TRABAJO ACADÉMICO

CASO CLÍNICO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PRE OPERATORIO

INMEDIATO A PACIENTE QUE SERA INTERVENIDO POR
ENDOSCOPIA TERAPEUTICA DEBIDO A PERFORACION DE
ULCERA GASTRICA, HOSPITAL REGIONAL DOCENTE
CAJAMARCA 2018.

ALUMNA:
CÓDIGO:

CAJAMARCA - PERÚ
2018
Agradecimiento

Dedicatoria

2
A mis seres queridos

3
 INDICE
INTRODUCCIÓN 6
I. MARCO TEÓRICO 8
1.1. ANTECEDENTES 8
1.1.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES 11
1.1.2. ANTECEDENTES NACIONALES 13
1.2. BASES TEÓRICAS 13
1.2.1. DEFINICIÓN 13
1.2.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 14
1.2.3. CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO 14
a. ÚLCERA PÉPTICA 14
b. DESGARROS DE MALLORY WEISS 16
c. VARICES ESOFÁGICAS 17
1.2.4. DIAGNOSTICO 17
1.2.5. TRATAMIENTO 18
1.2.6. ENDOSCOPIA DEL TUBO DIGESTIVO 23
1.2.7. RIESGOS DE LA ENDOSCOPIA 24
1.2.8. ENDOSCOPIA DE URGENCIA 25
1.2.9. PROCESO DE ATENCIÓN DE NFERMERÍA 27
a. CARACTERÍSTICAS DEL PAE 27
b. OBJETIVOS DEL PAE 27
1.2.10. TEORIA DE ENFERMERÍA 27
CAPITULO II: CASO CLINICO 30
2.1. DATOS DE FILIACION 30
2.2. ANTECEDENTES: 30
2.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 31
2.4. CASO CLÍNICO ACTUAL 31
2.5. DIAGNOSTICO MEDICO 33
2.6. PLAN DE TRATAMIENTO 34
2.7. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS 34
2.8. PRIORIZACION DE PROBLEMAS 35
2.9. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) 36
CONCLUSIONES 40
RECOMENDACIONES 41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
ANEXOS 45

4
 INTRODUCCIÓN

La úlcera gástrica es una pérdida circunscrita de tejidos que alcanza la

mucosa, submucosa y muscular; se produce en áreas más lábiles en el
estómago expuestas a la acción del jugo gástrico La perforación es la
complicación más grave; se presenta en 1 a 6% de pacientes ulcerosos, de
los que hasta en un tercio de los casos es su primera manifestación
predomina en edades avanzadas, su localización un 20% en el antro gástrico,
y 20% en cuerpo gástrico.

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida sanguínea provocada

por una lesión situado en el tracto gastrointestinal, en un punto localizado por
encima del ángulo de Treitz. Las causas más frecuentes de hemorragia
digestiva alta son, úlcera duodenal, úlcera gástrica y varices esofágicas, entre
otras.1

Tomando en cuenta estas consideraciones es imprescindible ofrecer

un plan de cuidados de enfermería en el pre operatorio inmediato a paciente
que será intervenido por endoscopia terapéutica debido a perforación de
ulcera gástrica. El objetivo principal de este caso clínico está orientado hacia
al desarrollo de los procedimientos y elementos necesarios para el cuidado
adecuado del paciente en los problemas priorizados asegurando la
permeabilidad de las vías aéreas, control de la infección, administración
medicamento en forma correcta y estabilidad emocional del paciente previo a
ingreso a SOP.

Como herramienta metodológica del cuidado con base científica,

específicamente, pretende demostrar la efectividad del cuidado de

5
enfermería, medir su calidad y orientarse al principio de mejora continua,
pudiendo así mostrar lo que la enfermería aporta a la salud de la población.

