Instituto Politécnico Modelo Nº 6035

Av. San Martín S/N - Campamento Vespucio CP 4563

Gral. E. Mosconi – Salta - Argentina
rectoria_ipm@hotmail.com

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Apellidos:…………………………………………………….……………………………………………………

Nombres:…………………………………………………………………………………………………………..

E-mail del Alumno: ……………………………………………………………………………………………..

DATOS DE INSCRIPCIÓN

Año de Ingreso:………………………….(el año en el que está por ingresar al instituto)

Nombre de la Carrera o Curso al que se inscribe: ………………………………………………………….……

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Tipo: DNI LE CI (tachar el que no corresponde) Número:……………………………………..…………….…

Sexo M F (tachar el que no corresponde)

DATOS DE NACIMIENTO:
Fecha: (dd/mm/aaaa)……/………/…….. Localidad: ………………………………………..………………..…
Provincia: (Nombre Provincia)…………………….. Nacionalidad: ……………………………………..……..

Estado Civil:……………………………………(Soltero/a – Casado/a – Separado/a - Viudo/a)

PADRES (Padre o Madre) o Turores

Apellidos y Nombres: ……………………………………………….……………………………………………

Documento Tipo y Nº: ………………………………… Fecha de Nacimiento: ……………....
Dirección:……………………………………………………………….…………(Consigne Barrio, Calle y Nº)
Teléfono:…………………………………………………….

LUGAR DE RESIDENCIA MIENTRAS CURSA:

Dirección:…………………………………………………………………………(Consigne Barrio, Calle y Nº)

Localidad:…………………………………………………………………………………………
Código Postal:………………………….
Teléfono:……………………………………………………………..(Consignar: Característica + Numero Si es un
Celular Además Consigne Nombre Compañía de Telefonía Celular (MOVISTAR CLARO PERSONAL))

ESTUDIOS SECUNDARIOS:

Titulo secundario:…………………………………………………………………………..……
Año de egreso:……………………………………………………………………………….…...
Nombre y Número del establecimiento que otorgó el Título:…………………..……………

ACTIVIDADES DEL ASPIRANTE:

Existencia de trabajo:……SI - NO……………

Horario:……………………………………..
A Completar por el  I.P.M. Nº 6035
 
Presento: 
Fotocopia DNI 
Certificado de Buena Salud 
Certificado de Estudios (Solo para tecnicaturas) 
Carpeta Colgante tapa Cristal 
 
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Firma y Sello Autorizado por I.P.M. Nº 6035