SEGURIDAD FORMATO CÓDIGO: SEC-F-004

Ver. 08 / 14 Noviembre, 2018

PERMISO DE INGRESO Y/O SALIDA
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VEHICULOS

Agente: __________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DATOS DEL VEHÍCULO Y CHOFER

T9J - 969
Placa del vehículo: ______________________________ Oswaldo Villanueva Villanueva
Chofer: _________________________________________
-----------------------------
Placa de carreta: ______________________________ 1297634 / 26717586
Fotocheck o DNI: _________________________________
Tipo de vehículo: _______________________________
VyC Quishuar Empresa del chofer:
Sprinter
El vehículo pertenece a: MYSRL: CONTRATISTA: X PARTICULAR: OTRO:

Nota: la opción OTRO sólo aplicará a vehículos Autoridades, Policía, Auditorias del estado.

Los vehículos PARTICULARES u OTROS que ingresen a Minera Yanacocha, siempre deberán ser dirigidos
(ploteados) por un vehículo que cuente con sticker QR y chofer con fotocheck habilitado con sticker de manejo
garantizando que conozca la ruta del destino.

Minera Yanacocha
Lugar de origen del vehículo: ________________________________ Cajamarca
Lugar de destino: _______________________

¿El vehículo transportará algún tipo de carga?: Sí: No: X

En caso positivo la carga deberá poseer su pase respectivo vigente.

II. DATOS DE LA APROBACIÓN DE INGRESO/SALIDA: A ser completado por el sponsor.

Persona con firma autorizada para el ingreso/salida de vehículos: Seleccione: Ingreso: Salida X

Nombres y apellidos: ___________________________________________ Firma: ____________________________

01 (días). Desde: ____/____/______

Permiso autorizado por: ______ 05 11 2020 Hasta: ____/_____/______
05 11 2020

Motivo del Ingreso/Salida: Pasar inspección técnica: Mantenimiento Preventivo: X

Motivo de salida de la unidad cambio de aceite
Otro: Especifique: __________________________________________________________________________

III. CONSIDERACIONES GENERALES:

1. Todo vehículo de contratista o MYSRL debe poseer su sticker QR, el sticker vigente garantiza que sus
requerimientos legales/internos estén al día.
2. Está prohibido la salida rodando de vehículos que tengan alguna imperfección técnica que impida o dificulte su
conducción segura.
3. Todo vehículo siempre debe portar los documentos en físico así como la documentación del conductor.

Elaborado Revisado Control Aprobado

José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
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