1.

Fisiopatología del sistema urinario

o El riñón
o Evaluación de la función renal
o Las principales patologías urinarias
2. Evaluación de la función glomerular
o Creatinina sérica
o Depuración de creatinina
o Estimación de la tasa de filtración glomerular
o Urea plasmática
o Cistatina C
o Otros marcadores de la función glomerular
3. Diagnóstico por laboratorio de insuficiencia renal
o Insuficiencia prerrenal
o Insuficiencia intrarrenal
o Insuficiencia posrenal
o Significado de la proteinuria y la microalbuminuria

1. Fisiopatología del sistema urinario

Riñón

El riñón es uno de los órganos vitales de nuestro organismo, su principal función

es eliminar sustancias tóxicas y catabolitos terminales, es decir, no solamente
sustancias extrañas al organismo que por algún motivo cumplen alguna función
o accidentalmente ingresaron al mismo y a través del riñón se elimina, sino que
también llevan a cabo la eliminación de sustancias que vienen del metabolismo
de otros productos como proteínas, carbohidratos y lípidos, que en sus
catabolitos finales son eliminados a través de la orina. Una de las funciones
principales es mantener la homeostasis de los sistemas, ya que participa en el
control de la presión arterial, control del volumen de líquido circulantes, en el
mantenimiento del pH, control de electrolitos, control del metabolismo del calcio
y del fósforo, así como la regulación en la producción de eritrocitos.

Estructura del riñón

El riñón tiene una forma parecida al de un frijol o un haba, está conformada de

afuera hacia adentro, por una cápsula fibrosa que lo protege, contiene una
corteza, una médula y el sistema colector. El sistema colector es donde se colecta
la orina y posteriormente se distribuye a las vías urinarias; dentro de la corteza y
la médula renal tenemos varias estructuras como el glomérulo, que es parte
funcional de la nefrona y que, a su vez, es la unidad funcional del riñón.
Glomérulo

El glomérulo es una serie de túbulos cubierto por la cápsula de Bowman. A nivel

macroscópico del riñón, tendremos la nefrona en la parte de la médula del riñón,
internamente se encuentran unas estructuras tubulares que van a conformar el
glomérulo, que son los túbulos colectores proximal, el asa de Henle, el túbulo
colector distal (que posteriormente se dirigirá hacia las vías urinarias).

Nefrona

La nefrona, es la unidad anatómico funcional formada principalmente por el

glomérulo y la cápsula de Bowman, pero también por los túbulos. El glomérulo
esa serie de conductos que vienen desde la circulación periférica hacia el interior
del glomérulo, una parte del líquido que entra a través de la arteria aferente se va
a distribuir al glomérulo, una parte va a ser absorbida, otra parte va a pasar a ser
excretada y otra parte va a regresar a la circulación. En un corte vertical de la
corteza y la médula renal, encontramos el glomérulo exactamente en el límite
entre la corteza y la médula, rodeado de la cápsula de Bowman, posteriormente
tenemos el sistema de túbulos posteriormente, el túbulo contorneado proximal,
posteriormente una curvatura que se le llama asa de Henle, un túbulo de regreso
que se le llama túbulo contorneado distal y el cual se va a conectar al sistema
excretor.

• Funciones de la nefrona

La nefrona va a cumplir varias funciones como la filtración, la reabsorción y la

secreción. La nefrona que está conformada por una parte por el glomérulo y
cápsula de Bowman, y por otra parte los túbulos, va a cumplir la función de
filtración de sustancias que requieren pasar por el glomérulo, en algunas
ocasiones al ser filtradas pueden regresar a la circulación o bien, pasar a los
túbulos. Una vez que están en los túbulos, pueden continuar con el proceso para
ser excretados o bien, ser reabsorbidos a nivel del túbulo contorneado proximal,
también puede haber algún intercambio de sustancias en el asa de Henle o en el
túbulo contorneado distal. Cuando hablamos de la arteria aferente, se nos
referimos a unas pequeñas arteriolas que van a tener un intercambio de líquidos
con el glomérulo, es decir, van a conectarse directamente al glomérulo para que
haya intercambio de sustancias que vienen de la circulación para ser
introducidas en el glomérulo y ahí, someterse a la filtración; todo lo que no sea
filtrado en el glomérulo para ser excretado, va a permanecer en la circulación y
regresa a la misma a través de las arterias eferentes. En el túbulo contorneado
proximal podemos tener secreción de urea, es decir, que a través de una
microcirculación pueden todavía penetrar en el túbulo contorneado proximal,
sustancias como la urea o permitir la salida de algunos iones agua y otros
compuestos.

Este líquido que se forma es la pre orina, va a continuar avanzando hacia el asa
de Henle, donde hay una porción permeable y otra impermeable al agua;
también habrá intercambios sobre todo del líquido, agua y de electrolitos. Por
último, el túbulo contorneado distal que se conecta con los túbulos colectores de
las vías urinarias, donde también todavía puede haber cierta salida de agua y de
iones por difusión, aunque en algunos casos de patología, puede haber
reabsorción de algunas sustancias.

Ultrafiltrado glomerular

Al líquido que entra en la cápsula glomerular se le llama filtrado o ultra filtrado,

debido a que se forma bajo la presión hidrostática de la sangre,
aproximadamente el paso del agua del plasma hacia el glomérulo es por
sustancias de bajo peso molecular. Cuando la arteriola aferente conecta con el
sistema glomerular, vamos a tener por intercambio de presiones (presión
oncótica, presiones hidrostáticas y la propia presión sanguínea que trae la
arteriola), habrá una entrada de sustancias al glomérulo dada por una presión de
filtración neta de 10,000 mL de mercurio. La concentración de proteína del
líquido tubular es baja en comparación con la del plasma, porque en el plasma
habrá mayor cantidad de proteínas, habrá proteínas de alto peso molecular que
no van a poder penetrar al sistema glomerular y a su vez, pasar a los túbulos.
Cuando las fuerzas opuestas (que son la presión oncótica glomerular que va del
del glomérulo hacia las arteriolas, la presión hidrostática de la cápsula, que va de
la cápsula que rodea el glomérulo hacia las arteriolas, y la presión sanguínea que
va de las arteriolas hacia el glomérulo y hacia los túbulos), esa diferencia va a ser
siempre positiva aunque muy pequeña, pero va a favorecer que las sustancias
que tienen el peso molecular adecuado o bien, iones y algunos otros solutos,
puedan pasar a través del glomérulo hacia los túbulos.

