Universidad Antonio Nariño

Facultad de Odontología
Cúcuta - Norte de Santander

ARTICULO CIENTIFICO: BACTERIAS ORALES EN LA ENDOCARDITIS

INFECCIOSA QUE REQUIERE CIRUGÍA: UN ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE 134
PACIENTES

Autor (a): Zareth Alejandra Palencia Sánchez

Código: 20572124534
Microbiología Oral
Semestre III
Docente: Adiel Alberto Vázquez Quijano

8 de noviembre del 2022

Título del Articulo: BACTERIAS ORALES EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA QUE
REQUIERE CIRUGÍA: UN ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE 134 PACIENTES
Autores: Herbert Deppe, Julia Reitberger, Alexandra V. Behr, Keti Vitanova, Rüdiger Lange,
Nina Wantia, Stefan Wagenpfeil, Anton Sculean, Lucas M. Ritschl.

Fecha de Publicación: Recibido: 18 noviembre 2021/ Aceptado: 15 de marzo 2022/ Publicado:

22 de marzo del 2022.
Resumen: Durante la última década, la cirugía de válvulas cardíacas se ha vuelto cada vez más
común en Alemania. Para el año 2019, las intervenciones anuales habían aumentado a más de
36.650 según la Sociedad Alemana de Cirugía Torácica, Cardíaca y Vascular, una de las razones
de esta observación podría ser el aumento de la incidencia de estenosis aórtica en los ancianos.
Sin embargo, tanto las válvulas cardíacas naturales como las artificiales comprometidas pueden
ser colonizadas por microbiota como resultado de la bacteriemia, lo que puede causar
endocarditis infecciosa (EI).

En el 90% de las ocasiones, los microorganismos causantes de la EI son estafilococos, estreptococos o

enterococos2 . En la boca, la mayor parte de la flora bacteriana cultivable pertenece a los estreptococos
del grupo viridans, y estas bacterias pueden acceder al torrente sanguíneo tras un procedimiento dental.
Por tanto, la EI de origen dental se debe fundamentalmente al grupo de Streptococcus viridans;
pudiendo originarse una bacteriemia tanto en el curso de un procedimiento dental como en ausencia
del mismo, al existir una solución de continuidad epitelial que permita el paso de las bacterias al
torrente circulatorio

Se informó que las bacterias orales están implicadas en el 35-45% de los casos. Las especies
de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, diversas cepas de estreptococos
(particularmente Streptococcus viridans) y Enterococcus faecalis son los patógenos
infecciosos más frecuentes asociados con la endocarditis de válvula nativa, y también en la
forma tardía de esta enfermedad después del reemplazo de válvula. A su vez, la especie
bacteriana más frecuente presente en la pulpa gangrenosa es Streptococcus viridans.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue analizar las bacterias de las válvulas
cardíacas infectadas e identificar el porcentaje de microbiota oral y bacterias periodonto
patógenas. La hipótesis de este estudio fue que las bacterias orales y las bacterias patogénicas
del periodonto no contribuyen significativamente a la EI, lo que podría fortalecer los conceptos
de preservación de los dientes comprometidos periodontalmente antes del reemplazo de la
válvula cardíaca.
Objetivo General: Se ha informado que las bacterias asociadas con la endocarditis infecciosa se
originan en la cavidad oral en el 26-45% de los casos. Sin embargo, se sabe poco sobre los
recuentos y las especies de microbiota periodontal en las válvulas cardíacas infectadas. El
objetivo de este estudio fue identificar estos aspectos de la microbiota periodontal en la
endocarditis infecciosa e iniciar potencialmente un concepto de extracción dental para dientes
comprometidos periodontalmente en pacientes que requieren cirugía de válvulas cardíacas.
Metodología: El grupo de estudio retrospectivo consistió en muestras de tejido de válvulas
cardíacas infectadas de 683 pacientes que se habían sometido a cirugía de válvulas cardíacas en
el Departamento de Cirugía Cardiovascular del Centro Alemán del Corazón de Múnich, entre
mayo de 2009 y mayo de 2020. Todas las muestras de válvulas cardíacas habían sido extirpadas
durante un procedimiento de reemplazo de válvula, luego del diagnóstico de insuficiencia
aórtica, insuficiencia mitral o insuficiencia tricúspidea. Estos especímenes fueron obtenidos
asépticamente y ultracongelados inmediatamente después de la cirugía cardíaca y analizados en
el Departamento de Microbiología de la Universidad Técnica de Munich.
Antes de que los pacientes fueran sometidos a cirugía cardíaca, las siguientes pruebas de
laboratorio confirmaron la aparición de endocarditis en todos los pacientes: hemocultivos,
ecocardiografía, electrocardiografía, radiografía de tórax y electroforesis de proteínas séricas.
Las muestras se obtuvieron asépticamente y se ultracongelaron inmediatamente después de la
cirugía. El diagnóstico microbiológico incluyó prueba de gérmenes, especie de gérmenes y
fuente de gérmenes.
Durante las intervenciones quirúrgicas, se tomaron muestras de tejido de válvulas cardíacas
de sitios clínicamente infectados (BD Diagnostics; Heidelberg, Alemania), se transfirieron
inmediatamente al Departamento de Microbiología. En el laboratorio, las muestras se cultivaron
directamente en caldo de infusión cerebro-corazón, en medio tioglicólico, placas de agar
chocolate y agar Schaedler (crecimiento anaeróbico).
Las placas de agar se incubaron durante 48 h a 36 °C. Sin crecimiento de bacterias después de
48h, los cultivos se incubaron posteriormente hasta 14 días a una temperatura de 36 °C. Se
pasaron colonias bacterianas representativas que crecían en condiciones aeróbicas o anaeróbicas
en medio sólido para obtener cultivos bacterianos puros.
El análisis microbiológico también se centró en la identificación de las siguientes bacterias y
complejos periodontopatógenos (rojo, naranja, amarillo, verde y morado) definidos por
Socransky.
Aportes:

