Vol 28.5 - Movement Disorders.2022 - Traducido

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
OCTUBRE 2022
VOLUMEN 28 núm. 5 Trastornos del movimiento
Editora invitada: Kathleen L. Poston, MD, MS, FAAN
1266 Prefacio del editor

Editor en jefe: Steven L. Lewis, MD, FAAN
REVISAR ARTICULOS
1268 α-Sinucleinopatías prodrómicas-

Lana M. Chahine, MD, FAAN
1281 Diagnóstico y Manejo Médico de la Enfermedad de Parkinson- Dr. Avner

Thaler, Doctor en Medicina; Roy N. Alcalay, MD, MS
1301 Terapias quirúrgicas para la enfermedad de

Parkinson- Ashley E. Rawls, MD, MS
1314 Diagnóstico y tratamiento de los síntomas cognitivos y

neuropsiquiátricos en la enfermedad de Parkinson y la demencia
con cuerpos de Lewy-
Dr. Daniel Weintraub; Dr. David Irwin
1333 Diagnóstico y Tratamiento del Temblor Esencial- -

Aparna Wagle Shukla, MD
1350 Atrofia multisistémica-

Daniel O. Claassen, MD, MS, FAAN
1364 Parálisis Supranuclear Progresiva y Síndrome Corticobasal- -

Alexander Pantelyat, MD, FAAN
- DENOTACONTINUO
1379 corea- -
AUDIOENTREVISTA
Erin Furr Stimming, MD, FAAN; Dr. Danny Bega
- DENOTA VÍDEO
CONTENIDO
1409 Ataxia Cerebelosa Neurodegenerativa- -
Liana S. Rosenthal, MD, PhD
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

1435 Las distonías-
Christopher D. Stephen, MB ChB, FRCP, SM
1476 Diagnóstico de trastornos comunes del movimiento en niños- -

Jennifer A. O'Malley, MD, PhD
1520 Cuidados paliativos y trastornos del movimiento-

Dra. Maya Katz
AUTOEVALUACIÓN Y CME
1256 Objetivos de aprendizaje y competencias básicas
1531 Instrucciones para completar la autoevaluación posterior a la lectura y la prueba CME y

la hoja de conteo
1533 Autoevaluación posterior a la lectura y prueba CME
1546 Autoevaluación posterior a la lectura y prueba CME: respuestas preferidas
1557 Índice
Lista de abreviaturas (contraportada)

CONTRIBUYENTESa
Kathleen L. Poston, MD, MS, Roy N. Alcalay, MD, MS Jefe, División de

FAAN, Trastornos del Movimiento, Centro
Editor invitado Médico Tel Aviv Sourasky, Tel Aviv,
Profesor Edward F. e Irene Thiele Israel; Profesor Asociado de
Pimley en Neurología y Ciencias Neurología Clínica, Departamento de
Neurológicas; Jefe, Trastornos del Neurología, Centro Médico Irving de la
Movimiento, Universidad de Universidad de Columbia, Nueva York,
Stanford, Nueva York
Stanford, California
Divulgación de la relación: el Dr. Poston ha recibido Divulgación de la relación: el Dr. Alcalay ha
una compensación personal en el rango de $0 a $499 recibido una compensación personal en el rango
por servir en una junta asesora clínica de Amprion de $ 500 a $ 4999 por trabajar como consultor
Inc y en una junta de monitoreo de seguridad de para AVROBIO, Inc; Terapéutica de alcaravea,
datos para los Institutos Nacionales de Salud, en el Inc; GlaxoSmithKline plc; Servicios globales de
rango de $500 a $4999 por servir como un editor Janssen, LLC; Merck & Co, Inc; Ono
asociado de laRevista de trastornos del movimientoy Pharmaceutical Co, Ltd; y Takeda Pharmaceutical
como editor asistente paraAnales de neurología,y en Company. El Dr. Alcalay ha recibido una
el rango de $ 10,000 a $ 49,999 por servir en una compensación personal en el rango de $10,000 a
junta asesora científica de CuraSen Therapeutics, Inc. $49,999 por servir como consultor de Sanofi. la
El Dr. Poston tiene acciones en Amprion Inc y institución de
CuraSen Therapeutics, Inc, y ha recibido intereses de El Dr. Alcalay ha recibido apoyo para
propiedad intelectual de un descubrimiento o investigación de Biogen, el Departamento de
tecnología relacionada con el cuidado de la salud. la Defensa, la Fundación Michael J. Fox, los
institución de Institutos Nacionales de Salud y la Fundación de
Parkinson.
El Dr. Poston ha recibido apoyo para la
investigación de la Alzheimer's Drug Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en
Discovery Foundation, la Lewy Body Dementia investigación: el Dr. Alcalay no informa ninguna
Association, Inc, la Fundación Michael J. Fox y divulgación.
los Institutos Nacionales de Salud.
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en

investigación: el Dr. Poston no informa ninguna
divulgación.
aTodas las relaciones financieras relevantes han sido mitigadas.
1258 OCTUBRE 20 2 2

Dr. Danny Bega Daniel O. Claassen, MD, MS,
Profesor Asociado de FAAN
Neurología y Director, Residencia de Jefe de División, Neurología Cognitiva
Neurología, Director, Centro de y del Comportamiento; Profesor,
Excelencia de la Sociedad Americana Neurología, Vanderbilt
de la Enfermedad de Huntington, Centro Médico Universitario,
Universidad Northwestern Nashville, Tennessee
Escuela de Medicina Feinberg,
Divulgación de la relación: el Dr. Claassen ha recibido
Chicago, Illinois una compensación personal en el rango de $ 500 a $
4999 por trabajar como consultor de Spark
Divulgación de relaciones: la Dra. Bega ha Therapeutics, Inc y como editor, editor asociado o
recibido una compensación personal en el rango miembro del consejo asesor editorial para
de $ 500 a $ 4999 por servir en una oficina de Perspectivas HD.El Dr. Claassen ha recibido una
oradores para Acorda Therapeutics; Adamas compensación personal en el rango de $5000 a
productos farmacéuticos, Inc; Kyowa Kirin Co, $9999 por desempeñarse como consultor y en un
Ltd; Neurocrine Biosciences, Inc; y Teva consejo de supervisión de seguridad de datos o
Pharmaceutical Industries Ltd y como editor, asesor científico para Teva Neuroscience, Inc. El Dr.
editor asociado o miembro del consejo asesor Claassen ha recibido una compensación personal en
editorial de Annals of Clinical and Translational el rango de $50,000 a $99,999 por desempeñarse
Neurology/American Neurological Association. La como consultor de Terapéutica de la Alteridad. La
institución de la Dra. Bega ha recibido apoyo institución del Dr. Claassen ha recibido apoyo para la
para la investigación de la Huntington's Disease investigación de AbbVie Inc; la Fundación CHDI;
Society of America. Genentech, Inc/
R. Hoffman-La Roche Ltd; la Fundación de la Familia
Griffin; la Sociedad Americana de la Enfermedad de
Uso no etiquetado de productos/divulgación de Huntington; los Institutos Nacionales de Salud,
uso en investigación: el Dr. Bega analiza Neurocrine Biosciences, Inc/Huntington Study
el uso no etiquetado/en investigación de Group; Terapéutica Prilenia; el Departamento de
amantadina, benzodiazepinas, inyecciones de Defensa de los Estados Unidos; y Vaccinex Inc.
toxina botulínica, cannabinoides, carbamazepina,
clozapina, estimulación cerebral profunda, Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso
olanzapina, quetiapina, risperidona y valbenazina en investigación: el Dr. Claassen analiza el uso no
para el tratamiento de la enfermedad de etiquetado/en investigación de la acarbosa (α-
Huntington y otras causas de corea. inhibidor de la glucosidasa) para la hipotensión
posprandial, baclofeno y gabapentina para el dolor/
distonía, levetiracetam para el temblor de salida del
cerebelo, inhibidores de la recaptación de
serotonina y norepinefrina (p. ej., duloxetina) para
Lana Chahine, MD, FAAN el dolor y antihipertensivos de acción corta (p. ej.,
Profesor adjunto, nifedipina, nitroglicerina tópica transdérmica) para
la hipertensión supina .
Departamento de Neurología,
Universidad de Pittsburgh,
Pittsburgh, Pensilvania
Divulgación de la relación: el Dr. Chahine ha recibido

una compensación personal en el rango de $ 500 a $
4999 por trabajar como consultor para Gray Matters
Technology Services. El Dr. Chahine ha recibido
regalías de publicación de una publicación
relacionada con el cuidado de la salud. La institución
del Dr. Chahine ha recibido apoyo para la
investigación del Grupo de Estudio Biogen/Parkinson,
la Fundación Michael J. Fox y el Centro Médico de la
Universidad de Pittsburgh.

investigación: el Dr. Chahine no informa ninguna
divulgación.
CONT I NUUMJ OURNA L .COM 1259

CONTRIBUYENTESa(CONTINUADO)
Erin Furr Stimming, MD, FAAN Profesor Dr. David Irwin

de Neurología y Director, Internado en Profesor asistente de
Neurología, Director, Centro de Neurología, Universidad
Excelencia de la Sociedad Americana de Pensilvania, Perelman
de la Enfermedad de Huntington, escuela de Medicina
Centro de Ciencias de la Salud de la Filadelfia, Pensilvania
Universidad de Texas en Houston,
Divulgación de la relación: el Dr. Irwin ha recibido una
Facultad de Medicina McGovern, compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por
Houston, Texas servir en una junta de supervisión de seguridad de datos
o asesoramiento científico para Denali Therapeutics. La
Divulgación de la relación: el Dr. Furr-Stimming institución del Dr. Irwin ha recibido apoyo para la
ha recibido una compensación personal en el investigación de los Institutos Nacionales de Salud (U19-
rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar como AG062418).
consultor de Teva Pharmaceutical Industries Ltd
y Wave Life Sciences, en una junta asesora Uso no etiquetado de productos/Divulgación de uso
científica de Amneal Pharmaceuticals LLC y en en investigación: el Dr. Irwin analiza el uso de varios
una oficina de oradores de Sunovion. medicamentos y tratamientos para los síntomas
Pharmaceuticals Inc y Teva Pharmaceutical neuropsiquiátricos de la enfermedad de Parkinson y
Industries Ltd. El Dr. Furr Stimming se ha la demencia con cuerpos de Lewy, ninguno de los
desempeñado como editor y autor para McGraw cuales está aprobado por la Administración de
Hill y Oxford University Press. la institución de Drogas y Alimentos de EE. UU., excepto la
El Dr. Furr Stimming ha recibido apoyo para la rivastigmina para el tratamiento de la demencia de
investigación de la Fundación CHDI; curas al alcance Parkinson y pimavanserina para el
de la mano; Grupo de estudio Huntington/ tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Parkinson.
Neurocrine Biosciences, Inc; la Sociedad Americana

de la Enfermedad de Huntington; F. Hoffman-La
Roche/Genetech, Inc; los Institutos Nacionales de
Salud/Universidad de Iowa; uniQure NV; y Vaccinex Dra. Maya Katz
Inc.
Profesor Asociado Clínico de
Uso no etiquetado de productos/divulgación de Neurología, Universidad de
uso en investigación: Dr. Furr Stimming Stanford, Stanford, California
analiza el uso no etiquetado/en investigación de
amantadina, benzodiazepinas, inyecciones de Divulgación de relaciones: el Dr. Katz ha recibido
toxina botulínica, cannabinoides, carbamazepina, apoyo para investigación de los Institutos
clozapina, estimulación cerebral profunda, Nacionales de Salud (1R01NR016037-01A1).
olanzapina, quetiapina, risperidona y valbenazina
para el tratamiento de la enfermedad de Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en
Huntington y otras causas de corea. investigación: el Dr. Katz informa que no
revelaciones
Todas las relaciones financieras relevantes han sido mitigadas.

a
1260 OCTUBRE 20 2 2

Jennifer A. O'Malley, MD, PhD Ashley E. Rawls, MD, MS
Profesor Asistente Clínico, Profesor asistente de
Neurología y Pediatría, Facultad de Neurología, Universidad de Florida,
Medicina de la Universidad de Instituto Norman Fixel de
Stanford, Palo Alto, California Enfermedades Neurológicas,
Gainesville, Florida
Divulgación de relaciones: el Dr. O'Malley recibió
una compensación personal en el rango de $ 5000
Divulgación de la relación: el Dr. Rawls ha recibido
a $ 9999 por trabajar en una oficina de oradores
para PTC Therapeutics y tiene acciones en
4999 por servir como editor, editor asociado o
Doximity. La institución del Dr. O'Malley ha
miembro de la junta asesora editorial paraJAMA
recibido apoyo para la investigación de Grace
Neurologíay como panelista médico experto de
Science, LLC.
Mediflix, Inc.
Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso en

Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso en
investigación: el Dr. O'Malley analiza el uso no etiquetado/
investigación: el Dr. Rawls analiza el uso no etiquetado/en
en investigación de la estimulación cerebral profunda
investigación de la estimulación cerebral profunda de
para los trastornos del movimiento en niños y la terapia
circuito cerrado para el tratamiento de la enfermedad de
génica para la deficiencia de L-aminoácido descarboxilasa
Parkinson.
aromática.
Liana S. Rosenthal, MD, PhD Director,

Alexander Pantelyat, MD,
Centro de Ataxia Johns Hopkins;
FAAN
codirector del Centro de Investigación
Director, Centro de Parkinsonismo
de Excelencia de la Asociación de
Atípico; Profesor Asistente de
Enfermedades por Cuerpos de Lewy
Neurología, Facultad de Medicina de
de Johns Hopkins; Profesor Asociado
la Universidad Johns Hopkins,
de Neurología, Facultad de Medicina
Baltimore, Maryland
de la Universidad Johns Hopkins,
Divulgación de la relación: el Dr. Pantelyat ha recibido Baltimore, Maryland
9999 por servir como miembro de la junta asesora Divulgación de la relación: el Dr. Rosenthal ha
científica de MedRhythms, Inc, y en el rango de $ recibido una compensación personal en el
10,000 a $ 49,999 por servir como testigo experto rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar como
para Kelly & Ignoffo Law Group. La institución del Dr. consultor para Biohaven Pharmaceuticals y en
Pantelyat ha recibido apoyo para la investigación de un consejo de supervisión de seguridad de
los Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional datos o asesor científico para Reata
sobre el Envejecimiento. Pharmaceuticals, Inc; ha recibido apoyo para la
investigación de Biohaven Pharmaceuticals, la
Fundación Daniel B. y Florence E. Green, la
Uso no etiquetado de productos/Divulgación de Fundación Gordon y Marilyn Macklin, la
uso en investigación: el Dr. Pantelyat analiza el uso Fundación Michael J. Fox, la Fundación Nacional
no etiquetado/en investigación de de Ataxia, los Institutos Nacionales de Salud y
dextrometorfano/quinidina o inhibidores selectivos Pfizer Inc; y tiene una relación no remunerada
de la recaptación de serotonina (ISRS) para el como director médico, miembro de oficio de la
tratamiento del afecto pseudobulbar en la parálisis junta con la Fundación Nacional de Ataxia que
supranuclear progresiva (PSP) y el síndrome es relevante para los intereses o actividades de
corticobasal (CBS); la Academia Estadounidense de Neurología.
metilfenidato o modafinilo para el tratamiento de la
apatía en PSP y CBS; miglustat para la enfermedad de
Niemann-Pick tipo C; onabotulinumtoxinA para el
tratamiento de sialorrea, distonía/espasticidad Uso no etiquetado de productos/divulgación de
cervical y de las extremidades, dolor muscular y uso en investigación: el Dr. Rosenthal analiza el uso
apraxia/blefaroespasmo de la apertura de los no etiquetado/en investigación
párpados en PSP y CBS; e ISRS para el tratamiento de de medicamentos para el tratamiento de las ataxias
la depresión y la ansiedad en PSP y CBS. espinocerebelosas neurodegenerativas, ninguno de los cuales

está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de
los Estados Unidos.

Christopher D. Stephen, MB para el tratamiento de la homocistinuria; biotina y

tiamina para el tratamiento de la enfermedad de
ChB, FRCP, SM los ganglios basales sensible a la biotintiamina y la
Instructor en Neurología, Facultad de deficiencia de biotinidasa; y coenzima Q10 para el
tratamiento de la deficiencia de coenzima Q10.
Medicina de Harvard; Neurólogo
adjunto, Movimiento
Unidad de Trastornos, Centro de
Ataxia, Clínica de Distonía,
Avner Thaler, MD, PhD
Profesor asistente de
Hospital General de Massachusetts,
Neurología, Facultad de Medicina
Hospital Brigham and Women's,
Sackler, Escuela de Neurociencia
Boston, Massachusetts
Sagol, Universidad de Tel Aviv;
Divulgación de la relación: el Dr. Stephen recibió una Centro Médico Tel Aviv Sourasky,
compensación personal en el rango de $ 500 a $
4999 por servir en una junta de supervisión de
Tel Aviv, Israel
seguridad de datos o asesor científico para SwanBio
Therapeutics, Inc, recibió apoyo de investigación de Divulgación de la relación: el Dr. Thaler ha
los Institutos Nacionales de Salud / Instituto Nacional recibido una compensación personal en el
de Trastornos Neurológicos y Stroke rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar como
(1K23NS118045-01A1), y ha recibido honorarios en el consultor de AbbVie Inc. La institución del Dr.
rango de $ 500 a $ 4999 de la Sociedad Internacional Thaler ha recibido apoyo para la investigación
de Parkinson y Trastornos del Movimiento. La de Biogen y la Fundación Michael J. Fox.
institución del Dr. Stephen ha recibido apoyo para la
investigación de Sanofi.
Uso de productos sin etiqueta/Divulgación de uso en
investigación: el Dr. Thaler no informa sobre
Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso divulgación.
en investigación: el Dr. Stephen analiza el uso no
etiquetado/en investigación de medicamentos y
terapias, ninguno de los cuales está aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Aparna Wagle Shukla, MD Profesor,
(FDA), excepto las inyecciones de toxina botulínica;
medicamentos y terapias para el tratamiento de la
distonía paroxística, ninguno de los cuales está Instituto Norman Fixel de
aprobado por la FDA para esta indicación; Enfermedades Neurológicas, Salud
medicamentos y terapias para el tratamiento del
de la Universidad de Florida,
estado distónico/tormenta distónica, ninguno de los
cuales está aprobado por la FDA para esta indicación; Gainesville, Florida
agonistas de dopamina para el tratamiento de la
distonía parkinsoniana; terapia de quelación con Divulgación de la relación: el Dr. Wagle Shukla
ácido etilendiaminotetraacético para el tratamiento ha recibido una compensación personal en el
de la distonía/parkinsonismo con acumulación de rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar como
manganeso; agonistas de la dopamina, consultor de Jazz Pharmaceuticals, Inc, como
revisor de los Institutos Nacionales de Salud y
inhibidores de la monoaminooxidasa y como vicepresidente de la junta directiva de la
piridoxina para el tratamiento de aromáticos Tremor Research Group y en el rango de $ 5000
L-deficiencia de aminoácido descarboxilasa; a $ 9999 por formar parte de una junta asesora
levodopa y 5-hidroxitriptófano para el científica de Acadia Pharmaceuticals Inc. La
tratamiento de distonía sensible a dopa institución del Dr. Wagle Shukla ha recibido
compleja; L-carnitina para el tratamiento de apoyo para la investigación de los Institutos
aciduria glutárica tipo 1, aciduria metilmalónica Nacionales de Salud.
y acidemia propiónica; Vitamina B6

investigación: el Dr. Wagle Shukla no informa ninguna
divulgación.
aTodas las relaciones financieras relevantes han sido mitigadas.
1262 OCTUBRE 20 2 2

Dr. Daniel Weintraub
Profesor de Psiquiatría,
Facultad de Medicina de la
Universidad de Pensilvania,
Filadelfia, Pensilvania
Divulgación de la relación: el Dr. Weintraub

ha recibido una compensación personal en
el rango de $10,000 a $49,999 por servir
como consultor de Clintrex y en un consejo
de supervisión de seguridad de datos o
asesor científico para Acadia
Pharmaceuticals Inc. El Dr. Weintraub ha
recibido una compensación personal en el
rango de $500 a $4999 por servir como
consultor de Eisai Co, Ltd; Servicios globales
de Jansen, LLC; Terapéutica Sage, Inc; Scion
Pharmaceuticals, Signant Health y Sunovian
Pharmaceuticals Inc, y por servir como
editor, editor asociado o miembro del
consejo asesor editorial de la Sociedad de
Trastornos del Movimiento. El Dr. Weintraub
ha recibido intereses de propiedad
intelectual de un descubrimiento o
tecnología relacionada con el cuidado de la
salud. La institución del Dr. Weintraub ha
recibido apoyo para la investigación de la
Fundación Michael J. Fox,
Uso no etiquetado de productos/Divulgación de uso

en investigación: el Dr. Weintraub analiza el uso de
varios medicamentos y tratamientos para los
síntomas neuropsiquiátricos de la enfermedad de
Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy,
ninguno de los cuales está aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.,
excepto la rivastigmina para el tratamiento de la
demencia de Parkinson y pimavanserina para el
tratamiento de la psicosis en la enfermedad de
Parkinson.

Escritores de pruebas de autoevaluación y CME
Adam G. Kelly, MD, FAAN Profesor D. Joanne Lynn, MD, FAAN Profesor
Asociado de Neurología; Director de clínico emérito, Departamento de
Teleneurología y Neurología Regional, Neurología, Facultad de Medicina de
Universidad de Rochester, Rochester, la Universidad Estatal de Ohio,
Nueva York Columbus, Ohio
Divulgación de la relación: el Dr. Kelly ha recibido Divulgación de relación: el Dr. Lynn ha recibido
una compensación personal en el rango de $ 500 a una compensación personal en el rango de $ 500
$ 4999 por servir como consultor de Included a $ 4999 por servir como continuoEscritor de
Health, Inc, y escritor de preguntas de CME para la preguntas de autoevaluación y CME para la
Academia Estadounidense de Neurología y en el Academia Estadounidense de Neurología; ha
rango de $ 5000 a $ 9999 por servir como Editor de recibido regalías de publicación de Wolters
CME para la Academia Americana de Neurología. Kluwer Health, Inc; y tiene acciones en Abbott
Laboratories, AbbVie Inc, Amgen Inc, Biogen,
Bristol-Myers Squibb Company, Merck & Co Inc,
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en Pfizer Inc, Regeneron Pharmaceuticals Inc y
investigación: el Dr. Kelly no informa ninguna Zimmer Biomet.
divulgación.

investigación: el Dr. Lynn no informa ninguna
divulgación.
Todas las relaciones financieras relevantes han sido mitigadas.

a
1264 OCTUBRE 20 2 2

PREFACIO DEL EDITOR
Hacia adelante
este problema decontinuo,El penúltimo número bajo mi dirección de esta

revista está dedicado al diagnóstico contemporáneo y las opciones de manejo
en evolución disponibles para nuestros pacientes con trastornos del
movimiento. Para lograr este objetivo, estoy en deuda con nuestra editora
invitada, la Dra. Kathleen Poston, quien reunió tal
conjunto de temas bien organizado e inclusivo y destacados expertos en contenido para cubrir la
amplia variedad de trastornos del movimiento, ya sean hipocinéticos o hipercinéticos, que se nos
presentan.
El número comienza acertadamente con el artículo de la Dra. Lana En el siguiente artículo, la Dra. Liana S. Rosenthal
M. Chahine, quien analiza la evaluación, el manejo y el describe el diagnóstico diferencial, la clasificación, la
asesoramiento de personas prodrómicas o en riesgo de una evaluación y el tratamiento de las causas
α-sinucleinopatía. A continuación, los doctores Avner Thaler y neurodegenerativas de la ataxia cerebelosa. El Dr.
Roy N. Alcalay revisan los síntomas clave, la base genética, el Christopher D. Stephen luego revisa la clasificación de las
diagnóstico y el tratamiento médico contemporáneo de la distonías genéticas e idiopáticas, sus opciones de manejo
enfermedad de Parkinson. A esto le sigue el artículo de la Dra. médico y quirúrgico, y el reconocimiento y manejo de
Ashley E. Rawls, que analiza las terapias quirúrgicas para la emergencia de la tormenta distónica.
enfermedad de Parkinson, incluidos los resultados previstos y A continuación, la Dra. Jennifer A. O'Malley proporciona
la selección adecuada de pacientes para estas opciones de una revisión extensa de los trastornos del movimiento
tratamiento. comunes en los niños, brindándonos la información
Los doctores DanielWeintraub y David Irwin luego revisan el necesaria para distinguir los movimientos benignos de los
diagnóstico y manejo de la variedad de síntomas cognitivos y patológicos en la infancia y la niñez y para reconocer
neuropsiquiátricos que pueden ocurrir en pacientes con aquellos trastornos del movimiento que son ser echado de
enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. menos” condiciones.
En el último artículo de revisión de la edición, la Dra. Maya
Luego, la Dra. Aparna Wagle Shukla analiza el Katz analiza el papel de los cuidados paliativos en el tratamiento
diagnóstico y el tratamiento del temblor esencial, incluida de los trastornos neurodegenerativos del movimiento, y describe
la distinción entre el temblor esencial y otros trastornos la planificación anticipada de la atención y el enfoque
del temblor. A continuación, el Dr. Daniel O. Claassen especializado que brindan los cuidados paliativos en la
ofrece una revisión de los criterios de diagnóstico actuales comunicación clínica y el manejo de los síntomas.
y el enfoque de tratamiento de los pacientes con atrofia Después de leer el número y realizar la autoevaluación
multisistémica. A esto le sigue el artículo del Dr. Alexander posterior a la lectura y la prueba CME escrita por los Drs.
Pantelyat, que revisa el diagnóstico y el tratamiento de la Adam G. Kelly y D. Joanne Lynn, y editada por el Dr. Joseph
parálisis supranuclear progresiva y el síndrome E. Safdieh, editor asociado decontinuoy editor asociado
corticobasal. de autoevaluación y CME, los lectores pueden ganar
Luego, los doctores Erin Furr Stimming y Danny Bega hasta 20AMA PRA Categoría 1 CréditosTM
analizan el amplio diagnóstico diferencial, el enfoque hacia la autoevaluación CME o, para los participantes
diagnóstico y las estrategias de manejo para pacientes canadienses, un máximo de 20 horas hacia el
con causas hereditarias y adquiridas de corea. Programa de Autoevaluación (Sección 3) del
1266 OCTUBRE 2022

Mantenimiento del Programa de Certificación del Royal Este número también presentacontinuoartículos leídos en
College of Physicians and Surgeons of Canada. Se puede voz alta. Diferente decontinuoAudio, estas son grabaciones
obtener crédito adicional escuchando continuoEntrevistas leídas palabra por palabra de los artículos impresos por el Dr.
de audio asociadas con este y otroscontinuoproblemas, Michael Kentris y otros narradores. Los archivos de audio
disponibles para todos los suscriptores, y completando están disponibles para todos.continuosuscriptores en el
pruebas en elcontinuoPlataforma web de audio o Centro de aprendizaje en línea de la AAN en continpub.com/
aplicación móvil.continuoEl audio también está acreditado CME. Los animo a escuchar y enviar la encuesta con sus
por el Royal College of Physicians and Surgeons of comentarios.
Canada. Me gustaría ofrecer mi más profundo agradecimiento a la
Dra. Poston por su excelente trabajo al compilar este número
enciclopédico y por reclutar a un grupo tan increíble de
médicos expertos para brindarnos una guía tan clara sobre el
…Estoy en deuda con nuestra editora diagnóstico actual y las opciones de manejo disponibles para
invitada, la Dra. Kathleen Poston, quien el espectro. de los trastornos del movimiento hipocinéticos e
hipercinéticos que podemos encontrar en la práctica.
reunió un conjunto de temas tan bien
organizado e inclusivo y destacados expertos
— STEVEN L. LEWIS, MD, EDITOR
en contenido para cubrir la amplia variedad
EN JEFE DE FAAN
de trastornos del movimiento.…que nos
presente. © 2022 Academia Americana de Neurología.
CONTINUUMJOURNAL.COM 1267

prodrómico
ARTÍCULO DE REVISIÓN
α-sinucleinopatías
-
CONTINUOAUDIO
ENTREVISTA DISPONIBLE
EN LÍNEA
Por Lana M. Chahine, MD, FAAN
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Este artículo describe las α-sinucleinopatías prodrómicas.
HALLAZGOS RECIENTES:Lapatología subyacente a las sinucleinopatías α, que incluyen la

enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y la demencia con cuerpos de
Lewy, comienza años antes de la presencia del síndrome completo que es la base
del diagnóstico clínico de cada uno de estos trastornos. Esta fase “prodrómica”
puede manifestarse con varios signos o síntomas. Además de los individuos en la
fase prodrómica, algunos individuos son asintomáticos pero tienen riesgo de
sinucleinopatías α debido a la predisposición genética u otros factores de riesgo.
RESUMEN:Los médicos ven cada vez más pacientes en el entorno clínico que son
prodrómicos o están en riesgo de tener sinucleinopatías α, y este artículo revisa el
CITAR COMO :
enfoque para estas poblaciones de pacientes, que incluye la identificación de las
CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5,
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO): 1268– características clínicas, la evaluación y el asesoramiento.
1280.
Dirija la correspondencia a la Dra.

Lana M. Chahine, Departamento de INTRODUCCIÓN
Neurología, Universidad de
Pittsburgh, 3471 Fifth Ave,
Las sinucleinopatías α, incluida la enfermedad de Parkinson (PD), la atrofia multisistémica
Pittsburgh, Pensilvania, 15213, (MSA) y la demencia con cuerpos de Lewy (DLB), son trastornos que se caracterizan
lchahine2018@gmail.com.
clínicamente por parkinsonismo y patológicamente por el depósito de α-sinucleína en las
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN: neuronas y estructuras de apoyo. La patología subyacente a estos trastornos comienza años
El Dr. Chahine recibió una antes de que los síndromes clínicos que constituyen los criterios diagnósticos actuales estén
compensación personal en el rango de
plenamente presentes. Esta fase puede manifestarse con varios signos o síntomas. Los
$ 500 a $ 4999 por trabajar como
consultor para Gray Matters individuos con una supuesta sinucleinopatía α subyacente y signos o síntomas
Technology Services y recibió regalías presumiblemente atribuibles a esto se denominanprodrómicoAdemás de los individuos en la
de publicación de una publicación
fase prodrómica, algunos individuos son asintomáticos pero tienen riesgo de sinucleinopatías
relacionada con el cuidado de la salud.
La institución del Dr. Chahine ha α debido a la predisposición genética u otros factores de riesgo. Los médicos atienden cada
recibido apoyo para la investigación de vez más a personas en el entorno clínico que son prodrómicas o están en riesgo de tener
Biogen/
Parkinson Study Group, The sinucleinopatías α, y este artículo revisa el enfoque de esta población de pacientes.
Michael J. Fox Foundation y
University of Pittsburgh Medical
Entre las sinucleinopatías α, las características de los individuos que eventualmente
Center.
desarrollarán PD son las que mejor caracterizan, pero muchas de estas características son
USO NO ETIQUETADO DE compartidas por pacientes con DLB y MSA. Estas características se pueden considerar en tres
PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO
amplias categorías: factores de riesgo, signos y síntomas, y biomarcadores. Al momento de
EN INVESTIGACIÓN:
El Dr. Chahine no informa divulgación. escribir este artículo, ninguna de estas características es útil por sí sola y es mejor
considerarlas en combinación en relación con su especificidad para la supuesta
© 2022 Academia Americana de

sinucleinopatía α subyacente y, lo que es más importante, dentro del contexto clínico
Neurología. apropiado.
1268 OCTUBRE 2022

FACTORES DE RIESGO DE LAS α-SINUCLEINOPATÍAS PUNTOS CLAVE
Las dos categorías de factores de riesgo para las sinucleinopatías α incluyen (1) factores de
● Para determinar el
riesgo ambientales y conductuales exógenos y (2) factores de riesgo biológicos endógenos.
riesgo de un individuo de
Enfermedad de Parkinson,
los factores de riesgo conductuales/
Factores de riesgo ambientales y de comportamiento ambientales, los signos y síntomas y

los cambios en los biomarcadores
Los factores de riesgo conductuales y ambientales para la EP incluyen traumatismo craneoencefálico
se consideran mejor en
y exposición regular a pesticidas y solventes orgánicos.1-3La vida rural, la ocupación de la agricultura combinación.
y el consumo de agua de pozo también se correlacionan con un mayor riesgo de EP,2que puede
estar relacionado con la exposición a pesticidas y solventes orgánicos. El uso de bloqueadores de los ● Aunque varios
ambiental y
canales de cafeína, nicotina y calcio se ha asociado con un riesgo reducido de EP, y los datos sobre el
factores conductuales, incluidos
efecto de los antiinflamatorios y las estatinas son contradictorios.2,3Si bien estas sustancias químicas
algunos medicamentos, han
pueden ser factores de riesgo para la EP, se debe tener en cuenta la posibilidad de una causalidad ha sido identificado como un aumento
inversa, por la cual las características de comportamiento, personalidad o incluso prodrómicas del riesgo de Parkinson
enfermedad, ninguno de
predisponen a ciertas personas a la exposición a estas sustancias químicas.3Esto también se aplica, y
estos medicamentos debe
quizás se ejemplifique mejor, en el mayor riesgo de enfermedad de Parkinson que se observa en las
necesariamente prescribir o retener
personas que toman betabloqueantes.2Por lo tanto, en un individuo prodrómico, con base en los a los pacientes hasta que estudios
datos disponibles, ninguno de estos medicamentos necesariamente debe recetarse o suspenderse adicionales vinculen estos factores
(fuera de un ensayo clínico) específicamente debido a la relación informada con el riesgo de como causales en la enfermedad de
Parkinson.
sinucleinopatía α. Los factores metabólicos/vasculares asociados con un mayor riesgo de EP incluyen
diabetes, niveles bajos de urato en plasma e inactividad física.3También puede existir una relación
entre la α-sinucleinopatía y la composición de la grasa corporal y la hipertensión.2,4
Factores de riesgo biológico

Los factores de riesgo biológicos para las sinucleinopatías α incluyen el sexo masculino y el genotipo.5
Los hombres tienen un riesgo de 1.3 a 2.0 veces mayor de sinucleinopatía α en comparación con las
mujeres; si bien esto sugiere una contribución hormonal, el mecanismo que explica esto queda por
dilucidar.3En cuanto a los factores de riesgo genéticos, se estima que la contribución genética a la EP
es de alrededor del 30 %6(es decir, los factores genéticos explican alrededor del 30% del riesgo de
EP), aunque esto está lejos de entenderse por completo.
Se pueden considerar tres amplios factores de riesgo genético.4La primera categoría se compone
de mutaciones altamente penetrantes en genes que son causas establecidas de EP monogénica;
estos incluyen, por ejemplo, duplicaciones/triplicaciones enSNCAo VPS35 (autosómico dominante), o
mutaciones en parkin oROSA1.La segunda categoría amplia de factores de riesgo genéticos de la EP
es la presencia de mutaciones patogénicas, que se han asociado con un mayor riesgo de la EP,
aunque con diversos grados de penetrancia.4Los dos factores de riesgo genéticos más comunes
para la enfermedad de Parkinson son las mutaciones en elLRRK2gen y la glucocerebrosidasa (GBA)
gene. Mutaciones en elGBAgen también son factores de riesgo para DCL7; los factores de riesgo
genéticos para la AMS no están bien definidos. Algunas mutaciones en elLRRK2yGBAlos genes son
más patógenos y, por lo tanto, más penetrantes que otros. La penetrancia varía con la edad y la
mutación específica; por ejemplo, entreGBAportadores de la mutación, el riesgo acumulado de
enfermedad de Parkinson se estima en un 7,6 % a los 50 años, pero en un 30 % a los 80 años8; las
mutaciones más graves conllevan un mayor riesgo. Las personas de ciertos orígenes, incluidos
aquellos con ascendencia judía Ashkenazi y bereberes del norte de África, tienen más probabilidades
de albergar mutaciones en estos genes. No es sorprendente, considerando el último punto, que las
personas con antecedentes familiares de EP tengan un mayor riesgo de EP.2,3Si bien los factores
genéticos pueden impulsar una gran parte de esta relación, es probable que los factores de riesgo
ambientales y conductuales contribuyan

α-SINUCLEINOPATÍAS PRODROMALES
también. La tercera categoría amplia de factores de riesgo genéticos de la enfermedad de Parkinson es una
combinación de polimorfismos de un solo nucleótido en varios genes; Se han identificado más de 80 loci de
riesgo para la enfermedad de Parkinson, y el genotipo en cada uno de estos loci se ha sintetizado, en el
entorno de la investigación, en una "puntuación de riesgo poligénico". Consulte el artículo "Diagnóstico y
manejo de la enfermedad de Parkinson" por Avner Thaler, MD, PhD, y Roy N. Alcalay, MD, MS,9en este
número decontinuopara obtener más información sobre los factores genéticos que contribuyen a la
enfermedad de Parkinson.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS α-SINUCLEINOPATÍAS PRODROMALES El pródromo de α-

sinucleinopatía puede conceptualizarse como un síndrome con una amplia gama de
manifestaciones predominantemente no motoras.2que a menudo son similares, pero de
menor gravedad, a las que se observan en la enfermedad totalmente manifiesta. En el
pródromo, la prevalencia y gravedad de los signos y síntomas pueden variar según la
presencia de otros factores de riesgo. La interpretación de los estudios de investigación en los
que la muestra se ha “enriquecido” para el riesgo de sinucleinopatía α, según el genotipo, los
síntomas o los biomarcadores, merece consideración, especialmente en relación con el grado
en que las muestras de investigación se traducen en el perfil de las personas vistas en la
clínica. Sin embargo, en la clínica, obtener información sobre el espectro de posibles
características durante la entrevista clínica y el examen es una parte importante de la
evaluación de las personas que pueden ser prodrómicas o estar en riesgo.
disfunción olfativa
La pérdida olfativa, marcada por una reducción en la identificación y discriminación olfatoria y
umbrales aumentados, ocurre en más del 90 % de las personas con EP; también es común en
DLB y en algunos subtipos de MSA. Los cambios olfativos pueden preceder al diagnóstico de
estos trastornos por años o incluso décadas.10La pérdida olfativa es inespecífica; se observa
con la edad avanzada y puede ser secundaria a trastornos periféricos como infecciones virales
y anomalías de la mucosa nasal. En el ámbito de la investigación, sin embargo, se ha
combinado con otras características clínicas y de biomarcadores de las sinucleinopatías
prodrómicas y, como tal, es una característica clave para identificar a las personas con riesgo
de sinucleinopatías.11
Si bien la traducción de estos hallazgos de investigación al entorno clínico aún no se ha
definido por completo, la detección de cambios olfativos subjetivos es parte de la
evaluación clínica de las personas que se supone que están en riesgo de tener
sinucleinopatías α.
Disfunción autonómica
Los síntomas de disfunción autonómica pueden estar entre las primeras manifestaciones de la
sinucleinopatía α,12posiblemente debido a la afectación temprana del nervio vago e incluso de
estructuras más periféricas (como los intestinos) con patología de α-sinucleína.13,14De hecho,
la insuficiencia autonómica pura es un trastorno raro del sistema nervioso autónomo que se
supone que se debe a una sinucleinopatía α periférica y puede progresar hasta afectar
estructuras centrales y manifestarse también con parkinsonismo.15
El mareo ortostático sintomático puede ser una de las primeras características que
recuerdan las personas a las que luego se les diagnostica una sinucleinopatía α.12
La hipotensión ortostática neurogénica se puede diagnosticar a través de
hallazgos de mareo ortostático y reducciones objetivas en la presión arterial
sistólica y diastólica.4,5(reducción de≥20 mm Hg sistólica o≥10 mm Hg diastólica)
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sin el aumento correspondiente esperado en la frecuencia cardíaca al cambiar de PUNTOS CLAVE
posición supina a sentada o de sentada a de pie.

● Tanto la historia clínica como
Los síntomas genitourinarios forman parte del pródromo de todas las sinucleinopatías α.
el examen neurológico son una
12,16,17Si bien los síntomas urinarios específicos no han sido bien estudiados, los datos de parte importante de la
poblaciones tempranas de PD indican que la frecuencia urinaria, la urgencia y el vaciamiento evaluación de las personas que
vesical incompleto pueden estar presentes en el pródromo. La disfunción sexual, incluida la pueden estar en riesgo o
prodrómico
disminución de la libido, ocurre en ambos sexos; en los hombres, puede ocurrir disfunción eréctil.
5,17,18
● Si bien la disautonomía es
Estreñimiento (definido por una frecuencia de deposiciones espontáneas de menos de una vez necesaria para el diagnóstico de
cada 2 días) o al menos una necesidad semanal de un laxante5es también una característica del atrofia multisistémica, la
presencia de atrofia leve
pródromo de todas las α-sinucleinopatías.2,16,17,19
disautonomía en alguien
Queda una pregunta clave sobre si las características específicas o la gravedad de la con otro prodrómico
disfunción autonómica temprana son diferentes en pacientes con EP, DLB y MSA. Si bien esto características no
sería una hipótesis basada en la aparición prominente de disautonomía en algunos subtipos necesariamente implican un
diagnóstico de atrofia
de MSA y la gravedad intermedia de los síntomas autonómicos en DLB en comparación con
multisistémica y pueden ocurrir en
PD y MSA,20los datos son limitados. La disfunción autonómica se observa incluso en la EP leve
personas que desarrollan
temprana, y la presencia de disautonomía leve en un paciente con otras características enfermedad de Parkinson o
prodrómicas no indica necesariamente un diagnóstico futuro de MSA. demencia con cuerpos de Lewy.
● Comportamiento del sueño de
movimientos oculares rápidos (REM)

TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LA VIGILIA trastorno que ocurre en
Los trastornos del sueño y la vigilia son un componente central del pródromo de ausencia de secundaria
sinucleinopatía α y ocurren en PD, DLB y MSA. El trastorno conductual del sueño (RBD) con causas (idiopáticas o
trastorno de conducta del sueño REM
movimientos oculares rápidos (REM) es una parasomnia caracterizada clínicamente por la
aislado) es altamente específico del
aparición de un comportamiento de promulgación de sueños y sueños vívidos. riesgo futuro de enfermedad de
Fisiológicamente, el RBD se caracteriza por un sueño REM sin atonía, o una pérdida de la Parkinson, demencia con
atonía normal que caracteriza al sueño REM; normalmente, la mayoría de los músculos se Cuerpos de Lewy o atrofia
multisistémica.
paralizan durante el sueño REM, excepto el diafragma y los músculos extraoculares. En RBD,
esa atonía se pierde. En la polisomnografía, esto se manifiesta con un aumento de la actividad
muscular que se observa en los electrodos EMG de superficie colocados, por ejemplo, en el
mentón o las extremidades. Cuando RBD es aislado e idiopático (es decir, ocurre en ausencia
de causas secundarias de RBD), es altamente específico del riesgo futuro de α-sinucleinopatía
5,21; al menos la mitad, y tal vez hasta el 80%, de las personas con RBD serán diagnosticadas
con una sinucleinopatía α en el seguimiento a largo plazo.22Al encontrarse con un individuo
con RBD, es importante evaluar las causas secundarias, como la narcolepsia, las lesiones
estructurales del tronco encefálico y los trastornos inmunomediados.23Por lo tanto, RBD no
debe considerarse aislado sin una evaluación clínica adecuada, que incluya una historia clínica
completa, un examen y estudios por imágenes estructurales, según corresponda. Algunos
medicamentos, como los antidepresivos, pueden provocar RBD o hacer que los pacientes
tengan un umbral más bajo para RBD. En un subgrupo de personas con RBD relacionada con
antidepresivos, la indicación del antidepresivo (es decir, depresión) también puede ser una
característica prodrómica de una sinucleinopatía α.23
En el pródromo de la sinucleinopatía α se observan otros trastornos del sueño y la

vigilia, aunque estos trastornos son comunes en adultos mayores y son mucho menos
específicos que el RBD para el riesgo de neurodegeneración.5Estos trastornos incluyen
somnolencia diurna excesiva, que es otra característica del pródromo de EP,5,24y el
síndrome de piernas inquietas, que ocurre en las primeras etapas de la EP.25El insomnio
es común en la EP, pero existen datos contradictorios sobre su prevalencia en el
pródromo de la EP.

DISFUNCIÓN COGNITIVA Y OTROS TRASTORNOS

NEUROPSIQUIÁTRICOS
Los cambios cognitivos ocurren en el pródromo de DCL pero también en la EP. Esto se ha
investigado en varias poblaciones diferentes, incluidos los adultos mayores que viven en la
comunidad, así como en personas con riesgo de sinucleinopatías α según el genotipo, la
presencia de déficit olfativo, anomalías en la unión al transportador de dopamina y RBD.
Colectivamente, estos estudios han demostrado leve
anormalidades en múltiples dominios. En las personas con RBD, las anomalías cognitivas
son comunes, ocurren en hasta dos tercios de las cohortes de investigación e involucran
múltiples dominios cognitivos, incluida la memoria, la función visuoespacial y la función
ejecutiva.26La presencia de deterioro cognitivo leve es un fuerte predictor de demencia
en personas con RBD, pero los cambios cognitivos leves no necesariamente presagian
DCL. Otros trastornos neuropsiquiátricos, como la depresión y la ansiedad, también
forman parte del síndrome de la α-sinucleinopatía prodrómica.2,5,17Para obtener más
información sobre las manifestaciones cognitivas y neuropsiquiátricas de la EP y la DCL,
consulte el artículo "Diagnóstico y tratamiento de los síntomas cognitivos y
neuropsiquiátricos en la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy"
por Daniel Weintraub, MD, y David Irwin, MD,27en este número decontinuo.
ANOMALÍAS MOTORAS
Las características motoras del parkinsonismo son un criterio diagnóstico central para el diagnóstico clínico
de PD, DLB y MSA. Las características motoras que son “subumbrales” (es decir, aquellas que son
demasiado leves o sutiles para evocar el diagnóstico de la enfermedad) son parte de
FIGURA 1-1
Factores de riesgo y signos, síntomas y biomarcadores putativos de la enfermedad de Parkinson y otros
α-sinucleinopatías prodrómicas.
aTodos estos biomarcadores están en fase de investigación para las sinucleinopatías prodrómicas. Ninguno ha sido validado
aún con fines clínicos.
LCR = líquido cefalorraquídeo; EEG = electroencefalograma; MRI = imagen por resonancia magnética; PET = tomografía por
emisión de positrones; REM= movimiento ocular rápido; SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón único.
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el pródromo de las α-sinucleinopatías.5,28Los estudios longitudinales prospectivos en adultos PUNTOS CLAVE
mayores que viven en la comunidad o aquellos con RBD, y sin evidencia diagnóstica de
● Con base en la evidencia
parkinsonismo claro al inicio del estudio, han demostrado un patrón constante de progresión de los
actual, el uso de biomarcadores
cambios motores que comienza tan pronto como 7 años antes del diagnóstico, comenzando con la para identificar individuos con
voz/expresión facial. cambios, bradicinesia de las extremidades, luego rigidez y cambios en la características prodrómicas se
marcha. Los cambios sutiles en el golpeteo de los dedos pueden aparecer tan pronto como 15 años limitaría mejor al contexto de
investigación y aún no es
antes del diagnóstico. Estos cambios motores pueden incluso traducirse en anomalías funcionales
apropiado en el
en las actividades instrumentales de la vida diaria.29La determinación de lo que constituye cambios entorno clínico.
motores subumbrales frente a los que son suficientes para hacer un diagnóstico sigue siendo
cualitativa en la actualidad, lo que requiere la integración de la historia clínica y otros hallazgos. Sin ● Criterios para identificar
Parkinson prodrómico
embargo, en el futuro, las medidas motoras cuantitativas pueden ayudar a una determinación más
enfermedad y prodrómico
objetiva.
demencia con cuerpos de Lewy
son útiles para la investigación,
BIOMARCADORES DE α-SINUCLEINOPATÍAS pero no están listos para ser
aplicados clínicamente con fines de
Los biomarcadores forman un componente central de los criterios de investigación para DLB y PD
diagnóstico o pronóstico.
prodrómicos (la palabra operativa esinvestigación);aún no se conoce la utilidad de estos
biomarcadores en el entorno clínico. En un encuentro clínico con personas con síntomas
prodrómicos, el papel de estos biomarcadores aún no está claro. Sin embargo, los médicos pueden
encontrar preguntas sobre estos biomarcadores por parte de los pacientes, por lo que es
importante familiarizarse con estos biomarcadores. Además, la literatura científica está en constante
expansión; los estudios observacionales en curso pronto informarán sobre los hallazgos clave, y
pronto se iniciarán los ensayos clínicos en poblaciones prodrómicas.
Como es evidente deCIFRA1-1, han surgido varios biomarcadores en investigación
prometedores que probablemente serán útiles para identificar sinucleinopatías
prodrómicas. Sin embargo, aún no se comprende su valor predictivo en el entorno
clínico, y todavía se está investigando cuándo y cómo usarlos en el entorno clínico. Hasta
entonces, el uso de biomarcadores para identificar a las personas con características
prodrómicas se limitaría mejor al contexto de la investigación y aún no son apropiados
en el entorno clínico. Por otro lado, su utilidad para confirmar un diagnóstico de α-
sinucleinopatía en términos clínicos, como con el uso de la tomografía computarizada
por emisión de fotón único (SPECT) del transportador de dopamina en la enfermedad
clínicamente establecida,30es apropiado en su caso.
CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN PARA LAS α-SINUCLEINOPATÍAS PRODROMALES Se han propuesto

criterios de investigación para definir la DCL prodrómica31y PD prodrómica.4,5Estos criterios utilizan
una combinación de los factores de riesgo, las características clínicas y los biomarcadores antes
mencionados que sopesan las características en función de la mejor evidencia disponible. En el
entorno de la investigación, estos criterios hasta ahora demuestran una buena especificidad pero
una sensibilidad variable y generalmente baja. A medida que se refinan y se les agregan más
características, se espera que estos criterios mejoren en precisión.4
Si bien estos criterios proporcionan un marco útil para comprender la presentación
clínica de las personas prodrómicas o en riesgo de α-sinucleinopatía, la aplicabilidad
actual de estos criterios en el entorno clínico no está definida y aún no se puede aplicar
en la clínica para diagnóstico o propósitos de pronóstico.
EPIDEMIOLOGÍA
Debido a que muchas características prodrómicas son inespecíficas, los datos sobre la
epidemiología de las sinucleinopatías α deben interpretarse con precaución. Con esto en mente, la
prevalencia de la EP prodrómica en un estudio de base poblacional (adultos mayores que viven en la
comunidad) según lo definido por los criterios de investigación se estimó en 2.3 %, y el

la prevalencia de RBD en la población adulta mayor es de al menos 2,2%. Esto es similar a la

prevalencia de la EP en adultos mayores en los Estados Unidos.3Además, al igual que la EP y la DCL,
la EP prodrómica es más común en los hombres.
Los individuos prodrómicos o en riesgo de una sinucleinopatía α pueden mostrar una
evolución de parkinsonismo, cambios cognitivos y otros síntomas clínicos con el tiempo (es
decir, con seguimiento longitudinal). En muchos casos, se hará evidente un diagnóstico de PD,
DLB o MSA (esto a veces se ha denominado en el ámbito de la investigación como
"fenoconversión"). En individuos con características de sinucleinopatías prodrómicas α que
desarrollan un trastorno diagnosticable, aproximadamente el 55 % desarrolla PD, el 45 %
desarrolla DLB y algunos individuos desarrollan MSA.15,21Ciertas características pueden ayudar
a predecir qué trastorno surgirá, pero dada la superposición sustancial de las características
clínicas entre estos trastornos, se requiere precaución al hacer predicciones y especialmente
al proporcionar un pronóstico.
Algunos grupos de riesgo, como aquellos con RBD idiopática, tienen una mayor
probabilidad de recibir un diagnóstico en comparación con otros grupos, como los portadores
asintomáticos de mutaciones genéticas. La tasa de inicio de la EP diagnosticada se entiende
mejor en RBD, donde ocurre a una tasa de alrededor del 6% por año.21
Teniendo en cuenta que la EP puede ser de 2 a 4 veces más común que la DCL, pero que la
DCL probablemente esté infradiagnosticada,32es probable que más individuos que son
prodrómicos desarrollen PD en lugar de DLB, pero esto ciertamente varía según las
características de presentación. Una disfunción cognitiva más grave predice la aparición de
demencia en un individuo con RBD idiopático.21
FISIOPATOLOGIA
La amplia gama de signos y síntomas que se observan en las sinucleinopatías prodrómicas α
pueden reflejar la afectación del sistema nervioso autónomo y regiones del sistema nervioso
central en un patrón específico. Es probable que la propagación de la patología no
FIGURA 1-2
La hipótesis de Braak y colegas34postula la propagación del patrón caudorostral de la α-sinucleína,
lo que a su vez puede explicar la progresión de las características clínicas y de biomarcadores del
síndrome prodrómico en algunos individuos que desarrollan una sinucleinopatía α.
GU = genitourinario; RBD = trastorno de la conducta del sueño con movimientos oculares
rápidos. Figura diseñada por Michelle Chahine Sinno.
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lo mismo en todos los individuos que luego desarrollan una α-sinucleinopatía.13,14,33Sin PUNTO CLAVE
embargo, es útil considerar el modelo de Braak y colegas34del sistema de estadificación

● Seguimiento longitudinal de
neuropatológica de la EP para ayudar a conceptualizar la localización neuroanatómica de
individuos que están
las características clínicas y de biomarcadores del síndrome prodrómico (CIFRA1-2). La prodrómica o en riesgo de una α-
hipótesis postula un patrón caudorostral de propagación de la α-sinucleína que sinucleinopatía puede mostrar una
posiblemente comience en la periferia, luego involucre la médula y el bulbo olfatorio, y evolución de

parkinsonismo, cambios
ascienda a estructuras más rostrales, incluida la sustancia negra y luego la corteza. Esta
cognitivos y otros signos y
hipótesis tiene alguna evidencia para apoyarla; a pesar de, síntomas, que pueden
al menos en algunos pacientes, la progresión de la patología sigue un patrón culminan en los síndromes
diferente.13,14,33 clínicos que constituyen criterios
diagnósticos de enfermedad de
Parkinson, demencia con cuerpos
EVALUACIÓN CLÍNICA Y MANEJO de Lewy o
Es más probable que los neurólogos vean a los individuos que están en riesgo o prodrómicos de una Atrofia multisistémica.
sinucleinopatía α cuando comienzan a manifestar síntomas, como el individuo con RBD idiopático
representado enCASO1-1. Sin embargo, con el aumento del acceso a las pruebas genéticas, incluidas
las pruebas directas al consumidor, las personas que se enteran de su riesgo de EP a partir de la
genotipificación también pueden buscar la evaluación de neurólogos, incluso si son asintomáticos.
La evaluación de individuos en riesgo o prodrómicos en la clínica se

centra en la toma de antecedentes y el examen exhaustivos. Es necesaria
una revisión extensa de los sistemas que cubra los muchos síntomas
posibles, incluidos los cambios olfativos, la disfunción autonómica, los
trastornos del sueño, las características neuropsiquiátricas y las
características motoras. Las imágenes solo son apropiadas cuando se
justifica una necesidad clínica (p. ej., un paciente con anomalías
neurológicas focales) para descartar causas estructurales de RBD
idiopática. Actualmente, para una persona asintomática o que no tiene
características clínicas que sugieran un diagnóstico de EP, DLB o MSA, una
exploración SPECT del transportador de dopamina u otras pruebas de
biomarcadores,
SUMINISTRO DE INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO

La provisión de información y educación precisas es una parte clave de la atención en
personas prodrómicas o en riesgo de una α-sinucleinopatía. La mayoría de los proveedores de
atención médica, así como las personas en riesgo, creen que revelar los riesgos de una
sinucleinopatía α tiene beneficios, pero también se reconoce la posibilidad de daño.35-38Los
daños y beneficios potenciales de compartir el riesgo de enfermedades neurodegenerativas
en personas prodrómicas o en riesgo se han estudiado en otras poblaciones, incluidas
aquellas prodrómicas para la enfermedad de Alzheimer, y estudios pequeños en personas en
riesgo de α-sinucleinopatía.39En general, aprender sobre el riesgo se asocia con ansiedad y
angustia psicológica a corto plazo, pero el riesgo de angustia psicológica grave a largo plazo
es bajo. La mayoría de las personas prefieren tener el conocimiento que no tenerlo,39pero
algunas personas piden categóricamente que no se les dé información sobre su riesgo, y es
fundamental que se respeten estos deseos, aunque se reevalúen con frecuencia en el
seguimiento. El alcance de la información proporcionada debe guiarse por los deseos y
preferencias del paciente individual. En escenarios donde el individuo quiere conocer su
riesgo, se debe lograr un equilibrio entre transmitir lo que se sabe versus lo que no se sabe.
La naturaleza probabilística de los factores de riesgo genéticos puede ser difícil de entender
para algunas personas, y se necesita un cuidado especial para

educar a los pacientes sobre estos conceptos. También es importante evitar los conceptos erróneos
terapéuticos y la falsa tranquilidad de los factores de riesgo "negativos" (o ausentes). En el caso de
las pruebas genéticas para el riesgo de EP, la provisión de asesoramiento genético previo a la
prueba es una forma importante de garantizar que una persona comprenda lo que podrían
significar los resultados, de modo que pueda tomar una decisión informada sobre si hacerse la
prueba o no, especialmente cuando es asintomático. . Las pruebas genéticas, incluidas las pruebas
directas al consumidor sin asesoramiento genético previo, están cada vez más disponibles, como se
muestra enCASO1-2. Al igual que con los individuos prodrómicos sintomáticos, se debe brindar
tiempo dedicado para asesoramiento y apoyo a aquellos que son asintomáticos pero están en
riesgo.
CASO 1-1 Un hombre de 65 años se presentó en la consulta de neurología acompañado

de su esposa. Fueron remitidos por su médico de atención primaria.
Informaron que durante los últimos 3 años ha tenido episodios nocturnos de
"miedo" varias veces al mes, y estos han ido aumentando en frecuencia.
Informó que a veces parece "actuar" sus sueños. Por ejemplo, al soñar con
zambullirse en una piscina, se despertó después de caer al suelo. Su esposa
informó varios casos en los que parecía estar soñando con estar en una pelea,
y él la despertaba gritando y, en un caso, sin darse cuenta, la golpeaba
mientras dormía.
Se preguntó al paciente y a su esposa acerca de varios síntomas, incluidos otros
síntomas del sueño y cambios en el estado de ánimo, el olfato, la cognición, los
síntomas gastrointestinales y la función motora. El paciente refiere un estado de ánimo
depresivo reciente y algo de ansiedad. El paciente no tenía antecedentes médicos
significativos, incluidos factores de riesgo vascular. Los antecedentes familiares
revelaron un tío materno con enfermedad de Parkinson.
El examen neurológico fue normal. Se revisó una resonancia magnética cerebral
previamente adquirida y fue normal. Se ordenó un polisomnograma (estudio del sueño)
durante la noche, que mostró un aumento de la actividad muscular durante el sueño de
movimientos oculares rápidos (REM) (sueño REM sin atonía), pero ningún otro trastorno del
sueño; específicamente no se observaron evidencias de apnea del sueño u otros trastornos
del comportamiento del sueño REM (RBD).
Se realizó el diagnóstico de RBD aislado. En una visita de seguimiento 1 semana
después, se instituyeron medidas de seguridad y terapia sintomática para RBD, así
como asesoramiento al paciente y su esposa sobre el riesgo de un síndrome
parkinsoniano neurodegenerativo. El paciente fue remitido a un consejero para el
manejo de su ansiedad y estado de ánimo deprimido. También se animó al
paciente a instituir un programa regular de ejercicio y se discutió la posible
participación en la investigación. Se recomendó seguimiento periódico con el
neurólogo.
COMENTARIO Este caso ejemplifica la presentación de individuos con RBD en el entorno clínico. RBD
es una característica altamente específica de las sinucleinopatías prodrómicas. El
manejo incluye la institución de medidas de seguridad, la terapia sintomática según
corresponda y la discusión de oportunidades para la participación en la investigación.
1276 OCTUBRE 2022

MEDIDAS PREVENTIVAS
Actualmente no hay tratamientos probados disponibles que prevengan la progresión a un
trastorno diagnosticado en individuos en riesgo o prodrómicos de una sinucleinopatía α. Sin
embargo, se han identificado varios factores de riesgo modificables, y se debe instituir la
reducción y modificación básica de los factores de riesgo cuando corresponda. Esto incluye
evitar actividades que aumenten el riesgo de traumatismo craneoencefálico y el uso de equipo
de protección, como cascos, o el uso de mascarillas y guantes cuando
Una mujer de 45 años se presentó a la clínica de neurología para evaluación. Ella CASO 1-2
trajo los resultados de las pruebas genéticas de un kit de prueba casero que
adquirió después de ver un comercial en la televisión que prometía proporcionar
información genética importante sobre su salud. El informe que recibió de la
empresa decía que tiene un G2019SLRRK2mutación y que, por lo tanto, tiene un
mayor riesgo de enfermedad de Parkinson (EP). Compartió su preocupación y
ansiedad por tener esta mutación y preguntó qué significaba para ella y sus hijos.
El neurólogo revisó el informe y confirmó a través del sitio web de la empresa que
la prueba se realizó en un laboratorio certificado; por lo tanto, no se consideró
necesario realizar pruebas genéticas de confirmación en este caso.
No tenía antecedentes patológicos significativos. Negó cambios motores, pérdida

del olfato, representación de sueños, depresión o estreñimiento, entre otras
características no motoras que se revisaron en detalle. Entre sus antecedentes
familiares destacaba la EP en su tío materno. Su examen neurológico fue
completamente normal.
Se le aseguró que actualmente no tenía evidencia de EP y se revisaron los datos
existentes sobre su riesgo.40Estaba interesada en obtener información adicional y
la remitieron a un asesor genético para que la asesorara más a fondo y la ayudara
a aprender más sobre el riesgo para sus hijos. También recibió información sobre
un estudio de investigación observacional que está reclutando portadores
asintomáticos de mutaciones asociadas con el riesgo de EP para investigar
biomarcadores que puedan ayudar a predecir con precisión el riesgo en dichas
personas. Se le aconsejó que regresara para una visita neurológica de
seguimiento en 1 año o antes, según fuera necesario.
Este caso ilustra el contexto dentro del cual los individuos que están en riesgo de tener COMENTARIO
sinucleinopatías α pero son asintomáticos pueden verse en el entorno clínico. A

medida que las pruebas genéticas estén cada vez más disponibles tanto clínica como
comercialmente, incluida la difusión generalizada de la publicidad directa al
consumidor sobre pruebas genéticas en los Estados Unidos, las personas pueden
aprender cada vez más sobre su riesgo de EP sin el asesoramiento previo adecuado.
Estas personas pueden buscar atención de neurólogos para obtener más información
sobre su riesgo y el enfoque de manejo más apropiado. Al igual que con los individuos
prodrómicos sintomáticos, también se debe brindar tiempo dedicado a la consejería, el
apoyo y la discusión de las oportunidades de participación en la investigación a
aquellos que son asintomáticos pero están en riesgo.

PUNTO CLAVE aplicando pesticidas. No se comprende el mecanismo por el cual los factores de riesgo vascular
como la diabetes contribuyen al riesgo de una sinucleinopatía α, pero dada la contribución de los
● En individuos en riesgo
factores de riesgo vascular, en general, a varios resultados de salud, la modificación del factor de
o prodrómicos de una α-
sinucleinopatía, riesgo vascular en un individuo con α-sinucleinopatía prodrómica Se recomienda la sinucleinopatía.
actualmente no hay tratamientos Hasta que haya más evidencia disponible, la prescripción de bloqueadores de los canales de calcio,
probados para prevenir bloqueadores beta, estatinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o cualquier otro
progresión a un trastorno
medicamento, y las recomendaciones para el uso de nicotina y cafeína, no deben verse influenciadas
diagnosticado. Sin embargo, se han
identificado varios factores de por la supuesta relación de estas clases de medicamentos. al riesgo de DP.
riesgo modificables, y la reducción
y modificación básica de los Una mayor actividad física se ha asociado con un menor riesgo de EP,4,41
factores de riesgo debe ser
aunque los mecanismos para esto no se entienden. Al menos en parte, esta relación podría
instituido donde
adecuado. ser una manifestación del pródromo de la neurodegeneración más que un modificador de la
misma.42Sin embargo, dados los beneficios generales del ejercicio para la salud, es apropiado
alentar a las personas que están en riesgo o en situación prodrómica a instituir un régimen de
ejercicio regular.
Además, parte del manejo de un individuo en riesgo o prodrómico de
sinucleinopatía α es la discusión de las oportunidades de investigación disponibles, ya
sean estudios observacionales o ensayos clínicos.
CONCLUSIÓN
Las personas que más tarde serán diagnosticadas con una sinucleinopatía α
pueden presentarse en la clínica con síntomas o signos tempranos o debido a
un riesgo genético conocido o sospechado. El pródromo de las sinucleinopatías
α está marcado por características motoras y no motoras que, al menos en
algunos individuos, siguen un patrón de progresión consistente con la
progresión hipotética de la patología subyacente a través del tronco nervioso.
Las características no motoras van desde cambios comunes pero inespecíficos,
como estreñimiento o disfunción olfativa, hasta características menos comunes
y más específicas, como RBD. Se han descrito anormalidades de
biomarcadores, que están bajo investigación intensiva, pero aún no son
adecuadas para uso clínico. El tratamiento de las personas prodrómicas o en
riesgo de sinucleinopatías α se centra en el asesoramiento, la atención de
apoyo y la atención periódica,
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WNL.0000000000010966
1280 OCTUBRE 2022

Diagnóstico y Médico ARTÍCULO DE REVISIÓN
-
Administración de CONTINUOAUDIO
EN LÍNEA
Enfermedad de Parkinson
Por Avner Thaler, MD, PhD; Roy N. Alcalay, MD, MS
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno del movimiento CITAR COMO :
neurodegenerativo común, cuya prevalencia está aumentando a medida que la población CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5,
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO): 1281–
mundial envejece. Puede presentarse con síntomas motores y no motores, y el tratamiento
1300.
sintomático mejora significativamente la calidad de vida. Este artículo proporciona una
descripción general del estudio y el diagnóstico diferencial de la EP y revisa los factores de Dirija la correspondencia al Dr. Roy
riesgo genéticos y ambientales y los tratamientos actuales. N. Alcalay MD, MS, 6 Weizman St,
Tel Aviv 6423906, Israel,
RNA2104@columbia.edu
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
HALLAZGOS RECIENTES:En los últimos años se han aprobado nuevos tratamientos para las
El Dr. Thaler ha recibido una
complicaciones motoras (p. ej., fluctuaciones y tiempos de inactividad) y no motoras (p. compensación personal en el
ej., alucinaciones e hipotensión ortostática) de la EP. Además, con los avances recientes rango de $ 500 a $ 4999 por
trabajar como consultor de AbbVie
en nuestra comprensión de la genética de la EP, una importante investigación se está
Inc. La institución del Dr. Thaler ha
enfocando en identificar poblaciones en riesgo e introducir intervenciones recibido apoyo para la
genéticamente dirigidas (medicina de precisión). investigación de Biogen y The
Michael J. Fox Foundation. El Dr.
Alcalay ha recibido personal
RESUMEN:La EP es un trastorno del movimiento neurodegenerativo heterogéneo. Las compensación en el rango de $
personas afectadas pueden recibir un alivio sintomático sustancial de las intervenciones 500 a $ 4999 por servir como
consultor para AVROBIO, Inc;
no farmacológicas, farmacológicas y quirúrgicas. Aunque actualmente no se dispone de Terapéutica de alcaravea, Inc;
ninguna intervención para modificar la progresión de la EP, la medicina de precisión y la GlaxoSmithKline plc; Servicios
globales de Janssen, LLC; Merck &
modulación del sistema inmunitario son un foco importante de investigación en curso.
Co, Inc; Ono Pharmaceutical Co,
Ltd; y Takeda Pharmaceutical
Company. El doctor Alcalay tiene
recibido personal
compensación en el rango de $
10,000 a $ 49,999 por servir como
PAG
consultor de Sanofi. La institución del
Dr. Alcalay ha recibido apoyo para la
INTRODUCCIÓN investigación de Biogen, el
Departamento de Defensa, la
La enfermedad de Arkinson (EP) es el segundo trastorno neurodegenerativo más
Fundación Michael J. Fox, la
común,1que afecta a más de 6,1 millones de personas en todo el mundo a partir de Fundación Nacional
2016,2con un tratamiento sintomático eficaz disponible durante décadas.3 Institutos de Salud y la
Fundación Parkinson.
La historia natural de la EP es heterogénea e incluye una amplia gama de
síntomas motores y no motores. La definición tradicional de EP se basa en USO NO ETIQUETADO DE
síntomas motores cardinales, que incluyen bradicinesia, temblor en reposo, rigidez y PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO
EN INVESTIGACIÓN:
deterioro de la marcha.4; sin embargo, se han desarrollado criterios diagnósticos más
Los Drs. Thaler y Alcalay no informan
recientes que integran síntomas no motores, incluidos los trastornos autonómicos, divulgaciones.
afectivos, cognitivos y del sueño (consulte la sección sobre diagnóstico clínico más
adelante en este artículo). Debido a la heterogeneidad de los síntomas y la tasa de © 2022 Academia Americana de
progresión, el manejo clínico debe adaptarse individualmente. Neurología.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
FACTORES DE RIESGO
La edad es el factor de riesgo más importante para la EP.5La EP juvenil, definida como el inicio antes
de los 21 años, es extremadamente rara, y solo entre el 5 % y el 10 % de los pacientes son
diagnosticados antes de los 50 años.6La edad media de inicio es de aproximadamente 60 años, pero
varía según los estudios, y las mujeres se ven menos afectadas que los hombres.5Hasta la fecha, la
mayoría de los estudios se han realizado en pacientes de ascendencia europea, por lo que se sabe
menos sobre la prevalencia y la presentación clínica de la EP en poblaciones subrepresentadas.
Específicamente, aún se desconoce si las personas de ascendencia africana tienen una menor
prevalencia e incidencia de EP o si las discrepancias de prevalencia/incidencia son el resultado de
disparidades en el acceso a la atención médica.7
TABLA 2-1 Principales causas genéticas y factores de riesgo de la enfermedad de Parkinson
gen(es) modo de herencia Población fenotipo
SNCA (adicional Mutaciones puntuales En su mayoría europeos; La mutación Enfermedad de Parkinson (EP) de inicio
símbolos genéticos: autosómicas dominantes, A53T es más común en Grecia temprano con progresión más rápida que en la
PARQUE1, PARQUE4) duplicaciones y triplicaciones con EP idiopática; buena respuesta a levodopa pero
penetrancia incompleta fluctuaciones tempranas11; características
psiquiátricas en casos de duplicación de genes;
la demencia puede estar presente temprano
PRKN (Bizcocho) Autosómica recesiva; El papel de las Mundial; mutaciones relativamente EP de inicio temprano con una tasa de progresión
(gen anterior mutaciones heterocigóticas es comunes cuando el inicio de la EP es en la lenta; pueden estar presentes características
símbolo:PARQUE2) controvertido. tercera o cuarta década de la vida atípicas (distonía, congelamiento prominente de la
marcha)12; menos deterioro cognitivo que en la EP
idiopática
ROSA1 (anterior Autosómica recesiva; El papel de las Extraño; mundial EP de inicio temprano con una tasa de
símbolo del gen: mutaciones heterocigóticas es progresión lenta; buena respuesta
PARQUE6) controvertido. levodopa13; algunas características atípicas
como la distonía
PARQUE7 (anterior Autosómica recesiva; Se desconoce el Extraño; holandés, italiano Solo informes de casos; EP de inicio temprano
símbolo del gen:DJ1) papel de las mutaciones con buena respuesta a levodopa pero con
heterocigóticas. fluctuaciones motoras14
LRRK2 (anterior Autosómico dominante con Presente en todo el mundo; varía Fenotipo motor similar con una tasa de
símbolo del gen: penetrancia incompleta según la mutación: G2019S progresión más lenta que la EP idiopática
PARQUE8) (bereberes del norte de África y 15; menos manifestaciones no motoras,
judíos asquenazíes), R1441G/C/H incluidos cambios cognitivos, que en la EP

(vasco español), G2385R (chino, idiopática
japonés, coreano), I2020T (japonés)
VPS35 (PARQUE17) Dominante autosómico Europea, Japonesa Solo informes de casos; similar a la EP
idiopáticadieciséis
GBA Autosómica dominante, con Mundial; mayor riesgo en las Fenotipo motor similar al de la EP
marcada reducción poblaciones judías Ashkenazi idiopática pero con una progresión
penetrancia (puede ser cognitiva y motora más rápida17;
considerado un factor de riesgo) características no motoras más graves
que en la EP idiopática, particularmente
deterioro cognitivo; aparición más
temprana y características motoras y no
motoras más graves en homocigotos/
heterocigotos compuestos
1282 OCTUBRE 2022

La EP es un trastorno genéticamente complejo que puede resultar de alteraciones PUNTOS CLAVE
genéticas, exposiciones ambientales y la interacción entre estos factores. De todos los riesgos
● La edad avanzada y el sexo masculino
ambientales, la exposición a pesticidas ha sido la más consistentemente asociada con el riesgo
son los factores de riesgo más
de EP; el consumo de productos lácteos, la vida rural y la lesión cerebral traumática también establecidos para el Parkinson
se han asociado con un mayor riesgo.8Por el contrario, el consumo de café, el tabaquismo, la enfermedad (EP). El factor de riesgo
actividad física y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se asocian con un ambiental más establecido para la
EP es la exposición a pesticidas.
menor riesgo de enfermedad de Parkinson.8Varias toxinas pueden producir un síndrome
clínico parecido a la EP, incluida la 1-metil-4-fenil-1, 2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP), que causa
daño irreversible a las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra.9 ● Los siete genes claramente
asociados con el riesgo de EP
son SNCA, LRRK2,yVPS35
(dominante);PRKN, ROSA1, y
Factores de riesgo genéticos
DJ-1 (recesivo); y GBA (factor de
Se ha logrado un avance significativo en la comprensión de la genética de la EP en las últimas 2 riesgo).
décadas. Los factores de riesgo genéticos pueden organizarse crudamente por el nivel de riesgo que
transmiten. Variantes patógenas raras enSNCA, LRRK2,yVPS35causar PD predominantemente ● El diagnóstico definitivo de la
EP se basa en la patología. Los
hereditaria, con niveles variables de penetrancia. Mutaciones homocigotas y heterocigotas
dos criterios clave requeridos son
compuestas enPRKN, ROSA1,yPARQUE7 (anteriormente conocido comoDJ-1)puede causar EP la atrofia de las células
hereditaria recesiva. Glucocerebrosidasa (GBA) las variantes patogénicas son relativamente comunes dopaminérgicas en la sustancia
pero conllevan un menor riesgo de enfermedad de Parkinson. Las variantes patogénicas negra y la acumulación de
α-sinucleína.
combinadas en estos siete genes están presentes en alrededor del 10% al 15% de todas las personas
con EP.10MESA2-1resume los datos clínicos y fenotípicos de estos siete genes.11-17Actualmente, las
pruebas genéticas clínicas rara vez se ofrecen en el estudio de la EP,18pero con la rápida evolución
de la investigación genética, las pruebas genéticas clínicas van en aumento.10Varios laboratorios
comerciales ofrecen diferentes paneles de PD que buscan mutaciones entre los 5 a 62 genes
asociados con un mayor riesgo de PD.19La mayoría de estos paneles incluyen los siete genes
mencionados anteriormente. Además de la herencia mendeliana, muchos polimorfismos de un solo
nucleótido (SNP) están asociados con un riesgo levemente mayor de enfermedad de Parkinson;
combinados, estos pueden tener un papel importante en el desarrollo de la EP. Estudios de
investigación recientes han analizado el riesgo de estos SNP cuando se combinan para generar un
puntaje de riesgo poligénico, con un puntaje de riesgo poligénico alto que sugiere un alto riesgo de
diagnóstico de EP.20
Actualmente, las puntuaciones de riesgo poligénico no están disponibles comercialmente para la EP.
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

El diagnóstico estándar de oro de la EP es por patología, lo que, por supuesto, no se
practica en el entorno clínico. Esta sección describe el diagnóstico patológico y clínico de
la EP.
Patología: el diagnóstico estándar de oro

El diagnóstico definitivo de la EP se basa en la patología, que se obtiene mediante análisis post
mortem. Los dos criterios clave para el diagnóstico son la atrofia de las células
dopaminérgicas en la sustancia negra, no explicada de otro modo, y la acumulación de α-
sinucleína en los cuerpos de Lewy y neuritas en el cerebro.21De hecho, muchos de los
síntomas motores que definen la EP son el resultado de la pérdida de células en las neuronas
dopaminérgicas de la sustancia negra. Esto da como resultado un desequilibrio entre las vías
directas e indirectas de los ganglios basales, lo que lleva a la bradicinesia.22
Cuando aparecen los síntomas de la EP, ya se han perdido hasta el 60% de las neuronas
dopaminérgicas.23Esta pérdida es mayor en el nivel ventrolateral de la sustancia negra y
en el putamen caudal.24Se desconoce la causa principal de esta atrofia celular
lentamente progresiva. Se han implicado varios mecanismos en la EP

fisiopatología, incluida la disfunción mitocondrial, proteasómica y lisosomal; agregación de

proteínas; estrés oxidativo; y neuroinflamación.25En muchas autopsias de personas con EP, y
especialmente en aquellas que fallecieron a una edad avanzada, se puede encontrar una
patología mixta (de Alzheimer y cambios vasculares). La identificación de patología mixta
destaca el papel de procesos patológicos adicionales (además del depósito de α-sinucleína) en
el desarrollo de los síntomas de la EP (p. ej., deterioro cognitivo) y puede reducir el entusiasmo
por identificar a la α-sinucleína como un objetivo potencial para futuras terapias para la EP.
26,27
Diagnostico clinico
Históricamente, los criterios clínicos para el diagnóstico de la EP se desarrollaron en comparación
con el diagnóstico patológico estándar de oro (es decir, criterios que predecirán con precisión el
diagnóstico patológico en función de los síntomas motores).4En 2015, la Sociedad Internacional de
Parkinson y Trastornos del Movimiento (MDS) actualizó sus criterios para el diagnóstico de EP (MDS-
PD)28para mejorar la precisión diagnóstica en relación con los criterios del Queen Square Brain Bank
utilizados anteriormente.29En los criterios de MDS-PD, el síndrome motor sigue siendo la
característica central de la enfermedad, pero también se incluyen características no motoras.
El diagnóstico de la EP se basa en las principales manifestaciones motoras: bradicinesia en

combinación con temblor en reposo, rigidez o ambos. La evaluación de estos síntomas debe
realizarse de acuerdo con la Escala de calificación de la enfermedad de Parkinson unificada de MDS
revisada (UPDRS) para fomentar la confiabilidad entre evaluadores entre los examinadores.30La
bradicinesia se define como la lentitud en el movimiento y la reducción en la amplitud o velocidad de
los movimientos continuos. Debe evaluarse en cada miembro por separado. La rigidez se define
como una mayor resistencia al movimiento pasivo, con fenómenos de rueda dentada generalmente
presentes en el examen. El temblor de reposo es un temblor de 4 Hz a 6 Hz en una extremidad en
reposo total. La inestabilidad postural, que es una característica del parkinsonismo, no forma parte
de los criterios de MDS-PD, ya que suele aparecer en etapas posteriores de la EP.
Los criterios de apoyo para el diagnóstico de PD incluyen respuesta beneficiosa a la terapia

dopaminérgica (es decir, a levodopa o agonistas de dopamina), discinesia inducida por levodopa,
hiposmia y denervación simpática cardíaca como se demuestra en la gammagrafía con
metayodobencilguanidina (MIBG). Las observaciones que hacen que el diagnóstico de EP sea menos
probable incluyen la parálisis supranuclear de la mirada (lo que sugiere una
TABLA 2-2 Escala de Hoehn y Yahr para la gravedad de la enfermedad de Parkinsona
Escenario Síntomas clínicos
1 Sólo afectación unilateral
2 Afectación bilateral sin alteración del equilibrio
3 Enfermedad bilateral leve a moderada, cierta inestabilidad postural, independencia física
4 Discapacidad severa, aún capaz de caminar o pararse sin ayuda
5 Usa silla de ruedas o está postrado en cama a menos que lo ayuden
aDatos de Hoehn MM, Yahr MD, Neurología.34
1284 OCTUBRE 2022

diagnóstico de parálisis supranuclear progresiva [PSP]), síntomas cerebelosos (que indican un PUNTOS CLAVE
diagnóstico de atrofia multisistémica [MSA] o PSP), parkinsonismo restringido a las extremidades

● Históricamente, el diagnóstico
inferiores durante más de 3 años (sugestivo de parkinsonismo vascular), un diagnóstico de probable
clínico de la EP se basaba en los
enfermedad frontotemporal demencia, tratamiento reciente con un bloqueador del receptor de síntomas motores. Más
dopamina o un depletor de dopamina, ausencia de respuesta a dosis altas de levodopa (>600 mg/ recientemente, no motor
día), pérdida sensorial cortical e imágenes dopaminérgicas presinápticas normales.28 los síntomas se agregaron a
los criterios para mejorar la
precisión.
Además, se propusieron varias banderas rojas para indicar la posibilidad de un
diagnóstico alternativo: ● La inestabilidad postural, que es
una característica del
tuProgresión rápida que requiere el uso de una silla de ruedas dentro de los 5 años del diagnóstico (a menudo visto en parkinsonismo, no forma parte del
MSA y PSP) Parkinson internacional y
trastornos del movimiento
tuSin progresión motora durante 5 años (lo que sugiere temblor esencial)
Criterios de la sociedad para el
tuDisfunción bulbar temprana (disfonía, disartria o disfagia, lo que sugiere MSA) diagnóstico de la EP tal como
suele aparecer en etapas
tuDisfunción respiratoria inspiratoria (estridor, que sugiere MSA)
posteriores de la EP.
tuInsuficiencia autonómica grave dentro de los 5 años del diagnóstico (hipotensión ortostática o
incontinencia, lo que sugiere MSA o demencia con cuerpos de Lewy [DLB]) ● Las señales de alerta clínicas
despiertan la sospecha de un diagnóstico

tuCaídas recurrentes (> 1 por año) dentro de los 3 años posteriores al diagnóstico (lo que sugiere PSP)
alternativo, con mayor frecuencia
tuAnterocolis desproporcionado dentro de los 10 años del diagnóstico (que sugiere MSA) atrofia multisistémica,
parálisis supranuclear
tuAusencia de síntomas no motores (lo que sugiere un temblor distónico o esencial)
progresiva o demencia con
tuSignos piramidales inexplicables (vistos en PSP y MSA) cuerpos de Lewy.
tuEnfermedad simétrica bilateral desde el inicio (visto en PSP y MSA)

● La escala de Hoehn y Yahr se
utiliza a menudo para captar la
Errores diagnósticos, que dependen de la presentación clínica,31son comunes en las gravedad y progresión de los
primeras etapas de la EP y mejoran con un seguimiento más prolongado a medida que se síntomas motores de la EP. Los
consideran el desarrollo de síntomas adicionales y el curso temporal de la progresión de los trastornos del movimiento
La Escala de valoración de la enfermedad de
síntomas. Se encuentra que hasta el 15 % de los pacientes con un diagnóstico clínico inicial de
Parkinson unificada de la Sociedad se utiliza
EP tienen un diagnóstico erróneo basado en la patología post mórtem.32Cuando la para cuantificar la gravedad de la enfermedad.
presentación primaria es el temblor, el temblor esencial y otras causas de temblor pueden

conducir a un error de diagnóstico. Cuando los síntomas primarios son bradicinesia, rigidez y
alteración de la marcha, el diagnóstico diferencial de la EP incluye parkinsonismo vascular,
MSA, PSP y degeneración corticobasal.
Progresión de los síntomas motores

Los síntomas motores de la EP tienden a progresar con el tiempo. Tras el inicio del tratamiento
dopaminérgico, pueden aparecer fluctuaciones motoras, en las que el efecto de la terapia
dopaminérgica no dura hasta que se administra la siguiente dosis, y se desarrolla un fenómeno on-
off, en el que los pacientes pueden sentir que sus síntomas están bien controlados en el estado
encendido y menos controlado en el estado apagado. Además, la discinesia puede aparecer en el
pico del efecto dopaminérgico o antes o después de las dosis. La congelación de la marcha es un
síntoma común de la EP que puede aparecer más adelante en el curso de la enfermedad; se define
como una breve ausencia episódica o reducción de la progresión hacia adelante de los pies a pesar
de la intención de caminar.33Los episodios de congelación pueden desencadenarse por causas
motoras, cognitivas o afectivas.
La gravedad de los síntomas motores de la EP puede describirse utilizando la escala de
cinco puntos de Hoehn y Yahr (MESA2-2)34; sin embargo, la tasa de progresión motora de la
EP es muy heterogénea y no lineal. Un estudio de 2020 que evaluó a pacientes con EP sin
acceso a tratamiento identificó que el 40 % de los participantes alcanzó el estadio 3 de
Hoehn y Yahr después de 7 años de enfermedad.35

TABLA 2-3 Síntomas no motores de la enfermedad de Parkinsona
Tratamiento probado en la enfermedad de Tratamiento para la condición en

Síntoma Etapa de ocurrencia Parkinson generalb
Depresión Prodrómico o después del diagnóstico Inhibidores selectivos de la Antidepresivos tetracíclicos,

recaptación de serotonina (ISRS), trazodona, mirtazapina, bupropión,
inhibidores de la recaptación de inhibidores de la monoamino
serotonina y norepinefrina (IRSN), oxidasa B (MAO-B)
pramipexol, nortriptilina, desipramina
Ansiedad Prodrómico o después del diagnóstico ISRS Benzodiazepinas
Apatía Cualquier etapa Piribedil (aún en fase de investigación),

rivastigmina
Alucinaciones y Etapa tardía Pimavanserina, clozapina, Antipsicóticos de primera y

psicosis quetiapina segunda generación
Control de los impulsos Etapa tardía o como resultado del uso Suspensión del uso de agonistas de
trastornos de agonistas de dopamina dopamina
Moderado a severo El deterioro cognitivo leve puede Inhibidores de la colinesterasa NORTE-metilo-Dantagonista del
deterioro cognitivo aparecer tan pronto como en el aspartato (NMDA)
y demencia momento del diagnóstico o en la etapa
prodrómica; la demencia aparece en
una etapa tardía
ortostático Prodrómico o después del diagnóstico Droxidopa, midodrina, Piridostigmina, atomoxetina,

hipotensión fludrocortisona pseudoefedrina
disfunción urinaria Cualquier etapa; los primeros solifenacina Antimuscarínicos, agonistas de los
e incontinencia síntomas urinarios pueden ser receptores β-adrenérgicos
preocupante por la atrofia
multisistémica
Disfunción eréctil Prodrómico o después del diagnóstico sildenafilo tadalafilo, vardenafilo, avanafilo
Constipación Prodrómico o después del diagnóstico Hidratación, probióticos, fibra, Lactulosa, linaclotida
lubiprostone, macrogol
Sudoración excesiva Etapa tardía anticolinérgicos
Movimiento rápido de ojos Prodrómico o después del diagnóstico Melatonina, clonazepam

comportamiento del sueño (REM)
trastorno
Fragmentación del sueño Prodrómico, después del diagnóstico o Rotigotina, eszopiclona,

e insomnio etapa tardía melatonina
día excesivo Prodrómico, después del diagnóstico o modafinilo

somnolencia etapa tardía
Dolor Prodrómico o después del diagnóstico Inhibidores de la MAO-B, oxicodona/ Medicamentos antiinflamatorios no
naloxona de liberación prolongada esteroideos, paracetamol, opioides,
cannabis
Fatiga Prodrómico, después del diagnóstico o rasagilina

etapa tardía
disfunción olfativaProdrómico o después del diagnóstico
aDatos de Seppi K, et al, Mov Disord.36

bLas entradas en blanco indican falta de datos.
1286 OCTUBRE 2022

Síntomas no motores PUNTOS CLAVE
Las características no motoras de la enfermedad afectan significativamente el bienestar de los

● El diagnóstico de la EP es
pacientes.MESA2-3).36La demencia a menudo ocurre a medida que avanza la EP, y hasta la mitad de
principalmente clínico. Las
las personas con EP reportarán un deterioro cognitivo sustancial dentro de los 10 años posteriores al pruebas diagnósticas auxiliares
diagnóstico.37debido a la pérdida neuronal y al deterioro dopaminérgico y colinérgico.38Los pueden ser útiles cuando el
dominios cognitivos involucrados incluyen frontal/ejecutivo, memoria, visuoespacial y, con menor diagnóstico clínico no está claro.
frecuencia, lenguaje. Los pacientes deben ser examinados anualmente para detectar deterioro
● La resonancia magnética u otras
cognitivo.39Cabe señalar que los criterios MDS-PD no consideran la demencia como un criterio de imágenes estructurales pueden detectar
exclusión para la EP, independientemente de cuándo se desarrolle en relación con los síntomas causas de parkinsonismo secundario,
motores.28Además, los nuevos criterios de MDS-PD recomiendan que para los pacientes con un como hidrocefalia o accidente
cerebrovascular.
diagnóstico de DCL realizado de acuerdo con los criterios de consenso, el diagnóstico puede
calificarse opcionalmente como PD (subtipo de DCL). Para obtener más información, consulte el
● transportador de dopamina
artículo "Diagnóstico y tratamiento de los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos en la emisión de un solo fotón
enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy" por Daniel Weintraub, MD, y David La tomografía computarizada
Irwin, MD,40en este número decontinuo. puede ser útil para detectar la
deficiencia de dopamina, pero es
menos útil para rastrear la
La disfunción autonómica también es común en la EP, tanto en las etapas tempranas como progresión de las etapas
tardías de la enfermedad.41Se asocia tanto con la severidad de los síntomas motores como intermedias o avanzadas de la EP
con el deterioro cognitivo.42y es causado por la acumulación de α-sinucleína dentro de los o para distinguir la EP de otros
síndromes parkinsonianos
sistemas nerviosos central y periférico.43Sin embargo, la afectación autonómica grave sugiere
neurodegenerativos.
MSA. Para obtener más información sobre MSA, consulte el artículo "Atrofia multisistémica"
por Daniel O. Claassen, MD, MS, FAAN,44en este número de continuo.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO AUXILIARES

La EP es principalmente un diagnóstico clínico. Sin embargo, las pruebas diagnósticas auxiliares a
veces pueden ayudar al diagnóstico en casos en los que el diagnóstico clínico no está claro.
Imágenes estructurales
La resonancia magnética estructural suele ser normal en pacientes con EP; sin embargo,
puede ser útil para detectar causas de parkinsonismo secundario, como infartos, depósitos de
hierro, hidrocefalia normotensiva o lesiones ocupantes de espacio, como neoplasias.45
Los nuevos protocolos, que incluyen imágenes de neuromelanina y escaneos estructurales de alta
resolución de la sustancia negra, pueden ser prometedores para la asistencia estructural futura en el
diagnóstico.46
Imágenes de radiotrazador
Los trazadores de radionúclidos pueden evaluar las funciones dopaminérgicas estriatales
presinápticas y postsinápticas mediante tomografía por emisión de positrones (PET) o tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT). La SPECT del transportador de dopamina detecta
la pérdida de terminales dopaminérgicos estriatales y puede ayudar en la identificación de la
degeneración nigroestriatal y distinguir estos casos de los casos no neurodegenerativos (p. ej.,
temblor esencial, causas psicógenas o vasculares) (CASO2-1). La SPECT del transportador de
dopamina también puede ser útil en la evaluación de pacientes con parkinsonismo tratados con
bloqueadores de dopamina.47Sin embargo, la SPECT del transportador de dopamina no puede
distinguir entre los diferentes síndromes parkinsonianos neurodegenerativos.48Se ha informado una
rápida disminución de las terminales nigroestriatales hasta 4 años después del diagnóstico de la EP,
con un efecto de piso para el cambio en la unión estriatal posterior. Por tanto, la SPECT del
transportador de dopamina es una buena herramienta para la detección de la neurodegeneración,
pero

menos para la evaluación de la progresión de la enfermedad en estadios intermedios o

avanzados.49
Marcadores de tejido de α-sinucleína

El depósito de α-sinucleína es el sello patológico de la EP; sin embargo, no hay radiomarcador de α-
sinucleína disponible comercialmente. Ensayos de conversión que amplifican la α-sinucleína utilizando el
ensayo de conversión inducida por temblores en tiempo real (RT-QuIC) o la amplificación cíclica de
plegamiento incorrecto de proteínas, actualmente denominadosinucleína
CASO 2-1 Una mujer de 65 años con una larga historia de temblor se presentó con síntomas
de empeoramiento. Le habían diagnosticado temblor esencial 27 años antes
debido a un temblor bilateral en las manos que afectaba su escritura y su
capacidad para comer ciertos alimentos como la sopa. El propranolol proporcionó
un efecto sintomático leve y no pudo tolerar la primidona. Más recientemente, su
letra, que siempre fue trémula, se hizo pequeña y su andar se volvió más lento y
esforzado. Le preocupaba que pudiera haber desarrollado la enfermedad de
Parkinson (EP) desde que su padre murió de EP.
El examen neurológico fue significativo para la acción bilateral y el temblor postural en

sus manos. También tenía un temblor en reposo en el brazo derecho y un movimiento
reducido del brazo al caminar. Los movimientos alternos rápidos, incluidos los golpecitos
con los dedos y abrir y cerrar los puños, fueron levemente más lentos en el lado derecho
que en el izquierdo.
Se confirmó el diagnóstico de temblor esencial de la paciente, en base a su temblor de
acción de larga data, pero dados sus nuevos síntomas, también se sospechó EP. La
resonancia magnética del cerebro estaba dentro de los límites normales. La tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT) del transportador de dopamina
demostró una captación reducida del radiotrazador en el cuerpo estriado izquierdo y
derecho, con una afectación más extensa en el putamen en relación con el caudado. Los
déficits fueron más pronunciados en el caudado izquierdo y el putamen en comparación
con el derecho.
Dados los síntomas leves de EP, optó por diferir el tratamiento
farmacológico y fue derivada a fisioterapia para entrenamiento de la marcha
y un programa de ejercicios. Doce meses después se inició rasagilina 1 mg
con mejoría leve de los síntomas motores.
COMENTARIO Cuando el examen neurológico no puede distinguir de manera concluyente entre el

temblor esencial y la EP, las imágenes de SPECT del transportador de dopamina
pueden ser útiles para establecer un diagnóstico. Sin embargo, la SPECT del
transportador de dopamina no ayudaría a distinguir entre la EP y otros síndromes de
deficiencia de dopamina, como la atrofia multisistémica. Se debe fomentar la actividad
física de los pacientes con EP. El tratamiento no farmacológico, como la fisioterapia y la
terapia ocupacional, puede ser extremadamente útil para aliviar los síntomas de
rigidez y puede mejorar la marcha. No hay evidencia que apoye posponer la terapia
sintomática cuando los síntomas son disruptivos.
1288 OCTUBRE 2022

ensayos de siembra,han surgido como prometedores biomarcadores de α-sinucleína PUNTOS CLAVE
con excelente sensibilidad y especificidad para distinguir la EP de los controles que

● El ejercicio y la actividad
utilizan LCR o tejido como sustratos.50Estas pruebas a menudo se realizan con fines de
física deben ser
investigación, pero ahora están surgiendo para uso clínico. Se anticipa que cuando recomendado para todos
estén más ampliamente disponibles clínicamente, estos ensayos serán muy útiles en pacientes con EP.
casos clínicamente complicados (p. ej., cuando se sospecha hidrocefalia normotensiva
● No existe evidencia de que el
o si se sospecha EP en pacientes que toman bloqueadores de dopamina).
tratamiento farmacológico
temprano (p. ej., levodopa) de
La enfermedad de Parkinson tiene
SUBTIPIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON modificador de la enfermedad
propiedades. Sin embargo,

La heterogeneidad de la progresión de la enfermedad dificulta el asesoramiento de los pacientes
tampoco existe evidencia del
sobre el pronóstico de la EP y el diseño de ensayos clínicos. Los perfiles genéticos pueden explicar
beneficio de retrasar el
parte de la heterogeneidad (MESA2-1), pero la mayoría de los pacientes no son portadores de tratamiento farmacológico.
mutaciones en los genes mendelianos. Otra clasificación útil de los pacientes se basa en los
síntomas motores predominantes. Los pacientes pueden dividirse en tres grupos: aquellos con
características predominantes de temblor, aquellos con inestabilidad postural-dificultad para
caminar y un grupo intermedio. El diagnóstico diferencial de la EP con temblor dominante incluye el
temblor esencial y el temblor distónico. En los casos de temblor en los que el diagnóstico no está
claro, la SPECT del transportador de dopamina puede ser útil. Los pacientes con EP con el subtipo de
temblor dominante tienden a tener una progresión más lenta y menos compromiso cognitivo en
comparación con aquellos con inestabilidad postural-dificultad para caminar.51Cuando los síntomas
primarios son inestabilidad postural y dificultad para caminar, la SPECT del transportador de
dopamina puede no ser tan útil, porque el diagnóstico diferencial incluye otras causas de
parkinsonismo, como PSP o MSA, en las que la exploración demostraría una captación reducida
similar a la que se observa en los pacientes. con EP.52
MANEJO DE LOS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Las intervenciones no

farmacológicas para tratar los síntomas motores de la EP pueden incluir fisioterapia, terapia
ocupacional, terapia del habla y del lenguaje y ejercicio, con una creciente evidencia de eficacia
para cada una.53Se recomienda la evaluación y el tratamiento de los síntomas motores y no
motores por un equipo multidisciplinario.54Todos los pacientes recién diagnosticados deben ser
examinados para detectar depresión y recibir tratamiento según sea necesario.36Un programa de
ejercicios y grupos de apoyo en persona y en línea pueden ser extremadamente útiles. Se ha
demostrado que el tai chi es eficaz para los problemas de equilibrio en la EP.55
Se deben considerar muchos factores al elegir el momento y el tipo de tratamiento en la

EP, incluida la edad, las comorbilidades, la gravedad de los síntomas, el perfil de efectos
adversos potenciales, el costo y las preferencias del paciente. Dado que no hay intervenciones
disponibles para disminuir la tasa de progresión y que todos los tratamientos disponibles
actualmente se consideran sintomáticos,56no existe evidencia del valor agregado del
tratamiento farmacológico temprano. Sin embargo, tampoco existe evidencia del beneficio de
retrasar el tratamiento farmacológico.3
levodopa
La levodopa es un precursor de la dopamina; cuando se complementa con un inhibidor de la
descarboxilasa periférica, niveles suficientes de dopa ingresan al cuerpo estriado y mejoran la
función motora. No corrige la alteración neurodegenerativa subyacente. La levodopa sigue
siendo el pilar del tratamiento farmacológico en la EP, incluso 50 años después de su
descubrimiento.

La farmacoterapia dopaminérgica debe iniciarse con la dosis más baja que brinde alivio
sintomático cuando los síntomas motores causen un deterioro en la función diaria. Después
de un período de buena respuesta motora (la “luna de miel”), pueden ocurrir complicaciones
relacionadas con la levodopa, principalmente discinesias y fluctuaciones motoras (períodos
on-off), que son una fuente importante de discapacidad para muchos pacientes. Las
discinesias aparecen hasta en el 40% de los pacientes tratados con levodopa después de 4
años, con mayor riesgo entre los pacientes jóvenes tratados con dosis más altas de levodopa,
57y se puede separar en dosis máxima (cuando los niveles plasmáticos del fármaco son
máximos) y discinesia difásica (que ocurre con niveles más bajos del fármaco). El
estreñimiento crónico y la ingesta simultánea de alimentos proteicos pueden aumentar los
síntomas debido a la mala absorción del medicamento.58Estrategias adicionales para superar
los síntomas, incluido el ajuste del momento de la dosis y la introducción de fármacos
adicionales (p. ej., agonistas de la dopamina, catecol-O-inhibidores de la metiltransferasa
[COMT]) que podrían mejorar con el tiempo pero potencialmente con más discinesias.58
Las nociones previas de que el inicio temprano del tratamiento con levodopa podría ser
perjudicial han sido refutadas59y no se demostró que retrasar el tratamiento con levodopa
redujera las complicaciones motoras y la discinesia.60Por lo tanto, no es la duración del
tratamiento con levodopa lo que se asocia con las complicaciones motoras relacionadas con el
fármaco, sino la propia progresión de la enfermedad.60Además, la levodopa no parece tener
un impacto negativo en la progresión del proceso neurodegenerativo de base de la EP35; sin
embargo, tampoco parece tener un efecto modificador de la enfermedad positivo.59Ciertas
características motoras de la EP (p. ej., bradicinesia y rigidez) responden mejor que otras (p.
ej., inestabilidad postural, parálisis de la marcha y disartria) al tratamiento dopaminérgico; sin
embargo, todos ellos pueden responder hasta cierto punto.35
La comparación de la levodopa con los agonistas de la dopamina y los inhibidores de la

monoaminooxidasa tipo B (MAO-B) indicó que, aunque las tres terapias son eficaces, el
tratamiento con levodopa se tolera mejor y maximiza la mejora en las puntuaciones de
movilidad.61
Agonistas de dopamina
Los agonistas de la dopamina son compuestos sintéticos que actúan como agonistas de la
dopaminérgica D2receptores dentro del sistema nervioso central, imitando así la función de la
dopamina. Los compuestos de primera generación, derivados de la ergolina (pergolida,
bromocriptina, cabergolina, lisurida), pueden causar valvulopatía cardíaca y rara vez se usan.
La FDA actualmente aprueba los agonistas de la dopamina en tabletas (pramipexol, ropinirol),
parche (rotigotina), película sublingual (apomorfina) e inyecciones subcutáneas (apomorfina).
El perfil de efectos secundarios de los agonistas de la dopamina incluye náuseas, edema en las
piernas, hipotensión ortostática, ataques de sueño y trastornos del control de los impulsos.58
como el juego, el acaparamiento, las compras excesivas, los atracones de comida y la
hipersexualidad. Los trastornos del control de los impulsos pueden tener consecuencias
psicológicas, sociales, legales y económicas devastadoras. Cuando ocurren órdenes de control
de impulsos, se justifica una reducción en la dosis de la terapia con agonistas de dopamina;
sin embargo, esto podría complicarse por el desarrollo de un síndrome de abstinencia del
agonista de la dopamina, que se caracteriza por agitación, ansiedad, depresión, fatiga y
síntomas autonómicos que incluyen hipotensión ortostática e irritabilidad, a pesar de los
aumentos compensatorios en la dosis de levodopa.62
1290 OCTUBRE 2022

amantadina PUNTOS CLAVE
amantadina, unNORTE-metilo-D-antagonista del receptor de aspartato (NMDA),63fue aprobado

● Comparación de levodopa
para el tratamiento de la EP en 1973, y su forma de liberación prolongada fue aprobada para
con agonistas de dopamina y
el tratamiento de la discinesia inducida por levodopa. Tiene un efecto antiparkinsoniano leve y inhibidores de la
puede ser eficaz para tratar el temblor en reposo; se puede administrar por vía oral o monoaminooxidasa tipo B ha
intravenosa (en algunos países). Los efectos secundarios incluyen confusión, alucinaciones, indicado que aunque las tres
terapias son eficaces, el tratamiento
edema de tobillo, estreñimiento y livedo reticularis.64
con levodopa se tolera mejor y
maximiza la mejora en las
Inhibidores de la monoamino oxidasa tipo B puntuaciones de movilidad.
Los inhibidores de la MAO-B (rasagilina y selegilina) mejoran los síntomas motores en la EP
temprana en menor medida que los agonistas de la dopamina y la levodopa.61Puede ocurrir una
● Cuando ocurre un trastorno del
control de los impulsos, se recomienda
posible interacción con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros
reducir la dosis de la terapia con
antidepresivos que pueden causar el síndrome serotoninérgico; sin embargo, esto es agonistas de la dopamina.
extremadamente raro.sesenta y cincoAunque el estudio ADAGIO (Atenuación de la progresión de la justificado; sin embargo, esto
podría complicarse por el
enfermedad con Azilect administrado una vez al día) demostró un beneficio del inicio temprano del
desarrollo de una abstinencia del
tratamiento con rasagilina y un potencial de modificación de la enfermedad, un estudio de
agonista de la dopamina
seguimiento no pudo corroborar estos hallazgos.66El inhibidor de la MAO-B, safinamida, ha sido síndrome.
aprobado por la FDA como un tratamiento adicional para pacientes que actualmente están
tomando carbidopa/levodopa y experimentan episodios de inactividad. ● Cuando los síntomas motores
avanzan, una clave
consideración es reducir el tiempo
anticolinérgicos de apagado del motor y las
Los anticolinérgicos son efectivos para aliviar algunos síntomas motores de la EP, especialmente el fluctuaciones. Administración
temblor.67Sin embargo, los cambios cognitivos mientras se toman los medicamentos son comunes continua de levodopa o
estimulación cerebral profunda
y, por lo tanto, solo deben considerarse en pacientes más jóvenes y con extrema precaución. En un
debería ser considerado.
estudio, la exposición a fármacos anticolinérgicos se asoció con un mayor riesgo de demencia.68Los
efectos secundarios adicionales incluyen boca seca, estreñimiento y retención urinaria, lo que hace
que esta clase de medicamentos sea menos favorable para su uso entre pacientes con EP.
TRATAMIENTOS PARA ESTADIOS AVANZADOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON La levodopa

también se usa para tratar la enfermedad de Parkinson avanzada. En estos casos, se recomienda
un menor intervalo de tiempo entre dosis, tratamiento del estreñimiento y tomar el
medicamento con el estómago vacío para mejorar la absorción. Las formulaciones de levodopa
de liberación prolongada son otro método para el tratamiento
de fluctuaciones.
Los inhibidores de la COMT, como la entacapona y la opicapona, son útiles en el tratamiento de
las complicaciones motoras.69Mejoran la duración de la acción de la levodopa y reducen las
fluctuaciones motoras. Se ha descubierto que los inhibidores de la MAO-B (como safinamida y otros
medicamentos) y la zonisamida son útiles para tratar las fluctuaciones motoras.70; sin embargo, la
zonisamida no está aprobada por la FDA para este propósito. Istradefilina, una adenosina A selectiva
2Aantagonista del receptor, ha sido aprobado como complemento de carbidopa/levodopa para el
tratamiento de períodos de inactividad en pacientes con EP.71
Otro fenómeno que puede ocurrir en la EP avanzada es un estado de apagado repentino, para el que
están indicados los fármacos de rescate. La apomorfina administrada por inyección subcutánea o levodopa
inhalada está indicada para el tratamiento del tiempo de inactividad repentino.
Una forma sublingual de apomorfina también fue aprobada recientemente por la FDA para reducir el
tiempo de inactividad.72Las fluctuaciones debilitantes son una razón para introducir terapias asistidas por
dispositivos, como la estimulación cerebral profunda, la apomorfina subcutánea y el gel intestinal de
levodopa-carbidopa, que se analizan en las próximas secciones.

CASO 2-2 Un hombre de 68 años se presentó para una visita de seguimiento por enfermedad de
Parkinson (EP). Fue diagnosticado 9 años antes cuando desarrolló temblor en reposo
en la mano derecha y rigidez. Desde su diagnóstico, había sido tratado con inhibidores
de la monoamino oxidasa tipo B (MAO-B) y levodopa en dosis crecientes. Cuatro años
después del diagnóstico, desarrolló fluctuaciones, con una duración de cada dosis de
levodopa de 4 horas. En ese momento, la entacapona (una catecol-O-inhibidor de la
metiltransferasa [COMT]) y se aumentó la dosis de levodopa para tomarla cada 4 horas
mientras se está despierto. Cuando la duración del tiempo activo disminuyó aún más a
3 horas, la formulación de levodopa se cambió a una cápsula de liberación prolongada;
sin embargo, se desarrolló discinesia. Además, desarrolló hechizos en los que
abruptamente alcanzaba un estado de inactividad. Estos hechizos lo hicieron dudar en
salir de casa por su cuenta.
El paciente se presentó para una visita de seguimiento para verificar sus opciones
de terapias adicionales. Se redujo la dosis de levodopa y se agregó una cápsula de
liberación prolongada de amantadina para tratar la discinesia, y se recetó levodopa
inhalada para los episodios de inactividad. Se inició una discusión sobre la estimulación
cerebral profunda y el paciente estaba interesado en seguirla. En preparación para el
procedimiento, se le realizó una resonancia magnética, que estaba dentro de los
límites normales, y pruebas neuropsicológicas, que identificaron déficits que se
diagnosticaron como deterioro cognitivo leve con disfunción ejecutiva. Decidió realizar
pruebas genéticas, que revelaron una mutación heterocigota en la glucocerebrosidasa
(GBA)gene. Debido a los cambios cognitivos, que pueden representar un mayor riesgo
de peor resultado para la estimulación cerebral profunda, decidió seguir el tratamiento
con gel intestinal de levodopa-carbidopa. Se le realizó gastroyeyunostomía
endoscópica percutánea para administración de gel intestinal de levodopa-carbidopa
con éxito, mejorando significativamente sus fluctuaciones.
COMENTARIO En los últimos años, ha mejorado significativamente el tratamiento de las fluctuaciones y

episodios repentinos de estado apagado, que son complicaciones de la EP moderada y
avanzada. Las opciones de tratamiento incluyen intervenciones farmacológicas y
quirúrgicas. Combinadas, estas intervenciones mejoran la calidad de vida de los pacientes
que luchan contra las complicaciones motoras de la EP y el tratamiento con levodopa.
Los cambios cognitivos son comunes a medida que avanza la EP y pueden ser sutiles, leves o
severos, causando demencia por EP. Aproximadamente entre el 10 % y el 15 % de las personas
con EP portan una variante patogénica en uno de los siete genes relacionados con el riesgo de EP.
Los portadores de variantes patogénicas en la glucocerebrosidasa corren el riesgo de una
progresión motora y cognitiva más rápida. Los ensayos clínicos dirigidos a la vía biológica del gen
están en curso. La cirugía de estimulación cerebral profunda puede agravar los cambios
cognitivos. Pueden estar indicadas intervenciones alternativas, como gel intestinal de levodopa-
carbidopa, como en este paciente.
1292 OCTUBRE 2022

Estimulación Cerebral Profunda/Ultrasonido Focalizado PUNTO CLAVE
Las intervenciones neuroquirúrgicas dirigidas a los ganglios basales con estimulación de alta
● El ajuste cuidadoso del
frecuencia (estimulación cerebral profunda) o con lesión (ultrasonido focalizado) están
tratamiento dopaminérgico es
actualmente aprobadas para el tratamiento de las complicaciones motoras en la EP, ya que se un primer paso lógico en el
ha demostrado que mejoran los signos motores y la calidad de vida de los pacientes con EP.73 tratamiento de no motor
El ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética se enfoca en las estructuras de los síntomas en la EP.
ganglios basales sin craneotomía ni colocación de electrodos. Para obtener más información
sobre la estimulación cerebral profunda y el ultrasonido enfocado, consulte el artículo
"Terapias quirúrgicas para la enfermedad de Parkinson" de Ashley E. Rawls, MD, MS,74en este
número decontinuo.
apomorfina
Como se mencionó anteriormente, la apomorfina es un agonista de dopamina de acción corta. Se puede
administrar por vía subcutánea, ya sea de forma intermitente a través de una inyección o de forma continua
a través de una bomba (en algunos países, pero no en los Estados Unidos).75Puede proporcionar un alivio
rápido de los síntomas de la EP, pero las inyecciones intermitentes tienen una vida media corta.76
Gel intestinal de levodopa-carbidopa

El uso de gel intestinal de levodopa-carbidopa a través de una bomba tiene como objetivo
alcanzar una concentración plasmática constante de levodopa evitando el estómago para
mejorar continuamente el rendimiento motor.77Se usa durante 16 horas diarias, con evidencia de
mejor calidad de vida y mejoría tanto en los síntomas motores como en los síntomas no motores,
como el sueño.78La neuropatía periférica debida a la deficiencia del complejo de vitamina B
puede convertirse en un problema con el tratamiento crónico.79
ELEGIR ENTRE LAS DISTINTAS TERAPIAS EN FASE AVANZADA Actualmente, ningún

ensayo controlado aleatorio ha comparado la eficacia de los diferentes
tratamientos avanzados. Sin embargo, la estimulación cerebral profunda parece
tener el efecto más positivo pero con el mayor potencial de efectos adversos.80
CASO2-2ilustra la complejidad de la toma de decisiones en la EP avanzada.
TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS NO MOTORES

Los medicamentos para la EP discutidos anteriormente se enfocan en los síntomas motores
de la enfermedad; sin embargo, los síntomas no motores a menudo son más debilitantes y
requieren atención específica. Algunos de los síntomas no motores, como la depresión, la
ansiedad y el dolor, pueden fluctuar de manera similar a los síntomas motores entre los
estados de activación y desactivación; por lo tanto, el tratamiento dopaminérgico podría
considerarse como tratamiento. Sin embargo, el mismo tratamiento podría empeorar otros
síntomas no motores, como alucinaciones, hipotensión ortostática y psicosis. El ajuste
cuidadoso del tratamiento dopaminérgico es un primer paso lógico en el tratamiento de los
síntomas no motores en la EP. Faltan ensayos controlados aleatorios para los síntomas no
motores en la EP, aunque estos síntomas afectan significativamente la calidad de vida de los
pacientes con EP.
Depresión
Los ISRS y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), específicamente la
venlafaxina y la paroxetina, se han encontrado eficaces para el tratamiento de la depresión en la EP.
81Sin embargo, otro estudio no reprodujo estos hallazgos para los ISRS.82El informe actualizado del
grupo de trabajo de MDS sobre el tratamiento no motor en las listas de DP

otros ISRS e IRSN como posiblemente útiles para el tratamiento de la depresión en la EP.36
Se ha encontrado que el pramipexol, un agonista de la dopamina, es eficaz para el
tratamiento de la depresión en la EP.83Además, los antidepresivos tricíclicos nortriptilina y
desipramina están etiquetados como probablemente eficaces. Un metanálisis de 2021
encontró que la terapia electroconvulsiva es útil para el tratamiento de la depresión
refractaria en la EP; sin embargo, el número de participantes fue relativamente pequeño.84
Alucinaciones y Psicosis
Dado que la mayoría de los fármacos antipsicóticos bloquean los receptores de dopamina, el
tratamiento de las alucinaciones en la EP puede resultar complicado. Tanto la propia EP como su
tratamiento aumentan el riesgo de alucinaciones. El único fármaco aprobado por la FDA para el
tratamiento de las alucinaciones y la psicosis en la EP es la pimavanserina, una serotonina selectiva
5-hidroxitriptamina, receptor de serotonina 2A (5-HT2A) agonista inverso.85
Aunque se han planteado preocupaciones sobre la seguridad de la pimavanserina, un estudio
reciente de beneficiarios de Medicare demostró una mortalidad más baja entre los usuarios de
pimavanserina que entre los tratados con medicamentos antipsicóticos atípicos.86
De los fármacos antipsicóticos utilizados para la esquizofrenia, los dos que no son principalmente
bloqueadores de la dopamina son la quetiapina y la clozapina.87Los ensayos clínicos han demostrado
que la clozapina es eficaz en el tratamiento de la psicosis relacionada con la EP,88pero la necesidad
de monitorear la agranulocitosis dificulta su uso. La quetiapina, que se usa ampliamente en el
tratamiento de la psicosis relacionada con la EP, no ha demostrado ser superior al placebo en los
ensayos clínicos.89Otros agentes antipsicóticos bloquean la dopamina y deben evitarse, si es posible,
en personas con EP.
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria en la EP puede tener varias causas, incluidas las deficiencias de la
función motora, sensorial y autonómica.90Por lo tanto, la naturaleza y la causa de los síntomas
urinarios deben determinarse antes de iniciar el tratamiento. Se usan muchos compuestos
diferentes para el tratamiento de la incontinencia urinaria, varios de los cuales tienen
propiedades anticolinérgicas prominentes que tienen el potencial de afectar las funciones
motoras y cognitivas en la EP.91La solifenacina se usa para tratar la vejiga hiperactiva y la
hiperactividad del detrusor neurogénico. Ha sido evaluado para EP con mejoría sintomática
parcial; sin embargo, también conlleva efectos secundarios antimuscarínicos periféricos.92
Mirabegron, un β selectivo3agonista, también se ha demostrado que trata eficazmente la
vejiga hiperactiva en pacientes con EP.
Hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática se diagnostica por una caída de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o
de 10 mm Hg en la diastólica al ponerse de pie. Es común en pacientes con EP, puede ser
asintomática y puede causar caídas.93Las intervenciones no farmacológicas, como el aumento de la
ingesta de líquidos, las transiciones lentas de la posición de decúbito a la bipedestación y los
ejercicios específicos para fortalecer las piernas, pueden ser eficaces para tratar esta afección.
Droxidopa (un profármaco de norepinefrina) y midodrina (un α1agonista del receptor) se

consideran eficaces para el tratamiento a corto plazo de la hipotensión ortostática en la EP94y
debe tomarse 20 minutos antes de la actividad vertical. Deben evitarse antes de la actividad
supina. La fludrocortisona, que se toma a diario, está aprobada para el tratamiento de la
hipotensión ortostática y está etiquetada como posiblemente útil en el informe actualizado
del grupo de trabajo de MDS sobre el tratamiento de los síntomas no motores.36
1294 OCTUBRE 2022

Deterioro cognitivo PUNTOS CLAVE
Un metanálisis de los inhibidores de la colinesterasa demostró una mejora en las

● Las alucinaciones en la EP
funciones cognitivas en pacientes con EP y demencia95; sin embargo, esto no se ha
pueden afectar significativamente la
demostrado para el deterioro cognitivo sin demencia en la EP.36Para obtener más calidad de vida y limitar el uso de la
información, consulte el artículo "Diagnóstico y tratamiento de los síntomas cognitivos y intervención dopaminérgica.
neuropsiquiátricos en la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy" Manejo cuidadoso de

alucinaciones está indicado.
por Daniel Weintraub, MD, y David Irwin, MD,40en este número decontinuo.
● Aunque el vínculo
entre el ojo rápido
Constipación sueño de movimiento (REM)
trastorno del comportamiento y la EP
El estreñimiento es frecuente en la EP tanto antes como después del diagnóstico. Hay muchos
está bien establecida, la evidencia
tratamientos disponibles para el estreñimiento, incluida la hidratación adecuada, la actividad física y
sobre el tratamiento eficaz del
los medicamentos asociados.96La lubiprostona, los probióticos y las fibras se consideran útiles en el trastorno del comportamiento del
tratamiento del estreñimiento en la EP.97,98 sueño REM es insuficiente.
Trastorno del comportamiento del sueño por movimientos oculares rápidos
Cuando los pacientes tienen un trastorno conductual del sueño (RBD) de movimientos
oculares rápidos (REM), es importante mantener un ambiente seguro para dormir, incluida la
eliminación de objetos afilados cerca de la cama y la adición de barandillas, si está indicado. Se
deben abordar los posibles agravantes de RBD, incluido el uso de ISRS, IRSN o antidepresivos
tricíclicos.99Las opciones de tratamiento para RBD incluyen clonazepam o melatonina, aunque
ninguna evidencia firme respalda su uso.
Trastornos del control de impulsos

Los pacientes con antecedentes premórbidos de adicciones conductuales o abuso de drogas y los
pacientes más jóvenes tienen un mayor riesgo de trastornos del control de los impulsos. Una
disminución lenta de los agonistas de la dopamina hasta la interrupción del uso es el pilar del
tratamiento.100
Apatía
Aunque la apatía tiene un efecto negativo significativo tanto en los pacientes como en
los cuidadores, actualmente no hay pautas oficiales disponibles para el tratamiento
de esta afección. Algunos estudios detectaron una mejora en las puntuaciones de
apatía al tratar la depresión y el deterioro cognitivo con rivastigmina y rotigotina.101
Ansiedad
La ansiedad en la EP a menudo se trata con ISRS y, en mucha menor medida,
benzodiazepinas debido a su perfil de efectos adversos, que incluye deterioro cognitivo y
caídas.102La ansiedad y la depresión a menudo se tratan simultáneamente con un solo
agente en la EP.102
Dolor
Varios mecanismos están involucrados en el dolor en la EP, incluidos los mecanismos
musculoesqueléticos, distónicos, radiculares y centrales. El primer paso en el tratamiento del dolor
es evaluar qué mecanismo está involucrado.103Un estudio identificó a la safinamida, un nuevo
inhibidor de la MAO-B, como eficaz para tratar el dolor en pacientes con fluctuaciones motoras.104El
cannabis también se ha evaluado para el alivio del dolor en la EP con efectos positivos.105

CONCLUSIÓN
La EP es una enfermedad neurodegenerativa común con numerosos tratamientos sintomáticos
tanto para los síntomas motores como no motores, pero ningún tratamiento modificador de la
enfermedad. Los síntomas no motores tienen un gran impacto en la calidad de vida y requieren una
atención clínica similar a la de los síntomas motores de la enfermedad.
El descubrimiento de las causas genéticas de la EP ha abierto el camino para ensayos específicos;
Se anticipa que los resultados de estos ensayos, junto con los tratamientos reductores de α-
sinucleína, cambiarán la forma en que tratamos la enfermedad.
RECONOCIMIENTO
Los autores desean agradecer a Adina Wise, MD, por su cuidadosa edición en inglés.
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WNL.0000000000003127
1300 OCTUBRE 2022

Terapias Quirúrgicas para
-
Enfermedad de Parkinson CONTINUOAUDIO
EN LÍNEA
Por Ashley E. Rawls, MD, MS
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo
progresivo que a menudo es difícil de controlar solo con medicamentos. Este artículo revisa las
intervenciones quirúrgicas terapéuticas actuales para la EP, los criterios de selección de pacientes, el
momento de la derivación de los pacientes a los servicios quirúrgicos, la descripción general del
procedimiento y las direcciones futuras.
HALLAZGOS RECIENTES:La estimulación cerebral profunda adaptativa, o de circuito cerrado, es

una terapia prometedora que puede detectar cambios continuos en el circuito y
proporcionar la estimulación adecuada según el síntoma dominante del paciente y el nivel
de medicación dopaminérgica.
RESUMEN:Los pacientes con EP pueden beneficiarse de intervenciones quirúrgicas que se

pueden agregar a su régimen de medicamentos. Estos pacientes deben derivarse a
centros integrales que ofrezcan una evaluación de detección multidisciplinaria completa
CITAR COMO :
para garantizar la selección adecuada de pacientes y la selección de intervenciones. Con CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5,
la intervención quirúrgica adecuada y el manejo continuo de su equipo de atención, los TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO): 1301–
1313.
pacientes con EP pueden maximizar su calidad de vida.
Dirija la correspondencia a la Dra.