En el túbulo proximal, que es el que está inmediatamente siguiendo al

glomérulo, habrá reabsorción de fosfato, reabsorción de glucosa, reabsorción de
aminoácidos y transporte de bicarbonato; en la rama ascendente del asa de
Henle, habrá absorción de sodio potasio y cloro; en el túbulo distal, que es el que
está más alejado del glomérulo y se une con el túbulo colector, habrá secreción
de iones hidrógeno y potasio, así como la absorción de sodio y cloro, es decir, en
el túbulo distal se van a adicionar hidrógeno y potasio, mientras que, en el túbulo
distal habrá regreso de sodio y cloro hacia la sangre periférica a través de una red
de capilares; en el conducto colector, realmente lo que se va a adicionar es agua,
habrá mayor reabsorción de agua.

En caso de que haya alguna alteración en algunas de estas funciones, ya sea

estructural o funcional, habrá patologías asociadas, algunas de las más comunes
son, la glucosuria renal, en donde en lugar de haber absorción de glucosa a nivel
del túbulo proximal esta no se reabsorbe lo suficiente y va a pasar hacia la orina
final; o, por ejemplo, en la diabetes insípida nefrógena, habrá una mayor
reabsorción de agua y, por lo tanto, la cantidad de diuresis va a ser muy elevada.

Reabsorción

• La función de reabsorción va a consistir en una extracción activa y pasiva

de sustancias presentes en el líquido intraocular, es decir, la que ya pasó al
túbulo proximal.
• El transporte puede suceder hacia el espacio intersticial, normalmente
viene de las arteriolas aferente hacia el glomérulo, lo que no se quedó
hacia el túbulo va a pasar hacia la arteria eferente y va a regresar a la
circulación, sin embargo, en el túbulo proximal tenemos algunos capilares
 peritubulares que, por difusión, puede todavía mantener un intercambio
de sustancias hacia los capilares y, por tanto, ser reabsorbidas algunas
sustancias como la glucosa, algunas proteínas de bajo peso molecular y
urea. En esta zona del túbulo proximal, a través de esa red de capilares
peritubulares y de ahí pasa nuevamente a la circulación general, estos se
conectan específicamente a la vena renal.
• Esto sucede tanto por ese transporte, esa presión hidrostática oncótica y
la difusión y transporte activo.
• Puede haber regulación hormonal, como la aldosterona, que facilita la
difusión y transporte activo de sodio y de agua; la hormona antidiurética,
que favorece la reabsorción pasiva de agua en la reabsorción y va a
favorecer que se recuperen elementos hacia la circulación como la glucosa
y algunas proteínas.
Secreción tubular

La secreción tubular va a consistir en la secreción

de sustancias que vienen de los capilares
peritubulares hacia la luz tubular. Ambos riñones
reciben un flujo aproximado de 1200 mL por
minuto y el proceso activo está limitado a pocas
sustancias, el resultado de ese intercambio, tanto
del filtrado, la reabsorción y la secreción tubular, va
a tener como resultado final la orina. Las
sustancias que son transportadas desde la sangre
a los túbulos, son excretadas a la orina, tales como
el potasio, iones de hidrogeno, amoniaco, ácido
úrico y muchos medicamentos; la mayoría son
secretadas a nivel del túbulo distal.

Formación de la orina

La sangre llega a la nefrona a través de la arteriola aferente, para pasar al

glomérulo, en el lobillo glomerular que es esa serie de túbulos de que conforman
el glomérulo; hay una filtración, lo que no es filtrado pasa la hacia la pre orina, va
a ser distribuido por el túbulo proximal hacia el asa de Henle. En el túbulo
proximal puede haber reabsorción de sustancias que todavía son útiles y
también secreción de algunas otras que van a pasar de la sangre de los túbulos
pericapilares hacia el título proximal. En el asa de Henle, básicamente habrá
absorción de sustancias como el agua por una parte y en el túbulo distal, a través
de los capilares peritubulares, todavía habrá algo de intercambio de sustancias.
Por último, después del túbulo distal habrá paso hacia el sistema colector y el
intercambio, que llegara a haber a través de los capilares peritubulares, va a pasar
a las vénulas.
En nuestro medio es frecuente la enfermedad renal sobre todo por daño
glomerular primitivo y esto se asocia a trastornos metabólicos como la diabetes,
que es una enfermedad endémica en nuestro país Esta enfermedad afecta al
glomérulo y el daño tiene contexto sistémico, es decir, no solamente está
afectando al riñón, también está afectando a otros órganos que, a su vez, al tener
algunos catabolitos y algunas otras sustancias que pasan por el filtrado
glomerular, van a acabar afectados.

En muchos casos, las nefropatías se manifiestan a través de alteraciones que no

podemos detectar en el laboratorio, es por ello la importancia de que algunas
pruebas se tengan que hacer a manera de tamizaje, para detectar algún posible
daño renal, sobre todo en personas que tengan alguna enfermedad metabólica
como la diabetes. Debemos de tomar en cuenta que las insuficiencias renales
crónicas son de inicio lento y no se puede saber exactamente si hay alguna
patología o no, la evolución es lenta y a veces se manifiestan clínicamente solo
en etapas avanzadas.