 Anton Sculean y sus colaboradores afirmaron que la piel era la puerta de entrada más
frecuente (40 %) para los microorganismos (Staphylococcus aureus) en pacientes con EI,
mientras que la segunda más frecuente era la cavidad oral (29 %).
  Wagenpfeil y colaboradores afirmaron que los puntos de entrada típicos de la microbiota
en pacientes con EI son la cavidad oral y los dientes (26 %), el tracto gastrointestinal
(12,5 %), el abuso de drogas (5 %), la piel (5 %), el tracto urinario (4%), iatrogénico
(9%), otro (5,5%) e indeterminado (33%).
Resultados: De los 693 pacientes un total de 430 cumplían los criterios de inclusión (fig. 1). De
estos pacientes elegibles, un total de 134 muestras de válvulas cardíacas de 104 hombres (77,6
%) y 30 mujeres (22,4 %) fueron cultivos positivos y permitieron una evaluación adicional (edad
promedio rango de 28–86 años).
Fig. 1 Diagrama de flujo de pacientes e infecciones. (Cultivo CP positivo; microbiota oral (oral
MB); microbiota periodontal (PERI MB); IE endocarditis infecciosa)

En los pacientes con EI se determinó la tasa de detección microbiológica (tabla 1). La

microbiota había sido detectable en 134 (31,2 %) de los 430 pacientes de los participantes del
estudio.
 La (Tabla 2) muestra también los recuentos y porcentajes de microbiota que contribuyeron a las
infecciones microbianas en cultivos aislados positivos, según los siete grupos de microbiota. Los
siete grupos de microbiota no contribuyeron de manera comparable a las infecciones microbianas
en EI. Se observaron diferencias significativas en estafilococos coagulasa negativos (SNC), en
Staphylococcus aureus, enterococos y anaerobios. Por el contrario, los análisis estadísticos no
detectaron significación para las especies de estreptococos.
 Con respecto a las especies de microbiota, se encontró una gran variedad de especies en las
válvulas cardíacas de los pacientes con EI (tabla 3). Se suponía que la mayoría de ellos
procedían de la piel (57,5%); Staphylococcus aureus, MRSA, Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus iugdunensis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus
haemolyticus, Micrococcus luteus, estafilococos coagulasa negativos, Cutibacterium acnes,
Cutibacterium granuloso, Propionibacterium acnes). Otras fuentes de microbiota fueron el tracto
gastrointestinal (24,6 %; Enterococcus faecalis, Streptococcus gallolyticus, E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis), el medio ambiente (0,7 %; Serratia marcescens) y el sistema
genitourinario (0,7 %; Grupo estreptococos B). Se suponía que la cavidad bucal era de la
siguiente microbiota (10,4 %): Streptococcus gordonii (2/14), Streptococcus mitis (5/14),
Streptococcus sanguis (3/14), Streptococcus oralis (1/14), Granulicatella adiacens (1/14), y
Abiotrophia defectuosa (2/14). Además, se detectaron tres especies de hongos: Candida albicans
(2/14), Candida glabrata (2/14) y Candida dubliniensis (1/14).

