UNIDAD EDUCATIVA “AMAZONAS”

Amazonas – Gonzalo Pizarro – Sucumbíos

FICHA DEL ESTUDIANTE
DATOS DEL ESTUDIANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………….
NUMERO DE CÉDULA: -------------------------------------------------------
NACIONALIDAD (PAÍS): ………………………………………………………….
AUTOIDENTIFICACIÓN (PUEBLO Y/O NACIONALIDAD): ……………………………………
LUGAR DE NACIMIENTO: ………………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO: ------------------------------------------------------------
SEXO (HOMBRE/MUJER): -----------------------------------------------------------
N° HERMANOS___________GRADOS__________________________________________________
RECIBIO LA VACUNA CONTRA EL COVID19: SI ( ) NO ( ) ¿CUÁNTAS DOSIS?......................
DISPONE DE CONECTIVIDAD FIJA: SI ( ) NO ( )
SOLO CON ACCESO A WHATSAPP: SI ( ) NO ( )
SIN ACCESO A INTERNET: SI ( ) NO ( )
¿TIENEN ALGUNA NECESIDAD ESPECIAL? (SI / NO): …………………………………………………………………………
EN CASO DE SER POSITIVO LA OPCIÓN ANTERIOR, INDIQUE EL TIPO DE NECESIDAD ESPECIAL:
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DISPONE DE CARNET DE NECESIDAD ESPECIALES: …………………………………………………………………………..
INDIQUE EL PORCENTAJE NECESIDAD ESPECIALES: ---------------------------------------------------------------
CÓDIGO ÚNICO ELÉCTRICO………………………….
NACIONAL: ……………………………………………………….PLANILLA DE LUZ: …………………………………………………
DIRECCIÓN EXACTA: ------------------------------- BARRIO: ………………………………………………………………….…
CALLES………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
PARROQUIA: ……………………………………………. CANTÓN: ---------------------------------------------------------
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NÚMERO DE CÉDULA: -------------------------------------------------------------------------------------------------
APELLIDOS Y NOMBRES: -----------------------------------------------------------------------------------------------
PARENTESCO CON EL REPRESENTADO/PADRE-MADRE-TIA-HERMANO, ETC:
…………………………….................................................................................................................................
INDIQUE EN QUE GRADOS ES REPRESENTANTES: …………………………………………………………………………….
TELÉFONO CELULAR. MADRE Y PADRE: …………………………………………………………………………………………...
TELÉFONO DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………..…………….
CORREO ELECTRÓNICO: …………………………………………………………………………………………………………………..

FIRMA: ………………………………………………………….