Evaluación de la función renal

Cuando se realiza la evaluación de la función renal, el mejor indicador va a ser la

tasa de filtrado glomerular. La tasa de filtrado glomerular o por sus siglas en
inglés GFR, es la cantidad de sangre que se purifica por completo mediante el
proceso de filtración por unidad de tiempo, esa característica de “purificación” de
la sangre, también se le llama aclaramiento o depuración. Esa depuración o
aclaramiento de una sustancia, que proviene de la sangre y que va a estar
presente en el plasma, desde los órganos o desde los procesos metabólicos y será
eliminada a través del filtrado glomerular. Una de las sustancias más conocidas o
más comunes que se pueden medir para la filtración glomerular, es la creatinina.
La creatinina viene del catabolismo de proteínas y se puede detectar tanto en la
sangre como en el filtrado glomerular, es decir, en la orina. En formas precoces
de insuficiencia renal crónica, cuando apenas está inicial la creatinina puede
presentarse de manera normal tanto en la sangre como en la orina y no estar
alterado, sin embargo, el daño renal puede ya estar iniciando. Normalmente,
cuando hablamos de la tasa de filtrado glomerular nos referimos precisamente a
esa sustancia que vamos a medir tanto en sangre como orina para ver qué
cantidad está pasando desde el plasma hacia la orina, sin embargo, también nos
sirven como pruebas de función renal indirectas, la medición de la creatinina o
urea en sangre.

Cálculo de la depuración de una sustancia:

Para calcular la depuración de una sustancia, se requiere una sustancia que sea
filtrada por completo en el glomérulo y que no sea reabsorbida en los túbulos.
Recordemos que en los túbulos hay cierta proporción de sustancias que se
reabsorben, una de esas es la glucosa, pasa el filtrado glomerular y en el túbulo
se resorbe. Esto puede ser indicativo de alguna situación clínica, sin embargo,
debemos tomar en cuenta que no siempre existe esta sustancia, de hecho, no
existe ninguna sustancia que cumpla al 100% con esta condición de que sea
filtrada por completo en el glomérulo y no sea reabsorbida en los túbulos, por
tanto, todas las sustancias tienen un cierto grado de filtración, un cierto grado de
reabsorción, un cierto grado de secreción y no hay una que pase directamente.
Muchas son recicladas, se resorben y vuelven a utilizarse o participan en diversas
rutas metabólicas para luego, en algún momento dado ya se pueden llegar a
eliminar; pero no hay una que, así como entre en el torrente sanguíneo salga a la
orina.

La tasa de excreción la podríamos considerar como la tasa de filtración más la

tasa de secreción menos la tasa de absorción, esto significa que, una sustancia
que se infiltra en el glomérulo va a tener un cierto grado de secreción, va a
sumarse a la sustancia que ya se tiene a través del filtrado glomerular, a través de
la secreción, se va a incrementar y se va a disminuir a través de la reabsorción en
los túbulos; ya que, tanto la filtración como la secreción aportan a la orina y la
reabsorción quita de la orina, resta de la orina la sustancia que estemos midiendo.

Cálculo de la depuración de una sustancia:

Para hacer el cálculo de la depuración de una sustancia, habitualmente vamos a

dividir el producto de la concentración plasmática de la sustancia que se está se
está midiendo por el volumen total de orina en el tiempo que duró la observación,
que por lo regular es en 24 horas, debemos considerar también la concentración
plasmática media durante el tiempo de medición. Entonces, para poder calcular
la depuración de una sustancia tenemos que hacer la medición en la sangre, la
medición en la orina y considerar como variables, el volumen de la orina y el
tiempo en que se obtuvo ese volumen.

Por ejemplo, para la depuración de una sustancia como la creatinina, vamos a

tener los datos de la concentración de la sustancia en la orina y eso lo vamos a
multiplicar por el volumen de orina en mililitros por minuto, por las 24 horas en
caso de que sea orina de 24 horas, y lo vamos a dividir entre la concentración de
la sustancia que estamos midiendo en orina y la concentración de la sustancia
en el plasma por el tiempo de recolección de la orina y en este caso pues sería de
24 horas (fórmula en la siguiente imagen).

• Depuración estandarizada:

Debemos hacer una depuración estandarizada de acuerdo a la superficie

corporal del paciente para que los resultados sean comparables y esto por qué
no es lo mismo una tasa de depuración en un paciente que tiene poca superficie
corporal a uno que tiene mayor superficie corporal. Un método de estandarizarlo
es tomando en cuenta la superficie corporal estándar, que es de 1.73 m², por lo
tanto, al valor que obtengamos de nuestra fórmula para calcular el filtrado
glomerular le vamos a multiplicar por 1.73 m² entre la superficie corporal del
paciente en metros cuadrados. Una variable que no va a cambiar es la superficie
corporal estándar, es decir, es un factor que no se va a modificar, pero la superficie
corporal del paciente se va a modificar de acuerdo a cada paciente.
Una fórmula muy sencilla de sacar esa superficie corporal del paciente en metros
cuadrados, es multiplicar la talla en centímetros por su peso en kilos dividido
entre 3,600 y del resultado, obtener la raíz cuadrada. El valor que obtengamos, lo
vamos a agregar en la fórmula de nuestro filtrado glomerular por la superficie
corporal estándar entre el valor que obtengamos de esta ecuación.

Evaluación de la función glomerular

La evaluación de la función glomerular la vamos a obtener por métodos directos

en la orina, pero también a través de las mediciones que hagamos en plasma de
determinar sus sustancias, una de ellas es la creatinina sérica.