La distribución de las especies de bacterias periodontales se presenta en la (Tabla 4). La

gran mayoría de las bacterias periodontales se atribuyeron a las especies de estreptococos Con
respecto a las 20 bacterias patógenas periodontales más importantes, en este estudio se pudieron
detectar un total de siete (Tabla 4). Entre los 134 pacientes con cultivo positivo, se identificó
microbiota periodontal en 11 pacientes (8,2 %) de los participantes del estudio.
 Todas las bacterias patógenas periodontales de los participantes del estudio pertenecían al
complejo amarillo. No se detectó ninguna microbiota perteneciente al complejo rojo (fig. 3)
Conclusión: Con mayor frecuencia, la piel y el TGI representaron el sitio de origen de la
microbiota. Sin embargo, la cavidad bucal representó el origen de la EI hasta en un 10% con
microbiota del complejo amarillo, que juega un papel subordinado en la etiología de la
periodontitis. En consecuencia, es necesario recalcar que se recomienda encarecidamente una
buena higiene bucal en todos los pacientes sometidos a cirugía valvular cardiaca para reducir la
carga bacteriana en la cavidad bucal, minimizando así la diseminación hematógena de la
microbiota periopatogénica. Los requisitos previos para el tratamiento dental conservador frente
a la extracción dental radical siempre deben basarse en la cooperación del paciente y el estado
clínico intraoral con un sentido de proporción en vista de la situación clínica general debido a la
enfermedad cardíaca subyacente.
Discusión: A partir de la evidencia disponible, no está claro si los resultados posoperatorios
difieren en los pacientes que reciben tratamiento dental antes de la cirugía de válvulas cardíacas
en comparación con los resultados en los que no lo reciben. En la actualidad, tampoco está claro
si las bacterias periodontopatógenas contribuyen significativamente a la EI o no.
Así mismo, Oliver et al 22 realizaron una revisio´n sistema´tica de la literatura disponible desde 1950
hasta junio de 2008 a este respecto, no encontrando evidencia suficiente que mostrara que el uso de
profilaxis antibio´tica era efectiva o inefectiva para la prevencio´n de la EI, lo que tambie´n pone en
entredicho el uso de la citada medida. Las nuevas guı´as son ma´ s restrictivas en el uso de antibio´ticos
que las anteriores, ya que se asume que so´lo un pequen˜ı´simo nu´ mero de casos de EI podrı´an
prevenirse con la profilaxis antibio´tica, incluso aunque esta fuera un 100% efectiva. En esta misma lı
´nea, y debido a la falta de estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de la profilaxis antibio´tica,
la BSAC decidio´ utilizar profilaxis antibio´tica solamente en pacientes con alto riesgo de sufrir EI, y que
tuvieran mayor riesgo de fallecer en caso de desarrollarla. Adema´ s, se limitaron los procedimientos
dentales en los que era necesaria la profilaxis a aquellos que conllevasen manipulacio´n dentogingival La
AHA, en 2007, tambie´n limito´ el uso de profilaxis antibio´tica previa a los procedimientos dentales y la
elimino´ de los procedimientos gastrointestinales y genitourinarios. Este organismo baso´ estas
recomendaciones en estudios in vitro, en datos de estudios sobre animales y en estudios clı´nicos
retrospectivos y prospectivos, llegando a las siguientes conclusiones. En primer lugar, la profilaxis
antibio´tica so´lo deberı´a aplicarse en pacientes de alto riesgo de sufrir IE y con peor prono´ stico si
llegan a desarrollarla; estas patologı´as de alto riesgo se detallan en la 1
Segundo, los procedimientos dentales en los que se debe aplicar la profilaxis antibio´tica en pacientes de
alto riesgo son u´ nicamente aquellos que implican manipulacio´n del tejido gingival o de la regio´n
periapical, o una perforacio´n de la mucosa oral. En tercer lugar, se sen˜ala que el antibio´tico debe ser
administrado 30-60 minutos antes del procedimiento dental. Si esto no ha sido posible, la dosis se
puede administrar hasta dos horas tras el procedimiento. El antibio´tico de eleccio´n continu´ a siendo la
amoxicilina. Los antibio´ticos a usar en casos de alergias u otras situaciones especiales se recogen en la

La ESC, de modo similar a la AHA, recomendo´ utilizar solamente profilaxis antibio´tica en los pacientes
en mayor riesgo de sufrir EI ante los procedimientos dentales que impliquen manipulacio´n del tejido
gingival o de la regio´n periapical, o una perforacio´n de la mucosa oral, y elimino´ la profilaxis antibio
´tica de los dema´ s procedimientos quiru´ rgicos en que se aplicaba. En la tabla 3 se comparan estas
diferentes recomendaciones. Se destacan tres razones para este cambio en las guías: 1) actualmente
existe una fuerte evidencia de que la bacteriemia por microorganismos causantes de la EI ocurre de
manera esponta´nea por actividades de la vida diaria, como el cepillado dental; 2) son muy pocos los
casos de EI que pueden relacionarse razonablemente con un procedimiento anterior, y es ma´ s
probable que se deban a actividades de la vida diaria, y 3) los profesionales son los que deben ocuparse
de los pacientes en quienes se espera un peor desenlace si llegan a padecer una EI9 . Otro de los
principales motivos por los que se pone en duda esta medida estriba en la relación coste-beneficio que
tiene la administracio´n de antibio´ticos de manera preventiva; en los últimos años se ha ido
incrementando el nu´ mero de microorganismos resistentes a los antibióticos en la cavidad oral.

