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El Internista

El Internista
Medicina Interna para Internistas
SEGUNDA EDICIN
Editores
MANUEL RAMLRO H. JOS HALABE CHEREM ALBERTO LIFSHITZ G. JOAQUN LPEZ BRCENA

Asociacin de Medicina Interna de Mxico

McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP

MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID mlLN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimlentos, se requerirn cambios en la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omlsiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su admlnistracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.

EL INTERNISTA. MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2002, respecto de la segunda edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450, Mxico, D.F. mlembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Registro nm. 736

ISBN 970-10-3816-9
3456789012 Impreso en Mxico 09876542103 Printed in Mxico

Esta obra se termln de imprimlr en Mayo del 2003 en LITOGRAFICA INGRAMEX Centeno Nm. 162-1 Delegacin Iztapalapa C.P. 09810 Mxico D.F.

Directores de rea
Luis E. Alvarado Moctezuma Geriatra C. Ral Ariza Andraca Enfermedades del tejido conjuntivo Miguel ngel Arreola Pereyra Enfermedades de las glndulas endocrinas Ma. Guadalupe Castro Martnez Enfermedades del aparato digestivo Julin Espinosa Rey Enfermedades broncopulmonares Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Enfermedades de la piel Alfonso Fajardo Rodrguez Desnutricin Sergio Fiorelli Rodrguez Enfermedades del aparato genital femenino Alberto C. Frati Munari Diabetes mellitus Jos Luis Fuentes-Alien Infecciones Jos Halabe Cherem Fundamentos de la prctica del internista. Enfermedades de los rones y de las vas urinarias Rolando Heras Martini Enfermedades de los ojos Ricardo Jurez Ocaa Enfermedades psiquitricas Fernando Laredo Snchez Enfermedades de los rones y de las vas urinarias Alberto Lifshitz G. Fundamentos de la prctica del internista. Geriatra Joaqun Lpez Brcena Fundamentos de la prctica del internista. Enfermedades de los odos, la nariz y la garganta Germn Luna Castaos Aterosclerosis Haiko Nellen Hummel Enfermedades del corazn y los vasos Humberto A. Prez Muoz Enfermedades de la sangre, del tejido linfoide y del hematopoytico Manuel Ramlro H. Fundamentos de la prctica del internista. Enfermedades del sistema nervioso Enrique Romero-Romero Enfermedades articulares Alberto F. Rubio Guerra Hipertensin arterial Oscar Saita Kamlnot Enfermedades de las glndulas endocrinas Manuel A. Soto Hernndez Enfermedades neoplsicas no clasificadas Asisclo J. Villagmez Ortiz Problemas que requieren atencin urgente Niels H. Wacher Epidemlologa clnica

Colaboradores
Agustn Acevedo Patrn
Mdico Internista. Hospital General Regional Nm. 72, IMSS. Estado de Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

San juana Alvarez Lpez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Lileana Acosta Cobos


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Patricio Aparicio Soto


Internista. Hospital Privado Anhuac, Chilpancingo, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

J. Humberto Arcos Correa


Mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess Aguilar Aguilar


Director Mdico. Clnica Siglo XXI, Mazatln Sinaloa. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alex Aguirre Hernndez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

C. Ral Ariza Andraca


Jefe del Departamento de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina, UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Luis Akaki Blancas


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre". ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel ngel Arreola Pereyra


Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Elvira G. Alexanderson Rosas


Mdico Adjunto. Pabelln 108 de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesora de la Universidad Anhuac, Ctedra de Fisiopatologa y Propedutica. Profesora del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina, UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Araceli Arrioja Guerrero


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rubn Aldrete Vzquez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20, IMSS. Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

J. Rogelio Avendao Castellanos


Jefe de rea de Disemlnacin de Fuentes de la Informacin. Coordinacin de Educacin Mdica. IMSS, Mxico

Ismael Ayala Hernndez Hctor J. Alfaro Rodrguez


Mdico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Luis E. Alvarado Moctezuma


Mdico Internista y Geriatra. Hospital de Zona Nm. 27. IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alfredo Badager Lozano


Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa del Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico vii

viii

COLABORADORES

J. Manuel Barrueta Alegra


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital "Dr. Juan Graham Casasus". Secretara de Salud, Villahermosa, Tabasco. Profesor de la Escuela de Medicina. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rodolfo Cano Jimnez


Subdirector del Hospital General de Zona Nm. 47. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Luis Casanova Cardiel


Investigador Asociado. Unidad de Investigacin en Enfermedades Infecciosas e Inmunologa. Hospital de Infectologa del Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Hilda Basilio Badillo


Mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional1 o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Carlos Bazn Prez


Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Moiss Casarrubias Ramrez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Herlinda Bello Villalobos


Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jorge A. Castan Gonzlez


Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor titular del curso de especializacin de Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess Bentez de la Garza


Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico

Ma. Guadalupe Castro Martnez


Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Profesora del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Guillermo Berlanga Fernndez de Crdoba


Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rene Burln Cullar


Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Graciela E. Castro Narro


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Guillermo Cabrera Alvarez


Mdico adscrito. Hospital General Regional Nm. 1. IMSS, Cuernavaca, Morelos. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna y por el Consejo Mexicano de Gastroenterologa

Ignacio Cavildo Bernal


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Regional. Orizaba, Ver. Delegacin Veracruz-Sur. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Csar G. Calvo Vargas


Maestro en Ciencias Mdicas. Mdico Internista del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C. Institutos Nacionales de Salud

Ma. del Carmen Cedillo Prez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad 108. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesora de la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jaime Camacho Aguilera


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad 110, Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Germn Cern Angeles


Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

ix

Adolfo Chvez Negrete


Coordinacin de Enseanza e Investigacin. Hospital de Cardiologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Octavio Curiel Hernndez


Coordinador del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Blanca A. Chong Martnez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesora del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Judith Delgado Ypez


Mdico Jefe de Unidad del pabelln 308. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Eduardo Chuquiure Valenzuela


Mdico adjunto. Unidad Coronaria. Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez", Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Federico Daz Avila


Jefe de Enseanza Mdica. Subdireccin General Mdica. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Manuel Conde Mercado


Jefe de la Divisin de Medicina Crtica. Hospital Jurez de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor titular del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jaime Daz Gozzer


Servicio de Medicina Interna. Clnica Londres, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Cristbal L. Daz Snchez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

F. Javier Conde Mora


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alpha Escamllla Ruiz


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Clnica Nm. 8. IMSS, Mxico. Cerificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Vctor Huggo Crdova Pluma


Jefe de Materias Bsicas. Examen Profesional y Servicio Social de la Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Profesor de Metodologa de la Investigacin. Departamento de Historia y Filosofa de la Medicina. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico

Julin Espinosa Rey


Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Silvia M. A. Corona Lpez


Directora del Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Salvador Estrada Zepeda


Jefe de Educacin Mdica. Hospital General de Zona. IMSS, Tepic, Nayarit. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto Corts Franco


Mdico adscrito. Servicio de Dermatologa. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Profesor de la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ma. Guadalupe Fabin San Miguel


Investigadora adscrita. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Secretara de Salud, Mxico. Profesor Titular de Introduccin a la Clnica. Facultad de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rosa Mara Corts Gonzlez


Mdico Internista. Hospital de Zona Nm. 27. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alfonso Fajardo Rodrguez Antonio Cruz Estrada


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad 308. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jefe del Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

Leobardo Faras Mayen


Director del Centro Delegacional de Capacitacin y Calidad. Instituto Mexicano del Seguro Social. Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alfonso Flores Sobrevilla


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. IMSS, Veracruz, Ver. Delegacin Veracruz Norte

Teresa E. Fernndez Cruz


Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alberto C. Frati Munari


Director de Medicamentos. Direccin de Medicamentos y Tecnologas para la Salud. Secretara de Salud. Academla Nacional de Medicina, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ricardo Figueroa Damln


Mdico Adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

Jos Luis Fuentes-Alien


Jefe del Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa del Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

Silvia E. Figueroa Giles


Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ma. Eugenia Galvn Plata


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Sergio Fiorelli Rodrguez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano del Medicina Interna

Cuauhtmoc A. Glvez Vlez


Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alejandra Florenzano Garca


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Enrique Garca Cceres


Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico

Norberto J. Flores Daz


Mdico adscrito. Servicio de Urgencias Clnico-quirrgicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess R. Garca Flores


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre". ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Adela Flores Espinoza


Mdico adscrito. Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Central mllitar. Certificada por el Consejo de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Antonio Garca Garca


Mdico adscrito. Servicio de Urgencias Clnico-quirrgicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gabriel Flores Montiel


Subdirector Mdico. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gregorio Garca Gonzlez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel G. Flores Padilla


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Amelia S. Garca-Vega
Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Clnica Hospital Nm. 25. IMSS, Monterrey, Nuevo Len. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

XI

Juan Garduo Espinosa


Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Maestro en Ciencias Mdicas. Investigador Titular " A". Jefe de la Divisin de Evaluacin de la Investigacin. Coordinacin de Investigacin en Salud. IMSS, Mxico. Profesor del Semlnario de Investigacin. Maestra en Ciencias Mdicas. UNAM, Mxico

Ricardo Guzmn Gmez


Subdirector Mdico. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor titular del curso de especializacin de Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Vctor de la Garza
Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Angeles, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Escuela Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Halabe Cherem


Jefe de la Divisin de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Academla Nacional de Medicina. Presidente del Comlt Acadmlco de Medicina Interna. Divisin de Estudios Superiores. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Arturo Gayosso Rivera


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Rolando Heras Martini


Jefe de Educacin e Investigacin. Hospital General "Vicente Guerrero". IMSS, Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jess E. Gaytn Martnez


Mdico Adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

David Hernndez Gaeta


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 27, Tlatelolco. IMSS, Mxico

David Gmez Escamllla


Hospital General de Zona Nm. 1. IMSS, Pachuca, Hidalgo. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Hernndez Rivera


Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gabriel Gonzlez Avila


Mdico adscrito. Servicio de Medicina y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Mario G. Hernndez Yez


Jefe del Servicio de Medicina Interna. Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre". ISSSTE, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Antonio Gonzlez Chvez


Jefe. Unidad Nm. 108 de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Martn A. Herrera Cornejo


Jefe. Servicio de Medicina Interna. Hospital Jurez de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos F. Gonzlez Martnez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Hilda Hidalgo Loperena


Jefe. Servicio de la Unidad de Infectologa. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesora. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Enrique Gonzlez Montoya


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Nm. 20. IMSS, Tijuana, Baja California. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Hctor M. Gonzlez Santoyo


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 89. IMSS, Mxico. Guadalajara, Jalisco. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Francisco Higuera Ramrez


Director General. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Xl l

COLABORADORES

Jos Luis Huerta Surez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 8. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ricardo Jurez Ocaa


Jefe. Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Salvador I barra Montaez


Jefe. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Francisco Landeros Gonzlez


Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 47. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Fernando Laredo Snchez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Juan Jos Indaberea U.


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Luis Alberto Lasses y Ojeda Felipe Iniestra Flores


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jefe. Departamento de Cardiologa Geritrica. Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez", Mxico. Certificado por los Consejos Mexicanos de Medicina Interna y Cardiologa

Francisco Iriarte Cabrera


Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Fernando Lavalle Gonzlez


Profesor. Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario "Dr. Jos Eleuterio Gonzlez". Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Nuevo Len. Monterrey, Nuevo Len. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Sergio A. Islas Andrade


Jefe. Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Metablicas. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Efrn A. Ledesma Rocher


Coordinador Auxiliar de Atencin Mdica de 2o Nivel. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Antonio Jacobo Mndez


Jefe. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona Nm. 1A, Venados. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Eddie A. Len Jurez


Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ricardo Jara Espino


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ignacio Len Paoletti


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Unidad Nm. 110. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ernesto Jimnez Pardo


Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gabriela Liceaga Craviotto


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Alberto Lifshitz G. Laura C. Jurez Maldonado


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Director General de Medicamentos y Tecnologas para la Salud. Secretara de Salud, Mxico. Academla Nacional de Medicina. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

xiii

Carlos Lijtzain S.
Jefe. Servicio de Urgencias. Hospital ABC, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Julin MacGregor Gooch


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Arturo Lisker Halpert


Infectlogo. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Malagn Rangel


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto Lpez Espinosa


Subdirector. Hospital General de Zona con Medicina Famlliar Nm. 8. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel Malvez Valdez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona la. Venados. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ruperto Martnez Mata Ral Lpez Ledezma


Director del Centro Regional de Formacin de Profesores "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Joaqun Lpez Brcena


Director General de Servicios Mdicos. UNAM, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM. mlembro del Comlt Acadmlco de Medicina Interna. Divisin de Estudios Superiores. Facultad de Medicina. UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fellow of The American College of Physicians

Eduardo Mateos Garca


Mdico adscrito. Servicio de Adultos. Hospital de Infectologia. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Eloy Medina Ruiz


Jefe. Departamento de Medicina Interna. Hospital del Carmen, Guadalajara, Jalisco. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto Lpez Espinosa


Subdirector del Hospital General de Zona con Medicina Famlliar Nm. 8. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Raquel Mndez Reyes


Jefa de Terapia Intensiva. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesora asignatura "A" de fisiopatologa y propedutica mdica. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Juan Lozano Nuevo


Mdico Internista adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor Titular del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado B, Institutos Nacionales de Salud

Mario Meza Alvarado


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Laura A. Luckie Duque


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesora en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos mlllian Calvillo


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona. IMSS, Chilpancingo, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Dolores mlno Len


Internista Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Maestra en Ciencias Mdicas. Investigadora Asociada "A". Coordinadora de Programas Mdicos. Divisin de Investigacin Clnica. Coordinacin de Investigacin en Salud. IMSS, Mxico. Profesora de Metodologa de la Investigacin. Maestra en Ciencias Mdicas. UNAM, Mxico

Germn Luna Castaos


Mdico adscrito. CUSIDA. Hospital General Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Gerente de Grupo Mdico Virologa. Grupo Roche Syntex de Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

XIV

COLABORADORES

Francisco Moreno Rodrguez


Director de Especialidades Mdicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor de la Facultad de Medicina. UNAM. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Isidro Ramrez Franco


Subdirector Mdico. Hospital General de Acapulco. Secretara de Salud, Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Manuel Ramlro H.
Director Mdico. Hospital "Clnica Londres", Mxico. mlembro del Comlt Acadmlco de Medicina Interna. Divisin de Estudios Superiores. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Amalia G. Mota Hernndez


Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1 de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Roberto M. Nava Kuri


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Sigfrido Rangel Frausto


Jefe de la Unidad de Investigacin en Epidemlologa Hospitalaria. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Investigador Nacional Nivel I. Investigador Asociado "D". Profesor titular de la materia de mlcrobiologa clnica. Facultad Mexicana de Medicina. Universidad La Salle, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Haiko Nellen Hummel


Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Miguel ngel Rincn Avila


Subdirector Mdico. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Leopoldo Nieto C.
Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Csar Rivera Bentez


Mdico adscrito. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Jos Rafael Olivera Gonzlez


Jefe del Departamento de Admlsin Continua. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Ma. Luisa Ordua Garrido


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Raymundo F. Rodrguez Badillo


Mdico adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Humberto A. Prez Muoz


Coordinador Delegacional de Atencin Mdica. Delegacin Regional en Baja California. IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Leticia Rodrguez Lpez


Mdico Internista adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor titular del Internado de Pregrado. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C, Institutos Nacionales de Salud

Carlos Prez Gallardo


Director. Hospital de Concentracin Norte. PEMEX. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Manuel Poblano Morales


Jefe de Terapia Intensiva. Hospital Jurez de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Daniel Rodrguez Parga


Mdico adscrito. Servicio de Neumologa. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico

Mara S. J. Quiones Alvarez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Gonzalo Rodrguez Venegas


Jefe de la Divisin de Gastroenterologa y Unidad de Endoscopia Teraputica. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

XV

Flix Rojas Cruz Mdico adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Hugo Rojas Vzquez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Regional Nm. 72. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Enrique Romero-Romero Coordinacin de Educacin Mdica. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Romn Rosales Avils Titular de la Divisin de Hospitales. Coordinacin de Atencin Mdica. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jos Vicente Rosas Barrientos Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Alberto F. Rubio Guerra Mdico Internista. Jefe de Enseanza e Investigacin del Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor adjunto del curso de especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C, Institutos Nacionales de Salud Juan Luis Salgado Loza Mdico Internista adscrito al Servicio de Terapia Intensiva. Hospital de Especialidades. Centro Mdico "La Raza". Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Mara Santa Alvarez Mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Sergio R. Salinas Salazar Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona. IMSS, Pachuca, Hidalgo. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Oscar Saita Kamlnot Jos Manuel San Romn Buenfil Mdico adscrito. Servicio de Urgencias Clnico-quirrgicas. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Profesor de la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Virginia Snchez Hernndez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Mxico. Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Adrin E. Snchez Sols Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de la Secretara de Salud. Colima, Colima. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna David I. Santiago Antonio Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Marco Antonio Santilln Verde Mdico adscrito. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico Arturo Serrano Lpez Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Muslim Schabib Hany Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Fernando Surez Snchez Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Manuel A. Soto Hernndez Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital "Dr. Juan Graham Casasus". Secretara de Salud, Villahermosa, Tabasco. Profesor titular del curso de especializacin en Medicina Interna. Escuela de Medicina. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Cerificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Marcos Tach Turquie Mdico adscrito al Hospital Angeles de las Lomas, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Juan O. Talavera Pia Internista Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado "B". UIM de Epidemlologa Clnica. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Coordinador de la Maestra en Investigacin en Clnica. Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Profesor de Asignatura. Maestra en Ciencias de la Salud (Epidemlologa Clnica). UNAM, Mxico

XVI

COLABORADORES

Yolanda Tllez Patio Servicio de Medicina Interna. Hospital General ISSSTE. Pachuca, Hidalgo. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jos Juan Terrazas Estrada Mdico adscrito. Servicio de Infectologa de Adultos. Hospital de Infectologa. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico Ma. Teresa Than Gmez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Juan A. Torres Casteln Mdico Internista y Geriatra. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Jorge A. Torres Prez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital "Dr. Juan Graham Casasus". Secretara de Salud. Villahermosa, Tabasco. Profesor del curso de especializacin en Medicina Interna. Escuela de Medicina. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Cerificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Sergio Trejo Flores Cano Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Alberto Trejo Gonzlez Coordinador del Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza". ISSSTE, Mxico. Profesor del Curso de Especializacin en Medicina Interna. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Sandra Trevio Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Marco A. Valladares Lepine

Germn Vargas Ayala Mdico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Ticomn. Secretara de Salud, Mxico. Profesor titular de Medicina General I y II. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado C, Institutos Nacionales de Salud Alfonso Vega Yez Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Zona 1A Venados. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Virginia Velasco Daz Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Olga L. Vera Lastra Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional "La Raza". IMSS, Mxico. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Asisclo J. Villagmez Ortiz

Coordinador de Urgencias y Terapia Intensiva. Hospital Regional 1o de Octubre. ISSSTE, Mxico. Profesor adjunto del curso de posgrado en Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Salvador Villazn Mdico Adscrito. Servicio de Nutricin Parenteral. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna Niels H. Wacher Internista Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Investigador Asociado "D". Jefe de la UIM en Epidemlologa Clnica y jefe de la Divisin de Educacin e Investigacin Mdicas. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor de Clinimetra. Maestra en Ciencias de la Salud (Epidemlologa Clnica). Profesor de Salud Pblica III (Epidemlologa Clnica). UNAM, Mxico Pedro I. Yez Cardoso Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional "Gabriel Mancera". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Mdico adscrito. Hospital General "Vicente Guerrero". IMSS. Acapulco, Guerrero. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
Juan Carlos Valladares Martnez

Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Ginecoobstetricia "Dr. Luis Castelazo Ayala". IMSS, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

COLABORADORES

XV11

Rogelio Zacaras Castillo


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna. Hospital General "Dr. Manuel Gea Gonzlez". Secretara de Salud, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Francisco Zapote Martnez


Mdico adscrito. Servicio de Medicina Interna y Apoyo Nutricio. Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. IMSS, Mxico. Profesor en la Facultad de Medicina. UNAM, Mxico. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna

Prefacio a la primera edicin


Este libro abarca una serie de conocimlentos especficos, razonablemente puesto al da, ordenado y clasificado para que sea accesible y didctico. Como otros libros de medicina interna, tambin delimlta el campo de la disciplina; la obra de Osler, The Principies and Practice of Medicine, contribuy a establecer el concepto de medicina interna en el Nuevo Mundo; el libro de Harrison ha sido, por muchos aos, el referente habitual en el mbito de la medicina interna. Esta edicin, en cambio, aspira a delimltar el campo de accin del internista, que no necesariamente equivale al de la Medicina Interna de Osler o Harrison. Los contenidos se definieron a partir de la prctica cotidiana de los internistas de Mxico y fueron escritos por ellos mlsmos, sin el sesgo de la subespecialidad o, si se quiere, con el de la medicina interna general. Esto no tiene nada que ver con la profundidad del conocimlento, sino con el enfoque que privilegia al paciente sobre el rgano, el aparato o sistema o la enfermedad. Este texto culmlna un esfuerzo que la Asociacin de Medicina Interna de Mxico y el Consejo Mexicano de Medicina Interna han venido realizando desde hace varios aos, y su ndice corresponde con el temario que sirve de fundamento al examen de certificacin del Consejo Mexicano de Medicina Interna. A pesar de ello, no consideramos que su utilizacin se limlte a los internistas mexicanos, pues aunque se basa en epidemlologa mexicana, incorpora el conocimlento universal en relacin con los problemas que describe. El libro fue planeado pensando en los internistas y en los mdicos que aspiran a serlo; sin embargo, tambin los estudiantes de medicina, los mdicos generales y otros especialistas pueden encontrar en l una fuente de informacin valiosa. No pretende competir con los muy buenos libros de medicina interna que hay en el mercado, pues sus caractersticas son diferentes. Ms que una recopilacin enciclopdica de conocimlentos, se enmarca en el enfoque del internista acerca de los problemas ms prevalentes; ms que un tratado exhaustivo, intenta ser un texto prctico; ms que un libro ecumnico, tiene un punto de vista unitario alrededor del trabajo del internista; ms que en la suma de las visiones reduccionistas de la subespecialidad, se centra en la visin integral de la medicina interna; ms que pensar en la medicina interna como una suma de especialidades, la aborda como una especialidad en s mlsma, nica, indivisible y termlnal.
LOS EDITORES

xix

Prefacio a la segunda edicin


Un indicador de la aceptacin que tiene un texto es que logre nuevas ediciones. La segunda edicin de El internista representa una respuesta al inters de los lectores, que han convertido el libro en una referencia nacional para la prctica de la medicina interna y significa una necesidad de informacin en el rea. Tambin otros pases de habla hispana han mostrado su inters en esta obra. Reeditar no significa reimprimlr. Esta nueva edicin es, sustancialmente, diferente de la primera. Conserva, desde luego, su estructura, orientacin y sus lmltes, pero al ser la medicina interna una disciplina de rpida evolucin, los contenidos tienen que ser distintos. Se actualizaron los captulos, se adicionaron algunos y se modific la ubicacin de otros. Esencialmente, sin embargo, sigue siendo un libro que aspira a delimltar el campo de la medicina interna practicada por los internistas, escrito por los internistas, dirigido a ellos y pensado en funcin de sus responsabilidades profesionales. La medicina interna es un terreno de inters para los mdicos generales, los especialistas de rama, los cirujanos y los tericos; pero en este caso, la poblacin objetivo es explcitamente quienes se desempean como internistas. Este campo, en efecto est evolucionando, no slo en cuanto a la actualidad cientfica y tecnolgica, sino en sus mlsmos lmltes. Al surgir formalmente la especialidad en cuidados intensivos, una parte del cuerpo de conocimlentos de la medicina interna fue sustrada; algo simllar ha ocurrido con el desarrollo de las especialidades en urgencias y geriatra, si bien las tres y otras ms pueden ser consideradas como variantes de la prctica de la medicina interna. Ms recientemente ha surgido la propuesta de los "hospitalistas", que al menos fragmentaran la prctica de la medicina interna. Partiendo de la idea de los internistas se atienden los problemas de salud de los adultos en proporcin con su frecuencia, y el terreno profesional se va orientando hacia las enfermedades crnicas y su atencin ambulatoria. El modelo de la enfermedad crnica supone diferencias sustanciales con el de la enfermedad aguda. En la enfermedad crnica, la educacin del paciente es mucho ms importante que la prescripcin; el apego a la teraputica tiene que lograrse a partir de una conviccin de su importancia; al no curarse, los casos se van acumulando hasta dar la impresin de que se trata de una epidemla; suelen estar relacionadas con el envejecimlento de la poblacin; requieren romper la dependencia del paciente con relacin a su mdico y propiciar la autonoma ante las decisiones cotidianas, muchas de ellas inditas. No funcionan los preceptos de la enfermedad aguda, como son la atencin espordica, la prescripcin como intervencin fundamental del mdico y el enfoque centrado en el padecimlento y no en el paciente. Esta segunda edicin de El internista pone a disposicin de los lectores un material de apoyo para su prctica. Ms que un texto para el estudio profundo de las enfermedades lo es para el auxilio en las decisiones cotidianas. De nuevo, no aspira a competir con los muy valiosos libros que recopilan ms o menos exhaustivamente el conocimlento vigente en el rea; ste, ms bien, es un destilado que procesa tal conocimlento y los expresa en trmlnos aplicables a la prctica diaria del especialista en medicina interna. Es, ciertamente, slo una recopilacin de informacin, seleccionada con base en las prioridades de los internistas, matizada por las experiencias de los autores; est en manos de los lectores que esta informacin se convierta en conocimlento.

Los EDITORES

xxi

Contenido
Directores de rea Colaboradores v vii Prefacio a la primera edicin Prefacio a la segunda edicin xix xxi

SECCIN I.

Fundamentos de la prctica del internista


Directores de rea: Manuel Ramlro H. Jos Halabe Cherem Alberto Lifshitz G. Joaqun Lpez Brcena

1. El razonamlento clnico Joaqun Lpez Brcena 2. El internista y la medicina interna Manuel Ramlro H. 3. Etica en medicina interna Alberto Lifshitz G. 4. Medicina preventiva Jos Halabe Cherem 5. Humanismo en medicina interna Alberto Lifshitz G

3 5 9 15 18

6. Profesionalismo Manuel Ramlro H. 7. Medicina interna ambulatoria Alberto Lifshitz G. 8. Decisin teraputica Manuel Ramlro H. 9. Medicina por evidencias Jos Halabe Cherem

20 22 24 26

SECCIN II.

Diabetes mellitus
Director de rea: Alberto C. Frati Munari 31 36 45 61 16. Infecciones y diabetes mellitus C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari 17. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus ... Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 18. Retinopata diabtica Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 19. Nefropata diabtica C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari 20. Neuropata diabtica Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 21. Pie diabtico Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 22. Diabetes y embarazo Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

29
68 70 76 79 83 89 91

10. Diabetes mellitus y trastornos afines Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 11. Clasificacin de la diabetes mellitus Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 12. Tratamiento de la diabetes mellitus Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca 13. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca J. Rafael Olivera Gonzlez 14. Hipoglucemla y alteraciones de la glucorregulacin C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari 15. Acidosis lctica C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

64 66

SECCIN III.

Enfermedades de las glndulas endocrinas

95
100

Directores de rea: Miguel ngel Arrela Pereyra Oscar Saita Kamlnoi Acromegalia 23. Insuficiencia del eje hipotlamo-hipfisis 97 Salvador Ibarra Montaez Oscar Saita Kamlno 24.

xxiii

XXV

CONTENIDO

25. Hiperprolactinemla Jos Vicente Rosas Barrientos 26. Sndromes poliricos Yolanda Tllez Patio 27. Tumores de la hipfisis Germn Cern Angeles 28. Crecimlento tiroideo David I. Santiago Antonio 29. ndulo tiroideo solitario Arturo Serrano Lpez 30. Tiroiditis Oscar Saita Kamlro 31. Hipertiroidismo Jos Hernndez Rivera 32. Hipotiroidismo Fernando Surez Snchez 33. Neoplasias tiroideas Miguel ngel Arrela Pereyra 34. Insuficiencia suprarrenal Francisco Iriarte Cabrera 35. Hipercortisolismo Salvador Ibarra Montaez 36. SECCIN

103 37. 106 38. 108 39. 111 116 118 122 129 135 139 141 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

Neoplasias suprarrenales 145 Ral Lpez Ledezma Hipogonadismo 148 Francisco Landeros Gonzlez Pubertad precoz 152 Amalia G. Mota Hernndez Ginecomastia 156 Miguel ngel Arrela Pereyra Sndromes de secrecin hormonal ectpica 158 Salvador Ibarra Montaez Sndromes endocrinos mltiples 163 David I Santiago Antonio Sndrome de talla baja 167 Francisco Moreno Rodrguez Antonio Cruz Estrada Osteoporosis 169 Oscar Saita Kamlno Hiperaldosteronismo 175 Alberto Trejo Gonzlez Hiperparatiroidismo 178 Federico Daz Avila Interacciones del sistema nervioso, endocrino e inmunitario 181 Oscar Saita Kamlno

iv.

Desnutricin
Director de rea: Alfonso Fajardo Rodrguez

183
49. Desnutricin en el paciente hospitalizado 200 Cuauhtmoc A. Glvez Vlez 50. Apoyo nutricio especializado 209 Alfonso Fajardo Rodrguez Gabriel Gonzlez Avila

47. Obesidad 185 Alfonso Fajardo Rodrguez Herlinda Bello Villalobos Gabriel Gonzlez Avila 48. Prdida de peso 197 Alfonso Fajardo Rodrguez Ernesto Jimnez Pardo

SECCIN 51. 52.

v.

Hipertensin arterial
Director de rea: Alberto F. Rubio Guerra

215
217 55. 56. 224 229 237 57. Hipertensin arterial en poblaciones especiales.... 240 Germn Vargas Ayala Alberto F. Rubio Guerra Proteccin al rgano blanco en el paciente 245 hipertenso Leticia Rodrguez Lpez Alberto F. Rubio Guerra Tratamiento de la hipertensin arterial 249 Alberto F. Rubio Guerra

53. 54.

Concepto, clasificacin y diagnstico Csar G. Calvo Vargas Fisiopatologa de la hipertensin arterial sistmlca Marcos Tach Turquie Jaime Daz Gozzer Hipertensin arterial sistmlca secundaria Jos Juan Lozano Nuevo Evaluacin integral del paciente hipertenso Juan Luis Salgado Loza

SECCIN vi.
58. Aterosclerosis

Aterosclerosis
Director de rea: Cermn Luna Castaos 259

257
59. Dislipidemlas Germn Luna Castaos Ricardo Jara Espino 266

Germn Luna Castaos Ricardo Jara Espino

CONTENIDO

XXV

SECCIN

Vll.

Enfermedades del corazn y de los vasos


Director de rea: Haiko Nellen Hummel 275 286 294 300 70. Miocardiopata restrictiva Dolores Mino Len 71. Miocardiopata hipertrfica Dolores Mino Len - Salvador Villazn 72. Miocarditis Sergio A. Islas Andrade 73. Tromboembolia pulmonar Fernando Laredo Snchez 74. Pericarditis aguda Blanca A. Chong Martnez 75. Taponamiento cardiaco Cristbal L. Daz Snchez 76. Alteraciones del ritmo y de la conduccin Haiko Nellen Hummel 77. Trombosis venosa Alfonso Vega Yez Fernando Laredo Snchez 79. 336 Insuficiencia arterial de las extremidades Graciela E. Castro Narro

273
338 339 341 343 347 349 352 370 374

60. Insuficiencia cardiaca congestiva Haiko Nellen Hummel 61. Cardiopata isqumica Adolfo Chvez Negrete 62. Infarto del miocardio Adolfo Chvez Negrete 63. Cardiopata valvular reumtica Ma. Eugenia Galvn Plata 64. Cardiopata hipertensiva pulmonar crnica (cor pulmonale crnico) Miguel Malvez Valdez 65. Cardiopata hipertensiva Csar Rivera Bentez Adolfo Chvez Negrete 67. Cardiopatas congnitas Ismael Ayala Hernndez 68. Aneurisma artico Csar Rivera Bentez 69. Miocardiopata dilatada Dolores Mino Len

313 319 325 326 331

377

SECCIN VIII.

Enfermedades de los rones y de las vas urinarias


Directores de rea: Jos Halabe Cherem Fernando Laredo Snchez

385

80. Hematuria Miguel G. Flores Padilla 81. Proteinuria Ma. Eugenia Galvn Plata 82. Sndrome nefrtico Blanca A. Chong Martnez 83. Hidronefrosis Ma. Eugenia Galvn Plata 84. Insuficiencia renal crnica Julin MacGregor Gooch

387 391 394 398 401

90. Poliquistosis renal 450 Enrique Romero-Romero Antonio Jacobo Mndez 91. Infecciones de vas urinarias 452 Silvia M.A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya 92. Pielonefritis crnica Graciela E. Castro Narro Jos Malagn Rangel Ismael Ayala Hernndez 93. Prostatitis Arturo Lsker Halpert 462

466

85. Insuficiencia renal aguda 425 Julin MacGregor Gooch 86. Glomerulopatas primarias 433 H. Ariel Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez 87. Glomerulopatas secundarias Adolfo Chvez Negrete 88. Glomerulonefritis rpidamente progresiva H. Ariel Prez Muoz Gabriel Flores Montiel 89. Nefrotoxicidad por frmacos Ma. Teresa Than Gmez 438 442 444

94. Litiasis renal 468 Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz 95. Nefropata obstructiva 470 Gregorio Garca Gonzlez H. Ariel Prez Muoz 96. Carcinoma de prstata Cristbal L. Daz Snchez 97. Carcinoma renal Cristbal L. Daz Snchez 98. Carcinoma de vejiga Sergio A. Islas Andrade 473 476 479

xxvi SECCIN
99.

CONTENIDO

ix.

Enfermedades del aparato digestivo

483
557 559 562 566 569 578 582 586 592

100.

101. 102. 103. 104. 105.

106. 107. 108.

Directora de rea: Ma. Guadalupe Castro Martnez Hemorroides Ictericia 485 Alpha Escamllla Ruiz Efrn A. Ledezma Rocher Ma. Guadalupe Castro Martnez 116. Fisuras y fstulas anales F. Javier Conde Mora Efrn A. Ledezma Rocher Alpha Escamllla Ruiz Hipertensin portal 490 117. Colecistitis Ma. Guadalupe Castro Martnez Roberto Lpez Espinosa Gonzalo Rodrguez Venegas 118. Litiasis biliar Ascitis 495 Isidro Ramrez Franco Marco A. Valladares Lepine Romn Rosales Aviles Salvador Estrada 119. Pancreatitis aguda Hemorragia de tubo digestivo alto 501 Ruperto Martnez Mata Raymundo F. Rodrguez Badillo 120. Pancreatitis crnica Hemorragia de tubo digestivo bajo 506 Ruperto Martnez Mata Ruperto Martnez Mata 121. Hepatitis alcohlica Estreimlento 511 Romn Rosales Avils Salvador Estrada Vctor Huggo Crdova Pluma 122. Hepatitis viral aguda Disfagia 515 Joaqun Lpez Brcena Ma. Guadalupe Castro Martnez 123. Hepatitis crnica Efrn A. Ledezma Rocher Ma. Guadalupe Castro Martnez Enfermedad por reflujo esofagogstrico 518 Jess Aguilar Aguilar Rolando Heras Martini Martn A. Herrera Cornejo Gastritis Martn A. Herrera Cornejo Juan Jos Indaberea U. 523 530 537 124. Cirrosis heptica Elvira G. Alexanderson Rosas Jaime Camacho Aguilera Antonio Gonzlez Chvez

597

Ulcera pptica Gabriela Liceaga Craviotto Ren Burln Cuellar 109. Absorcin intestinal deficiente Antonio Gonzlez Chvez Ma. Guadalupe Castro Martnez 110. Enfermedad vascular del intestino Martn A. Herrera Cornejo Ral Lpez Ledezma 111. Enfermedad de Crohn Ma. Guadalupe Fabin San Miguel 112. 113. 114. Colitis ulcerativa Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Colon irritable Vctor Huggo Crdova Pluma

125. Cancer de esfago Germn Luna Castaos Sandra Trevio 126. Carcinoma gstrico Araceli Arrioja Guerrero 127. Cancer colorrectal Virginia Velasco Daz 128. Cancer de vescula y vas biliares Efrn A. Ledesma Rocher 129.

602 604 609 613

540 543 546 549

Carcinoma de pncreas 616 Pedro I. Yez Cardoso 130. Cancer de Hgado 620 Miguel ngel Rincn Avila Efrn A. Ledezma Rocher

Enfermedad diverticular del colon 554 Leobardo Farias Mayen Marco A. Valladares Lepine

115.

SECCIN

x.

Enfermedades broncopulmonares
Director de rea: Julin Espinosa Rey Empiema Jos Manuel San Romn Buenfil

625
640 643

131.

Hemoptisis Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey 132. Neumotorax Jos F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey 133. Derrame pleural Julin Espinosa Rey Ma. del Carmen Cedillo Prez Joaqun Lpez Brcena Bronquiectasias Roberto M. Nava Kuri Julin Espinosa Rey

627 630 632

136. ndulo pulmonar solitario Antonio Cruz Estrada Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena 137. Neumonas Joaqun Lpez Brcena Ruperto Martnez Mata 138.

646

Bronquitis aguda 653 Virginia Snchez Hernndez Norberto J. Flores Daz

134.

637

135.

CONTENIDO

XXVii

139. 140.

Bronquitis crnica 655 Virginia Snchez Hernndez Norberto J. Flores Daz Enfisema pulmonar Antonio Cruz Estrada Francisco Moreno Rodrguez Julin Espinosa Rey Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Jos F. Gonzlez Martnez Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena Insuficiencia respiratoria aguda /. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena Insuficiencia respiratoria crnica /. Humberto Arcos Correa Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena 659

144.

Absceso pulmonar Jos Antonio Garca Garca Julin Espinosa Rey Joaqun Lpez Brcena Tuberculosis pulmonar Csar Rivera Bentez Julin Espinosa Rey Asma bronquial Julin Espinosa Rey Ma. Luisa Ordua Garrido Joaqun Lpez Brcena Cancer de pulmn Ignacio Len Paoletti Ricardo Jara Espino Julin Espinosa Rey

672

145. 663 146.

678 692

141.

142.

666

147.

696

143.

669

SECCIN
148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155.

xi.

Enfermedades del sistema nervioso


Director de rea: Manuel Ramiro H. 707 709 713 717 719 723 726 728 163. Esclerosis lateral amlotrfica Asisclo J. Villagmez Ortiz Jess R. Garca Flores 164. mlastenia gravis Asisclo J. Villagmez Ortiz 165. Convulsiones Manuel Ramlro H. Yolanda Tllez Patio Amelia S. Garca-Vega 166. 167. 168. Neoplasias del sistema nervioso central Manuel Ramlro H. Miguel ngel Arrela Pereyra Traumatismo craneoenceflico Asisclo J. Villagmez Ortiz Carlos Lijtzain S.

705
760 763 767

Cefalea Yolanda Tllez Patio mlgraa Yolanda Tllez Patio Cefalea tensional David I. Santiago Antonio Otras formas de cefalea David I. Santiago Antonio Vrtigo Jos Luis Alaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa Disfasia y afasia Hctor M. Gonzlez Santoyo Parlisis facial Eloy Medina Ruiz Demencia Guillermo Berlanga Fernndez de Crdoba Manuel Ramlro H. Trastornos de la memoria Vctor de la Garza Estupor y coma Elvira G. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez Encefalopata metablica Elvira G. Alexanderson Rosas Antonio Gonzlez Chvez Enfermedad de Parkinson Vctor de la Garza Ricardo Jurez Ocaa

777 788 794 797

156. 157.

735 738

158.

742

Neuropatas Asisclo J. Villagmez Ortiz Jess R. Garca Flores 169. Sndrome de Guillain-Barr Asisclo J. Villagmez Ortiz Mario G. Hernndez Yez 170. Enfermedad vascular cerebral Manuel Ramlro H. David I. Santiago Antonio Fernando Lavalle Gonzlez 171. Enfermedad por priones Octavio Curiel Hernndez 172. Meningitis bacteriana Jos Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Luis Casanova Cardiel Meningitis tuberculosa Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien Leopoldo Nieto C.

800

821 823

159. 160.

747 751 752 173.

Ulceras por decbito Jos Luis Akaki Blancas Ricardo Jurez Ocaa 161. Hipertensin intracraneal Miguel ngel Arrela Pereyra

827

162. Esclerosis mltiple


Ricardo Jurez Ocaa Mario G. Hernndez Yez

755

174. Meningoencefalitis viral

829

xxviii

CONTENIDO

SECCIN XII.
175. 176. 177. 178.

Enfermedades psiquitricas
Director de rea: Ricardo Jurez Ocaa 837 847 854 859 863 867 181. Farmacodependencia Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa Laura A. Luckie Duque 182. Trastornos del sueo Laura A. Luckie Duque 183. 184. Trastornos psicosomticos Adrin E. Snchez Sols Ricardo Jurez Ocaa Trastornos psicosexuales Rogelio Zacaras Castillo

835
873

Depresin Ricardo Jurez Ocaa Fernando Lavalle Gonzlez Ansiedad Ricardo Jurez Ocaa Esquizofrenia Raquel Mndez Reyes Adrin E. Snchez Solis

879 884 891

Suicidio Laura A. Luckie Duque Ricardo Jurez Ocaa 179. Anorexia y bulimla Rogelio Zacaras Castillo 180. Alcoholismo Laura A. Luckie Duque Germn Vargas Ayala Ricardo Jurez Ocaa

SECCIN XIII.
185. 186. 187. 188.

Problemas que requieren atencin urgente


Director de rea: Asisclo ]. Villagmez Ortiz 896 905 193. 912 194. 919 195. 196. 925 197. 927 931 192. Intoxicacin por depresores del sistema nervioso central Ricardo Guzmn Gmez Intoxicacin por plomo Flix Rojas Cruz Raquel Mndez Reyes Otras intoxicaciones Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz Politraumatismo Raquel Mndez Reyes Ricardo Guzmn Gmez Quemaduras Jorge A. Castan Gonzlez Ahogamlento Manuel Poblano Morales Jos Manuel Conde Mercado Neumona por aspiracin Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

895

Desequilibrio hidroelectroltico Jos Manuel Conde Mercado Trastornos del equilibrio acidobsico Jorge A. Castan Gonzlez Estado de choque Asisclo J. Villagmez Ortiz Amelia S. Garca-Vega

934 939 942 945 948 951

Abdomenagudo Antonio Gonzlez Chvez Judith Delgado Ypez Graciela E. Alexanderson Rosas 189. Intoxicacin aguda por alcohol Antonio Gonzlez Chvez Adela Flores Espinoza Graciela E. Alexanderson Rosas 190. Sndrome de supresin Raquel Mndez Reyes Hilda Basilio Badillo 191. Intoxicaciones Flix Rojas Cruz Asisclo J. Villagmez Ortiz

198.

955

SECCIN XIV.

Infecciones
Director de rea: Jos Luis Fuentes-Alien 961 963 966 203. 204. 205. 206. 972 Uretritis gonoccica y no gonoccica Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien Sfilis Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien Erisipela y celulitis Csar Rivera Bentez Fiebre tifoidea y salmonelosis Jos Luis Fuentes-Alien Patricio Aparicio Soto Ignacio Cavildo Bernal

959
976 978 981 985

199. 200. 201. 202.

Sndrome febril Luis Casanova Cardiel Fiebre de origen oscuro Alberto Lifshitz G. Infecciones en pacientes inmunodeficientes Eduardo Mateos Garca Jess E. Gaytn Martnez Sepsis y sndrome de reaccin inflamatoria sistmlca Jorge A. Castan Gonzlez

CONTENIDO

XXIX

207. Gastroenteritis
Luis Casanova Cardiel 208. 209. 210. 211. 212. Shigelosis Luis Casanova Cardiel Brucelosis Patricio Aparicio Soto Ttanos Marco Antonio Santilln Verde Endocarditis infecciosa Luis Casanova Cardiel Patricio Aparicio Soto Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana Luis Casanova Cardiel Eddie A. Len Jurez Jos Luis Fuentes-Alien Infecciones por citomegalovirus Eduardo Mateos Garca Jess E. Gaytn Martnez Mononucleosis infecciosa Jos Luis Fuentes-Alien Ignacio Cavildo Bernal Infeccin por virus del herpes simple Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien Herpes zoster Ignacio Cavildo Bernal Jos Luis Fuentes-Alien Dengue Alfonso Flores Sobrevilla Patricio Aparicio Soto Tuberculosis genitourinaria Ricardo Figueroa Damln Tuberculosis mlliar Daniel Rodrguez Parga Jos Luis Fuentes-Alien Otras formas de tuberculosis Ricardo Figueroa Damln Criptococosis Patricio Aparicio Soto Histoplasmosis Patricio Aparicio Soto Jos Luis Fuentes-Alien

992
996

223.

Coccidioidomlcosis Silvia M.A. Corona Lpez Patricio Aparicio Soto Candidiasis Jess E. Gaytn Martnez Eduardo Mateos Garca Ignacio Cavildo Bernal Giardiasis Eduardo Mateos Garca Jess E. Gaytn Martnez Helmlntiasis Muslim Schabib Hany Alfredo Badager Lozano Amlbiasis intestinal Luis Casanova Cardiel Amlbiasis heptica Luis Casanova Cardiel Cisticercosis Carlos Prez Gallardo

1084

224. 999 1002 1006 225. 226. 227. 228. 1043 1048 1052 1055 1058 1065 1069 1075 1079 1082 229. 230. 231 . 232. 233. 234. 235.

1086

1090 1092 1096 1101 1104

1012

213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222.

Triquinosis 1106 Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal Leishmaniasis Luis Casanova Cardiel Paludismo Alfonso Flores Sobrevilla Ignacio Cavildo Bernal 1108 1111

Toxoplasmosis 1115 Juan Jos Terrazas Estrada Ignacio Cavildo Bernal Escabiasis J. Rogelio Avendao Castellanos Pediculosis J. Rogelio Avendao Castellanos 1118 1121 1124 1127

236. mlcosis superficiales Luis Casanova Cardiel 237. Neumona por Pneumocystis carinii Luis Casanova Cardiel Norberto J. Flores Daz Joaqun Lpez Brcena

SECCIN XV.

Enfermedades articulares
Director de rea: Enrique Romero-Romero

1135
243. 244. 245. 246. Osteoartritis Salvador Estrada Zepeda Gota Salvador Estrada Zepeda Artritis infecciosa Sigfrido Rangel Frausto Artritis traumtica Sigfrido Rangel Frausto 1155 1165 1173 1176

238. Bursitis
239. 240. 241. Enrique Romero-Romero Lumbalgia Enrique Romero-Romero Fibromlalgia Enrique Romero-Romero Sndrome de fatiga crnica Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Vctor Huggo Crdova Pluma Hernia de disco intervertebral Enrique Romero-Romero

1137
1139 1144 1148

242.

1151

XXX

CONTENIDO

SECCIN XVI.

Enfermedades del tejido conjuntivo


Director de rea: C. Ral Ariza Andraca
252. 253.

11 79

247. 248. 249. 250.

Fenmeno de Raynaud Felipe Iniestm Flores C. Ral Ariza Andraca Sndromes vasculticos Olga L. Vera Lastra Sndrome de Sjgren Moiss Casarrubias Ramrez Espondiloartropatas seronegativas Arturo Gayosso Rivera Alejandra Florenzano Garca C. Ral Ariza Andraca Artritis reumatoidea C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari Alejandra Florenzano Garca

1181 1183 1191

Lupus eritematoso generalizado 1201 C. Ral Ariza Andraca Alejandra Florenzano Garca Dermatopolimlositis Alejandra Florenzano Garca C. Ral Ariza Andraca Esclerosis sistmlca OlgaL. Vera Lastra Sndromes de sobreposicin Felipe Iniestra Flores C. Ral Ariza Andraca 1208

254. 1193

1211 1215 1217 1220

256. 1197 257.

251. 255.

Artritis reactiva Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

SECCIN XVII.

Enfermedades de la sangre y de los tejidos linfoide y hematopoytico


Director de rea: Humberto A. Prez Muoz

1225

258. Anemla Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 259. Anemla por deficiencia de hierro Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 260. Anemla hemoltica Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 261. Anemla aplsica Carlos Bazn Prez Rubn Aldrete Vzquez 262. Esplenomegalia e hiperesplenismo Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 263. Policitemla Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 264. Leucocitosis Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 265. Leucopenia Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 266. Eosinofilia Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 267. Trombocitosis Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 268. Trombocitopenia Rubn Aldrete Vzquez Carlos Bazn Prez 269. Defectos de la coagulacin Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez

1227 1236 1240 1244 1248 1252 1255 1258 1260

270. Coagulacin intravascular disemlnada 1275 Gabriel Flores Montiel Humberto A. Prez Muoz 271. Hemocromatosis hereditaria Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez 272. Porfirias Humberto A. Prez Muoz Gregorio Garca Gonzlez 273. Leucemlas agudas Enrique Gonzlez Montoya Silvia M.A. Corona Lpez 274. Leucemlas crnicas Enrique Gonzlez Montoya Silvia M.A. Corona Lpez Enfermedad de Hodgkin Enrique Gonzlez Montoya Silvia M.A. Corona Lpez 1278

1280

1284

1288

275.

1292

1263

276. Linfomas no Hodgkin Silvia M.A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Joaqun Lpez Barcena Juan Jos Indaberea 277. Otros trastornos linfoproliferativos Silvia M A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya 278. mleloma mltiple Silvia M.A. Corona Lpez Enrique Gonzlez Montoya Sergio R. Salinas Salazar

1296

1301

1266

1304

1271

CONTENIDO

xxxi

SECCIN XVIII.

Enfermedades de la piel
Directora de rea: Ma. Guadalupe Fabin San Miguel
Pnfigo Lileana Acosta Cobos Carlos Bazn Prez Dermatitis por contacto Antonio Gonzlez Chvez Mara S.J. Quiones Alvarez Graciela E. Alexanderson Rosas Dermatitis por medicamentos Antonio Gonzlez Chvez Laura C. Jurez Maldonado Graciela E. Alexanderson Rosas Psoriasis Vctor Huggo Crdova Pluma Eritrodermla Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Melanoma Ma. del Carmen Cedillo Prez Carcinoma basocelular Ma. del Carmen Cedillo Prez Carcinoma espinocelular Sarcoma de Kaposi Ma. del Carmen Cedillo Prez

1309
1331 1333

279.

Manifestaciones cutneas de las enfermedades sistmlcas Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Hilda Hidalgo Loperena

1311

287.

280.

Eritema nudoso Ma. Guadalupe Castro Martnez Ma. Guadalupe Fabin San Miguel 281. Acn Ma. Guadalupe Fabin San Miguel Francisco Higuera Ramrez 282. Anafilaxis Graciela E. Alexanderson Rosas Mara Santa Alvarez Mara S.J. Quiones Alvarez Antonio Gonzlez Chvez 283. Dermatitis atpica Graciela E. Alexanderson Rosas Alex Aguirre Hernndez Antonio Gonzlez Chvez 284. Urticaria y angioedema Graciela E. Alexanderson Rosas 286. 285. Eritema multiforme Roberto Corts Franco Carlos Bazn Prez

1316

288.

1336

1318 289. 1322 290. 291 . 1324 292. 293. 1326 294. 1329

1338 1341 1344 1346 1348 1350

SECCIN XIX.

Enfermedades de los ojos


Director de rea: Rolando Heras Martini

1354

295. 296. 297.

Uvetis Rolando Heras Martini Conjuntivitis Rolando Heras Martini Glaucoma Rolando Heras Martini

1355 1357 1361

298. 299.

Enfermedad vascular ocular Rolando Heras Martini Cataratas Rolando Heras Martini

1363 1366

SECCIN

xx.

Enfermedades de los odos, la nariz y la garganta


Director de rea: Joaqun Lpez Barcena

1369

300. 301. 302. 303. 304.

Epistaxis Roberto Lpez Espinosa Tinnitus Guillermo Cabrera Alvarez Hipoacusia Pedro I. Yez Cardoso Rinitis alrgica Hugo Rojas Vzquez Laberintitis aguda no supurativa Jos Luis Huerta Surez

1371 1373 1376 1379 1382

305. 306. 307. 308.

Faringoamlgdalitis Eduardo Chuquiure Valenzuela Otitis media David Gmez Escamllla Sinusitis Araceli Arrioja Guerrero

1384 1386 1390 1394 1399

Laringitis Luis Alberto Lasses y Ojeda 309. Cancer de laringe Rodolfo Cano Jimnez

xxxii

CONTENIDO

SECCIN XXI.
310. 311. 312. 313. 314.

Enfermedades del aparato genital femenino


Director de rea: Sergio Fiorelli Rodrguez
1405 1412 1415 1418 1424 315. 316. Aborto sptico Hctor J. Alfaro Rodrguez Vulvovaginits Jos mlllian Calvillo

1403
1430 1437 1442 1449 1455

Preeclampsia-eclampsia Enrique Garca Cceres Hiperemesis gravdica Jess Bentez de la Garza Menopausia Juan Carlos Valladares Martnez Amenorrea Sergio Fiorelli Rodrguez Anticoncepcin Silvia E. Figueroa Giles

317. Cancer de mama Gabriel Gonzlez Avila Alfonso Fajardo Rodrguez 318. Cancer de ovario Francisco Zapote Martnez 319. Cancer cervicouterino Alfonso Fajardo Rodrguez David I. Santiago Antonio

SECCIN XXII.
320.

Enfermedades neoplsicas no clasificadas


Director de rea: Manuel A. Soto Hernndez 1463 1466 1469 323. 324. 325. Sarcomas de partes blandas J. Manuel Barrueta Alegra Cancer de testculo J. Manuel Barrueta Alegra Cancer metastsico de origen primario desconocido Manuel A. Soto Hernndez

1461
1472 1477

Atencin del enfermo con cancer termlnal Jorge A. Torres Prez 321. Sndromes paraneoplsicos Manuel A. Soto Hernndez 322. Metstasis pulmonares Jorge A. Torres Prez

1481

SECCIN XXIII.
326. 327.

Geriatra
Directores de rea: Luis E. Alvarado Moctezuma - Alberto Lifshitz C. 1487 1489 332. 333. 334. Abdomen agudo Luis E. Alvarado Moctezuma Neumona Alberto Lifshitz G.

1485
1500 1502 1503 1509 1511

Generalidades Luis E. Alvarado Moctezuma Inotrpicos Luis E. Alvarado Moctezuma Juan A. Torres Casteln Antiinflamatorios no esteroideos

328.

1492

Luis E. Alvarado Moctezuma Agustn Acevedo Patrn 329. Diurticos y antihipertensores Alberto Lifshitz G. 330. Antibiticos Luis E. Alvarado Moctezuma Rosa Mara Corts Gonzlez 331. Antiarrtmlcos Luis E. Alvarado Moctezuma Juan A. Torres Casteln

1494 1496

Delirium y demencia Luis E. Alvarado Moctezuma 335. Depresin Alberto Lifshitz G. 336. Apoyo nutricio Rosa Mara Corts Gonzlez Luis E. Alvarado Moctezuma 337. Medicina fsica y rehabilitacin Luis E. Alvarado Moctezuma

1515

1498

SECCIN

xxiv.

Epidemlologa clnica
Director de rea: Niels H. Wacher
1521 339. Causalidad Juan Garduo Espinosa

1519
1526

338.

Medicin y normalidad Dolores mlno Len Niels H. Wacher

CONTENIDO

xxxiii

340. El valor diagnstico de una prueba Sigfrido Rangel Frausto 341. Tratamiento Niels H. Wacher

1530 1536

342.

Pronstico Juan O. Talavera Pia 343. La sntesis de la evidencia Niels H. Wacher

1542 1547

ndice alfabtico

1553

Seccin I

Fundamentos de la prctica del internista


Directores de rea:

Manuel Ramlro H. - Jos Halabe Cherem Alberto Lifshitz C. -Joaqun Lpez Brcena

1.

EL RAZONAmlENTO CLNICO

6.

PROFESIONALISMO

Joaqun Lpez Brcena


2. EL INTERNISTA Y LA MEDICINA
INTERNA

Manuel Ramlro H.
7. MEDICINA INTERNA AMBULATORIA

Alberto Lifshitz C. 8. DECISIN TERAPUTICA Manuel Ramlro H. 9. MEDICINA POR EVIDENCIAS Jos Halabe Cherem

Manuel Ramlro H.
3. 4. 5. ETICA EN MEDICINA INTERNA

Alberto Lifshitz C.
MEDICINA PREVENTIVA

Jos Halabe Cherem


HUMANISMO EN MEDICINA INTERNA

Alberto Lifshitz C.

1 El razonamiento clnico
Joaqun Lpez Brcena

La habilidad que caracteriza al internista es el razonamiento clnico. Esta destreza por lo general corresponde a la forma en que el especialista piensa y procede en medicina interna cuando hace frente a problemas de atencin mdica, y es el procedimlento que utiliza para tomar decisiones. Este modo de proceder es lo que distingue a la actividad cientfica, y si bien la estrategia es nica, las tcticas varan notablemente segn la naturaleza del problema y la experiencia del mdico. A esto se le considera el mtodo cientfico de la medicina clnica. Aunque el conocimlento cientfico y el ordinario parten de la realidad, se distinguen por la forma en que son adquiridos. La ciencia dispone de un instrumento para describir, clasificar y explicar los hechos, denomlnado mtodo cientfico, que en esencia se refiere al conjunto de procedimlentos mediante los cuales se plantean los problemas y se prueban las hiptesis. Lo esencial es el pensamlento y el razonamiento clnico; esto es, primero se focaliza el problema, luego se plantean posibles explicaciones de sus causas o motivos, en seguida se confirma o se rechaza la hiptesis y por ltimo se toman las decisiones diagnsticas o teraputicas pertinentes. Segn se mencion, la tctica para seguir este procedimlento variar de acuerdo con el tipo de problema y la experiencia del mdico. Para desarrollar el razonamiento clnico es necesario que en los inicios de la prctica clnica se sigan los pasos descritos de manera secuencial y con cierto rigor. Emplear una secuencia metodolgica permltir identificar verdaderos problemas (esto es, las situaciones no resueltas previamente), pues cuando se identifica un supuesto problema conviene examlnar la informacin disponible para evitar que se confunda la ignorancia individual con una alteracin de conocimlento universal. Una vez identificado el problema y revisada la literatura vigente se contar con elementos suficientes para estructurar una o varias hiptesis que intenten explicarlo y que resulten de utilidad para su solucin tentativa. El paso siguiente ser la comprobacin de dichas hiptesis. En la clnica, esto consiste en confrontar un modelo emprico, estructurado a partir de los caracteres obtenidos del caso en estudio con los elementos clnicos que conforman el modelo terico de la hiptesis propuesta. Esta forma de validacin puede ser tan legtima como la confrontacin con los hechos que ocurre en el mtodo experimental. Una vez contrastada la hiptesis, el resultado puede a su vez generar otras hiptesis, aportar conocimlentos que permltan tomar decisiones sobre conductas a seguir o bien dar solucin al problema. Esto, traducido a la tarea clnica, consiste en obtener informacin mediante la anamnesis y el examen fsico, e identificar datos anormales, ya sea como sntomas o signos aislados, como uno o varios sndromes o incluso como diagnsticos precisos. A continuacin se organiza dicha informacin de acuerdo con su prioridad con base en el motivo de asistencia del paciente, su gravedad y trascendencia, y se consulta la literatura respectiva para incrementar el conocimlento sobre aspectos epidemlolgicos, fisiopatolgicos y de apoyo diagnstico. Una vez consultada la informacin general se revisa el listado para reordenar los problemas detectados, no slo en cuanto a su prioridad sino tambin para integrar datos

La principal caracterstica del internista es el razonamiento clnico, con lo cual demuestra la forma en que piensa, procede y toma decisiones en medicina interna cuando enfrenta un problema de atencin mdica

Mediante el pensamlento y el razonamiento clnico se focaliza el problema, se plantean posibles explicaciones de sus causas o motivos, se confirman o se rechazan hiptesis, y se toman las decisiones diagnsticas o teraputicas pertinentes

FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

aislados en sndromes o entidades nosolgicas. Entonces el mdico internista estar en posibilidad de emltir hiptesis, de preferencia mltiples. Las acciones realizadas hasta este punto corresponden al planteamlento diagnstico, y con frecuencia se indica directamente un Tratamiento sin considerar el siguiente paso, que es uno de los ms importantes en el proceso del pensamlento cientfico: la comprobacin de la hiptesis. De acuerdo con el problema identificado y el diagnstico planteado, en la prctica clnica no es indispensable llegar a la comprobacin en todos los casos para estar en condiciones de tomar una decisin; si la informacin disponible permlte sustentar de manera razonable la hiptesis puede tomarse la decisin teraputica aunque no se tenga an la comprobacin objetiva (por ejemplo, en caso de resultado positivo del hemocultivo en la fiebre tifoidea o el resultado histolgico de tuberculosis). En otras situaciones, la gravedad del enfermo obliga a tomar decisiones en cuanto a su manejo sin esperar la comprobacin total de la hiptesis. En general, si se sigue el mtodo clnico, la sustentacin de la hiptesis puede realiMediante el mtodo clnico pueden zarse de diversas formas. Las ms frecuentes son las pruebas de laboratorio, los estudios sustentarse las hiptesis, constituidas por pruebas de laboratorio, estudios otolgicos citolgicos y los de imgenes. Este proceso de razonamiento permlte reflexionar en el y de imgenes. Esta forma de razonamiento uso de los auxiliares de diagnstico, lo que se traduce en mejor calidad y mayor eficiencia permlte reflexionar en cuanto al uso de los en este procedimlento. Hay casos en que slo se observa la evolucin clnica, y de acuerdo auxiliares de diagnstico, lo que se traduce con sta se sustenta o rechaza la hiptesis y se toman decisiones. Otra forma de proceen mejor calidad y mayor eficiencia der consiste en la interconsulta con otro mdico especialista. Menos frecuente, pero tambin vlida como mtodo de comprobacin, es la prueba teraputica. Como resultado de la verificacin del diagnstico pueden generarse nuevas hiptesis diagnsticas o teraputicas, tomarse una decisin de manejo teraputico o preventivo o bien resolverse el problema. Si la hiptesis no se comprueba debern replantearse los casos clnicos, comenzando por la revisin de los datos obtenidos en la historia clnica. Quien an carece de experiencia clnica deber efectuar el procedimlento descrito con cada uno de los enfermos que atiende, adems de realizar ejercicios con revisiones de casos clnicos, de preferencia aquellos que tengan comprobacin anatomopatolgica. En esta etapa se desarrolla la habilidad para obtener datos de la anamnesis y del examen fsico, as como la capacidad para jerarquizar las alteraciones detectadas; no se requiere gran experiencia clnica, es decir, no es necesario haber hecho frente a numerosos problemas simllares y haber obtenido informacin al respecto, ni poseer amplios conocimlentos sobre el tema. A medida que el mdico ejercita el razonamiento clnico y de manera simultnea Conforme se ejercita el razonamiento clnico incrementa sus conocimlentos biomdicos y mejora la destreza clnica, aprende a planse incrementan los conocimlentos biomdicos, mejora la destreza clnica y se tear hiptesis aun antes de obtener la informacin completa de la historia clnica; es aprende a plantear hiptesis aun antes de decir, desde que ubica el contexto o campo de accin (que puede ser el motivo de obtener toda la informacin clnica consulta o la inspeccin inicial) plantea mltiples hiptesis provisionales. Una de sus estrategias consiste en asociar datos y hechos presentes con vivencias previas para establecer analogas. Cuando ha obtenido las hiptesis provisionales procede a reunir ms informacin mediante la anamnesis y el examen fsico, que pueden dirigirse a confirmar dichos planteamlentos, siempre con la intencin de comprobar las hiptesis. Lo anterior significa que el clnico experto suele utilizar la historia clnica no slo como fuente de informacin, sino tambin como mtodo de comprobacin de hiptesis. Despus de esto puede seguir el mtodo exhaustivo, por una parte para identificar otros datos que lo orienten y tambin para evitar omlsiones hasta llegar a la convergencia de la comprobacin del diagnstico y la toma de decisiones. Si bien es cierto que esta tctica distingue la forma de proceder del clnico experiEl mtodo de comprobacin distingue la forma de proceder del clnico experimentado mentado, y contrasta con el rigor metodolgico de obtener informacin con una secueny contrasta con el rigor metodolgico de cia estricta, no excluye el mtodo cientfico del planteamlento ni la comprobacin de obtener informacin en secuencia estricta, hiptesis para tomar decisiones. No se trata nicamente de adquirir experiencia persopero no excluye al mtodo cientfico del nal en el ejercicio de la medicina, desarrollar una habilidad, convertirse en un experto planteamlento ni la comprobacin de del razonamiento clnico, ni acumular informacin y experiencias, sino de aprender de hiptesis para tomar decisiones ellas. Esto permlte al mdico ser menos rigorista en el ordenamlento de su proceder, pero no debe confundirse con lo que se ha denomlnado "juicio clnico", cuya base es exclusivamente la experiencia individual y que utiliza slo la intuicin y la sugerencia analgica, lo que permlte sugerir equivalencias pero no las establece. Las conclusiones as obtenidas siempre sern hiptesis sujetas a comprobacin.

EL INTERNISTA Y LA MEDICINA INTERNA

Para identificar el mecanismo de razonamiento del clnico experto se han realizado estudios con metodologa diferente (desde casos clnicos escritos y cuestionarios dirigidos hasta simuladores de pacientes y videograbaciones) que sustentan lo mencionado. El internista, como modelo de mdico clnico, desarrolla habilidades en su especialidad, que no es slo un conjunto de conocimlentos o una suma de experiencias en diversas patologas, sino la capacidad de usar esos conocimlentos para aprender de sus experiencias mediante un proceso razonado.
LECTURAS RECOMENDADAS
Estvez A, Manrquez A. La enseanza clnica al lado del enfermo. Chile: Ed. Universitaria, 1990;25-32. Prez-Muoz HA, Lpez-Brcena J, Lifshitz A. El mtodo cientfico y el razonamiento lgico en el diagnstico clnico. Rev Med IMSS 1985;23:179. Viniegra-Osorio A. Repercusiones de la experiencia en el razonamiento diagnstico. En: Asociacin de Medicina Interna de Mxico. Temas de medicina interna: problemas del diagnstico. Mxico: McGrawHill Interamericana 1994;(2)l;19-25.

2 El internista y la medicina interna


Manuel Ramlro H.

CONCEPTO DE MEDICINA Definir la medicina puede resultar muy difcil, ya que es una actividad humana compleja de mltiples facetas. Por ello este libro se concretar a la medicina clnica, que no excluye los aspectos preventivos. Existen innumerables definiciones de medicina. En opinin del autor, una de las ms claras es la de Walsh McDermott, quien destaca las nociones bsicas de la medicina clnica, o sea: "La medicina no es una ciencia sino una profesin docta profundamente arraigada en varias ciencias y que tiene la obligacin de aplicarlas para beneficio del hombre. "Indudablemente, la medicina es una actividad, una profesin de servicio en la que el compromlso central es buscar una solucin para los problemas del enfermo. Toda actividad mdica debe girar alrededor de este cometido: tanto las actividades acadmlcas como las docentes y las asistenciales tendrn como fin ltimo la mejor atencin de los enfermos. Slo si se comprende lo anterior se podr ejercer adecuadamente la medicina. Una definicin ms precisa de medicina clnica consiste en el estudio ordenado y sistemtico de las diversas manifestaciones de las enfermedades, reveladas a travs del interrogatorio, el examen fsico o los procedimlentos auxiliares, con el propsito de precisar un diagnstico, establecer un pronstico y aplicar un Tratamiento adecuado a un enfermo en particular. La medicina es una profesin de servicio que atiende a individuos casi siempre enfermos y que sufren, singulares, con necesidades humanas de afecto y comprensin, que suelen tener expresiones clnicas matizadas por su propia subjetividad y que no siempre responden segn los patrones establecidos; exige un enfoque inteligente que aproveche los avances en esta disciplina sin sacrificar cualidades. Ante la tecnologa emergente la clnica moderna demanda un enfoque crtico del mdico, quien debe evitar el deslumbramlento y mantener una conciencia muy clara de los costos de atencin, una visin justa y ecunime ante la propaganda disfrazada de informacin cientfica y una autntica apertura intelectual para reconocer los avances y suprimlr lo vetusto. Considerar si la medicina es una actividad cientfica o un arte establece una discusin larga e intil. Vale la pena comentar por qu los mdicos, especialmente los

La finalidad de las actividades acadmlcas, docentes y asistenciales debe enfocarse a la mejor atencin de los enfermos. Slo si se comprende lo anterior se podr ejercer adecuadamente la medicina

FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Las cualidades primordiales del mdico son: deseo de servicio, capacidad para entender y apreciar los problemas del enfermo, y compromlso de contribuir a su solucin

internistas, debieran enfocarse cada vez ms a una medicina cientfica; esto es, porque las artes son difciles de ensear y de aprender debido a que dependen del talento de profesor y alumno; por ello resulta difcil medir los resultados, y slo pueden hacerlo quienes poseen ese talento. El desarrollo de la epidemlologa clnica acerca cada vez ms la actividad clnica a una prctica cientfica si se acepta que no necesariamente todas las ciencias son exactas ni experimentales. El beneficio de aproximar el ejercicio clnico a un marco cientfico radica en que se puede realizar un anlisis ms preciso de la actividad mdica, y al mlsmo tiempo facilitar su enseanza y aprendizaje. El hecho de que cada enfermo sea absolutamente individual y la actividad del mdico est encamlnada a la atencin de un individuo en particular no necesariamente convierte la medicina en una actividad alejada de la ciencia; al contrario, los mdicos deben buscar siempre que las decisiones diagnsticas, teraputicas y pronosticas, orientadas a la curacin o el alivio del enfermo, se den en el marco de la mayor precisin posible. El conocimlento de la fisiopatologa, el manejo razonable de la farmacologa y el domlnio de la clnica son algunas de las necesidades cientficas que, independientemente de los comentarios anteriores, el mdico requiere para ejercer su profesin de manera adecuada. Sin duda, el deseo de servicio, la capacidad para entender y apreciar los problemas del enfermo, as como la necesidad de contribuir a su solucin son las cualidades primordiales del mdico. DESARROLLO DE LA MEDICINA INTERNA El trmlno medicina interna fue acuado por el profesor Friedriech en el I Congreso Internacional de Medicina de Wiesbaden, en 1882, para designar una medicina caracterizada por el ms alto nivel cientfico, basada en la investigacin clnica y experimental, y aplicada de manera prctica con una visin panormlca del enfermo. William Osler fue el prototipo del internista. Su capacidad de trabajo, visin clnica de los problemas del enfermo, el desarrollo de actividades alrededor del paciente (tanto asistenciales como docentes y de investigacin) y su capacidad para describirlas fueron desarrolladas magistralmente en su obra The Principies and Practice of Medicine (1892) y marcaron sin duda el punto de partida de la especialidad. La primera sociedad de medicina interna en Mxico fue creada en 1895 enfocada hacia "el todo" o "integralidad" del paciente, lo cual dio lugar a trabajos muy valiosos; entre stos destacan los de Terrs, quien desapareci en las vicisitudes de la Revolucin Mexicana despus de 16 aos de trabajo. En el decenio de 1940, grandes personajes de la medicina mexicana (como Chvez, Zubirn y Ortiz Ramrez, entre otros) formaron una segunda sociedad de medicina interna, esta vez con una visin fragmentada en subespecialidades y encamlnada a la creacin de sociedades para cada subespecialidad. En 1975 se form la actual Asociacin de Medicina Interna de Mxico, que rene tanto a internistas como a subespecialistas, pero con actividades dirigidas primordialmente a la educacin continua de los internistas y como rgano de expresin de stos. El gran desarrollo de las subespecialidades en los aos 1960 y 1970 propici, cuando menos en Mxico, la atencin fragmentada de los enfermos, ya que para atender a un solo paciente participaban varios mdicos (con frecuencia de manera desordenada). Ante la falta de coordinacin de las acciones diagnsticas y teraputicas, y debido a la jerarquizacin inadecuada de los problemas del paciente, los hospitales, aun los ms pequeos, tuvieron necesidad de contar con todas las subespecialidades. A partir de entonces surgi en forma paralela la necesidad de proporcionar atencin integral a los enfermos adultos por mdicos internistas, tendencia que se ha consolidado en las instituciones de seguridad mediante la atencin casi total en el segundo nivel y en buena parte tambin en el tercer nivel de atencin a la salud. DEFINICIN DE MEDICINA INTERNA

La medicina interna es una especialidad por s mlsma dedicada a la atencin integral del enfermo adulto con padecimlentos de alta prevalencia

Existen varias nociones de medicina interna. Esta disciplina corresponde a una de las cuatro grandes divisiones de la medicina clnica, o bien a la ciencia que estudia los padecimlentos no quirrgicos del adulto; tambin se puede englobar en este concepto la

EL INTERNISTA Y LA MEDICINA INTERNA

divisin medicoadmlnistrativa de un hospital que conjunta las especialidades no quirrgicas de atencin al adulto enfermo, o los textos que renen con mayor o menor acuciosidad los conocimlentos de esta disciplina. Recientemente se ha designado con este nombre a los conocimlentos propeduticos requeridos para emprender cursos de especializacin en algunas subespecialidades mdicas. Como contraparte, la medicina interna se tratar aqu como la especialidad que atiende de manera integral a los enfermos adultos con padecimlentos de alta prevalencia. Las principales caractersticas del internista son las siguientes: conoce la fisiopatologa y la epidemlologa de los padecimlentos de alta prevalencia en el medio en que se desenvuelve; es experto en realizar la historia clnica, a partir de la cual emlte hiptesis diagnsticas, las desarrolla y utiliza los auxiliares de diagnstico ms tiles, econmlcos e inocuos para cada caso; se relaciona ampliamente con el enfermo y sus famlliares, y lleva a cabo un mtodo globalizador de los problemas del enfermo, mlsmos que jerarquiza de manera adecuada (capacidad que destaca cuando es afectado ms de un aparato o sistema a la vez, cuando un enfermo padece ms de una enfermedad de manera simultnea o cuando el diagnstico es difcil); es un investigador clnico capaz de analizar cientficamente casos particulares, grupos de enfermos, estrategias diagnsticas y mtodos teraputicos, para lo cual aprovecha su experiencia; comunica sus resultados al tiempo que analiza crticamente y aprovecha para su ejercicio pragmtico los resultados de otros investigadores; tiene un espritu humanista y de servicio, con especial disposicin para el enfoque integral del paciente, incluyendo aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales; y como punto final, pero trascendente, posee autocrtica severa para solicitar la participacin de otros especialistas en la atencin de casos seleccionados. La medicina interna es, pues, una especialidad en s mlsma, dedicada a la atencin integral del enfermo adulto con padecimlentos de alta prevalencia. EL CAMPO DE LA MEDICINA INTERNA El internista se desempea actualmente en la atencin de enfermos en el hospital, en consulta externa y en la atencin domlciliaria. En el hospital ejerce de manera ms frecuente en el segundo nivel de atencin, donde son atendidos los enfermos con los problemas ms comunes; ah es responsable del cuidado integral del enfermo adulto en un marco en el que maneja la mayor parte de los problemas con la principal o nica responsabilidad (sin embargo, puede obtener ayuda o asesora de otros especialistas). En el tercer nivel de atencin participa en el cuidado, diagnstico y Tratamiento de enfermos con problemas de especial dificultad diagnstica, con afeccin multisistmlca o con varias enfermedades a la vez. En esos mlsmos niveles resulta trascendente la participacin del internista en la consulta externa, la cual se extiende al domlcilio del enfermo. Actualmente hay cierta polmlca acerca de la participacin del internista en la atencin del enfermo en el primer nivel, como sucede en Estados Unidos; sin embargo, en el sistema de salud de Mxico esa tarea la realiza el mdico famlliar. Habra que reconocer, no obstante, que en la atencin privada de este pas el internista ocupa con frecuencia ese espacio, la mayor parte de las veces por decisin del propio enfermo. Cabe destacar que en algunos casos el internista se convierte en interconsultante, ya que apoya a grupos mdicos en la atencin de enfermos que presentan problemas especiales de participacin multisistmlca, gravedad especial o que caen fuera de la especialidad del mdico que lleva la responsabilidad primaria; tal es el caso, por ejemplo, de los internistas que laboran en hospitales traumatolgicos o ginecoobsttricos. Otro caso particular es el de los internistas que desarrollan sus labores en reas especficas, como las de urgencias o atencin de pacientes geritricos, pero que aportan su visin integral a 1os problemas del enfermo. Esta diversidad potencial de las reas o responsabilidades del internista debe tomarse en cuenta para su formacin. LA EDUCACIN DEL INTERNISTA La frase de W. Osler "...estudiar la medicina sin libros de texto es como navegar sin mapas y estudiarla sin pacientes es como no salir a navegar...", describe de manera

El Consejo Mexicano de Medicina Interna define as al internista: es un especialista en la atencin integral de pacientes adultos con enfermedades de alta prevalencia; tiene preparacin formal para realizar acciones de prevencin, diagnstico y Tratamiento mdico con el apoyo de recursos tecnolgicos y con fundamento en su conocimlento sobre la historia natural y la fisiopatologa de las enfermedades, independientemente de la loralizacin del padecimlento en los distintos rganos, aparatos o sistemas; domlna las interrelaciones entre distintas enfermedades, las interacciones de diferentes Tratamientos y posee criterio para solicitar la participacin de otros especialistas cuando el caso lo requiera

FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

El internista no es la suma de otros especialistas. No es la persona que conoce "toda" la medicina interna. No es el especialista que debe atender a los pacientes que otros especialistas no quieren o ya no pueden atender. No es el especialista que slo atiende casos termlnales...

genial la necesidad de capacitacin teoricoprctica en la formacin del internista. Dicha formacin debe estar dirigida por internistas en un ambiente de discusin clinicopatolgica que genere la necesidad de revisin terica cotidiana en un hospital que atienda a enfermos con patologas representativas de la epidemlologa local y nacional, donde las tareas primordiales sean la bsqueda del diagnstico integral del paciente, la jerarquizacin de los problemas y la indagacin de la teraputica ms indicada para cada caso. El curso debe complementarse con rotaciones (visitas acadmlcas) a servicios de subespecialidades en los que el residente conozca las indicaciones y complicaciones de los diversos procedimlentos diagnsticos y teraputicos especializados. Un problema especial es la difcil tarea de actualizacin del internista. La amplitud de informacin, las mltiples fuentes y las dificultades para el acceso a algunas de ellas constituyen un reto para todos los internistas. Sin embargo, esto no debe ser un obstculo si se desarrolla una metodologa que permlta el acercamlento a fuentes de informacin confiables (cursos, revistas, libros) con datos tiles y actuales. El internista debe desarrollar una habilidad particular en ese sentido de acuerdo con sus necesidades, las cuales estarn delineadas por el marco epidemlolgico en que se desenvuelva. Desde luego, el mejor mtodo para la actualizacin (igual que durante su formacin) es el estudio de los problemas de los pacientes que se atienden a diario; al mlsmo tiempo se logra una mejor atencin a los enfermos. La metodologa de atencin a los pacientes denomlnada "medicina basada en evidencia clnica" permlte la posibilidad constante de actualizarse con cada caso, adems de brindar a los enfermos las mejores opciones diagnsticas y teraputicas existentes.

FUTURO DE LA MEDICINA INTERNA En trmlnos generales, Mxico se distingue por un panorama epidemlolgico que conjunta las caractersticas de un pas desarrollado y las de una nacin en vas de desarrollo. An siguen vigentes algunas enfermedades infecciosas; sin embargo, la aterosclcrosis y sus complicaciones (cardiopata isqumlca, enfermedad cerebrovascular) y la diabetes mellitus ocupan los primeros lugares de mortalidad, tanto en el adulto en edad productiva como en el adulto mayor. Un tema importante que marca las necesidades de atencin es el anlisis de la morbilidad. Si se revisan las causas de internamlento de dos instituciones de salud se advertir el amplio predomlnio de insuficiencia renal crnica, complicaciones de la diabetes mellitus y otras dolencias en que la participacin del internista es particularmente importante, dada la prolongada evolucin de los problemas, la afeccin multisistmlca y la necesidad de un enfoque global que, al menos, intente dismlnuir los costos de atencin. Esto ltimo ha representado siempre un verdadero reto en la atencin mdica; sin embargo, en la actualidad se ha convertido en un obstculo que es necesario vencer. La participacin del internista, con su visin integral de los problemas del enfermo, aunada a la utilizacin amplia de los recursos clnicos tradicionales y el juicio mesurado para el empleo de los auxiliares de diagnstico, puede ser trascendental en la lucha contra algunas enfermedades degenerativas.

En la lucha contra algunas enfermedades degenerativas es trascendental la participacin de! internista con su visin integral de los problemas del enfermo, el uso de los recursos clnicos tradicionales y su juicio mesurado para utilizar los auxiliares de diagnstico

LECTURAS RECOMENDADAS
Evidence Based Medicine Working Group. Evidence Based Medicine JAMA 1992;268:240. Gonzlez-Canudas J, Laredo F, Halabe J, Rivera Reyes H. Historia de la Medicina Interna, la primera sociedad de Medicina Interna. Med Int Mx 1992;8:49. Lifshitz A. En el centenario de "The Principies and Practice of Medicine" de William Osler. Med Int Mx 1992;8:61. Lifshitz A. La ciencia y la medicina clnica. Ciencia y Desarrollo 1990;(19)94:41. Lifshitz A. La clnica moderna. Gac Med Mx 1998;134:311. Smlth LH. La medicina como arte. En: Wyngarden JB, Simlth LH. Tratado de Medicina Interna de Cecil. 16a ed. Mxico: Interamericana 1985;35. Temario. Consejo Mexicano de Medicina Interna. Mxico, 1999.

ETICA EN MEDICINA INTERNA

Etica en medicina interna


Alberto Lifshitz G.

INTRODUCCIN La prctica eficiente de la medicina interna exige capacidad para tomar decisiones correctas, tanto tcnicas como ticas. La regulacin de la prctica mdica no se basa tanto en normas, reglamentos o leyes, demandas y reclamaciones de los pacientes o la sociedad como en la sensibilidad del propio mdico, en sus valores y principios, y en su sentido comn. No obstante, el avance cientfico y tecnolgico ha puesto cada vez ms al mdico frente a situaciones inditas que lo han sorprendido sin las armas para enfrentarlas. Los intentos por ofrecer prescripciones que ayuden al mdico a tomar decisiones ticas mediante principios, axiomas, declaraciones o reglas son tentativas de convertir lo subjetivo y relativista en objetivo y metdico, y tienen su mayor mrito en la capacidad para evitar conflictos, ya que no ha sido fcil determlnar con seguridad los lmltes entre lo correcto y lo incorrecto de acuerdo con las circunstancias. Por otro lado, las decisiones ticas han trascendido el mbito de la reflexin personal o de la interaccin con el paciente o la famllia, de manera que han surgido los consultantes en tica, los comlts de tica, la jurisprudencia respectiva y una nueva disciplina: la biotica. En este captulo se tiene el propsito de orientar a los internistas sobre las teoras y los principios que sustentan la tica mdica contempornea. Para dar una idea de lo extenso de esta materia conviene revisar el Manual de tica del American College of Physicians. En el captulo concerniente a la interaccin mdico-paciente se incluyen aspectos referentes a inicio y trmlno de la relacin teraputica, riesgos para la salud del mdico (que hoy en da han dejado de ser tericos), arreglos financieros en caso de prctica liberal de la medicina, confidencialidad y sus lmltes, relacin del paciente con su expediente clnico, discrecin, interconsultas, sistemas mdicos no cientficos, conflictos de intereses y responsabilidades del mdico al compartir ingresos, y remedios secretos. En cuanto a los vnculos del mdico con otros mdicos se abordan aspectos ticos de la enseanza, relaciones con estudiantes y residentes, responsabilidad ante el mdico discapacitado, crticas a colegas y limltaciones ticas de la publicidad. En relacin con el mdico y la sociedad, el manual analiza sus obligaciones sociales, relaciones con el gobierno y con otro personal para atencin de la salud (como enfermeras, tcnicos, dietistas, etc.), y con los medios de difusin, as como su derecho a efectuar huelgas o paros. La investigacin clnica, por su parte, confronta una gran cantidad de cuestionamlentos ticos, tanto en lo que respecta a su desarrollo como en la publicacin y difusin de resultados. En el Tratamiento de pacientes en etapas termlnales de la vida han surgido ms dilemas por la posibilidad de mantener indefinidamente algunas funciones y de utilizar los rganos humanos para trasplantes. Adems, deben considerarse las responsabilidades del mdico en el uso racional de recursos limltados, el aborto, la anticoncepcin, la eutanasia, el suicidio asistido, etc., para formarse una idea panormlca de la complejidad del tema. Aqu slo se researn en forma sumaria algunos de los temas que ms preocupan a los internistas.
Normas, reglamentos o leyes, demandas y reclamaciones no son los medios que regulan la prctica mdica, sino la sensibilidad del mdico, sus valores y principios, y su sentido comn

LAS TEORAS ETICAS

La tica formula juicios particulares sobre la conducta humana desde el punto de vista moral. Estos juicios se basan en reglas, que a su vez parten de principios sustentados en las grandes teoras ticas; estas ltimas se clasifican en consecuencialistas (teleolgicas) cuando consideran los resultados de las acciones (el fin justifica los medios), y deontolgicas cuando se centran en las acciones mlsmas (el fin no justifica los medios).

La teora teleolgica dice que "el fin justifica los medios", en tanto que la teora deontolgica es lo opuesto

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

El principio del utilitarismo se fundamenta en hacer el bien al mayor nmero posible de personas

Las prioridades para el racionamlento de recursos consisten en demanda, capacidad econmlca y productividad de las personas

Las reglas del "triage" (seleccin) mllitar sealan que los servicios de atencin se brindarn en este orden: a los ligeramente lesionados; a los seriamente lesionados y a los que no tienen esperanza de vida

La teora consecuencialista ms difundida en medicina es el utilitarismo. Muchos de los principios, reglas y juicios que se utilizan ahora tienen una orientacin utilitarista, segn la cual una accin es ticamente vlida si origina el mayor bien al mayor nmero de personas. Este punto de vista jerarquiza a las personas en funcin de su utilidad social. de manera que una es ms valiosa que otra. El debate entre el enfoque teleolgico y el deontolgico se manifiesta con toda claridad cuando los investigadores supeditan las molestias y riesgos de los pacientes a los resultados de una investigacin que beneficiar a la humanidad, en tanto que los clnicos se preocupan ms por el bienestar de su paciente. El racionamlento de recursos para la atencin mdica es un ejemplo de la aplicacin de la teora utilitarista en medicina. Si se reconoce que dichos recursos son limltados, debe admltirse la desagradable necesidad de establecer criterios para utilizarlos con la mayor eficacia. Una forma en que han respondido los mdicos ha sido excluirse de las decisiones ticas, permltiendo que la prioridad en la demanda o la capacidad econmlca del paciente determlnen el racionamlento: quien solicite primero o tenga con qu pagar los recursos ser el que acceda a ellos, particularmente cuando son costosos, como ocurre con los trasplantes, la quimloterapia contra el cancer y otros. Cuando ha sido necesario participar activamente en estas decisiones, casi siempre se han empleado criterios utilitaristas, ya que las sociedades actuales, encamlnadas hacia la productividad, suelen orientar sus recursos a los individuos que les resulten ms rentables. Los mllitares han establecido reglas de prioridad que en los ltimos tiempos se han extendido a otras circunstancias, como terremotos, huracanes o la atencin mdica en los servicios de urgencias. El trmlno francs para referirse a esta seleccin de prioridades, derivado de las guerras napolenicas, es triage (escoger, apartar); las reglas de este procedimlento sealan que "la prioridad ha de darse primero a los ligeramente lesionados para que rpidamente puedan retornar al servicio; enseguida a los lesionados ms seriamente afectados que demanden reanimacin o ciruga inmediata, y por ltimo a los heridos sin esperanzas o los muertos al llegar... El cirujano mllitar debe gastar sus energas slo en el Tratamiento de aquellos cuya supervivencia parezca probable, en armona con los objetivos de la medicina mllitar, que se ha definido como 'hacer el mximo bien al mayor nmero' en el lugar y el tiempo adecuados". Las teoras deontolgicas se centran en los deberes ticos, en las acciones ms que en sus resultados. El trmlno fue creado por Jeremy Bentham, en 1834, para referirse a la "ciencia de lo conveniente" o la "estrategia para dirigir las emociones de modo que se subordinen al propio bienestar". Segn Rosmlni, se trata de una "ciencia normativa" que se centra en la pregunta: cmo debe ser el ente para alcanzar la perfeccin? La mayor parte de las mximas, declaraciones, juramentos o reglas tienen una orientacin deontolgica, ya que prescriben lo que se debe hacer sin importar las consecuencias.
EL CONCEPTO DE BIOTICA

La biotica es la reciente disciplina que se relaciona con la vida, la muerte y la tecnologa resultante del progreso biomdico

Recientemente ha surgido una nueva disciplina, la biotica, que se define como la reflexin sistemtica sobre la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, y como la aplicacin de los principios generales de la tica a los nuevos problemas de la accin humana en el reino de la vida; en todo caso, conviene destacar que se relaciona con la vida, la muerte y la tecnologa resultante del progreso biomdico. Las siguientes son algunas caractersticas de la biotica que permlten conceptual izarla mejor: su enfoque es secular, es decir, no se relaciona con alguna religin en particular; es interdisciplinaria, o sea que no corresponde precisamente a una tica mdica sino que abarca a la sociedad en su conjunto; es prospectiva, global y sistemtica. Es tanto un mtodo de reflexin e investigacin interdisciplinaria como un mtodo de anlisis de casos y una bsqueda normativa que oriente la accin.
LOS PRINCIPIOS

Aunque se ha cuestionado si existen reglas y principios de aplicacin universal en el terreno de la tica, las sociedades occidentales han covalidado algunos que cuentan con aceptacin general.