• Creatinina sérica

La creatinina sérica es un catabolito de la creatina, su peso molecular es de 113

Dalton, la síntesis se realiza en hígado, páncreas y riñón a partir de arginina,
glicina y metionina, es decir, de aminoácidos. Por la circulación se distribuye a
músculos, al cerebro y se convierte en fosfocreatina, que nos sirve como un
depósito energético, después de sufrir algunos cambios metabólicos va a llegar
a la circulación en forma de creatinina; una parte va a estar circulando y otra parte
se va a eliminar a través del riñón. Según se vaya utilizando la creatinina en el
musculo, su catabolito la creatina, va a estar presente con variaciones mínimas
proporcionales a la masa muscular, esto quiere decir que si la creatina en el
músculo en una persona o en un individuo tiene cierto equilibrio, las variaciones
van a ser mínimas, sin embargo, de un individuo a otro, si las variaciones pueden
ser bastante amplias, ya que no todas las personas tienen una proporción igual
de masa muscular, es por eso que se trata de hacer el cálculo estandarizado.
 - Variables en la medición de creatina:

Algunas variables que van a modificar la concentración de creatinina o la

medición que hagamos de creatinina en nuestra sangre, por un lado, es la masa
muscular y, por otro lado, la etnia. Por ejemplo, las personas de etnias africanas o
afroamericanas, tienen mayor porcentaje de músculo y, por consiguiente, van a
tener una mayor cantidad de creatinina. Así mismo, con la edad va variando
también la masa muscular y también las variaciones en la cantidad de creatinina,
Al pasar a la circulación, la creatinina se transporta libremente hacia el riñón, se
elimina casi por completo por filtración glomerular; entonces, esta es la sustancia
que más se le acercaría a la sustancia ideal para medir el aclaramiento o
depuración a nivel del filtrado glomerular. La creatinina se ha considerado
tradicionalmente como uno de los marcadores más útiles y con mayor
posibilidad de medirlo fácil y relativamente en todos los laboratorios lo realizan.

Para calcular la tasa de filtrado glomerular, normalmente se toma la muestra de

suero, se utilizan métodos enzimáticos para hacer la medición en suero y
también se obtiene la colecta de orina de 24 horas para hacer la determinación
de la creatividad y aplicar la fórmula que ya vimos de filtrado glomerular.
 - Método de medición: Reacción de Jaffe

Uno de los métodos de medición es la reacción de Jaffe, en el la creatina

reacciona con ácido pícrico en un medio alcalino, produce un producto de
reacción rojo naranja y se mide a través de espectrofotometría. Es el método más
utilizado y el intervalo de tiempo escogido para las lecturas permite eliminar gran
parte de interferencias, si se realiza esta medición en los tiempos correctos que
nos indica nuestro método, se elimina un buen porcentaje de interferencias que
pudieran alterar nuestra medición. No es una técnica específica, puede ser mayor
cuando hay proteínas, glucosa, ácido ascórbico, cuerpos cetónicos etc. También
se puede ver influenciado por la concentración del ácido pícrico, por el pH, por la
temperatura y por el tiempo de reacción, por eso es muy importante que se siga
específicamente como lo dice la técnica, considerando los tiempos, la
temperatura, la estabilidad de nuestro reactivo, en que temperatura la hemos
mantenido y el tiempo en que vamos a hacer la medición de esta reacción.

Existen otros métodos enzimáticos que miden la actividad creatininasa,

creatinasa o creatina desaminasa acoplada a las reacciones que producen
productos que pueden medirse a través de espectrofotometría, en estos casos,
ambos métodos son útiles para determinar creatinina en plasma, suero u orina.
La creatinina unida al agua, se le adiciona la enzima creatininasa y vamos a
obtener creatina y lo que vamos a medir es la creatina.

- Rangos de referencia creatinina en plasma o suero (mg/dL)

Los rangos de referencia para la creatinina en plasma o suero, se clasifican por
edades como se observa en la siguiente tabla.

• Factores de interferencia

Disminución:

• Niños, ancianos, personas muy delgadas (potencialmente puede ocultar

alteraciones renales por valores falsamente disminuidos).
• Distrofia muscular, miastenia gravis.

Elevación:

• Alto porcentaje de masa muscular.

• Dieta con alto rendimiento contenido de carne (elevación transitoria).

Fármacos:

• Inhibidores de la ECA
• Aminoglucósidos (gentamicina).
• Cimetidina
• Cefalosporinas

Acromegalia y gigantismo: por lo mismo que se tiene una masa ósea y muscular
muy muy grande.

Depuración de creatinina

La depuración de creatinina o aclaramiento de la creatinina, se refiere a la

velocidad en que esa creatinina pasa del plasma al filtrado glomerular y se
excreta por la orina.
 • La creatinina es una sustancia cerca a lo ideal para poder medir la filtración
glomerular, porque es una producción que es constante en el tiempo,
puede haber variantes por causas fisiológicas o patológicas.
• Constantemente está pasando a circulación, pasando por el filtrado
glomerular y constantemente se va a estar eliminando.
• Secreción tubular irrelevante clínicamente, es decir, es muy pequeña
como para considerar que altera el resultado final.
• Es endógena, es decir, es un producto que nosotros mismos estamos
produciendo, estamos metabolizando, se está pasando a la circulación y
se está eliminando por el filtrado.

Orina de 24 horas (creatinina/plasma y volumen de orina de 24 horas)

Normalmente se solicita orina de 24 horas, se medirá creatinina en suero y el

volumen de orina de 24 horas. Se va a tomar una alícuota de orina, la vamos a
diluir 1:10 con agua destilada y ahí vamos a medir la creatinina, de igual manera
que se mide en suero. La fórmula que se utiliza es la explicada anteriormente.

