Código de la

Dependencia

Dependencia del Solicitante: Lugar y Fecha :

AFECTACION PRESUPUESTAL Pedido No.
Solicito Entregar a: Cta. Mayor Programa Sub Programa Salida No.
con destino a :
SOLICITADO DESPACHADO
Reglones

VALORES
ARTICULO ESPECIFICACIONES Cantidad Unidad de
Clasifcación
Codigo Cantidad Descripción Marca No.de Serie Despachada Medida Unitario TOTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Equipo de Gasto de Bienes en
Oficina S/. Operación Depósito S/.
TOTAL 0.00
Equipo de Gasto de Pedidos en
Transporte Operación S/. Tránsito S/. Formulario utilizado hasta el renglón
Maquinaria Gasto de xxxxxxx(DOCE)xxxxxxxxx
Equipo S/. Operación S/. EN LETRAS

Fecha

Solicitante Of. Ejec. Abastecimiento y Gestion Patrimonial Jefe de Almacen Recibí Conforme