Ashley E. Rawls, Instituto Norman
PAG
Fixel de Enfermedades Neurológicas
de la Universidad de Florida, 3009 SW
INTRODUCCIÓN Williston Rd,

Gainesville, FL 32608,
La enfermedad de Parkinson (EP), el segundo trastorno neurodegenerativo más común ashley.rawls@neurology.ufl.edu.
después de la enfermedad de Alzheimer, implica una degeneración continua de las
neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, lo que conduce a signos clínicos de
El Dr. Rawls ha recibido una
temblor en reposo, bradicinesia y rigidez.1El almacenamiento presináptico de compensación personal en el
dopamina en las neuronas del cuerpo estriado actúa como amortiguador contra rango de $ 500 a $ 4999 por servir
como editor, editor asociado o
fluctuación en los niveles plasmáticos de levodopa.2Con el tiempo, estas neuronas dopaminérgicas se
junta asesora editorial.
pierden y la respuesta clínica a la levodopa comienza a seguir más de cerca los niveles plasmáticos.2Como miembro paraJAMA Neurología
resultado, los pacientes desarrollan fluctuaciones motoras más significativas relacionadas con el y como panelista médico
experto de Mediflix, Inc.
tratamiento, un aumento de los síntomas motores, un empeoramiento de los síntomas no motores y un
empeoramiento general de la calidad de vida.3Las personas con EP avanzada también tienen un mayor USO NO ETIQUETADO DE
riesgo de problemas cognitivos y psiquiátricos.2
EN INVESTIGACIÓN:
Las terapias quirúrgicas para la EP comenzaron a principios del siglo XX con técnicas de lesión.4 El Dr. Rawls analiza el uso no etiquetado/
La estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) se introdujo en 1987, seguida de los de investigación del cerebro profundo de
circuito cerrado
sistemas de infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa en 2015, y luego el ultrasonido focalizado
estimulación para el tratamiento de la
guiado por resonancia magnética (MRIgFUS, por sus siglas en inglés) en 2016. Estas opciones de enfermedad de Parkinson.
tratamiento no son curas, sino formas de aliviar el Síntomas de la EP que responden a la levodopa. Al igual
que otros medicamentos y procedimientos que se usan para tratar la EP, estas intervenciones quirúrgicas © 2022 Academia Americana de
no revierten, ralentizan ni detienen la progresión de la enfermedad, pero se usan para controlar la Neurología.

TERAPIAS QUIRÚRGICAS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
síntomas asociados con la EP. Referirse aMESA3-1para obtener una descripción general simplificada de las
opciones quirúrgicas en la EP. Este artículo explora las intervenciones quirúrgicas y de procedimiento para
pacientes con EP, los criterios de selección de pacientes, la descripción general del procedimiento y los resultados
del tratamiento.
ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA

DBS utiliza impulsos eléctricos proporcionados por un sistema totalmente implantable para
modular los tres síntomas principales de temblor, bradicinesia y rigidez que normalmente
responden a la levodopa en pacientes con EP.5DBS proporciona un medio ajustable y
reversible de terapia dirigida para modular el estado patológico que contribuye a estos
síntomas.5El objetivo principal de la cirugía DBS es mejorar los síntomas motores
incapacitantes o problemáticos que han persistido a pesar de la terapia médica optimizada.6
Con esto en mente, las tres indicaciones generales para DBS en pacientes con EP son (1) un
estado de inactividad muy incapacitante que ocurre más del 20% del día mientras está
despierto; (2) discinesias molestas al recibir terapia médica óptima; y (3) tratamiento de
pacientes con temblor que no se controla adecuadamente a pesar de la terapia médica
optimizada (CASO3-1).
Todos los candidatos quirúrgicos deben tener el diagnóstico de enfermedad de Parkinson clínicamente
probable, que puede evaluarse a través de los criterios del Banco de Cerebros del Reino Unido de Parkinson
o de la Sociedad de Trastornos del Movimiento.6-8El diagnóstico de EP debe ser bastante seguro, ya que las
formas atípicas de parkinsonismo (p. ej., atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva, síndrome
corticobasal, parkinsonismo vascular, parkinsonismo inducido por neurolépticos) generalmente tienen
resultados desfavorables con DBS y, por lo tanto, son parte de las condiciones de exclusión. .6Las señales de
alerta que indican que un paciente puede tener un parkinsonismo atípico incluyen caídas tempranas,
respuesta deficiente a la levodopa (excepto temblor en reposo), parálisis de la mirada vertical, disfunción
autonómica grave temprana y deterioro cognitivo temprano significativo.6Algunos centros pueden
encuestar a un paciente durante al menos 5 años después del diagnóstico de EP para verificar que el
diagnóstico no sea un parkinsonismo atípico.6
TABLA 3-1 Descripción general simplificada de las opciones quirúrgicas para la enfermedad de Parkinson
guiado por resonancia magnética
cerebro profundo enfocado Levodopa/carbidopa estereotáctico

estímulo ultrasonido infusión de gel intestinal radiocirugía
Solo terapia unilateral X X
Cuerpos extraños implantados permanentes X X
Ayuda al temblor resistente a la levodopa X X X
Contraindicado en pacientes con X X X

deterioro cognitivo severo o demencia
Requiere que el paciente sea capaz de tolerar la X X X

resonancia magnética
Requiere varios meses después del procedimiento X X

para titular hasta el control óptimo
MRI = imagen por resonancia magnética.
1302 OCTUBRE 2022

En 1999, se crearon los criterios de selección para DBS en forma del Programa de Evaluación
Central para Terapias Intervencionistas Quirúrgicas en la Enfermedad de Parkinson (CAPSIT-PD).9
Fueron diseñados para facilitar la investigación clínica, pero luego también se usaron como guía en
la práctica clínica de los centros de DBS a nivel mundial.9Brevemente, CAPSIT-PD recomendó que un
paciente debería tener un diagnóstico de EP idiopática y una duración mínima de la enfermedad de
5 años para excluir a las personas con parkinsonismo atípico.9La siguiente recomendación de
CAPSIT-PD fue confirmar la respuesta dopaminérgica a través de una prueba de provocación con
levodopa o apomorfina, demostrando al menos una disminución del 33 % en la puntuación de la
parte III de la Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) durante el
mejor estado de medicación.9
Los pacientes que estén considerando DBS deben ser derivados a un centro quirúrgico experimentado
donde su candidatura pueda ser evaluada por un equipo multidisciplinario, incluido un neurólogo
capacitado en trastornos del movimiento, un neurocirujano estereotáctico o funcionalmente capacitado, un
psiquiatra, un neuropsicólogo, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional y un terapeuta del habla.6Estos
equipos pueden complementarse aún más con un trabajador social, un nutricionista y un asesor financiero.
6Como parte del estudio para la candidatura quirúrgica, los pacientes deberán someterse a una resonancia
magnética del cerebro y
pruebas neuropsicológicas dentro de 1 año antes de la cirugía DBS.6Los candidatos
ideales para DBS son más jóvenes, tienen poco o ningún deterioro cognitivo, tienen
Una mujer de 52 años se presentó con empeoramiento de los síntomas de la CASO 3-1
enfermedad de Parkinson (EP). El paciente se había presentado 4 años antes con
síntomas de temblor de reposo asimétrico bilateral, rigidez corporal, rigidez y
disminución del balanceo unilateral del brazo y poco después se le diagnosticó EP
de inicio joven. Le recetaron medicamentos antiparkinsonianos, que mejoraron
significativamente sus síntomas de rigidez y bradicinesia; sin embargo, seguía
teniendo temblores bilaterales en las manos que no se controlaban a pesar del
mejor tratamiento médico.
La paciente deseaba tener un mejor control de su temblor bilateral, que interfería
con su trabajo. La estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) se
consideró la mejor opción quirúrgica para esta paciente, ya que era joven y, por lo
tanto, probablemente necesitaría una titulación de la terapia a medida que progresaba
la EP, y no tenía comorbilidades médicas significativas. Además, la paciente deseaba el
control de su temblor bilateral, que podría abordarse con DBS, ya que actualmente se
realizan terapias lesionales y ultrasónicas focalizadas de manera unilateral debido a los
posibles efectos secundarios.
Este caso ejemplifica cómo evaluar adecuadamente a un paciente para DBS para el COMENTARIO
tratamiento de la EP, particularmente para el temblor que no se trata adecuadamente a

pesar de la terapia médica optimizada. El temblor del paciente no parecía responder a la
levodopa, por lo que era poco probable que la infusión de gel intestinal de levodopa/
carbidopa tratara este temblor de manera efectiva. Aunque el temblor de este paciente no
parecía responder a la levodopa, el temblor en reposo responde bien a la estimulación
cerebral profunda independientemente de la respuesta a la medicación. Hubiera sido
razonable, por lo tanto, que el médico derivara a este paciente a un centro quirúrgico
experimentado con un equipo multidisciplinario para evaluar la candidatura del paciente.

síntomas que fluctúan a lo largo del día y son de alto funcionamiento cuando se
optimizan sus medicamentos. Si bien no existe una limitación de edad específica para
este procedimiento, existen riesgos quirúrgicos inherentes y comorbilidades médicas
que aumentan con la edad, y muchos centros quirúrgicos son razonablemente reacios a
operar a pacientes de 80 años o más.6
Los síntomas de la EP que responden a la levodopa pueden mejorar con DBS; sin
embargo, una excepción a esto es el temblor en reposo, que puede no responder a la
levodopa pero aún puede mejorar con DBS.
La capacidad de la estimulación cerebral profunda para mejorar los síntomas de la enfermedad de
Parkinson que responde a la levodopa (es decir, temblor en reposo, bradicinesia y rigidez) debe discutirse
con el paciente y su cuidador al comienzo del tratamiento.6Sin embargo, los síntomas que no responden
bien a la levodopa, incluidos los problemas de la marcha, la inestabilidad postural y la dificultad del habla,
no responden bien a la estimulación cerebral profunda.6La única excepción constante a esta regla es que el
temblor en reposo puede ser refractario al tratamiento con levodopa y responder bien a la DBS.6Los
pacientes con EP con temblor predominante son a menudo candidatos ideales para la terapia DBS, y el
temblor que no se trata adecuadamente a pesar de la terapia médica optimizada es una de las tres
indicaciones principales para considerar DBS en un paciente con EP.
Se debe obtener autorización médica antes de la cirugía, ya que las comorbilidades médicas como la
obesidad, las afecciones cardíacas y las afecciones pulmonares pueden aumentar el riesgo quirúrgico. Se
debe tener cuidado para evaluar minuciosamente a los pacientes en busca de un rendimiento
neuropsicológico por debajo de las normas esperadas para su edad y nivel de educación, ya que los
pacientes con deterioro ejecutivo y de memoria pronunciado tienen un mayor riesgo postoperatorio de
empeoramiento de la disfunción cognitiva.6El deterioro cognitivo lo suficientemente grave como para ser
categorizado como demencia generalmente es una exclusión para la cirugía DBS.
Los riesgos de la cirugía incluyen infección del sistema implantado, hemorragia

cerebral, deterioro cognitivo y exacerbación de problemas de marcha o de humor
preexistentes.6Estos riesgos graves se informan en 1% a 5% de los pacientes, aunque
esto puede diferir entre instituciones.6
La cirugía DBS se puede realizar de forma bilateral al mismo tiempo o con cada lado
en diferentes etapas, según la preferencia del neurocirujano y el centro quirúrgico.
Independientemente, la recuperación del paciente generalmente toma varios días o
semanas.6Además, la programación óptima del dispositivo DBS requiere varias visitas a
la clínica de neurología que ocurren en el transcurso de 6 meses después de la cirugía.6
Esta expectativa de que la mejora ocurra progresivamente durante 6 meses, en lugar de
todo a la vez, es fundamental para que los pacientes y las familias la entiendan. Una vez
ajustada de forma óptima la programación, las visitas de seguimiento suelen realizarse
cada 3 a 6 meses, según las necesidades del paciente.4,6CIFRA3-1 ilustra un esquema de
un dispositivo DBS implantado.10Los pacientes y sus cuidadores deben comprender los
riesgos y beneficios de la DBS y que no es una cura, sino otra opción de tratamiento para
los síntomas de la EP.6Esta conversación debe comenzar temprano en el proceso, de
modo que el paciente y el cuidador puedan tomar una decisión informada con su
proveedor acerca de si esta intervención es adecuada.
Los resultados esperados deben ser considerados a la luz de las tres indicaciones para la
cirugía DBS: discinesias problemáticas, dosificación frecuente debido a tiempo inactivo
problemático y temblor resistente a la medicación. Grandes estudios multicéntricos informan
que, en promedio, el tiempo libre diario y las discinesias mejoraron con la estimulación del
núcleo subtalámico (STN) (69,1% y 62,5% de los pacientes mostraron mejoría,
1304 OCTUBRE 2022

respectivamente).11Se cree que el objetivo de STN PUNTOS CLAVE
está asociado con una mayor reducción de la

● Las intervenciones quirúrgicas no
medicación en comparación con el objetivo de
ralentizan, detienen ni revierten la
globus pallidus internus (GPi), mientras que se cree progresión de la enfermedad, pero se
que el objetivo de GPi es mejor para tratar las utilizan para controlar los síntomas
discinesias.6Los efectos neuropsiquiátricos de STN- asociados con la enfermedad de

Parkinson.
DBS incluyen un posible empeoramiento de la
depresión y la ansiedad y los trastornos del control ● Las tres indicaciones para la
de los impulsos.12A pesar de las mejoras estables en estimulación cerebral profunda
los resultados globales de DBS, los pacientes pueden cirugía para el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson incluyen
tener un empeoramiento del deterioro de la marcha
discinesias problemáticas,
y trastornos del habla, así como una congelación
dosificación frecuente debido a
persistente de la marcha resistente a la levodopa.13 tiempo de inactividad problemático
En general, muchos estudios muestran que no se y resistencia a la medicación
FIGURA 3-1 temblor.
encuentran diferencias significativas en el control a
Ilustración del sistema de
estimulación cerebral profunda. largo plazo de los síntomas motores entre los dos
● Enfermedad de Parkinson
Reimpreso con permiso de Xiao Y, et al, IEEE sitios.7 síntomas que son
Trans Biomed Eng.10© 2021 IEEE.
Actualmente, la terapia DBS clínica solo implica la respuesta a la levodopa se puede
neuroestimulación de "bucle abierto", lo que mejorar con estimulación cerebral

profunda; sin embargo, una
significa que la estimulación continúa
excepción a esto es el temblor en
para aplicarse en los parámetros en los que se configuró sin detectar señales cerebrales de reposo, que puede no responder a
retroalimentación.14Las direcciones futuras para DBS implican una terapia adaptativa de "bucle la levodopa pero aún puede
cerrado", en la que los potenciales de campo locales de la estructura objetivo se registran a través de mejorar con estimulación cerebral
profunda.
electrodos implantados, que a su vez brindan estimulación.14El sistema DBS adaptativo puede variar
su corriente en función de un "biomarcador" de entrada (como las oscilaciones de la banda beta), lo
● Las desventajas de la estimulación
que puede disminuir los efectos secundarios a largo plazo inducidos por la estimulación, como cerebral profunda incluyen los riesgos
discinesias o problemas del habla.15El sistema óptimo de circuito cerrado sería capaz de detectar y asociados con la cirugía cerebral, la
falla del hardware, los riesgos de
estimular al mismo tiempo, mientras se adapta automáticamente al síntoma dominante del paciente
infección y las preocupaciones sobre
y al nivel de medicación dopaminérgica.14
los pacientes con
cognitivo significativo
ULTRASONIDO ENFOCADO GUIADO POR RM discapacidad.
MRIgFUS fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en 2016
● La estimulación cerebral
para el tratamiento del temblor esencial unilateral, el temblor de la EP y la discinesia relacionada con
profunda se puede realizar en
la EP.16,17La bradicinesia y la rigidez a menudo responden bien a la levodopa en pacientes con PD; sin ambos lados del cerebro y se
embargo, como se mencionó anteriormente, el temblor en reposo puede ser refractario a la puede ajustar con el tiempo.
levodopa.1,6Tras la creación de transductores de matriz en fase en la década de 1990, ahora es
posible transferir energía a través del cráneo sin necesidad de una incisión.4Los elementos
● Los sistemas comerciales de
estimulación cerebral profunda
transductores emiten haces de ultrasonido, que dan como resultado la ablación por coagulación
proporcionan estimulación continua
térmica cuando se enfocan en un objetivo.18Para estos pacientes con EP clínicamente probable, sin detectar señales cerebrales de
MRIgFUS se puede utilizar como otro método para abordar los síntomas mal controlados con retroalimentación (es decir, circuito
abierto). Hay investigaciones en curso
levodopa sin craneotomía, penetración de electrodos, anestesia o radiación ionizante.1,19Los
sobre la estimulación cerebral profunda.
pacientes pueden considerar MRIgFUS cuando existen restricciones a DBS, como riesgos
sistemas que detectan señales
quirúrgicos, inquietudes sobre múltiples visitas a la clínica para optimizar la configuración del cerebrales para retroalimentación
estimulador o la renuencia de un paciente a someterse a una cirugía cerebral o tener un dispositivo (es decir, circuito cerrado).
implantado.4,5
Las contraindicaciones para el procedimiento MRIgFUS incluyen claustrofobia, incapacidad para acostarse
durante un período prolongado de tiempo, incapacidad para comunicarse durante los procedimientos e
implantes que no son compatibles con MRI.18Algunas instalaciones pueden excluir a los pacientes que
tienen antecedentes de craneotomía, ya que las imágenes que se utilizan para la planificación pueden ser
inexactas.18Brevemente, pacientes con EP con temblor asimétrico

y la bradicinesia o rigidez leves pueden considerar MRIgFUS con el objetivo del núcleo
intermedio ventral (VIM) del tálamo.18Para pacientes con bradicinesia y rigidez más
asimétricas, se puede elegir el objetivo GPi.18Las tomografías computarizadas y las
resonancias magnéticas iniciales se toman el día anterior al procedimiento para la
planificación, y luego, el día del procedimiento, se coloca un marco estereotáctico en la cabeza
del paciente con anestesia local.18Se coloca un transductor tipo casco que contiene 1024
elementos de ultrasonido en la cabeza del paciente y luego el paciente ingresa al escáner de
resonancia magnética.18El transductor tipo casco hace circular agua fría para evitar que el
cuero cabelludo absorba demasiado calor durante el procedimiento.18Al comienzo del
procedimiento, se aplica una pequeña cantidad de energía para confirmar si el sitio objetivo
tiene un aumento de temperatura y luego se evalúan los síntomas del paciente.18A lo largo de
este proceso, el escáner de resonancia magnética toma imágenes y termometría en tiempo
real para evaluar cuándo la lesión objetivo alcanza las temperaturas adecuadas y mide las
estructuras adyacentes en busca de un calentamiento excesivo.17Si se suprime el temblor del
paciente sin que se observen complicaciones, entonces se aumenta la temperatura para crear
la lesión final.18No existe consenso sobre el tamaño objetivo de la lesión final en el VIM del
tálamo; sin embargo, la práctica general es hacer una lesión grande evitando la cápsula
interna y el tálamo caudal ventral.18
Aunque MRIgFUS no involucra una craneotomía o una incisión, se produce una lesión
irreversible que podría resultar en déficits neurológicos permanentes.dieciséis
CASO 3-2 Un hombre de 65 años con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia se presentó

inicialmente con una queja principal de temblor en reposo de la mano dominante que
afectaba sus actividades diarias, como usar utensilios, escribir y escribir a máquina. En
el examen inicial, mostró algo de rigidez leve y bradicinesia con un balanceo unilateral
del brazo reducido, pero estos problemas no inhibieron significativamente sus
acciones.
Al paciente se le diagnosticó enfermedad de Parkinson (EP) con temblor
predominante y se le administraron diversas formas de levodopa, agonistas de la
dopamina y anticolinérgicos durante un período de 5 años sin una mejoría exitosa
de su temblor.
Deseaba tener un mejor control del temblor de su mano dominante, pero no
deseaba que le dejaran un dispositivo extraño en el cuerpo o que le hicieran una
trepanación en el cráneo. La radiocirugía estereotáctica guiada por ultrasonido
focalizado o bisturí de rayos gamma dirigida al núcleo intermedio ventral (VIM) del
tálamo se consideró adecuada para este paciente, dado que su síntoma principal era el
temblor unilateral y no deseaba tener un dispositivo implantado.
COMENTARIO Este caso ejemplifica las opciones para un paciente con EP con temblor predominante que
no deseaba tener un dispositivo implantado o someterse a una cirugía cerebral. También se
debe advertir al paciente que, a medida que progresa su PD, puede desarrollar temblor de
manos no dominante; sin embargo, en este momento, tanto la ecografía enfocada guiada
por MRI como la radiocirugía estereotáctica dirigida al VIM del tálamo se realizan
principalmente de forma unilateral.
1306 OCTUBRE 2022

Los efectos secundarios pueden incluir debilidad motora, ataxia, alteración de la marcha, alteración PUNTOS CLAVE
sensorial y problemas del habla.16,18Se necesita un operador capacitado para equilibrar los efectos
● enfocada guiada por resonancia magnética
secundarios potenciales versus la eficacia del procedimiento, ya que se espera que las lesiones grandes
el ultrasonido puede ser
sean más efectivas, aunque esto aumenta el riesgo de efectos secundarios.dieciséis considerado cuando hay
CASO3-2presenta un caso típico, yCIFRA3-2ilustra un esquema del restricciones a la estimulación
dispositivo MRIgFUS.19 cerebral profunda u otras razones

que prohíben la cirugía cerebral.
En el ensayo controlado aleatorio de Elias y colegas,17MRIgFUS redujo las puntuaciones
totales de temblor en la mano contralateral en un 47 %, con solo una mejora mínima en los ● enfocada guiada por resonancia magnética
temblores vocales y de la cabeza. Los eventos adversos incluyeron alteraciones de la marcha ultrasonido utiliza múltiples
en el 36 % y alteraciones sensoriales en el 38 % de los participantes, que persistieron al año en haces de ultrasonido que
convergen en un objetivo cerebral
el 9 % y el 14 % de los participantes, respectivamente.17Maesawa y colegas19encontró que se
para crear una lesión irreversible.
podía esperar que el efecto terapéutico de MRIgFUS a los 6 meses persistiera durante 2 años,
aunque a veces se produjo una recurrencia del temblor durante el primer año después del ● Una ventaja del enfoque
tratamiento. guiado por resonancia magnética
ecografía es que no hay cuerpos

En este momento, MRIgFUS solo está aprobado por la FDA para el temblor unilateral. Si un
extraños en el paciente después de la
paciente tiene temblor bilateral o temblor axial que afecta la cabeza o el cuello, la DBS puede
cirugía. Las desventajas incluyen que
ser una opción de tratamiento más adecuada.18Las investigaciones actuales utilizan la el Departamento de Alimentos y
subtalamotomía MRIgFUS en una etapa temprana (EarlyFocus), que se centra en la seguridad Medicamentos de EE.
a corto plazo de la subtalamotomía MRIgFUS en pacientes con EP durante menos de 5 años La administración solo ha
aprobado este tratamiento
desde el diagnóstico.20En el pasado se había evitado crear una lesión en el STN, ya que esto
para un lado del cerebro y
podría conducir a complicaciones hipercinéticas de corea y balismo.18Un ensayo clínico de un no es ajustable.
solo brazo está evaluando la seguridad y eficacia tempranas del tratamiento bilateral del
temblor esencial refractario a la medicación con MRIgFUS, con fecha estimada de finalización ● durante la estereotáctica
radiocirugía, múltiples
del estudio en marzo de 2026.21Además, el estudio Bilateral Essential Tremor Treatment with
haces de radiación convergen en
FUS (BEST-FUS) patrocinado por University Health Network, Toronto, Canadá, tiene como el objetivo del cerebro para crear
objetivo realizar un tratamiento MRIgFUS contralateral en los participantes del estudio que se una lesión irreversible.
han sometido previamente a MRIgFUS unilateral con éxito, con una fecha estimada de
finalización del estudio en octubre. 2024.19,22 ● Una ventaja de la
radiocirugía estereotáctica
es que no hay cuerpos
extraños en el paciente
OTRAS TERAPIAS LESIONALES después de la cirugía.
Las terapias quirúrgicas para la EP comenzaron a principios del siglo XX con técnicas de lesión, como Las desventajas incluyen que la
Administración de Drogas y
la criotalamotomía y la quimiotalamotomía.4Tras la introducción de la levodopa en 1968, que
Alimentos de los EE. UU. solo ha
revolucionó la capacidad del paciente para tratar los síntomas clínicos, disminuyó la cirugía ablativa aprobado este tratamiento para
para esta indicación.4Sin embargo, el interés en las técnicas ablativas volvió a aumentar después de un lado del cerebro, no es
que los efectos secundarios a largo plazo de la levodopa se hicieran más prominentes.4Los pacientes ajustable y existe un riesgo
potencial de radiación.
pueden seleccionar estas terapias si tienen aversión a tener un dispositivo implantado. Sin embargo,
de manera similar a MRIgFUS, se debe encontrar un equilibrio entre el tamaño de la lesión y el
riesgo de efectos secundarios, ya que se sospecha que las lesiones más grandes son más efectivas
pero tienen una mayor frecuencia de efectos secundarios.dieciséisSegún el objetivo (p. ej., VIM del
tálamo, GPi, STN), los efectos secundarios pueden incluir alteraciones de la marcha, parestesia,
disartria, ataxia y debilidad.18
La radiocirugía estereotáctica utiliza radiación ionizada generada externamente para
apuntar a un sitio específico en el sistema nervioso central.23La VIM del tálamo se dirige
preferentemente a pacientes con síntomas predominantes de temblor, mientras que GPi o
STN se dirigen a aquellos con fluctuaciones motoras avanzadas.18Durante este procedimiento,
múltiples haces de radiación convergen en el objetivo, liberando una dosis de radiación que
puede variar de 120 Gy a 200 Gy según la institución.24También existe una preocupación por
los efectos de la radiación latente y el riesgo potencial de neoplasia secundaria.15,25Niranjan y
colegas26discutido usando bilateral

FIGURA 3-2
Ilustración de una ecografía enfocada guiada por resonancia magnética. Los haces de ultrasonido emergen
del transductor (A)con 1024 elementos (MI)y se centran en el objetivo (F)bajo la guía de resonancia
magnética (D).El agua fría desgasificada circula dentro del espacio entre la membrana (B)y el cuero
cabelludo (GRAMO)del paciente Transductor de matriz en fase (A),membrana (B),marco estereotáctico
(C),escáner de resonancia magnética (D),elementos (MI),objetivo (F),y cuero cabelludo (GRAMO).
Reimpreso de Maesawa S, et al, Neurol Med Chir (Tokio).19© 2021 Sociedad Japonesa de Neurocirugía.
CASO 3-3 Una mujer de 83 años se presentó por alteración de la marcha. Había sido
diagnosticada con enfermedad de Parkinson acinética-rígida 15 años
antes. Inicialmente, al paciente le había ido bien con el reemplazo de
levodopa; sin embargo, durante el último año, experimentó un aumento
de las fluctuaciones motoras y parecía tener problemas con el
vaciamiento gástrico. Aunque la paciente podía realizar sus actividades de
la vida diaria de forma independiente, su hijo, con quien vivía,
administraba los medicamentos y las finanzas de la paciente. Su historial
médico pasado también se destacaba por un historial de accidente
cerebrovascular, taquicardia ventricular por la cual tenía un desfibrilador
automático implantable, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y
deterioro cognitivo. Los medicamentos del paciente incluían levodopa
cada 2 horas con al menos 2 fallas de dosis por día,
La infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa se consideró la opción de
tratamiento óptima para este paciente, ya que podía manejarse con la ayuda de un
cuidador. El desfibrilador automático automático implantable del paciente no era
compatible con la resonancia magnética, lo que impidió la ecografía enfocada guiada
por resonancia magnética. Dado el deterioro cognitivo y las comorbilidades médicas
del paciente, la estimulación cerebral profunda no se consideró la mejor opción para
este paciente.
COMENTARIO Este caso ejemplifica el impacto que tiene el deterioro cognitivo y otros factores
clínicos en la selección de tratamientos quirúrgicos para pacientes con
1308 OCTUBRE 2022

talamotomía con bisturí de rayos gamma para el temblor bilateral; sin embargo, esta terapia PUNTOS CLAVE
generalmente se aplica unilateralmente en la práctica clínica.24

● La infusión de gel intestinal
La ablación por radiofrecuencia estereotáctica se inicia mediante la inserción de una sonda de
de levodopa/carbidopa
lesión a través de un orificio de trepanación en el cráneo hasta el área objetivo.4La punta de la sonda El sistema proporciona una infusión de
lesionadora se calienta para crear una lesión irreversible mediante la coagulación del tejido cerebral levodopa a través de un
en el sitio objetivo.4,19Con esta intervención, la puntuación UPDRS motora contralateral mejoró en un gastroyeyunostomía
endoscópica percutánea,
41 % y las discinesias en un 57 % un año después de la palidotomía unilateral.23
proporcionando niveles
Alternativamente, la subtalamotomía unilateral mostró una mejora motora del 31 % en la Escala de continuos a lo largo del día.
calificación de la enfermedad de Parkinson unificada a los 2 años.27
● La infusión de gel intestinal
de levodopa/carbidopa
INFUSIÓN DE GEL INTESTINAL DE LEVODOPA/CARBIDOPA El tratamiento con infusión de gel
El sistema puede no ser
intestinal de levodopa/carbidopa ofrece otra opción para la terapia dopaminérgica continua apropiado para pacientes
para pacientes con EP.3En 2015, la FDA aprobó la infusión de gel intestinal de levodopa/ con mala respuesta a la
carbidopa en los Estados Unidos para su uso en pacientes con EP con fluctuaciones motoras. levodopa o que tienen
dificultad para manejar la
3,26CASO3-3presenta un caso típico de un paciente para quien la infusión de gel intestinal de
bomba de infusión.
levodopa/carbidopa puede ser apropiada, yCIFRA3-3muestra el esquema de infusión de gel
intestinal de levodopa/carbidopa.28
La levodopa administrada por vía oral puede provocar una estimulación pulsátil del receptor en
las neuronas dopaminérgicas debido a su corta vida media, lo que provoca fluctuaciones motoras
como discinesias y períodos de inactividad frecuentes o repentinos.28El vaciado gástrico es un paso
limitante de la velocidad de la levodopa administrada por vía oral, que se absorbe en el intestino
delgado proximal.29Por lo tanto, los problemas de motilidad gástrica pueden provocar
concentraciones plasmáticas fluctuantes de levodopa, lo que produce fluctuaciones motoras.30El
sistema de infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa proporciona una infusión continua de
carbidopa y levodopa a través de una sonda de gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (PEG-J)
a través de una bomba de infusión portátil.30Una ventaja de la infusión de gel intestinal de levodopa/
carbidopa sobre la levodopa administrada por vía oral es que puede administrar medicación
continua en lugar de pulsátil durante todo el día, y la administración de levodopa no pasa del
estómago al yeyuno, lo que evita los problemas que surgen con los problemas de vaciado gástrico.26
Al hacerlo, esto estabiliza las fluctuaciones motoras durante el período de vigilia, ya que las
concentraciones plasmáticas de levodopa alcanzan un estado estable.2La infusión continua de gel
intestinal de levodopa/carbidopa ha mostrado un tiempo de “encendido” prolongado sin discinesias
incapacitantes, una disminución del tiempo de “apagado” y una disminución de los períodos de
“apagado” impredecibles.31La infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa puede no ser un
tratamiento apropiado para pacientes con mala respuesta a la levodopa o dificultad significativa
para manejar la bomba de infusión.32
Un paciente con EP será evaluado por el neurólogo para la candidatura adecuada para el
tratamiento de infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa; esto implica identificar la
presencia de fluctuaciones motoras problemáticas no controladas con un manejo médico oral
óptimo y determinar que el paciente todavía responde a la levodopa.26Es importante
determinar si el paciente tiene la comprensión y la capacidad física para operar el sistema de
infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa y, de no ser así, se debe determinar si el
paciente cuenta con el apoyo suficiente del cuidador para ayudarlo.26El siguiente paso es
derivar al paciente a un especialista en procedimientos para colocar el tubo PEG-J (p. ej., un
gastroenterólogo, cirujano general o radiólogo intervencionista).26El estándar de práctica en
los Estados Unidos es esperar al menos 1 semana después de la colocación del tubo PEG-J
para comenzar la infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa para permitir un tiempo de
curación adecuado.26Sin embargo, en otros países, algunos médicos usarán el tubo dentro de
las 24 a 48 horas posteriores a su colocación; esto también se puede considerar para
pacientes que tienen problemas logísticos

FIGURA 3-3
El sistema de gel intestinal de levodopa/carbidopa.
PEG = gastroyeyunostomía endoscópica percutánea.
Modificado de Amjad F, et al, Adv Ther.28© 2019 Los autores.
con viajes26Durante las próximas visitas, la bomba de infusión de gel intestinal de levodopa/
carbidopa se titulará para lograr el máximo beneficio terapéutico en función de los aportes del
paciente, el cuidador y el personal de la clínica. Las citas en la clínica se programan inicialmente para
cada 2 a 6 semanas, según la necesidad del paciente, y luego, una vez que se alcanza la dosis de
infusión objetivo, las visitas a la clínica pueden reanudarse cada 3 a 6 meses.26Muchos médicos
esperarán para suspender los medicamentos antiparkinsonianos sin levodopa para disminuir los
efectos secundarios indeseables, como el aumento de la acinesia, las piernas inquietas y el síndrome
de abstinencia del agonista de la dopamina.26Durante un día típico, la bomba de infusión de gel
intestinal de levodopa/carbidopa generalmente se titula durante horas cuando el paciente está
despierto, y luego se apaga y desconecta durante el sueño; durante este tiempo, el paciente puede
tomar levodopa oral si lo necesita.26Los problemas relacionados con la colocación de la sonda PEG-J
incluyen formación de granulomas, dolor abdominal y peritonitis o infección del estoma.3Los
problemas relacionados con el dispositivo incluyen la dislocación y la oclusión de los tubos, los
conectores rotos y la extracción accidental.3,31Los efectos secundarios de la infusión de levodopa en
sí pueden incluir hipercinesia, alucinaciones, hiperhomocisteinemia, vitamina B12deficiencia y
polineuropatía.32
Varios estudios de investigación han demostrado que el tratamiento con infusión de gel
intestinal de levodopa/carbidopa reduce el tiempo sin discinesias en aproximadamente 1,9 horas
por día, aumenta el tiempo sin discinesias molestas en aproximadamente 1,86 horas por día y
aumenta el tiempo sin discinesias en 2,28 horas por día en comparación con tratamiento con
levodopa oral.33En comparación con los pacientes que no tomaban tratamiento antiparkinsoniano,
los pacientes que usaban la infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa tuvieron una reducción
del tiempo libre de 4,4 horas por día, y el tiempo de trabajo sin discinesias problemáticas aumentó
4,8 horas por día.33
1310 OCTUBRE 2022

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Las direcciones futuras de la infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa incluyen fabricar PUNTOS CLAVE
dispositivos de bomba más pequeños para facilitar el transporte. Además, se ha considerado la

● Por lo general, la bomba de
adición de entacapona al gel intestinal de levodopa/carbidopa, lo que tendría como objetivo
infusión de gel intestinal de
aumentar la duración de la acción de la levodopa; esto podría conducir a una reducción del volumen levodopa/carbidopa está encendida
de solución necesario al mismo tiempo que disminuyen los costos de tratamiento asociados con durante el día y se apaga por la
noche.
cada casete.32
● Ventajas de la
DISPARIDADES DE SALUD EN LAS TERAPIAS QUIRÚRGICAS levodopa/carbidopa
La implementación acelerada de la telesalud durante la pandemia de COVID-19 ha aumentado El sistema de infusión de gel
el alcance de los médicos a los pacientes que pueden estar confinados en sus hogares, tener intestinal incluye que la bomba
se puede desconectar cuando
dificultades de transporte u otras restricciones. Aunque ha habido un aumento dramático en
no está en uso y se puede usar
los hogares con acceso a Internet, las diferencias en el acceso pueden continuar, en pacientes con
especialmente para aquellos con limitaciones financieras, aquellos con niveles de educación cognitivo significativo
más bajos y pacientes que no dominan el inglés.34Es imperativo que la divulgación y la discapacidad. Las desventajas
incluyen los riesgos asociados con
investigación futuras consideren el acceso limitado o la comprensión de la tecnología en
la sonda de gastroyeyunostomía
relación con la atención al paciente.34En cuanto a DBS, varios estudios han demostrado que endoscópica percutánea
esta terapia está infrautilizada por ciertas poblaciones, particularmente los afroamericanos.35 colocación y
La proporción de pacientes afroamericanos diagnosticados con EP oscila entre el 4,8 % y el 28 mantenimiento.
%; sin embargo, solo el 0,6% de los pacientes que se someten a DBS son afroamericanos.36Los
pacientes afroamericanos e hispanos/latinos pueden buscar tratamiento más adelante en el
curso de la enfermedad, tener menos acceso a las visitas al médico y tener redes de apoyo
social menos seguras.35,36Se necesita investigación futura para identificar las barreras que
enfrentan las poblaciones subrepresentadas y desatendidas al considerar las intervenciones
quirúrgicas para la enfermedad de Parkinson, y se necesita más educación para concienciar a
la comunidad médica sobre el sesgo y las disparidades al ofrecer estas intervenciones más
invasivas, pero altamente efectivas, a todos los elegibles. pacientes con EP.
CONCLUSIÓN
La EP es un trastorno neurodegenerativo progresivo y, a medida que la enfermedad avanza, los
pacientes pueden tener mayores complicaciones motoras y fluctuaciones relacionadas con el
tratamiento, y las terapias quirúrgicas pueden ofrecer una ruta terapéutica altamente efectiva. Las
derivaciones para intervenciones quirúrgicas para la EP deben hacerse a centros multidisciplinarios
o grupos que tengan una experiencia significativa con esa intervención. Es responsabilidad del
proveedor de referencia discutir con los pacientes que estas intervenciones quirúrgicas no retrasan,
revierten ni detienen la progresión de la EP. Por el contrario, la intervención adecuada para el
paciente puede mejorar la calidad de vida al disminuir potencialmente la discinesia, disminuir los
tiempos de descanso, aumentar los tiempos de encendido y proporcionar una terapia más estable a
diario. Referirse a
MESA3-1para obtener una descripción general simplificada de las opciones quirúrgicas en la EP.
PÁGINAS WEB ÚTILES

BASE DE ULTRASONIDO ENFOCADO ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUJANOS NEUROLÓGICOS
Este sitio web brinda información sobre cómo se usa Este sitio web proporciona una descripción general de la estimulación
el ultrasonido enfocado para el tratamiento del cerebral profunda y el estudio necesario para la derivación para la
temblor y dónde encontrar instituciones que brinden implantación.
este tratamiento.
aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-
fusfoundation.org Treatments/Deep-Brain-Stimulation#:~:text=DBS%
20is%20a%20surgical%20intervention,obsesive%
2Dcompulsive%20disorder%20and%20epilepsy

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doi:10.1097/MD.0000000000023249

Diagnóstico y tratamiento de
-
CONTINUOAUDIO
ENTREVISTA DISPONIBLE trastornos cognitivos y
Neurosiquiátrico
EN LÍNEA
Síntomas en Parkinson
Enfermedad y demencia
con cuerpos de Lewy
Por Daniel Weintraub, MD; Dr. David Irwin
CITAR COMO :
CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5, ABSTRACTO

PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Este artículo resume la biología subyacente y las estrategias
1332.
actuales de diagnóstico y tratamiento para las características cognitivas y
Dirija la correspondencia al Dr. neuropsiquiátricas de la enfermedad de Parkinson (EP) y la demencia con cuerpos de
Daniel Weintraub 3615 Lewy (DLB).
Chestnut St, #330,
Filadelfia, PA 19104,
daniel.weintraub@pennmedicine. HALLAZGOS RECIENTES:El deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos se reconocen
upenn.edu.
cada vez más en la EP y la DCL, lo que conduce a mejores estrategias de diagnóstico y
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN: tratamiento. Si bien la EP se asocia y se diagnostica principalmente por la presencia de
El Dr. Weintraub ha recibido una síntomas motores, los síntomas no motores a menudo pueden ser los más debilitantes
compensación personal en el rango
de $ 10,000 a $ 49,999 por servir
para los pacientes. Los síntomas neuropsiquiátricos son características no motoras
como consultor de Clintrex y en un altamente prevalentes e incluyen deterioro cognitivo, depresión, ansiedad, psicosis,
asesoramiento científico o seguridad
trastornos del control de los impulsos y apatía. Los síntomas neuropsiquiátricos pueden
de datos.
junta de seguimiento de Acadia ser difíciles de reconocer y diagnosticar en pacientes con EP, en parte debido a la
Pharmaceuticals Inc. comorbilidad y la superposición de síntomas con las características centrales de la EP.
El Dr. Weintraub ha recibido
Las estrategias de tratamiento son una combinación de intervenciones farmacológicas y
Continúa en la página 1332
no farmacológicas utilizadas en la población general y aquellas específicas para la EP.
DIVULGACIÓN DE USO DE DLB es un síndrome de demencia clínica, a menudo con similar cognitivo, características
PRODUCTOS / USO DE
INVESTIGACIÓN DE UNLABE LED:
conductuales, autonómicas y motoras como PD. Además, DLB ha compartido
Los Drs. Weintraub e Irwin analizan el fisiopatología subyacente con PD, ya que ambos están asociados con hallazgos post
uso de varios medicamentos y
mortem de α-neuropatología de sinucleína en la autopsia y comparten riesgo genético y
tratamientos para la
síntomas neuropsiquiátricos de la
síntomas prodrómicos. DLB se diferencia clínicamente de PD por las características de
enfermedad de Parkinson y demencia presentación del deterioro cognitivo en DLB, en comparación con el inicio variable de
con cuerpos de Lewy, ninguno de los
deterioro cognitivo que ocurre 1 año o más después del inicio motor establecido en PD.
cuales está aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y los síntomas
los EE. UU., excepto la rivastigmina para neuropsiquiátricos en DCL son similares a los de la EP y tienen implicaciones importantes
el tratamiento del Parkinson
para mantener la independencia del paciente y brindar apoyo a los cuidadores porque
demencia y pimavanserina para el
tratamiento de la psicosis en la los síntomas motores, cognitivos y neuropsiquiátricos tienen un efecto aditivo sobre la
enfermedad de Parkinson. discapacidad funcional del paciente.
Neurología.
1314 OCTUBRE 2022

RESUMEN:A menudo se necesita una historia clínica y un examen físico cuidadosos para PUNTOS CLAVE
diagnosticar y tratar con precisión los síntomas cognitivos y conductuales heterogéneos

● Tanto la enfermedad de Parkinson
de la EP y la DCL. El diagnóstico y tratamiento precisos de los síntomas
como la demencia con cuerpos de
neuropsiquiátricos y el deterioro cognitivo en la EP y DLB son importantes, ya que son Lewy se clasifican como trastornos con
una fuente considerable de discapacidad para el paciente y carga para el cuidador. cuerpos de Lewy.
debido a la α-sinucleína
subyacente compartida
neuropatología.
W
● Enfermedad de Parkinson
INTRODUCCIÓN La demencia y la demencia con

cuerpos de Lewy son
Si bien la enfermedad de Parkinson (EP) se considera un trastorno del
diferenciados entre sí por el
movimiento y se diagnostica sobre esa base, la alta prevalencia de momento del inicio de la
síntomas neuropsiquiátricos asociados sugiere que la EP se actividad cognitiva
conceptualiza con mayor precisión como un trastorno neuropsiquiátrico. deterioro y demencia; en la
Sólo en los últimos 50 años, con la introducción de demencia con cuerpos de
Lewy, la demencia es una
levodopa y otros medicamentos y tratamientos para la EP, el aumento de la esperanza de vida
función de presentación
de los pacientes y el aumento de la conciencia y la investigación— tienen trastornos en comparación con la
neuropsiquiátricos y cognitivos (aquí denominados colectivamente comosíntomas enfermedad de Parkinson, donde
neuropsiquiátricos) ganó reconocimiento como síntomas comunes, a menudo incapacitantes, el deterioro cognitivo es variable
y la demencia ocurre al menos 1
asociados con peores resultados y mayor carga para el cuidador que requieren experiencia
año después del inicio de los
clínica especial para un buen manejo. Los síntomas neuropsiquiátricos más comúnmente síntomas motores.
estudiados son el deterioro cognitivo (tanto el deterioro cognitivo leve [DCL] como la
demencia), la depresión y la psicosis, y otros síntomas neuropsiquiátricos comunes y ● La mayoría de los pacientes con
enfermedad de Parkinson,
significativos son los trastornos del control de los impulsos, los síntomas de ansiedad y la
especialmente los que son mayores
apatía. y tienen una enfermedad de larga
La demencia con cuerpos de Lewy (DLB) es un síndrome clínico de demencia data, desarrollan un deterioro
neurodegenerativa que incluye características neuropsiquiátricas clínicas centrales de cognitivo significativo.
alucinaciones visuales bien definidas y fluctuaciones en la cognición, junto con

● Los pacientes con enfermedad de
parkinsonismo motor, similar a la EP. Estas constelaciones de síntomas y signos clínicos
Parkinson pueden experimentar
corresponden a una alta especificidad por los cuerpos de Lewy de α-sinucleína deficiencias en cualquiera de
subyacentes en la neocorteza y ayudan a diferenciar la DCL de otros síndromes de los principales dominios
demencia neurodegenerativa, como la enfermedad de Alzheimer (EA). DLB ha cognitivos, incluso en la etapa
de deterioro cognitivo leve.
compartido la biología subyacente con la enfermedad de Parkinson, ya que ambas se
clasifican como α-sinucleinopatías debido a los hallazgos post mortem de cuerpos de ● Elección de medicamentos para
Lewy de α-sinucleína en el tronco encefálico y/o la neocorteza en ambos síndromes. la enfermedad de Parkinson en
Además, el deterioro cognitivo y la demencia son comunes en la EP (es decir, la el inicio de la enfermedad no
parece afectar el curso cognitivo
demencia por enfermedad de Parkinson [PDD]), y los síntomas neuropsiquiátricos
a largo plazo, pero el uso de
clínicos a menudo son similares en la EP y DLB). Por lo tanto, PD, PD-MCI, PDD y DLB medicamentos con propiedades
representan un espectro clinicopatológico de trastornos con cuerpos de Lewy que anticolinérgicas significativas
corresponden a la topología variable de la neuropatología de la α-sinucleína en el puede estar asociado con peores
resultados cognitivos a largo
neuroeje que actualmente no se puede detectar directamente in vivo mediante
plazo.
imágenes u otras pruebas de diagnóstico. La diferenciación clínica de DLB de PD se basa
actualmente en la aparición de deterioro cognitivo en el curso de la enfermedad, donde ● Para la demencia por enfermedad
DLB tiene características de presentación prominentes de deterioro cognitivo y síntomas de Parkinson, los inhibidores de la
colinesterasa tienen un beneficio
neuropsiquiátricos con o sin parkinsonismo motor. Por el contrario, PDD se caracteriza
modesto y no hay un beneficio claro
por deterioro cognitivo y demencia con inicio variable en el curso de la enfermedad, que
para la memantina. Para la
va desde 1 año hasta décadas después del inicio de PD establecida; sin embargo,1pero enfermedad de Parkinson: leve
esto sigue siendo un tema de debate.2 deterioro cognitivo, ningún
El diagnóstico y tratamiento precisos de los síntomas neuropsiquiátricos y el deterioro cognitivo medicamento ha
demostrado ser eficaz.
en la EP y DLB son importantes, ya que estos son un problema considerable.

SÍNTOMAS COGNITIVOS Y NEUROPSIQUIÁTRICOS EN LA EP Y DLB
fuente de discapacidad del paciente y carga para el cuidador. DLB se estudia menos en ensayos
terapéuticos en comparación con AD, por lo que los datos clínicos establecidos para guiar las
decisiones de tratamiento son limitados. Además, las opciones de tratamiento farmacológico para
los diversos síntomas clínicos, cognitivos y neuropsiquiátricos y las características motoras y
autonómicas de la EP y la DCL a menudo pueden antagonizar entre sí debido a los mecanismos de
acción en competencia. Por lo tanto, se necesitan una historia y un examen físico detallados y
cuidadosos para un diagnóstico preciso de estas características, y las decisiones de tratamiento
deben individualizarse según las necesidades específicas del paciente y las comorbilidades médicas.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Esta sección analiza la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de los
síntomas neuropsiquiátricos de la EP.
Cognición
La suposición original, basada en los primeros estudios transversales, era que
aproximadamente el 30 % de los pacientes con EP tienen PDD (CASO4-1). Sin embargo,
estudios longitudinales recientes sugieren que la demencia en realidad puede ocurrir a largo
plazo en la gran mayoría de los pacientes con EP. Además, hasta un tercio de
CASO 4-1 Una mujer de 68 años presentó dificultad cognitiva en el contexto de un

diagnóstico establecido de enfermedad de Parkinson (EP) 3 años antes.
Sus síntomas motores iniciales se caracterizaron por temblor de reposo
asimétrico con bradicinesia asociada, rigidez en rueda dentada e
inestabilidad postural leve. Había mantenido una buena respuesta a las
terapias dopaminérgicas y había estado funcionando de forma
independiente en el hogar hasta que recientemente desarrolló deterioros
progresivos de la memoria. Su esposo notó que a menudo repetía
elementos de conversaciones y hacía las mismas preguntas
repetidamente. También había experimentado alguna fluctuación en la
atención a veces. Omitió dosis de su medicamento de levodopa, lo que
llevó a su esposo a comenzar a administrarle el medicamento. También
comenzó a tener alucinaciones de personas en la habitación.
En el examen, tenía un habla espontánea hipofónica pero fluida con algunas
pausas para encontrar palabras y circunloquios. En la confrontación de nombres, tuvo
dificultades con elementos relativamente comunes, como encontrar el nombre de un
hongo o un camello después de que se le presentaran dibujos lineales de estos
elementos.
En la evaluación de la memoria episódica, reprodujo hasta cinco palabras en tres
presentaciones sucesivas de una lista de seis palabras. El paciente pudo recordar 0 de estas
palabras después de un breve retraso, con un reconocimiento deficiente con claves
semánticas. Su copia de una figura compleja estaba mal organizada, con distorsiones
espaciales y omisiones. Después de un breve retraso, no recordaba bien los elementos del
diseño. También mostró dificultades con las pruebas de extensión de dígitos y pruebas
orales.
El paciente fue diagnosticado con demencia por EP (PDD) debido a la
aparición de deterioro cognitivo en el contexto de la EP establecida para
1316 OCTUBRE 2022

los pacientes con EP tienen MCI (PD-MCI), que se asocia con una progresión más rápida a la
demencia3y mayor riesgo de mortalidad,4incluso en la enfermedad temprana. Incluso los
pacientes recién diagnosticados con EP tienen una prevalencia relativamente alta (10% a 20%)
de deterioro y déficit cognitivo. Incluso se han informado cambios en la cognición en la EP
prodrómica.
Anteriormente, se pensaba que el perfil del rendimiento cognitivo en la EP era distinto del de la
EA, con un mayor deterioro inicial en las habilidades ejecutivas y la atención en la EP temprana, en
comparación con una mayor deficiencia en la memoria y el lenguaje en la EA temprana. Sin
embargo, investigaciones recientes han demostrado que el deterioro cognitivo inicial en la EP puede
ocurrir en una variedad de dominios cognitivos (es decir, habilidades ejecutivas, de memoria,
visuoespaciales, atencionales e incluso del lenguaje). Los pacientes también pueden experimentar
fluctuaciones cognitivas, ya sea en el contexto de fluctuaciones no motoras o, para aquellos con
demencia, un estado de alerta fluctuante similar al informado en DLB (ver más abajo).5
Un gran paso adelante para el campo fue la publicación de criterios clínicos para el
diagnóstico de PDD, seguidos de criterios y pautas de diagnóstico recomendados,
incluidas las pruebas cognitivas recomendadas, para PD-MCI.6La transición de MCI a
demencia está marcada por déficits cognitivos más amplios y más graves y un impacto
significativo en la función diaria. La investigación publicada ha demostrado una alta
3 años con deterioro cognitivo en los dominios de atención, ejecutivo, visuoespacial,

lenguaje y memoria episódica. La resonancia magnética cerebral mostró atrofia
frontoparietal difusa y reducción moderada de los volúmenes del hipocampo. La
reducción de la dosis de levodopa fue eficaz para reducir las alucinaciones visuales y
mostró una mejoría en la atención y la cognición durante aproximadamente 18 meses
con el tratamiento con un inhibidor de la colinesterasa.
Durante los siguientes 3 años, había agregado discapacidad por deterioro cognitivo
y motor, lo que eventualmente resultó en la muerte por secuelas de demencia en
etapa terminal. En la autopsia se encontró un diagnóstico primario de enfermedad de
cuerpos de Lewy en etapa de transición con cuerpos de Lewy α-sinucleína positivos/
neuritas de Lewy en todo el tronco encefálico y las regiones límbicas, con un
diagnóstico secundario de cambio neuropatológico de la enfermedad de Alzheimer de
nivel intermedio (Amyloid Thal etapa 2, Braak tau en estadio 2 y placa CERAD en
estadio 3 [A2B2C3]) con amiloide cortical generalizado (Thal fase 3), incluidas placas
neuríticas moderadas (CERAD C2) y niveles moderados de ovillos neurofibrilares
positivos para tau en la neocorteza temporal medial y temporal (Braak etapa B2).
Es probable que las características cognitivas mixtas de la memoria episódica y las COMENTARIO
dificultades del lenguaje, junto con un intervalo de tiempo relativamente corto desde el
inicio de la EP hasta la demencia (3 años), se deban a la presencia de una copatología
de la enfermedad de Alzheimer (EA) en este caso. Este caso ilustra la influencia de la
copatología de la EA en las características clínicas de la demencia en la EP y el espectro
de deterioro cognitivo en la PDD y la demencia con cuerpos de Lewy.

tasas de conversión a PDD utilizando criterios PD-MCI7y que las pruebas cognitivas de uso
común son sensibles a los déficits cognitivos en pacientes con EP sin demencia.8Además,
varios instrumentos cognitivos han sido validados para su uso en la EP, incluida la Escala de
calificación cognitiva de la enfermedad de Parkinson (PD-CRS), la Evaluación de demencia
neuropsicométrica de Parkinson (PANDA), las Escalas para los resultados de la cognición de la
enfermedad de Parkinson (SCOPA-COG), Mattis Dementia Rating Scale–2 (DRS-2) y Montreal
Cognitive Assessment (MoCA). Además, se han desarrollado y validado dos cuestionarios de
funciones diarias específicos para la EP y la cognición (Penn Parkinson's Daily Activities
Questionnaire-15 [PDAQ-15] y Parkinson Disease-Cognitive Functional Rating Scale [PD-CFRS])
y se han basado en el desempeño. Las medidas de cognición funcional se validaron
recientemente en PD (Evaluación de habilidades basadas en el desempeño de UCSD [UPSA]) o
se demostró que son sensibles al cambio en un ensayo clínico PD-MCI (Batería de cognición
diaria [ECB]).
Con respecto a los medicamentos para la EP, la elección inicial de la clase de medicamentos para
la EP (p. ej., levodopa versus agonista de la dopamina versus un inhibidor de la monoaminooxidasa
B [MAO-B]) no parece importar en términos de tasas de demencia a largo plazo. Por el contrario, la
asociación entre el uso de medicamentos anticolinérgicos y el deterioro cognitivo a largo plazo en la
EP es más fuerte y preocupante dado lo común que es el uso de medicamentos con propiedades
anticolinérgicas en esta población.
Solo se ha publicado un ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) grande y
positivo de inhibidor de la colinesterasa en PDD, pero esto fue hace cerca de 2 décadas.9En este
estudio, se observaron efectos estadísticamente significativos, pero clínicamente moderados, para la
rivastigmina en una variedad de medidas de resultado, y el tratamiento con inhibidores de la
colinesterasa se asoció con un aumento de los eventos adversos (p. ej., náuseas, vómitos, temblores
y mareos). Un RCT similar de donepezil para PDD produjo resultados numéricos similares pero,
debido a un sitio atípico, fue un estudio negativo. En dos ECA que reclutaron una combinación de
pacientes con PDD y DLB, memantina, unNORTE-metilo
D-antagonista de aspartato (NMDA), fue parcialmente beneficioso para PDD en solo un estudio. El
panorama del tratamiento para PD-DCL basado en evidencia de ECA es limitado, con ECA fallidos
tanto para rasagilina (un inhibidor de la MAO-B) como para el parche de rivastigmina, aunque el
último estudio mostró un efecto secundario positivo en una medida basada en el desempeño de la
capacidad cognitiva. marcha.
Para enfoques no farmacológicos, múltiples estudios preliminares10,11sugieren que el
entrenamiento o la actividad cognitiva y física pueden conducir a una mejora a corto plazo en
algunas habilidades cognitivas. La investigación muestra una asociación entre el deterioro
cognitivo en la EP y tanto los factores de riesgo vascular como la patología,12y existen
asociaciones similares tanto para la hipotensión ortostática13y apnea obstructiva del sueño14;
por lo tanto, también es importante tratar estos otros trastornos médicos o no motores
comórbidos comunes.
Se ha demostrado que los estudios preliminares de tratamientos novedosos como la
blarcamesina (un agonista del receptor sigma-1) y el neflamapimod (un inhibidor de la quinasa
p38α) mejoran la cognición en pacientes con PDD y DLB. Se están investigando la tolerabilidad
y la seguridad de otros medicamentos para mejorar la cognición, como el potenciador cortical
IRL752. Se ha demostrado que el inicio temprano del inhibidor de la colinesterasa donepezilo
retarda el deterioro cognitivo durante 2 años en pacientes con EP sin demencia que están
APOE ε4portadores15
Depresión
Si bien la depresión es común en la población general, es significativamente más común en
pacientes con EP. La depresión ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes.
1318 OCTUBRE 2022

con EP en un momento dado, con una prevalencia acumulada significativamente mayor (30% a 50%) y una PUNTOS CLAVE
prevalencia del 60% en pacientes con enfermedad en estadio tardío. La depresión puede ocurrir incluso en la
● Manejo de condiciones
enfermedad prodrómica,dieciséisy la depresión y el tratamiento antidepresivo son comunes al inicio de la enfermedad
médicas comórbidas
y aumentan en las primeras etapas de la enfermedad.17 asociado con el deterioro
Debido a la superposición común de síntomas motores y no motores, como lentitud, fatiga, cognitivo en la enfermedad de
pérdida de peso e insomnio, el diagnóstico de depresión en pacientes con EP puede ser Parkinson puede conducir a
mejora en las capacidades
extremadamente desafiante.18A pesar de esto, instrumentos como el Inventario de Depresión
cognitivas.
de Beck, la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton, la Escala de Calificación de
Depresión de Montgomery-Asberg, la Escala de Depresión Geriátrica y la Escala de Ansiedad y ● El diagnóstico preciso de la
Depresión Hospitalaria han sido validados para su uso en pacientes con EP, a menudo con depresión en la enfermedad de
Parkinson puede ser complicado
puntajes de corte diferentes que los recomendados para la población general.
debido a los síntomas
superposición entre los síntomas de
Históricamente, la investigación de intervenciones para los síntomas neuropsiquiátricos en la EP depresión, la apatía y el núcleo de la
se ha centrado en el tratamiento farmacológico, y solo recientemente los tratamientos no enfermedad de Parkinson
farmacológicos han recibido mayor atención.19Aunque se han realizado pocos ECA de antidepresivos síntomas.
a gran escala para la depresión, se puede obtener una guía actualizada de los metanálisis.20Los
● Un rango de
hallazgos respaldan la eficacia y la tolerabilidad de varias clases de antidepresivos, incluidos los antidepresivos y
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de Enfermedad de Parkinson
serotonina y norepinefrina (IRSN) y los antidepresivos tricíclicos, con tamaños de efecto comparables los medicamentos han sido
demostrado ser eficaz para el
en diferentes clases de medicamentos. No se ha demostrado que ninguna clase de antidepresivos
tratamiento de la depresión en la
empeore significativamente la función motora. La evidencia actual no respalda el uso de inhibidores enfermedad de Parkinson.
de la MAO-B selectivos y reversibles como monoterapia para la depresión de la EP. Los agonistas de
la dopamina también pueden conferir beneficios para el estado de ánimo, incluso teniendo en ● Cada vez hay más
pruebas de la eficacia de la
cuenta su efecto sobre los síntomas motores. Aún se están investigando nuevos medicamentos,
psicoterapia para
como la nabilona (un potente agonista de los receptores de cannabinoides CB1 y CB2).
Depresión y ansiedad en la
Las intervenciones psicológicas para la depresión, como la terapia cognitivo-conductual
(TCC), son beneficiosas en el tratamiento de la EP. Recientemente, los ECA de una ● Síntomas que ocurren como parte
de la actividad no motora
intervención de telemedicina encontraron que un curso de 3 meses de TCC adaptada a la EP
Las fluctuaciones son una presentación
(administrada por teléfono o videoconferencia basada en la web) se asoció con mejoras común de ansiedad significativa, incluso
significativas en la depresión en comparación con la atención habitual.21-23 ataques de pánico, en la enfermedad de
con resultados comparables a los observados en ensayos presenciales. También se ha Parkinson.
descubierto que varias formas de entrenamiento aeróbico (p. ej., ejercicios de estiramiento y
● No ha habido eficacia
fortalecimiento, caminar y dar pasos) tienen un impacto positivo en la depresión.24La farmacológica
investigación sobre la estimulación magnética transcraneal repetitiva para la depresión en la ensayos clínicos aleatorizados para los
EP ha producido resultados mixtos.19Para la depresión severa o refractaria, se ha establecido trastornos de ansiedad en

enfermedad de Parkinson, pero
que la terapia electroconvulsiva es efectiva, segura y bien tolerada en la EP, con el beneficio
en la práctica clínica,
adicional de una mejoría temporal en el parkinsonismo. La evidencia también sugiere que la antidepresivos y
terapia con luz brillante es efectiva para tratar la depresión y los trastornos del sueño en la EP. a veces se usan
25 benzodiazepinas.
● Ahora se reconoce que las

Ansiedad
alucinaciones en una variedad de
Los síntomas clínicamente significativos de ansiedad están presentes en el 30% al 35% de los dominios sensoriales, no solo las
pacientes con EP en un momento dado, y alrededor de un tercio de esos pacientes cumplen los alucinaciones visuales, pueden ocurrir en
criterios para más de un trastorno de ansiedad. La ansiedad se presenta más comúnmente como un la enfermedad de Parkinson.
trastorno de ansiedad generalizada, pero también puede presentarse como ataques de pánico, fobia
social y agorafobia, y con frecuencia es comórbida con la depresión, con 65% a 90% de los pacientes
con un tipo de trastorno afectivo que cumple con los criterios para el otro. Al igual que la depresión,
la ansiedad puede presentarse muchos años antes del diagnóstico de la EP.

La depresión y la ansiedad son características comúnmente reportadas de períodos "off" (es

decir, fluctuaciones no motoras), que ocurren en aproximadamente el 35% de los pacientes con esta
complicación.26Las fluctuaciones no motoras son síntomas psiquiátricos, cognitivos, autonómicos u
otros síntomas no motores que varían durante el transcurso del día, por lo general relacionados con
los períodos de "encendido" y "apagado" inducidos por medicamentos crónicos para la EP. Distinguir
entre los síntomas afectivos persistentes y los que ocurren principalmente en el contexto de los
períodos "off" no siempre es sencillo, y un individuo determinado puede tener ambos.
Hasta la fecha, la única evaluación de ansiedad específica para el TP es la Escala de Ansiedad de

Parkinson, una escala de autoinforme de 12 ítems que incluye dominios de ansiedad persistente,
ansiedad episódica y comportamiento de evitación.27El Inventario de Ansiedad de Beck, la Escala de
Calificación de Ansiedad de Hamilton y la sección de ansiedad de la Escala de Ansiedad y Depresión
del Hospital se utilizaron para ayudar a desarrollar la Escala de Ansiedad de Parkinson y también se
utilizan para evaluar la ansiedad en pacientes con EP. Instrumentos más amplios utilizados para
evaluar múltiples síntomas neuropsiquiátricos, como la Escala Unificada de Calificación de la
Enfermedad de Parkinson (UPDRS) parte I, la Escala de Calificación No Motora de la Sociedad de
Trastornos del Movimiento (MDS-NMS) y el Cuestionario de Síntomas No Motores (NMSQ), incluyen
preguntas básicas sobre la ansiedad, pero no son exhaustivas.
Hasta la fecha, no se han publicado ECA farmacológicos para el tratamiento de la ansiedad en la
EP. En la práctica clínica, los antidepresivos (p. ej., ISRS) son los más utilizados, aunque algunos
pacientes requieren el uso de benzodiazepinas (p. ej., lorazepam o alprazolam). El primer ECA no
farmacológico dirigido específicamente a la ansiedad en la EP encontró que la TCC era superior a la
monitorización clínica para reducir la ansiedad situacional y ayudar con el comportamiento de
evitación y la ansiedad social.28Un estudio de 8 semanas de yoga basado en la atención plena,
utilizando los principios de la autotrascendencia, resultó en disminuciones significativas tanto en la
ansiedad como en la depresión, en comparación con la condición de control (ejercicios de
entrenamiento de resistencia y fuerza).29Otra área de enfoque clínico y de investigación es el uso de
terapias basadas en la danza (p. ej., ballet) para una variedad de síntomas no motores en la EP.
Psicosis
Para la psicosis, ocurren alucinaciones menores (es decir, fenómenos de paso y presencia e
ilusiones) hasta en el 45%, alucinaciones visuales en el 15%, alucinaciones no visuales en el
35% y delirios en el 4% de los pacientes con EP. Las alucinaciones son predominantemente
visuales, pero también ocurren alucinaciones auditivas, táctiles y olfativas. La psicosis
aumenta con el tiempo, con una prevalencia acumulada de hasta el 60%, y se asocia con
institucionalización y aumento de la mortalidad, pero también pueden ocurrir alucinaciones
menores en pacientes con EP de novo no tratada.30
Recientemente, se publicaron una definición y criterios actualizados para la psicosis
en trastornos neurocognitivos leves y mayores; los criterios incluyen alucinaciones (ya
sea visuales o auditivas) o delirios que han estado presentes durante al menos 1 mes,
causan interrupción en el funcionamiento diario y han seguido al inicio de los síntomas
de deterioro cognitivo.31La presencia de psicosis se puede identificar a través de
instrumentos globales, como UPDRS Parte 1, MDS-NMS, Escala de síntomas no motores
(NMSS), NMSQ y SCOPA-PC. La Escala de valoración de la psicosis de Parkinson (PPRS) es
una de las dos escalas actualmente validadas para evaluar la gravedad de la psicosis en
la EP. El otro instrumento de psicosis específico de la EP es el Cuestionario de Psicosis de
Parkinson (PPQ), que evalúa la frecuencia y la gravedad de los trastornos del sueño,
alucinaciones/ilusiones, delirios y orientación. Otro instrumento, la Escala de Evaluación
de Síntomas Positivos para el Parkinson
1320 OCTUBRE 2022

Psicosis por enfermedad (SAPS-PD), mostró capacidad de respuesta al cambio con el tratamiento PUNTOS CLAVE
antipsicótico en el estudio fundamental de pimavanserina.32

● Manejo de la psicosis en la
Los buenos principios de manejo general para la psicosis en la EP incluyen disminuir la terapia de
enfermedad de Parkinson
reemplazo de dopamina en la medida de lo posible, descartar el delirio y minimizar el uso de incluye una mezcla de tratar de
medicamentos anticolinérgicos. A veces se recomiendan los inhibidores de la colinesterasa, pero un disminuir la dopamina
estudio sobre su uso para prevenir la psicosis incidente fue negativo.33 terapia de reemplazo
exposición y uso juicioso de
El avance de tratamiento farmacológico más notable para la psicosis de EP es el antipsicótico
la medicación antipsicótica.
pimavanserina, un receptor de serotonina 2A (5-HT2A) agonista/antagonista inverso aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para la psicosis de EP y ● El uso de antipsicóticos en
recientemente se demostró que es beneficioso para todas las psicosis relacionadas con la pacientes con enfermedad de
Parkinson puede estar asociado
demencia, incluida la DLB (consulte la siguiente sección sobre DLB).34La quetiapina tiene poca
con un mayor riesgo de
evidencia de ECA para respaldar su uso, pero sigue siendo el antipsicótico más utilizado en la mortalidad y morbilidad, como se
EP, mientras que la clozapina es eficaz pero rara vez se usa, principalmente debido a la ha informado para la enfermedad
extracción de sangre frecuente y a largo plazo requerida para monitorear el desarrollo de de Alzheimer.
agranulocitosis.19Evidencia preliminar de que el uso de antipsicóticos en la EP se asocia con un

● Detección de
mayor riesgo de mortalidad y morbilidad,35similar a la reportada en AD, requiere estudio
impulsivo-compulsivo
adicional. La terapia electroconvulsiva también ha demostrado ser eficaz para mejorar los trastornos deben incluir la
síntomas de la psicosis, así como la depresión y los síntomas motores, sin afectar gama de trastornos del control
negativamente al funcionamiento cognitivo.36 de los impulsos y
conductas reportadas que ocurren en
la enfermedad de Parkinson, con
Trastornos del control de impulsos atención a cualquier trastorno
Los trastornos del control de los impulsos (p. ej., el juego patológico, las compras, las conductas sexuales y comórbido.
la alimentación) tienen una prevalencia transversal del 14 %, con tasas de incidencia acumuladas a 5 años
notificadas de hasta el 46 % en pacientes con EP. Se informa un mayor riesgo solo en pacientes tratados,
● Manejo de los trastornos del
control de los impulsos y
con el riesgo más alto asociado con los agonistas de la dopamina y riesgos menores para otros
comportamientos relacionados implica
medicamentos. El síndrome de desregulación de la dopamina (o uso compulsivo de medicamentos para la una mezcla de disminución
EP) y el punding (es decir, actividad repetitiva no dirigida a un objetivo) se superponen con los trastornos reemplazo de dopamina
terapia, particularmente
del control de los impulsos, pero ocurren principalmente con dosis muy altas de levodopa.
agonistas de la dopamina,
psicofarmacología y
Un instrumento para medir la gravedad de las conductas del trastorno del control de los impulsos es el psicoterapia.
Cuestionario para la escala de calificación de los trastornos impulsivos-compulsivos (QUIP-RS). Este
instrumento pide a los pacientes que calculen con qué frecuencia experimentan pensamientos y ● Aunque la evidencia de los
ensayos clínicos aleatorizados es
comportamientos impulsivos-compulsivos relacionados con el juego, el sexo, la comida, las compras, el
limitada, los agonistas de la
pasatiempo, el juego de palabras y el abuso de medicamentos para la EP. Otro instrumento recomendado dopamina, los inhibidores de la
es la Escala de Comportamiento de Ardouin, que evalúa tanto los comportamientos hiperdopaminérgicos colinesterasa y los estimulantes
como los hipodopaminérgicos. Los trastornos del control de los impulsos también se evalúan en pueden usarse en el tratamiento de
apatía en la enfermedad de Parkinson.
cuestionarios de PD más amplios y de uso común, incluidos el MDS-NMS, el NMSQ y el SCOPA-PC, aunque
estos brindan detalles limitados.
● En general, la cirugía de
Para los síntomas clínicamente significativos del trastorno del control de los impulsos, se debe estimulación cerebral profunda es
intentar disminuir la terapia de reemplazo de dopamina en general y descontinuar los agonistas de asociado con un aumento de los
síntomas de apatía
la dopamina si es posible, aunque suspender el tratamiento con agonistas de la dopamina puede
después de la operación
estar asociado con el síndrome de abstinencia del agonista de la dopamina, que se caracteriza por
síntomas psicológicos y fisiológicos similares a otros. Síndrome de abstinencia del trastorno por uso
de sustancias. Si tiene éxito, la interrupción del agonista de la dopamina y cualquier otro
medicamento nocivo (p. ej., amantadina, inhibidores de la MAO-B) puede compensarse con un
aumento concomitante de la dosis de levodopa.
Si no tiene éxito, y el paciente es un buen candidato, se puede considerar la cirugía de
estimulación cerebral profunda (DBS), ya que a menudo permite una disminución significativa
en la terapia de reemplazo de dopamina después de la operación. En cuanto al tratamiento
psiquiátrico, tanto la naltrexona,37un antagonista opioide que

está aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol y TCC38se han
explorado como opciones de manejo para los trastornos del control de los impulsos, lo que ha arrojado
señales iniciales positivas que necesitan más estudio.
Apatía
La prevalencia informada de apatía en la EP varía ampliamente, del 15% al 70% (media del
35%). Es comórbido y se superpone sintomáticamente con la depresión, pero sigue siendo
común incluso cuando se excluyen los pacientes con demencia y depresión.
La gravedad y la frecuencia de la apatía en pacientes con EP se pueden medir mediante la
Escala de evaluación de apatía, la Escala de apatía, el Inventario de apatía y la Escala de
calificación de apatía de Lille. Si bien estos instrumentos no son específicos para la EP, son lo
suficientemente sensibles y específicos para identificar una apatía clínicamente significativa en
esta población. Se ha desarrollado una versión abreviada de la Escala de evaluación de la
apatía, la AES-12PD, para orientar mejor a los pacientes con EP y sus síntomas. La presencia de
apatía se identifica brevemente en otros cuestionarios globales de TP, como el UPDRS Parte I y
el MDS-NMS.
Las opciones de tratamiento para la apatía son actualmente muy limitadas. Hay pruebas contradictorias
para el tratamiento con agonistas de la dopamina y hay apoyo preliminar
para el uso de inhibidores de la colinesterasa.39Clínicamente, se utilizan estimulantes (p. ej.,
metilfenidato y anfetaminas), aunque ningún ensayo clínico lo respalda. Si bien DBS puede resultar
clínicamente útil para tratar los síntomas motores, puede afectar negativamente los trastornos de
motivación, incluida la apatía. En general, se ha demostrado que la DBS en el núcleo subtalámico
conduce a un aumento de la apatía.40; en un estudio, esto fue especialmente cierto en aquellos que
mostraron trastornos del control de los impulsos antes de la operación y fue independiente del
cambio en la terapia de reemplazo de dopamina, mientras que los pacientes que demostraron
apatía antes de la operación tenían un mayor riesgo de desarrollar un trastorno del control de los
impulsos posoperatorio.41Un área activa de investigación es el uso de dispositivos móviles como
enfoque conductual para mejorar la motivación.
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY

La nomenclatura clínica actual del término “demencia con cuerpos de Lewy” tiene su origen en las
descripciones iniciales de hallazgos microscópicos post mortem de inclusiones neuronales
proteináceas intracelulares eosinofílicas en la EP por Fritz Heinrich Lewy a principios del siglo XX.
Estos hallazgos post mortem de inclusiones neuronales características compuestas de proteínas de
sinucleína α mal plegadas (es decir, cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy) ahora se consideran el sello
distintivo y el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson.
Los avances en la detección post mortem de la patología de la α-sinucleína condujeron a un

reconocimiento cada vez mayor de los cuerpos de Lewy corticales generalizados y las neuritas de
Lewy como un sustrato neuropatológico común para la demencia relacionada con el envejecimiento.
En 1995, se llevó a cabo la primera reunión del consorcio DLB en Newcastle, Reino Unido, para
definir los criterios de diagnóstico clínico y la terminología para DLB y estandarizar las medidas
patológicas para mejorar el diagnóstico. Desde entonces, el consorcio se ha reunido cuatro veces
para refinar los criterios y métodos patológicos. El Cuarto Consorcio Internacional DLB se llevó a
cabo en diciembre de 2015 y se actualizaron los criterios clínicos modernos.42incluir biomarcadores
indicativos de α-sinucleinopatía subyacente (CIFRA4-1).42,43
DLB se caracteriza por la presencia de dos o más características clínicas centrales de una
demencia progresiva temprana, junto con parkinsonismo motor, alucinaciones visuales
recurrentes bien formadas, fluctuaciones periódicas en la cognición y trastorno de conducta
del sueño (RBD) de movimientos oculares rápidos (REM), el último de los cuales puede
1322 OCTUBRE 2022

PUNTOS CLAVE
● Neurosiquiátrico
Los síntomas son características
centrales de la demencia con cuerpos
de Lewy. Éstas incluyen
visual espontáneo y
recurrente bien formado
alucinaciones y fluctuaciones
cognitivas. La depresión, la
ansiedad y la apatía también son
características comunes.
● La presencia de una o más

mutaciones patogénicas en el
gen de la glucocerebrosidasa A,
que se sabe que causa
autosómica recesiva
La enfermedad de Gaucher es un
factor de riesgo genético importante
para la enfermedad de Parkinson y la
demencia con cuerpos de Lewy.
● Comportamiento del sueño de
movimientos oculares rápidos (REM)
El trastorno es altamente predictivo

de patología subyacente de α-
FIGURA 4-1 sinucleína y eventual
Criterios clínicos para la demencia por enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy.texto verde indica las conversión clínica a
características clínicas incluidas en los criterios de diagnóstico tanto de la demencia con cuerpos de Lewy como de la enfermedad de parkinson o
demencia por enfermedad de Parkinson.texto doradoindica características clínicas compartidas conocidas que no se demencia con cuerpos de Lewy.
mencionan explícitamente en ambos criterios.texto rojoindica diferentes características clínicas del momento del inicio de la
demencia en el curso de la enfermedad. ● Es muy probable que los
aDatos de McKeith IG, et al, Mov Disord42y Emre M, et al, Lancet Neurol.43 pacientes que cumplen los
criterios de demencia probable
con cuerpos de Lewy tengan
patología de α-sinucleína, pero se
preceden al deterioro cognitivo por varios años. Las características de apoyo incluyen encuentra que muchos pacientes con
sensibilidad neuroléptica (es decir, antipsicótica), disfunción autonómica (hipotensión enfermedad de Alzheimer clínica
también tienen cantidades variables de
ortostática, estreñimiento, disfunción eréctil), hiposmia, inestabilidad postural, depresión,
patología de α-sinucleína en el cerebro.
ansiedad y apatía. Estas características clínicas a menudo se comparten con PDD (CIFRA4-1),
con la distinción de que el deterioro cognitivo en DLB se define por la "regla de 1 año" un
tanto arbitraria, donde el inicio de la demencia ocurre dentro de 1 año del inicio del ● Hasta el 50% de todos los trastornos
con cuerpos de Lewy (es decir,

parkinsonismo motor, en comparación con PDD, donde la demencia ocurre en el marco de 1
Enfermedad de Parkinson,
año o más de diagnóstico de EP establecido. Esta distinción clínica de PDD y DLB es Enfermedad de Parkinson leve
actualmente un tema de debate, en parte debido a la fisiopatología compartida de estos deterioro cognitivo,
síndromes. De hecho, no se ha encontrado ningún sustrato patológico en la autopsia que demencia de la enfermedad de
Parkinson y demencia con
pueda diferenciar de manera confiable estos trastornos clínicamente definidos.44
cuerpos de Lewy) tienen
Además, tanto PDD como DLB comparten riesgo genético, incluido el estado de
suficientes placas y ovillos en el
portador de mutación de glucocerebrosidasa A45,46(CASO4-2) y características preclínicas/ cerebro post mortem para un
prodrómicas como RBD.47Debido a estos fundamentos biológicos compartidos, segundo neuropatológico
actualmente no está claro si los ensayos terapéuticos para terapias sintomáticas o diagnostico de alzheimer
enfermedad. Estos pacientes con
modificadoras de la enfermedad se beneficiarían al incluir poblaciones mixtas de pacientes
patología mixta tienen peor
con PDD y DLB.48De hecho, muchos ensayos terapéuticos anteriores citados anteriormente pronóstico y características
incluyeron pacientes con PDD y DLB.43,49 clínicas únicas.
También hay evidencia de biología única en DLB en comparación con PD / PDD, incluidos
los hallazgos post mortem de preservación relativa del sistema nigral estriatal en

algunos pacientes con DCL.50Además, el síndrome clínico de DLB es útil para la atención del
paciente para dirigir la atención de apoyo adecuada y las terapias sintomáticas, ya que las
necesidades clínicas de los pacientes con DLB a menudo pueden diferir de las de algunos
pacientes con EP que experimentan un intervalo prolongado de síntomas motores sin
deterioro cognitivo prominente. .
Los criterios de diagnóstico clínico de DLB son muy específicos para identificar pacientes con
sinucleinopatía subyacente pero con sensibilidad variable,51ya que aproximadamente el 50 % de los
pacientes con EA diagnosticada clínicamente tendrán cuerpos de Lewy de α-sinucleína/neuritas de
Lewy post mortem adicionales, a menudo con características clínicas sugestivas de DLB pero que no
cumplen todos los criterios.52Los criterios DLB más recientes esperan una mayor validación, y la
incorporación de biomarcadores indicativos de patología subyacente de α-sinucleína (p. ej.,
polisomnograma para RBD, imágenes del transportador de dopamina, gammagrafía cardíaca) y un
mayor reconocimiento de RBD como un fuerte indicador clínico de sinucleinopatía subyacente
puede aumentar aún más. mejorar el diagnóstico
CASO 4-2 Un hombre de 63 años se presentó para una evaluación cognitiva después de
desarrollar dificultad para realizar múltiples tareas en el transcurso de los últimos
2 años. Estos síntomas le causaron ansiedad y frustración significativas e
interfirieron con su capacidad para asistir a citas y pagar facturas. Su esposa había
notado estos cambios; ella había encontrado errores en su registro de sus
finanzas y asumió esta responsabilidad. Ella también comenzó a supervisar la
administración de sus medicamentos. El paciente también había estado menos
motivado para las actividades sociales. Cerca del inicio de estas dificultades,
informó haber visto sombras moviéndose por la noche en la habitación cuando no
había nada allí. Luego informó haber visto niños jugando en su sala de estar de
vez en cuando. Señaló que esto no lo perturbaba particularmente y que no creía
que estuvieran realmente presentes. La esposa del paciente informó que sus
síntomas cognitivos aumentaban y disminuían a lo largo del día, con períodos de
habla desorganizada. Su caminar se volvió lento y perdió el equilibrio.
En la revisión de los sistemas, se observó que había experimentado un sueño activo

durante los últimos 10 años que incluía movimientos repentinos de sus extremidades,
vocalizaciones fuertes y comportamiento de puñetazos, que anteriormente lesionaba a
su esposa. Se sometió a un polisomnograma varios años antes del inicio de los
síntomas cognitivos, que confirmó el trastorno de conducta del sueño (RBD) de
movimientos oculares rápidos (REM). Su historial familiar era notable por la
enfermedad de Gaucher, y las pruebas genéticas en el paciente revelaron previamente
que era un portador asintomático de un alelo de una mutación patogénica en el gen
de la glucocerebrosidasa A.
En el examen, tenía un habla hipofónica lenta con pausas para encontrar palabras y
circunloquios. Mantuvo la atención en gran medida durante todo el examen con un
buen esfuerzo, pero tuvo fluctuaciones periódicas en la concentración durante las
tareas que a menudo requerían la repetición de instrucciones para mantener la
concentración. Tenía una fluidez verbal reducida (seis palabras con "F" en
60 segundos sin una estrategia fonética o semántica clara), extensión de dígitos reducida y
rendimiento deficiente en la tarea de seguimiento oral. Había retrasado el recuerdo de cinco
de seis palabras, con reconocimiento de la palabra restante con una semántica
1324 OCTUBRE 2022

exactitud. Es importante destacar que los biomarcadores emergentes para la neuropatología de la EA,
incluidos los trazadores de tomografía por emisión de positrones (PET) aprobados por la FDA para detectar
la patología de la EA,53no descarte un diagnóstico de DLB en pacientes que cumplan con los criterios
clínicos, ya que los niveles clínicamente significativos de neuropatología adicional de DA son un hallazgo
post mortem común en hasta el 70 % de los pacientes con DLB.44Además, la neuropatología mixta de la EA
se asocia con un deterioro clínico más rápido54y características cognitivas específicas (consulte la sección
Cognición y fluctuaciones cognitivas yCASO4-1) en DLB. Por lo tanto, los biomarcadores emergentes para la
neuropatología de la EA pueden tener un valor pronóstico en la DCL y podrían ayudar a estratificar el
diseño de los ensayos clínicos para identificar subgrupos de pacientes con características clínicas y biología
subyacente más homogéneas.48
Las dificultades en la precisión diagnóstica y la superposición clínica y patológica con la EA y la PD hacen

que los estudios epidemiológicos tradicionales de DLB sean un desafío. Por lo tanto, es probable que la
mayoría de las estimaciones sean más bajas que la verdadera ocurrencia de DLB. La incidencia de
señal. Tuvo dificultad con la construcción visual de una figura compleja y la percepción de la
orientación de las líneas. El examen neurológico elemental reveló bradicinesia con
disminución de los movimientos finos y espasmos mioclónicos raros. Los hallazgos
incluyeron un aumento del tono en los brazos y las piernas con algo de rueda dentada. No
tenía temblor de reposo, pero tenía un temblor de sustento fino. Tenía una marcha
parkinsoniana con postura anteroflexionada y pasos cortos. La prueba de retroceso
encontró evidencia de inestabilidad postural con cuatro o cinco pasos.
Se consideró el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy (DLB) ya que el paciente

presentaba todas las características básicas (demencia, parkinsonismo, alucinaciones
visuales y fluctuaciones cognitivas) además de RBD de larga evolución, lo que era suficiente
para un diagnóstico de probable DCL (FIGURA 4-1). Se realizaron una resonancia magnética
del cerebro, una punción lumbar y análisis de sangre para detectar etiologías comunes que
podrían contribuir al deterioro cognitivo o simular DCL en un paciente de este rango de
edad y no fueron reveladores.
Las dificultades cognitivas y motoras disminuyeron en el transcurso de 4 años, con
un aumento de la confusión, el deterioro cognitivo, la apatía y la discapacidad motora.
Hubo cierta estabilización de las pruebas cognitivas durante aproximadamente 1 año
con el uso de un inhibidor de la colinesterasa y una respuesta leve de los síntomas
motores a la levodopa. También desarrolló hipotensión ortostática y episodios
sincopales. En el cuarto año de la enfermedad, había reducido la ingesta oral y la
desorientación completa e ingresó a cuidados paliativos por retraso en el crecimiento.
En la autopsia, hubo una gran carga de cuerpos de Lewy positivos para α-sinucleína y COMENTARIO
neuritas de Lewy en todo el tronco encefálico, las regiones límbicas y la neocorteza, lo

que concuerda con un diagnóstico neuropatológico primario de enfermedad con
cuerpos de Lewy en estadio difuso sin patologías secundarias. El paciente tenía riesgo
genético como portador de la mutación de la glucocerebrosidasa A y características
prodrómicas de RBD antes del inicio del deterioro cognitivo y el desarrollo de otras
características centrales de DLB.

Se estima que la DCL clínica es de 3,5 por 100 000 años-persona, que aumenta rápidamente con la
edad a >30 por 100 000 años-persona en personas mayores de 65 años.55; por lo tanto, la edad es un
fuerte factor de riesgo para DLB. DLB y la sinucleinopatía subyacente se han asociado con una
mayor frecuencia en pacientes masculinos por razones que actualmente no están claras, pero
podrían estar relacionadas con una mayor longevidad en mujeres o posibles efectos protectores de
los estrógenos en el desarrollo de sinucleinopatía. De hecho, el estudio de los factores de riesgo
ambientales de DLB es escaso, pero un informe encontró que la ooforectomía antes de los 45 años
se asocia con un mayor riesgo de DLB.56
Debido a la heterogeneidad clínica de DLB, >30% de los pacientes tienen un retraso en ≥2 años
desde la visita inicial del paciente para obtener un diagnóstico, y un número similar son atendidos
por cuatro o más médicos diferentes antes de obtener un diagnóstico formal, lo que representa un
desafío diagnóstico importante.57Por lo tanto, se necesita una mayor concienciación y educación de
los médicos para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la DCL. Recientemente, se han
desarrollado kits de herramientas de diagnóstico como parte del Programa DIAMOND Lewy del
Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido (mejora del diagnóstico y manejo de la
demencia neurodegenerativa del tipo de cuerpo de Lewy) para proporcionar a los médicos
herramientas de evaluación para mejorar el diagnóstico de DLB.58
Cognición y fluctuaciones cognitivas

El deterioro cognitivo progresivo y la demencia son una característica clínica central y, a menudo, un
síntoma de presentación de DLB. El perfil cognitivo de la DLB, similar al de la EP, es a menudo una
atención prominente y un deterioro ejecutivo junto con dificultades visuoespaciales y de percepción.
Estos dominios cognitivos se capturan en la mayoría de las evaluaciones de detección cognitivas
generales, como el MoCA, y se pueden caracterizar aún más mediante pruebas adicionales como la
secuenciación de letras y números, la extensión de dígitos (es decir, recitar una lista de dígitos
aleatorios en orden hacia adelante y hacia atrás), tareas de fluidez verbal (es decir, pedir la cantidad
de palabras que comienzan con "F" en 60 segundos), tareas de construcción (p. ej., copia de figuras
complejas de Rey-Osterrieth) y juicio de orientación de línea.
Las fluctuaciones en la atención y la cognición son una característica clínica central de DLB y
causan una discapacidad significativa. Las características de la fluctuación cognitiva van desde
episodios periódicos de desorientación o habla desorganizada hasta episodios más prolongados (es
decir, un día o más) de confusión, o incluso una capacidad de respuesta mínima, que puede
confundirse con un accidente cerebrovascular o una convulsión. La somnolencia diurna excesiva y la
fatiga extrema a pesar de un sueño adecuado se han reconocido como características adicionales de
la fluctuación cognitiva. Se pueden observar fluctuaciones durante el examen y, a menudo, se
diagnostican con un historial cuidadoso de un informante cuidador confiable. Cuestionarios
estructurados como la Escala de Fluctuaciones de Mayo59y la Escala de Fluctuación Cognitiva de la
Demencia60puede ser útil para detectar la presencia de fluctuaciones cognitivas y mejorar el
diagnóstico de DCL. Las fluctuaciones cognitivas representan un desafío importante para los
ensayos terapéuticos en DLB, ya que son difíciles de medir objetivamente y podrían influir en los
resultados del estudio.48
Existe una heterogeneidad considerable del deterioro cognitivo en DLB, y no es raro que los pacientes
tengan dificultades adicionales de memoria episódica y lenguaje, en particular, confrontación de nombres.
La memoria episódica puede probarse utilizando una variedad de tareas de aprendizaje de listas en las que
se presenta una secuencia de palabras de longitud variable para el recuerdo inmediato y, después de una
demora de intervalos de tiempo variables, se evalúa el recuerdo diferido. Estas tareas se pueden modificar
aún más mediante la adición de una lista de láminas de palabras semánticamente relacionadas en el ínterin
antes del recuerdo diferido, y el reconocimiento se puede probar mediante el uso de claves semánticas o
fonológicas para las palabras perdidas.
1326 OCTUBRE 2022

palabras. También se pueden utilizar enfoques alternativos que utilizan el recuerdo de elementos de una PUNTOS CLAVE
historia verbal breve o el recuerdo de una copia de una figura compleja después de un retraso. Las
● Las opciones de tratamiento en
evaluaciones del lenguaje incluyen observaciones del habla espontánea para determinar la fluidez y las
la demencia con cuerpos de Lewy
características motoras de la disartria, así como la evaluación de la repetición, la comprensión y la deben individualizarse según el
denominación. La denominación de confrontación se puede evaluar utilizando objetos físicos o dibujos paciente y el médico.
lineales de objetos de frecuencia variable como estímulos visuales, como en la Prueba de denominación de comorbilidades. El
cognitiva, motora y
Boston. La pérdida de memoria episódica y los déficits en la denominación de confrontación están
autonómica heterogénea.
relacionados con el funcionamiento del lóbulo temporal, y en PDD/DLB se asocian con una patología tau de Los síntomas de la demencia con
EA mixta subyacente.61,62Por lo tanto, la presencia de niveles significativos de neuropatología de la EA en los cuerpos de Lewy a menudo requieren
trastornos con cuerpos de Lewy puede influir en la expresión clínica de la demencia. una cuidadosa selección y
titulación de medicamentos ya
que muchos sintomáticos
Las elecciones tienen mecanismos de
Manejo de la demencia con cuerpos de Lewy acción potencialmente competitivos.
Actualmente no hay medicamentos aprobados por la FDA específicamente para DLB, y el manejo es La titulación cuidadosa hasta la dosis
eficaz más baja suele ser una
en gran medida de apoyo. La implementación de una mayor supervisión y actividades estructuradas
estrategia beneficiosa.
a lo largo del día es fundamental para ayudar a mantener a los pacientes comprometidos con
actividades cognitivamente estimulantes y reducir la agitación y el riesgo de problemas de ● Datos para farmacológicos
seguridad. Los datos para respaldar el tratamiento sintomático en DLB se limitan en gran medida a y no farmacológicos
metanálisis y ensayos clínicos relativamente pequeños, a menudo abiertos, con diversas manejo de la demencia
con cuerpos de Lewy se limitan en
composiciones de pacientes con PDD/DLB. Recientemente, un estudio Delphi de médicos expertos
gran medida a pequeños
produjo un conjunto de herramientas de gestión basado en la evidencia para guiar el tratamiento ensayos abiertos y
clínico de DLB,63incluido el deterioro cognitivo. Es importante destacar que las opciones de metanálisis. Hay muchos
tratamiento deben individualizarse para abordar los síntomas más incapacitantes o problemáticos datos y
consenso general entre los
informados por los pacientes y los cuidadores y también abordar las comorbilidades médicas.
expertos para el uso de
inhibidores de la colinesterasa
Como se mencionó anteriormente, los inhibidores de la colinesterasa han demostrado ser beneficiosos como tratamiento de primera línea
en DLB y PDD para los síntomas cognitivos y pueden mejorar las fluctuaciones cognitivas y las alucinaciones para el deterioro cognitivo y las
fluctuaciones en la demencia con
visuales. Si bien la respuesta puede ser modesta en algunos pacientes, la suspensión de los inhibidores de
cuerpos de Lewy.
la colinesterasa puede provocar una exacerbación de los síntomas. Como tal, el tratamiento generalmente
se mantiene durante las etapas leves a moderadas de la enfermedad, y se puede considerar una ● Las alucinaciones visuales en
disminución gradual en etapas más avanzadas de la enfermedad.64 pacientes con demencia con
cuerpos de Lewy son a menudo
También hay algunos datos que sugieren la eficacia de la memantina, un agente glutaminérgico que
objetos bien formados como personas,
se usa en la DA de moderada a grave, para el funcionamiento global en pacientes con DLB.43; la
animales u objetos. Los pacientes
coexistencia común de patología de EA en DLB también sugiere que podría haber un beneficio inicialmente tienen una buena
potencial de estas terapias sintomáticas de EA que restauran los neurotransmisores deficientes en introspección pero progresivamente
estos pueden causar ansiedad o
DLB, pero se necesitan más estudios.
agitación.
Alucinaciones visuales y psicosis ● Existen asociaciones de sexo y

Las alucinaciones visuales recurrentes espontáneas y bien formadas son otra característica clínica riesgo para trastornos con cuerpos
central de DCL. Como se mencionó anteriormente en la EP, las alucinaciones también pueden tomar de Lewy, con mayor frecuencia de
hombres con patología de α-
la forma de otras modalidades. Es importante excluir las causas médicas o iatrogénicas de las
sinucleína.
alucinaciones, y una historia cuidadosa a menudo es útil para obtener las características de los
objetos bien formados, como personas, animales u otros objetos más típicos de DLB. Además, como
se mencionó anteriormente, la terapia de reemplazo de dopamina puede exacerbar las
alucinaciones, la reducción de la dosis puede mejorar los síntomas si se tolera desde un punto de
vista motor. Estos síntomas característicos pueden estar acompañados o precedidos por simples
ilusiones visuales o errores de identificación de estímulos visuales, como ver personas u objetos en
las sombras. Una prueba de pareidolia de ruido para detectar y cuantificar este fenómeno puede
tener utilidad diagnóstica en DLB.sesenta y cincoEl Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) es una escala de
evaluación de uso común de

PUNTOS CLAVE informe del cuidador sobre la frecuencia y la gravedad de los síntomas neuropsiquiátricos utilizados para
diversas demencias neurodegenerativas, incluida la DCL. Por lo general, la percepción se conserva en las
● El diagnóstico clínico de
primeras etapas de la enfermedad, pero las alucinaciones pueden volverse cada vez más aterradoras o
suele tardar varios años en perturbadoras para los pacientes.
establecerse, en parte debido a Las alucinaciones visuales refractarias o la agitación que crean un peligro para la seguridad que
la falta de datos precisos. no se puede manejar por medios no farmacológicos pueden tratarse potencialmente con precaución
pruebas diagnósticas específicas de
con antipsicóticos de segunda generación con actividad mínima del receptor de dopamina D2 (p. ej.,
la α-sinucleína cortical y la
necesidad de detectar el deterioro quetiapina o clozapina) para encontrar la dosis efectiva más baja, pero esto no ha sido probado.
cognitivo progresivo para el estudiado sistemáticamente en DCL. El recuadro de advertencia actual sobre un mayor riesgo de
diagnóstico. Esfuerzos para mortalidad66asociado con antipsicóticos en pacientes adultos mayores con demencia es de mayor
aumentar la accesibilidad de las
consideración para evitar esta clase de medicación en DLB. Los neurolépticos típicos como el
herramientas de evaluación para
la clínica única
haloperidol o los neurolépticos inyectables están absolutamente contraindicados debido al riesgo de
Los síntomas neuropsiquiátricos una reacción de hipersensibilidad grave (es decir, empeoramiento del parkinsonismo motor,
pueden ayudar a mejorar el deterioro cognitivo y/o síndrome neuroléptico maligno). Como se mencionó anteriormente, el
diagnóstico y el tratamiento de la
antipsicótico pimavanserin ha demostrado su eficacia para las alucinaciones y los delirios en la EP.32y
más recientemente en un estudio que incluye varias formas de demencia, incluida DLB,34pero este
● Las características clínicas medicamento actualmente está aprobado por la FDA solo para la psicosis de EP.
centrales de la demencia en la
son disfunción de la atención,
ejecutiva y visuoespacial, pero
memoria episódica y lenguaje.
las dificultades no son CONCLUSIÓN
poco frecuentes y se han relacionado La comprensión de los síntomas neuropsiquiátricos en la EP ha mejorado significativamente
con la copatología de la enfermedad
en las últimas 2 décadas. Los síntomas neuropsiquiátricos tienen una prevalencia acumulada
de Alzheimer.
mucho mayor que la que han informado los estudios transversales, y muchos trastornos,
● Las fluctuaciones cognitivas son un incluida la demencia, tienen una frecuencia acumulada de más del 50 % de todos los pacientes
núcleo neuropsiquiátrico con EP. La evidencia muestra que los síntomas neuropsiquiátricos se asocian con un exceso de
síntomas de demencia con
discapacidad, una peor calidad de vida y peores resultados, y una mayor carga para el
cuerpos de Lewy y puede variar
desde confusión periódica y
cuidador. Se han logrado avances significativos en su evaluación (p. ej., cuestionarios y escalas
habla desorganizada hasta de calificación) y diagnóstico (es decir, criterios diagnósticos), lo que ha mejorado la gestión
episodios más prolongados de clínica y la investigación. Además, la evidencia encuentra que su neurobiología es una mezcla
confusión y depresión de la
complicada de enfermedad de Parkinson y otras patologías de enfermedades
conciencia, así como fatiga
neurodegenerativas, déficits de neurotransmisores, trastorno del circuito neural, e influencias
diurna excesiva. La detección y el
tratamiento de las fluctuaciones genéticas. Los tratamientos de la EP tienen un efecto complejo y variado sobre los síntomas
cognitivas pueden ser asistidos neuropsiquiátricos, y las opciones de tratamiento actuales, aunque crecen, siguen siendo
por cuestionarios estandarizados bastante limitadas. Reducir el impacto de la EP en los pacientes y sus familias requerirá un
para los cuidadores.
mejor reconocimiento y desarrollo de mejores terapias para los numerosos síntomas
● Existe una necesidad urgente de neuropsiquiátricos clínicamente significativos que ocurren.
ensayos terapéuticos para guiar las De manera similar, en DLB, se necesita un mayor reconocimiento del síndrome clínico por
decisiones de tratamiento en la parte de los profesionales de la salud y una mayor conciencia en el público lego para mejorar
el diagnóstico y el tratamiento. DLB ha compartido características clínicas y biológicas con PD,
● Es importante descartar pero también existe una considerable heterogeneidad en estas características clínicas, y la
primero el delirio u otras expresión variable de neuropatología mixta de EA parece ser una influencia biológica
etiologías médicas de las importante en la presentación clínica y el pronóstico en PD/PDD y DLB. Esto es importante, ya
alucinaciones visuales y eliminar
que actualmente existen diagnósticos y tratamientos para la EA aprobados por la FDA, pero
o reducir potencialmente
los datos para guiar su uso potencial en la EP, además de la rivastigmina y la pimavanserina, y
medicamentos que exacerban,
como los dopaminérgicos la DCL son limitados. Los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos de DLB requieren un
terapias enfoque personalizado en el tratamiento para seleccionar regímenes médicos sintomáticos
apropiados que no exacerben los síntomas motores o autonómicos. Tratamiento aleatorizado
controlado con placebo
1328 OCTUBRE 2022

se necesitan ensayos en DLB para guiar las decisiones de tratamiento y desarrollar futuros agentes PUNTO CLAVE
sintomáticos y potencialmente modificadores de la enfermedad. Se necesita más investigación para

● Los datos sobre la farmacoterapia
definir las poblaciones de estudio óptimas para su inclusión en ensayos terapéuticos (es decir, PDD y
eficaz para las alucinaciones visuales
DLB y/o estratificación por perfil de biomarcadores de EA) y desarrollar nuevas herramientas de en la demencia con cuerpos de Lewy
evaluación clínica sensibles a las características de síntomas neuropsiquiátricos únicos de DLB, como son
las fluctuaciones cognitivas. , lo que podría influir en los resultados de los ensayos clínicos. limitado. Cuando sea problemático,
uso cuidadoso de dosis bajas de
segunda generación
Los neurolépticos pueden ser
útiles, pero es importante
RECONOCIMIENTO considerar la edad del paciente y
las comorbilidades médicas
Este trabajo fue apoyado por una subvención de los Institutos Nacionales de Salud
debido a las advertencias en los
(U19-AG062418; Dr. Irwin). recuadros para el uso de estos en
adultos mayores.
SITIO WEB ÚTIL

DIAMANTE LEWY
Este sitio web proporciona a los médicos herramientas de
evaluación para mejorar el diagnóstico de la demencia con
cuerpos de Lewy.
research.ncl.ac.uk/diamondlewy/about/
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DIVULGACIÓN
Viene de la página 1314 cuidado de la salud. La institución del Dr. Weintraub ha

recibido apoyo para la investigación de la Fundación Michael
compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4,999 J. Fox, la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos
por servir como consultor para Eisai Co, Ltd; Servicios del Movimiento y los Institutos Nacionales de Salud. El Dr.
globales de Jansen, LLC; Terapéutica Sage, Inc; Scion Irwin ha recibido una compensación personal en el rango de
Pharmaceuticals, Signant Health y Sunovian $ 500 a $ 4,999 por servir en una junta de monitoreo de
Pharmaceuticals Inc, y por servir como editor, editor seguridad de datos o asesoramiento científico para Denali
asociado o miembro del consejo asesor editorial de la Therapeutics. La institución del Dr. Irwin ha recibido apoyo
Sociedad de Trastornos del Movimiento. para la investigación de los Institutos Nacionales de Salud
El Dr. Weintraub ha recibido intereses de propiedad intelectual de (U19-AG062418).
un descubrimiento o tecnología relacionada con
1332 OCTUBRE 2022

Diagnóstico y tratamiento
-
del temblor esencial CONTINUOAUDIO
EN LÍNEA
Por Aparna Wagle Shukla, MD
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DISPONIBLE EN LINEA
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:El temblor esencial es un síndrome crónico y progresivo que se
presenta principalmente con un temblor de acción que involucra los brazos y las manos.
Este artículo revisa las características de la historia y el examen físico pertinentes para el
diagnóstico, diagnósticos diferenciales y tratamientos y enfoques para el control óptimo
de los síntomas.
HALLAZGOS RECIENTES:El temblor esencial es un síndrome con síntomas que se extienden más allá
del temblor e involucran alteraciones en la marcha, el habla, la cognición y el estado de ánimo.
Aunque las nuevas pautas sobre la definición y el esquema de clasificación biaxial han CITAR COMO :

brindado claridad, algunos expertos en temblores han criticado el término acuñado
recientementetemblor esencial plus.Para el tratamiento, ahora están disponibles nuevos 1349.
dispositivos ortopédicos y dispositivos de estimulación periférica, además de opciones

farmacológicas y quirúrgicas. Dirija la correspondencia a la Dra.
Aparna Wagle Shukla, Instituto
Norman Fixel de Trastornos
Neurológicos, 3009 Williston Rd,
RESUMEN:El temblor esencial tiene una rica fenomenología clínica con muchas sutilezas y Gainesville, FL 32608, aparna.
matices. Una historia detallada con preguntas abiertas y preguntas enfocadas que shukla@neurology.ufl.edu.
abarquen los antecedentes médicos, sociales y familiares es clave para establecer el

diagnóstico. La presencia de temblor de acción bilateral durante 3 años y la ausencia de El Dr. Wagle Shukla ha recibido
temblor aislado de la cabeza y la voz y la ausencia de temblor dependiente de la tarea y una compensación personal en
el rango de $ 500 a $ 4999 por
la posición son necesarios para el diagnóstico. El temblor distónico, el temblor de la
trabajar como consultor de Jazz
enfermedad de Parkinson, el temblor fisiológico y el temblor inducido por fármacos son Pharmaceuticals, Inc, como
diagnósticos diferenciales frecuentes. Diferenciar estos trastornos de temblor del revisor de los Institutos
Nacionales de Salud y como
temblor esencial en función de la fenomenología y el examen físico solo podría ser un vicepresidente de la junta
desafío; por lo tanto, los médicos deben buscar pistas adicionales a partir de una historia directiva de Tremor.
Research Group y en el
clínica detallada. El tratamiento podría comenzar con terapias no invasivas y no
rango de $ 5000 a $ 9999
farmacológicas, especialmente en casos leves. A medida que aumenta la gravedad, por servir en un científico
pueden avanzar paso a paso para incluir farmacoterapias e intervenciones quirúrgicas. junta asesora de Acadia
Pharmaceuticals Inc. La
Con el creciente reconocimiento de que el temblor esencial no es un trastorno
institución del Dr. Wagle Shukla
monosintomático, el manejo debe involucrar a un equipo multidisciplinario. Además, la ha recibido apoyo para la
selección del tratamiento debe basarse en una toma de decisiones compartida entre investigación de los Institutos
Nacionales de Salud.
pacientes y proveedores que tenga debidamente en cuenta la gravedad de los síntomas,
el nivel de discapacidad funcional, el impacto en las interacciones sociales, las USO NO ETIQUETADO DE
preferencias del paciente y las expectativas del paciente.
EN INVESTIGACIÓN:
El Dr. Wagle Shukla informa que no
hay divulgación.

Neurología.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL
T
INTRODUCCIÓN
remor es un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio de una parte del cuerpo.1
El temblor esencial es un síndrome crónico y progresivo que se presenta
principalmente con un temblor de acción que involucra los brazos y las manos. El
temblor esencial se encuentra entre los trastornos del movimiento más prevalentes
con una estimación de prevalencia combinada de alrededor del 1% en todos los
edades en los estudios de población.2La prevalencia aumenta al 5% en personas
mayores de 60 años y al 20% en personas mayores de 95 años.3El diagnóstico del
temblor esencial es clínico; sin embargo, el proceso no es sencillo porque el síndrome
tiene muchos matices. Muchos debates y discusiones rodean la terminología, la
nosología y la fenomenología. El términobásicoimplica un trastorno que carece de una
causa próxima conocida (es decir, idiopático) o, similar a la hipertensión esencial y la
trombocitemia esencial, un trastorno que es unitario e intrínseco a un individuo.4Sin
embargo, la trampa del uso continuado del término se hizo cada vez más evidente a
medida que avanzaba la comprensión de la etiología y la fisiopatología del trastorno. A
pesar de serias preocupaciones, un grupo de trabajo
CASO 5-1 Un hombre de 72 años se presentó a una consulta neurológica con un temblor
bilateral en las manos que notó por primera vez en la escuela secundaria. Sin
embargo, el temblor fue inicialmente leve, intermitente y no afectó el
funcionamiento diario. Tenía varios miembros de la familia con temblores
similares, incluida su madre, abuela, tío materno y un primo. Trabajaba como
contador, y el temblor no se volvió molesto hasta que llegó a los cincuenta años,
cuando comenzó a interferir con la escritura, el teclado y el uso del mouse y el
teclado de la computadora. En casa, tenía problemas para usar herramientas de
garaje y jardinería y para servirse café. Evitaba ir a restaurantes con amigos
porque tenía dificultad para comer espaguetis con tenedor y sopa con cuchara.
Observó que una copa de vino ayudaba a su temblor. Había sido tratado con
propranolol 160 mg/d, lo que le ayudó un poco. Más tarde comenzó a recibir
primidona como medicamento adicional para un mayor control de los temblores.
Toleró ambos medicamentos sin mareos, náuseas y desequilibrio en la marcha.
Sin embargo, como los síntomas continuaron a pesar de las dosis adecuadas de
medicamentos, decidió solicitar la jubilación anticipada.
El temblor del brazo fue moderadamente severo en el examen, involucrando las

articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca cuando se le pidió que estirara los
brazos hacia adelante. El temblor también se notó cuando se le pidió que escribiera,
dibujara espirales y realizara la maniobra dedo-nariz-dedo. El temblor estaba ausente
cuando su brazo descansaba. Decidió considerar la cirugía de estimulación cerebral
profunda para controlar sus síntomas.
COMENTARIO Este caso ilustra la edad de inicio y la naturaleza familiar del temblor esencial, el
empeoramiento gradual de los síntomas durante décadas, el temblor cinético que interfiere
con las actividades motoras finas cotidianas, las consecuencias sociales y profesionales a
largo plazo y la consideración de tratamientos quirúrgicos cuando los agentes
farmacológicos no aliviar los síntomas.
1334 OCTUBRE 2022

encargado por la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento decidió PUNTOS CLAVE
mantener el término porque los médicos e investigadores lo usaban ampliamente y los

● el involuntario
pacientes y sus familias solicitaban que se siguiera usando. El grupo de trabajo propuso un
movimientos de lo esencial
nuevo esquema biaxial para clasificar el síndrome de temblor. El primer eje enfatiza el Los temblores son tanto rítmicos
fenotipado clínico consensuado detallado basado en la edad de inicio, el sexo, la distribución como oscilatorios.
corporal y la evolución temporal de los síntomas, y el segundo eje se enfoca en las

● síndrome de temblor
consideraciones etiológicas.1Junto con los desarrollos recientes en las definiciones y
la clasificación es biaxial,
clasificaciones clínicas, han surgido muchos tratamientos que pueden controlar los síntomas primero basada en clínica
de manera efectiva. El propósito de este artículo es discutir y reconocer las sutilezas clínicas al fenotipado y segundo
abordar a un paciente con temblor esencial para un diagnóstico preciso y selección de basado en subyacente
etiologías.
tratamientos adecuados.
● El temblor esencial es uno de

HISTORIAL MÉDICO los más frecuentes.
Una historia completa es una herramienta invaluable para establecer el diagnóstico. La primera trastornos del movimiento.
parte de la entrevista debe incluir preguntas abiertas para obtener información clínica pertinente. La
● Síndrome de temblor aislado de
historia característica del temblor esencial es la presencia de un temblor en la mano que
miembro superior bilateral
frecuentemente interfiere con las actividades de la vida diaria, como comer, beber, servir, manipular El temblor de acción presente durante al
utensilios, vestirse y usar las llaves u otras herramientas del hogar. Algunos pacientes informan que menos 3 años es un
usar un teléfono inteligente, un teclado de computadora y un mouse es bastante problemático. La requisito para el
diagnóstico de esencial
segunda parte de la entrevista debe incluir preguntas enfocadas con los siguientes elementos para
temblor.
mejorar aún más la certeza del diagnóstico.
SEXO, EDAD DE INICIO Y EVOLUCIÓN TEMPORAL

Las estimaciones de prevalencia para hombres y mujeres son casi iguales,5,6y los síntomas se
presentan de manera insidiosa para la mayoría de las personas. La edad de inicio en múltiples
estudios clínicos ha revelado un patrón de distribución bimodal con picos que ocurren alrededor de
la tercera y séptima década de la vida. Sin embargo, los estudios basados en la comunidad han
encontrado un aumento constante en la prevalencia asociado con la edad.7-9En general, se ha
informado que se produce un empeoramiento estimado del 2% de los síntomas de un año a otro.10
Algunos investigadores han encontrado diferencias fenotípicas entre el temblor esencial de inicio
temprano y el de inicio tardío.11
El temblor esencial de inicio temprano se asocia con frecuencia con antecedentes familiares
positivos y la presencia de un temblor leve y estable que progresa durante muchos años, mientras
que se observa que el temblor esencial de inicio tardío progresa a un ritmo más rápido.12
DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS, DISTRIBUCIÓN CORPORAL Y CONDICIONES DE

ACTIVACIÓN
La nueva definición de temblor esencial requiere la presencia de un temblor aislado de brazos y
manos durante al menos 3 años que puede o no estar acompañado de temblor en la cabeza, la voz o
los miembros inferiores. El temblor de menos de 3 años es un síndrome indeterminado. Una medida
de protección de 3 años tiene por objeto reducir las probabilidades de diagnosticar signos
neurológicos concurrentes (p. ej., distonía, parkinsonismo o ataxia).1Si otros signos neurológicos
comienzan a coexistir, independientemente de si ocurren temprano en el curso o más tarde después
de 3 años, los síntomas deben etiquetarse como síndrome de temblor combinado. El temblor
esencial es principalmente un síndrome de temblor de acción que afecta los brazos y que interfiere
con las tareas motoras cotidianas (componentes posturales y cinéticos) (CASO5-1). A veces, el temblor
esencial empeora con tareas de precisión dirigidas a objetivos (componente de intención), lo que
genera dificultades para realizar tareas de motricidad fina, como trabajar con un destornillador,
insertar llaves en una cerradura, maquillarse o usar joyas. Temblor esencial

en el 20% de los pacientes se manifiesta durante el estado de reposo (componente de reposo),

especialmente en casos de larga evolución; sin embargo, el temblor generalmente afecta solo los brazos. El
temblor esencial no es un temblor específico de una tarea o posición. Los temblores de la cabeza y de la voz
suelen evolucionar en el 30% al 40% de los pacientes después del inicio del temblor del brazo.1El temblor
focal aislado que afecta la cabeza o la voz es inconsistente con el diagnóstico. El temblor de cabeza ocurre al
sentarse, pararse y caminar, pero tiende a desaparecer al acostarse. Se ve que el temblor de voz se
manifiesta y afecta las conversaciones diarias.13
De hecho, el temblor del brazo es funcionalmente incapacitante, pero los temblores pronunciados
de la cabeza y la voz pueden provocar vergüenza social en el funcionamiento diario.
DIETA E HISTORIA SOCIAL

Antecedentes dietéticos, incluido el consumo de alcohol.14o la historia ambiental que
contribuye a la patogenia del temblor esencial podría proporcionar pistas sobre los orígenes
etiológicos. Se ha mostrado cierto interés en evaluar la relación entre grandes cantidades de
carne en la dieta y la vinculación con el temblor esencial porque el harmano, que tiene
propiedades tremorgénicas, está abundantemente presente en la carne.15Comer carne
cocinada a altas temperaturas durante mucho tiempo es un riesgo particular,dieciséispero se ha
sugerido que una alta adherencia a la dieta compuesta mediterránea, conocida por su alto
contenido de antioxidantes, reduce las probabilidades de temblor esencial.17Además de los
efectos de toxicidad relacionados con el consumo crónico de alcohol,18se ha encontrado que el
temblor esencial se exacerba con la cafeína y mejora con las bebidas alcohólicas en el entorno
clínico agudo.19,20
HISTORIA FAMILIAR
La determinación de los antecedentes familiares es fundamental porque el temblor esencial ha
mostrado altas tasas (30% a 70%) de heredabilidad.14,21La historia familiar a menudo es consistente
con un patrón de herencia mendeliano.14La gran mayoría (más del 80%) de los pacientes con
temblor esencial de inicio temprano reportan al menos un familiar de primer grado afectado.9
Aunque varios estudios que incluyen estudios de asociación de todo el genoma, análisis de
ligamiento y secuenciación del exoma completo han intentado avanzar en la comprensión genética,
hasta el momento solo se dispone de unos pocos hallazgos confiables y replicables. Un ejemplo de
ello es el polimorfismo de un solo nucleótido identificado en la región deLINGO1.22Aún no está claro
si una sola variante rara de alta penetración o muchas variantes comunes de baja penetración
contribuyen a la agregación familiar.23
EXAMEN NEUROLÓGICO
El paciente debe estar relajado y sentado cómodamente. El temblor bilateral del brazo
provocado durante las tareas motoras posturales y cinéticas es un hallazgo característico. El
componente postural se examina haciendo que el paciente estire ambos brazos extendidos
directamente hacia adelante, paralelos al suelo, con las muñecas rectas y los dedos
extendidos y ligeramente abducidos. Los movimientos oscilatorios rítmicos comparables a un
péndulo que se balancea desde un punto fijo (la articulación del hombro en este caso) suelen
ser distales e involucran las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca. Los
movimientos oscilatorios son de flexión-extensión más que de pronación-supinación. Otra
tarea para examinar el componente postural es asumir una posición de batir de alas. El
paciente extiende el brazo hacia afuera y flexiona el codo paralelo al suelo para colocar la
muñeca debajo del mentón. En esta posición, el movimiento oscilatorio aumenta en amplitud
y tiende a involucrar las articulaciones proximales de la muñeca o del codo (estas
articulaciones se convierten en el péndulo distal). En la postura de aleteo, los temblores en
ambos brazos a veces oscilan fuera de fase,
1336 OCTUBRE 2022

que podría aprovecharse para obtener beneficios funcionales. Por ejemplo, un paciente que sostiene una taza con ambas manos puede contrarrestar el movimiento de caída de una mano PUNTO CLAVE
con la otra (VIDEO5-1). El componente cinético se examina pidiendo a los pacientes que realicen tareas estándar como verter agua de un vaso, escribir una oración o dibujar espirales en un
● Los pacientes con temblor
papel siguiendo instrucciones estandarizadas. En la tarea de dibujo en espiral, las ondas de temblor se dibujan perpendiculares al movimiento del lápiz y se alinean característicamente a lo
esencial de inicio temprano
largo de un eje. Una espiral dibujada con la mano derecha revela un eje que apunta hacia el cuadrante superior derecho, mientras que una espiral dibujada con la mano izquierda apunta
comúnmente reportan al menos un
hacia el cuadrante superior izquierdo. Esta alineación no suele verse en otros trastornos del temblor, como el temblor distónico y el temblor de la enfermedad de Parkinson. El componente familiar de primer grado afectado.
intencional puede ser provocado por pacientes que se tocan la nariz con precisión con los dedos y tocan los dedos de los examinadores, yendo y viniendo. Esto provoca un empeoramiento
de la amplitud del temblor porque la tarea requiere un alto nivel de coordinación visomotora. Otra tarea es la tarea de aproximación de puntos que requiere que el paciente apunte un
bolígrafo cerca de una marca hecha en el papel. El componente intencional del temblor de cabeza puede ser evidente cuando el paciente intenta alcanzar una cuchara o una taza durante
las comidas. Para el componente de reposo, es imperativo que el paciente sea examinado en una posición de reposo adecuada. Los pacientes deben estar sentados en una silla con los
brazos completamente relajados y apoyados en el reposabrazos o los brazos apoyados en su regazo. Si es posible, los pacientes también podrían ser examinados en una posición acostada
para lograr una condición de reposo adecuada. Otra tarea es la tarea de aproximación de puntos que requiere que el paciente apunte un bolígrafo cerca de una marca hecha en el papel. El
componente intencional del temblor de cabeza puede ser evidente cuando el paciente intenta alcanzar una cuchara o una taza durante las comidas. Para el componente de reposo, es
imperativo que el paciente sea examinado en una posición de reposo adecuada. Los pacientes deben estar sentados en una silla con los brazos completamente relajados y apoyados en el
reposabrazos o los brazos apoyados en su regazo. Si es posible, los pacientes también podrían ser examinados en una posición acostada para lograr una condición de reposo adecuada.
Otra tarea es la tarea de aproximación de puntos que requiere que el paciente apunte un bolígrafo cerca de una marca hecha en el papel. El componente intencional del temblor de cabeza
puede ser evidente cuando el paciente intenta alcanzar una cuchara o una taza durante las comidas. Para el componente de reposo, es imperativo que el paciente sea examinado en una
posición de reposo adecuada. Los pacientes deben estar sentados en una silla con los brazos completamente relajados y apoyados en el reposabrazos o los brazos apoyados en su regazo.
Si es posible, los pacientes también podrían ser examinados en una posición acostada para lograr una condición de reposo adecuada. Los pacientes deben estar sentados en una silla con
los brazos completamente relajados y apoyados en el reposabrazos o los brazos apoyados en su regazo. Si es posible, los pacientes también podrían ser examinados en una posición
acostada para lograr una condición de reposo adecuada. Los pacientes deben estar sentados en una silla con los brazos completamente relajados y apoyados en el reposabrazos o los
brazos apoyados en su regazo. Si es posible, los pacientes también podrían ser examinados en una posición acostada para lograr una condición de reposo adecuada.
MARCHA Y COGNICIÓN
Cada vez se reconoce más que el temblor esencial no es un trastorno monosintomático, sino que se
asocia con frecuencia a cambios cognitivos y de la marcha.24,25Podría decirse que estas anomalías no
motoras justifican la etiqueta “temblor esencial es un síndrome de temblor”, según lo propuesto por
la Sociedad de Trastornos del Movimiento.1Algunos han defendido que el temblor esencial debe
considerarse una enfermedad o una familia de enfermedades. La entidad de la enfermedad abarca
una buena cantidad de conocimiento sobre la etiología, la presentación clínica, el curso y el
pronóstico. Dado que el conocimiento de los genes, los factores ambientales, la fisiopatología y el
curso natural de la enfermedad ha avanzado considerablemente, es razonable considerar el temblor
esencial como una enfermedad.
Los cambios en la marcha, que pueden revelarse durante una simple tarea de caminar en
tándem junto a la cama, se observan con frecuencia en el temblor esencial.26-28La mayoría de los
estudios han encontrado que alrededor del 30% al 50% de los pacientes con temblor esencial tienen
dos o más pasos en falso al caminar.27-29El deterioro de la marcha, aunque leve en la mayoría de los
pacientes, puede volverse moderadamente grave y molesto en algunos pacientes. Estas anomalías,
que aumentan la susceptibilidad a las caídas, se asocian más comúnmente con el temblor de la
cabeza que con el temblor del brazo.27El examen neurológico debe abarcar la evaluación cognitiva
para captar los déficits de atención, concentración, memoria de trabajo, función ejecutiva, lenguaje y
función cognitiva global; se ha informado que estos están presentes en el temblor esencial.30
ESTABLECIMIENTO DE DIAGNÓSTICO
Según una declaración de consenso reciente publicada por la Sociedad de Trastornos del
Movimiento, el temblor esencial se define como un síndrome de temblor aislado de temblor de
acción bilateral de las extremidades superiores de al menos una duración de 3 años, con o sin
temblor en otras ubicaciones (p. ej., cabeza, voz, o miembros inferiores), y ausencia de otros signos
neurológicos, como distonía, ataxia o parkinsonismo.1El panel de consenso también introdujo un
nuevo término,temblor esencial plus,definido como un temblor con la

características de temblor esencial con signos neurológicos leves adicionales de importancia

clínica incierta, como alteración de la marcha en tándem, posturas distónicas cuestionables,
deterioro de la memoria u otros signos neurológicos leves de importancia clínica desconocida.
El temblor esencial con componente de reposo también se incluye dentro del espectro del
temblor esencial plus.1Muchos grupos de investigadores han expresado su preocupación por
el término porque los descriptores son relativamente subjetivos y no se sabe si el temblor
esencial plus es biológicamente distinto del temblor esencial.31Hasta que la investigación
adicional arroje información sobre esta entidad recién acuñada, es prudente que el médico
continúe documentando las características neurológicas concurrentes observadas durante el
examen neurológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El sobrediagnóstico de temblor esencial es común porque muchos trastornos de temblor pueden
tener una fenomenología superpuesta.CIFRA5-1). De hecho, los estudios muestran que del 30 % al 50
% de los casos de “temblor esencial” tienen diagnósticos distintos al temblor esencial, y muchos de
estos pacientes tienen distonía o enfermedad de Parkinson.32
TEMBLOR EN LA DISTONIA
Los criterios de 2013 establecidos por la Sociedad de Trastornos del Movimiento proponen que el
temblor distónico es un temblor en una parte del cuerpo afectada por la distonía, ytemblor asociado
con distoníaes una etiqueta a considerar cuando se encuentra que la distonía y el temblor afectan
diferentes partes del cuerpo.33Aunque este criterio es discutible, en la experiencia clínica, los
pacientes con distonía focal y/o segmentaria frecuentemente presentan temblores que afectan la
cabeza, el brazo o la voz.34La historia prototípica
FIGURA 5-1
Diagnósticos diferenciales de temblor esencial con características clave para trastornos de temblor individuales.
1338 OCTUBRE 2022

consiste en una mujer de 45 a 50 años de edad que se presenta a la clínica con una larga
historia de temblor de cabeza aislado. A diferencia del temblor esencial, el temblor de la
cabeza que se nota cuando los pacientes están sentados cómodamente en posición vertical en
la silla puede no resolverse cuando adoptan una posición supina. El paciente también puede
informar síntomas acompañantes de tirantez, tensión y espasmos (descritos como "nudos") en
los grupos de músculos del cuello y los hombros. La restricción en los movimientos de la
cabeza provocará dolor, fatiga y dificultades para leer un libro, mirar televisión, conducir un
automóvil o trabajar durante largas horas extenuantes en una computadora. Los pacientes a
veces tienen dolores de cabeza bioccipitales. Los síntomas de cabeza y cuello podrían mejorar
parcialmente en respuesta al consumo de alcohol, lo que complica aún más la distinción del
temblor esencial.CASO5-2). A veces, el paciente puede aprobar un "truco sensorial", lo que
resulta en una desaparición "mágica" de movimientos o posturas anormales.
Un examen neurológico cuidadoso proporcionará más pistas para el diagnóstico.