De aquí obtenemos los valores normales o esperados de la depuración de

creatinina, para los recién nacidos vamos a tener que la depuración es de 40 a 65
mililitros por minuto, en el caso de los adultos de 18 a 40 años de 107 a 139 en los
hombres, de 87 a 107 en las mujeres, y en mayores de 40 años y, sobre todo,
conforme avanza la edad esto puede ir variando, va a disminuir 6.5 1000 L por
minuto por cada década de la vida.
Factores de interferencia:

• Aumento de creatinina sérica por las causas por las causas antes
mencionadas.
• Recolección incompleta de orina (falsa disminución)
• Embarazo (el aumento de carga renal, aumenta la depuración de Cr)
• Consumo elevado de carnes aumenta la Cr y su depuración.
• Fármacos que aumentan la Cr sérica.
• Una mala colección de la orina, que no sea de 24 horas.

Estimación de tasa de filtración glomerular

Para estimar la tasa de filtrado glomerular vamos a extrapolarla a partir de la

creatinina sérica y de la edad, el género, el peso y la etnicidad, es decir, en este
caso aquí no estamos mencionando la creatinina en orina, lo único que vamos a
tomar en cuenta cómo medición de laboratorio es la creatinina sérica y después
por una serie de ecuaciones que ya están bastante estudiadas y están muy
válidas a nivel internacional, se hace el cálculo de la tasa de filtrado glomerular.
Contrastando con la edad, el género, el peso e incluso la etnicidad de la persona,
esto permite estimar una tasa de filtrado glomerular sin que influencie la masa
muscular, es decir, la superficie corporal por metro cuadrado y tampoco va a
depender de la recolección de orina de 24 horas porque no vamos a hacer una
medición en la orina, solamente en la medición de la creatinina sérica
considerando estas variables.

Así surgieron las fórmulas como la de Cockroft y Gault, MDRD y la MDRD

simplificada. Esta ecuación nos dice que la tasa estimada de filtrado glomerular
(eGFR), y se considera estimada porque se refiere porque no estamos midiendo
en la orina la creatinina, si no que, la estamos midiendo únicamente en suero y
hacemos un cálculo para estimar cuánto se está eliminando a través de la orina.
En el ejemplo, serían 140 menos la edad por el peso en kilo por 72 poner la
creatinina en suero por 0.85 para las mujeres; algunas cifras ya están establecidas,
otras las vamos a sacar de acuerdo al peso y obviamente, el valor de la creatinina
en suero y por un factor que para las mujeres es de 0.85. La ecuación MDRD es
otra forma de estimar la tasa de filtrado glomerular, nos considera también la
creatinina sérica, la edad, el valor del nitrógeno ureico y de la albúmina, así como
también, dependiendo de si es mujer se le multiplica por 0.742 o en el caso de las
razas (en este caso sudafricana), se multiplica por 1.180.

Tenemos diferentes opciones para hacer el cálculo de la tasa de filtrado

glomerular, la más común sigue siendo hasta ahorita la medición de creatinina
en suero junto con la depuración en l la orina de 24 horas.

De igual manera, se consultarán los resultados obtenidos de la TFG estimada

según lo valores de referencia por edades y que se muestran en la siguiente tabla.
Limitaciones del uso de la sCr y la GFR en la evaluación de la función renal

• Poco aplicable en niños

• No muy precisas en paciente en tratamiento por IR o en IR avanzada.
• Obesidad grave o edemas importantes.
• Caquécticos
• Embarazo.

Urea plasmática

Otro elemento que podemos considera para medir la función renal es la urea
plasmática, esta es una proteína que tiene un peso molecular de 60 dalton y se
produce en el hígado, proveniente del catabolismo de proteínas, no es un
marcador ideal para una tasa de filtrado glomerular ya que se filtra libremente
en el glomérulo, pero se reabsorbe de manera variable en el túbulo. En cuanto a
la creatinina decíamos no se reabsorbe, que hay una muy pequeña secreción a
nivel de los túbulos, pero en el caso de la urea sí se reabsorbe de manera variable,
entonces no podríamos estar midiendo realmente lo que se está eliminando. Los
rangos de referencia van de 20 a 40 miligramos por decilitro en la en la sangre.

• Se mide de manera enzimática por un método que hidroliza la urea en

presencia de agua y ureasa produciendo amonio, dióxido de carbono y el
amonio se combina con alfa-oxoglutarato y mediante glutamato
deshidrogenasa, se obtienen glutamato, NADH y agua.

BUN (nitrógeno ureico en sangre)

El nitrógeno ureico es un derivado de la urea, sabemos que la urea se forma en

el hígado como producto final del metabolismo de las proteínas durante la
digestión, se dividen por las proteínas, se degradan hacia aminoácidos, el hígado
cataboliza los aminoácidos para dejar amonio libre. Las moléculas de amonio se
combinan en forma de urea y de esta manera son excretadas a través de la orina,
pero la está urea combinada con amonio también circula en la sangre, entonces
cuando nosotros antes de que esta aurea se elimine a través del riñón, la urea
unida a ese amonio es lo que consideramos el nitrógeno úrico o por sus siglas
BUN. Este parámetro lo podemos medir también en la sangre, su cifra es de 10 a
20 miligramos por decilitro en condiciones habituales. En el siguiente esquema
se muestra de manera esquemática la síntesis de la urea, a partir de la digestión
de las proteínas, vamos a tener productos nitrogenados de interés fisiológico y
otros productos que se van a eliminar a través de la orina.
La urea se une a un grupo amino que le da su aroma característico para
eliminarlo a través de la orina.

El BUN se relaciona directamente con función metabólica de hígado y la

función excretora renal.

• Es índice funcional de ambos órganos.

• BUN elevado en sangre es indicativo de hiperazoemia.
• Casi todas las enfermedades renales inducen excreción inadecuada de
urea y la concentración sérica rebasa lo normal (VR=10-20 mg/dL), porque
 no se está excretando adecuadamente a través del del riñón y entonces
vamos a tener una elevación la en la concentración en sangre
• Puede no elevarse si solo un riñón está afectado.
• Disminuido en enfermedad primaria hepática grave, porque no habrá esa
transformación de la urea.
• Deshidratación eleva el valor de BUN.