Esta circunstancia ha hecho que los antibio´ticos u´tiles en el pasado vean disminuida su eficacia
actualmente. Considerando que el consumo de antibio´ticos en odontologı´a supone hasta el 10% del
consumo de antibio´ticos en la comunidad, como se ha comentado, es posible sospechar un grado de
imputabilidad no despreciable en la seleccio´n de resistencias por tratamientos antimicrobianos en
odontologı´a

Cuanto mayor sea el uso indiscriminado de antibio´ticos, mayor sera´ la posibilidad de que el riesgo de
aparicio´n de reacciones adversas a los antibio´ticos pueda exceder el riesgo de aparicio´n de IE, habie
´ndose sen˜alado que el riesgo de muerte por anafilaxia debida a la amoxicilina es cinco veces mayor
que el riesgo de desarrollar una EI

Sin embargo, desde 1955, los comités de expertos han hecho varias recomendaciones para la
profilaxis antimicrobiana para la prevención de la endocarditis bacteriana después de los
procedimientos dentales. Existe una necesidad persistente de estudios clínicos sobre el papel de
las bacterias orales y especialmente periodontales en la EI para averiguar si los pacientes deben o
no someterse a un tratamiento dental en qué medida antes de la cirugía de válvula cardíaca.
En el presente estudio se observaron especies de estreptococos en los pacientes con EI cuyo
origen muy probablemente fue la cavidad bucal (10,4%). Se sabe que Streptococcus mutans es
uno de los patógenos que causan EI, aunque es principalmente un patógeno cariogénico
importante que es un habitante normal de la cavidad oral en la mayoría de las personas. Por
tanto, el tratamiento precoz de la caries dental y una buena higiene bucal también deben
considerarse como medidas cardiopreventivas.
Durante muchos años se han desarrollado estudios con el objetivo de investigar la posible
conexión entre la enfermedad periodontal y enfermedades cardiovasculares como la EI. La
presencia de bacterias orales en el torrente sanguíneo (bacteriemia) es probablemente uno de los
iniciadores de eventos biológicos. En un estudio más reciente sobre válvulas cardíacas
infectadas, solo el 10,6% de las muestras no estaban infectadas con bacterias cariogénicas o
periodontopáticas.

En detalle, se informó que los microorganismos periodontales detectados con mayor

frecuencia en muestras de válvulas cardíacas fueron Prevotella intermedia (P. intermedia) (19,1
%), Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) (4,2 %) y Treponema denticola (T. dentículo)
(2,1%). Estas tres especies de bacterias forman parte de los complejos naranja y rojo según la
teoría del complejo periodontal. Microorganismos que no se pudieron detectar bacterias de los
complejos naranja o rojo (Cuadro 3) Una posible explicación de esta diferencia se debe a que
excluyeron a los pacientes desdentados (44,0%), mientras que se incluyó un mayor número de
pacientes con bolsas periodontales mayores de cuatro milímetros (43,4%) y cálculo dental
(34,7%). Sin embargo, debido al carácter retrospectivo del presente estudio, no se evaluaron los
hallazgos dentales, por lo que se desconocen los porcentajes de pacientes desdentados o con
bolsas más profundas. En consecuencia, la diferencia en los complejos bacterianos antes
mencionados debe interpretarse con cautela, a pesar de que la falta de hallazgos dentales en este
estudio no parece obstaculizar la importancia de los resultados.
En consecuencia, se puede suponer que también las formas simples y moderadas de
periodontitis e incluso las bacterias de la cavidad bucal sana pueden contribuir a la EI. Por lo
tanto, se recomienda encarecidamente que los pacientes optimicen su higiene bucal antes del
reemplazo de la válvula cardíaca, incluido el cepillado de dientes dos veces al día, la aplicación
diaria de hilo dental o cepillo interdental y una limpieza dental profesional, como requisito
mínimo. Para lograr esto, el dentista tratante debe recomendar técnicas y ayudas adaptadas
individualmente. Los pacientes deben aprender el uso correcto de estas ayudas, si es necesario
con apoyo profesional y ejercicios, y se debe comprobar a corto plazo el éxito de las medidas de
higiene bucal domiciliaria. De esta forma, se debe reducir la carga bacteriana en la cavidad oral
para minimizar la diseminación hematógena de la microbiota periodontal.