Además del movimiento de torsión y la postura y la aparente hipertrofia de los músculos
del cuello relacionada con la distonía, el temblor cefálico áspero y espasmódico o fino y
rítmico, que generalmente es lento, se desencadena durante la distonía.
Una mujer de 48 años se presentó con un síntoma principal de temblor de cabeza, CASO 5-2
dolores de cabeza occipitales, tirantez de la cabeza y rigidez de los músculos del cuello
durante 3 años. Tenía espasmos y nudos en los músculos de los hombros. Le resultaba
más fácil mirar a la derecha que a la izquierda. Su temblor de cabeza empeoró cuando
miró a la izquierda. Trabajaba como maestra de escuela y sus síntomas empeoraron
hacia el final del día. Se encontró agarrándose la barbilla cuando hablaba con
compañeros de trabajo y niños en la escuela. Podía ver la televisión o leer un libro solo
si tenía una almohada para apoyar la cabeza. Ella negó síntomas en sus ojos,
mandíbulas y brazos.
En el examen, su cabeza parecía estar preferentemente girada hacia la derecha e
inclinada hacia su hombro derecho. Tenía un temblor de cabeza leve a moderado que
empeoró cuando se le pidió que cerrara los ojos y girara la cabeza hacia el extremo
izquierdo. El temblor de la cabeza era espasmódico e irregular y persistió incluso
cuando se acostó boca arriba en la camilla de exploración. No se observó temblor en el
brazo. Su músculo esternocleidomastoideo izquierdo estaba ligeramente hipertrófico.
Fue tratada con inyecciones IM de onabotulinumtoxinA administradas cada 12 semanas.

La onabotulinumtoxinA se dirigió principalmente a los músculos esternocleidomastoideo
izquierdo, esplenio de la cabeza derecho y longísimo de la cabeza derecho, lo que ayudó a
controlar sus dolores de cabeza, dolor de cuello, espasmos y temblores. Sin embargo,
informó que los beneficios duraron solo 9 de 12 semanas.
Este caso ilustra la historia característica y las características del examen de un COMENTARIO
paciente con distonía cervical que presenta temblor de cabeza distónico. La edad de
inicio; sexo femenino; postura anormal; temblor espasmódico e irregular; presencia de
truco sensorial; hipertrofia de los músculos; presencia de punto nulo; y la persistencia
del temblor durante la posición en decúbito, todos apoyan el diagnóstico de temblor
distónico.

mantenimiento de la postura o tareas cinéticas (VIDEO5-2). El examinador puede observar el

temblor de la cabeza como direccional con un "punto nulo", que es un punto durante la
realización de movimientos voluntarios de la cabeza que conduce a la desaparición completa
del temblor. Por ejemplo, en un paciente con tortícolis derecha (cabeza girada hacia la
derecha) con temblor de cabeza, si se le indica al paciente que gire hacia el extremo izquierdo
(contra la voluntad de la distonía), el temblor puede empeorar, pero puede anularse cuando la
cabeza gira en la misma dirección que la distonía (siguiendo la voluntad de la distonía). A
veces, los pacientes pueden no exhibir cualidades rítmicas u oscilatorias durante un examen
clínico.1Por lo tanto, es discutible si el "temblor" en el sentido más estricto de la palabra es un
temblor.CIFRA5-2 representa una ilustración simple de ritmicidad, oscilaciones, ondas
sinusoidales u ondas de diente de sierra que pueden evaluarse con análisis cinemático.35
Los temblores en los brazos pueden ocurrir con o sin posturas y movimientos
distónicos. El temblor distónico del brazo es espasmódico, suele ser un poco proximal y
con frecuencia se manifiesta en una posición de reposo. Sin embargo, si el temblor del
brazo es fino y rítmico, puede ser difícil distinguirlo del temblor esencial. En estas
circunstancias, las características evidentes en la historia podrían proporcionar pistas. El
temblor del brazo en la distonía por lo general se manifiesta varios años después del
inicio del temblor de la cabeza. El temblor de cabeza revela una clara distonía cervical
subyacente, a diferencia de un temblor de cabeza de temblor esencial. Además de las
dificultades motoras finas que involucran los dedos distales de la mano, los pacientes
pueden informar problemas para sostener un vaso o taza o lanzar una pelota de béisbol
(músculos proximales). El temblor es leve en muchos casos y es notablemente asimétrico
o unilateral.36El dibujo en espiral típicamente no revela un eje.37Si la distonía involucra
otras partes del cuerpo, eso puede proporcionar
FIGURA 5-2
Comprensión conceptual del temblor. Las flechas horizontales indican el intervalo de tiempo entre dos picos
sucesivos de ondas periódicas. El temblor rítmico que se repite regularmente tiene un intervalo constante. Los
temblores irregulares con intervalos de tiempo cambiantes aparecerán clínicamente como espasmódicos. La
oscilación indica la rotación alrededor de un plano central. Las flechas verticales de diferentes longitudes significan
que el temblor no es oscilatorio. Dichos temblores aparecen clínicamente como direccionales. Si las ondas
periódicas pierden sus características sinusoidales y asumen ondas de diente de sierra, tales temblores también
aparecerán clínicamente espasmódicos.
1340 OCTUBRE 2022

más pistas. Cuando el temblor distónico afecta la voz, los pacientes informan de PUNTOS CLAVE
interrupciones en la voz o habla estrangulada, lo que no ocurre con el temblor esencial.

● El temblor esencial es un síndrome
Distinguir el temblor distónico del temblor esencial no siempre es tan sencillo porque estas
cuyos síntomas en muchos pacientes
pistas no necesariamente se ven en todos los pacientes. A veces, la historia puede ser confusa; se extienden más allá del temblor e
por ejemplo, un miembro de la familia informa temblor esencial clásico, pero otro miembro involucran alteraciones en la marcha,
tiene antecedentes claros y características de examen compatibles con un diagnóstico de el habla, el estado de ánimo y la
cognición.
distonía. En ocasiones, los pacientes con temblor esencial comienzan a presentar
características distónicas con el transcurso del tiempo. Estos dilemas han dado lugar a ● Temblor esencial con
debates considerables que probablemente se resolverán a medida que se disponga en la componente de reposo o
práctica clínica de imágenes de alta resolución y marcadores basados en la fisiología para la acompañado de signos leves
de posturas distónicas o
diferenciación fiable de los dos trastornos de temblor.38,39
parkinsonismo se etiqueta
como temblor esencial plus;
TEMBLOR DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON actualmente, no se ha
Aunque los componentes posturales y cinéticos son los elementos principales del temblor encontrado evidencia de que el
temblor esencial plus sea
esencial, la presencia de un temblor en reposo observado en una pequeña proporción de
biológicamente distinto del
pacientes con temblor esencial avanzado puede conducir potencialmente a un diagnóstico
temblor esencial.
erróneo de la enfermedad de Parkinson. Los brazos y las manos deben estar totalmente
apoyados en el regazo del paciente o en los reposabrazos del sillón de exploración para ● El temblor de cabeza distónico
obtener un verdadero componente de reposo (VIDEO5-3).40El componente de reposo del comúnmente afecta a mujeres en
su quinta década y
temblor esencial podría diferenciarse del temblor en la enfermedad de Parkinson observando
incluye dolores de cabeza, dolor de
las observaciones durante las tareas motoras de coactivación, como caminar o contar hacia cuello, posturas y temblor de
atrás. Estas tareas no aumentan la amplitud en el temblor esencial, pero se observará un cabeza aislado.
empeoramiento del temblor en la enfermedad de Parkinson.41Se observa que el componente
de temblor en reposo en el temblor esencial afecta principalmente a los brazos, pero el
● El temblor aislado de la cabeza, el
temblor de la voz y el temblor
temblor en reposo de la enfermedad de Parkinson puede afectar tanto a los brazos como a las específico de una tarea o posición no
piernas. Aunque comúnmente se observa cierto grado de asimetría, el temblor esencial es una deben diagnosticarse como temblor
enfermedad simétrica. Sin embargo, el temblor en la enfermedad de Parkinson es esencial.
notablemente unilateral o asimétrico.41Con los brazos del paciente estirados en una posición
● A diferencia del temblor esencial,
postural, el temblor del brazo en la enfermedad de Parkinson revela una cualidad
el temblor cefálico distónico a
reemergente (un temblor que ocurre después de un período finito de latencia desde el menudo persiste cuando se examina
momento en que el paciente adopta una postura horizontal del brazo hasta el inicio de la al paciente mientras está acostado.
muñeca y/o o temblor de los dedos), que no se ve en el temblor esencial. Otras pistas que
● El temblor en la distonía
respaldan el diagnóstico de temblor de la enfermedad de Parkinson incluyen antecedentes de
puede no ser rítmico ni
anosmia o trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos (REM), oscilatorio.
bradicinesia pronunciada, rigidez y trastornos de la marcha y del habla. El temblor mandibular
en la enfermedad de Parkinson se observa cuando la boca del paciente está cerrada, mientras ● El temblor del brazo en la
que el temblor esencial aparece durante el habla. Estas características clínicas pueden no ser distonía suele ser unilateral y
asimétrico.
siempre evidentes; de este modo,42En tiempos recientes, se ha descrito la medición de la α-
sinucleína fosforilada en LCR o tejido periférico, como una biopsia de piel, en pacientes con ● A diferencia del temblor esencial, el
enfermedad de Parkinson y podría ser útil para distinguir a los pacientes con temblor de temblor distónico del brazo puede no
enfermedad de Parkinson de aquellos con temblor esencial.43Sin embargo, la precisión, la revelar un eje claro durante la tarea de
dibujar en espiral.
sensibilidad, la especificidad y la técnica óptima de análisis de tejidos requerirán más estudios
antes de una implementación más amplia en la práctica clínica. ● Con base únicamente en el
examen físico, el temblor distónico
puede no ser
distinguible de
TEMBLOR FISIOLÓGICO E INDUCIDO POR MEDICAMENTOS
temblor esencial; hay que
En teoría, cuando se exponen a ciertas condiciones fisiológicas, todas las personas sanas son tener en cuenta la historia.
vulnerables a desarrollar un temblor. El temblor fisiológico intensificado se produce cuando
aumentan las condiciones fisiológicas como la hipoglucemia, la hipotermia, el hipertiroidismo
o la ansiedad.44El temblor suele ser bilateral, afecta al brazo

simétricamente, y puede afectar la voz pero tiende a omitir la cabeza. Por lo general, no hay
ningún componente intencional presente durante la maniobra dedo-nariz-dedo.
A veces, la exposición a las drogas provoca temblores como efecto secundario. El temblor
inducido por fármacos es rápido (alta frecuencia), fino (baja amplitud) y rítmico en la mayoría de los
pacientes. Aunque los fármacos psicotrópicos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos, los neurolépticos y el litio (CASO5-3), están
comúnmente implicados como una causa de temblor inducido por fármacos; muchos fármacos no
psicotrópicos como los agonistas β, los inmunosupresores y las terapias hormonales también
pueden causar o exacerbar el temblor.44La mayoría de los fármacos que inducen temblores
provocan temblores posturales, pero los temblores inducidos por psicotrópicos y neurolépticos
pueden tener componentes intencionales y de reposo.45,46El temblor fisiológico suele ser rápido
(frecuencia alta), fino (amplitud baja) y rítmico en la mayoría de los pacientes, pero a veces, en
pacientes que reciben medicamentos como el ácido valproico, el temblor puede presentar un
carácter tosco.VIDEO5-4). Es posible que una simple evaluación al lado de la cama no distinga de
manera confiable el temblor fisiológico intensificado del temblor esencial.47
Las pruebas de electrofisiología clínica pueden proporcionar información útil adicional.
Durante los registros de EMG, el temblor fisiológico mejorado generalmente exhibe una
frecuencia más alta y una amplitud más baja. Dado un origen predominantemente periférico
(mecánico), el patrón de respuesta a la carga de inercia, que aplica pesos a la muñeca, puede
revelar hallazgos distintos. Con la carga de inercia, el componente mecánico a veces puede
separarse del componente central, lo que lleva a una visualización de dos picos de frecuencia,
lo que no es el caso del temblor esencial.48
CASO 5-3 Un hombre de 55 años se presentó para la evaluación de un historial de 1 año de

temblor de manos simétrico bilateral junto con lentitud progresiva de movimientos,
disminución de la expresión facial y una ligera marcha arrastrando los pies. Un
interrogatorio posterior reveló que el temblor aparecía cuando se sentaba en un sofá
con los brazos descansando, así como cuando sus brazos estaban comiendo,
bebiendo, vistiéndose y escribiendo. Su historial médico reveló tratamientos para el
trastorno bipolar de larga data. Le habían recetado litio durante el último año con
dosis tituladas a 1800 mg/d.
En el examen, tenía una expresión facial hipomímica, bradicinesia, rigidez, una
marcha parkinsoniana y un temblor bilateral fino de la mano distal. Se sometió a
un ensayo con carbidopa/levodopa; las dosis se aumentaron a una dosis diaria
total de 1000 mg/d de levodopa sin mejoría de los síntomas. Se sometió a una
imagenología del transportador de dopamina, que no fue destacable.
COMENTARIO Este caso ejemplifica la importancia de obtener el historial de medicación, que puede
proporcionar pistas importantes para el diagnóstico de temblor inducido por
fármacos. El paciente había estado recibiendo litio para el tratamiento del trastorno
bipolar; Se encontró que sus niveles de litio eran de 1,5 mEq/L en lugar del rango
terapéutico recomendado de 0,6 mEq/L a 1,2 mEq/L. La historia de temblores de
manos bilaterales simétricos se relacionó temporalmente con el inicio de la terapia con
litio. El caso ilustra que los temblores inducidos por litio pueden confundirse
potencialmente con el temblor esencial en la práctica clínica.
1342 OCTUBRE 2022

TEMBLOR SECUNDARIO A UNA ETIOLOGÍA ESTRUCTURAL Y GENÉTICA El temblor de Holmes PUNTOS CLAVE
ocurre en el marco de un accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico y

● A diferencia del temblor esencial, el
desmielinización que afecta a regiones cerebrales en los circuitos tremorgénicos que conectan
temblor de reposo en la enfermedad de
el cerebelo, el núcleo rojo y el tálamo. El temblor de Holmes suele ser lento y unilateral, afecta Parkinson aumenta en
la porción proximal del brazo y revela un componente cinético > postural > de reposo.VIDEO5-5 amplitud con la marcha y el
).49Otro ejemplo de temblor secundario es el síndrome de temblor/ataxia asociado al cálculo mental y
generalmente es asimétrica.
cromosoma X frágil. Este síndrome es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que se
presenta con temblor bilateral del brazo en hombres mayores. Los componentes posturales y ● A diferencia del temblor esencial, el
cinéticos son pronunciados, pero a veces están presentes componentes intencionales y de temblor del brazo en la enfermedad de
reposo notables.50Como implica el nombre del síndrome, estos pueden tener características Parkinson revela una
calidad reemergente (un temblor que

de ataxia progresiva y, a veces, parkinsonismo y deterioro cognitivo. La enfermedad de Wilson
ocurre después de un período finito de
es una enfermedad autosómica recesiva que conduce a un metabolismo anormal del cobre latencia desde el momento en que el
que resulta en un depósito excesivo de cobre en varios tejidos, incluido el cerebro. Un temblor paciente asume un
bien apreciado durante la posición de aleteo es un temblor prototípico, pero se puede postura horizontal del brazo
observar una fenomenología de amplio espectro. Estos temblores se pueden distinguir del hasta la aparición del temblor
de muñeca y/o dedo).
temblor esencial con base en otros elementos de la historia y las características del examen,
como cambios cognitivos, ataxia y parkinsonismo.51 ● En contraste con el temblor
esencial, el temblor mandibular
de la enfermedad de Parkinson
se nota con más frecuencia
TEMBLOR NEUROPÁTICO Y FUNCIONAL
cuando la boca del paciente está
Los pacientes con neuropatías adquiridas y familiares también pueden presentar temblor de cerrada y relajada que cuando el
acción leve a moderado en los brazos. En estos pacientes, se pueden obtener pistas paciente está
importantes de la historia porque el temblor a menudo comienza después del inicio de la discurso.
neuropatía. Aunque la gravedad de la neuropatía se correlaciona con la aparición de temblor,
● El temblor de cabeza no es una
no necesariamente se correlaciona con la gravedad del temblor.52 característica de la mejora
El temblor funcional, un temblor sin etiología orgánica conocida, debe estar en la lista de temblor fisiológico o
diagnósticos diferenciales. El temblor funcional a menudo tiene un inicio repentino que Temblor de acción inducido por fármacos.
fluctúa notablemente en amplitud y frecuencia y es distraible, sugestionable y

● El temblor de Holmes tiene
arrastrable. A veces, un paciente tiene antecedentes de remisión espontánea. Las
componentes de reposo, posturales
características del examen que apoyan en gran medida una base funcional subyacente y cinéticos.
incluyen el arrastre, la distracción y la sugestionabilidad.
● asociado al cromosoma X frágil
el síndrome de temblor/ataxia tiene

GESTIÓN
un componente intencional
El temblor esencial es un síndrome con síntomas que se extienden más allá del temblor en prominente.
muchos pacientes e involucran alteraciones en la marcha, el habla, el estado de ánimo y la
cognición. Se requiere un equipo multidisciplinario que incluya neurología, neurocirugía, ● La enfermedad de Wilson
tiene un aleteo prominente
terapia ocupacional, fisioterapia, neuropsicología y psiquiatría para una evaluación integral y
temblor postural.
una atención holística de alta calidad (CIFRA5-3).
Hay muchas opciones disponibles para tratar los síntomas motores y las selecciones de ● El temblor funcional es
tratamiento dependen principalmente de la gravedad de los síntomas, el nivel de discapacidad de inicio repentino y
funcional, el impacto en las interacciones sociales, las preferencias del paciente y las expectativas del distraible, sugestionable y
arrastrable.
paciente.53-57Es fundamental tratar al paciente individual y no a la enfermedad. Se propone un
enfoque en escalera para el tratamiento de los síntomas del temblor esencial (CIFRA5-4), y se fomenta ● Administración de
la toma de decisiones compartida entre los pacientes y sus proveedores clínicos en cada paso. el temblor esencial requiere un equipo
Cuando los síntomas son leves, las terapias no farmacológicas podrían ser la primera consideración. multidisciplinario, y la selección del
tratamiento requiere una toma de
Los terapeutas ocupacionales pueden ayudar a desarrollar un enfoque práctico e individualizado.
decisiones compartida
Una evaluación de terapia ocupacional se centrará en la modificación de la tarea funcional y
entre pacientes y
fomentará el uso de estrategias compensatorias, como la mecánica corporal adecuada y la proveedores
estabilidad central para el control manual. Varios dispositivos de adaptación, como cucharas con
peso, tenedores,

FIGURA 5-3
Equipo multidisciplinario para el manejo del temblor esencial, el cual debe estar centrado en el
paciente y no en la enfermedad.
FIGURA 5-4
Enfoque gradual para el manejo de los síntomas del brazo en el temblor esencial. Los tratamientos asignados al
paso 2 o 3 se pueden combinar con los tratamientos del paso 1. Los tratamientos quirúrgicos, aunque potentes, se
consideran solo cuando el temblor es refractario a las terapias farmacológicas.
DBS = estimulación cerebral profunda; MRI = imagen por resonancia magnética.
1344 OCTUBRE 2022

utensilios, o cuchillos basculantes; lápices y bolígrafos pesados; y mouses y teclados de PUNTOS CLAVE
computadora modificados, están disponibles para un desempeño más eficiente de las tareas. En los
● Herramientas adaptativas, dispositivos
últimos tiempos, muchos dispositivos ortopédicos portátiles están disponibles. Aunque algunos
ortopédicos, enfriamiento de extremidades,
dispositivos siguen los principios de aumentar el peso alrededor de la muñeca para estabilizar el y los dispositivos de estimulación
brazo mecánicamente, algunos usan tecnología de amortiguación de masa sintonizada para periférica son útiles
amortiguar las vibraciones y un giroscopio para reducir el momento angular. El enfriamiento de las terapias no farmacológicas
para el temblor esencial.
extremidades periféricas con bolsas de hielo alrededor del antebrazo es otra técnica que modula la
retroalimentación de los músculos periféricos al cerebro que puede controlar temporalmente el ● Si la gravedad del temblor no se
temblor.58En 2022, un dispositivo portátil periférico que estimula el nervio mediano y radial en la reduce a pesar de múltiples ensayos
muñeca para modular la retroalimentación periférica.59fue aprobado por la Administración de con medicamentos, puede estar
justificada la intervención
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para tratar los síntomas del temblor esencial.60Por
quirúrgica.
lo tanto, se reconoce cada vez más que las terapias no farmacológicas pueden mejorar
potencialmente la calidad de vida de los pacientes sin presentar muchos riesgos.
Cuando los síntomas interfieren significativamente con las actividades de la vida diaria, se
inician terapias farmacológicas.61Los betabloqueantes son agentes de primera línea
aprobados por la FDA para el tratamiento del temblor esencial. El propranolol de acción corta
y prolongada reduce el temblor en 50 a 70 % en 50 % de los pacientes en dosis diarias que
varían de 60 mg/día a 200 mg/día.55Los mareos, la fatiga, la disfunción eréctil y la sedación son
efectos secundarios comunes. El propranolol, un betabloqueante no selectivo, está
contraindicado en pacientes con asma bronquial. Sin embargo, atenolol y metoprolol
cardioselectivos, que no afectan a los músculos bronquiales, podrían utilizarse en estas
circunstancias.62,63La primidona es un tratamiento alternativo de primera línea y es eficaz a
una dosis diaria total de 250 mg/día. Además de los beneficios directos relacionados con las
acciones contra los canales de sodio en la membrana neuronal, la eficacia de la primidona está
relacionada con los metabolitos como el fenobarbital y la feniletilmalonamida.53La confusión,
la ataxia y las náuseas son efectos secundarios que se observan con mayor frecuencia en
pacientes mayores que usan dosis altas. Estos efectos secundarios podrían minimizarse con el
inicio de la terapia a dosis bajas y una titulación lenta.64En un estudio, se encontró que el
pretratamiento con fenobarbital iniciado 3 días antes de la primidona mitiga los efectos
secundarios psicotrópicos.sesenta y cincoSe ha observado que la terapia combinada con
propranolol y primidona produce mejores resultados clínicos.
Aunque los medicamentos mejoran el temblor del brazo, la eficacia para controlar el
temblor de la cabeza es limitada. Cuando el temblor del brazo y/o la cabeza persiste o no se
pueden tolerar los medicamentos, el siguiente paso en la escalera del tratamiento es usar
topiramato,66gabapentina,67benzodiazepinas,68e inyecciones de toxina botulínica tipo A.69,70
Los medicamentos investigados en ensayos clínicos han demostrado que estos agentes son
relativamente menos eficaces en comparación con los agentes de primera línea o han
revelado pruebas insuficientes para controlar los síntomas.71Así, la prescripción de estos
fármacos está más justificada en presencia de comorbilidades. Por ejemplo, se podrían elegir
las benzodiazepinas si existen comorbilidades psiquiátricas.
La intervención quirúrgica se recomienda para los síntomas que son refractarios a todos los
medicamentos disponibles pero que son funcionalmente incapacitantes y socialmente vergonzosos.
Hay múltiples modalidades quirúrgicas disponibles, cada una con riesgos y beneficios que requieren
la debida consideración. La estimulación cerebral profunda es el procedimiento quirúrgico más
utilizado; modula eléctricamente el comportamiento del circuito de temblor. La estimulación
cerebral profunda ha ganado amplia aceptación y popularidad debido a su eficacia en el control de
los temblores en los brazos y la cabeza y, lo que es más importante, a diferencia de la talamotomía,
que consiste en crear una lesión, la cirugía es de naturaleza no destructiva y reversible. Se puede
utilizar para tratar los síntomas del temblor bilateral sin la

alto riesgo de complicaciones graves, como disartria, disfagia y ataxia informado en estudios con
procedimientos de talamotomía bilateral.72Las principales desventajas son los altos costos y los
riesgos potenciales relacionados con infecciones, convulsiones, accidentes cerebrovasculares y
complicaciones de hardware. La implantación de una batería en el tórax con reemplazo a intervalos
de tiempo apropiados requiere anestesia general, aunque las baterías recargables están cada vez
más disponibles. En 2016, la FDA aprobó el tratamiento con ultrasonido enfocado guiado por
resonancia magnética transcraneal (MRgFUS), que es no invasivo o mínimamente invasivo e implica
la creación de lesiones permanentes con energía de ultrasonido.73Aunque no se ha realizado una
comparación directa, MRgFUS tiene una eficacia similar a la estimulación cerebral profunda. El
procedimiento MRgFUS no requiere la perforación de un orificio de trepanación ni la implantación
de hardware. Es esencial discutir que se necesita una depilación completa y que los pacientes
deberán permanecer acostados en un escáner de resonancia magnética durante 3 a 4 horas durante
el procedimiento MRgFUS.74No hay datos disponibles sobre el seguimiento a largo plazo o si
MRgFUS unilateral puede controlar de manera efectiva los síntomas axiales como el temblor de
cabeza. Sin embargo, debido a que el procedimiento no es invasivo y tiene beneficios inmediatos,
cada vez más centros ofrecen este procedimiento. Otro procedimiento no invasivo es la radiocirugía
estereotáctica, que no requiere una trepanación ni depilación; sin embargo, el procedimiento se usa
con menos frecuencia debido a que los beneficios clínicos son tardíos e impredecibles.72
CONCLUSIÓN
El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento más prevalentes. Se requiere una
historia completa y un examen neurológico detallado para identificar los patrones y matices
para un diagnóstico preciso. Los tratamientos para el control del temblor implican el uso de
dispositivos adaptativos y ortopédicos, farmacoterapias e intervenciones quirúrgicas en casos
refractarios a la medicación. Debido a que el temblor esencial no es un trastorno
monosintomático, el manejo ideal involucra a un equipo multidisciplinario de un neurólogo;
neuropsicólogo; terapeutas ocupacionales, del habla y físicos; y en algunos casos un
neurocirujano.
LEYENDAS DE VÍDEO
VÍDEO 5-1 VÍDEO 5-2
Características clínicas del temblor esencial.El primer segmento Temblor de cabeza en pacientes con distonía cervical.El video
muestra a una mujer de 65 años con leve temblor postural muestra a una mujer de 68 años con distonía cervical y
levemente asimétrico bilateral que afecta los brazos, más movimientos lentos de la cabeza, una mujer de 78 años con
significativamente en amplitud en la articulación de la muñeca, en temblor distónico en el brazo derecho y un hombre de 71 años
lugar de las articulaciones más proximales o distales. En general, con distonía cervical y temblor espasmódico de la cabeza que
el temblor implica flexión-extensión de la muñeca en lugar de persiste. persistente cuando está en decúbito supino con la
rotación-supinación. El componente cinético se observa durante cabeza en reposo.
una tarea de aproximación de puntos. El siguiente segmento
muestra a un hombre de 60 años con un temblor de brazo © 2022 Academia Americana de Neurología.
postural asimétrico similar. El segmento final revela el carácter
fuera de fase que se observa en algunos pacientes (efecto de VÍDEO 5-3
balancín que se observa cuando los brazos se mantienen en Evaluación del temblor de reposo en la enfermedad de Parkinson.
posición de aleteo). Cuando se realiza una tarea bimanual (que no El video muestra a un hombre de 78 años diagnosticado con la
se muestra en el video), la dirección de movimiento de un lado enfermedad de Parkinson que muestra un temblor en reposo en
podría cancelar potencialmente la dirección desfasada del otro la mano izquierda cuando su brazo descansa en el reposabrazos.
lado; esto puede ser aprovechado por los pacientes durante una Se aprecia temblor de reposo en ambas piernas, más en la
tarea funcional. izquierda que en la derecha. El temblor en reposo en la mano
también se provoca con el brazo apoyado en el regazo (ambas
posiciones se usan comúnmente durante el examen neurológico).
© 2022 Academia Americana de Neurología. El temblor en la enfermedad de Parkinson afecta las articulaciones
distales (dedos y muñeca), se caracteriza por una pronación-
supinación de la muñeca y tiene una ligera calidad de balanceo de
píldoras.
© 2022 Academia Americana de Neurología.
1346 OCTUBRE 2022

Temblor fisiológico bilateral del brazo.El video revela un Temblor de cabeza y brazos en un paciente con lesiones
espectro de temblores fisiológicos. El primer paciente es una cerebelosas.El video muestra a una mujer de 48 años
mujer de 75 años que presenta un temblor que se manifiesta diagnosticada con esclerosis múltiple con lesiones que
a los pocos meses de usar ácido valproico para un trastorno involucran el cerebelo y el tronco encefálico; se presentó con
del estado de ánimo. El temblor era grueso en reposo, temblores de brazos y cabeza bilaterales. El temblor en su
postural y cinético. brazo izquierdo se observa durante el reposo, la elevación
componentes El segundo paciente es una mujer de 50 años postural y las tareas cinéticas. El temblor es más
con trastorno de ansiedad generalizada; ella tenía finos pronunciado proximalmente y tiene un componente
temblores distales rítmicos que involucraban sus manos. intencional significativo.
© 2022 Academia Americana de Neurología. © 2022 Academia Americana de Neurología.
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doi:10.1136/jnnp-2020-324061

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Atrofia multisistémica
CONTINUOAUDIO Por Daniel O. Claassen, MD, MS, FAAN
EN LÍNEA
ABSTRACTO
CITAR COMO : PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Los
pacientes con atrofia multisistémica (MSA) pueden
presentar diversas manifestaciones clínicas, y la atención clínica requerida es
1363. compleja y requiere un enfoque reflexivo para los síntomas emergentes y las
decisiones de tratamiento.
Dirija la correspondencia al Dr.
Daniel O. Claassen, Vanderbilt
Medical Center, 301 Medical Center HALLAZGOS RECIENTES:Aunque es una enfermedad rara, la AMS se encuentra a menudo en la
Dr, Ste 3930, Nashville, TN 37232, práctica clínica. Los nuevos desarrollos en biomarcadores de biofluidos y evaluaciones
daniel.claassen@vumc.org .
de diagnóstico ofrecen potencial para un diagnóstico más temprano y preciso. Este
artículo describe hallazgos recientes, como el uso de biopsias de piel, neuroimágenes y
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN: nuevos conceptos de tratamiento (p. ej., aumento noradrenérgico central).
El Dr. Claassen ha recibido una
compensación personal en el
rango de $ 500 a $ 4999 por
trabajar como consultor de Spark RESUMEN:La MSA es una enfermedad compleja. Este artículo proporciona un resumen de las
Therapeutics, Inc y como editor,
editor asociado o junta asesora
opciones de tratamiento para diversos síntomas que incluyen manifestaciones autonómicas,
editorial. del sueño, del estado de ánimo y motoras de la enfermedad para ayudar a los médicos a
miembro paraPerspectivas HD. El Dr.
atender a los pacientes con AMS. Proporcionar una atención integral a los pacientes con AMS
Claassen ha recibido una compensación
personal en el rango de $ 5000 a $ 9999 requiere una comprensión de la diversa sintomatología que desarrollan los pacientes con el
por servir como consultor y en un tiempo y debe incluir un equipo interdisciplinario.
consejo de supervisión de seguridad de
datos o asesor científico para Teva
Neuroscience, Inc. El Dr. Claassen ha
recibido compensación personal
INTRODUCCIÓN
compensación en el rango de $
50,000 a $ 99,999 por servir como La atrofia multisistémica (MSA) es un trastorno neurodegenerativo que
consultor de Alterity Therapeutics. se presenta con diversos síntomas motores, autonómicos y relacionados
METRO
la institución de Continúa en la
con el sueño y tiene un curso clínico bastante severo. A lo largo de los
página 1363
años, diferentes términos diagnósticos, comoSíndrome de Shy-Drager,1
atrofia olivopontocerebelosa,yestriado nigral
USO NO ETIQUETADO DE
PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO degeneración,2se han utilizado para describir presentaciones parkinsonianas atípicas, donde estos
EN INVESTIGACIÓN: términos reflejan los síntomas parkinsonianos autonómicos, atáxicos y de respuesta deficiente
El Dr. Claassen analiza el uso no
predominantes que se encuentran en la AMS. La MSA se considera una sinucleinopatía α debido a
etiquetado/en investigación de la
acarbosa (α-glucosidasa las inclusiones citoplásmicas positivas de sinucleína α predominantes que clásicamente se localizan
inhibidor) para la hipotensión en los oligodendrocitos, denominadosinclusiones citoplasmáticas gliales.3Aunque las inclusiones de
posprandial, baclofeno y
gabapentina para el dolor/distonía, cuerpos de Lewy se identifican típicamente en el citoplasma de las neuronas, otras características
levetiracetam para el temblor de patológicas incluyen gliosis y degeneración axonal, que distinguen la MSA de la enfermedad de
salida del cerebelo, inhibidores de
Parkinson (PD).4
la recaptación de serotonina y
noradrenalina (p. ej., duloxetina) La MSA puede ser un desafío para diagnosticar temprano en el curso de la enfermedad, y los
para el dolor y médicos generalmente son cautelosos al diagnosticar a un paciente con MSA, dada la esperanza de
antihipertensivos (por ejemplo,
vida bastante siniestra de 6 a 10 años después del diagnóstico.5La presencia de ciertos signos
nifedipina, nitropasta transdérmica)
para decúbito supino clínicos tiende a conducir a la consideración de MSA, y las nuevas herramientas de diagnóstico
hipertensión. pueden ayudar a resolver los dilemas de diagnóstico. Desde el punto de vista clínico, los signos más

reveladores que sugieren AMS son los hallazgos en el examen de síntomas motores parkinsonianos,
Neurología. síntomas cerebelosos/atáxicos, hallazgos piramidales y disfunción autonómica.6
1350 OCTUBRE 2022

Dado que todos estos síntomas no ocurren en todos los pacientes, la AMS puede ser PUNTOS CLAVE
diagnosticada por varios especialistas diferentes: urólogos para pacientes que presentan
● Aunque la atrofia
síntomas de vejiga neurogénica, especialistas autonómicos para aquellos que presentan
multisistémica (MSA) ha sido
ortostasis y neurólogos y especialistas en trastornos del movimiento para aquellos con ataxia designada como MSA con
de la marcha temprana. , caídas y síntomas que responden mal a los tratamientos parkinsonismo predominante
dopaminérgicos. Aunque la MSA ha sido designada como MSA con parkinsonismo o MSA con ataxia cerebelosa
predominante, es más común
predominante (MSA-P) o MSA con ataxia cerebelosa predominante (MSA-C), es común ver una
ver una superposición de
superposición de síntomas, especialmente con el tiempo, que dificulta esta distinción.7 síntomas que dificulta esta
Además, los esfuerzos anteriores para designar pacientes con posible o probable MSA reflejan distinción.
la gravedad de los síntomas, pero las herramientas actuales pueden permitir un mejor
diagnóstico temprano en la enfermedad. En muchas ocasiones, un médico encontrará en la
● Los síntomas prodrómicos
más comunes de
autopsia que un paciente con diagnóstico clínico de EP tiene hallazgos patológicos de MSA o Los MSA incluyen el sueño de
que un paciente con diagnóstico clínico de MSA tiene hallazgos patológicos de demencia con movimientos oculares rápidos (REM)
cuerpos de Lewy (DLB); por lo tanto, este trastorno presenta desafíos de diagnóstico únicos.8 trastorno de conducta y
Los síntomas de MSA-C pueden ser difíciles de distinguir de otras ataxias progresivas. Para falla autonómica.
obtener más información sobre las ataxias progresivas, consulte el artículo "Ataxia cerebelosa
● Los pacientes con
neurodegenerativa" de Liana S. Rosenthal, MD, PhD,9en este número decontinuo. insuficiencia autonómica pura
tienen una alta probabilidad de
Ciertos síntomas clínicos hacen que el diagnóstico de AMS sea más probable. Estos progresando a una enfermedad
central de α-sinucleína; aquellos que
síntomas incluyen la presencia de hallazgos piramidales (p. ej., signos de Babinski y reflejos
progresan a MSA tienden a ser más
rápidos de las extremidades inferiores), dedo del pie estriado,10inestabilidad temprana de la jóvenes y tienen un olfato intacto y un
marcha y caídas con progresión rápida a la inmovilidad,11distonía facial y discinesia facial aumento en la frecuencia cardíaca
temprana prominente en respuesta a levodopa,12disartria atáxica,13disfagia, anterocollis,14 después de 3 minutos de ponerse de

pie desde una posición supina.
manos/pies fríos y signo de guante morado,15síntomas urinarios tempranos y severos,dieciséis
temblor rubral,17mioclonías, estridor y dolor de cuello.18Un enfoque sistemático puede ayudar
a garantizar que estos síntomas y signos se evalúen minuciosamente.
SÍNTOMAS PRODROMALES Y PRECOCES

Los síntomas prodrómicos más comunes de la MSA incluyen el trastorno del comportamiento del
sueño (RBD) del movimiento ocular rápido (REM) y la falla autonómica.19RBD, aunque experimentado
por la mayoría de los pacientes con MSA, es un síntoma común en otras sinucleinopatías α (como PD
y DLB) y no específico para MSA.20Los pacientes con RBD idiopática que tienen un olfato intacto y
síntomas urinarios más graves tienden a desarrollar MSA.21La insuficiencia autonómica pura es un
síndrome que se presenta con hipotensión ortostática y reducción de la sudoración y
patológicamente con degeneración de las neuronas autónomas periféricas.22La agregación de
cuerpos de Lewy se ha descrito dentro de los ganglios simpáticos y los axones autonómicos, pero
normalmente no se observan síntomas motores o cognitivos que alerten al médico sobre un
diagnóstico de EP o DCL.23Los pacientes con insuficiencia autonómica pura tienen una alta
probabilidad de progresar a una enfermedad central de α-sinucleína, y aquellos que progresan a
MSA tienden a ser más jóvenes y tienen un olfato intacto y un aumento en la frecuencia cardíaca
después de 3 minutos de ponerse de pie desde una posición supina.19,24Este último síntoma sugiere
insuficiencia noradrenérgica central (ya que las neuronas simpáticas posganglionares se conservan
en la MSA), lo que puede ser la base de la insuficiencia autonómica en la MSA; La norepinefrina
plasmática en reposo en decúbito supino es generalmente más alta en pacientes con AMS que en
insuficiencia autonómica pura.25La disfunción autonómica vesical temprana también puede ser un
síntoma prodrómico de la AMS. Hasta el 20% de los pacientes notan síntomas de retención urinaria,
que probablemente se localicen en la pérdida de células en el núcleo de Onuf, un grupo de células
del asta anterior en la médula espinal sacra.dieciséis

ATROFIA MULTISISTÉMICA
SÍNTOMAS AUTONÓMICOS
La presentación clínica de los síntomas autonómicos a menudo se describe como un proceso
creciente y menguante que puede preceder o coincidir con la manifestación de otros síntomas
motores y del sueño. Los síntomas clínicos de disfunción autonómica se encuentran de manera
ubicua en la AMS, de modo que una revisión metódica de los sistemas puede ayudar a los médicos a
tomar decisiones de diagnóstico y tratamiento.
CASO 6-1 Una mujer de 62 años de edad se presentó en la clínica de neurología con
síntomas de vejiga neurogénica inexplicables. Un estudio urológico completo
había revelado preocupaciones por un proceso central. También notó síntomas de
hipotensión ortostática junto con dolor de cuello cervical, fatiga y cambios en el
habla; sus amigos pensaron que sonaba intoxicada. También describió síntomas
pseudobulbares.
En el examen, tenía una caída de la presión arterial ortostática de más de
30 mm Hg sistólica después de 3 minutos de estar de pie. Tenía evidencia de
parkinsonismo y disartria mixta (ataxica e hipocinética).
Se obtuvo una resonancia magnética cerebral, que mostró evidencia de atrofia
putaminal, un borde putaminal hiperintenso y aumento de hierro en el núcleo
lenticular (FIGURAS 6-1Aa través de6-1C). Una biopsia de piel mostró depósito de α-
sinucleína fosforilada (FIGURA 6-1D).
FIGURA 6-1
Imágenes y biopsia de piel del paciente enCASO 6-1.A,La resonancia magnética axial potenciada en T1
muestra atrofia putaminal.B,La resonancia magnética axial con recuperación de inversión atenuada por
líquido (FLAIR) muestra un borde putaminal hiperintenso (flecha). C,Las imágenes de susceptibilidad
cuantitativa axial muestran un aumento de hierro en el núcleo lenticular.D,La biopsia de piel muestra fibras
nerviosas inmunoteñidas con PGP 9.5, donde elrojolas regiones indican depósito de α-sinucleína fosforilada.
COMENTARIO Este caso representa una confluencia de características clínicas, radiológicas e

histológicas que respaldan el diagnóstico de atrofia multisistémica. La presencia del
borde putaminal hiperintenso es un signo revelador de atrofia multisistémica, dada la
presentación clínica descrita. Las nuevas opciones para las biopsias de piel
representan una ayuda diagnóstica emergente.
1352 OCTUBRE 2022

Evaluación de los síntomas autonómicos PUNTO CLAVE
Los síntomas autonómicos en la AMS pueden variar desde disfunción sexual hasta ortostasis,
● Una reducción de la presión
dolor y síntomas intestinales y vesicales.18Los pacientes a menudo notan disfunción eréctil en
arterial sistólica de al menos 20 mm
hombres y anorgasmia en mujeres, y estos síntomas requieren que se obtenga un historial Hg o de la presión arterial diastólica
detallado.26Se observan con frecuencia vacilación urinaria, incontinencia y vejiga neurógena. de al menos
Los síntomas ortostáticos, que incluyen fatiga posterior al ejercicio, aturdimiento, síncope e 10 mm Hg dentro de los 3
minutos de ponerse de pie sin
incapacidad progresiva para pararse o sentarse, dan como resultado una morbilidad
el aumento compensatorio de la
considerable.27Muchos pacientes describen dolor de cuello, que se denominacartel de percha; frecuencia cardíaca es diagnóstico
este síntoma puede ser indicativo de hipotensión ortostática o distonía del cuello.28Otros de hipotensión ortostática.
síntomas autonómicos incluyen estreñimiento, cambios en el vaciamiento gástrico y

anhidrosis (CASO6-1). La anhidrosis se puede evaluar con una prueba termorreguladora del
sudor, pero esta herramienta se emplea con poca frecuencia dada la infraestructura médica
necesaria para su uso.29El signo de la mano fría probablemente esté relacionado con una
respuesta vasomotora alterada, y los síntomas clínicos pueden incluir una coloración violácea
en las extremidades con llenado capilar retrasado después del blanqueamiento.30
Las evaluaciones clínicas de la función autonómica son importantes no solo para el diagnóstico
sino también para caracterizar la gravedad de los síntomas. Los signos vitales ortostáticos, que
miden la presión arterial y los cambios de posición del ritmo cardíaco, son el método más eficaz y
eficiente en la evaluación de la función autonómica. La frecuencia cardíaca y la presión arterial
braquial deben medirse después de 10 minutos en posición supina y luego después de 1, 3, 5 y 10
minutos de estar de pie (suponiendo que el paciente pueda estar de pie durante ese tiempo), con el
manguito de presión arterial mantenido al nivel del corazón. . Una reducción de la presión arterial
sistólica de al menos 20 mm Hg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg dentro de
los 3 minutos posteriores a ponerse de pie, sin aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca, es
diagnóstico de hipotensión ortostática.
Las pruebas de mesa basculante se pueden realizar en la mayoría de los centros de atención terciaria.
La variabilidad de la frecuencia cardíaca con respiración controlada y la determinación de la presión arterial
sistólica y las respuestas de la frecuencia cardíaca a la postura y la maniobra de Valsalva pueden ser útiles
para determinar la integridad de los reflejos autónomos. Estas evaluaciones se pueden realizar en un
entorno controlado con pruebas de mesa basculante. Este procedimiento puede proporcionar al médico un
diagnóstico documentado de disfunción simpática, que puede ayudar en las decisiones de evaluación y
tratamiento para los pacientes.31
Las catecolaminas plasmáticas pueden ayudar a distinguir la falla autonómica pura de la
MSA; los pacientes con MSA tienen niveles normales de norepinefrina, mientras que los
pacientes con insuficiencia autonómica pura tienen niveles bajos de norepinefrina. Estos
hallazgos respaldan la premisa de que los pacientes con MSA tienen un tono simpático
residual intacto y fibras noradrenérgicas posganglionares y, como tales, pueden tener un
efecto presor significativo por la administración del inhibidor de la recaptación de
norepinefrina atomoxetina o el antagonista α-2 yohimbina.32
La prueba cuantitativa del reflejo del axón sudomotor (QSART) y la prueba del sudor
termorregulador se pueden usar en conjunto para evaluar la integridad del axón sudomotor
simpático posganglionar. QSART es un procedimiento en el que se administra acetilcolina mediante
iontoforesis para evaluar la respuesta del sudor. En la prueba de termorregulación del sudor, se
coloca un polvo amarillo sobre la piel, se coloca al participante en una habitación con calefacción y, a
medida que el participante suda, el polvo cambia de amarillo a púrpura. Este procedimiento
investiga la integridad de la vía termorreguladora que se localiza desde el hipotálamo hasta la
glándula sudorípara.29La MSA se diagnostica en pacientes que tienen alteración de la sudoración
pero tienen una respuesta QSART normal,

TABLA 6-1 Medicamentos utilizados para el tratamiento de los síntomas de la atrofia

multisistémica
síntoma clínico Medicamento Dosis típica Notas clínicas
ortostático midodrina 2,5-15 mg por dosis, generalmente Fuerte efecto presor; necesidad de
hipotensión hasta 4 veces al día si observar para la hipertensión supina
necesario
fludrocortisona 0,1 mg 2 veces al día Cuidado con la pérdida de potasio y el

aumento del riesgo cardíaco
Droxidopa 100-600 mg 3 veces al día Garantizar el control de la

hipertensión supina
piridostigmina 60 mg diarios También puede ser útil para el

estreñimiento severo.
atomoxetina 18 mg diarios Tenga en cuenta la dosis baja para los

síntomas de hipotensión ortostática
De sobremesa Acarbosa (inhibidor de la α- 25-50 mg con cada comida Puede causar malestar gastrointestinal
hipotensión glucosidasa)
Hipertensión supina Antihipertensivos de acción corta Por ejemplo, nifedipino 10 mg a Recomendar colaboración con
la hora de acostarse cardiología
Pasta de nitroglicerina transdérmica 5 mg al acostarse
Retención urinaria Antimuscarínico Trospio 20 mg 2 veces al Recomendar tratamiento

día colaborativo con urólogo
Beta 3 adrenérgico Mirabegron 25 mg al día

agonistas de los receptores titulando a 50 mg al día;
vibegron 75 mg al dia
parkinsonismo Carbidopa/levodopa Comprimidos de 25/100 mg, normalmente Compruebe la durabilidad de la respuesta;

hasta 6 comprimidos al día puede reducir la presión arterial
Agonistas de la dopamina Por ejemplo, pramipexol Precaución ya que esto puede causar una
0,5 mg 3 veces al día presión arterial más baja.
Monoamina B oxidasa Por ejemplo, rasagilina 1 Precaución debido a un efecto

inhibidores mg al día perjudicial sobre la presión arterial y
falta de eficacia.
cerebeloso levetiracetam 250-500 mg 2 veces al día Este u otros medicamentos

temblor de salida anticonvulsivos a veces pueden
mejorar la gravedad del temblor.
Dolor/distonía baclofeno 5-20 mg 3 veces al día Puede ayudar a los síntomas de dolor distónico.
Gabapentina 100-900 mg 3 veces al día Puede ayudar con los síntomas de dolor distónico,
junto con la inquietud de las piernas por la noche.
Dolor Inhibidores de la recaptación de Por ejemplo, duloxetina El efecto noradrenérgico central también
serotonina y norepinefrina (IRSN) 60 mg al día puede ayudar a la presión arterial
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indicando una lesión preganglionar. Si se observa una respuesta QSART reducida o PUNTO CLAVE
ausente, se sugiere una lesión posganglionar.

● Se debe fomentar la
elevación de la cabecera de la
Tratamiento de los síntomas autonómicos cama durante la noche en el
Al igual que con los síntomas ortostáticos que se encuentran en la EP o DLB, las opciones no manejo de supino
farmacológicas deben incorporarse temprano en el manejo clínico de la AMS. Animar a los hipertensión en pacientes
con AMS.
pacientes a beber un bolo (p. ej., 10 onzas) de agua, especialmente a primera hora de la mañana,
puede ayudar a lograr el objetivo general de aumentar la ingesta de líquidos y, por lo tanto,
aumentar el volumen de sangre.31Muchos pacientes notan hipotensión posprandial, por lo que los
pacientes deben tener comidas más frecuentes y más pequeñas, con menos carbohidratos.33La
acarbosa puede ser útil para pacientes que experimentan hipotensión posprandial. Una dieta alta
en sal, fajas abdominales y adaptaciones en el estilo de vida para la presión arterial baja también
pueden ser útiles.34
Los medicamentos para la hipotensión ortostática incluyen mineralocorticoides como la
fludrocortisona, pero esta clase de medicamentos se asocia con una mayor morbilidad
cardíaca, por lo que se recomienda en dosis más bajas (p. ej., 0,1 mg 2 veces al día)
(MESA6-1).35El agonista de los receptores adrenérgicos midodrine puede aumentar rápida y
fuertemente la presión arterial y no cruza la barrera hematoencefálica. La droxidopa, un
precursor de la norepinefrina, puede beneficiar a los pacientes al aumentar los niveles de
norepinefrina. Como se mencionó anteriormente, una dosis baja de atomoxetina tiene un
fuerte efecto presor en pacientes con MSA. La piridostigmina, un inhibidor periférico de la
acetilcolinesterasa, proporciona un efecto presor que mejora la neurotransmisión nicotínica a
nivel de los ganglios simpáticos.34y también puede ayudar a los pacientes con estreñimiento.
El desafío clave con todas estas terapias es que la durabilidad de los medicamentos disminuye
con el tiempo, por lo que trabajar con el paciente y el cuidador para ajustar el estilo de vida y
los medicamentos y controlar los eventos agudos (especialmente las infecciones del tracto
urinario, que son propensas a empeorar dramáticamente la hipotensión ortostática).
síntomas) es importante.
Uno de los problemas más complicados de la MSA es la hipertensión supina.36
Durante la noche, mientras los pacientes están en decúbito supino, el aumento de la excreción
de sodio y la natriuresis por presión pueden empeorar los síntomas por la mañana. Elevar la
cabecera de la cama por la noche puede ayudar con este síntoma y debe
ser discutido con el paciente. Otros métodos para reducir la hipertensión supina incluyen
carbohidratos (p. ej., bebidas alcohólicas) justo antes de acostarse, antihipertensivos de
acción corta como la nifedipina o incluso un ungüento transdérmico de nitroglicerina.37
COMPLICACIONES DE LA VEJIGA
La ecografía vesical es una evaluación eficaz utilizada para evaluar la retención urinaria en la
AMS. Se pide a los pacientes que orinen voluntariamente y la ecografía calcula el volumen de
orina residual. Reducir el residuo posmiccional puede ser beneficioso para los pacientes, y los
agonistas de los receptores beta-3 deben considerarse tratamientos de primera línea. Estos
medicamentos relajan el músculo liso de la vejiga y reducen el riesgo de retención urinaria en
comparación con los agentes antimuscarínicos porque no afectan las contracciones
miccionales. Si se utilizan medicamentos antimuscarínicos, el autor prefiere el trospio ya que
no atraviesa la barrera hematoencefálica ni empeora los síntomas cognitivos. Para los
síntomas de la vejiga refractaria, es necesario autocateterizarse de 3 a 4 veces al día con el
tiempo, y los métodos más nuevos pueden ayudar a los pacientes a manejar este difícil
procedimiento.38Es posible que se requiera un catéter suprapúbico transcutáneo permanente
según la gravedad de la vejiga.

la disfunción progresa, y esta decisión debe discutirse con un urólogo dadas las
complejidades con respecto a la infección y el mantenimiento.
SÍNTOMAS MOTORES
Aunque los pacientes pueden caracterizarse en base a las presentaciones predominantemente
atáxicas o parkinsonianas, en la mayoría de los casos ambos síntomas estarán presentes. Queda por
ver si la clasificación de los pacientes con MSA-C o MSA-P informará sobre la progresión clínica o la
respuesta terapéutica a las supuestas terapias modificadoras de la enfermedad, pero surgen varios
temas importantes en la evaluación y el tratamiento de los pacientes. En primer lugar, la
caracterización del patrón de disartria puede ser útil no solo en el diagnóstico (es decir, la
identificación de una disartria atáxica temprana puede alertar al médico sobre el diagnóstico de MSA
con componentes atáxicos), sino también en las opciones de terapia del habla efectivas. Dado
CASO 6-2 Un hombre de 52 años se presentó por derivación de su médico de atención primaria por
inestabilidad de la marcha y caídas inexplicables. Vivía solo y había notado un episodio
reciente de caídas de la cama por la noche, lo que sugería un trastorno de conducta del
sueño con movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés). Se observó que
tenía disartria atáxica, marcha atáxica y temblor de gran amplitud en las pruebas de dedo y
nariz, pero presión arterial normal y sin síntomas ortostáticos. La resonancia magnética
mostró atrofia cerebelosa, atrofia del pedúnculo cerebeloso medio y el signo del "bollo
cruzado caliente" (FIGURA 6-2).
FIGURA 6-2
Imágenes del paciente enCASO 6-2.A,La imagen sagital ponderada en T1 muestra evidencia de atrofia
cerebelosa.B,Imagen axial potenciada en T1 que muestra atrofia del pedúnculo cerebeloso medio.
CD,La resonancia magnética axial con recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) muestra el signo de bollo cruzado caliente en la parte
superior (C, flecha)y más bajo (D, flecha)puente de Varolio.
COMENTARIO Este caso ilustra la presentación de atrofia multisistémica con ataxia cerebelosa
predominante, con signos de imagen indicativos de degeneración cerebelosa y de red
relacionada. Es necesario interpretar los resultados de la resonancia magnética del cerebro
a la luz de los hallazgos clínicos, ya que estos hallazgos de imágenes se pueden encontrar
en otros trastornos atáxicos. Es difícil determinar la historia del sueño en pacientes que
viven solos y es necesaria una evaluación formal del sueño.
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Debido a la naturaleza omnipresente de los tratamientos de entrenamiento del habla para la EP, a PUNTO CLAVE
muchos pacientes con AMS se les recetan terapias específicas para la EP, pero necesitarán un
● La integración temprana de la
manejo diferente. Por ejemplo, el autor descubrió que los pacientes se benefician de estrategias de
fisioterapia y la seguridad de la
terapia que mejoran la eficacia de la comunicación en lugar de terapias que se enfocan en mejorar la marcha es clave para controlar los
producción del habla. Además, los primeros síntomas de disfagia se pueden controlar con síntomas de la marcha de la MSA.
estrategias de deglución, y es útil establecer atención con un logopeda desde el principio para
reconocer y controlar estos síntomas. Los pacientes notan que los síntomas progresivos del habla
son una fuente de discapacidad, por lo que el manejo de estos síntomas es de vital importancia.
Otros síntomas motores incluyen inestabilidad de la marcha y caídas (CASO6-2). Además de ser un
síntoma temprano que alerta al médico sobre un diagnóstico de MSA, la incapacidad progresiva
para caminar y la propensión a las caídas invariablemente dan como resultado la necesidad de una
silla de ruedas o un dispositivo de asistencia para caminar. Existen varias razones para la
inestabilidad de la marcha, incluidos los síntomas autonómicos, la ataxia de la marcha, la
inestabilidad postural y el parkinsonismo. La levodopa es un tratamiento eficaz para pacientes con
AMS con síntomas parkinsonianos, y el efecto puede durar una media de 3 años.39
Es clínicamente importante identificar las causas modificables de la inestabilidad de la marcha, y la
integración temprana de la fisioterapia y la seguridad de la marcha es clave para controlar los síntomas de
la marcha de la MSA. Vale la pena señalar que ciertos medicamentos dopaminérgicos, especialmente los
inhibidores de la monoaminooxidasa B, los agonistas de la dopamina y la levodopa, pueden disminuir la
presión arterial y exacerbar la hipotensión ortostática.
Los síntomas de temblor en la AMS difieren de los que se encuentran comúnmente en la EP. Los
pacientes tienden a tener un temblor postural con características de salida del cerebelo, y el mioclono a
menudo se observa en las primeras etapas del curso de la enfermedad. El tratamiento del temblor puede
ser un desafío; sin embargo, los medicamentos anticonvulsivos como el levetiracetam han resultado útiles
en síndromes de temblores similares y pueden probarse.40
La evaluación de la ataxia no debe limitarse a las evaluaciones de los dedos de la nariz
y la rodilla y la espinilla, sino que debe incluir una evaluación de la prueba de
persecución de los dedos.41La prueba de persecución de los dedos se realiza instruyendo
al participante para que siga los movimientos del dedo índice del examinador y
calificando el grado de dismetría. Se le pide al paciente que coloque su dedo índice
frente al dedo índice del examinador, lo más cerca posible pero sin tocarlo. Cuando el
examinador mueve su dedo aleatoriamente en dirección horizontal, diagonal o vertical,
se indica al paciente que siga el dedo del examinador con su dedo lo más rápido posible.
La dismetría se evalúa en función de la presencia y el grado de sobreimpulso del
paciente en relación con el dedo del examinador. La marcha en tándem también es útil
para evaluar, ya que esto puede ayudar al médico a identificar las características atáxicas
que pueden ser la base de la inestabilidad de la marcha. La remisión temprana a terapia
ocupacional y fisioterapia puede ayudar a los pacientes a controlar estos síntomas,
prevenir caídas,
Los síntomas distónicos en MSA pueden variar desde risus sardonicus (distonía facial inferior)
hasta anterocollis y distonía de extremidades. Los síntomas distónicos pueden asociarse con dolor y,
aunque respondan marginalmente a la levodopa, estos síntomas pueden ser bastante debilitantes
para los pacientes. Los ensayos anteriores de estimulación cerebral profunda dirigida al globo pálido
interno, o incluso a la palidotomía, han arrojado resultados mixtos, pero se pueden considerar como
opciones de tratamiento.42en pacientes cuyos síntomas son refractarios a la medicación. Es de
destacar que los pacientes diagnosticados con EP idiopática que reciben estimulación cerebral
profunda dirigida al núcleo subtalámico para los síntomas motores refractarios a la medicación y
que declinan rápidamente pueden ser retrospectivamente

identificado como portador de AMS,42donde el diagnóstico de MSA se hace a menudo en la autopsia.

Los hallazgos clínicos que deberían alertar a los médicos sobre la AMS incluyen síntomas urinarios
graves, progresión rápida de los síntomas motores y fluctuaciones motoras.43-46
DOLOR
El dolor es uno de los síntomas más comunes de la AMS y, a menudo, se pasa por alto.
Aunque solo un puñado de estudios han evaluado el dolor en la AMS,47,48alrededor del 50% de
los pacientes con AMS notan algún aspecto de dolor.46Como se mencionó anteriormente, el
signo de dolor de la percha es probablemente el síntoma de dolor más común considerado
durante el estudio clínico, pero además de esto, muchos pacientes notarán síntomas de dolor
generalizado, migrañas y disestesia ardiente; estos síntomas a veces pueden relacionarse con
hallazgos distónicos. Ningún estudio sistemático ha evaluado las terapias para los síntomas
del dolor, pero los estudios retrospectivos sugieren el tratamiento con medicamentos
mediados por ácido γ-aminobutírico (GABAérgico) (p. ej., baclofeno, gabapentina),
tratamientos con dopamina, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
(IRSN; p. ej., duloxetina) y los analgésicos se utilizan en la práctica. Identificar estos síntomas
en la práctica y trabajar con especialistas en el manejo del dolor puede ayudar a mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
SÍNTOMAS DEL ÁNIMO

La ansiedad, la depresión y la labilidad del estado de ánimo (síntomas pseudobulbares) pueden
observarse en el curso de la MSA.49Las terapias típicas para esto incluyen inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), que pueden proporcionar alivio.50Más aún, el diagnóstico de MSA
en sí mismo puede ser un desafío para los pacientes. Muchos pacientes notan síntomas de
depresión y desmoralización y luchan con preocupaciones sobre el final de la vida cuando reciben
este diagnóstico. Dados estos desafíos, es extremadamente útil involucrar estrategias de cuidados
paliativos con pacientes y familias. Algunas clínicas cuentan con opciones de remisión de cuidados
paliativos, pero a menudo los médicos pueden educar a los consejeros o trabajadores sociales
locales sobre la naturaleza de la AMS para ayudar a establecer el marco y los objetivos de estas
interacciones. Ahora están surgiendo grupos de apoyo en línea, que permiten a los pacientes que
viven en diversas regiones interactuar y ofrecer apoyo entre pares.51
SÍNTOMAS DEL SUEÑO

Además de RBD, una de las mayores preocupaciones sobre el sueño de los pacientes con MSA es el
estridor nocturno. Esto, junto con la apnea obstructiva del sueño, requiere la consulta con un
especialista del sueño para intervenciones que puedan mejorar la hipoventilación (p. ej., presión
positiva continua en las vías respiratorias [CPAP] o presión positiva en las vías respiratorias de dos
niveles [BiPAP]). La disfunción del sueño es una de las principales causas de muerte en la AMS,52,53
por lo que esta derivación debe ser prioritaria en todos los pacientes.
El tratamiento de RBD es típicamente con melatonina y / o clonazepam, pero los médicos

deben ser conscientes de que confiar en un historial médico para RBD puede ser tenue, ya
que los cuidadores a veces pueden interpretar los trastornos respiratorios del sueño como
representación de un sueño. Cuando existe alguna preocupación, es necesario obtener un
polisomnograma. Los médicos a veces pueden registrar el sonido de la respiración por la
noche, lo que puede informar al médico de la presencia de estridor.54En algunos casos, la
laringoscopia es necesaria para evaluar posibles anomalías de las cuerdas vocales (como
distonía55), que puede ser otra causa de estridor.
1358 OCTUBRE 2022

NEUROIMAGEN PUNTOS CLAVE
El uso de evaluaciones de resonancia magnética cerebral en el estudio de rutina de los pacientes es

● Identificando el dolor
omnipresente, y es posible que muchos pacientes ya se hayan realizado una resonancia magnética
síntomas es importante para
cerebral. Las imágenes sin contraste son suficientes para la mayoría de las evaluaciones, pero para mantener la calidad de vida
garantizar una exploración estructural de buena calidad, ponderada en T1, ponderada en T2/ de los pacientes con AMS.
recuperación de la inversión atenuada por líquido (FLAIR), eco de gradiente ponderado ponderado
● Los médicos pueden educar a los
en T2* (GRE), resonancia rápida ponderada en T2 Se deben realizar imágenes de eco de espín y
consejeros o trabajadores sociales
estudios de imagen potenciados por difusión.56Los hallazgos de MRI más comunes en MSA incluyen locales sobre la naturaleza de la AMS
el signo de panecillo cruzado caliente, el borde putaminal hiperintenso y la atrofia del tronco para ayudar a establecer el marco y los
encefálico/cerebeloso. En las imágenes ponderadas en T2, la cruz hiperintensa se puede visualizar objetivos de las interacciones.
en la protuberancia y es el resultado de la degeneración de la fibra pontocerebelosa con un tracto

corticoespinal preservado. Estructuralmente, la atrofia de la protuberancia, el pedúnculo cerebeloso
medio y el cerebelo también se puede ver en imágenes potenciadas en T1. Muchos pacientes con
estas características también tienen síntomas atáxicos; por lo tanto, es imperativo interpretar los
hallazgos clínicos en el contexto de los resultados de la resonancia magnética. Esto es especialmente
importante cuando se evalúa el borde hiperintenso que bordea el putamen. Como se visualiza en las
imágenes potenciadas en T2*, el borde hiperintenso es en gran medida resultado de la acumulación
de hierro en el putamen;57La atrofia del putamen también es evidente en imágenes ponderadas en
T1 y algunas herramientas de segmentación contemporáneas pueden ayudar a cuantificar este
volumen. En el putamen, los estudios de imágenes potenciadas por difusión muestran una mayor
difusividad en pacientes con AMS.58
La tomografía por emisión de positrones con fludesoxiglucosa (FDG-PET) puede ser útil en
la evaluación temprana de pacientes que presentan hallazgos clínicos atípicos. En estos
estudios, el hipometabolismo cerebeloso o las reducciones en el metabolismo del núcleo
lentiforme pueden identificar patrones de alteración metabólica que distinguen la MSA de la
parálisis supranuclear progresiva u otros trastornos parkinsonianos atípicos. Los mapas
tridimensionales de proyección de superficie estereotáctica permiten una mejor visualización
de estos hallazgos.59
123Yodo-metaiodobencilguanidina (123I-MIBG) es una aplicación de imágenes para evaluar
la inervación simpática cardíaca. Aunque es posible que muchas aseguradoras no cubran este
método, en algunas ocasiones, justificar el uso de esta exploración para el estudio de cambios
drásticos en la presión arterial puede garantizar la cobertura. En MSA, cardíaco123La captación
de I-MIBG se conserva, pero en la EP se reduce. Por lo tanto, esta prueba es más útil para
diferenciar MSA de PD en un paciente con síntomas autonómicos y parkinsonismo. La medida
de resultado de esta imagen es la relación entre el corazón y el mediastino, que se calcula
dividiendo la densidad de recuento del ventrículo izquierdo por la densidad de recuento del
mediastino. Una proporción de 1,7 es un límite aceptado, pero se debe tener cuidado para
tener en cuenta los factores exógenos que pueden afectar esta proporción (p. ej., un infarto
de miocardio o el uso de medicamentos que alteran la norepinefrina pueden resultar en un
cálculo de la proporción inexacto).60
OPCIONES DE DIAGNÓSTICO EMERGENTES PARA LA ATROFIA MULTISISTÉMICA Un

biomarcador emergente que puede tener futuras implicaciones clínicas es la cadena ligera de
neurofilamentos (NfL), un marcador de degeneración axonal. El NfL elevado en el LCR puede
distinguir la MSA de otras sinucleinopatías α (como la PD) pero, lo que es más importante,
también puede proporcionar información sobre la gravedad de la enfermedad.61
Dado que aún no se han determinado todas las implicaciones clínicas de este ensayo y
que aún no está clínicamente disponible, sigue siendo un ensayo para

PUNTO CLAVE fines de investigación (validación de objetivos, evaluación de la progresión de la enfermedad y

estratificación de pacientes).
● El uso de herramientas de evaluación
Otro desarrollo reciente es el uso de biopsias de piel, que están emergiendo como una
de la actividad de la vida diaria para
pacientes, como la Parte 1 de la Escala herramienta para identificar α-sinucleinopatías mediante la identificación de α-sinucleína
Unificada de Calificación de Atrofia fosforilada en los nervios cutáneos. Estos estudios, aunque relativamente nuevos en su
Multisistémica, puede ayudar a dirigir la aplicación a la AMS, sugieren que puede existir un beneficio diagnóstico. Por ejemplo, en un
atención de los pacientes.
paciente que se presenta temprano con deterioro de la marcha y RBD, una biopsia de piel
con MSA.
puede ayudar a identificar la presencia de α-sinucleína fosforilada. En segundo lugar, los
depósitos anormales de α-sinucleína se ubican principalmente en las terminales somáticas en
la MSA, pero se ubican en las fibras autonómicas en la PD y otras sinucleinopatías.62Por lo
tanto, las biopsias de piel pueden ofrecer pistas diagnósticas importantes para el médico y
tienen el potencial de distinguir entre MSA y PD en un paciente con parkinsonismo. Se
necesita más investigación para determinar las técnicas adecuadas; enfoque de análisis ideal;
y la precisión, sensibilidad y especificidad para el diagnóstico.
CONCLUSIÓN
El manejo de la AMS destaca una necesidad imperativa en la práctica clínica: desarrollar
equipos interdisciplinarios que se centren en la atención centrada en el paciente. Esto puede
ser un desafío dadas las complejidades de los sistemas clínicos que a menudo se limitan a la
utilización de plantillas rígidas y al espacio clínico inconexo; Se necesita mucho esfuerzo e
imaginación por parte del médico de la MSA. Sin embargo, el esfuerzo de desarrollar este
sistema puede generar grandes recompensas que beneficien a los pacientes con AMS. Varias
recomendaciones prácticas deben ser consideradas en este esfuerzo. En primer lugar, se
deben incorporar herramientas de detección simples para los pacientes, como la Escala
Unificada de Calificación de Atrofia Multisistémica (UMSARS) Parte 1. Esto puede ayudar a
identificar los desafíos actuales con la deglución, la marcha, los problemas urinarios y la
comunicación y priorizar las visitas para la atención clínica. Segundo, se debe incorporar a la
práctica clínica un trabajador social o un administrador de casos. El impacto psicosocial de
esta enfermedad es profundo. Brindar asesoramiento sobre cómo revelar la enfermedad al
paciente y a los hijos del paciente, manejar el declive clínico, abordar la desmoralización por
tratar una enfermedad crónica, encontrar y acceder a recursos críticos para la atención,
administrar y establecer objetivos de cuidados paliativos y recibir apoyo integrado de un
sistema médico son tareas que requieren tiempo y esfuerzo dedicado por parte del personal.
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DIVULGACIÓN
Viene de la página 1350 Base; la Sociedad Americana de la Enfermedad de
Huntington; los Institutos Nacionales de Salud, Neurocrine
El Dr. Claassen ha recibido apoyo para la investigación Biosciences, Inc/Huntington Study Group; Terapéutica
de AbbVie Inc; la Fundación CHDI; Genentech, Inc/R. Prilenia; el Departamento de Defensa de los Estados Unidos;
Hoffman-La Roche Ltd; la familia grifo y Vaccinex Inc.

Parálisis Supranuclear
Progresiva y Corticobasal
-
CONTINUOAUDIO
Síndrome
EN LÍNEA
-
CONTENIDO DE VÍDEO
DISPONIBLE EN LINEA Por Alexander Pantelyat, MD, FAAN
CITAR COMO :
CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5, ABSTRACTO

PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:El diagnóstico diferencial del parkinsonismo (temblor, rigidez,
1378.
bradicinesia y dificultad para caminar/inestabilidad postural) es amplio e incluye
Dirija la correspondencia al Dr. dos condiciones neurodegenerativas que existen en un espectro clinicopatológico:
Alexander Pantelyat, 600 N Wolfe
St, Meyer 6-181C, Baltimore, MD
parálisis supranuclear progresiva (PSP) y síndrome corticobasal (CBS). Al comienzo
21287, apantel1@jhmi.edu. de su curso clínico, la PSP y la CBS pueden ser difíciles de distinguir de la
enfermedad de Parkinson y otras enfermedades, pero es crucial hacerlo debido a
El Dr. Pantelyat ha recibido una las implicaciones para el manejo y el pronóstico.
rango de $ 5000 a $ 9999 por servir
HALLAZGOS RECIENTES:El diagnóstico temprano y preciso de PSP y CBS sigue siendo un desafío
como miembro de la junta asesora
científica de MedRhythms, Inc, y en debido a la heterogeneidad en la presentación de los síntomas y la alta frecuencia de
el rango de $ 10,000 a $ 49,999 por patologías coexistentes (especialmente la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad
servir como testigo experto para
vascular). Cada vez se reconoce más que los pacientes con PSP, CBS y otros trastornos
Kelly & Ignoffo Law Group. El
parkinsonianos requieren atención multidisciplinaria para obtener resultados óptimos. Con la
La institución del Dr. Pantelyat ha recibido
reciente proliferación de estudios de biomarcadores y ensayos terapéuticos para las
apoyo para la investigación de los Institutos
Nacionales de Salud/Instituto Nacional sobre
tauopatías, existe una creciente esperanza de que se avecinan mejores tratamientos para la
el Envejecimiento. PSP y la CBS.
PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO RESUMEN:Aunque PSP y CBS actualmente carecen de terapias modificadoras de la
EN INVESTIGACIÓN: enfermedad, es importante diagnosticarlas lo antes posible para que el paciente
El Dr. Pantelyat analiza el uso no
pueda beneficiarse de las muchas terapias sintomáticas disponibles, grupos de
etiquetado/en investigación de
dextrometorfano/quinidina o inhibidores apoyo y un número creciente de ensayos clínicos.
selectivos de la recaptación de
PAG
serotonina (ISRS) para el
tratamiento del afecto
pseudobulbar en progresivo INTRODUCCIÓN
parálisis supranuclear (PSP) y
síndrome corticobasal (CBS);
La parálisis supranuclear progresiva (PSP) y el síndrome corticobasal/
metilfenidato o modafinilo para el degeneración corticobasal (CBS/CBD) son trastornos parkinsonianos
tratamiento de la apatía en PSP y CBS;
atípicos que a menudo se agrupan sobre la base de características
miglustat para la enfermedad de
Niemann-Pick tipo C; clínicas y patológicas compartidas (tau de 4 repeticiones tanto en PSP
onabotulinumtoxinA para el como en CBD). Tienen una superposición clínica considerable entre sí y
tratamiento de sialorrea, distonía/
también pueden ser difíciles de distinguir de la enfermedad de Parkinson, otros
espasticidad cervical y de
extremidades, dolor muscular y trastornos parkinsonianos degenerativos (como la demencia con cuerpos de Lewy y
apraxia/blefaroespasmo de apertura la atrofia multisistémica [MSA]), la hidrocefalia normotensiva y el parkinsonismo
de párpados en PSP y CBS; e ISRS
para el tratamiento de la depresión y
vascular. Sin embargo, es importante identificar clínicamente la PSP y el CBS para
la ansiedad en PSP y CBS. seleccionar las opciones de manejo apropiadas (lo que es más importante, evitar los
medicamentos que pueden empeorar los síntomas), asesorar a los pacientes y sus
familias sobre el pronóstico y remitirlos para estudios de biomarcadores y ensayos
Neurología. clínicos cuando corresponda.
1364 OCTUBRE 2022

lapso, el cuidado de estos pacientes está lejos de ser inútil porque ya existen terapias PUNTOS CLAVE
sintomáticas y estrategias de manejo efectivas que pueden mejorar significativamente la

● El sello patológico de la parálisis
calidad de vida.
supranuclear progresiva es la
Síndrome de PSP-Richardson (PSP-RS, oPSP clásico)se describió por primera vez en una serie de presencia de isoformas de proteína
casos en 19641y refirió una descripción clínica de inestabilidad postural, parálisis de la mirada tau con cuatro enlaces de unión a
vertical y parálisis pseudobulbar, parkinsonismo con rigidez axial y deterioro cognitivo frontal- microtúbulos.
repeticiones (tau de 4 repeticiones), en
ejecutivo; la afección se asoció con pérdida neuronal regional en el mesencéfalo, los ganglios
mechones astrocíticos (la mayoría
basales, el cerebelo y la corteza. La primera descripción de CBS fue en 1925, cuando Lhermitte y específico para la parálisis
colegas2describió a un paciente de 72 años con pérdida de la función del brazo junto con rigidez, supranuclear progresiva),
apraxia ideomotora, pérdida sensorial cortical, espasmos musculares y fenómeno de extremidad bobinas oligodendrocíticas y
ovillos neurofibrilares (menos
extraterrestre. Cuatro décadas después, en 1968, Rebeiz y colegas3describieron la afección
específicos).
actualmente conocida como CBD en tres pacientes con las características clínicas mencionadas
anteriormente y neurodegeneración en las cortezas frontoparietales, sustancia negra y dentado del ● Es importante realizar estudios
cerebelo, junto con células corticales inflamadas (ahora denominadas neuronas globo) en la genéticos en pacientes con edad
temprana al inicio de los síntomas o
autopsia cerebral. Desde entonces, ha habido grandes avances en el esclarecimiento de la patología
con una familia clara
y la fisiopatología, la descripción de biomarcadores clínicos y tratamientos sintomáticos y la
historia de atípica
formación de grupos de apoyo para los afectados por PSP y CBS, pero los tratamientos parkinsonismo Entre
modificadores de la enfermedad siguen siendo difíciles de alcanzar. A pesar de varias decepciones imitadores genéticos de
durante la última década, los ensayos clínicos siguen siendo un faro de esperanza para los pacientes se destaca la parálisis supranuclear
progresiva, la enfermedad de
afectados por estas enfermedades.
Niemann-Pick tipo C, por ser una
condición tratable.
PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA ● Parálisis supranuclear

progresiva-síndrome de Richardson
Esta sección describe la epidemiología, la patología, la genética, las
(parálisis progresiva clásica)
presentaciones clínicas y el pronóstico de la PSP. parálisis supranuclear) se refiere al
parkinsonismo acinético-rígido con
Epidemiología caídas tempranas y deterioro del
movimiento ocular vertical.
La PSP tiene una prevalencia de 5 a 7 por 100.000.4La incidencia anual aumenta con la edad (el factor
de riesgo clave identificado hasta la fecha) de aproximadamente 2 por 100 000 en la sexta década de
● Los criterios diagnósticos clínicos
la vida a aproximadamente 15 por 100 000 en la novena década. Estas tasas de incidencia y actuales para la parálisis
prevalencia pueden subestimar significativamente las tasas reales porque el rango fenotípico de PSP supranuclear progresiva incluyen
se amplió formalmente hace solo 4 años, y PSP-RS (PSP clásica) puede representar solo alrededor del niveles de diagnóstico
certeza que ofrecen
50% de los casos de PSP. La edad promedio de inicio de los síntomas es de 65 años, y los casos con
compensaciones entre
una edad de inicio antes de los 40 años son muy inusuales. La PSP de inicio temprano se define especificidad y sensibilidad.
como aquella cuyos síntomas comienzan a los 55 años o antes.5Hasta la fecha, no se ha identificado
un predominio sexual claro o diferencias sexuales notables en el inicio y la duración de la ● Las pruebas optocinéticas de nistagmo pueden
ser útiles para evaluar los movimientos sacádicos si

enfermedad o la progresión clínica. Faltan datos sobre las diferencias raciales y étnicas en la
la prueba macroscópica de movimientos sacádicos
epidemiología de la PSP. es equívoca.
Aparte de la edad, el factor de riesgo clave para todas las formas neurodegenerativas de
parkinsonismo, los factores de riesgo específicos para la PSP han permanecido esquivos. Los niveles de ● La parálisis supranuclear
educación más bajos (terminación de la escuela secundaria o inferior versus finalización de la universidad o
progresiva–parkinsonismo es
la segunda más común
superior) están asociados con incidentes de PSP, y los estudios han indicado asociaciones con la duración
variante de parálisis
de la exposición al agua de pozo y los desechos industriales. En un estudio de 150 mujeres con PSP supranuclear progresiva y
diagnosticada clínicamente y 150 mujeres de control de la misma edad, cualquier exposición a la terapia de puede ser difícil de distinguir de
reemplazo de estrógeno se asoció con un riesgo reducido a la mitad de PSP (odds ratio, 0,52; IC del 95 %, la enfermedad de Parkinson por
varios años desde el inicio de los
0,30-0,92;P=.03).6
síntomas.
Patología y Genética
Al igual que con otros trastornos parkinsonianos neurodegenerativos, el diagnóstico definitivo
de PSP requiere un examen neuropatológico en la autopsia. El sello patológico de

PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Y SÍNDROME CORTICOBASAL
PSP es la presencia de agregados de proteína tau asociados a microtúbulos, que en su mayoría

contienen isoformas con cuatro repeticiones de unión a microtúbulos (tau de 4 repeticiones), en
mechones astrocíticos (más específicos para PSP), espirales oligodendrocíticas y ovillos
neurofibrilares (menos específicos).7Las características patológicas adicionales incluyen filamentos
rectos y ovillos globosos. Las áreas del cerebro más comúnmente afectadas por la patología tau de 4
repeticiones en la PSP son el mesencéfalo (sustancia negra, complejo oculomotor y el núcleo
intersticial rostral del fascículo longitudinal medial, que controla específicamente la mirada vertical),
el núcleo subtalámico, el globo pálido interno, el cerebelo (núcleo dentado), sustancia gris
periacueductal, colículo superior, base de la protuberancia y corteza prefrontal. Desde el punto de
vista patológico, la PSP es una proteinopatía (específicamente, una tauopatía de 4 repeticiones) en el
espectro de la FTLD; otras proteinopatías en este espectro incluyen FTLD-TDP-43 y FTLD-FUS8
(CIFRA7-19).
La PSP se define como un trastorno esporádico y queda por determinar el mecanismo
completo de acumulación de tau. Tau es una proteína estructural clave involucrada en la
estabilización de los microtúbulos y el transporte axonal. La tau normal contiene seis
isoformas que se forman por corte y empalme alternativo de la proteína tau asociada a los
microtúbulos (mapa)gen en el cromosoma 17. Los agregados de tau en PSP involucran
FIGURA 7-1
Espectro clínico, genético y patológico de proteínas mal plegadas en enfermedades neurodegenerativas.
PSP y CBD están resaltados con un cuadrado rojo en la fila de fenotipo. Varias enfermedades
neurodegenerativas están asociadas con una proteína mal plegada y agregada, de modo que la misma
proteína mal plegada se encuentra en diferentes fenotipos clínicos y el mismo fenotipo puede ser el
resultado de diferentes proteínas mal plegadas.
EA = enfermedad de Alzheimer; ELA = esclerosis lateral amiotrófica; bvFTD = demencia frontotemporal conductual; CBD =
degeneración corticobasal; ECJ = enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; DCL = demencia con cuerpos de Lewy; FTD MND =
demencia frontotemporal con enfermedad de la motoneurona; GSS = enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker; LPA =
afasia logopénica; NFT = maraña neurofibrilar; EP = enfermedad de Parkinson; PDD = demencia por enfermedad de
Parkinson; PNFA = afasia no fluida progresiva; PSP = parálisis supranuclear progresiva; SD = demencia semántica.
Reimpreso con permiso de Villemagne VL, et al, Lancet Neurol.9© 2015 Elsevier Inc.
1366 OCTUBRE 2022

fosforilación anormal de tau; además, se cree que la disfunción mitocondrial, la PUNTOS CLAVE
activación microglial, la modulación epigenética anormal y la modificación

● El parkinsonismo en la parálisis
postraduccional y la diseminación transcelular de tau contribuyen al desarrollo
supranuclear progresiva–
de la patología PSP.10 parkinsonismo puede ser
El vínculo genético más fuerte con la PSP en todos los estudios implica mutaciones enMAPA; La predominantemente tembloroso o
homocigosidad del haplotipo H1 confiere un mayor riesgo de desarrollar PSP y CBD, mientras que la aquinético-rígido y puede tener
una respuesta de levodopa,
homocigosidad del haplotipo H2 hace que el diagnóstico de PSP sea menos probable. Además de
aunque típicamente sin
mapamutaciones,C9orf72, VERDE, FUS, TARDBP, VCP,yCHMP2B las mutaciones se han asociado con fluctuaciones motoras o
síndromes clínicos de PSP.11-14Los imitadores genéticos de PSP se describen en detalle en otra parte, discinesias.
13pero varios que vale la pena mencionar incluyen el síndrome de Kufor-Rakeb (ATP13A2
mutaciones), ataxias espinocerebelosas (tipos 1-3, 7 y 17) y enfermedad de Niemann-Pick tipo C, que
● Frontal-ejecutivo
El deterioro cognitivo es una
se asocia específicamente con parálisis de la mirada vertical. Es razonable considerar las pruebas
característica importante tanto de la
genéticas y las pruebas de NPC1yNPC2mutaciones en todos los casos de PSP familiar o de inicio parálisis supranuclear progresiva
temprano debido a las opciones terapéuticas específicas de la enfermedad (miglustat está aprobado como de la corticobasal.
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. [FDA] para el tratamiento de la síndrome.
enfermedad de Gaucher y por la Agencia Europea de Medicamentos para la enfermedad de

● Consideraciones clave del
Niemann-Pick tipo C específicamente). diagnóstico diferencial para
La parálisis supranuclear
Presentaciones Clínicas progresiva incluye la enfermedad
de Parkinson, otros trastornos
Los criterios del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares y de
parkinsonianos degenerativos
la Sociedad para la PSP (NINDS-SPSP) se publicaron en 1996 y hasta hace poco seguían siendo los (como la demencia con cuerpos
criterios más utilizados para el diagnóstico clínico de la PSP.15La PSP probable (es decir, PSP-RS) de Lewy y la atrofia
según lo definido por estos criterios requería la presencia de parálisis supranuclear vertical de la multisistémica), la hidrocefalia
normotensiva y el parkinsonismo
mirada con inestabilidad postural y caídas repetidas dentro del primer año del inicio de los síntomas.
vascular.
Aunque estos criterios fueron validados por autopsia y tenían una especificidad del 95% al 100%
para PSP probable, carecían de sensibilidad (solo 24%), particularmente en la visita inicial.dieciséis ● La proporción de menos de 0,5
Reconociendo estas limitaciones y la gama más amplia de presentaciones de PSP (particularmente entre el mesencéfalo sagital medio
y la base pontina, que se mide
en los primeros 3 a 4 años del inicio de los síntomas), el Grupo de Estudio de PSP respaldado por la
fácilmente en la RM potenciada en
Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento (MDS, por sus siglas en inglés)
T1, es muy sensible y específica
desarrolló nuevos criterios diagnósticos de PSP, publicados en 2017.dieciséisEstos criterios definen para la parálisis supranuclear
ocho variantes de PSP y agrupan las características clínicas de PSP en cuatro dominios funcionales progresiva.
(ocular, inestabilidad postural, acinesia y disfunción cognitiva). Cada dominio tiene tres síndrome de Richardson pero
no otros progresivos
características organizadas por niveles de certeza diagnóstica; Cuando los dominios se consideran
variantes de parálisis supranuclear.
juntos y las características clínicas clave se determinan para un paciente determinado en función de
la historia y el examen, esto permite al médico definir el predominio (o variante) de PSP, así como el ● El síndrome corticobasal se
grado de certeza diagnóstica (PSP probable, PSP más específico/probable). debe ser confirmado por refiere a la presentación
clínica del paciente y
autopsia y aconsejable para la inscripción en ensayos clínicos y estudios de biomarcadores de
generalmente incluye
diagnóstico; posible PSP, útil para la atención clínica y estudios epidemiológicos; y sugestivo de PSP, presentación asimétrica de rigidez de
más sensible/adecuado para la identificación clínica más temprana posible pero carente de las extremidades, acinesia,
especificidad).16,17En una cohorte de autopsias de múltiples sitios, los criterios clínicos de MDS PSP distonía, mioclonía y
apraxia. corticobasal
tuvieron una sensibilidad general del 88 % (muy superior a los criterios NINDS-SPSP) y una
degeneración es el
especificidad del 86 % (similar a los criterios NINDS-SPSP).18
término que se refiere a
Patología tau de 4 repeticiones en la
La parálisis de la mirada supranuclear y la reducción de la amplitud y el enlentecimiento selectivo de las autopsia cerebral.
sacudidas verticales son las características clínicas más específicas de la PSP en general, siendo la
disfunción de las sacudidas hacia abajo más específica que la disfunción hacia arriba.16,19
Los tipos de predominio definidos por los criterios de MDS PSP incluyen PSP-RS,
PSP con parkinsonismo predominante (PSP-P), PSP con presentación frontal
predominante (PSP-F), PSP con marcha congelada progresiva (PSP-PGF) (todos
diagnosticables con el más alto nivel de certeza clínica—PSP probable);PSP con

síndrome corticobasal predominante (PSP-CBS) y PSP con trastorno predominante del habla y
el lenguaje (PSP-SL) (diagnosticable en el nivel intermedio de certeza:posible PSP);y PSP con
disfunción motora ocular predominante (PSP-OM) y PSP con inestabilidad postural
predominante (PSP-PI) (diagnosticable en el nivel más bajo de certeza:sugestivo de PSP).dieciséis
Estas variantes sugerentes contienen características clínicas que pueden representar
evidencia temprana de PSP y, a menudo, se convierten en PSP-RS con el tiempo. La variante
clínica de PSP para un paciente puede cambiar con el tiempo a medida que surgen
características clínicas adicionales, que por lo general convergen en PSP-RS.17Los fenotipos
adicionales incluyen la variante cerebelosa de PSP, pero el
CASO 7-1 Un hombre de 65 años se presentó a una consulta neurológica debido a una historia
de 2,5 años de caídas no provocadas que ocurrieron tanto hacia atrás como hacia
adelante. Rápidamente se ponía de pie sobre los talones desde una posición sentada y,
a menudo, se caía hacia atrás en el asiento. Mientras comía, comenzó a dejar comida
en la parte del plato más cercana a él y desarrolló hábitos alimenticios desordenados
(llenarse demasiado la boca y derramar comida en su ropa) durante los últimos 6
meses. Describió una sensación crónica de "mareo" que no era posicional. También se
volvió más retraído, participó en conversaciones con menos frecuencia y desarrolló
una tendencia a reírse en momentos inapropiados. Negó pérdida del olfato o
representación de sueños. El paciente tenía antecedentes médicos de hiperlipidemia,
pero no antecedentes familiares de trastornos parkinsonianos o demencia.
En el examen neurológico, el paciente estaba completamente orientado y obtuvo 23 de

30 en la Evaluación Cognitiva de Montreal, con puntos perdidos en los ítems visuoespacial/
ejecutivo, atención y fluidez verbal. Había dispraxia ideomotora bilateral de extremidades.
Las búsquedas oculares estaban parcialmente limitadas en el plano vertical (con reflejo
oculocefálico intacto), y la prueba macroscópica de movimientos sacádicos reveló una
ralentización selectiva y una reducción de la amplitud de los movimientos sacádicos
descendentes en comparación con los movimientos sacádicos horizontales. Había
hipomimia leve con reducción de la frecuencia de parpadeo y disartria hipocinética
moderada. Tenía rigidez de cuello moderada y rigidez de piernas leve, mientras que el tono
de los brazos estaba dentro de los límites normales. Hubo hipocinesia moderada (reducción
de la amplitud) fuera de proporción con la ralentización del golpeteo con los dedos de las
manos y los pies. El temblor y la dismetría estaban ausentes. La postura distónica estaba
presente en las manos. No podía levantarse de una silla sin el uso de las manos, su postura
era erguida y su modo de andar era más lento con zancadas reducidas y pulsión en los
giros. La prueba de tracción fue positiva y el descenso a la silla no se controló.
COMENTARIO Este caso demuestra la historia y el examen típicos de la parálisis supranuclear

progresiva (PSP)-síndrome de Richardson, la variante clínica más común de la PSP. El
paciente tuvo caídas repetidas no provocadas dentro de los 3 años del inicio de los
síntomas y actividades verticales limitadas; por lo tanto, cumple con los criterios de
diagnóstico clínico para el probable síndrome de PSP-Richardson. Carece de
marcadores clínicos de sinucleinopatía y es improbable otro trastorno parkinsoniano.
Su edad al inicio de los síntomas es típica de PSP.
1368 OCTUBRE 2022

la escasez de casos confirmados por autopsia y la diferenciación clínica poco clara del tipo PUNTOS CLAVE
cerebeloso de MSA llevaron a su omisión de los criterios de MDS.dieciséis

● corticobasal
PSP-RS probablemente representa alrededor del 50% de las presentaciones generales de PSP y se define como
la degeneración es más
la combinación de parálisis de la mirada supranuclear vertical o enlentecimiento y reducción de la amplitud de los caracterizado específicamente
movimientos sacádicos verticales más que horizontales, además de caídas no provocadas o una prueba de tracción por placas astrocíticas,
positiva dentro de los 3 años posteriores al inicio de los síntomas. mientras que progresivo
la parálisis supranuclear tiene
(CASO7-1).16-19Las pruebas optocinéticas de nistagmo pueden ser útiles para evaluar los movimientos
astrocitos en penacho.
sacádicos si la prueba macroscópica de movimientos sacádicos es equívoca.dieciséisA medida que
progresa la PSP-RS, los movimientos sacádicos horizontales y las búsquedas también pueden verse ● corticobasal
gravemente afectados (lo que refleja la degeneración pontina), lo que a veces conduce a una patología de degeneración
representa sólo alrededor del
oftalmoplejía completa. PSP-P es la segunda variante de PSP más común en estudios de cohortes
50% de los casos de síndrome
grandes y representa alrededor del 20% de los casos confirmados por autopsia. Esta es la variante
corticobasal. El resto del
más difícil de distinguir de la enfermedad de Parkinson en los primeros años de síntomas; La PSP-P síndrome corticobasal
probable se define por la combinación de parálisis de la mirada supranuclear vertical o alteración los casos se deben a parálisis
supranuclear progresiva,
sacádica vertical selectiva, además de parkinsonismo clínicamente notable.CASO7-2). El
enfermedad de alzhéimer y
parkinsonismo en la PSP-P puede ser predominantemente tembloroso (con temblor en reposo) o
raramente otras patologías.
aquinético-rígido y puede tener una respuesta a la levodopa (aunque típicamente sin fluctuaciones
motoras o discinesias), particularmente en los primeros 5 años del inicio de los síntomas.dieciséisLa ● Aunque es un signo clásico, el
posible PSP-CBS se define alternativamente como una probable tauopatía de 4 repeticiones en fenómeno de la extremidad extraterrestre
ocurre solo en alrededor del 20% de los
reconocimiento de la fuerte asociación de este síndrome con patologías de PSP y CBD; en particular,
pacientes con
se describe un síndrome similar a PSP-RS en los criterios de CBS (consulte la sección CBS/CBD a autopsia confirmada
continuación), lo que subraya aún más la superposición clínica entre PSP y CBS y justifica la degeneración corticobasal.
designación general de probable tauopatía de 4 repeticiones. El deterioro cognitivo frontal-ejecutivo
es común tanto en PSP como en CBS y, a menudo, está presente al principio del curso de la
● Al completar un ensayo de
levodopa en parálisis
enfermedad. Las variantes de PSP adicionales se describen enMESA7-1.dieciséis
supranuclear progresiva o
síndrome corticobasal,
Las características adicionales de la PSP incluyen distonía cervical mantener la dosis máxima tolerada
(típicamente retrocollis, a diferencia de la anterocollis común en la AMS), de levodopa durante al menos 1

mes antes de la disminución
disartria hipocinética (a veces descrita como un gruñido), disfagia gradual.
orofaríngea, disfunción de la vejiga neurogénica, afecto pseudobulbar e
insomnio (típicamente sin movimiento ocular rápido). REM] trastorno del ● dopaminérgico
comportamiento del sueño, aunque esto se ha informado en PSP definido medicamentos que no sean
es mejor evitar la levodopa en
por autopsia). Los signos de PSP en el examen también incluyen el signo de
la parálisis supranuclear
procerus (surco vertical de la frente asociado con la contracción del progresiva y corticobasal
músculo corrugador supercilii), que a menudo se asocia con una mirada de síndrome debido a los efectos
sorpresa en la cara; apraxia de apertura del párpado/inhibición del secundarios y la falta de eficacia.
elevador del párpado y blefaroespasmo; signo del cohete (el paciente se

● anticolinérgico
levanta impulsivamente de una posición sentada y cae hacia atrás), los medicamentos deben ser
evitado en progresivo
Las consideraciones clave para el diagnóstico diferencial de la PSP incluyen la enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear y
otros trastornos parkinsonianos degenerativos (como la demencia con cuerpos de Lewy y la MSA), la
síndrome corticobasal
siempre que sea posible por el
hidrocefalia normotensiva y el parkinsonismo vascular. La resonancia magnética en PSP-RS demuestra
riesgo de empeoramiento del
atrofia del mesencéfalo (descrita como signos de "colibrí" o "pingüino" en imágenes sagital media y como deterioro cognitivo.
signos de "Mickey Mouse" o "gloria de la mañana" en imágenes axiales) (CIFRA7-220). Dos estudios
independientes de cohortes confirmados patológicamente encontraron que la relación fácilmente medida
entre el mesencéfalo medio sagital y las distancias de la base pontina en la resonancia magnética
ponderada en T1 de menos de 0,5 es altamente sensible y específica para la PSP.21,22Los cambios en los
volúmenes del mesencéfalo, el tercer ventrículo y el lóbulo frontal también siguen bien la progresión de la
PSP-RS.23Sin embargo, estos hallazgos de imágenes son menos confiables para las variantes de PSP.
Difusión de agua libre

en la resonancia magnética puede ser útil para distinguir entre la enfermedad de Parkinson, el
parkinsonismo MSA y la PSP y actualmente se encuentra bajo investigación adicional.24La tomografía
por emisión de positrones (PET) de tau se ha estudiado en la PSP y otras tauopatías en los últimos
años; aunque ha habido resultados prometedores a nivel de grupo, los ligandos actuales no parecen
tan sensibles a las tauopatías puras de 4 repeticiones en comparación con las tauopatías mixtas de 3
repeticiones/4 repeticiones (p. ej., enfermedad de Alzheimer). Además, la unión de ligandos fuera del
objetivo y la relación de unión a nivel de grupo se superponen hasta ahora con aplicaciones clínicas
limitadas para el diagnóstico a nivel de paciente mediante PET de tau. Las imágenes del
transportador de dopamina suelen ser anormales en la PSP, pero no diferencian entre los síndromes
parkinsonianos degenerativos.
CASO 7-2 Una mujer de 72 años acudió a la clínica de trastornos del movimiento para una
segunda opinión por sospecha de enfermedad de Parkinson. Sus principales quejas
incluían aproximadamente 4 años de temblor en la mano derecha, rigidez en el brazo y
la pierna del lado derecho, pérdida de la coordinación motora fina y cierta pérdida del
equilibrio sin caídas. En los últimos 9 meses también había comenzado a experimentar
visión doble horizontal que resolvía al cerrar cualquiera de los ojos. No tenía
antecedentes médicos significativos o antecedentes familiares pertinentes y no
informó pérdida del olfato, representación de sueños o exposición previa a
bloqueadores de dopamina. Había estado tomando carbidopa/levodopa, 25/100 mg, 3
tabletas 3 veces al día, durante 2 años y sintió que le estaba brindando algún beneficio
para su temblor, sin que se notara un efecto claro entre las dosis y sin discinesias.
En el examen neurológico, su estado mental estaba intacto y no tenía apraxia ideomotora. Las
actividades oculares estaban dentro de los límites normales. La prueba de movimientos sacádicos
macroscópicos reveló una leve reducción de la amplitud y la velocidad de los movimientos
sacádicos verticales en relación con el rendimiento de los movimientos sacádicos horizontales, y
esto fue respaldado por las pruebas de nistagmo optocinético. Presentaba disartria hipocinética
leve, hipofonía leve e hipomimia leve. Tenía rigidez leve en el cuello y moderada en el brazo
derecho y la pierna (con giro dentado en la muñeca), bradicinesia derecha mayor que la izquierda
al tamborilear con los dedos de las manos y los pies, distonía del brazo derecho más prominente
al caminar (flexión del codo, flexión de la muñeca y flexión de los dedos) y un leve temblor en
reposo en la mano derecha. No había dismetría ni disdiadococinesia. Ella fue capaz de levantarse
rápidamente sin usar sus brazos, y su modo de andar era moderadamente lento con giros de
varios pasos. La prueba de tracción fue negativa.
COMENTARIO Este paciente presentó los cuatro signos parkinsonianos cardinales y alguna respuesta de
temblor a la levodopa, sin fluctuaciones motoras. Su ralentización selectiva de los
movimientos sacádicos verticales es un criterio de exclusión absoluta para el diagnóstico de
la enfermedad de Parkinson, y cumple los criterios clínicos de diagnóstico de probable
parálisis supranuclear progresiva (PSP)–parkinsonismo basado en anomalías de los
movimientos sacádicos y la presencia de parkinsonismo asimétrico parcialmente sensible a
la levodopa con temblor. El parkinsonismo PSP es la segunda variante más común de PSP y
puede ser particularmente difícil de distinguir de la enfermedad de Parkinson durante varios
años desde el inicio de los síntomas.
1370 OCTUBRE 2022

Pronóstico
La PSP es una enfermedad progresiva que afecta severamente la calidad de vida y conduce a la
dependencia de otros para las actividades diarias. PSP-RS conlleva el peor pronóstico entre las variantes de
PSP, con dependencia para la atención que ocurre dentro de aproximadamente 4 años desde el inicio de los
síntomas y muerte dentro de aproximadamente 7,5 (rango intercuartílico, 6-9) años desde el inicio de los
síntomas.25PSP-P se asocia con el pronóstico más benigno entre las variantes de PSP y los pacientes pueden
permanecer independientes durante varios años; la supervivencia de más de 10 años no es infrecuente.25
Un estudio reciente del Reino Unido26implicando
Diagnóstico de variantes de parálisis supranuclear progresiva (tipos de predominio)a,b TABLA 7-1
Diagnóstico variante (predominio

nivel de certeza tipo) Descripción
PSP definitiva Cualquier presentación clínica Diagnóstico neuropatológico
PSP probable Síndrome de PSP-Richardson Parálisis supranuclear vertical de la mirada o alteración sacádica vertical selectiva +
caídas no provocadas o una prueba de tracción positiva dentro de los 3 años del inicio de
los síntomas
PSP-parkinsonismo Parálisis supranuclear vertical de la mirada o alteración sacádica vertical

selectiva + parkinsonismo clínicamente notable (predominio de temblor o
rigidez acinética, resistente a levodopa o sensible a levodopa)
PSP: presentación frontal Parálisis vertical supranuclear de la mirada o alteración sacádica vertical
selectiva + al menos 3 de las siguientes características que persisten en el
tiempo: (1) apatía, (2) bradifrenia (pensamiento lento), (3) síndrome
disejecutivo, (4) fluidez verbal fonológica reducida, (5) impulsividad,
desinhibición o perseverancia
PSP: congelación progresiva de la marcha Parálisis supranuclear vertical de la mirada o alteración sacádica vertical
selectiva + parálisis progresiva de la marcha que comienza dentro de los 3
años del inicio de los síntomas que es resistente a la levodopa y se asocia con
rigidez leve o ausente de las extremidades, temblor y demencia
PSP: trastorno del habla y lenguaje Parálisis vertical supranuclear de la mirada o alteración sacádica
vertical selectiva + trastorno progresivo del habla/lenguaje que
incluye afasia primaria progresiva no fluida/agramática y/o apraxia
del habla
Posible PSP PSP-síndrome corticobasal; probable Parálisis supranuclear vertical de la mirada o alteración sacádica vertical selectiva + al menos
tauopatía de 4 repeticiones un signo de los siguientes dos grupos: (1) apraxia de extremidades u orobucal; déficit
sensorial cortical; fenómeno de extremidades alienígenas (movimientos semiintencionados
más allá de la levitación de las extremidades) y (2) rigidez de las extremidades; acinesia/
bradicinesia de extremidades; mioclono de extremidades
PSP: trastorno del habla y lenguaje Parálisis vertical supranuclear de la mirada o alteración sacádica
vertical selectiva + trastorno progresivo del habla/lenguaje que
incluye afasia primaria progresiva no fluida/agramática y/o apraxia
del habla
Sugestivo de PSP PSP: disfunción motora ocular Deterioro selectivo de movimientos sacádicos verticales o macrosacudidas de onda
cuadrada frecuentes o apraxia de apertura de párpados
PSP-inestabilidad postural Caídas no provocadas o una prueba de tracción positiva dentro de los 3 años
posteriores al inicio de los síntomas.
PSP = parálisis supranuclear progresiva.

aDatos de Höglinger GU, et al, Mov Disord.dieciséis
bLos niveles de certeza diagnóstica reflejan la fuerza de la correlación clinicopatológica para un tipo de variante/predominio determinado. Tenga en cuenta que
varias combinaciones adicionales de niveles de certeza diagnóstica y presentaciones clínicas de Höglinger y colegasdieciséisse omiten para mayor claridad.

FIGURA 7-2
Características de imagen de la parálisis supranuclear progresiva. Imágenes potenciadas en T1 del cerebro en
un paciente con parálisis supranuclear progresiva clínicamente diagnosticada.A,La imagen sagital muestra el
signo del colibrí (caja). B,La imagen axial muestra el signo de la gloria de la mañana (flechas).
Reimpreso de Saeed U, et al, Transl Neurodegener.20© 2017 Los autores.
227 pacientes (20 % con confirmación patológica) seguidos durante un tiempo medio (SD) de 21,6 (15,6)
meses encontraron que las variantes de PSP distintas de RS tenían una supervivencia significativamente
mayor y una progresión más lenta en la escala de calificación de PSP.27Los pacientes con variantes no RS
también tardaron más en presentarse en las clínicas de subespecialidades. Estos efectos fueron impulsados
principalmente por variantes de PSP "subcorticales" (PSP-P, PSP-PGF, PSP-PI y PSP-OM) que se
caracterizaron por una progresión motora y cognitiva más lenta. En particular, el 77% de esta cohorte tenía
PSP-RS y, por lo tanto, otras variantes se agruparon en grupos subcorticales y corticales debido a los
pequeños tamaños de muestra de las variantes individuales.
Las caídas tempranas y la demencia y el inicio temprano de la disfagia son predictores importantes de
supervivencia en la PSP, mientras que la parálisis de la mirada supranuclear no está claramente asociada con el
pronóstico, ni tampoco la respuesta a la levodopa.25
SÍNDROME CORTICOBASAL/DEGENERACIÓN
El términosíndrome corticobasal (SCB)se refiere a la presentación clínica, mientras que el término
degeneración corticobasal (CBD)se refiere a una patología específica de tau de 4 repeticiones
identificada en la autopsia (ver más abajo). El CBS se asocia frecuentemente con patologías distintas
al CBD, lo que requiere esta distinción en la terminología.
Epidemiología
CBS es menos común que PSP, con una incidencia anual estimada de menos de 1 por 100,000.
Representa alrededor del 5% del parkinsonismo evaluado en clínicas de trastornos del
movimiento. La prevalencia se estima en 5 a 7 por 100 000, pero las estimaciones están
limitadas por la heterogeneidad clínico-patológica del trastorno. Varios estudios iniciales
sugirieron que el CBS es más común en mujeres, pero datos recientes indican que la
prevalencia entre sexos es similar.28No se conocen factores de riesgo raciales o étnicos para
CBS, y no hay evidencia clara de factores de riesgo ambientales. La edad promedio de inicio es
de 64 años, y el inicio antes de los 45 años es extremadamente raro.
Patología y Genética
Al igual que con la PSP, la patología del CBD se caracteriza por la presencia de inclusiones de tau
hiperfosforiladas de 4 repeticiones.29Estos están presentes en los astrocitos,
1372 OCTUBRE 2022

glía y neuronas, con los dos últimos afectados en etapas más avanzadas de la enfermedad. La PUNTOS CLAVE
patología de tau astrocítica es importante para discriminar PSP y CBD (aunque existe
● El afecto pseudobulbar es un
superposición: la patología de CBD se distingue de PSP con solo 90% de especificidad según
síntoma de ambos
los criterios establecidos): CBD se caracteriza por placas astrocíticas, mientras que PSP tiene parálisis supranuclear
astrocitos en penacho.29Las inclusiones de tau oligodendroglial llamadas cuerpos en espiral progresiva y corticobasal
también pueden ayudar a distinguir la patología CBD de la PSP. Las neuronas balonizadas o y puede mejorar con
inhibidores selectivos de la
acromáticas descritas originalmente son menos específicas. El CBD generalmente tiene más
recaptación de serotonina o
patología cortical que la PSP, aunque el reconocimiento de las variantes de la PSP cortical dextrometorfano/
como PSP-CBS y PSP-SL ha hecho que esta distinción sea menos relevante. La corteza quinidina.
perirrolándica y los ganglios basales suelen verse afectados antes en el curso de la
enfermedad, con posterior diseminación posterior hacia los lóbulos parietales. La afectación
● La depresión y la ansiedad
son comunes en la parálisis
cortical puede predominar sobre la afectación de los ganglios basales desde el principio. A supranuclear progresiva y
menudo hay una distribución hemisférica asimétrica por razones que quedan por aclarar. síndrome corticobasal;
Al igual que la PSP, la CBS se considera un trastorno esporádico. Los miméticos genéticos los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina pueden ser
de PSP se describen en detalle en otra parte.30En resumen, la genética de CBS/CBD tiene una
efectivos en dosis estándar.
fuerte superposición con la de PSP;mapaLa homocigosidad del haplotipo H1/H1 se ha
relacionado con el CBD y múltiplesmapase han informado mutaciones en familias y casos ● modafinilo o
únicos.VERDEmutaciones,LRRK2mutaciones (generalmente asociadas con la enfermedad de el metilfenidato puede ser
Parkinson familiar), yC9orf72rara vez se han informado expansiones repetidas.30Un estudio de útil para la apatía en la
parálisis supranuclear
asociación de todo el genoma encontró un factor de riesgo genético compartido para CBD y
progresiva y corticobasal
PSP en 3p22 de la proteína básica de oligodendrocitos asociada a mielina (MOBP)gen además síndrome.
deMAPA31
El CBS se asocia con la patología del CBD en solo alrededor del 50 % de los casos, y la PSP y la patología ● Las inyecciones de toxina botulínica
pueden ayudar a una variedad de

de la enfermedad de Alzheimer representan cada una del 20 % al 25 % de los casos y asociaciones más
síntomas en la parálisis
raras con la TDP-43, la enfermedad de Pick y la patología del cuerpo de Lewy.29
supranuclear progresiva y
síndrome corticobasal,
Presentaciones Clínicas incluyendo sialorrea, distonía
cervical y de extremidades/
Criterios de consenso de 201332definió varias presentaciones clínicas asociadas con la
espasticidad, dolor muscular y
patología del CBD. El SCB probable se caracteriza por una presentación asimétrica y al menos
apraxia/blefaroespasmo de la
dos de (a) rigidez o acinesia de las extremidades, distonía de las extremidades y mioclonías de apertura de los párpados.
las extremidades, más dos de (b) apraxia orobucal o de las extremidades, déficit sensorial
cortical y fenómeno de extremidades extrañas (movimientos semiintencionados). más allá de ● La rehabilitación juega un
papel clave en la mejora y
la levitación de las extremidades) (CASO7-3).32Las variantes adicionales se describen enMESA7-2
mantenimiento de la función
32 y se superponen con las variantes de PSP descritas anteriormente. Aunque estos criterios en parálisis supranuclear
amplían de manera útil la heterogeneidad clínica asociada con la patología del CBD, carecen progresiva y corticobasal
de especificidad, por lo que es necesario perfeccionarlos en el futuro.33 síndrome y debe
mantenerse durante todo
el curso de la enfermedad.
El fenómeno de extremidad extraterrestre es un signo clásico de CBS que refleja una patología
del lóbulo parietal, pero está presente en solo alrededor del 20% de los pacientes con CBD ● La fisioterapia se enfoca en la
confirmado por autopsia.32Puede afectar brazos o piernas y se asocia a falta de conciencia del marcha y el equilibrio
rehabilitación y prevención de
movimiento por parte del paciente; cuando la atención se centra en la extremidad, los pacientes a
caídas en parálisis
menudo informan fuertes sentimientos de disgusto y rechazo de la extremidad como propia. La
supranuclear progresiva y
apraxia en CBS puede afectar las extremidades (lo más común; puede ser ideomotora, no figurativa síndrome corticobasal.
o ambas), así como el habla, la marcha, los párpados y los movimientos oculares (aunque es
controvertido si la apraxia ocular constituye una verdadera apraxia) (VIDEO7-134). La apraxia ● Terapia ocupacional
se enfoca en la función de las
prominente también puede estar presente en la PSP. Se cree que el mioclono en CBS es de origen
extremidades superiores, el rango de
cortical. La distonía clínicamente notable está presente en muchos pacientes, pero es difícil movimiento y el uso de dispositivos
diferenciarla de la rigidez y la espasticidad. El parkinsonismo en CBS suele ser muy asimétrico. Las adaptativos en la parálisis supranuclear
características adicionales pueden incluir ataxia óptica, apraxia oculomotora y simultanagnosia progresiva y corticobasal
síndrome.

(síndrome de Balint, asociado con atrofia cortical posterior en la resonancia magnética), pérdida de
memoria (se cree que se observa con mayor frecuencia en CBS con patología subyacente de la
enfermedad de Alzheimer), dificultades de cálculo, dificultades de escritura, confusión derecha-
izquierda, agnosia de los dedos, apraxia de la marcha y afecto pseudobulbar. El síndrome
conductual-espacial frontal es difícil de distinguir de la variante conductual de la demencia
frontotemporal, pero por lo general tiene déficits visuoespaciales prominentes que están ausentes
en esta última.33
La resonancia magnética en CBS carece de hallazgos específicos, aunque es común la atrofia
frontoparietal fuera de proporción con la atrofia en otros lugares.CIFRA7-335). Aunque la
presentación clínica en CBS suele ser asimétrica, el grado de asimetría en la resonancia magnética
no se correlaciona bien con los hallazgos clínicos. Los estudios recientes que utilizan PET de tau in
vivo para diferenciar entre el CBD y la enfermedad de Alzheimer a nivel de grupo son
prometedores y se revisaron en otra parte36; La diferenciación a nivel de paciente entre PSP y CBD
in vivo sigue siendo difícil de alcanzar. Las imágenes del transportador de dopamina pueden ser
CASO 7-3 Un hombre zurdo de 68 años se presentó a una consulta neurológica debido a
una incoordinación progresiva del lado izquierdo y pérdida de la función en los
últimos 3 años, y afirmó que su mano izquierda "dejó de escuchar" lo que quería
que hiciera. También informó pérdida de memoria reciente. El año pasado, se vio
obligado a cambiar a usar su mano derecha no dominante para tareas como
afeitarse, cepillarse los dientes y abotonarse. Había tenido varios accidentes de
tránsito recientes, calculando mal la distancia entre su vehículo y otros
automóviles y objetos estacionarios. Su equilibrio se había visto afectado durante
el último año y había sufrido varias caídas hacia el lado izquierdo. No había
antecedentes médicos ni familiares de interés.
En el examen, su puntuación en la Evaluación Cognitiva de Montreal fue 21 de 30, con puntos
perdidos por copia de cubo, números/manecillas de reloj, fluidez de letras, 2 de 5 series correctas
de 7 y 1 de 5 palabras recordadas (con 2 de 4 recordadas con claves). No hubo ningún fenómeno
de miembros alienígenas. Las pruebas de persecución y movimientos sacádicos macroscópicos
estaban dentro de los límites normales. Tenía pérdida sensorial cortical (1 de 4 números de un
solo dígito identificados en la palma izquierda; 3 de 4 en la palma derecha) y dispraxia ideomotora.
Había espasmos mioclónicos poco frecuentes en el brazo izquierdo, que estaba flexionado en el
codo, la muñeca y todas las articulaciones metacarpofalángicas de la mano. Había rigidez severa
de tubo de plomo en el brazo izquierdo, rigidez moderada en la pierna izquierda y rigidez leve en
el lado derecho. El golpeteo con los dedos no se podía realizar a la izquierda y se ralentizaba
ligeramente a la derecha. Los reflejos tendinosos profundos eran 3+ en el lado izquierdo y 2+ en el
derecho, y tenía un reflejo de prensión del lado izquierdo y una respuesta plantar extensora
izquierda. La marcha estaba severamente ralentizada, se congelaba con los giros y la prueba de
tracción fue positiva.
COMENTARIO La presentación de este paciente es típica del síndrome corticobasal (CBS). Cumple con los criterios
probables de CBS basados en rigidez asimétrica de las extremidades y acinesia, distonía de las
extremidades, mioclonías y apraxia, así como pérdida sensorial cortical. Se espera atrofia parietal
en la revisión de resonancia magnética cerebral, pero es posible que no refleje la asimetría de los
hallazgos clínicos. Su pérdida de memoria y deterioro de la memoria verbal pueden indicar que su
CBS se debe a una patología subyacente de la enfermedad de Alzheimer.
1374 OCTUBRE 2022

normal temprano en el curso de CBS (antes de la participación significativa de los ganglios basales)37
y no diferencia entre los síndromes parkinsonianos degenerativos.
Pronóstico
La supervivencia en CBS es similar a la de PSP-RS, estimada en alrededor de 7 años desde el inicio de
los síntomas. Existe una variabilidad significativa en la supervivencia, con un rango informado en el
CBD respaldado por autopsia de entre 2,5 y 12,5 años desde el inicio de los síntomas. La causa más
común de muerte en el CBS son las complicaciones de la inmovilidad o la disfagia, como la
neumonía por aspiración y la urosepsis.
MANEJO DE LA PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Y EL

SÍNDROME CORTICOBASAL
Aunque no existe un tratamiento modificador de la enfermedad para la PSP o el CBS, muchas
opciones de manejo pueden mejorar sustancialmente la calidad de vida y el funcionamiento diario
de los pacientes. Se puede encontrar una revisión detallada del manejo de PSP y CBS en la
declaración de consenso de mejores prácticas publicada recientemente de los Centros de
atención de CurePSP.38
Se debe administrar una prueba de levodopa (p. ej., como carbidopa/levodopa, 25/100 mg o
25/250 mg) a todos los pacientes con PSP y CBS para abordar el parkinsonismo. Este medicamento
debe aumentarse gradualmente a 900 a 1200 mg de levodopa por día en dosis divididas y
mantenerse durante al menos 1 mes antes de disminuir si no se observa mejoría. Solo alrededor del
10% de los pacientes con PSP-RS reportan una respuesta subjetiva de levodopa, pero los pacientes
con PSP-P frecuentemente tienen una respuesta significativa, aunque típicamente sin fluctuaciones
motoras como se observa en la enfermedad de Parkinson. El parkinsonismo en CBS casi nunca
responde a la levodopa, aunque el temblor puede responder a la levodopa en algunos casos. Es
mejor evitar los medicamentos dopaminérgicos distintos de la levodopa en PSP y CBS debido a los
efectos secundarios y la falta de
Síndromes clínicos asociados a la patología de la degeneración corticobasala TABLA 7-2
Síndrome Descripción
Síndrome corticobasal probable Presentación asimétrica de al menos dos de (a) rigidez o acinesia de las extremidades,
(b) distonía de extremidades, (c) mioclonía de extremidades, más dos de (d) apraxia orobucal o de extremidades,
(e) déficit sensorial cortical, (f) fenómeno de extremidades extrañas (movimientos semiintencionados
más allá de la levitación de extremidades)
Posible síndrome corticobasal Puede ser simétrico; uno de (a) rigidez o acinesia de las extremidades, (b) distonía de las extremidades,
(c) mioclono de extremidades, más uno de (d) apraxia orobucal o de extremidades, (e) déficit sensorial
cortical, (f) fenómeno de extremidad extraña
Síndrome conductual-espacial frontal Dos de (a) disfunción ejecutiva, (b) cambios de comportamiento o personalidad, (c)
déficit visoespaciales
Variante no fluida/agramática de la afasia Habla agramática y esforzada más uno de (a) problemas de gramática/comprensión
progresiva primaria de oraciones con comprensión relativamente conservada de una sola palabra o (b)
producción distorsionada del habla a tientas (apraxia del habla)
Síndrome de parálisis supranuclear progresiva Tres de (a) rigidez axial o simétrica de las extremidades o bradicinesia, (b) inestabilidad
postural o caídas, (c) incontinencia urinaria, (d) cambios de comportamiento,
(e) parálisis de la mirada vertical supranuclear o velocidad sacádica vertical disminuida
aModificado con permiso de Armstrong MJ, et al, Neurology.32© 2013 Academia Americana de Neurología.