La estructura del plan de atención de enfermería surge de la intención

de usar un lenguaje universal estandarizado que pueda ser reproducible y
comparable, la metodología utilizada fue la del aprendizaje basado en
problemas, y se utilizó la taxonomía NANDA de diagnósticos enfermeros
como base para la selección de resultados e intervenciones. La clasificación
de intervenciones de enfermería (NIC) es un lenguaje universal para
comunicar la función única de la enfermería, permite normalizar los
tratamientos de enfermería y facilita el desarrollo de los sistemas informáticos
de cuidados sanitarios. Se ha definido los resultados según la clasificación de
resultados de enfermería (NOC). Para la recogida de datos se utilizó el
modelo de salud de Virginia Henderson, asignando un diagnóstico de
enfermería a cada una de las necesidades más frecuentes de nuestro
paciente.

Además de las intervenciones asignadas a cada diagnóstico, se

introdujo la preparación quirúrgica que no tiene correspondencia con
diagnósticos de enfermería, por parecer que es una labor plena de la
enfermería y que tienen la importancia suficiente como para aparecer en este
plan de cuidados. Con el presente plan se ha contemplado y diseñado una
hoja de registro estándar que es útil para la puesta en marcha de este plan
de cuidados. En él se han definido tres diagnósticos de enfermería, un
requerimiento terapéutico y cuatro resultados que esperamos obtener para
resolver los diagnósticos, llevando a cabo 28 Intervenciones.

Concluyendo que el manejo correcto y oportuno del paciente en la

etapa pre operatorio inmediato a intervención por endoscopia terapéutica
debido a perforación de ulcera gástrica. tiene buenos resultados poniendo en

6
práctica el plan de atención de enfermería y los protocolos establecidos que
permiten un abordaje multidisciplinario de este problema de salud.

Concluyendo que el manejo correcto y oportuno del personal de

enfermería en el pre operatorio inmediato a pacientes que serán intervenido
por endoscopia terapéutica debido a perforación de ulcera gástrica, tiene
buenos resultados poniendo en práctica el plan de atención de enfermería y
los protocolos establecidos que permiten un abordaje multidisciplinario de
este problema de salud.

7
 CAPITULO I: MARCO TEÓRICO

1.1. ANTECEDENTES
1.1.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES

En Cuba Winograd L. con el objetivo del trabajo es realizar un

resumen de los aspectos positivos y negativos de las escalas,
relacionar los parámetros que contemplan y las posibilidades de su
aplicación en Cuba. Se efectuó una búsqueda en los registros
bibliográficos existentes de las bases de datos de PUBMED y EBSCO.
Se realizó una revisión de los diferentes modelos; se relacionaron a
los autores principales de las escalas; se dividieron en
preendoscópicas y endoscópicas y se caracterizaron las más
utilizadas. La información recogida permitió obtener una visión
general, al mostrar las diferentes variantes existentes y clasificar al
paciente según el riesgo que presenta, de acuerdo con los índices
pronósticos obtenidos después de la aplicación de la escala.
Concluyendo que las formas de manejo de la hemorragia digestiva
varían de un lugar a otro, determinadas por las posibilidades del uso
de inhibidores de la bomba de protones, la disponibilidad de
alternativas en endoscopia terapéutica y la capacidad de atención en
unidades de cuidados intensivos. En esta situación resulta
imprescindible contar con un método científicamente validado, que
posibilite una estimación confiable del riesgo de resangrar o morir, de

8
forma tal que los de más alto riesgo no lleguen demasiado tarde a la
intervención, sea endoscópica o quirúrgica.1
Por tanto, las escalas basadas en la identificación de riesgo
antes de la endoscopia, como el Rockallprendoscópico y la de
Glasgow-Blatchford, demuestran su importancia clínica y son
recomendables en Cuba, sobre todo a nivel de la atención primaria y
en aquellos centros que no cuenten con las posibilidades diagnósticas
terapéuticas, al identificar a los pacientes de bajo riesgo y favorecer
su alta precoz con un tratamiento adecuado y permitir centrar todos
los recursos en los pacientes considerados con riesgo elevado.
También la escala de Forrest y el Rockall completo se mantienen
dentro del grupo de las escalas endoscópicas más usadas en el
mundo.