ETICA EN MEDICINA INTERNA

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Principio de respeto a la autonoma La autonoma es la capacidad de la persona para gobernarse a s mlsma y tomar las decisiones relativas a su cuerpo y su vida. Cuando el mdico se afilia al principio de respeto a la autonoma del paciente, tiene que reconocer la aptitud de ste para la autodetermlnacin, inclusive si se niega a seguir sus prescripciones porque le parecen inadecuadas para l. Esta actitud representa un viraje de 180 grados en relacin con lo ocurrido durante siglos en el terreno de la medicina, ya que en ste ha domlnado el paternalismo sustentado en el principio de beneficencia, que en trmlnos generales consiste en que el mdico ordena y el paciente obedece, pues el primero es el que sabe y el segundo es un ignorante. Desde luego, la autonoma tiene sus restricciones. La primera es que el paciente debe estar perfectamente informado, ya que de otro modo sus decisiones no podran considerarse autnomas. En segundo lugar, debe ser competente, es decir, tener la capacidad para comprender y asimllar la informacin referente a los riesgos y beneficios de sus decisiones. Es obvio que los nios pequeos, los individuos en estado de coma y los pacientes con demencia no son competentes; ms difcil, sin embargo, sera juzgar la competencia de un sujeto abrumado por la depresin. Cuando se deben tomar decisiones y las personas son incompetentes se ha recurrido a lo que se denomlna "directrices anticipadas" y a los decisores subrogados. Las directrices anticipadas son instrucciones (no necesariamente escritas y firmadas) emltidas por los pacientes incompetentes cuando an son competentes, y su valor es moral ms que legal, pero pueden ayudar al mdico en sus decisiones. Los decisores subrogados pueden ser famlliares (los padres, en el caso de los nios, cnyuges, etctera), y en ocasiones el propio mdico, el cual, si admlte el principio de autonoma, se sustentar de preferencia en lo que decidira el paciente si fuera competente y no en lo que l mlsmo elegira si estuviera en una condicin simllar. Desde luego, esto exige del mdico un conocimlento profundo de la estructura axiolgica de su paciente, la cual no suele explorarse de forma prepositiva en la relacin mdico-paciente. El consentimlento informado es una materializacin del principio de autonoma en la participacin del paciente dentro de la investigacin clnica.
Autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, trmlnos que constituyen los principios de la tica

La incompetencia, la informacin falsa o incompleta y la coercin fsica o mental contribuyen a las restricciones de la autonoma

Las alternativas ante pacientes incompetentes estn constituidas por directrices anticipadas y decisores subrogados

Principio de beneficencia Este principio establece la obligacin de ayudar a otros en el logro de sus legtimos intereses; consta de dos partes: la provisin de beneficios y el balance entre beneficio y dao. A partir de que casi todas las decisiones tienen la posibilidad de surtir tanto un efecto benfico como uno perjudicial, se han propuesto algunas reglas que permlten juzgar las cualidades ticas en los actos de doble efecto: Que el acto propuesto sea por s mlsmo benfico. Que la intencin del actuante pretenda exclusivamente el efecto benfico. Que el efecto benfico derive inmediatamente del acto propuesto y no del efecto daino. Que exista una proporcin razonable entre el beneficio estimado y el riesgo contrado .
El principio de beneficencia consiste en promover el bien, evitar el dao o perjuicio y elimlnarlo si ya existe

Las cualidades ticas de los actos de doble efecto estn regidas por el principio de beneficencia o efecto bueno

Principio de no maleficencia Este principio se asocia a la mxima primum non nocere. No ha sido fcil distinguirlo del principio de beneficencia, pero se puede afirmar que el de no maleficencia prescribe la obligacin de no provocar dao o perjuicio, en tanto que el de beneficencia obliga a promover el bien, a evitar el dao o perjuicio y a elimlnarlo si es que ya existe. Ambos preceptos se relacionan con el paternalismo y han estado siempre en contradiccin con el principio de autonoma, pues durante siglos el mdico ha tomado decisioLa no maleficencia es el principio que rige no provocar dao o perjuicio

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

nes en nombre del paciente para evitarle danos y perjuicios a expensas de impedirle participar activamente en ellas.

Principio de justicia
El principio de justicia formal de Aristteles ha derivado en la justicia distributiva con variantes segn los valores de cada sociedad

Resulta problemtico aplicar la justicia formal de Aristteles, la cual estableca trato igual a los iguales y desigual a los desiguales, por las dificultades que entraa definir quines son iguales y quines desiguales. Esto ha derivado hacia una justicia distributiva que tiene variantes segn los valores de cada sociedad: A cada quien una parte igual A cada quien segn su necesidad A cada quien segn su esfuerzo A cada quien segn su contribucin A cada quien segn su mrito A cada quien segn el mercado.

PROBLEMAS ESPECIALES El paciente terminal y la muerte

A juicio de los expertos, el paciente terminal es aquel con seales de que su vida ha terminado o cuya condicin se considera irreversible, aunque sus sistemas orgnicos aun parezcan indemnes

La muerte considerada como proceso aislado, prolongado, profano y tecnificado ha propiciado una respuesta a favor de un fallecimiento digno

El concepto de dignidad de la muerte se relaciona con el de dignidad de la persona en cuanto a que todos tenemos un valor como seres independiente de nuestro valor

La intervencin de la ciencia y la tecnologa en la prolongacin de la vida humana, aun en condiciones de extremo riesgo, ha generado nuevos problemas bioticos que difcilmente podan vislumbrarse en el pasado. Las decisiones necesarias de tomar ante pacientes moribundos y terminales han resultado complejas en extremo y propiciado que la sociedad entera participe en su planteamiento. El paciente terminal es aquel que, a juicio de los expertos, presenta seales de que su vida ha terminado, aunque por el momento sus sistemas orgnicos parezcan indemnes; se distingue del moribundo en que los sistemas de este ltimo estn literalmente desintegrndose de manera rpida e irreversible. Desde el punto de vista operativo, se puede considerar terminal al paciente cuya condicin es irreversible, independientemente de que reciba o no tratamiento, y el cual tal vez muera en un periodo de tres a seis meses. Se ha educado al mdico dentro de una falacia: que la muerte puede evitarse; por ello suele considerarla como resultado de un fracaso en la atencin mdica, cuando en realidad es un fenmeno natural, un proceso esencial y un hecho ontolgico inevitable. El paciente condenado a muerte suele ser incmodo para el mdico, ya que por un lado le recuerda su propia temporalidad y por el otro lo mantiene consciente de sus inmensas limitaciones como terapeuta. La muerte constituye la anttesis de sus anhelos profesionales. Esto, aunado a la aplicacin de enfoques utilitaristas, propicia que el personal de salud abandone al paciente terminal y al moribundo, pues destina sus esfuerzos a atender a los recuperables. El carcter incurable de la enfermedad terminal no margina al paciente de la atencin mdica; slo indica que sus necesidades han cambiado. Si el mdico admite que su responsabilidad, ms all de curar enfermedades, consiste en mejorar la calidad de vida, no puede desamparar a los incurables. Las experiencias de que la muerte se ha vuelto un proceso aislado, prolongado, profano y tecnificado han propiciado una respuesta de la sociedad a favor de un fallecimiento digno. El concepto de dignidad de la muerte no est completamente definido, pero al parecer se relaciona ms con el de dignidad de la persona en el sentido de que todos los seres humanos, por el slo hecho de serlo, tenemos un valor independiente de nuestro valor relativo. Esta dignidad nos distingue de los animales y de las cosas, de modo que la muerte digna es aquella que corresponde a un ser humano y se diferencia de la muerte animal o la desaparicin fsica de las cosas. Un concepto que ha resultado til para la toma de decisiones ante un paciente terminal es el de futilidad mdica, el cual se aplica a cualquier esfuerzo que, segn

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estudios cientficamente vlidos, es incapaz de mejorar el pronstico, la comodidad, el bienestar o el estado general de salud del paciente, aunque pueda tener efectos mensurables en su fisiologa. Hay consenso de que nadie est ticamente obligado a prescribir o proporcionar medidas ftiles. Un debate contemporneo muy candente enfrenta los conceptos de santidad de la vida (o carcter sagrado de la vida) con el de calidad de la vida. En tanto que el primero sostiene que la vida (en particular la vida humana) es sagrada e intocable, sin importar las condiciones en que se encuentre la persona, el segundo afirma que no todos los seres humanos tienen una vida igualmente valiosa. Con la redefinicin de la muerte a partir de los trasplantes de rganos y tejidos se ha abierto un camlno para redefinir la vida humana, de manera que ambas posturas parecen coincidir en que slo es vida (y por lo tanto sagrada) la que tiene un mnimo de calidad. La dificultad estriba en que no es fcil medir objetivamente la calidad de vida, ya que el enfermo puede ser incompetente, y si es competente su apreciacin puede estar matizada por situaciones ajenas a la enfermedad termlnal (por ejemplo, problemas econmlcos o famlliares) y cambiar con el tiempo gracias a la capacidad de adaptacin caracterstica de los humanos. Cuando un observador externo (incluso el mdico) juzga la calidad de vida suele hacerlo en funcin de sus propios valores y no a partir de los del enfermo. Relacin mdico-paciente Este vnculo, que sin duda es el punto crtico en el proceso de la atencin mdica, ha sido enfocado de diversas maneras segn las teoras ticas prevalecientes. La relacin mdico-paciente estuvo caracterizada por el paternalismo durante muchos aos: el mdico ordenaba y el paciente obedeca, ya que el mdico no poda estar equivocado (doctor knows best); sin embargo, se ha transformado de acuerdo con la evolucin de las sociedades. Las limltaciones del modelo paternalista estriban en la determlnacin unilateral, por parte del mdico, de lo que es mejor para el paciente, independientemente de lo que ste considere mejor para s. El reconocimlento del principio de autonoma restituye al paciente la capacidad de autodetermlnacin y genera diversos modelos de relacin con el mdico; esto es: legalista (mdico-cliente), en que el paciente puede demandar jurdicamente al mdico cuando el desenlace no resulte acorde con lo planeado; econmlco (mdico-consumldor), en que el mdico no es ms que un prestador de servicios de salud que vende al paciente; contractual (usuario-prestador), donde mdico y paciente establecen condiciones previas para su relacin y se ajustan a ellas; ingenieril (cientfico-lego), que no obstante conceder al paciente la facultad de tomar decisiones, lo considera un ignorante y por lo tanto sujeto a la influencia doctrinaria del mdico. Una aspiracin puede ser el modelo denomlnado colegiado o de asociacin, en que el paciente plantea al mdico un problema y entre ambos buscan la solucin y la ponen en prctica. En la actualidad, el reconocimlento de los derechos del paciente ha condicionado la relacin mdico-paciente. Los derechos de autonoma, informacin, verdad, confidencialidad, intimldad, trato digno, libertad y mejor atencin son un ejemplo de las transformaciones ocurridas en la afiliacin de los mdicos a los diversos principios ticos que se discuten en la actualidad. Investigacin clnica La investigacin cientfica, y en particular la que se realiza con humanos, constituye un ejemplo de cmo los conflictos de intereses pueden atentar contra los principios fundamentales de la tica mdica. Cuando el inters primario deja de ser la atencin ptima del paciente y se transfiere a valores como la fama, el curriculum o, en el mejor de los casos, la verdad cientfica, se corre el riesgo de cometer excesos contra el propio enfermo. Por ello ha sido necesario reglamentar la investigacin, propsito que se ha materializado en diversos cdigos, desde el de Nuremberg hasta la declaracin de Helsinki y su modificacin en Tokio, que representan un acuerdo casi general de la comunidad cientfica. El respeto a la autonoma de las personas que participan como sujetos de

Cualquier esfuerzo incapaz de mejorar el pronstico, la comodidad, el bienestar o el estado general de salud del paciente, aunque pueda tener efectos mensurables en su fisiologa, se considera como futilidad mdica

Santidad de la vida es el concepto que significa carcter sagrado de la vida, en contraposicin con calidad de la vida

El principio de autonoma genera diversas modalidades de la relacin mdico-paciente: legalista, econmlca, contractual e ingenieril, as como el modelo colegiado o de asociacin

El respeto a la autonoma de las personas que participan como sujetos de investigacin se sustenta en la actualidad en el consentimlento informado, que establece el carcter voluntario de la participacin, la obligacin de que el participante est debidamente informado de los propsitos y riesgos de la investigacin, y la posibilidad de que pueda retirarse en el momento en que lo crea conveniente sin que ello afecte la calidad de la atencin que recibe

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

investigacin se sustenta ahora en el consentimlento informado, que establece el carcter voluntario de la participacin, la obligacin de que el participante est debidamente informado de los propsitos y riesgos de la investigacin, y la posibilidad de que pueda retirarse en el momento en que lo crea conveniente sin que ello afecte la calidad de la atencin que recibe. El tema tiene muchos ngulos que han generado un debate an no resuelto, pero no es necesario detallarlo para los propsitos de este texto.
La enseanza

El manejo egosta de la informacin, los remedios secretos y la comercializacin de las experiencias son contrarios a la esencia de la medicina, que aspira a procurar la salud humana. De igual manera, en el terreno tico cabe la necesidad de ofrecer a cada paciente la mejor alternativa, lo que implica actualizacin y autocrtica permanentes

A partir del juramento hipocrtico, el mdico se obliga a transmltir su saber a las nuevas generaciones y a venerar a sus maestros. Hoy en da las reglas deontolgicas se centran en la responsabilidad profesional de educar a otros y de mantenerse apto para el desempeo del trabajo. Esta prescripcin no sustituye a la educacin del paciente, y el mdico no puede limltarse a deplorar el bajo nivel de la educacin para la salud en la poblacin, sino que debe admltir esta responsabilidad ante cada paciente. En cuanto a la educacin mdica, si se parte del principio de que el mdico tiene que ofrecer sus conocimlentos, habilidades y destrezas al mayor nmero posible de personas, se advertir que es precisamente mediante la educacin de sus colegas como puede multiplicar sus efectos benficos. El manejo egosta de la informacin, los remedios secretos y la comercializacin de las experiencias son contrarios a la esencia de la medicina, que aspira a procurar la salud de la humanidad. De igual manera, en el terreno tico cabe la necesidad del profesional de ofrecer a cada paciente la mejor alternativa, lo cual implica actualizacin y autocrtica permanentes. LIMlTES DE LA MEDICINA INTERNA

La conducta del internista puede ser cuestionable si decide no solicitar ayuda aunque carezca de suficiente experiencia en un rea de la atencin del paciente, o si se dedica a solicitar todas las consultas que ameritan las quejas del enfermo para no asumlr la responsabilidad del caso

La medicina interna acepta varias definiciones, que van desde el conjunto de conocimlentos que se encuentran en los textos clsicos hasta el campo de la responsabilidad profesional de los internistas. Comoquiera que sea, la actuacin del internista no tiene ms lmltes que la propia autocrtica; puede tratar de atender todos los problemas mdicos del paciente o solicitar ayuda sin abandonar la responsabilidad primaria del caso. Desde el punto de vista tico, se puede cuestionar su conducta si decide no solicitar ayuda aunque no tenga suficiente experiencia en un rea de la atencin del paciente, o si se dedica a solicitar todas las consultas que ameriten las quejas del enfermo para no asumlr la responsabilidad del caso. Las caractersticas de la prctica mdica contempornea han propiciado que nadie quiera hacerse cargo del paciente; es menos riesgoso para la propia estabilidad emocional atenderlo slo parcialmente, e incluso esta actitud obtiene mayor reconocimlento social. El rasgo distintivo del internista es que atiende al paciente como un todo, de modo que no puede eludir la responsabilidad de control del caso. Sin embargo, ello no implica que deba poseer todos los conocimlentos, habilidades y destrezas que se requieren para atender todos los problemas de todos los pacientes; en funcin de su experiencia, estar capacitado para atender algunos, y respecto de otros tendr que solicitar ayuda. Slo el propio internista conoce estas fronteras; si est consciente en todo momento de que su objetivo primario es lograr la mejor calidad de vida para el paciente, aceptar sus limltaciones sin empearse en cumplir con la definicin ms amplia de la medicina interna.
LECTURAS RECOMENDADAS
American College of Physicians, Ethics Comlttee. 3rd ed. Pennsylvania, Philadelphia: Ethics Manual 1993. Beauchamp TL, Childress JF. Principies of biomedical ethics. 3rd ed. New York: Oxford University Press. 1989. Durand G. La biotica. Bilbao: Editorial Descle de Brouwer, 1992. Jonsen AR, Siegler M, Winslade W. Clinical Ethics. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1992. Pence GE. Classic cases in medical ethics. New York: McGraw-Hill, 1990. Pence GE. Ethical options in medicine. New Jersey: Medical Economlcs Co., 1980. Shaqnnon TA. Bioethics. 4th ed. New Jersey: Paulist Press, 1993.

MEDICINA PREVENTIVA

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4 Medicina preventiva
Jos Halabe Cherem

La medicina interna no se limlta al diagnstico precoz y al Tratamiento oportuno de las enfermedades; tambin se ocupa de detectar y tratar oportunamente los riesgos, que en ocasiones anteceden hasta por muchos aos a los signos y sntomas de la enfermedad. Los factores de riesgo de la mayor parte de las enfermedades incluyen edad, sexo, grupo tnico o racial, historia famlliar, consumo de cigarrillos, alcohol, frmacos y otras drogas, medio ambiente, ocupacin, costumbres sexuales y estado general de salud del individuo. Los exmenes mdicos peridicos que se practican en forma indiscrimlnada a la poblacin en general estn ntimamente relacionados con ciertos cambios sociales y tecnolgicos ocurridos durante los ltimos decenios. El uso extenso y sistemtico de perfiles que prometen mayor informacin a menor costo se relaciona con ciertas tendencias socioeconmlcas y polticas que han conducido a debate en los ltimos 20 aos. Los grupos que defienden los derechos de los pacientes y los que promueven el consumlsmo se han manifestado a favor de esos estudios. En Estados Unidos, la crisis de la "malprctica" de mediados del decenio de 1970 increment el uso de pruebas diagnsticas con fines preventivos. El reciente cambio en cuanto al reembolso de gastos por servicios de salud en ese pas ha promovido gran inters en el costo verdadero de esa prctica y sus consecuencias. En Mxico, a pesar de condiciones socioeconmlcas y polticas diferentes, se utiliza informacin proveniente de Estados Unidos sin analizarla desde una posicin crtica, lo que ha dado lugar a una prctica simllar a la descrita cuando menos en algunas reas del mercado de la medicina. El uso de pruebas diagnsticas manifiesta dos tendencias opuestas: la seleccin multifsica, en la que se realizan numerosas pruebas simultneas independientes de las caractersticas del paciente; y la seleccin orientada, diseada para confirmar o excluir la presencia de alguna enfermedad especfica utilizando el menor nmero posible de exmenes. El escrutinio peridico se fundamenta en tres premlsas: a) que los individuos asintomticos pueden tener una enfermedad orgnica oculta; b) que se puede identificar esa enfermedad en una etapa temprana, y c) que el descubrimlento oportuno de la enfermedad puede conducir a su detencin o curacin, y por lo mlsmo a reducir su mortalidad o complicaciones. El Grupo de Trabajo Canadiense para el Examen Mdico Peridico consider tres criterios para evaluar los procedimlentos especficos de escrutinio: a) riesgos y beneficios; b) sensibilidad, especificidad y valores de prediccin, y c) seguridad, simplicidad, costo y aceptacin por parte del paciente. El Comlt de prctica mdica del American College of Physicians y Frame & Carlson consideraron factores simllares en su revisin crtica de las prcticas de escrutinio peridico. Los indicadores empricos parecen apoyar el uso de perfiles de prueba en personas que solicitan atencin mdica sin tener evidencia clnica de enfermedad. Cuanto ms grande sea la serie de exmenes mayor ser la frecuencia de resultados anormales, ya que prcticamente no hay pruebas de laboratorio o gabinete con sensibilidad y especificidad de 100%, lo que propicia la realizacin de estudios adicionales e incrementa los costos y las posibles reacciones secundarias. Por ejemplo, en diversos estudios la determlnacin de hemoglobina en sujetos asintomticos fue ineficaz para identificar enfermedades graves. La cuenta diferencial de leucocitos no tiene valor en el escrutinio de sujetos ambulatorios sanos dada su poca confiabilidad, baja prevalencia de las enfermedades que la alteran y el hecho de que las anormalidades pueden ser inespecficas. El escrutinio del examen general de orina no se justifica en la poblacin general porque las notables alteraciones del aparato urinario son poco comunes, el valor predictivo positivo de ese examen es bajo y no se ha comprobado la efectividad de la deteccin temprana ni el Tratamiento. Se desconocen el

En los ltimos 20 aos ha habido uso extenso y sistemtico de perfiles relacionados con ciertas tendencias socioeconmlcas y polticas que prometen mayor informacin a menor costo. A favor de esos estudios han surgido grupos que defienden los derechos de los pacientes y otros que promueven el consumlsmo

Que los individuos asintomticos puedan tener una enfermedad orgnica oculta; que se pueda identificar esa enfermedad en una etapa temprana y que el descubrimlento oportuno de la enfermedad pueda conducir a su detencin o curacin son las premlsas del escrutinio peridico

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Para la prctica de la medicina preventiva en medicina interna se sugiere efectuar estudios clnicos y paraclnicos acorde con los factores de riesgo, en vez de someter a los pacientes a una serie de estudios independientes de la historia clnica

pronstico y las implicaciones teraputicas de las elevaciones asintomticas de los niveles de cido rico. En ausencia de sntomas artrticos, hipertensin o disfuncin renal, el beneficio de tratar la hiperuricemla asintomtica tal vez sea menor que los costos y los riesgos, por lo que no se recomlenda el escrutinio del cido rico. La medicin de los niveles sricos de potasio es intil en el escrutinio general, y algunos estudios indican que estas anormalidades son raras en pacientes sin historia clnica o manifestaciones que pudieran predecirlas. Los trastornos de la concentracin srica de sodio son raros en pacientes sin demostracin clnica de falla orgnica o enfermedad grave. Las pruebas de funcin tiroidea son muy confiables cuando se utilizan para confirmar tirotoxicosis o hipotiroidismo sospechados clnicamente, pero en otros pacientes provocan confusin y pocas veces resultan benficas. En una cohorte de pacientes sin factores de riesgo y sin enfermedad aparente se encontraron dos anormalidades no esperadas en 1 718 individuos que se sometieron a radiografa sistemtica de trax. Estos datos muestran la inconveniencia de realizar exmenes mdicos peridicos rutinarios. El autor sugiere que en la prctica de la medicina preventiva en medicina interna se realicen estudios clnicos y paraclnicos de acuerdo con los factores de riesgo, ms que someter a los pacientes en forma rgida a una serie de estudios independientes de la historia clnica, y segn los hallazgos de esos estudios avanzar de manera flexible en la estrategia diagnstica y teraputica, por lo que se recomlenda abandonar el perfil que marcan los exmenes mdicos peridicos. Las sugerencias del examen peridico en funcin del riesgo se pueden resumlr de acuerdo con los diferentes grupos de edad. Cuando el internista valore a un paciente por cualquier otra enfermedad, su papel en relacin con la prevencin primaria o secundaria de las enfermedades se limltar a dar las indicaciones que se describen a continuacin, y tanto el mdico general como el epidemllogo debern participar en ello. 19 A 39 AOS DE EDAD Las causas ms frecuentes de mortalidad en este grupo de edad son los accidentes automovilsticos, el homlcidio, el suicidio y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las personas comprendidas en este rango deben acudir cada tres aos al mdico internista, quien indagar acerca de consumo diettico, actividad fsica, uso de tabaco, alcohol u otras drogas, as como las prcticas sexuales. Se medirn presin arterial, peso y talla. Se recomlenda realizar pruebas de colesterol srico cada tres aos, y en las mujeres el examen de Papanicolaou cada ao, as como visita regular al dentista y uso de hilo dental. Dada la frecuencia de los accidentes automovilsticos en este grupo de edad se recomendar el uso del cinturn de seguridad. La prevencin del SIDA es una prioridad, por lo que se har hincapi en la eleccin de la pareja y el uso del condn. Se efectuarn los siguientes estudios: determlnacin de glucemla srica en ayunas a personas con antecedentes heredofamlliares de diabetes; determlnacin de anticuerpos contra rubola a mujeres que no la hayan padecido; VDRL y pruebas para detectar VIH, gonorrea y clamldia a personas con mltiples parejas sexuales; pruebas auditivas a individuos expuestos a ruido excesivo; mamografa a mujeres con antecedentes famlliares de cancer mamario; colonoscopia a quienes tengan antecedentes de plipos colnicos. A las personas de este grupo de edad se les indicar la vacuna de toxoide tetnico cada 10 aos, y la de rubola a mujeres no inmunizadas y que no estn embarazadas. Para grupos especiales de poblacin con otros factores de riesgo se recomlendan las vacunas que se indican en el cuadro 4-1.

40 A 64 AOS DE EDAD

Las causas ms frecuentes de mortalidad en este grupo de edad son cardiopata, cncer de pulmn, enfermedad cerebrovascular, cncer mamario y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Las personas comprendidas en este rango deben acudir cada ao al mdico internista, quien indagar acerca de consumo diettico, actividad fsica, uso de tabaco, alcohol y otras drogas, as como las prcticas sexuales. Se medirn presin

MEDICINA PREVENTIVA Cuadro 4-1. Grupos especiales de poblacin Vacuna contra Influenza (cada dos aos) Grupos de riesgo
Diabticos Alcohlicos Leucmicos Sujetos con mieloma mltiple Sujetos con EPOC Personal de salud Diabticos Alcohlicos Sujetos con neoplasias Leucmicos Sujetos con EPOC Sujetos con mieloma mltiple Esplenectomizados Sujetos con insuficiencia renal crnica Personal de salud Personal en contacto con sangre o derivados Prisioneros Enfermos mentales Farmacodependientes Homosexuales Contacto con pacientes con meningococo* Personas en contacto con ganado

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Neumococo

Hepatitis B

Meningococo Fiebre Q

*Con antibitico. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

arterial, peso y talla. Se recomlenda realizar cada ano examen de colesterol srico, y examen de Papanicolaou en las mujeres. Se efectuarn los siguientes estudios: mamografa anual a mujeres con antecedentes heredofamlliares, nulparas o que no hayan lactado, as como a las mayores de 50 aos; determlnacin de glucemla srica en ayunas en personas con antecedentes heredofamlliares de diabetes; colonoscopia a sujetos con riesgo de cancer de colon o antecedentes de sangrado de tubo digestivo bajo; a sujetos con lesiones en la columna vertebral se les indicarn ejercicios condicionados; a pacientes con antecedentes de infartos, colesterol elevado y diabetes mellitus deber prescribrseles cido acetilsaliclico en dosis de antiagregacin plaquetaria. Se discutir la admlnistracin de estrgenos y calcio a mujeres menopasicas con riesgo de osteoporosis. A las personas comprendidas en este grupo de edad se les vacunar contra ttanos cada 10 aos. Para los grupos especiales de poblacin con otros factores de riesgo se recomlendan las vacunas que se indican en el cuadro 4-1. 65 ANOS DE EDAD O MAS Las principales causas de muerte en este grupo de edad son cardiopata, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumonas, y cancer pulmonar y colorrectal. Las personas en este rango deben acudir cada ao al mdico internista, quien deber indagar los antecedentes de sntomas pasajeros de ataques de isquemla, consumo diettico, actividad fsica, uso de tabaco, alcohol y otras drogas, as como la situacin famlliar. Se recomlenda realizar anlisis de colesterol srico cada ao, y Papanicolaou en mujeres cada tres aos. Se debern medir presin arterial, peso, talla y agudeza visual, as como explorar pulsos perifricos y glndulas mamarias. Cada ao y hasta los 75 aos de edad se practicar mamografa; se determlnar glucemla en
El anlisis de colesterol srico cada ano y el estudio de Papanicolaou en mujeres cada tres aos es lo aconsejable en este grupo de edad

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Es de suma utilidad una adecuada historia clnica, y la mejor prueba es el interrogatorio orientado por grupos de edad y factores de riesgo, adems de las acciones educativas dirigidas al fomento de la salud

ayunas en pacientes con antecedentes heredofamlliares de diabetes; colonoscopia en sujetos con riesgo de cancer de colon o antecedentes de sangrado de tubo digestivo bajo; se ofrecer orientacin sobre precauciones para evitar traumatismos; se discutir el Tratamiento sustitutivo con estrgenos y calcio para mujeres con riesgo de osteoporosis, as como la admlnistracin de cido acetilsaliclico a varones con riesgo de infarto del mlocardio. El internista deber permanecer atento a sntomas depresivos, intento de suicidio, sufrimlento anormal o sin motivo, cambios en la funcin cognoscitiva, lesiones malignas en la piel, arteriopata perifrica y dientes flojos con caries o gingivitis. Al parecer hay consenso sobre la utilidad de una adecuada historia clnica; asimlsmo, de que la mejor prueba es el interrogatorio orientado por grupos de edad y factores de riesgo, con acciones educativas dirigidas al fomento de la salud en la poblacin. Las consideraciones anteriores no excluyen la utilidad de muchas otras pruebas en los estudios de prevalencia, pero stas representan una interrogante epidemlolgica que se resuelve mediante escrutinio protocolizado, planteamlento conceptualmente diferente del que hace el clnico ante un paciente especfico. Es incuestionable la importancia del diagnstico precoz de las enfermedades, en particular aquellas en que la intervencin del mdico puede mejorar el pronstico o la calidad de vida; de igual trascendencia resulta la identificacin de los factores de riesgo. en cuyo manejo teraputico se encuentra el verdadero enfoque moderno de la medicina. Sin embargo, no puede soslayarse que los costos de la atencin a la salud exigen el empleo de soluciones razonadas (cuando no racionadas), por lo que es necesario reconsiderar las rutinas y adaptar las estrategias a los casos individuales. Esta orientacin restituye a la clnica tradicional su valor como piedra angular de las decisiones mdicas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Canadian Task Force on the Periodic Health Examlnation. The periodic health exarmnation. Can Med Assoc J. 1979;121:1193. Medical Practice Commlttee. American College of Physicians. Periodic health examlnation: a guide for designing individualized preventive health care in the asymptomatic patient. Ann Intern Med 1981;95:729. Nellen H, Lifshitz A, Halabe J. Pruebas diagnsticas en adultos asintomticos. Rev Med IMSS 1995;8:114. Speicher CE, Smlth JW Jr. Eleccin de las Pruebas de Laboratorio ms Convenientes. Mxico: El Manual Moderno, 1987;111. Williams SV, Eisenberg JM, Pascale LA, Kitz DS. Physicians perceptions about unnecessary diagnostic testing. Inquiry 1982;19:363.

5 Humanismo en medicina interna


Alberto Lifshitz C.

El trmlno "humanismo" ha sido motivo de confusin, en buena medida porque la traduccin al espaol de los trmlnos ingleses human y humane no distingue entre ambos; porque se utiliza la mlsma palabra (humanidad) para referirse al gnero y a ciertos valores caritativos, y porque los adjetivos humano, humanitario, humanstico y humanista, que poseen la mlsma raz, reflejan cualidades diferentes, y si bien todos son aplicables al desideratum de internista, algunos tienen matices que no slo los identifican con virtudes. Humano es lo que pertenece al hombre o a la humanidad, adems de sealar lo ticamente bueno. Cuando se dice que "errar es humano" se alude a la imperfeccin del hombre; la frase "es humano que quiera favorecer a su hermano" se refiere al atributo atenuante de una accin que no es totalmente lcita, pero se justifica por la dbil naturaleza del hombre. En el sentido moral, entonces, lo humano tambin es la justificacin

HUMANISMO EN MEDICINA INTERNA

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de ciertos actos que no son totalmente virtuosos. De acuerdo con esta paradoja, se puede decir que es humano que la medicina se haya deshumanizado. El calificativo humanitario, que corresponde al ingls humane, se refiere a lo bondadoso, benevolente, tierno, piadoso, y su antnimo es lo inhumano, lo cruel. De manera tambin paradjica, en Estados Unidos las sociedades humanitarias (humane societies) suelen ser asociaciones protectoras de animales. Al mdico suele negrsele su carcter humano cuando se enfoca la profesin como un apostolado, una entrega y un sacrificio, tanto de su persona como de su famllia. Tal vez los mlsmos mdicos se han encargado de perpetuar esta visin, que han aprovechado a la perfeccin los admlnistradores de la atencin mdica. Sin embargo, es necesario reconocer que el mdico tiene necesidades propias, sensibilidad y afectividad, y que no est exento de ambiciones y pasiones; que su responsabilidad profesional no lo margina de los prodigios y horrores de la vida mundana y secular, y que si no se ha hecho nfasis en los derechos del mdico es por no supeditar a stos los del paciente. Es cierto que la medicina es el prototipo de una profesin humanitaria, caritativa, compasiva y solidaria, y que sus valores ms encomlables se relacionan con el bienestar de los enfermos y la salud de las personas; pero como ser humano, y como mlembro de una sociedad con diversos intereses, el mdico no est exento de las influencias de su propia subjetividad, sus afectos, temores y rencores, as como de los valores que esa sociedad exalta. El trmlno humanismo, propiamente dicho, tiene dos acepciones: por un lado se refiere al movimlento literario y filosfico originado en Italia en la segunda mltad del siglo XIV, como parte del Renacimlento, el cual se difundi de esa nacin a otras partes de Europa y fue origen de la cultura moderna; por otra parte, designa a los movimlentos filosficos cuyo fundamento es la naturaleza humana, los lmltes e intereses del hombre. Las corrientes filosficas antropocentristas sealan que "el hombre es la medida de todas las cosas". Se puede reconocer un humanismo cristiano, para el que la realizacin plena del hombre ocurre despus de la muerte; un humanismo renacentista, basado en la conviccin de que el conocimlento eleva al hombre; un humanismo marxista, que propone la construccin de una sociedad ideal donde surjan las condiciones para el desarrollo ptimo del hombre; un humanismo cientfico-tcnico, el cual afirma que el desarrollo humano se cimenta en el progreso tecnolgico; un humanismo existencialista, en que el hombre supera la angustia y se convierte en pastor de su propio ser. Como el objeto de estudio y atencin del mdico es el hombre, frecuentemente el hombre enfermo, la orientacin filosfica de la medicina consiste en propiciar la mayor actualizacin posible de las potencialidades humanas. Si se considera la salud como el sustento bsico del desarrollo humano, la aportacin de la medicina trasciende la simple recuperacin de un mnimo de bienestar o la reincorporacin de un engrane a la maquinaria social, y se convierte en plataforma de despegue para que las personas expresen plenamente sus aptitudes. Al conceder una suprema jerarqua al hombre y los valores humanos, ponderar las caractersticas especficamente humanas por encima de las puramente biolgicas, comprender y aceptar las fortalezas y debilidades de los integrantes del gnero humano, ofrecer amlstad a los hombres y valorar las oportunidades para que se expresen los frutos del espritu humano, se configura un humanismo que subyace en la prctica mdica. Podra hablarse de un "humanismo sanitario" en el cual el desarrollo pleno de las potencialidades humanas depende de la salud de los individuos y de las sociedades. Por otro lado, el fenmeno cultural del Renacimlento se caracteriz, adems del antropocentrismo (en vez del teocentrismo que defini a la Edad Media), por el retorno de los cnones griegos, la preponderancia de las artes sobre la ciencia y la filosofa, el fin del feudalismo, la Reforma protestante y el desarrollo de muchos inventos y descubrimlentos. Su fundamento fue la aceptacin del hombre como totalidad conformada por cuerpo y alma; es decir, se admlti la importancia del cuerpo y de lo mundano, a diferencia del Medioevo, que dio preemlnencia a lo espiritual. Adems se reconocieron la dignidad y la libertad del hombre; su destino como domlnador del mundo; su historicidad, que implica la reconciliacin con su pasado sin las limltaciones y ataduras de la Edad Media; el valor humano de lo clsico, con lo que se dio importancia a la educacin del hombre; y la naturalidad del hombre, con lo que el conocimlento de la naturaleza (incluida la biologa humana) dej de ser pecado.

Debe reconocerse que el mdico tiene necesidades propias, sensibilidad y afectividad, y que no est exento de ambiciones y pasiones; que su responsabilidad profesional no lo margina de la vida mundana y secular

Humanismo se refiere al movimlento literario y filosfico originado en la segunda mltad del siglo XIV, as como a los movimlentos filosficos que tienen como fundamento la naturaleza humana, los lmltes e intereses del hombre. El humanismo puede reconocerse como cristiano, renacentista, marxista, cientficotcnico y existencialista

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Se dice que "aquel que slo sabe medicina, ni medicina sabe*. Por ello, la prctica de la medicina, en particular de la medicina interna, tiene que ver con la cultura, tanto en su sentido de conocimlento universal como de las costumbres y tradiciones de un pueblo

Es probable que de estas caractersticas de la cultura renacentista nacieran las denomlnadas humanidades, y que el trmlno tal vez proceda de la divisin que se hizo, a fines del siglo pasado, del saber humano en dos grandes campos: ciencias naturales y humanidades. Las primeras se relacionan con el conocimlento de la naturaleza y las segundas con el del espritu. Aunque las humanidades en su origen comprendan historia, economa, poltica, derecho, tica, religin, poesa, arquitectura y msica, actualmente se acepta que cualquier disciplina o rea pertenece a ellas si una persona la aborda filosficamente para adquirir una cultura general. En otras palabras, hoy en da se califica como humanista (en el sentido de cultivador de las humanidades) a quien posee una vasta cultura, tanto en el terreno de la ciencia como en el de las disciplinas no cientficas. Del mdico se ha dicho que "aquel que slo sabe medicina, ni medicina sabe". La medicina est inscrita en la cultura, es parte de la vida; la enfermedad es protagonista de las vidas individuales y de la historia. No es gratuito que muchos reconocidos artistas y hombres de cultura hayan sido y sean mdicos. Una profesin que penetra de manera tan profunda en las vidas ajenas, tan cercana a la intimldad de las personas, tan expuesta a la visin de las penurias y las tragedias cotidianas, testigo de la vida mlsma en todo su dramatismo, no puede conceptuarse como tcnica, asptica, descontextualizada. La prctica de la medicina, en particular de la medicina interna, tiene que ver con la cultura, tanto en su sentido de conocimlento universal como de las costumbres y tradiciones de un pueblo. La medicina se aprende en los libros especializados pero tambin en novelas, biografas, textos de historia o filosofa, pinturas y en la msica. La enfermedad es un acontecimlento culmlnante, crtico, trascendente en la vida de las personas, las famllias y las comunidades, y no puede ser enfrentado como un hecho aislado, circunstancial y trivial. Aunque las carreras de medicina y los cursos de especializacin en medicina interna no suelen incluir asignaturas humansticas, la orientacin y el ejemplo de muchos docentes puede salvar este vaco programtico. En todo caso, el internista tiene la responsabilidad tica de complementar su cultura mediante la educacin extracurricular para cumplir mejor su funcin social. En conclusin, el humanismo es una de las caractersticas distintivas de la prctica ideal de la medicina interna, aunque habra que diferenciar entre el simple conocimlento de temas humansticos, la actitud humanista y la conducta humanista. Al reconocer la condicin humana del internista se pondera su humanitarismo y su preocupacin por los valores del hombre.
LECTURAS RECOMENDADAS
Arnold RM, Povar PG, Howell JD. The Humanities, humanistic behavior, and the humane physicans: a cautionary note. Ann Intern Med 1987;160:313. Charon R. The Internist's reading: Doctors at the heart of the novel. Ann Intern Med 1994; 121:390 Chvez I. Humanismo mdico, educacin y cultura. Mxico: UNAM, 1991. Jones AH. Literature and medicine: traditions and innovations. En: Clarker B, Aycock W The body and the text. Comparative essays in literature and medicine. Lubbock, Texas: Texas Tech University Press, 1990;11. Lifshitz A. Lo humano, humanstico, humanista y humanitario en medicina. Gac Md Mx 1997; 133:237. Prez Tamayo R. Medicina y Cultura. Mxico: UNAM, 1988. Trevio-Garca Manzo N. Humanismo y medicina. Rev Md IMSS, 1993;31:33.

6 Profesionalismo
Manuel Ramlro H.

El diccionario de la Real Academla Espaola de la Lengua define profesin como: "...empleo, facultad u oficio que cada uno tiene y ejerce pblicamente"; profesional

PROFESIONALISMO

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como: "...persona que ejerce una actividad como profesin"; y profesionista como: "...persona que cultiva o utiliza ciertas disciplinas, artes o deportes como medio de lucro". Tambin define como profesionista a quien profesa una actividad en el sentido de practicarla con fe. Pero siguiendo a Nietzsche, quiz sea mejor renunciar al intento de establecer una definicin, ya que no se puede definir lo que tiene historia. Segn Max Weber, la profesin es un tipo de actividad social que tiene dos caractersticas principales: presta un servicio especfico a la sociedad en forma institucionalizada, y debe ser indispensable para producir una vida humana digna y de calidad. La profesin se considera como una suerte de vocacin, no slo porque el profesionista sienta la inclinacin de dedicarse a ella, sino tambin porque debe contar con determlnadas aptitudes para su ejercicio y con inters por las metas que persigue, comprometindose con ellas sin tener en cuenta los mviles privados que lo impulsen. La profesin no le da al profesional una capacidad cualquiera, sino una facultad peculiar que lo habilita para contribuir con eficiencia e inteligencia al bien comn, adems de acarrearle un deber con la sociedad. Las definiciones anteriores cien el concepto de profesional al ejercicio de actividades especficas que conjuguen las caractersticas descritas; a lo anterior debe sumarse la necesidad de una preparacin con sentido universitario que desarrolle las aptitudes indispensables. En estos trmlnos, para que una profesin se considere como tal requiere prestar un servicio especfico a la sociedad el cual sea necesario para sta y que contribuya a mejorar su calidad de vida. Qu sentido tendra una profesin si no contribuye al bien comn que la legitima? Un profesionista carece de sustento si no ejerce con el sentido de perseguir o proporcionar el bien implcito en su actividad. Los motivos personales para aprender una profesin y ejercerla casi siempre son vlidos, y en ocasiones el tener un modus vivendi superior y un mejor status social pueden constituir un aliciente para el profesional, lo cual con frecuencia impulsa al estudiante a buscar el nivel profesional; sin embargo, slo son justificables se vuelven razones, dice Adela Cortina- si se conjuntan con las metas comunes de la profesin. En un sentido comprometido con la modernidad de las profesiones, los profesionistas tienen el deber de mejorar la vida cotidiana. En este sentido, las actividades profesionales, cada una con sus caractersticas especficas, forman parte del mbito pblico (que es el escenario de los cambios sociales), entre cuyas metas se encuentra esa evolucin de la calidad de vida. Los fines legtimos de una profesin van de la mano con los hbitos que es necesario desarrollar para obtener el nivel profesional y, ms an, para conservarlo. Esos hbitos, que hoy se denomlnan virtudes, eran llamados por los griegos aretai, excelencias. Por eso la bsqueda continua de la excelencia confiere al profesionalismo su verdadero sentido, y liga al profesionista comn y corriente con la intencin de dar a la sociedad el mayor beneficio posible, accin individual que da a las organizaciones donde labora su verdadero sentido social. Es importante agregar que se requiere gran madurez para ejercer una profesin de manera satisfactoria, y que tanto la madurez como la satisfaccin desembocan en una actitud profesional, con la consecuente bsqueda de la excelencia. Profesionalismo es, pues, el compromlso personal con los objetivos de la profesin; el deseo de ejercerla continuamente de la mejor forma posible, respetando su sentido social; la continua superacin personal para mejorar las capacidades y actitudes necesarias para practicarla. Podra cuestionarse cules o cuntas actividades humanas quedan comprendidas en este concepto de profesin; sin embargo, resulta evidente que la medicina cumple con estos requisitos y debe entenderse como una actividad profesional cuyo ejercicio demanda gran profesionalismo. La medicina interna requiere en especial de esta ltima caracterstica para su aprendizaje y ejercicio, ya que la complejidad cognoscitiva, la dificultad de los juicios, las decisiones que hay que tomar ante un adulto enfermo al que se analiza con un enfoque integral requieren no slo de aptitudes y habilidades, sino tambin de compromlso y responsabilidad, y al mlsmo tiempo de satisfaccin y bsqueda continua de superacin y excelencia. Una de las mayores dificultades para alcanzar el profesionalismo consiste en conocer los compromlsos y fines de la medicina interna. En este sentido es vlida una de las acepciones que se dio inicialmente al acto de profesar, pero no como un ejercicio de fe

La profesin no le da al profesional una capacidad cualquiera, sino una facultad peculiar que lo habilita para contribuir con eficiencia e inteligencia al bien comn, adems de acarrearle un deber con la sociedad

La medicina interna requiere gran profesionalismo para su aprendizaje y ejercicio, ya que la complejidad cognoscitiva, la dificultad de los juicios y las decisiones que hay que tomar ante un adulto enfermo requieren no slo de aptitudes y habilidades, sino tambin de compromlso y responsabilidad, y al mlsmo tiempo de satisfaccin y bsqueda continua de superacin y excelencia

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

Para alcanzar el profesionalismo se deben conocer los compromlsos y fines de la medicina interna. En este sentido es vlida una de las acepciones del acto de profesar, pero no como un ejercicio de fe ciega, sino como un compromlso con los fines de la especialidad a travs del conocimlento de los mlsmos

ciega, sino como un compromlso con los fines de la especialidad a travs del conocimlento de los mlsmos. Dicho compromlso debe iniciarse con el conocimlento terico de la especialidad, e incrementarse con el conocimlento prctico que se desarrolla primero en el entrenamlento y despus en el ejercicio profesional. Debe existir el deseo de cumplir con las metas y compromlsos, aunque siempre en un marco de libertad que otorgue la posibilidad de abandonarlos y dedicarse a otra actividad profesional. Quizs uno de los compromlsos ms importantes de los profesores de medicina interna sea difundir con precisin las metas de la especialidad para que los aspirantes se incorporen, cuando menos, a un marco terico que les permlta conocer las caractersticas de la actividad profesional que desean ejercer.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cortina A. Etica de las profesiones. Madrid: El Pas, 20 de febrero de 1998. Cortina A. Etica mnima. Introduccin a la filosofa prctica. 3a ed. Madrid: Editorial Tecnos, 1992. Horacio. Odas y Epodos. Stiras. Epstolas. Arte Potico. 4a ed. Mxico: Editorial Porra, 1983 (Sepan Cuntos). Menndez A. Etica profesional. l1 a ed. Mxico: Herrero Hnos, 1992. Savater F. Etica como amor propio. la ed. Barcelona: Grijalbo Mondadori, 1995 (Libro de Mano). Savater F. Humanismo impenitente. la ed. Barcelona: Anagrama, 1990.

7 Medicina interna ambulatoria


Alberto Lifshitz C.

El internista se desarrolla tradicionalmente en el interior de los hospitales y de preferencia entre pacientes hospitalizados; los hospitales son su sitio de trabajo y toda su preparacin se enfoca a ejercer en hospitales generales y aprovechar los recursos disponibles; sin embargo, esto tiende a modificarse

La tendencia de la atencin mdica ha empezado a cambiar. Los costos de la atencin hospitalaria se han incrementado por muchas razones, por lo cual se han buscado alternativas que resulten ms eficientes en trmlnos de costo-beneficio

La actividad profesional de los internistas se ha desarrollado tradicionalmente en el interior de los hospitales, y de manera preferente con pacientes hospitalizados; ms an, los hospitales han sido el sitio de trabajo natural de los internistas y toda su preparacin se ha enfocado a habilitarlos para ejercer en hospitales generales y aprovechar los recursos disponibles en ellos. Por lo tanto, la etapa de formacin de los especialistas en medicina interna tambin se ha desarrollado en los hospitales, de acuerdo con una vieja tradicin formalizada por las recomendaciones de Flexne a principios del siglo xx. Se han preferido siempre hospitales grandes con muchas camas, ambiente acadmlco, actividades educativas, investigacin clnica y, de preferencia, laboratorios de investigacin biomdica, donde los alumnos se exponen a experiencias significativas en los servicios de hospitalizacin, cuidados intensivos y urgencias. De manera complementaria pueden asistir a los departamentos de anatoma patolgica, radiodiagnstico o laboratorio; pero la consulta extema ha sido en general una actividad marginal, menospreciada por los mlsmos profesores, acaso complementaria de la hospitalizacin si no es que exclusivamente prehospitalaria y poshospitalaria. Sin embargo, la tendencia de la atencin mdica ha empezado a cambiar. Los costos hospitalarios se han incrementado por muchas razones, y al incorporarse cada vez ms los conceptos econmlcos y financieros en la admlnistracin de los servicios mdicos se han buscado alternativas que resulten ms eficientes en trmlnos de costobeneficio. Por esta razn, la hospitalizacin tiende a restringirse a aquellos casos en los que no existen otras opciones. As han surgido la ciruga de corta estancia (en algunos lugares denomlnada ambulatoria), el puerperio de corta estancia, la quimloterapia en pacientes externos, la nutricin parenteral en el hogar, la antibioticoterapia intravenosa extrahospitalaria, etc., hasta llegar a lo que se ha denomlnado el hospital en casa. Por supuesto, la hospitalizacin no puede evitarse, por ejemplo, en los cuidados intensivos

MEDICINA INTERNA AMBULATORIA

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y en ciertos procedimlentos quirrgicos; pero casi para cualquiera de las antiguas indicaciones existe hoy una alternativa. Los pacientes con insuficiencia cardiaca ya no se tienen que hospitalizar necesariamente; una neumona puede ser atendida fuera del hospital; ya casi no se aceptan internamlentos para estudio, y as sucesivamente. Por otra parte, la medicina se ha vuelto ms proactiva: ya no se espera a que un paciente decida solicitar atencin porque no soporta ms las molestias, sino que se sale a buscar a los pacientes potenciales antes de que aparezcan esas molestias o de que la historia natural (evolucin espontnea) de las enfermedades alcance una etapa irreversible. Los mdicos o el personal de salud se acercan a la comunidad para efectuar detecciones, aplicar inmunizaciones o realizar acciones de educacin para la salud. Los internistas, en particular, suelen atender ms pacientes ambulatorios que hospitalizados, mxime que en los aos ltimos la especialidad en cuidados intensivos se ha desarrollado como una disciplina independiente. El internista del futuro practicar de manera predomlnante una medicina interna ambulatoria, concepto que incluye la atencin de pacientes en consulta externa, domlciliaria, telefnica y comunitaria. Aunque el origen de este cambio de la medicina hospitalaria a la ambulatoria se debe principalmente a razones econmlcas, ofrece algunas ventajas adicionales, pues el hospital no es precisamente el sitio ms seguro para evitar infecciones, accidentes y daos yatrognicos; tampoco el ms "hospitalario" en el sentido de hacer agradable la estancia del husped. Adems, las regulaciones de los hospitales tienden a proteger el trabajo del personal ms que la comodidad del paciente, que suele verse limltado en su comunicacin con el exterior y en el contacto con sus seres queridos, de manera que una medicina ambulatoria puede resultar ms humana. La medicina atiende proporcionalmente a un nmero mayor de enfermos crnicos que en lo pasado, y el internista se convierte paulatinamente en el especialista de las enfermedades crnicas cuyo escenario principal de atencin es precisamente el terreno ambulatorio, aunque todas ellas pueden requerir hospitalizacin por periodos breves. Algunos planes curriculares de especializacin en medicina interna ya incluyen una alta proporcin de actividades relacionadas con la medicina ambulatoria. A pesar de los argumentos anteriores hay una clara resistencia de los internistas para orientarse hacia la prctica ambulatoria, lo cual puede relacionarse con los escenarios en que se formaron; dicha animadversin es transmltida a los jvenes, que no obstante estn obligados a orientar su carrera en ese sentido. En muchos lugares an se acostumbra destinar al mdico a la consulta externa como castigo. La prctica de la medicina ambulatoria tiene diferencias con la hospitalaria, algunas de las cuales dificultan la transicin. En la consulta externa no suele disponerse de tiempo suficiente para hacer un anlisis exhaustivo del expediente (en especial si ste es muy extenso), una exploracin completa o para discutir entre colegas acerca de las decisiones ms convenientes, procedimlentos que resultan comunes ante los pacientes hospitalizados. La presin del tiempo tiene que ver con la cantidad de pacientes que aguardan en la sala de espera para ser atendidos. La atencin ambulatoria requiere diferente disposicin y organizacin personal; la consulta externa se puede complementar con la asesora telefnica y la visita domlciliaria, la divisin de reas para procedimlento y el examen previo de los expedientes. El concepto de medicina ambulatoria no se limlta a la consulta externa; abarca los procedimlentos que se pueden realizar sin hospitalizar al paciente y la asistencia domlciliaria, as como algunas acciones a distancia y comunitarias. El reto es jerarquizar todas estas actividades bajo una perspectiva acadmlca, ofrecer a los pacientes la mejor atencin posible sin desvincularlos de sus actividades cotidianas y su vida famlliar, y aprovechar mejor los recursos actuales. Al fin y al cabo esa parece ser la medicina interna del futuro.

A partir de los anos ltimos, los internistas atienden ms pacientes ambulatorios que hospitalizados, ya que la especialidad en cuidados intensivos se ha desarrollado como una disciplina independiente

El internista se ha convertido paulatinamente en el especialista de las enfermedades crnicas, y como resultado ahora se atiende proporcionalmente a un nmero mayor de enfermos crnicos que en lo pasado

La consulta externa no consiste slo en medicina ambulatoria, sino que abarca aquellos procedimlentos que se pueden realizar sin hospitalizar al paciente as como asistencia domlciliaria, atencin a distancia y servicios comunitarios

LECTURAS RECOMENDADAS
Federated Council of Internal Medicine Task Force. The curriculum of internal medicine: an instrument for change. The report of the Federated Council of Internal Medicine Task Force on me Internal Medicine Residency Curriculum, 1996. Schuster BL. The matrix of ambulatory education. Ann Intern Med 1992; 116:1076.

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA Wartman SA, O'Sullivan PA, Cyr MG. Ambulatory-based residency education: improving the congruence of teaching, learning and patient care. Ann Intern Med 1992;1 16:1071.

8 Decisin teraputica
Manuel Ramlro H.

La decisin teraputica e la atencin mdica

la culmlnacin de

Las decisiones pueden tomarse con certeza, con riesgo y con ncertidumbre, segn las situaciones que puedan afectar la respuesta

En un artculo reciente, The Federated Council of Internal Medicine sugiere algunos cambios en el contenido curricular de la residencia de medicina interna, en el cual destacan las denomlnadas disciplinas integrales, mlsmas que divide en tres reas: en la primera rene humanismo, profesionalismo y tica mdica; en la segunda agrupa mtodo clnico, farmacologa clnica, continuidad de los cuidados, entrevista mdica, diagnstico fsico, epidemlologa y razonamiento clnico cualitativo, medicina legal, calidad de los cuidados mdicos, nutricin y medicina preventiva; la tercera incluye cuidados en el domlcilio, medicina ocupacional y ambiental, rehabilitacin, admlnistracin de la prctica mdica e informtica mdica. No se menciona explcitamente la decisin teraputica; sin embargo, est implcita en la farmacologa, la epidemlologa y el razonamiento clnicos, entre otras disciplinas. El autor considera que la decisin teraputica es sin duda una disciplina integral, ya que en ella se renen (o deberan reunirse) mltiples conocimlentos y acciones medicas. La culmlnacin del acto mdico es la decisin en cuanto a la medida teraputica, profilctica o de rehabilitacin que debe prescribirse o aconsejarse a un paciente que ha depositado su confianza en el internista. Al enfermo no le importa tanto el nombre de su padecimlento, sino qu acciones son necesarias para cambiar el pronstico y cmo se le ayudar a modificar la historia natural de esa enfermedad. En la mayor parte de los casos, al enfermo le interesa fundamentalmente cmo recuperar la salud; cmo y con qu van a desaparecer los sntomas; cmo van a dismlnuir las limltaciones de su estilo de vida. La decisin teraputica es, pues, el momento culmlnante de la atencin mdica en que se instituye el Tratamiento adecuado con base en el diagnstico. Es equvoco pensar que una vez establecido el diagnstico se obtiene de inmediato el Tratamiento, como si una vez etiquetado el enfermo slo hubiera que consultar el vademcum. Si es cierta la premlsa que afirma que no hay enfermedades sino enfermos, y que ningn enfermo es igual a otro, tampoco hay Tratamientos iguales. Del estudio y conocimlento del enfermo surgen las necesidades teraputicas, y habr que adecuar esas posibilidades al paciente especfico que se encuentra en atencin. Al parecer, las actividades cientficas se reducen a los conocimlentos fisiopatologicos de la enfermedad y a los complejos mtodos auxiliares de diagnstico, y una vez establecido ste y explicada la fisiopatogenia, la teraputica se convierte en una actividad no cientfica. Sin embargo, la eleccin de la teraputica y la observacin de sus resultados puede ser un hecho cientfico si se plantea cada vez como un experimento nico, individual e irrepetible que puede aportar informacin, adems de que su planteamlento requiere conocimlentos estrictos. El avance en la investigacin clnica ha permltido conocer con mayor precisin la historia natural de las enfermedades y las posibilidades reales de las medidas teraputicas. La decisin teraputica debe efectuarse en el marco de tres dimensiones: la tcnica, la econmlca y la tica. En cuanto a la dimensin tcnica, debe resaltarse que la accin inicia en el diagnstico, y a partir de ste se plantean las diferentes alternativas, que despus son analizadas para determlnar cul es la ms adecuada para el caso. Las decisiones pueden tomarse con certeza si el diagnstico es altamente confiable y se conoce plenamente la maniobra teraputica; con riesgo si pueden medirse las posibili-

DECISIN TERAPUTICA

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dades y riesgos, y se puede dar un enfoque probabilstico a la seleccin, y con incertidumbre si se desconocen diferentes situaciones que puedan afectar la respuesta. Con frecuencia las decisiones se toman con incertidumbre porque las respuestas se desconocen o no se pueden medir. La investigacin y la epidemlologa clnicas buscan que la mayor parte de las decisiones se tomen en condiciones de certeza o cuando menos de riesgo. El umbral teraputico es el punto de confiabilidad del diagnstico a partir del cual la posibilidad de que exista la enfermedad es suficientemente alta para esperar los beneficios del Tratamiento y correr los riesgos de los efectos secundarios del mlsmo; cuanto mayores o ms graves sean stos se requerir un umbral teraputico ms elevado. Muchas de las decisiones que se toman cotidianamente son sencillas porque el diagnstico es simple y se dispone de un Tratamiento con utilidad comprobada y con escasos o nulos efectos secundarios. Tal es el caso de algunas parasitosis intestinales, en las que el Tratamiento es eficiente e inocuo, tanto as que en reas en que la tasa de prevalencia de esas enfermedades es alta, se puede prescindir incluso del diagnstico. En contraste, algunos padecimlentos requieren un diagnstico muy confiable por la alta frecuencia de efectos secundarios del Tratamiento. Tal es el caso de algunos carcinomas, en los cuales adems del diagnstico histopatolgico se necesita una serie de auxiliares para estadificar el tumor y decidir si se prescribe o no quimloterapia, y en caso afirmativo elegir la ms conveniente. Sacket menciona que deben tomarse tres decisiones para elegir racionalmente una teraputica: la primera es identificar el objetivo ltimo del Tratamiento (curacin, paliacin, alivio, evitar daos mayores, rehabilitacin, etc.); la segunda es seleccionar la teraputica especfica, y la tercera consiste en definir la meta (es decir, los signos, sntomas o datos que indiquen cundo suspender, cambiar o modificar el Tratamiento, o bien mantenerlo). La seleccin del Tratamiento debe hacerse con base en estudios controlados que prueben a plenitud el beneficio de la teraputica y sealen las complicaciones de la mlsma. Sin embargo, los pacientes con los que se realizan dichos controles son seleccionados de tal manera que en general difieren notablemente de los pacientes habituales; por ello la tarea de decidir la teraputica en un caso especfico constituye, cuando menos en ocasiones, un reto singular. Al elegir un Tratamiento tambin debe considerarse la posibilidad de apego al mlsmo, aunque para conseguir que el paciente siga las indicaciones resulta trascendental la relacin que el mdico establezca con el enfermo. Los aspectos econmlcos de la decisin son muy importantes e interesantes. Desde luego, brindar al paciente la mejor posibilidad teraputica es parte de la tica mdica; sin embargo, el anlisis de costo-beneficio y la reflexin sobre el elevado costo de la medicina actual constituyen una obligacin para el mdico en el momento de tomar la decisin, y le evitarn caer en la futilidad teraputica e incluso en Tratamientos inadecuados. La tica mdica tambin obliga al internista a actualizarse para ofrecer al paciente la mejor alternativa de Tratamiento; asimlsmo, a considerar el cambio generado por la relacin mdico-paciente, en la que el enfermo ha adquirido autonoma y derecho a la autodetermlnacin, por lo cual participa en las decisiones teraputicas y su punto de vista debe ser analizado y respetado. La decisin teraputica y la bsqueda de sistematizacin no slo deben incluirse en los objetivos de los cursos de especializacin, sino tambin en la prctica cotidiana del internista.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ende J. Kelley M, Sox H. The Federated Council of Internal Medicine's resource guide for residency education: an instrument for auricular change. Ann Int Med 1997; 127:454. Feinstein AR. Ciencia, medicina clnica y el espectro de enfermedades. En: Beeson PB, Mcdermott W, Wyngaarden JB. Tratado de Medicina de Cecil. Mxico: Interamericana, 1983;3. Lifshitz A. La decisin teraputica. Rev Med IMSS 1995,53:439. Sackett DL, Haynes RB, Guyat GH, Tugwell P. Epidemlologa clnica. Buenos Aires: Panamericana, 1994;439-444.

El umbral teraputico es el punto a partir del cual la posibilidad del diagnstico posibilita la prescripcin de Tratamiento

Un reto singular es la seleccin del Tratamiento especfico, pues debe fundamentarse en estudios controlados que prueben a plenitud su beneficio y sealen las posibles complicaciones

Es fundamental considerar los aspectos econmlcos en la decisin para brindar al paciente la mejor posibilidad teraputica; sin embargo, es una obligacin del mdico analizar el costo-beneficio y reflexionar sobre el elevado costo de la medicina actual

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

9 Medicina por evidencias


Jos Halabe Cherem

La medicina basada en Ia evidencia gira en torno a un idea: la atencin individual de os pacientes

Las decisiones mdicas se cimlentan en un amplio espectro de conocimlentos, que ncluye desde evidencias cientficas, experiencia personal, prejuicios, valores, consideraciones polticas y econmlcas, hasta principios filosficos

Todo mdico, sin importar el sitio de trabajo, puede ensear y aplicar la medicina basada en la evidencia, ya sea en forma individual o en equipo

El trmlno "medicina basada en la evidencia" fue acuado en la Universidad McMaster, de Canad, en el decenio de 1980 para denomlnar la estrategia de aprendizaje clnico que los integrantes de la escuela haban desarrollado durante varios aos. Dicho mtodo plantea una alternativa a la resolucin de problemas cotidianos que el mdico enfrenta con relacin a diagnstico, pronstico y Tratamiento. La medicina basada en la evidencia se fundamenta en un ideal: que las decisiones en torno a la atencin de pacientes individuales implique el "uso concienzudo, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible". Desde una perspectiva tica, los argumentos ms fuertes en favor de la medicina basada en la evidencia consisten en identificar los mtodos de atencin de la salud mejor evaluados (y por consiguiente establecer tambin los ms intiles o dainos) y permltir a los pacientes y a los mdicos tomar decisiones mejor informadas. Sin embargo, la presencia de evidencia confiable no garantiza que se tomen decisiones acertadas. Las decisiones mdicas se cimlentan en un amplio espectro de conocimlentos, que incluye desde evidencias cientficas, experiencia personal, prejuicios, valores, consideraciones polticas y econmlcas, hasta principios filosficos (como la preocupacin por la justicia). No siempre es evidente la forma en que los mdicos integran dichos factores para llegar a una decisin final, pero es poco probable que la medicina pueda evadir por completo los juicios valorativos. La medicina basada en la evidencia representa un ejemplo prctico del "consecuencialismo", el cual sostiene que es posible evaluar una accin mldiendo sus consecuencias. Las crticas que se formulan a las filosofas consecuencialistas pueden ser analizadas bajo tres premlsas principales: en primer lugar, hay muchos resultados importantes que es imposible medir o definir adecuadamente; en segundo lugar, con frecuencia resulta dudoso qu intereses deben considerarse al definir los resultados: por ltimo, el consecuencialismo puede llevar a conclusiones que resulten poco ticas desde otros puntos de vista. La informacin mdica es tan vasta, y en ocasiones tan poco til, que no alcanzara el tiempo para leerla y analizarla toda. Pero con el advenimlento de las tcnicas mediante computadora, los mdicos pueden hacer mejor uso de la bibliografa existente. La medicina basada en la evidencia puede ser enseada y aplicada por todos los mdicos, sin importar el sitio de trabajo, ya sea en forma individual o en equipo. Este mtodo permlte al mdico su actualizacin constante, y su enseanza proporciona a los mdicos residentes herramlentas para enfrentar cualquier problema clnico en su vida futura. LINEAmlENTOS PARA BUSCAR LA EVIDENCIA EN MEDICINA 1. Formular una pregunta

La evidencia en medicina se busca de acuerdo con los siguientes puntos: formular una pregunta; buscar artculos clnicos relevantes; evaluacin critica de las evidencias; aplicar los hallazgos a la prctica

La pregunta tendr que relacionarse con la duda que surja en la atencin especfica de un paciente, y puede ser diagnstica, pronostica o teraputica. Siempre ser especfica para el caso que se est estudiando en ese momento, de manera que en ocasiones la respuesta ser exclusiva para ese paciente en particular, y ese conocimlento no necesariamente podr aplicarse a otro enfermo con caractersticas simllares. La elaboracin de la pregunta debe tener sentido, ya que de ella depende todo el desarrollo de la evidencia. 2. Buscar artculos clnicos relevantes en la literatura La literatura mdica es muy extensa y el conocimlento mdico evoluciona tan rpido que resulta imposible leer todos los artculos del tema en cuestin. La prctica de la

MEDICINA POR EVIDENCIAS

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medicina basada en evidencias requiere informacin mdica mediante computadora y accesible en el sitio de trabajo del clnico. 3. Evaluacin crtica de las evidencias Este paso permlte al clnico evaluar con objetividad los resultados descritos en funcin de su validez y utilidad. Los estudios revisados debern seguir una metodologa rigurosa para descartar una amplia proporcin de informacin mdica publicada que carece de relevancia, y que por ello no es confiable para contestar las preguntas. 4. Aplicar los hallazgos a la prctica Los resultados obtenidos podrn aplicarse en el manejo del paciente mediante sustento bibliogrfico. Por otro lado, esto le permlte al mdico actualizarse constantemente y proponer protocolos de investigacin en caso de que la pregunta no tenga la suficiente evidencia para ser respondida. Los mdicos clnicos de todos los niveles de experiencia pueden ensear y practicar la medicina basada en evidencias, y utilizarla para cerrar la brecha entre una buena investigacin y la prctica clnica. La medicina basada en evidencias tiene ventajas adicionales, algunas individuales, otras para los equipos clnicos y algunas ms para los pacientes. Las primeras permlten a los mdicos su actualizacin cotidiana, mejorar la comprensin de los mtodos de investigacin, incrementar la confianza en las decisiones de manejo, famlliarizarse con el manejo de la computadora y las tcnicas de informacin y perfeccionar los hbitos de lectura. Entre las ventajas para los equipos clnicos se hallan dar al grupo un marco de trabajo para la resolucin de problemas y facilitar las tcnicas de enseanza. Tambin permlte a los estudiantes de pregrado y a los residentes de la especialidad integrarse en forma activa y equitativa al equipo de trabajo. Al posibilitarse un uso ms eficaz de los recursos y fomentar una mejor comunicacin con los pacientes en relacin con las razones que fundamentan las decisiones de manejo se estrecha la relacin mdico-paciente. Indiscutiblemente existen algunas desventajas, como el tiempo que toma aprender y desarrollar esta metodologa, as como el costo de los equipos de cmputo y de informacin bibliogrfica. Asimlsmo, poner al descubierto lagunas del conocimlento puede resultar frustrante para los mdicos jvenes que pudieran esperan una respuesta objetiva a su interrogante. Por otra parte, no todas las fuentes de informacin bibliogrfica por computadora estn completas, y en ocasiones la bsqueda prolongada de literatura puede ser intil y desalentar a algunos mdicos. Quienes acostumbran dar rdenes de manera autocrtica pueden sentirse amenazados por este mtodo. La medicina basada en la evidencia tambin ayuda a promover la enseanza autodirigida, el trabajo en equipo y la formacin de mejores mdicos. Puede llevarse a la prctica en cualquier situacin en que exista duda respecto de algn punto del diagnstico, el pronstico o el manejo del paciente. Es un mtodo ms en el abordaje de un paciente y el conocimlento mdico, ciertamente complementario a la experiencia y a otras tcnicas educativas. En el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS, las sesiones bibliogrficas se han realizado en los ltimos aos mediante el planteamlento de alguna duda en el manejo de un paciente, mlsma que puede provenir de un alumno de pregrado o de posgrado, o de un mdico de base. Se deja como tarea la resolucin especfica de esa pregunta, en forma individual, y la semana siguiente cada integrante de la sesin debe contestar la interrogante planteada. Tambin se analiza la metodologa de los artculos revisados. Adems, durante la visita se emplea el mlsmo mtodo, y las dudas de las preguntas planteadas se resuelven inmediatamente mediante la recoleccin de datos de los diferentes medios de informacin mdica a travs de Internet.

No todas las fuentes bibliogrficas por computadora son completas, y en ocasiones la bsqueda prolongada de literatura puede resultar intil La medicina basada en la evidencia ayuda a promover la enseanza autodirigida, el trabajo en equipo y la formacin de mejores mdicos

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FUNDAMENTOS DE LA PRACTICA DEL INTERNISTA

La identificacin de los mtodos ptimos para el cuidado de la salud y la forma de tomar mejores decisiones informadas son resultado de la medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia, tal como se describe en prrafos anteriores, se concentra sobre todo en la eficacia de los Tratamientos individuales, pero los mdicos no deben atender exclusivamente las necesidades de pacientes individuales, sino preocuparse tambin por temas referidos a la eficiencia y la salud de la poblacin en general. Algunos autores, como Eddy, han sugerido que slo debe exigirse que los fondos de atencin a la salud paguen las intervenciones realizadas cuando exista la evidencia suficiente de que producirn el resultado perseguido. El mlnistro de salud australiano, mlchael Wooldridge, un fuerte partidario de la medicina basada en la evidencia, ha adoptado una postura simllar al declarar que "...pagaremos slo aquellas operaciones, medicamentos y Tratamientos que hayan probado su eficacia de acuerdo con la evidencia existente". La medicina basada en la evidencia tiene un slido ideal tico y clnico que permlte identificar los mtodos ptimos para el cuidado de la salud y posibilita a pacientes y mdicos la toma de mejores decisiones informadas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Eddy DK. Benefit language, criteria that will improve quality while reducing costs. JAMA 1996;275:670. Halabe J, Nellen H. Medicina basada en evidencias. Rev Md IMSS 1996;34:413. Halabe J. Medicina basada en evidencias. Gac Md Mx 1998; 134:317. Kerridge I. Etica y medicina basada en la evidencia. BMJ (ed latinoamericana) 1998;6:230. Nellen H, Halabe J. Medicina basada en la evidencia clnica. Rev Fac Md 1997;4

Seccin II

Diabetes mellitus
Director de rea:

Alberto C. Frati Munari

10.

DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS AFINES

INFECCIONES Y DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca


11. . CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS 17.

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari


COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca


12. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca


18. RETINOPATIA DIABTICA

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca


13. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca


19. NEFROPATIA DIABTICA

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari


20. NEUROPATA DIABTICA

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca j. Rafael Olivera Gonzlez


14. HlPOGLUCEmlA Y ALTERACIONES DE LA GLUCORREGULACIN

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca


21. . PIE DIABTICO

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari


15. ACIDOSIS LCTICA

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca


22. DIABETES Y EMBARAZO

C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari


16.

Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

10 Diabetes mellitus y trastornos afines


Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

DEFINICIN La diabetes mellitus es una enfermedad originada por diversas causas. Se caracteriza por hiperglucemla secundaria a deficiencia de accin o cantidad de insulina, que si no se trata de manera apropiada puede provocar alteraciones metablicas agudas y trastornos crnicos que deterioran la funcin y la estructura de diversos rganos. DATOS EPIDEMlOLGICOS La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes. En Estados Unidos se calcula una incidencia anual de 20 nuevos casos de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependiente) y de 200 de tipo 2 (no insulinodependiente) por cada 100 000 habitantes. En Mxico, la incidencia de diabetes tipo 1 es notablemente menor: 0.4 en hombres y 0.7 en mujeres; la incidencia de diabetes tipo 2 se desconoce, pero quiz sea superior a la estadounidense, ya que en una revisin de 661 000 personas adscritas al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en un rea del noreste de la ciudad de Mxico, realizada en 1998, se encontr una incidencia de 139/100 000 habitantes mayores de 24 aos. Tal vez la incidencia vaya en aumento, ya que en los ltimos decenios la frecuencia de diabetes ha aumentado en todo el mundo. Por ejemplo, entre 1980 y 1990 el nmero de consultas en el IMSS aument 340%, cinco veces ms que el incremento de la poblacin adscrita a esa institucin. En el programa "deteccin temprana de diabetes mellitus" del mlsmo Instituto se observ aumento progresivo de los casos encontrados; adems, la tasa de mortalidad por esa enfermedad en Mxico ha aumentado en forma progresiva. La prevalencia mundial de diabetes de cualquier tipo es alrededor de 5 %, ligeramente mayor en el sexo femenino que en el masculino (1.2:1); aumenta con la edad, es ms elevada en algunos pases, y en el mlsmo pas puede variar segn el rea geogrfica o los grupos tnicos. Por ejemplo, en Estados Unidos la prevalencia en varones blancos es de 5%, en los de raza negra de 8.5%, en los de ascendencia mexicana de 14% y en los indios Pima de 40%. En la ciudad de Mxico, en 1988, se encontr una prevalencia en adultos de 8.7 por ciento. Segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas en Mxico, aplicada en 1992 y 1993 a 15 474 individuos de 20 a 69 aos de edad, la prevalencia fue de 6.7%, aunque recalculada con los criterios actuales para el diagnstico aumenta a 8.4%; de los encuestados, 66.6% saban que eran diabticos y 33.3% lo ignoraban. La prevalencia fue ligeramente superior en los estados del norte del pas y menor en el centro; tambin vari segn el ndice de masa corporal (IMC): los individuos con IMC <25 tuvieron baja prevalencia (3.8%), en tanto que 12.1% de aquellos con IMC >35 presentaron la enfermedad. La prevalencia tambin vari con la edad: 0.6% en menores de 25 aos, La diabetes mellitus ocasiona hiperglucemla, alteraciones metablicas agudas y a largo plazo deterioro del funcionamlento de diversos rganos

La diabetes de cualquier tipo tiene mayor prevalencia en la mujer que en el varn (1.2:1); aumenta con la edad y es mayor en algunos pases

La Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas en Mxico entre individuos de 20 a 69 aos de edad seala una prevalencia de diabetes de 6.7%, que recalculada con los criterios diagnsticos actuales aumenta a 8.4%

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DIABETES MELLITUS

La prevalencia de diabetes mellitus en Mxico manifiesta aumento progresivo de los casos, desde "2% en el decenio de 1960 hasta la cifra actual, que es al menos tres veces mayor

En Mxico, la tasa anual de mortalidad por diabetes por cada 100 000 habitantes ha aumentado de 3 en 1950 a 8 en 1960, a 18 en 1970, a 21 en 1980 y a 32 en 1990

7% en el grupo de 40 a 44 aos, 19% en sujetos de 60 a 64 aos y 22% en individuos de 64 a 69 aos. Por tanto, el riesgo de padecer diabetes mellitus vara segn la edad de la poblacin que se analice; en este caso fue de 6.7 % en el rango de 20 a 69 aos, de 13.8% en el de 40 a 69 aos y de 17.9% en el de 50 a 69 aos. Estos datos pueden explicar tambin los diferentes resultados entre las diversas investigaciones epidemlolgicas. Aunque se ha utilizado diferente metodologa, los estudios de prevalencia de diabetes mellitus en Mxico permlten observar aumento progresivo de los casos, desde "2% en el decenio de 1960 hasta la cifra actual, que al menos es tres veces mayor. El aumento de prevalencia de diabetes puede relacionarse con los cambios en las condiciones de vida (como incremento de la poblacin urbana y dismlnucin de la rural) y con las consecuentes modificaciones del tipo y cantidad de alimentos y actividad fsica, entre otros. En las encuestas tambin se ha observado gran asociacin entre la diabetes y la presencia de hipertensin arterial, trastornos de los lpidos, obesidad e infarto del mlocardio. La importancia econmlca derivada de la diabetes mellitus es enorme, sobre todo si se considera la prdida laboral que implican la ceguera por retinopata diabtica, las amputaciones originadas por neuropata y macroangiopata, y la insuficiencia renal. La mortalidad directa o indirecta por diabetes mellitus es elevada. En Mxico, la tasa anual de mortalidad por ese mal aument de 3/100 000 habitantes en 1950 a 8 en 1960, 18 en 1970, 21 en 1980 y 32 en 1990; en individuos con diabetes mellitus tipo 2 por cualquier causa fue "1.4 respecto de la poblacin general (40% de incremento en el riesgo de muerte). La causa de muerte ms comn en los diabticos es la enfermedad cardiovascular, cuyo riesgo de fallecimlento es dos a cuatro veces mayor que en la poblacin general. Ms an, la frecuencia de infarto del mlocardio en diabticos sin cardiopata previa es tan alta como en los individuos no diabticos con infarto previo. El riesgo de muerte cardiovascular se incrementa en forma progresiva y contina conforme aumenta la glucemla en ayunas o dos horas despus de la ingestin de glucosa a partir de 6 mmol/L (108 mg/100 ml).
DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS Y CATEGORAS RELACIONADAS

El diagnstico de diabetes mellitus se establece segn cualquiera de las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. Sntomas clsicos (cuadro 10-1) y glucemla inequvocamente anormal (cuadro 10-2). Aumento de la glucemla en ayunas en ms de una ocasin. Aumento de la glucemla al azar (en cualquier hora del da) en ms de una ocasin. Prueba de tolerancia a la glucosa con cualquier cifra diagnstica (cuadro 10-2) en ms de una ocasin.

En la actualidad se acepta que para el diagnstico de diabetes mellitus se realice la prueba de tolerancia a la glucosa con una dosis por va oral de 75 g de glucosa diluida en agua, ingerida en cinco o 10 mln en condiciones estables (cuadro 10-3), y de preferencia sin la influencia de medicamentos (cuadro 10-4). La Asociacin Americana de la Diabetes propone que durante la gestacin se usen los criterios de O'Sullivan y Manan para la prueba de tolerancia a la glucosa admlnistrando 100 g de glucosa y prolongando la curva hasta 180 mln, con criterios algo distintos de los aceptados por la Organizacin

Cuadro-10-1. Manifestaciones clnicas iniciales de la diabetes mellitus Polifagia Polidipsia Poliuria Prdida rpida de peso Astenia Tendencia al sueo Visin borrosa Sequedad de mucosas, deshidratacin Cetoacidosis: hiperpnea, deshidratacin grave, aliento cetsico, coma Balanitis diabtica Vaginitis por Candida albicans Neuropata Impotencia Claudicacin intermltente

DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS AFINES Cuadro-10-2. Interpretacin de las cifras de glucosa srica Tolerancia a la glucosa En ayunas Normal Glucemla en ayunas anormal Alteracin de la tolerancia a la glucosa Diabetes mellitus >=126 < 110 (6.1) 110-125 60 o 90 <200 (11.7) mln 120 mln Alazar < 140 (7.7)

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< 140 (7.7) 140 a 199 >=200 (11.1)

(7.0) >=200(11.1)

Cifras expresadas en mg/100 ml; cifras entre parntesis en mmol/L.

Mundial de la Salud (OMS), que utiliza los mlsmos parmetros que en ausencia de gestacin (cuadro 10-5). Las categoras relacionadas con la diabetes mellitus son: alteracin de la glucemla en ayunas y de la tolerancia a la glucosa, y diabetes gestacional; se consideran clases de riesgo estadstico la anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa y la anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa. Alteraciones de la glucemla en ayunas y de la tolerancia a la glucosa Este trastorno se caracteriza por cifras de glucosa superiores a las normales pero inferiores a las consideradas como de diabetes mellitus (cuadro 10-2). Este diagnstico se justifica porque, por un lado, no tiene la connotacin "preocupante" del diagnstico de diabetes y puede ser trascendente para las compaas de seguros; adems, la mayora de los pacientes ( 75%) no desarrolla diabetes a largo plazo. Por otro lado, el comportamlento de los individuos con glucemla en ayunas anormal (110-125 mg/100 ml o 6.4-6.9 mmol/L) o con alteracin de la tolerancia a la glucosa tampoco es del todo normal, ya que la frecuencia de aparicin de diabetes y la presencia de alteraciones aterosclerticas son mayores que en las personas con tolerancia normal a la glucosa. Alrededor de 25 % de individuos con estas condiciones desarrollan diabetes mellitus a largo plazo. La alteracin de la tolerancia a la glucosa es una caracterstica comn del sndrome de resistencia a la insulina (cuadro 10-6). La glucemla en ayunas alterada tiene, por s sola, menor sensibilidad para diagnosticar anormalidad que la glucemla de dos horas en la prueba de tolerancia a la glucosa oral; por tanto, en la poblacin general la prevalencia de tolerancia anormal a la glucosa es mayor que la de la glucemla en ayunas anormal. Al relacionar los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa en la poblacin general, el nmero de factores de
Cuadro 10-3. Normas para la realizacin de la prueba de tolerancia a la glucosa Condiciones previas Sin Tratamiento con frmacos que puedan aumentar o dismlnuir la glucemla (cuadro 10-4) Sin estrs agudo, infecciones agudas ni otras endocrinopatas Sin dieta muy hipocalrica (se aconseja ingestin de hidratos de carbono > 150 g/da) Sin marihuana ni ingestin reciente de alcohol Actividad fsica normal (la inactividad de los pacientes encamados en hospital puede alterar la prueba) Horario y ayuno En la maana, despus de 10 a 16 h de ayuno. Se permlte la ingestin libre de agua Dosis 75 g de glucosa en 250 a 300 ml de agua, ingerida en 5 a 10 mln (nios, 1.75 g/kg de peso corporal) Condiciones durante la prueba En reposo, sentado, sin fumar y en ayuno total Mediciones Sangre venosa o capilar, plasma o suero A los 0 a 120 mln (60 y 90 mln optativos) Durante la gestacin, 180 mln La glucemla en ayunas anormal o la alteracin de la tolerancia a la glucosa da lugar a que el individuo tenga alteraciones aterosclerticas con mayor frecuencia que la poblacin normal

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DIABETES MELLITUS Cuadro 10-4. Frmacos que pueden modificar la glucemla y la tolerancia a la glucosa Accin hiperglucemlante Acido nalidxico Acido nicotnico Adrenalina (epinefrina) Diazxido Difenilhidantona Diurticos Acetazolamlda Acido etacrnico Furosemlda Tiazidas Acido acetiIsaliclico Anfetamlnas Ciproheptadina Estrgenos Fenfluramlna Fenotiazinas Clucagon Clucocorticoides Heparina Hormona tiroidea Indometacina Inferieron alfa Morfina Naproxeno Nitrofurantona Pentamldina Propranolol ReserPia Tricclicos

Accin hipoglucemlante Clofibrato Inhibidores de la monoamlnooxidasa Haloperidol Oxitetraciclina Hormonas tiroideas

riesgo cardiovascular presentes se encuentra en caso de diabetes > glucemla en ayunas anormal + tolerancia a la glucosa anormal > tolerancia a la glucosa anormal sola > glucemla en ayunas anormal sola > prueba normal. Por tanto, la sola medicin de glucosa en ayunas no es suficiente para diagnosticar grupos de riesgo. Diabetes gestacional Se refiere a la diabetes mellitus o alteracin de la tolerancia a la glucosa que aparece de novo durante el embarazo (por lo general durante el segundo o tercer trimestre), no a la que exista previa a la gestacin. El diagnstico se fundamenta en los mlsmos datos mencionados antes, a condicin de que se presenten durante el embarazo y con la salvedad de las cifras de glucemla que se consideran diagnsticas durante la gestacin (cuadro 10-5). La importancia de la diabetes gestacional estriba en que se ha demostrado una clara asociacin con el aumento de morbimortalidad fetal, lo cual se corrige con control estricto de la glucemla. Esta observacin incluye a las diabticas que se embarazan. Una vez termlnada la gestacin se reclasifica a la paciente, y para ello suele requerirse una nueva prueba de tolerancia a la glucosa. Las probabilidades son que siga siendo diabtica, y se clasificar segn el tipo de diabetes (vase ms adelante) cuyos valores sugieran tolerancia anormal a la glucosa o bien que la prueba de tolerancia a la glucosa sea normal. Este ltimo caso se denomlnar "anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa". Alrededor de 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan diabetes tipo 2 en los siguientes 10 o 15 aos, y otro 20% en etapa posterior. CLASES DE RIESGO ESTADSTICO AUMENTADO (TOLERANCIA A LA GLUCOSA NORMAL CON ALTO RIESGO DE DIABETES MELLITUS) Anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa En esta categora se incluyen los pacientes que por situacin de estrs (ciruga, embarazo, infeccin grave, traumatismos, sobrepeso, etc.) tuvieron hiperglucemla en forma
Cuadro 10-5. Criterios diagnsticos de diabetes gestacional Dosis: 100 g de glucosa por va oral Valores de glucosa srica En ayunas Una hora Dos horas Tres horas > > > > 105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl (5.8 mmol/L) (10.5 mmol/L) (9.2 mmol/l) (8.1 mmol/L)

ta mayor morbimortalidad fetal se corrige mediante control estricto de la glucemla

Dos valores superiores a los anotados son diagnsticos.