FIGURA 7-3
Características de imagen del síndrome/degeneración corticobasal. Secuencia de resonancia magnética con eco de
gradiente rápida preparada con magnetización potenciada en T1 que muestra atrofia parietal-occipital bilateral en coronal (
A),sagital (B, hemisferio izquierdo),y axial (C)puntos de vista.
Modificado con permiso de Pantelyat A, et al, Neurology.35© 2011 Academia Americana de Neurología.
eficacia. Los medicamentos anticolinérgicos también deben evitarse en PSP y CBS siempre que sea
posible debido al riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo. El efecto pseudobulbar es un
síntoma tanto de PSP como de CBS y puede mejorar con inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) o dextrometorfano/quinidina. La depresión y la ansiedad son comunes en PSP y
CBS; Los ISRS pueden ser efectivos en dosis estándar. El modafinilo o el metilfenidato pueden ser
útiles para la apatía en PSP y CBS. Las inyecciones de toxina botulínica pueden ayudar con una
variedad de síntomas en PSP y CBS, que incluyen sialorrea, distonía/espasticidad cervical y de
extremidades, dolor muscular y apraxia/blefaroespasmo de apertura de párpados.
La rehabilitación juega un papel clave en la mejora y el mantenimiento de la función en PSP y CBS

y debe mantenerse durante todo el curso de la enfermedad. La fisioterapia se enfoca en la
rehabilitación de la marcha y el equilibrio y la prevención de caídas en PSP y CBS. La terapia
ocupacional se enfoca en la función de las extremidades superiores, el rango de movimiento y el uso
de dispositivos adaptativos en PSP y CBS. La terapia del habla/deglución se enfoca en la disartria, la
afasia y la disfagia en PSP y CBS. Las evaluaciones periódicas de deglución ayudan a evaluar el riesgo
de aspiración y guían las modificaciones dietéticas para líquidos y sólidos.
Los grupos de apoyo en línea para pacientes, cuidadores e hijos adultos de personas con
PSP y CBS están disponibles a través del sitio web de CurePSP (psp.org). Aunque ha habido 2
ensayos clínicos fallidos recientemente de anticuerpos monoclonales anti-tau en PSP
(tilavonemab y gosuranemab), hay motivos para la esperanza: el dominio de unión a
microtúbulos anti-tau bepranemab está bajo investigación en Europa; el inhibidor de la
quinasa Rho fasudil está siendo investigado para PSP y CBS; se está reclutando un ensayo de
fase 1 de oligonucleótidos antisentido en PSP; y varios otros ensayos de intervención y
estudios de cohortes longitudinales están activos en Clinicaltrials.gov.
CONCLUSIÓN
La PSP y la CBS son trastornos parkinsonianos atípicos complejos que comparten muchas características
clínicas y se superponen anatomopatológicamente. Con mayor frecuencia, son causados por una
acumulación anormal de proteína tau de 4 repeticiones en regiones específicas del cerebro. Múltiples
variantes clínicas tanto de PSP como de CBS se han reconocido formalmente en los criterios de diagnóstico
que han ampliado en gran medida las descripciones originales de los síntomas de estos trastornos. Aunque
no existen tratamientos modificadores de la enfermedad para la PSP y el CBS, hay disponibles múltiples
opciones de manejo sintomático útiles y el número de ensayos clínicos está aumentando, lo que hace que el
diagnóstico temprano y preciso sea crucial.
1376 OCTUBRE 2022

PUNTOS CLAVE
RECURSO ÚTIL
TRASTORNOS PARKINSONIANOS ATÍPICOS ● La terapia del habla/deglución
Este es un tutorial para profesionales médicos sobre los
trastornos parkinsonianos atípicos, incluidos PSP, CBS/
se enfoca en la disartria, la afasia
CBD y MSA. Incluye información sobre diagnóstico y y la disfagia en la parálisis
manejo. Los videos comienzan a las 42:58 y demuestran supranuclear progresiva y
hallazgos clave del examen que ayudan a diagnosticar
clínicamente PSP, CBS/CBD y MSA.
síndrome corticobasal.
youtube.com/watch?v=BtEiNlivgeI
● golondrina periodica
Las evaluaciones ayudan a
evaluar el riesgo de aspiración y
guían las modificaciones
LEYENDA DEL VÍDEO dietéticas para líquidos y sólidos.
VÍDEO 7-1
Síndrome corticobasal.El video muestra a una mujer de
75 años con diagnóstico clínico de síndrome
● El número de ensayos
corticobasal. Entre otras características, ilustra un clínicos para la progresiva
parkinsonismo asimétrico con un brazo derecho parálisis supranuclear y
marcadamente distónico, mioclonías, apraxia
El síndrome corticobasal está creciendo,
ideomotora y pérdida sensorial cortical.
y es importante derivar a los pacientes
Reproducido con autorización de Williams DR, para la prueba de detección tan pronto
Litvan I, Continuum (Minneap Minn).34 como sea posible.
© 2013 Academia Americana de Neurología. posible.
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1378 OCTUBRE 2022

Corea ARTÍCULO DE REVISIÓN
-
Por Erin Furr Stimming, MD, FAAN; Dr. Danny Bega CONTINUOAUDIO
EN LÍNEA
ABSTRACTO -
CONTENIDO DE VÍDEO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Este
artículo proporciona una descripción general del enfoque DISPONIBLE EN LINEA
diagnóstico y terapéutico de un paciente con corea. Se describe la fenomenología
de la corea además de otros movimientos hipercinéticos comunes que pueden CITAR COMO :
confundirse o coexistir con la corea. La corea puede ser adquirida o hereditaria. Se CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5,
revisan las características históricas y clínicas clave que pueden ayudar a TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO): 1379–
1408.
determinar la etiología y se analizan las estrategias de tratamiento farmacológico y
no farmacológico. Dirija la correspondencia a la Dra.
Erin Furr Stimming, 6431 Fannin St,
MSB 7.004, Houston, TX 77030,
HALLAZGOS RECIENTES:Se están realizando investigaciones clínicas para apuntar a la transcripción y
erin.e.furr@uth.tmc. educación
traducción de la proteína huntingtina mutante como una posible estrategia modificadora de la
enfermedad en la enfermedad de Huntington (EH). Se han revelado factores hereditarios
adicionales a través de estudios de asociación de todo el genoma. Se están estudiando
El Dr. Furr Stimming ha recibido
tratamientos centrados en los síntomas para la EH, incluido un tercer inhibidor del una compensación personal en el
transportador vesicular de monoamina-2 (VMAT2) para la atenuación de la corea y rango de $ 500 a $ 4999 por
trabajar como consultor de Teva
medicamentos para combatir la irritabilidad y el deterioro cognitivo. La mayor disponibilidad Pharmaceutical Industries Ltd y
de pruebas genéticas ha llevado a una mayor conciencia de los imitadores de la EH (p. ej., Wave Life Sciences, en una junta
asesora científica de Amneal
C9orf72e IgLON5).
Pharmaceuticals LLC y en las
oficinas de oradores de Sunovion
RESUMEN:La corea es un trastorno hipercinético relativamente común con un amplio diferencial. Pharmaceuticals Inc y Teva
Pharmaceutical.
El primer paso en el abordaje de un paciente con corea es definir con precisión la
Industries Ltd. El Dr. Furr Stimming se
fenomenología. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene corea, puede comenzar ha desempeñado como editor y autor
la investigación para determinar una etiología. Factores como la edad de inicio, el curso para McGraw Hill y Oxford University
Press. La institución del Dr. Furr
temporal, los antecedentes familiares, las características clínicas únicas y los hallazgos de Stimming ha recibido apoyo para la
imágenes y de laboratorio pueden guiar el diagnóstico. Los tratamientos para la mayoría de investigación de la Fundación CHDI;
curas al alcance de la mano; Grupo
las causas de corea son puramente sintomáticos, aunque es importante reconocer las causas
de estudio de Huntington/neurocrino
que son reversibles o tienen intervenciones modificadoras de la enfermedad.
Biociencias, Inc; el
C
Continúa en la página 1408
INTRODUCCIÓN
horea es un trastorno del movimiento hipercinético que deriva su nombre PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO
decoreia,un término griego para la danza. Usando el términocoreaen EN INVESTIGACIÓN:
medicina se remonta a la Edad Media cuandocorea sancti viti,o manía del Los doctores Furr Stimming
y Bega analizan el
baile, ocurrida durante las epidemias de peste negra. Aunque no está uso investigativo de
claro si se trataba de neurológico funcional en masa amantadina, benzodiazepinas,
inyecciones de toxina botulínica,
trastorno o una coincidencia temporal, la terminología fue acuñada en esta era y más tarde
cannabinoides, carbamazepina,
utilizada por Thomas Sydenham para describir un tipo específico de corea.1 clozapina, cerebro profundo
En la neurología moderna,corease refiere a movimientos involuntarios aleatorios, estimulación, olanzapina, quietipina,
risperidona y valbenazina para el
irregulares y sin propósito que fluyen de una parte del cuerpo a la siguiente. Los
tratamiento de la enfermedad de
movimientos fragmentados impredecibles pueden afectar las extremidades, el tronco, el Huntington y otras causas de corea.
cuello, la cara y la lengua. La velocidad de la corea puede variar de rápida (lo que puede
dificultar la diferenciación de las mioclonías) a lenta (lo que puede dificultar la © 2022 Academia Americana de
diferenciación de la distonía). La intensidad, frecuencia y amplitud de Neurología.

COREA
la corea puede variar desde movimientos sutiles de baja amplitud y frecuencia variable en la parte superior
de la cara hasta movimientos intensos de gran amplitud en las extremidades y el tronco.2-4
La corea puede manifestarse inicialmente como inquietud y pasar desapercibida o negada
por los pacientes, a pesar de que generalmente otros la detectan. Algunos pacientes disfrazan
la corea incorporándola a un movimiento voluntario. La impersistencia motora es otra
característica común asociada con la corea (independientemente de la etiología) y se
demuestra por la incapacidad para mantener la mano del examinador (es decir, el agarre de la
lechera) o sostener la protrusión de la lengua.2,5
COREA VERSUS OTROS MOVIMIENTOS HIPERCINÉTICOS Diferenciar la corea de otros

movimientos hipercinéticos puede ser un desafío, especialmente cuando coexisten
varios movimientos. Reconocer la fenomenología de los movimientos observados puede
orientar el abordaje diagnóstico y la estrategia de tratamiento.
distonía
La distonía se define por contracciones musculares sostenidas y posturas anormales que son
repetitivas, con patrones, torcidas y, a veces, trémulas. En comparación con la corea, los
movimientos distónicos suelen ser más lentos. La distonía puede ocurrir en reposo; sin embargo,
normalmente se desencadena por acciones voluntarias. Las características únicas de la distonía
incluyen una maniobra de alivio (anteriormente descrita como un truco sensorial), un punto nulo y
movimientos de espejo.6,7Cabe destacar que los movimientos distónicos pueden coexistir con la
corea.
discinesia
discinesiaes un término general para movimientos anormales, uno de los cuales es corea. El
término se usa con mayor frecuencia para condiciones hipercinéticas específicas inducidas
por medicamentos, como la discinesia inducida por levodopa en la enfermedad de Parkinson
(EP) o la discinesia tardía inducida por medicamentos neurolépticos.8La corea y los
movimientos coreoatetoides son las formas más comunes de discinesia inducida por
levodopa.9; sin embargo, discinesia no es sinónimo de corea.
mioclono
El mioclono es una breve sacudida similar a un relámpago que generalmente se describe como el
movimiento más rápido que puede producir una parte del cuerpo, que oscila entre
aproximadamente 50 y 200 milisegundos.10Este trastorno del movimiento puede ser causado por la
contracción muscular (mioclono positivo) o la interrupción repentina de la actividad muscular
(mioclono negativo). La asterixis, que a menudo aparece en las encefalopatías metabólicas, es una
forma de mioclono negativo. La corea también tiene fragmentos de movimiento rápido, pero, a
diferencia de la mioclonía, los movimientos ocurren junto con movimientos más lentos para
producir una cualidad fluida.10,11
Temblor
El ritmo, la oscilación y la previsibilidad son factores importantes que distinguen el temblor de
la corea. Los temblores generalmente se clasifican por su ubicación, la postura en la que
ocurren, la amplitud y la frecuencia. Los temblores pueden acompañar a otros trastornos del
movimiento, como la distonía.12
tics
Los tics son movimientos o vocalizaciones no rítmicos, recurrentes y con patrones, generalmente
asociados con un impulso premonitorio y cierto grado de supresión. Los tics pueden
1380 OCTUBRE 2022

ser simple o complejo y puede variar en tipo, gravedad y localización anatómica. La PUNTOS CLAVE
repetición, el impulso que lo acompaña y la supresión de los tics los diferencian de

● Corease refiere a aleatorio,
la corea.13-15
irregular, sin propósito
movimientos que fluyen de una
Balismo parte del cuerpo a la siguiente.
El balismo, o balismo, es un movimiento de gran amplitud que suele afectar a las partes proximales de las
● La corea está generalizada en
extremidades (es decir, el hombro o la cadera), a menudo descrito como un movimiento de lanzamiento o
muchos pacientes; sin embargo, su
patada.dieciséis distribución localizada puede actuar
como un importante
atetosis factor de diagnóstico para

determinar la etiología
La atetosis es de menor amplitud que la corea y suele ser distal, aunque puede afectar
subyacente. Por ejemplo,
al tronco. Es un movimiento de contorsión con un flujo lento y continuo en lugar de la la afectación de la frente es más
secuencia fragmentada que se ve en la corea.17,18La corea puede coexistir con atetosis. frecuente en la enfermedad de
Huntington. La corea
orobucolingual es más frecuente en
los síndromes tardíos.
EVALUACIÓN DE COREA
Además de los signos neurológicos asociados, la ubicación o distribución de la corea puede
ser una pista importante cuando se reduce el diagnóstico diferencial.
Distribución del cuerpo

La corea es generalizada en muchos casos; sin embargo, su distribución localizada puede actuar
como un factor de diagnóstico importante para determinar la etiología subyacente.
(CIFRA8-1).19,20
HEMICOREA.La hemicorea se ha asociado clásicamente con lesiones vasculares focales del

núcleo subtalámico contralateral o de los ganglios basales. Sin embargo, las lesiones
vasculares en otros territorios, como el tálamo o la corteza temporoparietal, también se
han implicado en la causa de la corea.21Otras etiologías que pueden causar hemicorea
con lesiones focales son la hiperglucemia no cetósica y las infecciones oportunistas en
el contexto del virus de la inmunodeficiencia humana.
FIGURA 8-1
Distribución de la corea y posibles causas.

COREA
(VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).16,22,23Algunas condiciones pueden

causar hemicorea en ausencia de una lesión cerebral aparente. Los ejemplos incluyen corea
autoinmune (p. ej., corea de Sydenham), síndromes paraneoplásicos y variante de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.24,25Sin embargo, estas condiciones también pueden
presentarse como corea generalizada.
COREA OROBUCOLINGUAL.La corea orobucolingual puede presentarse en varias

condiciones, siendo las más comunes los síndromes tardíos.8En los síndromes
paraneoplásicos (p. ej., NORTE-metilo-D-encefalitis por receptor de aspartato
[NMDA]), policitemia vera y corea-acantocitosis.25-27En la corea-acantocitosis, la
corea se acompaña con frecuencia de distonía oromandibular y lingual, lo que
provoca protrusión de la lengua y distonía de alimentación.19,28Otras etiologías de
corea pueden presentarse con distonía oromandibular. Algunos ejemplos son el
síndrome de Lesch-Nyhan, la enfermedad de Lubag (distonía-parkinsonismo ligada
al cromosoma X), la enfermedad de Wilson y la neurodegeneración asociada a
pantotenato quinasa (PKAN).29-32
COREA FACIAL O FRENTE.La corea que afecta la frente/parte superior de la cara, que se manifiesta por
contracción del frontal, fisuras palpebrales intermitentemente ensanchadas y parpadeo irregular, es
común en la enfermedad de Huntington (HD). Esta no es una característica patognomónica de la EH,
pero es mucho menos común en los síndromes tardíos y, por lo tanto, puede ayudar cuando se
observa además del retraso en el inicio y la velocidad de los movimientos sacádicos oculares u otras
características comunes en la EH.
Evaluación
La observación durante todo el encuentro es de suma importancia cuando se evalúa a una
persona con corea. Hay múltiples escalas disponibles para calificar la gravedad de la corea; sin
embargo, si no se utiliza una escala de calificación, basta con describir la ubicación y la
gravedad de la corea. Una de las escalas validadas más ampliamente reconocidas es la Escala
unificada de clasificación de la enfermedad de Huntington (UHDRS), en la que se utiliza la
puntuación máxima total de corea dentro de la sección motora de la escala para medir la
gravedad de la corea, que varía de ausente a grave. La corea se clasifica en siete regiones del
cuerpo: la cara, bucolingual, tronco y cada miembro de forma independiente.33La Escala de
movimiento involuntario anormal (AIMS) es otra escala de uso común para evaluar la corea en
el contexto de la discinesia tardía y evaluar la gravedad de la corea en varios lugares.34
Al evaluar la corea, debe verse todo el cuerpo, incluidos los pies (sin calcetines), con el
paciente sentado en una mesa de exploración. Es imperativo evaluar la corea a lo largo del
encuentro, ya que la gravedad puede fluctuar con la distracción.33Como la mayoría de los
movimientos hipercinéticos, la gravedad puede aumentar con la emoción intensificada. La
observación de la marcha (más específicamente, la marcha en tándem) puede iluminar la
gravedad de la corea.
Aunque la corea leve puede pasar desapercibida para los pacientes y sus cuidadores, la
corea moderada suele ser más evidente. En HD, la anosognosia es común; por lo tanto, las
personas pueden no darse cuenta incluso de una corea grave. La corea generalmente afecta
las extremidades, el tronco y la cara. Con menos frecuencia, puede interferir con la
respiración y la fonación, presentándose con dificultad para hablar o vocalizaciones
involuntarias (p. ej., gruñidos, tarareos). La corea suele presentarse en reposo, desaparece
durante el sueño y puede aumentar con maniobras de distracción, como contar hacia atrás.
La corea puede ser parcialmente suprimible o camuflada por
1382 OCTUBRE 2022

el paciente. La impersistencia motora, como se mencionó anteriormente, es un fenómeno PUNTOS CLAVE
común en individuos con corea. Esto se puede demostrar pidiéndole al paciente que apriete el
● Debido a que el diagnóstico
dedo del examinador o mantenga la lengua fuera durante 10 segundos.35,36
diferencial de la corea es amplio,
por lo general es útil comenzar
clasificando la corea como (1)
FISIOPATOLOGIA heredada versus adquirida y (2) de

inicio en la niñez versus de inicio en
La fisiopatología de la corea está vinculada a la red neural que conecta el tálamo con los
la edad adulta.
ganglios basales, incluido el cuerpo estriado, el globo pálido externo y el globo pálido
interno, así como los núcleos relacionados (p. ej., el núcleo subtalámico y la sustancia ● Pistas para diferenciar
negra). El modelo clásico de la función de los ganglios basales describe las vías directas e coreas hereditarias de
coreas adquiridas incluyen la
indirectas que se originan en las neuronas espinosas medianas del cuerpo estriado.
línea de tiempo (agudo,
Según este modelo, un impulso cortical activa las neuronas espinosas medianas con la subaguda o crónica
liberación de glutamato. Las neuronas espinosas medianas controlan las vías [>1 año]) y curso (estático,
descendentes con ácido γ-aminobutírico (GABA), una señal inhibidora natural. En la vía paroxístico o progresivo).
directa, la inhibición del globus pallidus internus, que también está mediada por ácido γ-
aminobutírico (GABAérgico), da como resultado la desinhibición del tálamo y la
activación locomotora. En cambio, la vía indirecta activa el globo pálido interno con
inhibición del núcleo subtalámico excitatorio y, en última instancia, reduce la
locomoción. Además de los impulsos corticales, la sustancia negra pars compacta
controla las neuronas espinosas medianas y las vías aguas abajo mediante la liberación
de dopamina. Aunque la corea tiene diferentes etiologías, muchas de sus diversas
formas pueden explicarse por la disminución de la entrada inhibidora del globo pálido
interno al tálamo, lo que facilita el impulso motor talamocortical.23,37
Sin embargo, existen algunas discrepancias. Por ejemplo, la ablación palidal interna
(globus pallidus internus palidotomy) se ha utilizado con éxito en el tratamiento de algunas
formas de corea, mientras que según el modelo clásico, en realidad debería aumentar el
impulso motor talamocortical y empeorar la corea. En otro ejemplo, los resultados de la
tomografía por emisión de positrones (PET) han mostrado evidencia de hipometabolismo
estriatal en la EH y algunas otras causas de corea, que se correlaciona con la pérdida
neuronal. Por el contrario, en pacientes con hipertiroidismo, policitemia vera y corea de
Sydenham, se encontró hipermetabolismo del cuerpo estriado. Estas inconsistencias sugieren
un mecanismo más complejo e incluso una fisiopatología diferente entre las variantes de
corea.23,38
APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE LA COREA

El diagnóstico diferencial de la corea es amplio, pero por lo general es útil comenzar
clasificando la corea como (1) heredada versus adquirida y (2) de inicio en la niñez versus
de inicio en la edad adulta. Se han publicado muchos algoritmos para ayudar a trabajar
en el diagnóstico diferencial de la corea, y estas categorías generales sirven como guía.
16,23,39,40Al evaluar la corea, siempre se debe obtener una historia familiar cuidadosa,
aunque no se debe confiar en la ausencia de antecedentes familiares como una
exclusión de una etiología hereditaria.
Entre las coreas adquiridas, las causas incluyen anomalías posinfecciosas,
autoinmunitarias, inducidas por fármacos, vasculares y metabólicas; sin embargo, el énfasis
suele estar en identificar condiciones potencialmente tratables o reversibles.41
Las características adicionales que ayudan en el diagnóstico diferencial discutido en este artículo
incluyen la evolución temporal (aguda, subaguda o crónica [>1 año] y estática, paroxística o
progresiva), antecedentes comórbidos y características del examen, y características comórbidas de
imagen o laboratorio.

COREA
Coreas hereditarias
La EH es la causa más común de corea hereditaria de inicio en la edad adulta, pero incluso en
la EH, el 5 % de los casos representa una aparición de novo.HTTvariante patógena o
expansiones en el rango no patógeno pero mutable (es decir, las repeticiones CAG pueden
expandirse en generaciones sucesivas al rango patógeno), y los antecedentes familiares
pueden ser incompletos, incorrectos o desconocidos.42Entre otras causas hereditarias,
algunas comparten características fenotípicas con la EH y se consideran imitaciones o
fenocopias de la EH y otras tienen diferentes patrones de herencia y características únicas que
pueden llevar a su consideración, pero todas se consideran más raras que la EH y, por lo
tanto, solo se consideran después de una prueba negativa para elHTT variante patógena.
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON.La EH es la causa más común de corea hereditaria de inicio en la

edad adulta (VIDEO8-1yVIDEO8-2), afectando aproximadamente a 5 por 100.000 a 12 por 100.000
personas.43Es causada por una expansión de repetición de trinucleótidos (CAG) autosómica
dominante en el gen de la huntingtina (HTT)en el cromosoma 4p16.3. Las longitudes repetidas
de 40 y más tienen penetrancia completa, con un fenotipo que consiste en cambios motores,
cognitivos y conductuales progresivos. El mecanismo preciso de los cambios degenerativos en
la EH no está claro, pero la proteína huntingtina mutante forma agregados nucleares en el
cuerpo estriado, lo que conduce en particular a la pérdida de neuronas espinosas medianas.
Una longitud de repetición CAG de 26 o menos se considera normal (MESA8-144). Se considera
que las personas que tienen de 36 a 39 repeticiones de CAG tienen penetrancia reducida, pero
aún pueden desarrollar la enfermedad. En aquellos con 27 a 35 repeticiones CAG, el fenómeno
de "anticipación" a través de la herencia paterna puede representar un riesgo de expansión al
rango HD en la próxima generación.
Aunque el inicio de los síntomas de la EH puede ocurrir a cualquier edad, la edad promedio de
inicio es en la tercera o cuarta década de la vida, y la vida útil promedio es de aproximadamente 15 a
20 años después del inicio de los síntomas. La edad de inicio motor está inversamente
correlacionada con el número de repeticiones CAG; sin embargo, esto solo representa
aproximadamente del 50% al 70% de la varianza.45A través de estudios de asociación de todo el
genoma que evalúan grandes cohortes, el Consorcio de Modificadores Genéticos de la Enfermedad
de Huntington (GeM-HD) ha identificado genes involucrados en el mantenimiento y la reparación del
ADN que se han implicado en la modificación del inicio de los síntomas motores al influir
probablemente en la expansión somática de laHTTRepetición CAG.46,47El Consorcio GeM-HD y otros
determinaron que la longitud de repetición CAG ininterrumpida
TABLA 8-1 CAG se repite en la enfermedad de Huntingtona
Riesgo para
Recuento de repeticiones de CAG Clasificación Estado de la enfermedad descendencia
<26 Normal no se verá afectado Ninguno
27-35 Intermedio ¿No se verá afectado? (informes de casos de individuos sintomáticos) Aumentó
36-39 Penetrancia reducida Puede o no verse afectado 50%
40+ Penetrancia completa Será afectado 50%
aDatos de Nance MA, et al.44
1384 OCTUBRE 2022

es más influyente en la contribución a la edad de inicio motor que la longitud PUNTOS CLAVE
de poliglutamina.47
● La enfermedad de Huntington es la causa
La HD prodrómica puede ocurrir aproximadamente 10 años antes de un diagnóstico clínico.46
más común de enfermedad hereditaria de
Durante este período, pueden estar presentes síntomas motores y no motores sutiles, pero no son inicio en la edad adulta.
lo suficientemente significativos como para justificar un diagnóstico clínico. corea. Es imperativo que el
Históricamente, el diagnóstico clínico de la EH se ha basado en los síntomas motores. Sin asesoramiento genético ocurra
antes de la prueba.
embargo, los síntomas cognitivos y conductuales pueden ser perjudiciales y pueden
preceder a síntomas motores significativos. Reilmann y colegas48propusieron una revisión de ● enfermedad de Huntington
los criterios diagnósticos para incluir características no motoras, más específicamente imitaciones o fenocopias
síntomas cognitivos, al hacer un diagnóstico. Posteriormente, un grupo de trabajo de la incluyen varios degenerativos
raros heredados
Sociedad de Trastornos del Movimiento propuso un refinamiento de los criterios de
condiciones y puede estar
diagnóstico clínico.49,50Se están realizando esfuerzos para ampliar esto con fines clínicos y de asociado con la tríada de
investigación. corea, demencia y
La EH juvenil (también conocida como variante de Westphal) ocurre antes de los 20 años y alteraciones del comportamiento.
se asocia con longitudes repetidas de CAG superiores a 55; fenotípicamente puede

presentarse con acinesia, parkinsonismo y convulsiones en lugar de corea. Aunque la corea es
el trastorno del movimiento más común y prototípico asociado con la EH, especialmente entre
aquellos que comienzan en la mediana edad o en la edad adulta, otros movimientos que se
observan a menudo incluyen ataxia, distonía, parkinsonismo, tics, disartria, disfagia y
deterioro de la iniciación y sacádica ocular. velocidad.43De hecho, el retraso en el inicio de los
movimientos sacádicos oculares puede ser una pista útil cuando se trata de diferenciar la EH
de otras causas de corea.43
El deterioro cognitivo eventualmente ocurre en todos los individuos con HD. La disfunción
ejecutiva es común, incluidas las deficiencias en la planificación, la memoria de trabajo y la atención.
Los síntomas cognitivos son progresivos y conducen al deterioro funcional y la dependencia. Las
características de comportamiento son variables entre las personas con HD. La depresión, la
irritabilidad, la ansiedad y la impulsividad se encuentran entre los síntomas psiquiátricos más
comunes y pueden contribuir a la alta tasa de suicidios en esta población. Los síntomas obsesivo-
compulsivos y la apatía no son infrecuentes y, a diferencia de otras características
neuropsiquiátricas, la apatía empeora longitudinalmente con el tiempo. La psicosis también se
puede ver, aunque raramente.49,51
MÍMICOS/FENOCOPÍAS DE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON.Condiciones hereditarias que imitan

Se debe considerar HD siempre que las pruebas para la variante patógena no revelen
una expansión en elHTTgene. Estas condiciones constituyen del 1% al 7% de las coreas
genéticas negativas para HD.16,23,52El fenotipo compartido es una afección
neuropsiquiátrica progresiva hereditaria que implica corea, deterioro cognitivo y
anomalías psiquiátricas o conductuales. Desafortunadamente, la causa de las fenocopias
de HD sigue sin determinarse en la mayoría de las personas con una prueba genética
negativa.53
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON–DESORDENES COMO. Se han descrito cuatro genes asociados con síndromes
similares a la enfermedad de Huntington (HDL). HDL2 es una rara variante patogénica autosómica
dominante en el gen que codifica la junctofilina-3 (JPH3).Al igual que la EH, se asocia con una
expansión repetida de trinucleótidos CAG. Se parece a la EH y se ha informado principalmente en
personas de ascendencia africana. HDL1 es causado por una variante patógena en el gen de la
proteína priónica (PRNP)y puede imitar HD; sin embargo, las enfermedades priónicas adquiridas,
como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, también pueden asociarse con corea. HDL3 es
extremadamente raro y está asociado con la enfermedad de los ganglios basales asociada con la
ferritina.54HDL4 también se conoce como espinocerebeloso

COREA
ataxia tipo 17 (SCA17) y se analiza en la sección sobre ataxia espinocerebelosa tipo

17 y otras ataxias hereditarias.
ATROFIA DENTATORUBRAL PALLIDOLUYSIAN. Similar a HD, dentatorubral

La atrofia palidoluisiana (DRPLA) se hereda a través de un patrón autosómico dominante con
una expansión CAG de trinucleótidos. La variante patogénica en DRPLA está en el gen
atrofina-1 (ATN1)en el cromosoma 12p13. Aunque es muy raro, DRPLA tiene una mayor
prevalencia en individuos de ascendencia japonesa, en los que la prevalencia es de 0,2 por
100 000 a 0,4 por 100 000 personas.55También se han descrito casos en la región del valle del
río Haw de Carolina del Norte.56El fenotipo clínico es similar a la EH, aunque también se
puede observar epilepsia. Las resonancias magnéticas de personas con DRPLA muestran
cambios característicos en la materia blanca y atrofia en las regiones indicadas en el nombre
del trastorno: el núcleo dentado, rojo y pálido.
C9ORF72.Variantes patógenas repetidas de hexanucleótido expandido en elC9orf72 El gen se

ha asociado cada vez más con diversas afecciones neurológicas, en particular, la enfermedad
de la neurona motora y la demencia frontotemporal. De hecho, la variante patógena es una
de las causas genéticas más frecuentes de esclerosis lateral amiotrófica y degeneración
lobular frontotemporal en algunas poblaciones. Se cree que el gen tiene un papel en el tráfico
de membranas, lo que puede ser relevante para diversas afecciones neurológicas. La
expresión puede variar incluso entre individuos de una misma familia. Aunque la corea es
una manifestación rara de esta variante patogénica, ahora se reconoce entre las fenocopias
más comunes de la EH, particularmente entre una cohorte del Reino Unido.52
TIPO ATAXIA ESPINOCEREBELOSA17Y OTRAS ATAXIAS HEREDITARIAS. muchos primarios

los síndromes de corea como la EH pueden tener ataxia como característica comórbida y, del
mismo modo, muchos trastornos de ataxia primaria pueden tener corea como característica. Las
ataxias hereditarias tienen patrones de herencia heterogéneos, aunque muchas, como SCA17, son
autosómicas dominantes. En la mayoría de los casos, la atrofia cerebelosa es evidente en la
resonancia magnética. Entre las formas autosómicas dominantes de ataxia hereditaria, SCA17
puede afectar a poblaciones blancas y asiáticas y puede tener un fenotipo que simula la EH, con
características neuropsiquiátricas y movimientos hipercinéticos; por lo que también se ha
denominadoHDL4.Al igual que HD, SCA17 es un trastorno de expansión de repeticiones CAG de
trinucleótidos. En este caso, la variante patógena está enTBPen el cromosoma 6q27.57
Otros SCA también pueden tener fenotipos que se superponen con HD. SCA3 se encuentra
entre las ataxias espinocerebelosas autosómicas dominantes más comunes y también puede
causar corea. Las ataxias autosómicas recesivas que causan corea incluyen la ataxia de
Friedreich, la ataxia telangiectasia y la ataxia con apraxia oculomotora tipos 1 y 2.
OTRAS COREAS HEREDITARIAS.Los patrones de herencia de las causas hereditarias de la corea

también pueden incluir trastornos autosómicos recesivos y ligados al cromosoma X.
NEUROACANTOCITOSIS. La neuroacantocitosis se refiere a un grupo de trastornos

extremadamente raros con el rasgo característico de los acantocitos (glóbulos rojos
espiculados y de forma anormal) que se encuentran en el frotis de sangre periférica. La
corea-acantocitosis es una causa rara autosómica recesiva de corea que se observa en 1 por 1
millón a 3 por 1 millón de personas.58Aunque se observa corea generalizada, el movimiento
en las regiones orofacial y orobucolingual es característicamente predominante. Esto puede
conducir a la mutilación autolesiva de la región orobucolingual, así como a
1386 OCTUBRE 2022

hipersalivación prominente y disfagia con distonía lingual. Los acantocitos se ven PUNTOS CLAVE
característicamente en el frotis de sangre periférica, aunque pueden ocurrir tanto falsos

● Variantes patógenas en
positivos como falsos negativos. La corea-acantocitosis es causada por una variante patógena
ATN1dentadorubral
en elVPS13Agen, que codifica para la proteína coreína. Una forma de la enfermedad ligada al La atrofia palidoluysiana
cromosoma X se conoce como síndrome de McLeod y se asocia con neuropatía y se asocia con
Cambios característicos en la
miocardiopatía comórbidas. HDL2 y el síndrome de acumulación de hierro en el cerebro
resonancia magnética en el núcleo
también pueden ser causas de neuroacantocitosis.
dentado, rojo y pálido.
TRASTORNOS HEREDITARIOS ASOCIADOS A LA MINERALIZACIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES. ● Variantes patógenas en

Las formas hereditarias de corea pueden deberse a una acumulación anormal de minerales en los C9orf72puede imitar
Enfermedad de Huntington, pero de
ganglios basales. Esto incluye hierro (neurodegeneración con trastornos de acumulación de hierro
expresión variable, también puede
en el cerebro [NBIA]), calcio (enfermedad de Fahr) y cobre (enfermedad de Wilson), cada uno de los incluir esclerosis lateral amiotrófica
cuales puede tener anomalías correspondientes en la resonancia magnética. y
demencia frontotemporal.
NEURODEGENERACIÓN CON ACUMULACIÓN CEREBRAL DE HIERRO. Los trastornos NBIA son un
● Variantes patógenas en
grupo heterogéneo de trastornos en los que el hierro se acumula en los ganglios basales, dando lugar a
VPS13Acausar corea-
diversos trastornos del movimiento. Algunos de estos trastornos están relacionados con genes implicados acantocitosis, con
directamente en el metabolismo del hierro, mientras que otros están relacionados con genes implicados característica
en vías lisosomales o de autofagia.59La resonancia magnética del cerebro es invariablemente anormal en corea orobucolingual y
acantocitos en sangre
estas condiciones y puede tener patrones característicos de acumulación de hierro en cada condición.
frotis. El síndrome de McLeod es una
Como grupo, los trastornos NBIA varían en cuanto a la edad de inicio y los patrones de herencia. Los forma ligada al cromosoma X.
trastornos NBIA ocurren en 1 de cada 500 000 personas, y aproximadamente la mitad de estos casos son
PKAN. La PKAN es un trastorno autosómico recesivo causado por una variante patogénica en el gen de la ● La corea puede ser el resultado de
minerales anormales
pantotenato quinasa 2 (PANK2)y puede presentarse desde la primera infancia hasta la edad adulta media.
acumulación en los ganglios basales.
Tiene un patrón característico de cambio de señal en los ganglios basales en la resonancia magnética
Esto incluye hierro (neurodegeneración
conocido como el signo del ojo del tigre.60 con acumulación de hierro en el
PKAN también se describe como un síndrome de neuroacantocitosis. Los trastornos NBIA de cerebro), calcio (enfermedad de Fahr) y
cobre (enfermedad de Wilson), cada uno
inicio en adultos incluyen las condiciones raras de aceruloplasminemia y neuroferritinopatía.
de los cuales puede tener una
La aceruloplasminemia es causada por una variante patógena recesiva en elPCgen que
resonancia magnética correspondiente.
codifica la ceruloplasmina, mientras que la neuroferritinopatía es causada por una variante
patógena dominante en el gen de la cadena ligera de la ferritina.FTL). anormalidades.
CALCIFICACIONES DE LOS GANGLIOS BASALES/ENFERMEDAD DE FAHR. Calcificaciones menores en la base

Los ganglios no son infrecuentes en las imágenes, pero las acumulaciones más significativas
pueden provocar trastornos del movimiento. El parkinsonismo y el temblor son los trastornos del
movimiento más comunes que surgen de las calcificaciones de los ganglios basales, pero también
se puede observar corea. La calcificación a menudo se mostrará de manera prominente en la TC de
la cabeza y afectará a las estructuras del cerebelo y del tronco del encéfalo además de los ganglios
basales. El patrón de herencia a menudo es autosómico dominante, aunque se han implicado
diferentes genes, incluidosSLC20A2yXPR1.Las causas secundarias de las calcificaciones de los
ganglios basales pueden incluir anomalías endocrinas como hipoparatiroidismo, infecciones TORCH
(toxoplasmosis,ootras infecciones, rubella,Cinfección por ytomegalovirus, yherpes simplex) y ciertas
exposiciones tóxicas (p. ej., monóxido de carbono).61
ENFERMEDAD DE WILSON. La enfermedad de Wilson es un trastorno genético autosómico

recesivo que resulta de variantes patogénicas en el gen que codifica la proteína ATP7B.
ATP7B es una ATPasa de tipo P que media el transporte de cobre dependiente de ATP.
ATP7B se expresa altamente en los hepatocitos, donde tiene funciones duales en el cobre

COREA
CASO 8-1 Una mujer diestra de 34 años acudió a la clínica por movimientos
involuntarios. La paciente había estado "inquieta" desde la infancia, pero
nunca pensó mucho en ello hasta que su médico de atención primaria le
recomendó ver a un neurólogo. Su padre tenía movimientos similares, al
igual que su hija de 12 años, que se retrasó en el cumplimiento de sus hitos
motores. La paciente negó antecedentes patológicos significativos salvo
hipotiroidismo (para el que tomaba levotiroxina) y asma, aunque no contó
con detalles adicionales sobre su diagnóstico. Respaldó ansiedad leve pero
negó cualquier otro síntoma psiquiátrico significativo.
El examen neurológico reveló movimientos involuntarios, arrítmicos, de amplitud baja a

moderada en las extremidades y el tronco consistentes con movimientos coreoatetoides
además de mioclonías bilaterales intermitentes en las extremidades superiores.VÍDEO 8-3). Su
tono era normal en todo momento, tenía un inicio y una velocidad de movimientos
sacádicos normales y la protrusión de la lengua se mantuvo durante 9 segundos. La marcha
reveló una base ligeramente ancha, zancada normal, alteración de la marcha en tándem
con posturas distónicas bilaterales de las extremidades superiores y corea distal de las
extremidades superiores.
La resonancia magnética cerebral y los estudios de laboratorio fueron normales.
Prueba genética (HTT prueba) realizada previamente por su médico de atención
primaria no había revelado una expansión patogénica de CAG en ninguno de los
alelos. Pruebas genéticas adicionales revelaron una variante patógena en elNKX2-1
gene. Se realizó un diagnóstico de corea hereditaria benigna. Se inició tratamiento con
un inhibidor del transportador vesicular de monoamina-2 (VMAT2), y se aconsejó al
paciente sobre la importancia de la detección preventiva del cáncer.
COMENTARIO En este paciente, las pistas para el diagnóstico de corea hereditaria benigna incluían
antecedentes familiares que sugerían un patrón de herencia autosómico dominante,
resonancia magnética cerebral normal, hipotiroidismo y síntomas respiratorios.
Además, el inicio de la corea en la infancia sería atípico para la enfermedad de
Huntington de inicio juvenil, ya que el fenotipo suele ser hipocinético. Las
características clínicas de NKX2-1la corea hereditaria benigna se ha delineado más
claramente con el aumento de informes de casos causados por diversas variantes
patogénicas dentro de este gen, destacando la hipotonía, el retraso del desarrollo
motor, la corea, el hipotiroidismo y las infecciones recurrentes de las vías respiratorias
como las características centrales del síndrome cerebro-pulmón-tiroideo. El
tratamiento es sintomático y se ha informado que varios medicamentos son efectivos,
incluida la carbidopa/levodopa. Los hallazgos neurológicos adicionales pueden incluir
mioclonías, temblores, distonía y déficits cognitivos, lo que cuestiona la terminología
utilizada actualmente para describir este síndrome. Un cambio de nombre aNKX2-1–
trastorno relacionado se ha propuesto recientemente.64
1388 OCTUBRE 2022

metabolismo. Primero, ATP7B facilita la incorporación de cobre en la ceruloplasmina, que PUNTO CLAVE
luego se secreta en el torrente sanguíneo. En segundo lugar, ATP7B promueve la excreción

● Mutaciones enADCY5se
biliar de cobre secuestrando cobre en vesículas que se excretan en la bilis a través de
asocian con hipotonía infantil.
exocitosis. Variantes patógenas enATP7Bconducir a una excreción deficiente de cobre, lo que La corea que puede
resulta en la acumulación de cobre en los hepatocitos con hepatotoxicidad resultante y desarrollarse empeora con la
acumulación de exceso de cobre en otros órganos, incluido el cerebro. Los síntomas privación del sueño.
neurológicos pueden ser la manifestación de presentación en alrededor del 18% al 68% de los
pacientes. Cualquier persona menor de 50 años de edad con hallazgos neurológicos o
hepáticos inexplicables debe ser considerada para detección de enfermedad de Wilson
usando ceruloplasmina sérica, cobre en orina de 24 horas y examen ocular con lámpara de
hendidura para anillos de Kayser-Fleisher. Los síntomas neurológicos son amplios, pero las
manifestaciones comunes incluyen disartria, distonía, temblor, ataxia, corea y parkinsonismo.
La resonancia magnética del cerebro en pacientes con enfermedad de Wilson comúnmente
revela cambios dentro de los ganglios basales bilaterales, así como en los tálamos y el tronco
encefálico en secuencias potenciadas en T1 o T2.cara del signo del panda gigante.62
Las causas no wilsonianas de insuficiencia hepática con derivación portosistémica pueden causar
una degeneración hepatolenticular adquirida debido al depósito de otros minerales y toxinas, como
el manganeso, en los ganglios basales. Similar a la deposición de cobre, estos minerales pueden
tener una señal T1 hiperintensa en los ganglios basales en la resonancia magnética.
COREA HEREDITARIA BENIGNA.Las formas familiares de corea que comienzan en la niñez y se

mantienen bastante estables o solo levemente progresivas son sugestivas de corea
hereditaria benigna. Aunque muchos casos son verdaderamente benignos, algunos
están asociados con un mayor riesgo de malignidad y con trastornos pulmonares o
tiroideos, una tríada conocida como laenfermedad cerebro-pulmón-tiroides—
dependiendo de la gravedad de la variante patógena en el gen del factor de
transcripción tiroideo 1 (TITF1/NKX2-1).El patrón de herencia es típicamente autosómico
dominante. En los primeros años de vida, algunas personas con corea hereditaria
benigna experimentarán hipotonía y algún retraso en los hitos motores, pero
generalmente es estable después de la primera década de vida. A diferencia de otras
formas de corea hereditaria, el deterioro cognitivo es menos común (CASO8-1).63
ADCY5-COREA RELACIONADA.Adenilil ciclasa 5 (ADCY5)los trastornos relacionados con

mutaciones se asocian típicamente con hipotonía infantil y retraso en el desarrollo. Sin
embargo, se ha descrito corea (particularmente del área orobucolingual) que fluctúa en
gravedad (particularmente empeora con somnolencia y falta de sueño). El gen está
implicado en la síntesis de un segundo mensajero del monofosfato de adenosina cíclico
(cAMP) implicado en los procesos intracelulares de las neuronas espinosas medianas. La
herencia puede ocurrir con un patrón autosómico dominante o como una variante
patógena de novo.sesenta y cinco
DISCINESIA PAROXÍSTICA KINESIGÉNICA Y NO QUINESIGÉNICA.paroxístico

La discinesia kinesigénica y la discinesia paroxística no kinesigénica son trastornos del
movimiento paroxísticos o episódicos hereditarios que ocurren en la niñez y se asocian
más comúnmente con corea o distonía. A diferencia de otras condiciones descritas aquí,
los individuos suelen tener un examen neurológico normal entre episodios y los
trastornos a menudo se pueden confundir con trastornos del movimiento funcional. En
la discinesia cinesigénica paroxística (también conocida comoDYT10),los episodios
suelen durar segundos o minutos

COREA
y puede ocurrir innumerables veces al día. Los episodios se desencadenan por el movimiento,
pero los individuos suelen describir una sensación prodrómica antes de un episodio. Los
movimientos coreiformes pueden afectar cualquier región del cuerpo, pero a menudo son
asimétricos y suelen responder bien a la carbamazepina. En la discinesia paroxística no
cinesigénica (también conocida comoDYT8),los episodios suelen ser más largos y duran de
minutos a horas. Los episodios también son menos frecuentes que en la discinesia
cinesigénica paroxística y no se desencadenan por el movimiento sino por el estrés, las
temperaturas extremas, el alcohol o la excitación. La discinesia paroxística no cinesigénica
responde menos a la farmacoterapia que la discinesia paroxística cinesigénica.
La discinesia cinesigénica paroxística se asocia con variantes patogénicas
autosómicas dominantes en el gen de la proteína transmembrana 2 rica en prolina.
PRRT2); el mismo gen se ha asociado con otras condiciones como la migraña hemipléjica
y la ataxia episódica. La discinesia paroxística no cinesigénica también es un trastorno
autosómico dominante, debido a una variante patogénica en el gen regulador 1 de la
miofibrilogénesis.MR-1).Otra condición relacionada, la corea paroxística inducida por el
ejercicio, está asociada con una deficiencia en el transportador de glucosa 1 (GLUT-1).66
Coreas adquiridas/secundarias
Las etiologías de las coreas adquiridas incluyen anomalías posinfecciosas, autoinmunitarias, inducidas por
fármacos, vasculares y metabólicas. El estudio hace hincapié en descartar primero las afecciones
potencialmente tratables o reversibles. Las características adicionales a las que se debe prestar atención
incluyen la evolución temporal, la historia de comorbilidad, las características del examen y las
características de imagen o de laboratorio.
COREA DE SYDENHAM.La corea de Sydenham (o postestreptocócica) es la causa más común de

corea en la infancia (VIDEO8-4). El inicio suele ser agudo o subagudo en niños después de una
infección por estreptococos del grupo A y se cree que es el resultado de anticuerpos
producidos contra la bacteria que se une a las neuronas de los ganglios basales. La
confirmación de la infección por estreptococos del grupo A en el cultivo faríngeo, anticuerpos
antiestreptolisina O o antidesoxirribonucleasa (ADNasa) positivos o carditis pueden respaldar
el diagnóstico. Sin embargo, debido al tiempo variable que transcurre desde la infección hasta
el inicio de los síntomas, los títulos y anticuerpos antiestreptolisina O pueden tener falsos
negativos, y el diagnóstico generalmente se realiza clínicamente.66
Son comunes la corea y la atetosis en el cuerpo y las manos, pero los hallazgos adicionales pueden incluir
comportamientos similares a tics, irritabilidad y deficiencias en la atención. Los síntomas a menudo se
resuelven solos de forma natural durante meses, aunque en casos raros pueden persistir o reaparecer. La
recurrencia que ocurre durante el embarazo, generalmente en el primer trimestre, se conoce como corea
gravídica.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y OTRAS COREAS RELACIONADAS CON AUTOINMUNIDAD.

La corea es una manifestación rara del lupus eritematoso sistémico (LES), pero rara vez
(1% a 4% de los casos de lupus eritematoso sistémico) puede verse como una
manifestación de presentación de la enfermedad.40Esto puede estar relacionado con los
anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipina circulantes, aunque también se han
propuesto fenómenos vasculares. La enfermedad de Behçet, el síndrome de Sjögren y la
enfermedad celíaca son afecciones autoinmunitarias sistémicas con anticuerpos que
rara vez se asocian con corea. La encefalitis anti-receptor NMDA es una causa conocida
de encefalitis autoinmune. Al igual que otras formas de encefalitis límbica, puede estar
asociada con epilepsia y cambios de comportamiento. Otro
1390 OCTUBRE 2022

las características neuroconductuales, que incluyen corea y catatonía, se observan PUNTOS CLAVE
comúnmente con la encefalitis por receptor de NMDA. En algunas pacientes, particularmente

● Los trastornos paroxísticos de la
en mujeres jóvenes, los anticuerpos contra el receptor NMDA pueden ser paraneoplásicos
corea tienen desencadenantes
relacionados con teratomas ováricos. La molécula de adhesión celular tipo inmunoglobulina 5 característicos. paroxístico
(IgLON5) es un anticuerpo que se descubrió recientemente en asociación con parasomnias, la discinesia no cinesigénica se
pero que puede asociarse con deterioro cognitivo, parálisis de la mirada y corea.40 desencadena por el estrés,
temperaturas extremas,
alcohol o excitación.
COREA PARANEOPLASICA.Deben considerarse causas paraneoplásicas de corea en adultos, cinesigénico paroxístico
particularmente cuando el inicio es subagudo y se asocia con otros hallazgos sistémicos, como los episodios de discinesia son más
pérdida de peso. La corea a menudo se desarrolla antes del diagnóstico del tumor, y el breves y frecuentes y se
desencadenan por el movimiento.
reconocimiento temprano puede conducir a la detección de neoplasias malignas ocultas. Los
anticuerpos contra antígenos nucleares y citoplásmicos, como los anticuerpos anti-Hu y la ● La corea de Sydenham es
proteína mediadora de la respuesta anticolapsina 5 (CRMP-5), asociados con el cáncer de la causa más común de corea
pulmón de células pequeñas, se encuentran entre los más comunes que causan corea.CASO8-2 en la infancia.
). Los anticuerpos adicionales dirigidos a antígenos intracelulares incluyen anti-Ma y
● antifosfolípido
anticuerpos dirigidos a los canales de calcio P/Q. Estos anticuerpos indican una respuesta
los anticuerpos están asociados
inmunitaria mediada por células T y pueden responder menos a la inmunoterapia. Es más con el lupus sistémico
probable que los anticuerpos contra las proteínas de la superficie celular, incluida la proteína 1 eritematoso,
inactivada del glioma rica en leucina (LGI1), la proteína similar a la contactina 2 (CASPR2) y los hipercoagulabilidad y
corea.
anticuerpos NMDA, mejoren con la inmunoterapia. Como se señaló anteriormente, los
anticuerpos anti-NMDA se han asociado con teratomas de ovario, pero también se pueden ● IgLON5 es un anticuerpo
observar como se describió anteriormente sin una neoplasia.40,67 que se ha descubierto
recientemente en asociación
con parasomnias, pero puede
asociarse con deterioro
COREA ESTRUCTURAL/LESIONAL.Cualquier lesión estructural que afecte a los ganglios basales tiene cognitivo, parálisis de la mirada
el potencial de causar corea. En el período perinatal, los fenómenos vasculares que conducen y corea.
a la parálisis cerebral pueden causar con frecuencia movimientos coreiformes y distónicos. La
parálisis cerebral discinética representa el 14% de todos los casos de parálisis cerebral. ● Las lesiones estructurales o
vasculares deben ser
Aunque las imágenes pueden mostrar leucomalacia periventricular o lesiones talámicas y de
considerado en casos de corea
los ganglios basales, las imágenes estructurales normales también son comunes en estos focal o hemicorporal.
casos.66Las lesiones focales que ocurren a cualquier edad, incluidos accidentes
cerebrovasculares isquémicos, hemorragias, lesiones desmielinizantes y lesiones ocupantes
de espacio (es decir, neoplasias), pueden causar corea en las extremidades contralaterales
cuando afectan las estructuras de los ganglios basales. De los accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos o isquémicos, del 1% al 4% se han asociado con trastornos del movimiento
contralateral al lado de la lesión, con movimientos que incluyen corea, hemibalismo y distonía.
El inicio puede ser agudo en el momento del ictus o tardío. Las lesiones en el caudado, el
putamen, el globo pálido, el núcleo subtalámico o el tálamo pueden asociarse con corea.68La
policitemia vera, un trastorno mieloproliferativo, también se ha asociado con corea. Se ha
sugerido que ocurre como resultado de la hiperviscosidad que afecta el flujo sanguíneo a los
ganglios basales, aunque también se ha propuesto una explicación molecular subyacente. La
obtención de imágenes del cerebro para buscar una lesión estructural es el primer paso en el
diagnóstico siempre que un paciente se presente con hemicuerpo o corea de inicio focal.
COREA PARAINFECCIOSA.La corea puede ser causada por infecciones virales, ya sea como
resultado de un efecto citotóxico del virus o por un mecanismo parainfeccioso o
mediado por citoquinas. Cuando la corea ocurre en el contexto de una infección viral,
generalmente tiene un inicio agudo o subagudo y se desarrolla durante el curso de la
infección misma. A menudo se asocia con encefalopatía y

COREA
otros signos de enfermedad sistémica. Puede ser unilateral o generalizado y, por lo general,
mejora en días o semanas a medida que se trata la infección. Los virus asociados con la corea
incluyen sarampión, paperas, rubéola, varicela-zoster, influenza, herpesvirus, virus de Epstein-
Barr, encefalitis transmitida por garrapatas, encefalitis del Nilo Occidental, citomegalovirus,
encefalitis japonesa B y VIH.40En el VIH, la corea puede ser el resultado directo del virus o
deberse a otras infecciones oportunistas (p. ej., toxoplasmosis, sífilis). La mayoría de las
infecciones por TORCH (como se describe en la sección sobre calcificaciones de los ganglios
basales) también pueden causar corea.
CAUSAS TÓXICAS/METABÓLICAS DE LA COREA.La corea inducida por medicamentos es común y se

encuentra con frecuencia en la práctica neurológica. inducida por levodopa
CASO 8-2 Un hombre de 78 años fue remitido a la clínica de trastornos del movimiento por su
neurólogo primario para una evaluación adicional de los movimientos involuntarios de
nueva aparición. El paciente informó movimientos involuntarios en las extremidades
superiores e inferiores, alteración de la marcha y empeoramiento del equilibrio durante los
últimos meses. No tenía ningún síntoma psiquiátrico. Informó una pérdida de peso
involuntaria reciente de aproximadamente 9 kg (20 lb) durante un período de 2 meses.
Negó antecedentes médicos significativos. No tenía antecedentes de consumo de alcohol o
drogas ilícitas; sin embargo, respaldó el uso previo de tabaco (un historial de
aproximadamente 30 paquetes por año). El paciente negó antecedentes familiares de corea
o enfermedades neurológicas.
El examen neurológico reveló un seguimiento ocular normal, un ligero retraso
en el inicio y la velocidad de los movimientos sacádicos y movimientos
involuntarios no rítmicos de amplitud moderada sin propósito en todas partes,
pero más prominentes en las extremidades inferiores.VÍDEO 8-5). La marcha reveló
una base ligeramente ensanchada, zancadas más cortas, incapacidad para
intentar tándem y prueba de tracción positiva. El resto del examen neurológico fue
normal, incluida la fuerza, la sensibilidad, el tono y los reflejos.
El estudio de laboratorio inicial fue normal. Los estudios del LCR revelaron proteínas
elevadas y glóbulos blancos elevados con predominio linfocítico y glucosa normal. No
se detectaron células malignas en la citometría de flujo. La resonancia magnética
cerebral demostró hiperintensidades T2 sutiles en el cuerpo estriado. La TC de tórax
reveló una lesión circunscrita en el lóbulo inferior derecho y adenopatías hiliares. Un
panel paraneoplásico fue positivo para anticuerpos IgG contra la proteína 5 mediadora
de la respuesta a la colapsina (CRMP-5) en el suero y el LCR. La biopsia de la lesión del
lóbulo inferior derecho reveló carcinoma de células pequeñas de pulmón. El paciente
recibió un curso breve de metilprednisolona IV. La resección del tumor y la
quimioterapia llevaron a la resolución de la corea.
COMENTARIO En este paciente, la duración de los síntomas (subagudos), la pérdida de peso involuntaria y
los antecedentes de tabaquismo sugirieron una etiología paraneoplásica. Aunque la corea
de etiología paraneoplásica es rara, se debe mantener un alto nivel de vigilancia en el
contexto clínico apropiado. La corea generalmente se resuelve después de la identificación y
extirpación de la neoplasia maligna subyacente.
1392 OCTUBRE 2022

la discinesia en pacientes con PD y la discinesia tardía por exposición crónica a PUNTOS CLAVE
neurolépticos se encuentran entre las causas más comunes de corea.69

● dopaminérgico
La discinesia inducida por levodopa ocurre en aproximadamente el 50 % de las personas con
medicamentos y
EP a los 5 años y se correlaciona con la duración de la enfermedad, dosis más altas de antidopaminérgico
levodopa, menor peso, sexo femenino y edad de inicio más joven. Se han descrito múltiples los medicamentos pueden causar
mecanismos patogénicos, incluida la estimulación no fisiológica pulsátil de los receptores de movimientos coreiformes.
El historial de medicación cuidadoso y
dopamina.70La exposición prolongada a los agentes bloqueadores de los receptores de
la cronología de la exposición son
dopamina, como muchos medicamentos antipsicóticos y antieméticos, conduce a la importantes.
hipersensibilidad del receptor de dopamina. El resultado suele ser una corea masticatoria
bucolingual característica, aunque cualquier región del cuerpo puede verse afectada. Otros ● La hiperglucemia es una causa
metabólica frecuente de corea de
agentes farmacológicos que se ha informado que causan corea incluyen estimulantes del
inicio agudo
sistema nervioso central (p. ej., anfetaminas), anticolinérgicos, antihistamínicos, asociado con cambio de señal T1 en
antidepresivos, medicamentos anticonvulsivos y anticonceptivos orales.MESA8-2).16,19,23,71En la el putamen contralateral en la
mayoría de los casos, la corea remite con la eliminación del agente agresor, pero con la resonancia magnética.
discinesia tardía, los movimientos a veces pueden persistir o empeorar incluso una vez que se
suspende el agente agresor.
Varios trastornos metabólicos se han asociado con corea, el más común de los cuales
es la corea de inicio agudo secundaria a hiperglucemia no cetósica.CASO8-3yVIDEO8-6), en
el que a menudo se observa una señal T1 hiperintensa característica en el putamen
contralateral. Los cambios endocrinológicos adicionales asociados con la corea incluyen
hipocalcemia, hipoparatiroidismo, hiponatremia o hipernatremia, hipomagnesemia y
uremia. Las toxinas, como el monóxido de carbono, el manganeso, los organofosforados
y el mercurio, también se han relacionado con la lesión de los ganglios basales y la corea
subsiguiente.16,24,40
APLICACIÓN DE CUATRO CARACTERÍSTICAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA COREA Varios

algoritmos pueden guiar la evaluación de un paciente con corea.16,24,39,40
Tener en cuenta el curso temporal, la edad de inicio, los hallazgos de la historia/examen comórbido
y los hallazgos de datos comórbidos pueden ayudar al médico a distinguir entre las causas de la
corea y desarrollar un plan de diagnóstico más específico (MESA8-3yMESA8-4). Las causas hereditarias
son más a menudo insidiosas y crónicas, mientras que las causas adquiridas pueden tener una
presentación más subaguda. También se han discutido las causas estáticas y paroxísticas. La corea
episódica se puede observar en la discinesia cinesigénica y no cinesigénica paroxística, mientras que
la corea estática es más probable que se deba a una causa adquirida, como una lesión vascular. El
inicio en la niñez a menudo suscita sospechas de corea de Sydenham, mientras que el inicio en la
edad adulta debe suscitar sospechas de HD e imitaciones de HD. Mayor investigación sobre el origen
étnico; patrón de herencia; exposición a drogas; ubicación de la corea (p. ej., focal, difusa,
orobucolingual); y las características neurológicas, psiquiátricas, sistémicas y cognitivas comórbidas
pueden guiar el diagnóstico. Finalmente, los análisis de sangre y las imágenes pueden ayudar en el
diagnóstico de causas hereditarias, estructurales, autoinmunes o metabólicas seleccionadas.
En adultos, el asesoramiento genético seguido de una prueba del gen de la EH sigue

siendo el primer paso más apropiado cuando se sospecha de corea hereditaria dada la
prevalencia de la EH en comparación con otras afecciones hereditarias. Si la prueba de HD es
negativa, el fenotipo clínico, el patrón de herencia presunto y los resultados de las pruebas
adicionales pueden guiar un estudio adicional. Entre fenocopias HD, Wild y colegasdieciséis
informaron que SCA17 representa el 1,1% de las fenocopias de HD, HDL2 el 0,7%, la ataxia de
Friedreich (JPH3)para el 0,35%, y enfermedad priónica hereditaria (PRNP)para el 0,24%. Ahora
se pueden realizar pruebas para estas variantes patogénicas.

COREA
a través de un panel único, o se pueden realizar evaluaciones específicas en función de las

características descritas de cada una de ellas. En una revisión de 2014 de 514 fenocopias de EH, se
encontró que el 1,95 % tenía laC9orf72expansión, lo que llevó a los autores a proponer esta variante
patógena como la fenocopia más común para evaluar después de que una prueba del gen de la EH
es negativa.52De todos modos, la mayoría de los pacientes con fenocopias de EH aún no logran un
diagnóstico genético formal.
MANEJO DE COREA
La corea puede causar discapacidad física, deterioro funcional y aislamiento social. Es
importante comprender el impacto de la corea en el bienestar y la función del paciente
para determinar si se justifica el tratamiento. En algunas condiciones, como la EH, a
menudo son los extraños o los miembros de la familia quienes notan la corea más que el
paciente. El primer paso para controlar la corea es determinar si el impacto de los
movimientos requiere tratamiento. Corea que es leve y no
TABLA 8-2 Fármacos que pueden inducir coreaa
antidepresivos
◆ fluoxetina
◆ fluvoxamina
◆ paroxetina
◆ Antidepresivos tricíclicos
Medicamentos anticonvulsivos
◆ Carbamazepina
◆ etosuximida
◆ lamotrigina
◆ fenitoína
◆ fenobarbital
◆ Ácido valproico
◆ Zonisamida
Antihistamínicos (bloqueadores H1 o H2)
◆ cimetidina
◆ Ciclizina
◆ Ciproheptadina
◆ difenhidramina
Fármacos antiparkinsonianos
◆ levodopa
◆ Agonistas de la dopamina
◆ Fármacos anticolinérgicos (p. ej., trihexifenidilo)
CONTINÚA EN LA PÁGINA 1395
1394 OCTUBRE 2022

no interfiere con la función diaria, la destreza o la movilidad, no necesariamente necesita
tratamiento. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la falta de conciencia de los
déficits (anosognosia) es una característica común de algunas enfermedades
neurodegenerativas, incluida la EH. Como resultado, el médico y la familia deben intentar
juzgar el impacto de la corea en colaboración con el paciente.
Manejo de Corea Secundaria

Cuando la corea es el resultado de una enfermedad subyacente, la terapia específica de la
enfermedad suele ser el enfoque de tratamiento más efectivo.41Es importante no perder la
oportunidad de tratar condiciones que son reversibles. La corea que resulta de causas
estructurales, metabólicas o infecciosas a menudo puede ser autolimitada y puede no requerir
tratamiento sintomático fuera del marco agudo. Las terapias para causas específicas de corea
incluyen penicilina para la corea de Sydenham; antimicrobianos para infecciones del sistema
nervioso central; inmunoterapia para autoinmune
CONTINUA DE LA PÁGINA 1394
Bloqueadores de los canales de calcio
◆ flunarizinab
◆ verapamilo
Antagonistas de la dopamina
◆ butirofenonas
◆ Benzamidas
◆ Antieméticos antagonistas de la dopamina
◆ fenotiazinas
Psicoestimulantes
◆ anfetaminas
◆ Cocaína
Otros medicamentos
◆ baclofeno
◆ ciclosporina
◆ Digoxina
◆ Fluoroquinolonas
◆ Litio
◆ Metadona
◆ metotrexato
◆ Anticonceptivos orales, terapia de reemplazo de estrógenos
◆ esteroides
◆ teofilina
aDatos de Mestre TA,19Cardoso F, et al,24y Zesiewicz TA y Sullivan KL.71

bLaflunarizina no está actualmente aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para su comercialización en los Estados
Unidos.

COREA
condiciones; control de azúcar en la sangre para la hiperglucemia; manejo de anomalías

en los niveles de sodio, calcio o tiroides; quelación para la enfermedad de Wilson; y
flebotomía por policitemia. Para la corea debida a causas paraneoplásicas, se pueden
usar inmunoterapias, pero el tratamiento del cáncer subyacente es crítico. La corea
causada por la levodopa a menudo mejora con la reducción de la dosis de levodopa y/o
la suplementación con otros medicamentos como la amantadina. Cabe destacar que se
aprobó una forma de amantadina de liberación prolongada para controlar la corea
inducida por levodopa.74Para la discinesia tardía, los inhibidores del transportador
vesicular de monoamina-2 (VMAT2) (a menudo llamadosagotadores de dopamina)se
recomiendan, y la evidencia es insuficiente para apoyar o refutar la retirada o el cambio
del agente agresor/causal. En su lugar, se debe revisar y evaluar la idoneidad del agente
agresor y, si es necesario, se recomiendan agentes que agotan la dopamina.75
La mayoría de las causas genéticas de corea se tratan sintomáticamente; sin embargo, la enfermedad
de Wilson es una excepción. Detección precoz de la enfermedad de Wilson siempre que se sospeche
CASO 8-3 Un hombre diestro de 91 años se presentó en el servicio de urgencias con dolor
en el brazo derecho de inicio insidioso. Durante la evaluación del departamento
de emergencias, se observó que tenía movimientos anormales descritos como
movimientos de baile involuntarios que involucraban el brazo y la pierna
derechos. El paciente desconocía estos síntomas y no podía indicar el tiempo de
aparición, pero sugirió que tal vez estuvo presente durante algunas semanas o
meses como máximo. Ningún impulso se asoció con los movimientos. El paciente
vivía solo y refirió ser independiente con las actividades de la vida diaria. Negó
que los movimientos interfirieran con cualquier actividad de la vida diaria. Su
historial médico pasado era notable por hipertensión y diabetes mellitus tipo 2
recién diagnosticada. No se habían realizado cambios en la medicación
recientemente y no estaba tomando ningún medicamento para la diabetes.
En el examen, el paciente tenía movimientos involuntarios no rítmicos, asincrónicos, de

frecuencia media, de amplitud media a alta, contorsiones/movimientos similares a bailes en
las extremidades superiores e inferiores derechas. Los movimientos eran más proximales
que distales y no distraibles. La intensidad/amplitud se reduce con la concentración. Se
observaron movimientos irregulares intermitentes de la boca, que desaparecían cuando se
pedía al paciente que se relajara. Inicialmente, se notaron algunos movimientos de
desbordamiento en el lado izquierdo; sin embargo, desaparecían cuando el paciente se
relajaba. Los movimientos de los brazos estaban presentes en reposo y con acción. La
intensidad del movimiento fue moderada.
La resonancia magnética cerebral mostró un cambio de señal en el putamen izquierdo
en imágenes potenciadas en T1 (FIGURA 8-272). Su glucosa sérica era de 380 mg/dl y su
hemoglobina A1cfue mayor que el ensayo (> 13,9%). Ocho meses antes, su hemoglobina A1c
había sido del 7,2%.
Se realizó un diagnóstico de corea asociada a hiperglucemia. Estuvo
hospitalizado una semana y se logró control glucémico con insulina e
hipoglucemiantes orales. En el momento del alta, sus movimientos
coreiformes se redujeron significativamente y no se inició la terapia
sintomática.73
1396 OCTUBRE 2022

existe es crítico porque la terapia modificadora de la enfermedad con quelación y zinc puede reducir
la deposición de cobre, modificar el curso de la enfermedad y mejorar los síntomas.62
Para los trastornos NBIA, no se han establecido pautas de tratamiento claras, aunque se han
descrito informes de casos de terapias de quelación en algunas de estas afecciones.41La
discinesia paroxística cinesigénica y la discinesia paroxística no cinesigénica pueden
responder a medicamentos anticonvulsivos y cambios en la dieta, como se mencionó
anteriormente. Para otras causas genéticas de corea, incluida la EH, el tratamiento es
principalmente sintomático y de apoyo.
Manejo farmacológico de la corea

Los inhibidores de VMAT2 agotan la liberación de dopamina presinápticamente al evitar el
empaquetamiento de monoaminas en vesículas de almacenamiento presinápticas. Esto da como
resultado menos movimientos ya que se libera menos dopamina desde las terminales presinápticas
en la vía nigroestriatal. Dos inhibidores de VMAT2 están aprobados por la Administración de Drogas
y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento de la corea relacionada con la EH:
FIGURA 8-2
Imágenes del paciente enCASO 8-3. La resonancia magnética
axial ponderada en T1 muestra un cambio de señal en el
putamen izquierdo.
Reimpreso de Prakash N, Interactin.72
© 2022 John Wiley & Sons, Inc.
El inicio agudo a subagudo de la corea en este paciente, además de su ubicación, COMENTARIO
apuntaba hacia una causa adquirida de la corea. La localización (hemicorea) sugiere

una etiología estructural o vascular que requiere estudios de neuroimagen y de
laboratorio, y en este caso condujo al diagnóstico de corea asociada a hiperglucemia
no cetósica. La corea de aparición tardía se puede observar en la enfermedad de
Huntington; sin embargo, la ubicación, la cronología, los antecedentes familiares y los
hallazgos de laboratorio y de neuroimagen subsiguientes eliminan esto del diferencial.

COREA
TABLA 8-3 Diagnóstico diferencial de corea hereditaria
Patógeno Seleccionar historial Seleccionar laboratorio

variante/ y examen e imagen
Trastorno herencia Comienzo Curso del tiempo características recomendaciones
enfermedad de Huntington Autosómico Tercero a cuarto Progresivo Más común repetición CAG
dominante décadas encima corea hereditaria expansión (>35) en
15-20 años HTT
HTTen Juvenil Corea y distonía
cromosoma Huntington son comunes Caudado/estriatal
4p16.3 enfermedad antes atrofia en resonancia magnética
parkinsonismo y
20 años (>55
convulsiones (juvenil)
repite)
Otras características:
36-39 repeticiones es
neurosiquiátrico
reducido
trastorno y demencia,
penetrancia
impersistencia motora,
rango
sacádicos alterados
Paternal
anticipación
Huntington Autosómico Segundo a quinto Rápidamente enfermedad de Huntington octapéptido

como una enfermedad 1 dominante décadas progresivo fenocopia repetir enPRNP
PRNPen Mioclono rápido resonancia magnética similar a
cromosoma progresión Huntington

20p13 enfermedad
Huntington Autosómico Segundo a quinto Similar a enfermedad de Huntington repetición CAG

como una enfermedad 2 dominante décadas Huntington fenocopia expansión enJPH3
enfermedad
JPH3en ascendencia africana resonancia magnética similar a
cromosoma Huntington
16q24.2 enfermedad
acantocitos
puede estar presente
Dentatorubral- Autosómico Adulto- o Variable, enfermedad de Huntington repetición CAG

palidoluisiano dominante inicio en la infancia progresivo fenocopia expansión enATN1
atrofia formularios
ATN1en ascendencia japonesa líquido de resonancia magnética -
cromosoma atenuado
Puede tener convulsiones y
12p13 recuperación de la inversión
mioclonías.
(FLAIR) señal
Síndrome de Haw River en cambiar en
Carolina del Norte dentado, rojo
núcleo, pálido
C9orf72 Autosómico Tercero a quinto Variable, fenotipos variables Repetir GGGGCC

dominante décadas progresivo visto, incluyendo expansión en
frontotemporal C9orf72
cromosoma 9
demencia y motor
hexanucleótido generalizado
enfermedad de las neuronas
expansión atrofia cerebral
(lateral amiotrófica
esclerosis)
Posiblemente el más
fenocopia común de
enfermedad de Huntington
1398 OCTUBRE 2022


espinocerebeloso Autosómico Primero a través Variable, enfermedad de Huntington repetición CAG

ataxia tipo 17/ dominante cuartas décadas, progresivo fenocopia expansión en
Huntington variable TBP;cerebeloso
TBPen blanco o asiático
como una enfermedad 4 atrofia
cromosoma poblaciones
6q27
Ataxia
Ataxia de Friedreich Autosómico Típicamente Variable, Ataxia, arreflexia, repetición GAA

recesivo inicio en la infancia progresivo neuropatía, expansión enFTX
sin corea, miocardiopatía,
FXNmutación nervio anormal
pero adulto/tardío diabetes, pie
en el cromosoma conducción
inicio con deformidades
9q21.11 estudios
corea es
posible
Corea- Autosómico Segundo a cuarto Variable, orobucolingual Acantocitos en

acantocitosis recesivo décadas, variable progresivo corea Sangre periférica
frotis
Proteína coreína Oral autolesivo
VPS13Agene mutilación, Creatina elevada
hipersalivación, quinasa
disfagia, lingual
distonía, caucho
marcha del hombre
síndrome de McLeod ligado al X Segundo a quinto Variable, miocardiopatía, Acantocitos en

décadas, variable progresivo convulsiones, axonopatía Sangre periférica
XKpara Kx
frotis
antígeno en rojo
globulo Creatina elevada
superficie quinasa
neuroferritinopatía Autosómico Cuarto a quinto Variable, corea orobucal RM con basal

dominante décadas, variable progresivo ganglios de hierro
Inglaterra del Norte
acumulación en
FTLen
ponderada en T2 y
cromosoma
gradiente recordado
19q13.33
Imágenes de eco (GRE)
Fertina sérica baja
aceruloplasminemia Autosómico Cuarto a quinto Variable, distonía, ataxia, RM con basal

recesivo décadas, variable progresivo diabetes, retina ganglios de hierro
degeneración acumulación en
PCen
ponderada en T2 y
cromosoma 3q
imágenes GRE
Suero ausente
ceruloplasmina

COREA
OM
CONTINUACIÓN FRC GU
ONPTAIN EE13D99DESDE LA PÁGINA 1399

enfermedad de Fahr Autosómico Tercero a cuarto Variable Temblor, parkinsonismo CT/MRI con basal
dominante décadas, variable ganglios,
tronco encefálico,
SLC20A2en
cerebeloso
cromosoma
calcificaciones
8p11.21
Otros genes
incluirXPR1
enfermedad de wilson Autosómico Infancia o Varía según Gastrointestinal Suero bajo

recesivo inicio temprano en la edad adulta respuesta a síntomas, ceruloplasmina,
(normalmente antes tratamiento Anillos de Kayser- elevado las 24 horas
ATP7ben
50 años) Fleischer, temblor de ala, cobre en la orina,
cromosoma Puede permanecer
distonía, parkinsonismo, hígado elevado
13q14.3 estable con
ataxia enzimas,
quelación o ser
hígado elevado
curado con higado
cobre, hígado
trasplante
fibrosis/cirrosis
Signo de cara del panda
gigante encendido
RM potenciada en T2
hereditario benigno Autosómico Inicio en la infancia estática o leve Curso estable Ninguno
corea dominante progresión

Pulmonar o tiroides
NKX2-1 (tiroides problemas (cerebro-pulmón-
transcripción síndrome tiroideo)
factor) en
sin demencia
cromosoma
14q13.3
Adenilil ciclasa Autosómico Inicio en la infancia Variable, hipotonía infantil Ninguno
tipo 5 dominante paroxístico

mioclono facial,
ADCY5en empeorando con el sueño
cromosoma privación
3q21.1
paroxístico Autosómico Inicio en la infancia paroxístico Episodios que duran Ninguno
kinesogénico dominante segundos a minutos

discinesia
PRRT2en Numerosos por día,
cromosoma provocado por el movimiento
16p11.2 (DYT10)
Sensible a
carbamazepina
paroxístico Autosómico Inicio en la infancia paroxístico Episodios desencadenados por Ninguno
no cinesigénico dominante estrés, extremos de

discinesia temperatura, alcohol,
MR-1gen en
o emoción
cromosoma
2q35 (DYT8) Dura de minutos a horas
TC = tomografía computarizada; EMG = electromiografía; MRI = imagen por resonancia magnética.
1400 OCTUBRE 2022

tetrabenazina y deutetrabenazina. El estudio TETRA-HD (Efficacy and Safety of Tetrabenazine PUNTOS CLAVE
in Chorea) proporcionó evidencia Clase I de la eficacia de la tetrabenazina basada en la

● Es importante determinar
mejora en las puntuaciones de corea motora en la UHDRS.76
si la corea es problemática o
Los posibles efectos secundarios que pueden limitar el uso de tetrabenazina incluyen molesta antes de iniciar un
depresión e ideación suicida, sedación y parkinsonismo. La deutetrabenazina también está
aprobada por la FDA para el tratamiento de la corea de HD. Es químicamente idéntico a la medicamento. La anosognosia no es
infrecuente, especialmente en la
tetrabenazina, excepto que el perfil metabólico se altera al reemplazar los átomos de
enfermedad de Huntington;
hidrógeno clave con deuterio. La incorporación de deuterio da como resultado una vida media por lo tanto, es esencial
más larga, una dosificación menos frecuente y niveles séricos del fármaco más estables. El recopilar información del
estudio FIRST-HD (First Time Use of SD-809 in Huntington Disease) demostró una mejora paciente y su cuidador.
significativa en las puntuaciones UHDRS en pacientes con HD en comparación con el placebo.
● monoamina vesicular
77 La deutetrabenazina también se estudió para el tratamiento de la discinesia tardía, y el transportador-2 (VMAT2)
estudio ARM-TD (Aim to Reduce Movements in Tardive Dykinesia) demostró evidencia Clase I los inhibidores son la única clase
de mejora en las puntuaciones AIMS en esta población en comparación con el placebo.78La de medicamentos actualmente
aprobados por la Administración
deutetrabenazina ahora está aprobada para el tratamiento de la corea de la EH y la discinesia
de Drogas y Alimentos de los EE.
tardía, y se ha utilizado de forma extraoficial para el tratamiento de otras formas de corea. Se
UU. para el tratamiento de la
cree que tiene menos potencial de efectos secundarios, como trastornos del estado de ánimo discinesia tardía y/o corea asociada
y sedación, que la tetrabenazina, pero los pacientes aún deben ser monitoreados por cambios con la enfermedad de Huntington.
en el estado de ánimo, ideación suicida y parkinsonismo. Otro inhibidor de VMAT2, la

valbenazina, también está aprobado por la FDA para el tratamiento de la discinesia tardía. La
valbenazina tiene un perfil de dosificación de una vez al día y se demostró en el ensayo
KINECT-3 (Estudio de fase 3 de NBI-98854 para el tratamiento de la discinesia tardía) para
mejorar efectivamente las puntuaciones AIMS en comparación con el placebo en pacientes
con discinesia tardía.79Actualmente se está estudiando para otras condiciones, incluida la
corea HD.
Los neurolépticos se utilizan con frecuencia de forma no autorizada para el tratamiento de la
corea en diversos trastornos, incluida la EH. D2El bloqueo de los receptores se produce con
neurolépticos tanto típicos como atípicos y da como resultado la inhibición de la vía indirecta, lo que
reduce los movimientos. A pesar de tener menos evidencia específica de la enfermedad para su uso
en la corea, los neurolépticos a menudo se usan como tratamientos complementarios para
problemas psiquiátricos y de comportamiento en la EH y otras coreas degenerativas. A veces
también se consideran fuera de etiqueta por sus efectos sobre el aumento de peso y el sueño.
Neurolépticos con mayor D2El bloqueo, como los neurolépticos típicos, la risperidona y la
olanzapina, puede ser más eficaz en el tratamiento de la corea que los neurolépticos como la
quetiapina y la clozapina, que tienen una D más baja.2bloqueo. Los neurolépticos deben usarse con
precaución debido al riesgo de síndrome metabólico, somnolencia, parkinsonismo y discinesia
tardía.
Otro medicamento que a veces se usa fuera de etiqueta en el tratamiento de la corea
es el antagonista del receptor NMDA amantadina. La evidencia del beneficio de la
amantadina ya se ha discutido en el contexto de la discinesia inducida por levodopa,
pero la evidencia del uso en otras formas de corea, incluida la HD y la discinesia tardía,
es limitada.
Los medicamentos anticonvulsivos tienen múltiples sitios de acción, incluso en los ganglios
basales, aunque rara vez se usan en las coreas neurodegenerativas. Estos medicamentos se
usan con mayor frecuencia en pacientes pediátricos y pueden ser útiles en pacientes que
también tienen convulsiones, como aquellos con neuroacantocitosis, HD juvenil o DRPLA.80
Cuando la corea es comórbida con la distonía, en particular cuando el inicio es focal, se pueden
considerar las inyecciones de toxina botulínica. Sin embargo, la toxina botulínica no está aprobada
específicamente para el tratamiento de la corea.

COREA
TABLA 8-4 Diagnóstico diferencial de corea adquirida
Seleccionar historial y Seleccione laboratorio y

Categoría/trastorno Comienzo Curso del tiempo características del examen hallazgos de imagen
Corea de Sydenham Infancia o adolescencia temprana Comportamientos similares a tics, cultivo de garganta
Autolimitada irritabilidad, falta de atención (estreptococos del grupo A), anti-
anticuerpo estreptolisina-O,
Inicio agudo Historia de
anticuerpo anti-ADNasa
estreptococo
después del estreptococo
infección
infección
Se puede asociar
con corea
gravídica más tarde en la vida
Otro autoinmune
trastornos
lupus sistémico A menudo de mediana edad NMDA es rápidamente Características sistémicas para Velocidad de sedimentación
eritematoso/ edad adulta; insidioso progresivo; condición relevante (es decir, globular, panel de anticuerpos
antifosfolípido en el contexto de una otros son variables erupción cutánea, artralgia, antinucleares, anticuerpos
síndrome de anticuerpos enfermedad sistémica úlceras orales); celíacos, anticuerpos anti-ADN de
o primaria subaguda eventos trombóticos/ doble cadena, anticardiolipina,
enfermedad de Behçet,
manifestación abortos espontáneos anticoagulante lúpico
síndrome de Sjögren,
de antifosfolípido anticuerpos, prueba de
enfermedad celíaca
síndrome de anticuerpos embarazo (corea gravídica),
anticuerpo anti-NMDA,
anticuerpos anti-IgLON5
en suero o LCR
Anti-NORTE-metilo-D- NMDA es subaguda NMDA está asociado

aspartato (NMDA) con encefalitis límbica y
encefalitis del receptor teratomas ováricos
IgLON5 IgLON5 suele ser IgLON5 está asociado

insidioso en el medio con parasomnias,
edad deterioro cognitivo,
y parálisis de la mirada
paraneoplásico
Cáncer de pulmón de células Edad adulta Progresivo, puede Hallazgos sistémicos, Anti-Hu, colapso
pequeñas, teratomas de ovario subaguda estar asociado con Aunque el proteína mediadora de
encefalitis y características neurológicas respuesta (CRMP-5), anti-Ma y
desarrollo de puede aparecer antes anticuerpos dirigidos al
sistémico los hallazgos sistémicos son canal de calcio P/Q,
síntomas en algunos presente glioma rico en leucina
casos inactivado 1 (LGI1),
asociado a contactina
tipo proteína 2 (CASPR2),
NMDA
Tomografía computarizada o tomografía
por emisión de positrones (PET) de
cuerpo completo, testicular
ultrasonido/testicular
ultrasonido
1402 OCTUBRE 2022

Seleccionar historial y Seleccione laboratorio y

Categoría/trastorno Comienzo Curso del tiempo características del examen hallazgos de imagen
Estructural/lesional
Parálisis cerebral/ Período perinatal La parálisis cerebral tiene Hemicuerpo o focal Resonancia magnética del cerebro con
periventricular para parálisis cerebral/ estable, crónico corea accidente cerebrovascular, hemorragia
leucomalacia periventricular curso u otra basal focal

Puede estar asociado
leucomalacia patología de los ganglios
Accidente cerebrovascular isquémico, trazos y con signos de presión
hemorragia Cualquier edad por otras desmielinizante intracraneal elevada si
causas enumeradas las lesiones pueden ser ocupan espacio
Lesión desmielinizante
más severo en lesión
Agudo/subagudo
Otros ocupantes de espacio inicio y puede
lesión: neoplasia, absceso mejorar gradualmente
ocupan espacio
las lesiones pueden ser
lentamente progresivo
parainfeccioso
Sarampión, paperas, rubéola, agudo o subagudo A menudo sigue el A menudo asociado Imágenes cerebrales, paneles
virus de la varicela-zoster, curso de la con enfermedad sistémica virales en suero y LCR
influenza, herpesvirus, virus de infección o encefalopatía;
Epstein-Barr, unilateral o
encefalitis transmitida por generalizado; viral
garrapatas, encefalitis del Nilo las causas tienden a
Occidental, citomegalovirus, mejorar con
La encefalitis japonesa, resolución de
inmunodeficiencia humana la infección
virus (VIH)
Tóxico/metabólico
Medicamentos (consulte Mejora con

TABLA 8-2) corrección o eliminación
del agente infractor
hiperglucemia, Variable; típicamente estática o Conteo completo de glóbulos,

hipocalcemia, insidioso con progresivo con química (incluyendo
hipoparatiroidismo, medicamentos, pero medicamentos, entonces glucosa, sodio, calcio,
hiponatremia, más agudo con estático o mejorado pruebas de función tiroidea y
hipernatremia, metabólico o tóxico con eliminación de pruebas paratiroideas)
hipomagnesemia, causas; cualquier edad agente infractor
uremia Resonancia magnética cerebral
policitemia Estático con tóxico Hematocrito elevado en

lesión en la base policitemia
ganglios
Monóxido de carbono, Gradual Historial de exposiciones

manganeso, mercurio, mejora con
organofosforados resolución de
metabólico
trastorno mental
LCR = líquido cefalorraquídeo; TC = tomografía computarizada; ADN = ácido desoxirribonucleico; MRI = imagen por resonancia magnética.

COREA
La investigación sobre el uso de cannabinoides para la corea no es concluyente. Los receptores

de cannabinoides están presentes en todos los ganglios basales; Los receptores de cannabinoides
tipo 1 (CB1), en particular, se reducen como parte del proceso degenerativo en la EH. Aunque esto
sugiere una justificación para la manipulación del sistema endocannabinoide en el tratamiento
sintomático de los movimientos hipercinéticos, hasta el momento los estudios controlados
aleatorios han mostrado resultados inconsistentes.80,81
Manejo no farmacológico de la corea

La estimulación cerebral profunda puede ser una opción de tratamiento para los trastornos del
movimiento hipercinéticos refractarios a la medicación. La estimulación cerebral profunda se ha
estudiado en la corea de la EH y la discinesia tardía, pero su uso sigue en fase de investigación.
(VIDEO8-7). Se ha demostrado que dirigirse al globus pallidus internus tiene efectos anticoreicos,
pero las características cognitivas y neuropsiquiátricas de las enfermedades degenerativas
como la EH hacen que esta sea una opción de tratamiento limitada en la mayoría de los casos.82
Un enfoque multidisciplinario para el manejo de la corea es fundamental para

abordar los movimientos en sí, así como las complicaciones comórbidas asociadas con
muchas afecciones que causan la corea, como la EH. Abordar los aspectos psiquiátricos y
cognitivos de las enfermedades neurodegenerativas es tan importante como manejar
los aspectos motores. Las personas con enfermedades neurodegenerativas pueden
beneficiarse de trabajar con terapeutas del habla, ocupacionales y físicos; Trabajadores
sociales; psiquiatras; neuropsicólogos; y asesores genéticos para abordar la gran
cantidad de problemas funcionales y sociales asociados con su enfermedad. Las
demandas calóricas son más altas entre los individuos.
con corea, particularmente en HD, y las consultas de nutrición pueden ser útiles para
desarrollar una dieta saludable alta en calorías. La corea del tronco y de las extremidades
puede provocar trastornos del equilibrio y caídas; por lo tanto, puede ser útil trabajar con
fisioterapeutas en el entrenamiento del equilibrio y el fortalecimiento central e implementar
dispositivos de asistencia. Se ha demostrado que los programas de rehabilitación
multidisciplinarios mejoran el deterioro motor y del equilibrio en personas con HD.83
CONCLUSIÓN
Los neurólogos deben reconocer el patrón de movimientos involuntarios, aleatorios, no
rítmicos y sin propósito como compatibles con la corea. La recopilación de una historia
detallada y la identificación de la ubicación de la corea además de los signos
neurológicos de apoyo ayudarán a reducir el diferencial y enfocar el enfoque diagnóstico
y terapéutico. Si la corea afecta negativamente la calidad de vida y la independencia
funcional, hay medicamentos sintomáticos disponibles. Se prefiere un enfoque
multidisciplinario cuando se trata a personas con corea, especialmente aquellas con una
enfermedad neurodegenerativa multifacética como la EH.
RECONOCIMIENTO
Los autores desean agradecer a Shayan A. Zadegan, MD, por su ayuda con la revisión de
la literatura.
1404 OCTUBRE 2022

LEYENDAS DE VÍDEO
Enfermedad de Huntington.El video muestra a un hombre de 33 Corea generalizada secundaria a anticuerpos
años con enfermedad de Huntington de aparición temprana CRMP5.El video muestra al hombre de 78 años en
confirmada genéticamente. El examen revela seguimiento ocular CASO 8-2quien
presentó un inicio subagudo de
lento, iniciación y velocidad de movimientos sacádicos, corea generalizada. el no rítmico
impersistencia motora (protrusión sostenida de la lengua Los movimientos apendiculares sin propósito de amplitud
deteriorada), golpeteo de los dedos y pronación/supinación moderada son generalizados, ligeramente más prominentes en
deteriorados y secuencias de manos de Luria, bradicinesia las extremidades inferiores. La marcha revela una base
generalizada y corea. La marcha es de base ancha con posturas ligeramente ensanchada, zancadas más cortas y corea distal de
distónicas bilaterales de las extremidades superiores. las extremidades superiores.
© 2022 Academia Americana de Neurología. Video cortesía de Bill Ondo, MD.

Enfermedad de Huntington.El video muestra a un hombre de 42 Hemicorea secundaria a hiperglucemia no cetósica.El video
años con enfermedad motora manifiesta de Huntington que muestra a una mujer de 51 años con hemicorea izquierda,
muestra corea generalizada, alteración del golpeteo rápido con que afecta la cara, el brazo y la pierna. Su nivel de glucosa
los dedos y pronación/supinación. Se observa corea apendicular sérica fue de 527 mg/dL con una hemoglobina A1Cdel 12,6%.
y distonía durante el intento de marcha en tándem. La resonancia magnética cerebral del paciente demostró
hiperintensidad T1 en el putamen posterior derecho. La
© 2022 Academia Americana de Neurología. anamnesis, las imágenes y la presentación clínica llevaron al
diagnóstico de hemicorea secundaria a hiperglucemia no
cetósica.
VÍDEO 8-3
Corea generalizada secundaria a corea hereditaria Video cortesía de Amy Durand, MD, y Jorge
benigna.El video muestra a la mujer de 34 años enCASO Patiño Murillas, MD.
8-1con movimientos troncales y apendiculares crónicos
generalizados, no rítmicos, de amplitud moderada y sin VÍDEO 8-7
propósito. El paciente tiene un fuerte historial familiar Hemibalismo secundario a estimulación cerebral profunda del
de corea (padre y dos hijas pequeñas) y tiene núcleo subtalámico.El video muestra a una mujer de 64 años con
antecedentes de asma e hipotiroidismo sugestivos de enfermedad de Parkinson que presentó un inicio agudo de
un diagnóstico clínico de corea hereditaria benigna hemibalismo izquierdo que ocurrió después de programar
debido a una mutación en el NKX2-1gene. estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) del
cerebro derecho.
núcleo subtalámico. El paciente experimentó movimientos
proximales involuntarios de gran amplitud en la extremidad
superior e inferior izquierda. Los movimientos se resolvieron con
VÍDEO 8-4 una reprogramación de estimulación cerebral profunda.
Corea de Sydenham.El video muestra a un niño de 10 años
que presentó un inicio subagudo de corea generalizada que
comenzó después de una infección por estreptococos del Video cortesía de Gage Van Horn, MD.
grupo A.
Video cortesía de Bill Ondo, MD.
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etiqueta abierta. Investigadores del Grupo de Estudio
Huntington/TETRA-HD. BMC Neurol 2009;9:62. doi:10.1186/
1471-2377-9-62
DIVULGACIÓN
Viene de la página 1379 Kyowa Kirin Co, Ltd; Neurocrine Biosciences, Inc; y
Teva Pharmaceutical Industries Ltd y como editor,
Sociedad Americana de la Enfermedad de Huntington; F. editor asociado o miembro del consejo asesor
Hoffman-La Roche/Genetech, Inc; los Institutos Nacionales editorial de Annals of Clinical and Translational
de Salud/Universidad de Iowa; uniQure NV; y Vaccinex Inc. Neurology/American Neurological Association.
La Dra. Bega ha recibido una compensación personal en el La institución de la Dra. Bega ha recibido apoyo para la
rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar en las oficinas de investigación de la Huntington's Disease Society of
oradores de Acorda America.
Terapéutica; Adamas productos farmacéuticos, Inc;
1408 OCTUBRE 2022

neurodegenerativo ARTÍCULO DE REVISIÓN
Ataxia cerebelosa
-
CONTINUOAUDIO
EN LÍNEA
Por Liana S. Rosenthal, MD, PhD
-
CONTENIDO DE VÍDEO
DISPONIBLE EN LINEA
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:La ataxia cerebelosa neurodegenerativa es una colección
CITAR COMO :
diversa de enfermedades unificadas por anomalías de la marcha y el equilibrio, falta CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5,
de coordinación apendicular y anomalías del movimiento ocular y del habla. El TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO): 1409–
1434.
diagnóstico diferencial es amplio, desde síndromes paraneoplásicos que progresan
con bastante rapidez hasta trastornos genéticos no identificados que progresan Dirija la correspondencia a la Dra.
lentamente a lo largo de décadas. Este artículo destaca el proceso de diagnóstico, Liana S. Rosenthal, Johns Hopkins
Neurology, 10751 Falls Rd, Ste 250,
incluido el diagnóstico diferencial, así como los enfoques de tratamiento y manejo
Lutherville, MD, 21093,
sintomático. Los pilares del tratamiento son la terapia física, ocupacional y del Liana.Rosenthal@jhmi. educación
habla, así como el asesoramiento y las discusiones sobre el pronóstico de la
enfermedad, la genética y las opciones reproductivas. Hay muchas maneras de DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
ayudar a los pacientes con ataxia cerebelosa neurodegenerativa y mejorar su El Dr. Rosenthal ha recibido una
calidad de vida. compensación personal en el rango

de $ 500 a $ 4999 por trabajar como
consultor de Biohaven
HALLAZGOS RECIENTES:En los últimos años se han visto mejoras significativas en las pruebas genéticas, Pharmaceuticals y en un consejo de
supervisión de seguridad de datos o
con reducciones en el costo tanto de la secuenciación de Sanger como de la secuenciación del
asesor científico para Reata
exoma completo y una mayor disponibilidad de esta última. Estas mejoras aumentan la capacidad Pharmaceuticals, Inc; ha recibido
de los médicos para identificar la etiología de la ataxia cerebelosa neurodegenerativa y sugerir apoyo para la investigación de
Biohaven Pharmaceuticals, la
tratamientos futuros. Aunque la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA,
Fundación Daniel B. y Florence E.
por sus siglas en inglés) no ha aprobado ningún medicamento para el tratamiento de la ataxia Green, la Fundación Gordon y Marilyn
cerebelosa, la investigación y los ensayos clínicos para estas enfermedades están aumentando. Macklin, la Fundación Michael J. Fox,
la Fundación Nacional de Ataxia, los
Institutos Nacionales de Salud y Pfizer
Inc; y tiene un
RESUMEN:La ataxia cerebelosa neurodegenerativa se caracteriza por disartria, dismetría,

relación no remunerada como
anomalías oculomotoras y marcha atáxica. Tiene un amplio diagnóstico diferencial y Director Médico, miembro ex oficio
existen numerosas opciones para el manejo de los síntomas. Aunque no se han de la Junta de la Fundación
Nacional de Ataxia que es
aprobado medicamentos específicamente para la ataxia cerebelosa, hay opciones de
relevante para American
tratamiento disponibles para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Intereses o actividades de la Academia de
Neurología.
A
EN INVESTIGACIÓN:
INTRODUCCIÓN El Dr. Rosenthal analiza el uso no
etiquetado/en investigación de
taxia se define como una incoordinación del movimiento muscular, y el diagnóstico a
medicamentos para el tratamiento de
menudo se basa en las dificultades características de la marcha y el equilibrio que enfermedades neurodegenerativas
experimentan los pacientes. Las personas con ataxia también suelen experimentar falta ataxias espinocerebelosas, ninguna de las cuales
está aprobada por la Administración de Drogas y

de coordinación de los movimientos de las extremidades, el habla y los ojos, así como
Alimentos de los Estados Unidos.
otros problemas neurológicos, cognitivos y psiquiátricos.
cambios. Esta colección de síntomas da como resultado efectos de gran alcance en la función de los
pacientes; por lo tanto, la enfermedad presenta numerosos desafíos de tratamiento y © 2022 Academia Americana de
oportunidades para mejorar la atención. Debido a que muchos tipos de ataxia tienen herencia Neurología.

ATAXIA CEREBELOSA NEURODEGENERATIVA
fundamentos, las personas afectadas tienen un gran potencial para beneficiarse de los
nuevos métodos de secuenciación e interpretación de genes y terapia génica.
La ataxia se puede clasificar con base en la localización de la etiología predominante
en tres tipos amplios: (1) ataxia sensorial debido a neuropatía de fibras pequeñas o
grandes en los pies; (2) ataxia vestibular debida a cambios o disfunción de los canales
semicirculares, órganos otolitos o ambos; y (3) ataxia cerebelosa debida a cambios o
disfunción del cerebelo. Como es habitual en los sistemas neurológicos, las personas
pueden presentar signos y síntomas de más de un tipo de ataxia, pero la clasificación se
basa en el principal impulsor de los síntomas.
Aunque la ataxia puede desarrollarse de forma aguda, como en los accidentes
cerebrovasculares de la circulación posterior que causan daño al cerebelo, este artículo se
centra en la ataxia neurodegenerativa debida a cambios o disfunción del cerebelo. Incluye la
discusión de la fisiopatología del cerebelo y la localización del cerebelo al lado de la cama, así
como pruebas de diagnóstico, diagnóstico diferencial, manejo y tratamiento. Aunque la atrofia
multisistémica (MSA) es una ataxia cerebelosa neurodegenerativa, esa enfermedad merece
una mayor discusión. Para obtener más información sobre MSA, consulte el artículo "Atrofia
multisistémica" por Daniel O. Claassen, MD, MS, FAAN,1en este número decontinuo.Las ataxias
cerebelosas pediátricas también se analizan principalmente en el artículo sobre trastornos del
movimiento pediátrico, por lo que para obtener más información, consulte "Diagnóstico de
trastornos del movimiento comunes en niños" por Jennifer A. O'Malley, MD, PhD,2en este
número decontinuo.
ANATOMÍA DEL CEREBELO

El cerebelo está escondido debajo de la corteza cerebral y al lado del tronco encefálico y
tiene amplias conexiones con ambas estructuras. Tiene una corteza que se ramifica y se
pliega, sustancia blanca central y núcleos profundos. La materia gris que constituye la
corteza se divide en tres capas: (1) la capa molecular externa, que contiene las células
estrelladas externas y las células en canasta internas; (2) la capa intermedia, que
contiene las células de Purkinje; y (3) la capa granular interna, que contiene células
granulares. Los núcleos cerebelosos profundos (el núcleo dentado, los núcleos
interpuestos y el núcleo fastigial) son las únicas células de salida de la corteza cerebelosa
y envían su señal de excitación a numerosas regiones del cerebro.
El circuito del cerebelo está diseñado para modificar las señales del cerebro,
procesar esas señales y luego enviar las señales procesadas a diferentes áreas del
cerebro. La señal comienza en la corteza cerebral y luego hace sinapsis en las
neuronas de los núcleos pontinos. Los axones de los núcleos pontinos
contralaterales, llamados fibras musgosas debido a la apariencia de sus terminales
sinápticos, luego hacen sinapsis con las células granulares en la capa interna de la
sustancia gris de la corteza cerebelosa. Los axones de las células granulares son
fibras paralelas que ascienden a la capa molecular del cerebelo, se bifurcan y
forman ramas en forma de T que luego hacen sinapsis en muchas células de
Purkinje. Cada célula de Purkinje recibe información de muchas fibras paralelas y
cada fibra paralela modula decenas de miles de células de Purkinje.3Luego, las
células de Purkinje reciben más información inhibidora de la canasta y las
interneuronas estrelladas en la capa molecular que dan forma a la actividad de pico
de la salida de la célula de Purkinje.4Las células GABA-érgicas de Purkinje luego
inhiben los núcleos cerebelosos profundos, que a su vez también reciben entradas
excitatorias de las fibras musgosas y trepadoras, creando así un circuito en el que
las células de Purkinje modulan las salidas excitatorias de los núcleos cerebelosos
profundos.
1410 OCTUBRE 2022

Este circuito se repite en todas las partes del cerebelo, que se puede dividir en PUNTOS CLAVE
diferentes lóbulos según la función. El vermis y el paravermis constituyen la porción

● La ataxia se puede
central del cerebelo y también se conocen como espinocerebelo. El vermis es
clasificar en tres tipos
responsable de la función axial, mientras que el paravermis es responsable amplios: (1) ataxia sensorial
principalmente de la función de las extremidades. El espinocerebelo recibe información debida a neuropatía en los
sensorial del núcleo del trigémino y la columna dorsal de la médula espinal y luego se pies; (2) ataxia vestibular
debida a disfunción del
conecta a (1) los núcleos fastigiales para modular los movimientos oculares y (2) el tracto
canales semicirculares,
rubroespinal y vestibuloespinal para modular el tono muscular. Los hemisferios órganos otolitos, o ambos; y
cerebrocerebelosos están ubicados a cada lado del vermis y el paravermis y son (3) ataxia cerebelosa debida a
responsables de la planificación y sincronización motora (principalmente lóbulo disfunción del
cerebelo.
anterior), así como de la cognición (principalmente lóbulo posterior).5,6El cerebrocerebelo
recibe información de la corteza motora primaria y suplementaria ipsilateral y del núcleo ● El vermis es responsable de la función
olivar inferior contralateral y se conecta con la corteza motora y premotora cerebral y el axial, mientras que el paravermis es
núcleo rojo. Finalmente, metido en la parte inferior del cerebelo se encuentra el lóbulo responsable principalmente de la función
de las extremidades.
floculonodular, que también se denomina vestibulocerebelo y es responsable del
sistema vestibular. Recibe información de los núcleos vestibulares ipsolaterales y del
● Los pacientes con ataxia
área pretectal del mesencéfalo y la corteza visual y luego se conecta directamente de cerebelosa describen caídas y
regreso al núcleo vestibular.7 torpeza, pero a menudo
describir la inicial
síntomas como dificultad para
La vasculatura del cerebelo se origina en el sistema anterior
mantener el equilibrio en
vertebrobasilar y se divide de manera que los tres vasos primarios cubren terreno irregular, al subir o
diferentes porciones de los lóbulos cerebelosos. La arteria cerebelosa (principalmente) al bajar
superior irriga el área superior del vermis y la corteza superomedial, la escaleras, o al correr.
arteria cerebelosa inferior anterior (AICA) irriga el cerebelo inferior anterior,

● Examen de personas con
el flóculo y el pedúnculo cerebeloso medio, y la arteria cerebelosa inferior ataxia cerebelosa
posterior (PICA) irriga los núcleos cerebelosos , la superficie inferior del suele revelar una
vermis y el área de la superficie inferior del hemisferio cerebeloso. La marcha de base amplia con
algo de titubeo observado,
arteria cerebelosa superior, AICA y PICA también brindan suministro de
específicamente en los giros.
sangre a diferentes áreas del tronco encefálico y tienen ramas adicionales
dentro del cerebelo, lo que explica la variación en los hallazgos del examen
y la resonancia magnética después de los accidentes cerebrovasculares de
estos vasos.
DIAGNÓSTICO DE ATAXIA CEREBELOSA Y HALLAZGOS CLÍNICOS

El diagnóstico de ataxia cerebelosa se basa en el examen de cabecera y puede estar
respaldado por pruebas de imágenes y otras investigaciones.
Signos y síntomas del cerebelo en el examen de cabecera

La localización de los síntomas de un paciente en el cerebelo se basa en la identificación de los
cambios característicos en el equilibrio, la marcha, el habla, la deglución, los ojos y los movimientos
apendiculares.
EQUILIBRIO Y MARCHA.La mayoría de las personas con ataxia cerebelosa presentan dificultades para el
equilibrio y la marcha. Los pacientes describen caídas y torpeza, pero a menudo describen los
síntomas iniciales como dificultad para mantener el equilibrio en terreno irregular, al subir o
(principalmente) al bajar escaleras, o al correr. El examen generalmente revela una marcha de base
amplia con algo de titubeo observado, específicamente en los giros (VIDEO9-1). Debido a que este
mismo modo de andar se puede observar en sentidos o

ataxia de base vestibular, el resto del examen permite la

localización cerebelosa.
HABLA Y DEGLUCIÓN.Las anomalías del habla, la deglución y el movimiento ocular son especialmente
importantes para la localización cerebelosa, ya que estos hallazgos indican que la lesión está por
encima de la médula espinal. Aunque las anomalías del habla varían ligeramente entre las diferentes
ataxias, la mayoría de los individuos tienen un habla de exploración, con dificultades con la prosodia,
la modulación vocal, la articulación y la fonación.8Este patrón es diferente del que se escucha en
personas con enfermedad de Parkinson en que la hipofonía no es prominente en las ataxias
cerebelosas. La disfagia también es muy común en personas con ataxia cerebelosa, aunque su
prevalencia varía ampliamente entre las diferentes etiologías de la ataxia cerebelosa. Las personas a
menudo informan que tosen al ingerir alimentos y líquidos y que se les atasca la comida o las
pastillas en la garganta.
MOVIMIENTOS OCULARES Y VISIÓN.Los cambios en el movimiento de los ojos suelen ser la mejor manera
de localizar la ataxia del paciente en el cerebelo. Los pacientes describen el mundo en movimiento
(oscilopsia); retraso en el enfoque cuando mueven los ojos; dificultad para mirar hacia arriba,
especialmente cuando está acostado (p. ej., las personas que hacen pesas en banco tendrán
dificultad para mirar la barra); dificultad para leer las señales cuando está en un automóvil en
movimiento; o desafíos mirando hacia los largos pasillos de las tiendas de comestibles. En el
examen, estos síntomas se manifiestan como nistagmo descendente, intrusiones sacádicas en
seguimiento suave, sacudidas de onda cuadrada y movimientos sacádicos hipermétricos e
hipométricos. El nistagmo hacia abajo es el hallazgo de examen más clásico y se localiza en cambios
en el lóbulo del flóculo bilateral del cerebelo, así como en la unión craneocervical y los fascículos
longitudinales mediales bilaterales.VIDEO9-2), aunque, cuando se combina con otros hallazgos
cerebelosos, la localización del flóculo parece la más probable para estos pacientes. Sin embargo, los
individuos sin nistagmo hacia abajo pueden tener una localización cerebelosa, y también se
observan movimientos sacádicos hipermétricos e hipométricos en la mayoría de los individuos con
ataxia cerebelosa. Estos cambios sacádicos del movimiento ocular son esencialmente las
manifestaciones oculares de la falta y la sobreoscilación observadas en el examen apendicular, como
se describe más adelante. Las personas con ataxia cerebelosa pura tienen un sistema vestibular
normal y, por lo tanto, una prueba de impulso cefálico normal, pero muchas ataxias
neurodegenerativas también presentan afectación vestibular, por lo que la evaluación del sistema
vestibular facilita el diagnóstico diferencial.
ATAXIA APENDICULAR.Las personas con ataxia apendicular describen una torpeza

significativa, que se manifiesta como tirar bebidas en la mesa, presionar la letra
equivocada en el teclado de una computadora o teléfono y tener dificultad con las
actividades de la vida diaria, como cortar alimentos, abrocharse botones y subir
cremalleras. Es importante determinar si esta torpeza se debe a lesiones cerebelosas oa
una localización alternativa, más a menudo lesiones extrapiramidales. A veces es posible
distinguir entre los dos en la historia al determinar si los pacientes experimentan
dificultad para alcanzar su objetivo (p. ej., agarrar el tenedor y el cuchillo, encontrar el
botón) versus la sensación de que sus dedos no harán lo que su cerebro les pide. En el
examen, los pacientes demuestran señalar pasado en la prueba de persecución del
dedo, disdiadococinesia, y dismetría en la prueba del dedo a la nariz, aunque a menudo
es mejor una prueba del dedo a la barbilla para asegurarse de que los pacientes no se
golpeen en el ojo. Los temblores también se notan comúnmente en individuos con
ataxia, aunque
1412 OCTUBRE 2022

a veces, lo que se describe como temblor no es rítmico y en realidad es PUNTOS CLAVE
una combinación de ataxia troncal y dismetría.

● Habla, deglución y
movimiento ocular
Signos y síntomas extracerebelosos en el examen de cabecera Pueden estar presentes anormalidades son especialmente
numerosos signos y síntomas extracerebelosos que son parte del síndrome cerebeloso más importantes para la localización del
grande y pueden empeorar significativamente la calidad de vida del individuo. cerebelo, ya que estos
los hallazgos indican que la lesión
está por encima de la médula
espinal.
ATAXIA SENSORIAL.Las personas con ataxia cerebelosa degenerativa a menudo tienen una ataxia
sensorial leve y, a veces, los pacientes describen entumecimiento u hormigueo en los pies. Sin ● Cambios en el movimiento de los
ojos, específicamente downbeat
embargo, las anomalías de la marcha y el equilibrio son desproporcionadas con respecto a lo
nistagmo, onda cuadrada
que cabría esperar solo de los hallazgos de ataxia sensorial. Las reducciones del dolor, la las sacudidas y los movimientos
temperatura, la vibración y la propiocepción suelen tener una distribución en calcetín. sacádicos hipermétricos o
hipométricos suelen ser la mejor
manera de localizar la ataxia del
paciente en el cerebelo.
HALLAZGOS EXTRAPIRAMIDALES Y MÍMICOS.Calambres musculares y rigidez, así como
la lentitud y la torpeza también son preocupaciones comunes en personas con ataxia ● Individuos con
cerebelosa. El examen del tono muscular revela una localización tanto piramidal como lesiones cerebelosas a menudo
extrapiramidal según la etiología de la degeneración cerebelosa, con espasticidad en informan dificultad para alcanzar su
objetivo con las manos, mientras que
algunos pacientes y rigidez en otros; en algunos pacientes, el examen de cabecera revela
las personas con
una tensión muscular clara, pero es difícil determinar si se trata de rigidez o las lesiones extrapiramidales a
espasticidad. Los individuos con ataxia cerebelosa sin afectación extrapiramidal a menudo informan que sus dedos
menudo muestran pausas y torpeza al tamborilear con los dedos, abrir y cerrar las no hacen lo que su cerebro les
pide.
manos, pronación y supinación, pero no tienen una bradicinesia decreciente.VIDEO9-3).
Como se analiza más adelante, muchas de las ataxias genéticas tienen afectación ● Individuos con
extrapiramidal y, por lo tanto, muestran una verdadera bradicinesia decreciente, aunque La ataxia cerebelosa sin
tales hallazgos también apuntan hacia la MSA como un posible diagnóstico. afectación extrapiramidal a
menudo muestra pausas y
torpeza al tamborilear con
los dedos, abrir y cerrar la
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO.Aunque los cambios en el sistema nervioso autónomo a mano, pronación y
menudo se discuten en el contexto de las personas con AMS, la afectación del sistema supinación, pero no tiene
nervioso autónomo también es muy común en los otros una bradicinesia decreciente.
ataxias neurodegenerativas discutidas en este artículo. Los pacientes comúnmente informan

● Individuos con lo que se
urgencia urinaria, polaquiuria e incontinencia; aturdimiento al estar de pie; ya veces conoce como cerebelo
disfunción sexual. En una encuesta, se informaron síntomas del tracto urinario inferior en 8% cognitivo afectivo
a 50% de los hombres con una variedad de ataxias espinocerebelosas genéticas; también se síndrome presente con
desafíos en la función
informaron cambios claros en los estudios urodinámicos realizados en un subconjunto más
ejecutiva, lingüística
pequeño de la misma cohorte.9Otro análisis de nueve individuos con ataxia espinocerebelosa procesamiento y cognición
(SCA) tipo 2 identificó síntomas del sistema nervioso autónomo y cambios en el estudio espacial.
neurofisiológico en todos los individuos, que van desde el tracto urinario hasta el sistema
cardiovascular y la disfunción gastrointestinal.10
Aunque un análisis tan detallado no está disponible para todas las SCA y ataxias
neurodegenerativas, estos hallazgos muestran que la disfunción del sistema nervioso
autónomo es parte del cuadro clínico general y debe abordarse como parte de la atención del
paciente.
COGNICIÓN.El cerebelo juega un papel crítico en la cognición, y las personas con

neurodegeneración cerebelosa a menudo reportan dificultades cognitivas. Individuos
con lo que se conoce como síndrome afectivo cognitivo cerebeloso11presentan desafíos
en la función ejecutiva, el procesamiento lingüístico y la cognición espacial.