En un estudio realizado por Oliver S. en Cuba Partió de la

premisa que la hemorragia digestiva alta constituye un problema
frecuente de salud en el mundo; y con el objetivo de determinar el
comportamiento de la hemorragia digestiva alta en el Hospital Militar
de Matanzas realizó una investigación descriptiva, en un periodo de
cinco años que incluyó a todos los pacientes ingresados con ese
diagnóstico y los que durante su ingreso por otra causa presentaron
episodios de hemorragia. El índice de Rockall permitió evaluar la
necesidad de cirugía, recidiva y mortalidad. Los
resultados encontrados fue que la mayoría de los pacientes
pertenecieron al grupo de riesgo intermedio. Los hombres fueron los
más afectados, el grupo de tercera edad presentó mayor incidencia.
La gastritis hemorrágica fue la primera causa de sangrado. La
hipertensión arterial resultó ser el factor de riesgo relevante y el
tabaquismo el hábito tóxico más frecuente. Concluyendo como
beneficio relevante la importancia de la endoscopia precoz para el

9
diagnóstico de la causa, tratamiento y pronóstico de la hemorragia. 2

Jiménez R. et al., realizo una investigación en Cuba sobre

Evaluación de los factores de riesgo de la hemorragia digestiva alta no
varicosa en pacientes del Hospital Provincial General Docente “Dr.
Antonio LuacesIraola”. Ciego de Ávila, entendiendo que la hemorragia
digestiva alta constituye un problema de salud, dado que su incidencia
es significativa y sus consecuencias pueden ser mortales y con el
objetivo de identificar la posible asociación entre algunas variables
clínicas, epidemiológicas y la aparición de hemorragia digestiva
alta, se realizó un estudio epidemiológico y de causalidad, analítico
retrospectivo de casos y controles, en los pacientes ingresados en el
Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial General Docente
“Dr. Antonio LuacesIraola” de Ciego de Ávila, durante el período de
abril de 2012 a marzo de 2014. La muestra estuvo constituida por 60
enfermos mayores de 18 años. Se utilizaron la pruebas Chi-cuadrado
además y U de Mann-Whitney, así como el cálculo de Odds Ratio para
cuantificar la magnitud de riesgo. Cuyos resultados predominaron los
adultos mayores del sexo masculino. La úlcera péptica gastroduodenal
fue la causa más frecuente. Respecto al nivel socio-económico de los
pacientes, predominó el nivel medio sin diferencias importantes entre
los grupos de estudio. El consumo de café fue el hábito tóxico más
frecuente, y resultó significativamente mayor en el grupo de pacientes
lo que aumentó tres veces el riesgo de enfermar. El consumo de
picantes no se encontró asociado a la aparición de hemorragia
digestiva, hecho que sí ocurrió con el consumo de medicamentos
irritantes y con la presencia de antecedentes de enfermedad previa del
tracto digestivo; éstas aumentan doce veces el riesgo de aparición de
la entidad.Concluyendo queexistió asociación entre algunas
variables clínicas y epidemiológicas con la aparición de hemorragia

10
 digestiva alta.3

1.1.2. ANTECEDENTES NACIONALES

García C. et al. (2015). Realizó una investigación sobre
la Validación del score de Rockall en pacientes adultos mayores
con hemorragia digestiva alta no variceal en un hospital general
de tercer nivel, en Perú, con el objetivo validar el score de Rockall en
adultos mayores con hemorragia digestiva alta no variceal, como un
discriminante de mayor riesgo para mortalidad y recidiva de
hemorragia a 30 días de seguimiento. Se incluyeron los pacientes
mayores de 60 años que cursaron con hemorragia digestiva alta no
variceal demostrada por endoscopía, desde junio 2009 hasta junio
2013, en un hospital general de tercer nivel. Los datos se analizaron
con la curva ROC y se calculó el área bajo la curva para evaluar la
utilidad del score de Rockall. Los resultados encontrados entre los 190
pacientes registrados, el 64,2% fueron varones y la edad promedio de
74 ± 9,4 años, teniéndose 29% de pacientes con 80 o más años (55
pacientes). Se halló una mortalidad de 16,8% (32 pacientes), siendo
la insuficiencia respiratoria y el resangrado las causas más frecuentes
(34,3% y 31,3%). El 6,84% (13 pacientes) tuvieron recidiva de
hemorragia y un 24,7% (47 pacientes) necesitó transfusión de más de
2 paquetes globulares. El área bajo la curva ROC para el riesgo de
mortalidad fue de 0,76 (IC: 0,68-0,84), para recidiva de hemorragia de
0,71 (IC: 0,55-0,88) y para transfusión de más de 2 paquetes
globulares de 0,66 (IC: 0,58-0,74). Concluyendo que el score de
Rockall es un buen predictor de mortalidad y de recidiva de hemorragia
durante los 30 días posteriores a un episodio de hemorragia digestiva
altano variceal en adultos mayores, siendo los score 5 y 6,
respectivamente, los de mejor sensibilidad y especificidad.4

