SEGURIDAD FORMATO CÓDIGO: SEC-F-004

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PERMISO DE INGRESO Y/O SALIDA
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VEHICULOS

Agente: __________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. Persona que Autoriza: II. Marcar el recuadro según corresponda:

Ingreso Salida
NOMBRES Y APELLIDOS
Firma Autorizada

III. Marcar recuadro, el vehículo / equipo pesado pertenece a:

Yanacocha Contratista MYSRL Particular Otros

IV. Datos del Chofer del Vehículo/Equipo pesado:

Nombres y Apellidos:

Nº Fotocheck/DNI: Tipo Vehículo:

Empresa Chofer: Placa Tracto:

Empresa Contratista: Placa Carreta:

V. Vigencia del Permiso: Nº de día(s) _______ Del: __ / __ / ____ Al __ / __ / ____

*Vehículos Pesados que operan en Mina con sticker QR, permiso como máximo treinta (30)
días.
*Vehículos Contratistas MYSRL Pesados/Livianos el ingreso con sticker QR es obligatorio.
*Vehículos Particulares, ingresar con ploteo y Pase Vehicular máximo por tres (03) días.
*Otros Vehículos: Gobierno Nacional/Regional, Diplomáticos, Fuerzas Armadas, Policía
Nacional.

VI.Rutas, puntos de parada:

Origen: Destino: Retorno:

Otros lugares Intermedios donde parqueará el vehículo:

Motivo del parqueo: Quien autoriza el parqueo:

Motivo del Ingreso ( ) Salida ( ):

(justificación)

VII. Datos del Chofer del Vehículo Escolta/Ploteo:

Nombres y Apellidos:
Fotocheck: Tipo Vehículo:
DNI: Placa:
Elaborado Revisado Control Aprobado
Manuel Vejarano Paul Sagástegui Lourdes Díaz Julio Herrán
28-Jun-2014 07-Ago-2015 10-Ago-2015 11-Ago-2015
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Empresa Chofer: Empresa Vehículo:

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Fecha Hora Fecha Hora

N° Placa Vehículo Agente Firma
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