DEPARTAMENTO TECNICO

SERVIU REGION DE VALPARAISO

SOLICITUD DE INSPECCION DE OBRAS

DE PAVIMENTACIÓN DE TERCEROS

A: SR. JEFE DEPARTAMENTO TECNICO SERVIU V REGIÓN

En conformidad a lo establecido en el articulo 11° de la Ley N°8.946 de Pavimentación Comunal, por el

presente intermedio vengo a solicitar a Ud., se sirva otorgar la inspección técnica, a la obra de pavimentación
cuyo proyecto se individualiza en los siguientes antecedentes:

Nombre de Proyecto :
Comuna :
Proyectista :
Mandante :
Oficio Visación : Fecha :
Oficio Sectorización : Fecha :

Para los fines solicitados informo los antecedentes que dicen relación con el contratista que ejecutara la obra,
el profesional responsable y demás antecedentes relacionados con la ejecución del proyecto:

Contratista a cargo de las Obras :

Representante Legal :
Personería :
Dirección :
Teléfono : e-mail :
Inscripción Renac Minvu : N° Categoría :
Profesional a cargo de las Obras : Nombre :
Profesión :
Laboratorio de Autocontrol : Insc. Reg. Minvu :
Contrato Mandante - : Notaria : Fecha :
Contratista
Valor Presupuesto Oficial (UF) : Plazo Ejecución (días corridos) :
Tipo de Pavimento Especificado :
Cantidad (m2) :
Otros: Especificar :

En complemento adjunto los siguientes documentos que dicen relación con el proyecto:

DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTARSE A LA PRESENTE SOLICITUD

Documentos N° Fecha Observación

Certificado Inscripción Renac Minvu
Oficio de Visación
Oficio de Sectorización (Si procede)
Mandato de Laboratorio Notaria :
C.I. de Pago de Derechos
Fotocopia Contrato Entidades Públicas
Fotocopia Contrato Entidades Privadas
Fotocopia (L) C. Titulo Profesional Obra
Otros (Especificar)

LA PRESENTE SOLICITUD DE INSPECCIÓN DE OBRAS DE PAVIMENTACIÓN DE TERCEROS DEBE SER PRESENTADO

CON 1 (UN) ORIGINAL Y 2 (DOS) COPIAS SIMPLES.
DEPARTAMENTO TECNICO
SERVIU REGION DE VALPARAISO

Por el presente acto confiero mandato especial a Serviu V Región Valparaíso, para que en nombre y
representación de la Empresa Constructora que suscribe la presente solicitud, requiere directamente del
Laboratorio de Autocontrol que se individualiza precedentemente, los originales de los certificados de los
ensayes, informes y demás antecedentes que se relacionen con los controles de calidad que dicho
laboratorio ejecute en la obra.

De igual forma el solicitante acepta la facultad de Serviu V Región Valparaíso, de exigir durante la inspección
técnica, la ejecución de obras complementarias, necesarias para la buena terminación del proyecto.

Contratista o Representante Legal

C. Identidad N°:

Firmo ante mi:

Firma Notario

Fecha:

USO EXCLUSIVO SERVIU V REGIÓN VALPARAISO

REVISIÓN DE ANTECEDENTES
Solicitud de Inspección

COMPLETOS INCOMPLETOS Se devuelve con fecha

Retira:

TIMBRE INGRESO

Firma:

ASIGNACIÓN DE INSPECCIÓN TECNICA

La Inspección Técnica de las Obras de Pavimentación señaladas precedentemente, es asignada al

Profesional:

Sr.(a): Con fecha:

Firma I.T.O. Encargado Oficina Obras Externas

Nota:
 Esta solicitud debe ser impresa en una hoja a dos caras.
 A la entrega de la presente solicitud deben adjuntarse todos los documentos señalados en el cuadro
correspondiente.
 Previo al ingreso a Serviu Valparaíso, esta solicitud debe ser suscrita ante notario por el contratista o su
representante legal.
 En el caso que el Proyecto ha sido sectorizado, deben adjuntarse los antecedentes que aprobaron
dicha sectorización.

ESTA SOLICITUD Y SUS ANTECEDENTES DE RESPALDO DEBE TRAMITARSE EN LA OFICINA DE OBRAS EXTERNAS DE LA
SECCIÓN DE VIALIDAD Y EQUIPAMIENTO URBANO, DEPENDIENTE DEL DEPARTAMENTO TECNICO DE SERVIU
VALPARAISO, UBICADO EN BELLAVISTA N°168, EDIFICIO CENTENARIO 9° PISO, VALPARAISO.