11
 Patiño V , (2018). Realizo un estudio en Perú con el objetivo de
determinar los factores de riesgo para mortalidad durante los primeros
30 días post HDA y su predicción mediante la escala de Rockall, según
tipo de HDA (variceal y no variceal). Realizaron un Estudio de cohorte
retrospectivo, realizado a partir de una base de datos de 339 pacientes
con diagnóstico clínico-endoscópico de HDA atendidos en la UHD del
HNERM, entre junio 2012 y diciembre 2013. Las características
clínicas y hallazgos endoscópicos fueron evaluados como factores de
riesgo asociados a mortalidad mediante las pruebas: Chi cuadrado y
análisis de regresión Poisson. Para analizar la escala de Rockall como
predictor de mortalidad, se graficó la curva ROC y se calculó el área
bajo la curva. Todos los análisis fueron realizados por tipo de HDA.Los
resultados del total pacientes, se dividieron dos grupos: HDA variceal
(33%) y no variceal (67%). La mortalidad fue mayor en el primero
(10,8% vs 7,9%), sin diferencia estadísticamente significativa. Los
factores asociados a mortalidad en la HDA no variceal fueron:
frecuencia cardiaca, presión arterial, hematocrito, esofagitis erosiva y
tratamiento con argón plasma y clips. Mientras que en la HDA no
variceal fueron: frecuencia cardiaca, urea y tratamiento con
escleroterapia variceal. La curva ROC para mortalidad en HDA no
variceal mostró un área bajo la curva de 0,64 (IC95% 0.49-0.79),
resultado similar a la del grupo con HDA variceal 0,43 (IC95% 0.27-
0.59). Concluyendo que en ambos grupos de HDA se encontraron
diferentes factores asociados a mortalidad.5

12
1.2. BASES TEÓRICAS
1.2.1. DEFINICIÓN
La hemorragia digestiva alta (HDA) que consiste en la pérdida
de sangre hacia la luz del tubo digestivo en una zona comprendida
entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Este
sangrado puede proceder de órganos digestivos o de estructuras
adyacentes que vierten su contenido en esta localización, por
conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos (fístulas
espontáneas, traumáticas o quirúrgicas).6, 7

La hemorragia de tubo digestivo causa más 150

hospitalizaciones por cada 100000 habitantes cada año en Estados
Unidos; la hemorragia de tubo digestivo alto es 1.5 a 2 veces más
frecuente que la hemorragia de tubo digestivo bajo. La incidencia de
HDA ha disminuido en las últimas décadas, la mortalidad también ha
disminuido a <5%. Hoy en día, es raro que los pacientes mueran
exangües, aunque suelen fallecer por la descompensación de
enfermedades subyacentes. 6,8
• Edad: Mayor 60 años
• Co-morbilidad
• Severidad del sangrado: Shock e inestabilidad hemodinámica
• Transfusión :> 6 U
• Criterios endoscòpicos: Forrest
• Localización y tamaño de la úlcera
• Resangrado post- terapia endoscópica

13
1.2.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clínicamente el paciente refiere melenas y hematemesis en el
50% de los casos, melenas solamente en 20% y hematemesis como
único síntoma en el 30%. Es importante recordar que hasta un 5% de
los casos de HDA se pueden manifestar como entero o rectorragia.
Ademas de lo anteriormente referido el paciente puede presentar y
referir signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o de
repercusión sistémica de su hemorragia que incluye hipotensión,
taquicardia, diaforesis, oliguria., somnolencia, entre otros. 6,7