Alguna vez se pensó que estos cambios cognitivos estaban relacionados con las conexiones
del cerebelo con la corteza, pero investigaciones más recientes han demostrado que los
procesos relevantes ocurren en el cerebelo mismo, particularmente en la parte más posterior
del cerebelo, estando el cerebelo anterior más relacionado con procesos motores).6El
síndrome afectivo cognitivo cerebeloso se ha identificado en individuos con trastornos agudos
(p. ej., accidente cerebrovascular) y más subagudos (p. ej., neurodegeneración, tumores) de
los procesos cerebelosos y puede medirse utilizando una escala validada12que es específico de
los déficits cerebelosos. El reconocimiento de que estos cambios cognitivos son parte del
proceso de la enfermedad es una parte crítica del asesoramiento para pacientes y sus familias
y es un área de investigación intensiva, tanto para comprender mejor el trastorno como para
identificar tratamientos más efectivos.
CAMBIOS PSIQUIÁTRICOS.Los cambios psiquiátricos asociados con la enfermedad cerebelosa pueden

causar desafíos significativos para los pacientes y sus familias y se encuentran en casi todos los
pacientes. Aunque la depresión ciertamente puede ser parte del curso de la enfermedad, la
ansiedad y la irritabilidad junto con la desinhibición son más comunes.13Los pacientes a menudo
informan que se sienten particularmente ansiosos en multitudes de personas o cuando necesitan
caminar y maniobrar para llegar a algún lugar sin caerse. La irritabilidad y la desinhibición son
notadas con mayor frecuencia por el cónyuge o la persona a cargo del cuidado de la persona con
ataxia y, a menudo, se describen como "pasar de un 0 emocional a 60" en un chasquido de dedos. El
individuo con ataxia a veces no es consciente de este cambio, pero puede causarle importantes
dificultades en sus relaciones personales.
IMÁGENES Y PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO Y LA LOCALIZACIÓN Aunque la

localización siempre se basa en el examen clínico, las pruebas adicionales que incluyen MRI,
estudios de conducción nerviosa/EMG y otros estudios son de apoyo y ayudan a reducir el
diagnóstico diferencial con respecto a la etiología.
resonancia magnética
La resonancia magnética del cerebro puede facilitar la localización y puede ser útil en el diagnóstico
diferencial de pacientes con síntomas de ataxia. Además de descartar anomalías congénitas,
accidentes cerebrovasculares y masas, la imagen ponderada en T1 sagital de la línea media es ideal
para evaluar la atrofia cerebelosa, aunque también son útiles las secciones axiales que muestran un
cuarto ventrículo ensanchado. La ausencia de atrofia cerebelosa no cambia la localización, ya que se
puede observar un cerebelo de tamaño normal en general, especialmente en individuos con ataxia
de inicio reciente, pero la presencia de atrofia cerebelosa ayuda a confirmar la localización. También
es útil la evaluación del patrón de atrofia dentro del cerebelo; la atrofia vermal se observa en
individuos para quienes el trastorno por consumo de alcohol es la causa principal de la ataxia. La
evaluación del tronco encefálico en busca de un signo de bollo cruzado caliente (como se observa en
la AMS debido a la atrofia de las fibras pontinas) o un signo del colibrí (como se observa en la
parálisis supranuclear progresiva debido a la atrofia del mesencéfalo) también es útil para guiar el
diagnóstico diferencial, pero nuevamente, la ausencia de estos los hallazgos de imagen no excluyen
estos diagnósticos. Las leucodistrofias de inicio en adultos, algunas de las cuales también tienen
hallazgos cerebelosos prominentes, tienen patrones específicos de hiperintensidad de sustancia
blanca,14y las hiperintensidades del pedúnculo cerebeloso medio y del cuerpo colloso con
recuperación de la inversión atenuada por líquido (FLAIR) son los principales signos de diagnóstico
radiológico del síndrome de temblor-ataxia X frágil (FXTAS).15La neurodegeneración con
acumulación de hierro en el cerebro también se identifica sobre la base de una resonancia
magnética cerebral. Una resonancia magnética de la columna cervical también puede ser útil en el
diagnóstico diferencial, tanto para evaluar si el paciente
1414 OCTUBRE 2022

tiene estenosis cervical adicional o pinzamiento de la médula que contribuye a la enfermedad y para PUNTO CLAVE
evaluar cualquier anomalía del tronco encefálico y de la columna cervical que sea secundaria al síndrome
● La ausencia de atrofia
atáxico. Por ejemplo, se puede observar un estrechamiento del tronco encefálico y del cordón cervical
cerebelosa no cambia la
llamado signo del renacuajo en la enfermedad de Alexander de inicio en adultos.dieciséis localización, ya que se puede
observar un cerebelo de tamaño
Pruebas vestibulares y estudios de conducción nerviosa/EMG normal en general incluso
entre individuos con
Las pruebas vestibulares y los estudios de conducción nerviosa/EMG también pueden
cerebeloso significativo
desempeñar un papel en la localización y ayudar con el diagnóstico diferencial. Las pruebas disfunción. La presencia de
vestibulares y las evaluaciones patológicas posteriores han identificado anomalías atrofia cerebelosa,
vestibulares en muchas de las diferentes SCA.17-19así como otras formas de ataxia,20con sin embargo, ayuda a confirmar la
localización.
cambios en las pruebas vestibulares que a veces incluso predicen una disminución motora
posterior en SCA6.21Además, la arreflexia vestibular es parte de la ataxia cerebelosa con
neuropatía y síndrome de arreflexia vestibular (CANVAS), una causa recientemente
identificada de ataxia cerebelosa debida aRFC1expansión de genes. Aunque los estudios de
autopsia han identificado una neuronopatía vestibular como la causa de estos cambios en
CANVAS,22el examen de cabecera de estos pacientes revela oscilopsia inducida por el
movimiento de la cabeza o prueba de impulso cefálico anormal.
Los estudios de conducción nerviosa/EMG también pueden desempeñar un papel en la
evaluación diagnóstica y reducir el diagnóstico diferencial, ya que muchas de las ataxias
cerebelosas también tienen afectación de los nervios periféricos. En individuos con SCA tipos
1, 2, 3 y 6, la neuropatía sensitivomotora mixta axonal y desmielinizante es la más común, con
estimaciones de prevalencia de estos hallazgos que van desde 22% para SCA3 a 82% para
SCA1.23Además, las velocidades de conducción nerviosa son más lentas en pacientes con
SCA1, un hallazgo que separa a SCA1 de las otras SCA y, por lo tanto, es especialmente útil con
respecto al diagnóstico diferencial y las pruebas genéticas.23
SCA2 y SCA3 son más probablemente neuronopatías sensoriomotoras, mientras que las otras SCA
son polineuropatías sensoriomotoras axonales. El daño nervioso desmielinizante es relativamente
raro entre las ataxias y apunta a algunos diagnósticos específicos, que incluyen insultos tóxicos y
subconjuntos raros de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.24Finalmente, como su nombre lo
indica, CANVAS incluye pruebas de conducción nerviosa anormal consistentes con un déficit
sensorial como parte de sus criterios de diagnóstico.22
EVALUACIÓN ADICIONAL.Los análisis de sangre significativos, el análisis del LCR y las imágenes
adicionales (p. ej., tomografía por emisión de positrones [PET]) también pueden ser
fundamentales para reducir el diagnóstico diferencial entre las ataxias cerebelosas
neurodegenerativas. Las pruebas detalladas que pueden solicitarse se revisan en la sección de
diagnóstico diferencial según correspondan a las diferentes etiologías posibles.
ESCALAS DE CALIFICACIÓN.La Escala para la Evaluación y Calificación de la Ataxia (SARA)25es una de las
escalas de calificación más utilizadas tanto en investigación como para seguir los cambios de los
pacientes a lo largo del tiempo. Permite la evaluación de la marcha, la postura y el habla, así como la
ataxia troncal y apendicular, y se administra en unos 15 minutos. La Escala Cooperativa Internacional
de Calificación de Ataxia (ICARS)26incluye muchas de las mismas evaluaciones que SARA además de
la evaluación del movimiento ocular y cambios en la motricidad fina y la escritura, lo que resulta en
un tiempo de administración de aproximadamente 20 a 30 minutos. El ICARS se utiliza
principalmente en la investigación. La escala breve de calificación de ataxia (BARS)27incluye
evaluaciones de la marcha, el habla y la ataxia apendicular. Tiene buenas propiedades clinométricas
y toma solo unos 5 minutos para administrar, pero no ha sido tan ampliamente adoptado como el
SARA. La escala de calificación de ataxia de Friedreich modificada (mFARS) se utiliza en la mayoría de
las investigaciones sobre Friedreich.

ataxia e incluye evaluación de la función bulbar, ataxia apendicular y

estabilidad. Se tarda unos 20 a 30 minutos en administrar.
APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La localización en el cerebelo y el

subsiguiente diagnóstico de ataxia cerebelosa neurodegenerativa conducen a la
siguiente fase de determinación de la etiología del trastorno del paciente. El historial del
paciente indicará si es importante considerar la exposición tóxica (p. ej., al alcohol o
medicamentos) como una posible causa. La ataxia cerebelosa por exposición al alcohol
es una de las causas mejor conocidas de degeneración cerebelosa y se relaciona con
hallazgos mayores en la línea media que apendiculares en el examen y atrofia vermal del
cerebelo. La duración prolongada del consumo de alcohol, la gran cantidad de alcohol
consumida en general y la presencia de atracones de bebida se asocian con cambios
cerebelosos suficientes para causar una ataxia clínicamente significativa, aunque se
encontró que incluso en personas que bebieron continuamente durante más de 10 años,
28Por lo tanto, el alcohol debe ser considerado como uno solo de los
TABLA 9-1 Pruebas de laboratorio recomendadas para la ataxia cerebelosa
Pruebas de laboratorio Diagnósticos relacionados
Pruebas de laboratorio de rutina
electrolitos séricos anomalías metabólicas
Recuento completo de células sanguíneas Trastornos linfoproliferativos
Función renal y función hepática Enfermedad renal y hepática, respectivamente
Hemoglobina glicosilada (hemoglobina A1c) Diabetes mellitus
Creatina quinasa miopatía
Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Hipertiroidismo/hipotiroidismo
Marcadores inflamatorios y enfermedades infecciosas
Velocidad de sedimentación globular Inflamación/vasculitis
Anticuerpo antinuclear Lupus eritematoso sistémico (LES)/

enfermedad reumatológica
Anticuerpo del virus linfotrópico de células T humanas tipo Ataxia asociada a HTLV
1 (HTLV-1) o tipo 2 (HTLV-2)
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Ataxia asociada al VIH
Borrelia burgdorferianticuerpo enfermedad de Lyme
Anticuerpo treponémico de fluoresceína/reagina plasmática rápida (RPR) neurosífilis
Autoinmunes y neoplásicas
Síndrome de Sjögren A (SSA)/Ro y síndrome de Sjögren (SSB)/La enfermedad de Sjogren
1416 OCTUBRE 2022

posible contribuyente a la ataxia cerebelosa del paciente, junto con genética29o
etiologías autoinmunes.30Además, muchos medicamentos diferentes pueden contribuir
a la ataxia cerebelosa aguda o crónica o causarla, lo que debe ser evaluado como parte
de la historia clínica.31
Suponiendo que la historia no sea reveladora, las pruebas de etiologías no genéticas y luego
genéticas son un proceso iterativo, dando vueltas a cada posibilidad para garantizar que se hayan
realizado todas las pruebas razonables y apropiadas para identificar la etiología. En ausencia de
antecedentes familiares claros de enfermedad cerebelosa, lo que por supuesto requeriría pruebas
genéticas primero, el primer paso es probar etiologías de tratamiento reversibles o dirigidos (MESA
9-1). Esta prueba consiste principalmente en análisis de sangre para evaluar deficiencias vitamínicas,
síndromes paraneoplásicos y etiologías autoinmunes; además, el estudio hasta el momento debe
evaluarse para determinar la necesidad de pruebas adicionales (p. ej., un historial y una resonancia
magnética compatibles con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob conducirían a una prueba de LCR de
14-3-3 y conversión inducida por temblores en tiempo real [ prueba de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob basada en RT-QuIC]). Si no se identifica una causa de tratamiento reversible o
dirigida, las pruebas genéticas
Pruebas de laboratorio Diagnósticos relacionados
Anticuerpo peroxidasa tiroidea Encefalopatía sensible a esteroides secundaria

a tiroiditis autoinmune
Panel de anticuerpos celíacos Enfermedad celíaca
Anticuerpo de ácido glutámico descarboxilasa 65 (GAD-65) Síndrome de la persona rígida/ataxia relacionada con el TAG
Panel paraneoplásico, incluyendo anti-Hu,NORTE-metilo-D-anticuerpo Ataxia cerebelosa paraneoplásica

receptor de aspartato (NMDA), anti-Yo y anti-Ri
Electroforesis de proteínas en suero y orina Trastornos linfoproliferativos
Deficiencias de vitaminas y toxicidades de metales.
Vitamina B12/ácido metilmalónico/homocisteína Degeneración combinada subaguda de la médula espinal
folato Deficiencia de folato
vitamina e Ataxia con deficiencia de vitamina E
Ferritina neuroferritinopatía
Ceruloplasmina, orina y cobre sérico Deficiencia de cobre, enfermedad de Wilson
metales pesados, orina Toxicidad de metales pesados
Otro
Coenzima Q10 Ataxia por deficiencia de coenzima Q10
marcador tumoral α-fetoproteína Ataxia-telangiectasia
Ácido láctico y ácido pirúvico Trastornos mitocondriales
Datos de Fogel BL y Perlman S, Nat Clin Pract Neurol,32Ramírez-Zamora A, et al, Mov Disord.33

luego se realiza, lo que incluye la prueba de síndromes de repetición de trinucleótidos y la

secuenciación del exoma completo. Si todos esos resultados no son notables, se realiza una
evaluación adicional para etiologías aún más raras. A lo largo de este proceso, la MSA siempre
debe considerarse en el diagnóstico diferencial.
Tratamiento dirigido Diagnóstico diferencial y evaluación

Los expertos difieren con respecto a qué pruebas de laboratorio deben realizarse como parte
del diagnóstico inicial.32,33La práctica de este autor es centrar las pruebas en cualquier
diagnóstico que cambiaría inmediatamente el tratamiento (CASO9-1) (MESA9-1). Al evaluar los
resultados de este análisis de sangre, es importante distinguir entre aquellos que están fuera
de los valores normativos y aquellos que son realmente diagnósticos de la causa de la ataxia
cerebelosa. Un buen ejemplo son los niveles de anti-ácido glutámico descarboxilasa (GAD).
Los niveles de anti-GAD están ligeramente elevados en personas con diabetes e incluso en
controles sanos, pero están elevados significativamente en la ataxia relacionada con anti-GAD
y el síndrome de persona rígida (la elevación significativa definida como diagnóstico para la
ataxia relacionada con anti-GAD es de 20 nmol/L o más de 1000 veces superior al límite
superior de lo normal en la Mayo
Laboratorio Clínico34). Para otras pruebas de laboratorio, no se conocen
CASO 9-1 Una mujer de 42 años se presentó por caminar inestable. Aproximadamente 3
años antes, había notado dificultades al correr en un sendero cerca de su casa y al
caminar sobre la arena en la playa durante las vacaciones. Aunque no estaba
preocupada por estos problemas, su esposa notó que caminaba inestable y le
preguntó si había estado bebiendo alcohol a la mitad del día. Su médico de
atención primaria ordenó una resonancia magnética del cerebro, que se
interpretó como normal. Los problemas para caminar de la paciente empeoraron
y notó dificultades para bajar escaleras. Alrededor de 2 años antes de la
presentación, notó que balbuceaba intermitentemente, especialmente cuando
estaba cansada o después de beber incluso la mitad de una copa de vino, y había
comenzado a caerse hasta dos veces al mes. El paciente fue remitido para una
evaluación neurológica.
Su historial médico pasado era notable solo por hipotiroidismo. Los antecedentes
familiares no revelaron la presencia de un trastorno neurodegenerativo en ningún
miembro de la familia. Los dos hijos de la paciente, de 15 y 18 años, estaban sanos y
ella no tenía nietos. Era una bebedora social, tomando alrededor de una copa de vino
por semana. No fumaba ni consumía drogas ilícitas. Sus únicos medicamentos eran
levotiroxina y acetaminofén según fuera necesario para los dolores de cabeza
menstruales.
El examen neurológico fue notable por movimientos sacádicos ligeramente hipermétricos,
dismetría y una marcha de base amplia. La revisión de la resonancia magnética inicial de 1 año
antes mostró una posible atrofia cerebelosa. La resonancia magnética repetida del cerebro
confirmó un cuarto ventrículo ancho y atrofia del hemisferio vermal y cerebeloso. Las pruebas de
laboratorio de rutina ordenadas por su médico de atención primaria, incluido un conteo completo
de células sanguíneas, un panel metabólico completo, la hormona estimulante de la tiroides (TSH)
y la tiroxina, no fueron destacables.
Se solicitó estudio de laboratorio para causas tratables de ataxia cerebelosa,
incluido un panel paraneoplásico. Aunque la mayoría de los resultados fueron
1418 OCTUBRE 2022

datos publicados que indican la sensibilidad y la especificidad para diferentes valores de
corte para diagnosticar que la anomalía contribuye a la ataxia o la causa. Por lo tanto, los
médicos se quedan sin orientación sobre si atribuir los resultados de nivel medio a la
ataxia cerebelosa de su paciente, y tales decisiones se reducen a la gestalt clínica. Es
evidente que se necesita más investigación para identificar los estándares de criterio para
el diagnóstico y los valores de corte para cada una de las anomalías de laboratorio más
comunes.
Asesoramiento genético, pruebas y evaluación

Las pruebas genéticas comienzan con un historial familiar completo, así como con
asesoramiento. Los antecedentes familiares ayudarán a determinar si existe algún patrón de
herencia claro (p. ej., autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al cromosoma X) o
cualquier otra pista que pueda ayudar a guiar la toma de decisiones (es decir, un nieto con
retraso en el desarrollo puede apuntar hacia la realización de pruebas). para FXTAS, o un
historial de pérdida auditiva puede apuntar a etiologías mitocondriales en el contexto
correcto). Además, hay un creciente reconocimiento de CANVAS, causado por unaRFC1
mutación, como una etiología importante de la ataxia cerebelosa neurodegenerativa.
Específicamente, unRFC1la expansión del gen se identificó en el 3,2% de los individuos
poco revelador, el anticuerpo antinuclear fue de 1:160 y el título de anticuerpos contra la

descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD65) fue de 1:1280.
El paciente fue diagnosticado con ataxia relacionada con anti-GAD. Dada la
prevalencia de anticuerpos anti-GAD en una serie de síndromes paraneoplásicos,
se sometió a una tomografía por emisión de positrones (PET) de cuerpo entero,
que fue negativa para cualquier área preocupante de alta captación. No pudo
obtener la aprobación del seguro para el rituximab, por lo que se sometió a un
intercambio de plasma mientras comenzaba la fisioterapia intensiva, la terapia del
habla y el ejercicio diario. Informó cierta mejoría, incluida la reducción de su dolor
lumbar, que había atribuido a una mala postura, pero que en realidad era una
rigidez relacionada con sus anticuerpos GAD. Con este progreso, su compañía de
seguros aprobó el rituximab y notó una mejora lenta y constante con este
tratamiento, con significativamente menos caídas y mayor facilidad para subir y
bajar escaleras.
La historia, el examen y la resonancia magnética más reciente de esta paciente COMENTARIO
confirman la localización cerebelosa de sus muchos síntomas. Como solo tuvo

síntomas durante 3 años, las pruebas para condiciones paraneoplásicas fueron críticas,
aunque en su caso dichas pruebas no fueron destacables. También es siempre
importante evaluar las causas de la ataxia que cambiarían el manejo inmediato, y la
prueba de anticuerpos GAD65 es parte de ese análisis. Un título de anticuerpos GAD65
de 1:1280 está significativamente elevado y es diagnóstico de ataxia relacionada con
anti-GAD. Al probar las causas tratables de la ataxia, el médico podría estar seguro de
que se identificó la etiología de la ataxia de este paciente y podría seguir adelante con
el tratamiento.

con ataxia de etiología previamente desconocida35y el 34% de las personas con

neuropatía sensorial de una cohorte de personas con polineuropatía axonal
idiopática crónica de etiología desconocida.36
La consejería del paciente y la familia también es un paso crítico en el proceso. Los pacientes y
sus familiares deben comprender el significado de una prueba genética tanto positiva como
negativa y tener la oportunidad de implementar cualquier infraestructura que puedan necesitar
antes de la prueba (p. ej., en los Estados Unidos, los pacientes deben considerar obtener atención a
largo plazo). y seguro de discapacidad antes de la prueba genética, ya que un resultado positivo
probablemente impedirá obtener esos tipos de seguro más adelante). Igualmente importante que el
paciente comprenda es que una prueba negativa no descarta causas genéticas, ya que no se
analizan todos los genes.
El asesoramiento genético también debe incluir una discusión sobre las opciones
reproductivas. Para muchas de las SCA identificadas genéticamente, así como para otras
enfermedades genéticas, la fertilización in vitro con diagnóstico genético previo a la
implantación permite la erradicación de la enfermedad genética en la siguiente generación.
Los embriones se analizan para detectar el gen SCA, y solo aquellos sin la mutación se
trasplantan nuevamente al útero de la mujer. Las parejas pueden entonces tener hijos que no
tengan el gen SCA. Someterse a una fertilización in vitro con diagnóstico genético
preimplantacional requiere una mutación conocida en la familia, de ahí la necesidad de
pruebas genéticas exhaustivas.
Las opciones de pruebas genéticas que están ampliamente disponibles en la actualidad
consisten en los métodos de secuenciación de Sanger, que se utilizan para detectar trastornos de
repetición de trinucleótidos, y la secuenciación del exoma completo, que se utiliza para detectar
otras mutaciones genéticas. En ausencia de una guía clínica o de antecedentes familiares con
respecto a qué etiología genética buscar, este autor generalmente comienza con la evaluación de
las ataxias por repetición de trinucleótidos, ya que son más comunes. Si esa prueba es negativa, se
realiza la secuenciación del exoma completo. VerMESA9-2para obtener detalles sobre las diferentes
ataxias genéticas, incluidos sus patrones de herencia y hallazgos clínicos.
Uno de los mayores desafíos en las pruebas genéticas para personas con ataxia es el costo
de las pruebas y la relativa dificultad de obtener cobertura de seguro para esas pruebas, junto
con el tiempo correspondiente que el neurólogo y otros miembros del personal del
consultorio dedican a obtener la autorización previa. Sin embargo, un número creciente de
empresas ofrecen pruebas y los costos han disminuido considerablemente en los últimos 5
años. Hacer un seguimiento de las diferentes empresas, las pruebas que ofrecen y los costos
de las pruebas es un proyecto importante. El sitio web de la Fundación Nacional de Ataxia
(ataxia.org/ataxia-genetic-test-options/) contiene una lista de empresas y qué pruebas ofrecen
que, en el momento de escribir este artículo, se actualizó por última vez en 2019, pero es un
lugar razonable para comenzar el proceso. de identificar fuentes de pruebas genéticas.
Etiologías neurodegenerativas adicionales

Si las pruebas genéticas no logran identificar la etiología de la ataxia cerebelosa, el siguiente
paso es evaluar otras posibilidades de diagnóstico. Las principales son las versiones de inicio
en adultos de muchos de los trastornos metabólicos pediátricos y del recién nacido, como la
enfermedad de Gaucher, la enfermedad de Niemann-Pick, los síndromes de glucoproteínas
por deficiencia de carbohidratos y las leucodistrofias. Muchos de estos se analizan en la
secuenciación completa del exoma discutida anteriormente, pero siempre vale la pena volver
sobre estos trastornos en casos de mutaciones raras que causan estas anomalías.
1420 OCTUBRE 2022

TRATAMIENTO PUNTOS CLAVE
El principio más importante en el tratamiento de la ataxia cerebelosa neurodegenerativa es

● La prueba de etiologías no
que, aunque actualmente no existe una terapia modificadora de la enfermedad o incluso
genéticas y luego genéticas es
medicamentos específicamente aprobados para tratar la ataxia cerebelosa, siempre hay algo un proceso iterativo, dando
que se puede hacer para mejorar la calidad de vida del individuo (CASO9-2). Si se identificó una vueltas en cada
etiología tratable durante el estudio, el próximo paso en el manejo obviamente sería posibilidad de asegurar que
todas las pruebas razonables y
implementar ese tratamiento, junto con seguir algunas de las recomendaciones de
apropiadas para identificar la
tratamiento más generales que se describen a continuación. Por ejemplo, una ataxia causada se ha producido la etiología.
por deficiencia de vitamina E justificaría la administración de suplementos de vitamina E, y una
ataxia autoinmunitaria podría justificar esteroides, inmunoglobulina intravenosa (IVIg) o ● Al evaluar los resultados de
los análisis de sangre, es
rituximab, según corresponda. La ataxia episódica a menudo responde a la acetazolamida y la
importante distinguir entre los
4-aminopiridina, y algunos pacientes informan una eliminación casi completa de los episodios resultados que están fuera de
con estos medicamentos. los valores normativos y los
resultados que son realmente
Para las ataxias con causas genéticas o desconocidas, el tratamiento se centra en la diagnósticos de la causa de la
ataxia cerebelosa.
terapia sintomática para el control de la enfermedad. La terapia sintomática incluye enfoques
farmacológicos y no farmacológicos, y muchos especialistas en ataxia enfatizan los primeros
debido a sus pocos efectos secundarios. ● Para muchos de los
genéticamente identificados
ataxias espinocerebelosas, así como
Enfoques no farmacológicos
otras enfermedades genéticas
Las opciones de tratamiento no farmacológico pueden mejorar la calidad de vida y la función y son enfermedades, fecundación in
fundamentales para el tratamiento a largo plazo de la ataxia cerebelosa. vitro con preimplantación
El diagnóstico genético permite
erradicar la enfermedad
EQUILIBRIO Y MARCHA.La dificultad con el equilibrio y la marcha suele ser el síntoma de presentación de
genética en los próximos
las personas con ataxia cerebelosa, y se puede esperar que estas deficiencias empeoren con el generación.
tiempo. No obstante, se ha demostrado que el ejercicio mejora los síntomas motores de la ataxia y
es fundamental para mantener la función durante el mayor tiempo posible. El ejercicio mejora las ● Si las pruebas genéticas no
puntuaciones de las personas en SARA,37,38así como la velocidad de marcha y otros parámetros de logran identificar la etiología
de la ataxia cerebelosa, el
marcha. Muchos de estos beneficios se han mantenido durante al menos un mes después del final
próximo paso es evaluar otros
de un programa de tratamiento de ejercicio intensivo.39aunque finalmente decaen. Así, el ejercicio diagnósticos.
no modifica la enfermedad.38pero claramente mejora los síntomas y, por extensión, la función. La posibilidades.
mayor parte de la evidencia con respecto al ejercicio está a favor de los programas de ejercicio de
● El principio más importante en
alta intensidad,40
el tratamiento de enfermedades
y los programas de ejercicios que son subjetivamente más desafiantes para el individuo dan neurodegenerativas
como resultado una mayor mejora objetiva.39Se demostró que el tai chi mejora el equilibrio en ataxia cerebelosa es que
personas con ataxia en un pequeño estudio,41y se ha demostrado que el yoga mejora el aunque no hay enfermedad-
modificando la terapia o
equilibrio en personas con otras enfermedades neurodegenerativas, pero aún no se ha
incluso los medicamentos
evaluado formalmente en la ataxia cerebelosa neurodegenerativa. aprobados específicamente
para tratar la ataxia cerebelosa,
HABLA Y DEGLUCIÓN.La terapia del habla y la deglución es el pilar del tratamiento para las siempre hay algo que se puede
hacer para mejorar la calidad
personas con ataxia cerebelosa que experimentan cambios en estas funciones. En la terapia
de vida del individuo.
del habla, el patólogo del habla y el lenguaje determina las áreas principales del habla que
son un desafío para el paciente, y la mayoría de los pacientes muestran cambios en el tono de ● Se ha demostrado que el ejercicio
su voz.42Luego, el tratamiento se dirige al área de mayor necesidad, con trabajo adicional en mejora los síntomas motores de la
ataxia y es fundamental para mantener
la resistencia vocal (es decir, leer en voz alta todos los días para desarrollar los músculos y la
la función durante el mayor tiempo
coordinación relevantes para que el habla siga siendo clara cuando el paciente está cansado).
posible.
La evaluación de la deglución también es fundamental para evitar la neumonía por aspiración
o la asfixia. Las pruebas de deglución junto a la cama y un estudio de deglución
videofluoroscópico son las principales evaluaciones de deglución realizadas por patólogos del
habla y el lenguaje y son seguidas por un tratamiento que

TABLA 9-2 Descripción general de las ataxias genéticas más comunes y las pistas clínicas
que indican que se debe priorizar la prueba para esa ataxia
Enfermedad Gene Pistas clínicas
Dominante autosómico
Ataxia espinocerebelosa ATXN1 Signos piramidales, oftalmoplejía,

tipo 1 (SCA1) disfunción bulbar
SCA2 ATXN2 Parkinsonismo, movimientos sacádicos muy lentos,

neuropatía periférica
SCA3 ATXN3 Distonía, parkinsonismo, neuropatía periférica,

SCA más común en muchas poblaciones
SCA5 SPTBN2 Descendientes de los abuelos paternos de Abraham

Lincoln
SCA6 CACNA1A Nistagmo hacia abajo, en su mayoría puramente cerebeloso
SCA7 ATXN7 Degeneración retinal
SCA8 ATXN8/ Lentamente progresivo

ATXN8OS
SCA10 ATXN10 Convulsiones comunes pero no siempre presentes
SCA11 TTBK2 Progresión durante décadas, hiperreflexia, sin

signos extrapiramidales o sensoriales
SCA12 PPP2R2B Más común en la India que en los Estados Unidos,

temblores de acción (miembro superior y cabeza)
SCA13 KCNC3 La forma de inicio infantil no es progresiva; las formas de inicio en

la niñez y en la edad adulta son lentamente progresivas e incluyen
espasticidad
SCA14 PRKCG Lentamente progresivo, mioclono axial,

parkinsonismo, disartria, nistagmo
SCA15 ITPR1 Marcha lentamente progresiva y ataxia de las extremidades,

disartria, reflejo vestibuloocular alterado
SCA17 TBP Deterioro cognitivo, parkinsonismo, distonía,

corea, espasticidad, epilepsia, anomalías
psiquiátricas
SCA19/22 KCND3 Mioclono, cerebeloso, deterioro cognitivo,

neuropatía periférica
SCA23 PDYN Hiperreflexia, ataxia de la marcha, dismetría ocular, movimientos

sacádicos lentos
SCA26 EEF2 Lentamente progresiva, principalmente puramente cerebelosa
SCA27 FGF14 Temblor de inicio temprano, puede haber episodios de

empeoramiento, síntomas neuropsiquiátricos
SCA28 AFG3L2 Muy lentamente progresiva, oftalmoparesia,

hiperreflexia, espasticidad
SCA29 ITPR1 Comienzo temprano, retraso en el desarrollo/

deterioro cognitivo
1422 OCTUBRE 2022

SCA35 TGM6 Tortícolis espasmódica, hiperreflexia
SCA44 GRM1 Disdiadococinesia, dismetría, lentamente progresiva,

hiperreflexia, espasticidad
Ataxia episódica tipo 1 (EA1) KCNA1 Generalmente inicio pediátrico, mioquimia constante,
neuromiotonía, los episodios son de segundos a minutos
EA2 CACNA1A Generalmente inicio pediátrico, muchos pacientes tienen

debilidad generalizada, los episodios son de 30 minutos a 6
horas
EA5 CACNB4 Inicio en adultos, epilepsia mioclónica juvenil, los

episodios son de horas a veces semanas
EA6 SLC1A3 Inicio pediátrico, hipotonía episódica, los episodios son

de horas a días
Ataxia espástica tipo 1 (SPAX1) VAMP1 Espasticidad de las extremidades inferiores, sacudidas de la cabeza,
anomalías del movimiento ocular, disfagia, disartria
Atrofia dentador-rubro-palidoluisiana (DRPLA) ATN1 Ataxia progresiva, demencia, corea, mioclonía,

psicosis, epilepsia
enfermedad de Alejandro GFAP Atrofia de la médula y la columna cervical que conduce al “signo del
renacuajo” en la resonancia magnética, progresiva, convulsiones, déficits/
retrasos cognitivos
Dominante ligado al X
Síndrome de temblor-ataxia X frágil (FXTAS) FMR1 Signo del pedúnculo cerebeloso medio en resonancia
magnética cerebral, retraso en el desarrollo del nieto, temblor
de intención progresiva, disfunción ejecutiva
Autosómica recesiva
Ataxia de Friedreich (ATX-FXN) FXN A menudo inicio preadolescente, miocardiopatía, escoliois,

espasmos de onda cuadrada, atrofia de la médula espinal
Síndrome de ataxia cerebelosa con neuropatía y RFC1 Vestibulopatía bilateral de aparición tardía,
arreflexia vestibular (CANVAS) lentamente progresiva, neuropatía sensorial
Paraplejía espástica tipo 7 HSP/ATX-SPG7 (SPG7) SPG7 T2 hiperintensidad del núcleo dentado en RM, debilidad
progresiva y espasticidad de miembros inferiores,
disfunción importante del esfínter urinario, pie cavo,
espasticidad, signos piramidales, oftalmoparesia
Ataxia espástica autosómica recesiva de SACS Comienzo temprano, neuropatía periférica con atrofia
Charlevoix-Saguenay ATX/HSP-SACS (ARSACS) distal y debilidad, signos del tracto piramidal, fibras
nerviosas retinianas hipermielinizadas engrosadas, atrofia
del vermis
Ataxia cerebelosa autosómica recesiva ADCK3 Epilepsia, mioclono, episodios isquémicos, deterioro
tipo 2 ATX-ADCK3 (ARCA2) cognitivo, intolerancia al ejercicio, retraso en el desarrollo

ATX-ANO10 (ARCA3) ANO10 Ataxia cerebelosa pura, a veces deterioro cognitivo,

signos de neurona motora superior, deterioro
cognitivo, epilepsia
Ataxia espinocerebelosa autosómica recesiva SYNE1 Ataxia cerebelosa pura, ataxia de la marcha, lentamente
tipo 1 ATX-SYNE1 (ARCA1/SCAR8) progresiva, afectación ocasional de la motoneurona superior
y/o inferior
Ataxia espinocerebelosa autosómica SYT14 Retraso psicomotor infantil, lento progreso,

recesiva tipo 11 (SCAR11) seguimiento suave alterado
Ataxia espinocerebelosa con neuropatía axonal TDP1 Neuropatía sensoriomotora axonal, deterioro sensorial
(SCAN1) distal, pie cavo, reflejos reducidos, paso de paso
Ataxia con apraxia oculomotora tipo 1 APTX Inicio en la niñez, apraxia oculomotora, neuropatía
ATX-APTX (AOA1) motora axonal periférica, α-fetoproteína elevada
ATX-SETX (AOA2) SETX Inicio juvenil, apraxia oculomotora, α-fetoproteína

progresiva y elevada, polineuropatía sensitivomotora
axonal, temblor de cabeza, corea
Ataxia-telangiectasia ATX-ATM Cajero automático Inicio infantil, ataxia progresiva, telangiectasias,

inmunodeficiencia, aumento de la frecuencia de
cáncer, apraxia oculomotora, coreoatetosis
Trastorno similar a la ataxia-telangiectasia ATX-MRE11A MRE11A Lentamente progresiva, apraxia oculomotora, sin
telangiectasias, mioclono extrapiramidal, inicio
en la niñez
Ataxia de la columna posterior con retinosis FLVCR1 Retinitis pigmentosa de inicio temprano, ataxia de la
pigmentaria (PCARP) marcha de inicio tardío y lentamente progresiva
Ataxia espástica autosómica recesiva tipo 4 MTPAPMTPAP Inicio infantil, lentamente progresiva, paraparesia
(SPAX4) espástica, atrofia óptica, signos piramidales,
retraso en el desarrollo
POLG y ataxias relacionadas con POLG (SANDO, MIRAS, POLG Oftalmoplejía externa progresiva, neuropatía
SCAE) atáxica sensitiva y cerebelosa, mioclonía, epilepsia,
hipoacusia neurosensorial
Síndrome de Marinesco-Sjögren ATX-SIL1 SIL1 Inicio en la niñez, rápido desarrollo de cataratas,

signos y atrofia cerebelosa, miopatía
Ataxia con deficiencia de vitamina E ATX-TTPA (AVED)TTPA Retinosis pigmentaria, distonía cervical, signo de Romberg o
Babinski positivo, vitamina E sérica baja, disdiadococinesia,
compromiso de la columna dorsal, pérdida de propiocepción
de la posición articular distal, inicio en la adolescencia, posible
distonía cervical
Autosómico dominante y autosómico recesivo
Síndrome de Gillespie ATX-ITPR1 ITPR1 Inicio temprano, hipoplasia de iris, hipotonía

congénita, discapacidad intelectual, dismorfismo
facial, alelo con SCA15 y SCA29
1424 OCTUBRE 2022

PUNTO CLAVE
puede incluir modificaciones de comportamiento o cambios en la dieta, los cuales han
demostrado ser efectivos.43
● Las dificultades para tragar
se pueden tratar con
MODALIDADES TERAPÉUTICAS ADICIONALES.La terapia ocupacional también se recomienda de forma modificaciones de
rutinaria para personas con ataxia cerebelosa. Al igual que con la terapia del habla, no ha comportamiento o cambios en
habido suficiente investigación para demostrar la eficacia de la terapia ocupacional para la la dieta, los cuales han
demostrado ser efectivos.
ataxia apendicular u otros síntomas específicos. Sin embargo, cuando se combina con
fisioterapia, existe evidencia Clase III de que la terapia ocupacional mejora el estado funcional
global y puede disminuir los síntomas de depresión.44
La terapia vestibular tiene un fuerte apoyo para mejorar la disfunción vestibular45y, por lo
tanto, es una opción para las personas con ataxia cerebelosa que también tienen disfunción
vestibular, aunque, nuevamente, no se han realizado investigaciones específicas para evaluar
la eficacia de la fisioterapia vestibular en la ataxia cerebelosa.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO.Además de las recomendaciones de medicación mencionadas a

continuación, varias modificaciones conductuales pueden ser efectivas en el manejo de los
síntomas del sistema nervioso autónomo en personas con ataxia. Para todas estas
recomendaciones, la investigación indica eficacia para el síntoma en otras poblaciones, no
específicamente para aquellos con ataxia. Beber agua en bolo es efectivo para la hipotensión
ortostática,46al igual que las medias de compresión, pero solo aquellas que incluyen cobertura
del abdomen se consideraron efectivas para el tratamiento sintomático.47Para la incontinencia
urinaria, se ha demostrado que el entrenamiento de la vejiga, el entrenamiento de los
músculos del piso pélvico y una combinación de ambos mejoran la incontinencia de esfuerzo o
de urgencia.48
COGNITIVO Y PSIQUIÁTRICO.El manejo no farmacológico del cambio cognitivo y la demencia

incluye ejercicio, rehabilitación cognitiva y terapia ocupacional basada en estimulación,
tecnología de asistencia y técnicas conductuales, así como dispositivos de asistencia.
Nuevamente, estas recomendaciones de tratamiento no han sido evaluadas específicamente
en individuos con ataxia cerebelosa sino en aquellos con síntomas cognitivos y psiquiátricos
de otras etiologías. Sin embargo, el ejercicio redujo la progresión de la dependencia de los
demás para completar las actividades de la vida diaria, pero no mejoró otros puntos finales,
incluida la cognición.49La estimulación cognitiva y una terapia de estimulación cognitiva más
específica también pueden beneficiar a los pacientes con cambios cognitivos. Muchas
personas con cambios cognitivos y demencia también experimentan depresión significativa,
apatía o ambas, que también pueden mejorar con un tratamiento no farmacológico.49Para las
personas con cambios cognitivos y aquellos con síntomas psiquiátricos separados del cambio
cognitivo, se ha demostrado que la terapia y el asesoramiento de salud mental mejoran el
estado de ánimo y posiblemente incluso la cognición.
La terapia no farmacológica para la depresión y la ansiedad generalmente incluye diferentes formas

de asesoramiento que van desde la terapia psicodinámica hasta la terapia cognitivo-conductual.
Aunque estas modalidades no se han estudiado directamente en la ataxia, numerosas
investigaciones que involucran a personas con enfermedad de Parkinson han encontrado beneficios
significativos de estos enfoques.50Además, las personas que experimentan ansiedad y estrés
informan que se benefician de la atención plena o la meditación, aunque se necesitan ensayos
aleatorios que prueben estas modalidades en la ataxia.
NEUROSTIMULACIÓN INVASIVA Y NO INVASIVA.La creciente evidencia indica

que la estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) puede ayudar con el temblor y la distonía que son

características prominentes de muchas de las ataxias cerebelosas, aunque distinguir entre la

dismetría de la ataxia y el temblor verdadero puede ser un desafío, lo que limita la eficacia de
la estimulación cerebral profunda en general. Los objetivos comunes de DBS para el temblor
en la ataxia incluyen el núcleo intermedio ventral (VIM) del tálamo, así como el área
subtalámica posterior y el núcleo subtalámico bilateral (STN). Muchas personas con ataxia que
se sometieron a DBS experimentan disfunción de la marcha en el período posoperatorio, y
tres series de casos diferentes no informaron mejoría en los síntomas de ataxia con DBS.51-53
La estimulación no invasiva, ya sea la estimulación magnética transcraneal (TMS) o la
estimulación de corriente directa transcraneal (tDCS), también se ha evaluado ampliamente
como tratamiento para personas con ataxia. En uno de los estudios más grandes de TMS, se
asignó aleatoriamente a 24 personas para recibir simulacro o 5 sesiones de TMS cerebelar
activo repetitivo profundo de 1 Hz. Aquellos que recibieron el TMS demostraron una mejora
significativa en dos escalas de calificación de ataxia separadas, aunque se necesitan más
estudios y de mayor tamaño para evaluar la sostenibilidad y generalización de estos
resultados.54Se observaron resultados positivos similares en un pequeño estudio que evaluó
la tDCS cerebeloespinal como tratamiento para pacientes con
CASO 9-2 Un hombre de 55 años se presentó a una consulta neurológica para la evaluación
de problemas de equilibrio. Informó que comenzó a notar cambios en el equilibrio
unos 5 años antes, aunque su esposa notó que a veces se sentía inestable cuando
estaba cansado o después de beber una sola cerveza entre 7 y 10 años antes. En
los últimos 3 años había experimentado un aumento de la inestabilidad con
algunas caídas, así como diplopía ocasional, dificultad para leer y torpeza al
escribir, todo lo cual condujo a una disminución de su productividad laboral. Su
esposa también informó que exhibía un ligero olvido y un aumento significativo
de la irritabilidad y la explosividad. Ninguno había notado actuación fuera de sus
sueños, estreñimiento, hiposmia, ortostasis sintomática o disfunción eréctil. Su
historial médico pasado era notable solo por hipertensión e hiperlipidemia. Los
antecedentes familiares eran notables por un nieto con algún retraso en el
desarrollo, pero ningún miembro de la familia tenía ataxia. Durante muchos años
bebió de 4 a 5 cervezas al día algunos días a la semana, pero en los últimos 10 a
20 años no había consumido más de 1 a 2 cervezas una vez a la semana.
El examen neurológico mostró movimientos sacádicos hipermétricos, nistagmo hacia

abajo, un posible movimiento sacádico de recuperación en la prueba de impulso cefálico y
ligeras dificultades con la modulación vocal. También tenía dismetría y disdiadococinesia,
torpeza al tamborilear con los dedos pero sin bradicinesia decreciente, tono normal y una
marcha de base ligeramente ancha con incapacidad para completar la marcha en tándem. El
examen sensorial mostró una ligera disminución en la sensación de temperatura en una
distribución en calcetín-guante.
La resonancia magnética cerebral mostró atrofia cerebelosa leve que afectaba a los
hemisferios vermal y cerebeloso. Las pruebas de laboratorio para causas tratables
identificaron un anticuerpo antinuclear ligeramente positivo a 1:80 y un nivel de ácido
glutámico descarboxilasa 65 (GAD65) de 7 nmol/L. Se determinó que estos no habían
causado su ataxia. Se sometió a pruebas genéticas, primero para las enfermedades
autosómicas dominantes y autosómicas recesivas más comunes,
1426 OCTUBRE 2022

ataxia cerebelosa neurodegenerativa. Los individuos se sometieron a un tratamiento simulado o
tDCS 5 días a la semana durante 2 semanas y posteriormente demostraron una mejora en
numerosas mediciones motoras de ataxia.55La adaptación más amplia de tDCS y TMS está limitada
por problemas de disponibilidad y costo. Ninguna modalidad está cubierta por el seguro médico de
EE. UU. para el tratamiento de la ataxia.
EVITAR EL ALCOHOL.Aunque los déficits cerebelosos persisten en individuos con ataxia inducida
por alcohol incluso después de dejar de consumir alcohol, evitar el alcohol evitará más daño
tóxico. Asimismo, las personas con ataxia cerebelosa debida a etiologías no relacionadas con
el alcohol pueden prevenir daños tóxicos adicionales al suspender el consumo de alcohol. No
se han realizado investigaciones sobre el alcance del daño causado por un solo trago o un
trago ocasional de alcohol en personas con ataxia cerebelosa neurodegenerativa. Sin
embargo, dado el mecanismo a través del cual el alcohol afecta el cerebelo, se recomienda la
abstinencia de alcohol para las personas con ataxia. A las personas con ataxia que conducen
se les debe recomendar que no lo hagan después de haber consumido aunque sea una sola
bebida, ya que el alcohol afecta la función más rápido en aquellos con una enfermedad
cerebelosa subyacente.
lo cual fue normal, y luego la secuenciación completa del exoma. Las

enfermedades analizadas incluyeron ataxia de Friedreich, síndrome de temblor-
ataxia X frágil (FXTAS) y ataxia cerebelosa con neuropatía y síndrome de arreflexia
vestibular (CANVAS). La secuenciación completa de su exoma reveló una variante
de significado desconocido en elPOLGgen, que se sabe que está asociado con la
ataxia. Sin embargo, las pruebas de su hermana y madre no afectadas
identificaron la misma variante, por lo que es muy poco probable que la variante
fuera la causa de su ataxia.
A pesar de las extensas pruebas, no se determinó la etiología de la ataxia
del paciente. Durante todo el proceso diagnóstico se inició terapia
sintomática, incluyendo terapia física, ocupacional y del habla, que incluía
ejercicios para hacer en casa. Dijo que como resultado de hacer estos
ejercicios su forma de andar se sentía más estable y se caía menos.
Se le recetó 4-aminopiridina para su nistagmo hacia abajo, lo que mejoró su
capacidad para trabajar en su computadora.
Iba a ser evaluado para ver si era un buen candidato para un chaleco
estabilizador de torso, y estaba considerando pagar de su bolsillo un tratamiento
de estimulación transcraneal de corriente continua.
Los síntomas y signos de este paciente estaban localizados en el cerebelo; se COMENTARIO
determinó que la probabilidad de atrofia multisistémica era baja dada la falta de

signos de α-sinucleína en la historia y la falta de parkinsonismo en el examen.
Aunque no se identificó la causa de la ataxia del paciente, los tratamientos
sintomáticos mejoraron ligeramente sus síntomas. Además, la incapacidad de
identificar una causa genética aseguró a sus hijos y a sus parejas que no había
nada más que pudieran o debieran hacer como parte de su toma de decisiones
reproductivas.

Enfoques farmacológicos
Se han realizado muchos ensayos controlados aleatorios pequeños para identificar
opciones farmacológicas para el tratamiento de la ataxia cerebelosa. En situaciones del
mundo real, estos medicamentos tienen una eficacia variable, pero a veces pueden
mejorar significativamente el control de los síntomas y la calidad de vida.
EQUILIBRIO, MARCHA, ATAXIA APENDICULAR.Los criterios de valoración en los ensayos clínicos de

posibles tratamientos farmacéuticos suelen ser puntuaciones totales de SARA o ICARS, que
muestran si el tratamiento produce una mejora general, no necesariamente una mejora en un
síntoma específico. Existe evidencia Clase I de que el riluzol mejora la ataxia a las 8 semanas y
a los 12 meses en individuos con SCA y ataxia de Friedreich, respectivamente, con evidencia
Clase I de episodios reductores de 4-aminopiridina en individuos con ataxia episódica tipo 2.56
Existe evidencia de clase II de mejoría a las 12 semanas para el tratamiento con ácido
valproico en personas con SCA3 y mejoría a los 10 a 14 días para las inyecciones de hormona
liberadora de hormona estimulante de la tiroides (TSH) (TSH) en personas con degeneración
espinocerebelosa.56Sin embargo, los efectos secundarios negativos a largo plazo del ácido
valproico y la corta duración del estudio TRH limitan su utilidad clínica. Los aminoácidos de
cadena ramificada y la trehalosa IV cumplen con las recomendaciones de nivel B para el
manejo de los síntomas de ataxia, pero claramente requieren más investigación.57
MOVIMIENTOS OCULARES.Numerosos tratamientos farmacológicos se usan de forma rutinaria

para el nistagmo en personas con ataxia, y estos medicamentos pueden ser útiles para
mejorar, pero no eliminar, la oscilopsia experimentada por muchas personas con ataxia
cerebelosa. La 4-aminopiridina mejora el nistagmo hacia abajo y, por lo tanto, puede ser muy
beneficiosa para algunos pacientes.58El baclofeno también es eficaz en el tratamiento del
nistagmo alterno periódico.58y puede ser eficaz para el tratamiento del nistagmo hacia abajo y
hacia arriba, aunque el ensayo principal para el baclofeno en el nistagmo hacia abajo y hacia
arriba ofrece solo evidencia de clase IV.59Finalmente, la memantina y la gabapentina,
utilizadas de forma independiente o conjunta, han producido una mejora en la velocidad
ocular media y la agudeza visual, aunque la gabapentina también se asoció con cierta
inestabilidad posterior.60
RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS ADICIONALES.Para el otro adicional

síntomas observados en individuos con ataxia cerebelosa, incluidos temblores,
parkinsonismo, distonía, cambios en el sistema nervioso autónomo, cambios cognitivos y
síntomas psiquiátricos, las recomendaciones de tratamiento farmacológico no van más allá de
lo que se usa típicamente para otras enfermedades neurológicas. Por ejemplo, el tratamiento
del temblor generalmente se basa en el manejo del temblor esencial, aunque el temblor en la
ataxia cerebelosa a menudo es de carácter más dismétrico que el temblor esencial. De
acuerdo con el manejo del temblor esencial, el autor generalmente comienza con propranolol
o primidona y luego considera topiramato, benzodiazepinas o incluso toxina botulínica.61La
carbidopa/levodopa sigue siendo el pilar del tratamiento para el parkinsonismo, aunque la
amantadina también se usa a menudo debido a estudios pequeños que involucran la ataxia de
Friedreich y otras ataxias que muestran una mejoría en la marcha y la ataxia apendicular.62-64
Los cambios observados en el sistema nervioso autónomo, incluida la ortostasis sintomática y
la vejiga neurógena, pueden responder a la midodrina o la fludrocortisona.sesenta y cincoy
medidas conductuales para los primeros y mirabegron y solifenacina o en ocasiones incluso
autocateterismo
1428 OCTUBRE 2022

para despues.66Para los cambios cognitivos, el autor generalmente comienza con medicamentos PUNTO CLAVE
inhibidores de la acetilcolinesterasa y luego agrega elNORTE-metilo-D- antagonista del receptor

● Varias terapias para
de aspartato (NMDA) memantina.67La depresión, la ansiedad y la irritabilidad asociadas con la
enfermedades neurodegenerativas
ataxia a menudo responden bien a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Las ataxias cerebelosas se encuentran en
(ISRS), incluidos la fluoxetina y el citalopram. Como todas las consideraciones de tratamiento, la etapas más tempranas de
elección de qué medicamento usar para los diferentes síntomas se basa en la gravedad y el desarrollo, aumentando las
posibilidades de nuevos
impacto del síntoma, el perfil de efectos secundarios y la posibilidad de interacciones entre
sintomático o incluso
medicamentos. terapias modificadoras de la
enfermedad en el futuro.
TERAPIAS FARMACOLÓGICAS BASADAS EN LA INVESTIGACIÓN ACTUAL EN CIENCIAS BÁSICAS.El

la elección de qué medicamento usar para un síntoma en particular también puede basarse
en investigaciones científicas básicas preliminares. Fuerte evidencia preclínica indica que
citalopram administrado a modelos de ratón SCA3 da como resultado una reducción en la
agregación de ataxina-3 y mejora en la función motora.68La dosis es un poco problemática
porque el modelo de ratón administró citalopram a 8 mg/kg, lo que se traduciría en una dosis
humana muy alta. Según el conocimiento del autor, no se han realizado ensayos aleatorios de
citalopram en humanos para la ataxia. No obstante, es razonable considerarlo como un
medicamento a niveles de dosis seguros y actualmente aprobados. Además, fuerte evidencia
preclínica indica que una combinación de baclofeno y clorzoxazona da como resultado la
estabilización de las membranas del cerebelo.69Por lo tanto, es posible que esta combinación
en humanos, si se tolera, podría retrasar la progresión de la enfermedad. Nuevamente, no se
ha publicado evidencia clínica sobre la eficacia y seguridad de esta combinación en humanos.
TERAPIAS FARMACOLÓGICAS EMERGENTES.Valen dos nuevos medicamentos

discutiendo con mayor detalle. La omaveloxolona es un activador de Nrf2 que mejora la
función mitocondrial. Además de la sólida evidencia preclínica, un gran estudio de fase 2
mostró que las personas tratadas con omaveloxolona durante 48 semanas tuvieron una
mejoría en el mFARS en comparación con las que recibieron placebo, cuya puntuación en la
escala de calificación en realidad empeoró.70Los autores del estudio concluyeron que la
omaveloxolona es un agente terapéutico potencial para el tratamiento de la ataxia de
Friedreich, y la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ha otorgado al
medicamento un estado de designación acelerada, lo que acelerará el desarrollo del fármaco.
El troriluzol es un profármaco del riluzol y tiene un mecanismo similar para reducir los niveles
de glutamato sináptico. Recientemente se completó un estudio de fase 3 de troriluzol en las
SCA más comunes, aunque los resultados aún no se han publicado en una revista revisada por
pares. Otras terapias se encuentran en etapas más tempranas de desarrollo,71aumentando las
posibilidades de nuevas terapias sintomáticas o incluso modificadoras de la enfermedad en el
futuro.
PRONÓSTICO
El pronóstico en individuos con ataxia cerebelosa varía significativamente. Aquellos con los SCA
más comunes generalmente progresan un poco más rápido, con individuos con SCA tipos 1, 2 y 3
progresando desde el inicio de los síntomas hasta el uso de una silla de ruedas dentro de unos 10
años y hasta la muerte dentro de unos 20 años. Las personas con otras SCA pueden progresar
más lentamente, pero la tasa depende de la etiología. Las personas con ataxia de Friedreich han
visto una mejora significativa en la esperanza de vida, y ahora la muerte suele ocurrir entre los 40
y los 60 años, pero esta esperanza de vida sigue siendo significativamente más baja que la de la
población general, y la morbilidad sigue siendo alta, y la mayoría de las personas usan una silla de
ruedas. 11 a

15 años después del inicio de los síntomas.72En ausencia de tratamiento, los individuos con ataxia
cerebelosa paraneoplásica generalmente progresan con bastante rapidez desde el inicio de los síntomas
hasta la morbilidad grave, lo que subraya la necesidad de una evaluación urgente para esta etiología.
Dentro de estos amplios rangos, existen algunos predictores de pronóstico en aquellos con una
etiología genética conocida. Específicamente, dentro de cada uno de los SCA, los individuos con
una mayor longitud de repetición de trinucleótidos progresan más rápido que aquellos con una
menor longitud de repetición. Los individuos con una mayor duración de las repeticiones también
suelen tener una edad más temprana al inicio de la enfermedad que aquellos con una mayor
duración de las repeticiones. Los factores raciales y étnicos también pueden afectar la edad de
inicio y la tasa de progresión, ya que las personas asiáticas con SCA3 tienen una edad de inicio más
avanzada, las personas negras tienen una mayor gravedad de la ataxia SCA3 y las personas blancas
con SCA3 tienen más probabilidades de experimentar depresión.73Todavía se necesita
investigación para descubrir las razones detrás de estas diferencias, incluso si las diversas
poblaciones tienen modificadores genéticos específicos versus (o además de) diferentes
determinantes sociales de la salud. Aunque no se han realizado grandes estudios que evalúen las
disparidades de salud en personas con ataxia, un pequeño estudio reciente indicó que un mayor
nivel educativo se asoció con una progresión más lenta de la enfermedad en personas con SCA3
después de controlar la duración de las repeticiones, pero también se asoció con una edad más
joven al momento de la ataxia. comienzo.74Es evidente que se necesita más investigación para
evaluar más a fondo estas relaciones.
CONCLUSIÓN
Se están realizando investigaciones en numerosas áreas relacionadas con la ataxia
cerebelosa neurodegenerativa, lo que puede conducir a un mejor diagnóstico, así
como a terapias modificadoras de la enfermedad. La secuenciación del exoma
completo está ampliamente disponible y actualmente es clínicamente interpretable
cuando se solicita a través de varios laboratorios, mientras que las pruebas del
genoma completo aún no se realizan de forma rutinaria. La secuenciación del genoma
completo permitirá la evaluación de variantes patogénicas no codificantes, pero
actualmente todavía es difícil de interpretar para la mayoría de los neurólogos de
trastornos del movimiento y, en general, tiene un costo prohibitivo para los pacientes.
Los avances adicionales en el diagnóstico mediante imágenes funcionales también
permitirán la evaluación de cambios en los circuitos del cerebelo y sus relaciones,
En cuanto a los tratamientos, hay muchas posibilidades interesantes. Los oligonucleótidos

antisentido han reducido con éxito la carga de ataxina-3 en el LCR y el cerebelo de modelos de
ratón SCA375y ahora se están trasladando a estudios en humanos, con oligonucleótidos
antisentido para los tipos 1 y 2 de SCA seguramente no muy lejos. Los métodos de terapia
génica también están en desarrollo, incluido el uso de un vector de virus adenoasociado, así
como enfoques de terapia génica mediados por CRISPR/Cas9.76Estos avances, junto con los
desarrollos farmacéuticos discutidos anteriormente, tienen el potencial de marcar el comienzo
de una nueva era de tratamiento para las ataxias cerebelosas neurodegenerativas. Mientras
los investigadores básicos y clínicos trabajan para desarrollar estos avances, los médicos y los
pacientes pueden trabajar ahora para optimizar la función actual. Siempre hay algo que
podemos hacer para ayudar a nuestros pacientes.
1430 OCTUBRE 2022

LEYENDAS DE VÍDEO

Marcha atáxica de base ancha.El video muestra a una mujer Golpeteo no decreciente con los dedos.El video muestra a una mujer con
de 55 años con ataxia que muestra una marcha un accidente cerebrovascular en el pedúnculo cerebeloso medio derecho
característica de base ancha. Ocasionalmente requiere el que se somete a una prueba de bradicinesia. El examen de punción del
apoyo de una pared, ocasionalmente cruza los pies y parece dedo izquierdo es en gran medida normal. A la derecha, inicialmente se
perder el equilibrio en los giros. También teje al caminar. ven pausas y decrementos, pero luego se corrige y vuelve a agrandar los
golpecitos.
© 2022 Academia Americana de Neurología. © 2022 Academia Americana de Neurología.
VÍDEO 9-2
Nistagmo hacia abajo.El video muestra a un hombre de 77
años con ataxia de etiología desconocida con nistagmo
descendente. Aunque ocasionalmente se observan latidos
fuertes en la mirada primaria, se observan mucho mejor
tanto en la mirada final derecha como izquierda.
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1434 OCTUBRE 2022

las distonias ARTÍCULO DE REVISIÓN
-
Por Christopher D. Stephen, MB ChB, FRCP, SM CONTINUOAUDIO
EN LÍNEA
ABSTRACTO CITAR COMO :
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Este
artículo analiza los hallazgos más recientes con CONTINUO (MINNEAP MINN) 2022;28(5,
respecto al diagnóstico, clasificación y manejo de la distonía genética e TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO): 1435–
1475.
idiopática.
Dirija la correspondencia al Dr.
HALLAZGOS RECIENTES:Se
ha creado un nuevo enfoque para clasificar la distonía con el Christopher D. Stephen, Dystonia
Center, Department of Neurology
objetivo de aumentar el reconocimiento y el diagnóstico de la distonía. La biología Massachusetts General Hospital,
molecular y los estudios genéticos han identificado varios genes y vías biológicas 55 Fruit St, Boston, MA 02114,
involucradas en la distonía.
cstephen@mgh.harvard.edu.
RESUMEN:La distonía es un trastorno del movimiento común que involucra posturas DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
El Dr. Stephen recibió una
anormales, a menudo torcidas, y es una condición difícil de diagnosticar. La
fisiopatología de la distonía implica anomalías en las redes motoras cerebrales en el rango de $ 500 a $ 4999 por
contexto de factores genéticos. La distonía tiene formas genéticas, idiopáticas y servir en una junta de
supervisión de seguridad de
adquiridas, con un amplio espectro fenotípico, y
datos o asesoramiento científico
es una característica común en los trastornos neurológicos complejos. La distonía puede para SwanBio Therapeutics, Inc.
ser aislada o combinada con otro trastorno del movimiento y puede tener una -01A1), y ha recibido honorarios
en el rango de $ 500 a $ 4999 de
distribución focal, segmentaria, multifocal o generalizada, y algunas formas solo ocurren la Sociedad Internacional de
durante la realización de tareas específicas (distonía específica de la tarea). La distonía se Parkinson y Trastornos del
clasifica según las características clínicas y la presunta etiología. El manejo de la distonía Movimiento. La institución del
Dr. Stephen ha recibido apoyo
implica un diagnóstico preciso, seguido de tratamiento con inyecciones de toxina para la investigación de Sanofi.
botulínica, medicamentos orales y terapias quirúrgicas (principalmente estimulación
cerebral profunda), así como tratamientos dirigidos a la patogenia, incluida la
perspectiva de terapias génicas o modificadoras de la enfermedad.
D
EN INVESTIGACIÓN:
INTRODUCCIÓN El Dr. Stephen analiza el uso no etiquetado/
en investigación de medicamentos y terapias,
La ystonia es el tercer trastorno del movimiento más común después del temblor
ninguno de los cuales está aprobado por el
esencial y la enfermedad de Parkinson (EP).1La distonía implica contracciones Departamento de Alimentos y Medicamentos
musculares sostenidas o intermitentes, que a menudo dan como resultado de EE. UU.
Administración (FDA) excepto para las
movimientos retorcidos y repetitivos y posturas anormales relacionadas con la
inyecciones de toxina botulínica;
contracción simultánea de los músculos agonistas y antagonistas.1La distonía puede medicamentos y terapias para el
ocurrir aisladamente o en combinación con otros trastornos del movimiento o en el contexto de tratamiento de la distonía paroxística,
ninguno de los cuales está aprobado
otros trastornos neurológicos primarios o puede ser adquirida; con frecuencia se produce un
por la FDA para esta indicación;
diagnóstico erróneo.1,2La mayoría de las formas de distonía son idiopáticas; sin embargo, se han medicamentos y terapias para el
tratamiento del estado distónico/
identificado varias distonías genéticas, y las formas adquiridas generalmente se relacionan con
tormenta distónica, ninguno de los
lesiones en los ganglios basales o una lesión cerebral más global. Actualmente se piensa que la cuales es
fisiopatología de la distonía representa un trastorno de la red cerebral que involucra varias regiones aprobado por la FDA para esta
indicación; agonistas dopaminérgicos
del cerebro, incluidos los ganglios basales, el cerebelo, el tálamo y la corteza sensoriomotora, lo que
para el tratamiento de la distonía
da como resultado programas neurales motores anormales.3El tratamiento implica inyecciones Continúa en la página 1475
regulares de toxina botulínica y los medicamentos orales no son confiables. La estimulación cerebral
profunda (DBS) puede ser muy eficaz en casos seleccionados. Neurología.

LAS DISTONIAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y CLASIFICACIÓN DE LA DISTONÍA

El términodistoníase puede utilizar tanto como un descriptor clínico de una postura anormal,
frecuentemente con una cualidad de torsión, y un grupo de enfermedades en las que la distonía es la
característica clínica principal. Las distonías son el resultado de causas idiopáticas, genéticas, adquiridas y
otras. No existe una prueba diagnóstica fiable para la distonía idiopática, ya que las pruebas de imagen y de
laboratorio suelen ser normales en pacientes con distonía; sin embargo, las pruebas genéticas pueden
conducir a un diagnóstico definitivo en formas de distonía genética.
Fenomenología de la distonía
Las características clínicas centrales de la distonía incluyen la influencia de la acción voluntaria,
distonía por rebosamiento (contracción muscular no intencional distinta anatómicamente del
movimiento primario), distonía en espejo (postura anormal unilateral provocada por
movimientos contralaterales) y, en algunos casos, temblor distónico (los movimientos son
oscilatorios pero no estrictamente rítmico, espasmódico y modelado).4La distonía y el temblor
distónico también pueden tener un carácter direccional, con movimientos peores en ciertas
posiciones y mejorados en otras (un “punto nulo”). Otra característica central es la presencia
de maniobras de alivio (trucos sensoriales o gesto antagonista), que generalmente involucran
movimientos simples pero no una oposición enérgica al movimiento distónico.1La distonía
generalmente se ve exacerbada por la ansiedad, el estrés o las emociones intensas, u ocurre
cuando el paciente está cansado o fatigado; la distonía disminuye con la relajación,
generalmente resolviéndose durante el sueño.5Albanese y Lalli proporcionaron un enfoque
útil para el diagnóstico clínico de la distonía.6
(MESA10-17).
Clasificación de la distonía
La clasificación de consenso de 2013 de la distonía involucra dos ejes distintos1:
tu El eje I (características clínicas) incluye (1) edad de inicio, (2) distribución corporal, (3) patrón
temporal y (4) características clínicas asociadas.1
tu El eje II (etiología) aborda dos características complementarias: (1) patología subyacente del sistema
nervioso (pruebas de diagnóstico por imágenes/diagnóstico) y (2) si el trastorno es heredado, adquirido
o idiopático.1
CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICA CLÍNICA DE LA DISTONÍA.Edad de inicio y cuerpo

distribución puede diferenciar clínicamente la distonía (MESA10-28). La distonía focal involucra
una sola región del cuerpo. La distonía segmentaria involucra dos o más segmentos
corporales adyacentes, incluida la participación de ambos brazos o ambas piernas. La distonía
multifocal involucra al menos dos regiones corporales no contiguas o más (contiguas/no
contiguas). La distonía generalizada tiene compromiso troncal y al menos otros dos sitios
distantes. La hemidistonía involucra múltiples regiones del cuerpo restringidas a un solo lado.
Ejemplos de fenomenología de distonía se muestran enCIFRA10-1.9
El patrón temporal de la distonía se subdivide en cuatro tipos distintos. En un patrón persistente,
la presencia y la gravedad de la distonía son aproximadamente similares a lo largo del día.8La
distonía específica de acción/tarea específica solo ocurre durante una actividad en particular, como
escribir, escribir a máquina, tocar un instrumento o cantar.10La distonía paroxística implica episodios
repentinos y discretos de distonía, con retorno a la línea de base neurológica.11La variación diurna
(síntomas leves al despertar y empeoramiento a medida que avanza el día) se observa clásicamente
en la distonía sensible a la dopa.12
La distonía puede ser aislada o combinada con otro trastorno del movimiento. En la
distonía aislada, la distonía es la única característica clínica motora además del temblor.
1436 OCTUBRE 2022

(generalmente de naturaleza fenomenológicamente distónica). Por el contrario, la distonía PUNTOS CLAVE
combinada se asocia con otros trastornos del movimiento, como mioclonías, parkinsonismo,
● El términodistoníase puede
ataxia o corea/disquinesias. La distonía se asocia frecuentemente con síntomas
utilizar tanto como un clínico
neuropsiquiátricos, mientras que el deterioro cognitivo generalmente solo ocurre en distonías descriptor de una postura
degenerativas/progresivas.5,13MESA10-314enumera las distonías genéticas comunes aisladas/ anormal, frecuentemente con una
combinadas, yMESA10-413,15enumera fenotipos más complejos. La distonía se puede diferenciar cualidad torcida, pautada y un
grupo de enfermedades, donde la
por la tasa de progresión sintomática. Las distonías focales generalmente siguen a un
distonía es la principal
empeoramiento subagudo o lento de los síntomas, seguido de una meseta, al menos característica clínica.
inicialmente. Puede ocurrir una propagación subsiguiente a distribuciones multifocales/
segmentarias, pero generalmente se estanca.13 ● Las distonías incluyen
idiopáticas, genéticas,
adquiridos y otras causas.
CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA DE LA DISTONIA.La etiología de la distonía puede ser Actualmente no existe ninguna
diferenciados por cambios anatómicos identificables y patrón de herencia. En la mayoría de las causas de prueba de diagnóstico confiable (fuera
distonía, la degeneración cerebral o las lesiones cerebrales estructurales están ausentes. de las pruebas genéticas), ya que las
pruebas de diagnóstico por imágenes
Se han producido cambios importantes en la nomenclatura de las distonías genéticas y
y de laboratorio suelen ser normales
otros trastornos del movimiento.dieciséisy se actualizaron en 2022.17El sistema anterior de
en pacientes con distonía.
asignación de símbolos de locus (p. ej., DYT1 y DYT6) se utilizó para proporcionar nombres
para las condiciones, con frecuencia antes de la identificación del gen que causa la ● Las características clínicas de la
enfermedad. Con el tiempo, esto resultó en varios problemas, incluidos loci erróneos, distonía incluyen la influencia de la
acción voluntaria,
duplicados, faltantes o no confirmados; más de una designación aplicada al mismo trastorno;
distonía de desbordamiento/
una discrepancia entre el factor de riesgo y los genes causantes de enfermedades; y espejo y un “punto nulo”. Los
discordancia entre los fenotipos predominantes de las enfermedades.dieciséisDe acuerdo con la trucos sensoriales deben
nueva nomenclatura, solo las distonías genéticas aisladas (la distonía como característica investigarse específicamente y
evaluarse en el examen.
principal) se designaron como "DYT" seguidas del nombre del gen (p. ej., DYT-TOR1A,
anteriormente DYT1), mientras que las distonías combinadas tienen un doble prefijo, incluidos ● La distonía se clasifica
ambos fenotipos de movimiento (p. ej., DYT/PARK-TAF1,anteriormente DYT3). Las discinesias/ según la clínica
distonías paroxísticas tienen el prefijo PxMD,12mientras que aquellos sin un fenotipo central características (edad de
inicio, distribución corporal,
consistente se denominan trastornos de movimiento mixto (MxMD).17
patrón temporal y
características clínicas asociadas)
DESAFÍOS DIAGNÓSTICOS EN LA DISTONÍA y etiología (patología subyacente
El diagnóstico de la distonía sigue siendo un desafío, incluida la diferenciación de la del sistema nervioso o si la
distonía de otros imitadores y debido al amplio espectro clínico.6Lalli y Albanese4 condición es heredada, adquirida
o
han sugerido pistas clínicas para guiar el diagnóstico de distonía aislada, con diagnósticos
idiopático).
erróneos comunes que ocurren en pacientes que se cree que tienen EP, temblor esencial,
mioclonías, tics, distonía funcional ("psicogénica"), dolores de cabeza y escoliosis. ● La nomenclatura de las
La EP no solo puede presentarse con distonía concurrente, sino que las características parkinsonianas distonías genéticas implica referirse
al tipo de trastorno del movimiento
pueden confundirse con distonía en ciertas situaciones. Para complicar el diagnóstico, la distonía es común
(incluso si se combinan) y el
en pacientes con EP: el 30 % desarrolla distonía fuera del estado y entre el 10 % y el 15 % puede desarrollar nombre del gen, no el locus DYT,
distonía de miembros (generalmente inferiores) (que puede ser una característica de presentación, utilizando recientemente
particularmente en el parkinsonismo de inicio temprano), mientras que Puede ocurrir blefaroespasmo, criterios actualizados.
apraxia de la apertura de los párpados (principalmente en el parkinsonismo atípico) y distonía troncal/axial

● El diagnóstico de distonía
(incluyendo camptocormia y síndrome de Pisa).4
es desafiante. Común
Además, la distonía también puede parecerse a la EP, ya que la lentitud del movimiento en se producen diagnósticos erróneos en
una extremidad distónica puede confundirse con bradicinesia parkinsoniana, el aumento del pacientes que se cree que tienen la
tono por distonía puede simular rigidez y un temblor distónico, si se observa en reposo, puede enfermedad de Parkinson, temblor
esencial, mioclonías, tics, distonía
malinterpretarse como un temblor parkinsoniano. Incluso los pacientes con síndromes de
funcional ("psicogénica"), dolores
distonía genética, como DYT-TOR1Ay la distonía sensible a la dopa, pueden diagnosticarse de cabeza y escoliosis.
erróneamente como EP.4Sin embargo, en la distonía aislada, aparte del temblor, no hay
desarrollo de características diagnósticas de parkinsonismo, sin la presencia esencial de
bradicinesia (un criterio requerido de parkinsonismo,

LAS DISTONIAS
comprende lentitud con características específicas de disminución/fatiga con iteraciones

múltiples, o vacilaciones/interrupciones), o rigidez verdadera (la presencia de rigidez de “tubo
de plomo”, con o sin rueda dentada en la muñeca), según los criterios de la Sociedad de
Trastornos del Movimiento.18Diferenciar la distonía de la EP es más difícil en las formas
combinadas de distonía, en particular en la distonía parkinsoniana, donde sí se presenta
parkinsonismo verdadero. En general, las causas de la distonía parkinsoniana genética tienen
una edad de inicio mucho más temprana que la EP típica, aunque algunos casos pueden ser
clínicamente indistinguibles, en cuyo caso el
TABLA 10-1 Criterios clínicos para la exploración Signos observados en la distoníaa
Clínico
signo de examen Descripción notas
Posturas distónicas La parte del cuerpo afectada (cuello, tronco, miembro) está Si existe preocupación por la distonía específica de la tarea, el
flexionada o torcida a lo largo de su eje longitudinal (no es posible médico debe observar directamente o examinar un video del
en la distonía craneal o laríngea) paciente realizando la tarea en particular (por ejemplo, escribir,
escribir a máquina, tocar un instrumento musical [debe pedirse
Una sensación de tirantez y tracción (tirón) está que traiga un instrumento si es posible] en las extremidades
presente en la parte afectada superiores , o andar, correr, andar en bicicleta en los miembros
inferiores). De manera similar, en las formas paroxísticas, la
Fenomenología incompleta: al menos una característica
replicación del movimiento (kinesigénico) es esencial, por lo que el
Fenomenología completa: ambas características médico debe pedirle al paciente que realice movimientos
desencadenantes o intente hacer ejercicio, si es posible (ejercicio/
esfuerzo inducido). Si no es posible provocar un episodio en la
clínica, un video del episodio es esencial para hacer un
diagnóstico (particularmente en formas no cinesigénicas).
distónico Los movimientos tienen una naturaleza de torsión o un tirón en En el caso de distonía vocal/laríngea, el médico debe
movimientos una dirección preferida (incluido el temblor distónico) evaluar las características vocales individuales descritas
en la sección sobre distonía aislada focal/segmentaria
Los movimientos son repetitivos y con patrones (es idiopática de inicio en adultos. La identificación de
decir, consistentes y predecibles) movimientos distónicos puede ser más compleja en la
distonía combinada, en la que la presencia de múltiples
Los movimientos a menudo se mantienen en su máxima severidad y
movimientos anormales superpuestos puede dificultar
disminuyen en una postura dada (un "punto nulo"), lo que también
la evaluación.
puede verse en el temblor distónico.
Fenomenología incompleta: al menos una característica
Fenomenología completa: al menos dos rasgos
Gesto antagonista El alivio de la distonía ocurre durante el movimiento de gesto, Aunque no se considera un gesto, otras maniobras de
(trucos sensoriales) generalmente poco después de que el paciente realiza la alivio incluyen caminar hacia atrás, lo que puede aliviar
maniobra. la distonía de las extremidades inferiores, o acostarse, lo
que puede aliviar la distonía troncal y cervical.
El alivio puede durar la duración de la gesta o disminuir La presencia de “trucos sensoriales” aparentes
lentamente en efectividad espontáneamente antes de su altamente atípicos o extraños en un contexto clínico
final. sugestivo, o maniobras específicas del examinador que
conducen a una reducción o cese drásticos de la postura
anormal o espasmos (como un diapasón colocado en el
centro de la cabeza) puede sugerir un diagnóstico de
distonía funcional.7
1438 OCTUBRE 2022

en cambio, el médico debe confiar en la presencia de antecedentes familiares, imágenes y otras
características relevantes.19Además, la presencia de temblor específico de la tarea o la posición,
temblor de la cabeza o de la voz, tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)
normal del transportador de dopamina y falta de beneficio sintomático con la terapia dopaminérgica
(con la excepción de la distonía sensible a la dopa) son todas características de la distonía.
Como un dilema de diagnóstico común, la distonía puede confundirse con el temblor esencial,
particularmente cuando el temblor esencial se presenta con temblor de cabeza y vocal.
Clínico
signo de examen Descripción notas
Gesto antagonista La gesta es simple, natural y “elegante”, pero nunca

(trucos sensoriales) contundente.
El gesto no empuja ni tira de la parte del cuerpo afectada,

sino que simplemente la toca (truco sensorial) o la
acompaña durante el alivio de la distonía (no resistir
físicamente el movimiento)
Presente: requiere todas las características
Distonía del espejo Se realizan al menos tres tipos diferentes de tareas La distonía en una parte del cuerpo puede producirse al realizar tareas
repetitivas a velocidades lentas y rápidas en la extremidad en cualquier otra parte del cuerpo; por ejemplo, las tareas de las
no afectada extremidades inferiores y caminar, particularmente con la marcha de
estrés (caminar sobre los talones y de puntillas) pueden exacerbar o
Ejemplos de tareas utilizadas para evaluar la distonía de las
revelar no solo la distonía de las extremidades inferiores sino también la
extremidades superiores: movimientos secuenciales de los dedos, distonía de las extremidades superiores.
movimientos de tocar el piano, apertura/cierre de la mano,
pronación/supinación de la mano, escritura normal (idealmente en
cursiva), tareas específicas de escritura (escritura con la mano no
dominante, cursiva) l' bucles a través de la página, espirales de
Arquímedes)
Ejemplos de tareas utilizadas para evaluar la distonía de las extremidades inferiores:
agilidad de las piernas (pisoteo fuerte con el talón), golpecitos con los dedos de los pies y
golpecitos alternados con los talones y los dedos de los pies
Presente: la postura distónica en el miembro contralateral

ocurre durante al menos una tarea
Distonía por desbordamiento El movimiento distónico o las posturas distónicas se extienden

más allá de la región del cuerpo comúnmente afectada (una
contracción muscular no intencional que acompaña pero es
anatómicamente distinta del movimiento distónico primario)
El movimiento se observa al menos una vez, ipsilateral o

contralateralmente, ya sea por inspección o, si está
disponible, por mapeo EMG, coincidiendo con el pico de
los movimientos distónicos.
Presente: requiere ambas características
EMG = electromiografía.
a Modificado con permiso de Albanese A, Lalli S, Mov Disord.6© 2009 Sociedad de Trastornos del Movimiento.

LAS DISTONIAS
TABLA 10-2 Clasificación de la distonía por distribución corporala
Tipo de Número de partes del cuerpo

distonía afectadas Ejemplos y detalles
Focal 1 Ejemplos:
Párpados (blefaroespasmo con espasmos de cierre de los ojos; puede causar problemas de visión o, en el
peor de los casos, ceguera funcional)
Boca/lengua/paladar (distonía oromandibular, que puede afectar el habla y la deglución); las

formas específicas de la tarea incluyen la distonía de la embocadura (que ocurre cuando se activa
la embocadura al tocar un instrumento de viento), y se han identificado varias otras tareas que
generalmente involucran a usuarios repetitivos de habla pesada, incluidos vendedores
telefónicos, personas que llaman al bingo, personas que están cantando / recitando oraciones.
laringe (disfonía espasmódica por compromiso distónico de las cuerdas vocales);

generalmente ocurre cuando el paciente comienza a hablar, pero ciertas palabras y frases
pueden ser más difíciles que otras; disfonía espasmódica de tipo aductor (voz tensa,
estrangulada y ronca, con variaciones en el tono y pausas vocales con o sin temblor vocal);
disfonía espasmódica de tipo abductor (menos común, con susurros y habla entrecortada);
las formas específicas de la tarea incluyen la distonía del cantante (ocurre solo mientras se
canta, a menudo en cantantes profesionales) y en otros usuarios profesionales de la voz
Cuello (distonía cervical, que conduce a una postura anormal del cuello y causa frecuente de dolor
de cuello); los subtipos incluyen tortícolis (rotación del cuello), laterocollis (inclinación debido a la
flexión lateral), retrocollis (extensión del cuello) y anterocollis (flexión del cuello)
Mano/brazo (postura anormal y/o temblor de la mano o el brazo generalmente durante las
actividades diarias o al realizar tareas manuales específicas); formas específicas de la tarea (p.
ej., calambre del escritor, distonía focal de la mano del músico) u otra distonía dinámica no
específica de la tarea
Pie/pierna (postura anormal de la extremidad inferior, por lo general al caminar, pero también
puede estar presente al realizar otras tareas sentado o en reposo); distonía del corredor o ciclista
específica de la tarea, u otra distonía dinámica de las extremidades inferiores no específica de la
tarea
Tronco (postura anormal del tronco al caminar y generalmente se resuelve cuando se acuesta o
cuando se apoya contra una pared u otra superficie); los subtipos incluyen flexión hacia adelante
(camptocormia), hacia atrás (opistótono) y hacia los lados (síndrome de Pisa, particularmente en
la enfermedad de Parkinson)
Segmentario ≥2 partes del cuerpo Ejemplos:

contiguas
Síndrome de Meige (ojos y parte inferior de la cara con o sin afectación del cuello)
Axial (cuello y tronco)
Braquial (brazo y tronco; ambos brazos con o sin afectación del cuello o del tronco)
Crural (pierna y tronco; ambas piernas con o sin afectación del tronco)
multifocales ≥2 partes del cuerpo no Ejemplo:

contiguas
Faciobraquial (blefaroespasmo y calambre del escritor)
hemidistonía ≥2 Brazo y pierna ipsilaterales (la distonía solo afecta un lado del cuerpo)
generalizado ≥3 Tronco y≥2 otros sitios; con o sin afectación de la pierna
aModificado con permiso de Klein C, et al, Gene Rev.8© 1993-2022 Universidad de Washington, Seattle.
1440 OCTUBRE 2022

FIGURA 10-1
Fenomenología clínica de la distonía.A,La distonía oromandibular con postura de protrusión de la lengua se muestra en un paciente con distonía tardía;B,en
el mismo paciente se destaca la postura anormal de la lengua, con curvatura en la boca.C,En un paciente con distonía parkinsonista ligada al cromosoma X
(DYT/PARK-TAF1,DYT3), la distonía de apertura mandibular grave se muestra como parte de la distonía multifocal, que afecta predominantemente a la
distonía segmentaria de cabeza y cuello.D,La imagen muestra distonía cervical idiopática focal con laterocolis (flexión lateral) a la derecha, (MI)con
normalización de la postura del cuello en el mismo paciente mediante el uso de un truco sensorial de usar un pañuelo y aplicar tensión en la parte posterior
del cuello.F,Se muestra distonía troncal focal con síndrome de Pisa en un paciente con enfermedad de Parkinson.GRAMO,La imagen muestra una distonía
segmentaria grave que afecta a la extensión del tronco y del cuello (retrocollis).H,Se muestra distonía segmentaria con síndrome de Meige idiopático,
destacando espasmo palpebral bilateral y espasmo facial inferior.I,Se muestra espasmo hemifacial izquierdo idiopático, destacando la elevación de la ceja
izquierda en concordancia con el “otro signo de Babinski” (co-contracción de los músculos orbicular y frontal, provocando la elevación ipsilateral de la ceja
durante el cierre ocular unilateral, que no puede reproducirse voluntariamente) y (j)Postura facial inferior izquierda anormal relacionada con espasmos
faciales inferiores en el mismo paciente con un sistema vertebrobasilar tortuoso, que puede ser un factor etiológico.k,Se muestra una distonía manual
bilateral multifocal en un paciente con parkinsonismo distonía de inicio rápido (DYT/PARK-ATP1A3). L,Se muestra una distonía multifocal bilateral del brazo
con una notable postura anormal del extensor de la muñeca y aducción del hombro derecho en un paciente con DYT-THAP1 (DYT6) distonía.METRO,La
distonía focal de la mano específica de la tarea se muestra en un violinista que presenta distonía de flexión del dedo izquierdo poco mayor que el anular.
NORTE,La distonía focal del pie izquierdo implica una flexión plantar excesiva en un paciente con distonía de caminar/correr específica de la tarea.Oh,La
distonía del pie izquierdo con encorvamiento de los dedos se muestra en un paciente con distonía generalizada en el contexto de parkinsonismo por
distonía ligada al cromosoma X (DYT/PARK-TAF1,DYT3).
Reimpreso con permiso de Stephen CD, et al, Elsevier.9© 2022 Elsevier.

LAS DISTONIAS
TABLA 10-3 Subtipos comunes de distonía genéticaa
Designación Patrón de distonía

Clasificación (locus del gen) Comienzo herencia distribución Otras características relevantes
Distonía aislada DYT-TOR1A Infancia Autosómico Generalizado Distonía genética más comúnb
(DYT1) dominante
Más común en la ascendencia judía
Ashkenazi
Inicio focal, frecuentemente en miembros

inferiores y posteriormente se generaliza
Afectación craneal rara
Penetrancia reducida
Estimulación cerebral profunda altamente efectivab
DYT-THAP1 Adulto/ Autosómico cuello, extremidades, A menudo compromiso craneal prominente

(DYT6) infancia dominante orofacial,
(casi nunca y laringe También inicio frecuente en un brazo
autosómico
Estimulación cerebral profunda
recesivo)
beneficiosob
DYT-ANO3 Adulto/ Autosómico cuello, laringe, Inicio típicamente cervical, seguido de

(DYT24) infancia dominante orofaciales, y laríngeo
miembros superiores
Temblor frecuente, puede parecerse al
temblor esencial
DYT-GNAL Adulto Autosómico cuello, extremidades, Inicio típicamente cervical

(DYT25) dominante orofacial,
(casi nunca y laringe
autosómico
recesivo)
DYT-HPCA Infancia Autosómico extremidades distales, Generalizado en la infancia, segmentario

(DYT2) recesivo craneocervical, en la adolescencia
generalizado
Inicio distal y posterior afectación
craneocervical
Distonía combinada DYT/PARQUE- Adulto ligado al X Orofacial, cuello, ascendencia filipina,ba menudo a la
TAF1 (DYT3) recesivo extremidades y tronco isla de Panay
parkinsonismo
Amplio espectro fenotípico que va desde la

distonía generalizada grave hasta el
parkinsonismo puro o una combinación
Marcha parkinsoniana distónica única14
RM con atrofia estriatal
Estimulación cerebral profunda beneficiosa
DYT/PARQUE - Infancia Autosómico extremidades y tronco sensible a la dopab

GCH1 dominante
(DYT5a) (casi nunca
Variación diurna (peor al anochecer)
autosómico
espasticidad
recesivo)
Parálisis cerebral familiar
1442 OCTUBRE 2022


DYT/ Infancia Autosómico Extremidades, tronco y sensible a la dopab

PARQUE-TH recesivo orofacial
(DYT5b) Variación diurna
Trastorno de la marcha
mioclono
espasticidad
Puede estar asociado con crisis oculógiras
Estimulación cerebral profunda beneficiosab
DYT/PARQUE- Infancia Autosómico Variable sensible a la dopab

SPR recesivo
(casi nunca
Variación diurna
autosómico
Retraso intelectual/del desarrollo (motor/
dominante)
habla)
Biopterina/dihidrobiopterina alta en LCR
Puede estar asociado con crisis oculógiras
DYT/PARQUE- Adulto/ Autosómico Orofacial, cervical, Gran heterogeneidad clínica: hemiplejía

ATP1A3 infancia dominante laringe y extremidades alternante de la infancia; parkinsonismo por
(DYT12) distonía de inicio rápido; afectación bulbar
común; Síndrome de CAPOS
Comienzo repentino después de una infección/enfermedad febril
Curso fluctuante
Exacerbaciones con fiebre, estrés físico,

alcohol
Corea
Puede tener convulsiones
DYT-PRKRA Infancia Autosómico Orofacial, laringe, Comienzo de extremidad/cervical
(DYT16) dominante cuello, tronco y

extremidades
Sin respuesta a levodopa
La estimulación cerebral profunda posiblemente beneficiosa
DYT-VAC14 Infancia Autosómico generalizado Heterogeneidad clínica: distonía parkinsonista,

recesivo retraso en el desarrollo y retinosis pigmentaria,
síndrome tipo Yunis-Varón
Puede tener un inicio en las extremidades y una
rápida generalización.
No hay respuesta documentada a la levodopa
Las imágenes pueden tener acumulación de hierro en el cerebro
Estimulación cerebral profunda potencialmente

beneficiosab

LAS DISTONIAS
CONTINUACIÓN DE COOM AU
NTPINGED14F4R3OM PÁGINA 1443

Distonía combinada DYT-SGCE Infancia Autosómico Cuello, miembros superiores, El mioclono responde al alcohol (puede conducir a
(DYT11) dominante y orofacial la dependencia del alcohol)
mioclono
Síntomas neuropsiquiátricos
DYT-KCTD17 Adulto/ Autosómico craneal y Escasa respuesta al alcohol.

(DYT26) infancia dominante cervical
Mioclono inicial leve en las extremidades superiores/
temblor espasmódico
Distonía tardía de miembro superior/craneocervical
DYT-KMT2BInfancia Autosómico Frecuentemente Cada vez más reconocida como una causa común
(DYT28) dominante generalizado, de distonía generalizada de aparición temprana
orofacial, laringe, (puede haber distonía aislada)b
cuello, extremidades,
Corea y mioclono
y baúl
microcefalia
Baja estatura
Síntomas neuropsiquiátricos
Retraso intelectual/del desarrollo
Apraxia oculomotora
Diagnóstico erróneo como “parálisis cerebral”
paroxístico PxMD- Infancia Autosómico Variable Discinesia cinesigénica paroxística

PRRT2 dominante
Ataques desencadenados por movimientos voluntarios
(DYT10/
repentinos, estrés, sobresalto, privación del sueño
DYT19)
Migraña (puede ser hemipléjica)
Puede tener epilepsia
Posible papel de la estimulación cerebral profunda
TMEM151A Infancia Autosómico Variable Discinesia cinesigénica paroxística

dominante
La mayoría sin antecedentes familiares
Ataques muy breves, con una

fenomenología distónica predominante.
Puede tener epilepsia
PxMD- Infancia Autosómico Variable Discinesia paroxística no cinesigénica con

PNKD dominante coreoatetosis, balismo
(DYT8/
DYT20) Ataques desencadenados por alcohol,
cafeína, estrés, hambre, fatiga, tabaco
Posible papel de la estimulación cerebral profunda
1444 OCTUBRE 2022


PxMD- Infancia Autosómico Piernas más Discinesia paroxística de esfuerzo con

SLC2A1 dominante comúnmente coreoatetosis
(DYT9/
DYT18)
PxMD- Infancia Autosómico Variable Discinesia de esfuerzo paroxística

ECHS1 recesivo
Retraso severo en el desarrollo
Encefalopatía infantil con coreoatetosis

atrofia óptica
Miocardiopatía
Pérdida auditiva neurosensorial
Autosómico Infancia Autosómico Variable Discinesia hipnogénica paroxística

dominante dominante
lóbulo frontal
epilepsia
(CHRNA4)
Otro/complejo DYT- Adulto/ Autosómico Orofacial, laringe, disfonía susurrante

TUBB4A infancia dominante cuello, extremidades
(DYT4) Paso de caballo de afición
Ptosis, desdentado, atrofia facial

Puede tener leucodistrofia
hipomielinizante
DYT-MECR Infancia Autosómico generalizado atrofia óptica

(DYT29) recesivo
Anomalías de los ganglios basales
MXMD- Infancia Autosómico generalizado Hipotonía axial

ADCY5 dominante,
de novo, Retraso en el desarrollo
extraño
espasmos faciales
autosómico
recesivo Corea
mioclono
Apraxia oculomotora
Desencadenado por transiciones de sueño, estrés

emocional, enfermedad, estornudos, cafeína
DYT-ACTB Infancia Autosómico generalizado sordera neurosensorial

dominante
Retraso intelectual/del desarrollo
facies dismórficas
CAPOS = ataxia cerebelosa, arreflexia, pie cavo, atrofia óptica y pérdida auditiva neurosensorial (síndrome); LCR = líquido cefalorraquídeo; MRI =
imagen por resonancia magnética.
aModificado con permiso de Klein C, et al, Gene Rev.8© 1993-2022 Universidad de Washington, Seattle.
bEstas
son características clave relacionadas con el diagnóstico o características de tratamiento de alto rendimiento, como la capacidad de respuesta a la levodopa o la eficacia
demostrable de DBS.

LAS DISTONIAS
TABLA 10-4 Distonías genéticas complejas y esporádicasa
Patrón de
Trastorno herencia gen(es) Características clínicas relevantes
Trastornos con corea predominante o parkinsonismo
transportador de dopamina Autosómica recesiva SLC6A3 Distonía y parkinsonismo, corea ocasional en la

síndrome de deficiencia infancia, retraso leve en el desarrollo, hipotonía
(DYT/PARQUE-SLC6A3) troncal, aleteo ocular/crisis oculógiras, falla en el
inicio de movimientos sacádicos
Trastornos del metabolismo de los metales pesados
enfermedad de wilson Autosómica recesiva ATP7B Distonía, parkinsonismo/corea ocasional,

(DYT-ATP7B) temblor característico de “aleteo”, discinesia
orofacial,aenfermedad del higadoa
Anillos Kayser-Fleischera(examen con lámpara de

hendidura; es posible que se vea a simple vista)
Pruebas de laboratorio: ceruloplasmina baja,bcobre

sérico bajo,bCobre alto en orina de 24 horasb
Resonancia magnética: cara del signo del panda gigante (en el
mesencéfalo) y cara del panda en miniatura (en la protuberancia)b
Hipermanganesemia Autosómica recesiva SLC30A10 Parkinsonismo, hipermanganesemia,b

con distonía, policitemia, enfermedad hepática crónica
policitemia, y
cirrosis (DYT/PARK- RM: hiperintensidades T1 en los ganglios basales
SLC30A10) y el cerebelob
Hipermanganesemia Autosómica recesiva SLC39A14 Hipermanganesemiab

con distonía 2
(DYT-SLC39A14) RM: hiperintensidades T1 en los ganglios basales
y el cerebelob
Neurodegeneración con acumulación cerebral de hierro (NBIA)
aceruloplasminemia Autosómica recesiva PC Distonía, ataxia, corea, parkinsonismo,

(NBIA/DYT/PARK-PC) temblores; deterioro cognitivo, síntomas
psiquiátricos; diabetes mellitus;
degeneración retinal
RM con acumulación de hierro: hipointensidad de

ganglios basales, tálamo, núcleo rojo, corteza
occipital y núcleos dentados cerebelososb
Woodhouse-Sakati Autosómica recesiva DCAF17 Síndrome de distonía sordera,b

síndrome (NBIA/ hipogonadismo,balopecia; convulsiones, deterioro
DYT-DCAF17) cognitivo; diabetes mellitus, disfunción tiroidea;
acantosis nigricans, queratocono, camptodactilia
Resonancia magnética con acumulación de hierro:

afecta el globo pálido, la sustancia negra y otras
áreas de los ganglios basalesb
1446 OCTUBRE 2022

Patrón de
pantotenato quinasa– Autosómica recesiva PANK2 Parkinsonismo, corea, espasticidad, deterioro

asociado cognitivo, parálisis de la mirada, síntomas
neurodegeneración psiquiátricos, retinopatía pigmentaria
(NBIA/DYT-PANK2)
RM: signo del ojo del tigre, con acumulación de hierro
en el cerebrob
PLA2G6-asociado Autosómica recesiva PLA2G6 Parkinsonismo, deterioro cognitivo, signos

neurodegeneración piramidales, síntomas psiquiátricos (adultos),
(NBIA/DYT/PARK- ataxia (infancia)
PLA2G6)
Resonancia magnética: puede haber acumulación de hierro
en el cerebrob; hipoplasia cerebelosa e hiperintensidades T2
en el cerebelo
Enfermedades de depósito lisosomal
GM1-gangliosidosis Autosómica recesiva GLB1 Tipo III, forma crónica/adulta; distonía,

(DYT/PARQUE-GLB1) parkinsonismo; signos piramidales; deficits
cognitivos; anomalías esqueléticas y baja
estatura; opacidad cornealb; miocardiopatíab
RM: hiperintensidad de núcleo caudado y

putamen con signos de difuso
hipomielinización en secuencias potenciadas en T2b
Trastornos del metabolismo de las purinas
Síndrome de Lesch-Nyhan recesivo ligado al X HPRT1 Corea, ocasionalmente balismo; enfermedad cronica del
(DYT/CHOR-HPRT7) higado; retraso en el desarrollo/discapacidad intelectual;
movimientos anormales de los ojos; comportamiento auto
agresivo; hiperuricemia; insuficiencia renal
Trastornos mitocondriales
mitocondrial Autosómica recesiva ACAT1 Descompensación metabólica y lesión de los

acetoacetil-CoA ganglios basales durante el estrés agudo que
deficiencia de tiolasa (DYT/ produce distonía y corea
CHOR-ACAT1)
complejo mitocondrial Autosómica recesiva COX20 Hipotonía, ataxia, disartria, neuropatía

IV deficiencia nuclear sensorial
tipo 11 (DYT-COX20)
Óptica hereditaria de Leber mitocondrial Patógeno neuropatía/distonía óptica (mutación G14459A);

neuropatía (DYT-mt- herencia variantes en el pérdida de visión subaguda de inicio juvenil;
ND6) mitocondrial encefalopatía, espasticidad, bulbar
ADN disfunción; deterioro cognitivo
Síndrome de sordera- recesivo ligado al X TIMM8A Distonía (particularmente oromandibular) y sordera

distonía-neuronopatía óptica neurosensorialb(no necesariamente presente);
(Mohr-Tranebjaerg discapacidad visual; deterioro cognitivo, problemas de
síndrome) (DYT- comportamiento; signos piramidales
TIMM8A)

LAS DISTONIAS
CONTINUACIÓN DE COOM AU
NTPINGED14F4R7OM PÁGINA 1447
Patrón de
Trastornos mitocondriales
SUCLA2-relacionado Autosómica recesiva SUCLA2 Forma encefalomiopática, con aciduria

ADN mitocondrial metilmalónica leve; hipotonía severa, retraso en el
síndrome de agotamiento desarrollo, convulsiones; espasticidad progresiva,
(DYT-SUCLA2) atrofia cerebral; pérdida auditiva neurosensorialb;
oftalmoplejía; problemas de alimentación y
retraso del crecimiento posnatal
Otra distonía- Autosómico SERAC1, BCAP31, Distonía y sorderab

síndromes de sordera dominante, autosómico FITM2, DDP
recesivo, ligado al X
recesivo
acidurias organicas
Aciduria glutárica tipo 1 Autosómica recesiva GCDH Detección de recién nacidos; corea, parkinsonismo,
(DYT/CHOR-GCDH) crisis metabólicas agudas con lesión de los ganglios
basales, hipotonía troncal grave,
macrocefalia, discinesia orofacial, espasticidad;
deterioro cognitivo (variable)
Imágenes: espacios subdurales agrandados,b

higroma subdural/hemorragias
Acidemia metilmalónica Autosómica recesiva MCEE, MMAA, Detección de recién nacidos; corea, ataxia ocasional;
incluyendo DYT/CHOR- MMAB, convulsiones, letargo e hipotonía;
MUT MMADHC, cetoacidosis, hiperamonemia;
MMUT retraso en el desarrollo, espasticidad
Crisis metabólicas agudas,bcon confusión/

encefalopatía, lesión de los ganglios basales
(predominantemente globo pálido)
Acidemia propiónica (DYT/ Autosómica recesiva PCCA, PCCB Distonía, ocasionalmente corea; vómitos,
CHOR-PCCA/PCCB) convulsiones, letargo e hipotonía de inicio
neonatal; cetoacidosis, hiperamonemia;
retraso en el desarrollo; espasticidad;
miocardiopatía
Crisis metabólicas agudasbcon confusión/

encefalopatía con lesión de los ganglios
basales (putamen/caudado)
Aminoacidurias
AromáticoL-aminoácido Autosómica recesiva DDC Distonía, ocasionalmente

descarboxilasa
deficiencia (DYT-CDD) Corea; retraso en el desarrollo, hipotonía
troncal; crisis oculógiras, ptosis; síntomas
autonómicos; trastorno del sueño con
fluctuaciones diurnas y beneficio del sueño
dihidropteridina Autosómica recesiva QDPR distonía; parkinsonismo; retraso en el desarrollo,

deficiencia de reductasa hipotonía troncal, convulsiones, disfunción
(DYT/PARQUE-QDPR) autonómica; hiperfenilalaninemia
1448 OCTUBRE 2022

Patrón de
Sin deficiencia de BH4 Autosómica recesiva ADNJC12 Distonía, parkinsonismo; retraso en el desarrollo;
hiperfenilalaninemia hiperfenilalaninemia
(DYT-DNAJC12)
6-piruvoil- Autosómica recesiva PTS Distonía, parkinsonismo

tetrahidropterina
deficiencia de sintasa
(DYT/PARQUE-PTS)
Trastornos del metabolismo de la biotina
Biotina-tiamina– Autosómica recesiva SLC19A3 Distonía, parkinsonismo (principalmente rigidez),

enfermedad sensible de los ocasionalmente ataxia, corea; encefalopatía/coma
ganglios basales (DYT-SLC19A3) subagudo (a menudo provocado por una enfermedad
febril); parálisis de nervios craneales, signos piramidales;
Discapacidad intelectual; epilepsia; responde a la terapia
con tiamina y/o biotinab
RM: lesiones edematosas simétricas y

bilaterales en núcleo caudado, putamen y
cortezab
Otros metabólicos
Coenzima primaria Q10 Autosómica recesiva COQ8A Puede presentarse con distonía manual focal de inicio
deficiencia temprano15; intolerancia al ejercicio de inicio temprano,
ataxia, temblor, epilepsia
Respuestas impredecibles a la suplementación

con coenzima Q10b
Trastornos con ataxia predominante
Ataxias espinocerebelosas Dominante autosómico ATXN3, ATXN2, Diversas presentaciones y pueden asociarse a
(SCA) TBP, ATXN1, múltiples trastornos del movimiento, entre ellos
CACNA1A, parkinsonismo o temblor de acción; frecuente
PPP2R2B, distonía prominente, a veces generalizada,
PRKCG, ATXN7, particularmente en SCA3 de inicio temprano;
11q12,y otros distonía más común en SCA3, seguida de SCA2,
SCA17 y menos frecuente en SCA1, SCA6, SCA12 (a
menudo con distonía cervical) y SCA14; raro en SCA7
y SCA20, pero se puede ver en otros
Trastornos neurodegenerativos esporádicos
Parkinson idiopático N/A Distonía frecuente en la enfermedad de Parkinson de inicio

enfermedad joven; a menudo involucrando un pie, o distonía cervical;
tiende a permanecer focalizado

LAS DISTONIAS
AG
CONTINUACIÓN DESDEPIN NTP UED14
5F4R9OM PÁGINA 1449
Patrón de
Trastornos neurodegenerativos esporádicos
Parkinsonismo atípico N/A La distonía focal/segmentaria es la distribución

más común pero también puede afectar el tronco
Parálisis supranuclear progresiva: a

menudo blefaroespasmo o distonía cervical
(frecuentemente retrocolis)
Atrofia multisistémica: distonía cervical, a

menudo anterocollis
Síndrome corticobasal: distonía focal unilateral de la

mano que a menudo se extiende hacia el lado afectado
para convertirse en hemidistonía, asociada con pérdida
sensorial cortical
TC = tomografía computarizada; MRI = imagen por resonancia magnética; N/A = no aplicable.

aDatos de Marras C, et al, Mov Disorddieciséisy Klein C, et al, Gene Rev.8
bIndica características clínicas, radiológicas o de tratamiento clave.
ya que el temblor distónico cervical con temblor vocal puede presentarse de manera similar.4
El temblor esencial generalmente se presenta como un temblor postural y cinético bilateral, en gran
parte simétrico, que con frecuencia involucra la cabeza y la voz (y menos la cara y la mandíbula), que
comúnmente responde al alcohol (una característica inespecífica, ya que la distonía también puede
ser sensible al alcohol). ), y los pacientes frecuentemente tienen antecedentes familiares positivos.
En comparación, el temblor distónico no es estrictamente rítmico u oscilatorio y es irregular, tiende a
afectar el cuello y menos una extremidad, y puede mejorar con trucos sensoriales, particularmente
en la distonía cervical. Las señales de alerta que indican distonía incluyen un temblor de cabeza
aislado, temblor de cabeza asociado con dolor de cuello o hipertrofia asimétrica del músculo del
cuello, temblor vocal con incapacidad para cambiar el tono vocal y falta de mejora del temblor con
tratamientos típicos de temblor esencial.6,20
Los pacientes con mioclonía y distonía pueden tener movimientos rápidos y espasmódicos que
pueden imitar el temblor. Las dos formas de movimiento anormal se pueden diferenciar por EMG; la
duración del espasmo de menos de 200 ms se encuentra en el mioclono, y la duración del espasmo
de más de 200 ms se encuentra en otras formas.6La mioclonía y la distonía coexisten en la
mioclonía-distonía, mientras que la mioclonía esencial no tiene distonía asociada.
Los tics pueden tener características distónicas y pueden coexistir con la distonía. Las
características que no están presentes en la distonía incluyen algunos síntomas neuropsiquiátricos
asociados más específicamente (el trastorno por déficit de atención con hiperactividad/trastorno
obsesivo-compulsivo son comunes en pacientes con tics pero no en distonía) y un impulso
premonitorio previo a los movimientos (no presente en la distonía).4
La distonía funcional puede ser particularmente difícil de diferenciar de la distonía
"orgánica".7Características sugestivas de un diagnóstico de distonía funcional, como se
describe en detalle por Frucht y colegas,7incluyen un inicio abrupto de los síntomas, las
características de inconsistencia/incongruencia, una distonía en reposo en
1450 OCTUBRE 2022

inicio, sin evidencia de co-contracción/distonía por desbordamiento, la presencia de "trucos PUNTO CLAVE
sensoriales" muy atípicos o extraños, o maniobras del examinador, como la colocación de un

● A pesar de aumentar
diapasón que vibra, que resultan en una mejora dramática de la postura (que también puede
reconocimiento, existen datos
aprovechar la sugestionabilidad) .21,22También se ha propuesto el uso de una puntuación de riesgo limitados sobre la distonía
basada en características históricas para ayudar a facilitar el diagnóstico.23Las características clínicas epidemiología. Dados los
de la fenomenología de la distonía funcional se muestran enCIFRA10-2. En comparación, en la diagnósticos erróneos comunes,
la prevalencia de la distonía
distonía, se produce un inicio gradual (excepto en raras excepciones, como el parkinsonismo
puede ser de hasta 1 en 1000
distonía de inicio rápido), los movimientos y las posturas son constantes y congruentes con el personas. Hay edad, sexo, raza,
tiempo, se producen trucos sensoriales típicos y no existen características neurológicas funcionales etnia y ubicación geográfica.
asociadas (aunque los médicos deben ser conscientes de que tanto los trastornos del movimiento variaciones.
"orgánicos" como los funcionales pueden coexistir).

El dolor de cabeza y el dolor de cuello son síntomas inespecíficos, pero ambos se encuentran
comúnmente en la distonía craneocervical. Si bien los dolores de cabeza pueden asociarse con algunas
posturas de la cabeza (para reducir la activación de los músculos en el espasmo), el alivio del dolor
mediante trucos sensoriales, la presencia de hipertrofia muscular asimétrica del cuello y una excelente
respuesta a las inyecciones de toxina botulínica pueden sugerir una causa distónica.4
Finalmente, la escoliosis puede ser idiopática o degenerativa, con antecedentes familiares en
aproximadamente el 30%, lo que sugiere una causa genética en algunos casos.4La escoliosis puede
ser una manifestación inicial de distonía, particularmente en casos de inicio en la niñez. La
apariencia distónica de los movimientos/posturas (p. ej., una tendencia a tirar espasmódicamente
hacia un lado frente a una postura estática fija) y los antecedentes familiares de distonía pueden
sugerir, en cambio, un diagnóstico subyacente de distonía.4
La distonía adquirida incluye muchas condiciones, a menudo con lesiones de los ganglios basales
o lesiones más globales (MESA10-5).12,24,25También existen numerosas pseudodistonías, que imitan la
distonía, y resultan de enfermedades musculoesqueléticas o disfunción en las vías sensoriales,
motoras u otras vías neurológicas.MESA10-6).26Por lo tanto, todos los pacientes con síntomas
distónicos deben tener una historia clínica y un examen físico cuidadosos para buscar signos de
"regla en" que sugieran distonía.6excluir condiciones que simulan distonía, así como buscar la
presencia de trastornos del movimiento adicionales, lo que puede sugerir un fenotipo combinado.
Los desafíos en las distonías combinadas son aún más complicados que en las distonías aisladas,
dado el espectro fenotípico en rápida expansión de los trastornos del movimiento complejos.MESAS
10-3y10-4). En las distonías genéticas, incluso si existen supuestos hallazgos patognomónicos en la
historia, el examen o las investigaciones que sugieran un diagnóstico específico, pueden ocurrir
sorpresas, ya que un fenotipo puede estar relacionado con muchos genes y un gen puede producir
múltiples fenotipos.27
EPIDEMIOLOGIA DE LA DISTONIA
A pesar del creciente reconocimiento, existen datos limitados sobre la epidemiología de la
distonía. Un metanálisis reciente informó una prevalencia general de distonía focal primaria
de 16,4 por cada 100 000 personas.28Sin embargo, dadas las dificultades de diagnóstico, las
estimaciones actuales probablemente representan una subestimación, y algunos estudios
sugieren una prevalencia de hasta 1 por cada 1000 personas.29La distonía focal es más común
que la afectación generalizada y las distonías combinadas son muy raras. Las distonías
aisladas idiopáticas son las más comunes, siendo la distonía cervical generalmente la forma
más común (3 a 13 por 100 000)28sin embargo, el blefaroespasmo es la forma más prevalente
en Japón e Italia.28La prevalencia de distonía aumenta con la edad y es diferente entre sexos.
Si bien la distonía es más común en mujeres en general, esto generalmente se relaciona con la
alta prevalencia relativa de distonías craneocervicales focales, que tienen una clara
predilección femenina. También hay diferencias raciales, étnicas y geográficas, incluso de
mutaciones fundadoras (p. ej., DYT-TOR1AEs más común

LAS DISTONIAS
FIGURA 10-2
Ejemplos de fenomenología de distonía funcional, que es distinta de la que se observa en la distonía "orgánica".A,La distonía craneal funcional se
muestra en un paciente con tirantez bilateral de los labios (la tirantez de este tipo suele ser unilateral en la distonía “orgánica”, excepto en el caso
del risus sardonicus, que es fenomenológicamente distinto).B,El paciente presenta blefaroespasmo funcional con los ojos bien cerrados (
izquierda)y abrir con fuerza al concentrarse (bien) (distinta de la distonía "orgánica", ya que el cierre de los ojos fue esporádico y muy severo; en
este caso, las maniobras de provocación, como el cierre apretado de los ojos, no desencadenaron espasmos, lo cual es muy atípico y resalta la
inconsistencia).C,Tres ejemplos de distonía funcional del pie que ilustran la postura típica que involucra distonía fija con flexión plantar e
inversión (izquierda);en este mismo paciente se muestra extensión del dedo gordo del pie con flexión de los demás dedos (medio);en un paciente
diferente, se muestra una distonía paroxística que involucra flexión plantar y enroscamiento de los dedos de los pies (bien);esto es distinto de la
distonía orgánica, ya que la distonía fija al inicio es muy inusual y tiende a ocurrir en una enfermedad más avanzada, y la sintomatología es
inconsistente.D,Se muestran tres ejemplos de posturas distónicas variables de las extremidades superiores en un paciente con distonía funcional
paroxística: el brazo derecho extendido con flexión de muñeca y puño (izquierda);flexión del codo con flexión de la muñeca similar a un espasmo
carpopedal (medio);y abducción del hombro, flexión del codo y flexión de la muñeca con la mano flácida (bien) (distinta de la distonía “orgánica”
donde la fenomenología de los episodios de distonía/discinesia paroxística es típicamente estereotipada).
Reimpreso con permiso de Frucht L, et al, Front Neurol.7© 2020 Frontiers Media SA
1452 OCTUBRE 2022

en personas de ascendencia judía Ashkenazi,30y distonía-parkinsonismo ligada al cromosoma X PUNTO CLAVE
[DYT-TAF1]se encuentra casi exclusivamente en personas de ascendencia filipina).31

● Las distonías focales/
segmentarias idiopáticas de inicio
DISTONIA AISLADA FOCAL/SEGMENTAL IDIOPÁTICA DEL ADULTO Las distonías focales y en adultos son las condiciones
segmentarias idiopáticas de inicio en adultos son las condiciones distónicas más comunes distónicas más comunes y se
(segmentarias menos comunes que focales) y con poca frecuencia se generalizan, aunque generalizan con poca frecuencia,
aunque pueden progresar con el
pueden progresar para involucrar otras tareas (si son específicas de la tarea) o extenderse a
tiempo.
una distribución más amplia con el tiempo.13La distonía es generalmente persistente, con Estos incluyen distonía cervical,
raras remisiones espontáneas y el 68% de las remisiones recaen posteriormente.32Estas se craneal, oromandibular, laríngea,
diferencian de las distonías de inicio temprano, donde los síntomas comienzan antes de los 26 de las extremidades y del tronco.
años de edad, con frecuencia tienen una causa genética y, a menudo, se generalizan.1
De las distonías focales de inicio en adultos, la distonía cervical ("tortícolis") es generalmente la

más común (CIFRAS10-1Da través de1mi) y se ilustra enCASO10-1. La distonía cervical generalmente se
presenta en la mediana edad (a menudo alrededor de los cuarenta), con frecuencia con un dolor de
cuello que empeora gradualmente y eventualmente se convierte en una postura anormal del cuello.
Esto puede implicar tortícolis (rotación del cuello), laterocollis (inclinación por flexión lateral),
retrocollis (extensión) y anterocollis (flexión), así como elevación del hombro o una combinación. Los
trucos sensoriales suelen ser beneficiosos (p. ej., tocar la barbilla, la cabeza o la cara, o aplicar
presión/tensión en la parte posterior del cuello), pero su eficacia puede disminuir. El temblor de
cabeza asociado ocurre en 30% a 60% de los pacientes, y el temblor de manos, que puede simular el
temblor esencial, ocurre en 25% de los pacientes.5; El 20% puede desarrollar distonía segmentaria/
multifocal, a menudo craneal (blefaroespasmo/oromandibular), calambre del escritor o distonía
troncal.33
La distonía craneal puede afectar los párpados, la parte inferior de la cara, la mandíbula y la
lengua y puede ocurrir de forma aislada o en combinación (CIFRAS10-1Aa través de1Cy1H
a través de1j). El blefaroespasmo (espasmos involuntarios del orbicular de los párpados/músculos
circundantes) es el tipo más común de distonía craneal. El blefaroespasmo puede ir precedido de
una sensación de irritación ocular y fotofobia, generalmente con parpadeo inicialmente leve en
ambos ojos, que empeora progresivamente. Los pacientes con casos graves pueden tener episodios
de cierre prolongado de los ojos, lo que puede limitar la vista.5Los desencadenantes incluyen la luz
solar brillante, el estrés y la ansiedad, el trabajo en la computadora, mirar televisión y otras fatigas
oculares.34Los espasmos faciales inferiores indican la presencia del síndrome de Meige, una distonía
craneocervical segmentaria.
La distonía oromandibular involucra los músculos de la mandíbula, lo que provoca la
apertura de la mandíbula (pterigoideos laterales/digástricos), (CIFRA10-1C) o cierre (pterigoideo
medial, masetero y temporal), con contracción asimétrica que causa desviación lateral,
protrusión o retracción, a veces con temblor mandibular.5Hablar y masticar típicamente
empeoran los síntomas. Los trucos sensoriales están presentes en un tercio e incluyen presión
sobre los labios/dientes, tocar la lengua con el paladar duro o colocar un objeto entre los
dientes o en la mejilla.5La distonía de la lengua es una distonía oromandibular rara que
implica la protrusión/curvatura de la lengua (CIFRAS10-1A
y1B). Las formas específicas de la tarea incluyen la distonía de la embocadura (un subconjunto
de la distonía del músico) y otras formas en usuarios de habla repetitiva/pesada.
La distonía laríngea (disfonía espasmódica) involucra a los músculos de las cuerdas vocales que
afectan la producción de la voz durante el habla. En algunos casos, también se ven afectados el
canto y los gritos.35La distonía laríngea es más común en mujeres (80 %), y la forma aductora es más
común que la abductora, la distonía del cantante o las formas respiratorias aductoras, con temblor
distónico que ocurre hasta en el 30 % de los pacientes.35
La disfonía espasmódica aductora da como resultado una voz tensa, estrangulada y áspera

LAS DISTONIAS
TABLA 10-5 Causas no genéticas adquiridas de distoníaa
Causa Etiología Ejemplos y características clínicas.
Adquirido prenatal y posnatal Posparo cardíaco

lesiones cerebrales hipoxia/isquemia,
hipoglucemia “Parálisis cerebral”: la distonía puede ser unilateral pero puede generalizarse según la gravedad y el
grado de hipoxia (precaución: los casos de distonías genéticas pueden simular una parálisis cerebral
adquirida,25más notablemente la distonía sensible a la dopa12)
Displasia broncopulmonar: la distonía puede ser unilateral pero puede

generalizarse según la gravedad y el grado de hipoxia
Hipoglucemia
Infecciones (que causan Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (y otras enfermedades priónicas, a menudo asociadas con ataxia y
lesiones de los ganglios demencia), rápidamente progresiva: principalmente distonía focal en etapas tempranas seguida más
basales)/encefalitis tarde por distonía generalizada
Mycoplasma pneumoniae:distonía contralateral a la lesión
Tuberculosis: distonía contralateral a la lesión
Encefalitis japonesa B: distonía u otros trastornos del movimiento como parte de la

encefalitis viral, con afectación prominente de los ganglios basales
parainfeccioso Síndrome de Reye: diversos grados de distonía

trastornos
Panencefalitis esclerosante subaguda: distonía (puede ser generalizada) y

parkinsonismo
Trastornos autoinmunes Esclerosis múltiple: relacionada con la ubicación y la carga de la lesión desmielinizante; Los trastornos
del movimiento más comunes son temblores, ataxia y síndrome de piernas inquietas, pero los
espasmos tónicos que involucran distonía paroxística asociada con una lesión de la médula espinal
son comunes, y otros casos pueden tener distonía focal (y muy raramente generalizada)
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: puede haber distonía o corea y puede ser

unilateral
Encefalitis paraneoplásica (incluyendo convulsiones distónicas faciobraquiales causadas por

encefalitis anti-LGI1)
Desordenes metabólicos Kernicterus: diversos grados de distonía y puede ser generalizado
Encefalopatía hepática: enfermedad hepática, a menudo asociada con ataxia, con resonancia magnética
que revela hiperintensidad T1 en los ganglios basales
Hipoparatiroidismo
Síndrome de desmielinización osmótica: surge del tratamiento inadecuado de la

hiponatremia/hipernatremia y puede tener distonía tardía, que puede ser focal (casos
que involucran distonía cervical, craneal y laríngea), así como parkinsonismo
1454 OCTUBRE 2022

Causa Etiología Ejemplos y características clínicas.
Trastornos vasculares Secuelas del accidente cerebrovascular de las lesiones de los ganglios basales, particularmente en el
putamen (diferenciación de la postura fija relacionada con la espasticidad), hemidistonía
contralateral
Malformación arteriovenosa de los ganglios basales, hemidistonía contralateral
Lesión cerebral traumática A menudo contralateral si hay lesión unilateral, pero puede haber afectación bilateral
intraparenquimatoso Absceso o tumor cerebral, con o sin afectación de los ganglios basales
ocupante de espacio
lesiones (efectos directos)
Aumento intracraneal Absceso cerebral, tumor u otra lesión que ocupa espacio, incluso por radiación
presión
Hematoma subdural/epidural
Interacciones físicas Electrocución
Radiación ionizante/radioterapia
causas toxicas Envenenamiento por monóxido de carbono, metanol, disulfiram o cianuro; RM con señal T2 alta
en ganglios basales; distonía retardada parkinsonismo
Manganeso (abuso de efedrona, enfermedad hepática crónica o nutrición parenteral total) que causa
parkinsonismo distónico combinado con hiperintensidad T1 en los ganglios basales en la RM
Encefalopatía por picadura de avispa: reacción distónica aguda con evidencia de necrosis
palidoestriatal en la resonancia magnética
Inducido por drogas Medicamentos neurolépticos Reacciones distónicas agudas

distonía (antipsicóticos y
otros medicamentos con Distonía tardía, que puede acompañarse de otros trastornos tardíos del movimiento (discinesia,
acción en el receptor de parkinsonismo inducido por fármacos) y con frecuencia puede presentarse focalmente como
dopamina) retrocolis aislado o blefaroespasmo y, con menos frecuencia, distonía oromandibular y puede causar
distonía troncal con extensión; puede responder a la estimulación cerebral profunda
Anticonvulsivo Distonía tardía u otros trastornos del movimiento tardíos

medicamentos
LGI1 = proteína 1 inactivada de glioma rica en leucina; MRI = imagen por resonancia magnética.
aDatos de Dressler D, Handb Clin Neurol,24y Klein C, et al, GeneReviews.8

LAS DISTONIAS
TABLA 10-6 Distribución y etiología de la pseudodistoníaa
imitación de distonía
fenotipo Pseudodistonía correspondiente
blefaroespasmo Dermatocalasis (elevación de cejas para evitar ptosis, sin espasmos)
Ptosis (elevación de la ceja para prevenir la ptosis, sin espasmos)
Miotonía (presencia de mioquimia)
distonía funcionalb
Distonía oromandibular Tétanos (dolor intenso y espasmos; puede generalizarse)
Daño del nervio hipogloso (desviación persistente de la lengua, sin elemento dinámico, debilidad de la
lengua ipsilateral en el examen)
distonía cervical Síndrome de Klippel-Feil (postura anormal relacionada con la fusión vertebral cervical; se puede ver en una
radiografía)
Tortícolis muscular congénita (presente desde el nacimiento y fija)
Masa de tejido blando cervical (necesidad de examinar el cuello, se inclina lejos de la masa)
Síndrome de Sandifer (asociado con el reflejo esofágico, en el que inclinar la cabeza alivia el
malestar gastrointestinal)
Vestibulopatía (que provoca una inclinación secundaria de la cabeza para evitar la sensibilidad, con vértigo/
desequilibrio asociados)
Parálisis del nervio craneal troclear/abducente (que causa una inclinación secundaria de la cabeza dada la desalineación visual; imágenes
del cerebro si no es crónica)
Caída de cabeza relacionada con debilidad neuromuscular (verdadera debilidad del cuello en el examen, fatigabilidad
en síndromes miasténicos, debilidad asociada en otras localizaciones)
Tics distónicos (presencia de urgencia premonitoria, antecedentes de tics en la infancia [generalmente≤10

años], otros tics motores/vocales)
Distonía focal de manos Contractura de Dupuytren (postura fija, nódulo palmar notable)
Dedo en gatillo (intermitente, evidencia de activación al abrir la mano desde un puño, chasquido palpable al
palpar la polea A1)
Neuropatía por atrapamiento periférico (debilidad de los músculos predominantemente cubital [flexión de los dedos anular/
meñique, mano en garra], mediano [disfunción del pulgar, que causa “mano de simio”] o radial [caída de la muñeca y el dedo]
que conduce a posturas anormales); La neuropatía o ganglionopatía periférica sensoriomotora grave puede causar una postura
anormal secundaria de la mano (p. ej., ataxia de Friedreich que causa deformidades fijas en la flexión de los dedos distales)
Otras causas de debilidad de manos/dedos (como la esclerosis lateral amiotrófica, que causa varias
posturas anormales)
Espasmos carpopedales (generalmente espasmos tónicos bilaterales que implican la flexión de la muñeca, el pulgar y los
dedos, observados en la hipocalcemia [signos de Trousseau y Chvostek positivos] u otro desequilibrio electrolítico)
1456 OCTUBRE 2022

imitación de distonía
fenotipo Pseudodistonía correspondiente
Distonía focal del pie Espasmos carpopedales (generalmente espasmos tónicos bilaterales que involucran principalmente la mano y, con menos
frecuencia, la flexión plantar del pie y la flexión de los dedos del pie; se observa en la hipocalcemia [signos de Trousseau y
Chvostek positivos] u otro desequilibrio electrolítico)
Cualquier causa de espasticidad focal o debilidad del pie (incluido pie caído por parálisis del nervio fibular
[peroneo] o radiculopatía)
hemidistonía Lesión cerebral intraparenquimatosa (neoplasia, absceso, vascular, inflamatoria, congénita; imágenes
importantes para evaluar la lesión ipsolateral o intramedular)C
Accidente cerebrovascular (aparición repentina; las imágenes del cerebro son importantes para buscar la lesión correspondiente en la
corteza contralateral o el tronco del encéfalo, con apariencia relacionada con una combinación de debilidad, espasticidad y otra patología
de la neurona motora superior)C
lesión de la médula espinalC(puede tener espasmos tónicos asociados; imágenes de la columna)
Síndrome de la persona rígida (aparición focal en las extremidades e hiperlordosis, espasmos dolorosos, prueba de
anticuerpos, terapia inmunomoduladora)
Distonía generalizada Encefalomielitis progresiva con rigidez y mioclonía (prueba de anticuerpos; terapia
inmunomoduladora)
Tétanos (espasmos musculares generalizados dolorosos y rigidez abdominal en forma de tabla; estado de la vacuna contra el tétanos)
Mielopatía (posturas anormales bilaterales más que unilaterales relacionadas con debilidad, espasticidad o
desaferenciación; disfunción intestinal/vejiga; dolor de espalda/espinal; imágenes de la columna)C
Neuropatía periférica (posturas anormales bilaterales relacionadas con debilidad con o sin
desaferenciación; estudios de conducción nerviosa y EMG)C
Degeneración combinada subaguda de la médula espinal (posturas anormales bilaterales relacionadas con debilidad,
espasticidad o desaferentación; imágenes de la columna; vitamina B12, folato, homocisteína, pruebas de ácido
metilmalónico, con pruebas adicionales para miméticos que incluyen cobre y zinc [mieloneuropatía por deficiencia de
cobre] y vitamina E)C
EMG = electromiografía.
aModificado con permiso de Berlot R, et al, Parkinsonism Relat Disord.26© 2019 Elsevier.
bLa distonía funcional puede imitar todas las formas de distonía y puede tener una superposición fisiopatológica.
CRelacionado con deaferenciación o afectación del tracto corticoespinal.