Hiperazoemia prerrenal: quiere decir que el nitrógeno úrico va a estar elevado

como resultado de valores que alteran la acumulación del nitrógeno antes de
que llegue al riñón; en estos casos pudiera suceder una deshidratación severa,
una insuficiencia cardíaca congestiva, un catabolismo proteico excesivo,
sangrado gastrointestinal que van a elevar el nitrógeno ureico sin que tenga que
ver nada con la función del riñón.

Hiperazoemia posrenal: en este caso sí vamos a tener esa acumulación de

nitrógeno úrico por alteraciones que sufre una vez que pasa el riñón, ahí es donde
está la alteración y entonces el nitrógeno úrico se habrá elevado. Las causas
puede ser una obstrucción uretral y ureteral, es decir, uretral, en las vías urinarias
la uretra es la última porción ya que sale al exterior la orina, y ureteral, es el
conducto que viene del riñón hacia la vejiga, que llevan la orina ya formada ya
final hacia la vejiga. En enfermedades hepáticas y renales combinadas podemos
tener el nitrógeno ureico dentro de valores normales, porque por un lado se está
produciendo menor cantidad y no se elimina tanto, pero como es menor
cantidad pues se mantiene más o menos estable.

Relación BUN/creatinina: es una buena medida de función renal y hepática que

tenemos actualmente, su valor se considera entre 6 y 25 aproximadamente, lo
ideal sería entre 15 a 20 y sus interferencias pueden ser, por una ingesta alta de
proteínas, por mucha masa muscular, así como también por grado alto de
deshidratación, por aumento en el metabolismo proteico en el embarazo
avanzado, sangrado gastrointestinal y por algunos fármacos que pueden ser
neurotóxicos. Disminuye cuando la persona sobre hidratada y cuando se
consumen fármacos como cloranfenicol.

Cistatina C

Un marcador que es más reciente su uso es la Cistatina C, esta es una proteína

de 13 kDa que inhibe proteasas dependientes de cisteína, se produce
prácticamente por todas las células nucleadas y se le libera a una velocidad
constante en el plasma. Todo el tiempo se está produciendo, todo el tiempo se
está lanzando a la circulación y no se ve afectada por la masa muscular o la dieta,
puede llegar a aumentar en casos de hipotiroidismo o en personas que usan
esteroides, se reabsorbe y cataboliza en el túbulo proximal, la concentración
urinaria es muy baja de 0.56 a 1.02 miligramos por litro y como hay cierta
reabsorción a nivel del túbulo proximal, no sería una sustancia ideal para medir
el aclaramiento de ella a través del filtrado glomerular. Además, en individuos con
problemas renales su nivel sanguíneo aumenta 2 a 5 veces del nivel normal.

• Se mide por métodos inmunológicos.

• Revelan niveles de reducción de la tasa de filtrado glomerular que a veces
no se identifican por la creatinina sérica.
• Reacciona con el anticuerpo específico formando inmunocomplejos
insolubles.
• La turbidez por los inmunocomplejos es proporcional a la concentración
de Cistatina C en la muestra, es decir, entre más turbiedad se encuentra
en la muestra mayor la concentración de Cistatina C.
• Puede verse interferida la medición por hemodiálisis.

Otros marcadores de la función glomerular

Se considera que no son útiles en la clínica, porque se utilizan a nivel

experimental o de ensayos clínicos. Depuración de la inulina o aclaramiento de
la inulina

• Se requiere tener al paciente canalizado con una intravenosa para cargar

el líquido de manera continua y a su vez, tener un sondeo vesical y a través
de la solución intravenosa se va administrando un polímero de fructosa
que es la inulina y se mide en la orina y plasma por métodos colorimétricos.
• La glucosa puede causar cierta interferencia por lo que también es
necesario medir la concentración de glucosa en sangre para restarle al
resultado de lo que se obtenga de inulina y obtener un valor más real.

Diagnostico por laboratorio de la insuficiencia renal

• Identificación precoz de la IRA

• Identificación de etiología
• Establecer tx adecuado

La insuficiencia renal puede ser aguda o puede ser crónica, en el caso de una
insuficiencia renal aguda lo principal es identificar la precozmente, identificar su
causa para poder establecer un tratamiento adecuado. Las insuficiencias renales
agudas son realmente urgencias, porque si no se logra detectar la causa,
atenderla y tratarla, puede derivar en dos situaciones: en una insuficiencia renal
que se haga crónica o bien, la muerte del paciente. Por lo general, la insuficiencia
renal aguda o más correctamente llamada lesión renal aguda, hay una reducción
rápida y repentina de la tasa de filtrado glomerular, hay retención de sustancias
nitrogenadas y puede durar desde pocas horas hasta algunas semanas, es decir,
en pocas horas el paciente está en una etapa de grave daño renal o irse
instalando a lo largo de algunos días. Es un proceso dinámico que tiene una fase
inicial, se estabiliza y luego se recupera, lo que dependerá principalmente de que
se establezca la causa y se atienda a tiempo.
Escala RIFLE

• Cuando apenas aumenta 1.5 el valor de la creatinina o bien la tasa de

filtrado glomerular disminuye un 25%, y en cuanto a la producción de orina
apenas es menor a 0.5 ml por kilo por hora en 6 horas, podemos hablar de
que la persona está en riesgo de tener una insuficiencia renal.
• Cuando ya es una lesión, la creatinina se duplica el valor y la tasa de filtrado
glomerular disminuye 50%, así como también la producción de orina hasta
menos de 0.5 ml por kilo por hora en 12 horas.
• Cuando ya hablamos de una falla renal, es decir, que ya realmente hay una
insuficiencia renal habrá un incremento de la creatinina, la tasa de filtrado
glomerular disminuye hasta un 75% y en cuanto a la producción de orina
será de menos de 0.3 mL por kilo por 24 horas por hora por 24 horas o
incluso llegar a presentar oliguria o anuria.
• Cuando ya hay pérdida de la función renal, va a persistir más de cuatro
semanas.
• La enfermedad renal crónica es cuando este problema persiste por más
de 3 meses.