1.2.3. CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO

Hemorragia de tubo digestivo alto (HDA): Las úlceras pépticas
son la causa más frecuente de HDA y explican 50% de los casos. Los
desgarros de Mallory-Weiss causan 5 a 10% de los casos. El
porcentaje de pacientes que sangran a causa de las varices oscila 5 y
40%, aproximadamente. Es frecuente que la gastropatía erosiva o
hemorrágica (p. ej., por fármacos antiinflamatorios no esteroideos
AINES, nonsteroidal anti-inflammatorydrugs] o por alcohol) y la
esofagitis erosiva produzcan UGIB leves, pero rara vez son
importantes. 6

a. ÚLCERA PÉPTICA
Las características de la úlcera en la endoscopia también son
datos importantes para el pronóstico. Hasta 33% de los pacientes
con hemorragias activas o con un vaso visible que no sangra
volverá a sangrar y necesitará una intervención urgente si sigue
un tratamiento conservador. Estos pacientes mejoran si se tratan
por vía endoscópica con electrocoagulación bipolar, sondas
térmicas, tratamiento con inyecciones (p. ej., de alcohol absoluto,
noradrenalina al 1:10 000) y grapas o ambos tratamientos, con lo

14
que disminuyen las hemorragias, la permanencia hospitalaria, la
mortalidad y los costos. En cambio, en los pacientes con una
úlcera de base limpia, la posibilidad de que repitan las
hemorragias es casi nula. Si no hay otra razón para la
hospitalización, estos pacientes deben darse de alta después de
la endoscopia. Los pacientes en los que el fondo de la úlcera
contiene sangre deben permanecer hospitalizados durante tres
días, ya que la mayor parte de las hemorragias recidivantes se
produce durante ese periodo. Los estudios clínicos con
asignación al azar de grupos testigo demuestran que la
administración intravenosa (IV) constante de una solución que
contenga una dosis elevada de inhibidores de la bomba de
protones (PPI, protonpumpinhibitor) (bolo de 80 mg de
omeprazol y 8 mg/h en la solución) diseñada para mantener el
pH intragástrico>6 y mejorar la estabilidad del coágulo, reduce la
hemorragia ulterior y la mortalidad en los pacientes con úlceras
de alto riesgo (hemorragia activa, vasos visibles no
hemorrágicos, coágulo adherente) cuando se administra
después del tratamiento endoscópico. Los pacientes con datos
de bajo riesgo (sitio pigmentado plano o base limpia) no
requieren tratamiento además de dosis estándar de PPI oral. En
ausencia de medidas preventivas, cerca de 33% de los pacientes
con úlceras hemorrágicas sangra de nuevo en los siguientes uno
a dos años. Para evitar las úlceras recurrentes se toman en
consideración los tres factores principales de la patogenia
ulcerosa, Helicobacter pylori, NSAID y ácido. La erradicación de
H. pylori en los pacientes con úlceras hemorrágicas reduce la
frecuencia de una nueva hemorragia <5%. Si se forma una úlcera
hemorrágica en un paciente que recibe NSAID, éstos deben
suspenderse; cuando se deben prolongar o reiniciar, se agrega

15
 un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) (coxib) y un
PPI. El tratamiento aislado con PPI o coxib tiene una frecuencia
anual de hemorragia 10% en los pacientes con una úlcera
hemorrágica reciente; la combinación de coxib y un PPI reduce
mucho más las hemorragias ulcerosas recurrentes. Cuando un
paciente recibe dosis reducidas de ácido acetilsalicílico por
cardiopatía, su tratamiento se debe reinstituir tan pronto como
sea posible una vez que ha cedido el episodio hemorrágico (uno
a siete días). En un estudio con asignación al azar se demostró
que, si el ácido acetilsalicílico no se reinicia, la diferencia de una
nueva hemorragia es mínima (5 frente a 10% a 30 días) pero la
mortalidad a 30 días aumenta considerablemente (9 en
comparación con 1%) al igual que a ocho semanas (13 en
comparación con 1%) con el reinicio inmediato de ácido
acetilsalicílico. Los pacientes con úlceras hemorrágicas no
relacionadas con H. pylori o NSAID deben recibir la dosis
completa del tratamiento anti secretor por tiempo indefinido. 6

