UNIDAD EDUCATIVA SAN JUAN BOSCO

ZARUMA – EL ORO – ECUADOR

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
2022-2023

FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE

Informació n confidencial de uso exclusivo del Departamento de Consejería
Estudiantil.

FOTOGRAFÍAS TAMAÑO CARNET A COLOR Y ACTUALIZADAS

Padre Estudiante Madre

AÑO ESCOLAR 2022-2023. (Marque con una X en el año/grado que cursará su

representado)

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 1ro 2do 3ro

AÑO INICIAL
EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB BGU BGU BGU
ESCOLAR

NOTA: Por favor llenar los datos con esfero de tinta azul, letra imprenta y clara.

1. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y
NOMBRES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
FECHA DE
Edad
NACIMIENTO Año Mes Día Años Meses

Lugar de Nacimiento
Ciudad Provincia

Barrio o Ciudadela Parroquia

Domicilio

Calle Principal Número Calle Secundaria

Teléfonos
Convencional Celular

Psic. Clí. María Fernanda Arce Barre

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2. DATOS DE REPRESENTANTES:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE

Edad Estado civil Instrucción Profesión

Ocupación Lugar de trabajo

Número de cédula de identidad
Dirección domiciliaria

Teléfonos
Celular Lugar de trabajo
Correo electrónico

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA
MADRE

Edad Estado civil Instrucción Profesión

Ocupación Lugar de trabajo

Número de cédula de identidad
Dirección domiciliaria

Teléfonos
Celular Lugar de trabajo
Correo electrónico

3. ESTRUCTURA FAMILIAR:
3.1 Núcleo familiar con quien vive el estudiante (incluido el estudiante)
N.º Nombre y apellido Parentesco Edad
1
2
3
4
5
6
7
3.2 Otros familiares importantes para el desarrollo del estudiante que no viven
con él/ella

N.º Nombre y apellido Parentesco Edad

1

Psic. Clí. María Fernanda Arce Barre

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2
3
4

4. SITUACIÓN ACTUAL DEL HOGAR:

4.1 Tipo de hogar (Marque con una X)
Padres Solo padre Solo madre Reorganizado Ampliado Otro ¿Cuál?

4.2 Los padres (Marque con una X)

Juntos Separados Divorciados Fallecidos Emigrantes

 En caso de fallecimiento de uno de los padres, especificar nombre y

parentesco del fallecido:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
 Si uno de los padres se encontrarse fuera del país (especificar nombre,
parentesco y lugar donde se encuentra):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

4.3 Dificultades en el hogar (Marque con una X)

Económicas Laborables Relaciones familiares Salud No aplica

4.4 Situación Económica

4.4.1 Ingresos Totales (Marque con una X)
Menos de $ 500 De $500 a $ 1000 De $1001 a $1500 De $1501 a $ 2500 De $ 2501 a más

4.4.2 Egresos Total (Marque con una X)

Menos de $ 500 De $500 a $ 1000 De $1001 a $1500 De $1501 a $ 2500 De $ 2501 a más

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4.4.3 ¿Quién cubre los gastos familiares? (Marque con una X)

Ambos padres Solo padre Solo madre Otros familiares Otros ¿quiénes?

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
5.1 ¿Existe algún familiar cercano del estudiante con discapacidad de cualquier
tipo? (Marque con una X)

Padre Madre Hermanos Abuelos No aplica

5.2 Tipo discapacidad (Marque con una X)

Intelectual Física Psicosocial Multidiscapacidad No aplica

5.3 Antecedentes patológicos familiares nuclear (padre, madre, hermanos del

estudiante)

Enfermedad Enfermedad No aplica

Obesidad Diabetes Hipertensión
cardíaca mental

6. CONDICIONES DE VIVIENDA:
6.1 Tenencia de la vivienda (Marque con una X)
Propia Arrendada Prestada Con préstamo Compartida

6.2 Tipo de vivienda (Marque con una X)

Casa Departamento Cuarto Otro ¿Cuál?

6.3 Ubicación de la vivienda (Escriba y marque con una X)

Cantón Norte Sur Centro Parroquia
Sector

7. HISTORIA VITAL DEL ESTUDIANTE:

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7.1 Desarrollo prenatal

7.1.1 Edad de la madre cuando estuvo embarazada del estudiante. (Marque con
una X)

15 a 20 años 21 a 25 años 26 a 30 años 31 a 35 años 36 a 40 años 41 años en adelante Adopción

7.1.2 ¿Existió alguna condición especial durante el embarazo que afectó el

desarrollo del neonato?