DIABETES MELLITUS Y TRASTORNOS AFINES Cuadro 10-6. Caractersticas del sndrome de resistencia a la insulina (sndrome X) Alteracin de la tolerancia a la glucosa o hiperglucemla Hiperinsulinemla Menor sensibilidad a la accin hipoglucemlante de la insulina exgena Hipertensin arterial Obesidad Hipertrigliceridemla Dismlnucin de los valores sricos de colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL) Hiperuricemla

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transitoria, incluso con manifestaciones clnicas y con la necesidad de insulinoterapia por tiempo breve, pero una vez resuelto el problema agudo quedaron con repetidas determlnaciones de glucemla en ayunas y con prueba de tolerancia a la glucosa normales. Estas personas no se comportan como diabticas en cuanto a las circunstancias habituales, pero ante un nuevo motivo de estrs pueden desarrollar de nuevo hiperglucemla y franca diabetes mellitus. Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa Esta situacin se refiere a los individuos que nunca han tenido alteraciones de la tolerancia a la glucosa, pero que por sus caractersticas implican mayor riesgo de presentar la enfermedad. Se considera con mayor riesgo de tener diabetes tipo 1 a un joven con un hermano gemelo diabtico tipo 1, con un hermano diabtico tipo 1 que posee HLA (human /eukocyte zntigen, antgeno de leucocitos humanos) idntico, con enfermedades autoinmunitarias en varios mlembros de la famllia y tambin con un progenitor que tenga este padecimlento. Asimlsmo, hay mayor riesgo de diabetes tipo 2 en aquellos individuos que tienen un hermano gemelo con este tipo de diabetes, con antecedentes de varios famlliares de diversas generaciones con diabetes tipo 2, con hijos > 4 kg de peso al nacer, con diabetes gestacional, con obesidad o pertenecientes a ciertos grupos tnicos. En todos estos casos se justifica la determlnacin de los niveles sricos o plasmticos de glucosa en ayunas, o una prueba de tolerancia a la glucosa. Las indicaciones generales de las pruebas de escrutinio se sealan en el cuadro 10-7. Como escrutinio se debe practicar determlnacin de glucosa srica o plasmtica en ayunas, que por s sola puede diagnosticar normalidad (< 110 mg/100 ml). Un nivel de 110-125 mg/100 ml (6.0-6.94 mmol/L) es indicacin de prueba de tolerancia a la glucosa. Si se confirma una glucemla >126 mg/100 ml (7.0 mmol/L), es diagnstica de diabetes mellitus y no requiere prueba de tolerancia a la glucosa; es ms, con cifras >200 mg/100 ml (11.1 mmol/L) la prueba de tolerancia a la glucosa puede ser riesgosa y se desaconseja, ya que podra provocar hiperglucemla importante. En todas las embarazadas (tal vez con

Se recomlenda una prueba de escrutinio en casi todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28 de gestacin

Cuadro 10-7. Indicaciones para pruebas de escrutinio de diabetes mellitus Diabetes en famlliares de primer grado Obesidad (>20% el peso ideal), IMC >27 kg/m2 Diabetes gestacional previa o productos macrosmlcos (>4 kg) Alteracin de la tolerancia a la glucosa previa Hipertensin arterial, hiperlipidemla o hiperuricemla Todas las embarazadas (24 a 28 semanas de gestacin) Infecciones recurrentes en piel, genitales o vas urinarias Sntomas sospechosos de diabetes (cuadro 10-1) Todas las personas >45 aos Sujetos >40 aos de edad si pertenecen a un grupo tnico de alto riesgo (indios estadounidenses, indios mexicanos con sobrepeso, sujetos estadounidenses de raza negra)

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DIABETES MELLITUS

excepcin de las mujeres <25 aos de edad con peso normal y sin antecedentes de diabetes en famlliares de primer grado) se recomlenda, entre las semanas 24 y 28 de gestacin, una prueba de escrutinio que consiste en una carga oral de 50 g de glucosa en cualquier momento del da (sin ayuno previo), con determlnacin de glucosa srica una hora ms tarde; si sta resultara > 140 mg/100 ml deber practicarse una prueba de tolerancia a la glucosa.
LECTURAS RECOMENDADAS
American Diabetes Association. Position statement. Implications of the United Kingdom Prospective Srudy. Diabetes Care 1999;22 (suppl 1):S27. Burke JP, Haffner SM, Gaskill SP, Williams KL, Stern MP. Reversin from type 2 diabetes to non-diabetic status. Diabetes Care 1998;21:1266. Cooper S, Caldwell JH. Coronary artery disease in people with diabetes: diagnostic and risk factors evaluation. Clinical Diabetes 1999; 17:2. Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas. Mxico: Secretara de Salud, Direccin General de Epidemlologa, 1993. Escobedo J. Frecuencia de la diabetes mellitus: morbilidad y mortalidad. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:643. Everson SA, Goldberg DE, Helrich SP et al. Weight gain and the risk of developing insulin resistance syndrome. Diabetes Care 1998;2:1637. Harris ml, Hadden WC, Knowler WC, Bennet PH. International criteria for the diagnosis of diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1985;8:562. Lifshitz A. El estado prediabtico. Rev Md IMSS 1995;33:197. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039. O'Sullivan JB, Maham CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964; 13:278. Posadas-Romero C, Yamamoto-Kimura L, Lerman-Garber I, Zamora-Gonzlez J, et al. The prevalence of NIDDM and associated coronary risk factors in Mxico City. Diabetes Care 1994;17:1441. Proceedings of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40 (suppl 2): 1-201. Rull JA. Definicin, clasificacin y diagnstico de la diabetes mellitus: anlisis de los criterios del Grupo Nacional de Datos de Diabetes y de la Organizacin Mundial de la Salud. En: Ariza CR. Frati AC. (ed): Diabetes Mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:621. The Expert Commlttee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Commlttee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20:l 183. Yarbrough DE, Barrett-Connor E, Krits-Silvertstein D, Wingard DL. Birth weight, adult weight, and girth as predictors of metabolic syndrome in postmenopausal women. Diabetes Care 1998;21:1652. World Health Organization. Diabetes mellitus: report of a WHO study group. Geneva, WHO, 1985 (Tech Rep Ser No. 727). Zarate A. Diabetes mellitus in Mxico. Diabetes Care 1991; 14:672.

11 Clasificacin de la diabetes mellitus


Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

La diabetes mellitus se clasifica en tipo 1 (insulinodependiente) y tipo 2 (no insulinodependiente)

La clasificacin de la diabetes mellitus y categoras afines, aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), se expresa en el cuadro 11-1. Los dos tipos ms frecuentes de diabetes mellitus primaria son la diabetes mellitus tipo 1 (antes insulinodependiente) y la tipo 2 (antes no insulinodependiente), las cuales

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

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Cuadro 11-1. Clasificacin de la diabetes mellitus y categoras afines del metabolismo normal de la glucosa Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus de otros tipos Defectos genticos de las clulas beta Defectos genticos de la insulina o de sus receptores Por enfermedades pancreticas Por frmacos o sustancias qumlcas Por infecciones Otras formas inmunolgicas Concomltante a sndromes genticos Diabetes gestacional Alteracin de la glucemla en ayunas Alteracin de la tolerancia a la glucosa

ocupan la gran mayora de los casos (cerca de 98%). Los otros tipos de diabetes se deben a enfermedades que afectan al pncreas y lo destruyen parcial o totalmente, o bien a otras alteraciones de las clulas beta pancreticas, la insulina, los receptores celulares de la insulina o diversos factores que contrarrestan la accin de la insulina. Las caractersticas distintivas de los dos tipos ms comunes de diabetes se resumen en el cuadro 11-2. Los aspectos clnicos que ayudan a diferenciarlos mejor son edad de inicio, forma de presentacin clnica y la necesidad de insulina para sobrevivir. Los diabticos tipo 1 por lo regular inician en la infancia con presentacin sbita de poliuria, polidipsia y cetoacidosis, y necesitan recibir insulina durante el resto de su vida. Los diabticos tipo 2 casi siempre son diagnosticados despus de los 30 aos de edad como consecuencia de un examen de rutina o despus de meses de tener sntomas; su tratamlento vara con el tiempo. Sin embargo, en ocasiones la diferencia clnica no es tan clara. En la diabetes tipo Despus del cuadro inicial de la diabetes 1, despus del cuadro inicial puede haber un periodo de "luna de mlel", durante el cual tipo l suele haber un periodo de "luna de la glucemla se mantiene normal sin requerir insulina exgena. Algunos adultos con miel" diabetes tipo 1, quiz con dao menos grave de las clulas beta, pueden vivir durante varios aos sin que la insulinoterapia sea esencial, aun cuando cursen con hipoinsulinemla. Por otro lado, la diabetes tipo 2 puede aparecer en adultos jvenes y adolescentes, que pueden iniciar o cursar con cetoacidosis en presencia de estrs fsico intenso y en cierta etapa pueden requerir insulina exgena para controlar la enfermedad. La diferencia se establece mejor si se consideran todos los datos y la evolucin clnica. Por ejemplo, si un individuo tiene las caractersticas y evolucin de diabetes

Cuadro 11-2. Caractersticas de los dos tipos principales de diabetes mellitus primaria Tipo 7 Edad de principio (aos) Constitucin Antecedentes familiares Cenes Herencia Principio Anticuerpos antiislotes Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos anti DAG Histologa del pncreas Fisiopatologa Insulina srica Glucagon Complicacin aguda Insulinoterapia Sulfonilureas Biguanidas Complicaciones tardas <30 Normal Autoinmunidad HLA Permisiva Sbito Presentes + + Insulitis Deficiencia de insulina Disminuida o ausente Alto, suprimible con insulina Cetoacidosis Respuesta Sin respuesta Sin respuesta Muy frecuentes Tipo 2 >30 Obeso Obesidad, DMN ID, Sx X No HLA polignica Influencia intensa Insidioso Ausentes

Normal o amilina Resistencia a la insulina Normal o alta Alto, resistente Coma hiperosmolar Respuesta Respuesta Respuesta Frecuentes

D MN ID: diabetes mellitus no insulinodependiente. DAG: descarboxilasa del cido glutmico. HLA: antgeno de leucocitos humanos. Sx X: sndrome X.

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DIABETES MELLITUS

tipo 2 durante varios aos, el cual empieza a requerir insulina para mejor control de la glucemla, se seguir clasificando como diabtico tipo 2. Por lo contrario, un adulto delgado que a veces tiene cuerpos cetnicos en la orina y que en los primeros aos de la enfermedad necesita insulina para control, tal vez tenga diabetes tipo 1. La cetonuria moderada o grave, o el antecedente de cetoacidosis, son indicadores clnicos de diabetes tipo 1. En caso de duda puede recurrirse a medicin de las concentraciones sricas de insulina en ayunas y despus de un estmulo con glucosa. La determlnacin de anticuerpos contra clulas insulares o contra insulina, que sera de utilidad, est disponible slo en laboratorios de investigacin.
DIABETES MELLITUS TIPO 1

La diabetes mellitus tipo 1 inicia alrededor de los 11 o 12 aos de edad

La caracterstica esencial de este tipo de diabetes es la necesidad absoluta de insulina exgena para evitar cetoacidosis y la muerte. Estos pacientes tienen insulinopenia grave y propensin a la cetoacidosis. La diabetes tipo 1 puede iniciar a cualquier edad, pero casi siempre antes de los 30 aos. La mayor parte de los casos comlenza alrededor de los 11 o 12 aos; ms de 90% se diagnostica antes de los 20 aos de edad. La diabetes tipo 1 es menos frecuente que la tipo 2. En Mxico conforma menos de la dcima parte de los casos de diabetes en todos los grupos de edad; la proporcin se invierte si se analizan slo los menores de 20 aos.
Patogenia

La diabetes tipo 1 se caracteriza por prdida de las clulas beta de los islotes del pncreas, y por tanto de la capacidad de producir y secretar insulina. An no est claro el mecanismo por el que se llega a esta prdida celular, pero hay tres aspectos que parecen fundamentales: predisposicin gentica, infeccin viral (u otro factor ambiental) y respuesta autoinmunitaria. Esta ltima al parecer causa destruccin de las clulas beta (cuadro 11-3).
Cuadro 11-3. Patogenia de la diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1) Fenmeno Predisposicin gentica Hechos que lo apoyan

Riesgo aumentado en hermanos con HLA idnticos. Vinculacin con HLA B8, B15, DR3, DR4, DQw8. Reaccin negativa con HLA Dqw7, DQB asp B57 y DR2/DR2 Factor desencadenante Variacin estacional de DmlD; vinculacin epidemlolgica con parotiditis, hepatitis, rubola congnita, mononucleoss infecciosa, (virus?) virus Coxsackie B4, citomegalovirus. DmlD experimental por virus de encefalomlocarditis Infiltracin linfoctica de los islotes pancreticos en DmlD reciente y Insulitis en diabetes experimental Autoinmunidad Asociacin con endocrinopatas autoinmunitarias y otras enfermedades autoinmunitarias Anticuerpos contra clulas insulares en DmlD reciente Anticuerpos en hermanos con DmlD que despus generan la enfermedad Linfocitos T citotxicos y asesinos en pncreas de DmlD reciente Modelos animales de DmlD autoinmunitaria Destruccin de clulas beta Prdida progresiva de clulas beta en gemelos homocigotos que despus desarrollan DmlD. Dismlnucin de 50% de la masa pancretica por prdida selectiva de clulas beta en necropsia de enfermos con DmlD Diabetes insulinopriva Dismlnucin grave de secrecin de insulina con cualquier estmulo DmlD: diabetes mellitus insulinodependiente. HLA: antgeno de leucocitos humanos.

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

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La predisposicin gentica se deriva de una frecuencia famlliar de diabetes tipo 1 mayor que la esperada por azar, sobre todo en gemelos monocigotos, en virtud de una gran frecuencia de ciertos antgenos de histocompatibilidad y la baja frecuencia de otros HLA "protectores" (cuadro 11-3). Aunque es indudable la participacin de la herencia, la frecuencia de diabetes tipo 1 en famlliares de primer grado de individuos afectados es apenas 5 a 10% (mayor que la esperada por azar pero menor que la de una enfermedad hereditaria), lo cual sugiere que debe haber un factor externo o ambiental para que inicie la enfermedad. Este factor tal vez sea un virus, pero al parecer no un virus especfico de la diabetes, sino que diversas infecciones virales podran desencadenar los procesos que llevan finalmente a la diabetes mellitus tipo 1. La infeccin por uno de los virus del pncreas anotados en el cuadro 11-3 (o por otros), puede exponer o alterar los antgenos de las clulas beta, lo que propicia la induccin de la respuesta inmunolgica contra antgenos propios (autoinmunidad). En individuos con diabetes tipo 1 que han muerto por otras causas se ha demostrado un infiltrado inflamatorio de los islotes de Langerhans por linfocitos T activados. Esta forma especial de pancreatitis, que se denomlna "insulitis", se relaciona con la infeccin viral y sobre todo con la respuesta autoinmunolgica. Se producen autoanticuerpos contra el citoplasma y contra la superficie de las clulas beta que fijan complemento. El dao que sufren las clulas beta es causado por estos anticuerpos, por linfocitos asesinos y por linfocitos T citotxicos. La respuesta autoinmunitaria permanece largo tiempo y puede encontrarse despus de un ao del diagnstico de diabetes. Lo anterior tiene como resultado prdida progresiva de clulas beta que producen insulina, en tanto que se conservan las clulas alfa que producen glucagon. La consecuencia es dismlnucin progresiva de la secrecin de insulina hasta que es casi nula, en tanto que la de glucagon, que es hiperglucemlante, permanece intacta. Para empeorar la situacin aparecen con alta frecuencia anticuerpos antiinsulina, aun antes del tratamlento con insulina exgena. Se ha descrito otro tipo de diabetes tipo 1 sin pruebas de autoinmunidad, al cual se le ha denomlnado "diabetes tipo 1 idioptica", en contraposicin con la diabetes tipo 1 mediada por autoinmunidad. Los individuos afectados por esta modalidad tienen ascendencia asitica o negra, y sus requerimlentos de insulina son variables. Manifestaciones clnicas La diabetes suele comenzar en la infancia en forma repentina con sntomas de hiperglucemla, como sed intensa y polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso; pocos das o semanas despus se aade cetoacidosis. El inicio puede ser brusco, con un cuadro de cetoacidosis que a veces es desencadenado por infeccin. En ocasiones, una vez que pasa el cuadro agudo el paciente queda normoglucmlco y sin necesidad de insulina durante varios meses (periodo denomlnado "luna de mlel"), al cabo de los cuales se reinician los sntomas que remlten slo con la admlnistracin de insulina exgena. Se supone que si aparece la descompensacin inicial an hay secrecin de insulina, aunque insuficiente para las demandas aumentadas durante el estrs; no obstante, permlte la normoglucemla en ayunas durante cierto tiempo. La historia natural de la diabetes tipo 1 se ha explicado mejor con base en la observacin de gemelos homocigotos de pacientes afectados por la enfermedad, los cuales a su vez desarrollan diabetes tipo 1. Al principio se encuentran anticuefpos contra clulas insulares y la prueba de tolerancia a la glucosa es normal; despus se altera la tolerancia a la glucosa pero la glucemla en ayunas permanece normal; posteriormente ya hay hiperglucemla en ayunas, y tiempo despus aparecen sntomas de hiperglucemla y cetoacidosis. Desde la aparicin de anticuerpos hasta que surge la diabetes clnica transcurren algunos aos. Teraputica A fin de detener la insulitis y preservar la funcin residual de las clulas beta en la diabetes mellitus tipo 1 temprana se han probado la ciclosporina y otros inmunosupre-

La predisposicin gentica de diabetes tipo 1 tiene predisposicin gentica famlliar, sobre todo en gemelos monocigotos

Cuando pasa el cuadro agudo de la enfermedad, a veces el paciente queda normoglucmlco y sin necesidad de insulina durante varios meses (periodo conocido como "luna de mlel")

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DIABETES MELLITUS

sores. En varios estudios se ha observado que en cierta medida se previene el deterioro de la secrecin de insulina, lo que se traduce en menores requerimlentos de insulina exgena, pero el efecto de "proteccin" desaparece al suspender el Tratamiento, por lo que ste es de escasa utilidad prctica. El Tratamiento temprano con insulina tambin ayuda a preservar durante ms tiempo la secrecin residual de esta hormona. El Tratamiento fundamental de la diabetes mellitus tipo 1 es la insulina exgena, que el paciente deber recibir toda su vida. Los hipoglucemlantes orales no son tiles. La alimentacin adecuada permlte el crecimlento y desarrollo de los nios, y a cualquier edad contribuye a un control estable (vase el captulo 12, Tratamiento).
Profilaxis

Aunque es posible identificar a los individuos con alto riesgo de padecer diabetes tipo 1 mediante investigacin de HLA, esta estrategia no es aplicable a la poblacin general. An no se ha creado una vacuna antiviral polivalente contra los posibles virus implicados en la aparicin de diabetes mellitus tipo 1, que adems tendra que aplicarse a todos los nios. Los pacientes (hermanos de sujetos enfermos) en quienes ya inici el proceso patognico que los podra conducir al padecimlento pueden ser identificados mediante determlnacin de anticuerpos anticlulas insulares y antiinsulina, y por prdida de la primera fase de secrecin insulnica por estmulo de la glucosa; en estos sujetos podra intentarse la inmunosupresin temprana, pero an no se ha demostrado la utilidad de este mtodo. El consejo gentico tampoco parece prctico, en virtud de la baja frecuencia de hijos afectados.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 tiene la posibilidad de controlarse con medidas teraputicas no farmacolgicas o con hipoglucemlantes orales

La caracterstica fundamental de este trastorno es la posibilidad de ser controlada con medidas teraputicas no farmacolgicas o con hipoglucemlantes orales, sin la necesidad de aplicar insulina exgena cuando menos durante muchos aos. Estos pacientes no tienen insulinopenia en cifras absolutas y tienden a la hiperglucemla sin cetoacidosis. La diabetes tipo 2 o no insulinodependiente es la forma ms frecuente de esta enfermedad y comprende ms de 90% de los diabticos en Estados Unidos y Mxico; su prevalencia aumenta con la edad y el sobrepeso. La influencia de estos dos factores, y quiz tambin de los cambios en el estilo de vida, es significativa en la tendencia mundial de aumento progresivo de la prevalencia.
Patogenia

La diabetes tipo 2 ha manifestado alteraciones en los genes de la insulina, los receptores de insulina, la glucocinasa, los transportadores de insulina (glut 3, glut 4) y la activacin de la sintetasa de glucgeno

A pesar de ser un trastorno comn, la patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 es incierta. Los factores ms importantes son predisposicin gentica, resistencia a la insulina y secrecin defectuosa de insulina. La concordancia de la diabetes mellitus tipo 2 en gemelos homocigotos es mayor de 50%, y en algunos estudios es cercana a 100%, lo que aunado a la fuerte agregacin famlliar apoya el papel de la herencia. Sin embargo, el patrn de "transmlsin heredi taria" es tan variable que resulta difcil interpretarlo. Se pueden observar individuos con diabetes en famllias en las que nadie ms padece la enfermedad, y por lo contrario hay individuos sanos a pesar de que ambos padres la padecen. El anlisis de la herencia se complica por el hecho de que la diabetes tipo 2 puede empezar en edades muy avanzadas, de manera que si el individuo muere entre los 50 y 60 aos sera imposible asegurar que, de haber vivido mayor tiempo, no la hubiese padecido. En algunos pacientes con diabetes tipo 2 se han encontrado alteraciones en los genes de la insulina, los receptores de insulina, la glucocinasa, los transportadores de insulina (glut 3, glut 4) y la activacin de la sintetasa de glucgeno, pero ninguna ha sido comn en la mayora de ellos. Sigue sin conocerse el gen o los genes implicados en la herencia de la diabetes tipo 2, por lo que se ha catalogado como de transmlsin "polignica" influida por diversos factores ambientales (multifactorial) (cuadro 11-4).

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 11-4. Factores que predisponen a la diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 en algn famlliar de primer grado Bajo peso al nacer Obesidad o sobrepeso Exceso de alimentos energticos (grasas, azcares) Alimentacin con alto ndice glucmlco y baja en fibras Sedentarismo

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La hiperglucemla de la diabetes tipo 2 se explica por dismlnucin combinada de la accin y la secrecin de insulina. La primera evidencia clara de que la inyeccin de insulina no lograba reducir los niveles de glucemla en un grupo de diabticos, en la mlsma magnitud que en otros pacientes, data de hace 60 aos (Himsworth y Clarck). Posteriormente se comprob que la resistencia relativa a la accin hipoglucemlante de la insulina es una caracterstica (aunque no exclusiva) de este tipo de diabetes. Los sitios en los que la resistencia es ms notable son los msculos y el hgado. La resistencia a la insulina en las clulas musculares se refleja en menor utilizacin de glucosa (oxidacin); en los hepatocitos, el insuficiente freno insulnico en la produccin heptica de glucosa aumenta la glucogenlisis y la gluconeognesis. En ambos casos la consecuencia es hiperglucemla. En la produccin heptica de glucosa influyen tanto la falta de regulacin de glucagon que la estimula como el aumento de Iiplisis con elevacin de los cidos grasos libres circulantes que fomentan la gluconeognesis. En condiciones normales la insulina inhibe eficazmente la Iiplisis y la liberacin de glucagon, pero en la diabetes tipo 2 la inhibicin es defectuosa. Aunque se ha observado dismlnucin del nmero de receptores celulares de insulina en este tipo de diabetes, es de magnitud insuficiente para explicar la resistencia insulnica y parece ms bien una consecuencia de la hiperinsulinemla crnica (por regulacin a la baja de receptores). El defecto que causa la resistencia en la diabetes tipo 2 es posreceptor, aunque no se conoce con precisin el mecanismo del defecto intracelular. La resistencia a la insulina tambin ocurre en individuos que no son diabticos (obesos, hipertensos y otros) y por s sola no explica la hiperglucemla; sta aparece cuando se aade un defecto en la secrecin de insulina. Los trastornos en la secrecin de insulina son mltiples (cuadro 11-5). En muchos sujetos con diabetes tipo 2, los niveles sricos de insulina en ayunas se encuentran elevados, pero son menores que los esperados para los niveles de glucosa srica tambin altos (hipoinsulinemla relativa). Despus de una carga de azcar aumenta rpidamente la glucemla; en los sujetos sanos

La dismlnucin combinada de la accin y la secrecin de insulina causan la hiperglucemla de la diabetes tipo 2

En individuos que no son diabticos (obesos, hipertensos y otros) tambin ocurre resistencia a la insulina y por s sola no explica la hiperglucemla

Cuadro 11-5. Patogenia de la hiperglucemla en la diabetes mellitus tipo 2 Alteracin Consecuencia


Resistencia a la accin de la insulina

Muscular Heptica Clula pancretica alfa Adipocito

Menor oxidacin de glucosa Mayor produccin heptica de glucosa Hiperglucagonemla que no desaparece con insulina: mayor produccin heptica de glucosa Mayor liplisis, aumento de cidos grasos libres, mayor gluconeognesis
Defecto en la secrecin de insulina

Prdida de la primera fase posprandial Dismlnucin de la secrecin pulstil Secrecin tarda (segunda fase prolongada) Dismlnucin relativa de la insulinemla

Menor uso de glucosa y menor inhibicin de la produccin heptica de glucosa. Hiperglucemla posprandial

Hiperglucemla en ayunas, aumento de produccin de triglicridos

tambin se eleva rpidamente la insulina, pero en los diabticos tipo 2 la secrecin de insulina es tarda y desproporcionadamente baja respecto de la glucemla (fig. 11 -1). En cambio, la respuesta insulinmlca a los amlnocidos se conserva normal, lo cual sugiere que la alteracin reside en la traduccin de la seal (hiperglucemla) para producir la respuesta (secrecin de insulina) y no en el mecanismo de produccin y liberacin de la hormona. Se ha demostrado que un periodo de hiperglucemla puede reducir la respuesta insulnica temprana (primera fase) a la carga de glucosa aunque se mantenga la respuesta a la arginina, como ocurre en la diabetes tipo 2. La respuesta se restaura al corregir la hiperglucemla, independientemente del mtodo que se utilice para lograrlo. La exposicin a la hiperglucemla sostenida durante 24 horas en diabticos reduce la sensibilidad perifrica a la insulina (principalmente la muscular), al parecer por un trastorno posreceptor. Estas alteraciones inducidas por la hiperglucemla se han denomlnado "toxicidad a la glucosa". Este mecanismo puede explicar tanto los defectos en la secrecin de insulina como la resistencia a ella, pero no podra ser el paso inicial de la diabetes mellitus, aunque sin duda contribuye a la perpetuacin de las alteraciones fisiopatolgicas. En la diabetes tipo 2 la masa de clulas beta se mantiene normal durante mucho tiempo, pero se incrementa la de clulas alfa. En el pncreas de sujetos con diabetes tipo 2 se ha encontrado una sustancia amlloide, la amllina, pptido de 37 amlnocidos que se deposita junto a los granulos de secrecin de insulina. Esta sustancia se almacena tardamente respecto de las alteraciones funcionales. Se desconoce su significado.

Manifestaciones clnicas La diabetes tipo 2 es insidiosa. El paciente suele tener exceso de peso, goza de excelente apetito y para mantenerse sano ha bebido siempre muchos lquidos. A veces el diagnstico se hace por medicin fortuita de la glucosa srica; en otras ocasiones aparecen sntomas francos de hiperglucemla despus de un periodo de estrs o una infeccin.

Tratamiento
Dieta y ejercicio, asistidas por hipoglucemlantes orales y en ocasiones insulina, son las medidas de Tratamiento ms importantes en la diabetes tipo 2

Las medidas de Tratamiento ms importantes son las no farmacolgicas; esto es, dieta y ejercicio, asistidas por hipoglucemlantes orales y en ocasiones insulina. En los primeros aos posteriores al diagnstico, en una alta proporcin de casos puede lograrse el control de la glucemla con reduccin de peso, dieta baja en energa y ejercicio fsico. En esta etapa pueden ser tiles las fibras dietarias y los inhibidores de glucosidasas alfa. Se pueden aadir hipoglucemlantes orales si el Tratamiento anterior

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

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es insuficiente para el control de la glucemla. La insulina es necesaria en ciertos pacientes, sobre todo despus de una larga evolucin de la enfermedad (vase el captulo 12, Tratamiento). Profilaxis El consejo gentico es inadecuado porque la influencia de la herencia es irregular, y debido a que en la sociedades urbanas industrializadas casi todas las famllias incluyen algn mlembro con diabetes mellitus tipo 2. Tal vez mediante educacin a la poblacin general podra lograrse que: a) la alimentacin sea menos rica en energa, con menor cantidad de azcares simples y bocadillos y ms fibras dietarias; b) la prctica de ejercicio fsico regular sea un hbito generalizado; c) se mantenga un peso corporal adecuado, y de manera especial se evite el sobrepeso; d) se elimlne el consumo de tabaco; e) se limlte la multiparidad, y f) se prevenga la premadurez (peso bajo al nacer). Quiz con estas medidas podra retrasarse, y en algunos casos evitarse, la aparicin de diabetes clnica. En estudios de individuos con tolerancia anormal a la glucosa se ha comprobado que los cambios en el estilo de vida, sobre todo en la dieta y la actividad fsica, pueden aplazar la aparicin de diabetes mellitus durante algunos aos.
La alimentacin con menor cantidad de azcares simples y bocadillos; ms fibras dietarias; el ejercicio fsico regular; mantener un peso corporal adecuado; evitar el sobrepeso; elimlnar el consumo de tabaco; limltar la multiparidad; prevenir la prematurez, son medidas profilcticas en la diabetes mellitus tipo 2

OTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS

Estas modalidades, que se resumen en el cuadro 11-6, representan entre 2 y 3% de los casos de diabetes mellitus. Se transmlten por herencia autosmlca domlnante (diabetes

Cuadro 11-6. Otros tipos de diabetes mellitus Defectos genticos de la funcin celular Hiperproinsulinemia Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) DNA mitocondrial Otros Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) Insulinas mutantes Cromosoma 12, HNF-1 (MODY 3) Defectos genticos de la accin de la insulina. Resistencia a la insulina tipo A Diabetes lipoatrfica Leprechaunismo Sndrome de Rabson-Mendenhall Otros Enfermedades del pncreas exocrino Pancreatitis Fibrosis qustica Pancreatopata fibrocalculosa Neoplasia Hemocromatosis Otros Traumatismo/pancreatectoma Endocrinopatas Acromegalia Feocromocitoma Aldosteronoma Otros Sndrome de Cushing Hipertiroidismo Glucagonoma Somatostatinoma Inducida por frmacos o compuestos qumicos Dilantn Pentamidina Diazxido Interfern alfa Acido nicotnico Agonistas adrenrgicos Glucocorticoides Tiazdicos Otros Hormona tiroidea Infecciones Rubola congnita Citomegalovirus Otras Formas raras de diabetes de mediacin inmunitaria Anticuerpos antirreceptor de Sndrome del "hombre rgido" insulina Otros Otros sndromes genticos que se presentan junto con diabetes Porfiria Sndrome de Down Corea de Huntington Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Klinefelter Sndrome de LaurenceOtros Sndrome de W olfram Moon-Biedl Ataxia de Friedrech Distrofia miotnica HNF: factor nuclear de hepatocitos.

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DIABETES MELLITUS

Las altas dosis de glucocorticoides con frecuencia causan diabetes mellitus, aun en individuos sin antecedentes famlliares de la enfermedad

en tres generaciones, diabetes en un progenitor, relacin > 1:1 entre afectados y no afectados). Un grupo de pacientes que pertenece a famllias en las que nios, jvenes y adultos tienen diabetes simllar a la de tipo 2 se clasifican clnicamente como MODY (maturity onset diabetes in youngs; diabetes de inicio en la madurez en jvenes). Ahora se sabe que hay diferentes defectos genticos que afectan a las clulas beta (cuando menos se han descrito tres) cuya caracterstica es el deterioro de la secrecin de insulina y no la resistencia a ella; por tanto, muchos pacientes requieren insulinoterapia. Diversas enfermedades pancreticas causan destruccin de las clulas beta e hipoinsulinemla; las ms comunes son la pancreatitis crnica alcohlica, la pancreatitis crnica por otras causas, la hemocromatosis y otras ms. Se han descrito algunas alteraciones de receptores celulares de insulina en la pancreatitis, pero al parecer son secundarias y se tratan con insulina. La diabetes mellitus relacionada con desnutricin es ms frecuente en frica; tambin se conoce como diabetes tropical. Se presenta en dos formas: la fibrocalculosa, caracterizada por clculos en el conducto pancretico, fibrosis pancretica y dismlnucin de la secrecin de insulina; al parecer se origina en la metabolizacin de glucsidos ciangenos de la tapioca y se trata con insulina. La otra forma se relaciona con desnutricin protenica prolongada, dismlnucin de la masa muscular y resistencia a la insulina. Los trastornos con elevacin de hormonas hiperglucemlantes, como sndrome de Cushing, glucagonoma, acromegalia y feocromocitoma, somatostatinoma, as como algunos motivos de estrs intenso (quemaduras, infecciones graves, etc.), con frecuencia causan hiperglucemla en ayunas. Los medicamentos o sustancias qumlcas que pueden causar hiperglucemla en general provocan alteraciones de la tolerancia a la glucosa, ms que diabetes mellitus; una excepcin es el Tratamiento prolongado con altas dosis de glucocorticoides, que a menudo causan diabetes mellitus aun en individuos sin antecedentes famlliares de la enfermedad. Se han descrito casos raros de produccin de insulina anmala (alteracin de la secuencia de amlnocidos) con poca actividad biolgica en los cuales son muy elevados los niveles sricos de insulina y pptido C, y la respuesta a la insulina exgena es normal. Tambin son raros los casos de hiperproinsulinemla famlliar, cuyo defecto consiste en rotura de la molcula de proinsulina para separar el pptido C de la insulina (la proinsulina es 10 veces menos potente que la insulina). Pueden observarse anomalas de los receptores de insulina debido a anticuerpos contra dichos receptores, o asociarse a lipodistrofia congnita, con virilizacin y acantosis nigricans o sin stas. Hay varios sndromes genticos (cuadro 11-6) que se acompaan de hiperglucemla o de tolerancia anormal a la glucosa.

LECTURAS RECOMENDADAS
De Fronzo RA, Bonadonna RC, Ferranini E. Pathogenesis of NIDDM: a balanced overview. Diabetes Care 1992;15:318. Gmez Prez FJ. Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo II (no insulinodependiente). En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:663. Lifshitz A. Prevencin de la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC: Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna, 1993;1:935. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039. Quiones GA, Natali A, Santero D, Ferranini E. Toxicidad de la glucosa. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:675. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995:44:1249. Villalpando HS, Villalpando CS. Fisiopatogenia de la diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente). En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:655. World Health Organization. Diabetes mellitus: report of a WHO study group. Geneva: WHO, 1985 (Tech rep ser no 727).

Tratamiento DE LA DIABETES MELLITUS

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12 Tratamiento de la diabetes mellitus


Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

OBJETIVOS TERAPUTICOS

En la actualidad, la curacin de la diabetes mellitus slo es posible en los siguientes casos: a) extirpacin del tumor productor de hormonas hiperglucemlantes que causa la enfermedad (p. ej., neoplasia suprarrenal); b) suspensin del medicamento que ocasiona la diabetes (p. ej., glucocorticoides); c) trasplante exitoso de pncreas. A pesar de que el trasplante de pncreas se practica desde 1966, y de la mejora en el Tratamiento inmunosupresor, el xito teraputico (es decir, que el resultado a largo plazo sea un pncreas eficiente) se consigue en alrededor de 50% de los casos en los centros con mayor experiencia, de modo que al menos por ahora no es una alternativa teraputica til para la mayora de los pacientes. Sin embargo, se acepta como indicacin la presencia de diabetes tipo 1 con insuficiencia renal secundaria a nefropata diabtica; en estos pacientes se efecta trasplante doble; es decir, de pncreas y de rin..El trasplante de pncreas aislado en sujetos con diabetes tipo 1 sin complicaciones no es aceptado por la mayor parte de los grupos. El trasplante de islotes pancreticos aislados, que se ha probado en animales de experimentacin y en algunos pacientes con diabetes tipo 1, an es experimental y su futuro es incierto. Excepto en los casos anteriores, los objetivos teraputicos en cualquier tipo de diabetes mellitus son los siguientes: Alcanzar un control metablico normal. Prevenir las complicaciones. Lograr o conservar una buena calidad de vida. Los objetivos especficos que deben tomarse en cuenta se anotan en el cuadro 12-1. En diversos estudios comparativos de diabticos tratados con un esquema de control estricto y con uno teraputico convencional, no tan estricto, se ha demostrado que el buen control glucmlco puede prevenir o evitar el deterioro de las complicaciones tardas de la diabetes. Corroboran lo anterior dos estudios multicntricos que incluyeron a varios mlles de pacientes observados cuidadosamente durante ms de seis aos: uno fue realizado en el DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) con diabticos tipo 1 y el otro en el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) con diabticos tipo 2. El control de la glucemla es primordial para lograr la mayor parte de los objetivos del Tratamiento; la meta es mantenerla en todo momento en cifras normales o casi normales. Si la glucemla est por debajo de las cifras que se anotan en el cuadro 12-2 debe aumentarse el aporte energtico o dismlnuirse la dosis de medicamentos; si se encuentra por arriba se har lo contrario.

Los objetivos teraputicos en cualquier tipo de diabetes mellitus consisten en alcanzar un control metablico normal; prevenir las complicaciones y lograr o conservar una buena calidad de vida

Cuadro 12-1. Objetivos especficos de la teraputica de la diabetes mellitus Elimlnar los sntomas Lograr el control glucmlco ptimo Evitar las complicaciones agudas Permltir el crecimlento y el desarrollo (en nios) Alcanzar y mantener el peso ideal Evitar o reducir los factores de riesgo cardiovascular Prevenir y tratar las complicaciones tardas Reducir la morbilidad y la mortalidad fetales en el embarazo

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 12-2. Cifras de control glucmico Requiere intervencin < 80, > 140 <80 , > 20 0 <100 , > 160 (<5.5, >8.9 )

Sanos Glucemia en ayuno o preprandial Glucemia dos horas posprandial Glucemia antes de dormir Glucosuria Cetonuria Hemoglobina glucosilada (normal: 4-6%) <11 0 (<6.1) <14 0 < 120 Negativa Negativa < 6%

Adecuado 80-120 (4.4 a 6.7) 100 a 140 (5.6 a 7.7) < 120 Negativa Negativa < 7%

Aceptable 120-140 (6.7 a 7.7) 140 a 200 (7.7a 11.1) 100 a 140 Huellas Huellas 7-8%

+ +
> 8%

Cifras en mg/100 ml; entre parntesis, mmol/L.

Los recursos teraputicos son: Dieta. Ejercicio fsico. Frmacos. Insulina exgena.

El tratamiento de la diabetes tipo 1 es diferente al de la diabetes tipo 2, pues tambin lo es el trastorno subyacente. La base del tratamiento en el tipo 1 es la administracin de insulina; en el tipo 2 son fundamentales las medidas no farmacolgicas, con medicamentos hipoglucemiantes o sin ellos, y de manera tarda la administracin de insulina (fig. 12-1). Los diversos tratamientos estn dirigidos a: a. Aumentar la concentracin de insulina plasmtica. b. Aumentar la accin de la insulina.

Sndrome Obesidad

metablico
Alteracin de la tolerancia a la glucosa

Aterosclerosis Diabetes

Muerte

Herencia

Resistencia a la insulina Secrecin deficiente de insulina 25 N O 70

Dieta y ejercicio. Control de peso Control de factores de riesgo cardiovascular Acarbosa Metformina Tiazolidinedionas Sulfonilureas

Combinaciones Fig. 12-1. Plan general de tratamiento de acuerdo con la evolucin de la diabetes mellitus a partir del estado prediabtico (se relacionan las manifestaciones clnicas, la patogenia y el tratamiento).

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

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c. Mejorar las alteraciones agregadas que empeoran las complicaciones tardas (hiperlipidemla, hipertensin arterial, etc.).

DIETA

La nutricin adecuada es fundamental en el Tratamiento de la diabetes mellitus de cualquier tipo. La dieta excesiva en energticos promueve la hiperglucemla y el sobrepeso e incrementa los requerimlentos de insulina; si es insuficiente, facilita la aparicin de hipoglucemla y desnutricin. Los objetivos de la dieta en la diabetes mellitus se resumen en el cuadro 12-3. Hay principios generales comunes para planear la dieta en la diabetes tipos 1 y 2, pero en la primera se enfatiza sobre la regularidad del horario y el contenido energtico. El horario debe coordinarse con la aplicacin de la insulina; si se atrasa o suspende la comlda puede aparecer hipoglucemla. Si una de las comldas es ms energtica que lo habitual, aparecer hiperglucemla; si lo es menos, aumenta el riesgo de hipoglucemla. En la diabetes tipo 1 tambin se sugiere una colacin antes de dormlr para evitar la hipoglucemla nocturna, y un alimento adicional antes del ejercicio fsico intenso, tambin para evitar la hipoglucemla. El aspecto ms importante en los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 es reducir el aporte energtico, en particular de azcares simples, lo que por s solo puede controlar la hiperglucemla en ciertos sujetos. Por lo contrario, la dieta excesiva en energticos puede incluso sobrepasar la accin de los hipoglucemlantes orales y obligar al uso de insulina o aumentar su dosis.
Necesidades energticas

Las necesidades diarias de energa varan de un individuo a otro, por lo que deben ajustarse a cada paciente para normalizar y mantener el peso del adulto y permltir el crecimlento y desarrollo del nio. Conviene fijar el contenido energtico al principio (cuadro 12-4) y despus modificarlo segn la evolucin. En pacientes con diabetes tipo 2, especialmente los que tienen importante sobrepeso (> 30%), puede ser til una dieta muy baja en caloras (600-800 kcal/da), muy baja en carbohidratos y alta en protenas animales (1.5 g/kg de peso/da), con lo que se obtiene dismlnucin rpida de peso (1.25-2.5 kg/semana) y reduccin de la hiperglucemla desde el primer da. La mejora mxima de la hiperglucemla se logra casi siempre en 10 das. Esta dieta, sostenida durante uno a tres meses, puede motivar al paciente a apegarse despus a la dieta a largo plazo, y en muchos casos se logra evitar o posponer la farmacoterapia. Sin embargo, este mtodo diettico no es adecuado para individuos cuyo peso corporal sea cercano al ideal y est contraindicado en pacientes con tendencia a la cetosis.

Las necesidades de energa varan de un individuo a otro y deben ajustarse a cada paciente

Cuadro 12-3.-Seleccin del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Condicin Todos Todos Glucemia 120-140 Tratamiento Dieta Ejercicio Acarbosa Metformn Tiazolidinedionas Sulfonilureas Sulfonilurea + otra Insulina Insulina Insulina Contraindicacin o precauciones

Glucemia > 160 Fracaso secundario Fracaso de frmacos orales Flacos con glucemia >20 0 Descontrol agudo, estrs agudo, embarazo

Ninguna Alteraciones esquelticas, neuropata, cardiopata e insuficiencia respiratoria Enfermedades intestinales, hepticas, insuficiencia renal o heptica Insuficiencia heptica o cardiaca Insuficiencia renal Las de cada medicamento Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-4. Objetivos de la dieta en la diabetes mellitus Mantener los valores de glucemla cerca de las cifras normales Permltir el crecimlento y desarrollo de los nios Aportar nutrimentos suficientes para el desarrollo fetal durante el embarazo Alcanzar y sostener un peso cercano al normal Lograr y mantener concentraciones normales de colesterol y triglicridos sricos Promover la salud en general y la buena calidad de vida

Componentes de la dieta Protenas


Actualmente se recomlenda que entre 10 y 20% de la energa sea proporcionada por protenas (1 a 1.5 g/kg de peso/da)

Actualmente se recomlenda que entre 10 y 20% de la energa sea proporcionada por protenas (1 a 1.5 g/kg de peso/da) y se utilicen como fuente las de animales magros (pescados, aves) y vegetales con alto contenido protenico. La cantidad de protenas debe reducirse en presencia de nefropata, pues se ha observado que una alta ingestin aumenta la filtracin glomerular (hiperfiltracin), pero a largo plazo eleva la velocidad de deterioro renal; lo inverso ocurre con aporte protenico deficiente. Debe considerarse que muchas fuentes de protenas animales tambin son ricas en grasas saturadas. Carbohidratos Es necesario evitar los azcares refinados (sucrosa, mlel, etc.), ya que su absorcin es muy rpida y origina hiperglucemla posprandial temprana que no se logra compensar con frmacos ni con insulina exgena. Deben preferirse almldones e incluso azcares simples si forman parte de alimentos que contienen diversos componentes y fibras dietarias, como frutas, legumlnosas, semlllas, verduras, etc., ya que estos alimentos contienen carbohidratos "complejos" y poseen un ndice glucmlco bajo (es decir, la elevacin de glucemla posprandial que inducen es relativamente baja). Con dietas ricas en fibras o con gran proporcin de alimentos de bajo ndice glucmlco se ha logrado mejorar el control de la diabetes mellitus. Se recomlenda que entre 40 y 50% del contenido energtico de la dieta sea de carbohidratos; sin embargo, no es fcil para todos los pacientes ingerir nicamente carbohidratos con bajo ndice glucmlco. Adems, los almldones (pan, tortilla) inducen considerable hiperglucemla posprandial, y las dietas altas en azcares pueden promover hipertrigliceridemla. Se han tenido buenas experiencias con las dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas a condicin de que estas ltimas no sean saturadas.
Grasas

La mayor parte de las grasas animales tienen alto contenido de cidos grasos saturados que dismlnuyen la afinidad de los hepatocitos para las lipoprotenas de baja densidad (LDL), lo que conduce a hipercolesterolemla. En cambio, las grasas vegetales (excepto las de coco) son ricas en cidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados (cuaCuadro 12-5. Gua simplificada para determlnar las necesidades energticas diarias en la diabetes mellitus Necesidades diarias (kcal/kg de peso ideal) 30 a 40 20 a 30 40 a 60 40 a 60 20 a 30 30 a 40

Paciente Adulto de peso normal Adulto obeso Adulto delgado Nio Mayor de 60 aos Embarazo y lactancia

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 12-6. Alimentos ricos en distintos tipos de cidos grasos Ricos en cidos grasos saturados Manteca de cerdo Mantequilla Quesos grasos (manchego, gruyere, etc.) Carne de ternera Carne de res Carne de cerdo Piel de pollo Coco Ricos en cidos grasos poliinsaturados Aceite de maz Aceite de crtamo Aceite de soya Aceite de algodn Ricos en cidos grasos monoinsaturados Oliva (fruta y aceite) Aguacate Nabo silvestre Cacahuate Nueces Ricos en cidos grasos omega-3 Salmn Atn Macarela Arenque

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dro 12-5). La sustitucin de grasas saturadas por poliinsaturadas logra dismlnuir los niveles de colesterol srico, en particular los de LDL. La dieta alta en cidos grasos monoinsaturados tiende a reducir los niveles sricos de triglicridos. Los cidos grasos poliinsaturados omega-3 dismlnuyen la concentracin sangunea de triglicridos y la agregacin plaquetaria, pero deben formar parte de la dieta y no admlnistrarse como suplemento de aceite de pescado. Cualquier suplemento de aceite tiende a aumentar la glucemla en ayunas porque incrementa la produccin heptica de glucosa. La ingestin de alimentos ricos en colesterol dismlnuye el nmero de receptores hepticos de LDL, lo que aumenta la concentracin srica de colesterol; por tanto, debe reducirse la cantidad de colesterol dietario a <300 mg/da (cuadros 12-6 y 12-7). Horario y frecuencia de las comldas En los pacientes con diabetes tipo 1 se recomlendan cuatro tomas (o tres a cinco) al da con horario sincronizado con la accin de la insulina. Se aconseja una colacin nocturna para evitar hipoglucemla durante la noche. En los individuos con diabetes tipo 2 que no reciben insulina se ha observado que la dieta fraccionada en varias comldas pequeas puede inducir una glucemla ms estable en el curso del da; sin embargo, an no es prctica comn y se prefiere respetar la costumbre del paciente. Se ha sugerido que comer con lentitud puede favorecer una menor elevacin posprandial de la glucemla. Edulcorantes Deben evitarse los edulcorantes energticos (sucrosa, fructosa, mlel, jaleas, etc.), y pueden utilizarse libremente los no energticos (sacarina, ciclamato, aspartame). Los lineamlentos generales de la dieta en la diabetes mellitus se anotan en el cuadro 12-8.
Cuadro 12-7. Alimentos ricos en colesterol Alimento Yema de huevo Hueva de pescado Huevo entero Visceras (rones, sesos, hgado) Grasas de la carne, manteca Mariscos Mantequilla, quesos grasos Carne de ternera mg de colesterol/100 g 1 500 700 600 400 300 250 250 100 En los pacientes con diabetes tipo 1 se sugieren cuatro comldas al da y una colacin nocturna, con horario sincronizado con la accin de la insulina

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-8. Recomendaciones nutricionales en la diabetes mellitus Nmero y horario de comldas Ms de tres comldas (considrense horario de insulina y ejercicio fsico) Energa (caloras) Suficientes para nutricin, desarrollo y crecimlento adecuados (nios, gestacin) Las necesarias para alcanzar y mantener el peso ideal. Evitar obesidad Evitar bebidas azucaradas y bocadillos entre comldas Protenas 10 a 20% de las caloras diarias (1 a 1.5 g/kg de peso/da) Crasas 30 a 40% de las caloras diarias (<30% si hay obesidad y LDL altas) La mayor parte monoinsaturadas, 33% poliinsaturadas, < 10% saturadas Colesterol < 300 mg/da Carbohidratos 40 a 60% de las caloras diarias Carbohidratos complejos. Evitar azcares simples Fibras 40 g/da o 25 g/1 000 cal Edulcorantes Los no nutritivos pueden consumlrse libremente Sodio <3 g/da o <2.4 g/da si hay hipertensin arterial Alcohol Hasta dos copas por semana en diabetes tipo I; hasta dos copas/da en diabetes tipo 2 sin hipertrigliceridemla

EJERCICIO FSICO

El ejercicio fsico regular podra prevenir o retardar la diabetes mellitus tipo 2 en poblaciones de alto riesgo; en cualquier tipo de diabetes contribuye a mejorar el control de la glucemla, a dismlnuir los requerimlentos de insulina exgena, a mantener el peso corporal y a reducir los factores de riesgo cardiovascular (cuadro 12-9). Los efectos metablicos iniciales dependen del consumo de glucgeno muscular, glucosa y cidos grasos no esterificados. Durante el ejercicio fsico prolongado (> 20 mlnutos), la glucosa utilizada proviene del hgado (aumento de produccin heptica de glucosa) y los cidos grasos libres proceden del tejido adiposo (aumento de la liplisis). Estos cambios se deben a dismlnucin de los niveles circulantes de insulina y al aumento de los de cortisol, glucagon, hormona de crecimlento y catecolamlnas. El ejercicio fsico es una de las mejores formas para reducir la resistencia a la insulina. Se ha demostrado que el aumento de sensibilidad celular (muscular) a la ac-

Cuadro 12-9. Efectos benficos del ejercicio en la diabetes mellitus Dismlnucin de la glucemla durante el ejercicio agudo y despus del mlsmo Dismlnucin de la glucemla basal y de la hemoglobina glucosilada con ejercicio regular Aumento de sensibilidad de la insulina Dismlnucin de la concentracin de insulina basal y posprandial (diabetes mellitus tipo 2) Facilita la reduccin potencial de la dosis de hipoglucemlantes orales o insulina Dismlnucin de la concentracin srica de colesterol de lipoprotenas de baja densidad Decremento de la cifra srica de triglicridos Aumento de la concentracin srica de colesterol de lipoprotenas de alta densidad Dismlnucin de la presin arterial en hipertensin leve o moderada Reduccin de la frecuencia cardiaca en- reposo Acondicionamlento cardiovascular: incremento de la capacidad de trabajo cardiaco y de la captacin de oxgeno Aumento de la fuerza muscular y de la flexibilidad articular Reduccin del estrs, aumento del bienestar psicolgico y mejora de la calidad de vida

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cin hipoglucemlante de la insulina ocurre durante el ejercicio y despus de ste; permanece durante 48 horas y luego retorna a los niveles previos al ejercicio. Por tanto, el ejercicio fsico practicado de manera regular (cada 24 a 48 horas) durante > 20 mlnutos es obligatorio para todos los pacientes con diabetes tipo 2, a menos que exista una contraindicacin. Asimlsmo, el ejercicio fsico es el factor predictivo ms fuerte para mantener la reduccin de peso a largo plazo, ya que al incrementar el consumo de energa crea un balance energtico negativo ms acentuado que la sola dieta hipocalrica. Adems, el ejercicio dismlnuye la grasa abdomlnal que se relaciona con aumento del riesgo cardiovascular y desarrolla la masa muscular, lo que contribuye a mantener un adecuado ndice metablico y consumo de energa, aun en reposo. El ejercicio fsico tiene efectos benficos en varios factores de riesgo cardiovascular: lpidos sricos, hiperinsulinemla, tensin arterial, sobrepeso, estrs. En general, la mayor parte de los ejercicios rtmlcos (camlnar, correr, nadar, montar bicicleta) son seguros para casi todos los pacientes con diabetes mellitus; sin embargo, en los pacientes con diabetes tipo 2 de ms de 50 aos de edad, o con diabetes tipo 1 de larga evolucin, existen varios motivos para tener precauciones (cuadro 12-10). Muchos pacientes son sedentarios, carecen de entrenamlento fsico y tienen mayor riesgo de lesiones. En todos debe practicarse una evaluacin clnica completa, incluyendo examen neurolgico y de los pies, pulsos perifricos, valoracin de la modificacin de frecuencia cardiaca con los cambios de postura y movimlentos respiratorios (exploracin de neuropata autonmlca), tensin arterial, examen del fondo de ojo y electrocardiograma en mayores 35 aos. Segn las circunstancias, pueden requerirse ciertas indicaciones (cuadro 12-11). En el programa de ejercicio deben considerarse la condicin fsica y los intereses del paciente, practicar regularmente cada 24 a 48 horas, iniciar con periodos cortos, de manera lenta y poco intensa, y aumentar gradualmente la intensidad y la duracin. La intensidad del ejercicio puede controlarse tratando de mantener la frecuencia cardiaca entre 50 y 80% de la frecuencia mxima esperada segn la edad (FCmax = 220 - edad en aos). Conviene que las sesiones duren entre 30 y 45 mlnutos, con cinco a 10 mlnutos de "calentamlento" y otros tantos de "enfriamlento". El ejercicio despus de comer combate especialmente la hiperglucemla posprandial, comn en la diabetes tipo 2; el ejercicio vespertino o nocturno puede dismlnuir la glucemla nocturna y en ayunas. Por su importancia, debe alentarse el ejercicio, independientemente de cundo se practique o de su intensidad. Es mejor que el sedentarismo. Los lincamlentos de seguridad que se mencionan en el cuadro 12-12 pueden evitar algunos problemas graves.

Para mantener la reduccin de peso a largo plazo es fundamental el ejercicio fsico controlado

Cuadro 12-10. Riesgos del ejercicio fsico en la diabetes mellitus Hipoglucemla durante el ejercicio o despus del mlsmo Hiperglucemla y cetosis despus del ejercicio Precipitacin o empeoramlento de enfermedades cardiacas preexistentes: Isquemla mlocrdica Arritmlas cardiacas Hipertensin arterial Hipotensin arterial Muerte sbita Lesiones articulares o periarticulares Empeoramlento de retinopata diabtica proliferativa: Hemorragia retiniana Hemorragia vitrea Desprendimlento de retina Aumento transitorio de la proteinuria Predisposicin a lesiones musculoesquelticas (por neuropata perifrica) Dismlnucin de la reaccin cardiaca al ejercicio (por neuropata autonmlca) Menor capacidad de trabajo muscular (por neuropata, angiopata, cardiopata) Hipotensin postural

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-11. Precauciones para la realizacin de ejercicio fsico en la diabetes mellitus Motivo Falta de condicin fsica (sedentarismo) Cardiopata isqumlca silenciosa Neuropata autonmlca Retinopata proliferativa Precaucin Programa de ejercicio paulatino

Electrocardiograma de esfuerzo en mayores de 35 aos de edad Programa de ejercicios poco intensos Evitar maniobra de Valsalva, levantamlento de pesas, ejercicios vigorosos y movimlentos bruscos de la cabeza Evitar ejercicios vigorosos, levantamlento de pesas y maniobra Hipertensin arterial de Valsalva Dismlnuir dosis de insulina previa al ejercicio Hipoglucemla por ejercicio Autovigilancia de glucosa despus del ejercicio Evitar alcohol y salicilatos Neuropata perifrica, insuficiencia Evitar correr, preferir natacin, ciclismo o camlnata. Calzado adecuado vascular perifrica

MEDICAMENTOS ANTIDIABETICOS DE ADMlNISTRACIN ORAL Segn su mecanismo de accin se dividen en: Frmacos que modifican la absorcin de los azcares. Frmacos que dismlnuyen la resistencia a la insulina. Frmacos que aumentan la secrecin de insulina.

Frmacos que modifican la absorcin de los azcares


Los medicamentos antidiabticos pueden modificar la absorcin de los azcares; dismlnuir la resistencia a la insulina o incrementar la secrecin de insulina

Dismlnuyen el ndice glucmlco de los alimentos de manera artificial, ya que interfieren con la absorcin de los carbohidratos y la vuelven ms lenta; son de dos tipos: fibras dietarias semlpurificadas e inhibidores de las glucosidasas alfa. Fibras dietarias Son las sustancias no digeribles por los humanos; la mayor parte estn formadas por polisacridos cuyas uniones glucosdicas no son atacadas por las enzimas gastrointestinales humanas. Algunas son insolubles en agua (como la celulosa) y otras son solubles (hemlcelulosas, pectina, alginatos, etc.). Las fibras solubles retardan el vaciamlento gstrico y retienen agua y azcares, haciendo ms lenta su absorcin. El resultado es que atenan la hiperglucemla posprandial. Aadir fibras dietarias a los alimentos puede ayudar durante un lapso corto, pero raras veces se tolera por mucho tiempo.

Cuadro 12-12. Lineamlentos de seguridad para diabticos que practiquen ejercicio 1. 2. 3. 4. 5. 6. Si la glucemla en ayunas es >300 mg/100 ml, posponer el ejercicio hasta tener mejor control Portar identificacin que indique que se padece diabetes mellitus Estar alerta de hipoglucemla durante el ejercicio Llevar tabletas de glucosa o terrones de azcar por si se presentara la hipoglucemla Tomar suficientes lquidos antes, durante y despus del ejercicio para evitar la deshidratacin Si recibe insulina: a. Realizar el ejercicio lejos del efecto mximo de la insulina b. Aplicar la insulina en el abdomen y no en las extremldades que se ejercitan c. Dismlnuir 30% la dosis previa de insulina (vigilar despus la posibilidad de hiperglucemla) 7. Vigilar despus la posibilidad de hipoglucemla, cetosis e hiperglucemla

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Inhibidores de glucosidasas alfa La acarbosa es el inhibidor de mayor uso clnico; inhibe por competencia la reaccin enzimtica que rompe el almldn para convertirlo en glucosa; por lo tanto, la digestin de los polisacridos y disacridos es incompleta y la glucemla posprandial es menor. Este medicamento, que debe tomarse con las comldas (50 a 100 mg por dosis), es bien tolerado si se admlnistra de manera gradual, aunque con frecuencia se acompaa de meteorismo. Su indicacin principal es en la diabetes tipo 2 con glucemla en ayunas y preprandial < 140 mg/100 ml, pero con hiperglucemla posprandial importante. Puede usarse en combinacin con otros frmacos o con insulina. Frmacos que dismlnuyen la resistencia a la insulina Cualquier medida que logre reducir la glucemla puede incrementar la accin de la insulina (o dismlnuir la resistencia a esta hormona) e incluso mejorar la secrecin de insulina dismlnuyendo el efecto de "toxicidad de la glucosa". La resistencia a la insulina tambin puede mejorar con medidas no farmacolgicas, y tal vez mediante algunos suplementos nutricionales (cuadro 12-13). Biguanidas y tiazolidinedionas reducen la Hay dos clases de medicamentos que, de manera directa, reducen la resistencia a la resistencia a la insulina insulina: biguanidas y tiazolidinedionas. Las primeras inhiben la produccin heptica de glucosa y las segundas promueven su utilizacin muscular, aunque en cierta proporcin ambas comparten las dos acciones. Biguanidas Junto con las sulfonilureas, son los frmacos hipoglucemlantes ms antiguos. Las de uso clnico son la fenetilbiguanida (o fenformn) y la dimetilbiguanida (o metformn). Su mecanismo de accin no se ha aclarado, pero al parecer actan en varios niveles: a) su efecto principal es la dismlnucin de la produccin heptica de glucosa, tal vez por reduccin de la gluconeognesis; b) aumentan la captacin perifrica de glucosa mediada por insulina, quiz por accin a nivel posreceptor, y c) dismlnuyen la absorcin intestinal de glucosa (con fenformn). No estimulan la secrecin de insulina y para actuar requieren la presencia de esta hormona. Son intiles si hay hipoinsulinemla grave. Pueden dismlnuir la glucemla elevada, pero no causan hipoglucemla aun con dosis elevadas. Adems, dismlnuyen el apetito as como los niveles sricos de triglicridos y de colesterol cuando estn elevados. Estos frmacos son idneos para individuos con diabetes mellitus tipo 2 obesos y con hipertrigliceridemla; en estos casos constituyen el medicamento de eleccin, porque adems de dismlnuir la resistencia a la insulina y la produccin heptica de glucosa moderan el apetito, favorecen la prdida de peso y reducen la hiperlipidemla. Las biguanidas tambin pueden utilizarse en combinacin con las sulfonilureas en obesos con falla secundaria a stas. A veces la combinacin permlte posponer la insulinoterapia. En el cuadro 12-14 se anotan las caractersticas que deben considerarse para la prescripcin de biguanidas. Los efectos secundarios son comunes (-30%), pero en general son leves y de intolerancia gastrointestinal. El fenformn puede producir acidosis lctica, sobre todo

Cuadro 12-13. Tratamiento de la resistencia a la insulina No farmacolgico Dismlnucin del sobrepeso Ejercicio fsico Suplementos de cromo Suplementos de magnesio Farmacolgico Biguanidas Tiazolidinedionas Acipimox y estatinas?

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-14. Caractersticas de las biguanidas Frmaco Fenformn Metformn Presentacin 25, 50 mg/tab 500, 850 mg/tab Veces/da 2a3 2a3 Dosis (mg/da) 50 a 100 500 a 3 000 Efectos secundarios Anorexia, nuseas, vmlto, dolor epigstrico, acidosis lctica Nuseas, vmlto, diarrea, sabor metlico

en pacientes con factores predisponentes, como alcoholismo, insuficiencia renal, heptica, respiratoria o cardiaca, septicemla, hemorragias u otras causas de anoxia tisular (hstica). En estos casos est contraindicado. La posibilidad de acidosis lctica con metformn es remota, por lo que en la actualidad se prefiere al fenformn. Tiazolidinedionas Son un nuevo grupo de medicamentos que para actuar se unen a receptores nucleares activadores de la proliferacin de peroxisomas (PPAR), principalmente gamma, los cuales regulan el metabolismo de los lpidos (triglicridos) y de los carbohidratos. Sus efectos se resumen en el cuadro 12-15. Por el momento hay dos compuestos aprobados para uso en clnica: troglitazona y rosiglitazona, con algunas diferencias en dosis y efectos secundarios (cuadro 12-16); ambas actan lentamente y su efecto mximo se observa en plazo de cuatro a seis semanas. En general son bien toleradas, aunque con la troglitazona se ha descrito toxicidad heptica (pocas veces grave). Las tiazolidinedionas normalizan la prueba de tolerancia a la glucosa en individuos con alteracin de sta y reducen la insulinemla, por lo que pueden ser tiles en el sndrome metablico de resistencia a la insulina. Admlnistradas solas reducen la hiperglucemla en diabetes tipo 2 temprana; pueden combinarse con sulfonilureas si stas son insuficientes para controlar la glucemla, y en pacientes sometidos a insulinoterapia pueden lograr un control ms uniforme, as como dismlnuir la dosis de insulina. An no est bien definido el valor real de estos medicamentos en el Tratamiento de la diabetes mellitus ni su posible combinacin con biguanidas. Frmacos que aumentan la secrecin de insulina Sulfonilureas Son los hipoglucemlantes orales ms usados. Su accin principal es el aumento de la secrecin de insulina; tambin incrementan en forma leve la sensibilidad tisular (hstica)

Cuadro 12-15. Efectos de las tiazolidinedionas Estimulan PPAR r, y Aumentan Glut 1 y Clut 4 Aumentan la actividad de la glucocinasa, la lipoproteinlipasa y otras enzimas Dismlnuyen la resistencia a la insulina Incrementan 60% la utilizacin celular de glucosa Dismlnuyen la gluconeognesis Dismlnuyen la produccin heptica de glucosa En individuos con tolerancia anormal a la glucosa normalizan la prueba de tolerancia a la glucosa En diabticos tipo 2 reducen la glucemla ~ 35% No modifican la glucemla si hay hipoinsulinemla severa Dismlnuyen ~20 % la concentracin srica de triglicridos Aumentan ~ 10% la concentracin srica de colesterol de HDL No causan hipoglucemla

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 12-16. Caractersticas de las tiazolidinedionas de uso clnico Frmaco Troglitazona Rosiglitazona Presentacin 200, 400 mg/tab 2 mg/tab Dosis (mg/da) 100 a 600 1a8 Efectos secundarios Edema, anemla, elaboracin de enzimas hepticas, hepatitis grave Edema, anemla

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a dicha hormona. Por su mecanismo primordial de accin requieren que se mantenga cierta funcin pancretica insular. Son intiles en pacientes con diabetes tipo 1 y estn indicadas slo en enfermos con diabetes tipo 2, en quienes son de menor eficacia si la enfermedad es de muy larga evolucin, y tambin en los relativamente jvenes, no obesos, con tendencia a la cetosis por su reserva pancretica deficiente (que tal vez sean en realidad diabticos tipo 1). Deben indicarse siempre junto con la dieta y el ejercicio, y no en su lugar. Estn contraindicadas en ciertas situaciones por intiles o riesgosas (cuadro 12-17). Segn la poca de su sntesis se han dividido en sulfonilureas de primera, segunda y tercera generaciones. Comparadas con base en el peso, las de segunda y tercera generacin son ms potentes; pero a la dosis mxima de cada una la potencia hipoglucemlante es simllar. Las de primera generacin tienen desventajas en la duracin de la accin hipoglucemlante, que es muy corta y obliga a varias dosis al da (tolbutamlda), o muy larga y aumenta el riesgo de hipoglucemlas prolongadas (clorpropamlda). La glimepirida (nica sulfonilurea de tercera generacin) tambin incrementa la accin de la insulina en las clulas blanco; tiene dos ventajas sobre las otras sulfonilureas, que consisten en dosificacin una vez al da y muy baja frecuencia de hipoglucemlas (cuadro 12-18). Todas las sulfonilureas se metabolizan en el hgado y sus metabolitos se elimlnan por va renal. Las que elimlnan metabolitos activos tienden a producir hipoglucemla con mayor frecuencia, sobre todo en sujetos con dao renal. Alrededor de 20% de los pacientes no responde a sulfonilureas desde el inicio del Tratamiento (falla primaria). En otros, el Tratamiento es exitoso, pero conforme pasa el tiempo se pierde el control glucmlco (falla secundaria); esto ocurre en 5 a 10% de los pacientes cada ao, de modo que despus de 10 aos slo 20% de los enfermos tiene respuesta positiva. Sin embargo, en caso de fracaso secundario deben investigarse factores ajenos al medicamento que puedan ser causa de la falla teraputica y que sea posible corregir (cuadro 12-19). Debe considerarse que muchos pacientes con diabetes tipo 2 reciben adems otros frmacos que pueden potenciar o atenuar la accin de las sulfonilureas (cuadro 12-20).

El Tratamiento con sulfonilureas tiene estos resultados: 20% de los pacientes no responde a sulfonilureas desde el inicio; en otros el Tratamiento es exitoso, pero suele perderse el control glucmlco; despus de 10 aos slo 20% de los enfermos tiene respuesta positiva

Repaglinida

Este frmaco, de reciente aparicin, es una metiglinida. Estimula la secrecin de insulina por el mlsmo mecanismo que las sulfonilureas (unin al complejo de los canales de potasio de las clulas beta). Su desventaja es que, por su vida media corta, requiere tres dosis diarias antes de los alimentos; sin embargo, por lo mlsmo tiene la virtud de producir un efecto apreciable sobre la glucemla posprandial. Al parecer es raro que cause hipoglucemla.
Cuadro 12-17. Contraindicaciones de las sulfonilureas Diabetes mellitus insulinodependiente Antecedentes de cetoacidosis Embarazo Intervencin quirrgica mayor Estrs agudo (infeccin, traumatismo) Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Alergia a sulfas

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Cuadro 12-18. Caractersticas de las principales sulfonilureas

Frmaco Primera generacin Tolbutamida Clorpropamida Segunda generacin Glibenclamida Clipizida Tercera generacin Glimepirida

Dosis (mg/da)

Duracin de la accin (horas)

Veces al da

Excrecin

Metabolitos

500 a 3 000 100 a 500 2.5 a 20 2.5 a 30 1 a4

6 a 12 35 a 60 16 a 2 4 12 a 24 24

2a 3 1 1 a2 1 a3 1

Rin Rin Rin, bilis Rin Hgado

Inactivos Activos Activos Inactivos Inactivos

Combinaciones de frmacos antidiabticos Su fundamento terico es aprovechar los diferentes mecanismos de accin de los medicamentos (cuadro 12-21) para controlar mejor la diabetes. Pueden admlnistrarse frmacos de grupos diferentes, pero carece de utilidad combinar los de un mlsmo grupo. La combinacin ms utilizada es la de sulfonilureas y biguanidas, que ha resultado eficaz en una proporcin de pacientes en quienes no se haba logrado controlar con dosis mxima de sulfonilurea. La acarbosa y las tiazolidinedionas tambin pueden combinarse con cualquiera de los medicamentos hipoglucemlantes, aunque la experiencia con estas mezclas es menor. INSULINA El Tratamiento con insulina puede restaurar la glucemla a cifras cercanas a las normales en la mayora de pacientes con diabetes. Su uso en la diabetes tipo 1 es imperativo, igual que en las complicaciones agudas. En la diabetes tipo 2 est indicada si han fallado otras medidas teraputicas y en otros casos que se anotan en el cuadro 12-22. La insulina humana se emplea con fines teraputicos, aunque en algunos casos se aplica la de origen bovino o porcino. Estas ltimas se obtienen por extraccin alcohlica de pncreas animal (la primera mediante recombinacin gentica utilizando bacterias o levaduras como productoras). La insulina humana tiene accin ligeramente ms corta, pero es menos antignica y no induce lipoatrofia en el sitio de la inyeccin; adems, su disponibilidad es casi ilimltada, ya que no depende de un nmero determlnado de pncreas animales. En general, se prefiere el uso de insulina humana en todos los casos, de manera especial durante el embarazo y cuando se prev un Tratamiento de corta duracin. Hay tres preparaciones fundamentales de insulina: accin corta, regular o rpida; accin intermedia, y accin prolongada (cuadro 12-23). En fecha reciente comenz a utilizarse en clnica un anlogo de la insulina: la Lispro, que difiere de la humana en dos amlnocidos de orden invertido (la Usina ocupa el lugar de la prolina y viceversa). Esta

Cuadro 12-19. Causas de fracaso secundario de los frmacos antidiabticos Atribuibles al paciente Sobrealimentacin Aumento de peso Sedentarismo Incumplimlento teraputico Estrs Enfermedades ntercurrentes Atribuibles a la enfermedad Aumento de la resistencia a la insulina Dismlnucin de la secrecin de insulina (agotamlento pancretico) Atribuibles al Tratamiento Dosis inadecuadas Absorcin intestinal dismlnuida Medicamentos hiperglucemlantes concomltantes

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Cuadro 12-20. Frmacos que alteran la accin de las sulfonilureas Que antagonizan la accin a. Acortan la vida media de las sulfonilureas Alcohol (crnico) Rifampicina b. Actividad hiperglucemlante propia Diurticos: acetazolamlda, Adrenalina (epinefrina) tiazidas, furosemlda Diazxido Bloqueadores beta: todos Clucocorticoides Incrementan la accin a. Desplazan a las sulfonilureas del sitio de unin a la albmlna Fibratos Sulfas Salicilatos Fenilbutazona b. Inhiben el metabolismo de las sulfonilureas IMAO Cloranfenicol Cumarina Pirazolonas c. Dismlnuyen la excrecin urinaria de las sulfonilureas Alopurinol Probenecid d. Actividad hipoglucemlante propia Biguanidas Salicilatos Alcohol IMAO

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Barbitricos Indometacina, naproxeno Isoniazida Difenilhidantona

Pirazolonas Guanetidina

insulina se aplica por va subcutnea y su absorcin es muy rpida (< 5 mln), por lo que aplicada inmediatamente antes de los alimentos facilita el control de la glucemla posprandial; por su accin de corta duracin resulta ideal para este fin. Algunos pacientes encuentran ms cmodo aplicarse insulina Lispro justo antes de los alimentos que aplicarse insulina humana regular entre 15 y 45 mlnutos antes de iniciar la comlda. Otro anlogo, la insulina Aspart, tiene caractersticas de inicio de accin, duracin e indicaciones simllares a la insulina Lispro. En los pacientes con diabetes tipo 1 siempre hay que utilizar esquemas de aplicaciones mltiples al da, con frecuencia combinando diversos tipos de insulina (cuadro 12-24) para aprovechar mejor las caractersticas de cada preparacin. La insulina de accin corta puede mezclarse bien con la NPH, pero no con la lenta, ya que el zinc
Cuadro 12-21. Teraputica farmacolgica de la diabetes mellitus tipo 2 Efectos en la glucemia 24 Causa de Ayuno Pp horas hipoglucemia No

En la diabetes tipo 1 suelen aplicarse esquemas mltiples al da, con frecuencia combinando diversos tipos de insulina

Medicamento Acarbosa

Sitio de accin Intestino

Mecanismo de accin ingestin de polisacridos y disacridos (excepto lactosa) produccin heptica de glucosa captacin muscular de glucosa efecto posreceptor de insulina utilizacin de glucosa en msculo produccin heptica de glucosa produccin de insulina

Metformn

Hgado, msculo

No

Tiazolidinedionas

Msculo, adipocito

No

Sulfonilureas de 1 a y 2a generacin Glimepirida Repaglinida Pp: posprandial.

Pncreas

Pncreas, msculo? Pncreas

produccin de insulina accin de insulina? produccin de insulina

Poca Poca

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DIABETES MELLITUS Cuadro 12-22. Indicaciones del Tratamiento con insulina Diabetes mellitus tipo 1 (siempre) Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Acidosis lctica Diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemla, a pesar de dosis mxima de hipoglucemlantes orales Estrs agudo (traumatismo, infeccin, intervencin quirrgica) Embarazo Insuficiencia renal Alergia a hipoglucemlantes orales, alergia a sulfas

En la diabetes tipo 2 puede usarse una dosis nica de insulina al da, pero si se requieren grandes dosis o hay hiperglucemla nocturna es mejor dividir en dos o ms inyecciones

retrasa la absorcin de la insulina regular. Hay preparados comerciales con mezclas predetermlnadas de insulina (70/30 = 70 U de NPH y 30 U de regular, 50/50, etc.), y comlenzan a aparecer mezclas de insulina humana y Lispro que pueden resultar cmodas para algunos pacientes. En los pacientes con diabetes tipo 2 ocasionalmente puede usarse una dosis nica al da, pero cuando se requieren grandes dosis (> 30 U/da) o hay hiperglucemla nocturna es mejor dividir la dosis en dos o ms inyecciones. Si hay glucosuria o hiperglucemla antes de la comlda se aadir insulina regular en la maana. La dosis de insulina depende de cada individuo; por lo general es de 0.5 a 1.2 U/kg de peso en la diabetes tipo 1, y un poco menos en la diabetes tipo 2. Si no hay descontrol agudo para iniciar el Tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes tipo 1 se recomlendan 0.5 U/kg de peso corporal, en tanto que en los sujetos con diabetes tipo 2 puede iniciarse con 5 o 10 U/da. Una forma prctica de calcular la dosis en los adultos es equipararla a la dcima parte de la glucemla en ayunas, expresada en mg/100 ml; pero si es la primera dosis, es mejor aplicar la mltad y observar la respuesta, ya que de sta dependern las dosis siguientes. Cuando se empiezan a aplicar dos dosis de insulina, una orientacin consiste en utilizar dos terceras partes de la dosis diaria en la maana y una tercera parte en la noche. El ajuste de la dosis debe hacerse segn varias mediciones de glucemla (de preferencia capilar con glucmetro) durante el da; esto es, la practicada dos horas despus del desayuno y antes de la comlda valora la dosis matutina de insulina regular; la efectuada despus de la comlda o antes de la cena mlde la dosis de insulina intermedia matutina; la realizada en la maana siguiente, antes del desayuno, valora la insulina intermedia aplicada en la noche (cuadro 12-25). La complicacin ms comn y ms temlda de la insulinoterapia es la hipoglucemla, y su Tratamiento ms rpido es la ingestin de azcares simples o la inyeccin intravenosa de glucosa; sin embargo, tambin puede usarse la inyeccin de glucagon. La hipoglucemla es ms frecuente cuando se intenta el control estricto de la glucemla y los valores de sta se encuentran cerca de los ideales. La aparicin de hipoglucemla obliga a reconsiderar la dosis y el horario de la insulina, la dieta y el ejercicio. COMBINACIN DE INSULINA CON MEDICAMENTOS HIPOGLUCEmlANTES Su fundamento terico es aprovechar la accin de la insulina exgena en pacientes que
Cuadro 12-23. Caractersticas de los tipos de insulina Accin Corta: Lispro Regular Intermedia: NPH (N) Lenta (L) Prolongada: Ultralenta Mezcla 70/30, 50/50 (N/R) Inicio Tiempo de efecto mximo

Duracin

5 min 30 min 1 a2 h 1 a2h 4a6 h 30 min

30 a 60 min 2a 5 h 6 a 10 h 8 a 12 h 10 a 18 h 7 a 12 h

3h 5a8h 16 a 20 h 18 a 24 h 18 a 24 h 16 a 24 h

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Cuadro 12-24. Esquemas de aplicaciones mltiples de insulina Antes del desayuno N/R N/R N o L/R R Antes de la comida Antes de la cena N/R R R R Antes de dormir

N NoL

R R

no se pueden controlar sin ella, adems de la accin favorable de los frmacos de admlnistracin oral. No hay indicacin para esta combinacin en la diabetes tipo 1 salvo, tal vez, la admlnistracin de inhibidores de glucosidasa alfa para atenuar la hiperglucemla posprandial en algunos casos. En la diabetes tipo 2 tampoco hay indicacin formal, pero la mayora de los autores ha encontrado mejor control de la enfermedad con la combinacin de insulina y glibenclamlda que con la aplicacin de una sola dosis diaria de insulina. En individuos mal controlados con insulina se ha demostrado que al aadir metformn se logra dismlnuir las concentraciones de glucosa y buen control en un porcentaje significativo de casos sin incrementar la dosis de insulina. Al parecer ocurre algo simllar con tiazolidinedionas, con las que se reduce de manera evidente la cantidad de insulina admlnistrada diariamente. La combinacin de insulina con frmacos hipoglucemlantes orales puede ser muy til en diabticos tipo 2 al iniciar la insulinoterapia, ya que aumenta la aceptacin del paciente a la aplicacin de insulina (una inyeccin en vez de dos o ms) y permlte el trnsito gradual de hipoglucemlantes orales a insulinoterapia (cuadro 12-26).

TRATAMIENTOS CONCOMlTANTES Segn el UKPDS realizado a individuos que adems de diabetes mellitus tipo 2 tenan hipertensin arterial se demostr que el control "estrecho" de la tensin arterial redujo el riesgo de complicaciones diabticas mlcrovasculares y macrovasculares, en comparacin con aquellos que tuvieron un control menos estricto. De manera particular se observ dismlnucin del riesgo y la progresin de retinopata diabtica, fotocoagulacin retiniana, deterioro visual, mlcroalbumlnuria y macroalbumlnuria en los primeros seis aos de observacin (aunque no a los nueve aos) luego de aparecidas las ondas Q en el electrocardiograma, de insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular fatal y no fatal, y muertes relacionadas con la diabetes. Por tanto, el control de la tensin arterial en pacientes con diabetes mellitus debe ser estricto, aunque se requiera la combinacin de varios antihipertensivos. Debido a la morbilidad y mortalidad elevadas por diabetes mellitus resultante de complicaciones de la aterosclerosis es razonable intentar la correccin temprana de los factores de riesgo de esta enfermedad contenidos en el sndrome metablico o de resistencia a la insulina. Adems de la hipertensin arterial deben tratarse con energa la hiperlipidemla y el sobrepeso. El ejercicio fsico aunado a la dieta logra mayor dismlnucin de la grasa abdomlnal y de la resistencia a la insulina que la dieta sola. Debe
Segn el UKPDS, se demostr que los individuos que adems de diabetes mellitus tipo 2 tenan hipertensin arterial, el control "estrecho" de la tensin arterial redujo el riesgo de complicaciones diabticas mlcrovasculares y macrovasculares

Cuadro 12-25. Vigilancia de la accin de la insulina segn la hora de aplicacin Insulina Corta Intermedia Horario Preprandial Previa al desayuno Previa a la cena Antes de dormir Previa a la cena o al dormir Previa al desayuno Previa a la cena Medicin de la glucemia Dos horas posprandial o antes de la siguiente comida Antes de la cena Antes del desayuno Antes del desayuno Antes del desayuno Antes de la comida y de la cena Antes de dormir y del desayuno

Prolongada Mezclas (N/R)

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Cuadro 12-26. Combinacin de medicamentos e insulina Combinacin Sulfonilurea + metformn Sulfonilurea + acarbosa Sulfonilurea + tiazolidinediona Insulina + sulfonilurea Insulina + metformn Insulina + tiazolidinediona Insulina + acarbosa Uso Fracaso de monoterapia Hiperglucemia posprandial Fracaso de monoterapia Inicio de insulina si fallan las sulfonilureas En obesos, para reducir dosis de insulina y peso, y estabilizar control Para reducir dosis de insulina y estabilizar control Hiperglucemia posprandial

evitarse el tabaquismo, pues adems de ser un factor de riesgo independiente empeora la resistencia a la insulina, la tolerancia a la glucosa, el perfil de lpidos sricos y la tensin arterial.

LECTURAS RECOMENDADAS
American Diabetes Association position statement. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care 1993; 16 (suppl 2):37. American Diabetes Association position statement. Insulin administration. Diabetes Care 1993:16 (suppl 2):31. American Diabetes Association position statement. Nutrition recommendations and principies for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994; 17:519. American Diabetes association position statement. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994; 17:616. American Diabetes Association technical review. Exercise and NIDDM. Diabetes Care 1993;16(suppl 2):54. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977. Daz-Salazar J. Insulina: tipo y aplicaciones. En: Ariza CR, Frati AC. Diabetes Mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:901. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP et al. Nutrition principies for management of diabetes and related complications. Diabetes Care 1994; 17:490. Frati AC, Reyes MF, Ariza CR, Baales HM. Eficacia de la combinacin insulina-glibenclamida en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Rev Md IMSS 1992;30:269. Frati AC, Ariza CR. Tratamiento nutricional de la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:891. Ghazzi NM, Prez JE, Antonucci TK et al. Cardiac and glycemic benefits of troglitazone treatment in NIDDM: the Troglitazone Study Group. Diabetes 1997;46:433. Groop LC. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care 1992; 15:731. Hermann LS, Schersten B, Bitzen PO, Kjellstrm T, Lindgrde F, Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations. Diabetes Care 1994; 17:1100. Lozano-Castaeda O. Hipoglucemiantes por va oral: cmo y cundo usarlos. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes Mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:877. Perseghin G, Price TB, Petersen KF. Increased transport-phosphorylation and muscle glycogen synthesis after exercise training in insulin-resistant subjects. N Engl J Med 1996;335:1357. Rendell M. Sildenafil for treatment of erectil dysfunction in men with diabetes. JAMA 1999;281:421. Saltiel AR, Olefsky JM. Thiazolidinediones in the treatment of insulin resistance and type II diabetes. Diabetes 1996;45:1661. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249. Vera-Lastra O. Diabetes y ejercicio. En: Ariza CR, Frati AC. Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:883. Xiao-ren P, Guang-wei L, Ying-hua H et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and diabetes study. Diabetes Care 1997;20:537. Zinman B. Insulin regimens and strategies for IDDM. Diabetes Care 1993; 16 (suppl 3):24.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

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13 Complicaciones agudas de la diabetes mellitus


Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca J. Rafael Olivera Gonzlez

La diabetes mellitus puede complicarse en forma aguda por trastornos derivados del Tratamiento (hipoglucemla, acidosis lctica), infecciones agudas o descompensacin metablica que se manifiesta mediante dos cuadros clnicos: cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmlco hiperosmolar no cetsico (coma hiperosmolar). Todos son urgencias mdicas, pues si no se tratan con rapidez pueden causar la muerte.

CETOACIDOSIS DIABTICA

Es un cuadro agudo que se caracteriza por hiperglucemla, deshidratacin, acidosis metablica, cetonemla y cetonuria, tpico de la diabetes tipo 1 y ms frecuente antes de los 15 aos de edad; suele aparecer en la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos no obesos con hipoinsulinemla. Con frecuencia reincide en el mlsmo paciente. En la actualidad tiene una mortalidad cercana a 5 por ciento.

Causas y patogenia

La mayor parte ( ~50%) de los episodios de cetoacidosis se desencadenan por una infeccin; cerca de 25% por suspensin del Tratamiento, y el resto por causas diversas (cuadro 13-1). La grave deficiencia de insulina causa hiperglucemla (menor captacin perifrica y mayor produccin heptica de glucosa) y aumento de cidos grasos circulantes (elevacin de la liplisis); los cidos grasos se oxidan hasta formar cuerpos cetnicos (cido acetoactico, cido P-hidroxibutrico y acetona), que por falta de insulina no pueden completar su catabolismo (como acetilCoA) en el ciclo de Krebs y se acumulan. La hiperglucemla origina diuresis osmtica y deshidratacin; los cuerpos cetnicos, que son cidos, consumen el bicarbonato y dismlnuyen el pH (acidosis metablica). El aumento de hormonas contrarreguladoras es constante por el estrs de la cetoacidosis y el provocado por el descontrol. Estas hormonas (glucagon, hormona del crecimlento, cortisol y epinefrina) incrementan la produccin heptica de glucosa y la liplisis, por lo que empeoran los efectos.
Cuadro 13-1. Causas de cetoacidosis diabtica Inicio de diabetes mellitus tipo 1 Abandono de insulina Error en la dosis de insulina Infecciones agudas de vas respiratorias superiores (amlgdalitis, sinusitis, etc.), neumonas, de vas urinarias, absceso perirrenal, colecistitis y otras Vasculares: infarto del mlocardio, oclusin vascular o hemorragia cerebral Traumatismos graves Estrs Frmacos: glucocorticoides, diazxido, tiazidas, litio, difenilhidantona

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DIABETES MELLITUS

Diagnstico Pronto se manifiestan datos clnicos de deshidratacin que pueden causar hipotensin arterial, hiperpnea (respiracin de Kussmaul) y depresin progresiva del estado de alerta. En la actualidad, pocos pacientes (~5%) llegan al estado de coma; ocurre hiporreflexia y raras veces signos transitorios de focalizacin neurolgica. Se percibe aliento cetnico (de acetona o manzana). Con frecuencia (~ 50%) hay dolor abdomlnal y vmltos. Los ruidos intestinales pueden estar dismlnuidos. Los exmenes de laboratorio comprueban hiperglucemla >250 mg/100 ml (300 a 600 mg/100 ml, pocas veces mayor), pero en 15 a 20% de los casos de cetoacidosis la glucemla es menor de 300 mg/100 ml, e incluso puede estar en cifras normales o cercanas a lo normal (~ 5% de los casos). El pH arterial es <7.3 (a veces hasta 6.8) y el bicarbonato srico < 15 meq/L con brecha aninica amplia. No obstante, si hay vmltos, la alcalosis secundaria puede mantener normal el pH arterial. Tal vez haya o no haya hiponatremla, aunque exista deplecin del sodio corporal total; el potasio srico suele ser normal a pesar del dficit de este 1on. Aparecen cetonemla, cetonuria y glucosuria. Suele ocurrir elevacin de la amllasa srica de origen salival (-50%), y segn el grado de deshidratacin se observa aumento de azoados de origen prerrenal con una relacin urea/creatinina > 15. Por la deshidratacin puede observarse ascenso de las cifras de hemoglobina, hematcrito y leucocitos. Por tanto, la presencia de leucocitosis no indica un proceso infeccioso; sin embargo, si se observa ms de 10% de formas en banda hay alta probabilidad de infeccin concomltante. El diagnstico diferencial debe realizarse con enfermedad cerebro vascular, hipoglucemla, intoxicacin por salicilatos, acidosis lctica, neumona, insuficiencia heptica, uremla y sepsis.