Es importante cuando detectamos una posible falla renal o una falla renal, tener
estos valores para determinar qué tan avanzado está el daño en la función renal.

Insuficiencia prerrenal

Cuando hablamos de una insuficiencia prerrenal, por lo general, nos vamos a

referir a que el parénquima renal está íntegro y hay mejoría de las tasas de filtrado
glomerular una vez que se restablece la perfusión renal, esto sucede antes del
riñón, en la perfusión que viene del riñón; esto porque podemos tener elevada
cantidad de alguna sustancia que obviamente se va a estar eliminando también
en grandes cantidades a través del filtrado glomerular. Si no se corrige rápido
esta hipo perfusión renal, puede haber una necrosis tubular aguda y entonces sí,
sucede una insuficiencia renal aguda tóxico isquémica.

Insuficiencias intrarrenales

Las insuficiencias entrar renales, se refieren a un a un daño en algún segmento

de la nefrona, puede ser desde los vasos renales, la microcirculación, los
glomérulos, los túbulos o bien, un compromiso túbulo intersticial. Recordemos
que, el túbulo está rodeado de intersticio que es donde están los capilares
peritubulares y ahí es donde va a haber intercambio de sustancias entre los
túbulos y los capilares, entonces si hay algún daño a cualquiera de estos niveles
dentro de la nefrona, hablaremos de una insuficiencia intrarrenal.

La insuficiencia la podemos separar en prerrenal, propiamente renal, intrarrenal

intrínseca y post-renal. Dentro de las patologías más comunes, por ejemplo, para
la insuficiencia propiamente renal, sería la enfermedad tubular aguda, la nefritis
intersticial o una glomerulonefritis aguda, principalmente una isquemia tubular
renal es lo que nos va a dar mayor cantidad o mayor porcentaje de estas
insuficiencias renales agudas.

Por lo general transcurre una fase prodrómica, una fase de estabilización y una
fase de recuperación. En estas insuficiencias renales agudas vamos a tener una
estabilización, donde el daño al parénquima se va a detener y no va a seguir
avanzando, la tasa de filtrado glomerular se va a reducir de 5 a 10 ml por minuto;
en la fase de recuperación habrá producción de orina por desbloqueo, es decir, si
había algún problema post-renal o si había un problema a nivel intrarrenal, se
restablece ese funcionamiento y entonces comienza a fluir la orina. Es
importante hacer seguimiento de electrolitos sobre todo de potasio, ya que el si
el daño estuvo a nivel de los túbulos puede haber un desbalance
hidroelectrolítico importante.

En el siguiente esquema se muestra desde la fase pre renal en una insuficiencia

renal aguda, la fase donde se inicia, la fase donde se extiende el daño, pero
después se estabiliza, se mantiene y donde empieza a haber células que se
comienzan a reparar, a restablecerse la función y hay una reparación con una re-
diferenciación y re-polarización celular.
En el caso de la necrosis tubular aguda, esta conlleva a una insuficiencia renal
aguda por lo que debemos ser muy puntuales y conocer que tanto la isquemia
como la toxicidad, causarán un daño muy agudo que puede llegar a ser grave, es
decir, si se puede llegar a ocasionar la muerte de la persona. Sin embargo, como
todas las insuficiencias renales agudas puede llegar a tener su fase de
estabilización y posteriormente de recuperación, aunque, cuando el daño tubular
es extenso se pone en riesgo la vida del paciente.

Insuficiencias post-renales

Cuando hablamos de insuficiencias post renales, nos referimos casi siempre a

obstrucción en vías urinarias, estas son las que menos ocasionan una
insuficiencia renal, casi siempre se deben a una obstrucción que puede ser a nivel
del meato uretral externo, en el cuello vesical o raramente, en ambos uréteres o
en el caso de que solamente haya un riñón funcional. Algunas de las causas que
pueden relacionarse a la obstrucción son, con el crecimiento de la próstata, vejiga
neurógena (sin capacidad de eliminar la orina), a fármacos anticolinérgicos que
ocasionan retención urinaria, presencia de coágulos, presencia de cálculos
urinarios, cuando hay uretritis (inflamación de la uretra), compresión extrínseca
por alguna tumoración en el uréter, en la próstata o en el intestino que ocasiona
que haya una obstrucción a nivel de la vejiga o de la uretra por fibrosis
retroperitoneal después de algunas cirugías o por sutura quirúrgica.

La producción continua de orina no puede ser eliminada, es decir, la orina se va

a seguir produciendo pero no se va a poder sacar del organismo, entonces la
persona comenzará con un edema, desequilibrio hidroelectrolítico y la tasa de
filtrado glomerular se reduce repentina y abruptamente.

Laboratorio en la evaluación del IRA

• Sangre: BUN sérico, creatinina, relación BUN/sCr en promedio normal de

20:1.
o Normal en IRA intrarrenal
o Aumenta en IRA prerrenal y algunas post renales.
• sCr aumenta en 24-48 hrs de la IRA, en NTA llega al máximo a los 7-10 de
inicio y se normaliza en 10-14 días siguientes.
• K, Ca y P séricos, aumentan.

Insuficiencia renal aguda

• Azoemia renal (40%), debida a un descenso de la filtración glomerular.

• Urea aumentada.
• Creatinina aumentada.
• Cociente BUN/creatinina <10-15.
• Por lo general, daño en el parénquima renal.