LAS DISTONIAS
con variaciones de tono y pausas vocales. Por el contrario, la disfonía espasmódica abductora
implica interrupciones de la voz en consonantes sordas y una calidad de voz entrecortada. En ambas
formas, las vocalizaciones innatas durante la risa, el llanto y los susurros no se ven afectadas. La
distonía de Singer ocurre durante el canto, mientras que la distonía respiratoria aductora involucra
la inspiración, causando disnea, estridor u obstrucción.
Distonía de miembros superiores y particularmente inferiores (CIFRAS10-1ka través de1O) son raros en
adultos y con frecuencia son tareas específicas (CIFRAS10-1METROy1norte).10La causa más común de distonía
de las extremidades superiores es el calambre del escritor, una distonía específica de la tarea que afecta la
mano, el antebrazo o la parte superior del brazo y que se manifiesta como una postura anormal al escribir.
10El calambre del escritor es más común en los hombres y puede ocurrir en el marco del uso excesivo y
repetitivo de la mano o del uso excesivo.10
La distonía focal de la mano del músico es una distonía específica de la tarea que ocurre al
tocar un instrumento musical (CIFRA10-1METRO), es más común en hombres, generalmente
ocurre en la cima de las carreras de interpretación, es más común en músicos profesionales y
puede estar asociado con práctica excesiva, uso excesivo o lesión en la mano.36
La distonía de las extremidades inferiores específica de la tarea incluye la distonía del corredor, en la
que se produce una postura anormal en los corredores o corredores (puede ocurrir en atletas de
alto nivel o aficionados), con frecuencia en aquellos que se preparan para una carrera, o cuando ha
habido una escalada precipitada en la cantidad del tiempo de ejecución. La postura involucra
predominantemente flexión plantar o inversión, pero puede tener una participación más proximal (
CIFRA10-1norte).37Aunque esto puede comenzar con correr o trotar, la postura puede implicar otras
tareas, como andar en bicicleta o caminar en ciertos tipos de terreno, y con frecuencia progresa
hasta afectar la marcha general.37
CASO 10-1 Un hombre de 54 años de edad se presentó con una historia de 1 año de desarrollo subagudo de dolor
de cuello y hombro derecho e inclinación de la cabeza hacia la derecha, que se intensificó en el contexto
de un estrés interpersonal/relacionado con el trabajo significativo. Sus síntomas empeoraron con la
ansiedad, las actividades físicas y las tareas manuales complejas.
En el examen, tenía una inclinación considerable de la cabeza hacia la derecha, con algo
de rotación hacia la izquierda; rango activo completo de movimiento del cuello y tensión en
el músculo elevador de la escápula, el esplenio de la cabeza y el trapecio superior derechos;
e hipertrofia del esternocleidomastoideo derecho. La postura de su cuello empeoró al
caminar, con ciertas tareas manuales y al mirar hacia abajo. La postura del cuello mejoró
significativamente cuando usaba una bufanda (es decir, tensión) alrededor de su cuello (
FIGURAS 10-1Da través de1E), y experimentó resolución al apoyar la cabeza contra una
superficie.
Mejoró con inyecciones específicas de toxina botulínica, reducción del estrés y
fisioterapia. Experimentó y aprovechó más trucos sensoriales, que con el tiempo
requerían menos estímulos para producir beneficios y tenían un área de efecto
más amplia.
COMENTARIO Este caso proporciona un ejemplo clásico de distonía cervical idiopática de inicio en
adultos, con trucos sensoriales típicos. Aunque sus síntomas ocurrieron en el marco
del estrés y la ansiedad, su examen y el curso de la enfermedad fueron inconsistentes
con una etiología funcional.
1458 OCTUBRE 2022

FORMAS GENÉTICAS DE LA DISTONÍA PUNTOS CLAVE
La presencia de antecedentes familiares de distonía (que puede ser necesario buscar

● Existen muchas formas
específicamente, ya que los síntomas distónicos con frecuencia pueden malinterpretarse
genéticas de distonía. Las
como otras afecciones) debe investigarse cuidadosamente en cualquier paciente con distonía, distonías genéticas aisladas son
ya que esto puede indicar una posible causa o susceptibilidad genética. Esto es de particular principalmente autosómico dominante.
relevancia en los casos de inicio más joven y especialmente en la distonía generalizada o

● Autosómica recesiva
combinada, donde el índice de sospecha de una causa hereditaria subyacente siempre debe
la distonía es mucho menos
ser alto. Existen muchas formas genéticas de distonía, siendo la más común la distonía común que la autosómica
autosómica dominante aislada y las raras formas autosómicas recesivas. Sin embargo, con el casos dominantes y debe
aumento del uso y la disponibilidad de la secuenciación del genoma y el exoma de próxima sospecharse si hay varios
individuos afectados dentro de
generación, se siguen descubriendo nuevos genes distónicos.
la misma generación, pero no
en sus padres o
Distonía aislada autosómica dominante consanguinidad de los padres.
La distonía aislada autosómica dominante es la forma más común de distonía genética. La
presencia de una etiología autosómica dominante debe sospecharse cuando la distonía está ● Distonías combinadas
implican distonía y otros
presente en varios miembros de la familia a través de las generaciones y particularmente si
trastornos del movimiento,
se trata de casos de distonía generalizada de inicio temprano. Sin embargo, esto puede no frecuentemente parkinsonismo
ser siempre el caso, debido a mutaciones de novo o penetrancia reducida. o mioclonías. Considerable
clínica y genética
existe heterogeneidad.
DYT-TOR1A (DYT1), la distonía generalizada de inicio temprano más común, implica una deleción
en marco de GAG enTOR1Ay es particularmente prevalente en individuos de ascendencia judía
Ashkenazi, con penetrancia reducida (30%).30El inicio implica con frecuencia afectación focal de la
pierna o posterior del brazo, luego se generaliza rápidamente, mientras que el 20% puede
permanecer focal, a menudo con calambres del escritor.30DBS es muy beneficioso.38,39
DYT-THAP1 (DYT6) es otra distonía aislada común de aparición temprana con penetrancia
reducida (48%).27El inicio es principalmente craneocervical o en un brazo, con afectación
oromandibular poco frecuente, y puede generalizarse,40como se ilustra en
CASO10-2. DBS es beneficioso.38,39
DYT-GNALla distonía ocurre principalmente en adultos, se presenta con distonía cervical y puede
extenderse, lo que lleva a una distonía segmentaria.42DYT-ANO3la distonía también tiene un inicio
cervical, a menudo con temblor de la cabeza y las extremidades, que puede parecerse al temblor
esencial.43
Distonía aislada autosómica recesiva

La distonía autosómica recesiva es mucho menos común que los casos autosómicos
dominantes y debe sospecharse si hay varios individuos afectados dentro de la misma
generación, pero no en sus padres, o en presencia de consanguinidad de los padres.
Anteriormente denominada "distonía DYT2", se han identificado varios genes en familias
individuales con distonía autosómica recesiva, aunque no todos están confirmados.
Mutaciones heterocigóticas compuestas enHPCAse asocian con distonía de lenta
generalización de inicio en la infancia, principalmente en las regiones craneocervicales y de las
extremidades superiores.44Otros genes incluyenVPS16 (distonía cervical de inicio tardío en la
infancia, que luego se generaliza)29y un papel incierto paraCOL6A3.45Se han informado
variantes homocigóticas enTHAP139,40yGNAL,46lo que sugiere que estos también pueden
presentarse de manera recesiva.
Distonía Combinada Genética

Las distonías combinadas incluyen distonía y otros trastornos del movimiento, frecuentemente
parkinsonismo o mioclonías. DYT-GCH1 (DYT5a) es un trastorno autosómico dominante (rara vez
autosómico recesivo), típicamente de inicio en la infancia sensible a dopaje.

LAS DISTONIAS
distonía47A menudo comienza como una distonía focal del pie y se propaga lentamente hacia
arriba, a veces generalizándose.47Se observa una variación diurna característica, con
empeoramiento por la noche, relacionada con niveles variables de dopamina durante el día.47
GCH1los portadores pueden desarrollar parkinsonismo más adelante, simulando la enfermedad de Parkinson.48
Los pacientes tienen una excelente respuesta a la levodopa, aunque esto puede complicarse con las discinesias
inducidas por la levodopa.47,49
DYT/PARQUE-PRKRA (DYT16) implica una distonía cervical o de las extremidades de
aparición temprana que progresa a una distonía generalizada grave (que incluye opistótonos,
facies distónica sardónica y afectación laríngea) y, con frecuencia, un parkinsonismo leve que
no responde al levodopan.50DBS tiene un beneficio potencial.51
Distonía-parkinsonismo ligada al cromosoma X (DYT/PARK-TAF1)es causado por la inserción de
un retrotransposón en el intrón 32 deTAF1en el cromosoma X en machos de ascendencia filipina.52
Esto causa un trastorno del movimiento de inicio en la edad adulta (inicio en la tercera a la quinta
décadas) con un espectro fenotípico considerable, que a menudo se presenta inicialmente con
distonía (predominantemente axial o segmentaria cuello/distonía mandibular), que se generaliza y
puede tener parkinsonismo de inicio posterior. .31Algunos casos de distonía-parkinsonismo ligada al
cromosoma X pueden presentarse con parkinsonismo puro indistinguible de la EP.31y otros pueden
tener una marcha distónica y parkinsoniana característica de doblar las rodillas.14DBS es beneficioso.
38,39
CASO 10-2 Una niña de 10 años presentó dificultades para escribir lentamente progresivas. En
retrospectiva, tenía un agarre incómodo con el lápiz en el preescolar, lo que la hizo
cambiar su mano para escribir. A los 8 años, había desarrollado temblores en la mano
derecha, con posturas anormales y tendencia a meter el brazo derecho en el costado.
A los 10 años, desarrolló síntomas similares en el lado izquierdo. Probó diferentes
agarres de lápiz y una férula para la muñeca, pero la restricción de los movimientos
tendía a agravarlos. Tenía antecedentes de parto y desarrollo normales y sin
antecedentes familiares significativos.
En el examen, tenía una postura espasmódica anormal de los brazos bilaterales que
implicaba retracción de los brazos con aducción y pronación de los hombros; flexión
bilateral de muñeca y dedos; y postura leve de piernas con inversión de pies. Su modo de
andar se vio mínimamente afectado. Postura desencadenada por la escritura (FIGURA 10-1L),
pero ella podría compensar bien. La resonancia magnética cerebral fue normal. Las pruebas
genéticas revelaron una variante patógena heterocigota en el THAP1gen, consistente con
DYT-THAP1.
COMENTARIO Este caso ilustra la presentación de DYT-THAP1enfermedad de inicio en extremidades

superiores, sin afectación de la región craneocervical y de lenta generalización. A pesar
de la ausencia de antecedentes familiares, la distonía aislada de inicio en la infancia
debe evaluarse con pruebas genéticas. CiertoTHAP1las variantes también pueden
presentarse de manera recesiva.40,41
Los medicamentos orales como el trihexifenidilo pueden ser útiles y, en general, se toleran
bien en la distonía generalizada de aparición temprana, pero en este caso se pospusieron
debido a la preocupación de los padres por los efectos secundarios. Tuvo terapia
ocupacional con buenos resultados. Durante los siguientes 3 años, sus síntomas se
estabilizaron y continuó compensándose bien en la escuela.
1460 OCTUBRE 2022

Parkinsonismo por distonía de inicio rápido (DYT/PARK-ATP1A3 [DYT12]), una rara distonía PUNTO CLAVE
combinada autosómica dominante, se presenta en la adolescencia o en la adultez temprana

● el paroxístico
con distonía aguda/subaguda y características bulbares prominentes y sigue a un evento
Las distonías/discinesias son
desencadenante como fiebre o estrés físico o psicológico.53La distonía tiene un gradiente trastornos raros que involucran
rostrocaudal y puede asociarse con parkinsonismo, particularmente con bradicinesia e hipercinética episódica.
inestabilidad postural. Los otros dos fenotipos clásicos incluyen (1) hemiplejía alternante movimientos, incluyendo
discinesia o distónica
infantil de inicio infantil o (2) síndrome de ataxia cerebelosa, arreflexia, pie cavo, atrofia óptica
movimientos Estos son
y pérdida auditiva neurosensorial (CAPOS). También existen innumerables fenotipos más típicamente de inicio temprano
raros.54La hemiplejía alternante de la niñez es un trastorno de inicio en la niñez temprana que trastornos que surgen en
involucra episodios paroxísticos de hemiparesia alternante o hemidistonía y convulsiones, con infancia o adolescencia, y muy
rara vez ocurre después de los 18
deterioro motor y cognitivo progresivo.53Es importante evitar los desencadenantes, y los
años.
ataques distónicos pueden responder a las benzodiazepinas, los anticolinérgicos (p. ej.,
trihexifenidilo, difenhidramina) o la flunarizina (actualmente no aprobada en los Estados
Unidos).
Descubierto recientementeVAC14mutaciones causan inicio pediátrico (edades 1.5-
13 años) distonía parkinsonismo (DYT-VAC14),con degeneración nigroestriatal.55
Algunos casos muestran acumulación de hierro en el cerebro en las neuroimágenes,56lo que sugiere que
esto debería incluirse como una forma de neurodegeneración con acumulación de hierro en el cerebro.57
La distonía prominente con generalización rápida generalmente ocurre con o sin
parkinsonismo, y los casos de inicio más joven progresan rápidamente, con una progresión
más lenta en pacientes mayores.55También se observaron síntomas neuropsiquiátricos
severos en un caso no publicado del centro del autor. No se han informado tratamientos
médicos beneficiosos, incluida la levodopa.55; sin embargo, un solo caso tratado con DBS tuvo
una mejora sustancial en la distonía.56
KMT2BLas mutaciones han surgido como una causa común de distonía generalizada
autosómica dominante de inicio en la infancia, aunque generalmente se trata de una distonía
combinada debido a características complejas, que incluyen retraso en el desarrollo,
microcefalia, baja estatura y coreoatetosis o mioclono.58Los pacientes tienen buenas
respuestas a DBS.38,39
Mioclono-distonía (DYT-SGCE)da como resultado un mioclono generalizado autosómico
dominante, típicamente de inicio en la infancia, que afecta predominantemente la cabeza/
brazos, asociado con distonía leve, principalmente distonía cervical y calambres del escritor.59
El mioclono suele responder al alcohol, lo que puede conducir a la dependencia del alcohol, y
se debe asesorar a los pacientes al respecto. Los pacientes presentan con frecuencia
características psiquiátricas (ansiedad, depresión y conducta obsesivo-compulsiva).59,60
Distonías/discinesias paroxísticas
Las distonías/discinesias paroxísticas son trastornos raros que involucran movimientos
hipercinéticos episódicos, incluyendo discinesia o movimientos distónicos. Por lo general,
estos son trastornos de inicio temprano que surgen en la niñez o la adolescencia y muy
raramente ocurren después de los 18 años.11Las tres formas principales de distonía/discinesia
paroxística incluyen (1) distonía/discinesia paroxística cinesigénica, (2) distonía/discinesia
paroxística no cinesigénica y (3) distonía/discinesia paroxística inducida por el ejercicio/
esfuerzo. Hay superposición clínica y genética.61
En la distonía/disquinesias paroxísticas (comúnmentePRRT2mutaciones), los episodios se
desencadenan por un movimiento repentino, que implica episodios breves (<1 minuto) y
autolimitados de posturas distónicas/coreiformes.62Los episodios ocurren con frecuencia
(hasta cientos de veces al día) y pueden estar asociados con convulsiones.62TMEM151A Las
mutaciones se han descrito recientemente como una causa adicional de paroxística.

LAS DISTONIAS
distonía/disquinesias cinesigénicas63y, según pruebas limitadas, puede tener una mayor

predilección por una presentación distónica de los episodios, aunque los episodios parecen
responder a los mismos medicamentos que otras formas de distonía/discinesias
cinesigénicas paroxísticas.64
En el ejercicio paroxístico/distonía/discinesia inducida por el esfuerzo (comúnmente como
resultado de la deficiencia del transportador de glucosa tipo 1 [GLUT1] causada porSLC2A1
mutaciones), los episodios involucran posturas distónicas/discinesia después de un ejercicio
prolongado, con un amplio rango de frecuencia (a menudo varios por semana) y generalmente
duran de 5 a 40 minutos.11La fenomenología más común es la distonía del pie inducida por el
ejercicio (inversión del pie después de una caminata prolongada).2,11
Los desencadenantes incluyen el ayuno, el estrés y la ansiedad.11Los pacientes tienen niveles de glucosa en
sangre normales, pero la punción lumbar (que debe realizarse en todos los casos sospechosos) revela
glucosa en LCR disminuida (<60 mg/dl).sesenta y cinco
Por el contrario, en la distonía/discinesia paroxística no cinesigénica (comúnmente PNKD [
antesMR-1]mutaciones), no se observa un desencadenante relacionado con el movimiento/
esfuerzo, y los episodios son provocados por condiciones físicas específicas (esfuerzo, fatiga,
mala salud/fiebre, menstruación y estrés psicológico) o la ingestión de alimentos que
contienen metilglioxal (p. ej., alcohol, café , té, chocolate).11Los episodios generalmente duran
de 1 minuto a 2 horas y evolucionan, con una apariencia distónica anterior que se vuelve
coreiforme y habla anormal por compromiso facial.11
MANEJO DE LA DISTONIA
El tratamiento de la distonía implica primero diagnosticar con precisión la distonía,
identificar la forma de distonía (idiopática, genética o adquirida) y determinar si la
distonía es aislada o se combina con otro trastorno del movimiento o características
neurológicas, que pueden requerir un tratamiento separado. El enfoque terapéutico
implica entonces el uso de tratamientos dirigidos a la patogenia, cuando estén
disponibles,9y tratamiento médico sintomático apropiado, incluidas inyecciones de
toxina botulínica, rehabilitación y consideración de terapias quirúrgicas, incluida DBS. La
distonía tardía y paroxística tienen vías de tratamiento separadas. El estado distónico/
tormenta distónica, que implica posturas distónicas severas y prolongadas, es una
emergencia neurológica asociada con inestabilidad sistémica y con frecuencia requiere
tratamiento a nivel de unidad de cuidados intensivos.
Definición del diagnóstico de distonía e investigaciones relevantes

El primer paso de la gestión requiere un diagnóstico preciso. Como la mayoría de los síndromes de distonía
tienen hallazgos de laboratorio/imágenes normales, el diagnóstico se basa en la identificación de los signos
clínicos únicos de la distonía. Si se sospecha una distonía idiopática (generalmente de inicio tardío),
normalmente no es necesario realizar más estudios de diagnóstico. El estudio de laboratorio inicial debe
incluir cobre/ceruloplasmina/cobre en orina de 24 horas para descartar la enfermedad de Wilson. Las
neuroimágenes con resonancia magnética cerebral se utilizan para evaluar una causa estructural en la
hemidistonía/distonía generalizada de inicio en adultos, en distonía rápidamente progresiva o combinada,
o en casos de inicio en la juventud y pueden guiar la investigación adicional.2Los pacientes de inicio más
joven deben someterse a una evaluación de laboratorio, particularmente si se presentan características
complejas. Se debe considerar el EEG en pacientes con síntomas paroxísticos y si existe preocupación por
las convulsiones. La EMG rara vez es necesaria, a menos que haya preocupación por una distonía
neuromuscular simulada, aunque esto puede usarse para ayudar a identificar características distónicas (
MESA10-1). Otras investigaciones dirigidas incluyen el análisis del LCR (típicamente trastornos metabólicos/
de neurotransmisores) y pruebas específicas de enfermedades, que incluyen
1462 OCTUBRE 2022

pruebas genéticas, para fenotipos de inicio joven, combinados o complejos con o sin PUNTOS CLAVE
antecedentes familiares, y todos deben tener asesoramiento genético. Las pruebas de un solo
● El primer paso de la
gen pueden ser razonables si el fenotipo es altamente sugestivo de una entidad genética
gestión requiere
específica; sin embargo, la heterogeneidad clínica requiere con frecuencia el uso de paneles diagnóstico preciso. Si una distonía
de genes de distonía, y se consideran pruebas más amplias en fenotipos combinados y idiopática (generalmente de inicio
micromatrices cromosómicas, particularmente en la distonía de inicio temprano con retraso tardío) es

sospechoso, más
en el desarrollo.66Si existe evidencia convincente de una etiología genética a pesar de las
el trabajo de diagnóstico no
pruebas negativas, entonces el siguiente paso debería ser la secuenciación del exoma de suele ser necesario.
próxima generación o (si está disponible) del genoma (con o sin secuenciación del ADN
mitocondrial), aunque estos son más difíciles de analizar (como en relación con variantes de ● El estudio dirigido incluye pruebas
de laboratorio para descartar la
significado desconocido), y puede resultar en hallazgos incidentales inesperados.66,67
enfermedad de Wilson y
neuroimagen seguida de
pruebas dirigidas específicas,
Tratamiento dirigido por patogenia para la distonía incluidas pruebas genéticas
con asesoramiento genético
Los trastornos para los que se dispone de tratamientos dirigidos por la patogenia incluyen la
concomitante.
distonía sensible a la dopa, la enfermedad de Wilson, las discinesias paroxísticas y las distonías
metabólicas complejas raras.MESA10-7).8,68La reducción de sustrato en la enfermedad de Wilson ● El tratamiento de la distonía
implica terapia oral con penicilamina, trientina y zinc, además de evitar los agentes hepatotóxicos. depende del diagnóstico
Otras terapias orales específicas incluyen levodopa (GCH1, JUEVES, FTPS,ySPRmutaciones), o 5- (idiopático versus genético) y
de si es posible
hidroxitriptófano (FTPS/SPRmutaciones) en las distonías que responden a la dopa, y carbamazepina/
dirigida por patogenia
otros medicamentos anticonvulsivos en las distonías paroxísticas.68Por lo tanto, además de las hay tratamientos disponibles.
pruebas para la enfermedad de Wilson, todos los pacientes de inicio más joven, así como los médico sintomático
pacientes de inicio adulto con presentaciones atípicas, también deben someterse a una prueba de La terapia a menudo implica
inyecciones de toxina botulínica,
levodopa, ya que el tratamiento de dosis bajas en la distonía sensible a la dopa generalmente
medicamentos orales y
proporciona un alivio significativo de los síntomas.47,49Las intervenciones dietéticas son importantes rehabilitación, con estimulación
en los trastornos metabólicos y ayudan a evitar o mitigar el daño neurológico potencialmente cerebral profunda considerada
irreversible.MESA10-4).68La evitación de los desencadenantes también es importante en las para casos refractarios al
tratamiento o condiciones donde
discinesias/distonías paroxísticas, al igual que la reducción de la fiebre o el estrés físico y emocional
existe buena evidencia de
excesivo en la distonía de inicio rápido, el parkinsonismo o las causas metabólicas de la distonía.68La
eficacia.
perspectiva de la terapia génica para la distonía hereditaria es muy esperada por pacientes y
médicos.69 ● Trastornos para los
cuales patogenia dirigida
Los tratamientos disponibles
Tratamiento sintomático para la distonía
incluyen la distonía sensible a la
El objetivo de la terapia sintomática es aliviar los movimientos/posturas anormales, el dopa, la enfermedad de Wilson, las
dolor y la incomodidad asociados, las contracturas u otras complicaciones ortopédicas discinesias paroxísticas y las raras y
de las posturas anormales sostenidas y las comorbilidades médicas, incluidos los complejas
distonías metabólicas. Todos los
síntomas neuropsiquiátricos.CIFRA10-3). El tratamiento debe ser individualizado (MESA10-8
casos de inicio joven deben tener
).70 una prueba de levodopa para
Es importante animar al paciente a que identifique y experimente con trucos/gestos evaluar la distonía sensible a la
sensoriales, ya que esto puede llevar a una mejora sustancial de los movimientos distónicos y dopa.
complementar otros tratamientos. La rehabilitación con fisioterapia, terapia ocupacional o

terapia del habla también es importante, según el subtipo de distonía.70,71La rehabilitación
puede mejorar la capacidad funcional, prevenir contracturas en posturas persistentes/fijas a
través de férulas dirigidas y ejercicios/estiramiento específicos, facilitar el reentrenamiento
sensoriomotor y aprovechar de manera más efectiva los trucos sensoriales.
El tratamiento sintomático de la distonía focal comienza con inyecciones de toxina
botulínica y terapia de rehabilitación dirigida (según la distribución y los síntomas focales), con
DBS en casos graves refractarios.72Los medicamentos orales, incluidas las benzodiazepinas o
los anticolinérgicos, también pueden desempeñar un papel adyuvante de las inyecciones de
toxina botulínica.49En la distonía generalizada, el tratamiento de primera línea

LAS DISTONIAS
deben ser medicamentos orales; las inyecciones de toxina botulínica están indicadas si existe
distonía focal molesta asociada, y DBS está indicada en casos refractarios. Sin embargo, el
tratamiento temprano de DBS debe implementarse en casos que se sabe que tienen
evidencia de beneficio, como DYT-TOR1Ay otras formas genéticas
(MESA10-3).38,39,51
La distonía inducida por fármacos/tardía tiene un tratamiento separado, que implica el
diagnóstico temprano y la suspensión del fármaco causante, la suspensión de los
anticolinérgicos y la consideración de medicamentos antidiscinéticos específicos. Estos
incluyen los inhibidores del transportador vesicular de monoamina 2 que agotan la dopamina,
valbenazina, deutetrabenazina y tetrabenazina.73Las inyecciones de toxina botulínica se
pueden usar en la distonía focal tardía, el zolpidem se puede usar para la acatisia tardía y la
amantadina se puede usar para tratar síntomas leves. La DBS puede ser beneficiosa en casos
selectos refractarios al tratamiento.73
TABLA 10-7 Terapias dirigidas a la patogénesis en la distoníaa
Justificación de
tratamiento Trastorno del movimiento (gen[es]) Tratamiento
Reducción de tóxicosenfermedad de wilson ( penicilamina, trientina, zinc

ATP7B) sustratos
Distonía/parkinsonismo con acumulación de Terapia de quelación con ácido etilendiaminotetraacético
manganeso (SLC39A14, SLC30A10)
Medicamentos específicos AromáticoL-Deficiencia de aminoácido Agonistas de la dopamina, inhibidores de la monoaminooxidasa B,

descarboxilasa (AADC) piridoxina
Distonía sensible a dopa (GCH1, JU) levodopa
Distonía sensible a dopa, compleja ( Levodopa, 5-hidroxitriptófano

PTPS, SPR)
Deficiencia de GLUT1 y discinesia Dieta cetogénica, triheptanoína

paroxística inducida por el ejercicio/
esfuerzo (SLC2A1)
Discinesia cinesigénica paroxística (más Carbamazepina, otros medicamentos anticonvulsivos

comúnmentePRRT2)
Dietético Deficiencia de GLUT1 (SLC2A1) Dieta cetogénica, triheptanoína

intervenciones
Aciduria glutárica tipo 1 (GCDH) Evitar o tratar los desencadenantes, restricción dietética de lisina, L-carnitina
Homocistinuria (CBS) Vitamina B6, restricción dietética de metionina, betaína
Aciduria metilmalónica (MMU) Evitar o tratar los desencadenantes, restricción de proteínas en la dieta, L-carnitina
Acidemia propiónica (PCCA, PCCB) Evitar o tratar los desencadenantes, restricción de proteínas en la dieta, L-carnitina
Vitamina Enfermedad de los ganglios basales sensible a biotina- Biotina más tiamina, evitar o tratar los desencadenantes
suplementos tiamina (SLC19A3)
Deficiencia de biotinidasa (DBT) biotina
Deficiencia de coenzima Q10 (COQ8Ay Coenzima Q10 (beneficio variable)

otros)
Homocistinuria (CBS) Vitamina B6, restricción dietética de metionina, betaína
1464 OCTUBRE 2022

Quimiodenervación para la distonía
La introducción de la toxina botulínica, una toxina biológica muy potente con siete serotipos
principales (AG) y producida porClostridium botulinum,revolucionó el tratamiento de la
distonía focal.74Esto da como resultado una paresia local de los músculos inyectados, pero
probablemente también contribuya a alterar la retroalimentación sensorial. Todas las formas
de distonía focal se inyectan de manera rutinaria, incluidos los músculos de la masticación, la
lengua y las cuerdas vocales. Los principales serotipos son el serotipo A (onabotulinumtoxinA,
abobotulinumtoxinA e incobotulinumtoxinA) y el serotipo B (rimabotulinumtoxinB).74Las
unidades y dosis entre diferentes formulaciones generalmente no son intercambiables, y la
transición a otra forma debe hacerse con cuidado, utilizando los cálculos de dosis apropiados.
Los efectos de la toxina botulínica generalmente duran de 12 a 24 semanas (duración media,
15,5 semanas) en la distonía cervical.75
Por lo tanto, los pacientes suelen recibir inyecciones cada 12 semanas, aunque muchos
Justificación de
tratamiento Trastorno del movimiento (gen[es]) Tratamiento
Evitación de desencadenantes Hemiplejia alternante de la infancia Evite el estrés, la fatiga y la falta de sueño (flunarizinabpoder ayudar)
(DYT/PARK-ATP1A3)
Enfermedad de los ganglios basales sensible a biotina- Evite el ayuno y trate agresivamente la infección o la fiebre, ya que esto
tiamina (SLC19A3) puede conducir a una descompensación metabólica
Aciduria glutárica tipo 1 (GCDH) Evite el ayuno y trate agresivamente la infección o la fiebre, ya que esto
puede conducir a una descompensación metabólica
Aciduria metilmalónica (MMU) Evite el incumplimiento de la dieta o el ayuno y trate agresivamente la

infección o la fiebre, ya que esto puede conducir a una descompensación
metabólica.
Discinesia cinesigénica paroxística (más Evite los movimientos voluntarios repentinos, el estrés, los sobresaltos, la fatiga o la
comúnmentePRRT2) privación del sueño.
Discinesia paroxística no cinesigénica Evite el alcohol, la cafeína, el estrés, la excitación, el chocolate, los cambios
(más comúnmentePNKD) bruscos de temperatura; tratar agresivamente la fiebre; la menstruación
también puede ser un desencadenante
Ejercicio paroxístico/discinesia inducida por Evitar, en lo posible, el ejercicio excesivo (la gran mayoría de los
el esfuerzo (más comúnmenteSLC2A1) ataques), el ayuno, el estrés, la ansiedad
Acidemia propiónica (PCCA, PCCB) Evite el incumplimiento de la dieta o el ayuno y trate agresivamente la
infección o la fiebre, ya que esto puede conducir a una descompensación
metabólica.
Distonía-parkinsonismo de inicio rápido (DYT/ Evite, cuando sea posible, el exceso de estrés emocional o físico, la
PARK-ATP1A3) fatiga, el alcohol, el ejercicio excesivo, el estrés ambiental (p. ej.,
luces brillantes, calor o frío excesivos, ruidos fuertes en la hemiplejía
alternante de la niñez); tratar agresivamente la infección/fiebre; el
parto puede ser un desencadenante
aModificado con permiso de Stephen CD, et al, Elsevier.9© 2022 Elsevier.

bLa flunarizina no está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.

LAS DISTONIAS
FIGURA 10-3
Modalidades de tratamiento en la distonía. Enfoques de tratamiento para la distonía focal, generalizada y
combinada, así como para casos especiales que involucran distonía/discinesia paroxística, trastornos
sensibles a la dopa y tratamientos específicos dirigidos por patogenia.
DBS = estimulación cerebral profunda; GPi = globo pálido interno; OT = terapia ocupacional; PED = discinesia/
distonía paroxística inducida por el ejercicio; PKD = discinesia/distonía cinesigénica paroxística; PNKD = discinesia/
distonía paroxística no cinesigénica; PT = fisioterapia; rTMS = estimulación magnética transcraneal repetitiva; SLP =
patología del habla y lenguaje; SPR: sepiapterina reductasa; STN = núcleo subtalámico; tDCS = estimulación de
corriente directa transcraneal; EMT = estimulación magnética transcraneal.
Modificado con permiso de Balint B, et al, Nat Rev Dis Primers.2© 2018 Springer Nature Limited.
los pacientes experimentan una duración más corta de la eficacia.74La selección adecuada del
músculo es importante, ya que la inyección en músculos extraños puede provocar una respuesta
terapéutica inadecuada o una exacerbación de los síntomas. La dosificación también es importante,
ya que las dosis bajas tienen un beneficio insuficiente y las dosis altas causan una debilidad excesiva
y se propagan a los músculos adyacentes no deseados, lo que provoca un deterioro funcional. La
guía de ultrasonido y EMG mejoran la precisión de la orientación muscular y se usan comúnmente. A
pesar de la eficacia sostenida frecuente, los pacientes pueden suspender el tratamiento debido a la
eficacia inadecuada, los efectos adversos, las molestias y las consideraciones financieras.76Las
formulaciones de toxina botulínica de acción más prolongada son potencialmente prometedoras,
como la daxibotulinumtoxinA,
1466 OCTUBRE 2022

que actualmente se encuentra en ensayos clínicos para la distonía y ha publicado datos para
indicaciones de dermatología cosmética, con datos que sugieren una duración media de 24
semanas.77Los pacientes rara vez desarrollan anticuerpos neutralizantes, lo que resulta en una gran
disminución de la eficacia, y se puede evaluar con una "prueba frontalis", en la que se inyectan los
músculos frontales de un lado de la frente y la reducción unilateral de la elevación de las cejas
sugiere una eficacia preservada.74
Farmacoterapia oral para la distonía

Los medicamentos orales generalmente se consideran en casos de distonía generalizada o enfermedad
más grave. Ciertos medicamentos, particularmente los anticolinérgicos, se prueban con mayor frecuencia
en pacientes más jóvenes, dado que tienen una mejor tolerabilidad en comparación con los que se usan en
pacientes mayores.CIFRA10-4representa los principales neurotransmisores que sirven como objetivos para
los medicamentos orales.72
La terapia dopaminérgica comúnmente involucra terapia con levodopa en dosis bajas (200 mg/
día a 400 mg/día). Aunque se utilizan principalmente para el tratamiento de la distonía sensible a la
dopa, pueden ser beneficiosos en otras formas de distonía combinada (distonía-parkinsonismo
ligada al cromosoma X y distonía parkinsonismo de inicio rápido), aunque con una respuesta
menos robusta.71
Debe evitarse la terapia antidopaminérgica (antipsicóticos/neurolépticos), a pesar del uso
extensivo previo, dado el alto riesgo de sedación y efectos secundarios extrapiramidales.70Los
depletores de dopamina, como los inhibidores del transportador 2 de monoamina vesicular,
tienen evidencia potencial de eficacia, como en el tratamiento de la distonía en la enfermedad
de Huntington, aunque el pilar es para su uso en la distonía tardía.70Los efectos secundarios
pueden incluir reacciones distónicas agudas transitorias, parkinsonismo inducido por
fármacos o acatisia, y dada la posible exacerbación de los síntomas depresivos, los depletores
de dopamina están contraindicados en pacientes que tienen depresión tratada
inadecuadamente o ideación suicida.70La terapia anticolinérgica es beneficiosa en la mayoría
de los tipos de distonía, aunque se usa principalmente en
Factores que afectan la elección del tratamiento en la distonía TABLA 10-8
Gravedad de los síntomas
◆ Si los síntomas no son lo suficientemente molestos, es posible que no se requiera tratamiento; con síntomas más graves,
es posible que se requieran tratamientos de mayor riesgo, incluido el tratamiento quirúrgico
Edad del paciente
◆ Los pacientes más jóvenes responden bien y toleran los anticolinérgicos (como el trihexifenidilo) mucho mejor
que los adultos mayores
Tipo de distonía (aislada versus combinada)

◆ En la distonía combinada, es posible que sea necesario tratar otros trastornos del movimiento (como la
levodopa para el tratamiento del parkinsonismo o el tratamiento separado del mioclono con medicamentos
anticonvulsivos, benzodiazepinas u otros medicamentos)
Distribución de la distonía (focal versus más generalizada)
◆ El tratamiento de elección para la distonía focal son las inyecciones de toxina botulínica (menos eficacia con
medicamentos orales)
◆ La distonía generalizada generalmente se trata mejor con medicamentos orales, seguidos de estimulación cerebral
profunda en casos refractarios a los medicamentos; las inyecciones específicas de toxina botulínica se pueden usar en
partes del cuerpo particularmente problemáticas

LAS DISTONIAS
FIGURA 10-4
Vías neuroquímicas y dianas para el tratamiento farmacológico oral en distonía. La figura ilustra los tres
neurotransmisores estriatales (colinérgicos [rosa], γ-mediada por ácido aminobutírico (GABA-érgico) [amarillo
marron],y dopaminérgico [azul]),y objetivos relevantes para los medicamentos para la distonía oral. 1) Sistema
colinérgico: la acetilcolina (ACh) se sintetiza en las terminales presinápticas, es catalizada por la colina
acetiltransferasa (ChAT) y se transporta a las vesículas. Luego, la ACh se une a los receptores muscarínicos y/o
nicotínicos para efectos celulares. La ACh restante es metabolizada por la acetilcolinesterasa (AChE), con captación
en la terminal presináptica por el transportador de colina [CHT]. 2) Sistema GABA-érgico: el GABA se sintetiza a
partir del glutamato presinápticamente y se transporta a las vesículas mediante el transportador vesicular GABA
(VGAT), se libera en las hendiduras sinápticas y se une a los receptores postsinápticos. El GABA restante en las
hendiduras sinápticas se transporta a las terminales presinápticas por recaptación directa y transporte indirecto. 3)
Sistema dopaminérgico: Las neuronas espinosas medianas reciben información de las neuronas de la sustancia
negra pars compacta (SNc). La dopamina se sintetiza presinápticamente a partir de la tirosina por la tirosina
hidroxilasa (TH), se transporta a las vesículas mediante el transportador de monoamina vesicular 2 (VMAT2) y se
libera en la hendidura sináptica, uniéndose a los receptores de dopamina postsinápticos. La dopamina es
degradada por la monoamino oxidasa (MAO) y las catecol-O-metil transferasa (COMT), con la dopamina restante
transportada a terminales presinápticas por transportadores de dopamina (DAT). Los anticolinérgicos son
antagonistas muscarínicos postsinápticos. El baclofeno es un GABABagonista que actúa presináptica y
postsinápticamente. Las benzodiazepinas (BZD) se unen al GABAAreceptores, provocando un aumento de la
apertura de los canales de cloruro y señales inhibitorias. La levodopa se convierte postsinápticamente en dopamina
para efectos directos. Los agentes que agotan la dopamina (p. ej., tetrabenazina [TBZ]), son inhibidores de VMAT2 y
alteran el transporte de dopamina a las vesículas, mientras que los bloqueadores de los receptores de dopamina
bloquean los receptores de dopamina postsinápticos.
BH4= tetrahidrobiopterina; ChI = interneuronas colinérgicas; DA = dopamina; DDC = dopa descarboxilasa; DOPAC =
ácido 3, 4-dihidroxifenilacético; GAT = transportador GABA; L-DOPA = levodopa; MSN = neurona espinosa mediana;
3-MT = 3-metoxitiramina; TAN = neurona tónicamente activa; VAChT = transportador de ACh vesicular. Reimpreso
con permiso de Termsarasab P, et al, J Clin Mov Disord.72© 2016 Los autores.
1468 OCTUBRE 2022

formas generalizadas y menos frecuentemente segmentarias.70Los ejemplos incluyen trihexifenidilo PUNTOS CLAVE
(comenzando con 1 mg/d y aumentando gradualmente a 2 mg 3 veces al día; es posible que se

● El objetivo de la terapia
requieran dosis más altas) o benztropina y son los medicamentos orales más efectivos en general,
sintomática para la distonía es
con una tasa de respuesta del 71 %, que disminuye con el tiempo .78 proporcionar alivio de
Los medicamentos anticolinérgicos pueden tener un perfil de efectos secundarios molestos, movimientos anormales/
que incluyen boca seca, estreñimiento, visión borrosa y, lo que es más problemático, cambios posturas, dolor y
molestias asociados,
cognitivos, alucinaciones y somnolencia, lo que limita su uso en pacientes mayores y puede
contracturas u otras
causar una crisis de delirio anticolinérgico, que puede requerir hospitalización.79 complicaciones ortopédicas de
El baclofeno (comenzando con 5 mg/día y típicamente aumentando a 30 mg/día a 120 mg/día en anomalías sostenidas
tres o cuatro dosis divididas) se usa con frecuencia en la distonía segmentaria/generalizada pero posturas y médicos
comorbilidades, incluidos los
también con ciertas distonías focales.69Esto puede ser particularmente beneficioso en la distonía
síntomas neuropsiquiátricos. Esto
secundaria en la EP y las distonías complejas, incluida la parálisis cerebral distónica.69,70El uso de debe ser individualizado para
baclofeno intratecal ha disminuido considerablemente desde el advenimiento de DBS, pero puede cada paciente.
ser útil en la distonía espástica, en particular si hay afectación del tronco o las piernas; sin embargo,
los efectos secundarios son comunes.71 ● El tratamiento de la distonía
inducida por fármacos/tardía implica
Las benzodiazepinas (agentes de segunda y tercera línea) se usan comúnmente como medicamentos
el diagnóstico precoz y la interrupción
adyuvantes. El fármaco de elección es el clonazepam, dada su vida media más prolongada y su dosificación del tratamiento.
dos veces al día, y es especialmente beneficioso en la mioclonía-distonía.70 droga ofensiva,
Las benzodiazepinas pueden proporcionar un beneficio sinérgico en pacientes con respuestas discontinuación de
anticolinérgicos y
insatisfactorias a los anticolinérgicos. Sin embargo, sedación, particularmente en pacientes mayores,
medicamentos antidiscinéticos
y riesgos de abuso (11% en una cohorte de distonía cervical)80limitar su uso. Otros relajantes específicos, con DBS
musculares con evidencia de posible eficacia en la distonía incluyen ciclobenzaprina, metaxalona, considerado en severo,
carisoprodol, metocarbamol, orfenadrina o clorzoxazona para dolores/espasmos musculares.69Otros casos refractarios.
medicamentos incluyen oxibato de sodio (en la distonía que responde al alcohol) y zolpidem (para el
● Las inyecciones de toxina botulínica
blefaroespasmo, hasta 5 mg/día a 20 mg/día) y zonisamida (para la distonía mioclónica).2 constituyen la piedra angular del
tratamiento de la distonía focal. Los
En cambio, las distonías/discinesias paroxísticas tienen tratamientos específicos.81En la serotipos A y B son

aprobado para el tratamiento. Los
distonía/disquinesias cinesigénicas paroxísticas, la carbamazepina en dosis bajas (50 mg/día a
pacientes generalmente reciben
200 mg/día) suele ser muy eficaz, y otros medicamentos anticonvulsivos incluyen inyecciones cada 12 semanas,
oxcarbazepina (75 mg/día a 300 mg/día), fenitoína (100 mg/día). d a 200 mg/d, limitado por aunque muchos pacientes
efectos secundarios y necesidad de uso a largo plazo), y lacosamida (50 mg/d a 100 mg/d), con experimentar un tiempo más corto
duración del efecto. Los pacientes

algún beneficio con ácido valproico, lamotrigina, levetiracetam y topiramato.81En la distonía/
rara vez desarrollan anticuerpos
discinesia paroxística no cinesigénica, el tratamiento es menos efectivo pero incluye dosis
neutralizantes, y esto se puede
bajas de benzodiazepinas (p. ej., clonazepam, diazepam), con informes de éxito parcial con evaluar con una "prueba frontalis".
gabapentina y levetiracetam, y un beneficio poco común con la oxcarbazepina.81En la distonía/
discinesia paroxística inducida por el ejercicio/esfuerzo, el tratamiento implica la modificación
● Los medicamentos orales para
de la dieta con dieta cetogénica, suplementos de L-carnitina y triheptanoína, y se observa un
el tratamiento de la distonía son
beneficio parcial con levodopa, trihexifenidilo y benzodiazepinas.81Existe evidencia mínima generalmente considerado en
para el tratamiento quirúrgico, que incluye la talamotomía ventrooral derecha en la distonía/ casos de generalización
discinesia paroxística no cinesigénica, la estimulación cerebral profunda del globo pálido distonía o enfermedad más grave
y se toleran mucho mejor en los
interno (GPi) en la distonía/discinesia paroxística no cinesigénica clínica y la palidotomía
más jóvenes
posteroventral derecha en la distonía/discinesia paroxística inducida por el ejercicio/esfuerzo. pacientes Estos principalmente
81 involucrar dopaminérgico
terapia, anticolinérgicos,
baclofeno y
benzodiazepinas.
Estimulación cerebral no invasiva en distonía
La estimulación cerebral no invasiva es un área en desarrollo de terapia potencial para la distonía, pero
actualmente se encuentra en fase de investigación y se utiliza principalmente con fines de investigación.
Estos incluyen la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación de corriente continua
transcraneal, que pueden usarse como complemento de la neurorrehabilitación.82

LAS DISTONIAS
Tratamiento quirúrgico de la distonía

Los tratamientos quirúrgicos de la distonía incluyen bombas de baclofeno intratecal,
lesiones ablativas (talamotomía/palidotomía), ultrasonido enfocado y DBS, dirigidos al
GPi, el núcleo subtalámico (STN) o el tálamo. Anteriormente, la denervación periférica se
usaba mucho en la distonía cervical; sin embargo, esto fue mal tolerado y resultó en una
alta tasa de recurrencia y efectos secundarios considerables, que incluyen debilidad y
disfagia, por lo que no se recomienda.
TERAPIA LESIONANTE.Las lesiones pálidas y talámicas fueron los primeros tratamientos efectivos para la
distonía y todavía se usan en un pequeño número de pacientes bien seleccionados. La ecografía
enfocada guiada por resonancia magnética tiene evidencia de eficacia, aunque puede haber
recurrencia de los síntomas, lo que requiere repetir la lesión. Al igual que otras técnicas de ablación,
no está claro si será segura para el uso bilateral y, por lo tanto, todos los casos actuales se han
realizado de forma unilateral. Ha habido informes de beneficios en la distonía focal de la mano del
músico.83y temblor de escritura específico de la tarea.84
ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA PARA DISTONIA.DBS tiene ventajas potenciales sobre el

ultrasonido enfocado, incluido un perfil de efectos secundarios más favorable, el potencial de
reversibilidad y la capacidad de ajustar la dirección y el campo de estimulación. Las
indicaciones incluyen distonía generalizada/segmentaria severa refractaria a la medicación
(evidencia de clase 1)85y algunas distonías focales, incluida la distonía cervical refractaria a la
medicación.86Aunque la mayor parte de los datos en DBS ha implicado apuntar al GPi,
TABLA 10-9 Predictores del resultado de la estimulación cerebral profunda en la distonía
factor de enfermedad Resultado positivo resultado negativo
Selección de pacientes Distonía generalizada aislada Distonía adquirida/compleja
Edad de inicio más joven Mayor edad de inicio
Tratamiento juicioso y adecuadamente Colocación errónea en distonía funcional/otra

seleccionado de la distonía idiopática o tardía pseudodistonía (TABLA 10-6)
Sin cirugía cerebral previa Cirugía cerebral previa
Sin otras comorbilidades médicas significativas Cualquier comorbilidad médica, cognitiva/

neuropsiquiátrica significativa
distonía Distonía móvil Posturas fijas o contracturas

fenomenología
Sin otros trastornos del movimiento o Espasticidad o ataxia concomitantes
espasticidad concomitante.
Duración de la enfermedad Duración corta de los síntomas Larga duración de los síntomas
tipo de genetica DYT-TOR1Ay otras distonías genéticas con datos Distonías genéticas sin datos de eficacia (p. ej., DYT/
distonía sólidos de eficacia (TABLA 10-3) PARK-ATP1A3y otros como se indica enTABLA 10-3)
patología de imagen Resonancia magnética cerebral normal Resonancia magnética cerebral anormal
Colocación de clientes potenciales Colocación adecuada del plomo El plomo no está en la ubicación ideal
Ajustes de estimulación Ajustes de estimulación óptimos Configuraciones de estimulación inapropiadas
1470 OCTUBRE 2022

PUNTOS CLAVE
Cada vez hay más pruebas de la eficacia de STNDBS en la distonía, que parece tener una
eficacia similar a la del GPi, en la distonía aislada, segmentaria y generalizada, incluidas ● el paroxístico
las formas genéticas.71En comparación, la DBS talámica (p. ej., dirigida al núcleo Las distonías/discinesias tienen
tratamientos específicos:
intermedio ventral del tálamo) puede ser más eficaz que la GPi DBS para el tratamiento
cinesigénico paroxístico
del temblor distónico, y la DBS talámica también tiene una eficacia potencial en la
la distonía/discinesia es
distonía adquirida y la disfonía espasmódica.71 tratados con medicamentos
Hay efectos diferenciales de DBS, con la mejor evidencia de eficacia para la distonía anticonvulsivos (típicamente
generalizada aislada (particularmente DYT-TOR1A),menor edad en el momento de la cirugía, carbamazepina o
oxcarbazepina); La distonía/
menor duración de la enfermedad y mayor gravedad inicial.71Por el contrario, la edad
discinesia paroxística no
avanzada, la duración más prolongada, las formas genéticas que son menos susceptibles a cinesigénica es típicamente
DBS, la presencia de distonía funcional y las posturas/contracturas fijas presagian una tratados con dosis bajas
respuesta deficiente.MESA10-9).81,87La distonía combinada tiene una respuesta robusta a DBS benzodiazepinas; y
ejercicio paroxístico/
en formas genéticas específicas (KMT2B, SGCE, TAF1mutaciones); una respuesta variable en
La distonía/discinesia inducida
ADCY5, GNAL,yTHAP1mutaciones; e informes de eficacia enPRKRAy VAC14mutaciones, por el esfuerzo se trata con una
mientras queATP1A3no tiende a responder.38,39,51,56Existe evidencia preliminar de eficacia en dieta cetogénica, suplementos
la distonía adquirida.88 de L-carnitina y
triheptanoína.
La ubicación de los electrodos es un predictor importante de la respuesta, con signos de
que la ubicación óptima de los electrodos GPi es la región ventral posterior.89Las limitaciones ● Cerebro no invasivo
para la colocación de GPi incluyen una tasa de no respuesta del 20%, respuesta modesta en la estimulación es un área en
distonía adquirida/compleja, respuesta lenta a la estimulación, que requiere ajustes de alta desarrollo de la terapia potencial
para la distonía, pero se ha utilizado
energía para un beneficio suficiente y riesgos de bradicinesia inducida por estimulación.71
principalmente con fines de
Otros objetivos potenciales de DBS han incluido el STN, el tálamo y el cerebelo.71,90
investigación e incluye
magnético transcraneal
estimulación transcraneal y
Tratamiento del estado distónico/tormenta distónica estimulación de corriente continua.
El estado distónico/tormenta distónica implica la descompensación aguda de la distonía
generalizada, con movimientos hipercinéticos severos, generalmente distonía con o sin ● Los tratamientos quirúrgicos de
la distonía incluyen bombas de
discinesias.91Esta situación rara pero grave representa la manifestación más peligrosa de la
baclofeno intratecal, lesión ablativa
distonía y es una emergencia de trastorno del movimiento, que es fatal en un 10%.92Los y estimulación cerebral profunda.
movimientos descontrolados causan degradación muscular/rabdomiólisis, lo que puede
provocar insuficiencia renal, y el síndrome se asocia frecuentemente con síntomas sistémicos,
como fiebre, hipertensión, taquicardia/taquipnea, inestabilidad autonómica, que, junto con la ● El ultrasonido enfocado tiene
evidencia de eficacia para la
disfunción bulbar, puede provocar insuficiencia respiratoria, todo lo cual contribuye a su alta
distonía, aunque es posible la
mortalidad.93Los posibles diagnósticos diferenciales pueden incluir síndrome neuroléptico recurrencia de los síntomas, lo que
maligno, síndrome serotoninérgico, hipertermia maligna e intoxicación o abstinencia de requiere repetir la lesión. Esto solo
drogas.93El estado distónico es más común en hombres y niños y es subagudo, a menudo está aprobado para uso unilateral.
ocurre en el contexto de una infección intercurrente o un cambio reciente en la medicación.92

Otros eventos desencadenantes incluyen trauma, anestesia, cirugía, anomalías metabólicas,
estrés y cambios hormonales.92La falla del hardware DBS es una causa iatrogénica común.92La
tormenta distónica generalmente ocurre en la distonía adquirida (parálisis cerebral distónica);
sin embargo, también puede ocurrir en forma aislada (DYT-TOR1A,DYT-THAP1)y combinado
(DYT/PARK-TH,distonía-parkinsonismo ligada al cromosoma X), las distonías genéticas y la
distonía compleja, y los paroxismos distónicos graves rara vez pueden ocurrir en la distonía/
discinesia paroxística no cinesigénica.91
La gestión implica un enfoque gradual. Las primeras 24 horas implican una terapia de apoyo,
el tratamiento de los desencadenantes potenciales, seguida de terapias orales para la distonía
(principalmente tetrabenazina y trihexifenidilo).92,93Durante esta etapa, los pacientes deben ser
evaluados con respecto a la candidatura para el tratamiento quirúrgico (DBS idealmente, o si no
está disponible, baclofeno intratecal), particularmente en DYT-TOR1Ao

LAS DISTONIAS
PUNTOS CLAVE otra distonía aislada.93Esto debe ser seguido inmediatamente por atención a nivel de unidad
de cuidados intensivos, con tratamiento que incluya midazolam IV, seguido según sea
● DBS tiene ventajas potenciales
necesario por anestesia con propofol, y como tercera línea, el uso de barbitúricos,
sobre el ultrasonido enfocado,
incluido un efecto secundario bloqueantes neuromusculares no despolarizantes o toxina botulínica.92,93Si esto no es
más favorable efectivo, se debe considerar DBS de rescate GPi bilateral (exitoso en 33.7%),92y cuando no
perfil, el potencial de estaba disponible, se ha utilizado la palidotomía ablativa.92El objetivo en las semanas
reversibilidad y la capacidad de
siguientes es un tratamiento sintomático adecuado.93
ajustar la dirección y el campo de
estimulación. El principal sitio de
estimulación es el globo pálido
interno; sin embargo, la eficacia CONCLUSIÓN
también ha sido
Los desafíos sustanciales están asociados con el diagnóstico clínico de la distonía, aunque se
demostrado en la orientación
del núcleo subtalámico y el han producido grandes avances con respecto a sus fundamentos etiológicos. El tratamiento
tálamo. cerebeloso sintomático de la distonía focal actualmente incluye quimiodenervación, terapias orales y
la estimulación está rehabilitación. En DBS, las indicaciones terapéuticas y los posibles objetivos de estimulación
actualmente bajo investigación.
continúan expandiéndose. Las futuras terapias basadas en la patogenia, incluida la terapia
génica, están en el horizonte.
● Estado distónico/
tormenta distónica es una
emergencia médica, mortal en el
10%. Los precipitantes incluyen
RECONOCIMIENTO
infección, medicación
Este trabajo fue apoyado por los Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional de Trastornos
cambios, o hardware de
estimulación cerebral profunda Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (1K23NS118045-01A1).
falla. Gestión
implica el tratamiento de
desencadenantes y terapias de distonía
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DIVULGACIÓN
Viene de la página 1435 distonía compleja sensible a la dopa; L-carnitina para el

tratamiento de la aciduria glutárica tipo 1,
parkinsonismo; terapia de quelación con ácido aciduria metilmalónica y acidemia propiónica; Vitamina B6
etilendiaminotetraacético para el tratamiento de distonía/ para el tratamiento de la homocistinuria; biotina y tiamina
parkinsonismo con acumulación de manganeso; agonistas para el tratamiento de la enfermedad de los ganglios
de la dopamina, inhibidores de la monoaminooxidasa y basales sensible a la biotintiamina y la deficiencia de
piridoxina para el tratamiento de la aromática biotinidasa; y coenzima Q10 para el tratamiento de la
L-deficiencia de aminoácido descarboxilasa; levodopa deficiencia de coenzima Q10.
y 5-hidroxitriptófano para el tratamiento de

-
Diagnóstico común
CONTINUOAUDIO
ENTREVISTA DISPONIBLE Trastornos del movimiento en
Niños
EN LÍNEA
-
CONTENIDO DE VÍDEO
DISPONIBLE EN LINEA Por Jennifer A. O'Malley, MD, PhD
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Este artículo está diseñado para ayudar al médico a identificar los
trastornos del movimiento pediátricos más comunes y reconocer los movimientos
benignos versus patológicos en la infancia y la niñez, con un enfoque particular en las
condiciones tratables y aquellas que no deben pasarse por alto.
HALLAZGOS RECIENTES:A medida que la telesalud se ha vuelto más frecuente como medio
para brindar servicios de atención médica, los desafíos de obtener resultados de
exámenes relevantes durante los encuentros de telesalud para la evaluación de niños
CITAR COMO :
con trastornos del movimiento se han vuelto evidentes.
RESUMEN:Aunque se encuentra que muchos niños que presentan una queja principal de
1519.
"movimientos anormales" tienen una etiología benigna que se resuelve por sí misma, es
Dirija la correspondencia a la Dra. fundamental que los neurólogos reconozcan con precisión los movimientos benignos versus
Jennifer A. O'Malley, Facultad de patológicos en los niños para asegurar un diagnóstico e intervención adecuados.
Medicina de la Universidad de
Stanford, Departamento de
Neurología, División de Neurología
Infantil, 750 Welch Rd, 3.er piso,
R
Palo Alto, CA 94304,
omalleyj@stanford.edu .
INTRODUCCIÓN
El Dr. O'Malley recibió una Las derivaciones a neurólogos debido a movimientos anormales son comunes en los
compensación personal en el rango niños. Aunque se encuentra que muchos niños que presentan una queja principal de
de $ 5000 a $ 9999 por trabajar en
"movimientos anormales" tienen una etiología benigna que se resuelve por sí misma,
una oficina de oradores para PTC
Therapeutics y tiene acciones en es fundamental que los neurólogos reconozcan con precisión los movimientos
Doximity. La institución del Dr. benignos versus patológicos en los niños para garantizar una intervención adecuada.
O'Malley ha recibido apoyo para la
investigación de Grace Science, LLC.
Los niños pueden presentar un trastorno del movimiento hipercinético o hipocinético
aislado; sin embargo, los trastornos de movimientos mixtos son más comunes en
pacientes jóvenes que en adultos. Los trastornos del movimiento pediátricos pueden
EN INVESTIGACIÓN: presentarse en cualquier momento durante la infancia o la niñez. Pueden afectar el tono,
El Dr. O'Malley analiza el uso no
la postura, la fuerza y todas las fases del movimiento (planificación, iniciación y
etiquetado/en investigación de la
estimulación cerebral profunda para los ejecución) y pueden consistir en movimientos voluntarios o involuntarios aberrantes. Al
trastornos del movimiento en los niños y igual que en los adultos, los movimientos anormales en los niños pueden clasificarse
la terapia génica para las aromáticas.
como ataxia, espasticidad, distonía, corea, mioclonía, temblor o parkinsonismo. Sin
L- Deficiencia de aminoácido
descarboxilasa. embargo, dada la superposición de síntomas, así como la variabilidad de la presentación
en la mayoría de los trastornos del movimiento pediátricos, la clasificación en cuatro
categorías principales sirve como un marco útil: (1) trastornos del desarrollo transitorios,
Neurología. (2) trastornos del movimiento paroxísticos,1
1476 OCTUBRE 2022

La aparición de un trastorno del movimiento en el entorno del sistema nervioso en PUNTOS CLAVE
desarrollo presenta un conjunto único de desafíos para el médico tratante. Como muchos
● El control del desarrollo del
trastornos del movimiento infantil se resuelven solos, son benignos o ambos, el
movimiento voluntario
reconocimiento de los movimientos benignos versus patológicos en los niños es esencial para comienza en la cabeza y el
un diagnóstico y manejo precisos. Comprender los principios fundamentales del desarrollo cuello y progresa al tronco y
motor es clave para reconocer los movimientos benignos frente a los patológicos en bebés y luego a las extremidades.
(gradiente rostrocaudal).
niños. La competencia diagnóstica se basa en gran medida en una historia completa, un
examen neurológico detallado y un reconocimiento astuto de la fenomenología ● movimiento coordinado
(reconocimiento de patrones practicado) de movimientos normales y anormales. involucra todo el cerebro, no solo
los ganglios basales y las cortezas
motoras, sino también el tronco
Este artículo está diseñado para ayudar al médico a identificar y manejar los trastornos
encefálico, el sistema límbico, el
del movimiento pediátricos más comunes y reconocer los movimientos benignos frente a cerebelo, los lóbulos frontales y las
los patológicos en la infancia y la niñez. vías no motoras.
DESARROLLO NORMAL DEL CONTROL MOTOR ● Movimiento voluntario

implica un intrincado equilibrio de
El diagnóstico eficaz de los trastornos del movimiento en los niños primero requiere el
señalización de "parar y seguir", con
reconocimiento de los movimientos normales frente a los anormales a través de las edades. la dopamina desempeñando el
Comprender varios principios básicos del desarrollo motor es esencial para hacer esta distinción.2 papel de motor fino
modulador
Enfoque de arriba hacia abajo
El control del movimiento voluntario comienza en la cabeza y el cuello y progresa al tronco y
luego a las extremidades. Este desarrollo “de arriba hacia abajo” del control motor ocurre
junto con reflejos primitivos que disminuyen progresivamente (p. ej., sobresalto, prensión
palmar y plantar) y la aparición de reflejos posturales (p. ej., apoyo lateral y paracaidismo).
Este patrón de desarrollo rostrocaudal protege estratégicamente al cerebro de las lesiones:
los bebés deben lograr el control de la cabeza y la capacidad de sostenerse cuando caen
(apoyarse lateralmente, lanzarse en paracaídas) antes de que puedan lograr más habilidades
que desafían la gravedad, como sentarse, pararse y caminar. Por lo tanto, los reflejos
primitivos retenidos y/o la falta de desarrollo de los reflejos posturales son características
importantes del retraso motor.
El movimiento emplea el "cerebro completo"

Los ganglios basales son esenciales para la integración de la señalización inhibitoria y excitatoria de
todo el sistema nervioso. Las funciones de la materia gris profunda, la médula espinal y la corteza
motora ciertamente están bien establecidas, pero es importante recordar que la función motora
también implica la señalización coordinada del tronco encefálico, el sistema límbico, el cerebelo y las
cortezas frontales, así como también de las vías no motoras. La apreciación de la integración
compleja de la señalización de los circuitos tanto motores como no motores respalda una
comprensión mucho más profunda de que el movimiento voluntario es verdaderamente un proceso
de "todo el cerebro".
El movimiento requiere un fino equilibrio de señalización inhibitoria y excitatoria Para el

movimiento coordinado es esencial un equilibrio entre la señalización inhibitoria mediada por
ácido γ-aminobutírico (GABA-ergic) o “freno” y la señalización excitatoria glutamatérgica o
“gas”.3La dopamina juega el importante papel de moderador entre estas señales de "parar y
seguir" y es clave para la coordinación motora fina, el equilibrio de la selección de los
movimientos deseados y la inhibición de los movimientos no deseados. En los niños, este
delicado equilibrio se desarrolla lentamente con el tiempo. El control de la señalización
inhibitoria es una característica del desarrollo motor avanzado y su aparición puede ser lenta
incluso en niños con un desarrollo típico. Como ejemplo, considere la

DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS COMUNES DEL MOVIMIENTO EN NIÑOS
Niño típico de 7 años muy activo cuyo comportamiento puede describirse como “todo gas y sin
frenos”, lo cual es evidencia de una inhibición motora normal que aún está madurando.4
El movimiento voluntario es multifásico

El movimiento voluntario es el resultado de al menos tres fases clave superpuestas:
planificación, iniciación y ejecución. Las áreas anatómicas asociadas con cada fase ciertamente
se superponen, pero la planificación motora (que incluye el aprendizaje, la selección y la
sincronización de los movimientos) se asocia típicamente con las áreas de asociación cortical,
el cerebelo, el tálamo y los ganglios basales. El tálamo y la corteza motora son fundamentales
para la iniciación motora, y durante la ejecución motora se integran señales complejas de la
corteza, el cerebelo, el tronco encefálico, la médula espinal y el sistema musculoesquelético. El
deterioro de cualquiera o varias de estas fases puede resultar en un movimiento
desordenado. Reconocer qué fase o fases del movimiento están deterioradas puede ser útil
para guiar algunas decisiones de tratamiento.
CÓMO OBTENER UN ANTECEDENTE DE TRASTORNO DEL MOVIMIENTO PEDIÁTRICO

EFECTIVO
El diagnóstico y tratamiento efectivos de los trastornos del movimiento pediátricos comienzan
con una historia completa. Idealmente, esta historia se puede obtener directamente del niño,
con información de respaldo del cuidador(es). Es importante pedir detalles incluso a los niños
pequeños, ya que su nivel de perspicacia puede ser sorprendentemente informativo. Aunque
la eficiencia es importante, a menudo un poco más de tiempo y paciencia durante la parte de
la historia pueden ayudar mucho a obtener una comprensión precisa de la fenomenología del
movimiento de preocupación del niño.
Fenomenología e Historia de la Enfermedad Presente

La historia de un trastorno del movimiento comienza con un enfoque en la
fenomenología primaria, o reconocimiento de patrones, para ayudar a identificar y
categorizar el movimiento de interés. Es importante determinar el inicio, la duración, la
ubicación o distribución, la gravedad y los factores que provocan y alivian. ¿Los
movimientos son episódicos o continuos? ¿Aumentan y disminuyen a lo largo del día?
¿Hay momentos en que los movimientos empeoran o se resuelven? ¿Continúan durante
el sueño? ¿Es consciente el niño de los movimientos y, de ser así, le molestan? ¿Los
movimientos ocurren en múltiples ambientes (hogar, escuela)? ¿Puede el niño controlar
el movimiento? ¿Puede el niño detener o iniciar el movimiento cuando se le ordena? ¿El
movimiento está asociado con algún impulso premonitorio? ¿Ha desarrollado el niño
alguna técnica para detener, suprimir o interrumpir los movimientos? ¿Son los
movimientos dolorosos,
Pregunte si el niño ha probado algún medicamento o suplemento para aliviar los
movimientos. ¿El niño ha visto a otros proveedores para tratar los movimientos? ¿Qué han
dicho otros (proveedores, familiares, maestros, amigos) sobre los movimientos? Esta pregunta
puede ser una oportunidad para comprender los pensamientos y sentimientos del niño acerca
de los movimientos y brindar la educación necesaria o disipar cualquier información engañosa
que pueda haber encontrado. Por ejemplo, un niño con corea no reconocida que ha sido
reprendido por no poder quedarse quieto puede sentirse muy avergonzado por la corea y
esforzarse mucho para minimizar los movimientos. O el niño cuyas preocupaciones se han
descartado previamente puede estar embelleciendo involuntariamente los movimientos en un
esfuerzo por ser tomado en serio.
1478 OCTUBRE 2022

Historial de nacimiento PUNTOS CLAVE
Se debe obtener un historial de nacimiento para cualquier queja pediátrica, pero puede
● Comprender las fases del
ser especialmente importante cuando se evalúa un trastorno del movimiento. Esto
movimiento (planificación
incluye antecedentes de embarazo materno e historial de cualquier otra pérdida de motora, iniciación y ejecución)
embarazo o muerte infantil. El uso de medicamentos maternos durante el embarazo es puede ayudar a identificar mejor
importante cuando se consideran movimientos anormales en el recién nacido, como los movimientos anormales.
nerviosismo o tono anormal. Los antecedentes de prematuridad, traumatismo en el

● El médico debe preguntarle
nacimiento o hiperbilirrubinemia (tratada o no tratada) pueden presentar riesgo de al niño acerca de su
movimientos anormales relacionados con una lesión cerebral subyacente. El médico movimientos: qué, dónde,
debe preguntar específicamente sobre cualquier factor de riesgo o enfermedad materna cuándo, con quién, aumento/
disminución, empeoramiento,
durante el embarazo, peso al nacer, edad de gestación, circunferencia de la cabeza al
por qué (¿Por qué crees que
nacer, método de parto, uso de fórceps o extracción con ventosa y reanimación tienes estos movimientos?) (¿Con
necesaria en el momento del parto. infecciones perinatales, qué quieres ayuda?).
● El médico debe prestar

mucha atención a
Historia del desarrollo hitos del desarrollo y esté
Una historia detallada del desarrollo es importante incluso para aquellos niños que parecen atento a signos de retraso
estar desarrollándose normalmente. Delinear un cronograma específico de logro de hitos (o sutil al evaluar a un niño para
no lograrlo) en todos los dominios, incluidos la motricidad gruesa, la motricidad fina, el habla el movimiento
trastornos
y el lenguaje, y la cognición puede señalar signos sutiles de retraso que de otro modo podrían
pasarse por alto. Para los niños con retraso previamente identificado, comprender la ● El médico debe profundizar en
presencia o ausencia, el momento y la respuesta a las intervenciones como la terapia física, los antecedentes familiares; animar
ocupacional o del habla ayudará a reducir el diagnóstico diferencial. a los padres a preguntar a sus
familias sobre sus propios
movimientos infantiles cuando
evalúen a un niño que presenta un
Historia médica y quirúrgica trastorno del movimiento.
Es posible que los cuidadores no piensen que las enfermedades crónicas como el asma son relevantes para
una queja de movimiento, por lo que es importante preguntar directamente si el niño tiene otros
diagnósticos o usa medicamentos para alguna afección. Este es un buen momento para preguntar si el niño
tuvo movimientos anormales o adicionales en el pasado. Pregunte sobre episodios tempranos de
movimientos oculares atípicos, tortícolis, cólicos o posturas anormales en la infancia y la primera infancia.
¿Era el niño particularmente torpe o lento para aprender a ir al baño, o tuvo dificultades para aprender a
usar utensilios para alimentarse solo?
Historia familiar
Una historia familiar completa es esencial, y la construcción de un genograma
multigeneracional completo puede ser revelador, especialmente si se sospecha una condición
genética. A menudo, especialmente con trastornos benignos del movimiento como tics y
estereotipias, existe un historial positivo de movimientos similares en uno o ambos padres en
la infancia. Anime a los padres a preguntar a sus propios familiares (los abuelos, tías y tíos del
paciente) si el padre tenía movimientos o "hábitos" similares cuando era niño; el padre puede
no recordar o no ser consciente de sus propios movimientos que se resolvieron en la primera
infancia. El examen de los miembros de la familia puede ser muy útil cuando se consideran
diagnósticos con alta penetrancia generacional, como el temblor esencial y las distonías
primarias.
Historia Psicosocial
La historia psicosocial es fundamental en la evaluación de un niño con un trastorno del
movimiento. Pregunte sobre los arreglos de vivienda familiar, quién vive en casa y dónde
pasa el tiempo el niño. ¿Ha cambiado algo recientemente en el niño?

¿arreglos de vivienda? Si el cuidado se divide entre varios hogares, ¿las expectativas y las rutinas
son similares o muy diferentes entre los lugares? ¿Los cuidadores han cambiado recientemente de
trabajo, se han mudado o han pasado por otros cambios importantes?
Como se mencionó anteriormente, los circuitos no motores y límbicos también influyen en el
movimiento voluntario. Las emociones afectan directamente los movimientos voluntarios e
involuntarios normales, y lo mismo ocurre con los movimientos desordenados. El estrés y la
ansiedad son cada vez más comunes incluso en los niños pequeños y pueden tener un impacto
dramático en la presentación clínica de un niño para los trastornos del movimiento tanto benignos
como patológicos. La evaluación cuidadosa de la ansiedad, la depresión, el trastorno obsesivo
compulsivo, los trastornos alimentarios, las autolesiones y las tendencias suicidas es fundamental
para lograr una comprensión completa de la complejidad de la función motora de un niño. Hacer un
esfuerzo por normalizar el concepto de ansiedad para los niños y sus familias es importante y puede
ser poderoso. A menudo, los niños y sus cuidadores niegan un historial de ansiedad, pero pueden
identificarse más fácilmente con el concepto de "preocupaciones". Reforzar que la preocupación es
normal y es parte de cómo hemos evolucionado los seres humanos sin preocupación, no miraríamos
a ambos lados antes de cruzar la calle o comportarnos con seguridad en el mundo. Todos tenemos
preocupaciones; ¿Este niño se preocupa más que los demás o tiene preocupaciones específicas que
le quitan más tiempo del que cree que es apropiado?
Trabaje para comprender el impacto del trastorno del movimiento de un niño en su aprendizaje y
educación. Pregunte sobre la falta de atención, la hiperactividad y el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, así como sobre el rendimiento escolar. ¿Han afectado los movimientos
directa o indirectamente el aprendizaje o rendimiento académico del niño de alguna manera? ¿Los
movimientos están contribuyendo a los problemas de comportamiento en la escuela o en otros
entornos? Estos detalles pueden ayudar a decidir si ofrecer un tratamiento sintomático.
EXAMEN PEDIÁTRICO DEL MOVIMIENTO

Los componentes esenciales del examen neurológico son similares en niños y adultos.
Los niños son más propensos a presentar trastornos mixtos del movimiento que, cuando
se combinan con el objetivo móvil del desarrollo en curso, pueden dificultar la
interpretación del examen neurológico pediátrico. La finalización exitosa de un examen
neurológico centrado en los trastornos del movimiento pediátricos se basa en varias
habilidades clave.
Conozca los hitos del desarrollo de la infancia y la niñez

El momento y el patrón de aparición de los hitos del desarrollo son clave para
comprender el desarrollo motor. El clínico también debe apreciar la relación de
desarrollo entre la resolución de los reflejos primitivos y la aparición de los
reflejos posturales y cómo se relaciona con la adquisición de hitos motores.
utilizar la observación
La mayor parte del examen neurológico puede completarse mediante observación. Reconocer y
desarrollar habilidades de examen de observación ayuda a garantizar que casi cualquier encuentro
con un paciente, en persona o virtual, proporcione datos de examen de alto rendimiento. Ver a un
niño jugar proporciona información detallada sobre el estado mental, la función intelectual, la
función de los nervios craneales, la función motora fina y gruesa, el tono, la fuerza, la resistencia, la
coordinación y la forma de andar. Las habilidades de examen de observación son particularmente
relevantes hoy en día a medida que incorporamos más visitas virtuales a la práctica clínica habitual.
Antes de la pandemia de COVID-19, era
1480 OCTUBRE 2022

Es difícil imaginar completar un examen de trastorno del movimiento relevante de forma remota, sin PUNTOS CLAVE
embargo, ahora muchos de nosotros tenemos mucha práctica en obtener hallazgos valiosos del
● Comprender tanto la
examen mediante un examen de video. Quizás los neurólogos estaban particularmente bien
manifestación como el impacto
preparados para esta expansión de nuestro conjunto de habilidades dada nuestra práctica común funcional de los movimientos
de usar exámenes en video regularmente para enseñar y consultar en casos desafiantes. Durante en múltiples entornos al
mucho tiempo ha sido una práctica común pedirle a un cuidador que capture un movimiento de evaluar a un niño que presenta
un trastorno del movimiento.
preocupación que no se observa en la oficina en un video casero para que el examinador lo revise. El
examen de video de telesalud en tiempo real puede proporcionar una observación valiosa del ● Pregunte y normalice la
paciente en su hogar, escuela u otro entorno primario. Puede ser ventajoso pedirle a la familia que preocupación para explorar más a
programe la visita de telesalud al mismo tiempo que los servicios continuos en el hogar, como fondo el papel de la ansiedad cuando
evaluar a un niño que presenta
terapia física u ocupacional, o para realizar la visita en la oficina de terapia para coordinar con la
un trastorno del movimiento.
valiosa información de los proveedores de servicios auxiliares que conocen bien al niño. Se puede
enseñar rápidamente a los cuidadores a demostrar muchas partes del examen del bebé en video, ● Entendimiento de
como provocar reflejos primitivos y posturales, demostrar el tono y la reactividad colocando al bebé Los hitos del desarrollo son clave
en suspensión vertical y horizontal, y repitiendo cualquier estímulo provocador para movimientos de para reconocer lo normal frente a
lo anormal.
preocupación en video (alimentar , cambio de pañales, etc.). Incluso las maniobras de examen, como
movimientos
muestras de escritura a mano o la prueba de temblor en espiral de Arquímedes, se pueden
completar a través de telesalud mediante el uso de tecnología como el uso compartido de pantalla ● La observación es una
de pizarras virtuales y lápices electrónicos utilizados en dispositivos de tableta. habilidad esencial para el
movimiento pediátrico.
examen.
Construir compromiso deliberadamente

Algunos niños se involucran rápidamente con el examinador, pero otros pueden ser tímidos o estar
asustados por la cita. Para todos los niños, comenzar la visita con una presentación tranquila y
amistosa directamente al niño ayudará al examinador a medir la disposición del niño a participar.
Para aquellos niños que parecen temerosos o tímidos, deles tiempo y espacio. Puede ser útil dirigir
la atención al cuidador, permitiendo que el niño explore la habitación en sus propios términos antes
de redirigir su atención al niño. Considere el lenguaje corporal; siéntese y deje espacio entre usted y
el niño, con libre acceso para que el niño se mueva fácilmente hacia su cuidador. Permita que el niño
se sienta cómodo mientras habla con el cuidador. Puede ser útil permitir que el niño piense que lo
estás ignorando. Intente dejar algunos juguetes tentadores cerca para ver si se involucran. Observe
cómo se sienta el niño, se aferra a sus padres o juega con un dispositivo electrónico propio.
Pregúntele al niño o al cuidador sobre los intereses del niño. Durante las visitas de telesalud, el
examinador puede alentar al niño a participar preguntándole sobre sus juguetes, libros o mascotas
visibles en la pantalla. Los hermanos pueden ser una distracción o un gran aliado: los niños más
pequeños suelen imitar a sus hermanos mayores rápidamente; los hermanos mayores a menudo
participarán si se les pide que "ayudan" a demostrar algo a un hermano menor o incluso a su
mascota. También está bien pedirle a la familia que se tome un momento para sacar a un niño de la
habitación o permitir que el paciente salga corriendo y juegue en el fondo. El uso de fondos virtuales
adaptados a los niños por parte del examinador puede resultar especialmente interesante; se puede
pedir a los niños que identifiquen los personajes que se ven en la pantalla o que cuenten objetos,
identificar colores, etc. Los niños mayores y los adolescentes pueden participar en el contexto de su
equipo deportivo, escuela o actividad favorita o rival. Si los fondos virtuales no están disponibles
para el examinador, considere mantener un suministro de juguetes atractivos cerca para ayudar a
mantener el enfoque y la atención del niño. Las mascotas cooperativas que pertenecen al
examinador pueden ser particularmente atractivas para los niños pequeños en la pantalla, pero
asegúrese de preguntarle a los padres antes de involucrar a un animal para asegurarse de que el
niño no tenga miedo de ese tipo de animal.

Se Flexible
La flexibilidad cognitiva por parte del examinador es esencial. Como neurólogos, a menudo
estamos capacitados para realizar el examen neurológico en un orden específico en un
esfuerzo por mantenernos organizados y ser minuciosos y eficientes. Este ritual puede ser
muy tranquilizador para el examinador. Sin embargo, al examinar a los niños, vale la pena
"encontrarse con el niño donde se encuentra" en términos de cooperación y utilizar cualquier
actividad en la que esté involucrado activamente en ese momento como parte del examen.
Puede ser útil pensar en el examen neurológico pediátrico en varias fases con componentes
clave entremezclados entre fases: (1) impresión inicial (oportunidad de evaluar el estado
mental, función intelectual, interacción social, capacidad de participación, función básica de
los nervios craneales, evaluación básica de la función motora y logro de hitos); (2) el
comportamiento del niño y el nivel de funcionamiento cuando la atención del examinador se
dirige al cuidador (oportunidad de evaluar la capacidad del niño para mantener la atención de
forma independiente en conversaciones que no lo involucren directamente, y para
tranquilizarse, involucrarse o entretenerse y observar el nivel básico de función motora del
niño); (3) el comportamiento activo del niño cuando la atención del examinador se dirige al
niño (la capacidad del niño para prestar atención, cooperar y realizar tareas específicas
solicitadas por el examinador).
Usa el juego creativo

Los niños no siempre cooperan o no son capaces de realizar las maniobras de examen
deseadas, por lo que es muy valioso desarrollar formas creativas de observar movimientos
específicos. Por ejemplo, para un niño pequeño con temblor, proporcionar una actividad
atractiva como colorear, usar un rompecabezas o estirar la mano para ayudar al examinador a
pasar las páginas de un libro puede ayudar a evaluar las cualidades del temblor en diferentes
posiciones y durante diferentes tareas. Los niños ansiosos pueden calmarse “dando un paseo”
y trasladando el encuentro al pasillo, las escaleras o incluso al aire libre, donde puede ser más
fácil observar importantes actividades motoras gruesas, como caminar, correr y trepar.
El tono es dinámico
Las complejidades del tono muscular son evidencia de la elegancia de los circuitos motores del
sistema nervioso central finamente afinados y equilibrados como base del movimiento humano. Con
demasiada frecuencia, el tono se considera una cualidad pasiva de un solo estado. La evaluación
efectiva del tono requiere demostración no solo en reposo sino también con activación, con atención
a la reactividad, el reclutamiento y la relajación coordinada. Los bebés normales pueden parecer
bastante hipotónicos cuando duermen y pueden parecer casi rígidos cuando lloran y angustiados,
un ejemplo sorprendente de la gran variabilidad y la naturaleza dinámica del tono muscular
apropiado.
Una palabra sobre las herramientas de evaluación motora

Varias escalas de calificación están disponibles para cuantificar el movimiento normal y anormal en
adultos y niños. Éstos se describen con más detalle en las secciones siguientes cuando sea
pertinente. Aunque algunas escalas pueden ser útiles para monitorear la mejora o el deterioro con
el tiempo, muchas no alcanzan a representar completamente el impacto de los trastornos del
movimiento en la vida de los niños afectados. Estas herramientas de evaluación se pueden utilizar
como medidas complementarias útiles, pero no deben reemplazar ni reemplazar la evaluación
clínica basada en el historial y el examen físico obtenidos por el proveedor.
1482 OCTUBRE 2022

TRASTORNOS TRANSITORIOS DEL DESARROLLO PUNTOS CLAVE
Los trastornos transitorios del desarrollo incluyen trastornos del movimiento pediátricos
● Hacer que el examen sea
comunes y benignos. Los bebés y los niños comúnmente muestran movimientos que son
divertido y usar el juego para
confusos o alarmantes para sus cuidadores, lo que resulta en una afluencia constante de obtener patrones de movimiento es
derivaciones de niños con un desarrollo normal a neurólogos por "movimientos anormales". clave para un examen de
Los cuidadores a menudo buscan atención médica con un temor subyacente de que los movimiento eficiente y completo en
los niños.
movimientos exhibidos por su hijo puedan indicar un problema neurológico grave, como una
convulsión o un tumor cerebral, y pueden presentar un alto nivel de ansiedad y sentido de ● El tono es dinámico.
urgencia con respecto a los movimientos de su hijo. Evaluar a estos niños de manera oportuna preciso y completo
puede ayudar a garantizar que el niño esté sano y seguro y brindar la tranquilidad adecuada a comprensión del tono
exige un examen en
los cuidadores.
múltiples estados (en reposo, con
La mayoría de los movimientos benignos en los niños son transitorios y típicamente actividad, mientras duerme).
hipercinéticos, con una fenomenología similar a las mioclonías, distonías o discinesias.5,6Es útil
agrupar estas condiciones por edad típica de presentación. Aunque algunas de estas ● muchos anormales
condiciones son comunes en niños con trastornos del desarrollo concurrentes, todos estos los movimientos en los niños son
benignos y se resolverán con el
movimientos pueden estar presentes, ya menudo lo están, en niños con un desarrollo típico.
desarrollo.
Sin embargo, estos movimientos pueden ser muy estresantes para las familias y, aunque no
se asocian con neurodegeneración, pueden tener un impacto significativo en la calidad de ● Los tics y las estereotipias son
vida del niño afectado o de sus cuidadores; pueden necesitar un manejo y monitoreo los trastornos benignos del
movimiento más frecuentes en
continuos por parte del médico.
infancia.
Los movimientos benignos que se presentan en la infancia incluyen diagnósticos como
estereotipias, mioclonías neonatales benignas del sueño, nerviosismo, estremecimientos, mirada
tónica paroxística hacia arriba, tortícolis (incluida la tortícolis paroxística benigna), asentir con la
cabeza, espasmo nutans, distonía benigna de la infancia, reflujo (síndrome de Sandifer), cólico, y
autoestimulación. Los niños mayores y los adolescentes pueden presentar estereotipias, tics y
síndrome de Tourette. Las estereotipias y los tics son los más comunes de estos trastornos benignos
y se analizan a continuación, mientras que otros trastornos se resumen brevemente enMESA11-1.5,6
estereotipias
Las estereotipias son movimientos estereotipados benignos y repetitivos que generalmente
involucran las manos, la cara o ambos. Los movimientos pueden variar desde parecer
relativamente simples y sutiles hasta bastante complejos. La frecuencia y la duración son
variables y las estereotipias pueden ser intermitentes o persistentes. A diferencia de los tics,
las estereotipias no suelen asociarse con una sensación de urgencia. Para una revisión
detallada, vea el artículo de Katherine.7Aunque el niño puede parecer muy involucrado en los
movimientos, por regla general, las estereotipias son interrumpibles y el niño permanece
receptivo (aunque puede no prestar atención a alguien que intenta interrumpirlo o distraerlo
de los movimientos). Las familias a menudo se preocupan de que la presencia de estereotipias
motoras en su hijo con un desarrollo típico sea un presagio de autismo u otro trastorno
generalizado del desarrollo. La tranquilidad es clave, y la evaluación repetida a intervalos
regulares puede ayudar a garantizar que la familia se sienta segura de seguir adelante con un
manejo conservador. Aunque muchos niños con un desarrollo normal superan sus
estereotipias al llegar a la edad escolar temprana, otros pueden continuar realizando
estereotipias en la edad adulta. Muchos niños mayores con estereotipias motoras retenidas
informan que disfrutan realizando estos movimientos,8El clínico debe preguntar a los niños
mayores qué están pensando o visualizando cuando realizan sus estereotipias. Algunos
pueden reportar descripciones muy vívidas de un mundo imaginativo, como si estuvieran
jugando un videojuego emocionante en su cabeza. Al darse cuenta de que su

TABLA 11-1 Trastornos del movimiento pediátricos benignos comunesa
Común
jefe
quejas Edad de inicio
en → típico Típico Examen seguimiento o
presentación Diagnóstico resolución presentación recomendaciones trabajo tratamiento
Sacudida Benigno Neonatal Sacudidas mioclónicas Normal Ninguno Ninguno
hechizo, regla neonatal período→ de brazos, piernas o

fuera de las convulsiones dormir infancia media ambos durante
mioclono dormir; idiotas
resolver sobre
despertar
nerviosismo Neonatal Nervioso, Leve Revisión materna monitorear para

período→ infante trémulo trémulo historia prenatal mejora
infancia media con lo contrario movimientos (materno hasta el primer año de
normal que resuelven diabetes, uso vida
desarrollo con dormir en de ISRS/IRSN
de otra manera u otro
bebe normal medicamento,
tiroides materna
anormalidades)
Comprobar el del bebé
TSH y glucosa
estremecimiento Infancia→ Bebé con Normal Ninguno Ninguno
infancia media episodios de enérgico

temblando/
estremecimiento; puede
ser provocado por

estímulos, el bebé es
típicamente no
molestado por
episodios
Benigno Infancia→2 años Sacudidas mioclónicas Normal El EEG es típicamente Seguir para asegurar
mioclono no asociado indicado para gobernar resolución con
de la infancia con irritabilidad o incautación tiempo
alteración mental
estado
Ser- Infancia→ Los episodios son Normal; hogar Puede ser difícil Ninguno
estímulo temprano descrito a menudo vídeos distinguir

infancia y por familia como capturando de convulsiones si no
más allá de todo el cuerpo los episodios son hay video disponible o
convulsiones, pero muy útil si el evento no ocurre
cuando es testigo, para diagnóstico en la oficina, entonces
normalmente hay EEG es a menudo
balanceo, pélvico indicado para gobernar
empujando, o incautación
autoinducido
estimulación de
región de la ingle
1484 OCTUBRE 2022

Común
jefe
Sacudida Sandifer Infancia→primero Episodios de espalda Normal Puede ser difícil Gastrointestinal
hechizo, regla síndrome año de vida arqueo/ distinguir referencia para
Fuera convulsiones, endurecimiento a menudo desde infantil tratamiento de
posible asociado con espasmos, por lo que a causa subyacente
infantil irritabilidad debido a menudo se indica EEG
espasmos gastrointestinal
reflujo o hiato
hernia
Anormal paroxístico Infancia→ Episodios de Normal Considere EEG si Considere el riesgo de

movimientos, mirada tónica infancia media ojo hacia arriba los episodios son migraña en el futuro
descartar desviación duradera preocupante por
convulsiones minutos convulsión
Benigno Infancia→primero Segmentario Normal Ninguno si la historia Seguir para asegurar

distonía de año de vida distonía, y examen resolución con
Si un episodio
infancia típicamente de son tranquilizadores para tiempo
es presenciado
miembro superior, distonía benigna
en
que resuelve diagnóstico
examen
con voluntario
(típicamente
movimienot
hombro
secuestro
con antebrazo
pronación y
flexión de la muñeca),
distónico
postura
debería
resolver con
voluntario
movimienot
y típicamente
no es
interfiere con
función

NTPINGED14F8R5OM
CONTINUACIÓN DE COOM AU PÁGINA 1485
Común
jefe
Anormal tics Temprano Altamente variable Normal; puede Ninguno Continuado

movimientos, infancia, pero a menudo observar los tics ir a la par de
descartar implica
a menudo alcanzando su punto máximo en la oficina o en neurología como
convulsiones en el colegio- repetido video necesario
niños mayores episodios de
Educación de
y/o suprimible/
paciente y familia
adolescencia, distraído
es critico
puede continuar movimientos o
en sonidos como Evaluar para típico
edad adulta limpieza de garganta, comorbilidades tales
poner los ojos en blanco, o como ansiedad,
muecas faciales; obsesionante-
Los tics también pueden ser compulsivo
bastante complejos. desorden, atención
involucrando a cualquier déficit
regiones del cuerpo hiperactividad
trastorno
Conservador
la gestión es
a menudo apropiado;
los medicamentos pueden ser
considerado para
persistente,
disruptivo, doloroso,
o vergonzoso
tics
Anormal estereotipias Infancia o temprana Típicamente Normal Ninguno Ninguno
movimientos, infancia→ bilateral

Puede provocar por
descartar infancia media esteriotipado
emocionante el
convulsiones, regla o adolescencia mano
niño en el
fuera autismo movimientos
examen
a menudo asociado
habitación
con facial
haciendo muecas o Video
facial dramático examen
expresión desde casa
puede ser muy
útil
Cuello Benigno Infancia→ Episodios de Buscar Considere la genética Considere el riesgo de

retortijón paroxístico infancia media cuello/cabeza hipertrofia probando para migraña en el futuro
tortícolis torciendo/inclinando de unilateral distonía primaria
horas de duración a músculos del cuello si es progresiva o
días; tal vez otro cuerpo
aislado u ocurrir las regiones son
con palidez, involucrado

vómitos,
irritabilidad, o
ataxia
1486 OCTUBRE 2022

Común
jefe
Cabeza espasmo Infancia→ Episodios de nistagmo, Resonancia magnética cerebral Neurología habitual
cabeceo nutanes se resuelve en un moviendo la cabeza cabeza indicado para gobernar hacer un seguimiento; típicamente
pocos meses con cuello meciéndose, fuera intracraneal se resuelve por edad
torcer y tortícolis lesión 3-4 años
ojo anormal
oftalmológico
movimientos
el examen es
indicado
Considere EEG si
preocupación por
convulsiones
Cabeza Temprano cabeza episódica Episodios de Ninguno Descartar visual

cabeceo infancia→ asintiendo sin lateral, discapacidad,
se resuelve después nistagmo o verticales, o oculomotor
Unos pocos meses tortícolis cabeza oblicua disfunción, o
pero puede cabeceo malformación cerebral
persiste en al estar sentado
infancia o verticales,
ausente cuando
acostada
EEG = electroencefalograma; IRSN = inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TSH =
hormona estimulante de la tiroides.
aDatos de Bonnet C, et al, Mov Disord,5y Kurian MA y Dale R, Continuum (Minneap Minn).6

el niño no está angustiado por sus estereotipias, sino que en realidad disfruta realizando los
movimientos puede ser tranquilizador para los padres preocupados.
Las estereotipias típicamente no requieren intervención. A menudo, los estereotipos disminuyen
con el desarrollo, especialmente a medida que los niños adquieren habilidades lingüísticas más
avanzadas y son más capaces de expresarse verbalmente. Para aquellos niños que tienen
estereotipias especialmente intensas que interfieren en su capacidad de atención y aprendizaje en la
escuela, o si al niño le molestan sus propias estereotipias, algunas intervenciones conductuales
(modificación del entorno, pausas programadas, espacio tranquilo para desestimularse) o los
métodos de terapia (reversión de hábitos, respuesta competitiva) pueden ser útiles. Por lo general,
las estereotipias no responden a los medicamentos y no está indicado el tratamiento diario con
medicamentos para la supresión de estereotipias.
Tics y Síndrome de Tourette

Los tics motores y vocales crónicos o síndrome de Tourette son un diagnóstico común en
niños y adolescentes en edad escolar. El diagnóstico correcto de los tics y el síndrome de
Tourette es esencial para un manejo adecuado.9Los tics son movimientos o sonidos
estereotipados, generalmente asociados con un impulso de actuar y tienen algún elemento de
supresión. El diagnóstico del síndrome de Tourette requiere la aparición de tics antes de los 18
años, con una combinación de al menos un tic vocal y uno motor durante un año o más (no es
necesario que los tics motores y vocales coexistan), con tics casi a diario, con períodos sin tics
de menos de 3 meses de duración. Los niños con tics que no cumplen con los criterios de
diagnóstico del síndrome de Tourette pueden clasificarse como pacientes con tics transitorios.
Es importante preguntar sobre tics o “hábitos” previos que pueden haber pasado
desapercibidos a una edad más temprana. Además, la sensación de urgencia y supresión a
menudo son difíciles de reconocer o informar para el paciente joven. Puede ser útil
preguntarle al niño si "siente que los tics tienen que salir" o "¿Qué pasa si tratas de detener los
tics?" Los niños pueden dar descripciones o dibujos muy creativos de su impulso asociado con
el tic si se les pide que lo hagan.
Los tics pueden ser simples (parpadeo, muecas, carraspeo) o complejos y pueden afectar
cualquier parte del cuerpo. A diferencia de los trastornos patológicos del movimiento, los tics
comúnmente se detienen durante el movimiento voluntario y el habla y pueden reanudarse
rápidamente cuando el niño ya no habla ni realiza otra actividad. Los tics fluctúan en severidad y
frecuencia con el tiempo y pueden aumentar y disminuir dentro de una hora, día o semana. Este
momento puede correlacionarse con momentos del día más emocionantes o estresantes (en la
mañana de camino a la escuela, al final de la jornada escolar), semana (mejora los fines de semana,
peor durante los días de semana) o año (clásicamente aumenta al comienzo de la jornada escolar).
año escolar, mejorado durante el verano). Los tics generalmente no ocurren durante el sueño, pero
pueden empeorar en momentos de transición al sueño, como la hora de acostarse o al despertarse
en medio de la noche. Considere los factores provocadores, incluyendo otros medicamentos
(especialmente estimulantes), ingesta de cafeína y factores estresantes emocionales o físicos. Las
comorbilidades típicas de los tics incluyen ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Aunque muchos niños con tics o síndrome de Tourette nunca requerirán medicación,
el uso apropiado de medicamentos supresores de tics en aquellos que desarrollan tics
dolorosos, vergonzosos o que interfieren con el aprendizaje, además del manejo
adecuado de las comorbilidades de los tics, es esencial para el manejo.10-14
Se debe considerar la intervención no farmacológica, como la Intervención conductual integral
para los tics (CBIT, por sus siglas en inglés), para los pacientes que reconocen sus tics y están
motivados para aprender a suprimirlos.15-18CBIT se puede completar en persona o utilizando
recursos en línea.17Comprender la asociación con el impulso puede ser útil
1488 OCTUBRE 2022

en la orientación de terapias de supresión de tics como CBIT. Se han publicado varios PUNTOS CLAVE
algoritmos para el tratamiento de los tics.9,19-22

● motora benigna
El reconocimiento de las comorbilidades de los tics es esencial para optimizar las
las estereotipias típicamente no
opciones de medicación para los pacientes. En general, el tratamiento de tics de primera requieren intervención.
línea incluye CBIT con o sin α2- agonistas adrenérgicos (es decir, guanfacina, clonidina);
Los agentes de segunda línea suelen ser bloqueadores no dopaminérgicos (p. ej., ● La urgencia y la supresión son
características clave de los tics.
topiramato, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] e inhibidores de
la recaptación de serotonina y norepinefrina [IRSN] y relajantes musculares como el ● no farmacológico
baclofeno); y los agentes de tercera línea incluyen bloqueadores de dopamina (como los las intervenciones para los tics
antipsicóticos típicos y atípicos). Los efectos secundarios más comunes de los agentes de incluyen una intervención
conductual integral para los tics.
primera y segunda línea incluyen fatiga (guanfacina, clonidina, baclofeno), cambios de
humor (SSRI/SNRI) y supresión del apetito (topiramato), pero por lo general son bien
● Los trastornos del movimiento
tolerados y dependen de la dosis. Los agentes bloqueadores de la dopamina tienen un en los niños pueden presentarse
perfil de efectos secundarios más complejo y requieren un control más estricto y, por lo con una fenomenología similar a la
tanto, generalmente se reservan para los tics más graves y/o refractarios a la de los adultos y pueden clasificarse
como corea,
medicación.23,24La selección de medicamentos se puede optimizar prestando especial
distonía, mioclonías,
atención a la identificación de factores clave para una persona con tics. Por ejemplo, en temblor, ataxia, espasticidad y
un niño que está particularmente ansioso, el tratamiento de la ansiedad puede parkinsonismo.
contribuir a una reducción drástica de los tics.
● A diferencia de los adultos, los
niños a menudo presentan un
MOVIMIENTO PATOLOGICO EN NIÑOS trastorno de movimiento mixto; por
Los trastornos del movimiento en los niños pueden presentarse con una fenomenología lo tanto, discernir la primaria
similar a la de los adultos y pueden categorizarse como corea, distonía, mioclonía, temblor, La fenomenología puede ser
ataxia, espasticidad y parkinsonismo. A diferencia de los adultos, los niños a menudo desafiante pero sigue siendo
la base de un diagnóstico
presentan un trastorno de movimiento mixto; por lo tanto, discernir la fenomenología
preciso y oportuno y
primaria puede ser un desafío, pero sigue siendo la base de un diagnóstico y tratamiento tratamiento.
precisos y oportunos. El uso de las categorías de trastornos del movimiento paroxístico,
trastornos con causas secundarias no hereditarias y trastornos hereditarios o metabólicos ● La corea de Sydenham es una
causa frecuente de corea de inicio
puede ayudar a construir un diagnóstico diferencial informado.MESA11-2). A medida que
agudo tratable en
avanza el campo de la neurogenómica, la lista de etiologías identificables de los trastornos del niños. El reconocimiento y el
movimiento pediátricos crece rápidamente. Una revisión detallada de cada uno de estos diagnóstico tempranos permiten
trastornos está fuera del alcance de este artículo. El enfoque aquí es la identificación precisa una intervención adecuada con
esteroides para el control de los
de la fenomenología del trastorno del movimiento clínico en niños y los diagnósticos más
síntomas.
comunes para cada fenomenología.
Corea
La corea consiste en movimientos irregulares breves, variables, impredecibles, no
estereotipados, no suprimibles (CASO11-1). Los movimientos pueden ser rápidos y
caóticos o pueden tener una cualidad atetósica con una acción lenta y retorcida. La
corea puede afectar todo el cuerpo y se observa con mayor frecuencia en la cabeza,
el cuello y las extremidades superiores. La corea no es sostenida como la distonía y
es más lenta y fluida que la mioclonía. La amplitud es variable. La corea a menudo
empeora con el movimiento voluntario, y se pueden usar maniobras de exploración
específicas para provocar la corea. Los niños con corea leve de baja amplitud
pueden parecer inquietos, inquietos o hiperactivos. La corea de mayor amplitud
puede presentarse como balismo, con los brazos o las piernas que parecen salir
disparados del cuerpo de manera descontrolada. Los niños a menudo intentan
minimizar la corea, a veces sentándose sobre sus manos o adoptando otras
posiciones para reducir las intrusiones y el movimiento excesivo. Niños pequeños,

TABLA 11-2 Marco categórico para trastornos asociados con movimientos

patológicos en niñosa
Trastornos del movimiento paroxístico
◆ Ataxia
◇ Ataxias episódicas
→ sin mioquimia
→ con mioquimia
→ Con coreoatetosis paroxística
◇ Mirada tónica paroxística hacia arriba con ataxia
◇ Ataxias periódicas metabólicas familiares
◇ Otros
◆ Corea/distonía
◇ Coreoatetosis distónica paroxística
◇ Coreoatetosis cinesigénica paroxística
→ Intermedio o inducido por esfuerzo
→ Discinesia hipnogénica paroxística
→ Discinesias paroxísticas secundarias
◇ corea posbomba
◆ Asustar
◇ Hiperekplexia
◇ Epilepsia de sobresalto
◇ Mioclono reflejo reticular del tronco encefálico
◇ Otros
◆ estereotipias
◇ Simple
◇ motor complejo
◇ Con imágenes intensas
◆ discinético
◇ Síndrome de piernas inquietas
◇ Discinesia cinesigénica paroxística
◇ Discinesia paroxística no cinesigénica
◆ tics
◇ Transitorio
◇ motor crónico
◇ voz crónica
◇ Síndrome de Tourette
1490 OCTUBRE 2022

Causas secundarias no hereditarias de trastornos del movimiento
◆ Estructural
◇ Lesión cerebral perinatal
→ Encefalopatía hipóxico-isquémica
→ Kernicterus
◇ tumores
◇ Trauma
◇ quemaduras
◇ hidrocefalia
→ Mal funcionamiento de la derivación
◆ Vascular
◇Ataque
◇Malformación vascular
◇Hemorragia intracraneal
◇vasculitis
◆ Infección/postinfecciosa/encefalitis autoinmune
◇ Influenza
◇ Polio
◇ Paperas
◇ Sarampión
◇ Varicela
◇ San Louis
◇ Coxsackie
◇ zika
◇ TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, infección por citomegalovirus y herpes
simple)
◇ Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

◇ Panencefalitis esclerosante subaguda
◇ NORTE-metilo-D-receptor de aspartato (NMDA-R)
◇ posinfeccioso
→ Corea de Sydenham
→ Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM)
◇ paraneoplásico
◆ Droga/toxina
◇ Relacionados con la dopamina (p. ej., neurolépticos, metoclopramida, reserpina, α-metildopa, L-dopa),
fármacos antiepilépticos (p. ej., lacosamida, valproato, fenitoína, vigabatrina)
◇ Quimioterapia (p. ej., vincristina, citarabina, doxorrubicina)

CONTINUA DE LA PÁGINA 1491 CONTINUA DE LA PÁGINA 1491
◇ Otros (p. ej., bloqueadores de los canales de calcio, captopril, litio, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina [ISRS], buspirona)
◇ Toxinas (p. ej., 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina [MPTP], manganeso, monóxido de

carbono, cianuro, metanol, disulfiram)
◇ Ingestión
◇ Posanestesia
◆ Trastornos hormonales
◇ Tiroides
◇ enfermedad de Addison
◇ Hipoparatiroidismo
◇ Diabetes
◆ Asociado con condiciones médicas generales.
◇ Lupus eritematoso sistémico
◇ policitemia
◇ Síndrome antifosfolípido
◆ psicógeno
Trastornos hereditarios/metabólicos asociados con síntomas extrapiramidales
◆ Enfermedades de los neurotransmisores pediátricos

◇ Metabolismo de la tetrahidrobiopterina (BH4)
→ Defectos de BH4conhiperfenilalaninemia:
– Forma autosómica recesiva de deficiencia de guanosina trifosfato-1 ciclohidrolasa
– Deficiencia de 6-piruvotetrahidropterina sintasa
– Deficiencia de dihidropteridina reductasa
→ Defectos de BH4sinhiperfenilalaninemia:
– Distonía sensible a dopa
– Deficiencia de dihidropteridina reductasa sin hiperfenilalaninemia
– Deficiencia de sepiapterina reductasa
◇ Defectos primarios de la biosíntesis de monoaminas
→ Deficiencia de tirosina hidroxilasa
→ AromáticoL-deficiencia del aminoácido cocarboxilasa
◇ defecto del transportador
→ Deficiencia del defecto de transporte de glucosa (GLUT1)
◇ Enfermedad de Parkinson juvenil
◆ Enfermedades por repetición de trinucleótidos
◇ Enfermedad de Huntington juvenil

◇ Atrofia dentorrubro-palidoluisiana (DRPLA)
◇ Atrofia espinocerebelosa tipo 3 (enfermedad de Machado-Joseph) y tipo 7
1492 OCTUBRE 2022

◇ Atrofia olivopontocerebelosa tipo 1

◆ Desordenes metabólicos
◇ Acumulación de minerales
→ enfermedad de wilson
→ Neurodegeneración con acumulación cerebral de hierro
– Neurodegeneración asociada a pantotenato cinasa
– neuroferritinopatía
– Síndrome de hipoprebetalipoproteinemia, acantocitosis, retinitis pigmentosa y
degeneración pálida (HARP)
→ Síndrome de Fahr
◇ Trastornos lisosomales
→ Enfermedades de almacenamiento neuronal
– GM1gangliosidosis
– GM2gangliosidosis
– enfermedad de Gaucher
– Enfermedad de Niemann-Pick tipo C
– enfermedad de Fabry
– mucolipidosis
– sialidosis
→ Lipofuscinosis ceroide neuronal
→ Trastornos de la sustancia blanca (desmielinizantes)
– enfermedad de Krabbe
– Leucodistrofia metacromática
– Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
◇ Trastornos de aminoácidos y ácidos orgánicos
→ Aciduria glutárica tipo 1
→ Acidurias metilmalónicas
→ Homocistinuria
→ enfermedad de hartnup
→ Acidurias 2-hidroxiglutáricas
→ Acidurias 3-metilglutacónicas
→ Hiperglicinemia no cetósica
→ Acidurias propiónicas
◇ Trastornos mitocondriales
→ enfermedad de leigh
→ Neuropatía óptica hereditaria de Leber
→ Deficiencia de fumerasa

CONTINUA DE LA PÁGINA 1493 CONTINUA DE LA PÁGINA 1493
◇ Otros trastornos metabólicos

→ Deficiencia de semialdehído deshidrogenasa succínico
→ Deficiencia de guanidinoacetato metiltransferasa
→ Deficiencia de cofactor de molibdeno
→ α-Acidurias cetoglutáricas
→ Deficiencia de biotinidasa y biotina
→ Deficiencia de glicoproteína deficiente en carbohidratos
→ Folato congénito/B12problemas
→ Deficiencia familiar de glucocorticoides
→ Defectos en el transporte de glucosa
→ Deficiencia de triosa fosfato isomerasa
→ Deficiencia de vitamina E
Otras causas genéticas
◆ Síndrome de Lesch-Nyhan
◆ Ataxia-telangiectasia
◆ neuroacantocitosis
◆ Distonía primaria genética (DYT)
◆ Degeneraciones pálidas (es decir, necrosis estriatal familiar, necrosis estriatal bilateral infantil,
degeneración pálida progresiva)
◆ Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
◆ enfermedad de Canavan
◆ Deficiencia de NGLY1
◆ Encefalopatía GNAO1
◆ Discinesia relacionada con ADCY5
◆ Trastornos relacionados con NKX2-1
◆ síndrome FOXG1
aDatos de Singer HS, Semin Pediatr Neurol.1
Por lo tanto, la anamnesis cuidadosa para explorar el momento, el inicio de los síntomas, las
comorbilidades y otros factores es esencial para determinar el estudio adecuado.
ACUTECOREA.El momento del inicio de la corea puede ser muy informativo con respecto a la
etiología. La corea aguda en los niños se debe más comúnmente a la ingestión de tóxicos o a
causas infecciosas o posinfecciosas.
COREA DE SYDENHAM. El tipo más común de corea de inicio agudo en niños en edad escolar
previamente sanos es la corea de Sydenham, una corea autoinmune posinfecciosa. La corea
de Sydenham ocurre clásicamente como una secuela de la infección por estreptococos β-
hemolíticos del grupo A, pero se ha observado que ocurre en asociación con otros
1494 OCTUBRE 2022

causas infecciosas. La corea de Sydenham se desarrolla rápidamente, en horas o días. La historia
debe revelar una infección previa (fiebre, tos, dolor de garganta) en los últimos 6 meses. La
infección previa puede haber sido leve o sutil. Si no hay antecedentes de una infección clara pero la
sospecha de corea de Sydenham es alta, entonces se deben obtener títulos de antiestreptolisina O
(ASO) y anti-desoxirribonucleasa B (anti-DNasa B). Si la anamnesis y el examen sugieren corea de
Sydenham, entonces los títulos elevados de ASO o anti-DNasa B pueden servir como predictores
relativamente sensibles del trastorno. Si la sospecha de corea de Sydenham es baja, entonces los
títulos de ASO y anti-DNasa B son menos útiles, y la interpretación de estos resultados puede ser
complicada. en un niño con
Un niño de 5 años con hipoplasia del corazón izquierdo con reparación quirúrgica CASO 11-1
a distancia se presentó en el servicio de urgencias con nuevos movimientos
descontrolados 10 días después del alta de una hospitalización reciente por
infecciones múltiples. Su madre informó que ya no podía sentarse, caminar o
alimentarse solo. Típicamente un niño muy hablador, ahora se negaba a hablar.
A la exploración se encuentra afebril con signos vitales normales. No estaba

angustiado, con respiración normal, buena perfusión, abdomen blando y sin
erupciones. Tenía una cicatriz de esternotomía bien curada, consistente con su
historial de cirugía cardíaca. Parecía muy inestable e inquieto y parecía irritable,
pero estaba orientado, alerta y podía al menos intentar seguir órdenes, aunque
estaba limitado por su incapacidad para controlar sus brazos, piernas y cabeza.
Estaba acostado en la cama, negándose a sentarse o hablar. Su mirada era
conjugada y sus movimientos extraoculares estaban intactos, pero su movimiento
excesivo de la cabeza le hacía parpadear con frecuencia y luchar para seguir al
examinador por la habitación. Cuando estaba apoyado en una posición sentada,
no podía mantener la cabeza quieta y tenía movimientos de torsión casi continuos
en el tronco. Al alcanzar objetos, demostró una variedad de movimientos
adicionales, que empeoraron con el movimiento voluntario intencional. En
particular, sus dedos parecían hiperextenderse cuando se le pedía que abriera las
manos y, al apretar los dedos del examinador a la orden, exhibió movimientos
repetitivos de apretar ambas manos. Cuando se le pidió que sacara la lengua,
aunque parecía obediente, no pudo mantener la lengua lo suficientemente quieta
para que el examinador examinara adecuadamente su boca.
Se descubrió que durante su reciente hospitalización le diagnosticaron

COVID-19 complicado por una sobreinfección por estreptococos del grupo B.
Había sido tratado adecuadamente para ambas infecciones y fue dado de alta a
su casa, donde estuvo bien hasta el inicio de estos nuevos movimientos.
BrainMRI y EEG eran normales. Las pruebas de velocidad de sedimentación globular

y anti-desoxirribonucleasa B (anti-DNasa B) fueron equívocas (VÍDEO 11-1).
El paciente fue diagnosticado con corea de Sydenham y tratado con un ciclo de COMENTARIO
esteroides. Experimentó una mejoría espectacular a los pocos días de

tratamiento.