Tratamiento La admlnistracin del Tratamiento debe ser inmediata. Siempre se requiere hidraacin, potasio e insulina. La hidratacin se efecta con soluciones salinas, aunque algunos prefieren las de dextrosa. Se sugiere iniciar con solucin salina isotnica (200 a 1 000 ml/h, segn la deshidratacin), que despus de 3 o 4 h puede sustituirse con soluciones salinas a 0.45 % o continuar a 0.9%. Una vez que la glucemla sea < 250 mg/100 ml deben admlnistrarse soluciones con dextrosa a 5%. La velocidad de infusin es importante, pues una de las causas de respuesta insuficiente al Tratamiento es la hidratacin lenta. Debe aadirse potasio a las soluciones (en forma de cloruro o fosfato) tan pronto se compruebe la diuresis. La dosis es de 20 meq por cada litro de solucin, a menos que el potasio srico sea menor de 3.5 meq/L, en cuyo caso se admlnistran 40 meq/L de solucin. La insulina regular se puede aplicar en infusin continua o bolos intravenosos en dosis de 5 a 10 U/h (o 0.1 U/kg de peso) hasta lograr la correccin del cuadro (glucemla <250 mg/100 ml, pH arterial >7.3 , bicarbonato srico > 18 meq/L). No es indispensable la admlnistracin de bicarbonato, pero se considera prudente

Cuadro 13-2. Causas de sndrome hiperglucmlco hiperosmolar Ingestin excesiva de azcares Inicio de diabetes mellitus tipo 2 (ingestin excesiva de bebidas azucaradas) Infecciones agudas: absceso perirrenal, colecistitis aguda, neumonas, otras Traumatismos graves Infarto del mlocardio, infarto cerebral u otra enfermedad aguda grave Dilisis peritoneal o extracorprea Alcoholismo Frmacos: glucocorticoides, diurticos, otros

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 13-3. Datos diagnsticos de sndrome hiperglucmlco hiperosmolar no cetsico Glucosa srica > 600 mg/100 ml (33.3 mmol/L) Cetosis ausente o mnima Hiperosmolaridad srica > 340 mosm/L Deshidratacin grave

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aplicarlo en casos de acidosis grave (pH <7.1). Algunos autores sugieren admlnistrar fosfato de potasio en vez de cloruro de potasio en algunas soluciones, pues se calcula un dficit de fosfato de 1.5 mmol/kg de peso corporal.

SNDROME HIPERGLUCMlCO HIPEROSMOLAR NO CETSICO Se caracteriza por hiperglucemla y deshidratacin graves sin cetoacidosis. Es una complicacin tpica de la diabetes mellitus tipo 2, y en algunos sujetos puede ser su manifestacin inicial.

Patogenia Con frecuencia se identifica el factor desencadenante (cuadro 13-2). A diferencia de la cetoacidosis, predomlna la resistencia a la insulina; debido a la deficiencia relativa de sta no se inhibe la produccin heptica de glucosa, lo cual provoca una gran hiperglucemla. En cambio, la concentracin de insulina es suficiente para permltir que los cuerpos cetnicos se metabolicen en el ciclo de Krebs y no se acumulen. Diagnstico Se manifiesta por varias horas o das de sed excesiva, confusin, estupor o coma, as como signos fsicos de deshidratacin intensa. Las caractersticas clnicas y de laboratorio (cuadro 13-3) permlten realizar el diagnstico con cierta facilidad. Las cifras de glucosa srica suelen ser de 1 000 o 2 000 mg/100 ml, o aun mayores (se han observado 5 000 mg/100 ml). La osmolaridad plasmtica puede medirse con un osmmetro. Tambin se calcula en forma simple; es decir, Na srico [en meq/L] x 2 + (glucosa srica [en mg/100 ml]/18) = mosm/L; o bien en forma ms completa: (Na + K) x 2 + (glucosa srica/18) + (BUN/2.8) = mosm/L (BUN/2.8 puede sustituirse por urea/6).
El osmmetro mlde la osmolaridad plasmtica o se calcula como Na srico [en meq/L] x 2 + (glucosa srica [en mg/100 ml]/18) - mosm/L; o en forma ms completa como (Na + K) x 2 + (glucosa srica/18) + (BUN/2.8) - mosm/L

Tratamiento Es muy urgente, ya que los retrasos pueden costar la vida al paciente. La hidratacin rpida se inicia con 1 000 a 2 000 ml/h de soluciones salinas a 0.45% durante las primeras horas. La admlnistracin de potasio e insulina se efecta en forma simllar a la de la cetoacidosis. Con frecuencia los pacientes desarrollan edema cerebral al segundo o tercer da de Tratamiento por la rapidez de la hidratacin y correccin de la hiperglucemla, en tanto que el cerebro queda hipertnico respecto de la circulacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Frati AC, Lechuga E, De la Riva H, Agero L, Gonzlez-Brcenas D, Paz B. Tratamiento de la cetoacidosis diabtica con soluciones intravenosas de dextrosa, insulina y potasio. Estudio comparativo con "mlnidosis" de insulina. Med Int Mx 1986;2:8. Gamba G, Oseguera J, Castrejn M, Gmez-Prez FJ. Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. A double blind, randomlzed, placebo controlled trial. Rev Inves Clin 1991;43:234. Vzquez-Hernndez ml, Molinar-Ramos F. Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar. En: Ariza CR, Frati AC. Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993;1:865.

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DIABETES MELLITUS

14 Hipoglucemla y alteraciones de la glucorregulacin


C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

HIPOGLUCEMlA Los pacientes con diabetes mellitus con frecuencia padecen hipoglucemia o alteraciones de la glucorregulacin, las cuales estn condicionadas por el tratamiento que reciben, por las secuelas de la propia enfermedad, por los padecimientos asociados o por los propios trastornos fisiopatolgicos que suelen presentarse. La importancia de la hipoglucemia estriba en las alteraciones cerebrales, transitorias o no, que se producen con baja concentracin plasmtica de glucosa (< 50 mg/ 100 ml). La glucosa es el principal sustrato energtico para el cerebro, el cual tambin puede utilizar cidos grasos libres, cido acetoactico y cido (3-hidroxibutrico como fuentes de energa; sin embargo, las concentraciones plasmticas de stos son escasas y su aumento requiere varias horas, de manera que no son suficientes en condiciones de urgencia, y si hay hipoglucemla el cerebro se queda sin sustrato energtico. Patogenia
La mayor ocurrencia de hipoglucemla se debe a exceso de insulina exgena, pero tambin es provocada por exceso de insulina endgena, aumento del consumo de glucosa o trastornos de la glucorregulacin

La importancia de la hipoglucemla consiste en las alteraciones cerebrales ocasionadas por baja concentracin plasmtica de glucosa, ya que este elemento es el principal sustrato energtico para el cerebro

La causa ms frecuente de hipoglucemla es el exceso de insulina exgena, pero tambin se debe a exceso de insulina endgena (Tratamiento con sulfonilureas), aumento del consumo de glucosa (ejercicio fsico) o trastornos de la glucorregulacin. En condiciones de salud, la concentracin de glucosa en el plasma humano se mantiene en lmltes estrechos. Durante el ayuno, la glucosa plasmtica procede del hgado. Si hay descenso de la glucemla se desencadenan mecanismos reguladores que suelen aumentar la concentracin plasmtica de glucosa mediante incremento de la produccin heptica de glucosa, reduccin del consumo perifrico de la mlsma y bloqueo de la liberacin pancretica de insulina. Lo anterior ocurre por glucogenlisis, gluconeognesis, protelisis, liplisis y cetosis. Las hormonas compensatorias son glucagon, epinefrina, cortisol y hormona del crecimlento; la ms importante es el glucagon, en tanto que las principales en la hipoglucemla prolongada son el cortisol y la hormona del crecimlento. En general, estos mecanismos se desencadenan cuando las cifras de glucemla son menores de 50 mg/100 ml. La hipoglucemla es ms frecuente en casos de diabetes mellitus tipo 1, Tratamiento intensivo con insulina, ejercicio fsico, insuficiencia heptica, insuficiencia renal e ingestin de alcohol.

Manifestaciones clnicas Consisten en liberacin adrenrgica y neuroglucopenia (cuadro 14-1). El diagnstico se basa en la trada de Whipple: 1) manifestaciones clnicas de hipoglucemla; 2) demostracin de cifras bajas de glucemia, y 3) correccin de los datos clnicos al administrar glucosa. Frecuencia La hipoglucemla es muy comn y la presentan casi todos los pacientes con diabetes tipo

HIPOGLUCEMlA Y ALTERACIONES DE LA GLUCORREGULACION Cuadro 14-1. Manifestaciones clnicas de hipoglucemia Adrenrgicas Diaforesis Palpitaciones Temblor Ansiedad Hipertensin arterial Neuroglucopnicas Hambre Mareo Visin borrosa Parestesias Falla cognoscitiva Conducta inapropiada Dficit neurolgico focal Crisis convulsivas Coma Muerte

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1 en Tratamiento. Se ha informado una tasa de uno a tres episodios de hipoglucemla por semana, de los cuales 10 a 25% son graves, con convulsiones o estado de coma. En el estudio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) se encontr una frecuencia de hipoglucemla intensa de 9.8% en el grupo que recibi Tratamiento insulnico convencional, y de 26% en el de Tratamiento intensivo. Se ha informado una prevalencia de hipoglucemlas moderadas de 7 a 70%. En un estudio se atribuy a la hipoglucemla 4% de las muertes de pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Fenmeno de Somogyi En ocasiones la hipoglucemla se relaciona directamente con el Tratamiento, pero se manifiesta por hiperglucemla reactiva (fenmeno de Somogyi). Esta hipoglucemla es nocturna, con diaforesis, sueo intranquilo y en la maana siguiente somnolencia, cefalea e hiperglucemla o cetosis; debe diferenciarse del fenmeno del alba o del amanecer, condicin fisiolgica (elevacin de hormonas contrarreguladoras y de glucemla matutinas) que en la diabetes es exagerada. Una cuantificacin de la glucemla a las 03:00 horas puede diferenciar estos dos trastornos. Trataminto Los objetivos consisten en corregir los niveles de glucemia, evitar dao neurolgico y los sntomas de neuroglucopenia. Si la hipoglucemla es moderada puede bastar la ingestin de lquidos o tabletas con glucosa o sacarosa; si es grave, hay que admlnistrar soluciones con dextrosa hipertnica por va endovenosa, o bien glucagon (0.5-1 mg) por va intramuscular o subcutnea. Deben corregirse las causas que motivaron la hipoglucemla; si sta se debe a la ingestin de hipoglucemlantes, conviene mantener hospitalizado al paciente entre 12 y 24 horas o ms si se admlnistr clorpropamlda. TRASTORNOS DE LA GLUCORREGULACION Adems de la hipoglucemla asociada al Tratamiento, en la diabetes mellitus se presentan algunas alteraciones relacionadas con la hipoglucemla que tienen ciertas caractersticas en comn; esto es, se presentan por lo general en la diabetes tipo 1; se relacionan con hipoglucemla yatrgena; tienen umbral elevado para los sntomas de hipoglucemla y para iniciar los mecanismos compensatorios, y el dato ms comn es una deficiente respuesta de epinefrina y glucagon. Los pacientes con estos trastornos no cumplen con los criterios diagnsticos de neuropata autonmlca, y el defecto es selectivo y reversible. Se ha sugerido llamarlos sndromes de hipoglucemla asociados a falla autonmlca. Defecto de contrarregulacin de la glucemia En los pacientes con diabetes tipo 1 hay respuesta deficiente para la liberacin de glucaLa hipoglucemla se relaciona a veces con el Tratamiento, pero se manifiesta por hiperglucemla reactiva (fenmeno de Somogyi), es nocturna, con diaforesis, sueo intranquilo y en la maana siguiente somnolencia, cefalea e hiperglucemla o cetosis

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DIABETES MELLITUS

En la diabetes mellitus tipo 1 hay respuesta deficiente a la liberacin de glucagon y epinefrina en estados de hipoglucemla

gon y epinefrina en estados de hipoglucemla, por lo que el riesgo de presentar hipoglucemla yatrgena se incrementa 25 veces. El trastorno aparece en los primeros aos de instalacin de la diabetes; es selectivo en la liberacin de estas hormonas y en la mayor parte de los casos no se cumplen criterios de neuropata autonmlca. Se desconoce la patogenia.

Hipoglucemla inadvertida Al parecer se debe a una respuesta simptica cromafn deficiente, por lo que faltan las manifestaciones adrenrgicas de hipoglucemla, que son iniciales. Se ha supuesto que la mltad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolucin tienen cuadros de hipoglucemla inadvertida.

Umbral glucmlco elevado


La diabetes mal controlada presenta manifestaciones clnicas de hipoglucemla cuando se reducen las cifras de glucosa sangunea, aunque haya niveles elevados de sta

Hay pacientes con diabetes mal controlada que presentan manifestaciones clnicas de hipoglucemla cuando se reducen las cifras de glucosa sangunea, aunque posean niveles elevados (p. ej., al dismlnuir de 300 a 130 mg/100 ml). Esto contrasta con los pacientes bien controlados que pueden tolerar cifras bajas de glucosa srica sin tener sntomas de hipoglucemla. La patogenia se desconoce, pero se han encontrado alteraciones en la liberacin de polipptido pancretico y epinefrina. En estos pacientes es tres veces mayor la posibilidad de padecer hipoglucemla yatrgena.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bolli G, De Feo P, De Cosmo S, et al. Demonstration of a dawn phenomenon in normal human volunteers. Diabetes 1984;37:1150. Cryer P. Iatrogenic hypoglycemla as a cause of hypoglycemla-associated autonomlc failure in IDDM. Diabetes 1992;44:255. Cryer PE, Gerich JE. Hypoglycemla in insulin dependent diabetes mellitus: insulin excess and defective glucose counterregulation. En: Rifkin H, Porte D (ed). Ellemberg and Rifkin's diabetes mellitus. 4th ed. New York: Elsevier, 1990:526. Mokon M, mltrakov A, Veneman E, et al. Hypoglycemla unawareness in IDDM. Diabetes Care 1994; 17:1397.

15 Acidosis lctica
C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

DEFINICIN
La acidosis lctica es una complicacin aguda extremadamente grave, aunque rara

La acidosis lctica es una complicacin aguda extremadamente grave, aunque por fortuna rara. Se define como el estado de cetoacidosis o acidemla metablica ocasionado por acumulacin de cido lctico corporal. Para su diagnstico se requiere que haya por lo menos 5 mmol/L de lactato en suero (los niveles normales son de 0.5 a 1.0 mmol/L,

ACIDOSIS LCTICA

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y valores de 2 a 4 mmol/L tienen significado dudoso). La acidosis lctica no es exclusiva de la diabetes mellitus, pero puede deberse a sta y habr de diferenciarla de la cetoacidosis (cuadro 15-1).

CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGIA La acidosis lctica se clasifica en dos tipos: la A aparece en pacientes que cursan con hipoxia tisular (hstica); la B ocurre aun en ausencia de hipoxia. La diabetes mellitus puede cursar con cualquier tipo, pero por s sola predispone al tipo B. El lactato se produce por conversin de cido pirvico proveniente de la gluclisis anaerbica, cuya nica va de degradacin es transformarse de nuevo a cido pirvico que se utiliza en la gluclisis aerbica. La hipoxia celular promueve la gluclisis anaerbica (aumento de produccin de lactato) y dismlnuye la gluclisis aerbica (menor consumo de lactato). Los factores de riesgo para desarrollar acidosis lctica consisten en estado de choque, anemla, infarto del mlocardio, sepsis, ingestin de alcohol, insuficiencia heptica y renal, leucemlas, ingestin de salicilatos, raros casos de defectos congnitos de la gluconeognesis, diabetes mellitus y consumo de biguanidas. La asociacin de acidosis lctica y biguanidas se observ con fenformn, lo que motiv que este medicamento se retirara del mercado estadounidense. La admlnistracin de metformn causa una ligera elevacin de la concentracin srica de lactato, pero en niveles muy inferiores a los observados con fenformn y en cifras no peligrosas. Diversas series que valoran este aspecto demuestran lo siguiente: a. La frecuencia de acidosis lctica en sujetos tratados con metformn es en promedio -0.035/1 000 pacientes al ao; es decir, unas 20 veces menor que en los tratados con fenformn. b. Los casos de acidosis lctica asociados al uso de metformn tenan factores de riesgo (cuadro 15-2). c. Si se excluyen los individuos con factores de riesgo, la posibilidad de acidosis lctica inducida por metformn es prcticamente nula. d. A pesar del Tratamiento, la mortalidad es cercana a 50%. Tratamiento Es fundamental el Tratamiento de la enfermedad asociada y la correccin de la hipoxia tisular. El resto del Tratamiento es controvertido. El uso exclusivo de bicarbonato de sodio es insuficiente para resolver la acidosis, ya que se requieren grandes cantidades y

Cuadro 15-1. Diferencia entre acidosis lctica y cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Frecuencia Tipo de diabetes ms frecuente Factores predisponentes Hiperglucemla Gravedad de acidosis Intervalo aninico Metas teraputicas Rara Diabetes mellitus tipo 2 Tratamiento con fenformn; estado de choque; anemla Innecesaria Siempre muy grave Aumentado Correccin de perfusin y de hipoxia tisular (hstica); Tratamiento de la enfermedad relacionada En gran cantidad Dicloracetato, Carbicarb, Tham, dilisis peritoneal - 50% Cetoacidosis Frecuente Diabetes mellitus tipo 1 Falta de insulina; infeccin; estrs Siempre Leve a grave Aumentado Hidratacin, insulina y potasio

Bicarbonato intravenoso Otros Mortalidad

Poco y ocasional Fosfato a veces

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DIABETES MELLITUS Cuadro 15-2. Factores de riesgo de acidosis lctica asociada a metformn en 110 casos Nefropata Insuficiencia cardiaca Insuficiencia heptica Fuente: Sirtosi LR, Pasik C. Pharm Res 1994;30:187. 87 casos 31 casos 13 casos

puede provocar efectos indeseables. Se han utilizado con cierto xito dicloracetato, mezclas de bicarbonato y carbonato de sodio (Carbicarb), otras soluciones amortiguadoras (p. ej., Tham) y dilisis peritoneal. La mortalidad es muy elevada.
LECTURA RECOMENDADA
Stackpoole PW, Greene YJ. Dichloracetate. Diabetes Care 1992;15:785.

16 Infecciones y diabetes mellitus


C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

Los pacientes con diabetes mellitus padecen varias alteraciones de los mecanismos naturales de resistencia a la infeccin (inespecficos y especficos), lo que propicia que algunas infecciones sean ms frecuentes y ms graves. Por otro lado, los procesos infecciosos son una de las causas ms frecuentes de descontrol metablico agudo, y en ocasiones conducen a la muerte. Las alteraciones de los mecanismos de defensa se expresan en el cuadro 16-1. El tipo de infecciones, los mlcroorganismos causales ms comunes, las complicaciones y algunas guas teraputicas se resumen en el cuadro 16-2. Un aspecto importante de varias de estas infecciones es que propician descontrol diabtico grave que dificulta decidir el momento de la ciruga; por otra parte, si no se operan (p. ej., abscesos, fascitis, colecistitis aguda, mucormlcosis) nunca se logra controlar la diabetes. En estos casos el Tratamiento mdico del descontrol, los antimlcrobianos y el Tratamiento quirrgico deben ser simultneos. La tuberculosis, la dermatofitosis y la onicomlcosis tambin son comunes en diabticos, los cuales tienden a presentar recurrencias y requieren Tratamiento ms prolongado.
Cuadro 16-1. Alteraciones de los mecanismos de defensa contra las infecciones en pacientes con diabetes mellitus Tipo de alteracin Dismlnucin de fagocitosis Decremento de la inmunidad mediada por linfocitos T Isquemla Trastornos en el flujo de secreciones y lquidos corporales (retencin urinaria, proliferacin bacteriana intestinal, regurgitacin de alimentos) Traumatismos frecuentes e indoloros Dismlnucin de IgA secretoria en urotelio Causa Hiperglucemla, cetoaddoss Hiperglucemla mlcroangiopata Neuropata autonmlca

Neuropata sensitiva Se desconoce

INFECCIONES Y DIABETES MELLITUS


Cuadro 16-2. Infecciones comunes en la diabetes mellitus Infeccin I. Tejidos blandos a. Ulceras cutneas y celulitis mlcroorganismos Complicaciones Tratamiento

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Staphylococcus aureus, Streptococcus fragilis, E. coli, Proteus y otras enterobacterias Streptococcus A y B, E. coli, especies de Pseudomonas y Proteus, Clostridium Streptococcus, bacteroides, anaerobios Hongos mucorales del gnero Rhizopus

Osteomlelitis, gangrena

b. Cangrena y fascitis necrosante

Necrosis extensa, hepatitis reactiva, insuficiencia orgnica mltiple mlonecrosis, osteomlelitis Parlisis de nervios oculomotores, absceso cerebral, trombosis de seno cavernoso, trombosis carotdea Osteomlelitis temporal, meningitis, absceso epidural, afeccin de pares V, Vll y VIII

Beta-lactmlcos amlnoglucsidos y fluoroquinolonas (segn el germen patgeno) Fasciotoma, penicilina + amlkacina + metronidazol y otros segn el mlcroorganismo Desbridamlento, penicilina + amlkacina + metronidazol Anfotericina B, desbridamlento

c. Abscesos de cara y cuello //. Murcormlcosis rinocerebral

III.

Otitis externa maligna

Pseudomonas aeruginosa

Desbridamlento, amlnoglucsido + cefalosporina de 3a generacin u otro antibitico especfico

IV. Infecciones de vas urinarias a. Cistitis y pielonefritis

f. coli, Proteus

Pionefrosis, absceso renal, necrosis papilar, septicemla

Fluoroquinolonas, trimetoprim con sulfametoxazol, amlnoglucsido. Tratamiento de vejiga neurgena Drenaje + antimlcrobianos Colecistectoma urgente; cefalosporinas de 3a generacin + amlnoglucsidos + metronidazol Ketoconazol, itraconazol, fluconazol

b. Absceso perinefrtico V. Colecistitis enfisematosa

Staphylococcus, E. coli E. coli, Pseudomonas, Streptococcus

Septicemla, empiema Perforacin vesicular, colangitis, septicemla

VI.

Candidiasis (piel y vagina)

Candida

albicans

Infeccin polimlcrobiana

LECTURAS RECOMENDADAS
Cruz-Carranza G, Fuentes Alien JL. Diabetes e infeccin. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:949. Rabinowitz SG. Infection in the diabetic patient. En: Rifkin H, Raskin P (ed). Diabetes mellitus. Bowie Md, Brady, 1981, cap 24.

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DIABETES MELLITUS

17 Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus


Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

IMPORTANCIA Y CLASIFICACIN Algunos autores prefieren llamarlas complicaciones tardas, ya que son ms frecuentes en la diabetes mellitus de larga evolucin, aunque tambin pueden aparecer poco tiempo despus del diagnstico de diabetes. Son de evolucin muy prolongada, suelen ser progresivas o permanecer estacionarias, pero no son reversibles, salvo raras excepciones. Su importancia reside en que provocan la mayor parte de los casos de muerte prematura, ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y deterioro de la calidad de vida del diabtico. Por sus caractersticas clnicas, histopatolgicas y patgenas se pueden dividir en macroangiopticas, mlcroangiopticas y metablicas (cuadro 17-1), aunque en ltimo trmlno todas son generadas por alteraciones metablicas. En la actualidad existen evidencias suficientes de que las complicaciones crnicas se deben principalmente a la hiperglucemla prolongada. La relacin causal se apoya en los siguientes argumentos: 1. Presencia de complicaciones crnicas en cualquier tipo de diabetes mellitus, incluyendo la secundaria. 2. Ausencia de complicaciones crnicas en el momento del diagnstico en la diabetes mellitus tipo 1. Baja frecuencia de stas en el momento del diagnstico en la diabetes mellitus tipo 2 (cuyo inicio es menos acentuado que el de la tipo 1 y existe la posibilidad de tener diabetes tipo 2 varios aos antes del diagnstico). 3. Relacin entre la duracin de la diabetes mellitus y la frecuencia de las complicaciones crnicas (a mayor duracin, mayor frecuencia). 4. Relacin directa entre la hiperglucemla (hemoglobina glucosilada elevada) y frecuencia aumentada de complicaciones crnicas. 5. Dismlnucin del riesgo de complicaciones crnicas mlcroangiopticas, metablicas y macroangiopticas, con control estricto de la glucemla (terapia intensiva con insulina), en comparacin con el control menos estricto (terapia convencional con insulina) (Diabetes Control and Complication Trial, DCCT). 6. Dismlnucin del riesgo y de la progresin de complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mejor controlados, respecto de los peor controlados (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS).

Cuadro 17-1. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus Macroangiopata Coronaria Cerebral De mlembros inferiores mlcroangiopata Retinopata Nefropata Claucoma neovascular Otras III. Metablicas Neuropata Catarata Lipoatrofia Contracturas tendinosas Queiroartropata Esderedema diabtico IV. mlxtas Cardiopata diabtica Pie diabtico Dermopata diabtica Necrobiosis lipodica

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

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7.

Mejora de las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus despus del trasplante pancretico. MACROANGIOPATIA

Esta enfermedad es la aterosclerosis y por lo tanto no es exclusiva de la diabetes. Las razones por las que todos los autores la incluyen entre las complicaciones crnicas de la diabetes mellitus son: 1. La aterosclerosis es ms temprana e intensa en los pacientes con diabetes que en la poblacin no diabtica. El promedio anual de secuelas cardiovasculares est incrementado por lo menos al doble en los diabticos. 2. Las consecuencias de la aterosclerosis (infarto del mlocardio, enfermedad cerebrovascular) son la primera causa de muerte (-80%) en la diabetes mellitus. La probabilidad de morir de cardiopata coronaria en el varn diabtico es dos veces mayor que en los no diabticos, y en las mujeres diabticas es cuatro veces ms frecuente. 3. La aterosclerosis influye de manera decisiva en otras complicaciones de la diabetes: pie diabtico, cardiopata diabtica, nefropata. Las causas de aterosclerosis acelerada en la diabetes mellitus son diversas; esto es, alta frecuencia de hipertensin arterial, trastornos de los lpidos sanguneos, alteraciones sutiles de la coagulacin (adhesividad plaquetaria y fibringeno aumentados, fibrinlisis dismlnuida), y coexistencia frecuente de otros factores de riesgo (obesidad, sedentarismo).
HIPERTENSIN ARTERIAL
La aterosclerosis es ms temprana e intensa en diabticos que en no diabticos, y las secuelas cardiovasculares incrementan por lo menos al doble en los diabticos

Este trastorno forma parte del sndrome de resistencia a la insulina que con frecuencia precede al desarrollo de diabetes tipo 2. Puede ser secundara a hiperinsulinemla crnica, aunque hay controversia al respecto. En el desarrollo ulterior de la diabetes, el dao renal tambin puede causar hipertensin arterial. El Tratamiento de la hipertensin arterial en los diabticos debe ser vigoroso, pues adems de las lesiones aterosclerticas empeora la evolucin de la retinopata y de la nefropata diabticas. El Tratamiento inicial puede incluir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), un antagonista de la angiotensina II o un antagonista del calcio. Tambin pueden admlnistrarse bloqueadores adrenrgicos alfa si no hay neuropata (la posibilidad de hipotensin ortosttica es mayor en presencia de neuropata). En cualquier caso, deben tomarse en cuenta los efectos secundarios de los antihipertensivos (cuadro 17-2).

Los diabticos deben recibir Tratamiento vigoroso de la hipertensin arterial, pues adems de las lesiones aterosclerticas, empeoran la retinopata y la nefropata

TRASTORNO DE LOS LIPIDOS

Los niveles sricos de triglicridos (VLDL, lipoprotenas de muy baja densidad) por lo general estn incrementados y las lipoprotenas de alta densidad (HDL) estn dismlnuidas. Estos cambios son ms frecuentes en quienes padecen diabetes que en la poblacin general. En Mxico se ha encontrado hipertrigliceridemla en 40 a 61 % de los diabticos tipo 2 y en 12 a 38 % de los tipo 1; hipoalfalipoproteinemla (dismlnucin de HDL) en 22 a 52% de los tipo 2 y en 17 a 18% de los tipo 1, e hipercolesterolemla en 24 a 38% de los tipo 2 y en 23 a 36% de los tipo 1. Estas alteraciones se deben a una combinacin de factores: dismlnucin de actividad de la lipoproteinlipasa, aumento de produccin de triglicridos y dismlnucin de la captacin heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL). La dismlnucin de HDL no se explica con facilidad, pero su origen podra deberse a la mayor demanda de esteres de colesterol de las HDL para intercambiarse a VLDL, que estn aumentadas, lo que explica la relacin inversa entre triglicridos y colesterol de lipoprotenas de alta densidad.

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DIABETES MELLITUS Cuadro 17-2. Efectos secundarios ms comunes de los antihipertensivos en pacientes con diabetes mellitus Medicamentos Inhibidores de la ECA Efectos adversos Tos, hiperpotasemla; no indicados en pacientes urmlcos (aumento de compuestos azoados y de potasio srico); la leucopenia y la proteinuria son raras Aumento de azoados y potasio srico en urmlcos Edema; algunos aumentan la proteinuria de la nefropata diabtica Hipopotasemla, arritmlas cardiacas, hiperglucemla, hipertrigliceridemla, hipercolesterolemla, impotencia; mejor indicados a baja dosis en combinacin con inhibidores de la ECA Hiperpotasemla, impotencia, ginecomastia Hipotensin ortosttica Hipoglucemla inadvertida, demora en la recuperacin de la hipoglucemla; aumento de la glucemla, hipertrigliceridemla, hipercolesterolemla, impotencia; mejor indicados a baja dosis en combinacin con inhibidores de la ECA Hiperpotasemla, impotencia, ginecomastia Hipotensin ortosttica Hipoglucemla inadvertida, demora en la recuperacin de la hipoglucemla; aumento de la glucemla, hipertrigliceridemla, hipercolesterolemla; impotencia; exacerbacin de insuficiencia cardiaca Hipotensin ortosttica, impotencia, depresin

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Bloqueadores de los canales del calcio Diurticos

Diurticos ahorradores de potasio Bloqueadores -adrenrgicos Bloqueadores -adrenrgicos

Diurticos ahorradores de potasio Bloqueadores a-adrenrgicos Bloqueadores P-adrenrgicos

Inhibidores simpticos

Adems, en la diabetes mellitus se ha observado aumento de la glucosilacin y de la oxidacin de LDL, lo que favorece su fagocitosis e incorporacin a las clulas espumosas que inician la placa ateromatosa. Tambin se ha observado incremento de la lipoprotena- , que estructuralmente compite con el plasmlngeno y puede interferir con la fibrinlisis. El control adecuado de la diabetes mellitus mejora mucho las alteraciones de lpidos. Las caractersticas de la dieta son fundamentales (vase el captulo 12) para este fin. Si los trastornos de los lpidos persisten estn indicados los hipolipemlantes. Debe considerarse que el cido nicotnico puede incrementar los niveles de glucemla, no as su derivado acipimox, que incluso contribuye al mejor control glucmlco. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN Son trastornos de pequea magnitud y sin traduccin clnica clara, pero que en conjunto favorecen la formacin de trombos (cuadro 17-3). mlCROANGIOPATIA La mlcroangiopata se refiere a las alteraciones estructurales y funcionales de los capilares y pequeos vasos (cuadro 17-4). La alteracin fundamental es el engrasamlento de
Cuadro 17-3. Alteraciones que promueven la coagulacin en la diabetes mellitus Aumento de la adhesividad plaquetaria Aumento de tromboxanos Aumento de factor Vll Aumento de factor X Aumento de fibringeno Aumento de inhibidor-I de activacin del plasmlngeno Aumento de lipoprotena- Dismlnucin de vasodilatadores (prostaciclina, xido nitroso) Aumento de vasoconstrictores (endotelina I)

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro T7-4. Alteraciones mlcrovasculares en la diabetes mellitus Estructurales 1. Engrasamlento de la membrana basal 2. Engrasamlento endotelial 3. Prdida de pericitos 4. Dilataciones vasculares (mlcroaneurismas) 5. Trombosis y oclusin 6. Fibrosis vascular 7. Neoformacin vascular (retina, iris) Funcionales 1. Aumento de permeabilidad vascular 2. Trastornos de la mlcrocirculacin (regulacin, dismlnucin de flujo) 3. Isquemla e infarto

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la membrana basal de los capilares, que no es especfico de la diabetes mellitus, ya que se observa tambin en relacin con la edad, pero en los diabticos ocurre ms temprano y en mayor magnitud. Aparece en cualquier tipo de diabetes; se encuentra tambin en gemelos homocigotos de pacientes con diabetes mellitus y en 28% de "prediabticos" (prediabetes tipo 2). Su frecuencia y magnitud guardan relacin con la duracin de la diabetes y la edad de los pacientes. No se observa en la diabetes tipo 1 de menos de dos aos de evolucin. De modo experimental y en clnica, las lesiones mlcroangiopticas pueden prevenirse o detenerse con control estricto de la glucemla y con trasplante de pncreas, medidas con las que pueden involucionar las lesiones iniciales. En la patogenia del engrosamlento de la membrana basal capilar participan alteraciones de la sntesis de proteoglucanos, aumento de hidroxilisina y de productos finales de glucacin avanzada (PFGA), con defectos en la colgena tipo IV y dismlnucin del sulfato de heparn (que son los constituyentes principales de la membrana basal junto con lamlnina y fibronectina). La dismlnucin de sulfato de heparn, que tal vez se deba a dficit en la sulfatacin, provoca aumento de la permeabilidad de protenas con carga negativa; la prdida progresiva de selectividad para el paso de protenas amnicas permlte su filtracin a travs del endotelio capilar. Esto se ha demostrado en la retina con extravasacin de fluorescena, en el rin con albumlnuria, y en el territorio esplcnico y otros tejidos blandos mediante demostracin de edema y secuestro de albmlna. Al parecer, el heparansulfato tambin tiene propiedades reguladoras del crecimlento de los pericitos y de las clulas mesangiales, y posee actividad antitrombognica. La dismlnucin de esta sustancia favorece la prdida de pericitos en la retina, la proliferacin del mesangio glomerular y los mlcrotrombos. La prdida de pericitos que sostienen a las clulas endoteliales permlte la dilatacin capilar (mlcroaneurismas) y el crecimlento desorganizado de capilares (neovascularizacin); adems, en la retina se produce un factor soluble que induce la proliferacin vascular. La estrechez de la luz vascular y los trombos provoca isquemla y mlcroinfartos. Aunque sin duda la hiperglucemla origina estos cambios, las vas patognicas no son claras; se han demostrado glucacin de protenas (aumento de PFGA) y activacin de la va de los polioles (acumulacin de sorbitol en los pericitos y clulas endoteliales). Tambin pueden ocurrir alteraciones de la coagulacin y aumento relativo de hormona del crecimlento.
ALTERACIONES METABOLICAS

De las mltiples consecuencias metablicas de la hiperglucemla, las ms importantes en la patogenia de las complicaciones crnicas son la glucacin de protenas, la activacin de la va de los polioles y la dislipidemla. Glucosilacion de protenas La glucacin o glucosilacion no enzimatica es la unin de la glucosa con las protenas en una reaccin no mediada por enzimas. Depende de la concentracin de glucosa en el medio y de la duracin de la exposicin de la protena a la concentracin alta de glucosa. Otros azcares pueden unirse a las protenas en forma an ms rpida, como pentosas y fructosa.

La glucacin de las protenas, la activacin de la va de los polioles y la dislipidemla son algunas consecuencias metablicas de la hiperglucemla

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DIABETES MELLITUS

Patogenia La glucosa en su forma abierta (piranosa) se une en forma reversible a un grupo amlno termlnal de un amlnocido (con frecuencia lisina o valina), formando una aldimlna (o base de Schiff); con el paso del tiempo (dos a tres semanas), una doble ligadura de la aldimlna cambia espontneamente de sitio, del carbono 1 al 2 (redisposicin de Amadori) y se convierte en cetoamlna, que es ms estable. La cetoamlna an es reversible, pero en forma ms lenta. Ejemplos de estos compuestos son la hemoglobina glucosilada (HbAlc) y la fructosamlna. Las cetoamlnas se fragmentan en forma espontnea y se convierten en desoxiglucosonas con radicales carbonilos. Estos se unen entre s o con grupos amlno de otros amlnocidos formando compuestos aromticos con enlaces cruzados, la mayor parte fluorescentes, que se denomlnan productos finales de glucosilacin avanzada (PFGA). Estas reacciones son irreversibles; los compuestos que se forman son diferentes segn las protenas glucosiladas. La vida de estos compuestos depende del recambio normal de cada protena; tambin pueden fragmentarse en compuestos ms pequeos que son elimlnados por fagocitosis u otras vas mal conocidas. La formacin y la elimlnacin de los productos de la glucacin se resumen en el cuadro 17-5. Adems existen evidencias de autooxidacin de la glucosa con formacin de perxidos, hidroxilos y grupos carbonilo que pueden reaccionar con las desoxiglucosonas. Manifestaciones clnicas En el cuadro 17-6 se enumeran las diversas manifestaciones clnicas que se han observado. Tratamiento
Es esencial dismlnuir la glucemla, pues no slo reduce la velocidad de glucosilacin, sino adems permlte que las aldimlnas se conviertan de nuevo en glucosa ms protena

La disminucin de la glucemia es esencial, pues no slo reduce la velocidad de glucosilacin sino que permlte que las aldimlnas se conviertan de nuevo en glucosa + protena. El clorhidrato de amlnoguanidina inhibe las uniones cruzadas y la formacin de PFGA in vitro e in vivo; es el medicamento conocido ms potente para evitar PFGA. Su aplicacin en humanos se inici en fecha reciente, pero an no es de uso clnico. Diversas vitamlnas dismlnuyen la glucosilacin y pueden emplearse libremente (cuadro 17-7). Los inhibidores de aldosa reductasa tambin reducen en cierto grado la glucosilacin de protenas. Activacin de la va de los polioles En esta va metablica los azcares (aldosas) se transforman en polialcoholes (polioles). En la diabetes, el azcar y el alcohol que ms se transforman son la glucosa y el sorbitol.

Cuadro 17-5. Clucosilacin de protenas Formacin Glucosa Glucosa + NH 2 ... - Aldimlna Aldimlna (redisposicin de Amadori) - cetoamlna Cetoamlnas (fragmentacin) desoxiglucosonas (dicarbonilos) Desoxiglucosonas + desoxiglucosonas o NH 2 ... - PFGA NH 2 ...: protenas; PFGA: productos finales de glucosilacin avanzada. Gluclisis Reaccin reversible a glucosa + NH 2 ... Reaccin reversible a aldimlna; oxidacin en carboximetil lisina y cido eritrnico (se elimlnan en orina); recambio normal Metabolismo heptico de 3-desoxifructosa y elimlnacin urinaria

Eliminacin

Elimlnacin por recambio normal; fragmentacin espontnea y fagocitosis; complejos inmunitarios y depsito; fagocitosis

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Cuadro 17-6. Posibles consecuencias de la glucosilacin de protenas Protena glucosilada Antitrombina III Hemoglobina (HbA1c) LDL Trastorno Hipercoagulabilidad Aumento de afinidad por el oxgeno (hipoxia tisular) Menor captacin heptica (hiperbetalipoproteinemla, hipercolesterolemla); autoanticuerpos contra LDL; aumento de captacin por macrfagos (aterosclerosis) Menor reconocimlento por fibroblastos (menor transporte inverso de colesterol) (aterosclerosis) Menor inmunorreactividad Extravasacin; unin alterada a frmacos Mayor rigidez de eritrocitos, leucocitos y clulas endoteliales (?); menor produccin de xido nitroso por endotelio Transporte axonal de protenas alterado Desmlelinizacin segmentaria (?) Permeabilidad vascular alterada (?) tipo IV, lamlnina, heparansulfato, proteoglucanos Engrasamlento de membrana basal (material PAS + subendotelial) en retina, glomrulo, mesangio y msculo liso) Liberacin de factor de necrosis tumoral y otras monocinas

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HDL (Apo A1) Inmunoglobulinas Albmlna Membranas celulares Tubulina mlelina Membrana basal (colgena) Depsito de PFGA circulantes Unin de PFCA a macrfagos

PFGA: productos finales de glucosilacin avanzada; HDL: lipoprotenas de alta densidad; LDL: lipoprotenas de baja densidad.

Patogenia

Si la glucemla es normal, la cantidad de glucosa que se convierte a sorbitol es pequea, pero cuando la concentracin de glucosa aumenta en algunas clulas se convierte en sorbitol por accin de la enzima reductasa de la aldosa. Las clulas en las que esto ocurre tienen dos peculiaridades: a) la glucosa no requiere de insulina para penetrar en el interior celular, ya que depende de su concentracin extracelular; b) son ricas en la enzima aldosa reductasa. Algunas de estas clulas son clulas de Schwann, neuronas (axones), pericitos, clulas endoteliales retinianas y glomerulares, y eritrocitos. El sorbitol se convierte en fructosa, que se metaboliza, pero la velocidad de conversin de la glucosa en sorbitol y fructosa es mayor que la de su catabolismo, y los productos se acumulan. El incremento de estas sustancias aumenta la osmolaridad y el edema celular. Adems, por mecanismos diversos, la acumulacin de sorbitol hace que dismlnuya el mloinositol celular y sus derivados, los fosfoninostidos, que intervienen en la actividad de diversas enzimas, entre ellas proteincinasa C y Na+/K+ATPasa. La reduccin de actividad de esta ltima enzima hace que aumente el sodio intracelular y el edema. Esta secuencia se ha invocado para explicar los trastornos axnicos y la desmlelinizacin segmentaria de la neuropata diabtica. Se ha demostrado de manera experimental en animales que la activacin de la va de los polioles (por diabetes o por excesiva admlnistracin de galactosa) causa cataraCuadro 17-7. Medidas teraputicas utilizadas en la glucosilacin de las protenas Tratamiento Dismlnucin de la glucemla Amlnoguanidina, diamlnoguanidina Piridoxal Ascorbato y semldehidroascorbato Vitamlna E Mecanismo Prevencin; reaccin reversible de aldimlna a glucosa + protena Inhibicin de enlaces cruzados (interaccin con grupos carbonilo) y de formacin de PFGA Previene la formacin de bases de Schiff Reductores, dismlnuyen la unin glucosa-protena Antioxidante, evita la autooxidacin de la glucosa con formacin de grupos carbonilo

La cantidad de glucosa que se convierte a sorbitol es menor si la glucemla es normal, pero si la concentracin de glucosa aumenta en algunas clulas se convierte en sorbitol por accin de la enzima aldosa reductasa

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 17-8. Complicaciones crnicas en las que participa la activacin de la va de los polioles Prevencin o mejora con inhibidores de aldosa reductasa Complicacin Catarata diabtica Neuropata diabtica Retinopata diabtica Nefropata diabtica En animales
Si-

En humanos No S No No

S S Algunos aspectos

tas, neuropata y retinopata idnticas a las que se observan en humanos con diabetes mellitus. Manifestaciones clnicas Esta va participa en alguna forma en la mayor parte de las complicaciones crnicas; en algunas es ms evidente que en otras, pero es difcil asegurar en qu proporcin interviene cualquier mecanismo (cuadro 17-8). Tratamiento El control de la glucosa es esencial. Los inhibidores de aldosa reductasa dismlnuyen las concentraciones de sorbitol y fructosa de diversas clulas, y previenen o mejoran las cataratas, la retinopata y la neuropata experimentales; tambin detienen o dismlnuyen las alteraciones funcionales e histopatolgicas de la neuropata diabtica en humanos. La amlnoguanidina y el cido ascrbico pueden dismlnuir la conversin de glucosa en sorbitol en algunas clulas, pero an no se define su participacin en la teraputica.

LECTURAS RECOMENDADAS
Baynes JW. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes. Diabetes 1991;40:405. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977. Gmez Prez FJ. Relacin entre glucosilacin de las protenas y las complicaciones tardas de la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993:1:709. Lerman Garber I. Fisiopatologa y Tratamiento de las dislipidemlas en la diabetes mellitus. Rev Endoc Nutr 1994;1:110. Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993:328:1676. Posadas RC, Lerman GI. Epidemlologa de los trastornos en el metabolismo de los lpidos del paciente con diabetes mellitus. Rev Endoc Nutr 1993;1:63. Ros Torres JM. Control glucmlco y complicaciones mlcrovasculares en la diabetes mellitus. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:959.

18 Retinopata diabtica
Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en el adulto. Su frecuencia aumenta con la duracin de la diabetes, de manera que no se observa en diabetes tipo 1

RETINOPATIA DIABTICA

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de reciente inicio; aparece en - 5 % de diabticos tipo 2 recin diagnosticados, en La retinopata diabtica es ms temprana y ~ 35% de pacientes con diabetes mellitus de 10 aos de duracin y en ~ 80% despus de mayor gravedad en la diabetes mellitus de 15 aos del diagnstico de esta enfermedad. La mayor parte de estos casos tienen tipo 1 retinopata diabtica no proliferativa, pero la retinopata proliferativa con algn grado de dismlnucin de la visin aparece en ~30% de los pacientes con diabetes mellitus de ms de 20 aos de evolucin. La retinopata diabtica es ms temprana y de mayor gravedad en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2, y tambin en diabticos con tabaquismo, alcoholismo, hipertensin arterial, hiperlipidemla, nefropata, obesidad, pubertad o embarazo. PATOGENIA La lesin fundamental de la retinopata diabtica es la mlcroangiopata, que ocasiona oclusin vascular e hipoxia; para esto contribuyen la acumulacin de sorbitol en los pericitos, que provoca edema y la prdida de stos. La dismlnucin de pericitos favorece la produccin de mlcroaneurismas. La hipoxia origina que la retina produzca un factor angiognico o de neovascularizacion que induce comunicaciones arteriovenosas y proliferacin vascular en la retina y el iris (en este ltimo, la proliferacin vascular oblitera el ngulo de la cmara anterior y produce glaucoma neovascular). El dao y la proliferacin fibrovascular pueden causar hemorragias retinianas, y por traccin originan hemorragias prerretinianas o en el vitreo, y desprendimlento de retina. Estas alteraciones histopatolgicas tienen su manifestacin clnica correspondiente (cuadro 18-1). MANIFESTACIONES CLNICAS La retinopata diabtica puede cursar asintomatica durante mucho tiempo, por lo que es importante la revisin peridica del fondo de ojo con dilatacin pupilar, de preferencia por un oftalmlogo. Puede aparecer deterioro visual por causas diversas, no siempre por retinopata (cuadro 18-2). CLASIFICACIN De acuerdo con las caractersticas del fondo de ojo puede clasificarse en retinopata diabtica proliferativa y no proliferativa (cuadro 18-3).
Cuadro 18-1. Manifestaciones clnicas de la retinopata diabtica y su base fisiopatolgica Examen del fondo de ojo Escape de fluorescena Dilatacin venosa mlcroaneurismas Hemorragias en flama Hemorragias puntiformes Edema macular Alteracin fisiopatolgica

Aumento de permeabilidad capilar Aumento de flujo sanguneo, dismlnucin de pericitos Dilatacin sacular de capilares, prdida de pericitos Hemorragias intrarretinianas superficiales Hemorragias intrarretinianas profundas Escape de lquido (edema) en la fvea o alrededor de la fvea (< 0.5 mm de la fvea) Exudados duros (amarillentos) Acumulacin extracelular de lquido, protenas y lpidos Exudados blandos (algodonosos) Infarto isqumlco en la capa de fibras nerviosas Venas en rosario Hipoxia difusa de la retina con zonas de retraccin Oclusin arterial Oclusin arterial Anormalidades mlcrovasculares Capilares dilatados y tortuosos, y telangiectasias capilares por intrarretinianas (IRMA) corto circuito arteriovenoso Proliferacin vascular Proliferacin neovascular en el disco ptico o en la retina; con el tiempo se desarrolla tejido fibroso o fibrovascular Hemorragia vitrea Tejido fibrovascular que tracciona y estira los vasos neoformados, rompindolos y provocando hemorragias prerretinianas o intravitrales Desprendimlento de retina Traccin de la retina por contraccin del vitreo al desarrollarse fibrosis poshemorrgica

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DIABETES MELLITUS Cuadro 18-2. Causas de trastornos de la visin en diabticos Visin borrosa Hiperglucemla Dismlnucin rpida de la hiperglucemla (cambios osmticos del cristalino) Cataratas Edema macular Retinopata proliferativa grave Hemorragia vitrea Desprendimlento de retina Glaucoma agudo Visin doble Neuropata diabtica Escotomas (manchas flotantes) Hemorragia vitrea Desprendimiento de retina Dolor ocular Abrasiones corneales Iritis Claucoma agudo neovascular o de ngulo agudo

Tratamiento Diversos estudios a largo plazo han demostrado que el control estricto de la glucemla previene o mejora la retinopata diabtica. Algunos investigadores han encontrado que los antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, dipiridamol, ticlopidina) pueden ser de utilidad para dismlnuir la progresin de la retinopata; sin embargo, un estudio multicentrico a largo plazo con gran nmero de pacientes hizo notar que el cido acetilsaliclico no mejora su evolucin, pero tampoco favorece las hemorragias oculares. El nico Tratamiento til es la fotocoagulacin con rayo lser que se utiliza para detener la neovascularizacin antes de que las hemorragias repetidas causen daos irreparables que afecten gravemente la visin. Se emplea en el edema macular (previene la prdida de visin en ~ 50%) y las retinopatas preproliferativa y proliferativa. Tambin se usa para tratar el glaucoma neovascular, ya que reduce la produccin del factor angiognico con resultados clnicos satisfactorios. La vitrectoma es eficaz en casos de hemorragia vitrea para separar el humor vitreo sanguinolento y las bandas de tejido fibroso que desprenden la retina. El diagnstico temprano de las situaciones de riesgo puede prevenir prdida de la visin. En un estudio de Tratamiento temprano de la retinopata diabtica se definieron tres indicaciones para referencia inmediata al oftalmlogo: a) hemorragia prerretiniana o en el vitreo; b) neovascularizacin de ms de la tercera parte del disco ptico, y c) edema macular. El riesgo de prdida grave de la visin en cualquiera de estos casos es de -50 % en dos aos si no se trata con fotocoagulacin (cuadro 18-4). Es importante el Tratamiento enrgico de la hipertensin arterial, ya que la retinopata evoluciona mejor en los pacientes con hipertensin controlada que en los hipertensos mal controlados. Debe informarse al paciente con diabetes la posibilidad de que padezca retinopata, as como los factores que la empeoran y que deben evitarse (tabaquismo, hipertensin arterial, etc.); asimlsmo, que si hay retinopata diabtica proliferativa se evitar el ejercicio isomtrico (p. ej., levantamlento de pesas), ya que aumenta la posibilidad de

La fotocoagulacin con rayo lseres el nico Tratamiento til para detener la neovascularizacin

Cuadro 18-3. Clasificacin de la retinopata diabtica Clase Caractersticas

Retinopata diabtica no proliferativa a. Leve o de base Salida de fluorescena, dilatacin venosa, mlcroaneurismas, hemorragias intrarretinianas; puede haber edema de mcula y exudados duros b. Grave o Exudados blandos, venas en rosario, IRMA, hemorragias preproliferativa intrarretinianas extensas (en los cuatro cuadrantes) Retinopata diabtica proliferativa Proliferacin vascular en la superficie de la retina, en el nervio ptico y a veces en el vitreo posterior; puede provocar hemorragias prerretinianas, hemorragia vitrea y desprendimlento de retina

NEFROPATIA DIABTICA Cuadro 18-4. Situaciones en las cuales los pacientes con diabetes mellitus deben ser remltidos al oftalmlogo Alto riesgo (referencia inmediata) Hemorragia vitrea o prerretiniana Neovascularizacin del disco ptico Edema de la mcula Con sntomas Prdida sbita de la visin de uno o ambos ojos Visin borrosa por ms de dos das no relacionada con fluctuaciones de la glucemla Escotomas, "telaraas" o luces brillantes en el campo visual (sugieren hemorragias prerretinianas vitreas) Asintomticos Retinopata preproliferativa o proliferativa Exudados duros perimaculares Embarazo Pubertad Examen anual

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hemorragias graves, y que al menos peridicamente deber ser evaluado por el oftalmlogo.
LECTURAS RECOMENDADAS
DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetes: clinical application of diabetic retinopathy study (DRS) findings. Ophthalmology 1981;88:583. ETDRS Research Group. Effect of aspirin treatment on diabetic retinopathy. ETDRS report number 8. Ophthalmology 1991;98:757 ETDRS Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of retinopathy. ETDRS report number 12. Ophthalmology 1991;98:823. Vidaurri JS, Pea R. Retinopata diabtica. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:771.

19 Nefropata diabtica
C. Ral Ariza Andraca Alberto C. Frati Munari

La enfermedad renal es una de las consecuencias ms graves de la diabetes mellitus. Aparece en -50 % de los pacientes con diabetes tipo 1 y en - 10% de los que sufren diabetes tipo 2 de ms de 20 aos de duracin. En adultos es la causa ms comn de sndrome nefrtico, y en los ltimos aos se ha convertido tambin en el principal motivo de insuficiencia renal crnica; los pacientes con este ltimo trastorno tienen diabetes mellitus. La nefropata diabtica es la segunda causa de muerte en diabticos despus de la aterosclerosis, y su costo econmlco es uno de los ms altos; slo en Estados Unidos asciende a ms de un billn de dlares al ao. Es ms frecuente en individuos: a) de raza negra; b) con diabetes tipo 1; c) con descontrol crnico; d) con hipertensin arterial; e) con diabetes de larga duracin, y/) con infeccin urinaria recurrente.

Entre las consecuencias ms graves de la diabetes mellitus se halla la nefropata, con ~50% de los pacientes del tipo 1 y ~10% de los del tipo 2

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DIABETES MELLITUS

PATOGENIA Se desconoce la patogenia exacta, pero se supone que interactan factores genticos, metablicos y hemodinmlcos (cuadro 19-1), Sin duda los ms importantes son la hiperglucemla, la hipertensin arterial y tal vez la ingestin de gran cantidad de prote nas. La hiperglucemla crnica es el mejor predictor de nefropata diabtica, y para medirla se multiplica la hemoglobina glucosilada por los aos de duracin. La presencia de hipertensin arterial se correlaciona en forma directa con la mlcroalbummuria. La hiperglucemla, la alta ingestin de protenas y la hipertensin arterial aumentan el flujo sanguneo glomerular. El aumento del flujo sanguneo origina hiperfiltracin y aumenta la presin intraglomerular, que a su vez causa dao glomerular. ANATOMA PATOLGICA Las alteraciones histopatolgicas dependen del tiempo de duracin de la diabetes mellitus y de las etapas de la nefropata diabtica (fig. 19-1). En animales con diabetes inducida, en las fases iniciales de la nefropata se ha observado nefromegalia ocasionada por hipertrofia e hiperplasia de las clulas renales. La lesin histolgica fundamental es el engrosamlento de las membranas bsales de glomrulos y tbulos, que al principio se observa slo con mlcroscopio electrnico, pero conforme avanza se puede ver incluso con mlcroscopio de luz. Los cambios crnicos incluyen glomerulosclerosis nodular y glomerulosclerosis difusa; a la primera se le ha considerado como la lesin histolgica patognomnica de la nefropata diabtica, y por mucho tiempo llev el nombre de sus descubridores: Kimmestiel y Wilson. En ambas formas de glomerulosclerosis existe proliferacin de clulas mesangiales y depsito de glucoprotenas, que suele confundirse con amlloidosis y glomerulonefritis membranosa. Otro dato constante es el aumento de colgena tipo IV en la membrana basal. Con inmunofluorescencia se descubre depsito lineal de IgG en las membranas bsales glomerulares y tubulares. Con inmunohistoqumlca se ha observado dismlnucin de heparansulfato en la membrana basal glomerular y glucacin de prcticamente todas las protenas estructurales y funcionales del rin. Adems, en varios estudios se ha descubierto que las glomerulopatas primarias son ms frecuentes en pacientes con diabetes mellitus, en especial la glomerulonefritis de cambios mnimos, la membranosa y la membranoproliferativa. FISIOPATOLOGIA
Antes de los cambios anatmlcos se observan alteraciones funcionales: aumento de presin capilar intraglomerular, del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular

Glomerulosclerosis nodular y glomerulosclerosis difusa son los cambios crnicos de la nefropata diabtica

Antes de los cambios anatmlcos aparecen alteraciones funcionales, como aumento de presin capilar intraglomerular, del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular. El dato ms sobresaliente es la proteinuria. En pacientes con diabetes mellitus de reciente diagnstico se puede encontrar mnima albumlnuria, sobre todo despus de realizar ejercicio fsico. Esta proteinuria se ha denomlnado mlcroalbummuria, que se define como la cantidad de albmlna excretada en la orina la cual excede los lmltes

Cuadro 19-1. Factores patgenos de la nefropata diabtica Genticos HLA, DR4, B8, B15 Agregacin famlliar Metablicos Hiperglucemla crnica Ingestin exagerada de protenas Hiperinsulinemla Aumento de glucagon Aumento de hormona del crecimlento Exceso de catecolamlnas Aumento de sorbitol Glucosilacin de protenas Hipoxia Hemodinmlcos Hipertensin arterial Hiperfiltracin glomerular Hipertensin glomerular mlcroangiopata Aterosclerosis Otros Anticuerpos contra membrana basal (?) Autoanticuerpos (?) Aumento de agregacin plaquetaria Aumento de viscosidad sangunea y dismlnucin de deformabilidad eritrocitaria Dismlnucin de actividad fibrinoltica

NEFROPATA DIABTICA

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Fig. 19-1. Evolucin de la nefropata diabtica.

normales, pero que no se encuentra por los mtodos convencionales. Las cifras de mlcroalbumlnuria oscilan entre 20 y 200 mg/mln (30 a 300 mg/da); con tiras reactivas suelen detectarse cantidades mayores. Algunos estudios prospectivos han demostrado que la mlcroalbumlnuria tiene valor predictivo positivo para el desarrollo de nefropata diabtica manifiesta. Una vez que se observa macroproteinuria (>200 mg/mln o >300 mg/da), evoluciona hacia insuficiencia renal en cinco o 10 aos. MANIFESTACIONES CLNICAS Estudios efectuados en pacientes con diabetes tipo 1, as como algunas suposiciones, han llevado a proponer que la nefropata diabtica tiene cinco etapas funcionales, clnicas y anatmlcas (cuadro 19-2). En la diabetes tipo 2 estas etapas no se cumplen de
Cuadro 19-2. Caractersticas de la nefropata diabtica segn su evolucin Estadio I II III Caractersticas clnicas y funcionales Hiperfiltracin (depuracin de creatinina > 150 ml/mln) Sin alteraciones; puede haber hiperfiltracin y mlcroalbumlnuria con ejercicio mlcroalbumlnuria; aumento de presin arterial (aun en lmltes normales), hipertensin arterial de ejercicio Macroalbumlnuria (>20 0 g/mln o 300 mg/ da); sndrome nefrtico; dismlnucin de filtracin glomerular; dismlnucin de depuracin de creatinina; hipertensin arterial sostenida Filtracin glomerular muy dismlnuida; retencin de compuestos azoados, sndrome urmlco; hipertensin arterial; oliguria Caractersticas anatmlcas Hipertrofia glomerular, nefromegalia Engrasamlento de membrana basal, expansin mesangial Igual que en la etapa II, cambios ms acentuados Gran engrasamlento de membrana basal, zonas de esclerosis glomerular

IV

Clomerulosclerosis

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DIABETES MELUTUS Cuadro 19-3. Elementos de ayuda para el diagnstico diferencial de nefropata diabtn Hallazgo Retina normal Eritrocituria > + + Clulas tubulares en orina Cristaluria abundante Relacin urea/creatinina >15 Hipopotasemia Hiperpotasemla y acidosis hiperclormlca Eosinofllia Eritrosedimentacin acelerada Sugerencia No es nefropata diabtica Clomerulonefritis Nefritis intersticial Nefropata por clculos Hipovolemla Nefritis intersticial Nefritis intersticial Nefritis intersticial Vasculitis

manera tan estricta, aunque guardan cierta correlacin. La transicin de una etapa a otra es paulatina y puede haber superposicin. DIAGNOSTICO
Debe reconocerse la nefropata diabtica en etapas tempranas, pues al aparecer macroalbumlnuria es inevitable la progresin a insuficiencia renal crnica

Es muy importante reconocer la nefropata diabtica en etapas tempranas, pues una vez que aparece la macroalbumlnuria es inevitable la progresin a insuficiencia renal crnica. Debe considerarse que la nefropata diabtica es rara en diabticos tipo 1 con < 5 aos de evolucin, por lo cual si se observan datos de enfermedad renal deber investigarse otra causa. En cambio, en diabticos tipo 2 es comn encontrar mlcroalbumlnuria, y aun macroalbumlnuria, en el momento del diagnstico de diabetes. No todos los diabticos con enfermedad renal tienen nefropata diabtica, de manera que deben evaluarse otras causas. La presencia de oliguria sugiere otra nefropata. La albumlnuria es obligada en la nefropata diabtica, de modo que la presencia de elevacin de azoados sin albumlnuria previa sugiere otra etiologa. La nefropata diabtica no ocurre en ausencia de retinopata. Diversos datos de laboratorio contribuyen al diagnstico diferencial (cuadro 19-3). La biopsia renal es necesaria slo en caso de indefinicin de la causa. Los hallazgos histopatolgicos se enumeran en el cuadro 19-4. Cuando hay insuficiencia renal avanzada, la biopsia renal es superflua.

TRATAMENTO
La nefropata diabtica suele prevenirse mediante buen control metablico, aunque hay otras medidas que pueden ayudar a evitar la progresin del dao renal

El control estricto de la glucemia y de los inhibidores de la ECA puede evitar progresin de la nefropata diabtica en caso de mlcroalbumlnuria

Un buen control metablico previene o retarda la nefropata diabtica, pero hay otras medidas que pueden ayudar a evitar la progresin del dao renal (cuadro 19-5). Estudios en animales han demostrado que la dieta hiperprotenica aumenta la presin capilar glomerular, y que una dieta baja en protenas previene el dao renal, independientemente de las cifras de glucemla. Los estudios en humanos han comprendido a pocos pacientes; no obstante, al parecer es de utilidad ingerir menos de 45 g de protenas al da. Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son de utilidad para dismlnuir la proteinuria y retardar la progresin del dao renal en las etapas III y IV, aun sin hipertensin arterial. Cuando hay mlcroalbumlnuria, el control estricto de la glucemla y los inhibidores de la ECA puede evitar la progresin. Una vez que inicia la macroalbumlnuria, el control de la glucemla es menos efectivo, pero el control riguroso de la hipertensin puede dismlnuir o retardar la progresin a insuficiencia renal crnica. La correccin de

Cuadro 19-4. Signos histopatolgicos de nefropata diabtica en la biopsia renal Aumento de matriz mesangial Engrasamlento de membrana basal glomerular Hialinosis arteriolar aferente y eferente Engrasamlento de membrana basal tubular Atrofia tubular Fibrosis intersticial

NEUROPATA DIABTICA Cuadro 19-5. Medidas teraputicas para la nefropata diabtica Control de la glucemla Dieta baja en protenas Inhibidores de la ECA Control de la hipertensin arterial Control de la hiperlipidemla Evitar nefrotxicos Mantener la orina estril Evitar tabaquismo Dilisis peritoneal (o hemodilisis) Trasplante renal

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la hiperglucemla puede reducir cuatro a cinco veces el grado de albumlnuria. El tratamlento antihipertensivo debe iniciarse tan pronto como sea posible; debe ser agresivo y restituir paulatinamente la tensin arterial previa, o establecer cifras de 120-130/80-85 mmHg. Este descenso de la tensin arterial debe ser muy cuidadoso en ancianos. Las opciones en etapas avanzadas son dilisis y trasplante. La dilisis peritoneal ambulatoria es preferible a la hemodilisis, pues tiene ventajas hemodinmlcas y nutricionales, y otras como menor retinopata, menor hipertensin arterial y mejor control de la glucemla; su inconveniente consiste en episodios de peritonitis. El trasplante renal est mejor indicado en jvenes con diabetes mellitus tipo 1 en quienes se realiza trasplante pancretico simultneo. PRONOSTICO La presencia de mlcroalbumlnuria en diabticos tipo 2 es signo de mal pronstico, pues no slo indica el inicio de la nefropata sino que manifiesta una alta probabilidad de muerte por enfermedad cerebrovascular o por infarto del mlocardio: 80% de los diabticos tipo 2 con mlcroalbumlnuria fallecen en los siguientes 10 aos por complicaciones cardiovasculares. LECTURAS RECOMENDADAS
DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977'. Jacobson E. Diabetic nephropathy. Dialysis Transp 1994;23:616. Klahr S, Schreiner G, Ichikawa I. The progression of renal disease. N Engl J Med 1988;318:1657. Luo J, Rizkalla SW, Vidal H, et al. Modrate intake of n-3 fatty acids for 2 months has no detrimental effect on glucose metabolism and could ameliorate the lipid profile in type 2 diabetic men. Diabetes Care 1998; 21:717. Noth RW, Krolewski AS, Kaysen GA, Meyer TW, Schambelan M. Diabetic nephropathy: hemodynamlc basis and implications for disease management. Ann Intern Med 1989; 110:795. Reddi AS, Camerini-Dvalos RA. Diabetic nephropathy. Arch Intern Med 1990;150:31. Tuttle KR, Bruton JL, Perusek MC, Lancaster JL, Kopp DT, De Fronzo RA. Effect of strict glycemlc control on renal hemodynamlc response to amlnoacids and renal enlargement in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;324:1626. UK Prospective Diabetes Study Group. A 9 year update randomlsed controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in NIDDM. Ann Intern Med 1996; 124:136.

20 Neuropata diabtica
Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

DEFINICIN Se considera como neuropata diabtica cualquier afeccin de los nervios craneales o perifricos que acontezca como consecuencia de la diabetes mellitus o durante sta, a condicin de que se descarten otras causas.

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DIABETES MELLITUS Cuadro 20-1. Factores predisponentes de neuropata diabtica Edad Diabetes prolongada Talla alta Obesidad Tabaquismo Hipertensin arterial Insuficiencia renal Dilisis peritoneal o hemodilisis Hiperlipidemia HLA-DR3 HLA-DR4 Alcoholismo

DATOS EPIDEMlOLGICOS
Cerca de 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 en Mxico tienen alguna forma de neuropata diabtica

La neuropata diabtica es comn. En Mxico, cerca de 60% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen alguna forma de neuropata diabtica, cuya frecuencia depende de la duracin de la diabetes; esto es, en individuos con diabetes tipo 2 de reciente diagnstico < 10% tiene neuropata; la prevalencia aumenta de manera progresiva y despus de 15 aos de evolucin casi todos tienen datos clnicos y objetivos de neuropata. En el cuadro 20-1 se sealan otros factores que pueden predisponer a la neuropata diabtica. La neuropata diabtica es la complicacin crnica de la diabetes que ms afecta la calidad de vida; es un factor importante en el desarrollo del pie diabtico y su presencia es uno de los datos predictivos ms concluyentes de su amputacin. Adems, la presencia de neuropata autonmlca favorece arritmlas cardiacas y la muerte sbita, y aumenta la mortalidad. MANIFESTACIONES CLNICAS Y CLASIFICACIN Este trastorno tiene varias formas de presentacin clnica (cuadro 20-2) y es probable que la patogenia tambin sea diversa (cuadro 20-3). El defecto de una clasificacin patognica radica en que la identificacin se hace con bases clnicas y no con procedimlentos que demuestren el mecanismo. Adems, aun en la polineuropata es discutible la exclusin de la isquemla como mecanismo, y en la amlotrofia diabtica, a pesar de afectarse varios nervios motores proximales de los mlembros, el mecanismo ms importante parece ser la isquemla. Por estos motivos se prefiere la clasificacin clnica (cuadro 20-4). La polineuropata sensitivomotora es la neuropata diabtica tpica y con mucho la forma ms frecuente. Por lo general coexiste con algn dato de neuropata autonmlca, aunque pueden estar separadas. A esta polineuropata se le ha llamado tambin neuropata diabtica difusa, pues se supone que, en mayor o menor grado, casi todos los nervios estn afectados.

La polineuropata sensitivomotora es la neuropata diabtica tpica

Cuadro 20-2. Formas clnicas de neuropata diabtica Polineuropata simtrica distal Polineuropata asimtrica proximal Mononeuropata Mononeuropata mltiple Neuropata autonmlca Neuropata de pares craneales Plexopata Caquexia diabtica neuroptica Amlotrofia diabtica Polirradiculopata inflamatoria Polineuropata aguda relacionada con hiperglucemla Radiculopata

Cuadro 20-3. Clasificacin de la neuropata diabtica segn el mecanismo patgeno principa! Mecanismo patgeno Metablico Isqumlco Compresivo

Caractersticas clnicas Polineuropata; aparicin insidiosa; evolucin progresiva Mononeuropata; aparicin sbita; remlsin espontnea Mononeuropata; aparicin lenta, progresiva; curacin con intervencin quirrgica

NEUROPATA DIABTICA Cuadro 20-4. Clasificacin clnica de la neuropata diabtica Polineuropata Caquexia diabtica neuroptica

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Sensitivomotora Autonmlca

Neuropata focal Mononeuropata de pares craneales Plexopata Mononeuropata de nervios perifricos Amlotrofia diabtica Radiculopata toracolumbar Sndromes por atrapamlento Sndrome del tnel del carpo (mediano) Compresin del nervio cubital Sndrome del tnel del tarso (peroneo) Compresin del nervio femorocutneo

El cuadro clnico de la polineuropata sensitivomotora distal y simtrica se caracteriza por parestesias, dolor o hipoestesia con distribucin en guante y calcetn; suele iniciar en los pies y sube conforme avanza la neuropata. Tambin se observa hiporreflexia tendinosa, primero en los tendones de Aquiles y despus en los rotulianos (rara vez en otros). Cuando ocurre debilidad muscular tiene la mlsma distribucin. La sensibilidad vibratoria, explorada con un diapasn en la articulacin interfalngica del primer ortejo, se altera tempranamente. La polineuropata puede conducir a diversas alteraciones en los pies debidas a: 1) insensibilidad propioceptiva (causa neuroartropata); 2) insensibilidad dolorosa y trmlca (quemaduras y lesiones traumticas); 3) debilidad de los msculos interseos (cada del arco transverso y lceras plantares), y 4) falta de estmulo simptico (causa vasodilatacin, resequedad y fisuras cutneas, as como resorcin sea de metatarsianos o tarsianos). La neuropata autonmlca puede manifestarse en varias formas, segn los rganos afectados (cuadro 20-5); adems, pueden estar ausentes los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemla, con lo que el paciente no se percata de ella hasta que aparecen datos de neuroglucopenia. La caquexia diabtica neuroptica se caracteriza por inicio rpido de polineuropata difusa severa y gran prdida de peso, de resolucin espontnea en dos o tres aos. Las mononeuropatas focales son mucho menos frecuentes. Las ms comunes son las parlisis de los nervios craneales III y VII, y las radiculopatas toracolumbares (o mononeuropata intercostal). La forma ms comn de neuropata diabtica es la polineuropata (cuadro 20-6). DIAGNOSTICO Para llevar a cabo el diagnstico se requiere contar con los siguientes puntos:

Cuadro 20-5. Manifestaciones de neuropata diabtica autonmlca Pupilares: mlosis, mala adaptacin a la oscuridad Cardiovasculares: taquicardia en reposo, frecuencia cardiaca fija, intolerancia al esfuerzo, hipotensin arterial postural, sncope, muerte sbita Gastrointestinales: disfagia, gastroparesia (plenitud gstrica, vmlto), estreimlento,* diarrea (por proliferacin bacteriana), incontinencia fecal Urinarias: vejiga neurgena, retencin urinaria, incontinencia urinaria Genitales: impotencia, eyaculacin retrgrada, sequedad vaginal Seudomotoras: sudacin gustativa (diaforesis de la mltad superior del cuerpo durante la comlda), anhidrosis distal (piel seca y escamosa de los pies, fisuras), anhidrosis en parches Percepcin de hipoglucemla: dismlnuida (reaccin adrenrgica a la hipoglucemla dismlnuida) * Este trmlno que se refiere a los trastornos gastrointestinales es el correcto, aunque en muchas ocasiones se acostumbra referirlo como constipacin, traduccin errnea del vocablo ingls "constipation", que en todos los diccionarios est traducido como "estreimlento".

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DIABETES MELLITUS Cuadro 20-6. Formas ms frecuentes de neuropata diabtica, en orden decreciente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Polineuropata sensorimotora Neuropata autonmlca cardiovascular Impotencia Neuropata autonmlca de tubo digestivo (estreimlento con episodios de diarrea) Radiculopata (mononeuropata) intercostal Mononeuropata de pares craneales (III y Vll) Neuropatas por atrapamlento Otras: caquexia diabtica neuroptica, amlotrofia diabtica, plexopatas

1. Datos clnicos. 2. Comprobacin con un mtodo objetivo. 3. Exclusin de otras causas.


Sensibilidad vibratoria, hiperalgesia "en calcetn" e hiporreflexia son los hallazgos ms frecuentes a la exploracin

El internista suele demostrar con mayor facilidad la neuropata autonmlca cardiovascular

En cuanto a los datos clnicos ya se hizo mencin anteriormente y deben investigarse de manera intencional. Los hallazgos ms frecuentes a la exploracin son: sensibilidad vibratoria dismlnuida, hiperalgesia "en calcetn" e hiporreflexia aquilea. Se ha propuesto un esquema abreviado de diagnstico clnico que toma poco tiempo y es eficaz (cuadro 20-7). Los datos clnicos pueden ser tan intensos, tpicos y objetivos que no se necesita comprobacin con un mtodo de gabinete, al menos en la prctica clnica. A veces en clnica (pero siempre en protocolos de investigacin) se deben aplicar mtodos que comprueben el diagnstico y permltan un seguimlento mensurable de la evolucin (cuadro 20-8). Aunque se han diseado procedimlentos que mlden la pupila y su respuesta a la luz (pupilmetros), as como formas para medir la sudoracin y su respuesta a la nicotina u otros estmulos, los mtodos diagnsticos de uso clnico comprenden neuropata autonmlca cardiovascular, gastrointestinal y genitourinaria, que son las ms relevantes por sus manifestaciones. La neuropata autonmlca cardiovascular es la que el internista puede demostrar con mayor facilidad, ya que slo se requiere un electrocardigrafo. La base de las pruebas es la ausencia de taquicardia o bradicardia como respuesta (mediada por el vago o el simptico) a diversos estmulos (cuadro 20-9). Tambin se ha utilizado monitoreo elctrocardiogrfico continuo, el cual ha mostrado menor variacin de la frecuencia cardiaca que en individuos sanos. La neuropata esofagogastrointestinal puede demostrarse por estudios diversos, segn el segmento afectado (cuadro 20-10); el ms sencillo es la medicin del vaciamlento gstrico mediante radioistopos incorporados a un alimento.

Cuadro 20-7. Diagnstico clnico abreviado de neuropata diabtica (mlchigan Score modificado) 1. 2. 3. 4. 5. Interrogatorio: dolor, parestesias, hipoestesias Inspeccin de los pies: piel reseca, fisuras, temperatura, callosidades, ulceraciones Sensibilidad: a dolor y tacto con aguja y algodn Reflejos tendinosos: aquleos y rotulianos Sensibilidad vibratoria: con diapasn vibratorio sobre la articulacin interfalngica del dedo gordo

Cuadro 20-8. Mtodos objetivos de diagnstico para polneuropata diabtica sensorimotora Umbrales de sensibilidad Vibratoria Dolorosa Trmlca Tctil Velocidad de conduccin nerviosa y electromlogrfica Potenciales evocados

NEUROPATA DIABTICA Cuadro 20-9. Mtodos diagnsticos ms utilizados en la neuropata diabtica Mtodo Frecuencia cardiaca en reposo Variacin de R-R con la respiracin Variacin de R-R con maniobra de Valsalva Variacin de R-R al ponerse de pie Reflejo de inmersin facial Presin arterial al ponerse de pie Criterio diagnstico > 100/min R-R mayor/R-R menor < 1.2 RR mayor/R-R menor < 1.2 R-R latido 30/R-R latido 15 > 1 Disminucin de la frecuencia cardiaca a los 10 s < 10% Disminucin de PA > 30/15 mmHg (sstole/distole) en los primeros 30 s

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R-R: intervalo entre dos latidos ventriculares en el electrocardiograma. Dos o ms pruebas positivas se consideran diagnsticas.

Cuadro 20-10. Mtodos diagnsticos ms utilizados en la neuropata esofagogastrointestinal Manometra esofgica Estudio radiogrfico en la deglucin Radiografa simple de abdomen Medicin radioisotpica de vaciamlento gstrico Radiografas del trnsito intestinal Colon por enema Manometra colnica Electromlografa del esfnter anal

La vejiga neurognica puede demostrarse con facilidad, pero la impotencia, adems de valorar la inervacin, requiere que se investiguen y descarten trastornos vasculares y psicgenos (cuadro 20-11). TRATAMIENTO Tiene dos aspectos: el sintomtico y el "patgeno"; la intencin de este ltimo consiste en mejorar o al menos detener el dao nervioso. Tratamiento sintomtico El dolor se trata mejor con carbamazePia. Con frecuencia deben aadirse tricclicos que modulan la percepcin del dolor, as como analgsicos (cuadro 20-12). En casos de dolor incoercible se ha utilizado neuroestimulacin, aunque con resultados irregulares. Tratamiento "patognico" La nica forma teraputica indiscutible es el control de la glucemla. Se ha demostrado que a largo plazo aquellos pacientes que estn bien controlados (HbAlc ~7%) permaLa carbamazePia es el frmaco ms eficaz para Tratamiento sintomtico

Cuadro 20-11. Mtodos diagnsticos ms utilizados en la neuropata autonmlca urogenital Vejiga neurgena Medicin de orina vesical posmlccin (urografa excretoria, cistograma) Medicin de orina vesical posmlccin (ultrasonografa) Urodinamla Impotencia Potenciales evocados genitosensoriales Electromlografa (pudendos) Reflejo bulbocavemoso Eyaculacin retrgrada Cuantificacin del volumen eyaculado (eyaculacin escasa) Examen general de orina poscoito (espermatozoides en orina)

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DIABETES MELLITUS Cuadro 20-12. Teraputica de la neuropata diabtica dolorosa Medicamento Carbamazepina Gabapentina Amltriptilina Imlpramlna Perfenazina Mexiletina Difenilhidantona Analgsicos diversos Capsaicina de aplicacin local Neuroestimulacin Dosis 200 a 400 mg c/8 h 300 a 900 mg c/6 a 24 h 25 a 50 mg c/24 h 25 a 75 mg c/8 a 24 h 2 a 8 mg c/8 a 24 h 200 mg c/8 h 100 mg c/8 h Segn el analgsico Cada 8 a 24 h Continua

El trasplante pancretico no logra corregir la neuropata en algunos pacientes

necen con velocidad de conduccin nerviosa cercana a la normal durante mucho tiempo y no desarrollan neuropata clnica, o sta aparece muchos aos despus; en tanto que en los individuos con control menos eficaz (HbAlc ~9%) la velocidad de conduccin nerviosa se deteriora lentamente, y en una tercera parte de los casos aparece neuropata en los primeros ocho aos. El Diabetes Control and Complication Trial demostr sin lugar a dudas que el control estricto reduce en 60% el riesgo de presentar neuropata diabtica en cinco aos. Adems, las observaciones en los pacientes con curacin de la diabetes mellitus tipo 1 por trasplante pancretico muestran mejora clnica y electrnsiolgica de la neuropata preexistente. Sin embargo, ni siquiera el trasplante pancretico logra corregir la neuropata en algunos sujetos, y el control estricto tampoco previene en todos los casos la aparicin de neuropata diabtica. Por tal motivo se han efectuado ensayos clnicos con medicamentos que interfieren con los posibles mecanismos patognicos implicados en la neuropata diabtica (cuadro 20-13). El que ms se ha ensayado es el tolrestato, un inhibidor de la aldosa reductasa; se ha comprobado que a largo plazo mejora las parestesias, los parmetros electrofisiolgicos y las alteraciones histolgicas del nervio sural; adems, tiene slido apoyo experimental. Aun as, cuando se inicia el Tratamiento el dao neurolgico por lo general es avanzado, y la respuesta es lenta y a menudo incompleta. Por su escasa utilidad clnica y efectos secundarios, se han retirado del uso clnico ste y otros inhibidores de la aldosa reductasa. Las neuropatas focales slo requieren Tratamiento sintomtico, ya que suelen recuperarse espontneamente. En la mayor parte de casos de neuropata por atrapamlento se necesita liberacin quirrgica.

Cuadro 20-13. Tratamiento "patognico" de la neuropata diabtica Tratamiento Insulina Trasplante de pncreas Inhibidores de aldosa reductasa Ganglisidos Acido y-linolnico Amlnoguanldina Vasodilatadores mloinositol intracelular Alteracin que suprime Hiperglucemla Hiperglucemla, hiperglucagonemla Exceso de sorbitol intracelular Datos que apoyan su uso Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos e histopatolgicos Experimentales, clnicos, electrofisiolgicos Clnicos, electrofisiolgicos Experimentales Electrofisiolgicos Experimentales (slo preventivo)

Deficiencia de factores neurotrficos Desequilibrio de prostaglandinas Glucosilacin de protenas Isquemla Deficiencia de mloinositol

PIE DIABTICO

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LECTURAS RECOMENDADAS
Frati AC, Ariza CR. Inhibidores de aldosa reductasa. Experiencia clnica en neuropata diabtica. Rev Md IMSS 1994;32:223. Frati AC, Moreno FJ, Vargas R, Ariza CR, Alfaro A. Prevalencia de neuropata en diabetes mellitus tipo II en Mxico. Rev Md IMSS 1994;32:327. Frati AC, Vargas R, Moreno FJ, Ariza CR, Alfaro A. Umbral de sensibilidad vibratoria en diabetes mellitus no dependiente de insulina. Rev Md IMSS 1993;31:165. Zorrilla E, Frati AC, Lozano O, Villalpando S, Boulton AJM. Neuropata diabtica. Conceptos actuales sobre etiopatognesis, diagnstico y Tratamiento. Gac Md Mx 1994; 130:18.

21 Pie diabtico
Alberto C. Frati Munari C. Ral Ariza Andraca

Las alteraciones de los pies en la diabetes son causa de la mayor parte de amputaciones no traumticas en casi todo el mundo. Se acostumbra llamar pie diabtico a la presencia de infeccin, lceras y necrosis en los pies de pacientes con diabetes mellitus.

PATOGENIA

El pie diabtico se debe a la combinacin de neuropata, isquemla (macroangiopata y mlcroangiopata), infeccin sobreaadida y con frecuencia traumatismos que pueden iniciar la secuencia de ulceracin, infeccin, gangrena y amputacin. La neuropata sensitivomotora y autonmlca al parecer es el factor sine qua non del pie diabtico; a menudo el evento primario es el pie insensible por neuropata. La situacin ms predictiva de amputacin es la aterosclerosis obliterante de los mlembros inferiores (cuadro 21-1). Se ha demostrado mlcroangiopata en casos de pie diabtico por dismlnucin del flujo capilar en los dedos de los pies, pero se desconoce su funcin patognica en este trastorno.
FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS

Neuropata, isquemla, infeccin sobreaadida y traumatismos suelen ser la combinacin para el pie diabtico

La combinacin de los diversos mecanismos patognicos causa las alteraciones observadas en el pie diabtico (cuadro 21-2). En los casos en que predomlna la neuropata, el pie se halla insensible, caliente y seco, con lcera en la planta del pie; cuando domlna

Cuadro 21-1. Factores predictivos de amputacin de los pies en pacientes con diabetes mellitus Control metablico inadecuado (incremento de glucemla y de HbAic) Sntomas y signos de arteriopata perifrica preexistente Signos de neuropata perifrica Presin arterial sistlica aumentada Sntomas de enfermedad coronaria Larga duracin de la diabetes Relacin elevada de colesterol total/colesterol-HDL Fuente: Pyorala K. Amputations-risk factors analysis. 15th IDF Congress, 1994. Datos obtenidos de la observacin de 1 044 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 durante ~ 7 aos.

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DIABETES MELLITUS
Cuadro 21-2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas del pie diabtico Alteracin Neuropata sensitiva Motora Sntomas y signos Dismlnucin de sensibilidad Debilidad de los msculos interseos Sudacin escasa, pie caliente y seco, cada de vello Claudicacin intermltente, pie fro, dolor que se alivia al colgar el pie, ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores, palidez al alzar el pie y rubor al bajarlo, llenado capilar lento (> 3 s) Zonas enrojecidas o cianticas Consecuencias Traumatismos fciles (incluyendo las uas), artropata neuroptica Cada del arco plantar transverso, dedos en garra, pie cavo, apoyo anormal, lcera plantar. Fisuras cutneas, resorcin sea Fisuras cutneas, resorcin sea Isquemla, lceras distales en los dedos o bordes de los pies. Gangrena seca

Autonmlca Macroangiopata

mlcroangiopata

Isquemla

la isquemla, el pie est doloroso, fro, plido y hmedo, con llenado capilar lento y lceras en la punta de los dedos o en el borde del pie. Esta informacin puede ser til para orientar la teraputica, pero por lo regular hay datos mlxtos.
TERAPUTICA
La amputacin puede evitarse mediante Tratamiento temprano y oportuno

El Tratamiento temprano y oportuno puede evitar la amputacin. Para ello es importante que el mdico explore los pies en cada visita y busque evidencias de neuropata, isquemla, fisuras cutneas, infecciones, trastornos de la uas y marcas de traumatismos. Por otra parte, el paciente debe tener las precauciones que se indican en el cuadro 21-3 para evitar traumatismos e infecciones.
Cuadro 21-3. Cuidado de los pies en los diabticos Inspeccin: diaria, en busca de cortaduras, callosidades, abrasiones, enrojecimlentos, trastornos ungueales y periungueales Aseo: lavado regular con agua tibia y jabn suave; evitar el agua muy caliente, el remojo excesivo y las soluciones qumlcas fuertes; uso regular de cremas humectantes Cuidado de las uas: cortarlas en forma recta, paralela al borde del dedo, para evitar que se encajen, redondeando las aristas con limas; tratar la onicomlcosis y las infecciones periungueales Cuidados al camlnar: evitar hacerlo descalzo, as como la exposicin al fro y calor intensos, los calcetines y zapatos apretados, y los zapatos duros (atencin al calzado nuevo) o con suela muy blanda

Cuadro 21-4. Clasificacin de las lesiones del pie diabtico Grado 0 1 2 3 Caractersticas Neuropata clnica y alteracin musculoesqueltica Ulcera superficial, clnicamente sin infeccin Ulcera profunda con signos de infeccin Ulcera profunda, absceso, osteomlelitis Observaciones y Tratamiento Profilaxis, zapatos cmodos, de suela elstica gruesa y plantillas suaves Limpieza de la lcera, reconocer el factor predisponente y evitarlo Cultivos, antibiticos, desbridamlento Hospitalizacin, desbridamlento quirrgico amplio con extirpacin del hueso si fuera necesario; intervencin quirrgica vascular? Amputacin alta

Cangrena de todo el pie

DIABETES Y EMBARAZO

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Se tratarn la neuropata, la isquemla (vasodilatadores, pentoxifilina, antiagregantes plaquetarios e hipolipemlantes, segn el caso), la dermatofitosis y la onicomlcosis, as como las infecciones en fisuras, lceras y periungueales. Las lceras infectadas, que suelen ser polimlcrobianas, requieren antibiticos intravenosos y con frecuencia desbridamlento quirrgico. La hospitalizacin y el Tratamiento quirrgico dependen de la gravedad de las lesiones (cuadro 21-4). Es importante la evaluacin vascular cuidadosa, incluyendo Doppler o angiografa de grado 3 o mayor, ya que puede ayudar a decidir por ciruga vascular o amputacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Functional mlcroangiopathy in diabetic foot. 15th IDF Congress 1994:66(abst). McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. Diabetes Care 1995; 18:216. Pyrala K. Amputation-risk factor analysis. 15th IDF Congress 1994:65(abst). Ramlro M, Jurez-Ocaa R. Pie diabtico. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:827.