b. DESGARROS DE MALLORY WEISS

Los datos clásicos de la anamnesis consisten en vómito, arcadas
o tos, seguidos de hematemesis, sobre todo en sujetos
alcohólicos. La hemorragia por estos desgarros, que suelen
presentarse en el lado gástrico de la unión gastroesofágica, en
80 a 90% de los casos cesa de forma espontánea y reaparece
sólo en 0 a 10%. El tratamiento endoscópico resulta eficaz
durante la fase de hemorragia activa. 6

16
c. VARICES ESOFÁGICAS
Los pacientes con hemorragia de varices tienen peor pronóstico
que los que sangran por otras causas. Se recomienda la
endoscopia urgente en menos de 12 h en pacientes cirróticos y
si se encuentran varices esofágicas se realiza la ligadura
endoscópica y se administra un fármaco vasoactivo IV (p. ej.,
octreótido en bolo de 50 μg e infusión de 50 μg/h) durante dos a
cinco días. La combinación de tratamiento endoscópico y médico
parece mejor a cualquiera de estas medidas solas para disminuir
la hemorragia recurrente. 6

d. GASTROPATÍA “GASTRITIS” HEMORRÁGICA Y EROSIVA

La gastropatía hemorrágica y erosiva es el término utilizado para
designar a las hemorragias y erosiones subepiteliales que se
identifican en la endoscopia. Se trata de lesiones de la mucosa y
no producen hemorragias importantes por la ausencia de arterias
y venas en la mucosa. Las erosiones se desarrollan en varias
situaciones clínicas, las más importantes son la ingestión de
AINES, alcohol y el estrés. Cerca de 50% de los pacientes que
ingieren AINES por periodos prolongados tienen erosiones y
hasta 20% de los alcohólicos bebedores activos presentan
signos de hemorragia o de erosiones subepiteliales. 6

Las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas con la tensión

fisiológica sólo se presentan en pacientes muy graves, como los
que han sufrido traumatismos intensos, intervenciones de cirugía
mayor, quemaduras de extensión superior a un tercio de la
superficie corporal, enfermedades intracraneales graves o
alguna otra enfermedad importante (p. ej., dependencia de un

17
 respirador mecánico, coagulopatías). Es probable que las
hemorragias no sean importantes, salvo que existan úlceras. La
mortalidad de estos pacientes es bastante alta, dada la gravedad
de la enfermedad subyacente. La incidencia de hemorragias en
las úlceras o en las lesiones de la mucosa gástrica relacionadas
con el estrés ha disminuido mucho en los últimos años, tal vez
por los mejores cuidados prestados a los pacientes gravemente
enfermos. La profilaxia farmacológica de las hemorragias puede
estar indicada en esos pacientes de alto riesgo.6

1.2.4. DIAGNÓSTICO
Como en todos los casos una historia clínica adecuadamente
realizada puede orientar hacia un diagnóstico preciso y casi etiológico
del cuadro clínico. En la valoración inicial del paciente se realizarán de
forma simultánea: o Confirmación de la HDA identificando
hematemesis, o melenas para lo cual el tacto rectal es imprescindible.
o Evaluación hemodinámica mediante la determinación de la tensión
arterial y la frecuencia cardiaca. Esta evaluación permite estimar la
gravedad de la hemorragia, clasificarla como leve o grave y determinar
las necesidades asistenciales. o Anamnesis y exploración física: forma
de presentación, magnitud, características y horas de evolución de la
hemorragia, antecedentes patológicos, en particular antecedentes de
dispepsia o hepatopatía conocida, consumo de fármacos (ASA, AINE,
anticoagulantes, corticoides). Antecedente de alcoholismo o signos
clínicos de cirrosis. Posteriormente todo paciente con diagnostico o
sospecha de HDA debe ir a endoscopia digestiva para lo cual es
imprescindible dejar sin vía oral al paciente y prepararlo para tal
procedimiento este es el método ideal de evaluación pues permite: o
Identificar la lesión sangrante en la mayoría de los casos. o Identificar
la presencia de estigmas de hemorragia que tienen un valor pronóstico

