FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS A

TRABAJADORES
Código: Fecha de Aprobación Versión: 1
PSC-W-FT-29 2020-07-02 Página 1 de 2

NOMBRE TRABAJADOR: JORGE RICAURTE CEDULA: 1014207493 CARGO:

MANTENIMIENTO INDUSTRIAL FECHA: 15/12/2021
Por favor seleccionar los peligros a los cuales se encuentra expuesto de acuerdo al cargo que desempeñe
o vaya a desempeñar:
BIOMECÁNICO EFECTOS EN LA SALUD
Levantamiento y transporte manual de cargas X Lesiones en músculos y articulaciones
Adopción de posturas inadecuadas X Lesiones en músculos y articulaciones
Postura sedente X Enfermedad venosa de miembros inferiores
Postura de pie X Enfermedad venosa de miembros inferiores
Diseño de puesto de trabajo X Alteraciones de columna, tendones, músculos
Diseño de herramientas X Lesiones en músculos y articulaciones
Aplicación de fuerzas manualmente X Lesiones en músculos y articulaciones
Movimiento repetitivo X Desordenes por trauma acumulativo
MECÁNICOS EFECTOS EN LA SALUD
Herramientas defectuosas X Traumatismos simples y severos
Máquinas y equipos sin protección X Traumatismos simples y severos
Equipo defectuoso X Traumatismos simples y severos
Superficies de elementos ásperos ó cortantes X Traumatismos simples y severos
Material proyectado – esquirlas X Traumatismos simples y severos
Equipo en movimiento X Muerte
Transporte mecánico X Muerte
PSICOLABORALES EFECTOS EN LA SALUD
Carga de trabajo X Estrés, depresión, insomnio o irritabilidad
Contenido de la tarea X Ansiedad, estrés
Relaciones interpersonales X Ansiedad, estrés
Organización del tiempo de trabajo X Estrés, depresión, insomnio o irritabilidad
Monotonía y repetitividad X Cansancio, fatiga, depresión, desmotivación
Aislamiento X Desmotivación
Desconocimiento X Cansancio, fatiga, depresión, desmotivación
Falta de destreza X Cansancio, fatiga, depresión, desmotivación
Gestión de personal X Estrés, irritabilidad
QUÍMICOS EFECTOS EN LA SALUD
Material particulado X Patologías respiratorias, intoxicación
Humos X Patologías respiratorias, intoxicación
Neblinas Patología respiratoria, intoxicación
Gases y vapores X Patologías respiratorias, intoxicación
Líquidos X Intoxicación, irritación, quemaduras.
Sólidos X Patologías respiratorias, intoxicación
Gel o crema X Intoxicación, irritación, quemaduras.
Rocíos X Intoxicación, irritación, quemaduras.
BIOLÓGICOS EFECTOS EN LA SALUD
Virus X Infecciones en general
Bacterias X Infecciones en general
Hongos X Infecciones dérmicas y sistémicas
Animales X Infecciones y parasitosis
Plantas Infecciones y parasitosis
FÍSICOS EFECTOS EN LA SALUD
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Código: Fecha de Aprobación Versión: 1
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Ruido X Hipoacusia, irritabilidad y cansancio

Radiación ionizante X Cáncer, problemas congénitos
Radiación no ionizante X Cáncer, fatiga visual, afectación de la cornea
Humedad X Deshidratación, cansancio
Temperatura extrema: calor – frío X Deshidratación, cansancio
Iluminación X Fatiga visual
LOCATIVOS EFECTOS EN LA SALUD
Falta de señalización X Desorientación, imposibilidad de evacuación
Superficie resbalosas X Caídas
Escaleras y rampas inadecuadas X Caídas
Techos, paredes o pisos defectuosos X Caídas
Escaleras sin pasamanos X Caídas
Obstáculos ubicados en el piso X Golpes con objetos, atropellamientos
Trabajo en altura: superficie por encima de 1,50 X
Muerte
mts. sobre el nivel del suelo
Espacio confinado X Muerte
Estantería de almacenamiento inadecuada o X
Golpes con objetos, atropellamientos
defectuosa
Almacenamiento inadecuado X Golpes, imposibilidad de evacuación
Falta de orden y aseo X Golpes, imposibilidad de evacuación
FÍSICO – QUÍMICOS EFECTOS EN LA SALUD
Incendio X Muerte, politraumatismos
NATURALES EFECTOS EN LA SALUD
Sismos X Muerte, politraumatismos
Vendavales y tormentas X Muerte, politraumatismos
ELÉCTRICOS EFECTOS EN LA SALUD
Contacto directo X Shock, muerte
Contacto indirecto: contacto con el arco eléctrico X Shock, muerte
Electricidad estática X Fibrilación
PUBLICO EFECTOS EN LA SALUD
Orden Publico en la zona X Muerte, politraumatismos
Robos, Homicidios, secuestro X Muerte, politraumatismos
Delincuencia común X Muerte, politraumatismos
Manejo de Armas de fuego Muerte, politraumatismos
ACCIDENTES DE TRANSITO EFECTOS EN LA SALUD
Conducción de vehículos X Muerte, politraumatismos, Hurto
Pasajero de vehículo particular X Muerte, politraumatismos, Hurto
Pasajero de Transporte Publico X Muerte, politraumatismos, Hurto
Hago constar que he leído las normas y agentes de riesgo de la empresa y sus actividades, los
daños que pudieren causar a la salud y entiendo las recomendaciones divulgadas por la
empresa y me comprometo a cumplir las indicaciones y acatar sus recomendaciones.

____________JORGE RICAURTE______________________
FIRMA DEL EVALUADO