22 Diabetes y embarazo
Alberto C. Frati M uari C. Ral Ariza Andraca

IMPORTANCIA Y DATOS EPIDEMlOLGICOS Aunque las variaciones geogrficas y tnicas influyen en la frecuencia de este padecimlento, se considera que - 0 . 3 % de las mujeres en edad reproductiva tienen diabetes mellitus; en 0.2 a 0.3% de los embarazos la mujer sabe que es diabtica, y 2 a 12% de los embarazos cursan con diabetes de novo (diabetes gestacional). La prevalencia de esta ltima difiere si la diabetes se encuentra por sntomas o al azar, o si se investiga intencionalmente en todos los embarazos. La importancia del tema radica en que la diabetes aumenta la morbimortalidad materna y fetal (cuadro 22-1), que estas ltimas se pueden prevenir con control estricto de la glucemla durante el embarazo, y que la diabetes durante el embarazo es seguida de mayor incidencia de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos, con frecuencia ms elevada que la esperada slo por la herencia. En cambio, las madres con diabetes tipo 1 tienen menor frecuencia que la esperada de hijos con esa mlsma enfermedad.
Cuadro 22-1. Consecuencias de la diabetes mellitus durante la gestacin Madre Toxemla Infecciones urinarias Polihidramnios Aumento exagerado de peso Producto Muerte en el tero (cuatro veces ms frecuente) Macrosoma Inmadurez Insuficiencia respiratoria del recin nacido Hiperbilirrubinemla neonatal Traumatismo obsttrico Hipoglucemla neonatal Malformaciones congnitas Hipocalcemla Policitemla

La diabetes durante el embarazo tiene mayor incidencia de hijos obesos y con diabetes tipo 2 en comparacin con las madres con diabetes tipo 1

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DIABETES MELLITUS Cuadro 22-2. Factores diabetgenos durante la gestacin Mayor ingestin de alimentos Dismlnucin de la secrecin de insulina (relativo a la ingestin) Aumento de degradacin de insulina Aumento de glucagon Aumento de lactgeno placentario Aumento de cortisol Aumento de estrgenos y progesterona Resistencia perifrica a la insulina

La mujer embarazada diabtica puede tener diabetes tipo 1 o 2 (la relacin entre ambas es de 3:1), o bien diabetes gestacional.

DIABETES GESTACIONAL

Esta categora se aplica slo a mujeres en quienes la intolerancia a la glucosa se descubre por primera vez durante el embarazo. No excluye a las pacientes con anormalidad en la tolerancia a la glucosa o diabetes previa, pero desconocida. Es tpica de la segunda mltad del embarazo, y tal vez sea una variante de la diabetes tipo 2.

Patogenia

Durante el embarazo ocurren diversos cambios que favorecen la hiperglucemla y la resistencia a la insulina (cuadro 22-2). La causa de los trastornos en el feto al parecer no es nica. De hecho, la hiperglucemla y la hiperinsulinemla son las condicionantes principales de la macrosoma, pero aparentemente concurren muchas alteraciones metablicas dependientes de la hiperglucemla (cuadro 22-3).

Diagnstico Algunos autores recomlendan investigacin diagnstica en todas las embarazadas, pero esto depende de los recursos diagnsticos de cada poblacin; sin embargo, cuando menos debe efectuarse en quienes tienen factores de riesgo (cuadro 22-4). El National Diabetes Data Group (NDDG) de Estados Unidos recomlenda como escrutinio la admlnistracin de 50 g de dextrosa a cualquier hora del da, y medir la glucosa en sangre una hora despus; si sta es > 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) se indica una prueba de tolerancia a la glucosa; en caso contrario se considera normal. Para la prueba de tolerancia, el NDDG utiliza una carga de 100 g de dextrosa en una prueba de tres horas. La Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin Internacional de Diabetes, en cambio, sugieren una prueba con 75 g de dextrosa y medicin de la glucemla a las dos horas, como en cualquier mujer adulta sin embarazo; la prueba tambin se interpreta como si no hubiera gestacin. La diferencia est en que tanto la categora de alteracin de tolerancia a la glucosa como la de diabetes mellitus se consideran como diabetes

Cuadro 22-3. Causas de trastornos fetales en la diabetes mellitus materna Aumento de glucosa Incremento de cuerpos cetnicos Aumento de insulina Suero de madre diabtica (sustancias desconocidas) Dismlnucin de mloinositol celular Reduccin de fosfoinostidos celulares Aumento de produccin de matriz extracelular Dismlnucin de prostaglandinas (PGE:) Aumento de radicales libres Incremento de peroxidacin de lpidos Aumento de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

DIABETES Y EMBARAZO Cuadro 22-4. Factores de riesgo de diabetes mellitus gestacional Diabetes mellitus en rama materna Obesidad Edad > 30 aos Glucosuria Glucemla al azar > 120 mg/100 ml (6.7 mmol/L) Abortos previos Macrosoma previa Polihidramnios previo Riesgo de produccin posterior de diabetes mellitus Diabetes mellitus gestacional temprana {> 16 semanas), requerimlento de insulina

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gestacional. El mtodo sugerido por la OMS y la Federacin Internacional de Diabetes parece ms sensible y especfico que el recomendado por el National Diabetes Data Group. El diagnstico de diabetes gestacional no es definitivo. Una vez termlnada la gestacin, las pacientes deben reclasificarse, aun cuando hayan requerido insulina para su control. Posteriormente, si la tolerancia a la glucosa fuera normal estara en la categora de anormalidad previa de tolerancia a la glucosa; en caso contrario quedara como alteracin de la tolerancia a la glucosa o como diabetes mellitus. Alrededor de 60% de las pacientes con diabetes gestacional desarrollan diabetes tipo 2 despus de varios aos. Tratamiento El objetivo teraputico consiste en obtener glucemla en ayunas < 100 mg/100 ml y posprandial < 140 mg/100 ml. Se debe insistir en una dieta adecuada (~ 30 kcal/kg de peso), completa y balanceada, y hacer lo posible por evitar un aumento excesivo de peso (objetivo: <9 kg de aumento en toda la gestacin). Si la dieta es insuficiente para conseguirlo, debe utilizarse insulina. No se recomlendan los hipoglucemlantes orales, pues con ellos no se logra un control estricto ni se reducen las complicaciones.

El diagnstico de diabetes gestacional no es definitivo y las pacientes debern ser reclasificadas

LECTURAS RECOMENDADAS
Pettitt DJ, Bennet PH, Hanson RI, Narayan KMV, Knowler WC. Comparison of World Health Organization and National Diabetes Data Group procedures to detect abnormalities of glucose tolerance during pregnancy. Diabetes Care 1994;17:1264. Tamas G, Kernyi Z. Screening for gestational diabetes: epidemlological questions, problems, debate on methodologies and WHO/IDF recommendations. IDF Bulletin 1995;40:14. Zarate A. Diabetes y embarazo. En: Ariza CR, Frati AC (ed). Diabetes mellitus. Temas de Medicina Interna 1993; 1:943.

Seccin III Enfermedades de las glndulas endocrinas


Directores de rea:

Miguel ngel Arrela Pereyra Oscar Salta Kamlno

23.

INSUFICIENCIA DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

36.

NEOPLASIAS SUPRARRENALES

Ral Lpez Ledezma


3 7 . HlPOGONADISMO

Oscar Saita Kaminoi +


24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31 . 32. 33. 34. ACROMEGALIA

Francisco tanderos Gonzlez


38. 39. 40. PUBERTAD PRECOZ

Salvador Ibarra Montaez


HIPERPROLACTINEMIA

Amalia G Mota Hernndez


GINECOMASTIA

Jos Vicente Rosas Barrientes


SNDROMES POLIURICOS

Miguel ngel Arrela Pereyra


SNDROMES DE SECRECIN HORMONAL ECTOPICA

Yolanda Tllez Patino


TUMORES DE LA HIPFISIS

Germn Cern Angeles


CRECIMIENTO TIROIDEO 41 .

Salvador Ibarra Montaez


SNDROMES ENDOCRINOS MLTIPLES

David I. Santiago Antonio


NO DUL O TIROIDEO SOLITARIO

David I. Santiago Antonio


42. SNDROME DE TALLA BAJA

Arturo Serrano Lpez


TIROIDITIS

Oscar Saita Kaminoi


HIPERTIROIDISMO

Francisco Moreno Rodrguez Antonio Cruz Estrada


43. OSTEOPOROSIS

Jos Hernndez Rivera


HIPOTIROIDISMO 44.

Oscar Saita Kaminoi


HIPERALDOSTERONISMO

Fernando Surez Snchez


NEOPLASIAS TIROIDEAS

Alberto Trejo Gonzlez


45. HlPERPARATIROIDISMO

Miguel ngel Arrela Pereyra


INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Federico Daz Avila


46. INTERACCIONES DE LOS SISTEMAS NERVIOSO, ENDOCRINO E INMUNITARIO

Francisco Iriarte Cabrera 35. Hipercortisolismo Salvador Ibarra Montaez

Oscar Saita Kaminoi

23 Insuficiencia del eje hipotlamo-hipfisis


Oscar Saita Kamlno

SISTEMA ENDOCRINO Las funciones del organismo humano se encuentran reguladas principalmente por los sistemas nervioso y endocrino (algunas estn controladas por ambos), los cuales estn ntimamente relacionados con los de autorregulacin y con los dems sistemas del organismo. El sistema endocrino regula de manera primordial las reacciones qumlcas celulares, el transporte de sustancias a travs de las membranas celulares y otros componentes del metabolismo celular. Ejerce su accin mediante la produccin de hormonas que interactan con receptores de las membranas celulares (como las catecolamlnas y las hormonas polipeptdicas) o dentro de las clulas (como las hormonas tiroideas y los esteroides). Los padecimlentos endocrinos se reflejan por exceso o deficiencia de los efectos hormonales. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS Introduccin La glndula hipfisis o pituitaria mlde menos de 1 cm de dimetro y pesa entre 0.1 y 1.1 g; se localiza en la base del crneo, en una pequea cavidad llamada silla turca; y est conectada al hipotlamo por medio del tallo hipofisario. Funcionalmente se divide en hipfisis anterior o adenohipfisis y en hipfisis posterior o neurohipfisis. Las hormonas secretadas por ambas se listan en el cuadro 23-1. Las secreciones de la hipfisis anterior son reguladas por el hipotlamo mediante hormonas liberadoras y hormonas inhibitorias (cuadro 23-2). En el hipotlamo se reciben seales de casi todas las fuentes del sistema nervioso; es el centro colector de la informacin relacionada con el bienestar del organismo y controla la secrecin hipofisaria. Las hormonas de la hipfisis posterior llegan del hipotlamo a travs de los fascculos nerviosos y secretan la hormona antidiurtica (ADH) que se origina en los ncleos suprapticos, as como la oxitocina producida en los ncleos paraventriculares.

Las hormonas de la hipfisis posterior provienen del hipotlamo y secretan la hormona antidiurtica originada en los ncleos suprapticos, as como la oxitocina producida en los ncleos paraventriculares

Cuadro 23-1. Hormonas secretadas por la hipfisis Hipfisis anterior a. Hormona del crecimlento (CH) b. Hormona adrenocorticotrpica (ACTH) c Hormona estimulante del tiroides (TSH) d Prolactina e Hormona estimulante del folculo o foliculoestimulante (FSH) f. -Hormona luteinizante (LH) Hipfisis posterior a. Hormona antidiurtica (ADH) b. Arginina vasopresina (AVP) c. Oxitocina

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98

ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Cuadro 23-2. Hormonas hipotalmlcas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hormona liberadora de la hormona estimulante del tiroides (TRH) Hormona liberadora de corticotroPia (CRH) Hormona liberadora de la hormona del crecimlento (GHRH) Hormona liberadora de gonadotroPia (CnRH) Factor u hormona inhibidora de la prolactina (PIF) Factor u hormona liberadora de la prolactina (PRF)

INSUFICIENCIA DEL E JE HIPOTALAMO-HIPOFISIS Este problema puede manifestarse por dos padecimlentos: hipopituitarismo y diabetes inspida. Hipopituitarismo Introduccin El paciente con hipopituitarismo puede presentar datos clnicos de una o varias deficiencias hormonales. Etiologa Puede deberse a apopleja, masas que ocupan espacio (adenomas, tumores cerebrales, aneurismas, metstasis cancerosas, granulomas, granulomatosis de clulas de Langerhans y abscesos), traumatismo, radiacin, intervencin quirrgica, encefalitis, hemocromatosis y accidente cerebrovascular; o bien a causas raras como hipofisitis y necrosis hipofisaria posparto (sndrome de Sheehan). Tambin puede ser idioptico o congnito. Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de hipopituitarismo dependen de que la deficiencia sea congnita o adquirida

Estas son variables y estn vinculadas a la deficiencia parcial o completa de las hormonas especficas. Los sntomas y signos dependen de que la deficiencia de hormonas gonadotrpicas sea congnita o adquirida: En la deficiencia congnita no hay pubertad, la mujer padece infertilidad y amenorrea, y en el varn se observa deficiencia en la ereccin. En la adquirida ocurre prdida de vello axilar, pbico y corporal, con dismlnucin de la barba en el varn. En la deficiencia de hormona estimulante del tiroides (TSH) se observan datos de hipotiroidismo, como debilidad, fatiga, intolerancia al fro, cambios de la piel, bradicardiay otros. En la deficiencia de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) hay deficiencia de la secrecin de cortisol manifestada por debilidad, fatiga, prdida de peso, hiponatremla e hipotensin, que nunca llegan a ser tan graves como en la enfermedad de Addison. La deficiencia de hormona del crecimlento (GH) provoca talla baja en nios, y astenia y obesidad en adultos. En el panhipopituitarismo, que es la deficiencia de todas las hormonas de la hipfisis anterior, se presentan los datos ya mencionados, pero se agrega piel fina, plida y seca, con arrugas finas en la cara y semblante indiferente. Auxiliares de diagnstico Los valores de tiroxina (T4) son bajos y no hay elevacin de TSH. Las cifras de ACTH pueden ser normales o bajas. Los esteroides sexuales se encuentran en niveles inferi-

El panhipopituitarismo es la deficiencia de todas las hormonas de la adenohipfisis con manifestaciones de piel fina, plida y seca

INSUFICIENCIA DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

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res, igual que las gonadotroPias. La glucemla en ayunas est dismlnuida, existe hiponatremla, y en caso de deficiencia de aldosterona se observa hiperpotasemla. Cuando se encuentran valores menores de las hormonas de las glndulas blanco y cifras bajas de hormonas trpicas, casi se puede asegurar que hay un padecimlento de hipfisis o de hipotlamo. La prueba ms til para el estudio de la hipfisis es la resonancia magntica nuclear, ya que puede mostrar lesiones paraselares. Diagnstico diferencial Debe descartarse anorexia nerviosa. Tratamiento Los tumores deben extirparse por va transesfenoidal, radiacin o ambos. Casi nunca se requiere craneotoma. Debe efectuarse sustitucin endocrina antes de los Tratamientos anteriores, durante stos y despus de los mlsmos. La teraputica de sustitucin se establece segn la deficiencia presente. CORTICOSTEROIDES. Prednisona en dosis de 5 a 7.5 mg/da, o dexametasona en dosis de 0.25 mg/da. En caso de estrs o traumatismo deben duplicarse o triplicarse las dosis de estos esteroides o sus equivalentes. Los mlneralocorticoides rara vez son necesarios. TIROIDES. Levotiroxina en dosis de 0.1 a 0.2 mg/da, slo en caso de teraputica con corticosteroides. HORMONAS SEXUALES. LOS andrgenos se sustituyen con enantato de testosterona en dosis de 300 mg, aplicadas cada tres semanas por va intramuscular. La admlnistracin de estrgenos debe iniciarse a los 12 o 13 aos con dosis bajas de estrgenos conjugados (0.3 mg) o etinilestradiol (5 mg), los das 1 y 25 de cada mes; la dosis se incrementa gradualmente en el curso de dos aos a estrgenos conjugados (0.625 a 1.25 mg) o etinilestradiol (10 a 20 mg). Para inducir la menstruacin debe aplicarse acetato de medroxiprogesterona (5 mg) los das 16 y 25 de cada mes; para fertilidad en varones se aplica gonadotroPia corionica en dosis de 2 000 a 5 000 unidades intramusculares tres veces a la semana; para fertilidad en mujeres se utiliza clomlfeno en dosis de 50 mg diarios durante cinco das, cada dos meses. HORMONA DEL CRECIMLENTO. Se debe admlnistrar hormona sinttica humana en dosis de 0.02 a 0.04 mg/kg hasta que haya fusin de las epfisis. No se admlnistra en adultos por su alto costo. Complicaciones
Puede haber fiebre elevada, choque, coma y muerte; esta ltima refleja la incapacidad del organismo ante el estrs del padecimlento. Tambin ocurre hemorragia del tumor, que causa prdida de la visin, cefalea y deficiencia hipofisaria aguda, por lo que se requiere descompresin selar urgente. Prdida de la visin, cefalea y deficiencia hipofisaria aguda son complicaciones de la hemorragia del tumor que requieren descompresin selar urgente
El Tratamiento de sustitucin depende de las deficiencias hormonales manifiestas

Pronstico Depende de la causa primaria. El hipopituitarismo por lo general es permanente, pero con Tratamiento y vigilancia adecuados el pronstico es bueno.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blackwell R. Hyperprolactinemla. Evaluation and management. Endocrinol Metab Clin North AM 1992;21:105.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Faglia G. Pituitary tumors. Diagnosis and treatment. Acta Endocrinol 1993;129(suppl):l. Klibanski A, Zervas N. Diagnosis and management of hormone secreting pituitary adenomas. N Engl J Med 1991;324(12):822. Larrea F, Mndez I, Cario C, Daz L. Conceptos actuales sobre fisiopatologa de la prolactina. Vanantes moleculares y mecanismos de accin. Rev Invest Clin 1993;45:375. Robertson GL.Physiology of ADH secretion. Kidney Int 1987;32:S20.

24 Acromegalia
Salvador Ibarra Montaez

DEFINICIN
En 1898, Hutchinson reconoci por primera vez la acromegalia y la relacion con tumores de la hipfisis

La acromegalia puede definirse como hipersecrecin de hormona del crecimlento (GH; growth hormone) durante la edad adulta; sin embargo, tambin ocurre en la infancia y genera gigantismo. Esta anormalidad fue descubierta en 1898 por Hutchinson, quien la relacion con tumores de la hipfisis. ETIOLOGA

La sobreproduccin de factor liberador hipotalmlco tiene relacin con el desarrollo de tumores hipofisarios

Se ha considerado que la acromegalia es un trastorno hipotlamo-hipofisario de regulacin de la hormona del crecimlento, aunque los valores elevados puedan suprimlr el factor liberador hipotalmlco. Tambin se ha postulado que la deficiencia del factor inhibidor de la hormona del crecimlento (GHIF; growth hormone inhibiting factor) puede causar esta enfermedad, ya que la secrecin de GH no es autnoma y responde a estmulos mediados por el hipotlamo, como carga de glucosa, hipoglucemla inducida por insulina y aplicacin intravenosa de arginina. El desarrollo de tumores hipofisarios se ha relacionado con sobreproduccin de un factor liberador hipotalmlco, lo cual se ha demostrado en el plasma de algunos pacientes. Sin embargo, los sujetos acromeglicos sometidos a hipofisectoma ya no presentan valores altos de hormona del crecimlento; esto indica que en muchos casos la hipersecrecin se debe a un tumor, y que en un pequeo porcentaje de pacientes la GH puede seguir siendo la causa de acromegalia. Se ha informado que 20% de los enfermos acromeglicos presentan un tumor de caractersticas eosinoflicas, y en el resto se observan tumores cromfobos o de clulas gamma. ETIOPATOGENIA

La mortalidad inherente a la acromegalia se caracteriza por alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares

La acromegalia se caracteriza por alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares que provocan la mortalidad relacionada con esta enfermedad. La alteracin ms comn es la cardiomegalia, por lo general asintomtica; sin embargo, en ocasiones se vincula con otras complicaciones cardiovasculares, como hipertensin arterial (observada en 33% de los pacientes), enfermedad coronaria, arritmlas ventriculares e insuficiencia cardiaca congestiva, la ms frecuente aunque en la actualidad ms fcil de controlar con los Tratamientos recientes. No hay consenso en cuanto a la enfermedad coronaria; en series de necropsias se ha informado de vasos coronarios normales o dilatados, pero tambin se ha descrito engrosamlento de la pared de los vasos intramurales hasta en 22% de los casos, con posibilidad de isquemla mlocrdica crnica. La hipertrofia mlocrdica es secundaria, igual que la fibrosis intersticial extensa con infiltracin mononuclear; a veces se observan reas de necrosis que semejan mlocarditis.

ACROMEGALIA

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MANIFESTACIONES CLNICAS

Actualmente se reconoce que la hipersecrecin de GH puede preceder por varios aos al ensanchamlento de la silla turca y a su diagnstico. No se menciona diferencia en la distribucin por sexo. La edad promedio en que se presenta este padecimlento es entre el cuarto y el quinto decenios de vida; la supervivencia es menor en pacientes cuyo diagnstico se hace a mayor edad y que registran valores de GH, hipertensin arterial o cardiopata. La supervivencia en la acromegalia por lo general es 10 aos menor que la del resto de la poblacin; por tanto, es posible considerar esta enfermedad como crnica y debilitante, y relacionar la morbilidad con los cambios generados por exceso de hormona del crecimlento. Las manifestaciones clsicas de acromegalia ocasionadas por un tumor hipofisario son producidas por expansin del tumor, deficiencia de otras hormonas hipofisarias e hipersecrecin de hormona del crecimlento. Los adenomas son los tumores hipofisarios ms comunes y comprenden entre 6 y 18% de los tumores del sistema nervioso central; pueden causar invasin local y producir o no producir hormona. La frecuencia de estos tumores ha variado y suelen reconocerse por mediciones hormonales, no por sntomas. Las neoplasias de crecimlento lento tal vez no ocasionen sntomas durante la vida; las de crecimlento rpido provocan agrandamlento de la silla turca, por lo que la produccin de hormonas es incidental; en cambio, las de crecimlento lento, que son funcionales, permlten que se desarrolle la enfermedad. Mediante radioinmunoanlisis se ha descubierto que entre 70 y 80% de los adenomas son funcionales y que la mayor parte secretan prolactina. La manifestacin clnica que sugiere tumor es cefalea de intensidad variable con localizacin frontal, temporal o retroorbitaria; es de tipo compresivo, no se acompaa de otras molestias y por lo general se calma con analgsicos. Una vez que el tumor se vuelve supraselar puede comprimlr el quiasma o el nervio ptico y producir la clsica hemlanopsia bitemporal o cuadrantopsia; si el tumor progresa suele causar ceguera por atrofia ptica. El papiledema es poco frecuente. Si el tumor va ms all de la silla turca puede ocasionar fluctuaciones de la temperatura e hiperfagia, as como alteraciones en el patrn del sueo y de tipo emocional por afeccin hipotalmlca. Puede ocurrir hidrocefalia por compresin del tercer ventrculo y afectar a los pares craneales III, IV y VI, con la consiguiente oftalmopleja. Si el crecimlento es hacia abajo invade el seno esfenoidal y ocasiona rinorrea de lquido cefalorraqudeo por una fstula. Se observan deficiencias endocrinas debido a destruccin del tejido hipofisario, interferencia del riego glandular o compresin del tumor. Por ello se describen datos de hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, amenorrea o irregularidades menstruales, dismlnucin de la libido o impotencia sexual. Tambin se vincula con bocio o tiromegalia. En caso de tumores mlxtos ocurre galactorrea. La hipersecrecin de hormona del crecimlento causa las manifestaciones clnicas caractersticas de la acromegalia; es decir, edema e hipertrofia de los tejidos en cara y extremldades, manos y pies, lo cual obliga a usar anillos, guantes o calzado ms grande; la piel se torna grasosa y gruesa, lo que resalta los pliegues cutneos. Puede haber hirsutismo o cambio en la coloracin de la piel; se describe el molusco fibroso y se relaciona con acantosis nigricans. En pacientes acromeglicos activos se nota aumento de la sudacin. Los cambios en el crneo se desarrollan lentamente. Hay engrasamlento de la capa cortical, y el crecimlento de huesos y tejidos de la cara resalta la regin frontal, malar y nasal; hay agrandamlento de senos paranasales y engrosamlento de cuerdas vocales, lo que hace que la voz se vuelva ms ronca. Ocurre artropata hipertrfica por engrosamlento y degeneracin de cartlagos; se hipertrofian los ligamentos, proliferan los ostefitos y causan sntomas que van desde artralgia moderada hasta artritis deformante e incapacitante. Se nota agrandamlento de la mandbula y separacin de los dientes. Es comn la neuropata perifrica por atrapamlento del nervio debido a crecimlento de ligamentos y a la formacin de tejido fibroso; el nervio ms afectado es el mediano, lo cual da lugar al sndrome del tnel del carpo. La afeccin de los nervios esPiales y la cauda equina es menos comn, y hay desmlelinizacin de nervios perifricos con alteraciones en la sensibilidad, disestesias y debilidad muscular proximal con cambios trficos. Se observa crecimlento de glndulas salivales, hgado, bazo, rines,

La supervivencia en la acromegalia por lo general es 10 aos menor que la del resto de la poblacin

El radioinmunoanlisis ha demostrado que entre 70 y 80% de los adenomas son funcionales y que la mayor parte secretan prolactina El quiasma o el nervio ptico puede ser comprimldo si el tumor se vuelve supraselar, lo cual ocasiona hemlanopsia bitemporal o cuadrantopsia

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

En 25% de los pacientes la GH es diabetgena, por lo que suelen requerir altas dosis de insulina

corazn y tiroides, as como hiperplasia paratiroidea, formacin de tumor a nivel pancretico y tumor carcinoide. Menos de 33% de los pacientes son obesos. La alteracin se reconoce ampliamente en el metabolismo de los carbohidratos. La GH es diabetgena y esta alteracin ocurre hasta en 25% de los pacientes, que en ocasiones requieren altas dosis de insulina por presentar resistencia a la mlsma, con gran tendencia a sufrir acidosis metablica. El exceso de GH inhibe la utilizacin de glucosa y es probable que por aumento de la gluconeognesis pueda haber hipersecrecin de insulina, lo cual dismlnuye la reserva pancretica y causa diabetes. En un pequeo porcentaje de enfermos se han encontrado hipercalciuria y nefrolitiasis, que se relacionan con hiperplasia de glndulas paratiroideas y que se han descrito en los sndromes de adenomatosis endocrina mltiple. La tiromegalia o bocio nodular ocurre hasta en 25% de los casos. Tambin se han observado tasas altas de cortisol, sin que exista alteracin en las variaciones diurnas. Hay respuesta exagerada a la secrecin de andrgenos suprarrenales, lo que explica el hirsutismo. La galactorrea se vincula con hipersecrecin de prolactina. DIAGNOSTICO La historia clnica y el aspecto fsico en la acromegalia establecen el diagnstico con relativa facilidad; sin embargo, en algunos pacientes es necesario realizar algunos estudios de laboratorio. El valor inicial de GH es una pauta a seguir. Los datos sobre valores de hormona mayores que 10 ng/ml no son necesariamente patognomnicos de tumor, por lo que es obligatorio realizar estudios seriados en condiciones bsales. La secrecin de GH en sujetos normales se suprima a valores por debajo de 5 ng/ml, y hasta cifras no detectables en un lapso de 60 a 90 mln despus de la admlnistracin de glucosa por va oral. Casi ningn paciente acromeglico muestra esta supresin, e incluso en algunos se observa incremento de los valores de GH. En pacientes con supresin dudosa se puede utilizar la prueba del factor liberador de hormona liberadora de tirotroPia (TRH-RF; thyrotropin-releasing hormone-releasing factor), que si bien tiene muy poco efecto sobre la GH en sujetos normales, en pacientes acromeglicos puede ocasionar incremento transitorio mayor de 50% del valor normal en trmlno de 15 a 30 mln despus de la aplicacin de 500 mg endovenosos de TRH. Como complemento de esta prueba dinmlca deben hacerse dos o tres mediciones al azar de GH para obtener un valor previo al Tratamiento. Tambin deben medirse los valores de prolactina, ya que en 40% de los acromeglicos puede haber adenoma hipofisario mlxto. Adems de los estudios realizados para determlnacin hormonal se requiere anlisis anatmlco. Se debe efectuar radiografa lateral de crneo centrada en la silla turca, en la cual se buscarn alteraciones como levantamlento de las apfisis clinoides, erosiones en el piso y agrandamlento. Tambin se efectuar tomografa axial computada (TAC)* simple y contrastada de la silla turca en busca de tumoraciones. Ser de gran ayuda la resonancia magntica, que puede practicarse como seguimlento de ciruga transesfenoidal, radioterapia o ambas. Tratamiento La extirpacin quirrgica del tumor es el Tratamiento definitivo y suele preferirse porque cura hasta 50% de los pacientes, con la ventaja de que los valores de GH dismlnuyen rpidamente. El antecedente clnico de compresin quiasmtica es la indicacin ms clara para este procedimlento. La radioterapia tambin brinda un porcentaje simllar de curaciones. Sin embargo, los valores sricos de GH descienden lentamente y pueden transcurrir dos a 10 aos
* En el medio hospitalario en general, la tomografa axial se conoce como computada; sin embargo. en ocasiones se menciona como tomografa axial por computadora, y en las publicaciones suele escribirse como tomografa axial computadorizada. Aqu se usar el primer trmlno en toda la obra. (N. del E.)

La tomografa axial computada (TAC) de la silla turca, as como la resonancia magntica son auxiliares diagnsticos en la acromegalia

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antes que alcancen la normalidad; adems, existe el riesgo de hipopituitarismo hasta en 50% de los casos. Los pacientes que no se curan con la ablacin de la glndula pueden tratarse mdicamente. El nico frmaco que suele bajar los valores sricos de GH es la bromocriptina, un derivado ergotamnico dopamlnrgico que dismlnuye la GH en 10 a 40% de los casos cuando se admlnistra en dosis de 15 a 30 mg diarios. La respuesta es de mejora clnica a pesar de los cambios en las concentraciones de GH, y no se ha comprobado regresin del tumor como en los prolactinomas. Los efectos indeseables son menores si se admlnistra en dosis divididas con los alimentos, y para lograr los valores deseados stas se incrementan con intervalos de tres a cuatro das. Recientemente se comenz a utilizar un frmaco ms eficaz. Se trata de un anlogo sinttico del factor inhibidor de hormona del crecimlento, el octretido, que suprime la GH en casi todos los pacientes y se puede admlnistrar varias veces al da por va subcutnea. Se ha informado regresin de los tumores eosinfilos. Los efectos secundarios ms importantes de esta sustancia son intolerancia a la glucosa, ya que inhibe la secrecin de insulina; litiasis vesicular, porque causa hipomotilidad de ese rgano, y esteatorrea, que inhibe la secrecin pancretica. Tambin se ha considerado til como coadyuvante en la intervencin quirrgica de la hipfisis, y es benfica en los pacientes que reciben radioterapia, ya que dismlnuye con mayor rapidez la secrecin de hormona del crecimlento. En la actualidad se est utilizando otro anlogo de la somatostatina, el lantretido, que es de depsito y liberacin lenta con aplicaciones cada 10 a 14 das por va intramuscular. Se han observado menos efectos secundarios a nivel digestivo y dismlnucin de volumen del tumor hipofisario. Tambin se ha descrito la somatulina, que es de larga accin pero an est en estudio. Hasta ahora se est tratando de encontrar otro agonista D-2 de dopamlna, no derivado de la ergotamlna, para inducir la dismlnucin de GH en pacientes acromeglicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Carn P, Morange-Ramos I, Cogne M, Jaquet P. Three year follow-up of acromegalic patients treated with IM slow-release lantreotide. J Of Clin Endoc Metab 1997;82(1):18. Erlinger S, Chanson P. Effects of octreotide on biliary lipid composition and occurrence of cholesterol crystals in patients with acromegaly. Dig Dis Sci 1994;39(11):2384. Ezzat S, Forster MJ. Acromegaly. Clinical and Biochemlcal features in 500 patients. Medicine Baltimore 1994;73(5):233. Jaffe CA, Barkan AL. Acromegaly. Recogmtion and treatment. Drugs 1994;47:425. Johnson MR, Chowdrey HS. Pharmacokinetics and efficacy of the long acting somatostatin analogue somatulina in acromegaly. Eur J Endocrinol 1995;130(3):229. Nyquist P, Laws ER. Novel features of tumors that secrete both growth hormone and prolaetin in acromegaly. Neurosurgery 1994;35(2);179. Sacca L, Cittadini A. Growth hormone and the heart. Endocr Rev 1994; 15:555. Svoboda T, Kotzman H. The non ergot D2 dopamlne agonist CV 205-502 decreases growth hormone concentrations in acromegalic patients. Endocr Res 1994;20(l):59.

La bromocriptina es el medicamento de eleccin que suele dismlnuir los valores sricos de hormona del crecimlento

El lantretido, anlogo de la somatostatina, es un frmaco de uso reciente de depsito y liberacin lenta

25 Hiperprolactinemla
Jos Vicente Rosas Barrientos

INTRODUCCIN La prolactina es una hormona de cadena sencilla de 199 amlnocidos con peso molecular de 23 500 daltones producida por la adenohipfisis; a su secrecin aumentada, cuyas manifestaciones clnicas son variadas, se le ha denomlnado hiperprolactinemla.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

FISIOLOGA DE LA PROLACTINA La sntesis de la prolactina es regulada por un gen que se localiza en el cromosoma 6, el cual est constituido por 914 pares de bases y regulado por los promotores de DNA localizados en su regin 5. La secrecin de prolactina en condiciones normales es inhibida por la presencia de la hormona inhibidora de prolactina secretada por el hipotlamo. Durante la lactancia se incrementa la secrecin de prolactina por la formacin de un factor liberador de la mlsma que tal vez sea la dopamlna. Tambin se ha descrito que la prolactina por s mlsma puede modificar la actividad dopamlnrgica del hipotlamo, por lo que se sugiere la existencia de un mecanismo de autorregulacin de dicha hormona. Otras hormonas que estimulan la secrecin de prolactina son las siguientes: Neurohormona liberadora de tirotroPia. Colecistocinina. Polipptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinalpolypeptide). Neurotensina.

La secrecin de prolactina es inhibida por la presencia de la hormona inhibidora de prolactina secretada por el hipotlamo

La prolactina es secretada a manera de pulsos, con un promedio de 14 pulsos en 24 horas, lo cual se debe a interrupciones temporales del tono dopamlnrgico. En la actualidad se sabe que la prolactina acta como inmunomodulador en rganos linfoideos (linfocitos T, linfocitos B, monocitos, clulas NK [natural-killer, asesinas naturales] y neutrfilos). Se ha descrito la presencia de receptores para la prolactina, e incluso que estos rganos son capaces de secretarla. Adems, se supone que las alteraciones de la prolactina pueden explicar parcialmente las enfermedades autoinmunitarias. ETIOLOGA Hay diversas entidades nosolgicas que producen hiperprolactinemla. Entre las ms comunes se encuentran alteraciones dopamlnrgicas del sistema nervioso central, prolactinomas, hipotiroidismo "compensado" y medicamentos; de todas ellas, los prolactinomas son los ms frecuentes. Se desconoce la etiopatologa del desarrollo de los prolactinomas, pero se han sugerido los siguientes mecanismos: infeccin por retrovirus, factores del crecimlento, prostaglandinas y ciertos lpidos. Su clasificacin ms frecuente los divide en dos tipos, de acuerdo con su dimetro en la tomografa axial computada: mlcroadenomas, con dimetro menor de 10 mm, y macroadenomas, con dimetro mayor que esa medida. Respecto del hipotiroidismo, su variante primaria es la que provoca 40% de incremento de la prolactina. Entre los medicamentos que causan hiperprolactinemla estn: Agentes psicotrpicos: fenotiazinas, butirofenonas (bloqueadores de receptores dopamlnrgicos) y metoclopramlda Antihipertensores: alfa-metildopa, reserPia, verapamll y enalapril. Otras causas de hiperprolactinemla son: Insuficiencia renal crnica, que condiciona hiperprolactinemla en 73 a 91 % de las mujeres, y en 25 a 57% de los varones. Cirrosis heptica, que incrementa los niveles de prolactina en 5 a 20% de los individuos que la padecen. Insuficiencia suprarrenal, porque al no existir produccin de glucocorticoides se pierde su efecto supresor para el gen de transcripcin de la prolactina. Las lesiones de vrtebras cervicales y de la pared torcica tambin condicionan hiperprolactinemla, para lo cual se ha propuesto un mecanismo neurgeno. Secrecin ectpica de prolactina, descrita en la seccin de carcinoma de clulas renales, gonadoblastomas y tejido "ectpico" hipofisario. Enfermedades hipotlamo-hipofisarias, como neoplasias infiltrativas, silla turca vaca e hipofisitis linfoctica.

Se han sugerido los siguientes mecanismos para el desarrollo de prolactinomas: infeccin por retrovirus, factores del crecimlento, prostaglandinas y ciertos lpidos

HIPERPROLACTINEmlA

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MANIFESTACIONES CLNICAS La principal manifestacin de hiperprolactinemla en la mujer es el sndrome de amenorrea-galactorrea, que condiciona adems infertilidad. Treinta por ciento de las pacientes con este sndrome tendrn tumor hipofisario. Por otra parte, si se manifiestan alteraciones de la funcin ovrica deber sospecharse hiperprolactinemla en 20% de los casos, y de stos, 30% tambin presentarn tumoracin hipofisaria. La hiperprolactinemla en el varn se manifiesta generalmente como prdida de la libido, impotencia, infertilidad, galactorrea (rara) y ginecomastia. Sin embargo, si manifiesta hipogonadismo clnico y qumlco, el problema se ubica en la secrecin de hormona hipotalmlca liberadora de gonadotroPias. DIAGNOSTICO Se sugiere llevar a cabo el siguiente mtodo diagnstico: Medicin srica de la prolactina y de sus isotipos por la maana, por la tarde y una hora despus de tomar alimentos. Descartar otras endocrinopatas, por lo que se recomlendan determlnaciones sricas de hormona adrenocorticotrpica (ACTH), hormona estimulante del tiroides (TSH), tiroxina (T4) y hormona del crecimlento. Descartar la ingesta de medicamentos que condicionen hiperprolactinemla. Descartar la presencia de sndrome depresivo. Se deben solicitar los siguientes estudios de gabinete: a. Placas simples de crneo. b. Tomografa axial computada de alta resolucin o resonancia magntica. En cuanto a los niveles sricos de prolactina, se ha mencionado la siguiente correlacin: Valores de 50 ng/ml o menores: 25% de probabilidad de tumor hipofisario. Valores de 100 ng/ml: 50% de probabilidad de tumor hipofisario. Valores por arriba de 200 ng/ml: casi en su totalidad presentan prolactinoma. En varones mayores de 50 aos con disfuncin erctil se justifica el diagnstico por escrutinio de hiperprolactinemla si adems manifiestan bajo deseo sexual, ginecomastia o niveles de testosterona menores de 4 ng/mllilitro. La presencia de hiperprolactinemla en la mujer posmenopusica se debe, en general, a no haber realizado el diagnstico en etapas tempranas, por lo que no resultara extraa la presencia de macroadenomas. Tratamiento Si el diagnstico final es la presencia de tumoracin hipofisaria se sugieren Tratamientos distintos para mlcroadenoma y macroadenoma, como sigue: mlcroadenoma. La primera eleccin debe ser bromocriptina, pues dismlnuye los niveles de prolactina en 80 a 90% de los casos. El Tratamiento quirrgico a largo plazo slo normaliza los niveles de prolactina en 53% de los pacientes. Macroadenoma. Se debe iniciar con Tratamiento mdico, pues hay informes de que el tamao del tumor reduce a la mltad en 40% de los individuos. Si ocurre invasin o compresin de estructuras vecinas se debe valorar el Tratamiento quirrgico, sin olvidar que slo en 18.6% de los casos se normalizarn los niveles de prolactina, por lo que podr indicarse Tratamiento mdico posterior. En pacientes con mlcroadenoma podr evaluarse la suspensin del Tratamiento mdico dos aos despus de su inicio, vigilando que no reaparezcan los sntomas. La radioterapia slo se recomlenda en caso de que no haya respuesta a la teraputica mdica o quirrgica. La mujer con hiperprolactinemla e infertilidad y que desea embarazarse deber recibir bromocriptina en dosis de 1.25 a 2.5 mg/da por la noche, que se incrementa a
Si no hay respuesta al Tratamiento mdico o al quirrgico en caso de tumoracin, entonces se recomlenda la radioterapia El sndrome de amenorrea-galactorrea es la principal manifestacin de hiperprolactinemla en la mujer

La hiperprolactinemla en el varn se manifiesta como prdida de la libido, impotencia, infertilidad, galactorrea y ginecomastia

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Pergolida, quinagolida y carbengolina son agonistas dopamlnrgicos que han demostrado mejor tolerancia en el Tratamiento de tumores hipofisarios

2.5 mg cada siete a 10 das hasta alcanzar la dosis mxima de 5 a 15 mg diarios. Recientemente se ha comenzado a utilizar bromocriptina por va vaginal ante la intolerancia de algunas pacientes a la admlnistracin oral; en este caso, los efectos del frmaco se prolongan durante 24 horas. El Tratamiento se suspende una vez que la paciente se embaraza; si la causa de la hiperprolactinemla es un adenoma hipofisario, deber vigilarse cualquier sntoma atribuible a crecimlento del tumor. Hay otros agonistas dopamlnrgicos que han demostrado mejor tolerancia, como pergolida, quinagolida y carbengolina. En algunos estudios, la quinagolida ha demostrado eficacia cuando los pacientes se vuelven resistentes a la accin de la bromocriptina; se sugieren dosis de inicio de 75 mg/da hasta alcanzar 150 mg diarios. En el paciente varn se deben seguir las mlsmas recomendaciones diagnsticas y teraputicas. Si se elige el Tratamiento con bromocriptina se iniciar con 1.25 a 2.5 mg/ da por la noche, incrementando 2.5 mg cada siete a 10 das hasta llegar a la dosis mxima de 5 a 15 mg diarios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Blackwell R. Hyperprolactinemla. Evaluation and management. Endocrinol Metab Clin Nonh Am 1992;21(l):105. Buvat J, Lemaire A. Endocrine screening in 1022 men with erectile dysfunction: clinical significance and cost-effective strategy. J Urol 1997;158:1764. Kawat T. Letters. Hyperprolactinemla preceding development of autoimmune disease. J Rheumatol 1996;23:1483. Klibanski A, Zervas N. Diagnosis and management of hormone secreting pituitary adenomas. N Engl J Med 1991;324(12):822. Larrea F, Mndez I, Cario C. Daz L. Conceptos actuales sobre fisiologa de la prolactina: variantes moleculares y mecanismos de accin. Rev Invest Clin 1993;45:375. Maor Y, Berenzin M. Hyperprolactinemla in postmenopausal women. Frtil Steril 1997;67:693. Morange I, Barlier A, Pellegrini I, et al. Prolactinomas resistant to bromocriptine: long tem efficacy of quinagolide and outeome of pregnaney. Eur J Endocrinol 1996; 135:413.

26 Sndromes poliricos
Yolanda Tllez Patio

DEFINICIN Se consideran sndromes poliricos aquellos en que el volumen urinario es superior a tres litros por da.

FISIOPATOLOGIA
Son sndromes poliricos aquellos en que el volumen urinario es superior a tres litros por da

La hormona antidiurtica (ADH) (tambin conocida como vasopresina o AVP), que es sintetizada en las neuronas magnocelulares del hipotlamo anterior, controla la conservacin del agua por un mecanismo de concentracin de la orina. Acta a nivel de tbulo distal y conductos colectores y refuerza el flujo hidroosmtico del agua desde la luz tubular hacia el intersticio medular. La liberacin de ADH depende de varios factores, entre los que se hallan los siguientes:

SNDROMES POLIURICOS

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Regulacin osmtica. En condiciones normales depende fundalmentalmente de los osmorreceptores del hipotlamo. Se considera que hay liberacin de ADH cuando un individuo supera una osmolaridad plasmtica de 287 mmol/kg. Regulacin de volumen. Cuando dismlnuye el volumen plasmtico hay liberacin de ADH, ya que se reducen los impulsos inhibidores tnicos enviados desde la aurcula izquierda (y tal vez las venas pulmonares) hacia el hipotlamo. La regulacin de los barorreceptores a nivel carotideo y artico en respuesta a la hipotensin produce liberacin de ADH. Regulacin nerviosa. Algunos neurotransmlsores y neuropptidos del hipotlamo, entre los que se hallan acetilcolina, angiotensina II, histamlna, bradicinina, neuropptido I, noradrenalina, prostaglandinas y dopamlna, estimulan o inhiben la liberacin de ADH. Envejecimlento. Sobre todo despus de los 60 aos suele haber mayor liberacin de ADH. Frmacos como nicotina, morfina, vincristina, vinblastina, ciclofosfamlda, clofibrato, algunos anticonvulsivos y antidepresivos tricclicos estimulan la liberacin de ADH, en tanto que clorpromacina, difenilhidantona, etanol y algunos antagonistas de los narcticos la inhiben. ETIOLOGA Cuando hay dficit de los mecanismos de liberacin de ADH, el organismo elimlna gran cantidad de lquido. En el cuadro 26-1 se anotan las principales causas de aumento de la diuresis, las cuales pueden englobarse en dos grandes grupos: trastornos primarios de la ingestin o elimlnacin de agua, y trastornos primarios de la absorcin renal de solutos.

Cuadro 26-1. Causas de sndromes poliricos Trastornos primarios de la ingestin o elimlnacin de agua A. Ingestin excesiva de agua 1. Polidpsia psicgena 2. Fnfermedad hipotalmlca: Histiocitosis X Sarcoidosis 3. Polidipsia inducida por frmacos: Tioridazina Clorpromazina Anticolinrgicos B. Resorcin tubular inadecuada del agua filtrada 1. Deficiencia de vasopresina: Diabetes inspida central Inhibicin de ADH inducida por frmacos 2. Falta de respuesta del tbulo renal a ADH: Diabetes inspida nefrognica (congnita y famlliar) Diabetes inspida nefrognica (adquirida) Enfermedades renales crnicas, uropata obstructiva, estenosis unilateral de la arteria renal, trasplante renal, necrosis tubular aguda Dficit de potasio, incluido el aldosteronismo primario Hipercalcemla crnica, incluido el hiperparatiroidismo Frmacos: litio, anestesia con metilfluorano, dimeclociclina Enfermedades sistmlcas: mleloma mltiple, amlloidosis, anemla falciforme, sndrome de Sjgren Trastornos primarios de la absorcin renal de solutos A. Glucosa: diabetes mellitus B. Sales, sobre todo cloruro sdico: Enfermedades renales crnicas, especialmente pielonefritis crnica Diurticos, incluido el manitol

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

DIAGNOSTICO Se inicia por comprobacin de la poliuria mediante recoleccin de orina de 24 horas. Despus se efecta anamnesis dirigida para orientarse hacia la etiologa. Se complementa en forma adecuada por exploracin clnica y estudios paraclinicos que incluyan examen general de orina, urea y creatinina srica y urinaria, as como glucemla y electrlitos sricos y urinarios. Hay algunas pruebas especficas, como la de deshidratacin, que son tiles para efectuar el diagnstico diferencial entre diabetes inspida de origen central o nefrognica, y polidipsia primaria. Otra prueba que tiene la mlsma finalidad es la admlnistracin de suero salino hipertnico por va parenteral. Tratamiento El Tratamiento depende de la etiologa. Comprende suspensin del factor desencadenante, correccin de factores que perpetan la poliuria, como hiperglucemla, o bien la admlnistracin exgena de vasopresina, segn sea el caso. LECTURAS RECOMENDADAS
Ritcher GC. Osmotic diuresis: a winding path to renal physiology. Kidney Int 1994;45(4):1241. Robertson GL. Physiology of ADH secretion. Kidney Int 1987;32:S20.

27 Tumores de la hipfisis
Germn Cern Angeles

Las neoplasias de la hipfisis comprenden 15% de todos los tumores cerebrales. EPIDEMlOLOGA La prevalencia de los adenomas hipofisarios en necropsias no seleccionadas es de 11 a 23 %, en tanto que en la poblacin general se estima entre 0.020 y 0.025%. La edad de presentacin en 70% de los casos es de 35 a 50 aos. La relacin sexo femenino/sexo masculino es de 20 a 1 para los mlcroprolactinomas, de 4 a 1 para los adenomas secretores de hormona adrenocorticotrpica (ACTH), y de 1.6 a 1 para los de la hormona del crecimlento (GH). Ms de 70% producen hipersecrecin de ms de una hormona. Pueden ser diagnosticados en forma accidental. PATOGENIA En aos recientes se ha observado que la mayor parte de estos tumores son de origen monoclonal y slo algunos surgen a partir de mutaciones apoyados por factores estimuladores hipotalmlcos y factores de crecimlento intrahipofisarios. Tambin se ha advertido que la interleucina-6 y la calcitonina pueden estimularlos, igual que la falta de factores inhibidores. CLASIFICACIN Actualmente, la Organizacin Mundial de la Salud propone cinco niveles para clasificacin de los tumores de la hipfisis:

TUMORES DE LA HIPFISIS

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Nivel I, funcional a. Hiperfuncin endocrina, acromegalia, hiperprolactinemla, enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, aumento de secrecin de hormona estimulante del folculo (FSH), hormona luteinizante (LH) y subunidad alfa, y sobreproduccin mltiple. b. Clnicamente no funcional. c. Estado funcional indetermlnado. d. Hiperfuncin endocrina por produccin ectpica. Nivel II, por datos neuroquirrgicos y radiolgicos a. Por su localizacin pueden ser intraselares, extraselares, supraselares, ectpicos o localizados en el seno esfenoidal, el seno cavernoso o la nasofaringe. b. Por su tamao pueden ser mlcroadenomas (menores de 10 mm) y macroadenomas (mayores de 10 mm). c. Por su crecimlento son expansivos, con invasin a la duramadre, el hueso, los nervios y el cerebro, o metastsicos. Nivel III, por clasificacin histolgica a. Adenomas tpicos y atpicos. b. Cuando el patrn de crecimlento puede ser evaluado, son expansivos e histolgicamente invasivos. c. Carcinoma con metstasis o invasin a cerebro. d. No adenomas. Hiperplasia hipofisaria. Nivel IV, por inmunohistoqumlca e inmunorreactividad. Nivel V, por mlcroscopa electrnica. MANIFESTACIONES CLNICAS Los pacientes pueden tener manifestaciones endocrinas de dos tipos: a) de hipofuncin, por destruccin del tejido adenohipofisario o interferencia en la secrecin hormonal, los cuales producen panhipopituitarismo, y b) por hipersecrecin, de las que son ms comunes los prolactinomas que ocasionan galactorrea, amenorrea, infertilidad e impotencia. Los adenomas corticotrpicos dan lugar a sndrome de Cushing; los que resultan de la produccin aumentada de FSH, LH y subunidad alfa son raros, pero pueden hacer que dismlnuya la libido y ocurra impotencia. De los pacientes que se someten a ciruga por presencia de adenomas hipofisarios, 15% presentan al mlsmo tiempo hipersecrecin de dos o ms hormonas, cuyas combinaciones ms frecuentes son GH con TSH, GH con prolactina, TSH con ACTH. Las manifestaciones por efecto de masa (macroadenomas) son resultado de afecciones a estructuras neurales, vasculares y seas; pueden originar cefalea frontal, temporal o retroorbitaria que mejora con analgsicos. La cefalea en pacientes con mlcroadenomas puede tener otro origen. Cuando el tumor se extiende ms de 13 mm en direccin supraselar afecta al nervio ptico o al quiasma ptico, lo que da por resultado hemlanopsia bitemporal. Si se extiende lateralmente y afecta al seno cavernoso produce parlisis del tercer par craneal, y tambin puede daar a los pares craneales IV y VI. Si crece hacia abajo, rompe el piso de la silla turca e invade el seno esfenoidal, causando rinorrea. Cuando se extiende hacia el hipotlamo da lugar a hiperfagia, anormalidades en la regulacin de la temperatura, alteraciones del sueo, prdida de la conciencia e incluso hidrocefalia. La evolucin aguda del cuadro clnico, con nuseas, vmlto, prdida de la conciencia y meningismo, se conoce como apopleja de la hipfisis debido a infarto hemorrgico de esta glndula. EVALUACIN RADIOLGICA
La silla turca normalmente mlde 13 mm en

Segn su tamao y caractersticas, los tumores de la hipfisis se clasifican en mlcroadenomas, macroadenomas y tumores con invasin y destruccin de la silla turca

Alrededor de 15% de los pacientes que se someten a ciruga por adenomas hipofisarios presentan al mlsmo tiempo hipersecrecin de dos o ms hormonas

Se afirma que entre 5 y 15 % de los pacientes con adenoma hipofisario son descubiertos sentido vertical por 17 mm en sentido cuando se les realizan estudios radiolgicos por otros motivos y stos revelan crecianteroposterior

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

mlento o destruccin de la silla turca, lo cual sugiere la posibilidad de adenoma. El tamao normal de la silla turca es de 13 mm en sentido vertical por 17 mm en sentido anteroposterior. La presencia de calcificaciones fuera de la silla turca indica craneofaringioma en 50% de los casos; si estn adentro sugieren adenomas slo en 5 por ciento. La tomografa axial computada permlte reconocer tumores de 3 mm. El tamao de la glndula en la mujer es de 9 a 10 mm, y crece hasta 11.5 mm durante el embarazo; su dimensin en el varn es de 6 a 6.5 mm. Una densidad simllar al lquido sugiere sndrome de silla turca vaca. En la actualidad, la resonancia magntica nuclear es el procedimlento ms indicado para identificar adenomas.

PRUEBAS ESPECIALES

la medicin de cortisol diurno y de cortisol urinario en el sndrome de Cushing tiene sensibilidad y especificidad elevadas

En el caso de los prolactinomas, que constituyen 60% de los adenomas secretores de la hipfisis, el estudio incluye slo la determlnacin de prolactina. Una cifra mayor de 150 mg/L indica la presencia de macroprolactinoma. El diagnstico en la acromegalia se lleva a cabo varios aos despus de iniciadas las manifestaciones clnicas. El estudio bioqumlco se efecta por medicin de GH, que en condiciones normales se reduce a menos de 2 g/L luego de una carga de glucosa, lo cual no ocurre en pacientes acromeglicos. Recientemente se ha sustituido esta prueba por la de medicin del factor de crecimlento I tipo insulina (IGF-I, insulin-like growth factor-I). Cuando se trata de conocer el tipo y la extensin del tumor es de utilidad la gammagrafa con anlogos de somatostatina marcados. En el sndrome de Cushing, la medicin de cortisol diurno y urinario mediante pruebas de supresin con dexametasona tiene sensibilidad y especificidad elevadas. En adenomas productores de TSH es de utilidad medir la tiroxina (T4) libre, la triyodotironina (T3) y la hormona estimulante del tiroides. Tratamiento

El agonista dopamlnrgico bromocriptina restaura la secrecin de prolactina en 80 a 90% de los prolactinomas

Carbengolina es otro agonista dopamlnrgico de accin prolongada que suprime los niveles de prolactina a los 14 das de iniciado el Tratamiento

En los adenomas productores de GH se utilizan anlogos de somatostatina como Tratamiento coadyuvante

Existen posibilidades teraputicas farmacolgicas, quirrgicas y de radioterapia. En caso de prolactinomas, la bromocriptina, un agonista dopamlnrgico, restaura la secrecin de prolactina en 80 a 90% de los casos. Cuando se trata de mlcroprolactinomas, dismlnuye el tamao del tumor y mejora la funcin gonadal; en macroprolactinomas, los niveles de prolactina dismlnuyen entre 60 y 75%, lo cual mejora los problemas visuales de los pacientes, igual que la funcin sexual. La bromocriptina no cura el tumor, ya que al suspenderla muchos de los pacientes presentan de nuevo hiperprolactinemla. Tambin se ha observado resistencia por dismlnucin de los receptores D-2 de dopamlna o por un defecto posreceptor. Algunos pacientes (5%) no toleran la bromocriptina, que al inicio debe admlnistrarse en dosis de 0.625 mg e incrementarse gradualmente hasta alcanzar 7.5 mg/da. Sus efectos colaterales dependientes de la dosis incluyen psicosis, alucinaciones, insomnio y vrtigo. Otro medicamento es carbengolina, agonista dopamlnrgico con accin prolongada que suprime los niveles de prolactina a los 14 das de iniciado el Tratamiento. Se ha observado que, en comparacin con la bromocriptina, es ms potente y efectivo para dismlnuir la galactorrea y mejorar la funcin gonadal, con menos efectos secundarios. La ciruga es poco comn en estos casos, pues slo 70% de los mlcroprolactinomas y 30% de los macroadenomas productores de prolactina son curados por este medio, con 20% de recurrencia. Tres cuartas partes de los tumores funcionales de la hipfisis son macroadenomas con invasin supraselar y paraselar, que adems de los signos arales producen visceromegalia generalizada, artropata, neuropata, debilidad muscular e hiperhidrosis. Estos adenomas deben ser resecados quirrgicamente. En los adenomas productores de GH, que constituyen slo 20% de los tumores funcionales de la hipfisis, se utilizan anlogos de somatostatina como Tratamiento coadyuvante . Los pacientes con resistencia al Tratamiento mdico deben ser referidos a radiacin de la silla turca y nuevo manejo quirrgico. Sin embargo, la radioterapia tiene la des-

CRECImlENTO TIROIDEO

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ventaja de provocar un alto ndice de panhipopituitarismo. En comparacin con la ciruga transesfenoidal, cura 70% de los microadenomas y slo 50% de los macroadenomas. Los fracasos se estiman en 15% y las reincidencias, despus de varios aos, en 5 a 10 por ciento. El octretido es un anlogo sinttico de la somatostatina 40 veces ms potente que sta y de accin prolongada. Hasta el momento no se ha observado resistencia al frmaco, lo que permlte mejor control de la diabetes y mejora la hipertrofia ventricular, la obstruccin de las vas areas y la apnea del sueo que presentan estos pacientes. Tiene efectos secundarios sobre el tracto digestivo, donde dismlnuye la secrecin y la motilidad intestinal, y a nivel vesicular puede favorecer la formacin de clculos. Los adenomas productores de ACTH abarcan 15% de los tumores de la hipfisis. Su manejo actual es con ciruga, la cual logra curacin hasta en 90% de los mlcroadenomas, que son la mayor parte, y en 50% de los macroadenomas. Su recurrencia se estima en 5 por ciento. Para tratar el sndrome de Cushing se han desarrollado frmacos alternativos, como mltotane, ketoconazol y metirapona, lo que ha dismlnuido la necesidad de adrenalectoma bilateral. Los adenomas productores de hormona estimulante del tiroides son raros (0 a 1 %); producen hipertiroidismo y bocio, y 70% son macroadenomas. El Tratamiento inicial debe ser quirrgico. La teraputica con metimazol o propiltiouracilo no mejora el cuadro; al contrario, puede favorecer el crecimlento del tumor. En adenomas no funcionales, que son una tercera parte de los tumores hipofisarios, los sntomas se producen por efecto de masa y lo recomendable es la ciruga.
LECTURAS RECOMENDADAS
Faglia G. Pituitary tumors diagnosis and management. Acta Endocrinol 1993; 129(suppl): 1. Levy A, Lightman SI. Diagnosis and management of pituitary tumors. BMJ 1994;308:1087. Kovacs K, Scheithauer BW, Horvath E, Lloyd RV. The World Health Organization. Classification of adenohypofhysial neoplasm. Cancer 1996;78:502. Shimon I, Melmed S. Management of pituitary tumors, Ann nter Med 1998; 129:472.

Los frmacos alternativos para el sndrome de Cushing han dismlnuido la necesidad de adrenalectoma bilateral

28 Crecimlento tiroideo
David I. Santiago Antonio
DEFINICIN Tradicionalmente, el trmino bocio se refiere al crecimiento visible de la glndula tiroides. El bocio endmico se define como el desarrollo generalizado o localizado de la glndula tiroides en ms de 10% de la poblacin de un rea geogrfica determinada. En la mayor parte de los casos la causa es la deficiencia de yodo en la dieta. El bocio espordico es el crecimlento de esa glndula con prevalencia menor de 10%. Se asocia a diferentes trastornos genticos, autoinmunolgicos y ambientales. Los pacientes por lo general tienen adecuado aporte de yodo, y en un porcentaje de los casos no hay etiologa definida. El bocio simple o no txico se define como el crecimiento del tiroides en forma espordica, el cual de ordinario cursa con funcionamiento normal y no se relaciona con procesos inflamatorios o neoplsicos. EPIDEMlOLOGA El bocio es una enfermedad frecuente y ampliamente extendida en el mundo, la cual afecta a unos 400 mlllones de personas. Como la mayor parte de las enfermedades del
Bocio endmlco es el desarrollo generalizado o localizado de la glndula tiroides en ms de 10% de la poblacin de una rea geogrfica determlnada

Bocio simple o no txico es el crecimlento espordico del tiroides con funcionamlento normal y sin relacin con procesos inflamatorios o neoplsicos

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

tiroides, aqueja con mayor frecuencia al gnero femenino, sobre todo en reas endmicas, con una relacin entre 5 y 10 a 1 de mujer a varn. Suele detectarse clnicamente despus de la pubertad, y en la mayor parte de los casos es difuso. La tendencia a ser nodular se incrementa con la edad, de manera especial en mujeres mayores de 45 aos.
CLASIFICACIN

Hay diversas clasificaciones en cuanto al crecimiento tiroideo: segn su tamao puede ser pequeo, mediano o grande; por sus caractersticas anatomopatolgicas se conoce como difuso, multinodular o nodular; algunos autores lo clasifican de acuerdo con su etiologa. Sin embargo, desde el punto de vista clnico, el bocio se clasifica en dos grandes categoras: crecimiento difuso y crecimiento nodular (cuadro 28-1).
Historia natural (evolucin espontnea)

Es similar para el bocio endmico y el espordico. Se inicia en la infancia o en la juventud con la presencia de hiperplasia difusa. Posteriormente se descubre gran variacin en el tamao de los folculos tiroideos secundario a crecimiento irregular y de forma nodular; la capacidad funcional es heterognea. El crecimiento progresivo de ciertos grupos foliculares produce compresin de los capilares interfoliculares, lo que provoca isquemia focal y necrosis de los folculos con la consecuente hemorragia local, hemosiderosis, degeneracin hialina, fibrosis y formacin de quistes y calcificaciones.
PATOGENIA

En la patognesis del bocio nodular se observa recambio de clulas foliculares en lapso de dos meses a tres aos, ms rpido que el crecimiento normal, que en promedio es de

Cuadro 28-1 . Clasificacin del crecimiento tiroideo Bocio difuso 1. Enfermedad tiroidea autoinmunitaria a. Tiroiditis linfoctica crnica (TLC) TLC del adolescente Tiroiditis de Hashimoto TLC con fibrosis b. Tirotoxicosis Enfermedad de Graves Tiroiditis txica 2. Bocio endmico: deficiencia de yodo 3. Deficiencias enzimticas: dishormonogenemia familiar 4. Crecimiento tiroideo mediado por hormona estimulante del tiroides (TSH) a. Adenoma hipofisario secretor b. Resistencia a la hormona tiroidea Generalizado (tejidos) Aislado (hipfisis con hipertiroidismo) 5. Ingestin de sustancias productoras de bocio a. Frmacos antitiroideos b. Frmacos antitiroideos y alimentos 6. Inflamatorio: tiroiditis aguda y subaguda (bacteriana o viral) 7. Idioptico (bocio simple o coloideo) Bocio nodular 1. Tumor benigno o quiste a. Adenoma hiperfuncionante (caliente) Hipertiroideo Eutiroideo b. Adenoma no funcionante (fro) Adenoma folicular solitario Bocio multinodular Hiperplasia adenomatosa Qustico, solitario o mltiple 2. Tumores tiroideos malignos de clulas epiteliales o carcinoma a. Papilar b. Papilar con componente folicular c. Folicular d. Medular 3. Tumores tiroideos malignos no epiteliales a. Linfomas b. Histiocitoma 4. Tiroiditis autoinmunitaria (Hashimoto); folculos linfoides 5. Masas no tiroideas a. Linfadenopata b. Quiste del conducto tirogloso

CRECImlENTO TIROIDEO

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8.5 aos. El incremento del recambio se debe a que los estmulos mltognicos son ms persistentes. El factor que interviene en este proceso es la hormona estimulante del tiroides, la cual promueve la proliferacin y diferenciacin de las clulas foliculares in vivo e in vitro; su mecanismo de accin es la estimulacin del sistema de protenas G, con aumento de AMP cclico y la activacin del sistema de fosfato de inositol y calcio. Para que se manifieste la funcin mltognica de la TSH, debe asociarse con deficiencia de yodo, hormonas, citocinas y factores del crecimlento (p. ej., factor del crecimlento epidrmlco y de fibroblastos, interleucinas, interferones del bocio nodular y otros). Se han observado mutaciones del protooncogn ras; esta alteracin activa el sistema de protenas G y aumenta la produccin de AMP cclico que estimula la proliferacin folicular (cuadro 28-2).

MANIFESTACIONES CLNICAS En la mayora de los pacientes el bocio se manifiesta como un crecimlento asintomtico que se detecta durante la exploracin fsica sistemtica, o bien es reconocido por el paciente, sus famlliares o amlgos. El dato ms relevante es la alteracin fsica de la parte anterior del cuello. Las manifestaciones clnicas son secundarias al desplazamlento y compresin de los rganos adyacentes a la glndula. La desviacin o compresin del esfago se manifiesta por disfagia; si se afecta la trquea, el signo es disnea, tos o estridor inspiratorio. Cuando el bocio es de localizacin intratorcica o retrosternal, las manifestaciones son secundarias a la alteracin del retorno venoso de cabeza, cuello y extremldades superiores. Los sntomas de compresin se acentan cuando el paciente eleva las extremldades superiores por encima de la cabeza, maniobra que produce pltora facial, mareo y sncope (signo de Pemberton). La compresin del nervio larngeo recurrente es rara, pero cuando ocurre sugiere el diagnstico de carcinoma. El crecimlento brusco asociado a dolor o hipersensibilidad de la glndula se manifiesta cuando hay degeneracin qustica o hemorragia intranodular; en estos casos se incrementan los datos de obstruccin de los aparatos respiratorio y digestivo.
El bocio en la mayora de los pacientes se manifiesta como un crecimlento, sin otros sntomas, y el paciente o sus famlliares lo notan en la parte anterior del cuello

DIAGNOSTICO Evaluacin inicial El objetivo final es establecer el diagnstico anatmlco y funcional. Hay que realizar la historia clnica en forma cuidadosa, con exploracin mlnuciosa de la glndula tiroides y las estructuras subyacentes al cuello. Debe precisarse la duracin del bocio, ya que una evolucin larga sugiere enfermedad benigna, a menos que haya crecimlento reciente rpido. Se investigar el consumo de yodo, frmacos u otras sustancias que contengan yodo. Se efectuar el interrogatorio sobre la existencia de sntomas locales o generales para determlnar si hay hiperfuncionalidad. Los pacientes asintomticos casi siempre cursan con enfermedades benignas. La exploracin de la glndula se realiza por palpacin para determlnar el grado de crecimlento. Se utiliza la clasificacin recomendada por la OMS (cuadro 28-1). Se considera crecimlento del tiroides cuando los lbulos laterales son mayores a la falange

Un ndulo duro y firme, acompaado de adenomegalias cervicales, sugiere la existencia de malignidad

Cuadro 28-2. Patogenia del crecimlento tiroideo Estimulacin de tirotroPia Inhibicin de la hormonogenemla tiroidea Excesiva secrecin hipotalmlca e hipofisaria Anticuerpos contra el receptor de tirotroPia Anticuerpos estimulantes del tiroides Anticuerpos que estimulan el crecimlento tiroideo Inflamacin No infecciosa: linfoctica Infecciosa: bacteriana, viral, otros agentes patgenos Infiltracin No neoplsica: quiste Neoplsica: adenoma, carcinoma, linfoma, histiocitosis

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

distal del dedo pulgar del paciente. Deben valorarse movilidad, consistencia e irregularidad de la superficie, as como la presencia de reas nodulares. Cuando se descubre un ndulo, se debe evaluar su tamao y establecer si es nico o mltiple. Es difcil precisar la consistencia slida o qustica del ndulo mediante palpacin. La presencia de un ndulo duro y firme, acompaado de adenomegalias cervicales, sugiere en gran medida la presencia de malignidad.

Pruebas de laboratorio
Para diferenciar sujetos normales de hipertiroideos se utiliza radioinmunoanlisis o ensayo inmunorradiomtrico para determlnacin srica de T3 , T4 y TSH

La determlnacin srica de triyodotironina (T3), tiroxina (T4) y TSH mediante radioinmunoanlisis (RA) convencional o por ensayo inmunorradiomtrico (IRMA, immunoradiometric assay) ultrasensible permlte diferenciar a los sujetos normales de los hipertiroideos y evita aplicar la prueba de estimulacin con TRH. Los valores por lo general estn dentro de los lmltes normales, pero puede haber aumento del cociente TV T4, indicativo de un trastorno en el aporte o utilizacin intratiroidea de yodo. El diagnstico de bocio simple se establece al demostrar el estado eutiroideo y mediante determlnacin de la concentracin normal de T4 y T3 , en suero. Los niveles plasmticos de tiroglobulina se correlacionan con el tamao del bocio, y suelen encontrarse elevados en los bocios volumlnosos. En las enfermedades tiroideas autoinmunitarias se identifican varios sistemas de antgeno-anticuerpo que afectan a diferentes constituyentes de la glndula: tiroglobulina, antgeno mlcrosmlco o peroxidasa, segundo antgeno de coloide, antgenos de superficie celular, antgenos relacionados con el receptor de TSH y las propias hormonas tiroideas. Los exmenes ms utilizados para el diagnstico de autoinmunidad son las determlnaciones de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa mediante RA. Los anticuerpos contra receptor de TSH o inmunoglobulinas estimulantes del tiroides se encuentran en ms de 90% de los pacientes con enfermedad de Graves y en algunos pacientes con bocio multinodular txico. Si se sospecha problema neoplsico, la determlnacin en suero de marcadores tumorales (como la precalcitonina) puede ser de utilidad diagnstica.

Estudios de gabinete La radiografa del cuello por lo general es til para descartar desviacin, compresin traqueal o calcificaciones locales. El ultrasonido sirve para delimltar las caractersticas morfolgicas. Orienta sobre la consistencia de los ndulos, ya sean qusticos, slidos o mlxtos, nicos o mltiples, y permlte determlnar si la ecogenicidad es homognea o heterognea. La gammagrafa de la glndula tiroidea con yodo radiactivo (I31I), y la captacin de ste a las 24 horas, ayudan a determlnar la funcionalidad; permlten distinguir entre ndulos "fros" (hipofuncionantes) o "calientes" (hiperfuncionantes). Asimlsmo, son tiles para precisar la distribucin, afinidad y capacidad de captacin del tejido tiroideo. Se debe evitar la gammagrafa con tecnecio-99 (99mTc), porque la radiactividad localizada en los grandes vasos y en el corazn dificulta la delineacin del bocio. La tomografa axial computada (TAC) del cuello y la imagen de resonancia magntica (IRM) tienen poco valor, pues su sensibilidad y especificidad para realizar el diagnstico diferencial entre lesiones benignas y malignas es escasa. Sin embargo, son tiles para delimltar el tamao del bocio intratorcico.

Se evitar la gammagrafa con 99mTc, pues la radiactividad localizada en los grandes vasos y en el corazn dificulta la delineacin del bocio

Biopsia por aspiracin


Si el crecimiento de la glndula es de tipo nodular, el estudio indicado es la biopsia por aspiracin con aguja fina

La biopsia por aspiracin con aguja fina es el estudio indicado cuando el crecimiento de la glndula es de tipo nodular, ya que es una tcnica sencilla y con poco riesgo; adems, tiene alta sensibilidad y especificidad. La tasa de asociacin entre neoplasia tiroidea y bocio multinodular es de 13 a 17 por ciento.

CRECIMlENTO TIROIDEO

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Tratamiento El objetivo consiste en reducir el tamao de la glndula y difiere segn la causa del crecimlento. El Tratamiento de ndulos, carcinomas o quistes se especifica en los captulos correspondientes de cada tema. En caso de bocio simple, cuando se demuestra dismlnucin de los depsitos de yodo tiroideo as como deficiencia de yodo o de la capacidad de concentrarlo, el tratamlento consiste en admlnistrar dicho elemento. Si se desconoce la etiologa, el Tratamiento puede basarse en los datos fisiopatolgicos. La admlnistracin de hormona tiroidea funciona por lo general en dosis de 25 a 50 mg/da, que se incrementa gradualmente hasta 100 a 150 mg/da. La supresin completa se demuestra por reduccin de las concentraciones de tirotroPia a menos de 0.1 mU/L, lo que es deseable en pacientes con bocio considerablemente grande. Ante la presencia de sntomas de hiperfuncionamlento se suspende el medicamento. En pacientes mayores de 50 aos de edad, antes de iniciar la teraputica se deben determlnar los valores de TSH y realizar la prueba de estimulacin de hormona liberadora de tirotropma (TRH) para detectar si existen focos de funcin autnoma en los que la levotiroxina est contraindicada, ya que existen tumores dependientes de la hormona. La respuesta al Tratamiento mdico es variable. La regresin ocurre en tres a seis meses. Slo 15% de los pacientes tratados muestran regresin completa del bocio, y 40% tienen involucin menor de 50% del tamao original de la glndula. Las indicaciones para el Tratamiento quirrgico son: a) aspectos estticos; b) tamao del bocio (por lo general mayor de 10 cm); c) sntomas obstructivos, tanto a nivel respiratorio como digestivo; d) bocio intratorcico, y e) sospecha o confirmacin de neoplasia (carcinoma). En los casos de bocio sin sospecha de neoplasia se efecta tiroidectoma subtotal para evitar en lo posible la lesin al nervio recurrente o las glndulas paratiroideas, y as garantizar funcin tiroidea residual. En los casos de reseccin subtotal, una buena opcin es el Tratamiento con hormonas tiroideas, el cual tiene dos objetivos: suprimlr tejido residual tiroideo y dismlnuir la recurrencia del bocio, as como evitar el hipotiroidismo posoperatorio. El Tratamiento con material radiactivo es una alternativa para pacientes en quienes est contraindicada la intervencin quirrgica o en aquellos con recurrencia del bocio nodular. Se utiliza '"I en dosis de 5 a 10 mCi. El efecto se inicia a los tres meses, y en un periodo de 2.5 aos se logra dismlnuir en 60 a 70% el tamao del bocio inicial. Puede ocurrir hipotiroidismo despus de dos aos en casi 20% de los pacientes tratados.

Hay regresin completa del bocio en 15% de los pacientes tratados, y en 40% ocurre involucin menor de 50% del tamao glandular original Se indica Tratamiento quirrgico por aspectos estticos; tamao del bocio mayor de 10 cm; sntomas obstructivos; bocio intratorcico, y sospecha o confirmacin de neoplasia (carcinoma)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe diferenciar el bocio de otros procesos tiroideos, como la tiroiditis de Hashimoto, en la cual los ttulos de anticuerpos antiperoxidasa marcan la diferencia. El diagnstico diferencial con carcinoma tiroideo se basa en las caractersticas de la glndula a la exploracin y en la presencia de los marcadores tumorales. Para efectuar el diagnstico diferencial respecto de ndulos o quistes tiroideos, adems de la exploracin fsica se puede recurrir a estudios como ultrasonido o gammagrafa tiroidea con radiofrmacos.
El diagnstico diferencial con carcinoma tiroideo depende de las caractersticas de la glndula a la exploracin y la presencia de marcadores tumorales

LECTURAS RECOMENDADAS
Foley T, Jr. Goiter in adolescente. En: Rosenfield RL (ed). Adolescent Endocrinology. Metab Clin North Ara 1993;10:543. Hall R, Evered DC. Atlas a color de endocrinologa. Londres: Mosby, 1992;67. Naygaard B. Hegeds L, Gervil M, et al. Radoiodine treatment of multinodular non-toxic goiter. BMJ 1993:307:828. Rivera MR, Prez EB, Gonzlez GG, Lpez G. Treatment of nodular goiter with radioiodine. Thyroid 1993;suppl 3:26. Studer H, Ramelli F. Simple goiter and its variants: euthyroid and hyperthyroid multinodular goiters. Endocnne Reviews 1982;3:40.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

29 Ndulo tiroideo solitario


Arturo Serrano Lpez

INTRODUCCIN La enfermedad nodular tiroidea se caracteriza por la presencia de uno o mltiples ndulos dentro de la glndula tiroides. El ndulo tiroideo solitario denota la presencia de un solo ndulo en esa glndula; es un problema comn y su manejo es controvertido. Los ndulos tiroideos solitarios pueden ser slidos, qusticos y mlxtos; los slidos son los ms frecuentes y los qusticos los menos comunes. La prevalencia de ndulos tiroideos depende de la poblacin estudiada, aunque la mayor parte de las estimaciones estriba entre 4 y 7% de la poblacin de edad avanzada, de pacientes con antecedentes de exposicin a la radiacin 1onizante y de quienes viven en zonas endmlcas por deficiencia de yodo. Segn diversos estudios, la presencia de cancer de tiroides es menor de 5%; en el resto de los casos la causa es benigna. Aproximadamente la mltad de las glndulas tiroideas son normales a la palpacin, en tanto que en la necropsia pueden tener uno o ms ndulos. Las glndulas multinodulares son tres veces ms comunes que los ndulos tiroideos solitarios, pero a la exploracin fsica son tres veces ms frecuentes que los ndulos mltiples.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La manifestacin del ndulo tiroideo consiste en una masa asintomtica en el cuello descubierta por el mlsmo paciente, por un amlgo o por el mdico durante el examen fsico sistemtico

En la mayor parte de los casos, la manifestacin del ndulo tiroideo consiste en una masa asintomtica en el cuello descubierta por el mlsmo paciente, por un amlgo o por el mdico durante el examen sistemtico. Slo en forma ocasional coexiste dolor. Los sntomas de disfona, disfagia y sensacin de obstruccin respiratoria pueden indicar invasin por una lesin maligna; sin embargo, tambin se pueden presentar con bocio multinodular benigno. La aparicin de un ndulo tiroideo nuevo y el crecimlento rpido de uno ya existente indican la posibilidad de cancer tiroideo, pero esto no es especfico. La presencia de sntomas relacionados con hipertiroidismo es poco frecuente; cuando aparecen, indican la presencia de ndulo hiperfuncional. A la exploracin fsica, la fijacin del ndulo, la consistencia dura y la linfadenopata cervical aumentan la posibilidad de que se trate de una neoplasia maligna. Los factores de riesgo para cancer de tiroides son edad menor de 40 aos, sexo masculino, antecedentes de radiacin en cabeza o cuello en la niez, e historia famlliar de cancer medular de tiroides, feocromocitoma o hiperparatiroidismo. DIAGNOSTICO Se emplean procedimlentos no invasivos e invasivos. Los primeros incluyen estudios de laboratorio, ultrasonido y gammagrama. La biopsia por aspiracin es el nico procedimlento de penetracin que se utiliza para el diagnstico diferencial del ndulo tiroideo (cuadro 29-1). El ndulo tiroideo solitario con frecuencia es benigno y en muy pocas ocasiones hiperfuncional. Las hormonas tiroideas por lo general son normales, y slo cuando hay manifestaciones de hipertiroidismo se indica su cuantificacin. No hay marcadores tumorales para el diagnstico de neoplasia. La calcitonina se encuentra elevada en 75% de los pacientes con cancer medular. Para el estudio de los ndulos tiroideos con radioistopos se han empleado diferentes radionclidos. Los ms comunes son I3'I y pertenectato de "Te. El gammagrama

El ndulo tiroideo solitario con frecuencia es benigno y slo a veces hiperfuncional. Las hormonas tiroideas por lo general son normales

NODULO TIROIDEO SOLITARIO


Cuadro 29-1 . Diagnstico diferencial de los ndulos tiroideos Datos clnicos Interrogatorio Caractersticas fsicas Baja sospecha Antecedentes de bocio Residencia en rea endmica Mujer anciana Ndulo blando Bocio multinodular Anticuerpos tiroideos elevados ndulo caliente Lesin qustica Calcificaciones en forma de concha Avascular Regresin despus de tres meses o ms Alta sospecha Radiacin de cabeza, cuello o trax. Disfona Nio, adulto, varn. ndulo firme Parlisis de la cuerda vocal Adenomegalia. Metstasis Calcitonina elevada ndulo fro Lesin slida Calcificacin puntiforme Vascular Sin regresin

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Laboratorio Gabinete

Tratamiento con tiroxina

con 131I permite diferenciar el ndulo tiroideo hiperfuncional o caliente del hipofuncional o fro; tiene poco valor en la deteccin de ndulos perifricos o cercanos al istmo, y no permite diferenciar entre ndulo benigno y maligno. En el gammagrama tiroideo, 85% de los ndulos son fros y 15% calientes; los primeros tienen mayor probabilidad de ser malignos. El gammagrama con pertenectato de 99Tc da resultados similares, excepto que las lesiones malignas pueden atrapar este radionclido; por consiguiente, deben considerarse como lesiones calientes. El estudio con ultrasonido permite clasificar los ndulos tiroideos en qusticos, slidos y mixtos. Aunque el ultrasonido de alta resolucin tiene excelente sensibilidad para detectar lesiones, su especificidad es baja; por otro lado, es mejor que el examen fsico, el gammagrama, la resonancia magntica y la tomografa axial computada para deteccin de ndulos tiroideos, y aumenta la precisin diagnstica de la biopsia por aspiracin. No hay criterios ultrasonogrficos para distinguir los ndulos benignos de los malignos, y casi todos los pacientes con ndulo tiroideo en quienes se practica ultrasonido requieren biopsia por aspiracin. La biopsia por aspiracin con aguja fina se ha convertido en el ltimo decenio en una prueba de gran valor para el diagnstico y tratamiento del ndulo tiroideo. Es un procedimiento sencillo, econmico y que se puede llevar a cabo en el consultorio. El diagnstico citolgico puede dividirse en cuatro categoras: benigno (negativo), sospechoso (indeterminado), maligno (positivo) y no diagnstico (insatisfactorio). Mediante aspiracin se cura 30 a 65% de los ndulos tiroideos qusticos, y en el otro 30% se reduce el tamao (cuadro 29-2). Los resultados de la biopsia dependen directamente de la experiencia para interpretar el frotis por aspiracin; en manos expertas suele haber certeza diagnstica de 95 por ciento. Las limitaciones de la biopsia por aspiracin son los resultados no diagnsticos y los sospechosos o indeterminados que se presentan en situaciones de lesiones qusticas o vasculares; lo anterior depende del cuidado con que se realice la aspiracin, de la preparacin del barrido en la laminilla y de la evaluacin citolgica.

El gammagrama tiroideo muestra que 85% de los ndulos son fros y 15% calientes. El 99 gammagrama con pertenectato de Tc da resultados similares, excepto que las lesiones malignas pueden atrapar este radionclido

No hay criterios ultrasonogrficos para distinguir los ndulos benignos de los malignos, y casi todos los pacientes con ndulo tiroideo en quienes se practica ultrasonido requieren biopsia por aspiracin

Cuadro 29-2. Clasificacin de los resultados de la aspiracin del tiroides con aguja SATlSFACTORIOS Benignos (negativos) Coloide Malgnos Carcinoma primario (papilar, medular, anaplsico) Carcinoma metastsico Linfoma
INSATISFACTORIOS

Quiste
Tiroiditis Sospechosos (indeterminados) Neoplasia de clulas de Hurtle o folicular Datos que sugieren malignidad

No diagnsticos

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

La teraputica supresora con tiroxina, triyodotironina o con ambas ayuda a diferenciar el ndulo tiroideo benigno del maligno, y su efecto debe estimarse a los tres y a los seis meses

Las pruebas de laboratorio resultan intiles para diagnosticar cancer de tiroides; el gammagrama slo indica la presencia de un ndulo fro o caliente, sin precisar si es benigno o maligno, y el ultrasonido tiene alta sensibilidad para confirmar ndulo tiroideo pero baja especificidad para la determlnacin etiolgica del mlsmo. Por lo anterior, efectuar un diagnstico preciso del ndulo tiroideo solitario (del que depende el tratamlento adecuado, y en caso de cancer la evolucin futura) es un reto que requiere un excelente interrogatorio, exploracin meticulosa, y uso racional y objetivo de la tecnologa. Para diferenciar el ndulo tiroideo benigno del maligno puede ser til la teraputica de supresin con tiroxina, triyodotironina o ambas, cuyo efecto sobre la hormona estimulante del tiroides y sobre el tamao del ndulo tiroideo debe medirse a los tres y a los seis meses. Si no hay reduccin del ndulo despus de la supresin de TSH se considera como posiblemente maligno y debe estimarse el Tratamiento quirrgico. La regresin completa es caracterstica de un ndulo benigno.

Tratamiento El Tratamiento del ndulo tiroideo depende del diagnstico. Pueden observarse lesiones qusticas pequeas (menores de 4 cm) que se colapsan despus de la aspiracin, pero se recomlenda excisin quirrgica para los quistes grandes (mayores de 4 cm) o que recurren, porque se asocian a mayor riesgo de cncer. Cuando se emplea teraputica supresora, un ndulo tiroideo que sigue creciendo o que no dismlnuye de tamao justifica la excisin quirrgica. Los ndulos hiperfuncionales pueden mantenerse con vigilancia estrecha, pero si hay signos de hipertiroidismo deben tratarse con medicamentos antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo). El Tratamiento quirrgico se recomlenda para los ndulos con diagnstico citolgico de malignidad. Algunos autores sugieren la extirpacin quirrgica para los ndulos con diagnstico citolgico sospechoso tomando en cuenta que 30% de stos son malignos. LECTURAS RECOMENDADAS
GharibH, GoelinerJR. Evaluationof nodular thyroiddisease. Endocrinol Metab Clin North Am 1988; 17:511. Mazzaferri EL, de los Santos ET, Rofagha-Keyani S. Solitary thyroid nodule; diagnosis and management. Med Clin North Am 1988;72:1177. mlller JM. Evaluation of thyroid nodules: accent on needle biopsy. Med Clin North Am 1985;69:1()63. Rojesky MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J Med 1985:313:428. Van Herle AJ, Rich P, Ljung B, Ashcraft MW, Solomon DH, Keeler EB. The thyroid nodule. Ann Intern Med 1982;96:221.

Un ndulo tiroideo que sigue creciendo o que no dismlnuye de tamao a pesar de teraputica supresora, justifica la excisin quirrgica

30 Tiroiditis
Oscar Saita Kamlno

DEFINICIN La tiroiditis comprende un grupo heterogneo de padecimientos con diferentes etiologas, caracterizados por inflamacin de la glndula tiroides. En el cuadro 30-1 se muestra la clasificacin ms conveniente de este trastorno. TIROIDITIS AGUDA La tiroiditis aguda (supurativa, bacteriana, pigena) es poco frecuente. Su etiologa puede ser bacteriana (la ms frecuente), por parsitos y mlctica. Los grmenes ms

TIROIDITIS Cuadro 30-1. Clasificacin de la tiroiditis Tiroiditis aguda Tiroiditis subaguda liroiditis subaguda granulomatosa Tiroiditis subaguda linfoctica indolora Tiroiditis crnica Tiroiditis crnica linfoctica (de Hashimoto) Tiroiditis fibrosa nvasora (de Riedel)

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comunes son Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, meningococos, anaerobios y Pneumocystis carinii. Los mlcroorganismos llegan a la tiroides por va hematgena o linftica, o bien por la persistencia de conductos tiroglosos, fstulas internas e infecciones de estructuras contiguas. Es ms frecuente en mujeres y se presenta a cualquier edad.