18
 esencial para determinar el riesgo individual, de resangrado
.clasificación de ForrestoSi es preciso, aplicar tratamiento hemostático
endoscópico.6,7

La realización de la endoscopia está indicada en todos los casos

de HDA en caso de contraindicaciones como IAM reciente,
insuficiencia respiratoria o cirugía reciente, deberá valorarse según la
gravedad de la hemorragia. Asimismo, en caso de insuficiencia
respiratoria, coma o agitación severa será imprescindible la intubación
previa para prevenir la broncoaspiración. De igual manera es
importante recordar que los pacientes con reemplazo valvular
requieren antibioticoterapia profiláctica previo a la endoscopia. 6,7

1.2.5. TRATAMIENTO7,8,9
En todos los pacientes con HDA se colocarán 1 ó 2 catéteres venosos
periféricos de grueso calibre para:

19
• Obtener muestras de sangre para hemoglobina, hematocrito,
recuento y fórmula leucocitaria, plaquetas, PT y PTT, glicemia,
BUN.
• Creatinina e hemograma, perfil hepático si es necesario.
• Pruebas cruzadas y sangre en reserva.
• Iniciar la reanimación temprana A;B;C;D;E.
• Revertir o corregir trastornos de coagulación.

En los pacientes con hemorragia grave y en los de alto riesgo se

realizará, además:
• Cateterización de una vía central para la monitorización de la
presión venosa central.
• Rx de tórax, ECG
• Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis.
• Control de las constantes vitales y diuresis.
• Dejar sin vía oral hasta que se realice la videoendoscopia alta y se
cumplan loscriterios de hemorragia limitada, tras lo cual se podrá
iniciar una dieta oral progresiva.

Al finalizar el procedimiento endoscópico y con los datos de la

Historia clínica el paciente debe ser clasificado según los criterios de
Rockall y definir la conducta.7

20
a. Bajo: pacientes con una puntuación de 0 a 2. Pasarán al grupo de
riesgo intermedio los que tengan esta puntuación, pero se den,
además, las siguientes circunstancias:7
• La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe sangre
fresca en el estómago.
• La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre fresca
en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión (TAS
<100 mmHg) o el hematocrito es igual o inferior al 30%, al ingreso
o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia
de evidencias de anemia previa).

21
b. Intermedio: pacientes con puntuación de 3 a 7.
c. Alto: pacientes con puntuación >8. Si la puntuación de Rockall es de
0 a 2, el riesgo de recidiva es de un 5% y el de mortalidad inferior al
1%, el paciente puede ser manejado ambulatoriamente, en el paciente
con puntajes entre 2 y 5 el manejo debe ser intrahospitalario y si la
puntuación es de 8 o más la probabilidad de recidiva es del 52% la
mortalidad es del 40% por lo que se sugiere el traslado a Unidad de
cuidado intermedio o intensivo.

En la atención inicial, por lo general los pacientes se estratifican

según el riesgo alto o bajo de hemorragia adicional y muerte. Las
características iniciales predictivas de hemorragia recidivante y muerte
incluyen compromiso hemodinámico (taquicardia o hipotensión), edad
avanzada y morbilidad concomitante. La infusión de PPI puede
considerarse desde el principio: disminuye los estigmas ulcerosos de
alto riesgo (p. ej., hemorragia activa) y la necesidad de terapia
endoscópica, pero no mejora los resultados clínicos, como la
hemorragia adicional, cirugía o muerte. Para aumentar la motilidad y
mejorar la visualización endoscópica, también puede considerarse la
administración de eritromicina IV de 250 mg 30 min antes de la
endoscopia; produce un aumento pequeño, aunque significativo, en el
rendimiento diagnóstico y reduce la tasa de endoscopias secundarias,
pero no está documentado que disminuya la hemorragia adicional o
las muertes. Los pacientes cirróticos con HDA deben recibir
antibióticos (p. ej., quinolona, ceftriaxona), además de iniciar un
fármaco vasoactivo (octreótido, terlipresina, somatostatina,
vapreótido) desde el inicio de la atención, incluso antes de la
endoscopia. Los antibióticos reducen las infecciones bacterianas, la
hemorragia recidivante y la mortalidad en esta población, y los
fármacos vasoactivos parecen mejorar el control de la hemorragia en