La elevación de productos nitrogenados nos puede ayudar a diferenciar si es una

insuficiencia renal aguda o crónica dependiendo de cómo se comporte la
creatinina sérica, si previamente estaba dentro de valores normales o ya
previamente estaba alterada; si previamente ya estaba alterada, iremos por una
insuficiencia renal crónica pero si previamente la creatinina estaba normal y
después presentó una elevación de productos nitrogenados, la creatinina está
por arriba de 0.3 miligramos por decilitro, vamos a considerar la posibilidad de la
insuficiencia renal aguda, se pueden hacer estudios como ecografía. Si hay
dilatación de vías urinarias pensaremos que es un problema obstructivo, si en la
ecografía vemos datos de daño renal podemos iniciar un tratamiento
independientemente de la causa; si hay factores pre renales también tenemos
que iniciar tratamiento inmediato y si no encontramos factores suprarrenales
pero hay datos de enfermedad glomerular, de enfermedad vascular, de
enfermedad intersticial o de depósito de cristales, podemos sospechar en una
crisis tubular aguda y entonces tenemos que hacer un tratamiento inmediato.

EGO en insuficiencia renal

• Sangre en orina: GMN y enfermedad obstructiva/neoplasias.

• Bilis por rabdomiólisis.
• Proteinuria, Hb, nitritos, leucocituria por GMN, nefritis intersticial o NTA
toxica.
• Sedimento:
o NTA: cilindros granulares y células epiteliales tubulares.
o Nefritis intersticiales: piuria, hematuria, a veces eosinófilos.
o GMN: cilindros eritrocíticos, polimorfos.
 o

Excreción urinaria:

o Esencial para clasificación RIFLE y manejo:

- No oligúrica: >400 mL/24 hrs.
- Oligúrica: 100-400mL/24 hrs.
- Anúrica: <100 mL/24 hrs.
- Ausencia total solo en casos obstructivos.

Evaluación bioquímica de la orina:

• Excreción fraccionada de sodio (EFNa): fracción de sodio filtrada que se

excreta por la orina.
• EFNa= sCrNA urinario/ sNaxCr urinario por 100.
• Prerrenal y GMN aguda (función tubular nl): <1%
• NTA: >1% (excepto por quemaduras o enfermedad hepática).

En la siguiente tabla se muestran los parámetros verificables de EGO para

orientarnos si es una insuficiencia prerrenal, necrosis tubular aguda, nefritis
intersticial, glomerulonefritis, enfermedad vascular o bien, una insuficiencia post-
renal.

Por lo general, en la orina vamos a tener varios elementos como cilindros, células,
eritrocitos, leucocitos o algunos cristales que nos pueden orientar sobre el origen
del problema, pero una muestra de orina aisladamente nunca nos va a dar un
diagnóstico de una insuficiencia renal, de un daño renal o una deficiencia en el
filtrado glomerular.

Significado de la proteinuria y microalbuminuria

• Aumento de excreción de proteínas en la orina, incluye albumina y otras

proteínas séricas.
• Límite superior de excreción de proteínas en adulto sano: 150-200 mg/24
hrs.
• Limite superior de excreción de albuminuria: 30mg/24 hrs.
Normalmente una persona debería tener máximo una excreción de albúmina a
través de la orina de 30 miligramos en un día completo, la proteinuria puede venir
desde nivel glomerular o tubular, o bien, una sobreproducción de proteínas
plasmáticas. Esto lo vamos a determinar a través de otras pruebas, no solamente
de la presencia de las proteínas en la orina. Cuando es menos de esa cantidad,
entra el estudio de la microalbuminuria porque las tiras reactivas para orina (que
es lo que normalmente se utiliza), no nos van a detectar cantidades menores 30
miligramos por decilitro, en el mejor de los casos 20 miligramos por decilitro. Sin
embargo, la microalbuminuria se puede realizar por diferentes técnicas de
laboratorio como métodos inmunoturbidimétricos, nefelometría, HPLC o
radioinmunoanálisis y se puede medir tanto en una muestra al azar, como en una
muestra de 12 horas o en una muestra de 24 horas y vamos a poder también
calcular la relación entre la excreción de proteínas o de albúmina, con la
excreción de creatinina urinaria.

La proteinuria o albuminuria contra la creatininuria nos va a dar una relación de

3, corresponde con una secreción de proteínas de 24 horas cercana a 3 g en la
orina y es menos confiable cuando hay proteinurias de mayor de 6 g en 24 horas.
Es muy importante que en los diabéticos y los hipertensos busquemos la
presencia de albúmina en pequeñas cantidades (microalbuminuria), como un
factor de riesgo importante para el desarrollo de la insuficiencia renal crónica en
el caso de los diabéticos. El método principal va a ser la albuminuria en 24 horas
que, si nos da un resultado de 30 miligramos o mayor, podemos establecer que
la microalbuminuria está positiva.

Cuando tenemos una muestra de orina con proteínas, si solamente hay trazas o
esta negativa, podremos medir la microalbuminuria, si esta es negativa pues no
tenemos ya que hacer nada, pero hacer revisiones anuales; en caso de que esté
positiva la presencia de proteínas, debemos cuantificarlo en 24 horas para
determinar si es una nefropatía clínica y evaluar la función renal completa. En
caso de que en una muestra aislada de orina tengamos un resultado positivo,
hacemos una cuantificación de proteínas en 24 horas y si nos da dentro de
valores normales, debemos considerar que haya microalbuminuria, en caso
positivo debemos cuantificar de nuevo en 2 a 3 meses y si resulta nuevamente
positivo, ya podemos hacer un diagnóstico de nefropatía temprana y controlarlo.
Esta es la importancia de que las insuficiencias renal no solo se van a determinar
de acuerdo con las tasas de filtrado glomerular ya sea directa o estimada, sino
también a través de la presencia de proteínas en orina.
En la siguiente imagen observamos el mismo algoritmo, pero más detallado. En
caso de que no se encuentre la causa y sí hay proteinuria o microalbuminuria
persistente, se pueden realizar podemos biopsia renal.