Manifestaciones clnicas Provoca dolor intenso que se irradia a zonas vecinas, con enrojecimlento, hipersensibilidad y fluctuacin. Puede haber elevacin transitoria de la presin arterial. En los datos de laboratorio aparece leucocitosis con neutrofilia. La captacin de yodo radiactivo es normal. Si aparece una zona fra en el sitio afectado debe realizarse biopsia con aguja fina para efectuar tincin de Gram y cultivo.
La tiroiditis aguda cursa con dolor intenso, enrojecimlento, hipersensibilidad e incluso fluctuacin local

Diagnstico diferencial Deber descartarse tiroiditis granulomatosa, quistes con hemorragia, ndulos y cncer.

Tratamiento Incluye antibiticos y hospitalizacin. En caso de haber acumulacin purulenta deber drenarse.

Evolucin y pronstico Si se establece el Tratamiento correcto, la evolucin por lo general es satisfactoria y no hay dao residual; en caso contrario puede destruirse la glndula. Si hay fstulas puede ocurrir recidiva.

TIROIDITIS SUBAGUDA Tiroiditis subaguda granulomatosa Se denomlna tambin tiroiditis dolorosa o tiroiditis de Quervain. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres y es causa de dolor tiroideo. Etiologa Se asocia a enfermedades virales; los mlcroorganismos implicados son adenovirus, virus Coxsackie, influenza, ECHO, enterovirus, virus de la mononucleosis infecciosa y virus de la parotiditis. Se han encontrado anticuerpos antirreceptores de la hormona estimulante del tiroides y linfocitos contra antgenos tiroideos. Tambin se vincula a individuos con HLA-Bw35.
Las mujeres son las ms afectadas por la tiroiditis de Quervain, con dolor en cuello, por lo general intenso, y a menudo eritema cutneo

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Manifestaciones clnicas Provoca fiebre, mlalgias, debilidad, malestar general, ulceraciones farngeas, dolor intenso en la parte anterior del cuello que irradia al odo, eritema cutneo y dolor intenso a la palpacin. Es frecuente la inflamacin unilateral. En 50% de los casos hay datos de hipertiroidismo. Datos de laboratorio Revelan anemla moderada normoctica normocrmlca, y sedimentacin globular muy aumentada; puede encontrarse elevacin discreta de leucocitos o una cifra normal de stos. Cuando hay hipertiroidismo, la cantidad de tiroxina aumenta de manera desproporcionada con respecto de la triyodotironina. La captacin de yodo radiactivo es muy baja: menos de 2% en 24 horas. Se observan valores altos de tiroglobulina. Los niveles normales de esta ltima, as como la sedimentacin globular normal, casi descartan la tiroiditis subaguda. Tratamiento Los medicamentos de primera eleccin son los salicilatos y los antiinflamatorios no esteroideos. Los esteroides producen una respuesta dramtica del dolor y la inflamacin. Puede admlnistrarse prednisona en varias dosis de 20 a 40 mg/da, y reducir las dosis de manera progresiva hasta suspenderla en dos a cuatro semanas. Evolucin y pronstico Pueden transcurrir cuatro a seis meses hasta su resolucin total. Durante la etapa de inflamacin cursa con hipertiroidismo, despus con eutiroidismo y posteriormente atraviesa un periodo de hipotiroidismo que puede durar semanas o meses, hasta regresar al eutiroidismo. En 5% de los casos suele manifestarse hipotiroidismo permanente. Tiroiditis subaguda linfoctica
Bocio indoloro e hipertiroidismo temporal son manifestaciones de tiroiditis subaguda linfoctica; hay una forma que ocurre en el periodo posparto

Se caracteriza por bocio indoloro, hipertiroidismo transitorio y supresin de la captacin de yodo radiactivo. Ocurre en dos formas: una con incidencia muy variable, en la que no hay acuerdo sobre la etiologa, y otra aparece en el periodo posparto con tasa de 1.9 a 11.3 por ciento. Etiologa Al parecer hay un mecanismo autoinmunitario, ya que se encuentra alta prevalencia de anticuerpos antimlcrosmlcos e infiltracin linfoctica. Se asocia a otros padecimlentos autoinmunitarios, como sndrome de Sjgren, lupus eritematoso generalizado y enfermedad de Addison autoinmunitaria. Tambin hay evidencias de origen infeccioso. En caucsicos se ha encontrado vinculacin con HLA-DR3, DR4 y DR5. Manifestaciones clnicas Se observa un crecimlento moderado, indoloro y firme, as como datos de hipertiroidismo. En la variedad posparto puede haber hipotiroidismo o hipertiroidismo. Datos de.laboratorio Cuando existe hipertiroidismo se observa aumento de T4 y T3, con desproporcionado incremento de la primera en relacin con la segunda. Tambin se encuentran autoanti-

TIROIDITIS

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cuerpos antitiroideos, anticuerpos antimlcrosmlcos y supresin de la captacin de yodo radiactivo. Tratamiento Los sntomas de hipertiroidismo se pueden aliviar con bloqueadores beta. Los antitiroideos y los glucocorticoides son de poca utilidad. Evolucin y pronstico La variedad espordica se diferencia de la manifestacin posparto en que esta ltima suele provocar anormalidades durante ms tiempo, como hipertiroidismo recurrente, hipotiroidismo, bocio y persistencia de anticuerpos antimlcrosmlcos. Los pacientes deben continuar en observacin para descartar signos de dismlnucin tiroidea. TIROIDITIS CRNICA Tiroiditis linfoctica crnica (tiroiditis de Hashimoto) Es el padecimlento inflamatorio ms frecuente de la tiroides. Predomlna en mujeres con edades entre 30 y 50 aos. Etiologa y patogenia Es de origen autoinmunitario; aparecen mltiples anticuerpos, primero contra tiroglobulina y despus contra la fraccin mlcrosmlca de la clula tiroidea, el coloide, T4, T3 y contra el receptor de la hormona estimulante del tiroides. Una hiptesis gentica sostiene que se asocia a HLA-B8 y HLA-DR5, los cuales pueden predisponer a infeccin viral o bacteriana que indirectamente produzcan autoanticuerpos. Hay predisposicin gentica famlliar.
La tiroiditis aguda crnica o de Hashimoto es el padecimlento inflamatorio ms frecuente de la tiroides. Tiene origen autoinmunitario. Con frecuencia es asintomtica o presenta crecimlento tiroideo insidioso sin dolor y puede cursar con hipertiroidismo transitorio En la tiroiditis de Hashimoto parece haber un mecanismo autoinmunitario, pues existe alta prevalencia de anticuerpos antimlcrosmlcos e infiltracin linfoctica

Manifestaciones clnicas El padecimlento con frecuencia es subclnico. El crecimlento de la glndula es insidioso, lobulado y de consistencia firme, y no produce dolor a la palpacin. Puede aparecer hipertiroidismo transitorio.

Datos de laboratorio Se encuentran anticuerpos antitiroideos (antimlcrosmlcos y antitiroglobulina).- Los valores de T3, T4 y TSH dependen del estado metablico. En el gammagrama tiroideo se observa captacin difusa y en parches. En caso de sospechar linfoma por la dureza de la glndula deber efectuarse biopsia por puncin con aguja fina.

Tratamiento Los pacientes asintomticos con crecimlento tiroideo e hipotiroidismo subclnico (T4 normal y TSH elevada), lo mlsmo que aquellos con manifestaciones de hipotiroidismo deben tratarse con L-tiroxina sdica. Cuando hay datos de compresin se requiere ciruga.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Tiroiditis fibrosa invasiva (tiroiditis de Riedel) Es una forma rara de tiroiditis que se caracteriza por sustitucin de tejido tiroideo normal por tejido fibroso. Es ms frecuente en mujeres de edad media. El crecimlento es lento y puede producir compresin e invasin de zonas vecinas, causando disfagia, disfona y ronquera. Los pacientes por lo general son eutiroideos. Si la fibrosis es extensa puede aparecer hipotiroidismo. El diagnstico se establece por biopsia abierla, ya que la dureza de la glndula dificulta hacerlo con aguja.

Trataminto Como el crecimlento y la fibrosis de la glndula son asimtricos, el Tratamiento debe ser quirrgico para aliviar la compresin, la obstruccin y la infiltracin. Las reincidencias despus de la ciruga son raras y el pronstico es bueno.

LECTURAS RECOMENDADAS
Brostoff J, Scadding GK, Male D, Roitt IM. Clinical immunology. London: Gower Medical Pulilishig. 1991;7. Singer PA. Tiroiditis. Clin Med N Amer 1991 ;75(1):61.

31 Hipertiroidismo
os Hernndez Rivera

DEFINICIN El hipertiroidismo es un complejo clnico, bioqumlco y fisiopatolgico derivado de aumento excesivo de las hormonas tiroideas por hiperactividad tiroidea. Las causas ms frecuentes de hipertiroidismo son enfermedad de Graves-Basedow, bocio multinodular txico y bocio uninodular txico. Menos comn es el hipertiroidismo de origen yatrognico y por carcinoma tiroideo.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Enfermedad de Graves-Basedow, bocio multinodular txico y bocio uninodular txico son las causas ms frecuentes de hipertiroidismo. Menos comn es el hpertrodsmo de origen yatrgeno facticio etipico y por carcinoma tiroideo

Las caractersticas clnicas clsicas del hipertiroidismo difcilmente pasan inadvertidas; sin embargo, en los pacientes de edad avanzada los signos y sntomas pueden ser muy sutiles y confundirse con otros estados patolgicos. La piel se mantiene hmeda y caliente como resultado de vasodilatacin cutnea, y hay excesiva sudacin como resultado del estado hiperdinmlco. Los codos se muestran lisos y rosados. Hay eritema palmar, as como hiperpigmentacin difusa por hipersecrecin de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH) secundaria a incremento del ciclo del cortisol. El cabello se vuelve delgado y friable, perdiendo su ondulacin. Las uas se tornan delgadas y quebradizas. Un hallazgo caracterstico son las uas de Plummer (oniclisis). Cualquier forma de hipertiroidismo puede producir signos y sntomas oculares, aun sin infiltracin. El ms caracterstico es la retraccin del prpado superior, que deja ver un borde blanco de la esclertica, lo cual produce la caracterstica expresin de

HIPERTIROIDISMO

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"mlrada fija". Aunque el retraso palpebral es comn, es difcil de mostrar. Los movimlentos palpebrales son espasmdicos y pausados, al parecer como resultado de incremento de la actividad adrenrgica. Las hormonas tiroideas afectan al sistema cardiovascular en forma directa e indirecta. Los efectos indirectos son resultado de la mayor demanda de oxgeno por incremento del metabolismo en los tejidos perifricos; las resistencias perifricas dismlnuyen y hay mayor gasto cardiaco por aumento del volumen de contraccin y de la frecuencia cardiaca. Es posible que el efecto estimulante directo de las hormonas tiroideas sobre el corazn est mediado por alteracin del estado de protenas contrctiles o de la funcin del retculo sarcoplsmlco. Las palpitaciones o la taquicardia en reposo son una afeccin comn de los pacientes hipertiroideos. La presin del pulso aumenta por incremento de la presin sistlica y dismlnucin de la presin diastlica. La arritmla cardiaca ms frecuente (con incidencia estimada de 10%) en los sujetos con tirotoxicosis es la fibrilacin auricular. La insuficiencia cardiaca es rara, a menos que exista cardiopata de base. La frecuencia de la coronariopata es incierta. El infarto agudo al mlocardio es poco comn, aunque la tirotoxicosis puede agravar la angina de pecho. La disnea es un sntoma comn y no necesariamente secundario a falla cardiaca. Hay varios factores que pueden contribuir a su presencia, pero el ms importante es la debilidad de los msculos respiratorios, lo cual dismlnuye la capacidad vital. El efecto tirotxico ms comn sobre el sistema digestivo es el aumento de motilidad gstrica con aceleracin del vaciamlento y del trnsito intestinal. Las pruebas de funcionamlento heptico muestran elevacin de la concentracin de fosfatasa alcalina, de las bilirrubinas y, con menor menos frecuencia, de las transamlnasas; asimlsmo, se observa hipocolesterolemla. El recuento eritrocitario en la mayora de los pacientes con tirotoxicosis es normal; sin embargo, la masa eritrocitaria se incrementa por efecto directo de la hormona tiroidea sobre la mdula sea, as como por aumento en la produccin de eritropoyetina. Alrededor de 3 % de los pacientes con enfermedad de Graves presentan anemla perniciosa y otro 3% tienen autoanticuerpos dirigidos contra el factor intrnseco. El recuento leucocitario es bajo, con dismlnucin de los neutrfilos. Los linfocitos son normales o muestran incremento relativo. En casi 10% de los pacientes hay esplenomegalia, por lo que es comn un incremento del timo y los ganglios linfticos. El recuento plaquetario y los factores de coagulacin son normales. Las alteraciones del sistema nervioso que acompaan siempre a la tirotoxicosis se manifiestan comnmente en nerviosismo, labilidad emocional e hipercinesia. El nerviosismo se expresa como ansiedad, insomnio, falta de atencin y compulsin para mantenerse en movimlento a pesar de sentir fatiga. La labilidad emocional tambin es promlnente, pues los pacientes pierden el control del temperamento sin razn aparente. En ocasiones ocurren trastornos psiquitricos, reacciones maniacodepresivas, esquizoides o paranoides. La hipercinesia es caracterstica del paciente hipertiroideo, el cual sufre temblor distal de manos e incapacidad para mantenerse quieto o en una mlsma postura. El estado de tirotoxicosis incrementa las crisis convulsivas en los sujetos que las padecen. El apoyo fisiopatolgico de tales hallazgos clnicos no es bien conocido; sin embargo, se cree que son resultado de la actividad adrenrgica incrementada. Los hallazgos musculares ms frecuentes son debilidad y fatiga. La mlopata afecta con mayor frecuencia a los varones que a las mujeres; los grupos musculares ms daados son los de las extremldades y el tronco. Se ha observado que cerca de 3% de los pacientes con mlastenia gravis sufren enfermedad de Graves, y slo 1% de los pacientes con esta ltima presentan mlastenia gravis. La parlisis peridica hipopotasmlca que se observa sobre todo en pacientes orientales con tirotoxicosis tiene una frecuencia de 13% en varones y 0.4% en mujeres. La tirotoxicosis por lo general se asocia a mayor excrecin urinaria e intestinal de calcio y fsforo; asimlsmo, se incrementa la excrecin urinaria de hidroxiprolina. La hipercalcemla puede ser tan alta que puede inducir anorexia, nuseas, vmlto, poliuria e incluso dao renal. En los pacientes hipertiroideos dismlnuye la concentracin de 25hidroxicolecalciferol, lo que puede explicar la menor absorcin de calcio.

Las hormonas tiroideas afectan al sistema cardiovascular en forma directa e indirecta. Los efectos indirectos son resultado de la mayor demanda de oxgeno por incremento del metabolismo en los tejidos perifricos

Una afeccin comn en pacientes hipertiroideos consiste en palpitaciones o taquicardia en reposo. La presin del pulso aumenta por incremento de la presin sistlica y dismlnucin de la presin diastlica. La arritmla cardiaca ms frecuente es la fibrilacin auricular

La motilidad gstrica incrementada, con aceleracin del vaciamlento y del trnsito intestinal, constituye el efecto tirotxico ms comn del sistema digestivo

Labilidad emocional e hipercinesia, con ansiedad, insomnio y falta de atencin, son alteraciones del sistema nervioso asociadas a tirotoxicosis

La poblacin oriental muestra incremento importante de la parlisis peridica hipopotasmlca

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Se observa que la actividad de la renina plasmtica se incrementa y la sensibilidad a la angiotensina II dismlnuye

El metabolismo energtico y la produccin de calor aumentan, con intolerancia a este ltimo. Se eleva la sntesis y la degradacin de protenas, con evidente equilibrio nitrogenado negativo, prdida de peso y leve hipoalbumlnemla

La transformacin metablica derivada hacia inactivacin del cortisol est acelerada; esto incluye reduccin del anillo A, seguida rpidamente por conjugacin y oxidacin del grupo 11-hidroxi a un grupo ceto, debido a la actividad incrementada de la deshidrogenasa de 11-beta-hidroxiesteroide. Como resultado de este cambio se acelera la utilizacin de cortisol; sin embargo, el ndice de secrecin tambin est incrementado, por lo que el valor srico permanece normal. La actividad de la renina plasmtica est incrementada, y la sensibilidad a la angiotensina II est dismlnuida. La tirotoxicosis en edad temprana est vinculada a retraso en la maduracin sexual. Se mencionan trastornos de la libido y disfuncin menstrual en la mujer. Dismlnuye la fertilidad y aumenta el ndice de abortos cuando se logra la concepcin. Ocurren alteraciones cuantitativas y cualitativas en el metabolismo de los esteroides gonadales. Con respecto de las primeras, la tirotoxicosis se acompaa de gran incremento de la concentracin de globulina que se fija a la testosterona, y como resultado aumenta la concentracin srica de testosterona, dehidrotestosterona y estradiol. En cuanto a las alteraciones cualitativas, la tirotoxicosis favorece el metabolismo del estradiol por la va de la 16-alfa-hidroxilacin, lo que da por resultado la formacin de 2-hidroxiestrona y sus derivados; la 2-metoxiestrona est incrementada, en tanto que la formacin de estriol dismlnuye. Hay incremento del metabolismo energtico y de la produccin de calor, con intolerancia a este ltimo. La sntesis y la degradacin de protenas aumentan, con evidente equilibrio nitrogenado negativo, prdida de peso y leve hipoalbumlnemla. La concentracin srica de insulina aumenta, lo que sugiere la existencia de antagonismo, que se agrava en los pacientes con diabetes mellitus. La sntesis y la degradacin de colesterol y triglicridos se incrementan, lo cual condiciona la elevacin srica de cidos grasos libres y glicerol, con la consecuente dismlnucin de colesterol y triglicridos .

ENFERMEDAD DE GRAVES

En la enfermedad de Graves concurren manifestaciones de tirotoxicosis y crecimlento tiroideo difuso, y a veces oftalmopata, dermopata, dedos en palillo de tambor y cambios ungueales

La mayora de los pacientes hipertiroideos sufren de enfermedad de Graves, cuyo diagnstico es sencillo; no obstante, en algunos casos el cuadro clnico puede ser sutil e incluso confuso, sobre todo cuando intervienen algunas de las causas menos comunes de hipertiroidismo. La enfermedad de Graves es un complejo sindromtico en el que concurren manifestaciones de tirotoxicosis, crecimlento tiroideo difuso y, en una pequea proporcin de pacientes, oftalmopata, dermopata, dedos en palillo de tambor y cambios ungueales (acropaquia).

Etiopatogenia
En algunas famllias se observa cierta predisposicin gentica para las enfermedades tiroideas, pues se ha observado mayor prevalencia de stas, incluyendo la enfermedad de Graves

Parecera lgico que la hiperreactividad tiroidea de la enfermedad de Graves fuera secundaria a incremento de la concentracin srica de la hormona estimulante del tiroides; sin embargo, desde 1956, Adams y Purves encontraron una sustancia que denomlnaron estimulador tiroideo de accin prolongada (LATS, long-acing thyroid-stimulating) por su efecto sobre el tiroides de animales de experimentacin. En estudios subsecuentes se encontr que esta sustancia, un anticuerpo de estructura semejante a IgG, se diriga contra el receptor para TSH sobre la clula folicular, manteniendo una estimulacin tiroidea sostenida. Hay cierta predisposicin gentica para las enfermedades tiroideas, ya que se ha observado mayor prevalencia de stas, incluyendo la enfermedad de Graves, en ciertas famllias. Entre los haplotipos identificados para la enfermedad de Graves estn los siguientes: HLA-B8 en individuos de raza blanca, HLA-BW46 en chinos, HLA-BW35 en japoneses; de particular importancia es el HLA-DR3 en individuos de raza blanca, el cual aumenta la frecuencia de la enfermedad de Graves y puede afectar la respuesta al tratamiento.

HIPERTIROIDISMO

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Prevalencia La prevalencia de la enfermedad de Graves es incierta, pero se estima que ocurre en cerca de 0.4% de la poblacin en Estados Unidos y en 2.7% de la poblacin inglesa, con una tasa anual de dos casos por cada mll habitantes. De su incidencia en Mxico no hay datos precisos. Evolucin natural El paciente con hipertiroidismo no tratado puede mejorar solo y regresar a la normalidad, e incluso con el tiempo progresar a hipotiroidismo; sin embargo, en algunos casos puede sufrir una crisis y morir. No hay estudios recientes adecuados sobre la evolucin natural de este padecimlento; sin embargo, con base en reportes antiguos, Wilson estableci que alrededor de 33% de los enfermos se definen dentro de cada categora. En clnica se ha reconocido que los sujetos con enfermedad leve, bocio pequeo y antecedentes de hipertiroidismo breve tienen la tasa ms elevada de curacin espontnea, pero ninguno de esos factores es predictivo. Sucede lo mlsmo con las mediciones de laboratorio, que resultan poco especficas y de baja sensibilidad para determlnar la evolucin del paciente hipertiroideo. En resumen, una proporcin de pacientes present mejora espontnea, pero esta circunstancia no puede establecerse a priori; por tanto se recomlenda iniciar siempre el Tratamiento excepto cuando no haya sntomas. Fisiopatologa En los pacientes con bocio txico difuso, todos los aspectos de la funcin tiroidea son anormales, por lo que ocurren trastornos en la regulacin de la funcin tiroidea, cambios en la concentracin, unin y metabolismo de las hormonas tiroideas, y manifestaciones de tirotoxicosis en tejidos perifricos. Los mecanismos de regulacin normales en la enfermedad de Graves son rebasados por inmunoglobulinas estimuladoras anormales. La hiperfuncin tiroidea resultante deriva de supresin de la secrecin de TSH, que se refleja en una concentracin srica baja o indetectable, y en respuesta inadecuada a la hormona liberadora de tirotroPia (TRH). En pacientes con enfermedad de Graves eutiroidea y en sujetos con bocio txico difuso en remlsin tambin puede observarse una TSH basal reducida y respuesta a la TRH dismlnuida. Con frecuencia se utiliza errneamente el trmlno "autonoma funcional" para explicar que la funcin tiroidea es independiente de la estimulacin de TSH; por lo contrario, la verdadera autonoma funcional se observa cuando la funcin tiroidea es capaz de mantener un estado normal o incrementado en ausencia de estimulacin, no slo de TSH sino tambin de otros estimuladores tiroideos. En la enfermedad de Graves no hay funcin tiroidea autnoma, sino respuesta a un estimulador tiroideo anormal. Con respecto de la funcin tiroidea per se, la enfermedad de Graves deriva en hipersecrecin de hormonas tiroideas. Hay incremento marcado en el aclaramlento de yodo por el tiroides, que va de valores normales (6 a 7 ml/mln) a tan altos como 2 L/mln en casos extremos. Como resultado, tanto la captacin de yodo radiactivo por el tiroides como el consumo absoluto de yodo se incrementan. El producto ms abundante de secrecin de la glndula tiroides es la tiroxina (T4); sin embargo, la relacin entre sta y la triyodotironina (T3) se desequilibra, lo cual refleja sobreproduccin desproporcionada deT 3. La interaccin hormona tiroidea-protenas en plasma se altera, y la proporcin de T, y T4 libres o no unidas se incrementa como resultado de una leve dismlnucin de la concentracin de globulina que se fija a tiroxina, as como del incremento en la concentracin de T4. La conversin de T4 a T3 se eleva.

Los mecanismos de regulacin normales en la enfermedad de Graves son rebasados por inmunoglobulinas estimuladoras anormales. La hiperfuncin tiroidea resultante deriva de supresin de la secrecin de TSH y de una respuesta inadecuada a la hormona liberadora de tirotroPia En la enfermedad de Graves no hay funcin tiroidea autnoma, sino respuesta a un estimulador tiroideo anormal. La enfermedad de Graves da lugar a hipersecrecin de hormonas tiroideas

Manifestaciones clnicas La enfermedad de Graves se manifiesta por lo comn en el tercero y cuarto decenios de la vida por un complejo sindromtico caracterizado por bocio difuso, tirotoxicosis,

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Entre los 30 y 40 aos de edad puede manifestarse la enfermedad de Graves a travs de un complejo sndromtico que se caracteriza por bocio difuso, tirotoxicosis, otalmopata infiltrativa y a veces dermopata infiltrativa

E n casi todos los pacientes con enfermedad de Graves es evidente la otalmopata infiltrativa; sin embargo, el ultrasonido ocular revela cambios como infiltracin de msculos extraoculares e incremento de la grasa retroocular

oftalmopata infiltrativa y en ocasiones dermopata infiltrativa. El paciente con hipertiroidismo "aptico" o "enmascarado" plantea un problema diagnstico particular; esto es por motivos an desconocidos, estos sujetos (casi siempre de edad avanzada) son prcticamente asintomticos y pueden manifestar la enfermedad slo por debilidad muscular, prdida de peso o simplemente por insuficiencia cardiaca o fibrilacin auricular. Al inicio de este captulo se mencionaron las manifestaciones clnicas propias de la hiperreactividad tiroidea. La incidencia de los signos y sntomas que la acompaan se expresa en el cuadro 31-1. La oftalmopata infiltrativa es clnicamente evidente en cerca de 50% de los pacientes; sin embargo, el ultrasonido ocular revela cambios como infiltracin de msculos extraoculares e incremento de la grasa retroocular en casi todos los pacientes con enfermedad de Graves. El sntoma temprano es irritacin ocular. La principal manifestacin de oftalmopata es el exoftalmos; si es promlnente puede acompaarse de sensacin de presin retroocular. Los pacientes duermen con los ojos abiertos, condicin denomlnada lagoftalmos. Hay visin doble, dismlnucin de la agudeza visual e incluso prdida de la visibilidad. El exoftalmos puede ser tan grave que condicione subluxacin ocular y lceras corneales por cierre palpebral incompleto, favoreciendo incluso la presencia de panoftalmltis. Exmenes de laboratorio El objetivo general de las pruebas de laboratorio es valorar el estado tiroideo del paciente, el cual depende de los efectos metablicos de las hormonas tiroideas sobre diversos tejidos blanco. La prueba ideal para valorar el estado tiroideo debe medir directamente las acciones de la hormona tiroidea, o al menos sus concentraciones tisulares (hsticas). De los exmenes actuales, el que ms se acerca a ese prototipo es la medicin de las concentraciones sricas de TSH. El incremento o la dismlnucin leve de las hormonas tiroideas, en particular de tiroxina libre (FT4, free-thyroxine), desencadena un cambio inverso cerca de 10 veces mayor o menor de liberacin de TSH hipofisaria. Esto convierte a la TSH en un indicador extremadamente sensible del estado tiroideo. Durante los ltimos 20 aos se han establecido por lo menos dos mtodos para determlnacin srica de TSH: el anlisis inmunomtrico, que con mucho es el estudio ms sensible y de mayor especificidad, y el radioinmunoanlisis. Otra prueba aplicable de gran sensibilidad es la medicin de FT4, que tiene gran importancia en la retroalimentacin negativa de hormonas tiroideas sobre la hipfisis y

La TSH es un indicador en extremo sensible del estado tiroideo

Cuadro 31-1 . Incidencia de signos y sntomas de tirotoxicosis Sntomas Nerviosismo Sudacin excesiva Hipersensibilidad al calor Palpitaciones Fatiga Prdida de peso Taquicardia Disnea Temblor Incremento del apetito Trastornos oculares Debilidad de piernas Hiperdefecacin (sin diarrea) Diarrea Anorexia Estreimiento Ganancia de peso

%
99 91 89 89 88 85 82 75 70 65 54 35 33 23 9 4 2

Signos Taquicardia Bocio Cambios cutneos Temblor Bocio difuso Signos oculares Fibrilacin auricular Esplenomegalia Ginecomastia Palmas hepticas

%
100 100 97 97 77 71 10 10 10 8

HIPERTIROIDISMO

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se correlaciona bien con las concentraciones sricas de TSH. Lo ms importante es que en muchos estudios se ha demostrado que la comparacin de FT4 con la T4 total es el mejor indicador del estado tiroideo. La medicin de FT4 por inmunoanlisis tiene gran sensibilidad y especificidad para el diagnstico de hipertiroidismo, con una exactitud de 90 a 100 por ciento. La triyodotironina tiene una actividad metablica tres veces mayor que la tiroxina, y media casi todas las acciones de las hormonas tiroideas a nivel molecular. Sin embargo, la medicin de T3/FT3 srica slo sirve como prueba adjunta de segunda lnea, aunque puede resultar til en el diagnstico de tirotoxicosis por T3 y en la confirmacin de formas menos frecuentes de hipertiroidismo. Diagnstico El diagnstico de hipertiroidismo (fig. 31-1) es clnico y debe confirmarse mediante exmenes de laboratorio y gabinete. La TSH srica no detectable y la FT4 alta establecen o confirman el diagnstico de hipertiroidismo. La gammagrafa tiroidea o las pruebas de captacin de yodo radiactivo (RAIU, radiactive 1odine uptake) son tiles para complementar el diagnstico diferencial al menos de las formas ms frecuentes de hipertiroidismo. Si la RAIU es subnormal, debe considerarse la presencia de formas transitorias de hipertiroidismo, como etapas tempranas de tiroiditis subaguda, tiroiditis linfoctica "silenciosa" y tiroiditis posparto. La TSH srica subnormal o indetectable y la FT4 normal se vigilan mejor mediante valoracin de T3/FT3 a fin de diferenciar tirotoxicosis por triyodotironina de hipertiroidismo subclnico. Los incrementos de TSH srica y de hormonas tiroideas libres cuando el estado clnico parece eutiroideo o hipertiroideo pueden obedecer a un resultado falso de TSH a consecuencia de anticuerpos contra ratn en el suero del enfermo. Si se encuentran FT3 y FT4 altas con TSH normal o elevada, lo conducente es efectuar pruebas para autoanticuerpos contra T4 y T3 antes de emprender un estudio extenso en busca de resistencia generalizada a la hormona tiroidea. Tratamiento Puede dirigirse a la causa del hipertiroidismo, a la hipersecrecin tiroidea o a las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo.

La medicin de FT4 es una prueba de gran sensibilidad de importancia en la retroalimentacin negativa de hormonas tiroideas sobre la hipfisis La medicin de T/FT, srica slo sirve como prueba adjunta de segunda lnea, aunque resulta til en el diagnstico de tirotoxicosis por T,

El diagnstico de hipertiroidismo es clnico y se confirma mediante exmenes de laboratorio y gabinete. La TSH srica no detectable y la FT4 alta tambin establecen o confirman dicho diagnstico

Fig. 31-1. Mtodo de investigacin en caso de sospecha de hipertiroidismo.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Metimazol, carbimazol y propiltiouracilo son las piedras angulares en el Tratamiento del hipertiroidismo

la teraputica inicial del hipertiroidismo consiste en metilmazol, 10 a 20 mg/da, o propiltiuracilo, 75 a 100 mg c/8 h

Los bloqueadores beta sirven como auxiliares, dirigidos principalmente a dismlnuir la sintomatologa por tirotoxicosis, pues no afectan la sntesis ni la secrecin de hormonas tiroideas

El Tratamiento con yodo radiactivo C"l) tiene un alto ndice de remlsin y baja incidencia de recidivas

La ciruga se reserva para enfermos que rechazan el Tratamiento con yodo radiactivo, para aquellos con sntomas de compresin y para manejo esttico

Los frmacos antitiroideos metimazol, carbimazol y propiltiouracilo son las piedras angulares en el Tratamiento del hipertiroidismo. Sus principales acciones son inhibir la organificacin del yoduro y el acoplamlento de yodotiroxina, as como dismlnuir la sntesis de hormonas tiroideas. El propiltiouracilo inhibe adems la monodesyodacion perifrica de T4 a T,. Como el metimazol es el metabolito activo del carbimazol. y la conversin de carbimazol a metimazol es completa, sus efectos y dosis son equiparables. Estos frmacos tambin reducen las concentraciones sricas del anticuerpo receptor tirotroPia e incrementan la actividad de clulas T supresoras, lo que sugiere cierto efecto inmunosupresor. Si la tolerancia es buena se mantiene la teraputica. El metimazol es ms efectivo que el propiltiouracilo, dismlnuye con mayor rapidez las concentraciones de T-, y T.,, y es mejor aceptado por su menor riesgo de producir agranulocitosis. El Tratamiento se inicia con 10 a 20 mg/da de metimazol o 75 a 100 mg c/8 h de propiltiouracilo. La dosis se reduce en cuatro a seis semanas si hay mejora clnica y bioqumlca, y se ajusta cada cuatro a seis semanas para mantener una secrecin tiroidea normal y dejar la dosis mnima de sostn despus de tres meses. Dado que la concentracin srica de tirotroPia puede permanecer baja durante semanas o meses despus de que T3 y T4 han retornado a la normalidad, la medicin srica de tirotroPia durante esta fase del Tratamiento es de poca utilidad. Ocurren efectos secundarios graves en tres de cada mll pacientes. La complicacin ms delicada es la agranulocitosis por propiltiouracilo independientemente de la dosis y el tiempo de Tratamiento, pero con metimazol se requieren dosis altas para condicionar dicho efecto. Hay recuperacin en las primeras dos a tres semanas posteriores a la suspensin del medicamento. La agranulocitosis es una contraindicacin absoluta para el Tratamiento con antitiroideos. Otras complicaciones menos frecuentes son ictericia, hepatitis y lupus medicamentoso o yatrognico. Los bloqueadores beta se utilizan como Tratamiento adjunto dirigidos principalmente a dismlnuir la sintomatologa por tirotoxicosis, ya que tales frmacos no afectan la sntesis ni la secrecin de hormonas tiroideas. A pesar de sus diferentes caractersticas farmacolgicas, tanto propranolol como metoprolol, atenolol y nadolol son electivos para pacientes hipertiroideos, aunque los dos ltimos conservan ciertas ventajas por su posologa diaria nica. Los yoduros inorgnicos, como el lugol, inhiben la liberacin de hormonas tiroideas durante das o semanas; sin embargo, no son un Tratamiento recomendado, salvo como preparacin para ciruga. La teraputica con yodo radiactivo ( ml ) tiene alto ndice de remlsin y baja incidencia de recidivas; la dosis recomendada es de 5 a 10 mCi y resulta ms til que el clculo de la mlsma, ya que esto incrementa los costos y no mejora el ndice de respuesta. Algunos clnicos prefieren dosis tan altas como 15 mCi para llevar al enfermo a un estado de hipotiroidismo; sin embargo, no se ha demostrado una clara ventaja comparativa respecto de las dosis recomendadas. En el caso raro de no lograr la remlsin del hipertiroidismo a los seis meses se admlnistra una nueva dosis de 13II, con lo cual casi siempre se consigue ese objetivo. El Tratamiento quirrgico se reserva para aquellos enfermos que rechazan la teraputica con yodo radiactivo, para los casos en que existan sntomas de compresin y para manejo esttico. Antes de efectuar la tiroidectoma subtotal debe controlarse la tirotoxicosis para evitar la crisis de este trastorno. El manejo preoperatorio incluye la admlnistracin de metimazol combinado con yodo potsico (6 mg tres veces al da durante 10 das), o teraputica corta con propranolol solo o combinado con yodo potsico. Las complicaciones ms frecuentes de la ciruga tiroidea son dao al nervio larngeo recurrente, hipoparatiroidismo secundario y sangrado en cuello; afortunadamente son poco comunes. La recada del hipertiroidismo ocurre en 10% de los pacientes, con mayor frecuencia despus de cinco aos de la ciruga, pero cerca de 40% de las remlsiones suceden incluso 30 aos despus.
LECTURAS RECOMENDADAS
FranklynJ. The Management of hiperthyroidism. N Engl J Med 1994;330(4): 1731. Greenspan F. Enfermedades tiroideas. Clin Med Nort 1991 ;75:1. Klein T. Treatment of hiperthyroid disease. Ann Int Med 1994; 121:281.

HIPOTIROIDISMO

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32 Hipotiroidismo
Fernando Surez Snchez

DEFINICIN Hipotiroidismo es la situacin clnica derivada de aporte inadecuado de hormonas tiroideas activas a los tejidos perifricos. El trmlno implica dismlnucin de la produccin de hormonas en la glndula tiroides, aunque en algunos individuos eutiroideos la hormona tiroidea ms activa es producida en los tejidos perifricos. No obstante, este proceso puede inhibirse en diversas situaciones anormales que se denomlnan sndrome de triyodotironina (T3) baja. Todo ello posibilita que el aporte de hormonas tiroideas activas a los tejidos sea inadecuado y que las funciones dependientes de ellas se depriman, aun en ausencia de lesin en el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. Como quiera que sea, hasta el momento no se sabe si el sndrome de T3 baja se vincula con las anormalidades metablicas que produce la insuficiencia de hormonas tiroideas, y por ello no se le considera como una variedad de hipotiroidismo. El diagnstico clnico de hipotiroidismo resulta difcil cuando es leve o de corta duracin, ya que las manifestaciones clnicas de ausencia o deficiencia de hormonas tiroideas estn condicionadas por su importancia y duracin, adems de que en estos casos las alteraciones funcionales anteceden con mucho a las estructurales.
El hipotiroidismo leve o de corta duracin es difcil de diagnosticar en clnica, pues las manifestaciones de ausencia o deficiencia de hormonas tiroideas dependen de la importancia y duracin de la mlsma

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) El hipotiroidismo inicia casi siempre de manera insidiosa, por lo que es difcil su diagnstico clnico temprano. Las manifestaciones clsicas del hipotiroidismo pueden tardar meses o aos en aparecer, y en no pocas ocasiones pasan inadvertidas en el grupo social o famlliar del enfermo. La instalacin lenta del estado hipotiroideo se debe al largo tiempo que requiere el desarrollo de hipofuncin glandular, y a la lentitud con que se manifiestan los sntomas una vez que se ha producido la insuficiencia tiroidea completa. No sucede lo mlsmo despus de tiroidectoma total o cuando el hipotiroidismo es producido por interrupcin del Tratamiento en enfermos hipotiroideos por falta de tiroides, casos en que las manifestaciones clnicas son mucho ms tempranas por la gran dismlnucin del metabolismo basal. En estos enfermos hay manifestaciones claras de mlxedema en trmlno no mayor de tres meses.
El estado hipotiroideo de instalacin lenta se debe al largo tiempo que requiere el desarrollo de hipofuncin glandular y a la lentitud con que se manifiestan los sntomas

DATOS EPIDEMlOLGICOS Es bien conocido el gran impulso que el escrutinio neonatal del hipotiroidismo ha dado a la salud pblica, pues gracias a ese programa se ha detectado la alta frecuencia del problema. La extraordinaria relacin de costo-beneficio de estos programas compensa su elevado consumo de recursos financieros, ya que posibilita el Tratamiento oportuno de muchos enfermos. Lo anterior tambin es vlido para poblaciones de individuos de edad avanzada en las cuales los estudios epidemlolgicos han mostrado alta frecuencia de hipotiroidismo, a tal grado que los programas de deteccin en ancianos estn plenamente justificados desde los puntos de vista mdico y social. FISIOPATOLOGIA Puede haber produccin deficiente de hormonas tiroideas debido a numerosas anormalidades estructurales y funcionales que dan lugar al hipotiroidismo; sin embargo, en
Los estudios epidemlolgicos en individuos de edad avanzada han demostrado alta frecuencia de hipotiroidismo, por lo que estn plenamente justificados los programas de deteccin en ancianos

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Las causas de hipotiroidismo pueden ser tres: las debidas a prdida o atrofia del tejido tiroideo; las ocasionadas por estimulacin insuficiente de una glndula intrnsecamente normal como resultado de enfermedad hipotalmlca o hipofisaria, y las que se, asocian a bociognesis compensatoria como resultado de biosntesis hormonal defectuosa

trmlnos generales, las causas de ese estado clnico pueden clasificarse en tres grandes grupos: 1) las que producen hipotiroidismo por prdida o atrofia del tejido tiroideo (hipotiroidismo tiroprivo), como intervencin quirrgica para extirpar la glndula o parte de la mlsma, hipotiroidismo idioptico y cretinismo espordico (aplasia o displasia tiroidea); 2) las que ocasionan hipotiroidismo por estimulacin insuficiente de una glndula intrnsecamente normal como resultado de enfermedad hipotalmlca o hipofisaria (hipotiroidismo trofoprivo), como sndrome de Sheehan y enfermedades de la hipfisis o del hipotlamo, y 3) las que se asocian a bociognesis compensatoria como resultado de biosntesis hormonal defectuosa (hipotiroidismo bocioso), como tiroiditis de Hashimoto, deficiencia endmlca de yodo, agentes antitiroideos (cido paraamlnosaliclico, fenilbutazona, resorcinol, litio, plantas cruciferas, mandioca), bocio e hipotiroidismo por yoduro, defectos hereditarios en la biosntesis y accin de las hormonas, y resistencia perifrica a las hormonas tiroideas. El origen trofoprivo es causa de 5% de los casos de hipotiroidismo; el tiroprivo y el bocioso comprenden el restante 95 por ciento.

MANIFESTACIONES CLNICAS Al hipotiroidismo intenso que comlenza en la infancia se le llama cretinismo; su caracterstica clnica preponderante es el retraso del desarrollo, tanto mental como fsico. Estas alteraciones son ya irreversibles cuando se manifiestan, por lo que se considera de gran importancia el escrutinio neonatal de las concentraciones sricas de tiroxina (T;) y de hormona estimulante del tiroides. Al hipotiroidismo que comlenza en la infancia tarda se le llama hipotiroidismo juvenil; en este caso afecta el crecimlento y la maduracin sexual, provocando enanismo y retraso en la aparicin de la pubertad. El rendimlento intelectual de estos enfermos es deficiente, aunque nunca tan grave como el que se observa en el cretino. El cuadro clnico del hipotiroidismo puede variar desde estados leves de la enfermedad, en los que puede pasar inadvertida, hasta el mlxedema completamente desarrollado. Por lo general, las manifestaciones clnicas de este padecimlento tardan meses o aos en aparecer debido principalmente a la progresin lenta de la hipofuncin glandular. Los datos clnicos iniciales son variables e inespecficos, pero casi siempre hay signos de gran debilidad, fatiga, intolerancia al fro, estreimlento, dolor de cabeza, sequedad de la piel, dismlnucin de la libido y menorragia. Es comn que el enfermo manifieste somnolencia y lentitud en las actividades intelectuales y motoras; se vuelve aptico y muestra poco inters en su entorno. Las uas se vuelven quebradizas, el cabello se cae y los prpados se edematizan; la voz se enronquece, la capacidad auditiva se pierde gradualmente, y aunque el apetito dismlnuye hay tendencia a aumento de peso. La hipotermla es caracterstica de los hipotiroideos, y con frecuencia se observa retardo en la produccin de los reflejos tendinosos profundos. En ancianos puede aparecer demencia, que a veces se diagnostica errneamente como demencia senil. Tambin son frecuentes las reacciones psiquitricas, en particular las de tipo paranoide o depresivo. Cuando la enfermedad progresa aparecen bradilalia, dismlnucin del sentido del gusto y del olfato, disnea, dolor anginoso, derrames en las cavidades pleurales, peritoneal y pericrdica, cardiomegalia y bradicardia. Estas manifestaciones clnicas pueden ser evidentes, aunque en muchas circunstancias predomlnan las referentes a algn rgano, aparato o sistema. Si el enfermo no es tratado, puede permanecer en las condiciones descritas durante muchos aos, hasta que el mlxedema conduce al coma y la muerte. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Suele haber anemla, por lo general macroctica, debido a la anemla perniciosa concomltante, o mlcrocitica hipocromlca por deficiencia de hierro en mujeres con menorragia. Aunque la tasa de metabolismo basal se encuentra dismlnuida en todas las variedades de hipotiroidismo, quiz sea el dato menos digno de confianza (sobre todo en lactan-

El cuadro clnico del hipotiroidismo puede variar desde mixedema completamente desarrollado hasta estados leves de la enfermedad

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tes y nios), en tanto que la dismlnucin de la concentracin srica de hormonas tiroideas es el mejor ndice de baja actividad tiroidea. Debido a la sntesis preferencial de T3 por el tiroides que se encuentra bajo la influencia de concentraciones elevadas de TSH, la concentracin srica de T4 dismlnuye (por lo general a menos 3g /100 ml) con mayor rapidez que la de T3. Es muy importante diferenciar entre el hipotiroidismo que se produce por falla intrnseca del tiroides y el que resulta de secrecin insuficiente de TSH; esto implica conocer la concentracin srica de esta hormona, la cual se eleva siempre en caso de falla intrnseca del tiroides y dismlnuye en el hipotiroidismo trofoprivo. El colesterol srico a menudo se halla por arriba de 300 mg/100 ml, aunque en el cretinismo esta circunstancia aparece hasta la infancia tarda. La elevacin del colesterol plasmtico se observa con mayor frecuencia en el hipotiroidismo primario, y es menos comn en el secundario (la reduccin del mlsmo por teraputica tiroidea es un indicador sensible). La captacin de yodo radiactivo es muy baja en los individuos atiroideos (menor de 10% en 24 horas), pero puede estar elevada en los cretinos bociosos, aunque el yodo no se encuentra unido en la glndula y es liberado. El incremento de la captacin de 131I y de T4 despus de la admlnistracin de 10 a 20 unidades de hormona tirotrpica (admlnistrada durante varios das) es indicativo de hipotiroidismo secundario ms que de mlxedema primario. En algunos pacientes se descubren compuestos yodados anormales circulantes y defectos enzimticos en la produccin de hormona tiroidea y en su liberacin. Otras enzimas, como creatinfosfocinasa, transamlnasa glutmlca oxalactica y deshidrogenasa lctica, suelen estar aumentadas en los individuos hipotiroideos. Tambin se pueden encontrar en circulacin anticuerpos para los constituyentes tiroideos, cuyos ttulos (antimlcrosmlcos y antitiroglobulina) estn elevados en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y mlxedema idioptico primario. Los 17-hidroxiesteroides y los 17-cetosteroides en la orina estn bajos, pero el cortisol plasmtico es normal, a no ser que el paciente tenga al mlsmo tiempo enfermedad de Addison autoinmunitaria, o bien que el hipotiroidismo sea secundario a enfermedad de la hipfisis con insuficiencia suprarrenal concomltante. Algunos enfermos con hipotiroidismo primario muestran prolactina srica elevada, tal vez por hipersecrecin de hormona liberadora de tirotroPia hipotalmlca. Otro dato importante es el retardo en la maduracin esqueltica. En el examen radiolgico es posible encontrar disgenesia epifisaria, adems de cierto retraso en el cierre de los cartlagos de crecimlento; tambin puede encontrarse ensanchamlento de la corteza en los huesos largos, ausencia de senos craneales y retardo de la denticin. Es muy frecuente que la edad sea se halle retrasada respecto de la cronolgica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe sospechar hipotiroidismo en pacientes con enfermedades graves, sobre todo en ancianos en quienes la concentracin srica de T3 sea baja, por lo regular debido a dismlnucin de la generacin perifrica de T3 a partir de T4. En los pacientes muy graves, la concentracin srica de T4 tambin puede estar baja debido al rpido aclaramlento de la T4 producida por dismlnucin de la ligadura de hormonas tiroideas. Las pruebas de captacin de T3 in vitro pueden estar ligeramente aumentadas, aunque los valores del ndice de T4 libre estn por debajo de los normales. Esto, junto con la falta de incremento de la concentracin srica de TSH, es til para diferenciar un enfermo grave, pero eutiroideo, de uno hipotiroideo tiroprivo. El cuadro clnico del mlxedema totalmente desarrollado es tan caracterstico que ocasiona pocas dudas diagnsticas, pero hay formas menos floridas en las que es necesario diferenciar el hipotiroidismo de otras alteraciones en las que el aspecto del paciente puede ser simllar, situacin que se presenta con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada. Estos enfermos pueden mostrar lentitud en la actividad fsica y mental, piel seca, prdida de cabello y cada de la cola de las cejas, las cuales al ser manifestaciones de dismlnucin del flujo hormonal hacia los tejidos orientan al diagnstico de hipotiroidismo. La lengua engrosada puede confundirse con la provocada por amlloido-

El hipotiroidismo debe diferenciarse del producido por falla intrnseca del tiroides y el resultante de secrecin insuficiente de TSH, por lo cual debe conocerse la concentracin srica de esta hormona

En pacientes con tiroiditis de Hashimoto y mlxedema idioptico primario se hallan en circulacin anticuerpos para los constituyentes tiroideos, cuyos ttulos (antimlcrosmlcos y antitiroglobulina) estn elevados La hipersecrecin de hormona liberadora de tirotroPia hipotalmlca en algunos enfermos con hipotiroidismo primario puede dar lugar a elevacin de la prolactina srica

Las manifestaciones del mlxedema totalmente desarrollado son peculiares y dejan pocas dudas diagnsticas, aunque hay formas menos floridas que deben diferenciar el hipotiroidismo de otras alteraciones en las cuales el aspecto del paciente puede ser simllar, sobre todo en personas de edad avanzada

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

El cretinismo a menudo se confunde con el sndrome de Down porque se acompaa de retraso mental y talla corta; sin embargo, los nios con sndrome de Down pocas veces presentan retardo del desarrollo seo

sis primaria. La concentracin srica de T4 puede ser moderadamente baja como consecuencia de la conversin perifrica de T4 reducida, como se explic antes. En todos los estados de neurastenia, en las alteraciones menstruales en las que no se puede demostrar afeccin plvica, en los aumentos inexplicables de peso y en la anemla debe considerarse el hipotiroidismo moderado para el diagnstico diferencial. Tambin debe tenerse en cuenta el mlxedema en el diagnstico diferencial de la insuficiencia cardiaca que no responde a los diurticos ni a la digital, en la hiperlipemla idioptica y en las ascitis inexplicables; para ello es importante recordar que los derrames mlxedematosos tienen alto contenido protenico. Los enfermos con insuficiencia renal crnica presentan anorexia, torpeza, edema palpebral, aspecto cretino y anemla que pueden sugerir hipotiroidismo, pero en ellos existe retinopata, uremla, alteraciones en el anlisis de orina e hipertensin arterial que diferencian con claridad ambas enfermedades. No sucede lo mlsmo con los enfermos que cursan con sndrome nefrtico en los que el diagnstico diferencial suele ser ms difcil debido a la palidez crea, el edema, la hipercolesterolemla y el hipermetabolismo; adems, aunque la concentracin srica de T4 con frecuencia est dismlnuida, la de TSH no est elevada. En los enfermos con anemla perniciosa, la coloracin amarillenta de la piel, las alteraciones psiquitricas y las hipoestesias en las extremldades pueden semejar hipotiroidismo, y en los enfermos hipotiroideos, la aclorhidria resistente a la histamlna y la macrocitosis pueden sugerir la existencia de anemla perniciosa; sin embargo, esta confusin clnica e inrnunolgica entre el hipotiroidismo primario y la anemla perniciosa es rara, y cuando hay anemla perniciosa sola el enfermo no presenta las alteraciones clnicas ni de pruebas de laboratorio especficas de hipofuncin tiroidea. El cretinismo se confunde con frecuencia con el sndrome de Down porque se acompaa de retraso mental y talla corta, aunque los nios con sndrome de Down pocas veces presentan retardo del desarrollo seo. El nio con sndrome de Down es ms activo, y el anlisis de los cromosomas revela la trisoma 21 o translocacin 15 21. En el mongolismo nunca se encuentra disgenesia epifisaria, y las pruebas de funcin tiroidea son normales. El enanismo del cretino o del hipotiroideo juvenil se diferencia del producido por otras causas, como el hipopituitarismo, el raquitismo y la acondroplasia, en que se acompaa de retraso mental y otras manifestaciones de hipotiroidismo, como edad sea retrasada y disgenesia epifisaria. El mdico puede evitar que un enfermo dudoso desarrolle cretinismo manifiesto mediante una prueba con tiroides. El tratamlento sustitutivo con hormonas tiroideas restaura el crecimlento en el enano hipotiroideo, pero es ineficaz en otros tipos de enanismo. La disgenesia de la epfisis femoral se parece a la de la enfermedad de Legg-Perthes, pero en sta la funcin tiroidea es normal. El anlisis de TSH es de gran ayuda para distinguir entre hipotiroidismo primario e hipotiroidismo hipofisario, diferenciacin de gran importancia para descartar lesin hipofisaria y vigilar muy de cerca el Tratamiento de estos enfermos con hormona tiroidea para evitar posibles crisis suprarrenales. Los estudios de captacin de yodo radiactivo, antes y despus de la admlnistracin de TSH, son tiles para determlnar si existe o no la glndula tiroides. COMPLICACIONES

Los individuos hipotiroideos presentan gran susceptibilidad a las infecciones, por lo que es necesaria la vigilancia estrecha de esta posible complicacin

Los individuos hipotiroideos muestran gran susceptibilidad a las infecciones, por lo que es necesaria la vigilancia estrecha de esta posible complicacin. Tambin se ha descrito la presencia de megacolon en pacientes con hipotiroidismo crnico. No obstante, las complicaciones que padecen los enfermos con hipotiroidismo se deben en particular a las afecciones coronarias avanzadas y a la insuficiencia cardiaca de tipo congestivo que desencadena la teraputica tiroidea demasiado intensa. El Tratamiento tiroideo de! mlxedema hipofisario raras veces precipita una crisis suprarrenal. El hipotiroidismo es una causa aceptada de infertilidad que a menudo responde a la medicacin tiroidea. En casos no tratados puede ocurrir crecimlento de la silla turca e incluso tumores secretores de TSH bien definidos que dismlnuyen de tamao mediante Tratamiento de restitucin con tiroides. En el mlxedema grave puede observarse hiponatremla refractaria, tal vez debida a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH), aunque recientemente se ha

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demostrado un defecto en la resorcin tubular distal de sodio en enfermos con hipotiroidismo grave. Los pacientes mlxedematosos son extraordinariamente sensibles a los opiceos y pueden morir cuando se les admlnistra la dosis promedio. Tambin pueden ocurrir psicosis orgnicas con delirios paranoides, conocidas como "locura del mlxedema". Una complicacin rara del enfermo con hipotiroidismo grave es el estupor profundo, que progresa a coma por mlxedema con hipotermla grave, hipoventilacin, hipoxia, hipercapnia e hipotensin. Estos sujetos suelen presentar convulsiones y signos anormales del sistema nervioso central. El cuadro clnico a menudo es producto de una infeccin subyacente, enfermedad cardiaca, respiratoria o del sistema nervioso central, exposicin al fro o uso de medicamentos. La tasa de mortalidad es elevada. Tratamiento Es muy frecuente que el hipotiroidismo sea diagnosticado cuando lleva ya mucho tiempo de evolucin, por lo que es rara la necesidad de aplicar medidas tendentes a corregirlo con rapidez. Lo aconsejable es buscar la restauracin gradual del estado metablico normal. El Tratamiento del hipotiroidismo tiene caractersticas interesantes, ya que los enfermos hipotiroideos son muy propensos a abandonarlo cuando mejoran o cuando se les acaba la medicacin, a pesar de habrseles informado que debe ser indefinido. El hipotiroidismo del adulto por lo general responde con facilidad al tratamiento. Si la enfermedad es consecuencia de la admlnistracin de yodo o de antitiroideos, basta con suprimlr estos agentes para que desaparezcan la hipofuncin tiroidea y el bocio acompaante. Si es otra la causa, hay que utilizar suplementos tiroideos, lo que puede hacerse en dos formas: mediante la administracin de tiroprotenas obtenidas de tiroides de origen animal, o bien por admlnistracin de hormonas sintticas. La uniformldad de la potencia teraputica y la mayor posibilidad de predecir los resultados teraputicos ha favorecido la utilizacin de preparaciones sintticas. Cuando se demostr que la mayor parte de la T3, srica se deriva de la T4_ y que las concentraciones sricas de T, son casi normales en los enfermos que reciben dosis sustitutivas de T4, se promovi con bases cientficas el uso de levotiroxina en dosis pequeas. En los enfermos con hipotiroidismo temprano se puede iniciar el tratamiento con la admlnistracin de levotiroxina en dosis de 50 a 100 /xg/da, y aumentar 25 [ig cada semana hasta alcanzar el lmite efectivo en cada caso. En ocasiones es difcil determlnar individualmente la dosis ptima de sostn, por lo que el estado clnico del paciente deber indicar cundo se ha llegado a la dosis satisfactoria. Contra lo que podra esperarse, la dosis de sostn de hormonas tiroideas no experimenta variaciones estacionales. Es til saber que, aun cuando el enfermo parezca metablicamente normal, un pequeo incremento de la dosis de levotiroxina puede mejorarlo todava ms sin producir tirotoxicosis. La supresin de TSH srica es una prueba til para el mantenimlento adecuado de la teraputica de sustitucin en el hipotiroidismo. Tambin puede utilizarse extracto de tiroides para el tratamiento de restitucin, aunque no est tan bien estandarizado ni es tan previsible como la levotiroxina cristalina; 65 mg de extracto de tiroides equivalen a 100g de levotiroxina o a 25g de triyodotironina. Cuando se requiera una respuesta rpida se puede emplear liotironina sdica con T3, cuya admlnistracin debe iniciarse en dosis muy bajas debido a la rapidez de su accin. Se recomlenda iniciar el Tratamiento con 5 g y aumentar la dosis lentamente. No puede utilizarse T4 como gua de efectividad de la teraputica cuando en sta se usa triyodotironina. Debido a que normalmente la T4 se convierte en T3 en los tejidos extratiroideos, parece ilgica la utilizacin teraputica de las mezclas de T4 y T3 en proporcin de 4:1 con liotironina (Euthroid, Thyrolar). La primera reaccin clnica al tratamiento suele ser el aumento de la diuresis, que se acompaa, en consecuencia, de disminucin del peso corporal y del edema. Posteriormente se observa aumento de la frecuencia del pulso y mejora del apetito, as como normalizacin de la respuesta de los reflejos tendinosos. Tanto la ronquera como las alteraciones del pelo y de la piel disminuyen lentamente.

En el mlxedema grave se observa hiponatremla refractara debida a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica; recientemente se ha demostrado un defecto en la resorcin tubular distal de sodio en los enfermos con hipotiroidismo notable

Los enfermos hipotiroideos son muy propensos a abandonar el Tratamiento cuando mejoran o cuando se les acaba la medicacin, a pesar de habrseles informado que debe ser indefinido

El hipotiroidismo temprano se trata con levotiroxina, 50 a 100/vg/da, y se aumentan 25 g /semana hasta alcanzar el lmlte efectivo en cada caso; la supresin de TSH srica es una prueba til para el mantenimlento adecuado de la teraputica de sustitucin

La liotironina sdica con T3 proporciona una respuesta rpida, y su admlnistracin debe iniciarse en dosis muy bajas (5 g y aumentos lentos) debido a su rapidez de accin

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

La tasa de mortalidad del coma mlxedematoso es muy elevada; se trata con T] (10 a 25 g o ms c/8 h por sonda gstrica) o levotiroxina sdica IV (200 a 400 g en una sola inyeccin) que se repite una vez en dosis de 100 a 200 g a las 12 h, ms hidrocortisona (100 mg c/8 horas)

La admlnistracin de levotiroxina se inicia con dosis pequeas en enfermos con mlxedema grave o con mlxedema cardiaco, o en ancianos con hipotiroidismo vinculado a afecciones cardiacas

El coma mlxedematoso es una urgencia mdica cuya tasa de mortalidad es muy alta. El Tratamiento indicado consiste en el empleo de T3 en dosis de 10 a 25 g o ms, admlnistradas por sonda gstrica cada ocho horas, o levotiroxina sdica por va intravenosa, 200 a 400 g en una sola inyeccin que se repite una vez en dosis de 100 a 200 g a las 12 horas ms 100 mg de hidrocortisona cada ocho horas. En estos casos es necesario proporcionar asistencia ventilatoria pulmonar adecuada y vigilar cuidadosamente la correcta reposicin de lquidos y electrlitos. Los enfermos en coma mlxedematoso por lo general tienen alguna infeccin que deber tratarse en forma enrgica. Se evitar el calentamlento de estos pacientes. Cuando se trate a enfermos con mlxedema grave o con mlxedema cardiaco, o ancianos con hipotiroidismo vinculado con afecciones cardiacas, la admlnistracin de levotiroxina debe iniciarse con dosis pequeas (25 a 50 g /da durante una semana), y aumentar 25 g cada semana hasta llegar a la dosis total de 100 a 150 /xg/da, que deber continuarse hasta que los signos de hipotiroidismo hayan desaparecido o se presenten sntomas txicos leves; entonces se estabilizar la dosis para lograr que la T4 se mantenga en cifras normales.

PRONOSTICO

La respuesta a la teraputica tiroidea es satisfactoria y se debe mantener durante toda la vida, ya que el enfermo con hipotiroidismo del adulto y mlxedema puede morir a consecuencia de las complicaciones si se suspende el Tratamiento por mucho tiempo

Debido al gran riesgo para el desarrollo mental de los individuos con hipotiroidismo es muy importante la instalacin temprana de un Tratamiento adecuado y persistente, pues de esto y de la duracin de la insuficiencia tiroidea dependen en gran medida el pronstico y las consecuencias de cretinismo e hipotiroidismo juvenil. El pronstico para la maduracin mental y fsica es mucho mejor si el inicio del problema es tardo. En el cretinismo congnito casi nunca se alcanza el desarrollo mental completo; sin embargo, con Tratamiento tiroideo ininterrumpido se logra maduracin esqueltica y sexual, aunque siempre retardadas. En trmlnos generales, la respuesta a la teraputica tiroidea es satisfactoria y se debe mantener durante toda la vida, ya que el enfermo con hipotiroidismo del adulto y mlxedema puede morir a consecuencia de las complicaciones cuando se suspende el Tratamiento por mucho tiempo. Por otra parte, la teraputica temprana del hipotiroidismo produce cambios importantes tanto en la apariencia del enfermo como en su funcin mental. Es posible la recuperacin completa, en particular si el hipotiroidismo es verdadero y el Tratamiento adecuado se mantiene por tiempo indefinido. Esto ltimo debe tomarse muy en cuenta ante la certeza de que ocurrirn recadas en estos sujetos si se interrumpe la teraputica. Las dosis elevadas de hormonas tiroideas para tratar el hipotiroidismo pueden ocasionar dismlnucin importante del contenido mlneral de los huesos.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cannon CR. Hypothyroidism in head and neck cancer patients: experimental and clinical observations. Laryngoscope 1994;104(ll):l. Child DF, Mughni MA, Hudson P, Williams CP, Harvey JN. Hyperthyroidism and radioiodine therapy in a district general hospital. J R Soc Med 1994;87(10):578. De Bruin TW, Croon CD, De-Klerk JM, Van Isselt JW. Standardized radioiodine in Grave's disease: the persistent effect of thyroid weight and radioiodine uptake on outcome. J Intern Med 1994;236(5):507. Dussault JH, Fisher DA. Thyroid function in mothers of hypothyroid newborns. Obstet Gynecol 1999;63(1): 15. Ghannam NN, Hammaml MM, Bakheet SM. Primary hypothyroidism-associated TSH. Secreting pituitary adenoma/hyperplasia presenting as a bleeding nasal mass and extremlty elevated TSH level. J Endocrinol Invest 1999;22(6):419. Kessel I, Makhoul IR, Siya P. Congenital hypothyroidism and nonimmune hydrops fetalis: associated? Pediatrics 1999;103(l):E9. Kreisman SH, Hennessey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine leveis in severe hypothyroidism. Arch Intern Med 1999;159(1):79. Massol J, Pazart L. Should L-T3 be added to L-thyroxine in replacement therapy of hypothyroidism? Press Med 1999;28(25):1363. Pillary K. Congenital hypothyroidism and immunodeficiency: evidence for an endocnne immune mteraction. J Pediatr Endocrinol Metab 1998;11(6):757.

NEOPLASIAS TIROIDEAS

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33 Neoplasias tiroideas
Miguel ngel Arrela Pereyra

INTRODUCCIN La manifestacin clnica de las neoplasias tiroideas son los ndulos tiroideos solitarios, los cuales se detectan cuando mlden por lo menos un centmetro de dimetro. Alrededor de 30% de los ndulos tiroideos se descubren mediante estudios que no se relacionan con la glndula tiroides, y la cantidad de nodulaciones encontradas de manera casual en la necropsia puede ser hasta de 50 por ciento. En trmlnos generales, la frecuencia de neoplasias tiroideas es mayor en mujeres que en varones, con una relacin de 4:1 a 5:1. Los ndulos tiroideos pueden corresponder a uno de dos grandes grupos de tumores: primarios y secundarios. De acuerdo con la clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud y adoptada por la Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores, esta divisin tiene importancia clnica, teraputica y pronostica (cuadro 33-1). En el grupo de tumores primarios, la diferenciacin o subclasificacin en benignos y malignos resulta de inters por su diferente Tratamiento y pronstico. En el grupo de tumores benignos se agrupan los adenomas, que se clasifican en papilares, foliculares y de clulas de Hurtle; en el de malignos se renen los carcinomas, que se subdividen en papilares, oncocticos e insulares. Con base en estudios de muestras quirrgicas se ha determlnado una relacin de 5:1 entre adenomas y carcinomas.

ADENOMAS Por lo comn son ndulos solitarios, pero pueden presentarse dos o ms. Aparecen sobre la glndula tiroidea normal, pero se han visto casos agregados a tiroiditis, hiperplasia nodular u otras lesiones. No hay predileccin por alguno de los lbulos, y se ha informado de casos raros sobre el istmo tiroideo. La presentacin clnica caracterstica ocurre en individuos de edad media (30 a 50 aos) y afecta sobre todo al sexo femenino, aunque hay casos aislados en los extremos de la vida en los cuales se debe descartar inicialmente carcinoma. La mayora de los pacientes son eutiroideos, por lo que el motivo de consulta ms frecuente se debe a

Cuadro 33-1. Clasificacin de los tumores tiroideos Tumores primarios Epiteliales Clulas foliculares Benignos: Adenoma folicular Variantes Malignos: Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma Linfoma Clulas C Neuroendocrinos Carcinoma medular

Sarcomas

diferenciado folicular papilar insular anaplsico maligno

mlscelneos

Tumores secundarios Metstasis: Disemlnacin hematgena Por contigidad

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Ios ndulos calientes rara vez originan carcinomas, pero no es rara su evolucin a necrosis hemorrgica

dolor tiroideo y los sntomas resultantes de compresin traqueal. El crecimiento en general es lento, por lo que la sintomatologa es escasa y no altera el equilibrio hormonal. Las caractersticas del ndulo son determinadas por su capacidad funcional y para almacenar yodo radiactivo mediante gammagrat'a. Su presentacin ms frecuente es como adenoma fro (hipofuncional). Si en la gammagrat'a aparece un rea de mayor densidad en la zona extranodular funcional, se cataloga como ndulo caliente (hiperfuncional). A medida que crece se incrementa su funcin y ocasiona supresin secundaria de hormona tirotrpica (TSH), lo que da por resultado atrofia del resto de la glndula, en tanto que la gammagrafa slo muestra acumulacin de yodo radiactivo en la regin del nodulo (caliente o hiperfuncional). Este cuadro puede presentarse como adenoma txico y provocar manifestaciones de tirotoxicosis por triyodotironina. Los pacientes con este tipo de adenomas son candidatos a tratamiento quirrgico o con "i y terminan en hipotiroidismo aun despus de conservar la funcin eutiroidea durante meses. En la actualidad menos enfermos padecen esta evolucin, pues se dispone de tcnicas para elaborar un diagnstico ms temprano; sin embargo, hay que sealar que los sujetos en los estadios anteriores no son candidatos a extirpacin quirrgica o mane jo agresivo con sustancias radiactivas. Los ndulos calientes rara vez originan carcinomas, pero no es rara su evolucin a necrosis hemorrgica. El dolor resultante, igual que sus caractersticas nodulares, sugieren clnicamente tiroiditis subaguda, la cual evoluciona en semanas a nodulo fro que se comprueba mediante gammagrama cuando el resto de la glndula asume su funcin. En estas fases de los adenomas, el ndulo fro se puede confundir con carcinoma; de ah la necesidad de tener el mayor conocimiento posible sobre la evolucin del adenoma, ya que el tratamiento y el pronstico son diametralmente opuestos. El diagnstico diferencial se establece en particular con ndulos hiperplsicos y ndulos malignos. La presencia de hiperplasia nodular implica mltiples adenomas que pueden tener comportamiento txico o asintomtico, lo cual descarta hasta cierto punto la presencia de carcinoma. En muchas ocasiones es imposible diferenciar clnicamente entre adenoma solo y carcinoma, por lo que se deben realizar biopsias por aspiracin con aguja fina o estudios transoperatorios. La principal diferencia, ya sea en la fase de estudio o en el tratamiento, es la infiltracin que produce el carcinoma, con invasin de vasos sanguneos y de la cpsula limitante del ndulo, situacin que no se presenta con el adenoma. En algunos casos es imposible diferenciar estas entidades mediante estudios de biopsia transoperatorios, por lo que debe tomarse toda la porcin afectada de la glndula para efectuar el diagnstico definitivo.

CARCINOMAS
Cinco a 15% de los carcinomas son tumores litoideos y su frecuencia aumenta 30 a 40 % en reas con deficiencia de yodo

Los carcinomas representan 5 a 15% de los tumores tiroideos. Su frecuencia aumenta 30 a 40% en regiones con deficiencia de yodo. En ausencia de este elemento, la forma folicular disminuye su frecuencia y la medular la aumenta. Son ms comunes en la mujer y aparecen a edad 10 aos mayor que en el caso de los adenomas. Su manicstacin clnica ms comn al examen gammagrfico es como ndulos solitarios fres: en su inicio tpicamente no se acompaan de adenopata cervical. Es raro que aparezcan como hipertiroidismo; sin embargo, hay casos bien comprobados con este cuadro. La manifestacin temprana ocasional es metstasis a distancia, principalmente en hueso. La forma medular del carcinoma tiroideo es menos frecuente que la folicular, pero es de caractersticas ms agresivas y con pronstico adverso a corto plazo. Las tres variantes del carcinoma tiroideo, en orden de frecuencia, son: a) el papilar, que ocurre en el segundo y tercer decenios de la vida (con otro periodo de frecuencia elevada en etapas ms tardas), afecta a ganglios linfticos regionales y es de crecimiento lento; b) el folicular, que simula tejido tiroideo normal y presenta diseminacin hematgena, sobre todo a pulmones y huesos, y c) el anaplsico, que afecta a ancianos y tiene un curso altamente maligno. Los tumores tiroideos pueden sufrir de manera caprichosa una evolucin rpida en cualquier momento de su evolucin. Sea cual sea su estirpe histolgica, esta circunstancia empeora el pronstico.

NEOPLASIAS TIROIDEAS

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TUMORES SECUNDARIOS El tiroides puede ser afectado por extensin directa de tumores que se hayan originado en otro rgano, o ser sitio de implante de metstasis que llegan principalmente por va hematgena. Los tumores de faringe, laringe, trquea y esfago son los que con mayor frecuencia afectan a la glndula por extensin, igual que las lesiones adyacentes de los ganglios linfticos cervicales. Las lesiones metastsicas por va hematgena provienen sobre todo de melanomas malignos, carcinomas de pulmn o gastrointestinales, y tumores de cabeza y cuello en general; con menor frecuencia proceden de mama o rin. La frecuencia global es de 9 a 10%, y de stos slo 15% provocan crecimlento tiroideo o sntomas de tiroiditis o hipertiroidismo franco. Esto ltimo se atribuye a la destruccin de los folculos por las clulas tumorales, con la consecuente liberacin masiva de hormonas tiroideas. Es ms comn que las lesiones metastsicas sean mltiples que nicas; son infiltrativas, no limltadas y simulan inicialmente un carcinoma primario de la glndula. DIAGNOSTICO El diagnstico de neoplasia tiroidea se entrelaza con el de bocio nodular. El examen clnico por palpacin cuidadosa brinda informacin esencial. La deteccin de un ndulo solitario en una glndula aparentemente normal da a sospechar neoplasia, no as la formacin de varios ndulos, que la mayor parte de las veces implican bocio difuso. La consistencia dura y no dolorosa, la fijacin a rganos y las linfadenopatas son otras caractersticas del carcinoma tiroideo. Las lesiones de consistencia blanda o qustica y de escasos centmetros con menor frecuencia suelen ser de origen maligno. La ecografa es un medio eficaz para su distincin. Las lesiones nodulares en varones son ms sospechosas de carcinoma que en mujeres, en quienes son ms frecuentes las de tipo adenoma benigno. Las pruebas de laboratorio no ayudan a diferenciar lesiones malignas de benignas, ya que por lo comn ninguna provoca alteracin de la funcin tiroidea. En lo que respecta a marcadores tumorales sricos, la elevacin de la calcitonina en el carcinoma medular marca la excepcin. La tiroglobulina se eleva en los carcinomas tiroideos de manera simllar a la observada en la enfermedad de Graves, en los adenomas benignos y en el bocio simple. La radiografa simple puede sugerir carcinoma medular o papilar si presenta calcificaciones en el interior de la glndula (cuerpos de psamoma); en caso contrario no aporta mayor informacin. Si el crecimlento de un ndulo tiroideo es rpido, sin dolor ni ronquera, es sospechoso de carcinoma y los antecedentes de radiaciones en cuello, cabeza o mediastino pueden aportar el diagnstico de malignidad, sobre todo si se presenta 30 o ms aos despus de la exposicin. La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) constituye la base para diagnosticar el origen del ndulo; independientemente de los resultados encontrados con otros mtodos paraclnicos se ha constituido en el procedimlento inicial y ms idneo en ms de 95% de los pacientes con este problema. La figura 33-1 muestra el procedimlento para el diagnstico de ndulo tiroideo y constituye una orientacin rpida encamlnada a la decisin teraputica y la vigilancia del enfermo. Este mtodo reduce sustancialmente el nmero de operaciones sobre ndulos benignos y malignos, a pesar de que se observan algunos casos de falsos positivos y negativos. Si el ndulo es qustico se lograr su estudio y diagnstico en ms de 85% de los casos; si es slido sugiere lesin tumoral, y ya sea maligno o benigno, la mayora de los autores recomlendan extirpacin quirrgica, tiroidectoma, o ambos procedimlentos con base en los antecedentes del paciente, como exposicin a radiaciones, ndulos fros confirmados o cambio de tamao rpidamente progresivo. Tratamiento Resulta controvertido por las distintas manifestaciones clnicas que presentan los tumores tiroideos. En general, el Tratamiento de eleccin es quirrgico y su extensin depende del tipo de tumor.
La deteccin de un ndulo solitario en una glndula aparentemente normal da a sospechar neoplasia

Se sospecha carcinoma en caso de crecimlento rpido de un ndulo tiroideo sin dolor ni ronquera, o si hay antecedentes de radiaciones en cuello, cabeza o mediastino

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Fig. 33-1. Algoritmo de los posibles resultados de la biopsia de tiroides por aspiracin con aguja fina. BAAF, biopsia por aspiracin con aguja fina; LT, levotiroxina.

Una vez confirmado el diagnstico de carcinoma, la medida teraputica inicial es la intervencin quirrgica previo Tratamiento tiroideo supresor para dismlnuir el tamao y la agresividad del tumor

No se recomlenda la ciruga radical desfigurante, pues no se ha demostrado que modifique sustancialmente el pronstico

El de carcinoma tiroideo es incierto, pero hay sobrevida por varios aos excepto en casos de carcinoma papilar y anaplsico

Una vez confirmado el diagnstico, la intervencin quirrgica es la medida teraputica inicial; antes de efectuarla, los pacientes debern recibir Tratamiento tiroideo supresor durante ocho a 12 semanas para dismlnuir el tamao y agresividad del tumor, que puede disemlnarse al momento de la intervencin. Si el diagnstico de carcinoma est comprobado, la mayora de los autores coinciden en que el mtodo de eleccin es la tiroidectomla total con extirpacin amplia de tejido normal circundante y vigilancia especial de nervios recurrentes y glndulas paratiroideas; despus ablacin con 50 a 100 mCi de131I para evitar recidivas tumorales. Posteriormente se admlnistra tratamlento de sustitucin con dosis de levotiroxina 50% mayor que la habitual para el hipotiroidismo, con el fin de recuperar cifras aceptables de TSH, dismlnuir recurrencias locales dependientes de esta hormona (tirotroPia) y mantener en lo posible un estado eutiroideo. En los pacientes en qienes se comprueba enfermedad metastsica mediante gammagrafa efectuada a los seis meses siguientes a la intervencin quirrgica se procede a extirpacin selectiva de las metstasis y ganglios regionales. No est indicada la ciruga radical desfigurante, pues se ha demostrado que no modifica sustancialmente el pronstico de los enfermos. La mayora de los autores concuerdan en mantener la teraputica de supresin con levotiroxina durante seis semanas posteriores a la intervencin quirrgica y sustituirla permanentemente con liotironina, antes de admlnistrar 131I. Despus de esto se debe vigilar al paciente con gammagrafa, el primer ao cada dos a tres meses y luego cada seis meses, si no hay evidencia de recidiva tumoral. El pronstico de los pacientes con carcinoma tiroideo es incierto; sin embargo, hay informes de sobrevida por varios aos, con excepcin de los casos de carcinoma papilar y anaplsico en que los pacientes fallecen antes de los seis meses a partir del diagnstico, cualquiera que sea el esquema de Tratamiento elegido.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

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Se sabe que la bleomlcina y la adriamlcina prolongan la vida de los pacientes, pero esto no se ha comprobado en grandes series; adems, los enfermos que reciben estos medicamentos quedan excluidos del Tratamiento con yodo radiactivo. Es importante enfatizar que la identificacin de enfermos con linfomas tiroideos es de vital importancia, ya que stos responden muy bien a la teraputica con los antineoplsicos mencionados. La vigilancia de pacientes con tumores no anaplsicos se realiza mediante gammagrafa anual para valorar el Tratamiento con 131I (100 mCi), as como la restitucin del manejo agresivo con levotiroxma para dismlnuir los niveles de TSH y evitar el crecimlento de tumores dependientes de esta hormona. LECTURAS RECOMENDADAS
Compagno J, Oertel JE. Malignant lynphoma and other lymphoproliferative disorders of the thyroid gland. Am JClinPath 1980;74:l. Crile G. Struma lymphomatosa and carcinoma of the thyroid. Surg Gynecol Obstet 1978; 147:350. Dobyns BM, Sheline GE. Malignant and benign neoplasms of the thyroid in patients treated for hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1984;38:976. Favus MJ, Schneider AB. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation. N Engl J Med 1976:294:1019. LowhagenT, Willems JS. Aspiration biopsy cytology in diagnosis of thyroid cancer. World J Surg 1981;5:61. McKenzie AD. The natural history of thyroid cancer. Arch Surg 1971;102:274. mlller JM, Hamburger JI. Diagnosis of thyroid nodules. Use of fine-needle aspiration and needle biopsy. JAMA I979;241:481. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. N Engl J Med 1985;313:428. Russell WO, Ibaez ML. Thyroid carcinoma. Classification, intraglandular dissemlnation and clinicopathological study based on whole organ sections of 80 glands. Cancer 1973;16:1425.

34 Insuficiencia suprarrenal
Francisco triarte Cabrera

DEFINICIN La insuficiencia corticosuprarrenal se debe a una funcin adrenocortical deficiente. La insuficiencia primaria se presenta por lesiones destructivas de la corteza suprarrenal; la secundaria cuando hay secrecin deficiente de la hormona cortieotrpica a nivel hipotlamo-hipfisis, y la terciaria es provocada por dficit hipotalmlco de hormona liberadora de corticotroPia o la admlnistracin exgena de hormona cortieotrpica. HISTORIA Inicia con la descripcin clsica de Thomas Addison, en 1855. Entonces los pacientes con insuficiencia suprarrenal fallecan sin remedio; los efectos patolgicos se atribuan a dficit hormonal, lo que sent las bases de la endocrinologa moderna. A partir de 1940, algunos enfermos comenzaron a salvarse gracias a la admlnistracin de precortisol, grandes cantidades de agua, sal y desoxicorticosterona. En la actualidad la vida de estos pacientes puede ser normal si se trata la enfermedad en forma adecuada y se incrementan las dosis de cortisol en situaciones de estrs y durante las crisis agudas. PRONOSTICO La expectativa de vida es normal. En presencia de situaciones de estrs intenso (p. ej., ciruga e infeccin) debern ajustarse las dosis de corticosteroides.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

ETIOLOGA Y PATOGENIA
La destruccin progresiva de las tres capas de Id corteza suprarrenal ocasiona insuficiencia suprarrenal; los signos clnicos S1 manifiestan por destruccin de ms de 90% de la glndula

La causa de la insuficiencia suprarrenal es la destruccin progresiva de las tres capas de la corteza suprarrenal; para que haya signos clnicos se requiere una destruccin de mas de 90% de la glndula. Una causa frecuente de insuficiencia suprarrenal es la enfermedad granulomatosa. Tambin debe considerarse el origen idioptico por mecanismos autoinmunitarios. como anticuerpos contra los tejidos de la glndula; en nmero menor se presentan anticuerpos tipo inmunoglobulina G que bloquean la unin de la hormona adrenocorticotrpica a sus receptores especficos, y es comn la presencia de anticuerpos contra otros tejidos endocrinos, como tiroides, paratiroides y gnadas. Antiguamente, sobre todo en pases poco desarrollados, ms de 70% de los casos eran causados por tuberculosis. La insuficiencia suprarrenal se asocia tambin a diabetes mellitus tipo I y enfermedad de Graves; forma parte de los sndromes poliglandulares tipo I y II, en los que existe correlacin gentica asociada a la presencia de alelos B8 y DR3. Otras causas no granulomatosas son hemorragia, metstasis y amlloidosis. Los pacientes con SIDA con frecuencia presentan datos de insuficiencia suprarrenal secundaria a infeccin por citomegalovirus, Mycobacterium aviutn, criptococos y sarcoma de Kaposi. Menos frecuente es la insuficiencia suprarrenal producida por medicamentos como rifampicina, difenilhidantona, ketoconazol, metirapona y mltotano. FISIOPATOLOGIA Como respuesta al estrs ocurre dismlnucin paulatina de mlneralocorticoides. lo cual altera el control del volumen extracelular y los niveles de potasio, lpidos y cidos nucleicos. Las causas se dividen en primarias y secundarias. MANIFESTACIONES CLNICAS

Debilidad, astenia, hiperpigmentacin de la piel, hipotensin arterial con exacerbaciones ortostaticas, anorexia, nuseas, vmlto y diarrea son las manifestaciones clnicas ms frecuentes de insuticiencia suprarrenal

Ocurren de manera permanente. Conforme avanza la destruccin de la glndula se manifiestan paulatinamente los siguientes datos: debilidad y astenia (99% de los casos). por lo general mayores durante los periodos de estrs; hiperpigmentacin de la piel en zonas expuestas y no expuestas al sol (97%) debido a la baja de cortisol en el platina y al aumento de hormonas corticotrpica y lipotrpica; hipotensin arterial (85% ), por lo comn sistlica menor de 90 mmHg y exacerbada por el ortostatismo; manifestaciones gastrointestinales (90%), las cuales consisten en anorexia, nuseas, vmlto, diarrea y estreimlento, con la consecuente prdida de peso; hambre de sal, amenorrea, dismlnucin de la libido y sncope (97%), y vitligo paradjico (4-17%) caracterizado por zonas hipocrmlcas de etiologa desconocida. Tambin son comunes los cambios de conducta, como irritabilidad e inquietud, y suelen presentarse cuadros psiquitricos, alucina ciones y paranoia, adems de alteracin de los sentidos de olfato, gusto, audicin y tacto por desequilibrio electroltico. La dismlnucin de andrgenos provoca prdida del vello axilar y pbico.

DIAGNOSTICO Depende de los datos clnicos y de laboratorio, que consisten fundamentalmente en hiponatremla, hipocloremla, dismlnucin del bicarbonato srico e hiperpotasemla, as como alteraciones de los niveles sricos de hormona adrenocorticotrpica y cortisol. Ln la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria los valores de hormona adrenocorticotrpica y cortisol son bajos; las pruebas de estimulacin de la hormona adrenocorticotrpica y la determlnacin en orina de 17-cetosteroidesy 17-hidrocorticosteroides arrojan cifras bajas. La biometra hemtica determlna anemla, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada. En la tomografa axial computada de abdomen se efectuar rastreo renal a nivel del polo superior para determlnar lesiones como neoplasia, destruccin, infarto y atrofia. Las lesiones mnimas detectables son de 5 mm. Por la pequenez de la glndula, la resonancia magntica no es de utilidad.

Hiponatremla, hiperpotasemla, dismlnucin del bicarbonato srico y alteraciones de los niveles de ACTH y cortisol son los datos de laboratorio nas importantes del padecimlento

HIPERCORTISOLISMO

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MEDIDAS PREVENTIVAS

No hay forma de prevencin para la mayor parte de las insuficiencias suprarrenales. El uso de anticoagulantes se encuentra en estudio, pero an sin resultados en pacientes con enfermedad granulomatosa y trombtica; se utilizan por la frecuencia de oclusiones trombticas e infartos de la glndula.
TRATAMIENTO

En la fase aguda deben elevarse los niveles de glucocorticoides con la mayor rapidez posible; lo mismo debe hacerse con el dficit de sodio y agua, para lo cual est indicado realizar monitoreo hemodinmico conservando los signos vitales constantes mediante vigilancia de la presin venosa central o la presin en cua (presin de oclusin). En casos extremos se han utilizado dopamina y simpaticomimticos para estabilizacin hemodinmica del paciente. El tratamiento de la forma subaguda y crnica se har con sustitucin hormonal, mediante la administracin de cortisol, prednisona o sus equivalentes. La dosis se ajustar a cada paciente; si es posible, se simular el ritmo circadiano de secrecin de la glndula aplicando dos tercios de la dosis por la maana y un tercio por la tarde (p. ej., 25 mg de prednisona en horario matutino y 12.5 mg por la tarde). Se administrarn anticidos para proteger la mucosa gstrica; adems, deben prescribirse dietas ricas en sodio, y en caso necesario se agregar fluohidrocortisona en dosis de 0.1 mg al da como apoyo al efecto mineralocorticoide. Si ocurre cualquier situacin de estrs, como ciruga o infecciones, tendr que aumentarse la dosis en 50 a 100%, adecundola a cada paciente.

El tratamiento de la forma subaguda y crnica consiste en sustitucin hormonal

REHABILITACIN

Se debe informar al paciente sobre el dficit de su funcin suprarrenal, la importancia de estas hormonas para la vida normal y la exigencia de teraputica de sustitucin, haciendo hincapi en la necesidad de ajuste ante situaciones de estrs. Conviene usar brazaletes y otras formas de identificacin del padecimiento para casos de accidente y coma. Debe insistirse en que con estos cuidados la perspectiva de vida es normal.

LECTURAS RECOMENDADAS
Addison T. On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules. London: Hyghley, 1855. Blizzard RM, Kyle M. Studies of the adrenal antigens and antibodies in Addison disease. J Clin Invest 1963;42:1653. Bongiovanni AM, EberleinWR. Disorders of adrenal steroid biognesis. Recet Prog Horm Res 1967;23:375. Ulick S. Gautier E. An aldosterone biosynthetic defect in salt-losing disorder. J Clin Endocrinol 1974:24:669. Werbel SS, Ober KP. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 1993:22:125.

35 Hipercortisolismo
Salvador Ibarra Montaez

DEFINICIN El hipercortisolismo consiste en exceso de cortisol o esteroides simllares al cortisol, lo cual produce el sndrome o la enfermedad de Cushing. Se trata de un padecimlento con

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

El sndrome de Cushing consiste en exceso de cortisol o esferoides simllares al cortisol, que constituyen el hipercortisolismo

manifestaciones clnicas generalizadas; aunque es poco comn, los sntomas pueden confundirse con facilidad, de ah la importancia de reconocerlo. Harvey Cushing, en 1912, describi cinco casos del sndrome que actualmente lleva su nombre, y en 1932 fueron registrados siete ms. En algunos enfermos se encontr la presencia de adenomas hipofisarios basfilos, en tanto que en otros se observ hiperplasia de las glndulas suprarrenales. Estas observaciones condujeron a separar el sndrome de Cushing de la enfermedad de Cushing.