Salud Emocional Accidente No aplica

7.1.3 Edad Gestacional: (Marque con una X)

Parto postérmino
Parto a término de 37 a Parto a término de 28 a
después de 42 Se desconoce
42 semanas 37 semanas
semanas

7.1.4 Tipo de parto (Marque con una X)

Normal Cesárea Se desconoce

7.2 Desarrollo Evolutivo

7.2.1 ¿A qué edad gateó? (Marque con una X)

Menos de 6 meses Entre 5 y 10 meses De 11 a 24 meses No gateó Se desconoce

7.2.2 ¿A qué edad caminó? (Marque con una X)

Menos de 11 meses Entre 11 y 14 meses Entre 15 a 24 meses Entre 25 y 48 meses Se desconoce

7.2.3 ¿A qué edad habló? (Marque con una X)

Menor a 10 meses 10 a 14 meses Entre 15 a 24 meses Entre 25 y 48 meses Se desconoce

7.2.4 ¿A qué edad inició su vida escolar?

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Entre 3 a 12 meses Entre 14 a 36 meses A los 3 años A los 4 años A los 5 años

7.3 Desarrollo Escolar

7.3.1 ¿A qué grado o curso ingresó por primera vez a esta institución? (Marque
con una X)

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 1ro 2do 3ro

INICIAL
EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB EGB BGU BGU BGU

7.3.2 Si viene de otra institución indique el motivo del cambio (Marque con una
X)

Familiar (viaje,
Comportamental Académico Emocional No aplica
trabajo y salud)

7.3.3 Años repetidos (Marque con una X)

Motivo
Indique el
No aplica Si Familiar (viaje, trabajo
año/grado Comportamental Académico Emocional
y salud)

7.3.4 Logros del estudiante (Marque con una X)

Académico Deportivo Cultural Pastoral No aplica

7.3.5 Dificultades del estudiante (Marque con una X)

Académicas Comportamiento Emocional No aplica

Describa el motivo:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

7.3.6 Lugar donde realiza las tareas (Marque con una X)

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Domicilio Oficina de padres Otros familiares Tareas dirigidas

7.3.7 ¿Tiene hermanos/as en la institución? (en caso de tener, indique el nombre,

curso y paralelo)

Si No Apellidos y nombres Curso y paralelo

8. DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

8.1 Indique condición importante de salud, si existiere (Marque con una X)

Trastorno Trastornos Cáncer Asma

Diabetes Alergias graves
psiquiátrico alimenticios

Enfermedades
Cirugías mayores Accidentes mayores Enfermedad catastrófica
hematológicas

Afecciones cardíacas Enfermedades raras o huérfanas No aplica

8.2 ¿El estudiante recibe atención psicológica?

8.2.1 Motivo (Marque con una X)

Dislexia Discalculia Disgrafia Dislalia TDAH

Trastornos del
Trastorno del desarrollo Dotación Otro
Emocional No aplica
comportamiento (Asperger, RETT, superior (especificar)
otros)

Indicar el nombre del Profesional que atiende:

________________________________________________________________________________________________________

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9. RELACIÓN FAMILIAR:

9.1 Relación del aspirante con el Padre

Muy buena Buena Regular Mala No aplica

9.2 Relación del aspirante con la Madre

Muy buena Buena Regular Mala No aplica

9.3 Relación del aspirante con su(s) hermano(s)

Muy buena Buena Regular Mala No aplica

9.4 ¿Quién pone las reglas y normas en casa?

Padres Padre Madre Abuelos Otros, ¿Quién?

9.5 ¿Quién apoya en casa para la realización de tareas?

Padres Padre Madre Hermanos/as Otros, ¿Quién?

10.OCIO Y TIEMPO LIBRE:

10.1 Actividades que realiza en la tarde (Marque con una X)

Académicas Deportivas Artístico culturales Pastorales No aplica

10.2 ¿Practica algún deporte (Marque con una X)

Fútbol Artes marciales Atletismo Natación Ciclismo Básquet Vóley

Ajedrez Tenis Caminata Otro (especificar) No aplica

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¿Cuándo? ¿Dónde?

10.3 Otras actividades (marque con una X)

30 1 2 3 Más de Fin de No
Tiempo destinado Actividad
min hora horas horas 4 horas semana aplica
10.3.1 ¿Cuántas horas dedica diariamente a
realizar los deberes?
10.3.2. ¿Cuántas horas dedica diariamente a ver
televisión?
10.3.3 ¿Cuántas horas dedica diariamente a
vídeo juegos?
10.3.4 ¿Cuántas horas dedica diariamente a las
redes sociales?
10.3.4 ¿Cuántas horas dedica a jugar con sus
hermanos o amigos?

10.4 ¿Qué actividades realizan en familia? (Marque con una X)

Recreativas Laborales Religiosas Ayuda social No aplica

___________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE

NOMBRES COMPLETOS: ______________________________________________________________________

CC: _______________________________________________________________________________________________

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