CASO 11-2 Un niño de 11 años se presentó con un historial de 6 a 8 años de distonía

generalizada progresiva que, según los informes, comenzó en un tobillo (se pensó
que estaba relacionado con un esguince menor) y progresó durante los años
siguientes hasta afectar todo su tobillo. cuerpo. Inicialmente tuvo cierto alivio
sintomático con benzodiazepinas, pero con el tiempo su distonía se extendió y
empeoró en severidad, y se volvió refractaria a múltiples medicamentos, incluidos
clonazepam, baclofeno, trihexifenidilo, levodopa e inyecciones de toxina
botulínica.
Fue remitido a la clínica de trastornos del movimiento para una
evaluación adicional. En el examen inicial, tenía distonía generalizada
severa con distonía cervical notable con retrocollis y laterocollis, distonía
de apertura mandibular por la cual su madre había atado un pañuelo
debajo de la barbilla para ayudar con el cierre mandibular, risus
sardonicus, temblor distónico y postura distónica de sus brazos. y
piernas. Su distonía empeoró con la activación muscular para el
movimiento voluntario. Su distonía troncal había contribuido a una
escoliosis notable. Era excepcionalmente delgado con una musculatura
bien definida y un mínimo de grasa corporal. Estaba cognitivamente
intacto y el lenguaje receptivo estaba intacto. El lenguaje expresivo estaba
gravemente limitado por la distonía orolingual y la disartria distónica; sin
embargo,VÍDEO 11-2). Dependía de la alimentación nasogástrica, ya que no
podía tragar con seguridad, y usaba una silla de ruedas. Sus
medicamentos actuales eran levodopa/carbidopa, trihexifenidilo,
baclofeno, clonazepam, gabapentina, dantroleno e inyecciones de toxina
botulínica a intervalos regulares; todas las intervenciones se optimizaron
a las dosis máximas toleradas.
La resonancia magnética cerebral anterior demostró atrofia cerebelosa leve no
progresiva sin otra anomalía. Se sometió a extensas pruebas genéticas que incluyeron
el exoma completo y la secuenciación del genoma completo, que no revelaron nada.
Después de la evaluación multidisciplinaria por parte de especialistas en cirugía

ortopédica, neurología infantil, neurocirugía pediátrica, terapia física y
ocupacional, terapia del habla, neuropsicología y trabajo social y revisión por
parte de la junta de revisión institucional de estimulación cerebral profunda (DBS),
el paciente se sometió con éxito a la implantación de globo bilateral.
estimuladores pallidus internus DBS. Tuvo una notable mejoría en su distonía y
pudo dejar de tomar casi todos sus medicamentos con la excepción de
clonazepam en dosis bajas.
COMENTARIO Aunque la historia respaldaba una alta sospecha de DYT1 como causa de la distonía
generalizada progresiva de este niño, las pruebas genéticas no identificaron una causa. Es
importante considerar la DBS pálida incluso en los casos en que las pruebas genéticas no
son reveladoras.
1496 OCTUBRE 2022

corea subaguda y ausencia de títulos elevados de ASO o anti-DNasa B, se debe considerar un PUNTOS CLAVE
diagnóstico alternativo de lupus eritematoso sistémico (LES) o síndrome de anticuerpos

● La gravedad de los síntomas en
antifosfolípidos. Por supuesto, se deben considerar otras etiologías como tóxica (ingestión) o
la corea de Sydenham es muy
estructural (accidente cerebrovascular) en el momento del diagnóstico, dependiendo de la historia y variable, pero los niños
otros hallazgos del examen. Aunque la resonancia magnética del cerebro no es necesaria para comúnmente presente con
niños con casos claros de corea de Sydenham, a menudo se obtiene en un esfuerzo por descartar quejas de nuevos
torpeza (dejar objetos, caerse),
otras causas de corea de inicio agudo.
inestabilidad en la marcha,
La gravedad de los síntomas en la corea de Sydenham es muy variable, pero los niños suelen irritabilidad, pobre
presentar quejas de nueva torpeza (dejar caer objetos, caer), inestabilidad en la marcha, irritabilidad, coordinación y posibles
falta de coordinación y posibles cambios en el habla y el comportamiento. En el examen, hallazgos cambios en el habla y el
comportamiento.
clásicos del signo de acurrucarse (se le pide al niño que sostenga las manos extendidas frente a ellos
a la altura de los hombros, lo que resulta en una hiperextensión de los dedos interrumpida por ● La corea de Sydenham es una
intrusiones coreicas), signo de touchdown (se le pide al niño que se siente quieto con los brazos a la forma de enfermedad reumática; por
altura de los hombros con los codos flexionadas a 90 grados y con las manos hacia adelante, lo que lo tanto, la detección y
es imperativo monitorear
genera intrusiones coreicas que alteran la posición del brazo), agarre de lechera (se le pide al niño
el compromiso cardíaco
que use todos los dedos de una mano para apretar la mano del examinador, pero el agarre del niño
asociado.
se interrumpe con intrusiones coreicas que denotan impersistencia motora), y dar un dardo en la
lengua puede ayudar a solidificar el diagnóstico. Estos hallazgos no son específicos de la corea de ● Se deben considerar las
Sydenham, pero se pueden observar en otras formas de corea y no son necesarios para establecer el causas genéticas de la corea
en cualquier niño con
diagnóstico de corea de Sydenham.
progresiva subaguda
La corea de Sydenham es una forma de enfermedad reumática; por lo tanto, son corea, especialmente si
imprescindibles la detección y el control del compromiso cardíaco asociado. La profilaxis acompañado de otros
crónica con penicilina está indicada para reducir el riesgo de corea recurrente, pero también características neurológicas o
psiquiátricas.
para proteger contra la carditis y el desarrollo de valvulopatía cardíaca secundaria. Son
apropiados el ECG, la ecocardiografía y la evaluación por un cardiólogo. El tratamiento con
esteroides puede acortar la duración de la corea y reducir la gravedad de los síntomas.
OTRAS COREA AGUDAS. En niños con cardiopatías congénitas que han sido sometidos a
reparación quirúrgica o derivación, se debe considerar la corea posbomba en caso de
aparición aguda de movimientos coreiformes en el período posoperatorio.
COREA CRÓNICA.La corea crónica puede ser adquirida, como en niños con lesión cerebral
estructural, como encefalopatía hipóxico-isquémica, parálisis cerebral y accidente
cerebrovascular; inducida por toxina; autoinmune; o iatrogénico. Se deben considerar las
causas genéticas de la corea en cualquier niño con corea progresiva subaguda de inicio
reciente, especialmente si se acompaña de otras características neurológicas o psiquiátricas.
Las causas genéticas de corea en los niños incluyen corea hereditaria benigna, varias
enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Huntington, aciduria glutárica,
enfermedad de Wilson, encefalopatía GNAO1, enfermedad mitocondrial, síndrome de Lesch-
Nyhan, fenilcetonuria, neuroacantocitosis), síndromes de ataxia (ataxia de Friedreich, ataxia-
telangiectasia, ataxia con apraxia oculomotora tipos 1 y 2, atrofia dentorrubral-palidoluisiana,
ataxia espinocerebelosa) y muchos otros trastornos (es decir, ADCY5, PDE10A, NKX2-1,
GLUT-1,
Para una revisión detallada de otras causas de corea, consulte el artículo "Corea" de
Erin Furr Stimming, MD, FAAN, y Danny Bega, MD,25en este número decontinuo.
distonía
La distonía se caracteriza por la contracción simultánea e involuntaria de los músculos
opuestos, lo que provoca una postura anormal y una función deteriorada del área afectada.
CASO11-2). La distonía puede involucrar una parte o región en particular (focal, segmentaria)

o todo (generalizado) del cuerpo. La distonía se confunde comúnmente con espasticidad en

niños que se presentan con aumento anormal del tono. La distonía a menudo se
“desvanecerá” durante el sueño o con la relajación, mientras que los músculos espásticos
permanecerán tensos independientemente del estado. La distonía a menudo empeora con la
actividad y puede depender de la tarea y ocurre solo con secuencias motoras específicas
(como puede verse en trastornos como el calambre del escritor o la distonía del músico).
Además, a diferencia de la espasticidad, los pacientes con distonía pueden realizar un "truco
distónico" o gesto antagonista,una maniobra específica del afectado que le permite aliviar la
distonía. El temblor distónico puede tener un "punto nulo", una posición en la que se minimiza
el temblor. En los niños, la distinción clínica entre distonía y espasticidad (y otros trastornos
del movimiento) es esencial para determinar la etiología precisa de la enfermedad y los
tratamientos apropiados. A los niños con aumento del tono se les diagnostica con demasiada
frecuencia parálisis cerebral, lo que puede llevar a perder la oportunidad de un diagnóstico e
intervención apropiados. Los niños con lesión de los ganglios basales relacionada con parálisis
cerebral, accidente cerebrovascular u otro insulto pueden presentar una combinación de
trastornos del movimiento y pueden tener espasticidad, distonía y corea concurrentes.
Comprender qué trastorno del movimiento es más prominente puede guiar las decisiones de
tratamiento y evitar el empeoramiento no deseado de un problema de movimiento
concurrente. Por ejemplo, en un niño con espasticidad y distonía, la intervención quirúrgica
debe considerarse cuidadosamente, ya que ciertas intervenciones para la espasticidad
(rizotomía dorsal selectiva) pueden mejorar la espasticidad pero "desenmascarar" la distonía
concurrente, lo que empeora la función motora.
Se debe considerar la distonía en cualquier niño con posturas anormales sostenidas. A

diferencia de los tics, la distonía no se asocia con urgencia, supresión o sensación de alivio.
Aunque algunos tics pueden parecer tener características distónicas, la historia y la
observación cuidadosas ayudarán al examinador a distinguir entre los dos.
TABLA 11-3 Distonías primarias comunes o tratables de la infancia
herencia/gen
Diagnóstico (proteína) Nombre Presentación Intervención
DYT1 Dominante autosómico/ inicio temprano Comienzo inicial en brazo o pierna con Estimulación cerebral profunda (DBS)
TOR1A (Torsina A) torsión generalizada generalización
distonía
DYT5 Dominante autosómico/ sensible a la dopa Distonía progresiva de inicio en la levodopa

GCH1 (GTP distonía (Segawa infancia con dramática
ciclohidrolasa 1) enfermedad) respuesta a levodopa
DYT6 Autosómico Inicio en la adolescencia Distonía focal/segmentaria que Sintomático, considerar DBS
dominante/THAP1 distonía de mixto progresa a distonía generalizada
tipo
DYT11 Autosómico Distonía mioclónica Mioclono prominente con Sintomático, considerar DBS
dominante/SGCE distonía
(ε-proteína sarcoglicano)
DYT12 Dominante autosómico/ Distonía de inicio rápido Comienzo abrupto de la distonía con Típicamente resistente a
ATP1a3 (subunidad α3 de parkinsonismo progresión rápida durante horas a medicamentos para la distonía; puede
Na/K ATPasa) semanas considerar DBS
1498 OCTUBRE 2022

La distonía puede ser primaria (relacionada con una causa genética) o secundaria (adquirida, a PUNTOS CLAVE
menudo con una etiología estructural como parálisis cerebral, infección, ictericia nuclear, accidente
● Para el niño con espasticidad y
cerebrovascular, toxinas, trauma o etiologías autoinmunes) (MESA11-3). La distonía es una
distonía, se debe considerar
característica prominente en varios síndromes (MESA11-426). cuidadosamente la intervención
Las opciones de tratamiento son similares a las de los adultos e incluyen medicamentos e quirúrgica, ya que ciertas
intervenciones quirúrgicas como DBS. Siempre es prudente probar la levodopa para cualquier intervenciones para la
espasticidad (en particular, la
niño con distonía para descartar una distonía sensible a la dopa tratable. Para una discusión
rizotomía dorsal selectiva) pueden
detallada del tratamiento médico y quirúrgico de la distonía, incluida la tormenta distónica, mejorar la espasticidad pero
consulte el artículo "The Dystonias" de Christopher Stephen, MB ChB, FRCP, SM,27en este "desenmascarar" la distonía
número decontinuo. concurrente, lo que resulta en
empeoramiento de la función motora.
mioclono ● candidatos quirúrgicos

El mioclono se caracteriza por sacudidas musculares rápidas y cortas que son movimientos debe ser evaluado por una junta
simples. El mioclono es impredecible y aparece mucho más rápido que las contracciones o de revisión multidisciplinaria que
incluya especialistas en
sacudidas voluntarias. Es útil identificar y describir la distribución (focal, segmentaria,
neurología, neurocirugía y
multifocal, generalizada), origen (corteza, tronco encefálico, médula espinal), estado
terapia física, ocupacional y del
(espontáneo en reposo o con actividad versus estímulo inducido) y tiempo (irregular versus habla, así como someterse a un
rítmico). Se pueden observar mioclonías tanto positivas (que ocurren como una contracción examen exhaustivo
muscular repentina) como negativas (que ocurren como una relajación muscular repentina). evaluación psicosocial.
● Intervención quirúrgica con

Es importante reconocer formas benignas de mioclono en niños. Ejemplos de mioclono cerebro profundo palidal
fisiológico benigno incluyen hipo, mioclono inducido por ejercicio o ansiedad, mioclono la estimulación no debe
neonatal benigno del sueño o espasmos hípnicos en niños mayores. Una de las consultas retrasarse para los niños con
medicamentos refractarios
neurológicas relacionadas con mioclonías más comunes es para el bebé con mioclonías
distonía progresiva.
neonatales benignas del sueño. Los padres pueden presentarse con su bebé por lo demás
sano con informes de "sacudidas" mientras se duermen o durante el sueño (típicamente ● Siempre es prudente probar
durante los estados de excitación). Los hallazgos clave incluyen un bebé sano por lo demás la levodopa para cualquier niño
con distonía para descartar una
normal con ausencia informada de sacudidas mientras está despierto y una historia
distonía sensible a la dopa
consistente con el cese de las sacudidas cuando el bebé está despierto. Estos bebés a menudo
tratable.
son admitidos en el hospital por un proveedor interesado para EEG continuo para descartar
espasmos infantiles, pero la toma cuidadosa de la historia y el examen pueden evitar pruebas ● Ejemplos de mioclono
innecesarias y una escalada médica. La educación y el consuelo de los cuidadores son fisiológico benigno
incluyen hipo, ejercicio o
apropiados y no se indica ningún medicamento u otro tratamiento.
ansiedad inducida
mioclono, mioclono neonatal
En contraste con el mioclono fisiológico benigno, los niños pueden presentar hiperecplexia benigno del sueño o sacudidas
(una respuesta de sobresalto exagerada inducida por un estímulo), lo que justifica una hípnicas en niños mayores.
evaluación adicional con pruebas genéticas. El tratamiento sintomático con clonazepam u

● Las causas más comunes de
otras benzodiazepinas puede ser eficaz. Algunas hiperekplexias hereditarias mejoran o se temblor en los niños son los
resuelven espontáneamente, mientras que otras pueden estar asociadas con otras temblores primarios:
deficiencias neurológicas, como retraso cognitivo o epilepsia. temblor del desarrollo,
Las condiciones adicionales asociadas con mioclonías prominentes en la infancia se fisiológico mejorado
temblor, y esencial
enumeran enMESA11-5.
temblor.
Temblor
El temblor es un movimiento involuntario oscilatorio rítmico y relativamente simétrico de una
parte del cuerpo.28El temblor puede ocurrir como un fenómeno aislado o junto con otros
trastornos del movimiento en los niños. Las causas más comunes de temblor en los niños son
los temblores primarios: temblor del desarrollo, temblor fisiológico intensificado y temblor
esencial. El temblor secundario resulta de una lesión que afecta los circuitos de los ganglios
basales, el tronco encefálico o el cerebelo y puede ser

TABLA 11-4 Trastornos infantiles con distonía prominentea
◆ AromáticoL-deficiencia de aminoácido descarboxilasa
◆ Ataxia-telangiectasia
◆ Deficiencia del transportador de dopamina
◆ Gangliosidosis
◆ aciduria glutárica
◆ enfermedad de hartnup
◆ Homocistinuria
◆ Enfermedad de Parkinson juvenil
◆ Leucodistrofia metacromática
◆ Aciduria metilmalónica
◆ Enfermedad de Niemann-Pick tipo C
◆ neuroferritinopatía
◆ Neurodegeneración asociada a pantotenato cinasa
◆ Deficiencia de sepiapterina reductasa
◆ Deficiencia de tirosina hidroxilasa
◆ Deficiencia del transportador de tiamina 2
◆ Fosfato de triosa
Dominante autosómico
◆ Atrofia dentorrubro-palidoluisiana (DRPLA)

◆ Paraparesia espástica hereditaria con distonía
◆ enfermedad de Huntington
◆ Ataxias espinocerebelosas
mitocondrial
◆ enfermedad de Leber
◆ síndrome de Leigh
◆ Epilepsia mioclónica con fibras rojas irregulares (MERRF)

◆ Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares (MELAS)
ligado al X
◆ Distonía-sordera
◆ Síndrome de Lesch-Nyhan
◆ Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
◆ síndrome de Rett
Reimpreso con permiso de Singer H, et al, Saunders.26© 2015 Prensa Académica.
1500 OCTUBRE 2022

causado por una variedad de mecanismos que incluyen toxinas, medicamentos, lesiones
estructurales y trastornos genéticos o metabólicos.
En el examen, se deben observar los movimientos motores finos y gruesos. El
temblor se puede mejorar pidiéndole al niño que realice tareas específicas, como verter
agua entre vasos, llevarse un vaso o un biberón a la boca, alcanzar objetos pequeños,
colorear o dibujar. Incluso los niños muy pequeños a menudo pueden cooperar con
muestras de escritura o dibujo y pruebas de espirales a mano alzada. Se puede
observar al niño abrochándose el abrigo, juntando juguetes en una bolsa o
Trastornos con mioclonías prominentes que se presentan en la infancia y la niñez TABLA 11-5
Síndromes de sobresalto
◆ Hiperekplexias hereditarias
◆ Trastornos de sobresalto sintomáticos
◆ Epilepsia de sobresalto
◆ Síndromes de sobresalto neuropsiquiátrico
Trastornos mioclónicos primarios
◆ mioclono esencial
◆ Mioclono-distonía (DYT11)
◆ Mioclono benigno de la primera infancia
Mioclono epiléptico sin encefalopatía

◆ Epilepsia mioclónica juvenil
◆ Epilepsia mioclónica familiar benigna
◆ Mioclonías con epilepsias de ausencias infantiles
mioclono secundario
◆ Síndrome de opsoclono-mioclono ataxia
◆ Panencefalitis esclerosante subaguda
◆ Mioclono postanóxico
◆ Epilepsia parcial continua, encefalitis de Rasmussen, mioclonía continua
Epilepsias mioclónicas progresivas
◆ Miopatías mitocondriales
◇ Epilepsia mioclónica con fibras rojas irregulares (MERRF)
◆ Enfermedad de Unverricht-Lundborg
◆ enfermedad de lafora
◆ Lipofuscinosis ceroide neuronal

◆ Epilepsia mioclónica progresiva del Mar del Norte con ataxia
◆ sialidosis
◆ Síndrome de Angelman
Otros
◆ Mioclono cortical autosómico dominante sin epilepsia
◆ espasmo hemifacial

manipular el teléfono inteligente de sus padres. En bebés y niños pequeños, se puede

observar la alimentación. Los niños naturalmente encontrarán maneras de minimizar su
temblor. Anime al niño a sentarse sin apoyarse contra una pared o el respaldo de una silla
para sujetarse. El examinador debe prestar mucha atención a cuándo está presente el temblor
y cuándo está ausente. ¿El temblor está presente en reposo o solo con la acción? ¿Es unilateral
o bilateral? ¿Existen otros signos neurológicos acompañantes, como movimientos oculares
anormales, ataxia, dolores de cabeza o mareos, o cambios en el habla o el comportamiento?
El temblor del desarrollo y los temblores fisiológicos intensificados tienden a fluctuar y pueden
ser intermitentes u observarse solo durante tareas específicas. La frecuencia es a menudo más
rápida y la amplitud más baja que con el temblor esencial. El temblor del desarrollo típicamente
mejora con la edad, mientras que el temblor esencial persiste o empeora. La historia familiar
cuidadosa y el examen de los miembros de la familia que lo acompañan en el momento del examen
neurológico son especialmente importantes para descartar o confirmar el temblor esencial, aunque
los antecedentes familiares de temblor no aseguran que el diagnóstico de un niño sea temblor
esencial, y se deben considerar otras etiologías.
La educación sobre la importancia del manejo del estilo de vida es fundamental para capacitar a
los pacientes jóvenes para lograr un buen control de los temblores. Los estímulos típicos que
provocan temblores incluyen fatiga, falta de sueño, ansiedad, ingesta de cafeína (café, té, bebidas
energéticas), saltear comidas, muchos medicamentos comúnmente utilizados en niños y
adolescentes (ISRS o IRSN, estimulantes, albuterol, medicamentos anticonvulsivos como valproato y
fenitoína) y estresores tanto fisiológicos como emocionales. El temblor benigno a menudo se puede
controlar con solo modificaciones en el estilo de vida, evitando el uso de medicamentos diarios. La
terapia ocupacional puede ser particularmente útil en
TABLA 11-6 Enfoque sugerido para el niño con ataxiaa
1Identificar el grupo de evolución temporal: agudo, subagudo, crónico no progresivo, crónico progresivo o
episódico
2Identificar signos/síntomas extracerebelosos y otros síntomas neurológicos o médicos acompañantes.

condiciones para ayudar a refinar el diagnóstico diferencial
3Obtener una historia familiar precisa de tres generaciones.
4Pruebas iniciales de laboratorio:
AInicio agudo:detección de drogas, pruebas específicas para ingestión conocida, estudio infeccioso si
indicado
BInicio crónico: α-fetoproteína, vitamina E, coenzima Q10, subclases de IgG, albúmina, creatina
quinasa y panel de colesterol
5Neuroimagen: resonancia magnética cerebral con especial atención a la presencia o ausencia de cerebelo
atrofia, pérdida de volumen cerebral, lesiones en la sustancia blanca o lesiones en los ganglios basales
6Pruebas genéticas: gen único, panel, secuenciación del exoma completo; consideración especial de
Expansiones repetidas de tripletes (algunas ataxias espinocerebelosas, atrofia dentorrubro-
palidoluisiana [DRPLA] y ataxia de Friedreich)
7Referencias: terapia física, ocupacional y del habla; otros subespecialistas como se indica
(como cardiología y endocrinología para la ataxia de Friedreich)
IgG = inmunoglobulina G.
aDatos de Singer HS, et al.29y Pearson TS y Pons R, Continuum (Minneap Minn).30
1502 OCTUBRE 2022

Enseñar a los niños estrategias para controlar el temblor, así como proporcionar herramientas individualizadas para PUNTOS CLAVE
el temblor, como bolígrafos especializados o agarraderas para lápices o utensilios con peso.
● El médico debe obtener una
Para pacientes con temblor esencial, el propranolol y la primidona son medicamentos de
historia familiar completa y un
primera línea. También se debe considerar DBS para adolescentes con temblor esencial examen de los familiares
intratable que interfiere con el aprendizaje o la autoestima. acompañantes.
En caso de aparición aguda de un nuevo temblor, se debe considerar la ingestión y la miembros en el momento del
examen neurológico por
abstinencia.
temblor.
Deben descartarse causas metabólicas del temblor, como disfunción tiroidea u otra disfunción
endocrina. Las deficiencias de vitaminas y minerales también deben considerarse como etiologías ● La ingestión de tóxicos se encuentra
potenciales del temblor. en la parte superior del diagnóstico
diferencial de la ataxia aguda.

El temblor debido a una anomalía estructural subyacente o un síndrome neurológico
asociado es más raro, pero es importante reconocer los hallazgos clave en la historia y el
examen que ayudarán al médico a discriminar entre el temblor benigno intensificado y el
patológico. Cualquier niño que se presente con un temblor de inicio reciente en el contexto de
otros signos o síntomas neurológicos requiere una neuroimagen inmediata.
Para todos los pacientes jóvenes con temblor, repetir el examen en 6 a 12 meses, incluso
para aquellos pacientes con etiologías benignas, puede garantizar un seguimiento y
tratamiento adecuados y proporcionar apoyo adicional para optimizar la función.
Ataxia
La ataxia se define como “la incapacidad para generar una trayectoria de movimiento
voluntario normal o esperada que no se puede atribuir a la debilidad o actividad muscular
involuntaria en las articulaciones afectadas”.29Los niños con ataxia pueden presentarse como
torpes o con movimientos adicionales y pueden tener movimientos oculares anormales
(nistagmo, apraxia oculomotora), habla lenta o arrastrada, temblor, balanceo o inestabilidad
de la cabeza o el tronco (titubeo) y una marcha tambaleante o tambaleante de base ancha . La
ataxia sutil puede pasarse por alto fácilmente o confundirse con discinesia o incluso con
hiperactividad. Comprender el inicio (agudo, subagudo o crónico) y la presencia o ausencia de
progresión es clave, ya que es útil pensar en las ataxias infantiles agrupadas por inicio y luego
por el modo de herencia genética u otras características acompañantes.MESA11-629,30
proporciona pautas para el enfoque diagnóstico inicial del niño con ataxia.
INICIO AGUDO.Una causa común de ataxia aguda en niños es la ingestión de tóxicos. La ingestión de tóxicos
siempre está en la parte superior del diagnóstico diferencial de la ataxia aguda y puede ser accidental en los
niños pequeños o estar relacionada con el abuso de sustancias en los adolescentes. Las sustancias
comunes ingeridas incluyen alcohol, medicamentos anticonvulsivos, antihistamínicos y benzodiazepinas. En
ausencia de una exposición clara a la toxina, también se deben considerar causas traumáticas o vasculares,
como accidente cerebrovascular o disección vertebrobasilar. También se deben considerar las causas
infecciosas y posinfecciosas.
La ataxia aguda recurrente puede ser de origen metabólico (busque antecedentes que
sugieran una enfermedad neurometabólica); debido a migraña (migraña basilar, que puede
presentarse sin dolor de cabeza), vértigo paroxístico benigno o ataxia episódica tipo 1 o 2; o
de naturaleza funcional.
COMIENZO SUBAGUDO.El diagnóstico diferencial para la presentación subaguda de ataxia

incluye ataxia cerebelosa aguda (generalmente posinfecciosa), síndrome de opsoclono-
mioclono, encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), síndrome de Guillain-Barré,
incluida la variante de Miller Fisher, y tumor de fosa posterior.

INICIO CRÓNICO.Las ataxias de inicio crónico pueden ser progresivas o no progresivas, como se
describe en las siguientes secciones.
PROGRESIVO. La ataxia crónica progresiva puede estar asociada con varias mutaciones
genéticas y generalmente se subdivide en tres grupos: autosómica dominante,
autosómica recesiva y ataxia espástica, siendo las ataxias autosómicas recesivas el
subgrupo más común que se presenta en los niños. Los ejemplos de ataxias progresivas
crónicas autosómicas recesivas en niños incluyen ataxia de Friedreich, ataxia-
telangiectasia, ataxia con apraxia oculomotora tipos 1 y 2 y ataxia con deficiencia de
vitamina E. La ataxia de Friedreich y la ataxia-telangiectasia son las ataxias autosómicas
recesivas más comunes que se presentan en los niños.
Los ejemplos de ataxias autosómicas dominantes menos comunes incluyen muchas de
las ataxias espinocerebelosas y la atrofia palidoluisiana dentatorrubral (DRPLA).
Ataxia-telangiectasia.La ataxia-telangiectasia es un trastorno del movimiento progresivo

autosómico recesivo con inicio típico de síntomas neurológicos entre 1 y 4 años de edad,
caracterizado por ataxia, corea, distonía, atetosis, signos oculomotores y posterior desarrollo
de telangiectasias. Puede acompañarse o no de infecciones sinopulmonares recurrentes. La
ataxia puede inicialmente ser estática o progresar lentamente, lo que podría retrasar un
diagnóstico preciso. La ataxia-telangiectasia se acompaña de inmunodeficiencia que, si está
presente, puede justificar el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIg). La ataxia-
telangiectasia se detecta por la elevación de la α-fetoproteína sérica, que suele ser suficiente
para confirmar el diagnóstico. Las pruebas adicionales pueden incluirCajero automático
secuenciación de genes y pruebas de radiosensibilidad del ADN. El tratamiento del trastorno
del movimiento es sintomático, sin un tratamiento específico para la ataxia.
Ataxia de Friedreich.La ataxia de Friedreich es la ataxia autosómica recesiva más común en

las poblaciones blancas y se debe a la expansión de la repetición del triplete GAA en el
TABLA 11-7 Hallazgos de bandera roja que pueden indicar una etiología genética o imitar la
parálisis cerebral en el niño con un diagnóstico de “parálisis cerebral”a
◆ Resonancia magnética cerebral normal

◆ Síntomas graves sin antecedentes de lesión adquirida
◆ Antecedentes familiares del trastorno o consanguinidad
◆ Regresión del neurodesarrollo o empeoramiento progresivo del fenotipo
◆ Rigidez
◆ Distonía aislada, corea, ataxia o hipotonía
◆ Espasticidad que afecta solo a las extremidades inferiores
◆ Crisis oculógira
◆ Síntomas motores paroxísticos
◆ Hiporreflexia/arreflexia

aDatos de Lee RW, et al, Neuromolecular Med,31y Pearson TS, et al, Mov Disord.32
1504 OCTUBRE 2022

FRDAgene. La edad promedio de inicio es de 15 años, y los pacientes suelen presentar PUNTOS CLAVE
síntomas neurológicos después de los 2 años de edad. La ataxia de Friedreich se caracteriza

● Distinción clínica
por ataxia progresiva de la marcha, disartria, debilidad de las extremidades, neuropatía
entre espasticidad,
axonal con deterioro de la propiocepción y la vibración, arreflexia y respuesta plantar la distonía y la rigidez son
extensora. Los pacientes con ataxia de Friedreich tienen un alto riesgo de diabetes y esenciales para una correcta
miocardiopatía dilatada, la última de las cuales es un contribuyente común a la mortalidad diagnóstico y tratamiento
adecuado del niño
temprana.
hipertónico.
Ataxia con apraxia oculomotora tipos 1 y 2.La ataxia con apraxia oculomotora tipo 1 ● Aunque la parálisis cerebral
(AOA1) y tipo 2 (AOA2) son ataxias autosómicas recesivas progresivas que se presentan espástica es el tipo más común,
muchos niños con parálisis
en la infancia. El inicio de los síntomas en niños con AOA1 se produce entre los 2 y los 18
cerebral presentan un trastorno
años e incluye ataxia, coreoatetosis, apraxia oculomotora, neuropatía sensorial, mixto del movimiento.
hiporreflexia y deterioro cognitivo. AOA1 está asociado con una mutación en elPTXgen,
con albúmina sérica baja y colesterol alto en la evaluación de laboratorio y atrofia
cerebelosa en la resonancia magnética. La AOA2 generalmente se presenta en la
adolescencia con un inicio entre los 13 y los 18 años y presenta ataxia y arreflexia
progresivas, pero la apraxia oculomotora es menos frecuente. AOA2 está asociado con la
mutación enSETX,con α-fetoproteína sérica elevada y atrofia cerebelosa difusa en la
resonancia magnética. No hay ningún tratamiento médico modificador de la
enfermedad disponible para AOA1 o AOA2.
Ataxia con deficiencia de vitamina E.La ataxia con deficiencia de vitamina E comienza en la
primera infancia y se caracteriza por ataxia progresiva, retinosis pigmentaria y distonía. Las
pruebas de diagnóstico revelan niveles bajos de vitamina E. El tratamiento incluye altas dosis
diarias de vitamina E de por vida.
NO PROGRESIVO. En pacientes con ataxia crónica no progresiva, la neuroimagen puede

ayudar a descartar una malformación cerebelosa congénita asociada.
espasticidad
La espasticidad es un hallazgo común en niños con trastornos del movimiento y puede ser
secundaria a una causa estructural o relacionada con una causa genética primaria. La causa más
común de espasticidad en los niños es la parálisis cerebral. Es fundamental considerar otras causas
de espasticidad en niños que presentan cualquiera de las "señales de alerta" que se analizan a
continuación (MESA11-731,32).
La espasticidad se define como un aumento del tono con una mayor resistencia al estiramiento
pasivo en una articulación y, por lo general, depende de la velocidad. Los niños con espasticidad
prolongada también pueden tener contracturas que limitan el rango de movimiento en una
articulación, lo que puede dificultar las pruebas de dependencia de la velocidad. La distonía y la
rigidez se confunden fácilmente con la espasticidad. La distinción clínica entre espasticidad, distonía
y rigidez es esencial para un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado del niño hipertónico.
MESA11-8).
PARÁLISIS CEREBRAL.La causa más común de espasticidad en los niños es la parálisis cerebral,
que resulta de una amplia variedad de agresiones prenatales, perinatales y posnatales (p. ej.,
prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica, accidente cerebrovascular, infecciones,
malformación cerebral del desarrollo, malformación vascular, cardiopatía congénita, trauma,
querníctero o hemorragia intracraneal).33La parálisis cerebral se clasifica típicamente en
cuatro tipos según la discapacidad motora primaria: tipo espástica, discinética, atáxica o
mixta. Aunque la parálisis cerebral espástica es la más

tipo común,34muchos niños con parálisis cerebral presentan un trastorno de movimiento

mixto, con distonía presente en hasta el 75% de los niños clasificados como de tipo espástico
predominante.35Los niños con espasticidad también pueden tener signos de corea, ataxia y
otros movimientos anormales. Los principios clave con respecto al diagnóstico de la parálisis
cerebral son los siguientes: (1) La parálisis cerebral es una descripción clínica y no una
etiología. (2) La parálisis cerebral es una discapacidad permanente. (3) La parálisis cerebral es
un proceso cerebral no progresivo, pero las manifestaciones físicas del trastorno no son
necesariamente estáticas.
ESPASTICIDAD PRIMARIA/GENÉTICA.Una multitud de trastornos neurogenéticos se hacen pasar por

diversos tipos de parálisis cerebral, incluidas las leucodistrofias, los trastornos de los
neurotransmisores, los trastornos neurometabólicos y los trastornos mitocondriales y genéticos.
Como regla general, la parálisis cerebral no es progresiva, y cualquier niño con síntomas progresivos
o degenerativos del sistema nervioso central requiere una evaluación diagnóstica adicional. Los
niños con parálisis cerebral también deben tener síntomas motores esperados y factores de riesgo
claros para el trastorno, con neuroimágenes que respalden el diagnóstico. En cualquier niño con
signos y síntomas clínicos sugestivos de parálisis cerebral pero con ausencia de factores de riesgo
prenatales o perinatales o una resonancia magnética normal, se deben considerar otros posibles
diagnósticos.MESA11-936). Se deben considerar pruebas metabólicas o genéticas, o ambas, si las
neuroimágenes revelan una
TABLA 11-8 Características clínicas de espasticidad, distonía y rigidez
Otro
acompañamiento
Movimienot Músculo Estado examen
trastorno Características intervención Postura/posicionamiento dependencia recomendaciones
espasticidad Amplitud y Asimétrico Mínima fluctuación con el el tono es parecido hiperreflexia

(tracto piramidal velocidad involucrado en cambio de posición independientemente de
Clono
intervención) dependiente; antagonista despierto contra
examinador puede músculos y estado dormido
obtener "atrapar" afecta principalmente
estirar anti gravedad

músculos
distonía no dependiente Músculos opuestos Contracciones musculares Mejora o reflejos normales

(extrapiramidal, en velocidad (flexores y sostenidas y repetitivas. se resuelve en
A menudo
ganglios basales extensores) resultando en anormal dormir
acompañado por
intervención) simultáneamente posturas; tal vez
subyacente
involucrado desencadenado por
hipotonía
posiciones, emociones,
dolor o estrés
Rigidez no dependiente Músculos opuestos Aumento sostenido de Puede mejorar Común en

(extrapiramidal, en velocidad (flexores y tono que afecta a ambos con sueño párkinson
ganglios basales extensores) extensores y flexores enfermedad y
intervención) simultáneamente igualmente daño cerebral
involucrado
Por lo general, es muy difícil estirar Puede tener
o evaluar el rango de movimiento acompañamiento
de los músculos; puede sentirse temblor
como "tubería de plomo" o "rueda
dentada"
1506 OCTUBRE 2022

la malformación del desarrollo o la anomalía en las imágenes está aislada del globo pálido o
en presencia de cualquiera de los siguientes: regresión o síntomas nuevos o que empeoran,
episodios de descompensación metabólica, sin etiología clara, antecedentes familiares
positivos de "parálisis cerebral", antecedentes familiares de consanguinidad, hipotonía
aislada, evidencia de rigidez o paraplejía.31,37
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD.El tratamiento de la espasticidad es multimodal y depende de

la coordinación de la atención interdisciplinaria entre la atención primaria, la cirugía
ortopédica, la terapia física y ocupacional, la neurología, la medicina física y la rehabilitación,
la neurocirugía y, a menudo, otras subespecialidades como la gastroenterología y la
neumología.
Los medicamentos orales como el baclofeno, las benzodiazepinas y el trihexifenidilo se pueden
usar para tratar la espasticidad que causa molestias. Los medicamentos adicionales a considerar
incluyen tizanidina, dantroleno y gabapentina. Aunque no hay datos que respalden la eficacia del
cannabis medicinal en la parálisis cerebral,38muchas familias están usando cannabidiol o cannabidiol
con suplementos de tetrahidrocannabinol con la esperanza de aliviar la espasticidad; por lo tanto, es
importante preguntar a las familias sobre el uso de dichos suplementos. Los niños con espasticidad
leve pueden no necesitar ningún medicamento para controlar el tono durante la primera infancia,
pero pueden necesitar una intervención a medida que crecen y realizan tareas motoras más
complejas.
Las inyecciones de toxina botulínica para la espasticidad focal están aprobadas por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para niños de 2 años y mayores y
se pueden usar solas o junto con medicamentos orales.39Las intervenciones quirúrgicas para
la espasticidad incluyen la bomba de baclofeno intratecal y la rizotomía dorsal selectiva.40-42El
reconocimiento de la espasticidad y la distinción de la distonía y la rigidez es particularmente
importante al considerar las posibles etiologías, así como las intervenciones terapéuticas
apropiadas para la parálisis cerebral. Algunos procedimientos quirúrgicos dirigidos a la
espasticidad, como la rizotomía dorsal selectiva, en realidad pueden empeorar la función del
paciente si su distonía se confunde con la espasticidad. Para los niños con distonía refractaria
a la medicación concurrente, se puede considerar la DBS dirigida al globo pálido interno.43La
Academia Estadounidense de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo ha publicado una
ruta de atención para niños con parálisis cerebral con distonía.44
Diagnósticos diferenciales de paraplejia espástica en niñosa TABLA 11-9
◆ Parálisis cerebral dipléjica

◆ Estructurales (malformación de Chiari, subluxación atlantoaxial)
◆ Paraplejías espásticas hereditarias
◆ leucodistrofia
◆ Metabólico (p. ej., deficiencia de arginasa, abetalipoproteinemia)
◆ Distonía sensible a levodopa
◆ Infección (mielitis)
◆ Esclerosis múltiple
aDatos de Salinas S, et al, Lancet Neurol.36

parkinsonismo
El parkinsonismo en los niños es raro en comparación con otras fenomenologías, pero puede
ser una manifestación de muchos trastornos diferentes, incluida la exposición tóxica o causas
genéticas o estructurales.45Al igual que en los adultos, el parkinsonismo en los niños se
caracteriza por temblor, bradicinesia, acinesia, rigidez e inestabilidad postural. El
parkinsonismo típicamente refleja un déficit subyacente de dopamina; por lo tanto, puede
haber distonía concurrente.46
Más comúnmente, el parkinsonismo adquirido en los niños es secundario al uso de
medicamentos bloqueadores de la dopamina u otros medicamentos. La enfermedad de Parkinson
juvenil autosómica recesiva más común es la enfermedad PARK2, debida a una mutación en el
bizcochogene.47Otros trastornos degenerativos de inicio en la infancia asociados con el
parkinsonismo incluyen la enfermedad de Huntington, el síndrome de Rett, la enfermedad de
inclusión intranuclear neuronal, el síndrome palido-piramidal, el síndrome de Kufor-Rakeb, la
neurodegeneración asociada a PLA2G6 con acumulación de hierro en el cerebro, el síndrome de
Fahr, la neurodegeneración asociada a la pantotenato quinasa, el síndrome de Niemann
-Enfermedad de Pick tipo C, y lipofuscinosis ceroide neuronal juvenil.48La lesión de los ganglios
basales por apoplejía, tumor, hidrocefalia, encefalitis o procesos autoinmunitarios o inflamatorios
posinfecciosos puede manifestarse como parkinsonismo u otros trastornos del movimiento.
El parkinsonismo en lactantes puede ser difícil de identificar como tal y debe considerarse para
cualquier lactante con hipotonía y movimiento reducido de etiología indeterminada. El
parkinsonismo puede contribuir a una alimentación deficiente y al retraso en el crecimiento. Los
trastornos de los neurotransmisores de monoamina son un grupo heterogéneo de trastornos
neurológicos heredados en su mayoría autosómicos recesivos que típicamente se presentan como
distonía-parkinsonismo de inicio infantil.
Los trastornos de los neurotransmisores pueden deberse a (1) incapacidad para sintetizar
moléculas de neurotransmisores adecuadas o funcionales, (2) transporte deficiente de
neurotransmisores, (3) mutaciones que provocan dificultades con la síntesis de cofactores
necesarios para la producción adecuada de neurotransmisores, o (4) incapacidad para romper
apropiadamente bajar los neurotransmisores. Ejemplos de defectos primarios en la síntesis de
neurotransmisores incluyen deficiencia en la enzima tirosina hidroxilasa o aromáticaL
-aminoácido descarboxilasa que finalmente resulta en una producción insuficiente de
dopamina, con profundas consecuencias para la función motora y el desarrollo. Un ejemplo
de transporte defectuoso de monoaminas es el síndrome de deficiencia del transportador de
dopamina, en el que la dopamina no puede eliminarse adecuadamente de la sinapsis; esta
condición se presenta típicamente en la infancia como un trastorno del movimiento
hipercinético con progresión a parkinsonismo severo durante la primera infancia. La
tetrahidrobiopterina es un cofactor necesario para la síntesis de monoaminas; los trastornos
como la deficiencia de sepiapterina reductasa o la deficiencia de GTP ciclohidrolasa 1, un
ejemplo de distonía sensible a la dopamina, alteran la producción de este cofactor crítico, lo
que da como resultado trastornos clínicos del movimiento caracterizados por hipotonía,
parkinsonismo y distonía. Los defectos del catabolismo de los neurotransmisores, como las
deficiencias de monoamino oxidasa o la deficiencia de dopamina β-hidroxilasa, pueden
provocar una descomposición insuficiente de la dopamina y una síntesis alterada de
norepinefrina y epinefrina; como ejemplo, la deficiencia de monoamino oxidasa se presenta
típicamente en niños con problemas de atención, aprendizaje deficiente y problemas de
comportamiento y puede estar acompañada de síntomas autonómicos como sofocos,
sudoración, dolores de cabeza y diarrea (que reflejan la deficiencia de epinefrina y
norepinefrina).
1508 OCTUBRE 2022

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL MOVIMIENTO PUNTOS CLAVE
Trastornos funcionales del movimiento (anteriormente denominados trastornos de

● Los principios clave con respecto al
conversión, trastornos del movimiento psicógenos o histeria)49,50Son trastornos
diagnóstico de la parálisis cerebral son
neuroconductuales complejos con una fisiopatología poco conocida.51Estos trastornos pueden los siguientes: (1) La parálisis cerebral
presentarse en niños de cualquier edad, aunque la incidencia es mayor en la adolescencia.52,53 es una descripción clínica y no una
Los niños pueden presentar características similares en apariencia a cualquiera de las etiología. (2) La parálisis cerebral es
una discapacidad permanente. (3) La
fenomenologías discutidas anteriormente, pero los trastornos más comúnmente involucran
parálisis cerebral es una
temblores, distonía, tics o anomalías en la marcha.53,54Aunque la incidencia es similar entre
niños y niñas a edades más tempranas, existe una preponderancia femenina en la cerebro no progresivo
adolescencia.53,55Históricamente, los trastornos funcionales se consideraban un "diagnóstico proceso, pero las
manifestaciones físicas del
de exclusión", pero un enfoque moderno incorpora un equilibrio entre ejercer la debida
desorden no son necesariamente
diligencia para descartar causas no funcionales y reconocer las características clave que estáticos.
respaldan el diagnóstico temprano de una etiología funcional. El diagnóstico temprano y
preciso evita el exceso de pruebas y tratamientos médicos y el retraso en el diagnóstico y ● Las inyecciones de toxina botulínica
para la espasticidad focal son
permite la implementación de intervenciones apropiadas. La importancia del manejo
aprobado por la
adecuado de estos diagnósticos se ve respaldada por datos que demuestran que los
Administración de Drogas y
indicadores de pronóstico positivo para un paciente con un trastorno funcional incluyen la Alimentos de los EE. UU. para
aceptación del diagnóstico por parte del paciente y sus cuidadores y la identificación y manejo niños de 2 años y mayores y
de factores estresantes psicológicos o trastornos psiquiátricos concurrentes.51 se puede usar solo o junto con
medicamentos orales.
Las pistas para una etiología funcional incluyen el inicio repentino con progresión rápida de ● Reconocimiento de la
movimientos a menudo gravemente anormales que afectan dramáticamente la calidad de espasticidad y distinción de
vida en un niño previamente sano.55Los factores de riesgo incluyen ansiedad no reconocida, distonía y rigidez es
particularmente importante
trauma físico o psicológico no resuelto y otros trastornos neurológicos o psiquiátricos
cuando se consideran posibles
concurrentes. El neurólogo juega un papel importante como diagnosticador y coordinador de etiologías así como
una intervención multidisciplinaria que integra psicología, psiquiatría y terapias físicas y intervenciones terapéuticas
ocupacionales, así como cualquier servicio de apoyo adicional adaptado a la recuperación de apropiadas para la parálisis
cerebral.
un individuo.
Periódicamente ha habido eventos de enfermedades sociogénicas masivas que se presentan
● Algunos procedimientos
como trastornos del movimiento funcional en niños, como trastornos psicógenos de la marcha quirúrgicos dirigidos a la espasticidad,
después de la vacunación contra la gripe H1N1.56o inicio repentino de movimientos similares a tics como la rizotomía dorsal selectiva, en
realidad pueden empeorar una
en un grupo de estudiantes que asisten a la misma escuela secundaria.57De manera similar, la
función del paciente si su
incidencia de trastornos de tics funcionales ha aumentado notablemente en el contexto de la actual
distonía se confunde con
pandemia de COVID-19, con muchos casos asociados con el uso de las redes sociales.58-60Los espasticidad.
pacientes tienden a ser niñas y mujeres jóvenes en la adolescencia y veinte años sin antecedentes de
tics que presentan un inicio repentino y explosivo de comportamientos similares a los tics ● El parkinsonismo en lactantes
puede ser difícil de identificar
gravemente incapacitantes, que a menudo incluyen coprolalia y comportamientos autolesivos
como tal y debe considerarse
(características que son raras en niños con tics). trastornos de tics o síndrome de Tourette).59Los para cualquier lactante con
pacientes pueden compartir videos de sus síntomas en los sitios de redes sociales, lo que genera hipotonía y movimiento reducido
una mayor atención y comentarios que contribuyen a la persistencia de sus síntomas. de etiología indeterminada.
TRASTORNOS NEUROMETABÓLICOS DEL MOVIMIENTO RAROS PERO TRATABLES QUE NO SE

● El diagnóstico temprano y
PUEDE PERDER preciso de los trastornos del
Aunque muchos trastornos del movimiento pediátricos patológicos no son curables, existen movimiento funcional evita el
varios trastornos neurometabólicos infantiles tratables, que no deben pasarse por alto. El exceso de pruebas y tratamientos
médicos y el retraso en el
diagnóstico eficiente y preciso de estos trastornos es esencial para el inicio oportuno del
diagnóstico y permite
tratamiento adecuado. Una revisión detallada de todas las enfermedades neurometabólicas implementación de
que se manifiestan como trastornos del movimiento está fuera del alcance de este artículo, intervenciones apropiadas.
pero los ejemplos clave que son tratables y aparecen durante la infancia se resumen enMESA
11-10.

TABLA 11-10 Trastornos neurometabólicos tratables con trastorno del movimiento prominente que
se presenta en la infancia o la niñez
Examen de movimiento
Diagnóstico Presentación recomendaciones Diagnóstico Tratamiento
dopamina- A menudo se presenta con Normalmente comienza con Rápido y notable Levodopa en dosis bajas/
distonía receptiva anormalidad de la marcha debido Distonía bilateral de respuesta a dosis bajas carbidopa
(también DYT5 o enfermedad de a la extremidad inferior extremidades inferiores con de levodopa
Segawa) distonía; tal vez progresión a
Resonancia magnética cerebral: típicamente
confundido con cerebro distonía generalizada
no revelador
parálisis o espasmo
Fluctuación diurna:
diplejía LCR: neopterina baja,
los síntomas empeoran en
tetrabiopterina y
tarde y mejorar
ácido homovanílico (HVA)
por la mañana y después de
dormir Dominante autosómico
mutación en GTP
ciclohidrolasa (GCH1)
6-piruvoil- Progresivo Hipotonía con Hiperfenilalanina en Reemplazar
tetrahidropterina neurológico apendicular mancha de sangre tetrahidrobiopterina

deficiencia de sintasa deterioro hipertonía, hipocinesia,
Reducción de biopterina y Proporcionar
rigidez, corea,
Puede deteriorarse después neopterina elevada en neurotransmisor
distonía, oculógira
administración de orina precursores (levodopa
crisis; diurno
antagonistas del folato y serotonina)
fluctuación
Monoamina oxidasa
inhibidores (IMAO)
sepiapterina Parálisis cerebral similar Hipotonía, distonía, LCR: bajo HVA y 5- Proporcionar
deficiencia de reductasa cuadro con diurno crisis oculógira, hidroxiindolacético neurotransmisor

fluctuación: parkinsonismo ácido (5-HIAA) con precursores (levodopa
crisis oculógira aumento de biopterina y serotonina)
(distónico episódico total, dihidrobiopterina y
A menudo dramático
mirada hacia arriba), paroxística sepiapterina
respuesta a levodopa
endurecimiento y
hipotonía en la infancia
dihidropteridina Defecto de disfunción bulbar, LCR: bajo HVA, 5-HIAA, Proporcionar
deficiencia de reductasa tetrahidrobiopterina discinesia, temblor, folato, elevado neurotransmisor

regeneración distonía, corea dihidrobioptina, niveles elevados precursores (levodopa
o normales de biopterina y serotonina)
Dificultad para alimentarse en
infancia con ácido folínico

hipersalivación,
microcefalia, retraso,
pero tal vez
asintomático
Tirosina hidroxilasa Tipo A: progresivo hipotonía, LCR: HVA bajo, 5-HIAA levodopa
deficiencia extrapiramidal parkinsonismo, distonía, normal, proporción reducida
trastorno del movimiento rigidez, diurno HVA: 5-HIAA
con rígido hipocinético variabilidad
síndrome y
distonía
Tipo B: complejo
neonatal/infantil
encefalopatía
1510 OCTUBRE 2022

AromáticoL-aminado Hipotonía con Hipotonía, oculógira LCR: bajo HVA, 5-HIAA, Ensayos de terapia génica
descarboxilasa ácida crisis oculógiras y crisis, hipocinesia, 3-metoxi-4- en curso
deficiencia fracaso del desarrollo corea, distonía hidroxifenilglicol
con levantado
5-hidroxitriptófano,
L-dopa y 3-O-
metildopa
Aromático plasmático bajo a
ausenteL-Actividad de
descarboxilasa de aminoácidos
Orina elevada
catecolaminas
dopamina cerebral - Retraso en el desarrollo, Hipotonía, oculógira RM cerebral: normal Pramipexol (corea
serotonina vesicular hipotonía, sueño crisis, parkinsonismo, y la distonía empeoran
neurotransmisores del LCR
enfermedad de transporte disturbio, temblor, foco en levodopa)
normal
autónomo discinesias
disfunción Dopamina y norepinefrina
en orina bajas
HVA elevado y 5-HIAA
dopamina Lactante con hipotonía, Hipotonía, discinesia, LCR elevado HVA Respuesta limitada a
transportador irritabilidad, alimentación distonía progresiva agonistas de la dopamina
síndrome de deficiencia dificultad y discinesia con
afectación ocular
Deficiencia de GLUT1 Clásicamente infantil Hipotonía, espasticidad, Glucosa baja en LCR dieta cetogénica
convulsiones, ataxia, distonía
LCR bajo a sangre
encefalopatía,
proporción de glucosa
adquirido
microcefalia
folato cerebral Variable Identificar el receptor de Ácido folínico en dosis altas

deficiencia presentación: folato cerebral alfa (FRα)
anticuerpos
(1) Comienzo infantil: (1) hipotonía, ataxia,
4-6 meses irritabilidad/ signos piramidales, Resonancia magnética cerebral:
insomnio, desaceleración discinesias puede ser normal o puede mostrar
del crecimiento de la cabeza, atrofia frontotemporal, retraso en
retraso en el desarrollo/ la mielinización,
regresión, epilepsia periventricular y
subcortical
(2) espástico-atáxico (2) espasticidad, ataxia
desmielinización
comienzo del sindrome
después de 1 año de edad
(3) autismo (3) Con o sin deficiencias

observadas en
grupo de inicio infantil
(4) Distonía/ (4) Distonía

síndrome piramidal

NTPINGED15F11ROM
CONTINUACIÓN DE COOM AU PÁGINA 1511
piruvato neurodesarrollo RM cerebral: bilateral tratar la acidosis

deshidrogenasa retraso, hipotonía, lesiones simétricas en
dieta cetogénica
deficiencia compleja distonía, episódica ganglios basales, tálamo,
debilidad periférica, tronco encefálico tiamina
ataxia, espasticidad,
plasma elevado y dicloroacetato
cerebeloso
lactato en orina y (inhibidor de piruvato
degeneración, convulsiones,
piruvato deshidrogenasa
discapacidad intelectual
quinasas y activador
de piruvato
deshidrogenasa)
sensible a la biotina inicio variable, Ataxia, distonía, RM cerebral: anormal tiamina y biotina
enfermedad de los ganglios basales típicamente entre 3 disartria, piramidal intensidad de la señal en tratamiento
y 4 años señales caudado y putamen
desencadenado por la fiebre Participación difusa de
subaguda sustancia blanca cortical
encefalopatía con y subcortical
convulsiones y ataxia
Ataxia con deficiencia de sensorial progresiva ataxia generalizada, Vitamina E plasmática baja Suplementos orales de
vitamina E (AVED) ataxia hiporreflexia, debilidad, vitamina E de por vida
estrabismo, demencia,
arritmia cardíaca
Puede tener distonía,
mioclono
Hipermanganesemia Distonía generalizada distonía Aumento de suero Tratamiento precoz con

en la niñez/ manganeso, repetir quelante intravenoso
adolescencia, policitemia, baja (edetato de calcio

parkinsonismo en ferritina infusión disódica) para
edad adulta aumento urinario
Cirrosis hepática
excreción de
Resonancia magnética cerebral: manganeso
hiperintensidades en los ganglios
basales
enfermedad de wilson 8-12 años con enfermedad Rigidez generalizada, Suero bajo quelación de cobre
hepática aislada faciolinguofaríngeo ceruloplasmina y con D-penicilamina,
trastorno rigidez, gran temblor suero de cobre trientina, zinc
postural o intencional,
Síntomas neurológicos Exceso de cobre urinario
conductual/cognitivo
típicamente ausente
cambios ATP7Bmutación
antes de los 7-10 años
Anillos Kayser-Fleischer
LCR = líquido cefalorraquídeo; IV = intravenoso; MRI = imagen por resonancia magnética.
1512 OCTUBRE 2022

Los indicios de un posible trastorno neurometabólico subyacente no diagnosticado que PUNTOS CLAVE
contribuye a la presentación clínica de un trastorno del movimiento pediátrico incluyen (1) la

● La fluctuación diurna de los
fluctuación diurna del trastorno del movimiento, como la distonía (como la distonía sensible a
síntomas puede indicar un
la dopamina [también conocida comoDYT5ysíndrome de Segawa],o deficiencia de trastorno neurometabólico
sepiapterina reductasa no reconocida en un niño que se presume que tiene parálisis cerebral); subyacente.
(2) progresión de la gravedad de los síntomas o acumulación de nuevos síntomas con el
● Potencialmente
tiempo (como se observa con la deficiencia de folato cerebral); (3) signos o síntomas clínicos
droga que amenaza la vida-
que sugieran una deficiencia específica de neurotransmisores (como crisis oculógiras con movimiento inducido
hipotonía y distonía, como se observa en las aromáticas).L-deficiencia de aminoácido Los trastornos incluyen
descarboxilasa); y (4) ausencia de antecedentes u otros factores de riesgo para respaldar un reacción distónica aguda,
neuroléptico maligno
diagnóstico como parálisis cerebral o autismo. El neurólogo debe realizar una evaluación
síndrome y síndrome
diagnóstica adicional para cualquier niño en quien se sospeche un trastorno neurometabólico. serotoninérgico.
● Es prudente considerar la
EMERGENCIAS DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO PEDIÁTRICOS derivación para estimulación

cerebral profunda pediátrica para
Hay varias emergencias de trastornos del movimiento pediátricos que un neurólogo
cualquier niño con medicación.
debería poder reconocer y tratar. Kipps y colegas publicaron una revisión completa de distonía refractaria, corea o
las emergencias por trastornos del movimiento.61 temblor.
Trastornos del movimiento inducidos por fármacos

El mayor uso de medicamentos psicotrópicos y estimulantes en niños ha contribuido a una mayor incidencia de
trastornos del movimiento inducidos por drogas en esta población.62Además, los niños pequeños corren un alto
riesgo de ingestión accidental de medicamentos y otras sustancias que pueden desencadenar movimientos
anormales que se manifiestan como corea, distonía (estado distónico), parkinsonismo (síndrome hipocinético/
rígido), temblor, ataxia, mioclonías, acatisia, estereotipias, tics o discinesias. Dichos trastornos del movimiento
inducidos por fármacos pueden ser agudos o más insidiosos y pueden ser causados por una amplia gama de
sustancias. Los indicios clave de un trastorno del movimiento inducido por medicamentos son la aparición rápida de
nuevos síntomas graves, la asociación temporal con la administración de medicamentos o la introducción reciente
de nuevos medicamentos, y el uso conocido o la presencia en el hogar de un agente bloqueador de la dopamina o
un medicamento estimulante (incluidos muchos medicamentos para el asma). medicamentos). Los trastornos del
movimiento inducidos por fármacos potencialmente mortales incluyen reacción distónica aguda, síndrome
neuroléptico maligno y síndrome serotoninérgico. Una presentación común de los trastornos del movimiento
inducidos por fármacos es la ataxia en un niño pequeño debido a la ingestión accidental. Es esencial el
reconocimiento rápido de la reacción adversa con la identificación y el cese inmediato del agente agresor. En el caso
de cualquier trastorno agudo del movimiento inducido por fármacos, está indicada la monitorización cuidadosa de
los signos vitales y del impulso respiratorio. Las reacciones distónicas agudas se tratan con medicamentos
anticolinérgicos. está indicada la monitorización cuidadosa de los signos vitales y del impulso respiratorio. Las
reacciones distónicas agudas se tratan con medicamentos anticolinérgicos. está indicada la monitorización
cuidadosa de los signos vitales y del impulso respiratorio. Las reacciones distónicas agudas se tratan con
medicamentos anticolinérgicos.
(difenhidramina o benztropina) con o sin benzodiazepinas.63
Retiro de baclofeno
La abstinencia de baclofeno es una emergencia de trastorno del movimiento
potencialmente mortal. Los pacientes pueden presentar una amplia variedad de síntomas
con empeoramiento de la espasticidad, irritabilidad o agitación, rigidez, distonía (status
dystonicus), convulsiones, hipertensión o hipotensión con shock, taquicardia, hipertermia,
estado mental alterado, alucinaciones y psicosis. En casos severos, los síntomas pueden
evolucionar a rabdomiólisis con lesión cardíaca y renal subsiguiente, coagulación
intravascular diseminada, daño multisistémico de órganos.

lesión y fracaso, y muerte. La abstinencia puede ocurrir con el cese repentino del baclofeno
oral o intratecal o después de una disminución reciente en la dosis, bomba de baclofeno
vacía no reconocida, falla de la bomba de baclofeno o apagado involuntario de una bomba de
baclofeno. El tratamiento incluye la administración inmediata de baclofeno y/o
benzodiazepinas por vía oral o intravenosa, además de atención de apoyo (MESA11-11).
NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL PARA TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

PEDIÁTRICOS
DBS es un tratamiento cada vez más disponible para los trastornos del movimiento
pediátricos que incluyen corea, distonía y temblor, y es un tratamiento emergente para
TABLA 11-11 Características clave de las emergencias de trastornos del movimiento pediátricosa
Presentación Hallazgos del examen Tratamiento
Agudo Comienzo hiperagudo de nueva A menudo implica contracciones distónicas de Mecanismo: pensamiento debido al
distónico distonía típicamente poco después de la cara/cuello, pero puede ser desequilibrio de dopamina y
reacción la administración del agente agresor segmentario o generalizado acetilcolina (es decir, sobrecarga de
acetilcolina)
El paciente suele estar muy ansioso y
Por lo general, en respuesta al agente angustiado. Tratamiento: cese del agente
bloqueador del receptor de dopamina desencadenante
ofensivo (más comúnmente
Primera línea: anticolinérgicos (es
antipsicóticos y antieméticos, pero
decir, difenhidramina, benztropina)
puede ser provocado por una larga lista
Segunda línea: benzodiazepina
de varios medicamentos, por ejemplo,
antipalúdicos, antidepresivos, Tratar la ansiedad aguda
antihistamínicos, anticonvulsivos)
Estado Distonía generalizada Posible hipertensión, taquicardia, Elimine los factores desencadenantes que
distónico persistente que no responde a taquipnea, hipertermia incluyen infección, dolor (p. ej., por
medicamentos, que requieren estreñimiento, irritación por la sonda de
distonía generalizada; a menudo muy rígido,
tratamiento de emergencia o alimentación, ruptura de la piel, irritación de
irritable
hospitalización los ojos, posicionamiento, ortesis o silla de
ruedas mal ajustadas)
A veces provocada por
enfermedad concurrente, cambios de Puede requerir dosis altas
medicación benzodiazepinas
Puede presentarse con dificultad Proporcionar control del dolor
respiratoria concurrente
Hidratación agresiva
Vigilar de cerca para
rabdomiolisis
Considere la estimulación cerebral
profunda palidal emergente (DBS), bomba
de baclofeno, palidotomía para casos
refractarios a la medicación
1514 OCTUBRE 2022

Tics severos refractarios a medicamentos. Así como la derivación para cirugía de epilepsia se
considera la mejor práctica para un niño con epilepsia refractaria a la medicación después de
una prueba de dos medicamentos anticonvulsivos, es prudente considerar la derivación para
DBS pediátrica para un niño con distonía, corea o temblor refractarios a la medicación.
Históricamente, la DBS se reservaba para niños con distonía primaria; sin embargo, las
aplicaciones terapéuticas se han ampliado y la DBS puede ser eficaz para la distonía
secundaria. En la literatura se han descrito varios objetivos anatómicos para DBS para la
distonía, siendo el más común el globus pallidus internus. La palidotomía dirigida también se
puede considerar en un niño con distonía grave que no tolera la DBS.
Presentación Hallazgos del examen Tratamiento
neuroléptico Aparición aguda a subaguda de Hipertensión, taquicardia, eliminar la causa

maligno rigidez difusa con cambios en los taquipnea, hipertermia,
Agentes dopaminérgicos
síndrome signos vitales y hallazgos del hipersalivación, diaforesis, palidez
examen según se indica dantroleno
Estado mental alterado (rango desde
Precipitado por antagonistas de alerta con agitación hasta coma)
la dopamina
Rigidez difusa generalizada
clásica de “tubo de plomo”
Hiporreflexia
serotonina Comienzo agudo de agitación con clonus Hipertensión, taquicardia, taquipnea, Eliminar disparador
síndrome e hiperreflexia, así como hallazgos en el hipertermia, diaforesis
Administración de antagonistas de la
examen, según se indique.
Estado mental alterado (rango desde serotonina
Precipitado por agentes alerta con o sin agitación hasta coma)
serotoninérgicos
Pupilas dilatadas
Sonidos intestinales hiperactivos
Hipertonía generalizada
Hiperreflexia, clonus
baclofeno Empeoramiento de la hipertonía durante horas Empeoramiento de la espasticidad con Administración emergente de
retiro o días en el marco de una disminución o sin rigidez con o sin distonía (status baclofeno
repentina de la dosificación de baclofeno o una dystonicus)
Las benzodiazepinas, el propofol, la
interrupción abrupta del uso de baclofeno
Hipertensión o hipotensión con tizanidina y otros relajantes
shock musculares también se pueden
Taquicardia consideró
Hipertermia
Estado mental alterado: irritabilidad/
agitación, convulsiones, alucinaciones,
psicosis
Casos severos:
Rabdomiólisis, coagulación intravascular
diseminada, insuficiencia orgánica
multisistémica, muerte
aPara cualquiera de las situaciones de emergencia de esta tabla, la primera prioridad en el tratamiento es asegurar una vía aérea segura y controlar los signos vitales.

CONCLUSIÓN
Este artículo se centró en identificar la fenomenología clave de los trastornos del movimiento
benignos y patológicos en los niños. Los siguientes son principios clave para recordar al evaluar a los
niños en busca de movimientos anormales:
1 Los niños pueden presentar un amplio espectro de movimientos anormales, la mayoría de los cuales son
benignos. Reconocer los movimientos benignos en los niños es tan importante como reconocer los
movimientos patológicos.
2 Aunque los niños no son solo "pequeños adultos", comparten muchas características en común con los
adultos en lo que respecta a la fenomenología de los trastornos del movimiento.
3 Los niños son más propensos que los adultos a presentar un trastorno de movimiento mixto.
Reconocer similitudes y diferencias clave en la fenomenología de los trastornos del movimiento
entre niños y adultos y comprender cómo esas fenomenologías se presentan en varias etapas de
desarrollo puede ayudar al médico a categorizar y tratar mejor los movimientos anormales en los
niños.
4 Si un niño tiene una afección neurológica, es muy probable que también tenga algún movimiento
anormal en el examen. Saber cuándo tratar y cuándo tranquilizar es un equilibrio importante a
lograr.
5 El diagnóstico y tratamiento adecuados de los trastornos del movimiento en los niños pueden tener un
gran impacto en el desarrollo, el aprendizaje y la calidad de vida, incluso en niños con trastornos
neurológicos incurables.
LEYENDAS DE VÍDEO
Corea de Sydenham.El video muestra al niño de 5 años de Distonía.Video demuestra el curso clínico del niño de 11
CASO 11-1con un historial médico complicado que presentó años deCASO 11-2con distonía generalizada progresiva
corea generalizada aguda compatible con corea de antes y después de la estimulación cerebral profunda
Sydenham. Los hallazgos del examen se muestran en el pálida.
video en el momento de la presentación inicial y después del
tratamiento con esteroides.
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1518 OCTUBRE 2022

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Cuidados paliativos y
-
CONTINUOAUDIO
EN LÍNEA
Trastornos del movimiento
Por Maya Katz, MD
ABSTRACTO
FINALIDAD DE LA REVISIÓN:Este artículo revisa el papel de los cuidados paliativos en el tratamiento de
pacientes con trastornos neurodegenerativos del movimiento que limitan la vida.
HALLAZGOS RECIENTES:La creciente evidencia indica que los cuidados paliativos mejoran
significativamente la calidad de vida y la carga de síntomas de las personas con enfermedad de
Parkinson y otros trastornos del movimiento graves, al tiempo que reducen el agotamiento de los
cuidadores. Un énfasis en la planificación anticipada de la atención guía las recomendaciones de
tratamiento dirigidas a objetivos. Las habilidades de comunicación de enfermedades graves son
métodos basados en evidencia para transmitir malas noticias médicas a los pacientes y trazar
valores y objetivos de una manera que brinde comodidad, enfatice la autonomía del paciente y
desarrolle estrategias de afrontamiento y resiliencia.
RESUMEN:Los cuidados paliativos, cuando se ofrecen junto con los equipos médicos y
neurológicos primarios, brindan una capa adicional de apoyo para las personas con
enfermedades graves. El objetivo de los cuidados paliativos es tratar intensamente el dolor
total, que incluye toda la angustia física, emocional, social y espiritual causada por una
enfermedad grave. Las habilidades de comunicación de enfermedades graves son clave para
brindar una atención empática y concordante con los objetivos.
PAG
CITAR COMO :

INTRODUCCIÓN
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO): 1520– Los cuidados paliativos son una especialidad médica centrada en el cuidado de
1529.
pacientes y cuidadores afectados por enfermedades graves que limitan la vida. Los
cuidados paliativos ofrecen un enfoque integral de la salud y el bienestar centrándose
Dirija la correspondencia a la
Dra. Maya Katz, Stanford en el tratamiento agresivo del dolor total causado por una enfermedad grave. dolor
Neuroscience Health Center, 213 totales un concepto clave en los cuidados paliativos y se define como todo el
Quarry Rd, First Floor, Palo Alto,
sufrimiento físico, emocional, social y espiritual causado por una enfermedad grave.1
CA 94304,
mak2036@stanford.edu . La enfermedad de Parkinson (PD), la demencia con cuerpos de Lewy (DLB), la enfermedad de
Huntington y otros trastornos del movimiento graves conllevan una tremenda carga total de
El Dr. Katz ha recibido apoyo para
síntomas de dolor. La evidencia muestra cada vez más los beneficios de los cuidados paliativos en el
la investigación de los Institutos tratamiento de estos trastornos neurodegenerativos.2
Nacionales de Salud
Este artículo revisa el papel de los cuidados paliativos en la mejora de la calidad de vida de las personas
(1R01NR016037-01A1).
con trastornos neurodegenerativos del movimiento que limitan la vida. Los enfoques de comunicación de
USO NO ETIQUETADO DE enfermedades graves relacionados con los cuidados paliativos son métodos basados en la evidencia para
dar malas noticias médicas y llevar a cabo discusiones anticipadas sobre la planificación de la atención de
EN INVESTIGACIÓN:
El Dr. Katz no informa divulgaciones. una manera que brinde comodidad y espacio para las emociones difíciles, aumente las habilidades de
resiliencia y afrontamiento del paciente/cuidador, y guíe la concordancia de objetivos. recomendaciones de

tratamiento. Este artículo también analiza la reducción del agotamiento en los médicos que brindan
Neurología. cuidados paliativos.
1520 OCTUBRE 2022

NECESIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS EN TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO PUNTOS CLAVE
Se ha encontrado que la carga total de síntomas medida en pacientes con EP es similar a la

● Los cuidados paliativos son cuidados
carga total de síntomas informada en pacientes con cáncer metastásico y esclerosis lateral
médicos especializados para personas con
amiotrófica.3Los trastornos neurodegenerativos del movimiento no solo causan sufrimiento al enfermedades graves,
limitar la independencia funcional debido al deterioro de la movilidad, sino que también a enfermedad que limita la vida.
menudo causan síntomas no motores significativos, que incluyen síncope posicional,

● dolor totales un concepto clave
disfunción intestinal y vesical, trastornos del estado de ánimo, insomnio y fatiga.4Los síntomas
en los cuidados paliativos que se
no motores a menudo deterioran la calidad de vida más que los síntomas motores.5 define como todo el sufrimiento
físico, emocional, social y espiritual
La psicosis, la demencia y los cambios en la personalidad y el comportamiento son comunes en causado por una enfermedad grave.
pacientes con trastornos neurodegenerativos del movimiento y pueden desafiar el sentido de

identidad de un individuo, lo que contribuye aún más al aislamiento. Los cambios en los roles
● La carga total de
familiares, la pérdida progresiva de la independencia y la tensión financiera son algunos ejemplos de síntomas medida en
los tipos de angustia emocional y psicosocial grave que a menudo causan estos trastornos. La Se ha encontrado que la
angustia espiritual generalmente incluye desmoralización, dolor, culpa, aislamiento, angustia enfermedad de Parkinson es
similar a la carga total de síntomas
existencial y ansiedad ante la muerte. Se demostró que el bienestar espiritual está asociado con una
reportado en metástasis
mejor calidad de vida, menos ansiedad y depresión, y un duelo menos prolongado.6Los cuidadores cáncer y amiotrofia
experimentan altas tasas de agotamiento, así como duelo crónico y duelo anticipado.7,8La evidencia esclerosis lateral
muestra que los síntomas no motores en la EP y los síndromes parkinsonianos atípicos están
● Los cuidadores a menudo
subtratados.9,10Los cuidados paliativos enfatizan el manejo agresivo e intensivo de los síntomas. El
experiencia seria
equipo típico de cuidados paliativos incluye un médico de cuidados paliativos, una enfermera, un reacciones de ajuste,
trabajador social y un capellán que trabajan juntos para identificar y tratar el dolor total. agotamiento, duelo crónico y
duelo anticipatorio.
Un ensayo clínico aleatorizado de 2020 encontró que los cuidados paliativos mejoran
● La creciente evidencia muestra
significativamente la calidad de vida y la carga de síntomas de las personas con EP y otros trastornos
que los cuidados paliativos
del movimiento graves, al tiempo que reducen el agotamiento del cuidador y mejoran la mejora significativamente
planificación anticipada de la atención.2Se encontró que el beneficio más significativo de los calidad de vida y carga de
cuidados paliativos está en el control de los síntomas. Este estudio encontró que los síntomas síntomas para personas con
enfermedad de Parkinson y otros
motores parkinsonianos también mejoraron en el brazo de cuidados paliativos sin ningún cambio
movimientos graves
significativo en los medicamentos dopaminérgicos.2La carga de síntomas aumenta trastornos, al tiempo que reduce el
significativamente en las etapas más avanzadas de los trastornos neurodegenerativos del agotamiento del cuidador y
movimiento, y se ha encontrado que los beneficios de los cuidados paliativos son mayores en mejorar la atención avanzada
planificación.
personas con enfermedad más avanzada, aunque aquellos con enfermedad leve a moderada
también han recibido beneficios significativos con cuidados paliativos. ● Los cuidados paliativos son
Los cuidados paliativos a menudo se equiparan con la atención al final de la vida porque surgieron del aplicables en todas las etapas de una
movimiento de hospicio, pero según la Organización Mundial de la Salud, los cuidados paliativos son enfermedad grave y en
conjunción con otros
"aplicables temprano en el curso de la enfermedad, junto con otras terapias".11Incluso se ha demostrado
tratamientos enfocados a
que los cuidados paliativos anteriores prolongan la supervivencia.12
prolongar la vida.
Las intervenciones de cuidados paliativos se pueden utilizar en el momento del diagnóstico para
reducir la intensidad de una reacción de ajuste proporcionando consuelo para las emociones difíciles
que surgirán y apoyando las estrategias de afrontamiento y resiliencia. Los cuidados paliativos
actúan como una capa adicional de apoyo junto con el equipo médico y neurológico primario.
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN ENFERMEDADES GRAVES

La comunicación entre los médicos y las personas afectadas por enfermedades graves es parte del
tratamiento de cuidados paliativos. Los enfoques de comunicación de enfermedades graves relacionados
con los cuidados paliativos son técnicas enseñables basadas en la evidencia que permiten a los médicos dar
malas noticias médicas y discutir la planificación anticipada de la atención de una manera que brinde
comodidad, mejore el afrontamiento del paciente y el cuidador y guíe la prestación de una atención
concordante con los objetivos.13

CUIDADOS PALIATIVOS Y TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Los PICOS (sponiendo,pagercepción,iinvitación,kconocimiento,mimovimientos,sestrategia) es un

método común de comunicación de cuidados paliativos para entregar un diagnóstico de
enfermedad grave.14La divulgación hábil de la EP, la enfermedad de Huntington u otro diagnóstico
grave de trastorno del movimiento permite que los pacientes y los cuidadores se preparen para
noticias médicas serias, mientras validan y apoyan las emociones difíciles que surgen. Los pacientes
y los cuidadores no pueden absorber completamente ni participar en discusiones sobre estrategias
de tratamiento si estas conversaciones se inician cuando todavía están inundados de emociones
después de recibir malas noticias médicas (MESA12-1).
La investigación cualitativa indica que la planificación anticipada de la atención es importante para

los pacientes y cuidadores afectados por trastornos neurodegenerativos del movimiento.15
Por ejemplo, muchos cuidadores de pacientes con DLB informan que los médicos no les
dieron la información que necesitaban para estar preparados para cuidar a su ser querido en
las etapas avanzadas de la enfermedad.14Además, la orientación anticipada reduce el riesgo
de duelo complicado en los cuidadores durante el duelo.dieciséis
TABLA 12-1 Protocolo SPIKES
Término Definición Ejemplos de comunicación
Configuración Establecer un entorno adecuado Minimice las interrupciones, tenga fácil acceso a los tejidos
Percepción Establecer la percepción del paciente y cuidador Haz preguntas como:

sobre sus síntomas y estado de salud
“¿Puede darme una idea de lo que cree que podría estar
causando sus síntomas?”
“¿Otros médicos han sugerido un diagnóstico, o ha

leído algo en línea que lo orientó en una dirección u
otra? Me ayuda a saber de dónde vienes.
Invitación Obtener el permiso del paciente y del cuidador Haz preguntas como:
para brindar las noticias médicas difíciles.
"¿Estaría bien si te diera mi opinión sobre dónde están
las cosas con tu enfermedad?"
Evaluar cuánta información sobre la enfermedad se

desea. Haz preguntas como:
“¿Estaría bien que comparta mis pensamientos sobre lo

que está causando sus síntomas?
Conocimiento Dar una inyección de advertencia para permitir que el paciente/ “Tengo noticias difíciles”
cuidador se prepare para las malas noticias
Entregue el diagnóstico de enfermedad grave en un bocado
Ejemplo: “Sus síntomas y examen son más consistentes con la

enfermedad de Parkinson”, luego haga una pausa para que el
paciente y el cuidador tengan tiempo de procesar la
información angustiosa.
emociones Esperar y validar las emociones difíciles que “Eso es tan difícil de escuchar. ¿Cómo te va con esa
surgirán después de escuchar malas noticias información?
médicas con comunicación empática
Estrategia Desarrollar una estrategia para el futuro. “Concentrémonos en ayudarte a vivir lo mejor que puedas durante todo
el tiempo que puedas”.
1522 OCTUBRE 2022

Un mito en el campo de la medicina es que los médicos deben proteger a los pacientes y cuidadores de PUNTOS CLAVE
la gravedad de una situación o perderán la esperanza. La investigación indica lo contrario. Se ha

● Las habilidades de comunicación de
demostrado que incluso una conversación de 20 minutos sobre la planificación de la atención por
enfermedades graves en cuidados paliativos
adelantado reduce la ansiedad y la depresión del paciente.17La falsa esperanza de la falta de una están basadas en evidencia
comunicación clara sobre el pronóstico desperdicia un tiempo valioso. Mediante el uso de técnicas de Técnicas enseñables que
comunicación de enfermedades graves de cuidados paliativos para discusiones de planificación de cuidados permiten a los médicos dar
malas noticias médicas y
anticipados, como VitalTalk REMAP (rmarco electrónico,miespera emoción, metrosalir,aalinear, ypaglan), los
discutir la atención anticipada.
médicos aprenden a ayudar a los pacientes a trazar valores y prioridades en el contexto de recibir malas planificación de una manera que
noticias médicas.18Estos objetivos identificados de la atención guían las recomendaciones de tratamiento, lo brinde comodidad, mejore al
que crea un espacio para la esperanza real (CASO12-1). paciente y al cuidador
afrontamiento y guías
tratamiento
El protocolo VitalTalk REMAP se usa principalmente cuando ha habido un empeoramiento recomendaciones
significativo de la enfermedad grave (MESA12-2). Se ha demostrado que el juego de roles en
estas discusiones es un método muy efectivo para aprender estas técnicas, ya que permite a ● El protocolo SPIKES es un
cuidado paliativo
los médicos practicar estas habilidades en pequeños grupos con pacientes simulados
técnica de comunicación utilizada
mientras son guiados por un especialista en comunicación de enfermedades graves.13
cuando se da un diagnóstico de
enfermedad grave. PICOS
significasponiendo, pagercepción,
CUIDADOS PALIATIVOS Y ÉTICA iinvitación, kconocimiento,mi

movimientos, y sestrategia
Los cuidados paliativos enfatizan la autonomía del paciente al explorar las preferencias para la
comunicación de enfermedades graves. La orientación anticipada se proporciona en función de esas
preferencias. Luego se identifican los objetivos de la atención para que se puedan recomendar tratamientos ● El protocolo REMAP es un
que estén en línea con los valores y prioridades del paciente. Esto evita la vía de atención médica cuidado paliativo
técnica de comunicación
predeterminada que a menudo conduce a una atención inútil, no deseada y costosa.22Alrededor del 25 % de
desarrollada por VitalTalk que
todo el presupuesto anual de Medicare se gasta en cubrir el costo de la atención en los últimos 12 meses de se utiliza cuando hay
vida.23y gran parte de esta atención probablemente sea médicamente inútil. Una encuesta de médicos de empeoramiento significativo de la
cuidados intensivos que trabajan en cinco unidades médicas de cuidados intensivos informó que el 8,6 % de enfermedad grave. REAPROPIAR
representarmarco electrónico,mi
los pacientes recibieron atención probablemente inútil y el 11 % de los pacientes recibieron atención inútil
espera emoción,metrosalir,aalinear, y
durante un período de 3 meses.24
paglana
Los estudios han demostrado que la mayoría de las personas con EP y otros trastornos neurológicos
graves desean una planificación anticipada de la atención temprana en el curso de su enfermedad para ● Las altas tasas de
ayudar a planificar y prepararse para el futuro.15Las altas tasas de demencia y dificultades de comunicación demencia y
dificultades de comunicación que
debidas a los trastornos neurodegenerativos del movimiento hacen que sea fundamental discutir la
se producen debido a
planificación anticipada de la atención en una etapa temprana del curso de la enfermedad. neurodegenerativo
Los trastornos del movimiento hacen que sea
fundamental discutir la planificación

La mayoría de las personas con EP y otras enfermedades graves han informado que prefieren recibir
anticipada de la atención en una etapa
atención al final de la vida en un entorno familiar en el hogar.25A pesar de esto, la mayoría de las personas
temprana del curso de la enfermedad.
con EP en los Estados Unidos mueren en el hospital o en un asilo de ancianos.26Una persona con EP tiene
más probabilidades de morir en un hospital que una persona de la población general.19Solo una minoría de ● Un plan de atención anticipada
las personas que mueren con EP reciben atención de hospicio. Un estudio multinacional del lugar de la documentado aumenta la probabilidad
de morir en el hogar con cuidados
muerte de las personas con EP utilizando datos de certificados de defunción de 2008 mostró que en Nueva
paliativos en una población de
Zelanda, ninguna persona con EP murió con servicios de cuidados paliativos, y en los Estados Unidos, solo
personas con enfermedad de
el 4 % de las personas con EP murieron con servicios de cuidados paliativos.26En los pacientes con EP, tener Parkinson y movimiento
un plan de atención anticipado documentado aumenta la probabilidad de morir en el hogar con cuidados Se ha demostrado que las clínicas de
cuidados paliativos de trastornos
paliativos, y se ha demostrado que las clínicas de cuidados paliativos para trastornos del movimiento
aumentan la atención avanzada.
aumentan la planificación anticipada de la atención.25Se ha descubierto que la mayoría de las personas con
planificación.
EP que mueren en el hospital no tienen una discusión documentada sobre la planificación anticipada de la
atención. Por ejemplo, un estudio encontró que el 97 % de las personas con EP que fallecieron en el hospital
no tenían una discusión documentada sobre la planificación anticipada de la atención.27

Desafortunadamente, muchos adultos mayores quedan atrapados en un ciclo de "rehabilitación

hasta la muerte".28donde se mueven continuamente entre el hospital y el centro de enfermería
especializada/hogar de ancianos sin intervenciones para comprender los objetivos individuales de
atención. La estructura de pago de Medicare respalda este ciclo.
Dado que los cuidados paliativos son una especialidad médica relativamente nueva, su
integración en la neurología ha sido limitada. Dado el número limitado de clínicas de atención
neuropaliativa en todo el mundo y la movilidad reducida que se observa en pacientes con
trastornos del movimiento, la telemedicina es un método de prestación emergente que aumenta el
acceso a la atención neuropaliativa29y, con suerte, seguirá estando cubierto por Medicare
CASO 12-1 Una mujer de 55 años con una historia de 9 años de atrofia multisistémica
avanzada con parkinsonismo predominante (MSA-P) se presentó a la clínica de
cuidados neuropaliativos para una visita inicial. Usaba una silla de ruedas,
reportaba fatiga severa y era dependiente para todas las actividades de la vida
diaria. Durante el último año, había experimentado una pérdida de peso no
deseada significativa (30 % en los últimos 6 meses, con un índice de masa
corporal de 17, médicamente desnutrida). Además, había sido hospitalizada dos
veces en el último año por neumonía por aspiración y sepsis. Su esposo, hijo e hija
también estuvieron en la visita. En el examen se identificaron caquexia, fragilidad
y atrofia temporal.
Durante la conversación sobre la planificación anticipada de la atención, el equipo de
cuidados neuropaliativos le preguntó qué era lo que más esperaba cuando miraba hacia el
futuro. Su respuesta fue que estaba ansiosa por la boda de su hijo, que estaba planeada
para el verano siguiente, dentro de unos 15 meses. El médico de atención neuropaliativa
utilizó el protocolo REMAP de VitalTalk para informar a la paciente y a su familia que,
lamentablemente, su esperanza de vida era de 6 meses o menos.19-21Las preferencias de la
paciente y su familia para recibir información sobre enfermedades graves fueron evaluadas
por el médico antes de proporcionar las noticias médicas difíciles de una manera que
estuviera en línea con las preferencias identificadas de cada persona. La paciente comenzó
con cuidados paliativos (cumplía con los criterios para el beneficio de cuidados paliativos de
Medicare basado en el retraso del crecimiento).
Después de enterarse de la corta expectativa de vida predicha de su

madre, su hijo adelantó su boda al mes siguiente y ella pudo asistir. Murió
en cuidados paliativos unos 3 meses después. Su familia tenía fotos de
ella en la boda exhibidas en su funeral.
COMENTARIO Mapear valores, esperanzas y prioridades es un paso crítico en la planificación de atención

anticipada e incluye una exploración de los temores y preocupaciones de un paciente a medida
que mira hacia el futuro, además de obtener valores, esperanzas, metas y prioridades para el
futuro. Esta conversación debe llevarse a cabo después de que se revise la comprensión del
paciente sobre su enfermedad y se brinde información de pronóstico precisa (de una manera que
esté en línea con las preferencias de cada persona para recibir información sobre enfermedades
graves). Esto permite que los pacientes y las familias planifiquen con anticipación y sea más
probable que alcancen sus esperanzas y metas.
1524 OCTUBRE 2022

incluso después del final de la pandemia de COVID-19. En última instancia, los neurólogos que tratan a
personas con enfermedades neurológicas graves deberán adquirir habilidades de cuidados neuropaliativos
primarios para optimizar el acceso a los cuidados paliativos para estos pacientes y sus cuidadores.
Finalmente, los neurólogos que tratan a personas con trastornos del movimiento
neurodegenerativos y otras afecciones neurológicas graves y que limitan la vida pueden
recibir solicitudes de algunos de sus pacientes para medicamentos de ayuda médica para
morir. Para ser elegible en los 10 estados de EE. UU. donde se permite la asistencia médica
para morir, las personas deben tener un diagnóstico incurable e irreversible que, dentro de un
criterio médico razonable, resulte en la muerte dentro de los 6 meses. Las personas elegibles
deben poder tomar decisiones médicas por sí mismas, lo que excluye a las personas con
demencia y problemas de salud mental significativos. Estas solicitudes no suelen ser
revelaciones de ideación suicida. De hecho, la ideación suicida
Protocolo REMAP TABLA 12-2
Término Ejemplos de comunicación
Reencuadrar PREGUNTAR:
Confirme una comprensión compartida del pronóstico actual al explorar la percepción del paciente y del cuidador sobre la
trayectoria actual de la enfermedad. Ejemplo: “¿Cómo cree que se encuentra su salud ahora en comparación con hace 1 año?”
PREGUNTAR:
Obtenga una invitación para compartir su opinión clínica. Ejemplo: "¿Estaría bien si compartiera mi sentido de
dónde se encuentra en el curso de su enfermedad?"
DECIR:
Dé las malas noticias médicas en un fragmento pequeño del tamaño de un bocado con una advertencia y un breve titular con el mensaje
principal, luego haga una pausa.
Ejemplo: "Me preocupa que ahora estemos en un lugar diferente con su enfermedad, y el tiempo es mucho más corto de lo que
esperábamos".
PREGUNTAR:
Consulte con el paciente/cuidador sobre su respuesta a las noticias difíciles.

Ejemplo: “¿Cómo te va con esta información?”
Espera emoción Espere que surjan emociones difíciles y tómese el tiempo para proporcionar validación y consuelo.
Ejemplo: “No puedo imaginar lo difícil que es escuchar esto para ti”.
Mapear Identifique dos o tres valores y objetivos generales.
Ejemplo: “Cuando miras hacia adelante, ¿qué esperas?”
Alinear Alinearse con los objetivos de atención del paciente.
Ejemplo: "Por lo que entiendo, mantener su independencia y estar libre de dolor son las principales prioridades".
Plan Recomendar planes de tratamiento que se basen en los objetivos y valores del paciente. Recuerde al paciente y al
cuidador que esta es una conversación continua.
Ejemplo: “Hagamos un plan de tratamiento que se centre en estos objetivos. Recuerda que esta es una conversación
continua para que pueda ayudarte a vivir lo mejor que puedas”.

haría que la persona no fuera elegible para recibir los medicamentos de ayuda médica para
morir. En respuesta a este panorama legal cambiante en torno a la muerte acelerada por un
médico, en 2018,30la Academia Estadounidense de Neurología revisó su declaración de
posición anterior, publicada en 1998,31que se había opuesto firmemente a la participación de
los médicos tanto en el suicidio asistido por médicos (prescripción de medicamentos sin
administración médica) como en la eutanasia (prescripción de medicamentos con
administración médica). La declaración de posición revisada aún prohíbe la eutanasia, pero
permite la muerte acelerada por un médico en jurisdicciones donde la práctica es legal. La
declaración de posición revisada no obliga a los médicos a participar en la muerte acelerada
por médicos si se oponen a la práctica y no obliga a los médicos a derivar a los pacientes que
solicitan ayuda para morir a los profesionales que participan en la práctica.
Las solicitudes de medicamentos de ayuda médica para morir se deben más comúnmente a la
pérdida de autonomía o al sufrimiento intratable.32Después de que un paciente solicita la
medicación médica para ayudar a morir, el primer paso del médico es reconocer y validar las
emociones difíciles que se esperan con dicha solicitud. Se ha demostrado que proporcionar
comodidad y dejar espacio para conversaciones difíciles relacionadas con los objetivos de la atención
reduce la gravedad de las reacciones de adaptación en pacientes con EP y trastornos relacionados.2
Además, se ha demostrado que las discusiones sobre la planificación anticipada de la atención
reducen el riesgo de duelo complicado en los cuidadores de residentes de hogares de ancianos
recientemente colocados.dieciséisEn segundo lugar, los médicos deben evaluar qué es lo que lleva al
paciente a realizar esta solicitud en esa visita específica. El médico debe asegurarse de que una
causa tratable del sufrimiento del paciente no esté impulsando su solicitud; los ejemplos incluyen
depresión o dolor tratable.
REDUCCIÓN DEL AGOTAMIENTO PARA EL CUIDADOR CLÍNICO

Los cuidados paliativos provienen del movimiento de hospicio, que ha hecho de la prevención del
agotamiento de los médicos una prioridad principal durante más de 60 años. En cuidados paliativos,
los médicos son un tipo de cuidador y tienen un alto riesgo de agotamiento del cuidador. El
agotamiento del médico es una respuesta a los factores estresantes interpersonales crónicos en el
lugar de trabajo e incluye agotamiento emocional, sentimientos de cinismo y desensibilización o
despersonalización hacia el trabajo, y una sensación de falta de logro o eficacia personal.
La neurología tiene una de las tasas más altas de burnout en comparación con otras
especialidades médicas,33con la mayoría de neurología atendiendo tanto en prácticas clínicas como
académicas (alrededor del 60%),34residentes de neurología (73%),35y becarios de neurología (55%)
que informaron al menos un síntoma de agotamiento.
Para reducir el riesgo de agotamiento del médico, los cuidados paliativos crean una cultura que
alienta a los médicos a desarrollar un estilo de vida equilibrado y una práctica regular de
autocuidado. El tiempo profesional se dedica a desarrollar habilidades de resiliencia. El concepto
principal de los cuidados paliativos es que un médico no puede brindar atención médica de alta
calidad si experimenta agotamiento. Por lo tanto, prevenir el agotamiento de los médicos es
esencial para la misión central de brindar atención de alta calidad.36Las intervenciones a nivel del
sistema deben permitir y apoyar este objetivo.
TENDENCIAS
Los cuidados paliativos conllevan un estigma cultural negativo dada su fuerte asociación con los cuidados
paliativos y al final de la vida. Los estudios han demostrado una mejor adopción de "cuidados de apoyo" en
comparación con los "cuidados paliativos" entre los médicos no paliativos, y es más probable que los
médicos deriven a un paciente con una enfermedad grave a un "cuidado de apoyo".
1526 OCTUBRE 2022

clínica” en comparación con una “clínica de cuidados paliativos”, incluso cuando los servicios ofrecidos por PUNTOS CLAVE
las clínicas son los mismos. También es mucho más probable que los pacientes y cuidadores acepten una
● Las solicitudes de medicamentos
remisión a una “clínica de atención de apoyo” y rechacen una remisión a una “clínica de cuidados paliativos”,
de ayuda médica para morir suelen
incluso cuando los servicios descritos en cada clínica sean los mismos.37 ser un grito de ayuda debido a
El estigma que rodea a la palabra “paliativo” disuade a los médicos de recomendar el síntomas insoportables.
tratamiento y disuade a los pacientes y cuidadores de aceptar la atención. La conciencia de de una enfermedad grave y no
suelen ser revelaciones de
este estigma ha llevado a las clínicas de cuidados neuropaliativos de la Universidad de
ideación suicida.
Rochester; Universidad de California, San Francisco; y la Universidad de Stanford para llamarse
a sí mismosclínicas de atención neuro-soporte. ● Los cuidados paliativos consideran
que los médicos también son
cuidadores, con alto riesgo de
desgaste del cuidador. Los cuidados
CONCLUSIÓN paliativos hacen que la prevención
Los cuidados paliativos enfatizan un enfoque holístico, la autonomía del paciente, el el agotamiento del médico una
manejo agresivo de los síntomas del dolor total, la preocupación por la familia y el prioridad máxima al colocar
importancia en el desarrollo de un estilo
trabajo en equipo clínico para brindar una atención acorde con los objetivos que se
de vida equilibrado, la construcción de
enfoca en optimizar la calidad de vida de las personas que enfrentan enfermedades
habilidades de afrontamiento y
graves que limitan la vida. La creciente evidencia muestra que los cuidados paliativos resiliencia, y el desarrollo de mejoras a
mejoran significativamente la calidad de vida y la carga de síntomas para las personas nivel de sistemas.
con trastornos neurológicos del movimiento y sus cuidadores, al tiempo que mejora la
● El estigma que rodea a la
planificación anticipada de la atención para brindar una atención concordante con los
palabra “paliativo” disuade a
objetivos. También se ha demostrado que los cuidados paliativos reducen los costos de los médicos de
atención médica. Desafortunadamente, el acceso a cuidados paliativos para personas recomendando el
con enfermedades neurológicas graves es escaso. Aumentar el acceso a cuidados tratamiento y disuade
pacientes/cuidadores de
paliativos factibles y efectivos a través de programas de telemedicina y capacitación en
aceptar el cuidado.
cuidados neuropaliativos primarios, Se ha demostrado que la atención
de apoyo es mucho mejor recibida
tanto por los médicos como por los
pacientes y los cuidadores.
PÁGINAS WEB ÚTILES ● Cuidados paliativos

EDUCACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS Y AL FINAL DE LA VIDA (EPEC) VITALTALK hace hincapié en un holístico
PARA NEUROLOGÍA VitalTalk es un programa basado en evidencia que enseña habilidades
EPEC es un curso instructivo integral sobre habilidades de
enfoque, paciente
de comunicación de enfermedades graves mediante juegos de roles
cuidados paliativos primarios para neurólogos. con actores. autonomía, agresivo
bioethics.northwestern.edu/programs/epec/
manejo de síntomas de
vitaltalk.org
curricula/neurology-modules.html dolor total, preocupación por
la familia y clínica
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CUIDADOS NEUROPALIATIVOS trabajo en equipo para proporcionar
El sitio web de la Sociedad Internacional de Cuidados
atención concordante con los objetivos
Neuropaliativos es el centro central de investigación, educación,
reuniones y orientación profesional en cuidados neuropaliativos. que se centra en optimizar
calidad de vida de las personas que se
inpcs.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1 enfrentan a problemas graves,
enfermedad que limita la vida.
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cáncer. CMAJ 2016;188(10):711-712. doi:10.1503/
cmaj.160206

AUTOEVALUACIÓN Y CME HOJA DE CÁLCULO
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2A B C D E 22A B C D E
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línea en continpub.com/CME, o
3 Correo electrónicoContinuumCME@aan.com para acceso en 4A B C D E 24A B C D E

línea si no es suscriptor y tiene un solo problema.
Los participantes tienen hasta 3 años a partir de la fecha de
publicación en línea para ganarCrédito AMA PRA Categoría 1™ de este
número.
Participantes de EE. UU. 7A B C D E 27A B C D E

La ABPN ha revisadoContinuum: Aprendizaje permanente en
neurologíay ha aprobado este producto como parte de un 8A B C D E 28A B C D E
programa integral de aprendizaje permanente y
autoevaluación, que es obligatorio por ABMS como un 9A B C D E 29A B C D E
componente necesario de la Certificación Continua (CC).
Los participantes estadounidenses pueden ganar hasta 20AMA PRA 10A B C D E 30A B C D E
Categoría 1 Créditosen SA-CME al completar la autoevaluación posterior a la
lectura y la prueba CME. Los miembros de AAN pueden ver y descargar un
informe de los créditos SA-CME obtenidos en el NeuroTracker™ de AAN en
aan.com dentro de los 2 días hábiles. Los suscriptores que no son miembros
de AAN pueden solicitar una transcripción de los créditos obtenidos 12A B C D E 32A B C D E
comunicándose con Servicios para miembros de AAN en
memberservices@aan.com o llamando al (800) 879-1960. 13A B C D E 33A B C D E
Participantes canadienses
Este programa es un Programa de Autoevaluación Acreditado
(Sección 3) según lo define el Programa de Mantenimiento de
Certificación del Royal College of Physicians and Surgeons of
Canada y aprobado por la Oficina de Educación Médica
Continua y Desarrollo Profesional de la Universidad de Calgary. dieciséisA B C D E 36A B C D E
Los participantes canadienses deben visitar MAINPORT 17A B C D E 37A B C D E

(www.mainport.org) para registrar el aprendizaje y los resultados. Los
participantes canadienses pueden reclamar un máximo de 20 horas por 18A B C D E 38A B C D E
edición (los créditos se calculan automáticamente).
Para todas las preguntas sobrecontinuoCME, envíe un correo
electrónico a ContinuumCME@aan.com o llame al (612) 928-6348.

AUTOEVALUACIÓN
Posterior lectura Y CME
Autoevaluación y
Prueba CME
Por Adam G. Kelly, MD, FAAN; D. Joanne Lynn, MD, FAAN

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número que tiene como objetivo estimular el pensamiento y ayudar a los participantes a
evaluar la comprensión general del material presentado en este número. La prueba de
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Estadounidense de Psiquiatría y Neurología (ABPN) para cumplir con el componente de
aprendizaje permanente (CME), autoevaluación (SA) (parte 2) para la certificación continua
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con esta edición para permitir la opción de marcar las respuestas antes de ingresarlas en línea en
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deben enviar un correo electrónico a ContinuumCME@aan.com para recibir instrucciones para
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PARTICIPANTES ESTADOUNIDENSES:Al completar la autoevaluación posterior a la lectura y la prueba

CME y emitir la evaluación en línea en continpub.com/CME, los participantes pueden ganar
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tienen hasta 3 años a partir de la fecha de publicación en línea para obtener créditos SA-
CME.
PARTICIPANTES CANADIENSES:Este programa es un Programa de Autoevaluación Acreditado

(Sección 3) según lo define el Programa de Mantenimiento de Certificación del Royal
College of Physicians and Surgeons of Canada y aprobado por la Oficina de Educación
Médica Continua y Desarrollo Profesional de la Universidad de Calgary. Consulte la
pestaña CME en ContinuumJournal.com para conocer las fechas de acreditación. Los
participantes canadienses deben visitar MAINPORT (mainport.org) para registrar el
aprendizaje y los resultados. Los participantes canadienses pueden reclamar un máximo
de 20 horas por edición (los créditos se calculan automáticamente).

PRUEBA DE POSTLECTURA
ARTÍCULO 1: PRODROMALα-SINUCLEINOPATÍAS
1 ¿Cuáles de las siguientes funciones sensoriales son anormales en

las etapas prodrómicas de la enfermedad de Parkinson y otras α-
sinucleinopatías?
A audiencia
B olfato
C gusto
D tocar
mi visión
2 Una mujer de 55 años de edad es atendida en la clínica para el tratamiento continuo

de su trastorno de conducta del sueño de movimientos oculares rápidos (REM, por
sus siglas en inglés). Su riesgo de desarrollo posterior de enfermedad de Parkinson
u otra sinucleinopatía α se revisó en visitas clínicas anteriores y pregunta sobre las
opciones farmacológicas o no farmacológicas que podrían reducir este riesgo. ¿Cuál
de las siguientes intervenciones se le debe aconsejar que implemente?
A aspirina
B Dieta cetogénica bloqueadores de los
C canales de calcio
D actividad física regular
mi terapia con estatinas
3 ¿Cuál de los siguientes se considera un factor de riesgo para el desarrollo de la

enfermedad de Parkinson u otras formas de α-sinucleinopatía?
A consumo excesivo de cafeina

B sexo femenino
C apnea obstructiva del sueño
D exposición a pesticidas
mi uso de terapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
1534 OCTUBRE 2022

ARTÍCULO 2: DIAGNÓSTICO Y MANEJO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD DE

PARKINSON
4 El diagnóstico clínico de la enfermedad de Parkinson se basa en la presencia de las

principales manifestaciones motoras, que incluyen bradicinesia, rigidez y temblor en
reposo. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas hace que el diagnóstico de
enfermedad de Parkinson sea menos probable?
A pérdida sensorial cortical

B depresión
C disfunción eréctil
D hiposmia
mi discinesia inducida por levodopa
5 ¿Cuál de las siguientes características clínicas es una de las señales de alerta

que indica la posibilidad de parálisis supranuclear progresiva como
diagnóstico alternativo a la enfermedad de Parkinson?
A anterocolis desproporcionado dentro de la primera década después del diagnóstico

B disfunción bulbar temprana
C caídas recurrentes frecuentes dentro de los 3 años del diagnóstico
D estridor respiratorio
mi hipotensión ortostática severa
6 Los estudios de trazadores de radionúclidos, como la tomografía computarizada por emisión

de fotón único (SPECT) del transportador de dopamina, ¿pueden ser útiles para responder a
cuál de estas preguntas clínicas?
A evaluar la progresión de la enfermedad de Parkinson en etapas

B intermedias diferenciar el temblor esencial del temblor funcional
C diferenciar la enfermedad de Parkinson del temblor esencial diferenciar la
D enfermedad de Parkinson de la atrofia multisistémica diferenciar la
mi enfermedad de Parkinson de la parálisis supranuclear progresiva
7 ¿Cuál de los siguientes medicamentos se ha encontrado que es eficaz para el

tratamiento de la depresión en la enfermedad de Parkinson?
A amantadina
B apomorfina
C levodopa pramipexol de liberación
D prolongada
mi zonisamida

ARTÍCULO 3: TERAPIAS QUIRÚRGICAS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
8 Un hombre de 62 años con enfermedad de Parkinson (EP) es visto en la clínica para

seguimiento. En los últimos años, su temblor se ha vuelto menos sensible a los
aumentos considerables en la dosis de levodopa. También está empezando a notar
fluctuaciones motoras significativas, y él y su esposa han notado un sutil
empeoramiento de su forma de andar y su postura. Se discute la derivación para el
tratamiento de estimulación cerebral profunda (DBS). ¿Cuál de los siguientes es un
aspecto apropiado del asesoramiento para este paciente con respecto a la implantación
de DBS?
A aunque su temblor puede mejorar con DBS, se espera que

empeoren otras manifestaciones motoras de la EP, como
bradicinesia y rigidez.
B no debe esperar una mejora drástica en ningún síntoma de la marcha, el equilibrio o la postura
después del tratamiento con estimulación cerebral profunda
C si elige proceder con DBS, debe hacérselo implantar antes de los 65
años
D inmediatamente después de la cirugía debe observarse una marcada
mejoría en su temblor; si no, es muy poco probable que mejore en el futuro,
mi ya que su temblor se ha vuelto menos sensible a la levodopa con el tiempo,
no es candidato para DBS
9 ¿Cuál de los siguientes factores relacionados con el paciente podría considerarse como una razón
para usar ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética en lugar de la colocación de un
estimulador cerebral profundo como tratamiento quirúrgico para la enfermedad de Parkinson?
A edad menor de 50 años

B incapacidad para acostarse durante períodos prolongados falta
C de respuesta a los temblores a la terapia con levodopa
D comorbilidades médicas que sugieren un alto riesgo quirúrgico
mi presencia de deterioro cognitivo
10 Una mujer de 71 años con una historia de 10 años de enfermedad de Parkinson es

vista en la clínica para seguimiento. Ella y su familia informaron la progresión de
sus síntomas a pesar de aumentar las dosis de levodopa y otros ajustes de la
medicación. Se discute la posibilidad de estimulación cerebral profunda (DBS).
¿Cuál de los siguientes, si está presente en este paciente, sería una
contraindicación relativa para la cirugía DBS?
A temblor y rigidez bilaterales y simétricos

B diagnóstico comórbido de ansiedad que requiere farmacoterapia
C duración de la enfermedad de 10 años o más
D presencia de discinesias relacionadas con el
mi tratamiento deterioro cognitivo significativo
1536 OCTUBRE 2022

ARTÍCULO 4: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS
COGNITIVOS Y NEUROPSIQUIÁTRICOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Y LA DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
11 La diferenciación clínica de la demencia con cuerpos de Lewy de la enfermedad

de Parkinson se basa principalmente en la presencia de cuáles de las siguientes
características ocurren antes o dentro de 1 año del inicio de las características
del parkinsonismo motor.
A disfunción autonómica
B alucinaciones
C demencia
D depresión
mi alucinaciones
12 ¿Qué medicamento demostró beneficios clínicos modestos para la demencia por

enfermedad de Parkinson en el único gran ensayo controlado aleatorio de
inhibidores de la colinesterasa para esta afección?
A donepezilo
B galantamina
C memantina
D rasagilina
mi rivastigmina
13 ¿Mutaciones patógenas en cuál de los siguientes genes se ha demostrado que es un

factor de riesgo genético importante para la demencia por enfermedad de Parkinson y
la demencia con cuerpos de Lewy?
A modulador de la homeostasis del calcio 1

B glucocerebrosidasa A
C presenilina 1
D Receptor relacionado con sortilina
mi tirosina quinasa no receptor 1

ARTÍCULO 5: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL
14 ¿Cuál de los siguientes factores se puede utilizar para ayudar en la distinción

potencial entre el temblor distónico y el temblor esencial que afecta a los
brazos?
A el temblor distónico suele ser muy sinusoidal u oscilatorio el

B temblor distónico suele ser más grave
C el temblor distónico suele ser unilateral o asimétrico el temblor distónico
D suele resolverse por completo durante las posiciones de reposo
mi el temblor distónico generalmente muestra un eje muy fuerte durante el dibujo

en espiral
15 Un estudiante de posgrado de 24 años es visto en la clínica para evaluación de

temblor. Describe el temblor intermitente de su mano derecha que nota
cuando intenta usar un puntero láser mientras da clases, aunque admite que
su mano izquierda (no dominante) probablemente también esté afectada.
También siente que le tiembla la voz en estas situaciones, que le provocan
ansiedad. El examen muestra un temblor postural rítmico, relativamente
rápido, fino, sin temblor significativo durante los movimientos intencionales.
No tiene antecedentes familiares de temblor, y no tiene temblor en entornos
fuera de la enseñanza. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A temblor distónico
B temblor fisiológico intensificado
C temblor esencial
D temblor funcional
mi temblor de holmes
dieciséis ¿Cuál de los siguientes explica mejor las diferencias en la epidemiología y las
características clínicas observadas entre el temblor esencial de inicio temprano y el de
inicio tardío?
A el temblor esencial de inicio temprano tiene una mayor prevalencia de

mujer a hombre, acercándose a 3:1
B el temblor esencial de inicio temprano tiene un curso progresivo más
rápido
C El temblor esencial de inicio temprano se asocia más frecuentemente con
antecedentes familiares de temblor esencial.
D el temblor esencial de inicio tardío es más probable que involucre temblor aislado de la
cabeza y la voz
mi el temblor esencial de inicio tardío es más probable que responda al
tratamiento con propranolol
1538 OCTUBRE 2022

ARTÍCULO 6: ATROFIA MULTISISTÉMICA
17 En pacientes con trastorno conductual del sueño idiopático de movimientos

oculares rápidos (REM), ¿cuál de las siguientes características clínicas se asocia con
el desarrollo futuro de atrofia multisistémica?
A anisocoria
B disgeusia
C reflujo esofágico
D alteración del sentido del olfato
mi síntomas urinarios graves
18 Los niveles de catecolaminas en plasma pueden ser útiles para distinguir la

atrofia multisistémica ¿de cuál de los siguientes trastornos
neurodegenerativos?
A demencia con cuerpos de Lewy

B enfermedad de Parkinson
C parálisis supranuclear progresiva
D insuficiencia autonómica pura
mi atrofia espinocerebelosa
19 El hallazgo de un borde putaminal hiperintenso en una imagen de recuperación de

inversión atenuada por líquido (FLAIR) es un signo que sugiere cuál de los
siguientes trastornos?
A enfermedad de Alzheimer
B demencia con cuerpos de Lewy
C atrofia multisistémica enfermedad
D de Parkinson
mi falla autonómica pura
20 ¿Cuál de los siguientes medicamentos es un precursor de la norepinefrina que se

usa para tratar la hipotensión ortostática en la atrofia multisistémica al aumentar
los niveles de norepinefrina?
A atomoxetina
B droxidopa
C fludrocortisona
D midodrina
mi piridostigmina

ARTÍCULO 7: PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Y SÍNDROME

CORTICOBASAL
21 Los pacientes con sospecha de parálisis supranuclear progresiva que informan

antecedentes familiares de síntomas similares, lo que sugiere un patrón hereditario,
¿deben someterse a pruebas genéticas para cuál de las siguientes condiciones?
A adrenoleucodistrofia
B Síndrome de ataxia/temblor asociado al cromosoma X frágil
C Ataxia de Friedreich
D Síndrome de Kearns-Sayre
mi Enfermedad de Niemann-Pick tipo C
22 Un hombre de 67 años con hipertensión y diabetes es visto en la clínica por una historia
de varios años de deterioro progresivo de la marcha. Inicialmente describió un
desequilibrio subjetivo que ahora ha evolucionado hasta el punto de necesitar un
andador como ayuda. A pesar de usar un dispositivo de asistencia, experimenta caídas
frecuentes, generalmente hacia atrás. El examen es notable por disfunción ejecutiva
leve, movimientos sacádicos verticales alterados, rigidez en las cuatro extremidades y
una postura erguida/inestable. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A síndrome corticobasal
B enfermedad de Parkinson idiopática
C hidrocefalia normotensiva parálisis
D supranuclear progresiva
mi parkinsonismo vascular
23 ¿Cuál de los siguientes describe mejor el papel de las terapias dopaminérgicas y

otras terapias sintomáticas en pacientes con sospecha de parálisis supranuclear
progresiva (PSP)?
A todos los pacientes con sospecha de PSP deben someterse a una prueba de terapia
con levodopa durante al menos 1 mes para medir la respuesta. Los medicamentos
B anticolinérgicos son bien tolerados y altamente efectivos en el tratamiento del
parkinsonismo en pacientes con PSP.
C La PSP clásica tiene una respuesta más robusta y sostenida a la
terapia dopaminérgica que otras variantes de la PSP
D los agonistas de la dopamina tienen pruebas más sólidas que la levodopa para el
tratamiento del parkinsonismo en pacientes con PSP
mi los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina están
relativamente contraindicados en pacientes con PSP
1540 OCTUBRE 2022

ARTÍCULO 8: COREA
24¿Cuál es la causa más común de corea en la infancia?
A ADCY5-corea relacionada
B enfermedad de Fahr
C neuroacantocitosis
D Corea de Sydenham
mi enfermedad de wilson
25 ¿Qué trastorno que puede causar corea se asocia con el signo del ojo del tigre en la
resonancia magnética craneal?
A aceruloplasminemia
B atrofia palidoluysiana dentatorrubral
C Ataxia espinocerebelosa tipo 17 con neurodegeneración asociada
D a pantotenato quinasa (PKAN)
mi enfermedad de wilson
26 ¿Cuál de los siguientes medicamentos se informa que comúnmente causa

corea orobucolingual?
A atorvastatina
B clindamicina
C lisinopril
D metformina
mi risperidona
27 ¿Cuál de las siguientes es una variante patógena que puede presentarse como una
fenocopia de la enfermedad de Huntington y también se ha relacionado con la
esclerosis lateral amiotrófica/enfermedad de la motoneurona y la demencia
frontotemporal?
A C9orf72
B Ataxia de Friedreich
C HDL2
D enfermedad priónica hereditaria (PRNP)
mi ataxia espinocerebelosa tipo 17

ARTÍCULO 9: ATAXIA CEREBELOSA NEURODEGENERATIVA
28 ¿Cuál de las siguientes características de la disfunción del habla se observa con

mayor frecuencia en el parkinsonismo y con menos frecuencia en los síndromes
de ataxia cerebelosa y puede ser útil para distinguir entre los dos durante la
evaluación del paciente?
A disfagia asociada
B disprosodia
C debilidad del paladar
D flácida hipofonía
mi discurso de estilo de escaneo
29 ¿Cuál de los siguientes hallazgos en estudios de conducción nerviosa/

EMG sería más útil para distinguir la ataxia espinocerebelosa tipo 1 de
otros tipos de ataxia espinocerebelosa?
A bloque de conducción
B disminución del reclutamiento motor
C disminución de las amplitudes del potencial de acción de los nervios sensoriales
D aumento de la actividad de inserción
mi velocidades de conducción más lentas
30 ¿Cuál de las siguientes opciones farmacológicas puede ayudar con la oscilopsia

sintomática experimentada por pacientes con síndromes de ataxia cerebelosa?
A 4-aminopiridina
B carbidopa/levodopa
C propranolol
D riluzol
mi ácido valproico
ARTÍCULO 10: LAS DISTONIAS
31 ¿El síndrome de Meige es un ejemplo de cuál de los siguientes tipos de distribución

corporal de la distonía?
A focal
B generalizado
C hemidistonia
D multifocal
mi segmentario
1542 OCTUBRE 2022

32¿Cuál de las siguientes es la distonía genética más común?
A DYT-ANO3 (anteriormente DYT24) DYT/

B PARQUE-TAF1 (anteriormente DYT3) DYT-
C THAP1 (anteriormente DYT6) DYT-TOR1A (
D anteriormente DYT1) PxMD-PNKD (
mi anteriormente DYT8/20)
33 ¿Cuál de los siguientes trastornos de distonía responde al

mantenimiento de una dieta cetogénica?
A deficiencia de aminoácido aromático descarboxilasa (AADC)

B deficiencia de biotinidasa (DBT) Deficiencia de GLUT1 (SLC2A1)
C aciduria metilmalónica (MMU) enfermedad de wilson (ATP7B)
D
mi
34 ¿El trihexifenidilo ejerce efectos beneficiosos sobre la distonía mediante la modulación de la

actividad de qué sistema de neurotransmisores?
A cannabinoide
B colinérgico
C dopamina
D serotonina del ácido γ-
mi aminobutírico (GABA)
ARTÍCULO 11: DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS COMUNES DEL MOVIMIENTO EN NIÑOS
35 Un niño de 10 años es visto en la clínica de neurología por movimientos

anormales. Sus padres informan que tiene episodios típicos de aleteo y
movimiento de ambas manos, que duran unos pocos segundos, durante los
últimos 6 a 12 meses. Con menos frecuencia, estos movimientos van
acompañados de muecas faciales durante unos segundos. Estos eventos varían en
términos de su frecuencia y gravedad. Se ha desarrollado normalmente hasta este
punto, y su examen no tiene nada especial. ¿Cuál de las siguientes características
sugeriría que sus movimientos están más relacionados con estereotipias que con
tics?
A naturaleza compleja de sus movimientos de aleteo de manos

B ausencia de movimientos anormales que afecten la voz o la fonación ausencia de
C urgencia para realizar estos movimientos
D inicio de los síntomas a los 10
mi años frecuencia variable

36 Un niño de 13 años es visto en la clínica para el seguimiento de su diagnóstico

de síndrome de Tourette. Desde su última visita hace 4 meses, él y sus padres
han notado un aumento significativo en sus tics motores y verbales, que
parecen corresponder con el comienzo del año escolar. Se ha sometido a una
intervención conductual integral para los tics (CBIT) sin obtener un beneficio
significativo hasta este momento y a sus padres les preocupa que su
rendimiento escolar esté empeorando como consecuencia de sus tics. ¿Cuál
de los siguientes es el mejor próximo paso en la gestión?
A guanfacina
B paroxetina
C recomendar cambiar a un programa de educación en el hogar
D derivación para evaluación de estimulación cerebral profunda
mi risperidona
37 Una niña de 4 años es vista en el departamento de emergencias por un inicio

agudo de torpeza, notado por sus padres el día de hoy. Está afebril y sin otros
signos de infección. El examen neurológico es notable por la falta de coordinación
de sus extremidades y la inestabilidad de la marcha con una marcha tambaleante
de base amplia. ¿Cuál de los siguientes es el mejor próximo paso en la gestión?
A administrar difenhidramina y benztropina

B comprobar títulos de antiestreptolisina O y antidesoxirribonucleasa B
C punción lumbar
D historial completo de posibles exposiciones a medicamentos o sustancias resonancia
mi magnética cerebral urgente
38 Una niña de 15 años con parálisis cerebral cuadriparesia espástica (tratada con
baclofeno) y epilepsia (tratada con valproato) es vista en el servicio de urgencias
por empeoramiento de la rigidez muscular y alteración del comportamiento. Hace
tres días, desarrolló síntomas similares a los de la gripe con vómitos y diarrea y no
ha podido comer ni tolerar sus medicamentos orales desde el inicio de los
síntomas. A partir de ayer, sus cuidadores notaron un aumento de la agitación,
una disminución de la interacción y un aumento significativo en el tono de sus
extremidades. El examen es notable por estos hallazgos junto con hipertensión y
taquicardia. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A reacción distónica aguda

B abstinencia de baclofeno
C síndrome neuroléptico maligno
D síndrome serotoninérgico
mi estado epiléptico
1544 OCTUBRE 2022

ARTÍCULO 12: CUIDADOS PALIATIVOS Y TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
39 Los estudios sugieren que una derivación a una clínica de cuidados paliativos puede tener
una mayor probabilidad de aceptación si, en cambio, se denomina como cuál de los
siguientes?
A cuidado de la comodidad
B atención al final de la vida
C cuidado de hospicio
D cuidados neuropaliativos
mi cuidados de apoyo
40 ¿Cuál de las siguientes es una afirmación verdadera sobre las personas con enfermedad
de Parkinson con respecto a la atención al final de la vida?
A la mayoría ha tenido conversaciones documentadas sobre cuidados avanzados la

B mayoría recibe cuidados paliativos
C la mayoría preferiría morir en casa
D tienen menos probabilidades de morir en un hospital que la población general
mi tienen bajas tasas de muertes en hogares de ancianos

AUTOEVALUACIÓN
Y CME Posterior lectura
Autoevaluación y
Prueba CME—Preferida
Respuestas
Por Adam G. Kelly, MD, FAAN; D. Joanne Lynn, MD, FAAN

Las siguientes son las respuestas preferidas a las preguntas de la autoevaluación
posterior a la lectura y la prueba de CME en estecontinuoasunto. La respuesta
preferida va seguida de una explicación y una referencia con la que puede buscar
información más específica. Le animamos a que revise las respuestas y las
explicaciones detenidamente para evaluar su comprensión general del tema del
artículo. Los comentarios y las referencias que se incluyen con cada pregunta
pretenden fomentar el estudio independiente.
PARTICIPANTES ESTADOUNIDENSES:Al completar la autoevaluación posterior a la lectura y la prueba

CME y emitir la evaluación en línea en continpub.com/CME, los participantes pueden ganar
hasta 20AMA PRA Categoría 1 Créditos™hacia SA-CME. Los participantes estadounidenses
tienen hasta 3 años a partir de la fecha de publicación en línea para obtener créditos SA-CME.
PARTICIPANTES CANADIENSES:Este programa es un Programa de Autoevaluación Acreditado

(Sección 3) según lo define el Programa de Mantenimiento de Certificación del Royal
College of Physicians and Surgeons of Canada y aprobado por la Oficina de Educación
Médica Continua y Desarrollo Profesional de la Universidad de Calgary. Consulte la
pestaña CME en ContinuumJournal.com para conocer las fechas de acreditación. Los
participantes canadienses deben visitar MAINPORT (mainport.org) para registrar el
aprendizaje y los resultados. Los participantes canadienses pueden reclamar un máximo
de 20 horas por edición (los créditos se calculan automáticamente).
1546 OCTUBRE 2022

ARTÍCULO 1: α-SINUCLEINOPATÍAS PRODROMALES
1 La respuesta preferida esB (olfato).La función olfatoria alterada, aunque

relativamente inespecífica y potencialmente relacionada con otras etiologías, se ve
con frecuencia como una manifestación prodrómica en pacientes con
sinucleinopatías, ya sean estas hereditarias o esporádicas. La detección de pérdida
olfativa es parte de la evaluación de pacientes con riesgo de sinucleinopatía α. Para
obtener más información, consultepágina 1270del continuoartículo “α-
Sinucleinopatías prodrómicas”.
2 La respuesta preferida esD (actividad física regular).Aunque la presencia de factores de

riesgo vascular y el riesgo de desarrollo de sinucleinopatía α pueden estar relacionados,
no hay pruebas sólidas que respalden la implementación rutinaria de aspirina, control de
la presión arterial o medicamentos con estatinas para reducir este riesgo. Algunos datos
muestran una asociación entre la actividad física regular y un menor riesgo de
desarrollar la enfermedad de Parkinson, por lo que este hábito de vida saludable debe
recomendarse a los pacientes que se sientan en riesgo de desarrollar α-sinucleinopatía.
Para obtener más información, consultepágina 1278delcontinuoartículo “α-
Sinucleinopatías prodrómicas”.
3 La respuesta preferida esD (exposición a pesticidas).Los factores de riesgo para las

sinucleinopatías, incluida la enfermedad de Parkinson (EP), generalmente se
clasifican como factores conductuales/ambientales o biológicos. De las opciones
enumeradas aquí, la exposición a pesticidas está asociada con un mayor riesgo de
desarrollo de α-sinucleinopatía. La relación entre la vida rural y el aumento del
riesgo de PD puede explicarse en parte por el riesgo de PD relacionado con la
exposición a pesticidas. Para obtener más información, consultepágina 1269 del
continuoartículo “α-Sinucleinopatías prodrómicas”.
ARTÍCULO 2: DIAGNÓSTICO Y MANEJO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD DE

PARKINSON
4 La respuesta preferida esA (pérdida sensorial cortical).Las observaciones que hacen

menos probable el diagnóstico de enfermedad de Parkinson (EP) incluyen parálisis
de la mirada supranuclear, síntomas cerebelosos, restricción del parkinsonismo a
las extremidades inferiores durante más de 3 años, ausencia de respuesta a dosis
altas de levodopa, características compatibles con demencia frontotemporal y
pérdida sensorial cortical. Estas características clínicas sugieren diagnósticos
alternativos. La depresión, la disfunción eréctil y la hiposmia son características de
la EP que pueden estar presentes en etapas tempranas. La discinesia inducida por
levodopa se considera uno de los criterios de apoyo para el diagnóstico de la EP.
Para obtener más información, consultepáginas 1284 a 1285delcontinuoartículo
“Diagnóstico y manejo médico de la enfermedad de Parkinson”.

PRUEBA DE POST-LECTURA—RESPUESTAS PREFERIDAS
5 La respuesta preferida esC (caídas recurrentes frecuentes dentro de los 3 años del
diagnóstico).Una de las características clínicas que sirve como bandera roja para
indicar la posibilidad de parálisis supranuclear progresiva como diagnóstico
alternativo a la enfermedad de Parkinson es la ocurrencia de caídas recurrentes
frecuentes (>1 por año) dentro de los primeros 3 años después del diagnóstico. Las
otras opciones son más sugestivas de atrofia multisistémica como diagnóstico
alternativo. Para obtener más información, consultepágina 1285del continuoartículo
“Diagnóstico y manejo médico de la enfermedad de Parkinson”.
6 La respuesta preferida esC (diferenciar la enfermedad de Parkinson del temblor

esencial).La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) del
transportador de dopamina detecta la pérdida de terminales dopaminérgicos
estriatales y, por lo tanto, puede ser útil para diferenciar la degeneración
nigroestriatal en la enfermedad de Parkinson del temblor esencial. No es útil
diferenciar entre diferentes tipos de
síndromes parkinsonianos neurodegenerativos o para evaluar la progresión en
estadios intermedios o avanzados de la enfermedad de Parkinson. Para obtener
más información, consultepágina 1287delcontinuoartículo “Diagnóstico y manejo
médico de la enfermedad de Parkinson”.
7 La respuesta preferida esD (pramipexol).El pramipexol es un agonista de la

dopamina que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión en la
enfermedad de Parkinson. Para obtener más información, consultepáginas 1293 a
1294delcontinuoartículo “Diagnóstico y manejo médico de la enfermedad de
Parkinson”.
ARTÍCULO 3: TERAPIAS QUIRÚRGICAS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
8 La respuesta preferida esB (no debe esperar una mejoría espectacular en ningún
síntoma de la marcha, el equilibrio o la postura después del tratamiento con
estimulación cerebral profunda [DBS]).En general, los pacientes con enfermedad de
Parkinson que están considerando el tratamiento con DBS deben anticipar una
mejoría en los síntomas que responden a la terapia dopaminérgica. Estos incluyen
temblor, bradicinesia y rigidez, aunque esta mejora puede llevar meses mientras se
optimiza la programación del dispositivo. Por el contrario, se debe advertir a los
pacientes que pueden ser candidatos para DBS que los síntomas de la EP que
responden menos a la dopamina, como cambios en la marcha, inestabilidad
postural y deterioro cognitivo, generalmente también responden menos a DBS.
Para obtener más información, consultepágina 1304delcontinuoartículo “Terapias
quirúrgicas para la enfermedad de Parkinson”.
1548 OCTUBRE 2022

9 La respuesta preferida esD (comorbilidades médicas sugestivas de alto riesgo
quirúrgico).La ecografía focalizada guiada por resonancia magnética (MRIgFUS) es
una opción quirúrgica para pacientes con enfermedad de Parkinson, en particular
aquellos con temblor asimétrico y otras manifestaciones motoras. La decisión de
cuándo considerar MRIgFUS versus estimulación cerebral profunda (DBS) debe
adaptarse al paciente individual, aunque algunos principios generales pueden
sugerir que se prefiera un enfoque sobre otro. A diferencia de DBS, MRIgFUS no
implica anestesia ni cirugía cerebral; como resultado, puede ser preferible en
pacientes con comorbilidades médicas significativas que aumentan el riesgo
perioperatorio. Para obtener más información, consultepágina 1305delcontinuo
artículo “Terapias quirúrgicas para la enfermedad de Parkinson”.
10 La respuesta preferida esE (deterioro cognitivo significativo).La estimulación cerebral

profunda (DBS) debe considerarse como una opción de tratamiento para los pacientes
con enfermedad de Parkinson que continúan experimentando temblores significativos y
otras manifestaciones motoras a pesar de la optimización de su terapia dopaminérgica
o cuyo tratamiento está limitado por el desarrollo de discinesias. Los candidatos para
DBS deben someterse a una evaluación exhaustiva, incluida una evaluación de
demencia, ya que esta es una contraindicación para la cirugía. Para obtener más
información, consultepágina 1304delcontinuoartículo “Terapias quirúrgicas para la
enfermedad de Parkinson”.
ARTÍCULO 4: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS

Y NEUROPSIQUIÁTRICOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y LA DEMENCIA
CON CUERPOS DE LEWY
11 La respuesta preferida esC (demencia).Tanto la enfermedad de Parkinson (EP)

como la demencia con cuerpos de Lewy (DLB) comparten síntomas
neuropsiquiátricos, motores y autonómicos similares, así como una fisiopatología
superpuesta. Actualmente, la DCL se diferencia clínicamente de la EP por el
predominio del deterioro cognitivo como característica de presentación en lugar
del inicio variable del deterioro cognitivo al menos 1 año después de los síntomas
motores establecidos en la EP. Para obtener más información, consulte página
1315delcontinuoartículo “Diagnóstico y tratamiento de los síntomas cognitivos y
neuropsiquiátricos en la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de
Lewy”.
12 La respuesta preferida esE (rivastigmina).Un gran ensayo controlado aleatorizado del

tratamiento con rivastigmina en la demencia por enfermedad de Parkinson mostró
beneficios modestos y significativos para una variedad de medidas de resultado, y estos
estuvieron acompañados por un aumento en los efectos secundarios adversos. Otros
estudios no han podido mostrar beneficios sólidos. Para obtener más información,
consultepágina 1318delcontinuoartículo “Diagnóstico y tratamiento de los síntomas
cognitivos y neuropsiquiátricos en la enfermedad de Parkinson y la demencia con
cuerpos de Lewy”.