ETIOLOGA La enfermedad de Cushing es resultado de la actividad secretoria aumentada de la corteza suprarrenal, la cual muestra hiperplasia secundaria a una alteracin en el sistema hipotlamo-hipfisis-suprarrenales. En algunos casos la causa es un adenoma basfilo, pero puede haber lesiones hipotalmlcas o un poco ms altas, a nivel del sistema lmbico, que podran aumentar la secrecin del factor liberador de corticotroPia (CRF, corticotropin-releasing factor). El sndrome de Cushing designa las alteraciones causadas por exceso de glucocorticoides en la corteza suprarrenal o las de tipo yatrgeno por admlnistracin excesiva de corticoides exgenos. Puede resultar de adenoma o cancer de la corteza; de tumores de tejidos no endocrinos como pulmn, timo y productores de polipptidos simllares a la hormona adrenocorticotropa (ACTH), o de tumores endocrinos en pncreas o gnadas.

Las alteraciones causadas por exceso de glucocorticoides en la corteza suprarrenal, o las de tipo yatrgeno por admlnistracin excesiva de corticoides exgenos, se conocen como sndrome de Cushing

INCIDENCIA La enfermedad de Cushing tiene una incidencia de 0.7% con relacin mujer: varn de 3:1; es ms frecuente entre los 20 y 40 aos de edad. La hipersecrecin de ACTH ectpica genera hasta 15% de los casos de sndrome de Cushing; el carcinoma de clulas pequeas (en avena) del pulmn es el ms comn y ocasiona 0.5 a 2% de los casos. El sndrome de secrecin ectpica es ms frecuente en varones y se observa sobre todo entre los 40 y 60 aos de edad.

FISIOPATOLOGIA Los adenomas hipofisarios se encuentran hasta en 80% de los casos de enfermedad de Cushing. Entre 80 y 90% tienen dimetro menor de 10 mm, por lo que es difcil localizarlos. El resto son mayores y alteran la configuracin de la silla turca; en ocasiones son supraselares. Los tumores son basfilos, no encapsulados, y el citoplasma celular contiene abundantes granulos basfilos que corresponden a ACTH y lipotroPias beta. Las clulas muestran zonas de hialinizacin perinuclear, lo que se conoce como cambios de Crooke en pacientes con tumores suprarrenales y sndrome de ACTH ectpica, as como en los tratados con esteroides. Las clulas hipofisarias corticotrpicas muestran cambios promlnentes tipo Crooke, con mlcrofilamentos perinucleares y dismlnucin de granulos de ACTH. PATOGENIA Es importante considerar las anormalidades endocrinas caractersticas de la enfermedad de Cushing, la funcin del hipercortisolismo y los efectos del Tratamiento. La anormalidad endocrina primaria en esta enfermedad es la hipersecrecin de ACTH y cortisol secundaria a ausencia del ritmo circadiano, y respuesta anormal al estrs. Otras causas de hipersecrecin son retroalimentacin negativa anormal por glucocorticoides, supresin anormal con dexametasona, hiperreaccin a la sntesis de cortisol con metirapona, y respuesta subnormal a la estimulacin de hormona del crecimlento, tirotroPia y gonadotroPias.

HIPERCORTISOLISMO

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MANIFESTACIONES CLNICAS La obesidad constituye el sntoma inicial y ocurre hasta en 95% de los casos; es de predomlnio central y afecta cara, cuello, trax y abdomen; sin embargo, hay informes de obesidad generalizada hasta en 60% de los enfermos. Los rasgos ms caractersticos son acumulacin de grasa en la cara y el cuello, que produce "facies de luna llena" y "giba de toro". En trax y abdomen origina protuberancias palpables a la exploracin. Es rara la ausencia de obesidad; sin embargo, aun en este caso los enfermos presentan distribucin central de grasa y el aspecto facial tpico. En casos avanzados, la atrofia de la epidermls y del tejido celular subcutneo adelgazan y transparentan la piel. Se observan estras purpricas en 70% de los casos, generadas por prdida de tejido celular subcutneo, las cuales aparecen sobre todo en trax, abdomen, caderas, nalgas y axilas. Son frecuentes las infecciones mlcticas cutneas, entre ellas tina versicolor, candidiasis y onicomlcosis. La hiperpigmentacin se observa especialmente en el sndrome de ACTH ectpica. En 70% de los casos se produce hirsutismo leve a moderado, secundario a secrecin de andrgenos por la corteza suprarrenal, con predomlnio en la regin facial acompaado de acn y seborrea. El virilismo (20% de los casos) es un rasgo caracterstico de los pacientes con carcinoma suprarrenal. La hipertensin arterial que se encuentra en 75 a 85 % de los casos de sndrome de Cushing es un factor que incrementa la morbilidad y la mortalidad, ya que se acompaa de aterosclerosis acelerada e insuficiencia cardiaca. La presin diastlica puede ser mayor de 100 mmHg hasta en 50% de los pacientes. Se observa edema de extremldades inferiores en 18% de los individuos. La disfuncin gonadal es otra caracterstica comn. Se manifiesta por valores altos de andrgenos en la mujer y de cortisol en el varn. En 75 % de las pacientes premenopusicas ocurre amenorrea acompaada de infertilidad. Los signos en el varn consisten en prdida de la libido, dismlnucin del vello corporal y testculos de consistencia dismlnuida; puede aparecer ginecomastia si el aumento de cortisol se acompaa de elevacin de estrgenos. Hay alteraciones psicolgicas en 66% de los pacientes con enfermedad de Cushing; sus manifestaciones clnicas incluyen inestabilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, depresin y alteraciones de la memoria y la concentracin. Con menor frecuencia se observan euforia, conducta maniaca, conducta psictica, alucinaciones, paranoia y tendencias suicidas. En 60% de los pacientes ocurre debilidad muscular proximal de extremldades inferiores, los cuales refieren incapacidad para subir escaleras o levantarse de un asiento. El dolor dorsal puede ser una manifestacin inicial, por lo general secundaria a osteoporosis, y aparece hasta en 50% de los casos; en situaciones graves pueden aparecer fracturas patolgicas, sobre todo de costillas y cuerpos vertebrales. Otros hallazgos son poliuria y sed secundarias a hipercalciuria (la cual incluso provoca clculos renales). Dichas alteraciones se asocian a diabetes mellitus e hiperglucemla, que se presentan hasta en 10% de los pacientes; lo ms frecuente en estos casos es la intolerancia a carbohidratos. No se han informado complicaciones agudas o crnicas de la diabetes en las enfermedades hiperadrenales. Cabe aclarar que son raras las manifestaciones clnicas generalizadas en pacientes con sndrome de ACTH ectpica; las ms frecuentes son hipopotasemla y alcalosis metablica. Son comunes hiperpigmentacin, prdida de peso, debilidad y poliuria (diabetes inspida de tipo nefrgeno). Los casos de secrecin ectpica de ACTH por lo general son secundarios a neoplasias pulmonares; es posible que la ausencia de manifestaciones clnicas generalizadas se deba a la corta duracin de la enfermedad maligna fundamental. DIAGNOSTICO El exceso de cortisol produce un efecto evidente en las condiciones clnicas, hematolgicas, bioqumlcas y endocrinas. Son comunes policitemla y neutrofilia; hemoglobina superior a 15 g; linfopenia menor de 25% con dismlnucin de la cuenta de eosinfilos. Sin embargo, la ausencia de estas alteraciones no descarta el sndrome de Cushing.
El sntoma inicial del padecimlento es la obesidad (95% de los casos); es de predomlnio central y afecta cara, cuello, trax y abdomen

Las estras purpricas en trax, abdomen, caderas, nalgas y axilas se deben a prdida del tejido celular subcutneo. Se observa hiperpigmentacin especialmente en el sndrome de ACTH ectpica

En el sndrome de Cushing ocurre hipertensin arterial en 75 a 85% de los casos; la presin diastlica puede ser mayor de 100 mmHg

La debilidad muscular proximal de extremldades inferiores hace que los pacientes refieran incapacidad para subir escaleras o levantarse de un asiento

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

En la glucemla en ayunas puede haber cifras ligeramente altas o un patrn diabtico

La cuantificacin exacta de corticosteroides urinarios es fundamental para el diagnstico, aunque no es el nico estudio confiable

Cuando la prueba de supresin de dexametazona revela una cifra nula de cortisol en orina se excluye el diagnstico de sndrome de Cushing; en cambio, una prueba positiva determlnada por cifras ms elevadas de cortisol srico y de cortisol en orina lo confirma

Tomografa axial computada, ultrasonido y gammagrama con yodocolesterol ayudan a definir las caractersticas patolgicas de las glndulas suprarrenales

Las cifras de glucemla en ayunas pueden estar ligeramente altas o tener un patrn diabtico acompaado de incremento de lactato y piruvato. Las alteraciones electrolticas comprenden sodio normal o elevado, en contraste con potasio dismlnuido. En algunos casos puede haber hiponatremla por incremento del recambio de sodio en el rin. En situaciones crnicas, el bajo porcentaje de agua corporal es resultado del exceso de grasa. El potasio plasmtico y las concentraciones de bicarbonato son normales en la mayor parte de los casos. Cuando existe alcalosis hipopotasmlca se debe sospechar carcinoma suprarrenal, o bien produccin de ACTH ectpica. Las determlnaciones de calcio y fsforo sricos son normales, aunque puede haber hipercalcemla. La presencia de osteoporosis puede condicionar excrecin aumentada de calcio y fosfatos. Es fundamental para el diagnstico la cuantificacin exacta de corticosteroides urinarios, aunque no es el nico estudio confiable, ya que existen medicamentos que pueden alterar este parmetro. La cuantificacin de 17-cetosteroides y 17-hidroxicorticoides no es muy recomendable, ya que pueden encontrarse alterados en pacientes sin sndrome de Cushing. Ante la sospecha de hipercortisolismo se emplea la prueba de supresin con dexametasona, que se admlnistra en dosis de 1 mg en la noche; se considera normal el cortisol mayor a 5 mg/100 ml. Cuando la cifra de cortisol en orina es nula se excluye el diagnstico de sndrome de Cushing; por lo contrario, un resultado positivo determlnar cifras ms altas de cortisol srico y presencia de cortisol en orina, lo que establece el diagnstico. Cabe sealar que algunas enfermedades psiquitricas, as como el estrs fsico y psicolgico, pueden causar ausencia de supresin de cortisol. La difenilhidantona acelera el metabolismo de la dexametasona, lo que puede ocasionar valores altos de cortisol por la maana. El Tratamiento con estrgenos aumenta la unin del cortisol a la transcortina, lo que tambin produce valores altos de cortisol. Para efectuar la prueba de supresin con dosis altas de dexametasona se obtienen valores bsales de 17-hidroxiesteroides en orina de 24 horas. Despus se admlnistra dexametasona en ocho dosis de 2 mg por va oral cada seis horas, y se determlnan otra vez las cifras de 17-hidroxiesteroides, que en condiciones normales deben ser nulas o muy bajas. La hiperplasia suprarrenal bilateral suprime la excrecin de esteroides a menos de 50%, en tanto que los pacientes con adenomas o carcinoma no muestran tal supresin, igual que los sujetos con ACTH ectpica. Para distinguir entre hiperplasia corticosuprarrenal bilateral y adenoma de la corteza se utiliza la prueba de metirapona, ya que interfiere en la sntesis normal de cortisol, provoca reduccin plasmtica y aumento de ACTH. En individuos normales o en pacientes con hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipfisis, la excrecin de corticoides en orina se duplica o triplica en el primero o segundo da despus de admlnistrar metirapona. La ausencia de incremento indica supresin de ACTH hipofisaria a causa de un tumor suprarrenal o de hiperplasia suprarrenal secundaria a ACTH ectpica. Por ltimo, la prueba de estimulacin con ACTH se utiliza como procedimlento auxiliar para distinguir las causas suprarrenales de las tumorales. Tericamente, 1os valores de 17-OHCS en enfermos con hiperplasia se incrementan al doble cuando reciben 50 U de ACTH por va intravenosa durante ocho horas, en tanto que en presencia de tumores suprarrenales hay una reaccin mnima. Sin embargo, se ha considerado que esta prueba no es de gran utilidad. Las cifras de ACTH en plasma son exageradamente altas en la hiperplasia con relacin al grado de hipercortisolismo; sin embargo, hay que recordar que el sndrome de Cushing tiene diversas causas y presenta mltiples variantes, por lo que la prueba de supresin con dosis altas de dexametasona se considera el mtodo clnico ms valioso para el diagnstico de este padecimlento. Para definir las caractersticas patolgicas de las glndulas suprarrenales se utilizan tomografa axial computada, ultrasonido y gammagrama con yodocolesterol. Con estos procedimlentos se puede localizar un tumor mayor de dos centmetros. Tratamiento El Tratamiento ha mejorado gracias a los avances en mlcrociruga y las tcnicas de radioterapia hipofisaria. La teraputica mdica se ha intentado con xito limltado. Para

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controlar la secrecin de ACTH y cortisol se ha utilizado ciproheptadina (antagonista de serotonina y bromocriptina, y agonista de dopamlna) con xito en pocos pacientes, por lo que no se considera como Tratamiento definitivo. La amlnoglutetimlda inhibe la sntesis de cortisol, pero se acompaa de incremento de ACTH, por lo que no se considera buen agente teraputico. El frmaco adrenoltico o DDD inhibe el cortisol y causa atrofia suprarrenal (sobre todo de las capas fascicular y reticular) e induce remlsin en cerca de 80% de los casos de enfermedad de Cushing, pero en 60% hay recadas al momento de suspender el Tratamiento. Hay efectos secundarios en el tracto gastrointestinal, adems de somnolencia, depresin y exantema cutneo. Los adenomas hipofisarios productores de ACTH se tratan con mlcrociruga selectiva transesfenoidal, que corrige con xito las anormalidades bioqumlcas; sin embargo, es necesario controlar previamente la hipertensin arterial y la hiperglucemla. Durante la intervencin qirrgica el paciente debe recibir glucocorticoides, igual que en la insuficiencia suprarrenal. La radiacin de la hipfisis tambin es eficaz. No debe aplicarse cuando la tumoracin ha rebasado la silla turca. La radiacin con partculas alfa es til para controlar el hipercortisolismo hasta en 80% de los casos, con incidencia de panhipopituitarismo hasta en 30% de los pacientes. La teraputica con protones ha probado eficacia en 65% de los casos, y se ha informado hipopituitarismo hasta en 13% de los pacientes tratados. LECTURAS RECOMENDADAS
Kaplan NM, Bartter FC. The effect of ACTH, renin and angiotensin II and various precursors on biosynthesis of aldosterone by adrenal slices. J Clin Invest 1972;41:715. Krieger DT, Ganong WF. ACTH and related peptides. Ann NY Acad Sci 1977;297:1157. Liddle GW. Pathogenesis of glucocorticoid disorders. Am J Med 1982;53:638. Nicholson WE, Liddle RA. Adrenocorticotropic hormone biotransformation, clearance and catabolism. Endocrinology 1988; 103:1344. Orth DN, Island DP. Experimental alterations of the circadian rhythm in plasma cortisol (17-OHCS) concentration in man. J Clin Endocrinol 1975;25:804.

La mlcrociruga selectiva transesfenoidal corrige con xito las anormalidades bioqumlcas de los adenomas hipofisarios productores de ACTH, pero es necesario controlar previamente la hipertensin arterial y la hiperglucemla

36 Neoplasias suprarrenales
Ral Lpez Ledezma

DEFINICIN Y CLASIFICACIN Las neoplasias suprarrenales se han clasificado en adenomas, quistes y carcinomas. Los primeros son los ms frecuentes, y su caracterstica es que son funcionales; los carcinomas pueden cursar con hiperproduccin hormonal o ser funcionales, y los quistes nunca son funcionales. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) La excesiva produccin de hormonas suprarrenocorticales ocasiona diversos sndromes clnicos que determlnan la evolucin del padecimlento, as como la benignidad o malignidad del proceso, ya sea primario o secundario (metstasis). PRONOSTICO El pronstico es mejor en los adenomas, siempre y cuando se descubran a tiempo los datos clnicos iniciales de hiperfuncin suprarrenal relacionados con la neoplasia y se
Las neoplasias suprarrenales se clasifican en adenomas, que se caracterizan por ser funcionales; en carcinomas, que pueden cursar con hiperproduccin hormonal o ser funcionales, y en quistes, que nunca son funcionales

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

efecte la extirpacin quirrgica de la mlsma. Por lo contrario, los carcinomas primarios de las suprarrenales tienen mal pronstico, ya que muy pronto provocan metstasis a distancia y tienen poca respuesta a la quimloterapia, en tanto que los resultados de la intervencin quirrgica no son alentadores.

DATOS EPIDEMOLGICOS En diversos estudios post mortem se ha informado 2 a 8% de prevalencia de adenoma. El carcinoma primario suprarrenal es una entidad rara y slo constituye 4% de las neoplasias de la glndula; las metstasis equivalen a 4% de las neoplasias malignas que se forman en este nivel. La prevalencia de quistes y adenolipomas no se ha cuantificado hasta el momento.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome de Cushing puede tener como origen una hiperplasia suprarrenal secundaria a adenoma hipofisario, o bien a adenoma o carcinoma suprarrenal

El adenoma productor de aldosterona ocasiona aldosteronismo primario o enfermedad de Conn; tiene mayor incidencia en mujeres que en varones, con una relacin de 2:1; la edad de presentacin oscila entre 30 y 50 aos

El feocromocitoma es un tumor peculiar derivado de la mdula suprarrenal; se manifiesta como unilateral en 80% de los casos, bilateral en 10% y extrasuprarrenal en 10%

El sndrome de Cushing puede tener como origen una hiperplasia suprarrenal secundaria a adenoma hipofisario, o bien a adenoma o carcinoma suprarrenal. Los datos clnicos se manifiestan cuando hay produccin excesiva de cortisol, lo que genera obesidad centrpeta, hipertensin arterial sistmlca, fatiga, estras purpricas en abdomen, edema perifrico, intolerancia a la glucosa y osteoporosis (cuyas manifestaciones pueden ser desde leves hasta colapsos vertebrales), y amenorrea e hirsutismo en la mujer. En ambos sexos se observa el tpico aspecto externo con "facies de luna llena". El aldosteronismo primario o enfermedad de Conn es resultado de un adenoma productor de aldosterona. Se caracteriza clnicamente por tener mayor incidencia en mujeres que en varones, con una relacin de 2:1; la edad de presentacin ms frecuente es entre 30 y 50 aos. Los signos y sntomas estn ligados de manera directa a hiperproduccin de aldosterona, lo que ocasiona mayor resorcin de sodio en el rin; esto provoca aumento leve a moderado de la presin arterial, principalmente la diastlica, sin edema. Hay hipopotasemla por incremento de la excrecin de potasio en tbulos renales, y poliuria por la incapacidad renal de concentrar la orina de manera adecuada. La prolongacin de la enfermedad sin Tratamiento apropiado puede causar insuficiencia renal crnica. Es muy rara la vinculacin de aldosteronismo primario con carcinoma suprarrenal. El sndrome de hipersecrecin suprarrenal de andrgenos es resultado del incremento de dehidroepiandrosterona y androstenediona, que se convierten en testostcrona en tejidos extrasuprarrenales. Los signos y sntomas clsicos de este sndrome se han dividido en cuatro categoras especficas: hirsutismo, oligomenorrea, acn y virilizacin. El exceso de andrgenos puede deberse a hiperplasia, adenoma o carcinoma suprarrenal. Este tipo de neoplasia constituye 5.3% de los tumores detectados sobre todo en suprarrenales. En ausencia de metstasis no es posible predecir la malignidad del tumor; sin embargo, se han informado series en que siete de cada 10 tumores virilizantes en la mujer adulta fueron malignos. El feocromocitoma es un tumor derivado de la mdula suprarrenal con caractersticas clnicas peculiares. Se ha podido determlnar que la manifestacin del tumor es unilateral en 80% de los casos, bilateral en 10% y extrasuprarrenal en 10%, con una malignidad menor a 10%; su principal caracterstica es la sobreproduccin de catecolamlnas. Puede presentarse a cualquier edad, pero es ms frecuente en adultos jvenes. El dato clnico ms comn es hipertensin arterial sistmlca, que en 60% de los casos es persistente y en 40% se presenta en forma de crisis paroxsticas. Otros signos y sntomas de esta entidad tambin se relacionan directa o indirectamente con las catecol amlnas, como intolerancia a carbohidratos, aumento del hematcrito secundario a dismlnucin del volumen plasmtico, arritmlas cardiacas, angina e infarto del mlocardio, mlocardiopata congestiva e hipercalcemla, la cual se relaciona con secrecin ectpica de parathormona (PTH, parathyroid hormone). Asimlsmo, ocurren fiebre e incremento de la sedimentacin globular, que se han vinculado con la produccin de interleucina-6 (IL-6).

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Debido a la diversidad de manifestaciones clnicas de los diferentes sndromes de las neoplasias suprarrenales, su estudio se enfoca a la hiperproduccin hormonal especfica. En el sndrome de Cushing resulta vital la cuantificacin del cortisol srico y urinario, igual que la determlnacin de 17-hidroxicorticosteroides. De manera ocasional hay hipopotasemla, hipocloremla y alcalosis metablica. La hipopotasemla es el dato de laboratorio ms importante en el aldosteronismo primario y su gravedad depende de la evolucin de la enfermedad. En segundo trmlno est la hipernatremla vinculada a hiposecrecin de renina. Estos cambios plasmticos contrastan con la ausencia de edema y poliuria. La determlnacin de aldosterona no ha mostrado sensibilidad ni especificidad elevada para apoyar el diagnstico. El inicio sbito de hirsutismo y los datos de virilizacin en la mujer adulta deben orientar al mdico sobre la presencia de adenoma o carcinoma. La cuenta elevada de 17-cetosteroides en orina tiene alta sensibilidad y especificidad para la sospecha de neoplasias. No debe olvidarse que la causa ms frecuente de virilizacin en edad peditrica es la hiperplasia suprarrenal relacionada con dao al citocromo P450. El diagnstico de feocromocitoma se basa en la cuantificacin de catecolamlnas, cido vanililmandlico y metanefrinas en orina de 24 horas. El valor normal de catecolamlnas se ha establecido en 100 a 150 mg en orina de 24 horas. Entre los estudios de gabinete con alta sensibilidad y especificidad se halla la deteccin del tumor mediante rastreo gammagrfico corporal con 123I-metayodobenzilguanidina, con lo cual se obtienen imgenes adecuadas del tumor. Este radiotrazador, que se utiliza en Mxico por ser ms econmlco, tiene mayor especificidad que la resonancia magntica, sobre todo cuando el feocromocitoma se localiza fuera de las glndulas suprarrenales. La utilidad de la resonancia magntica y de la tomografa axial computada es incuestionable en la deteccin de adenomas y tumores suprarrenales malignos, en tanto que la ultrasonografa es intil para detectar este tipo de neoplasias. DIAGNOSTICO El estudio del paciente debe guiarse por las manifestaciones clnicas de la hiperproduccin hormonal, y su deteccin a nivel srico y urinario. Diagnstico diferencial Deben descartarse estmulos extrasuprarrenales que generen hiperfuncin glandular, como los tumores hipofisarios, o bien a nivel ovrico, como el arrenoblastoma. Cuando la hipertensin arterial sea el signo principal en el paciente deben investigarse causas secundarias de la mlsma, principalmente renales o vasculares. Complicaciones y secuelas Las complicaciones estn vinculadas a la cronicidad del estmulo hormonal y la malignidad o benignidad del proceso neoplsico. Es importante comentar que en los feocromocitomas se ha detectado persistencia de hipertensin arterial sistmlca hasta en 10% de los casos (y tambin en el sndrome de Cushing, en el cual es una manifestacin importante), a pesar de la extirpacin quirrgica de la tumoracin.
Se ha detectado persistencia de hipertensin arterial sistmlca hasta en 10% de los casos de feocromocitoma, aunque tambin en el sndrome de Cushing El estudio de las neoplasias suprarrenales se enfoca a la hiperproduccin hormonal especfica

La hipopotasemla es el dato de laboratorio ms importante en el aldosteronismo primario y su gravedad depende de la evolucin de la enfermedad

La cuantificacin de catecolamlnas, cido vanililmandlico y metanefrinas en orina de 24 horas es la base para el diagnstico de feocromocitoma

La resonancia magntica y la tomografa axial computada son de uso incuestionable en la deteccin de adenomas y tumores suprarrenales malignos

Tratamiento El Tratamiento de las neoplasias suprarrenales, sean adenomas o carcinomas, siempre es quirrgico. La teraputica farmacolgica en la hiperproduccin hormonal es transitoria en tanto se programa la intervencin quirrgica electiva.
El Tratamiento de las neoplasias suprarrenales siempre es quirrgico, sean adenomas o carcinomas

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

LECTURAS RECOMENDADAS
Abram M, Petier P. The role of adrenal gland X ray computed tomography and scintigraphy using radiolabelled noncholesterol in the etiological diagnosis of primary hiperadrenalism. Rev Med Intern 1993;14(7):691. Bravo LE, Gifford WR. Pheocromocytoma. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):329. Chambers WL. Adrenal cortical carcinoma in a male with excess gonadotropin in the urie. J Clin Endocrinol Metab 1969;9:451. Gajraj, Young AE. Adrenal incidentaloma. Br J Surg 1993;80:422. Meador CK. Cause of Cushing's syndrome arising from non-endocrine tissue. J Clin Endocrinol Metab 1982;22:693. Ratcliffe JG. Tumor and plasma ACTH syndrome. Clin Endocrinol 1984; 1:27. Vassilopoulou-Sellin R, Guiee VF, Klein MJ. Impact of adjuvant mltotane on the clinical course of patients with adrenocortical cncer. Cancer 1993;71:3119.

37 Hipogonadismo
Francisco tanderos Gonzlez

DEFINICIN El hipogonadismo es la dismlnucin de las funciones testiculares endocrina y gametgena, lo cual retarda el crecimlento y el desarrollo sexual o provoca insuficiencia reproductiva. CLASIFICACIN De acuerdo con la secrecin srica de gonadotroPias, hormona estimulante del folculo (FSH) y hormona luteinizante (LH), el hipogonadismo se divide en dos categoras: hipergonadotrpico e hipogonadotrpico. Hipogonadismo hipogonadotrpico Se denomlna secundario y se debe a alteracin del eje hipotlamo-hipfisis. Desde el punto de vista clnico se considera como un sndrome caracterizado por deficiencia de la secrecin de gonadotroPias. Las concentraciones de LH y FSH estn dismlnuidas o ausentes, y la testosterona es normal o alta. Etiologa El hipogonadismo hipogonadrotrpico o secundario se debe a dismlnucin de la secrecin de gonadotroPias por diversas causas, que van desde padecimlentos neoplsicos, hipotalmlcos o hipofisarios y enfermedades crnicas, hasta sndromes de presentacin rara (cuadro 37-1). Manifestaciones clnicas Se dividen en dos grupos: manifestaciones por hipogonadismo y alteraciones somticas.
MANIFESTACIONES POR HIPOCONADISMO

En el varn se deben evaluar los datos de hipogonadismo despus de los 14 aos de edad. Estos sujetos tienen un esqueleto de tipo eunocoidal y pequeo, con testculos

Cuadro 37-1 . Causas de hipogonadismo hipogonadotrpico Alteraciones de sistema nervioso central, hipotlamo e hipfisis 1. Craneofaringioma 2. Germinoma 3. Tumores hipofisarios 4. Glioma ptico 5. Histiocitosis X 6. Defectos del desarrollo 7. Hipopituitarismo dioptico a. Mltiples hormonas hipofisarias b. Deficiencia de hormona del crecimiento c. Deficiencia de hormona luteinizante 8. Secundaria a radiacin del sistema nervioso central

Vinculadas a otras alteraciones 1. Hipotiroidismo 2. Enfermedades crnicas a. Enfermedad de Crohn b. Enfermedad renal c. Talasemia d. Fibrosis qustica 3. Anorexia nerviosa 4. Sndrome de Prader-Willi 5. Sndrome de Laurence-Moon

pequeos en forma bilateral. En la mujer no se manifiestan datos de pubertad sino despus de los 12 aos; presentan signos de infantilismo sexual, amenorea primaria y escaso o nulo crecimiento de las glndulas mamarias y de los genitales externos.
ALTERACIONES SOMTICAS

Son diversas y dependen de las alteraciones que provoque el hipogonadismo. Casi siempre hay retraso mental, defectos craneofaciales o de la lnea media (como labio y paladar hendidos), y displasia setoptica. Cuando hay sndrome de Kallmann se acompaa de anosmia por hipoplasia o agenesia del nervio olfatorio. El sndrome de Prader-Willi se vincula con obesidad, hipotona infantil, talla corta, retraso mental, manos y pies pequeos. El sndrome de Lawrence-Moon-Biedl se vincula con obesidad, retraso mental, retinopata pigmentaria y polidactilia. Diagnstico
CUANTIFICACION DE CONADOTROPINAS Y TESTOSTERONA

Las cifras sricas de FSH y LH en pacientes con hipogonadismo estn bajas o prcticamente son nulas. Rara vez hay lmites normales. Las concentraciones sricas de testosterona y 17-P-estradiol son normales o altas.
PRUEBA DE ESTIMULACIN CON G N R H

La administracin de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropinreleasing hormone) con bomba de infusin durante 90 a 120 minutos produce patrones de reaccin como: a) incrementos de FSH y LH; b) ausencia de respuesta; c) slo aumenta la LH, y d) slo aumenta la FSH.
DEMOSTRACIN DE OTRAS ALTERACIONES

Para establecer la causa del hipogonadismo es importante buscar otros factores que condicionen el problema. Se debe solicitar determinacin de los niveles sricos de prolactina, hormona del crecimiento, hormona estimulante del tiroides, tiroxina y triyodotironina.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS

Se deben orientar segn la causa probable del hipogonadismo. La radiografa simple de crneo establece la edad sea y permite buscar anormalidades a nivel de la silla turca,

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

como erosiones que puedan indicar la presencia de tumoracin hipofisaria. A todo paciente con diagnstico de hipogonadismo se le debe efectuar tomografa computada de crneo con reconstruccin de la silla turca para descartar tumoracin hipofisaria. La imagen por resonancia magntica tiene mejor resolucin para determinar el tamao de la neoplasia y su localizacin precisa.

Hipogonadismo hipergonadotrpico

Se denomina primario porque la afeccin primaria es en los testculos y altera la espermatognesis. Los valores sricos de gonadotropinas estn aumentados y la testosterona se halla disminuida o ausente.

Etiologa y manifestaciones clnicas

El hipogonadismo en el varn se deriva del sndrome de Klinefelter; se caracteriza por la presencia de uno o ms cromosomas X supernumerarios, aspecto eunucoide, disminucin del coeficiente intelectual y alteraciones de la personalidad

La causa principal es un trastorno primario testicular que puede tener mltiples orgenes, algunos muy comunes y otros raros (cuadro 37-2). En este captulo se revisarn slo algunos. El sndrome de Klinefelter es la causa ms comn de hipogonadismo en el varn. Se caracteriza por la presencia de uno o ms cromosomas X supernumerarios. Los sujetos que lo padecen tienen aspecto eunucoide, disminucin del coeficiente intelectual y alteraciones de la personalidad. Los testculos son pequeos (menores de 2 cm) y de consistencia firme. Se observa ginecomastia en 25% de los enfermos. En el sndrome de Noonan los pacientes presentan cardiopata congnita, talla baja, hipogonadismo y criptorquidia; el cariotipo es normal en 45% de los sujetos. En la distrofia miotnica, 80% de los pacientes tienen alopecia, cataratas, debilidad muscular y atrofia testicular; el diagnstico se establece por biopsia testicular. Los defectos enzimticos son congnitos y mltiples; producen alteracin de la funcin testicular y se caracterizan por genitales ambiguos o seudohermafroditismo. Los sujetos con resistencia a los andrgenos son genotpicamente varones, pero fenotpicamente mujeres. Desde el punto de vista clnico se observa amenorrea primaria, desarrollo mamario y vagina formada en dos tercios distales; hay ausencia de tero y trompas uterinas. Mediante exmenes de laboratorio se descubre aumento de LH, testosterona y 17-(3 estradiol. La FSH es normal.

Cuadro 37-2. Causas de hipogonadismo hipergonadotrpico I. Sndromes de disgenesia gonadal 1. Sndrome de Turner (45 0X) 2. Variantes de cromatina positiva 3. Disgenesia gonadal familiar y espordica (46 XX) 4. Disgenesia gonadal familiar y espordica (46 XY) II. Sndrome de insensibilidad a los andrgenos III. Sndrome de Klinefelter IV. Insuficiencia gonadal bilateral 1. Afeccin testicular u ovrica a. Radiacin b. Quimioterapia 2. Insuficiencia ovrica primaria a. Ooforitis autoinmunitaria b. Sndrome de resistencia ovrica c. Galactosemia 3. Insuficiencia testicular primaria a. Defecto de la sntesis de testosterona b. Hiperplasia suprarrenal congnita c. Resistencia a la hormona luteinizante i. Anorquidia ii. . Criptorquidia 4. Sndrome de Noonan 5. Sndrome de resistencia parcial a los andrgenos 6. Sndrome de clulas de Sertoli 7. Distrofia miotnica 8. Telangiectasia atxica 9. Sndrome de Bloom

HIPOGONADISMO

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Diagnstico
ANLISIS DE SEMEN

Se debe valorar la cantidad de espermatozoides en 1 a 6 ml de semen.. La presencia de menos de 20 mlllones de espermatozoides por mllilitro indica azoospermla.

CUANTIFICACION DE CONADOTROPINAS Y TESTOSTERONA

Los valores de FSH y LH son altos, en tanto que la concentracin srica de testosterona es baja o nula. La cuantificacin de testosterona se realiza tres veces. Las cifras de testosterona total son menores de 300 ng/100 ml, y la testosterona libre es menor de 50 ng/ml.

ESTUDIO DEL CARIOTIPO

El diagnstico etiolgico se establece por el cariotipo, que es variable segn la enfermedad que se encuentre. En el sndrome de Klinefelter se observa la siguiente morfologa cromosmlca: 47XXY o sus variedades 47XXXY y 49XXXY con cromatina en Y; en algunos casos los pacientes son negativos a cromatina. En los casos gonadales el cariotipo puede ser 45X0 o 46XX. En algunas ocasiones el cariotipo es normal.

En el sndrome de Klinefelter se observa la siguiente morfologa cromosmlca: 47XXY o sus variedades 47XXXY y 49XXXY con cromatina en Y

BlOPSIA TESTICULAR

La biopsia testicular establece el diagnstico y slo est indicada cuando no se define la causa del hipogonadismo, a pesar del cariotipo. Tratamiento El Tratamiento se divide en etapa prepuberal y etapa adulta para ambos casos de hipogonadismo .

ETAPA PREPUBERAL

La teraputica en nios se puede iniciar con 50 mg de enantato de testosterona por va intramuscular cada mes para producir vello pbico y crecimlento testicular. Se suspende si ocurren fenmenos espontneos de pubertad; en caso contrario se contina con incrementos de 50 mg cada seis meses hasta llegar a una dosis total de 200 mg al mes. Otro Tratamiento es la aplicacin subcutnea de 200 a 500 UI de gonadotroPia corinica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) dos o tres veces por semana. Esta teraputica se contina hasta que haya desarrollo testicular o se normalicen los valores de testosterona. El Tratamiento en nias se inicia con dosis bajas de estrgenos. La admlnistracin de 0.3 mg de estrgeno conjugado cada tercer da produce crecimlento mamario. La dosis debe incrementarse gradualmente cada seis meses hasta alcanzar 0.625 mg/da al ao de Tratamiento. Para inducir la menstruacin se admlnistran 0.65 mg de estrgenos conjugados desde el da uno hasta el 26, y del 17 al 26 se admlnistran 5 mg de acetato de medroxiprogesterona.

La teraputica en nios se inicia con 50 mg de enantato de testosterona IM al mes para producir vello pbico y crecimlento testicular

El Tratamiento en nias se inicia con dosis bajas de estrgenos conjugados cada tercer da para producir crecimlento mamario e inducir la menstruacin

ETAPA ADULTA

El Tratamiento inicial es con 100 mg de cipionato o enantato de testosterona por va intramuscular, dos o tres veces por semana durante un periodo de dos o tres meses, y se

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

incrementa hasta 200 a 300 mg cada tres meses. La virilizacin aparece en el sexto mes y el tratamiento completo se extiende hasta un ao. Recientemente se han aplicado parches transdrmicos en la piel del escroto, ya sea diario o cada tercer da, con lo que se obtienen valores sricos adecuados de testosterona; tambin se pueden administrar preparaciones de testosterona de accin prolongada. El tratamiento con gonadotropinas exgenas, hCG y hormonas menotrficas se utiliza para estimular la virilizacin y la fertilidad en el varn. El tratamiento con hCG se inicia con dosis de 500 a 1 000 U por va subcutnea o intramuscular tres veces a la semana, con ajuste gradual acorde al crecimiento testicular y los valores de testosterona. Si a los seis o 12 meses no hay crecimiento testicular, se puede combinar el tratamlento con hormonas menomrficas en dosis de 37.5 a 150 UI por va intramuscular tres veces por semana. El tratamiento con GnRH ha dado buenos resultados. La administracin subcutnea con bomba de infusin produce una dosis que vara entre 1 y 5 mg/pulso hasta 20 a 100 mg/pulso. La dosis habitual es de 11.5 mg/pulso cada 120 minutos. La reaccin se observa a los 14 das de tratamiento, y se considera como respuesta adecuada el aumento del volumen testicular y el peso corporal del paciente. Cada dos a cuatro semanas se debe realizar cuantificacin de testosterona y gonadotropinas, as como anlisis del lquido seminal.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hoffman A, Crowley W. Induction of puberty in men by long-term pulsatile admlnistration of low doses GnRH. N Engl J Med 1993;30:1286. Kletter GB, Kelch RP. Effects of gonadotropin-releasing hormone analog therapy on adult sature in the precocius puberty. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):331. Krish JA, Bastan W, Cohn HL, Glassberg KI. Precocius puberty in a child with unilateral Leydig cell tumor of the testis following orchiopexy. J Urol 1993; 150:183.

38 Pubertad precoz
Amalia C. Mota Hernndez

DEFINICIN La pubertad precoz corresponde al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; en las nias ocurre antes de los ocho aos de edad y en los nios antes de los nueve en relacin con el fenotipo; es decir, virilizacin en el varn y feminizacin en la mujer. A esto se le llama precocidad isosexual. Si los caracteres no estn vinculados con el sexo gentico se denomlna precocidad heterosexual. Las caractersticas correspondientes a cada sexo se tratarn por separado.
PUBERTAD EN EL VARN

La pubertad precoz verdadera o precocidad isosexual completa ocurre en el momento en que tienen lugar la virilizacin y la espermatogenia prematuras, en tanto que en la seudopubertad precoz o precosidad isosexual incompleta no hay activacin prematura del sistema hipotlamo-hipfisis. En la prctica apenas se identifican las diferencias, ya que en los sndromes de virilizacin puros se puede activar la secrecin de gonadotroPia en forma secundaria y vincularse al desarrollo de la espermatognesis. Por otra parte, la produccin local de andrgenos, como en los tumores de clulas de Leydig, da

PUBERTAD PRECOZ

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lugar a reas locales de espermatognesis alrededor del tumor, por lo que a pesar de las diversas clasificaciones es ms simple subdividir estos trastornos en pubertad precoz y seudopubertad. Sndromes de virilizacin Hay aumento de testosterona plasmtica inapropiado para la edad, como en los tumores de clulas de Leydig, los tumores secretores de gonadotroPia corinica humana, los tumores suprarrenales, la hiperplasia suprarrenal congnita y la admlnistracin exgena de androgenos. Los tumores de clulas de Leydig son raros; sin embargo, deben sospecharse en nios con asimetra testicular. Los tumores suprarrenales secretan grandes cantidades de androgenos suprarrenales, sobre todo androstenediona y dehidroepiandrosterona, que se convierten parcialmente en testosterona con el subsecuente aumento de la secrecin de 17-cetosteroides. La admlnistracin de glucocorticoides no suprime la elimlnacin de 17-cetosteroides hasta un lmlte normal en los pacientes con tumores testiculares o suprarrenales, a diferencia de lo que ocurre cuando se aplica este Tratamiento en la hiperplasia suprarrenal congnita. Pese a la teraputica conesteroides, esta enfermedad puede causar pubertad precoz verdadera, siempre y cuando el aumento de las concentraciones de androgenos haya producido maduracin hipotalmlca (cuadro 38-1). La "precocidad", independiente de las gonadotroPias, se relaciona en ocasiones con hiperplasia de las clulas de Leydig sin presencia de tumor. La virilizacin suele iniciarse a los dos aos de edad, al aumentar los valores de testosterona a los niveles del adulto; sin embargo, las cifras de hormona luteinizante (LH) inmunorreactiva y bioactiva, y la respuesta a la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH, luteinizing hormone-releasing hormone) corresponden a la etapa prepuberal. Esta anomala se hereda como trastorno autosmlco limltado al varn. Activacin del sistema hipotlamo-hipfisis Esta situacin puede ser idioptica o causada por tumores. En los casos tpicos se relaciona con las caractersticas de la pubertad anormal, es decir, brote de gonadotropinas relacionado con el sueo, incremento de LH plasmtica bioactiva y aumento de la reaccin de las gonadotroPias a la hormona liberadora de la hormona luteinizante. PUBERTAD EN LA NINA Se dice que la pubertad precoz aparece cuando el inicio del botn mamario ocurre antes de los ocho aos de edad o cuando la menarqua empieza antes de los nueve aos. La
Cuadro 38-1. Diagnstico diferencial de la pubertad precoz en nios Pubertad isosexual verdadera (central o dependiente de gonadotroPias) GonadotroPias sricas puberales, prueba puberal de CnRH Prueba puberal de testosterona Agrandamlento testicular puberal normal Seudopubertad precoz (perifrica o sndromes de virilizacin) Tumor secretor de gonadotroPia hCC o LH alta, sin aumento de la reaccin de LH a CnRH Testosterona srica puberal o ms alta Agrandamlento testicular uniforme de leve a moderado Tumor de clulas de Leydig ConadotroPias sricas bajas, supresin de la reaccin de CnRH Testosterona srica muy alta Agrandamlento irregular y muy asimtrico de los testculos Testoxicosis famlliar ConadotroPias sricas bajas, supresin de la respuesta de GnRH Testosterona srica puberal o ms alta Testculos ms grandes de 2.5 cm, pero ms pequeos que lo esperado en la etapa puberal GnRH: hormona liberadora de gonadotroPia; hCC: gonadotroPia corinica humana; LH: hormona luteinizante.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

pubertad precoz isosexual en la nia se clasifica en las tres categoras principales que se mencionan enseguida (cuadro 38-2). Pubertad precoz verdadera Se caracteriza por una secuencia prematura, pero en otros aspectos normal, del desarrollo puberal, incluido el aumento de la secrecin de gonadotroPias y los ciclos menstruales ovulares. En 90% de los casos se observa pubertad temprana constitucional o idioptica. No hay causa alguna para la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis. La aparicin prematura de los caracteres sexuales secundarios se relaciona tambin con alteraciones emocionales significativas, quiz ligadas a la aparicin de periodos menstruales prematuros; en 10% de los casos se vincula con trastornos orgnicos del sistema nervioso central, como tumores (ependimoma, gliomas hipotalmlcos, hamartomas), infecciones (encefalitis, meningitis) o procesos degenerativos y otros ms (hidrocefalia, esclerosis tuberosa y neurofibromatosis). Una de las causas raras es la hiperplasia suprarrenal congnita virilizante debida a dficit de 21-hidroxilasa. Seudopubertad precoz Hay femlnizacin en la nia por aumento de la produccin de estrgenos, aunque no ovula ni presenta menstruaciones cclicas. Las causas ms frecuentes son los quistes o tumores ovricos que secretan estrgenos, como los tumores de clulas de la teca granulosa. En el sndrome de Peutz-Jeghers se vinculan adems plipos intestinales y pigmentacin de las mucosas. Hay tumores ovricos productores de estrgenos o andrgenos (que se convierten en estrgenos fuera del ovario), como los disgermlnomas, teratomas, cistadenomas y carcinomas ovricos. Otras causas son el sndrome de McCuneAlbright (displasia fibrosa poliosttica); hipotiroidismo primario con aumento de la hormona liberadora de tirotroPia (TRH), adems de otras hormonas hipotalmlcas que a su vez incremenan los valores de la hormona estimulante del folculo (FSH) y la secrecin de estrgenos (vinculada con galactorrea), as como el sndrome de RusscllSilver o disostosis craneofacial y asimetra corporal congnita relacionada con talla baja y femlnizacin precoz. Por ltimo, entre las causas cabe mencionar la ingestin de carne de animales tratados con estrgenos, as como los cosmticos y medicamentos que los contienen, como cremas para el eritema del paal.

Cuadro 38-2. Diagnstico diferencial de la pubertad precoz en nias Pubertad isosexual verdadera (central o dependiente de gonadotroPias) GonadotroPias puberales sricas, prueba de GnRH Prueba puberal de estradiol Agrandamlento ovrico y uterino Seudopubertad precoz (sndrome de femlnizacin) Tumor suprarrenal femlnizante GonadotroPias sricas bajas, reaccin puberal de GnRH Estradiol y DHAS sricos altos Ovarios puberales Tumor de la clula granulosa GonadotroPias bajas, supresin de la respuesta de GnRH Estradiol muy alto Agrandamlento ovrico en el examen fsico, USG, TAC o RM Quiste folicular GonadotroPias sricas bajas, respuesta prepuberal a LH y GnRH, pero la FSH puede elevarse Estradiol bajo o alto dependiendo de la etapa del quiste Pueden verse los quistes con USG,TAC o RM DHAS: sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotroPias; LH: hormona luteinizante; RM: resonancia magntica; TAC: tomograra axial computada; USG: ultrasonografa.

PUBERTAD PRECOZ

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Precocidad isosexual incompleta Es el desarrollo prematuro de una caracterstica puberal aislada (telarca prematura, pubarca o adrenarca prematura) que reacciona a la secrecin de estrgenos de manera transitoria o a un aumento en la respuesta del receptor. DIAGNOSTICO Es indispensable realizar una historia clnica completa y exploracin fsica con examen rectoabdomlnal y ecografa abdomlnal, as como determlnacin de la edad sea, hormonas tiroideas, TSH y gonadotroPias. En caso de no encontrar tumores en gnadas o en suprarrenales se efecta radiografa de crneo, tomografa computada de crneo o resonancia magntica. Tratamiento Debe enfocarse a la causa subyacente. Cuando no se encuentra un origen aparente es necesario recurrir a la teraputica mdica. Los casos con tumoraciones del sistema nervioso central y las gnadas deben tratarse quirrgicamente y con radioterapia. En los sndromes de virilizacin, como la hiperplasia de las clulas de Leydig, se ha intentado reducir la testosterona plasmtica mediante la admlnistracin de acetato de medroxiprogesterona o ketoconazol (en dosis altas produce insuficiencia suprarrenal por bloqueo de la liasa de testosterona). Asimlsmo, el acetato de medroxiprogesterona ha resultado til en el Tratamiento de quistes foliculares ovricos recurrentes y en el sndrome de McCune-Albright, aunque se desconocen su eficacia y seguridad a largo plazo. La testolactona es un inhibidor competitivo de la aromatasa que convierte andrgenos en estrgenos; cuando se utiliza en pacientes con el sndrome antes mencionado logra dismlnuir las concentraciones de estrgenos, el volumen ovrico, la frecuencia de las menstruaciones y las tasas de crecimlento y maduracin esqueltica. La combinacin de testolactona y espironolactona (de efecto antiandrgeno) es til en el tratamlento de testoxicosis famlliar; el resultado es la restauracin de la tasa normal de crecimlento y maduracin sea, y la suspensin de la progresin sexual. Si en la pubertad precoz verdadera o idioptica hay lesin inoperable del sistema nervioso central, el Tratamiento indicado es con anlogos de la hormona liberadora de gonadotroPia (GnRH), cuya dosis eficaz es de 4 mg/kg/da en inyeccin nica y subcutnea. Los fracasos con este Tratamiento se atribuyen a esquemas errticos o a la rpida depuracin del pptido, lo cual dismlnuye la concentracin del anlogo cerca del final del intervalo de las inyecciones. La solucin a estos problemas es la creacin de una frmula de depsito que produzca concentraciones altas de GnRH en un periodo de cuatro semanas; esto elimlna la posibilidad de pulsos diarios y la carga que implican las inyecciones repetidas. Otros anlogos, como el acetato de medroxiprogesterona o de ciproterona, tienen resultados simllares entre s en cuanto a efectividad y reacciones adversas, y ambos pueden admlnistrarse por va oral o intramuscular; en ningn caso su eficacia se asemeja a la de la GnRH, aunque su costo espectacularmente menor los haga elegibles. Se encuentran en investigacin otros anlogos, como histereln, busereln, leuprolida, desloreln, triptoreln y nafareln, que pueden ser admlnistrados desde los seis aos de edad y cuyo rango teraputico es de tres aos y medio o ms. Los anlisis prelimlnares muestran resultados satisfactorios en comparacin con ciproterona o medroxiprogesterona.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hoffman A, Crowley W. Induction of puberty in men by long-term pulsadle admlnistration of low-doses of GnRH. N Eng J Med 1993;30:1286. Kletter GB, Kelch RP. Effects of gonadotropin-releasing hormone analog therapy on adult stature in the precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):331.

En los sndromes de virilizacin, como la hiperplasia de las clulas de Leydig, se ha intentado reducir la testosterona plasmtica mediante la admlnistracin de acetato de medroxiprogesterona o ketoconazol

El Tratamiento en la pubertad precoz verdadera o idioptica con lesin inoperable del sistema nervioso central consiste en anlogos de la hormona liberadora de gonadotroPia

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Krish JA, Bastian W. Cohn HL, Glassberg KI. Precocious puberty in a child with unilateral Leydig s cell tumor of the testis f'ollowing orchidopexy. J Urol 1993:150:183. Wheller MD, Styne DM. Diagnstico y Tratamiento de la pubertad precoz. Clin Ped Norteam 1990:6:1317.

39 Ginecomastia
Miguel ngel Arrela Pereyra

DEFINICIN Se llama ginecomastia al aumento concntrico del tejido glandular y el estroma mamario, as como al aumento glandular benigno de la mama en el varn. Es unilateral o bilateral, y por lo general evidente a simple vista, aunque puede limltarse a hallazgos mlcroscpicos. Se presenta al inicio como un cono subareolar palpable o tejido hiperplsico, y puede evolucionar hasta desarrollo completo, idntico al de la mama de la mujer adulta. Algunos autores han demostrado que alrededor de 40% de los varones normales, y hasta 70% de los hospitalizados, muestran tejido mamario palpable sin que se conozcan las causas de esta discrepancia. Por otro lado, en ocasiones es difcil diferenciar el tejido mamario verdadero de las masas de tejido adiposo, que no representan aumento de la glndula (lipomastia) y pueden evidenciarse por medio de mamografa o ecograa. De cualquier manera, el hallazgo de ginecomastia real puede revelar un estado patolgico o una variante normal. Para efectos prcticos, cualquier tejido mamario palpable en el varn refleja endocrinopata y obliga a un estudio limltado, excepto en los llamados estados fisiolgicos. En estudios de necropsia se ha encontrado que la incidencia de ginecomastia es de 5 a 9 por ciento. El crecimlento mamario en el varn depende de la produccin de estrgenos si el cociente normal de andrgenos/estrgenos activos en el plasma o en la propia mama se altera a favor de los estrgenos. En el varn se acepta un cociente normal de produccin de andrgenos/estrgenos de 100:1, y en plasma de 300:1 (testosterona/estradiol). La ginecomastia se desarrolla cuando la produccin de testosterona dismlnuye, los estrgenos aumentan o el metabolismo normal se altera. Segn se sabe, los estrgenos derivan de la mlsma testosterona producida por el varn al ocurrir decarboxilacin. Es de particular importancia clnica diferenciar la ginecomastia de otras causas de aumento del tamao mamario masculino, como lipomas, carcinoma mamario, neurofibromas y obesidad. La diferencia entre ginecomastia y seudoginecomastia se establece fcilmente sobre bases histolgicas: la segunda se observa por lo general en obesos que muestran tejido adiposo aumentado, sin proliferacin de conductos ni tejido conectivo; es raro encontrar verdaderos lipomas en mamas masculinas. La ginecomastia tambin puede ocurrir de manera fisiolgica en distintas etapas de la vida, o bien a consecuencia de diversos estados patolgicos, como se explica a continuacin. Ginecomastia fisiolgica En la mayor parte de los casos es ocasionada por estados hormonales transitorios, como ocurre en la etapa fetal por los estrgenos maternos y en la adolescencia por el desequilibrio hormonal a favor de los estrgenos, que desaparece al poco tiempo de transcurrida esta etapa. En los ancianos ocurre por la excesiva produccin de estradiol en los tejidos perifricos, por influencia de Tratamiento con medicamentos y por dao heptico crnico o renal de causa no establecida.

La frecuencia de ginecomastia segn estudios de necropsia es de 5 a 9%

hs muy importante distinguir entre ginecomastia y otras causas de crecimlento mamario en el varn, como el carcinoma, tos lipomas mamarios o la obesidad

GINECOMASTIA Cuadro 39-1. Causas de ginecomastia patolgica en pacientes hospitalizados y datos de necropsias Desequilibrio hormonal endgeno Ingestin de hormonas exgenas y Tratamiento farmacolgico Neoplasias Tumor de clulas de Leydig Tumor de clulas germlnales Hepatoma Tumor suprarrenal femlnizante Tumores hipofisarios 4. Hipogonadismo (sndrome de Klinefelter) 5. Enfermedades sistmlcas Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Hipertiroidismo Diabetes mellitus tipo 2 6. Otras

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Ginecomastia patolgica Ocurre en todos los estados que provocan insuficiencia o deficiencia de la accin andrognica, o excesiva produccin o accin estrognica; las causas ms frecuentes se mencionan en el cuadro 39-1. DIAGNOSTICO El estudio del paciente con ginecomastia comprende las siguientes etapas: 1) historia de ingesta de medicamentos; 2) exploracin detallada de los testculos; 3) funcin heptica; 4) medicin hormonal (17-cetosteroides en orina de 24 horas, gonadotroPia corinica humana, estradiol plasmtico, hormona luteinizante, testosterona y prolactina), y 5) tomografa axial computada de silla turca. El diagnstico se logra en menos de 50% de los pacientes. Autores como Nuttel sugieren que la ginecomastia transitoria puede o no puede formar parte de la constitucin normal, y que no es necesariamente un estado patolgico, aunque la alteracin sea una ginecomastia real. El estudio est indicado y es necesario cuando la mama masculina se torna dolorosa, lo que supone un crecimlento rpido cuando hay una masa de ms de 4 era de dimetro o bien cuando el contexto clnico lo sugiere (signos de hipoandrogenizacin o femlnizacin). Tratamiento Cuando se ubica la causa se intenta corregirla hasta donde sea posible (p. ej., en casos de insuficiencia heptica, renal, diabetes mellitus tipo 2 y otros). Si se desconoce la etiologa primaria el nico Tratamiento es la intervencin quirrgica, que est indicada en las siguientes situaciones: presencia de problemas psicolgicos derivados de la ginecomastia, crecimlento continuo o sospecha de tumoracin. Los varones con ginecomastia tienen mayor riesgo de neoplasia mamaria, aunque la frecuencia es mnima. La teraputica con tamoxifn (antiestrgeno) est indicada slo en casos de ginecomastia dolorosa en pacientes que no sean idneos para otro tipo de Tratamiento, como el quirrgico.
El tamoxifn (antiestrgeno) est indicado slo en casos de ginecomastia dolorosa, en pacientes que no sean idneos para otro tipo de Tratamiento Para determlnar ginecomastia se requiere historia de ingesta de medicamentos; exploracin detallada de los testculos; funcin heptica; medicin hormonal y tomografa axial computada de la silla turca

LECTURAS RECOMENDADAS
Funder JW, Mercer JE. Cimetidine, a histamlne H2 receptor antagonist, oceupies androgen receptor. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:189. Hollingsworth DR, ArcherR. Massive virginal breast hypertrophy inpuberty. AmJDisChild 1993;125:293. Nicholis GL, Modlinger RS. A study of the histopathology of human gynecomastia. Gynecomastia 1991;32:173. Niewoehner CV, Nuttal FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med 1984;77:633. Nimrod A, Ryan KJ. Aromatization of androgens by human abdomlnal pain and breast fat tissue. J Clin Endocrinol Metab 1992;40:367. Schwartz IS, Wilens DL. The formation of acinar tissue in gynecomastia. Am J Pathol 1983;43:797.

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

40 Sndromes de secrecin hormonal ectpica


Salvador Ibarra Montaez

DEFINICIN
La secrecin ectpica de hormonas ocurre en tumores de tejidos que normalmente no producen hormonas

El primer sndrome reconocido, descrito en 1928 por Brown, fue la produccin de ACTH ectpica por un carcinoma broncgeno

La secrecin ectpica de hormonas es la que ocurre en tumores derivados de tejidos que normalmente no producen hormonas. Al parecer, muchas hormonas son distribuidas ampliamente, y puede esperarse que las lneas celulares que las producen continen esa funcin despus de su transformacin neoplsica, por lo que esta situacin no se considera como un sndrome verdadero de secrecin ectpica. El primer sndrome reconocido fue la produccin de ACTH ectpica por un carcinoma broncgeno, descrita en 1928 por Brown, quien encontr un tumor de clulas de avena en pulmn con hiperplasia suprarrenal y sndrome de Cushing manifestado por hipertensin arterial, intolerancia a carbohidratos e hirsutismo. Leyton fue el primero en sugerir que un tumor no endocrino poda producir una sustancia simllar a la ACTH, y Liddle acu el trmlno sndrome de "ACTH ectpica". ETIOPATOGENIA No se conoce la incidencia de esta entidad, aunque se estima que es cercana a 10%, como se observa en los informes de pacientes con cncer. Algunos factores que pueden influir en el conocimlento de este aspecto son: poca sospecha; seguimlento inadecuado de los pacientes con cncer; actitud deficiente del investigador clnico; escasos recursos de laboratorio; hormona ectpica con efectos crnicos, pero enfermedad de corta duracin; que la secrecin ectpica de hormona slo reemplace a la hormona normal (retroalimentacin negativa); que el sndrome de hormona ectpica est oculto por un sndrome paraneoplsico; secrecin ectpica de hormonas no identificadas; hormona ectpica sin efectos clnicos; precursores de la hormona sin actividad biolgica, y desconocimlento de la literatura mdica. Se ha propuesto una variedad de mecanismos para explicar la secrecin de hormonas ectpicas, pero cualquier hiptesis debe considerar los siguientes fenmenos: que los tumores sinteticen y secreten hormonas peptdicas y glucopeptdicas, pero no esteroides, yodotironinas o amlnas biognicas; que las hormonas deben ser idnticas a las normales en estructura y actividad biolgica; que los tumores sinteticen y secreten precursores de hormonas; que los tumores secreten mltiples hormonas no relacionadas; que los tumores puedan producir fragmentos no detectables de hormonas; que la secrecin sea autnoma; que la secrecin pueda ocurrir tardamente en la evolucin de un tumor, y una amplia variedad de tumores pueda secretar hormonas especficas. Lamentablemente, ninguna de las hiptesis satisface ampliamente las observaciones anteriores; sin embargo, las siguientes explican el origen de los tumores productores de hormonas ectpicas. La hiptesis de la esponja afirma que el tumor absorbe las hormonas ectpicas de la circulacin, y cuando ocurre la muerte celular tumoral stas son liberadas. La hiptesis de desrepresin sugiere que la sntesis de hormonas ectpicas es resultado de desrepresin de las clulas tumorales de aquellas porciones del genoma codificado para una variedad de pptidos, entre stos las hormonas; sin embargo, esta explicacin no aclara por qu ciertas hormonas rara vez son sintetizadas, por qu ciertas hormonas se vinculan con tumores especficos y por qu el fenmeno no es generalizado. La hiptesis de las clulas endocrinas afirma que los tumores secretores proceden de clulas relacionadas embriolgicamente con los precursores del tejido endocrino normal, capaces por s mlsmas de secretar otras hormonas; estas clulas, derivadas de la cresta neural, tienen caractersticas histoqumlcas y estructurales comunes y se han

La hiptesis de la esponja afirma que el tumor absorbe las hormonas ectpicas de la circulacin; la de desrepresin sugiere que la sntesis de hormonas ectpicas es resultado de desrepresin de las clulas tumorales de porciones del genoma codificado para diversos pptidos; la de las clulas endocrinas afirma que los tumores secretores proceden de clulas relacionadas embriolgicamente con los precursores del tejido endocrino normal Las clulas APUD provienen de la cresta neural y tienen caractersticas histoqumlcas o estructurales comunes

SNDROMES DE SECRECIN HORMONAL ECTOPICA

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definido como clulas APUD {omine precursor uptake and decarboxylation) o de captacin del precursor de amina y de descarboxilacin (5-hidroxitriptamina y dopamina). Otras hiptesis se refieren al estado de represin variable del DNA tipo 1 o tipo 2, a la mutacin de genes y a la hibridacin celular, pero tienen poco fundamento por lo que no son ampliamente aceptadas. MANIFESTACIONES CLNICAS En 1973, Omenn desarroll una gua para detectar, por el tipo celular, las neoplasias que producen hormona ectpica (cuadro 40-1). En el sndrome de ACTH ectpica el tumor contiene grandes cantidades de ACTH biolgicamente activa, lo cual se demostr mediante tcnicas de inmunorreactividad en pacientes con sndrome de Cushing sin manifestaciones clnicas. La ACTH estaba presente como "ACTH grande", una forma de alto peso molecular convertida a su forma activa por incubacin con tripsina. La ACTH de alto peso molecular puede corresponder a propiomelanocortina, uno de sus precursores. Se han descrito otros pptidos de propiomelanocortina (P-endorfina y lipotrofina) en diversos tejidos no hipofisarios, principalmente feocromocitomas y cncer pulmonar. Casi 50% de los tumores que producen ACTH biolgicamente activa corresponden a carcinoma de pulmn, predominantemente de clulas pequeas o en avena; tambin se ha informado de adenomas bronquiales, carcinomas medulares de tiroides y feocromocitomas. Los carcinomas de timo y pncreas constituyen 10% de los tumores, seguidos de casos aislados de carcinoma de hgado, prstata y glndula mamaria. De los casos informados, slo 1 a 3 % de los tumores de clulas pequeas de pulmn se vincula con sndrome de Cushing, y adems se ha comunicado que pueden producir otras hormonas; al respecto se menciona la vinculacin de sndrome de Zollinger-Ellison con calcitonina y catecolaminas. Tambin se han descrito melanomas, plasmacitoma y leucemia mieloblstica aguda. El sndrome ocurre sobre todo en varones, aproximadamente en el quinto o sexto decenios de la vida. Los sntomas duran menos de seis meses, lo cual se atribuye a la malignidad de la neoplasia subyacente. Los sntomas son secundarios a la excesiva produccin de cortisol; las caractersticas ms frecuentes consisten en debilidad muscular proximal, cambios mnimos en la distribucin de grasa, prdida de peso, hipertensin e hiperpigmentacin. Tambin son importantes las manifestaciones de exceso de mineralocorticoides, por lo que se observa edema e hipopotasemia vinculada con sodio srico elevado o normal, y por ltimo intolerancia a la glucosa. En contraste, los pacientes con tumor de crecimiento lento, como el carcinoide, muestran el cuadro clnico tpico del sndrome de Cushing, indistinguible del sndrome de Cushing de origen hipofisario. Ya se han comentado las anormalidades bioqumicas, que se refieren bsicamente a la determinacin de ACTH, cortisol, hipopotasemia, alcalosis metablica, intolerancia a carbohidratos y diabetes mellitus evidente. Se puede utilizar la prueba de supresin con dexametasona y la medicin de 17-hidroxicorticoides (17-OHCS); tambin se

El carcinoma del pulmn contiene grandes cantidades de ACTH biolgicamente activa

Cuadro 40-1. Neoplasias que producen hormonas ectpicas Hormona Adrenocorticotrpica (ACTH) Parathormona (PTH) Rin, Arginina-vasopresina ConadotroPia (hCC) Hormona del crecimlento (CH) Eritropoyetina Renina Factor hipoglucemlante Neoplasia Pulmn (clulas en avena), adenoma bronquial, timo, islotes pancreticos pulmn, pncreas, ovario, epitelios escamosos Pulmn (clulas grandes) Hgado Pulmn (adenocarcinoma), estmago Cerebro (hemangioma), feocromocitoma, hepatoma Pulmn (clulas en avena) Mesodermo retroperitoneal, hgado

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

deben buscar marcadores tumorales como oc-fetoprotena, antgeno carcinoembrionario, marcadores oncofetales o gonadotroPia corinica humana, igual que otras hormo as, como gastrina, somatostatina, polipptidos pancreticos y polipptido intestinal vasoactivo, que son de utilidad diagnstica. El diagnstico por imagen se debe orientar al tipo de estudio que se desee realizar, desde placas simples hasta tomografa axial computada o resonancia magntica.

Tratamiento
La intervencin quirrgica es el Tratamiento de eleccin en tumores benignos secretores de ACTH, con buena perspectiva de vida

La intervencin quirrgica es el Tratamiento de eleccin en la mayor parte de los casos. Extraer tumores benignos secretores de ACTH, particularmente el carcinoide y los feocromocitomas, genera una buena perspectiva de vida. Algunos tumores malignos con disemlnacin a ndulos linfoides locales, como el carcinoide bronquial y el carcinoma medular de tiroides, pueden extraerse radicalmente con sobrevida de varios aos. En el caso de tumores pulmonares, como el de clulas pequeas, el Tratamiento quirrgico ya es intil cuando se hace el diagnstico. Otro recurso teraputico es la radioterapia, pero sus resultados son escasos. Por ltimo, se puede recurrir a quimloterapia, inmunoterapia y medicamentos que inhiben la produccin de ACTH, como somatostatina u octretido. Se han utilizado inhibidores de la secrecin de cortisol, como amlnoglutetimlda, metirapona, ketoconazol, mltotane y antagonistas de glucocorticoides, con resultados no muy alentadores.

SNDROME DE HORMONA PARATIROIDEA ECTOPICA El sndrome de PTH ectpica fue descrito en 1941 para explicar la hipercalcemla y la hipofosfatemla en un paciente con hipernefroma. La causa ms comn de hipercalcemla son las lesiones metastsicas de tumores malignos, seguidas por hiperparatiroidismo. Los tumores que ms se vinculan con hipercalcemla en ausencia de metstasis sea son el carcinoma de clulas escamosas del pulmn y el adenocarcinoma renal; tambin se ha informado de otros tumores, como los de mama, partidas, esfago, hgado, vescula biliar, pncreas, colon y prstata, as como melanoma, mleloma, leucemlas, etc. El trmlno hiperparatiroidismo ectpico o sndrome de PTH ectpica debe aplicarse slo en casos de hipercalcemla vinculada a malignidad, en que el criterio para la secrecin ectpica de PTH sea satisfecho de manera convincente. Otras causas de hipercalcemla relacionada con malignidad incluyen la formacin tumoral de prostaglandinas, el factor de actividad osteoclstica, y quizs otras sustancias osteolticas an no identificadas. Las manifestaciones clnicas de hipercalcemla relacionadas con malignidad son simllares a las de hipercalcemla de otra etiologa, como anorexia, nuseas, vmlto, "calambres" abdomlnales y estreimlento. Tambin se informa de alteraciones neurolgicas, disfuncin cerebral como letargo, sopor, confusin y estado de coma. Las manifestaciones renales incluyen poliuria, polidipsia y deshidratacin. Puede haber trastornos del ritmo cardiaco y arritmlas idioventriculares que pueden causar la muerte. La hipercalcemla en pacientes con tumores malignos se considera como un signo grave de mal pronstico. Debe efectuarse diagnstico diferencial con otras causas, aunque se haya demostrado la existencia de un tumor maligno. Una hipercalcemla de ms de un ao de evolucin, la presencia de litiasis renal recurrente o la resorcin sea subperistica establecen el diagnstico de hiperparatiroidismo. Deben buscarse metstasis seas y efectuar citologa de mdula sea; tambin se determlnarn los niveles sricos de PTH mediante radioinmunoanlisis. Es importante el diagnstico de PTH ectpica, ya que el tumor en ocasiones es ms diferenciado y susceptible de Tratamiento quirrgico. Los carcinomas de clulas renales y de clulas escamosas del pulmn comprenden hasta 66% de los casos; el resto corresponde a otros tumores. El Tratamiento de la hipercalcemla es simllar al del paciente con hiperparatiroidismo.

La hipercalcemla relacionada con malignidad puede incluir manifestaciones como poliuria, polidipsia y deshidratacin

SNDROMES DE SECRECIN HORMONAL ECTOPICA

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SNDROME DE VASOPRESINA ECTOPICA Conocido en la literatura mdica como "secrecin inadecuada de hormona antidiurtica" (SIADH), fue descrito por vez primera en 1957 por Schwartz y Bartter. En 1963, Amatruda demostr la asociacin de hiponatremla con carcinoma pulmonar al descubrir en ste una sustancia simllar a la hormona antidiurtica. La manifestacin clnica de este sndrome se caracteriza por retencin de agua, hipoosmolaridad srica y orina hiperosmolar. La aparicin de los sntomas es gradual y est vinculada a dismlnucin srica de sodio, que alcanza valores de 120 meq/L o menos. Los sntomas incluyen cefalea leve, debilidad muscular generalizada, apata, letargo, somnolencia y confusin. Si la dismlnucin de sodio es ms drstica, los sntomas frecuentes son anorexia, nuseas y vmlto, y si las cifras de Na srico son menores de 110 meq/L, el sndrome evoluciona a coma, convulsiones, hipotermla, hiporreflexia y muerte. El Tratamiento indicado es la extraccin del tumor, pero el carcinoma de clulas pequeas del pulmn es irresecable. En la actualidad se utilizan combinaciones de quimloterpicos. La restriccin de agua es la teraputica inicial; si los valores sricos de Na son muy bajos se pueden utilizar soluciones de sodio hipertnico por va intravenosa. SNDROME DE GONADOTROPIAS ECTOPICAS En 1959 se demostr este sndrome en un extracto de carcinoma heptico obtenido de un nio con pubertad precoz. Esta ltima y la ginecomastia se han vinculado con la secrecin de gonadotroPias (hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante) por tumores no hipofisarios ni trofoblsticos. En la pubertad precoz hay una tasa elevada de testosterona, en tanto que en los adultos hay ginecomastia que puede deberse a estimulacin excesiva del testculo, con formacin de estrgenos a partir de precursores andrognicos. Hasta hace algunos aos se consideraba a las gonadotroPias como marcadores tumorales idneos; sin embargo, en la actualidad se han descrito sustancias simllares en la orina de varones normales y mujeres posmenopusicas, as como en varios tejidos normales. Por tanto, para considerar las gonadotroPias como ectpicas deben excluirse tanto metstasis de un tumor del trofoblasto (mola hidatidiforme y coriocarcinoma) como tumores testiculares primarios (semlnomas trofoblsticos) o de ovario (disgermlnoma). Tambin se ha informado de germlnomas, carcinoma embrionario, teratocarcinomas, pinealomas ectpicos y coriocarcinomas. En algunos casos ha sido difcil diferenciar un carcinoma pulmonar anaplsico de un coriocarcinoma. La mayor incidencia de produccin ectpica de gonadotroPia corresponde a carcinoma pulmonar; tambin se ha comunicado en carcinomas de mama, esfago, mediastino, estmago, colon, recto, hgado, pncreas y rin, en melanoma y timoma, y en otros con menor frecuencia. Ya se ha sealado que las manifestaciones clnicas importantes de este sndrome son la pubertad precoz en nios y la ginecomastia en adultos. Los primeros presentan crecimlento lineal acelerado, virilizacin y hepatomegalia; pueden tener anomalas congnitas como esPia bfida oculta y hemlhipertrofia de la lengua y las extremldades. La ginecomastia de los adultos por lo general es bilateral, en ocasiones dolorosa; estos pacientes tienen niveles altos de estradiol. El tumor por s mlsmo produce estrgenos al convertir la dehidroepiandrosterona en estradiol. La demostracin de niveles altos de gonadotroPias y estradiol confirma el diagnostico. El nivel de testosterona es normal, lo que sugiere que el testculo es refractario a las gonadotroPias tumorales. La gonadotroPia es un dmero compuesto por las subunidades alfa y beta; esta ltima confiere la especificidad biolgica y la inmunoreactividad. La teraputica debe enfocarse al tumor, aunque el pronstico es malo en la mayor parte de los casos. Si hay ginecomastia puede tratarse con mamoplastia. Tambin se ha informado la presencia de hipertiroidismo en embarazos molares y coriocarcinomas, los cuales no se aceptan como casos de hormonas ectpicas porque stas se han encontrado en placenta. Esta vinculacin es muy rara; se distingue de la
La pubertad precoz y la ginecomastia se han vinculado con la secrecin de gonadotroPias por tumores no hipofisarios ni trofoblsticos La secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, o sndrome de vasopresina ectpica, fue descrito por Schwartz y Bartter en 1957; se caracteriza por retencin de agua, hipoosmolaridad srica y orina hiperosmolar

El carcinoma pulmonar tiene la mayor incidencia de produccin ectpica de gonadotroPias, pero tambin ocurre en carcinomas de mama, esfago, mediastino, estmago, colon, recto, hgado, pncreas y rin, en melanoma y timoma

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

La hipoglucemla asociada a tumor no endocrino es difcil de controlar y puede llevar a la muerte

enfermedad de Graves en que no hay exoftalmos ni mlxedema pretibial. En algunos varones puede observarse ginecomastia asociada a hipertiroidismo por conversin de testosterona a estradiol. El Tratamiento es la extirpacin del tumor. La hipoglucemla relacionada con tumor no endocrino es difcil de controlar y puede llevar a la muerte. El tumor quiz sea de origen mesenquimatoso, como fibrosarcoma, mesotelioma, liposarcoma y leiomlosarcoma; cerca de 20% de los casos se vinculan con hepatoma, 10% con carcinoma gastrointestinal y 5 a 10% con carcinoma adrenocortical; tambin se han vinculado con otros tumores, como carcinoma broncgeno, hemangiopericitoma, carcinoide bronquial y carcinoma de cuello uterino. Los sntomas se relacionan con hipoglucemla prolongada; esto es, cefalea, confusin, sncope, crisis convulsivas, somnolencia, coma y varias alteraciones psiquitricas. La hipoglucemla puede ser muy notable y no responder a Tratamiento alguno, excepto la extirpacin del tumor. El diagnstico se establece mediante el hallazgo de una sustancia simllar a la insulina que sea inmunorreactiva como tal.

SECRECIN ECTPICA DE HORMONA DEL CRECImlENTO

Se ha descubierto hormona del crecimlento ectpica en pacientes con carcinoma pulmonar y osteoartropata; tambin en enfermos con carcinoma de clulas escamosas, carcinoide bronquial, adenocarcinoma gstrico y carcinoma endometrial. Adems de las manifestaciones de acromegalia no se observa agrandamlento de la silla turca. Llama la atencin que la admlnistracin de glucosa, que normalmente suprime la secrecin de hormona del crecimlento, produce en estos pacientes incremento paradjico de la hormona ectpica.
SECRECIN ECTPICA DE TIROCALCITONINA
En el carcinoma de clulas pequeas del pulmn ocurre secrecin ectpica de tirocalcitonina manifestada por diarrea

Se ha descrito en pacientes con carcinoma de clulas pequeas del pulmn. Tambin se ha informado su vinculacin con carcinoma de mama, feocromocitoma, melanoma, carcinoide bronquial, as como tumores gstrico e intestinal, de pncreas, tero, vejiga y prstata. La diarrea es la manifestacin clnica predomlnante del exceso de tirocalcitonina. Tambin se puede asociar hipocalcemla. El diagnstico es complicado por la tirocalcitonina inmunorreactiva alta, que aumenta an ms despus de la aplicacin de calcio por venoclisis.

SECRECIN ECTPICA DE ERITROPOYETINA


En hemangioblastomas cerebelosos se secreta eritropoyetina ectpica vinculada a eritropoyesis con tumores; en el cancer renal ocurre eritrocitosis, pero estos tumores no se incluyen en el sndrome de hormonas ectpicas

Ocurre en pacientes con hemangioblastomas cerebelosos. Es frecuente la vinculacin de eritropoyesis con tumores. De los pacientes con cancer renal, 3% cursan con eritrocitosis, pero estos tumores no se incluyen dentro del sndrome de hormonas ectpicas; lo mlsmo sucede con los tumores hepticos, pues se considera que en el hgado tambin se forma eritropoyetina. Al parecer, el fibromloma uterino tambin produce eritropoyetina. Estos enfermos se distinguen de los que padecen policitemla vera porque no tienen leucocitosis, trombocitosis ni esplenomegalia. El Tratamiento est encamlnado a la extirpacin del tumor.

HORMONAS INTESTINALES
Las hormonas intestinales se relacionan con sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemla, aclorhidria o clera pancretico y sndrome de Verner Morrison

Hay casos relacionados con las hormonas intestinales, como sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemla, aclorhidria o clera pancretico y sndrome de Verner Morrison causado por pptido intestinal vasoactivo o pptido inhibidor gstrico secretado por carcinoma pulmonar de clulas escamosas, feocromocitoma o ganglioneuroblastoma. La secrecin de hormonas intestinales en forma ectpica debe tomarse con reserva en tanto se establece con claridad el sitio en que se producen dichas hormonas.

SNDROMES ENDOCRINOS MLTIPLES

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provoca un alto porcentaje de recadas. Hasta el momento no se ha comprobado la utilidad de otros antimlcticos como itraconazol, fluconazol y cotrimazol, aunque es probable que sean de mayor utilidad y tengan menos efectos secundarios. El segundo aspecto es el Tratamiento especfico de cada enfermedad asociada al sndrome, el cual puede revisarse en los captulos correspondientes (cuadro 41-2). SNDROME TIPO II Definicin Se caracteriza por la presencia constante de insuficiencia suprarrenal vinculada con enfermedad tiroidea autoinmunitaria y diabetes mellitus tipo 1. Gentica Este sndrome aparece en forma espordica en 50% de los casos, y en el otro 50% se relaciona con insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria. Se relaciona con el sistema HLA, especficamente con los haplotipos HLA B8, DR3 y DR4. Se presenta con mayor frecuencia en la mujer que en el varn, con una relacin de 1.8:1. Se puede manifestar desde la niez hasta la vida adulta, y la mayor incidencia ocurre entre los 20 y los 40 aos. Manifestaciones clnicas Se presentan uno o ms datos clnicos de insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo o hipotiroidismo y diabetes mellitus tipo 1. Se calcula que 50% de los casos de insuficiencia suprarrenal idioptica presentan sndrome endocrino mltiple tipo II. Las asociaciones pueden aparecer de manera conjunta o diferirse hasta 20 aos. Cuando cursa con diabetes mellitus tipo 1, sta se presenta antes que la insuficiencia suprarrenal, en tanto que la enfermedad tiroidea puede aparecer antes o despus. Otras manifestaciones asociadas son mlastenia gravis (25 %), insuficiencia gonadal (< 5%), vitligo (< 5%), anemla perniciosa (< 1%) y alopecia (< 1%). No hay vinculacin con hepatitis crnica activa o sndrome de malabsorcin. Diagnstico Se debe sospechar en todo paciente que presente uno o ms datos de las alteraciones asociadas a este sndrome; por ejemplo, en diabticos con poco requerimlento de insuEl sndrome tipo II se caracteriza por la presencia constante de insuficiencia suprarrenal vinculada con enfermedad tiroidea autoinmunitaria y diabetes mellitus tipo 1

Cuadro 41-2. Tratamiento de los sndromes endocrinos mltiples Tipo I Candidiasis mucocutnea: ketoconazol, 2.5 a 4.5 mg/kg/da Hipoparatiroidismo: calcio elemental, 500 mg/da Enfermedad de Addison: hidrocortisona, 40 mg/da, o fludrocortisona, 0.05 a 0.1 mg/da Tipo II Enfermedad de Addison: hidrocortisona, 30 mg/da; prednisona, 7.5 mg/da, o fludrocortisona, 0.05 a 0.1 mg/da Hipotiroidismo: levotiroxina, 100 a 150 mg/da Hipertiroidismo: metimazol, 20 a 40 mg/da Diabetes mellitus tipo I: insulina humana en dosis ptimas Tipo III Hipotiroidismo: levotiroxina, 100 a 150 mg/da Hipertiroidismo: metimazol, 20 a 40 mg/da Diabetes mellitus tipo 1: insulina humana en dosis ptimas Anemla perniciosa: vitamlna B u , 1 000 mg/da por dos semanas, o 500 mg/da por 4 a 6 semanas y 500 mg/mes por tiempo indefinido

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

lina antes de que presenten pigmentacin de la piel y manifestaciones por alteracin electroltica. El diagnstico de insuficiencia suprarrenal se establece mediante prueba de corticotroPia, cuantificacin srica de glucosa, y electrlitos sricos y urinarios. Se deben realizar pruebas de funcin tiroidea (TSH, T3 y T4). La funcin gonadal en el varn se establece por cuantificacin de FSH, LH y testosterona, en tanto que en la mujer slo se cuantifican FSH y LH. Los estudios con inmunofluorescencia pueden detectar anticuerpos antisuprarrenales y anticlulas esteroideas en 70% de los casos, dato que se intensifica en los diabticos (1.8%), a diferencia de los no diabticos (1.4%). Tratamiento El Tratamiento debe individualizarse para cada paciente (cuadro 41-2). Bsicamente, consiste en establecer la teraputica especfica para cada una de las enfermedades que se presenten. Es importante considerar que: 1) en todo paciente con probable hipotiroidismo es primordial determlnar la funcin suprarrenal antes de iniciar el Tratamiento con levotiroxina, ya que este medicamento precipita la insuficiencia suprarrenal y puede generar la muerte; 2) no se justifica el Tratamiento con inmunosupresor en estos pacientes (cuadro 41-2).

SNDROME TIPO III


El sndrome tipo III se vincula a diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad tiroidea del sistema inmunitario o insuficiencia suprarrenal y tiroiditis de Hashimoto

Es de tipo famlliar y posee mayor heterogeneidad que los anteriores en todos los aspectos. Se presenta en pacientes adultos con algn tipo de afeccin tiroidea autoinmunitaria (Basedow, atrofia tiroidea primaria, tiroiditis de Hashimoto) asociada a otra patologa autoinmunitaria. El cuadro clnico es simllar al sndrome poliglandular tipo II, por lo que se describen en conjunto. La diabetes mellitus tipo 1 vinculada a este cuadro posee una caracterstica propia que la distingue de la clsica, por lo que algunos autores la denomlnan diabetes mellitus tipo Ib.

OTROS SNDROMES Anticuerpos contra el receptor de insulina Los pacientes con este sndrome presentan anticuerpos contra el receptor de insulina que pueden bloquear o estimular la seal de transduccin; la consecuencia es mayor o menor efecto de la accin de la insulina. La manifestacin clnica es hipoglucemla o hiperglucemla. Anticuerpos contra el receptor de insulina relacionados con resistencia a la insulina y acantosis nigricans: sndrome B de resistencia a la insulina Este sndrome es ms comn en mujeres de edad media. Se asocia a otras enfermedades del sistema inmunitario, como lupus eritematoso generalizado (36%) y sndrome de Sjgren; adems, puede relacionarse con vitiligo (14%), alopecia (36%), fenmeno de Raynaud, hipogonadismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo, y con los datos clnicos de acantosis nigricans, como hiperpigmentacin y piel engrosada en el dorso de cuello, axilas y codos. Otras manifestaciones son presencia de anticuerpos antinucleares (86 %), linfopenia (86%), incremento de la velocidad de sedimentacin (79%) e hipocomplementemla (29%). El sndrome B de resistencia a la insulina se caracteriza por la vinculacin de anticuerpos contra el receptor de la insulina y acantosis nigricans en pacientes obesos o con sndrome de ovarios poliqusticos. El grado de resistencia a la insulina es variable; algunos pacientes suelen requerir dosis mayores de 100 000 UI de insulina para un control adecuado de la glucemla.

SNDROME DE TALLA BAJA

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Discrasia de clulas plasmticas relacionada con polineuropata, organomegalia, endocrinopata, protena M y alteraciones cutneas Este sndrome (POEMS, polyneuropathy, organomegaly, tndocrinopathy; M-protein, skin changes) se caracteriza por polineuropata, organomegalia, alteraciones endocrinas, gammopata monoclonal con protena M y alteraciones cutneas. Los datos ms relevantes son polineuropata sensitivo-motora progresiva y discrasia de clulas plasmticas, cuya acumulacin provoca lesiones esclerticas en hueso y produce protenas monoclonales de tipo IgG o IgA. Entre las manifestaciones endocrinas se observa insuficiencia gonadal en 70% de los casos. En la mujer hay amenorrea y en el varn ginecomastia e impotencia secundarias a la hiperprolactinemla. Otras manifestaciones son papiledema e incremento de la presin intracraneal. La diabetes mellitus tipo 1 ocurre hasta en 50% de los pacientes; el hipotiroidismo primario y la insuficiencia suprarrenal son poco comunes. Los cambios cutneos consisten en hiperpigmentacin, engrosamlento drmlco, hirsutismo e hiperhidrosis. De los enfermos, 75% tiene hepatomegalia y linfadenopata, y slo 25% presenta esplenomegalia. El Tratamiento consiste en erradicacin de la discrasia de clulas plasmticas mediante radiacin local a nivel del hueso o quimloterapia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ahonen P. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal-dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990;322:1829. Leor J, Levartowsky D, Sharon C. Polyglandular autoimmune syndrome type 2. South Med J 1989;26:1263. Neufeld M, Melaren N, Blizzard RM. Autoinmune polyglandular syndromes. Pediatr Ann 1980;9:154. Neufeld M, Melaren N, Blizzard RM. Two types of autoimmune Addison's disease associated with different polyglandular autoimmune (PGA) syndromes. Medicine 1981;60:355. Papadopoulos KI, Hallengren B. Polyglandular autoimmune syndrome type II in patients with idiopathic Addison's disease. Acta Endocrinol 1990; 122:472. Trence DI, Morley JE, Handwerger BS. Polyglandular autoimmune syndromes. Am J Med 1984;7:107.

42 Sndrome de talla baja


Francisco Moreno Rodrguez Antonio Cruz Estrada

DEFINICIN Se considera que hay sndrome de talla baja cuando la estatura de un individuo se sita por debajo de dos desviaciones estndar del promedio de la poblacin de la mlsma edad y sexo, o por abajo del porcentil 3. HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA) Desde el punto de vista clnico, el sndrome de talla baja es la interrupcin o el retraso del crecimlento longitudinal, y debe considerarse como un signo clnico presente en diversas enfermedades. EPIDEmlOLOGA El patrn de anormalidades casi siempre es variado y se vincula con otras manifestaciones domlnantes. En pocos casos tiene presentaciones nicas, lo que dificulta el diagnstico.
La interrupcin o el retraso del crecimlento longitudinal se conoce como sndrome de talla baja y debe considerarse como signo clnico en diversas enfermedades

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

FACTORES DE RIESGO

En muchos casos hay antecedentes prenatales y neonatales en que las influencias genticas o cromosmlcas son de primordial importancia. Tambin son factores determlnantes la privacin afectiva y emocional, las alteraciones de tipo hormonal, ambientales o nutricionales, y en los pacientes adultos las vinculadas con padecimlentos sistmlcos crnicos o de tipo infeccioso (tuberculosis pulmonar), insuficiencia renal, enteritis regional y colitis ulcerativa. FISIOPATOLOGIA Cuando la presentacin es gentica o eromosomlca (de origen monogenico o poligenico) se afectan la estructura, el nmero o la translocacin eromosomlca. Este trastorno se inicia en la etapa intrauterina y por lo general produce defectos primarios del esqueleto. Puede haber anomalas con desproporcin corporal o sin ella. En la presentacin endocrina hay ausencia total o parcial de la produccin de hormonas tiroideas y hormona del crecimlento. Recientemente se han descrito alteraciones de las somatomedinas A-C en los casos de hipopituitarismo con secrecin anormal de hormona del crecimlento, producto de lesiones como craneofaringiomas, meningitis, tuberculosis y encefalitis viral.

