PERMISO DE EXTENSIÓN DE HORARIO.

No. de revisión: Elaboró Revisó Autorizó

Fecha:
A. LLENAR POR PERSONA QUE REPORTA LA ACTIVIDAD
Especificar el Tipo de Evento: SUMINISTRO MATERIAL Y/O MANIOBRAS PERNOCTAR
TRABAJOS INHERENTES A LA CONSTRUCCIÓN

PROYECTO: Fecha de la Actividad:

Lugar Exacto de la
UBICACIÓN: SONOMA
Actividad:
EMPRESA SOLICITANTE: HORA EN QUE SE HACE LA SOLICITUD:

1) Por este conducto solicito la autorización para la realización de trabajos de __________ en un horario extraordinario, los cuales se llevarán a cabo en
el horario de________a_________________________y será en el área de _______________________

2) Las actividades a realizar serán:

3) Se quedarán a realizar dichas actividades__________trabajadores quedando como responsable__________________________________________

_______________________________________________________________________quien deja el siguiente número telefónico:____________________
___________________________________________en caso de llegar a necesitar un contacto de emergencia.

4) En listo a continuación los nombres de las personas que permanecerán en el proyecto para la realización de las actividades antes mencionadas,
estando enteradas de que tienen prohibido circular por el proyecto, ingerir bebidas alcoholicas o estupefacientes y únicamente permanecerán en el
área que les ha sido asignada para dichas actividades o sus áreas administrativas correspondientes; de lo contrario la empresa será acreedora a las
sanciones o cargos que se generen por daños en materiales, equipos, instalaciones, propiedad privada y/o cualquier multa que pudiera generarse por
parte de las autoridades.

SUPERVISOR DE SEGURIDAD E HIGIENE CONTRATISTA RESIDENTE DE OBRA GERENCIA

Nombre: NOMBRE: Nombre:

Firma: FIRMA: Firma:

COORDINADOR SEGURIDAD SAFETY WOLVES CONTRATISTA SUPERINTENDENTE

Nombre: NOMBRE: Nombre:

Firma: FIRMA: Firma:

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