13 La respuesta preferida esB (glucocerebrosidasa A).Las mutaciones del gen de la

glucocerebrosidasa A son un factor de riesgo para el desarrollo tanto de la demencia
por enfermedad de Parkinson como de la demencia con cuerpos de Lewy. Para obtener
más información, consultepágina 1323delcontinuoartículo “Diagnóstico y tratamiento de
los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos en la enfermedad de Parkinson y la
demencia con cuerpos de Lewy”.
ARTÍCULO 5: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL
14 La respuesta preferida esC (el temblor distónico suele ser unilateral o asimétrico).
Los movimientos anormales relacionados con el temblor distónico y los
relacionados con el temblor esencial pueden ser difíciles de distinguir entre sí.
Dicho esto, algunos factores pueden ser útiles durante la anamnesis o la
evaluación física, incluido el hecho de que, a diferencia del temblor esencial, el
temblor distónico casi siempre es unilateral o marcadamente asimétrico. Para
obtener más información, consultepáginas 1340 a 1341delcontinuoartículo
“Diagnóstico y Tratamiento del Temblor Esencial”.
15 La respuesta preferida esB (temblor fisiológico intensificado).Este paciente

presenta síntomas de temblor bilateral de las extremidades superiores y de la
voz que empeoran en situaciones de estrés/ansiedad. Su examen muestra un
temblor postural fino, relativamente rápido, de baja amplitud y sin un
componente intencional. Esta historia y el examen son muy sugestivos de
temblor fisiológico intensificado. Aunque nota una mayor participación en su
mano derecha, argumentando hacia cierta asimetría, es más probable que
esto sea una manifestación de su mano derecha dominante. Para obtener más
información, consultepáginas 1341 a 1342delcontinuoartículo “Diagnóstico y
Tratamiento del Temblor Esencial”.
dieciséis La respuesta preferida esC (el temblor esencial de inicio temprano se asocia más
frecuentemente con antecedentes familiares de temblor esencial). Aunque no se
repitió en todos los estudios, en general, se considera que la edad de inicio del
temblor esencial sigue una distribución bimodal con grupos de inicio temprano y
tardío. Se han identificado varias diferencias epidemiológicas y fenotípicas entre
estos grupos, donde el temblor esencial de inicio temprano tiene un curso
progresivo más lento y es más probable que se asocie con antecedentes familiares
positivos de temblor. Para obtener más información, consultepágina 1335del
continuoartículo “Diagnóstico y Tratamiento del Temblor Esencial”.
1550 OCTUBRE 2022

17 La respuesta preferida esE (síntomas urinarios severos).El trastorno del comportamiento

del sueño con movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés) es uno de
los síntomas prodrómicos más comunes de la atrofia multisistémica. Para los pacientes
con trastorno de conducta del sueño REM idiopático, la presencia de un sentido del
olfato intacto y síntomas urinarios más graves se asocia con una tendencia a desarrollar
eventualmente atrofia multisistémica. Para obtener más información, consultepágina
1351delcontinuoartículo “Atrofia multisistémica”.
18 La respuesta preferida esD (fallo autonómico puro).Los pacientes con insuficiencia

autonómica pura pueden tener niveles bajos de norepinefrina. Estos niveles serán
normales en la atrofia multisistémica y los demás trastornos enumerados. Para
obtener más información, consultepágina 1353delcontinuoartículo “Atrofia
multisistémica”.
19 La respuesta preferida esC (atrofia multisistémica).Un borde de hiperintensidad del

borde putaminal lateral (el borde putaminal o signo de hendidura) es un signo
relativamente específico de atrofia multisistémica. Otros hallazgos de resonancia
magnética observados en la atrofia multisistémica incluyen atrofia putaminal, atrofia del
tronco encefálico, señal anormal en los pedúnculos cerebelosos medios y el signo del
bollo cruzado caliente, que se refiere a una hiperintensidad en forma de cruz de la
protuberancia en imágenes potenciadas en T2. Esto es causado por la degeneración de
las neuronas pontinas y las fibras pontocerebelosas transversas mielinizadas. Para
obtener más información, consultepágina 1359del continuoartículo “Atrofia
multisistémica”.
20 La respuesta preferida esB (droxidopa).La droxidopa es un precursor de la

norepinefrina que puede mejorar la hipotensión ortostática al aumentar los niveles
de norepinefrina. Los otros medicamentos enumerados también se usan para
tratar esta afección a través de otros mecanismos. Para obtener más información,
consultepágina 1355delcontinuoartículo “Atrofia multisistémica”.
ARTÍCULO 7: PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA Y SÍNDROME

CORTICOBASAL
21 La respuesta preferida esE (enfermedad de Niemann-Pick tipo C).En general, la parálisis

supranuclear progresiva (PSP) se considera una condición esporádica aunque se han
identificado algunas mutaciones genéticas asociadas. Más importante aún, varios
imitadores de PSP tienen un patrón heredado claro; como resultado, obtener
antecedentes familiares de parientes con fenotipos similares debe impulsar la
consideración de diagnósticos alternativos. Entre los imitadores de PSP, es razonable
realizar pruebas para la enfermedad de Niemann-Pick tipo C, ya que existe una opción
de tratamiento específica de la enfermedad para este trastorno. Para más

información, consultepágina 1366delcontinuoartículo “Parálisis

supranuclear progresiva y síndrome corticobasal”.
22 La respuesta preferida esD (parálisis supranuclear progresiva).La presentación

clínica de este paciente es altamente sugestiva de parálisis supranuclear
progresiva, variante del síndrome de Richardson, en base a la naturaleza
progresiva de su síntoma principal de función de la marcha/equilibrio, así como a
los hallazgos del examen de alteración de los movimientos oculares verticales,
disfunción cognitiva leve y axial/ rigidez apendicular. Para obtener más
información, consultepágina 1368delcontinuoartículo “Parálisis supranuclear
progresiva y síndrome corticobasal”.
23 La respuesta preferida esA (todos los pacientes con sospecha de parálisis

supranuclear progresiva [PSP] deben someterse a una prueba de tratamiento con
levodopa durante al menos 1 mes para medir la respuesta).La PSP, el síndrome
corticobasal (CBS) y otros trastornos de parkinsonismo no tienen la misma
respuesta ávida a la levodopa y otras formas de terapia dopaminérgica que se
observa en la enfermedad de Parkinson idiopática. Sin embargo, una proporción
de pacientes se beneficiará de la terapia dopaminérgica y, como resultado, los
pacientes con sospecha de PSP o CBS deben someterse a una prueba empírica de
terapia con levodopa durante un mínimo de 1 mes para monitorear cualquier
mejoría clínica. Para obtener más información, consultepáginas 1375 a 1376del
continuo artículo “Parálisis supranuclear progresiva y síndrome corticobasal”.
ARTÍCULO 8: COREA
24 La respuesta preferida esD (corea de Sydenham).La corea de Sydenham es la

causa más frecuente de corea en la infancia y sigue a la infección por
estreptococos del grupo A. Otras causas de corea en la infancia incluyen parálisis
cerebral, traumatismo craneoencefálico, toxinas, infecciones y enfermedades
autoinmunes, así como varias enfermedades hereditarias raras. Para obtener más
información, consultepágina 1390delcontinuoartículo “Corea”.
25 La respuesta preferida esC (neurodegeneración asociada a pantotenato quinasa

[PKAN]).PKAN es un trastorno autosómico recesivo asociado con un patrón
característico de cambio de señal en la resonancia magnética en los ganglios basales
conocido como el signo del ojo del tigre. Este signo se refiere a una intensidad de señal
baja simétrica alrededor de un área central de alta intensidad de señal en el globo
pálido bilateralmente en la resonancia magnética ponderada en T2. La
aceruloplasminemia se asocia con la acumulación de hierro en los ganglios basales. La
atrofia palidoluysiana dentador-rubral tiene cambios característicos en la sustancia
blanca y atrofia en el núcleo dentado, rojo y pálido. Las ataxias espinocerebelosas por lo
general se asocian con atrofia cerebelosa aparente en la RM. La enfermedad de Wilson
se asocia con la cara del signo del panda gigante en la resonancia magnética. Para
obtener más información, consultepágina 1387del continuoartículo “Corea”.
1552 OCTUBRE 2022

26 La respuesta preferida esE (risperidona).Los movimientos orobucolinguales
consistentes con la discinesia tardía son comúnmente causados por
medicamentos que bloquean los receptores de dopamina, como la risperidona.
Otros agentes farmacológicos que pueden causar corea incluyen dopaminérgicos
y antidepresivos, estimulantes del sistema nervioso central, anticolinérgicos,
antihistamínicos, anticonvulsivos y anticonceptivos orales. Para obtener más
información, consultepáginas 1392 a 1393delcontinuoartículo “Corea”.
27 La respuesta preferida esA (C9orf72).En la evaluación de un adulto que se presenta con

sospecha de corea hereditaria, el consejo genético seguido de una prueba genética
para la enfermedad de Huntington es el primer paso en la evaluación. Después de eso,
las pruebas de variantes patogénicas se pueden realizar de forma específica en función
de las características clínicas o como un panel. Una variante de repetición de
hexanucleótido expandido deC9orf72 representa casi el 2% de las fenocopias de la
enfermedad de Huntington según una revisión única de 514 pacientes que
presentaban fenocopias de la enfermedad de Huntington. Se cree que este gen tiene
un papel en el tráfico de membranas y está asociado con la enfermedad de la neurona
motora y la degeneración del lóbulo frontotemporal, así como con la corea. Para
obtener más información, consultepáginas 1393 a 1394delcontinuoartículo “Corea”.
ARTÍCULO 9: ATAXIA CEREBELOSA NEURODEGENERATIVA
28 La respuesta preferida esD (hipofonía).Si bien el parkinsonismo y los síndromes de

ataxia cerebelosa pueden implicar alteraciones en el habla y algunas de estas
alteraciones pueden superponerse, el hallazgo de hipofonía es una pista potencial para
el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson u otra forma de parkinsonismo, ya que
esta característica se observa con menos frecuencia en la primaria. trastornos del
cerebelo. Para obtener más información, consultepágina 1412del continuoartículo
“Ataxia cerebelosa neurodegenerativa”.
29 La respuesta preferida esE (velocidades de conducción más lentas).Los estudios de

conducción nerviosa/EMG pueden ayudar en el diagnóstico de pacientes con sospecha
de síndromes de ataxia cerebelosa, ya que muchos trastornos, en particular los
síndromes hereditarios como las ataxias espinocerebelosas (SCA), tienen compromiso
de los nervios periféricos. Si bien las neuropatías sensitivomotoras mixtas axonales y
desmielinizantes se observan con mayor frecuencia en las SCA, el grado de
ralentización de la conducción nerviosa es más significativo en la ataxia
espinocerebelosa tipo 1 y es una pista potencial de este trastorno. Para obtener más
información, consultepágina 1415delcontinuoartículo “Ataxia cerebelosa
neurodegenerativa”.

30 La respuesta preferida esA (4-aminopiridina).La oscilopsia es un síntoma

común y molesto experimentado por pacientes con trastornos cerebelosos de
diversas etiologías. Si bien varias farmacoterapias han demostrado tener
algún beneficio en la supresión de la oscilopsia y el nistagmo (p. ej.,
baclofeno, memantina, gabapentina), existe la evidencia más sólida para el
uso de 4-aminopiridina en este contexto. Para obtener más información,
consultepágina 1428delcontinuoartículo “Ataxia cerebelosa
neurodegenerativa”.
31 La respuesta preferida esE (segmentario).El síndrome de Meige afecta los ojos y la parte
inferior de la cara y puede extenderse al cuello. Dado que se trata de dos o más partes
del cuerpo contiguas, se clasifica como una distonía segmentaria. Para obtener más
información, consultepágina 1436delcontinuoartículo “Las Distonías”.
32 La respuesta preferida esD (DYT-TOR1A [anteriormente DYT1]).El DYT-TOR1AEs la

distonía genética más común. Tiene un inicio focal, a menudo en las extremidades
inferiores, y luego se generaliza gradualmente. El patrón de herencia es
autosómico dominante y es más común en personas de ascendencia judía
Ashkenazi. La estimulación cerebral profunda es una modalidad de tratamiento
muy eficaz para esta distonía. Para obtener más información, consultepágina 1459
delcontinuoartículo “Las Distonías”.
33 La respuesta preferida esC (deficiencia de GLUT1 [SLC2A1]).Las intervenciones dietéticas

son enfoques de tratamiento importantes para varios de los trastornos metabólicos
que causan distonía. La distonía/discinesia paroxística inducida por el ejercicio/
esfuerzo, frecuentemente debido a la deficiencia de GLUT1, puede responder al
mantenimiento de una dieta cetogénica, así como al tratamiento con triheptanoína. La
deficiencia de biotinidasa se trata con suplementos de biotina. La deficiencia de
descarboxilasa de aminoácidos aromáticos puede responder a la suplementación con
piridoxina, así como al tratamiento con agonistas de dopamina o inhibidores de la
monoaminooxidasa. La aciduria metilmalónica se trata mediante el cumplimiento de
una dieta especial baja en proteínas. La enfermedad de Wilson se trata con la limitación
del cobre en la dieta, así como con el uso de agentes de eliminación del cobre. Para
obtener más información, consultepágina 1463del continuoartículo “Las Distonías”.
34 La respuesta preferida esB (colinérgico).Los agentes anticolinérgicos como el trihexifenidilo y

la benztropina son efectivos para el tratamiento de formas generalizadas y segmentarias de
distonía, aunque el beneficio puede disminuir con el tiempo. El efecto está mediado por la
disminución de la activación de los receptores colinérgicos M1 de las neuronas espinosas
medianas en el cuerpo estriado. Para obtener más información, consultepáginas 1467 a 1468
delcontinuoartículo “Las Distonías”.
1554 OCTUBRE 2022

ARTÍCULO 11: DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS COMUNES DEL MOVIMIENTO EN NIÑOS
35 La respuesta preferida esC (sin necesidad de realizar estos movimientos). Este

paciente está siendo evaluado por movimientos anormales breves y repetitivos
que se desarrollaron alrededor de los 10 años, y el principal diagnóstico diferencial
sería estereotipias versus tics. Si bien la edad de inicio de los síntomas y algunas
características de los movimientos pueden verse en ambas posibilidades (p. ej.,
naturaleza breve, frecuencia variable), algunos factores son más probables con
uno u otro. De las posibilidades enumeradas aquí, ninguna urgencia por realizar
los movimientos apoyaría más un diagnóstico de estereotipias que de tics. Para
obtener más información, consulte página 1483delcontinuoartículo “Diagnóstico
de trastornos comunes del movimiento en niños”.
36 La respuesta preferida esA (guanfacina).Este paciente con un diagnóstico

preexistente de síndrome de Tourette está experimentando un aumento en la
frecuencia de los tics con la correspondiente disminución en el rendimiento
escolar, a pesar del uso de un enfoque no farmacológico (terapia cognitivo-
conductual). Dado el deterioro en el rendimiento escolar, en su caso parece
adecuado iniciar un abordaje farmacológico; los agentes de primera línea en esta
situación incluirían guanfacina o clonidina. Para obtener más información,
consultepágina 1488delcontinuoartículo “Diagnóstico de trastornos comunes del
movimiento en niños”.
37 La respuesta preferida esD (antecedentes completos de posibles exposiciones a

medicamentos o sustancias).Este niño presenta un síndrome de ataxia aguda.
Especialmente en ausencia de características focales o signos/síntomas de
infección, una exposición accidental que resulte en un síndrome tóxico es la
explicación más probable de sus síntomas. Obtener un historial completo de los
miembros de la familia u otros cuidadores con respecto a qué medicamentos o
sustancias podría haber estado expuesto el niño es el próximo paso apropiado.
Para obtener más información, consultepágina 1503 delcontinuoartículo
“Diagnóstico de trastornos comunes del movimiento en niños”.
38 La respuesta preferida esB (abstinencia de baclofeno).Esta paciente, que no ha

podido tomar sus medicamentos durante 3 días, está progresando con un
marcado aumento del tono motor, así como con una encefalopatía aguda. Si bien
esto podría potencialmente ponerla en riesgo de estado epiléptico, la
presentación clínica descrita aquí sería más consistente con el síndrome de
abstinencia de baclofeno. Esta es una emergencia neurológica potencialmente
mortal que los médicos deben estar preparados para reconocer y manejar con
urgencia. Para obtener más información, consultepáginas 1513 a 1514delcontinuo
artículo “Diagnóstico de trastornos comunes del movimiento en niños”.

ARTÍCULO 12: CUIDADOS PALIATIVOS Y TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
39 La respuesta preferida esE (cuidado de apoyo).Aunque se ha demostrado que los

cuidados paliativos conducen a mejores resultados para los pacientes, el estigma
significativo está relacionado con el términoCuidados paliativosya que está asociado
con cuidados paliativos y al final de la vida. Los estudios han demostrado que es más
probable que los pacientes acepten una derivación a una clínica de atención de apoyo
que a una clínica de cuidados paliativos. Esto ha resultado en la adopción de varios
términos con connotaciones más positivas para los cuidados paliativos. Para obtener
más información, consultepáginas 1526 a 1527delcontinuoartículo “Cuidados paliativos
y trastornos del movimiento”.
40 La respuesta preferida esC (la mayoría preferiría morir en casa). Según los estudios, la
mayoría de las personas con enfermedad de Parkinson y otras enfermedades graves
han informado que preferirían morir en casa. Desafortunadamente, las personas con
enfermedad de Parkinson tienen más probabilidades de morir en un hospital que la
población general y solo una minoría recibe cuidados paliativos. La planificación
anticipada de la atención aumenta la probabilidad de morir en el hogar con cuidados
paliativos. Para obtener más información, consultepáginas 1523 a 1524delcontinuo
artículo “Cuidados paliativos y trastornos del movimiento”.
1556 OCTUBRE 2022

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Y COMPETENCIAS BÁSICAS
Objetivos de aprendizaje Competencias básicas

Al finalizar esteContinuum: Aprendizaje permanente en
EsteContinuum: Aprendizaje permanente en neurología La
neurologíaproblema de trastornos del movimiento, los
edición de Trastornos del movimiento cubre las siguientes
participantes podrán:
competencias básicas:
- Evaluar y manejar a las personas prodrómicas o en
riesgo de sinucleinopatías α - Atención al paciente y habilidades de procedimiento
- Describir los síntomas clave, la etapa prodrómica, la base genética y - Conocimiento médico
los tratamientos actuales de la enfermedad de Parkinson
- Aprendizaje y mejora basados en la práctica
- Discutir las terapias quirúrgicas avanzadas para la enfermedad de
Parkinson, la selección adecuada de pacientes y los resultados de - Habilidades interpersonales y de comunicación
cada terapia
- Profesionalismo
- Evaluar y manejar la amplia gama de complicaciones
psiquiátricas y cognitivas que ocurren en la enfermedad de - Práctica basada en sistemas
Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy
- Diagnosticar y manejar pacientes con temblor

esencial y distinguir el temblor esencial de otros
trastornos de temblor
- Desarrollar un enfoque integral para el diagnóstico y

tratamiento de la atrofia multisistémica
- Diagnosticar y tratar pacientes con parálisis

supranuclear progresiva y síndrome corticobasal
- Discutir la fenomenología de la corea y el diagnóstico

diferencial y las estrategias de manejo para las causas
hereditarias y adquiridas de la corea.
- Describir el diagnóstico diferencial, la evaluación y el

tratamiento de la ataxia cerebelosa neurodegenerativa
- Diagnosticar y clasificar la distonía genética e idiopática y

discutir el tratamiento multidisciplinario de la distonía,
incluidas las terapias farmacológicas, quirúrgicas y de
rehabilitación, y la emergencia.
tratamiento del estado distónico/tormenta distónica
- Identificar los trastornos del movimiento pediátricos más

comunes y reconocer los movimientos benignos versus
patológicos en la infancia y la niñez con un enfoque particular
en las condiciones tratables y aquellas que no deben pasarse
por alto
- Discutir el papel de los cuidados paliativos en el tratamiento de los

trastornos del movimiento neurodegenerativos que limitan la vida,
incluido el enfoque especializado de los cuidados paliativos para el
manejo de los síntomas, la comunicación clínica y la planificación
anticipada de la atención.
1256 OCTUBRE 20 2 2

LISTA DE ABREVIACIONES
EM Esclerosis múltiple
Trastornos del movimiento
MSA Atrofia multisistémica
MSA-C Atrofia multisistémica con ataxia cerebelosa
predominante
MSA-P Atrofia multisistémica con parkinsonismo
5-HT2A 5-hidroxitriptamina, receptor de serotonina 2A predominante
ANUNCIO Enfermedad de Alzheimer NBA Neurodegeneración con acumulación de hierro en el cerebro Cadena
AES Escala de evaluación de apatía Arteria NFL ligera de neurofilamento
AICA cerebelosa inferior anterior Síndrome de NINDS-SPSP Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares
y Sociedad para PSP
SIDA inmunodeficiencia adquirida Escala de
NMDA norte-metilo-D-aspartato Cuestionario
OBJETIVOS movimiento involuntario anormal
NMSQ de síntomas no motores Escala de
Anti-DNasa B Antidesoxirribonucleasa B
NMSS síntomas no motores Inventario
AOA Ataxia con apraxia oculomotora
NPI neuropsiquiátrico
A.O.S.O. Antiestreptolisina O
PANDA Evaluación neuropsicométrica de la demencia de Parkinson
atp Trifosfato de adenosina
PD Enfermedad de Parkinson
ATPasa Adenosina trifosfatasa Presión positiva en las
PDAQ-15 Cuestionario de actividades diarias de Parkinson–15 Enfermedad de
BIPAP vías respiratorias de dos niveles
PD-CFRS Parkinson–Escala de calificación funcional cognitiva Enfermedad de
LIENZO Ataxia cerebelosa con neuropatía y síndrome de
arreflexia vestibular PD-CRS Parkinson–Escala de calificación cognitiva
CAPOS Ataxia cerebelosa, arreflexia, pie cavo, atrofia óptica y DPD Demencia por enfermedad de Parkinson
pérdida auditiva neurosensorial [síndrome] PEG-J Gastroyeyunostomía endoscópica percutánea Tomografía
CASPR2 Degeneración corticobasal tipo MASCOTA por emisión de positrones
CDB proteína 2 asociada a contactina PICA Cuestionario de psicosis de Parkinson asociado a
CBIT Intervención Conductual Integral para Tics PKAN pantotenato quinasa de la arteria cerebelosa inferior
CBS Síndrome Corticobasal PPQ posterior
TCC Terapia cognitivo-conductual Catecol-O PPRS Escala de valoración de la psicosis de Parkinson
COMT -metiltransferasa Presión positiva PSP Parálisis supranuclear progresiva
CPAP continua en las vías respiratorias Líquido PSP-CBS Parálisis supranuclear progresiva con síndrome
LCR cefalorraquídeo corticobasal predominante
Connecticut Tomografía computarizada PSP-F Parálisis supranuclear progresiva con presentación
frontal predominante
DBS Estimulación cerebral profunda
PSP-OM Parálisis supranuclear progresiva con disfunción motora
DCL Demencia con cuerpos de Lewy
ocular predominante
ADN Ácido desoxirribonucleico
PSP-PGF Parálisis supranuclear progresiva con congelación progresiva
ADNsa Desoxirribonucleasa de la marcha
DRPLA Atrofia dentorrubral-palidoluisiana Escala de PSP-P Parálisis supranuclear progresiva con parkinsonismo
DRS-2 calificación de demencia–2
predominante
BCE Electroencefalograma de PSP-PI Parálisis supranuclear progresiva con inestabilidad

postural predominante
EEG batería de cognición diaria
PSP-RS Parálisis supranuclear progresiva-síndrome de Richardson
EMG Electromiografía
PSP-SL Parálisis supranuclear progresiva con trastorno
hora del Este Temblor esencial predominante del habla y el lenguaje
FDA Tomografía por emisión de positrones con fludesoxiglucosa de la QSART Prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor
PET-FDG Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Recuperación de QSM Cuestionario de imágenes de susceptibilidad
INSTINTO inversión atenuada por líquido QUIP-RS cuantitativa para la escala de calificación de
FTLD Degeneración del lóbulo frontotemporal trastornos impulsivos-compulsivos
FUS Ultrasonido focalizado RBD Trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares
FXTAS Síndrome de temblor-ataxia X frágil γ movimiento rápido del ojo rápidos Movimientos oculares rápidos
GABA -Ácido aminobutírico RT-QuIC Conversión inducida por temblores en tiempo real
GABA-érgico γ-Descarboxilasa de ácido glutámico SAPS-PD Escala para la Evaluación de Síntomas Positivos para la
GAD mediada por ácido aminobutírico Enfermedad de Parkinson
GeM-HD Modificadores genéticos de la enfermedad de SCA Ataxias espinocerebelosas

Huntington [Consorcio] SCOPA-COG Escalas de resultados de la enfermedad de Parkinson:
GPi Globus pallidus internus LES cognición Lupus eritematoso sistémico
GRE Gradiente llamado eco SNP Polimorfismo de un solo nucleótido Inhibidor de la
alta definición enfermedad de Huntington SNRI recaptación de serotonina y norepinefrina Tomografía
HDL Síndrome de inmunodeficiencia humana SPECT computarizada por emisión de fotón único Inhibidor
VIH similar a la enfermedad de Huntington ISRS selectivo de la recaptación de serotonina
IgG Inmunoglobulina G STN Núcleo subtalámico
SOY intramuscular tDCS Estimulación transcraneal de corriente continua Estimulación
IV Intravenoso TMS magnética transcraneal Hormona liberadora de hormona estimulante
IgIV Inmunoglobulina intravenosa Escala de calificación TRH de la tiroides (TSH) Hormona estimulante de la tiroides
LARS de apatía de Lille Proteína 1 inactivada de glioma TSH
LGI1 rico en leucina Monamina oxidasa tipo B UHDRS Escala unificada de calificación de la enfermedad de
MAO-B UPDRS Huntington Escala unificada de calificación de la
ICM Defecto cognitivo leve UPSA UCSD enfermedad de Parkinson Evaluación de habilidades
SMD Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del EMPUJE basadas en el desempeño Ventralis intermedius
Movimiento
VMAT2 Transportador de monoamina vesicular-2
SMD-NMS Sociedad de Trastornos del Movimiento–Síntomas no
MIBG motores Metaiodobencilguanidina
moca Evaluación cognitiva de Montreal
resonancia magnética Resonancia magnética © 2022 Academia Americana de Neurología.
MRIgFUS Ultrasonido focalizado guiado por resonancia
magnética

ARTÍCULO 1: PRODROMAL
α-SINUCLEINOPATÍAS
Lana M. Chahine, MD, FAAN. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
Trastornos del movimiento): 1268–1280.
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:
Este artículo describe las α-sinucleinopatías prodrómicas.
HALLAZGOS RECIENTES:
La patología subyacente a las sinucleinopatías α, que incluyen la enfermedad de Parkinson, la atrofia

multisistémica y la demencia con cuerpos de Lewy, comienza años antes de la presencia del síndrome
completo que es la base del diagnóstico clínico de cada uno de estos trastornos. Esta fase “prodrómica”
puede manifestarse con varios signos o síntomas. Además de los individuos en la fase prodrómica, algunos
individuos son asintomáticos pero tienen riesgo de sinucleinopatías α debido a la predisposición genética u
otros factores de riesgo.
RESUMEN:
Los médicos ven cada vez más pacientes en el entorno clínico que son prodrómicos o están en riesgo de tener
sinucleinopatías α, y este artículo revisa el enfoque para estas poblaciones de pacientes, que incluye la
identificación de las características clínicas, la evaluación y el asesoramiento.
PUNTOS CLAVE
• Para determinar el riesgo de una persona de padecer la enfermedad de Parkinson, es mejor considerar en combinación los factores de riesgo
conductuales/ambientales, los signos y síntomas y los cambios en los biomarcadores.
• Aunque se ha identificado que varios factores ambientales y conductuales, incluidos algunos medicamentos, aumentan el
riesgo de enfermedad de Parkinson, ninguno de estos medicamentos debe prescribirse o negarse necesariamente a los
pacientes hasta que estudios adicionales vinculen estos factores como causales de la enfermedad de Parkinson.
• Tanto la historia clínica como el examen neurológico son una parte importante de la evaluación de los individuos que pueden
estar en riesgo o prodrómicos.
• Si bien la disautonomía es necesaria para el diagnóstico de atrofia multisistémica, la presencia de disautonomía leve en
alguien con otras características prodrómicas no implica necesariamente un diagnóstico de atrofia multisistémica y puede
ocurrir en personas que desarrollan enfermedad de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy.
• El trastorno conductual del sueño con movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés) que ocurre en ausencia de causas
secundarias (trastorno conductual del sueño REM idiopático o aislado) es altamente específico del riesgo futuro de enfermedad de Parkinson,
demencia con cuerpos de Lewy o atrofia multisistémica.

• Con base en la evidencia actual, el uso de biomarcadores para identificar individuos con características prodrómicas se
limitaría mejor al contexto de investigación y aún no es apropiado en el entorno clínico.
• Los criterios para identificar la enfermedad de Parkinson prodrómica y la demencia prodrómica con cuerpos de Lewy son útiles para la
investigación, pero no están listos para aplicarse clínicamente con fines de diagnóstico o pronóstico.
• El seguimiento longitudinal de individuos prodrómicos o en riesgo de una α-sinucleinopatía puede mostrar una
evolución de parkinsonismo, cambios cognitivos y otros signos y síntomas, que pueden culminar en los síndromes
clínicos que constituyen los criterios diagnósticos de la enfermedad de Parkinson, demencia con Cuerpos de Lewy o
atrofia multisistémica.
• En individuos en riesgo o prodrómicos de una sinucleinopatía α, actualmente no se ha demostrado que ningún tratamiento prevenga
la progresión a un trastorno diagnosticado. Sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo modificables, y se debe instituir
la reducción y modificación básica de los factores de riesgo cuando corresponda.
ARTÍCULO 2: DIAGNÓSTICO Y MANEJO

MÉDICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Dr. Avner Thaler, Doctor en Medicina; Roy N. Alcalay, MD, MS. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022;
28 (5 Trastornos del movimiento): 1281–1300.
ABSTRACTO
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno del movimiento neurodegenerativo común, cuya prevalencia está
aumentando a medida que la población mundial envejece. Puede presentarse con síntomas motores y no motores, y el
tratamiento sintomático mejora significativamente la calidad de vida. Este artículo proporciona una descripción general
del estudio y el diagnóstico diferencial de la EP y revisa los factores de riesgo genéticos y ambientales y los tratamientos
actuales.
En los últimos años se han aprobado nuevos tratamientos para las complicaciones motoras (p. ej., fluctuaciones y
tiempos de inactividad) y no motoras (p. ej., alucinaciones e hipotensión ortostática) de la EP. Además, con los
avances recientes en nuestra comprensión de la genética de la EP, una importante investigación se está
enfocando en identificar poblaciones en riesgo e introducir intervenciones genéticamente dirigidas (medicina de
precisión).
RESUMEN:
La EP es un trastorno del movimiento neurodegenerativo heterogéneo. Las personas afectadas pueden recibir un
alivio sintomático sustancial de las intervenciones no farmacológicas, farmacológicas y quirúrgicas. Aunque
actualmente no se dispone de ninguna intervención para modificar la progresión de la EP, la medicina de
precisión y la modulación del sistema inmunitario son un foco importante de investigación en curso.
PUNTOS CLAVE
• La edad avanzada y el sexo masculino son los factores de riesgo más establecidos para la enfermedad de Parkinson (EP). El factor de riesgo
ambiental más establecido para la EP es la exposición a pesticidas.
• Los siete genes claramente asociados con el riesgo de EP sonSNCA, LRRK2,yVPS35 (dominante);PRKN, ROSA1,y DJ-1 (
recesivo); yGBA (factor de riesgo).
• El diagnóstico definitivo de la EP se basa en la patología. Los dos criterios clave requeridos son la atrofia de las
células dopaminérgicas en la sustancia negra y la acumulación de α-sinucleína.
• Históricamente, el diagnóstico clínico de la EP se basaba en los síntomas motores. Más recientemente, se agregaron síntomas
no motores a los criterios para mejorar la precisión.

• La inestabilidad postural, que es una característica del parkinsonismo, no forma parte de los criterios de la Sociedad Internacional de
Parkinson y Trastornos del Movimiento para el diagnóstico de la EP, ya que suele aparecer en etapas posteriores de la EP.
• Las señales de alerta clínicas hacen sospechar un diagnóstico alternativo, con mayor frecuencia atrofia multisistémica, parálisis
supranuclear progresiva o demencia con cuerpos de Lewy.
• La escala de Hoehn y Yahr se utiliza a menudo para captar la gravedad y progresión de los síntomas motores de la EP. La escala unificada de
valoración de la enfermedad de Parkinson de la Sociedad de Trastornos del Movimiento se utiliza para cuantificar la gravedad de la enfermedad.
• El diagnóstico de la EP es principalmente clínico. Las pruebas diagnósticas auxiliares pueden ser útiles cuando el diagnóstico clínico no
está claro.
• La resonancia magnética u otras imágenes estructurales pueden detectar causas de parkinsonismo secundario, como hidrocefalia o accidente
cerebrovascular.
• La tomografía computarizada por emisión de fotón único del transportador de dopamina puede ser útil para detectar la
deficiencia de dopamina, pero es menos útil para rastrear la progresión de las etapas intermedias o avanzadas de la EP o para
distinguir la EP de otros síndromes parkinsonianos neurodegenerativos.
• Se debe recomendar el ejercicio y la actividad física a todos los pacientes con EP.
• No existe evidencia de que el tratamiento farmacológico temprano (p. ej., levodopa) de la enfermedad de Parkinson
tenga propiedades modificadoras de la enfermedad. Sin embargo, tampoco existe evidencia del beneficio de retrasar el
tratamiento farmacológico.
• La comparación de la levodopa con los agonistas de la dopamina y los inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B ha indicado
que, aunque las tres terapias son eficaces, el tratamiento con levodopa se tolera mejor y maximiza la mejora en las puntuaciones
de movilidad.
• Cuando ocurre un trastorno del control de los impulsos, está justificada la reducción de la dosis de la terapia con agonistas de la
dopamina; sin embargo, esto podría complicarse por el desarrollo de un síndrome de abstinencia de agonistas de dopamina.
• Cuando los síntomas motores avanzan, una consideración clave es reducir el tiempo de inactividad del motor y las fluctuaciones.
Debe considerarse la administración continua de levodopa o la estimulación cerebral profunda.
• El ajuste cuidadoso del tratamiento dopaminérgico es un primer paso lógico en el tratamiento de los síntomas no
motores en la EP.
• Las alucinaciones en la EP pueden afectar significativamente la calidad de vida y limitar el uso de la intervención dopaminérgica. Está
indicado el manejo cuidadoso de las alucinaciones.
• Aunque el vínculo entre el trastorno de conducta del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y la EP está bien establecido, la
evidencia sobre el manejo eficaz del trastorno de conducta del sueño REM es insuficiente.
ARTÍCULO 3: TERAPIAS QUIRÚRGICAS PARA LA

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Ashley E. Rawls, MD, MS. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN::
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo progresivo que a menudo es difícil de controlar solo con
medicamentos. Este artículo revisa las intervenciones quirúrgicas terapéuticas actuales para la EP, los criterios de selección
de pacientes, el momento de la derivación de los pacientes a los servicios quirúrgicos, la descripción general del
procedimiento y las direcciones futuras.
La estimulación cerebral profunda adaptativa, o de circuito cerrado, es una terapia prometedora que puede detectar
cambios continuos en el circuito y proporcionar la estimulación adecuada según el síntoma dominante del paciente y el
nivel de medicación dopaminérgica.

RESUMEN:
Los pacientes con EP pueden beneficiarse de intervenciones quirúrgicas que se pueden agregar a su régimen de
medicamentos. Estos pacientes deben derivarse a centros integrales que ofrezcan una evaluación de detección
multidisciplinaria completa para garantizar la selección adecuada de pacientes y la selección de intervenciones.
Con la intervención quirúrgica adecuada y el manejo continuo de su equipo de atención, los pacientes con EP
pueden maximizar su calidad de vida.
PUNTOS CLAVE
• Las intervenciones quirúrgicas no ralentizan, detienen ni revierten la progresión de la enfermedad, pero se utilizan para controlar los
síntomas asociados con la enfermedad de Parkinson.
• Las tres indicaciones para la cirugía de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson incluyen las discinesias
problemáticas, la dosificación frecuente debido al tiempo de inactividad problemático y el temblor resistente a la medicación.
• Los síntomas de la enfermedad de Parkinson que responden a la levodopa pueden mejorar con estimulación cerebral profunda; sin
embargo, una excepción a esto es el temblor en reposo, que puede no responder a la levodopa pero aún puede mejorar con
estimulación cerebral profunda.
• Las desventajas de la estimulación cerebral profunda incluyen los riesgos asociados con la cirugía cerebral, la falla del hardware, los riesgos
de infección y las preocupaciones sobre los pacientes con deterioro cognitivo significativo.
• La estimulación cerebral profunda se puede realizar en ambos lados del cerebro y se puede ajustar con el tiempo.
• Los sistemas comerciales de estimulación cerebral profunda proporcionan estimulación continua sin detectar señales cerebrales de retroalimentación (es decir,
circuito abierto). Hay investigaciones en curso sobre los sistemas de estimulación cerebral profunda que detectan las señales cerebrales en busca de
retroalimentación (es decir, circuito cerrado).
• Se puede considerar la ecografía enfocada guiada por resonancia magnética cuando existen restricciones a la estimulación cerebral profunda u
otras razones que prohíben la cirugía cerebral.
• El ultrasonido enfocado guiado por resonancia magnética utiliza múltiples haces de ultrasonido que convergen en un objetivo cerebral para crear
una lesión irreversible.
• Una ventaja de la ecografía focalizada guiada por resonancia magnética es que no hay cuerpos extraños en el paciente
después de la cirugía. Las desventajas incluyen que la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. solo ha aprobado
este tratamiento para un lado del cerebro y no es ajustable.
• Durante la radiocirugía estereotáctica, múltiples haces de radiación convergen en el objetivo del cerebro para crear una
lesión irreversible.
• Una ventaja de la radiocirugía estereotáctica es que no hay cuerpos extraños en el paciente después de la cirugía. Las
desventajas incluyen que la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. solo ha aprobado este tratamiento para un
lado del cerebro, no es ajustable y existe un riesgo potencial de radiación.
• El sistema de infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa proporciona una infusión de levodopa a través de una
gastroyeyunostomía endoscópica percutánea, proporcionando niveles continuos durante todo el día.
• El sistema de infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa puede no ser apropiado para pacientes con mala
respuesta a la levodopa o que tienen dificultad para manejar la bomba de infusión.
• Por lo general, la bomba de infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa está encendida durante el día y se apaga por la noche.
• Las ventajas del sistema de infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa incluyen que la bomba se puede desconectar
cuando no se usa y se puede usar en pacientes con deterioro cognitivo significativo. Las desventajas incluyen los riesgos
asociados con la colocación y el mantenimiento del tubo de gastroyeyunostomía endoscópica percutánea.

ARTÍCULO 4: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS
SÍNTOMAS COGNITIVOS Y NEUROPSIQUIÁTRICOS EN
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y LA DEMENCIA
CON CUERPOS DE LEWY
Dr. Daniel Weintraub; Dr. David Irwin. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
Este artículo resume la biología subyacente y las estrategias actuales de diagnóstico y tratamiento para las
características cognitivas y neuropsiquiátricas de la enfermedad de Parkinson (EP) y la demencia con cuerpos de
Lewy (DLB).
El deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos se reconocen cada vez más en la EP y la DCL, lo que conduce a mejores estrategias de diagnóstico y tratamiento. Si bien la EP se asocia y se diagnostica principalmente por la presencia de
síntomas motores, los síntomas no motores a menudo pueden ser los más debilitantes para los pacientes. Los síntomas neuropsiquiátricos son características no motoras altamente prevalentes e incluyen deterioro cognitivo, depresión,
ansiedad, psicosis, trastornos del control de los impulsos y apatía. Los síntomas neuropsiquiátricos pueden ser difíciles de reconocer y diagnosticar en pacientes con EP, en parte debido a la comorbilidad y la superposición de síntomas con las
características centrales de la EP. Las estrategias de tratamiento son una combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas utilizadas en la población general y aquellas específicas para la EP. DLB es un síndrome de demencia
clínica, a menudo con similar cognitivo, características conductuales, autonómicas y motoras como PD. Además, la DCL ha compartido la fisiopatología subyacente con la EP, ya que ambas se asocian con hallazgos post mortem de
neuropatología de α-sinucleína en la autopsia y comparten el riesgo genético y los síntomas prodrómicos. La DCL se diferencia clínicamente de la EP por las características de presentación del deterioro cognitivo en la DCL, en comparación con
el inicio variable del deterioro cognitivo que ocurre 1 año o más después del inicio motor establecido en la EP. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos en DCL son similares a los de
la EP y tienen implicaciones importantes para mantener la independencia del paciente y brindar apoyo a los cuidadores porque los síntomas motores, cognitivos y neuropsiquiátricos tienen un efecto aditivo sobre la discapacidad funcional del
paciente. DLB ha compartido la fisiopatología subyacente con la enfermedad de Parkinson, ya que ambos están asociados con hallazgos post mortem de neuropatología de α-sinucleína en la autopsia y tienen riesgo genético compartido y
síntomas prodrómicos. La DCL se diferencia clínicamente de la EP por las características de presentación del deterioro cognitivo en la DCL, en comparación con el inicio variable del deterioro cognitivo que ocurre 1 año o más después del inicio
motor establecido en la EP. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos en DCL son similares a los de la EP y tienen implicaciones importantes para mantener la independencia del
paciente y brindar apoyo a los cuidadores porque los síntomas motores, cognitivos y neuropsiquiátricos tienen un efecto aditivo sobre la discapacidad funcional del paciente. DLB ha compartido la fisiopatología subyacente con la enfermedad
de Parkinson, ya que ambos están asociados con hallazgos post mortem de neuropatología de α-sinucleína en la autopsia y tienen riesgo genético compartido y síntomas prodrómicos. La DCL se diferencia clínicamente de la EP por las
características de presentación del deterioro cognitivo en la DCL, en comparación con el inicio variable del deterioro cognitivo que ocurre 1 año o más después del inicio motor establecido en la EP. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento
del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos en DCL son similares a los de la EP y tienen implicaciones importantes para mantener la independencia del paciente y brindar apoyo a los cuidadores porque los síntomas motores,
cognitivos y neuropsiquiátricos tienen un efecto aditivo sobre la discapacidad funcional del paciente. ya que ambos están asociados con hallazgos post mortem de neuropatología de α-sinucleína en la autopsia y tienen riesgo genético
compartido y síntomas prodrómicos. La DCL se diferencia clínicamente de la EP por las características de presentación del deterioro cognitivo en la DCL, en comparación con el inicio variable del deterioro cognitivo que ocurre 1 año o más
después del inicio motor establecido en la EP. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos en DCL son similares a los de la EP y tienen implicaciones importantes para mantener la
independencia del paciente y brindar apoyo a los cuidadores porque los síntomas motores, cognitivos y neuropsiquiátricos tienen un efecto aditivo sobre la discapacidad funcional del paciente. ya que ambos están asociados con hallazgos post mortem de neuropatología de α-s
RESUMEN:
A menudo se necesita una historia clínica y un examen físico cuidadosos para diagnosticar y tratar con precisión
los síntomas cognitivos y conductuales heterogéneos de la EP y la DCL. El diagnóstico y tratamiento precisos de
los síntomas neuropsiquiátricos y el deterioro cognitivo en la EP y DLB son importantes, ya que son una fuente
considerable de discapacidad para el paciente y carga para el cuidador.
PUNTOS CLAVE
• Tanto la enfermedad de Parkinson como la demencia con cuerpos de Lewy se clasifican como trastornos con cuerpos de Lewy debido a la
neuropatología subyacente compartida de α-sinucleína.
• La demencia de la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy se diferencian entre sí por el
momento del inicio del deterioro cognitivo y la demencia; en la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia es una

característica de presentación en comparación con la enfermedad de Parkinson, donde el deterioro cognitivo es variable y la demencia
ocurre al menos 1 año después del inicio de los síntomas motores.
• La mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson, especialmente los que son mayores y tienen una enfermedad de larga
data, desarrollan un deterioro cognitivo significativo.
• Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden experimentar deficiencias en cualquiera de los principales dominios cognitivos,
incluso en la etapa de deterioro cognitivo leve.
• La elección del medicamento para la enfermedad de Parkinson al inicio de la enfermedad no parece afectar el curso cognitivo a
largo plazo, pero el uso de medicamentos con propiedades anticolinérgicas significativas puede estar asociado con peores
resultados cognitivos a largo plazo.
• Para la demencia por enfermedad de Parkinson, los inhibidores de la colinesterasa tienen un beneficio modesto y no hay un beneficio
claro para la memantina. Para la enfermedad de Parkinson: deterioro cognitivo leve, ningún medicamento ha demostrado ser eficaz.
• El manejo de las condiciones médicas comórbidas asociadas con el deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson puede conducir a
una mejora en las capacidades cognitivas.
• El diagnóstico preciso de la depresión en la enfermedad de Parkinson puede ser complicado debido a la superposición de síntomas entre los
síntomas de depresión, la apatía y los síntomas centrales de la enfermedad de Parkinson.
• Se ha demostrado que una variedad de antidepresivos y medicamentos para la enfermedad de Parkinson son eficaces para el
tratamiento de la depresión en la enfermedad de Parkinson.
• Cada vez hay más pruebas de la eficacia de la psicoterapia para la depresión y la ansiedad en la enfermedad de
Parkinson.
• Los síntomas que ocurren como parte de las fluctuaciones no motoras son una presentación común de ansiedad significativa, incluso ataques de
pánico, en la enfermedad de Parkinson.
• No se han realizado ensayos clínicos aleatorizados farmacológicos de eficacia para los trastornos de ansiedad en la
enfermedad de Parkinson, pero en la práctica clínica se utilizan antidepresivos y, a veces, benzodiazepinas.
• Ahora se reconoce que las alucinaciones en una variedad de dominios sensoriales, no solo las alucinaciones visuales, pueden ocurrir en la
• El manejo de la psicosis en la enfermedad de Parkinson incluye una combinación de tratar de disminuir la exposición a la terapia de
reemplazo de dopamina y el uso juicioso de medicamentos antipsicóticos.
• El uso de antipsicóticos en pacientes con enfermedad de Parkinson puede estar asociado con un mayor riesgo de mortalidad y
morbilidad, como se ha informado para la enfermedad de Alzheimer.
• La detección de trastornos impulsivos-compulsivos debe incluir la variedad de trastornos del control de los impulsos y comportamientos
relacionados que se han informado que ocurren en la enfermedad de Parkinson, con atención a cualquier trastorno comórbido.
• El manejo de los trastornos del control de los impulsos y los comportamientos relacionados implica una combinación de terapia de
reemplazo de dopamina decreciente, particularmente agonistas de dopamina, psicofarmacología y psicoterapia.
• Aunque la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados es limitada, los agonistas de la dopamina, los inhibidores de la colinesterasa
y los estimulantes pueden usarse en el tratamiento de la apatía en la enfermedad de Parkinson.
• En general, la cirugía de estimulación cerebral profunda se asocia con un aumento de los síntomas de apatía después de la operación.
• Los síntomas neuropsiquiátricos son características centrales de la demencia con cuerpos de Lewy. Estos incluyen alucinaciones
visuales espontáneas y recurrentes bien formadas y fluctuaciones cognitivas. La depresión, la ansiedad y la apatía también son
características comunes.
• La presencia de una o más mutaciones patogénicas en el gen de la glucocerebrosidasa A, que causa la enfermedad de
Gaucher autosómica recesiva, es un factor de riesgo genético importante para la enfermedad de Parkinson y la demencia con
cuerpos de Lewy.
• El trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés) es altamente predictivo de la patología subyacente
de la α-sinucleína y la eventual conversión clínica a la enfermedad de Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy.
• Es muy probable que los pacientes que cumplen los criterios de demencia probable con cuerpos de Lewy tengan una patología subyacente de
α-sinucleína, pero se encuentra que muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer clínica también tienen cantidades variables de patología
de α-sinucleína en el cerebro.
• Hasta el 50 % de todos los trastornos con cuerpos de Lewy (es decir, la enfermedad de Parkinson, el deterioro cognitivo leve de la enfermedad de
Parkinson, la demencia de la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy) tienen suficientes placas y nudos en el cerebro

post mortem para un segundo diagnóstico neuropatológico de la enfermedad de Alzheimer. Estos pacientes con
patología mixta tienen peor pronóstico y características clínicas únicas.
• Existen asociaciones de sexo y riesgo para trastornos con cuerpos de Lewy, con mayor frecuencia de hombres con
patología de α-sinucleína.
• El diagnóstico clínico de demencia con cuerpos de Lewy suele tardar varios años en establecerse, en parte debido a la falta de pruebas
diagnósticas precisas específicas para la α-sinucleína cortical y la necesidad de detectar el deterioro cognitivo progresivo para el
diagnóstico. Los esfuerzos para aumentar la accesibilidad de las herramientas de evaluación para los síntomas neuropsiquiátricos
clínicos únicos pueden ayudar a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy.
• Las características clínicas centrales de la demencia en la demencia con cuerpos de Lewy son la disfunción de la atención, ejecutiva y
visuoespacial, pero las dificultades episódicas de la memoria y el lenguaje no son infrecuentes y se han relacionado con la copatología
de la enfermedad de Alzheimer.
• Las fluctuaciones cognitivas son síntomas neuropsiquiátricos centrales de la demencia con cuerpos de Lewy y pueden variar
desde confusión periódica y habla desorganizada hasta episodios más prolongados de confusión y depresión de la conciencia,
así como fatiga diurna excesiva. La detección y el tratamiento de las fluctuaciones cognitivas pueden ser asistidos por
cuestionarios estandarizados para los cuidadores.
• Existe una necesidad urgente de ensayos terapéuticos para guiar las decisiones de tratamiento en la demencia con cuerpos de Lewy.
• Las opciones de tratamiento en la demencia con cuerpos de Lewy deben individualizarse según las comorbilidades médicas y del
paciente. Los síntomas cognitivos, motores y autonómicos heterogéneos de la demencia con cuerpos de Lewy a menudo requieren una
cuidadosa selección y titulación de los medicamentos, ya que muchas elecciones sintomáticas tienen mecanismos de acción
potencialmente competitivos. La titulación cuidadosa hasta la dosis eficaz más baja suele ser una estrategia beneficiosa.
• Los datos para el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la demencia con cuerpos de Lewy se limitan en gran
medida a pequeños ensayos abiertos y metanálisis. Hay datos considerables y un consenso general entre los expertos
para el uso de inhibidores de la colinesterasa como tratamiento de primera línea para el deterioro cognitivo y las
fluctuaciones en la demencia con cuerpos de Lewy.
• Las alucinaciones visuales en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy suelen ser objetos bien formados, como personas,
animales u objetos. Los pacientes inicialmente tienen una buena introspección pero progresivamente estos pueden causar ansiedad
o agitación.
• Es importante descartar primero el delirio u otras etiologías médicas de las alucinaciones visuales y eliminar o
reducir los medicamentos que pueden exacerbar, como las terapias dopaminérgicas.
• Los datos sobre la farmacoterapia eficaz para las alucinaciones visuales en la demencia con cuerpos de Lewy son limitados. Cuando sea
problemático, el uso cuidadoso de neurolépticos de segunda generación en dosis bajas puede ser útil, pero es importante tener en
cuenta la edad del paciente y las comorbilidades médicas. También es importante descartar primero el delirio u otras etiologías
médicas y eliminar o reducir los medicamentos potencialmente exacerbantes, como las terapias dopaminérgicas.
ARTÍCULO 5: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEL TEMBLOR ESENCIAL
Dra. Aparna Wagle Shukla. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
El temblor esencial es un síndrome crónico y progresivo que se presenta principalmente con un temblor de acción
que involucra los brazos y las manos. Este artículo revisa las características de la historia y el examen físico
pertinentes para el diagnóstico, diagnósticos diferenciales y tratamientos y enfoques para el control óptimo de los
síntomas.

El temblor esencial es un síndrome con síntomas que se extienden más allá del temblor e involucran alteraciones en la
marcha, el habla, la cognición y el estado de ánimo. Aunque las nuevas pautas sobre la definición y el esquema de
clasificación biaxial han brindado claridad, algunos expertos en temblores han criticado el término acuñado
recientementetemblor esencial plus.Para el tratamiento, ahora están disponibles nuevos dispositivos ortopédicos y
dispositivos de estimulación periférica, además de opciones farmacológicas y quirúrgicas.
RESUMEN:
El temblor esencial tiene una rica fenomenología clínica con muchas sutilezas y matices. Una historia detallada
con preguntas abiertas y preguntas enfocadas que abarquen los antecedentes médicos, sociales y familiares es
clave para establecer el diagnóstico. La presencia de temblor de acción bilateral durante 3 años y la ausencia de
temblor aislado de la cabeza y la voz y la ausencia de temblor dependiente de la tarea y la posición son necesarios
para el diagnóstico. El temblor distónico, el temblor de la enfermedad de Parkinson, el temblor fisiológico y el
temblor inducido por fármacos son diagnósticos diferenciales frecuentes. Diferenciar estos trastornos de temblor
del temblor esencial en función de la fenomenología y el examen físico solo podría ser un desafío; por lo tanto, los
médicos deben buscar pistas adicionales a partir de una historia clínica detallada. El tratamiento podría comenzar
con terapias no invasivas y no farmacológicas, especialmente en casos leves. A medida que aumenta la gravedad,
pueden avanzar paso a paso para incluir farmacoterapias e intervenciones quirúrgicas. Con el creciente
reconocimiento de que el temblor esencial no es un trastorno monosintomático, el manejo debe involucrar a un
equipo multidisciplinario. Además, la selección del tratamiento debe basarse en una toma de decisiones
compartida entre pacientes y proveedores que tenga debidamente en cuenta la gravedad de los síntomas, el nivel
de discapacidad funcional, el impacto en las interacciones sociales, las preferencias del paciente y las expectativas
del paciente.
PUNTOS CLAVE
• Los movimientos involuntarios del temblor esencial son tanto rítmicos como oscilatorios.
• La clasificación del síndrome de temblor es biaxial, en primer lugar según el fenotipo clínico y en segundo lugar según las
etiologías subyacentes.
• El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento más prevalentes.
• El síndrome de temblor aislado de temblor de acción bilateral de las extremidades superiores presente durante al menos 3 años es un requisito
para el diagnóstico de temblor esencial.
• Los pacientes con temblor esencial de inicio temprano comúnmente reportan al menos un familiar de primer grado afectado.
• El temblor esencial es un síndrome cuyos síntomas en muchos pacientes se extienden más allá del temblor e involucran alteraciones en
la marcha, el habla, el estado de ánimo y la cognición.
• El temblor esencial con un componente de reposo o acompañado de signos leves de posturas distónicas o parkinsonismo se
etiqueta comotemblor esencial plus;actualmente, no se ha encontrado evidencia de que el temblor esencial plus sea
biológicamente distinto del temblor esencial.
• El temblor de cabeza distónico comúnmente afecta a mujeres en su quinta década e incluye dolores de cabeza, dolor de cuello,
posturas y temblor de cabeza aislado.
• El temblor aislado de la cabeza, el temblor de la voz y el temblor específico de una tarea o posición no deben diagnosticarse
como temblor esencial.
• A diferencia del temblor esencial, el temblor cefálico distónico a menudo persiste cuando se examina al paciente mientras está acostado.
• El temblor en la distonía puede no ser rítmico ni oscilatorio.

• El temblor del brazo en la distonía suele ser unilateral y asimétrico.
• A diferencia del temblor esencial, el temblor distónico del brazo puede no revelar un eje claro durante la tarea de dibujar en espiral.
• Con base únicamente en el examen físico, es posible que el temblor distónico no se distinga del temblor esencial;
hay que tener en cuenta la historia.
• A diferencia del temblor esencial, el temblor en reposo en la enfermedad de Parkinson aumenta en amplitud con la marcha y el cálculo
mental y, por lo general, es asimétrico.

• A diferencia del temblor esencial, el temblor del brazo en la enfermedad de Parkinson revela una cualidad reemergente (un temblor que ocurre
después de un período finito de latencia desde el momento en que el paciente asume una postura horizontal del brazo hasta el inicio del temblor
de la muñeca y/o de los dedos).
• En contraste con el temblor esencial, el temblor mandibular de la enfermedad de Parkinson se observa con mayor frecuencia cuando la
boca del paciente está cerrada y relajada que cuando el paciente está hablando.
• El temblor de cabeza no es una característica del temblor fisiológico intensificado o del temblor de acción inducido por fármacos.
• El temblor de Holmes tiene componentes de reposo, posturales y cinéticos.

• El síndrome de temblor/ataxia asociado al cromosoma X frágil tiene un componente intencional prominente.
• La enfermedad de Wilson tiene un temblor postural de aleteo prominente.

• El temblor funcional es de inicio repentino y distraible, sugestionable y arrastrable.
• El manejo del temblor esencial requiere un equipo multidisciplinario, y la selección del tratamiento requiere una toma de
decisiones compartida entre pacientes y proveedores.
• Las herramientas de adaptación, los dispositivos ortopédicos, el enfriamiento de las extremidades y los dispositivos de estimulación
periférica son terapias no farmacológicas útiles para el temblor esencial.
• Si la intensidad del temblor no se reduce a pesar de múltiples ensayos con medicamentos, puede estar justificada la intervención quirúrgica.

Daniel O. Claassen, MD, MS, FAAN. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
Los pacientes con atrofia multisistémica (MSA) pueden presentar diversas manifestaciones clínicas, y la
atención clínica requerida es compleja y requiere un enfoque reflexivo para los síntomas emergentes y las
decisiones de tratamiento.
Aunque es una enfermedad rara, la AMS se encuentra a menudo en la práctica clínica. Los nuevos desarrollos en
biomarcadores de biofluidos y evaluaciones de diagnóstico ofrecen potencial para un diagnóstico más temprano y
preciso. Este artículo describe hallazgos recientes, como el uso de biopsias de piel, neuroimágenes y nuevos
conceptos de tratamiento (p. ej., aumento noradrenérgico central).
RESUMEN:
La MSA es una enfermedad compleja. Este artículo proporciona un resumen de las opciones de tratamiento para diversos
síntomas que incluyen manifestaciones autonómicas, del sueño, del estado de ánimo y motoras de la enfermedad para
ayudar a los médicos a atender a los pacientes con AMS. Proporcionar una atención integral a los pacientes con AMS
requiere una comprensión de la diversa sintomatología que desarrollan los pacientes con el tiempo y debe incluir un
equipo interdisciplinario.
PUNTOS CLAVE
• Aunque la atrofia multisistémica (MSA) ha sido designada como MSA con parkinsonismo predominante o MSA
con ataxia cerebelosa predominante, es más común ver una superposición de síntomas que dificulta esta
distinción.
• Los síntomas prodrómicos más comunes de la AMS incluyen el trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas
en inglés) y la falla autonómica.
• Los pacientes con insuficiencia autonómica pura tienen una alta probabilidad de progresar a una enfermedad central de α-sinucleína; aquellos
que progresan a MSA tienden a ser más jóvenes y tienen un olfato intacto y un aumento en la frecuencia cardíaca después de 3 minutos de
ponerse de pie desde una posición supina.

• Una reducción de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg o de la presión arterial diastólica de al menos 10 mm Hg dentro de los 3
minutos posteriores a ponerse de pie sin un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca es diagnóstico de hipotensión ortostática.
• Se debe recomendar elevar la cabecera de la cama durante la noche en el manejo de la hipertensión

supina en pacientes con AMS.
• La integración temprana de la fisioterapia y la seguridad de la marcha es clave para controlar los síntomas de la marcha de la MSA.
• Identificar los síntomas de dolor es importante para mantener la calidad de vida de los pacientes con AMS.
• Los médicos pueden educar a los consejeros o trabajadores sociales locales sobre la naturaleza de la AMS para ayudar a establecer
el marco y los objetivos de las interacciones.
• El uso de herramientas de evaluación de la actividad de la vida diaria para pacientes, como la Parte 1 de la Escala Unificada de Calificación de
Atrofia Multisistémica, puede ayudar a dirigir la atención de los pacientes con AMS.
ARTÍCULO 7: PROGRESIVO
PARÁLISIS SUPRANUCLEAR Y
SÍNDROME CORTICOBASAL
Alexander Pantelyat, MD, FAAN. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
El diagnóstico diferencial del parkinsonismo (temblor, rigidez, bradicinesia y dificultad para la marcha/
inestabilidad postural) es amplio e incluye dos condiciones neurodegenerativas que existen en un espectro
clinicopatológico: parálisis supranuclear progresiva (PSP) y síndrome corticobasal (CBS). Al comienzo de su
curso clínico, la PSP y la CBS pueden ser difíciles de distinguir de la enfermedad de Parkinson y otras
enfermedades, pero es crucial hacerlo debido a las implicaciones para el manejo y el pronóstico.
El diagnóstico temprano y preciso de PSP y CBS sigue siendo un desafío debido a la heterogeneidad en la presentación
de los síntomas y la alta frecuencia de patologías coexistentes (especialmente la enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad vascular). Cada vez se reconoce más que los pacientes con PSP, CBS y otros trastornos parkinsonianos
requieren atención multidisciplinaria para obtener resultados óptimos. Con la reciente proliferación de estudios de
biomarcadores y ensayos terapéuticos para las tauopatías, existe una creciente esperanza de que se avecinan mejores
tratamientos para la PSP y la CBS.
RESUMEN:
Aunque PSP y CBS actualmente carecen de terapias modificadoras de la enfermedad, es importante
diagnosticarlas lo antes posible para que el paciente pueda beneficiarse de las muchas terapias sintomáticas
disponibles, grupos de apoyo y un número creciente de ensayos clínicos.
PUNTOS CLAVE
• El sello patológico de la parálisis supranuclear progresiva es la presencia de isoformas de la proteína tau con cuatro repeticiones de
unión a microtúbulos (tau de 4 repeticiones), en penachos astrocíticos (más específicos para la parálisis supranuclear progresiva),
espirales oligodendrocíticas y ovillos neurofibrilares (menos específicos).

• Es importante realizar estudios genéticos en pacientes con edad temprana al inicio de los síntomas o antecedentes familiares claros de
parkinsonismo atípico. Entre los imitadores genéticos de la parálisis supranuclear progresiva, se destaca la enfermedad de Niemann-
Pick tipo C, ya que es una condición tratable.
• Parálisis supranuclear progresiva: el síndrome de Richardson (parálisis supranuclear progresiva clásica) se refiere al
parkinsonismo rígido acinético con caídas tempranas y deterioro del movimiento ocular vertical.
• Los criterios diagnósticos clínicos actuales para la parálisis supranuclear progresiva incluyen niveles de certeza diagnóstica que
ofrecen soluciones de compromiso entre especificidad y sensibilidad.
• Las pruebas optocinéticas de nistagmo pueden ser útiles para evaluar los movimientos sacádicos si la prueba macroscópica de movimientos sacádicos es equívoca.
• La parálisis supranuclear progresiva–parkinsonismo es la segunda variante de parálisis supranuclear progresiva más común
y puede ser difícil de distinguir de la enfermedad de Parkinson durante varios años desde el inicio de los síntomas.
• El parkinsonismo en la parálisis supranuclear progresiva–parkinsonismo puede ser predominantemente
tembloroso o aquinético-rígido y puede tener una respuesta de levodopa, aunque típicamente sin fluctuaciones
motoras o discinesias.
• El deterioro cognitivo frontal-ejecutivo es una característica importante tanto de la parálisis supranuclear progresiva como
del síndrome corticobasal.
• Las consideraciones clave del diagnóstico diferencial para la parálisis supranuclear progresiva incluyen la enfermedad de
Parkinson, otros trastornos parkinsonianos degenerativos (como la demencia con cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica),
la hidrocefalia normotensa y el parkinsonismo vascular.
• La relación fácil de medir entre el mesencéfalo sagital medio y las distancias de la base pontina en la resonancia magnética ponderada en T1 de
menos de 0,5 es muy sensible y específica para el síndrome de Richardson de parálisis supranuclear progresiva, pero no para otras variantes de
parálisis supranuclear progresiva.
• El síndrome corticobasal se refiere a la presentación clínica del paciente y normalmente incluye una presentación asimétrica de
rigidez de las extremidades, acinesia, distonía, mioclonías y apraxia. La degeneración corticobasal es el término que se refiere a la
patología específica de tau de 4 repeticiones en la autopsia cerebral.
• La degeneración corticobasal se caracteriza más específicamente por placas astrocíticas, mientras que la parálisis
supranuclear progresiva tiene astrocitos en penacho.
• La patología de degeneración corticobasal representa solo alrededor del 50% de los casos de síndrome corticobasal. El resto
de los casos de síndrome corticobasal se deben a parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Alzheimer y rara vez a
otras patologías.
• Aunque es un signo clásico, el fenómeno de la extremidad extraterrestre ocurre solo en alrededor del 20% de los pacientes con
degeneración corticobasal confirmada por autopsia.
• Al completar un ensayo de levodopa en parálisis supranuclear progresiva o síndrome corticobasal, mantenga la dosis
máxima tolerada de levodopa durante al menos 1 mes antes de la reducción gradual.
• Es mejor evitar los medicamentos dopaminérgicos distintos de la levodopa en la parálisis supranuclear progresiva y el
síndrome corticobasal debido a los efectos secundarios y la falta de eficacia.
• Los medicamentos anticolinérgicos deben evitarse en la parálisis supranuclear progresiva y el síndrome corticobasal siempre
que sea posible debido al riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo.
• El efecto pseudobulbar es un síntoma tanto de la parálisis supranuclear progresiva como del síndrome corticobasal y puede
mejorar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o dextrometorfano/quinidina.
• La depresión y la ansiedad son comunes en la parálisis supranuclear progresiva y el síndrome corticobasal; los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina pueden ser efectivos en dosis estándar.
• El modafinilo o el metilfenidato pueden ser útiles para la apatía en la parálisis supranuclear progresiva y el síndrome
corticobasal.
• Las inyecciones de toxina botulínica pueden ayudar con una variedad de síntomas en la parálisis supranuclear progresiva y el síndrome
corticobasal, que incluyen sialorrea, distonía/espasticidad cervical y de las extremidades, dolor muscular y apraxia/blefaroespasmo de la apertura
de los párpados.
• La rehabilitación juega un papel clave para mejorar y mantener la función en la parálisis supranuclear progresiva y el
síndrome corticobasal y debe mantenerse durante todo el curso de la enfermedad.
• La fisioterapia tiene como objetivo la rehabilitación de la marcha y el equilibrio y la prevención de caídas en la parálisis supranuclear progresiva y el

• La terapia ocupacional se enfoca en la función de las extremidades superiores, el rango de movimiento y el uso de dispositivos
adaptativos en la parálisis supranuclear progresiva y el síndrome corticobasal.
• La terapia del habla/deglución se dirige a la disartria, la afasia y la disfagia en la parálisis supranuclear progresiva y el
• Las evaluaciones periódicas de deglución ayudan a evaluar el riesgo de aspiración y guían las modificaciones dietéticas para líquidos y
sólidos.
• El número de ensayos clínicos para la parálisis supranuclear progresiva y el síndrome corticobasal está aumentando, y es
importante derivar a los pacientes para la detección del ensayo lo antes posible.
ARTÍCULO 8: COREA
Erin Furr Stimming, MD, FAAN; Danny Bega, MD. Continuo (Minneap Minn). octubre de
2022; 28 (5 Trastornos del movimiento): 1379–1408.
ABSTRACTO
Este artículo proporciona una descripción general del enfoque diagnóstico y terapéutico de un paciente
con corea. Se describe la fenomenología de la corea además de otros movimientos hipercinéticos
comunes que pueden confundirse o coexistir con la corea. La corea puede ser adquirida o hereditaria. Se
revisan las características históricas y clínicas clave que pueden ayudar a determinar la etiología y se
analizan las estrategias de tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Se están realizando investigaciones clínicas para apuntar a la transcripción y traducción de la proteína huntingtina
mutante como una posible estrategia modificadora de la enfermedad en la enfermedad de Huntington (EH). Se han
revelado factores hereditarios adicionales a través de estudios de asociación de todo el genoma. Se están estudiando
tratamientos centrados en los síntomas para la EH, incluido un tercer inhibidor del transportador vesicular de
monoamina-2 (VMAT2) para la atenuación de la corea y medicamentos para atacar la irritabilidad y el deterioro cognitivo.
La mayor disponibilidad de pruebas genéticas ha llevado a una mayor conciencia de los imitadores de la EH (p. ej.,
C9orf72e IgLON5).
RESUMEN:
La corea es un trastorno hipercinético relativamente común con un amplio diferencial. El primer paso en el abordaje de
un paciente con corea es definir con precisión la fenomenología. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene
corea, puede comenzar la investigación para determinar una etiología. Factores como la edad de inicio, el curso
temporal, los antecedentes familiares, las características clínicas únicas y los hallazgos de imágenes y de laboratorio
pueden guiar el diagnóstico. Los tratamientos para la mayoría de las causas de corea son puramente sintomáticos,
aunque es importante reconocer las causas que son reversibles o tienen intervenciones modificadoras de la enfermedad.
PUNTOS CLAVE
• Corease refiere a movimientos aleatorios, irregulares y sin propósito que fluyen de una parte del cuerpo a la siguiente.
• La corea está generalizada en muchos pacientes; sin embargo, su distribución localizada puede actuar como un factor diagnóstico
importante para determinar la etiología subyacente. Por ejemplo, la afectación de la frente es más común en la enfermedad de
Huntington. La corea orobucolingual es más frecuente en los síndromes tardíos.
• Debido a que el diagnóstico diferencial de la corea es amplio, por lo general es útil comenzar clasificando la corea como (1)
heredada versus adquirida y (2) de inicio en la niñez versus de inicio en la edad adulta.
• Las pistas para diferenciar las coreas hereditarias de las coreas adquiridas incluyen la línea de tiempo (aguda, subaguda o
crónica [>1 año]) y el curso (estático, paroxístico o progresivo).

• La enfermedad de Huntington es la causa más frecuente de corea hereditaria de inicio en la edad adulta. Es imperativo que el asesoramiento
genético ocurra antes de la prueba.
• Las imitaciones o fenocopias de la enfermedad de Huntington incluyen varias enfermedades degenerativas raras hereditarias y
pueden estar asociadas con la tríada de corea, demencia y trastornos del comportamiento.
• Variantes patógenas enATN1La atrofia palidoluysiana dentatorrubral se asocia con cambios característicos en la
resonancia magnética en el núcleo dentado, rojo y pálido.
• Variantes patógenas enC9orf72puede simular la enfermedad de Huntington, pero la expresión variable también puede
incluir esclerosis lateral amiotrófica y demencia frontotemporal.
• Variantes patógenas enVPS13Acausar corea-acantocitosis, con corea bucolingual característica y acantocitos en el frotis de
sangre. El síndrome de McLeod es una forma ligada al cromosoma X.
• La corea puede resultar de una acumulación anormal de minerales en los ganglios basales. Esto incluye hierro (neurodegeneración con
acumulación de hierro en el cerebro), calcio (enfermedad de Fahr) y cobre (enfermedad de Wilson), cada uno de los cuales puede tener anomalías
correspondientes en la resonancia magnética.
• Mutaciones enADCY5se asocian con hipotonía infantil. La corea que puede desarrollarse empeora con la privación
del sueño.
• Los trastornos paroxísticos de la corea tienen desencadenantes característicos. La discinesia paroxística no cinesigénica se
desencadena por estrés, temperaturas extremas, alcohol o excitación. Los episodios de discinesia cinesigénica paroxística
son más breves y frecuentes y se desencadenan por el movimiento.
• La corea de Sydenham es la causa más común de corea en la infancia.
• Los anticuerpos antifosfolípidos se asocian con lupus eritematoso sistémico, hipercoagulabilidad y
corea.
• IgLON5 es un anticuerpo que se ha descubierto recientemente en asociación con parasomnias, pero puede
asociarse con deterioro cognitivo, parálisis de la mirada y corea.
• Las lesiones estructurales o vasculares deben ser consideradas en casos de corea focal o hemicorporal.
• Los medicamentos dopaminérgicos y los medicamentos antidopaminérgicos pueden causar movimientos coreiformes. El historial de
medicación cuidadoso y la cronología de la exposición son importantes.
• La hiperglucemia es una causa metabólica común de corea de inicio agudo asociada con el cambio de la señal T1 en el
putamen contralateral en la RM.
• Es importante determinar si la corea es problemática o molesta antes de iniciar un medicamento. La anosognosia no
es infrecuente, especialmente en la enfermedad de Huntington; por lo tanto, es esencial recopilar información del
paciente y su cuidador.
• Los inhibidores del transportador vesicular de monoamina-2 (VMAT2) son la única clase de medicamentos actualmente aprobados por
la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para el tratamiento de la discinesia tardía y/o corea asociada con la enfermedad
de Huntington.
ARTÍCULO 9: ATAXIA CEREBELOSA

NEURODEGENERATIVA
Liana S. Rosenthal, MD, PhD. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
La ataxia cerebelosa neurodegenerativa es una colección diversa de enfermedades unificadas por anomalías de la
marcha y el equilibrio, falta de coordinación apendicular y anomalías del movimiento ocular y del habla. El
diagnóstico diferencial es amplio y va desde síndromes paraneoplásicos que progresan con bastante rapidez
hasta trastornos genéticos no identificados que progresan lentamente en el curso de

décadas. Este artículo destaca el proceso de diagnóstico, incluido el diagnóstico diferencial, así como los
enfoques de tratamiento y manejo sintomático. Los pilares del tratamiento son la terapia física,
ocupacional y del habla, así como el asesoramiento y las discusiones sobre el pronóstico de la
enfermedad, la genética y las opciones reproductivas. Hay muchas maneras de ayudar a los pacientes con
ataxia cerebelosa neurodegenerativa y mejorar su calidad de vida.
En los últimos años se han visto mejoras significativas en las pruebas genéticas, con reducciones en el costo tanto de la
secuenciación de Sanger como de la secuenciación del exoma completo y una mayor disponibilidad de esta última. Estas mejoras
aumentan la capacidad de los médicos para identificar la etiología de la ataxia cerebelosa neurodegenerativa y sugerir
tratamientos futuros. Aunque la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) no ha
aprobado ningún medicamento para el tratamiento de la ataxia cerebelosa, la investigación y los ensayos clínicos para estas
enfermedades están aumentando.
RESUMEN:
La ataxia cerebelosa neurodegenerativa se caracteriza por disartria, dismetría, anomalías oculomotoras y marcha
atáxica. Tiene un amplio diagnóstico diferencial y existen numerosas opciones para el manejo de los síntomas.
Aunque no se han aprobado medicamentos específicamente para la ataxia cerebelosa, hay opciones de
tratamiento disponibles para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
PUNTOS CLAVE
• La ataxia se puede clasificar en tres tipos amplios: (1) ataxia sensorial debida a neuropatía en los pies; (2) ataxia
vestibular debida a disfunción de los canales semicirculares, órganos otolitos o ambos; y (3) ataxia cerebelosa debida
a disfunción del cerebelo.
• El vermis es responsable de la función axial, mientras que el paravermis es responsable principalmente de la función de las extremidades.
• Los pacientes con ataxia cerebelosa describen caídas y torpeza, pero a menudo describen los síntomas iniciales como
dificultad para mantener el equilibrio en terreno irregular, al subir o (principalmente) al bajar escaleras, o al correr.
• El examen de individuos con ataxia cerebelosa por lo general revela una marcha de base amplia con cierta titubeo
observado, específicamente en los giros.
• Las anomalías del habla, la deglución y el movimiento ocular son especialmente importantes para la localización cerebelosa, ya que
estos hallazgos indican que la lesión está por encima de la médula espinal.
• Los cambios en el movimiento ocular, específicamente el nistagmo hacia abajo, las sacudidas de onda cuadrada y los movimientos
sacádicos hipermétricos o hipométricos, a menudo son la mejor forma de localizar la ataxia del paciente en el cerebelo.
• Las personas con lesiones cerebelosas a menudo informan que tienen dificultades para alcanzar su objetivo con las manos, mientras
que las personas con lesiones extrapiramidales a menudo informan que sus dedos no hacen lo que su cerebro les pide.
• Los individuos con ataxia cerebelosa sin afectación extrapiramidal a menudo muestran pausas y torpeza al
tamborilear con los dedos, abrir y cerrar la mano, pronación y supinación, pero no tienen una bradicinesia
decreciente.
• Las personas con lo que se conoce como síndrome afectivo cognitivo cerebeloso presentan desafíos en la
función ejecutiva, el procesamiento lingüístico y la cognición espacial.
• La ausencia de atrofia cerebelosa no cambia la localización, ya que se puede observar un cerebelo de tamaño normal
en general incluso entre individuos con disfunción cerebelosa significativa. Sin embargo, la presencia de atrofia
cerebelosa ayuda a confirmar la localización.
• La prueba de etiologías no genéticas y luego genéticas es un proceso iterativo, dando vueltas a cada posibilidad para
garantizar que se hayan realizado todas las pruebas razonables y apropiadas para identificar la etiología.
• Al evaluar los resultados de los análisis de sangre, es importante distinguir entre los resultados que están
fuera de los valores normativos y los resultados que son realmente diagnósticos de la causa de la ataxia
cerebelosa.
• Para muchas de las ataxias espinocerebelosas identificadas genéticamente, así como otras enfermedades genéticas, la fertilización
in vitro con diagnóstico genético previo a la implantación permite la erradicación de la enfermedad genética en la próxima
generación.

• Si las pruebas genéticas no logran identificar la etiología de la ataxia cerebelosa, el siguiente paso es evaluar otras
posibilidades de diagnóstico.
• El principio más importante en el tratamiento de la ataxia cerebelosa neurodegenerativa es que, aunque actualmente no se
conocen terapias modificadoras de la enfermedad o incluso medicamentos específicamente aprobados para tratar la ataxia
cerebelosa, siempre se puede hacer algo para mejorar la calidad de vida del individuo.
• Se ha demostrado que el ejercicio mejora los síntomas motores de la ataxia y es fundamental para mantener la función durante el mayor tiempo
posible.
• Las dificultades para tragar pueden tratarse con modificaciones del comportamiento o cambios en la dieta, los cuales han
demostrado ser efectivos.
• Varias terapias para las ataxias cerebelosas neurodegenerativas se encuentran en etapas tempranas de desarrollo, lo que aumenta las
posibilidades de nuevas terapias sintomáticas o incluso modificadoras de la enfermedad en el futuro.

Christopher D. Stephen, MB ChB, FRCP, SM. Continuo (Minneap Minn). octubre de
2022; 28 (5 Trastornos del movimiento): 1435–1475.
ABSTRACTO
Este artículo analiza los hallazgos más recientes con respecto al diagnóstico, clasificación y
manejo de la distonía genética e idiopática.
Se ha creado un nuevo enfoque para clasificar la distonía con el objetivo de aumentar el reconocimiento y el
diagnóstico de la distonía. La biología molecular y los estudios genéticos han identificado varios genes y
vías biológicas involucradas en la distonía.
RESUMEN:
La distonía es un trastorno del movimiento común que involucra posturas anormales, a menudo
torcidas, y es una condición difícil de diagnosticar. La fisiopatología de la distonía implica
anomalías en las redes motoras cerebrales en el contexto de factores genéticos. La distonía tiene
formas genéticas, idiopáticas y adquiridas, con un amplio espectro fenotípico, y es una
característica común en los trastornos neurológicos complejos. La distonía puede ser aislada o
combinada con otro trastorno del movimiento y puede tener una distribución focal, segmentaria,
multifocal o generalizada, y algunas formas solo ocurren durante la realización de tareas
específicas (distonía específica de la tarea). La distonía se clasifica según las características
clínicas y la presunta etiología. El manejo de la distonía implica un diagnóstico preciso, seguido
de tratamiento con inyecciones de toxina botulínica, medicamentos orales,
PUNTOS CLAVE
• El términodistoníase puede utilizar tanto como descriptor clínico de una postura anormal, frecuentemente con una cualidad
torcida y pautada, como de un grupo de enfermedades, donde la distonía es la característica clínica principal.
• Las distonías incluyen causas idiopáticas, genéticas, adquiridas y otras. Actualmente no existe ninguna prueba de diagnóstico confiable (fuera de
las pruebas genéticas), ya que las pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio suelen ser normales en pacientes con distonía.
• Las características clínicas de la distonía incluyen influencia por acción voluntaria, distonía de desbordamiento/espejo y un
“punto nulo”. Los trucos sensoriales deben investigarse específicamente y evaluarse en el examen.

• La distonía se clasifica según las características clínicas (edad de inicio, distribución corporal, patrón temporal y
características clínicas asociadas) y la etiología (patología subyacente del sistema nervioso o si la afección es
hereditaria, adquirida o idiopática).
• La nomenclatura de las distonías genéticas implica referirse al tipo de trastorno del movimiento (incluso si se combinan) y el nombre
del gen, no al locus DYT, utilizando criterios actualizados recientemente.
• El diagnóstico de distonía es desafiante. Los diagnósticos erróneos comunes ocurren en pacientes que se cree que tienen enfermedad
de Parkinson, temblor esencial, mioclonías, tics, distonía funcional ("psicogénica"), dolores de cabeza y escoliosis.
• A pesar del creciente reconocimiento, existen datos limitados sobre la epidemiología de la distonía. Dados los diagnósticos erróneos
comunes, la prevalencia de la distonía puede ser de hasta 1 en 1000 personas. Hay variaciones de edad, sexo, raza, etnia y geografía.
• Las distonías focales/segmentarias idiopáticas de inicio en adultos son las condiciones distónicas más comunes y se
generalizan con poca frecuencia, aunque pueden progresar con el tiempo. Estos incluyen distonía cervical, craneal,
oromandibular, laríngea, de las extremidades y del tronco.
• Existen muchas formas genéticas de distonía. Las distonías genéticas aisladas son principalmente autosómicas dominantes.
• La distonía autosómica recesiva es mucho menos común que los casos autosómicos dominantes y debe sospecharse
si hay varios individuos afectados dentro de la misma generación, pero no en sus padres o consanguinidad de los
padres.
• Las distonías combinadas incluyen distonía y otros trastornos del movimiento, frecuentemente parkinsonismo o mioclonías.
Existe una considerable heterogeneidad clínica y genética.
• Las distonías/discinesias paroxísticas son trastornos raros que involucran movimientos hipercinéticos episódicos, incluyendo discinesia
o movimientos distónicos. Por lo general, estos son trastornos de inicio temprano que surgen en la niñez o la adolescencia y ocurren
muy raramente después de los 18 años.
• El primer paso de la gestión requiere un diagnóstico preciso. Si se sospecha una distonía idiopática (generalmente de inicio tardío),
normalmente no es necesario realizar más estudios de diagnóstico.
• El estudio dirigido incluye pruebas de laboratorio para descartar la enfermedad de Wilson y neuroimágenes seguidas de
pruebas dirigidas específicas, incluidas pruebas genéticas con asesoramiento genético concomitante.
• El tratamiento de la distonía depende del diagnóstico (idiopático versus genético) y de si hay disponibles tratamientos
potenciales dirigidos a la patogenia. La terapia médica sintomática a menudo implica inyecciones de toxina botulínica,
medicamentos orales y rehabilitación, con estimulación cerebral profunda considerada para casos refractarios al
tratamiento o condiciones donde existe buena evidencia de eficacia.
• Los trastornos para los que se dispone de tratamientos dirigidos por la patogenia incluyen la distonía sensible a la dopa, la enfermedad
de Wilson, las discinesias paroxísticas y las distonías metabólicas complejas raras. Todos los casos de inicio joven deben tener una
prueba de levodopa para evaluar la distonía sensible a la dopa.
• El objetivo de la terapia sintomática para la distonía es aliviar los movimientos/posturas anormales, el dolor y la
incomodidad asociados, las contracturas u otras complicaciones ortopédicas de las posturas anormales sostenidas y
las comorbilidades médicas, incluidos los síntomas neuropsiquiátricos. Esto debe ser individualizado para cada
paciente.
• El tratamiento de la distonía inducida por fármacos/tardía implica el diagnóstico temprano y la suspensión del fármaco
causante, la suspensión de anticolinérgicos y medicamentos antidiscinéticos específicos, con DBS considerado en casos
graves refractarios.
• Las inyecciones de toxina botulínica constituyen la piedra angular del tratamiento de la distonía focal. Los serotipos A y B están
aprobados para el tratamiento. Los pacientes generalmente reciben inyecciones cada 12 semanas, aunque muchos pacientes
experimentan un efecto de menor duración. Los pacientes rara vez desarrollan anticuerpos neutralizantes, y esto se puede evaluar con
una "prueba frontalis".
• Los medicamentos orales para el tratamiento de la distonía generalmente se consideran en casos de distonía generalizada o
enfermedad más grave y se toleran mucho mejor en pacientes más jóvenes. Estos involucran principalmente terapia
dopaminérgica, anticolinérgicos, baclofeno y benzodiazepinas.
• Las distonías/discinesias paroxísticas tienen tratamientos específicos: la distonía/discinesia paroxística cinesigénica se
trata con medicamentos anticonvulsivos (típicamente carbamazepina u oxcarbazepina); la distonía/discinesia
paroxística no cinesigénica se trata típicamente con dosis bajas de benzodiazepinas; y paroxística

La distonía/discinesia inducida por el ejercicio/esfuerzo se trata con una dieta cetogénica, suplementos de L-carnitina
y triheptanoína.
• La estimulación cerebral no invasiva es un área en desarrollo de terapia potencial para la distonía, pero se ha utilizado principalmente
con fines de investigación e incluye la estimulación magnética transcraneal y la estimulación transcraneal de corriente continua.
• Los tratamientos quirúrgicos de la distonía incluyen bombas de baclofeno intratecal, lesión ablativa y estimulación cerebral
profunda.
• El ultrasonido enfocado tiene evidencia de eficacia para la distonía, aunque es posible la recurrencia de los síntomas, lo
que requiere repetir la lesión. Esto solo está aprobado para uso unilateral.
• DBS tiene ventajas potenciales sobre el ultrasonido enfocado, incluido un perfil de efectos secundarios más favorable, el
potencial de reversibilidad y la capacidad de ajustar la dirección y el campo de estimulación. El principal sitio de estimulación
es el globo pálido interno; sin embargo, también se ha demostrado la eficacia al dirigirse al núcleo subtalámico y al tálamo.
La estimulación cerebelosa está actualmente bajo investigación.
• El estado distónico/tormenta distónica es una emergencia médica, mortal en un 10 %. Los precipitantes incluyen infección, cambios en la
medicación o fallas en el hardware de estimulación cerebral profunda. El manejo implica tratar los desencadenantes y las terapias de distonía
oral seguidas de atención a nivel de unidad de cuidados intensivos y consideración de estimulación cerebral profunda de rescate.
ARTÍCULO 11: DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS

COMUNES DEL MOVIMIENTO EN NIÑOS
Jennifer A. O'Malley, MD, PhD. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
Este artículo está diseñado para ayudar al médico a identificar los trastornos del movimiento pediátricos más
comunes y reconocer los movimientos benignos versus patológicos en la infancia y la niñez, con un enfoque
particular en las condiciones tratables y aquellas que no deben pasarse por alto.
A medida que la telesalud se ha vuelto más frecuente como medio para brindar servicios de atención médica,
los desafíos de obtener resultados de exámenes relevantes durante los encuentros de telesalud para la
evaluación de niños con trastornos del movimiento se han vuelto evidentes.
RESUMEN:
Aunque se encuentra que muchos niños que presentan una queja principal de "movimientos anormales" tienen una
etiología benigna que se resuelve por sí misma, es fundamental que los neurólogos reconozcan con precisión los
movimientos benignos versus patológicos en los niños para garantizar un diagnóstico e intervención adecuados.
PUNTOS CLAVE
• El control del desarrollo del movimiento voluntario comienza en la cabeza y el cuello y progresa hacia el tronco y luego hacia
las extremidades (gradiente rostrocaudal).
• El movimiento coordinado involucra todo el cerebro, no solo los ganglios basales y las cortezas motoras, sino también el
tronco encefálico, el sistema límbico, el cerebelo, los lóbulos frontales y las vías no motoras.
• El movimiento voluntario implica un intrincado equilibrio de señalización de "parar y seguir", con la dopamina desempeñando el papel de
modulador de la motricidad fina.

• Comprender las fases del movimiento (planificación motora, iniciación y ejecución) puede ayudar a identificar mejor los
movimientos anormales.
• El médico debe preguntar al niño sobre sus movimientos: qué, dónde, cuándo, con quién, aumento/
disminución, empeoramiento, por qué (¿Por qué cree que tiene estos movimientos?) (¿Con qué necesita ayuda?).
• El médico debe prestar mucha atención a los hitos del desarrollo y observar signos de retraso sutil al evaluar a un
niño en busca de trastornos del movimiento.
• El médico debe profundizar en los antecedentes familiares; animar a los padres a preguntar a sus familias sobre sus propios
movimientos infantiles cuando evalúen a un niño que presenta un trastorno del movimiento.
• Comprender tanto la manifestación como el impacto funcional de los movimientos en múltiples entornos al
evaluar a un niño que presenta un trastorno del movimiento.
• Pregunte y normalice la preocupación para explorar más a fondo el papel de la ansiedad al evaluar a un niño que presenta un trastorno
del movimiento.
• La comprensión de los hitos del desarrollo es clave para reconocer los movimientos normales frente a los anormales.
• La observación es una habilidad esencial para el examen del movimiento pediátrico.
• Hacer que el examen sea divertido y usar el juego para obtener patrones de movimiento es clave para un examen de movimiento
eficiente y completo en los niños.
• El tono es dinámico. La comprensión precisa y completa del tono exige un examen en múltiples estados (en
reposo, con actividad, mientras duerme).
• Muchos movimientos anormales en los niños son benignos y se resolverán con el desarrollo.
• Los tics y las estereotipias son los trastornos benignos del movimiento más frecuentes en la infancia.
• Las estereotipias motoras benignas normalmente no requieren intervención.
• La urgencia y la supresión son características clave de los tics.
• Las intervenciones no farmacológicas para los tics incluyen una intervención conductual integral para los tics.
• Los trastornos del movimiento en los niños pueden presentarse con una fenomenología similar a la de los adultos y
pueden categorizarse como corea, distonía, mioclonía, temblor, ataxia, espasticidad y parkinsonismo.
• A diferencia de los adultos, los niños a menudo presentan un trastorno de movimiento mixto; por lo tanto, discernir la
fenomenología primaria puede ser un desafío, pero sigue siendo la base de un diagnóstico y tratamiento precisos y
oportunos.
• La corea de Sydenham es una causa frecuente de corea de inicio agudo tratable en niños. El reconocimiento y el diagnóstico
tempranos permiten una intervención adecuada con esteroides para el control de los síntomas.
• La gravedad de los síntomas en la corea de Sydenham es muy variable, pero los niños suelen presentar quejas de nueva
torpeza (dejar caer objetos, caer), inestabilidad en la marcha, irritabilidad, falta de coordinación y posibles cambios en el habla
y el comportamiento.
• La corea de Sydenham es una forma de enfermedad reumática; por lo tanto, son imprescindibles la detección y el control del
compromiso cardíaco asociado.
• Las causas genéticas de la corea se deben considerar en cualquier niño con corea progresiva subaguda de inicio reciente,
especialmente si se acompaña de otras características neurológicas o psiquiátricas.
• Para el niño con espasticidad y distonía, se debe considerar cuidadosamente la intervención quirúrgica, ya que ciertas
intervenciones para la espasticidad (en particular, la rizotomía dorsal selectiva) pueden mejorar la espasticidad pero
"desenmascarar" la distonía concurrente, lo que resulta en un empeoramiento de la función motora.
• Los candidatos quirúrgicos deben ser evaluados por una junta de revisión multidisciplinaria que incluya especialistas en
neurología, neurocirugía y terapia física, ocupacional y del habla, así como someterse a una evaluación psicosocial
exhaustiva.
• La intervención quirúrgica con estimulación cerebral profunda pálida no debe demorarse en niños con
distonía progresiva refractaria a la medicación.
• Siempre es prudente probar la levodopa para cualquier niño con distonía para descartar una distonía sensible a la dopa tratable.
• Ejemplos de mioclono fisiológico benigno incluyen hipo, mioclono inducido por ejercicio o ansiedad, mioclono
neonatal benigno del sueño o sacudidas hípnicas en niños mayores.
• Las causas más comunes de temblor en los niños son los temblores primarios: temblor del desarrollo, temblor
fisiológico intensificado y temblor esencial.

• El médico debe obtener una historia familiar completa y un examen de los miembros de la familia que lo acompañan en el
momento del examen neurológico por temblor.
• La ingestión de tóxicos se encuentra en la parte superior del diagnóstico diferencial de la ataxia aguda.
• La distinción clínica entre espasticidad, distonía y rigidez es esencial para un diagnóstico preciso y un
tratamiento apropiado del niño hipertónico.
• Aunque la parálisis cerebral espástica es el tipo más común, muchos niños con parálisis cerebral presentan un
trastorno mixto del movimiento.
• Los principios clave con respecto al diagnóstico de la parálisis cerebral son los siguientes: (1) La parálisis cerebral es una descripción
clínica y no una etiología. (2) La parálisis cerebral es una discapacidad permanente. (3) La parálisis cerebral es un proceso cerebral
no progresivo, pero las manifestaciones físicas del trastorno no son necesariamente estáticas.
• Las inyecciones de toxina botulínica para la espasticidad focal están aprobadas por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. para niños de 2 años y mayores y se pueden usar solas o junto con medicamentos orales.
• El reconocimiento de la espasticidad y la distinción de la distonía y la rigidez es particularmente importante al considerar las
posibles etiologías, así como las intervenciones terapéuticas apropiadas para la parálisis cerebral.
• Algunos procedimientos quirúrgicos dirigidos a la espasticidad, como la rizotomía dorsal selectiva, en realidad pueden empeorar la
función del paciente si su distonía se confunde con la espasticidad.
• El parkinsonismo en lactantes puede ser difícil de identificar como tal y debe considerarse para cualquier lactante con
hipotonía y movimiento reducido de etiología indeterminada.
• El diagnóstico temprano y preciso de los trastornos del movimiento funcional evita el exceso de pruebas y
tratamientos médicos y el retraso en el diagnóstico y permite la implementación de las intervenciones adecuadas.
• La fluctuación diurna de los síntomas puede indicar un trastorno neurometabólico subyacente.
• Los trastornos del movimiento inducidos por fármacos potencialmente mortales incluyen la reacción distónica aguda, el síndrome
neuroléptico maligno y el síndrome serotoninérgico.
• Es prudente considerar la derivación para estimulación cerebral profunda pediátrica para cualquier niño con distonía, corea o temblor
refractario a la medicación.
ARTÍCULO 12: CUIDADOS PALIATIVOS Y

Dra. Maya Katz. Continuo (Minneap Minn). octubre de 2022; 28 (5
ABSTRACTO
Este artículo revisa el papel de los cuidados paliativos en el tratamiento de pacientes con trastornos
neurodegenerativos del movimiento que limitan la vida.
La creciente evidencia indica que los cuidados paliativos mejoran significativamente la calidad de vida y la carga de síntomas de
las personas con enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento graves, al tiempo que reducen el agotamiento de
los cuidadores. Un énfasis en la planificación anticipada de la atención guía las recomendaciones de tratamiento dirigidas a
objetivos. Las habilidades de comunicación de enfermedades graves son métodos basados en evidencia para transmitir malas
noticias médicas a los pacientes y trazar valores y objetivos de una manera que brinde comodidad, enfatice la autonomía del
paciente y desarrolle estrategias de afrontamiento y resiliencia.
RESUMEN:
Los cuidados paliativos, cuando se ofrecen junto con los equipos médicos y neurológicos primarios, brindan una capa adicional
de apoyo para las personas con enfermedades graves. El objetivo de los cuidados paliativos es tratar de forma intensiva

dolor total, que incluye toda la angustia física, emocional, social y espiritual causada por una enfermedad grave. Las
habilidades de comunicación de enfermedades graves son clave para brindar una atención empática y concordante con
los objetivos.
PUNTOS CLAVE
• Los cuidados paliativos son atención médica especializada para personas con enfermedades graves que limitan la vida.
• dolor totales un concepto clave en los cuidados paliativos que se define como todo el sufrimiento físico, emocional, social y
espiritual causado por una enfermedad grave.
• Se ha encontrado que la carga total de síntomas medida en la enfermedad de Parkinson es similar a la carga total de síntomas
notificada en el cáncer metastásico y la esclerosis lateral amiotrófica.
• Los cuidadores a menudo experimentan serias reacciones de ajuste, agotamiento, duelo crónico y duelo anticipado.
• La creciente evidencia muestra que los cuidados paliativos mejoran significativamente la calidad de vida y la carga de síntomas de las personas con
enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento graves, al tiempo que reducen el agotamiento del cuidador y mejoran la planificación
anticipada de la atención.
• Los cuidados paliativos son aplicables en todas las etapas de una enfermedad grave y en conjunto con otros tratamientos que se
enfocan en prolongar la vida.
• Las habilidades de comunicación de enfermedades graves en cuidados paliativos son técnicas enseñables basadas en evidencia que permiten a
los médicos dar malas noticias médicas y discutir la planificación anticipada de la atención de una manera que brinde comodidad, mejore el
afrontamiento del paciente y el cuidador y guíe las recomendaciones de tratamiento.
• El protocolo SPIKES es una técnica de comunicación de cuidados paliativos que se utiliza al dar un diagnóstico de enfermedad
grave. PICOS significa:sponiendo,pagercepción,iinvitación,kconocimiento,mimovimientos, ysestrategia
• El protocolo REMAP es una técnica de comunicación de cuidados paliativos desarrollada por VitalTalk que se utiliza cuando hay un
empeoramiento significativo de la enfermedad grave. REMAP significa:rmarco electrónico,miespera emoción,metrosalir, aalinear, ypag
lana
• Las altas tasas de demencia y dificultades de comunicación que se producen debido a los trastornos neurodegenerativos del movimiento hacen
que sea fundamental discutir la planificación anticipada de la atención en una etapa temprana del curso de la enfermedad.
• Un plan de cuidados anticipados documentado aumenta la probabilidad de morir en el hogar con cuidados paliativos en una población de
personas con enfermedad de Parkinson, y se ha demostrado que las clínicas de cuidados paliativos para trastornos del movimiento aumentan la
planificación de cuidados anticipados.
• Las solicitudes de medicamentos de ayuda médica para morir suelen ser un grito de ayuda debido a síntomas insoportables de una
enfermedad grave y, por lo general, no son revelaciones de ideas suicidas.
• Los cuidados paliativos consideran que los médicos también son cuidadores, con un alto riesgo de agotamiento del cuidador. Los cuidados
paliativos hacen que la prevención del agotamiento de los médicos sea una prioridad principal al otorgar importancia al desarrollo de un estilo de
vida equilibrado, desarrollar habilidades de afrontamiento y resiliencia y desarrollar mejoras a nivel de sistemas.
• El estigma que rodea a la palabra “paliativo” disuade a los médicos de recomendar el tratamiento y disuade a los pacientes/
cuidadores de aceptar la atención. Se ha demostrado que la atención de apoyo es mucho mejor recibida tanto por los médicos
como por los pacientes y los cuidadores.
• Los cuidados paliativos enfatizan un enfoque holístico, la autonomía del paciente, el manejo agresivo de los síntomas del dolor total, la
preocupación por la familia y el trabajo en equipo clínico para brindar una atención acorde con los objetivos que se enfoca en optimizar la calidad
de vida de las personas que enfrentan enfermedades graves que limitan la vida.

Descripción general del problema
Trastornos del movimiento, volumen 28, número 5, octubre de 2022

Continuum: Aprendizaje permanente en neurología® está diseñado para ayudar a los neurólogos en ejercicio a mantenerse al
tanto de los avances en el campo y, al mismo tiempo, desarrollar habilidades de aprendizaje autodirigido para toda la vida.
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esteContinuum: Aprendizaje permanente en neurologíaproblema de trastornos del movimiento, los
participantes podrán:
-Evaluar y manejar a las personas prodrómicas o en riesgo de sinucleinopatías α
- Describir los síntomas clave, la etapa prodrómica, la base genética y los tratamientos actuales de la
enfermedad de Parkinson
- Discutir las terapias quirúrgicas avanzadas para la enfermedad de Parkinson, la selección adecuada de pacientes
y los resultados de cada terapia
- Evaluar y manejar la amplia gama de complicaciones psiquiátricas y cognitivas que ocurren en la

enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy
- Diagnosticar y manejar pacientes con temblor esencial y distinguir el temblor esencial de otros
trastornos de temblor
- Desarrollar un enfoque integral para el diagnóstico y tratamiento de la atrofia

multisistémica
- Diagnosticar y tratar pacientes con parálisis supranuclear progresiva y síndrome

corticobasal
- Discutir la fenomenología de la corea y el diagnóstico diferencial y las estrategias de manejo

para las causas hereditarias y adquiridas de la corea.
- Describir el diagnóstico diferencial, la evaluación y el tratamiento de la ataxia cerebelosa

neurodegenerativa
- Diagnosticar y clasificar la distonía genética e idiopática y analizar el tratamiento multidisciplinario de

la distonía, incluidas las terapias farmacológicas, quirúrgicas y de rehabilitación, y el tratamiento de
emergencia del estado distónico/tormenta distónica
- Identificar los trastornos del movimiento pediátricos más comunes y reconocer los movimientos
benignos versus patológicos en la infancia y la niñez con un enfoque particular en las condiciones
tratables y aquellas que no deben pasarse por alto
- Discutir el papel de los cuidados paliativos en el tratamiento de los trastornos del movimiento
neurodegenerativos que limitan la vida, incluido el enfoque especializado de los cuidados paliativos para el
manejo de los síntomas, la comunicación clínica y la planificación anticipada de la atención.
Competencias básicas

EsteContinuum: Aprendizaje permanente en neurologíaLa edición de Trastornos del movimiento cubre las
siguientes competencias básicas:
- Atención al paciente y habilidades de procedimiento
- Conocimiento médico
- Aprendizaje y mejora basados en la práctica
- Habilidades interpersonales y de comunicación
- Profesionalismo
- Práctica basada en sistemas

Colaboradores
Kathleen L. Poston, MD, MS, FAAN,Editor invitado

Profesor Edward F. e Irene Thiele Pimley en Neurología y Ciencias Neurológicas; Jefe, Trastornos del
Movimiento, Universidad de Stanford, Stanford, California
Divulgación de la relación: el Dr. Poston ha recibido una compensación personal en el rango de $0 a $499 por servir en una junta
asesora clínica de Amprion Inc y en una junta de monitoreo de seguridad de datos para los Institutos Nacionales de Salud, en el
rango de $500 a $4999 por servir como un editor asociado de laRevista de trastornos del movimientoy como editor asistente para
Anales de neurología, y en el rango de $ 10,000 a $ 49,999 por servir en una junta asesora científica de CuraSen Therapeutics, Inc. El
Dr. Poston tiene acciones en Amprion Inc y CuraSen Therapeutics, Inc, y ha recibido intereses de propiedad intelectual de un
descubrimiento o tecnología relacionada con el cuidado de la salud. . La institución del Dr. Poston ha recibido apoyo para la
investigación de la Alzheimer's Drug Discovery Foundation, la Lewy Body Dementia Association, Inc, la Fundación Michael J. Fox y los
Institutos Nacionales de Salud.
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en investigación: el Dr. Poston no informa ninguna divulgación.
Roy N. Alcalay, MD, MS

Jefe, División de Trastornos del Movimiento, Centro Médico Tel Aviv Sourasky, Tel Aviv, Israel; Profesor
Asociado de Neurología Clínica, Departamento de Neurología, Centro Médico Irving de la Universidad
de Columbia, Nueva York, Nueva York
Divulgación de la relación: el Dr. Alcalay ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar
como consultor para AVROBIO, Inc; Terapéutica de alcaravea, Inc; GlaxoSmithKline plc; Servicios globales de Janssen, LLC;
Merck & Co, Inc; Ono Pharmaceutical Co, Ltd; y Takeda Pharmaceutical Company. El Dr. Alcalay ha recibido una
compensación personal en el rango de $10,000 a $49,999 por servir como consultor de Sanofi. La institución del Dr. Alcalay
ha recibido apoyo para la investigación de Biogen, el Departamento de Defensa, la Fundación Michael J. Fox, los Institutos
Nacionales de Salud y la Fundación de Parkinson.
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en investigación: el Dr. Alcalay no informa ninguna divulgación.
Dr. Danny Bega

Profesor Asociado de Neurología y Director, Residencia de Neurología, Director, Centro de Excelencia de la
Sociedad Americana de la Enfermedad de Huntington, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad
Northwestern, Chicago, Illinois
Divulgación de relaciones: la Dra. Bega ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por servir en
una oficina de oradores para Acorda Therapeutics; Adamas productos farmacéuticos, Inc; Kyowa Kirin Co, Ltd; Neurocrine
Biosciences, Inc; y Teva Pharmaceutical Industries Ltd y como editor, editor asociado o miembro del consejo asesor editorial
de laAnales de neurología clínica y traslacional/Asociación Neurológica Americana. La institución de la Dra. Bega ha recibido
apoyo para la investigación de la Huntington's Disease Society of America.
Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso en investigación: la Dra. Bega analiza el uso no etiquetado/en investigación de
amantadina, benzodiazepinas, inyecciones de toxina botulínica, cannabinoides, carbamazepina, clozapina, estimulación cerebral profunda,
olanzapina, quetiapina, risperidona y valbenazina para el tratamiento de la enfermedad de Huntington y otras causas de corea.
Lana Chahine, MD, FAAN

Profesor Asociado, Departamento de Neurología, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
Pensilvania
Divulgación de la relación: el Dr. Chahine ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar como
consultor para Gray Matters Technology Services. El Dr. Chahine ha recibido regalías de publicación de una publicación relacionada
con el cuidado de la salud. La institución del Dr. Chahine ha recibido apoyo para la investigación del Grupo de Estudio Biogen/
Parkinson, la Fundación Michael J. Fox y el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh.

Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en investigación: el Dr. Chahine no informa ninguna divulgación.
Daniel O. Claassen, MD, MS, FAAN

Jefe de División, Neurología Cognitiva y del Comportamiento; Profesor, Neurología, Centro Médico de la
Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee
Divulgación de la relación: el Dr. Claassen ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar como
consultor de Spark Therapeutics, Inc y como editor, editor asociado o miembro del consejo asesor editorial para Perspectivas HD. El
Dr. Claassen ha recibido una compensación personal en el rango de $5000 a $9999 por desempeñarse como consultor y en un
consejo de supervisión de seguridad de datos o asesor científico para Teva Neuroscience, Inc. El Dr. Claassen ha recibido una
compensación personal en el rango de $50,000 a $99,999 por desempeñarse como consultor de Terapéutica de la Alteridad. La
institución del Dr. Claassen ha recibido apoyo para la investigación de AbbVie Inc; la Fundación CHDI; Genentech, Inc/R. Hoffman-La
Roche Ltd; la Fundación de la Familia Griffin; la Sociedad Americana de la Enfermedad de Huntington; los Institutos Nacionales de
Salud, Neurocrine Biosciences, Inc/Huntington Study Group; Terapéutica Prilenia; el Departamento de Defensa de los Estados
Unidos; y Vaccinex Inc.
Uso no etiquetado de productos/Divulgación de uso en investigación: el Dr. Claassen analiza el uso no etiquetado/en investigación de
acarbosa (inhibidor de la α-glucosidasa) para la hipotensión posprandial, baclofeno y gabapentina para el dolor/distonía, levetiracetam para
el temblor de salida del cerebelo, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (p. ej., duloxetina) para el dolor y
antihipertensivos de acción corta (p. ej., nifedipina, nitroglicerina tópica transdérmica) para la hipertensión supina.
Erin Furr Stimming, MD, FAAN

Profesor de Neurología y Director, Internado en Neurología, Director, Centro de Excelencia de la Sociedad
Americana de la Enfermedad de Huntington, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en
Houston, Facultad de Medicina McGovern, Houston, Texas
Divulgación de relaciones: Divulgación de relaciones: el Dr. Furr-Stimming ha recibido una compensación personal en el
rango de $ 500 a $ 4999 por servir como consultor de Teva Pharmaceutical Industries Ltd y Wave Life Sciences, en una
junta asesora científica para Amneal Pharmaceuticals LLC, y en oradores oficina de Sunovion Pharmaceuticals Inc y Teva
Pharmaceutical Industries Ltd. El Dr. Furr Stimming se ha desempeñado como editor y autor para McGraw Hill y Oxford
University Press. La institución del Dr. Furr Stimming ha recibido apoyo para la investigación de la Fundación CHDI; curas al
alcance de la mano; Grupo de estudio Huntington/Neurocrine Biosciences, Inc; la Sociedad Americana de la Enfermedad de
Huntington; F. Hoffman-La Roche/Genetech, Inc; los Institutos Nacionales de Salud/Universidad de Iowa; uniQure NV; y
Vaccinex Inc.
Uso no etiquetado de productos/Divulgación de uso en investigación: el Dr. Furr Stimming analiza el uso no etiquetado/en
investigación de amantadina, benzodiazepinas, inyecciones de toxina botulínica, cannabinoides, carbamazepina, clozapina,
estimulación cerebral profunda, olanzapina, quetiapina, risperidona y valbenazina para el tratamiento de Huntington enfermedades
y otras causas de corea.
Dr. David Irwin

Profesor Asistente de Neurología, Universidad de Pensilvania, Facultad de Medicina Perelman
Filadelfia, Pensilvania
Divulgación de la relación: el Dr. Irwin ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por servir en una junta de
supervisión de seguridad de datos o asesoramiento científico para Denali Therapeutics. La institución del Dr. Irwin ha recibido apoyo para la
investigación de los Institutos Nacionales de Salud (U19-AG062418).
Uso no etiquetado de productos/Divulgación de uso en investigación: el Dr. Irwin analiza el uso de varios medicamentos y tratamientos para
los síntomas neuropsiquiátricos de la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy, ninguno de los cuales está aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., excepto la rivastigmina para el tratamiento de la demencia de Parkinson y
pimavanserina para el tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Parkinson.

Dra. Maya Katz
Profesor Asociado Clínico de Neurología, Universidad de Stanford, Stanford, California
Divulgación de relaciones: el Dr. Katz ha recibido apoyo para investigación de los Institutos Nacionales de Salud
(1R01NR016037-01A1).
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en investigación: el Dr. Katz no informa divulgaciones.
Jennifer A. O'Malley, MD, PhD

Profesor Asistente Clínico, Neurología y Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford,
Palo Alto, California
Divulgación de relaciones: el Dr. O'Malley recibió una compensación personal en el rango de $ 5000 a $ 9999 por trabajar en una
oficina de oradores para PTC Therapeutics y tiene acciones en Doximity. La institución del Dr. O'Malley ha recibido apoyo para la
investigación de Grace Science, LLC.
Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso en investigación: el Dr. O'Malley analiza el uso no etiquetado/en investigación de la
estimulación cerebral profunda para los trastornos del movimiento en niños y la terapia génica para losL- Deficiencia de aminoácido
descarboxilasa.
Alexander Pantelyat, MD, FAAN

Director, Centro de Parkinsonismo Atípico; Profesor Asistente de Neurología, Facultad de Medicina de
la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
Divulgación de la relación: el Dr. Pantelyat ha recibido una compensación personal en el rango de $ 5000 a $ 9999 por servir como
miembro de la junta asesora científica de MedRhythms, Inc, y en el rango de $ 10,000 a $ 49,999 por servir como testigo experto
para Kelly & Ignoffo Law Group. La institución del Dr. Pantelyat ha recibido apoyo para la investigación de los Institutos
Nacionales de Salud/Instituto Nacional sobre el Envejecimiento.
Uso no etiquetado de productos/Divulgación de uso en investigación: el Dr. Pantelyat analiza el uso no etiquetado/en investigación
de dextrometorfano/quinidina o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento del afecto
pseudobulbar en la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y el síndrome corticobasal (CBS); metilfenidato o modafinilo para el
tratamiento de la apatía en PSP y CBS; miglustat para la enfermedad de Niemann-Pick tipo C; onabotulinumtoxinA para el
tratamiento de sialorrea, distonía/espasticidad cervical y de extremidades, dolor muscular y apraxia/blefaroespasmo de apertura
de párpados en PSP y CBS; e ISRS para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en PSP y CBS.
Ashley E. Rawls, MD, MS

Profesor Asistente de Neurología, Universidad de Florida, Instituto Norman Fixel de Enfermedades
Neurológicas, Gainesville, Florida
Divulgación de la relación: el Dr. Rawls ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por servir
como editor, editor asociado o miembro de la junta asesora editorial paraJAMA Neurologíay como panelista médico experto
de Mediflix, Inc.
Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso en investigación: el Dr. Rawls analiza el uso no etiquetado/en investigación de la estimulación
cerebral profunda de ciclo cerrado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Liana S. Rosenthal, MD, PhD

Director, Centro de Ataxia Johns Hopkins; codirector del Centro de Investigación de Excelencia de la Asociación de
Enfermedades por Cuerpos de Lewy de Johns Hopkins; Profesor Asociado de Neurología, Facultad de Medicina de
la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
Divulgación de la relación: el Dr. Rosenthal ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar como
consultor para Biohaven Pharmaceuticals y en un consejo de supervisión de seguridad de datos o asesor científico para Reata

productos farmacéuticos, Inc; ha recibido apoyo para la investigación de Biohaven Pharmaceuticals, la Fundación Daniel B.
y Florence E. Green, la Fundación Gordon y Marilyn Macklin, la Fundación Michael J. Fox, la Fundación Nacional de Ataxia, los
Institutos Nacionales de Salud y Pfizer Inc; y tiene una relación no remunerada como director médico, miembro de oficio de
la junta con la Fundación Nacional de Ataxia que es relevante para los intereses o actividades de la Academia
Estadounidense de Neurología.
Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso en investigación: el Dr. Rosenthal analiza el uso no etiquetado/en investigación de
medicamentos para el tratamiento de las ataxias espinocerebelosas neurodegenerativas, ninguno de los cuales está aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
Christopher D. Stephen, MB ChB, FRCP, SM

Instructor en Neurología, Facultad de Medicina de Harvard; Neurólogo adjunto, Unidad de trastornos del
movimiento, Centro de ataxia, Clínica de distonía, Departamento de neurología, Hospital general de
Massachusetts, Hospital Brigham and Women's, Boston, Massachusetts
Divulgación de la relación: el Dr. Stephen recibió una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por servir en una junta
de supervisión de seguridad de datos o asesor científico para SwanBio Therapeutics, Inc, recibió apoyo de investigación de los
Institutos Nacionales de Salud / Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Stroke (1K23NS118045-01A1), y ha recibido
honorarios en el rango de $ 500 a $ 4999 de la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento. La institución del
Dr. Stephen ha recibido apoyo para la investigación de Sanofi.
Uso no etiquetado de productos/divulgación de uso en investigación: el Dr. Stephen analiza el uso no etiquetado/en investigación de
medicamentos y terapias, ninguno de los cuales está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA), excepto las
inyecciones de toxina botulínica; medicamentos y terapias para el tratamiento de la distonía paroxística, ninguno de los cuales está aprobado
por la FDA para esta indicación; medicamentos y terapias para el tratamiento del estado distónico/tormenta distónica, ninguno de los cuales
está aprobado por la FDA para esta indicación; agonistas de dopamina para el tratamiento de la distonía parkinsoniana; terapia de quelación
con ácido etilendiaminotetraacético para el tratamiento de la distonía/parkinsonismo con acumulación de manganeso; agonistas de la
dopamina, inhibidores de la monoaminooxidasa y piridoxina para el tratamiento de la aromáticaL-deficiencia de aminoácido descarboxilasa;
levodopa y 5-hidroxitriptófano para el tratamiento de distonía sensible a dopa compleja; L-carnitina para el tratamiento de aciduria glutárica
tipo 1, aciduria metilmalónica y acidemia propiónica; Vitamina B6para el tratamiento de la homocistinuria; biotina y tiamina para el
tratamiento de la enfermedad de los ganglios basales sensible a la biotintiamina y la deficiencia de biotinidasa; y coenzima Q10 para el
tratamiento de la deficiencia de coenzima Q10.
Avner Thaler, MD, PhD

Profesor Asistente de Neurología, Facultad de Medicina Sackler, Escuela de Neurociencia Sagol,
Universidad de Tel Aviv; Centro Médico Tel Aviv Sourasky, Tel Aviv, Israel
Divulgación de la relación: el Dr. Thaler ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por trabajar
como consultor de AbbVie Inc. La institución del Dr. Thaler ha recibido apoyo para la investigación de Biogen y la Fundación
Michael J. Fox.
Uso de productos sin etiqueta/Divulgación de uso en investigación: el Dr. Thaler no informa sobre divulgación.
Aparna Wagle Shukla, MD

Profesor, Departamento de Neurología, Instituto Norman Fixel de Enfermedades Neurológicas,
Salud de la Universidad de Florida, Gainesville, Florida
Divulgación de la relación: el Dr. Wagle Shukla ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por
trabajar como consultor de Jazz Pharmaceuticals, Inc, como revisor de los Institutos Nacionales de Salud y como
vicepresidente de la junta directiva de la Tremor Research Group y en el rango de $ 5000 a $ 9999 por formar parte de una
junta asesora científica de Acadia Pharmaceuticals Inc. La institución del Dr. Wagle Shukla ha recibido apoyo para la
investigación de los Institutos Nacionales de Salud.
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en investigación: el Dr. Wagle Shukla no informa ninguna divulgación.

Dr. Daniel Weintraub
Profesor de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia,
Pensilvania
Divulgación de la relación: el Dr. Weintraub ha recibido una compensación personal en el rango de $10,000 a $49,999
por servir como consultor de Clintrex y en un consejo de supervisión de seguridad de datos o asesor científico para
Acadia Pharmaceuticals Inc. El Dr. Weintraub ha recibido una compensación personal en el rango de $500 a $4999
por servir como consultor de Eisai Co, Ltd; Servicios globales de Jansen, LLC; Terapéutica Sage, Inc; Scion
Pharmaceuticals, Signant Health y Sunovian Pharmaceuticals Inc, y por servir como editor, editor asociado o
miembro del consejo asesor editorial de la Sociedad de Trastornos del Movimiento. El Dr. Weintraub ha recibido
intereses de propiedad intelectual de un descubrimiento o tecnología relacionada con el cuidado de la salud. La
institución del Dr. Weintraub ha recibido apoyo para la investigación de la Fundación Michael J. Fox,
Uso no etiquetado de productos/Divulgación de uso en investigación: el Dr. Weintraub analiza el uso de varios medicamentos y tratamientos
para los síntomas neuropsiquiátricos de la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy, ninguno de los cuales está aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., excepto la rivastigmina para el tratamiento de la demencia de Parkinson y
pimavanserina para el tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Parkinson.
Escritores de pruebas de autoevaluación y CME
Adam G. Kelly, MD, FAAN

Profesor Asociado de Neurología; Director de Teleneurología y Neurología Regional,
Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York
Divulgación de la relación: el Dr. Kelly ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por servir como
consultor de Included Health, Inc, y escritor de preguntas de CME para la Academia Estadounidense de Neurología y en el rango de $
5000 a $ 9999 por servir como Editor de CME para la Academia Americana de Neurología.
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en investigación: el Dr. Kelly no informa ninguna divulgación.
D. Joanne Lynn, MD, FAAN

Profesor clínico emérito, Departamento de Neurología, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de
Ohio, Columbus, Ohio
Divulgación de la relación: el Dr. Lynn ha recibido una compensación personal en el rango de $ 500 a $ 4999 por servir como
escritor de preguntas de autoevaluación continua y CME para la Academia Estadounidense de Neurología; ha recibido
regalías de publicación de Wolters Kluwer Health, Inc; y tiene acciones en Abbott Laboratories, AbbVie Inc, Amgen Inc,
Biogen, Bristol-Myers Squibb Company, Merck & Co Inc, Pfizer Inc, Regeneron Pharmaceuticals Inc y Zimmer Biomet.
Uso de productos sin etiqueta/divulgación de uso en investigación: el Dr. Lynn no informa ninguna divulgación.

Métodos de participación e instrucciones de uso
Continuum: Aprendizaje permanente en neurología® está diseñado para ayudar a los neurólogos en ejercicio a
mantenerse al tanto de los avances en el campo y, al mismo tiempo, desarrollar habilidades de aprendizaje
autodirigido para toda la vida. Encontinuo, el proceso de absorción, integración y aplicación del material presentado
es tan importante, si no más, que el material mismo.
los objetivos decontinuoincluir la difusión de información actualizada al neurólogo en ejercicio en un

formato animado e interactivo; fomentar la autoevaluación y las habilidades de estudio para toda la vida;
fomentar el pensamiento crítico; y, en última instancia, fortalecer y mejorar la atención al paciente.
CadacontinuoEl número está preparado por distinguidos autores que son líderes reconocidos en sus
respectivos campos. Seis números se publican anualmente y se componen de artículos de revisión,
discusiones basadas en casos sobre cuestiones éticas y prácticas relacionadas con el tema del problema,
información de codificación y ofertas integrales de educación médica continua (CME) y autoevaluación.
Para obtener instrucciones detalladas sobrecontinuoCME y actividades de autoevaluación, visite
continpub.com/CME.
Los artículos de revisión enfatizan los problemas clínicos emergentes en el campo en los últimos años. Los informes de
casos y las viñetas se utilizan generosamente, al igual que las tablas y las ilustraciones. Entrevistas en audio con los autores
decontinuolos artículos se publican junto con cada artículo, y el material de video relacionado con el tema del problema
acompaña a los números cuando corresponde.
El texto se puede repasar y digerir de forma más eficaz si se establece un horario regular de estudio en la oficina o en
casa, ya sea solo o en un grupo interactivo. Si los suscriptores usan hábitos de estudio tan regulares y quizás nuevos,
continuoEl objetivo de establecer patrones de aprendizaje a lo largo de toda la vida puede cumplirse.

Vol 28.5 - Movement Disorders.2022 - Traducido

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1266 Prefacio del editor

1268 α-Sinucleinopatías prodrómicas-

1281 Diagnóstico y Manejo Médico de la Enfermedad de Parkinson- Dr. Avner

1301 Terapias quirúrgicas para la enfermedad de

1314 Diagnóstico y tratamiento de los síntomas cognitivos y

1333 Diagnóstico y Tratamiento del Temblor Esencial- -

1350 Atrofia multisistémica-

1364 Parálisis Supranuclear Progresiva y Síndrome Corticobasal- -

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1476 Diagnóstico de trastornos comunes del movimiento en niños- -

1520 Cuidados paliativos y trastornos del movimiento-

1256 Objetivos de aprendizaje y competencias básicas

1531 Instrucciones para completar la autoevaluación posterior a la lectura y la prueba CME y

1533 Autoevaluación posterior a la lectura y prueba CME

1546 Autoevaluación posterior a la lectura y prueba CME: respuestas preferidas

Lista de abreviaturas (contraportada)

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Kathleen L. Poston, MD, MS, Roy N. Alcalay, MD, MS Jefe, División de

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Divulgación de la relación: el Dr. Chahine ha recibido

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Christopher D. Stephen, MB para el tratamiento de la homocistinuria; biotina y

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este problema decontinuo,El penúltimo número bajo mi dirección de esta

1266 OCTUBRE 2022

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HALLAZGOS RECIENTES:Lapatología subyacente a las sinucleinopatías α, que incluyen la

Dirija la correspondencia a la Dra.

© 2022 Academia Americana de

1268 OCTUBRE 2022

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Factores de riesgo ambientales y de comportamiento ambientales, los signos y síntomas y

Factores de riesgo biológico

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SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS α-SINUCLEINOPATÍAS PRODROMALES El pródromo de α-

1270 OCTUBRE 2022

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posición supina a sentada o de sentada a de pie.