FORMATO CÓDIGO: SEC-F-004

Ver. 11 / 03 Mayo, 2022

PERMISO DE INGRESO Y/O SALIDA DE
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SEGURIDAD VEHICULOS

Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / /
(Control Inicial) Hora Ingreso: _ Hora Salida: _

I. DATOS DEL VEHÍCULO Y CHOFER

Placa del vehículo: M3S-961 Chofer: JOSE LEONARDO GONZALES CHILON
Placa de carreta: Fotocheck o DNI: 1281576
Tipo de vehículo: _ MICROBUS ---- Empresa del chofer: EX PROPIETARIOS LA PAJUELA S.A.
Área: SERVICIOS MINA

El vehículo pertenece a: MYSRL: CONTRATISTA: PARTICULAR: OTRO:

Nota: la opción OTRO sólo aplicará a vehículos Autoridades, Policía, Auditorias del estado.

Los vehículos PARTICULARES u OTROS que ingresen a Minera Yanacocha, siempre deberán ser dirigidos (ploteados)
por un vehículo que cuente con sticker QR y chofer con fotocheck habilitado con el holograma respectivo y que
garantice conocer la ruta de destino.

Lugar de origen del vehículo: MINERA YANACOCHA Lugar de destino: DIQUE RÍO GRANDE

¿El vehículo transportará algún tipo de carga, equipo, material o MATPEL?: Sí: No:
En caso positivo la carga, equipo, material o MATPEL deberá poseer su pase de materiales respectivo vigente. SEC-F-
005

II. DATOS DE LA APROBACIÓN DE INGRESO/SALIDA: A ser completado por el sponsor.

Persona con firma autorizada para el ingreso/salida de vehículos: Seleccione: Ingreso: Salida:

Nombres y apellidos: Firma: _

Permiso autorizado por: _01 : Desde: 29/12/2022 Hasta: 29/12/2022

Motivo del Ingreso/Salida: Pasar inspección técnica: Mantenimiento Preventivo:

Otro: Especifique: Trabajos en Dique Río Grande.

III. CONSIDERACIONES GENERALES:

1. Todo vehículo de contratista o MYSRL debe poseer su sticker QR, el sticker vigente garantiza que sus
requerimientos legales/internos estén al día.
2. Está prohibido la salida rodando de vehículos que tengan alguna imperfección técnica que impida o dificulte su
conducción segura.
3. Todo vehículo siempre debe portar los documentos en físico, así como la documentación del conductor.

Elaborado Revisado Control Aprobado

Viterman Bustamante Guillermo Moscol Joanna Ara Guillermo Moscol
02/05/22 03/05/22 03/05/22 03/05/22