MANIFESTACIONES CLNICAS Las de origen gentico comprenden anomalas del macizo facial, edad sea menor, disgenesia gonadal con ausencia de caracteres sexuales secundarios, retraso mental de diversos grados, osteocondrodistrofias (acondroplasia, hipercondroplasias, disostosis metafisaria y aumento de la elasticidad yuxtaarticular), linfedemas, trax amplio, hipertelorismo, y cuello corto y alado; tambin anormalidades de la piel, cardiovasculares y renales, defectos dentales (como denticin retardada), genitales pequeos, y as sucesivamente. Las manifestaciones endocrinas incluyen mixedema, estreimiento, palidez y anemia, facies cretinoide, astenia, atrofia muscular, retraso mental de diversos grados, tendencia a la hipoglucemla y otras menos frecuentes.

DIAGNOSTICO
Historia clnica y exploracin fsica son las bases para el diagnstico de sndrome de talla baja

La historia clnica y la exploracin fsica son las bases para el diagnstico, el cual se complementa con somatometra, curvas de velocidad de crecimiento, grficas de porcentiles, medicin de segmentos corporales e ndices nutricionales. Diagnstico diferencial Ante la ausencia de dimorfismo se debe determlnar si la talla baja es de tipo constitucional o famlliar, para lo cual se investigan dos generaciones anteriores y se estudia la etapa prenatal y prepuberal; tambin se indagan factores ambientales o nutricionales. Auxiliares de diagnstico

Los estudios de pacientes con sndrome de talla baja suelen ser costosos y deben justificarse con un cuadro clnico que sugiera una entidad especfica

Comprenden hemogramas, velocidad de sedimentacin, determinacin de creatinina, nitrgeno de la urea, electrlitos sricos, pruebas de funcionamiento tiroideo con gammagrama, radiografas de trax y huesos largos, cuantificacin de hormona del crecimlento, somatomedinas por radioinmunoanlisis, pruebas de estimulacin de secrecin de hormona del crecimlento, estudios de la silla turca y paraselares con tomografa

OSTEOPOROSIS

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axial computada o imagen de resonancia magntica, edad sea, determlnacin de ACTH y otras hormonas, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, gonadotroPias (FSH y LH), testosterona en plasma, serie esofagogastroduodenal, urografa excretoria, agudeza visual, campimetra y fondo de ojo. Los estudios de pacientes con este sndrome suelen ser costosos; por ello, y tambin para evitar molestias al enfermo, deben justificarse con un cuadro clnico que sugiera una entidad especfica.

Tratamiento La teraputica hormonal de sustitucin es costosa; se realiza con hormona del crecimlento sinttica en dosis de 0.1 U/kg por va intramuscular, tres veces por semana durante seis a nueve meses. El riesgo secundario consiste en diabetes mellitus persistente despus del Tratamiento. Si hay hipotiroidismo, el Tratamiento se hace con tiroxina en dosis de 100 mg/m2 de superficie corporal por va oral, en forma permanente, con lo que mejoran los datos del sistema nervioso central. PRONOSTICO
La recuperacin del crecimlento longitudinal en muchas ocasiones no modifica la talla final.
La teraputica hormonal de sustitucin consiste en hormona del crecimlento sinttica en dosis de 0.1 U/kg por va intramuscular, tres veces por semana durante seis a nueve meses

LECTURAS RECOMENDADAS
Coheerill AM. The insulin-like growth factor I generation and the investigation of short stature. Acta Pediatric 1994;36:128-75. Kaplowitz P, Webb J. The diagnostic evaluation of short children with height 3 SD or more below the mean. Clin Pediathnc Phila 1994; 11:530-5. Neely EK, Rosenfeld RG. Use and abuse of human growth hormone. Ann Rev Med 1994;46:407-20. Venge CF, Donagheu KC. Insulin resistance, hormone therapy in a child with short syndrome. Diabetes during growth. Pediatrics 1994;40:786-8. Villarreal DT. Trophic factors in aging. Drugs 1999; 18:492-509.

43 Osteoporosis
Oscar Salta Kamlno

INTRODUCCIN Es un padecimlento caracterizado por dismlnucin de la masa sea acompaado de mayor riesgo de sufrir fracturas. Segn datos epidemlolgicos, clnicos y de laboratorio, Riggs y colaboradores propusieron una clasificacin sencilla y til para comprender el padecimlento y aplicar un Tratamiento ms racional (cuadro 43-1). En este captulo se analizan la osteoporosis relacionada con posmenopausia (tipo I) y la vinculada con edad avanzada (tipo II), que son las de mayor importancia mundial por las complicaciones asociadas. EPIDEmlOLOGA La osteoporosis, y sus complicaciones y secuelas, ha cobrado gran importancia mdica y social por su morbilidad y mortalidad. La incidencia de osteoporosis involutiva es de 29% en mujeres y 19% en varones mayores de 45 aos de edad. En Italia es causa de hasta 20% de las fracturas; se calcula que siete de cada 10 000 habitantes en Estados
La osteoporosis se caracteriza por dismlnucin de la masa sea y mayor riesgo de sufrir fracturas

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS


Cuadro 43-1. Clasificacin de la osteoporosis 1. Por involucin Tipo I u osteoporosis posmenopusica Tipo II u osteoporosis relacionada con la edad 2. Hereditaria Osteognesis imperfecta Homocistinuria 3. Idioptica Del adolescente Del varn adulto de edad media 4. Padecimlentos endocrinos Hipogonadismo Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hiperadrenalismo 5. Dieta Medicamentos y otros Heparina Metotrexato Difenilhidantona Alumlnio que contenga fijadores de potasio Glucocorticoides Barbitricos Alcoholismo (etanol) Tabaquismo Inactividad Poca movilizacin Vida sedentaria Ingravidez (viajes espaciales) Padecimlentos Padecimlentos crnicos Tumores de la mdula sea Cirrosis heptica Artritis Sarcoidosis

Unidos, y ocho en Inglaterra presentan fractura de cadera debida a osteoporosis. Es difcil encontrar datos de este problema en Latinoamrica, incluido Mxico. Hay informes aislados de ciertos grupos de trabajo que indican su importancia por la ocupacin de camas/da, gastos de intervenciones quirrgicas, secuelas, rehabilitacin parcial y prolongada, y la importante mortalidad relacionada. FISIOPATOLOGIA
La edad de presentacin de la osteoporosis depende ms del pico mximo de masa sea total, alrededor de los 20 aos de edad, que del ritmo de formacin/resorcin

Aun cuando el esqueleto alcanza el pico mximo de masa sea cerca del trmlno del segundo decenio de vida, la resorcin sea y la formacin de hueso continan durante toda la vida. Este proceso, que se denomlna remodelamlento seo, se realiza en paquetes de actividad llamados unidades bsicas multicelulares, en las cuales la resorcin sea por los osteoclastos va seguida por un corto tiempo de formacin de hueso por los osteoblastos. El remodelamlento seo en adultos jvenes no produce cambios en la masa sea, pero durante el cuarto decenio de vida se inicia prdida de balance entre la formacin y la resorcin de hueso, lo cual provoca prdida progresiva de hueso trabecular y cortical. Durante el acoplamlento de resorcin/formacin, el aumento de resorcin sea va seguido de dismlnucin de la formacin sea, lo cual restringe el aumento de masa sea por el dficit de llenado de las cavidades de resorcin (espacios de remodelamlento). El llenado de los espacios de remodelamlento se refleja en aumento de la densidad sea durante el primer ao de Tratamiento. Despus aparece una meseta durante el incremento de la densidad, fenmeno que se debe considerar en la valoracin de la teraputica para la osteoporosis, ya que una vez que se han llenado dichos espacios el potencial de aumento de la masa sea es modesto y la resorcin sea se reanuda a ritmo lento. Las cifras de remodelacin sea al ao son muy variables y dependen de las regiones del esqueleto; esto es, 3% para el hueso cortical; 30% para el hueso trabecular de la columna, y 60% para el hueso trabecular de la cresta iliaca. En la prdida de masa sea relacionada con aumento de la edad, la resorcin est incrementada y la formacin dismlnuida. La resorcin predomlna durante la prdida perimenopusica, as como en la tarda de la edad avanzada.
FACTORES DE RIESGO Herencia y raza

Los individuos de raza negra de todas la edades tienen una masa mayor que los de raza blanca y amarilla, as como menor incidencia de osteoporosis sintomtica. La inciden-

OSTEOPOROSIS

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cia de este padecimlento en la poblacin blanca es mayor en la procedente del norte de Europa que en la originaria del sur (mediterrnea). Las diferencias entre poblaciones parecen estar ms en el pico de masa sea total que en diferencias del ritmo de resorcin/formacin. La resorcin, la formacin y el mantenimlento de la masa sea dependen de un intrincado control entre la dotacin gentica, factores endocrinos mltiples, factores locales y factores ambientales, y tal vez otros aspectos que influyen en la fisiologa sea, la cual se ha estudiado parcialmente. Sexo La osteoporosis de involucin es ms frecuente en el sexo femenino, seguramente por la presentacin de la menopausia; la ocurrencia de la andropausia ms tarda en el varn tal vez retarde su aparicin. Nutricin El Ca 1onizado extracelular representa 1 % del Ca total y la ingesta de calcio (Ca) es muy importante para alcanzar un pico ptimo de masa sea. La concentracin de Ca corporal es regulada con gran precisin por un sistema endocrino muy complejo conformado por hormona paratiroidea (PTH), calcitonina y 1,25-(OH)2-D. Las necesidadaes de calcio aumentan con la edad: los nios y adultos jvenes requieren entre 750 y 1 000 mg/da; las mujeres premenopusicas sanas, mayores de 30 aos, 1 000 mg/da; la mujer embarazada y los mayores de 50 aos, 1 500 mg/da, y la mujer lactante, 2 g/da. La cantidad requerida de vitamlna D es de 400 TJI/da. Factores endocrinos La produccin renal de 1,25-(OH)2-D en los ancianos est deteriorada, igual que su respuesta a la PTH, quiz por la edad, por insuficiencia de esteroides gonadales o por otros factores. La deficiencia de estrgenos en la mujer posmenopusica aumenta la sensibilidad de los osteoclastos a la PTH por la existencia de un mayor nmero de los ltimos. Actividad con soporte de peso La actividad que soporte el peso del propio cuerpo es indispensable para la salud del esqueleto, y quiz sea el factor externo ms importante en el desarrollo y remodelamlento seo. Durante los vuelos espaciales, los astronautas sufren una acentuada y rpida prdida de hueso y msculo a pesar de realizar actividad fsica vigorosa; tambin presentan hipercalciuria acentuada, simllar a la del descanso en cama prolongado. En todas las formas de osteoporosis por desuso es ms acentuada la prdida de hueso trabecular que la de hueso cortical. La falta de movilidad muscular y la desnervacin tambin parecen influir en la osteoporosis, quiz por falta de accin trfica. DIAGNOSTICO TEMPRANO El diagnstico de osteoporosis casi nunca se hace sino hasta que un estudio radiogrfico por otro motivo detecta el padecimlento, y cuando esto sucede la prdida de masa sea es ya de 30%. El Tratamiento de la osteoporosis debe ser preventivo, por las complicaciones, secuelas y mortalidad de esta enfermedad. Adems, el aumento de expectativa de vida de la poblacin obliga a tomar en cuenta los factores de riesgo, as como a los pacientes con alto riesgo de presentar osteoporosis sintomtica (cuadro 43-2).
MANIF EST ACIONES CLNIC AS La osteoporosis temprana es asintomtica; si en la radiografa simple aparecen El factor ms importante para el desarrollo y remodelamlento seo es la actividad fsica

Como en la mayora de los casos asintomticos, el diagnstico debe hacerse de manera alteraciones, el padecimlento ya est muy temprana, ya que los sntomas iniciales no son patognomnicos y reflejan el padec- avanzado

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Cuadro 43-2. Poblacin de alto riesgo para osteoporosis 1. 2. 3. 4. 5. Mujeres posmenopusicas, independientemente de su edad Varones mayores de 60 aos Individuos con uno o ms factores de riesgo Pacientes con dolor dorsal o lumbar crnico Sujetos con fractura de Colles, de cadera o de vrtebras

mlento avanzado. Los pacientes se pueden quejar de dolor, al principio ocasionado por cambios de postura y despus continuo, ms frecuente en las regiones torcica y lumbar; un dolor agudo en esos sitios puede indicar fractura vertebral, con irradiacin si comprime una o varias races. El dolor por colapso vertebral puede durar cuatro a seis semanas. La prdida de estatura puede ser hasta de 20 cm, causada por fracturas vertebrales y xifosis torcica; aparecen pliegues abdomlnales y lumbares con protrusin del abdomen. Las fracturas patolgicas pueden ser espontneas o por traumatismos mnimos; los sitios ms afectados son la columna vertebral, el cuello del fmur y la porcin distal del antebrazo. DIAGNOSTICO Laboratorio Los exmenes de laboratorio en la osteoporosis por involucin son normales. La fosfatasa alcalina puede estar un poco aumentada despus de alguna fractura asintomtica en los pacientes con riesgo. Puede haber datos positivos de laboratorio en la osteoporosis debida a otros padecimlentos. Radiologa convencional En la actualidad hay tres mtodos disponibles para medir la mlneralizacin sea: absorciometra de un fotn (SPA, simplephoton absorptiometry), que valora en primer lugar la mlneralizacin del hueso cortical en el esqueleto apendicular; absorciometra de doble fotn (DPA), que valora la mlneralizacin integral del hueso (cortical y trabecular), y tomografa computada cuantitativa, que valora sobre todo el hueso trabecular de las vrtebras. La absorciometra de fotones, tanto simple como doble, es un medio excelente para medir la densidad sea, pero no ayuda a diagnosticar osteoporosis; sin embargo, se puede deducir la presencia de esta enfermedad cuando hay dismlnucin de la densidad. La radiacin que reciben tanto el paciente como el operador es muy baja, y la aceptacin por parte del enfermo es alta; no obstante, en algunos pases el costo es elevado para la mayor parte de la poblacin. Se debe tomar en cuenta que con la absorciometra de fotones, las calcificaciones articas, los ostefitos degenerativos y la artritis de las articulaciones apofisarias pueden dar lecturas altas falsas. La tomografa computada cuantitativa es til para detectar de manera temprana en las vrtebras los cambios en el hueso trabecular de una regin altamente vulnerable a cambios osteoporticos. Tiene el inconveniente de producir mayor radiacin y errores de precisin por el contenido de grasa de la mdula sea, as como la dificultad para mantener en la posicin correcta a los pacientes con deformaciones. El anlisis de activacin por neutrones de cuerpo entero es un mtodo de estudio muy costoso que an se encuentra en investigacin. La biopsia sea transiliaca es una herramlenta de precisin para el diagnstico de osteoporosis y de otros padecimlentos metablicos del hueso; incluye tres etapas: dinmlca, tcnica de la biopsia e histomorforne tra. Algunos autores recomlendan su uso ms amplio, pero otros la sugieren slo en casos de osteoporosis sintomtica en personas menores de 50 aos, en osteopenia asintomtica descubierta incidentalmente, y cuando se debe descartar osteomalacia o fibrosis qustica. Los marcadores clnicos del metabolismo seo se indican en el cuadro 43-3.

La biopsia sea transiliaca es una herramlenta para el diagnstico de precisin en osteoporosis

OSTEOPOROSIS Cuadro 43-3. Marcadores clnicos del metabolismo seo Marcadores de formacin Fosfatasa alcalina Osteocalcina Propptido procolgena tipo I Marcadores de resorcin Hidroxiprolina Piridinolinas Desoxipiridinolinas Fosfatasas acidas

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Tratamiento Tratamiento de los sntomas agudos Las fracturas se resuelven con la teraputica indicada para cada tipo y localizacin. En la compresin de vrtebras se utilizan analgsicos, soportes mecnicos, reposo en posicin suPia y con poca movilizacin; hay que vigilar las complicaciones de la inmovilizacin (estreimlento, retencin urinaria y problemas respiratorios) y brindar lquidos suficientes. Cuando dismlnuye el dolor agudo (ms o menos 15 das) se puede iniciar la movilizacin progresiva con periodos de reposo en cama, para lo cual se utiliza algn aparato ortopdico y zapatos con plantilla acojinada o suela blanda para dismlnuir la fuerza del golpeteo a la columna; tambin se prescriben ejercicios respiratorios, sobre todo en casos de compresin vertebral torcica, as como adecuada posicin al sentarse. En seis a ocho semanas el paciente puede estar libre de dolor; en caso de que ste contine, conviene el uso de aparatos ortopdicos (cors) durante el da. Adems, se debe aconsejar el reposo en cama por periodos de 15 a 20 mlnutos varias veces al da.

Mantenimlento de la masa sea Con los datos actuales y la teraputica a la que se puede recurrir es ms eficaz prevenir la osteoporosis que tratarla una vez establecida. Las medidas generales deben iniciarse desde la infancia; esto es, dieta adecuada con suficiente aporte de calcio (1 000 mg/da) y actividad fsica con la que se alcance un pico de masa sea ptima. Es necesario continuar estos hbitos durante la juventud, evitando los factores de riesgo, como vida sedentaria, tabaquismo y alcoholismo, y mantener un aporte de calcio suficiente en la senectud (cuando menos 1 000 mg/da). Farmacoterapia A continuacin se describe la disponible en la actualidad para tratar la osteoporosis involutiva tipo I. Calcio La adicin de calcio suplementario ejerce un efecto contra la resorcin sea, ya que dismlnuye los niveles de PTH y mejora los marcadores bioqumlcos de la reposicin sea. En las biopsias de hueso hay evidencia de que mejora el ndice de formacin sea, aunque se desconoce el mecanismo. Con los datos disponibles, parece razonable sugerir una ingesta diaria de calcio de 1 500 mg/da en la mujer a partir de la menopausia.
Estrgenos
La resorcin sea se beneficia con la adicin de calcio suplementario, pues dismlnuye los niveles de PTH y mejora los marcadores bioqumlcos de la reposicin sea

Desde hace varios decenios se conoce la funcin de la deficiencia de estrgenos en el desarrollo de la osteoporosis. En las dosis que se utilizan en humanos, los estrgenos parecen ejercer un efecto que dismlnuye la resorcin sea mediante mecanismos que an no son bien comprendidos relacionados con dismlnucin de citocinas. Es til la

La deficiencia de estrgenos es bien conocida en el desarrollo de osteoporosis, pues los estrgenos parecen ejercer un efecto que dismlnuye la resorcin sea

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

teraputica con estrgenos en dosis bajas (estrgenos conjugados, 0.625 mg por va oral, diariamente o en forma cclica) admlnistrada durante la osteoporosis temprana, pero tambin hay pruebas de su eficacia en la edad avanzada. Hasta la fecha no hay estudios retrospectivos que indiquen que la preservacin de la densidad sea evita fracturas, pero algunos estudios retrospectivos sugieren que puede prevenir el riesgo de fracturas por osteoporosis. Progestgenos Se utilizan junto con los estrgenos para evitar hiperplasia endometrial a fin de dismlnuir la posibilidad de cancer de endometrio. No hay evidencia de que intervengan en la remodelacin sea ni de que se opongan a los efectos de los estrgenos para mejorar la densidad sea. Esteroides anablicos Las pruebas disponibles sugieren que dismlnuyen la resorcin sea, aumentan la densidad y protegen de fracturas vertebrales. Igual que los progestgenos, los esteroides anablicos tienen el inconveniente de dismlnuir las lipoprotenas de alta densidad ligadas al colesterol. Calcitonina El mayor inconveniente de la calcitonina en la osteoporosis es su alto costo Dismlnuye la resorcin sea y en la actualidad se usa la de salmn, que es ms potente que la humana. Se utiliza en dosis de 50 UI por va intramuscular cada tercer da o tres veces por semana; la respuesta parece ser mejor en dosis de 100 UI. Tambin se ha descubierto que posee efecto analgsico importante, ya que estimula la liberacin de opioides endgenos; esta propiedad es til para mltigar el dolor de fracturas vertebrales. Los inconvenientes son un costo muy elevado y la frecuencia de admnistracin intramuscular, aunque ya hay una presentacin para admlnistrarla por nebulizacin intranasal. El aumento de la densidad sea parece llegar a una meseta, por lo que se necesitan ms estudios a largo plazo. Tal vez ocurran episodios de enrojecimlento de la piel y nuseas, que con el uso continuo se pueden hacer menos molestos y desaparecer; tambin pueden presentarse alergias. Tiazidas Desde hace tiempo se sabe que reducen la excrecin urinaria de calcio, y tal vez dismlnuyan la resorcin de hueso. Algunos estudios sugieren que previenen el riesgo de fracturas de cadera. No obstante, adems de evaluar mejor su accin sobre el metabolismo seo, se requiere valorar su efecto en los niveles de lpidos, el balance de potasio y la tolerancia a la glucosa. Vitamina D Aumenta la absorcin intestinal de calcio, pero tiene efecto directo en la remodelacin sea. Se ha utilizado calcitriol en dosis de 0.25 g dos veces al da. En la actualidad debe prescribirse el uso de vitamlna D y sus metabolitos en pacientes con exposicin deficiente a la luz solar o deficiente aporte de vitamlna D, as como en pacientes con mala absorcin intestinal. Fluoruros Estimulan la funcin osteoblstica y primordialmente aumentan el hueso trabecular axial. El fluoruro de sodio permanece como agente teraputico en investigacin.

HIPERALDOSTERONISMO

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Bifosfonatos Se unen a la hidroxiapatita sea e inhiben la resorcin sea mediada por osteoclastos, pero tambin parecen tener efecto sobre los osteoblastos, aunque actan ms como agentes que limltan la actividad osteoclstica. Se requieren ms datos de investigacin para evaluar su eficacia. Es probable que el alendronato produzca mejores resultados que el etindronato. Otros Tratamientos Entre ellos se hallan la utilizacin de hormona paratiroidea humana sinttica (hPTH, human parathyroid hormone), en la que paradjicamente se ha encontrado un efecto anablico sobre el esqueleto. Tambin se ha usado hormona del crecimlento, que aumenta el calcio total. El Tratamiento de la osteoporosis sintomtica debe estudiarse a largo plazo. Se ha logrado prevenir la prdida de masa sea con calcio suficiente y estrgenos; los otros frmacos que proporciona la teraputica actual tienen resultados contradictorios que dependen de muchos factores. Conviene insistir en las medidas preventivas de la infancia y la juventud, y a la mujer que tiene dismlnucin de la densidad sea proporcionarle el beneficio agregado de los estrgenos durante la perimenopausia y la menopausia.
LECTURAS RECOMENDADAS
Crout JR, Salans LB. Osteoporosis: consensus conference. JAMA 1984;252:799. Deal CL. Osteoporosis: prevention, diagnosis and management. Am J Med 1997;102(supl 1A):35S. Daz Salazar J. Osteoporosis: diagnstico, profilaxis y Tratamiento. Med Int Mx 1997; 13:121. Gmez F: Morbimortalidad de fracturas de cadera en el Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas, IMSS. Rev Mex Ortop Traum 1998;2:48. Karpf DB. Prevention of no-vertebral fractures with alendronate: a methanalisis. JAMA 1997;277:1159. Ralston SH. Osteoporosis: nuevas perspectivas. BMJ (ed latinoamericana) 1997;5:273. Riggs BL. The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J Med 1992;327:620. StevensonJC. Pathogenesis, prevention and treatment of osteoporosis. Obstet Gynecol 1990;75(supl 4):365.

Las medidas de Tratamiento ms eficaces son las preventivas, y la teraputica con estrgenos y calcio en cantidades ptimas ha dado mejores resultados

44 Hiperaldosteronismo
Alberto Trejo Gonzlez

DEFINICIN Aldosteronismo primario Ciertos tipos de afecciones de la corteza de las glndulas suprarrenales aumentan la produccin de aldosterona, lo que inicia un sndrome clnico dependiente de la accin de los mlneralocorticoides. El primer caso informado de secrecin aumentada de aldosterona fue publicado en 1954 por Conn, quien demostr un adenoma suprarrenal productor de aldosterona. Aldosteronismo secundario Es el aumento de la produccin de aldosterona que no depende de un estmulo derivado de alteraciones primarias de la corteza suprarrenal, sino de un estmulo producido por

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

la activacin del sistema renina-angiotensina, que se presenta como respuesta fisiolgica secundaria a hipertensin acelerada, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica y otras causas productoras de edema.

HISTORIA NATURAL (EVOLUCIN ESPONTANEA)


Hiperaldosleronismo primario e hipertensin arterial diastlica tienen historias semejantes pero que pueden ser muy variables

La historia natural del hiperaldosteronismo primario es semejante a la de la hipertensin arterial diastlica; puede ser muy variable en relacin con la intensidad de la respuesta hipertensiva, que en la mayora de los casos es moderada y rara vez grave.

PRONOSTICO El pronstico en general es bueno, ya que el adenoma se puede extirpar en los pacientes que lo presentan, y en 90% de los casos hay curacin.
FACTORES DE RIESGO

Pueden considerarse como pacientes de riesgo para hiperaldosteronismo primario aquellos individuos con hipertensin arterial diastlica e hipopotasemla, y para aldosteronismo secundario los portadores de insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico y otros padecimlentos sistmlcos productores de edema con hiperreninemla. DATOS EPIDEMlOLGICOS
La frecuencia de aldosteronismo primario es dos veces mayor en la mujer que en el varn; ocurre entre los 30 y los 50 aos de edad en 1% de los hipertensos

El aldosteronismo primario es dos veces ms frecuente en la mujer que en el varn; se presenta entre los 30 y los 50 aos de edad y ocurre en 1 % de todos los hipertensos.

FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLNICAS El incremento permanente de aldosterona aumenta la retencin de sodio intratubular por mecanismos que favorecen el intercambio de sodio por potasio, y en menor proporcin por hidrogeniones. Esto aumenta el sodio corporal total, con la subsiguiente retencin de agua en el espacio extracelular e incremento de la presin arterial diastlica; sin embargo, en ausencia de insuficiencia cardiaca o renal no hay edema en el aldosteronismo primario, debido a un fenmeno de escape en que la hipertensin arterial diastlica permlte una fuga de agua y sodio que compensa la accin de la aldosterona. El aldosteronismo primario se presenta con tres entidades patolgicas: tumor corticosuprarrenal solitario (adenoma benigno), hiperplasia corticosuprarrenal bilateral y tumor de clulas yuxtaglomerulares de rin que genera renina de manera autnoma y estimula la produccin de aldosterona. En casos raros, el exceso de mlneralocorticoides se debe tambin a un tumor suprarrenal que secreta desoxicorticosterona (DOCA) o corticosterona. Adems hay un defecto metablico gentico de 11-hidroxilacin a 17hidroxilacin con acumulamlento del metabolito y aparicin de su accin mlneralocorticoide. En la investigacin de 145 casos realizada por Conn ocurri debilidad muscular en 73%, poliuria en 72%, cefalea en 51%, parestesias en 24%, parlisis intermltente en 21% y tetania en 21%; sin embargo, en la actualidad se analiza a los pacientes con mayor riesgo, por lo que el diagnstico se elabora ms temprano y no se presentan todos los sntomas. Con mayor frecuencia se observan hipertensin y cefalea; la debilidad muscular puede ser leve o extrema y su magnitud depende sobre todo de la prdida de potasio. Puede haber poliuria y polidipsia por la incapacidad tubular renal para concentrar la orina. Los sntomas comunes son cefalea y debilidad muscular, pero son muy poco especficos.

Hay tres entidades patolgicas de aldosteronismo primario: tumor corticosuprarrenal solitario (adenoma benigno), hiperplasia corticosuprarrenal bilateral y tumor de clulas yuxtaglomerulares de rin

HIPERALDOSTERONISMO

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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Aunque la determlnacin de potasio srico tiene casi 90% de sensibilidad posee muy poca especificidad, ya que detecta a la mayora de los sujetos con hipopotasemia pero incluye a una gran cantidad de pacientes que tienen potasio srico bajo por otras causas. Aunque la prueba de actividad plasmtica de la renina es un examen de criterio diagnstico, se tiene que hacer en bipedestacin y con deplecin de sodio; aun as tiene baja sensibilidad y especificidad. La determlnacin de aldosterona en orina de 24 h despus de una dieta de tres das con suplemento de sodio mostr sensibilidad de 95 % y especificidad de 93% para el diagnstico de aldosteronismo primario. De los estudios de gabinete para localizar el tumor que produce aldosterona, el preferido hasta ahora es la tomografa axial computada de abdomen. En diversas series se ha demostrado el tumor entre 48 y 80% de los casos. Muchos de stos son menores de 1 cm de dimetro y no pueden observarse mediante este estudio. La resonancia magntica no ha tenido mejores resultados que la tomografa axial computada. La venografa suprarrenal transfemoral es til para identificar tumores pequeos, con la ventaja de que permlte tomar muestras en sangre venosa procedente directamente de la corteza suprarrenal para determlnar la cantidad de secrecin de aldosterona; sta es dos a tres veces ms alta en el lado del tumor que en el lado sano.

El estudio preferido para localizar tumoraciones que producen aldosterona es la tomografa axial computada

DIAGNOSTICO En todo paciente con hipertensin arterial diastlica e hipopotasemia debe sospecharse el diagnstico de hiperaldosteronismo primario. Si el sujeto est tomando diurticos se debe suspender su admlnistracin y aportar potasio oral durante 10 das; despus se vuelve a cuantificar el potasio srico. Si ste contina bajo se determlna de nuevo la actividad plasmtica de la renina con los requisitos ya mencionados; si resulta baja, es probable que se trate de un exceso primario de mlneralocorticoides; si es alta, se pensar entonces en un exceso de tipo secundario. En pacientes con hiperreninemla debe cuantificarse la aldosterona plasmtica luego de aplicacin intravenosa de solucin salina; si resulta baja, la accin mlneralocorticoide no se debe a exceso de aldosterona y se investigarn otras causas. Si resulta alta, se trata de hiperaldosteronismo primario y debe hacerse el diagnstico diferencial entre adenoma unilateral e hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal, con estudios para localizacin del tumor.
Se sospechar el diagnstico de hiperaldosteronismo primario en todo paciente con hipertensin arterial diastlica e hipopotasemla

Diagnstico diferencial Debe diferenciarse el aldosteronismo primario del secundario. Una vez que se ha diagnosticado exceso de mlneralocorticoides se hace el diagnstico diferencial con otros excesos hormonales no secundarios a la aldosterona, como adenomas secretores de desoxicorticosterona y defectos a nivel de 11-hidroxilacin a 17-hidroxilacin, que es un padecimlento hereditario con carcter autosmlco domlnante. Hay un sndrome raro de exceso de mlneralocorticosterona en la ingestin de dulces que contienen un regaliz a base de cido glicernico, el cual inhibe la deshidrogenasa P-hidroxiesteroide y permite que el cortisol acte como mlneralocorticoide.

Tratamiento El tratamiento del hiperaldosteronismo primario es quirrgico; consiste en la extirpacin de la glndula adenomatosa, lo cual corrige el trastorno en 90% de los casos. Sin embargo, en pacientes con hiperplasia suprarrenal idiopatica la intervencin quirrgica no puede corregir el trastorno, y se recomienda la aplicacin de espironolactona, amilorida o triamtereno.
El tratamiento del hiperaldosteronismo primario es quirrgico, con extirpacin de la glndula adenomatosa

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

LECTURAS RECOMENDADAS
Abram M, Petier P. The role of adrenal gland X ray computed tomography and scintigraphy using radiolabelled noncholesterol in the etiological diagnosis of primary hiperaldosteronism. Rev Med Intern 1993;14(7):691. Conn DW, Knopf RF, Nebiste RM. Clinical characteristics of primary aldosteronism from analysis of 145 cases. Am J Surg 1964; 107:59. Gajraj H, Young AE. Adrenal incidentaloma. Br J Surg 1993;80:422. North RH, Biglieri EG. Hiperaldosteronismo primario. Clin Med North Am 1988:1190.

45 Hiperparatiroidismo
Federico Daz Avila

DEFINICIN
Hay dos tipos de hiperparatiroidismo: primario y secundario, con manifestaciones clnicas importantes, como hipercalcemla, depsito de calcio en los tejidos y ostetis fibroqustica

El hiperparatiroidismo se clasifica en primario y secundario. El primario es un trastorno clnico originado en las glndulas paratiroides, las cuales secretan una cantidad excesiva y mal regulada de hormona paratiroidea; sus principales manifestaciones son hipercalcemla, depsito de calcio en los tejidos y ostetis fibroqustica. El secundario aparece como un mecanismo compensador de cualquier trastorno que produzca hipocalcemla, caracterizado por resistencia relativa de las clulas blanco a la hormona paratiroidea. ANATOMA Las glndulas paratiroides, que por lo general son cuatro, proceden de la tercera y cuarta bolsas farngeas. Tienen forma de ndulo amarillo y peso de 35 a 40 mg. Se localizan en la proximldad de la parte posterosuperior del tiroides; las inferiores son laterales a la trquea. El aporte sanguneo se deriva generalmente de la arteria tiroidea inferior. Desde el punto de vista histolgico, las clulas paratiroideas principales tienen forma poligonal, mlden 12 a 20 mieras de dimetro y suelen disponerse en cordones y capas en el seno de la glndula. Hay dos tipos de clulas principales: las activas y las inactivas, en relacin de 3:1; con un gran aparato de Golgi producen la mayor parte de la hormona. Las clulas oxfilas constituyen la otra variedad celular y aparecen despus de la pubertad. FISIOPATOLOGIA La hormona paratiroidea es un polipptido de 84 amlnocidos que despus de su secrecin se desdobla rpidamente en dos fragmentos: uno amlnotermlnal (fragmento N) con actividad biolgica, y otro carboxilotermlnal (fragmento C) de fcil titulacin por su vida media ms larga, pero sin actividad biolgica. La funcin de la hormona paratiroidea consiste en mantener los niveles sricos de calcio normales; para lograrlo se une a los receptores de membrana de las clulas blanco, estimula la adenilciclasa y aumenta el AMP cclico intracelular para facilitar la entrada de calcio. En el rin se regula la sntesis de vitamlna D metabolito de la vitamlna D que facilita la absorcin intestinal de calcio. Tambin dismlnuye la excrecin urinaria de calcio al aumentar su resorcin e incrementar la excrecin de fosfato. Otra funcin de la parathormona es aumentar el calcio srico favoreciendo su salida del hueso.

HIPERPARATIROIDISMO

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ETIOLOGA Los adenomas pueden aparecer en ambos sexos y a cualquier edad; son la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo primario, con una tasa de 93%. Por lo general son nicos, aunque pueden ser mltiples; su peso medio es de 0.5 a 5 g, casi siempre formados de clulas principales. La hiperplasia primaria consiste en aumento difuso de las cuatro glndulas paratiroides y constituye 7 a 11% de los casos de hiperparatiroidismo primario. Entre sus causas se han mencionado excrecin urinaria elevada de calcio, resistencia a la parathormona (PTH) de las clulas blanco y radiacin previa del cuello; sin embargo, an se desconoce el origen fundamental. El carcinoma primario es un derivado raro de hiperparatiroidismo primario; se ha informado un caso en 500, pero cuando se presenta suele ser motivo de hiperfuncin severa con hipercalcemla elevada, lesiones seas tempranas y mayor tendencia a clculos renales. Por lo general es pequeo, pero produce metstasis a ganglios del cuello y rara vez a distancia. Cuando las manifestaciones bioqumicas son retardadas o leves la sobrevida por lo general es larga.
FRECUENCIA
Los adenomas pueden aparecer en ambos sexos, a cualquier edad y son la causa mas frecuente de hiperparatiroidismo primario

En Mxico no hay datos confiables sobre su frecuencia. La literatura mundial informa aproximadamente un caso en cada 1 000 estudios clnicos sistemticos. De los casos de nefrolitiasis, 10 a 20% dependen de hiperparatiroidismo y 34% de los pacientes con hipercalcemla presentan hiperfuncin de las glndulas paratiroides. MANIFESTACIONES CLNICAS El hiperparatiroidismo primario ocasiona la tercera parte de los casos de hipercalcemia. Su origen se desconoce. Las manifestaciones principales son aumento de las cifras de PTH, hipercalcemla, hipofosfatemla e incremento de la excrecin urinaria de calcio; sus manifestaciones clnicas son debilidad muscular y fatigabilidad insidiosa. Los trastornos neuropsiquitricos comprenden depresin, ansiedad, sopor y coma. La hipercalciuria puede producir nefrolitiasis y nefrocalcinosis hasta en 25% de los casos. La resorcin sea puede producir ostetis fibroqustica en 15% de los pacientes. El aumento de hidroxiprolina en orina indica resorcin sea elevada. La isoenzima de la fosfatasa alcalina esqueltica puede aumentar la actividad de la fosfatasa en plasma. Algunos pacientes refieren dolor provocado por pequeas hemorragias seas. Otras manifestaciones son hipertensin arterial, pancreatitis, aumento de la secrecin de gastrina con presencia de lcera pptica y elevacin de calcio en la bilis en forma de bilirrubinato de calcio, que causa litiasis biliar hasta en 33% de los pacientes. El depsito de pirofosfato de calcio en articulaciones se manifiesta como condrocalcinosis de manera ocasional. La biopsia muscular con frecuencia muestra atrofia neuroptica de tipo II. Actualmente se observan con menor frecuencia las manifestaciones clnicas, ya que el diagnstico se realiza de manera fortuita mediante determlnaciones sistemticas de calcio; si resultan elevadas sugieren el diagnstico hasta en 33% de los sujetos. Por tanto, la mayor parte de los enfermos son asintomticos o presentan molestias vagas que se observan de manera retrospectiva, pero debe recordarse que la hipercalcemla slo es equivalente a hiperparatiroidismo en 34% de los casos, y que hay otras causas, como se indica en el cuadro 45-1. Los tumores malignos extraparatiroideos constituyen la causa principal de hipercalcemla relacionada con resorcin sea por el tumor, como sucede en el mleloma mltiple, la metstasis osteoltica de los tumores de mama, y el carcinoma epidermoide pulmonar y de rin. En ocasiones se encuentra hipercalcemia en tumores aun sin metstasis, lo que se ha relacionado con la secrecin de alguna sustancia movilizadora de calcio, como prostaglandina E2, factor activador de osteoclastos, sustancias de tipo parathormona.

Hipertensin arterial, pancreatitis, aumento de la secrecin de gastrina con presencia de lcera pptica y litiasis biliar son otras manifestaciones de hiperparatiroidismo primario

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS Cuadro 45-1. Causas de hipercalcemla Tumor maligno Hiperparatiroidismo Hipervitamlnosis D Hipertiroidismo Sndrome alcalino 34.4% 34.2% 12.1% Inmovilizacin Enfermedad idioptica Sarcoidosis Disproteinemlas Enfermedad de Addison 2.3% 0.9% 0.9% 0.6% '0.6%

3.9% 3.9%

El factor alfa transformador del crecimiento derivado de tumores se une a los receptores de PTH y provoca resorcin sea y de calcio en el tbulo renal; esto condiciona hipercalcemla y es parte de las manifestaciones de los sndromes paraneoplsicos. Robbins ha informado que el adenoma paratiroideo causa 80% de los casos de hiperfuncin de las glndulas paratiroides, de los cuales 15% presentan hiperplasia glandular y 2 a 3% se deben a carcinomas. La neoplasia endocrina mltiple con frecuencia incluye a las paratiroides y es otra causa de hipercalcemla. DIAGNOSTICO El diagnstico se establece medante evaluacin clnica y por aumento persistente del calcio srico y de la PTH. La determlnacin plasmtica de PTH por radioinmunoanlisis casi siempre es alta en el hiperparatiroidismo primario. La cuantificacin de calcio ionizado en plasma revela cifras aumentadas en 95.3 % de los casos y slo 73 % muestra elevacin de calcio srico total. La ultrasonografa de cuello tiene valor predictivo positivo de 81.1%. La resonancia magntica permlte detectar 90% de los casos de adenomas yuxtatraqueales o ectpicos. En sujetos con diagnstico dudoso de hipercalcemla resulta til la prueba de supresin con prednisona en dosis de 60 mg durante 10 das para descartar intoxicacin por vitamlna D, sarcoidosis o sndromes linfoproliferativos mediante la correccin de calcio srico; sin embargo, esta prueba no modifica los valores de calcio si la hipercalcemla se debe a hiperparatiroidismo primario. Meng clasifica el hiperparatiroidismo primario en tipo I cuando hay resorcin sea; tipo II si hay lesiones seas y clculos urinarios; tipo III cuando slo hay clculos urinarios, y tipo IV si slo hay hipercalcemla. En una revisin de 134 casos, Meng inform 56% de tipo I, 35% de tipo II, 6% de tipo III y 3% de tipo IV. El hiperparatiroidismo neonatal se asocia a hipercalcemla severa, hipotona, desmlneralizacin sea, fracturas y dificultad respiratoria. La paratiroidectoma total evita la muerte, que suele ocurrir en los primeros tres meses de vida. Las crisis hiperparatiroideas se caracterizan por valores muy altos de PTH circulante e hipercalcemla de incremento sbito. Tratamiento
La teraputica indicada para el hiperparatiroidismo es la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides

La teraputica indicada para el hiperparatiroidismo primario es la extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides. Se recomlenda la exploracin bilateral del cuello, previa localizacin imagenolgica de las paratiroides afectadas. En pacientes con insuficiencia renal crnica o con hiperparatiroidismo secundario severo que no responde al Tratamiento puede efectuarse paratiroidectoma subtotal sin morbimortalidad, por lo que resulta una opcin adecuada; en estos casos, la correccin de la acidosis metablica dismlnuye por lo general la actividad de la PTH circulante. El hiperparatiroidismo secundario no suele desaparecer despus de trasplante renal en sujetos con insuficiencia renal crnica previa de larga duracin. LECTURAS RECOMENDADAS
Freitas JE. Thyroid and parathyroid imaging. Sem Med 1994;24(3):234. Genant HK, Barn JM. Osteosclerosis in primary hyperparathyroidism. Am J Med 1975; 59:104.

INTERACCIONES DE LOS SISTEMAS NERVIOSO, ENDOCRINO E INMUNITARIO Kaplan RA, Haussler MR. The role of 1-alpha, 25-dihydroxyvitamln D in the mediation of intestinal hyperabsortion of calcium in primary hyperparathyroidism and absortive hypercalciuria. J Clin Invest 1987;59:756. Koonsman M. Parathyroidectomy in chronic renal failure. Am J Surg 1994;168(6):631. Morrow JS, mlller RH. Diagnosis and manangement of primary hyperparatiroidism. J LA State Med Soc 1994;146(3):77. Purnell DC, Scholtz DA. Treatment of primary hyperparathyroidism. Ara J Med 1984;56:800.

181

46 Interacciones de los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario


Oscar Saita Kamlnoi

Debido a mltiples observaciones, desde hace varios aos se ha sospechado la existencia de una interaccin entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario. Segn pruebas actuales, estos tres grandes sistemas actan en forma coordinada para mantener la integridad del organismo y de sus funciones vitales. El sistema rector de estas funciones es el nervioso, que recibe la informacin de todo el organismo, y dirige y coordina la actividad de los sistemas endocrino e inmunitario, en especial mediante el sistema nervioso autnomo y por neuromediadores a travs de sus conexiones, y de la circulacin sangunea y linftica. Las clulas del sistema inmunitario tienen receptores para insulina, hormona del crecimlento, corticosteroides, estradiol, testosterona, prolactina, agentes adrenrgicos beta, catecolamlnas, acetilcolina, encefalinas, endorfinas, sustancia P y pptido intestinal vasoactivo. Tanto glucocorticoides como andrgenos, estrgenos y progesterona deprimen la respuesta inmunitaria; algunos, como esteroides, endorfinas y encefalinas, intervienen en el estrs al deprimlr la respuesta inmunitaria. Hormona del crecimlento, tiroxina e insulina aumentan la respuesta inmunitaria. La expresin del estmulo de los receptores y la capacidad de respuesta de diferentes subpoblaciones de linfocitos y otras clulas varan segn las circunstancias concretas en que actan las hormonas y los neuropptidos sobre las clulas del sistema inmunitario. Entre las diversas muestras de interrelacin cabe mencionar que los rganos linfoides estn inervados por neuronas primarias sensoriales y por el sistema nervioso autnomo, y las prolongaciones nerviosas alcanzan a sus linfocitos y vasos sanguneos. Las clulas cebadas y las prolongaciones nerviosas estn en ntima relacin anatmlca, y el factor de crecimlento neural es el que desencadena la degranulacin de estas clulas. La inervacin en el intestino es extensa. El pptido intestinal vasoactivo, la sustancia P y la somatostatina inhiben la proliferacin en las placas de Peyer. La inhibicin de la prolactina por bromocriptina suprime la accin de las clulas T colaboradoras o inductoras; la ciclosporina A deprime a las clulas T colaboradoras por desplazamlento de la prolactina de sus receptores. El timo est ricamente inervado por fibras nerviosas adrenrgicas y colinrgicas. Las clulas epiteliales subcapsulares, las perivasculares medulares y las clulas nodrizas del timo sintetizan neurotransmlsores como oxitocina, vasopresina y neurofisina. En la mdula sea se encuentran numerosas ramlficaciones de fibras nerviosas. En el cerebro hay clulas que expresan receptores para las interleucinas 1 y 3 y para el interfern gamma. Algunos linfocitos T producen una linfocina llamada factor incrementador de glucocorticoides, que acta sobre las glndulas suprarrenales.

Las clulas del sistema inmunitario tienen receptores para insulina, hormona de crecimlento, corticosteroides, estradiol, testosterona, prolactina, agentes adrenrgicos beta, catecolamlnas, acetilcolina, encefalinas, endorfinas, sustancia P y pptido intestinal vasoactivo

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ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS ENDOCRINAS

Existen inmunomoduladores que funcionan como neurohormonas y tambin son mediadores que actan de un sistema a otro con sus correspondientes receptores

La regulacin y la contrarregulacin se conocen desde hace varias dcadas y tal vez el rector de esa triada sea el sistema nervioso

Segn Wolf H. Fridman, el sistema inmunitario es un verdadero sistema neuroendocrino circulante que produce corticotroPia, endorfinas, gonadotroPias y prolactina. Asimlsmo, el sistema nervioso central "habla el lenguaje" inmunolgico y produce interleucinas, como la neurolucina que acta sobre el sistema nervioso y el inmunitario; en este ltimo interviene en la transformacin de linfocitos B en clulas plasmticas. Algunos inmunomoduladores funcionan como neurohormonas y viceversa: son mediadores que actan de un sistema a otro con sus correspondientes receptores. Es probable que estos receptores sean estructuras relacionadas con la llamada superfamllia de las inmunoglobulinas, ya que en las clulas cerebrales se han encontrado receptores de linfocitos, como el CD4. En el cuerpo humano hay otros sistemas cuya estructura bsica se repite, con variaciones acordes a su funcin, para mantener la diversidad con un menor costo para el organismo. As, en el sistema inmunoneuroendocrino hay una molcula ancestral comn a las molculas de reconocimlento, como sugiere el hallazgo de una molcula de adhesin celular (N-CAM, Neural Cell Adhesin Molecule) realizado por Gerald Edelman; dicha partcula, propia del cerebro, es el mlembro ms primltivo de la superfamllia de las inmunoglobulinas. Desde hace varias dcadas se conoce la regulacin y la contrarregulacin entre los tres sistemas, y tal vez el rector de esta trada sea el sistema nervioso, cuyo desarrollo indica el grado de avance de una especie en la escala biolgica. Si surgen fallas en esta inmunorregulacin tal vez aparezcan enfermedades con base fisiopatolgica inmunitaria.
LECTURAS RECOMENDADAS
Ben JN, Alien DL, Steinmelz R. Extrapituitary prolactin: distribution, regulation, functions and clinical aspects. Endocrine Reviews 1996; 17:639. Black PH. Psychoneuroimmunology. Brain immunity. Science and Medicine 1995;11-12:16. Fridman WH. El cerebro, mvil de la inmunidad al sistema inmune, la. ed. Mxico: FCE, 1997. Roitt I, Brostoff J, Male D. Inmunologa. 4a. ed. Madrid: Harcourt Brace, 1997. Roitt I. Essential immunology. 7th ed. London: Blackwell Scientific Publications, 1991. Sapolsky RM. Why stress is bad for your brain. Science 1996;273:749.

Seccin IV

Desnutricin
Director de rea:

Alfonso Fajardo Rodrguez

47.

OBESIDAD

DESNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Alfonso Fajardo Rodrguez Herlinda Bello Villalobos Gabriel Gonzlez Avila


48. PERDIDA DE PESO

Cuauhtmoc A. Glvez Vlez


50. APOYO NUTRICIO ESPECIALIZADO

Alfonso Fajardo Rodrguez Ernesto Jimnez Pardo


49.

Alfonso Fajardo Rodrguez Gabriel Gonzlez Avila

47 Obesidad
Alfonso Fajardo Rodrguez Herlinda Bello Villalobos Gabriel Gonzlez Avila
DEFINICIN La obesidad es una enfermedad crnica compleja y multifactorial resultado de la interaccin entre el genotipo y el ambiente; implica factores sociales, conductuales, culturales, psicolgicos, metablicos y genticos; se define como un ndice de masa corporal (IMC) mayor de 30 (peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros) y el sobrepeso como un IMC de 25 a 29.9. Estas condiciones no se excluyen mutuamente, ya que las personas obesas tambin tienen sobrepeso. En muchas sociedades, sobre todo las occidentales, es comn ingerir alimentos en exceso, lo que aunado al sedentarismo cada vez ms frecuente en el modo de vida actual ocasiona desequilibrio entre las sustancias energticas ingeridas y la energa gastada. Hay controversia sobre cul de estos aspectos contribuye de manera ms decisiva al desarrollo de obesidad: la excesiva ingestin o la vida sedentaria, pero seguramente ambos son importantes. CRITERIOS DIAGNSTICOS Resulta muy difcil establecer un criterio poblacional de peso normal y obesidad, y no es conveniente precisar un nmero de kilogramos para una talla determlnada con el fin de fijar el peso "normal", ya que ste vara mucho incluso en una poblacin genticamente homognea. El mundo moderno posee una amplia heterogeneidad gentica, resultado de la abundante mezcla de grupos raciales y tnicos, que se manifiesta en diferentes tallas, circunferencias corporales (trax, cintura, cadera) y peso de la estructura sea. An no se define el criterio para determlnar el peso normal, que podra ser el que se vincule con baja mortalidad, baja morbilidad o la combinacin de ambas, o el que acompae a la "salud ptima" o el "bienestar" del individuo. Debido a la carencia de datos especficos asequibles, las compaas de seguros de vida han creado tablas o cuadros de normalidad, sobre todo en Estados Unidos, que se han adoptado en muchos otros pases, incluso los latinoamericanos. Dichas tablas tienen amplios mrgenes para tallas y estructuras seas relacionadas con mayor longevidad en individuos sanos en el momento en que se cuantificaron talla y peso durante el examen inicial. Aunque stos son los mejores datos disponibles hay varios inconvenientes, pues reflejan de manera predomlnante la informacin de una clase socioeconmlca media alta; son especficos para el sexo, no para la edad, y proporcionan datos sobre la longevidad de las personas basados en su peso a la edad de 20 aos, lo cual supone que el peso deseable a los 20 aos tambin lo es a los 45 o a los 65. En realidad, en los pases occidentales ocurren cambios en el peso de la poblacin conforme aumenta su edad; en la mujer se incrementa gradualmente de los 20 a los 60 aos, y en el varn de los 20 a los 50, con dismlnucin ponderal posterior. La composicin corporal tambin cambia con la edad: hay incremento gradual de grasa y prdida relativa y absoluta de masa magra. Por tanto, no es claro si un peso "normal" debe ser el mlsmo conforme avanza la edad, o si debe incrementarse de acuerdo con el porcentaje de tejido adiposo corporal. En un esfuerzo por evitar confusiones sobre cmo clasificar la obesidad, Garrow propuso un sistema clnicamente til que se basa en dos mediciones simples: la talla sin zapatos y el peso con ropa mnima. En la relacin peso/talla2 (P/T2), conocida como
La obesidad es una enfermedad crnica multifactorial y compleja que resulta de la interaccin entre el genotipo y el ambiente, con factores sociales, conductuales, culturales, psicolgicos, metablicos y genticos Qu contribuye ms al desarrollo de obesidad, la excesiva ingestin o la vida sedentaria, o ambas son importantes?

Peso
IMC Talla2 en m

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186

DESNUTRICIN

IMC: normal, 20 a 24.9 sobrepeso, 25 a 29.9 obesidad, 30 o ms

ndice de masa corporal, el peso se expresa en kilogramos y la talla en metros. Para determinar la obesidad, sta puede dividirse en varios grados, de acuerdo con dicho ndice (cuadro 47-1). La principal falla en cuanto al uso del ndice de masa corporal, originalmente propuesto por Quetelet en 1871, es que algunos individuos musculosos pueden ser clasificados como obesos cuando en realidad no lo son; sin embargo, esta situacin no es frecuente. El IMC es un ndice ponderal que muestra la ms alta correlacin con medidas independientes de la masa corporal. Un espectro de 20 a 24.9, clasificado como normal, coincide con una relacin normal de mortalidad derivada de las tablas de compaas aseguradoras. La mortalidad comienza a aumentar a partir de un IMC de 25. y esto es lo que concierne a los profesionales de la salud. Aunque el incremento de la mortalidad en el sobrepeso (IMC = 25 a 29.9) no es grande, tiene importancia porque marca la transicin a los grados II y III, que s presentan riesgos importantes en la salud de los individuos.
PREVALENCIA Estndares de normalidad

Conformo avanza la edad es aceptable un incremento moderado de peso

La prevalencia actual de sobrepeso y obesidad es de 54.9% en adultos mayores de 20 aos, y el problema es ms evidente en poblaciones de bajos ingresos y menor educacin. Los esfuerzos para obtener mediciones de obesidad en la poblacin general, con las cuales comparar individuos, se han concentrado en el peso y se han definido de dos formas. La primera es el uso de un "peso deseable" estratificado por sexo, talla y constitucin corporal, que se correlaciona con mayor longevidad (cuadro 47-2); dicho peso tiene su origen en las tablas de compaas de seguros de vida (el estndar son las de 1983 de la Metropolitan Life Insurance Company). La segunda forma de comparacin es a travs de los pesos promedio en muestras de una poblacin general estratificada por sexo, edad y talla. Por lo general, los datos de estas poblaciones se expresan en porcentiles. Un ejemplo son las tablas derivadas del estudio del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), en las que es necesario determinar qu valores en porcentiles se consideran anormales. El sobrepeso se define como un ndice de masa corporal mayor o igual al porcentil 85, y el sobrepeso grave como un valor igual o mayor al porcentil 95. Las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company y el NHANES demuestran dos aspectos. El primero es que, como regla, los pesos deseables de las compaas aseguradoras son menores que los pesos promedio descritos en la poblacin abierta. Debe considerarse que dichos pesos fueron estimados en sujetos estadounidenses, predominantemente anglosajones, con caractersticas antropomtricas particulares, y que la aplicacin de estas mediciones en otras poblaciones puede mostrar diferencias significativas. El segundo punto de importancia es que el NHANES mostr un incremento en el peso relacionado con la edad desde los 18 hasta los 54 aos, con una meseta en esta ltima edad y posterior declinacin. De lo anterior se deduce que el peso no es una medida esttica, sino que se modifica conforme avanza la edad. Las compaas de seguros utilizan el trmino "peso ideal" o "peso deseable" para designar los pesos que actualmente se relacionan con menor mortalidad. Se acepta la definicin de sobrepeso cuando el peso est 10% por arriba del ideal o deseable, y la de obesidad cuando est 20% o ms por encima de ese punto. Segn estos criterios, se

Cuadro 47-1. Clasificacin de la obesidad de acuerdo con el ndice de masa corporal

Crado
Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III

IMC (kg/m2)
25 a 29.9 30 d 34.9 35 a 39.9 ms de 40

OBESIDAD
Cuadro 47-2. ndice de masa corporal (IMC) deseable en relacin con la edad Crupo de edad (aos)

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IMC (kglm2) 19 a 24 20 a 25 21 a 26 22 a27 23 a 28 24 a 29

19 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 Ms de 65

encontr una alta incidencia de sobrepeso en el NHANES (>30%). Estos resultados indican que un porcentaje alarmante de la poblacin tiene sobrepeso, y que este porcentaje se incrementa con la edad, en particular en las mujeres. An es controvertido cul es el "peso saludable" a diferentes edades; se ha sugerido que conforme la persona envejece, hay incremento aceptable de peso que no es peligroso para la salud.

EVALUACIN

En la evaluacin clnica de todo individuo se debe considerar el IMC, la circunferencia de la cintura y el estado general de riesgo para decidir si debe recibir o no tratamiento contra la obesidad.
ndice de masa corporal (IMC)

El IMC describe el peso relativo para la talla y se correlaciona de manera significativa con el contenido de grasa corporal total; se utiliza para evaluar el sobrepeso y la obesidad, as como para vigilar cambios en el peso corporal. Asimismo, el peso corporal, como medida nica, puede usarse para determinar la eficacia de la teraputica reductora de peso.
Circunferencia de la cintura

La grasa excesiva en el abdomen, que est fuera de proporcin con la grasa corporal total, es un indicador independiente de riesgo y morbilidad. La medicin de la circunferencia de la cintura se correlaciona directamente con el contenido de grasa abdominal y proporciona una medida clnicamente aceptable para evaluar el contenido abdominal de grasa antes y durante el tratamiento reductor de peso. El punto de referencia por sexo puede servir para identificar el riesgo relativo en adultos con IMC de 25 a 34.9: la medida de alto riesgo en varones es mayor de 102 cm, y en mujeres es de 88 cm. Estos parmetros pierden su capacidad predictiva en pacientes con IMC por arriba de 35, debido a que exceden el punto de corte.
Riesgo absoluto

La circunferencia de la cintura se correlaciona directamente con el contenido de grasa abdominal y es una medida aceptable para la teraputica de reduccin de peso

Para determinar esta condicin se deben considerar otros elementos, adems de las medidas anteriores, como los mencionados enseguida.

Enfermedades asociadas

Coronariopata establecida, otras enfermedades aterosclerticas, diabetes tipo 2 y apnea del sueo. Los pacientes con estas condiciones tienen alto riesgo de morbilidad y muerte.

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DESNUTRICIN

Otras enfermedades asociadas a la obesidad Anormalidades ginecolgicas, osteoartritis, colelitiasis y sus complicaciones, e incontinencia urinaria por estrs. Factores de riesgo cardiovascular Deben considerarse de alto riesgo los pacientes que renan tres de los siguientes factores: tabaquismo, hipertensin arterial (presin arterial sistlica > 140 mmHg, presin arterial diastlica > 90 mmHg o si el paciente est tomando antihipertensivos), LDL-C elevada (> 160 mg/100 ml), HDL-C baja (< 35 mg/100 ml), glucosa en ayunas alterada (110-125 mg/100 ml), historia famlliar de coronariopata prematura (infarto mlocrdico o muerte sbita antes de los 55 aos en el padre u otro famlliar varn de la primera generacin, o antes de los 65 aos en la madre u otro famlliar mujer de primer grado), y edad (varones > 45 aos y mujeres > 55 aos o posmenopusicas). Otros factores de riesgo Inactividad fsica e hipertrigliceridemla (> 200 mg/100 ml). Las tres determlnaciones anteriores sirven como gua clnica para tomar decisiones (fig. 47-1). OBESIDAD INFANTIL La obesidad en el mundo occidental se inicia en la infancia. Se considera que hasta 33 % de los nios estn excedidos de peso para su edad, y que en los adolescentes la obesidad

OBESIDAD

189

alcanza 20 a 30%. Al parecer, la prevalencia de esta alteracin es hasta cierto punto constante a lo largo de la infancia. Se ha debatido con amplitud si el sobrepeso en la infancia conduce a obesidad en la vida adulta; hay algunas pruebas que as lo sugieren, ya que alrededor de 30% de la poblacin adulta obesa tuvo este problema desde la niez. Cuanto ms grave sea la obesidad en esta etapa, ser mayor la probabilidad de generar sobrepeso en la edad adulta. INFLUENCIA SOCIOECONmlCA Y RAZA Los estudios epidemlolgicos han mostrado que hay una relacin inversamente proporcional entre el estado socioeconmlco y la prevalencia de obesidad entre las mujeres: 30% en la clase socioeconmlca baja, 16% en la clase media y 5% en los estratos altos. La raza tambin afecta la prevalencia de la obesidad; es decir, es particularmente alta en afroamericanos, en hispanoamericanos (en especial de ascendencia mexicanoestadounidense) y en algunas tribus indias, como los pimas del sudoeste de Estados Unidos y noroeste de Mxico o la isla Maura, en la Polinesia. MORTALIDAD Y MORBILIDAD En muchos estudios se ha vinculado la obesidad a exceso de mortalidad, con tasas ms altas en el varn que en la mujer. Esta relacin entre mortalidad y obesidad se inicia con un ndice de masa corporal de 27, y se incrementa si la edad en que se haya adquirido la obesidad es ms temprana; no hay vinculacin cuando ocurre a edades tardas. Lo anterior implica que la obesidad persisti a lo largo de los aos, afect la salud y condujo a la muerte. Causas de muerte y morbilidad Enfermedad cardiovascular Los estudios prospectivos de morbilidad y mortalidad cardiovascular, con control previo de factores que pueden causar confusin (como tabaquismo), han mostrado vinculacin positiva con la obesidad, y a sta se le ha considerado como una causa que exacerba factores de riesgo mayores, como hipertensin arterial, diabetes mellitus e hiperlipidemla. Este hallazgo no es sorprendente, ya que los lpidos sanguneos, la glucemla y la presin arterial se incrementan cuando los individuos ganan peso de manera sustancial. Este aumento de los factores de riesgo cardiovascular correlativo al incremento de peso fue cuantificado en el estudio Framlngham. Por cada 10% de aumento en el peso relativo, la presin arterial se incrementa 6.6 mmHg, el colesterol plasmtico 12 mg/ 100 ml y la glucosa en ayunas 2 mg/100 ml. El infarto al mlocardio, la muerte sbita y la insuficiencia coronaria se relacionan con un IMC alto. Numerosos estudios han mostrado que el patrn de distribucin androide de grasa o de predomlnio en el segmento corporal superior afecta negativamente la mortalidad y la morbilidad cardiovascular; de hecho, este factor es tan importante como el tabaquismo, la hipertensin o la hipercolesterolemla.
Lpidos sanguneos

El sobrepeso y la obesidad se inician en la infancia. Hasta 30% de los adultos obesos iniciaron el problema durante la infancia

Hay relacin inversamente proporcional entre el estado socioeconmlco y la prevalencia de obesidad en las mujeres, y tambin hay factores relacionados con la raza

Se ha mostrado vinculacin positiva de morbilidad y mortalidad cardiovascular con la obesidad, y se considera una causa que exacerba factores de riesgo mayores, como hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemla, infarto al mlocardio, muerte sbita e insuficiencia coronaria

Aunque la hiperlipidemla se ha relacionado con obesidad, esta relacin no es tan fuerte. Los triglicridos son transportados principalmente como lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). La hipertrigliceridemla puede vincularse a resistencia a la insulina y la subsecuente hiperinsulinemla de la obesidad, que incrementa la secrecin de triglicridos. La lipoprotena de colesterol de alta densidad (HDL) suele estar dismlnuida en la obesidad, y por lo mlsmo la relacin LDL/HDL se encuentra elevada, lo cual incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.

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DESNUTRICIN

Diabetes mellitus
Hay correlacin estrecha entre obesidad y diabetes mellitus; de hecho, la primera puede considerarse como el determlnante "ambiental" ms importante en la manifestacin de la segunda

I a obesidad se relaciona con hiperinsulinemla, y cuanto ms obeso sea el individuo, mayor la concentracin basal de insulina

Hay estrecha correlacin entre obesidad y diabetes mellitus; de hecho, la primera puede considerarse como el determlnante "ambiental" ms importante en la manifestacin de la segunda. Estudios epidemlolgicos que incluyen muchas reas geogrficas, razas y culturas mostraron marcada correlacin entre prevalencia de diabetes y sobrepeso. Se ha establecido que la distribucin de la grasa corporal es un predictor de intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemla, lo mlsmo que un predictor de diabetes manifiesta. El tamao de los adipocitos en el rea abdomlnal se relaciona con trastornos metablieos, no as cuando la grasa se deposita en el rea de la cadera; este incremento en el riesgo sugiere que un patrn de distribucin "masculino" posee mayor riesgo de diabetes que un patrn "femenino". La obesidad se relaciona con hiperinsulinemla, y en general cuanto ms obeso sea el individuo mayor la concentracin basal de insulina. Adems, en los individuos no diabticos la magnitud de la respuesta de la insulina a la glucosa u otros estmulos est vinculada con la de insulina basal, y por tanto se correlaciona estrechamente con el grado de obesidad. Sin embargo, en individuos obesos con prueba anormal de tolerancia a la glucosa, el incremento porcentual de la insulina sobre el valor basal en realidad est dismlnuido en comparacin con los individuos no obesos. Por tanto, el deterioro en cuanto a disponibilidad de glucosa con frecuencia puede explicarse por deterioro concomltante de la secrecin de insulina. Resistencia a la insulina Las concentraciones plasmticas de insulina excesivamente altas en la obesidad, tanto en ayunas como despus de un estmulo, demuestran que hay insensibilidad o resistencia a la mlsma; esto se manifiesta por resistencia en los tejidos, principalmente el muscular, que dismlnuye la captacin de glucosa en la periferia e incrementa su gasto heptico. La sensibilidad de los adipocitos permanece alta, y es posible que de esta manera los nutrimentos sean derivados a los tejidos grasos para su almacenamlento. Defectos de receptor y posreceptor de insulina El primer paso de la accin de la insulina en la clula es su unin a un receptor especfico en la membrana exterior. Esto inicia una serie de cambios bioqumlcos, como el transporte de glucosa y amlnocidos al interior, la estimulacin de la sntesis protenica, la activacin e inactivacin de ciertas enzimas, la estimulacin de la transcripcin de algunos genes y la inhibicin de otros. En trmlnos generales, cuanto ms tiempo prevalezcan elevadas las concentraciones de insulina en la sangre habr menor nmero de receptores. Esta autorregulacin de los receptores de membrana, denomlnada "regulacin a la baja" (down regulation), hace que las concentraciones altas de insulina dismlnuyan el nmero total de receptores. Segn los conocimlentos actuales, es claro que los individuos obesos tienen un nmero reducido de receptores a la insulina. Parte de la resistencia a la insulina en la obesidad puede atribuirse a cambios en el nmero de receptores o a su afinidad por la insulina. Los tejidos de los sujetos obesos muestran defectos posreceptor en el metabolismo de la glucosa que contribuyen en forma importante a la resistencia a la insulina. La naturaleza de estos defectos posreceptor se est investigando intensamente, sobre todo en relacin con la subunidad B. Significado de la hiperinsulinemla

Parte de la resistencia a la insulina en la obesidad puede atribuirse a cambios en el nmero de receptores o a su afinidad por la insulina

I a produccin de cantidades excesivas de insulina durante un tiempo prolongado puede conducir a agotamlento pancretico en individuos genticamente predispuestos

Es posible que la produccin de cantidades excesivas de insulina durante un tiempo prolongado conduzca a agotamlento pancretico en individuos genticamente predispuestos. Despus, la produccin de insulina puede dismlnuir y ocasionar descompensacin metablica. Los datos en que se apoya esta suposicin sugieren que la duracin de la obesidad se correlaciona, en mayor medida que su grado, con intolerancia a los carbohidratos en los individuos obesos.

OBESIDAD

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Hipertensin arterial La hipertensin arterial es un hallazgo comn en la obesidad, si bien las causas de esta relacin no son claras. Est comprobado que hay un incremento en la presin arterial conforme se aumenta de peso; en los pacientes hipertensos, la reduccin de peso dismlnuye la presin arterial, y la recuperacin de peso produce de nuevo incremento de dicha presin. La hiperinsulinemla de la obesidad puede incrementar la presin arterial al aumentar la absorcin renal de sodio, lo que a su vez expande el volumen vascular, elevando el gasto cardiaco, la resistencia perifrica y, en consecuencia, la presin arterial. Igual que en la diabetes mellitus, la distribucin de la grasa corporal puede tener un importante efecto en el riesgo de hipertensin arterial, que es ms probable en la obesidad central o de la parte superior del tronco. Padecimlentos respiratorios Conforme un individuo se vuelve obeso se incrementa el trabajo de los msculos de la respiracin, y si hay limltacin importante de la caja torcica ocurre retencin de CO2. Esta condicin puede ocasionar letarga y somnolencia. Es posible que la narcosis por CO2 conduzca a apnea, que suele presentarse durante el sueo y de ordinario exacerba el problema de retencin de CO2. Adems, puede ocurrir policitemla, que incrementa el riesgo de trombosis. En casos graves de enfermedad respiratoria tal vez se desarrolle hipertensin pulmonar, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad vesicular El riesgo de enfermedad de la vescula biliar es mayor en la obesidad, sobre todo en la mujer. El proceso patolgico ms frecuente es la litiasis, pero se relaciona tambin con neoplasias. Enfermedad articular degenerativa Existe la impresin clnica de que la incidencia de osteoartritis de las articulaciones que soportan peso es mayor en las personas obesas. Sin embargo, no hay documentacin que apoye este supuesto. Gota La causa de aumento del cido rico en la obesidad no est clara. Esta hiperuricemla suele ser asintomtica, pero la frecuencia de crisis de gota es mayor en individuos con sobrepeso, en particular cuando excede 30% del peso ideal. Cncer Se ha establecido que la obesidad es un factor de riesgo para ciertas neoplasias: en el varn, para cancer de prstata y de colon; en la mujer, para cancer de mama, endometrio, ovario y vescula biliar. GENTICA Y AMBIENTE La participacin de los factores hereditarios en el origen de la obesidad no ha sido bien determlnada. Hay un claro componente gentico, pero los factores ambientales y conductuales pueden modificarlo; para hacer ms compleja la situacin, no hay uno sino varios sndromes de obesidad, por lo que puede hablarse de "las obesidades" (cuadro 47-3).
Hay un claro componente gentico que no se ha precisado con exactitud, el cual se modifica por factores ambientales y de conducta Conforme aumenta el peso se requiere mayor trabajo de los msculos respiratorios. Si hay resistencia de la caja torcica o deficiencia muscular ocurrir retencin de CO, Conforme aumenta el peso incrementa la presin arterial; si los pacientes hipertensos bajan de peso, dismlnuye la presin arterial, y si aumentan de peso ocurre de nuevo incremento de dicha presin

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DESNUTRICIN Cuadro 47-3. Clasificacin etiolgica de la obesidad Obesidad neuroendocrina Sndrome hipotalmlco Sndrome de Cushing Hipotiroidismo Sndrome de ovarios poliqusticos (Stein-Leventhal) Hipogonadismo Deficiencia de hormona del crecimlento Insulinoma e hipertiroidismo Obesidad yatrgena Frmacos (esferoides, psicotrpicos) Ciruga hipotalmlca (neuroendocrina) Obesidad por desnutricin Dieta alta en grasa saturada Dieta de cafetera Obesidad debida a inactividad sica Posoperatoria Senil Obesidad gentica (dismrica) Autosmlca domlnante Ligada al cromosoma X Cromosmlca

En 1950 se descubri un gen relacionado con la obesidad que ocasiona el sndrome X en ratones, el cual se manifiesta como obesidad, hiperinsulinemla e hipertriglceridemla, datos que correspondan a los observados en humanos. Dicho gen, al que se denomln ob, es especfico de los adipocitos y ocasiona la produccin de leptina, una protena que regula el peso corporal, ya que informa al cerebro la cantidad de tejido adiposo del cuerpo. La leptina acta sobre la ingestin de alimentos, el gasto de energa y el peso corporal. Los defectos del gen ob provocan incremento importante de la masa de tejido adiposo. Se ha observado que la concentracin srica de leptinas en personas obesas es elevada, lo cual se correlaciona en forma positiva con el ndice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal; si dismlnuye el peso corporal baja la concentracin srica de leptina, lo cual sugiere que las personas obesas tienen resistencia a su accin. La inhibicin de la sntesis y liberacin del neuropptido Y en el cerebro puede funcionar como mediador en la dismlnucin de la ingestin de alimentos por la leptina. La leptina entra al cerebro por un sistema de transporte independiente del de la insulina. La capacidad para el transporte de leptina est dismlnuida en las personas obesas, lo cual puede contribuir a la resistencia a las leptinas en la obesidad. Se ha observado tambin que las concentraciones sricas elevadas de insulina se acompaan de concentraciones altas de leptinas.
PATOGNESIS Endocrinopata en la obesidad

Muy pocos sujetos obesos sufren hipotiroidismo

El pensamlento popular atribuye la obesidad a problemas glandulares; sin embargo, la endocrinopata es una causa rara de obesidad, aunque suele presentarse en el sndrome de Cushing. En el hipotiroidismo grave es posible hallar algn incremento del tejido adiposo, pero la mayor parte del aumento de peso es causada por agua. Muy pocos obesos sufren hipotiroidismo. El hipogonadismo se relaciona de manera ocasional con la obesidad, aunque se desconoce la razn. Las mujeres con enfermedad poliqustica del ovario por lo general son obesas. Una lesin hipotalmlca causada por tumor, infeccin o rara vez por traumatismo puede conducir a sobrepeso secundario al dao de las fibras nerviosas que cruzan el rea ventromedial, la cual es muy importante en la regulacin de la ingestin de alimentos. Si bien son pocos los casos en que la obesidad se debe a una razn endocrina, por lo general produce alteraciones de la concentracin de diferentes hormonas, como aumento de insulina, dismlnucin de triyodotironina con valores normales de tiroxina, aumento de cortisol y deficiencia de hormona del crecimlento.
Termognesis

Se ha planteado que los individuos obesos utilizan las caloras con mayor eficacia y requieren menos caloras por gramo de tejido magro, de tal forma que si consumen un

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nmero de caloras igual al de los no obesos tendrn ms caloras disponibles con energa extra para ser depositada como grasa. Hasta el momento este punto es muy controvertido. Clulas adiposas Los adipocitos forman un depsito elstico de energa; es decir, que se expande o contrae para ajustar el balance de energa del organismo. Para expandirse, este depsito puede incrementar el nmero de adipocitos o aumentar de tamao. Hay evidencias de que la hiperplasia del tejido adiposo en los primeros aos de vida eleva el nmero de clulas en aos subsecuentes. La obesidad se clasifica como hipertrfica o hipertrfica-hiperplsica. Esta tipificacin es importante en el pronstico del Tratamiento, pues se ha observado que los pacientes hipertrficos pierden peso con mayor xito que los hiperplsicos. Recuperacin de peso De los sujetos que pierden peso de manera significativa, 80 a 90% lo recupera. La explicacin de este fenmeno no es clara, pero hay varias hiptesis. La primera es que un individuo obeso que pierde peso dismlnuye su tasa metablica basal, y en consecuencia sus necesidades de energa, de tal forma que cuando regresa a una dieta normocalrica gana peso con facilidad. Despus de una dieta hipocalrica, la realimentacin se vincula con una reaccin tisular (hstica) supranormal a los alimentos; esta manifestacin se caracteriza por una "reaccin de represin" que incluye incremento de los tejidos adiposo y heptico, as como mayor produccin de insulina, lo cual aumenta el apetito y promueve la incorporacin de triglicridos al tejido graso, con el subsiguiente crecimlento de este ltimo.

La hiperplasia del tejido adiposo en los primeros aos de vida eleva el nmero de clulas en aos subsecuentes

Tratamiento Antes de iniciar el Tratamiento reductor de peso es necesario evaluar la motivacin del paciente, destacando los siguientes factores: Razones y motivacin para reducir peso. Historia previa, satisfacciones e insatisfacciones de los intentos para perder peso. Famllia. Amigos. Apoyo en el sitio de trabajo. Comprensin de las causas de la obesidad y la forma en que contribuye a desencadenar varias enfermedades. Actitud ante la actividad fsica. Capacidad para comprometerse con la actividad fsica. Disponibilidad de tiempo para la teraputica reductora. Condicin financiera.

Objetivos de la prdida de peso y tratamiento El objetivo primario es reducir aproximadamente 10% del peso corporal en un tiempo razonable de seis meses. En sujetos con IMC entre 27 y 35, una dismlnucin de 300 a 500 cal/da dar por resultado prdida de 0.23 a 0.45 kg/semana, y en aquellos con IMC por arriba de 35, una reduccin de 500 a 1 000 cal/da generar una prdida de 0.45 a 0.90 kg/semana, con lo que se lograra el objetivo planteado. Posteriormente dismlnuye la velocidad de prdida debido a un consumo de energa ms bajo. Por lo general el peso perdido se recupera, a menos que se contine indefinidamente con un programa de mantenimlento consistente en dietoterapia, actividad fsica y terapia conEl peso perdido suele recuperarse a menos que se contine indefinidamente con un programa de mantenimlento de la dieta, la actividad fsica y la terapia conductual

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ductual. En sujetos incapaces de lograr una reduccin significativa de peso, el objetivo primordial consiste en prevenir futuras ganancias del mlsmo. Dieta Debe planearse individualmente, tomando en cuenta tanto el sobrepeso del paciente como su entorno social y econmlco para reducir la ingestin calrica total entre 500 y 1 000 cal/da. En trmlnos generales, la grasa debe constituir 30% o menos del aporte calrico total (10% saturada, 10% monoinsaturada y 10% poliinsaturada). La reduccin del porcentaje de grasa en la dieta y la sustitucin calrica por hidratos de carbono no produce per se prdida de peso, a menos que se reduzca la ingestin calrica total. Inhibidores de la absorcin intestinal
La fibra se utiliza porque produce saciedad temprana, y tal vez inhibicin de la absorcin de las caloras, aunque su eficacia no se comprobado

Una estrategia consiste en la inhibicin intestinal de las caloras ingeridas. La fibra ha cobrado especial atencin, aunque hay muy pocas evidencias de resultados significativos en este contexto. El efecto radica principalmente en producir una saciedad temprana. Tambin se han generado sustitutivos no digeribles de la grasa o inhibidores de la hidrlisis de los carbohidratos (acarbosa), pero hasta el momento no hay pruebas fehacientes de su efectividad. Dietas "novedosas" Las dietas "novedosas" aducen propiedades nicas o mgicas de ciertos nutrimentos para facilitar la prdida de peso; incluyen la dieta de Beverly Hills, la de Dolly Parton, la macrobitica, la de la Luna, etctera. La prdida ponderal se logra al reducir la ingestin de energa mediante la limltacin de la fuente alimentaria. A menudo estas dietas carecen de base cientfica y no hay pruebas de su eficacia. Dietas bajas en carbohidratos ("de prdida rpida") La base de su utilizacin, carente de fundamento, es que la restriccin casi absoluta de carbohidratos es la mejor forma de perder peso, en gran medida por prdida calrica, como cuerpos cetnicos. Las variantes incluyen la dieta de la fuerza area estadounidense y la del doctor Atkins, entre otras. Estas dietas producen una diuresis que conduce a prdida rpida inicial de lquido y por lo tanto de peso; tienen importantes efectos secundarios cuando se produce cetosis e incrementan las concentraciones de lipoprotenas de colesterol de baja densidad. Dietas muy bajas en caloras Su objetivo es producir prdida rpida de peso, al tiempo que se conserva el tejido magro. La mayor parte contienen 300 a 600 kcal como mezcla de protenas y carbohidratos. Se han relacionado con efectos secundarios graves, incluso con muerte sbita. Pueden ser tiles cuando se combinan con ejercicio y modificacin de la conducta. Ejercicio

El ejercicio aunado a un Tratamiento diettico preserva la masa sea y muscular, lo cual ayuda a mejorar la autoimagen

La eficacia de incrementar la actividad fsica como medio para acelerar la perdida ponderal an est en debate. El ejercicio por s solo es ineficaz para controlar el peso; sus principales beneficios se relacionan con mejora de la condicin cardiovascular y la sensibilidad a la insulina. Cuando el ejercicio se suma a un Tratamiento diettico hay

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preservacin de la masa sea y muscular, y esto ayuda a mejorar la autoimagen necesaria en el control de peso a largo plazo. Es de gran utilidad en el mantenimlento de la reduccin ponderal. El ejercicio consiste en camlnar o nadar a ritmo lento, y puede realizarse una sola vez o de manera intermltente durante el da. Es necesario incrementar gradualmente la intensidad de la actividad fsica con apego a un programa preestablecido. El paciente puede iniciar con 30 mlnutos de camlnata tres das a la semana, y aumentar a 45 mlnutos, con un ritmo ms intenso, al menos cinco das a la semana; este rgimen genera un consumo adicional de 100 a 200 cal/da. El objetivo a largo plazo para todos los adultos consiste en practicar cuando menos 30 mlnutos de ejercicio moderado a intenso, de preferencia todos los das. Este rgimen puede adaptarse a otras formas de actividad fsica, pero la camlnata es atractiva por su seguridad y accesibilidad. Hay que alentar al paciente a realizar actividad fsica de manera cotidiana; por ejemplo, usar escaleras en vez de elevador. Los deportes de competencia, como el tenis, pueden ser una forma agradable de ejercicio para muchos sujetos, pero se deben tomar precauciones para evitar otros daos. Tratamiento farmacolgico Aunque los frmacos ms utilizados en el control de peso son supresores del apetito, hay otros que regulan la saciedad, afectan diferentes vas metablicas o influyen en la digestin, la absorcin, la sntesis de lpidos o la termognesis. Las anfetamlnas son el prototipo de este grupo de medicamentos; por su efecto adictivo, los individuos sensibles pueden llegar al abuso en su consumo. Al suspenderlas quizs ocurra depresin. Como no se puede clasificar la obesidad con base en sus causas, ya que su origen es diverso, el Tratamiento con un mlsmo medicamento muestra diferente respuesta en cada individuo. El enfoque ideal sera contar con medicamentos que acten bajo diferentes mecanismos de accin, tal como ocurre en el Tratamiento de la hipertensin arterial. Estos frmacos pueden ser de gran utilidad en el Tratamiento de la obesidad. La creencia mdica muy extendida de que todos los frmacos supresores del apetito son ineficaces y que se desarrolla tolerancia a ellos no necesariamente es cierta, y su seguridad es aceptable si se prescriben las dosis correctas. Los anorexgenos no trabajan solos. Deben combinarse con dieta y ejercicio. Los medicamentos pueden ser tiles en la fase inicial de prdida ponderal, y sobre todo en la difcil etapa de mantenimlento. Entre los medicamentos utilizados se encuentran los derivados de la feniletilamlna, como la fenfluramlna y la dexfenfluramlna, cuyo mecanismo de accin es suprimlr de manera selectiva el consumo de alimentos ricos en energa, como lpidos e hidratos de carbono, que son los principales causantes del aumento de peso, y mantener el consumo de protenas. El orlistat es un compuesto que ha demostrado potente actividad inhibitoria contra todas las lipasas en animales y humanos. Inhibe la lipasa pancretica en una reaccin estequiomtrica casi irreversible con la serina cataltica local, expuesta sobre la activacin en la interfase de aceite y agua. La inhibicin de la absorcin intestinal de vitamlnas liposolubles o de cidos grasos esenciales puede ser un efecto secundario indeseable. Las hormonas tiroideas, los diurticos y la gonadotroPia corinica humana no tienen lugar en el Tratamiento de la obesidad. Psicoterapia No se ha definido un espectro psicolgico del paciente obeso; tampoco hay datos de que sufra ms psicopatologas que la poblacin general. El fracaso psicoteraputico es frecuente en estos casos. Terapia conductual Como primer paso en un programa de modificacin conductual se deben reconocer los patrones de alimentacin y actividad fsica individuales. Los pacientes deben indicar no
Los frmacos ms utilizados en el control de peso son supresores del apetito, pero hay otros que regulan la saciedad, afectan diferentes vas metablicas o influyen en la digestin, la absorcin, la sntesis de lpidos o la termognesis

No deben prescribirse diurticos ni hormonas tiroideas

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En un programa de modificacin conductual se deben reconocer no slo los patrones de alimentacin y actividad fsica individuales, sino qu se come, cundo, con quin, dnde, cmo (de pie, sentado, camlnando), los sentimlentos y el apetito

slo qu comen, sino cundo, con quin, dnde, cmo (de pie, sentados, camlnando), sus sentimlentos y su apetito. Tambin se examlna el manejo de los alimentos, incluyendo su compra, almacenamlento, preparacin, servicio y limpieza. Estos registros se analizarn en busca de guas para descubrir posibles situaciones que lleven a la sobrealimentacin. Tratamiento quirrgico

La intervencin quirrgica debe limltarse a individuos muy obesos en los que hayan fracasado otras medidas, cuya situacin mdica ocasionada por la obesidad ponga en peligro su vida y en quienes se juzgue que podran tolerarla

En general, la intervencin quirrgica debe limltarse a individuos muy obesos (ms de 100% de peso ideal o IMC mayor de 40) en los que han fracasado otras medidas, cuya situacin mdica ocasionada por la obesidad ponga en peligro su vida y se juzgue que podran tolerar el Tratamiento quirrgico. La mayor parte de los procedimlentos que se utilizan en la actualidad se basan en dismlnucin de la capacidad gstrica. La derivacin yeyunoileal no se recomlenda por la alta incidencia de complicaciones. Adaptacin de los programas reductores de peso a las necesidades de diversos pacientes Siempre deber? considerarse que hay grandes variaciones individuales en cualquier grupo social o cultural, y que incluso en un mlsmo paciente no hay reglas estandarizadas para generar la reduccin de peso. Conviene que el terapeuta desarrolle y mantenga esta sensibilidad cultural y considere la forma de integrar al paciente al programa de Tratamiento que establezca. El sujeto debe mantener una actitud proactiva en sus cuidados. Se debe alentar el abandono del tabaquismo. De hecho, el peso que gane el paciente al suspender este hbito tendr menos consecuencias negativas para su salud que continuar fumando. Ventajas de la prdida de peso Las recomendaciones para tratar el sobrepeso y la obesidad dependen no slo de datos que relacionan la obesidad con el incremento de la mortalidad, sino tambin de que la prdida de peso reduce los factores de riesgo conocidos, como los niveles de presin sangunea y las concentraciones sricas de colesterol total, LDL-C y triglicridos; incrementa las concentraciones de HDL-C en sujetos con dislipidemla y dismlnuye la glucosa srica en personas con sobrepeso u obesidad que adems tienen diabetes tipo 2. Medicin del grado de sobrepeso y obesidad

Se alentar al paciente para que abandone el tabaquismo. De hecho, el peso que gane el paciente al suspender este hbito tendr menos consecuencias negativas para su salud que continuar fumando

Se debe determlnar el ndice de masa corporal y la circunferencia de cintura en la evaluacin inicial de todo paciente como gua para la respuesta al Tratamiento

En la evaluacin inicial de todo paciente se debe determlnar su ndice de masa corporal y circunferencia de la cintura como gua para evaluar posteriormente la respuesta al Tratamiento. En el programa teraputico deben incluirse las siguientes recomendaciones: 1. IMC para evaluar sobrepeso y obesidad. Aunque existen diversos mtodos seguros para evaluar el contenido de grasa corporal (p. ej., agua corporal total, potasio corporal total, impedancia bioelctrica y absorciometra dual por rayos X), ningn estudio indica que una medicin sea mejor que otra para vigilar al paciente durante el Tratamiento, adems de que tales mtodos son costosos y no siempre estn disponibles en la prctica clnica. Por tanto, el peso por s solo puede utilizarse para dar seguimlento a la prdida del mlsmo y tambin para valorar la eficacia del tratamlento. 2. IMC para estimar el riesgo relativo. Esta medida se correlaciona directamente con el riesgo de morbilidad y mortalidad, y debe emplearse