22
 las 12 h siguientes a la llegada del paciente. En la mayoría de los
pacientes con HDA debe practicarse una endoscopia superior en las
primeras 24 h. Los sujetos con mayor riesgo (p. ej., con inestabilidad
hemodinámica, cirrosis) a veces se benefician con una endoscopia de
urgencia en las primeras 12 h. La endoscopia oportuna también es útil
en los enfermos de bajo riesgo para la toma de decisiones
terapéuticas. Los pacientes con hemorragias importantes y con datos
endoscópicos de alto riesgo (varices, úlceras con hemorragia activa, o
un vaso visible) mejoran con la hemostasia endoscópica, en cambio
se puede dar de alta a los que tienen lesiones de bajo riesgo (p. ej.,
úlceras de base limpia, desgarros de Mallory-Weiss que no sangran,
gastropatía erosiva o hemorrágica), si sus cifras de hemoglobina y sus
signos vitales se mantienen estables y no tienen otras
enfermedades.6,7

1.2.6. ENDOSCOPIA DEL TUBO DIGESTIVO

La endoscopia del tubo digestivo se intentó durante más de 200
años, pero la introducción de gastroscopios semirrígidos a la mitad del
siglo xx marcó el amanecer de la era de la endoscopia moderna.
Desde entonces, los rápidos adelantos en la tecnología endoscópica
condujeron a cambios notables en el diagnóstico y el tratamiento de
muchas enfermedades digestivas. Los instrumentos endoscópicos
innovadores y las modalidades endoscópicas terapéuticas siguen
ampliando el uso de la endoscopia en la atención del paciente. Los
endoscopios flexibles actuales ofrecen imágenes electrónicas de
video generadas por un dispositivo de carga acoplada en la punta del
endoscopio. El mando del operador permite desviar la punta del
endoscopio; una serie de haces de fibra óptica o diodos emisores de
luz iluminan la punta del endoscopio, y los distintos canales para
trabajar permite lavar, succionar e introducir instrumentos. Los

23
 cambios progresivos en el diámetro y rigidez de los endoscopios han
hecho más fácil el procedimiento y mejorado la tolerancia del
paciente.6

Para la endoscopia de tubo digestivo alto, también denominada

esofagogastroduodenoscopia(EGD), se pasa un endoscopio flexible
por la boca hacia el esófago, el estómago, el bulbo duodenal y la
segunda porción del duodeno. El procedimiento es el método más
adecuado para explorar la mucosa del tubo digestivo proximal. Si bien
la serie radiográfica gastroduodenal tiene una exactitud similar para el
diagnóstico de úlcera duodenal la EGD es mejor para la detección de
úlceras gástricas y las lesiones planas de la mucosa, como el esófago
de Barrett asimismo, permite la obtención directa de biopsias y el
tratamiento endoscópico. se administra sedación intravenosa
consciente a la mayor parte de los pacientes para disminuir la
ansiedad y el malestar que genera el procedimiento; no obstante, en
muchos casos la EGD se lleva a cabo de manera sistemática tan sólo
con anestesia faríngea tópica. La tolerancia del paciente a la EGD que
se realiza sin sedación mejora si se utiliza un endoscopio ultradelgado,
de 5 mm de diámetro, que puede pasarse ya sea por la boca o la
nariz.6

1.2.7. RIESGOS DE LA ENDOSCOPIA

Los fármacos que se utilizan para la sedación consciente pueden
causar depresión respiratoria o reacciones alérgicas. Todos los
procedimientos endoscópicos conllevan cierto riesgo de hemorragia y
perforación del tubo digestivo.Muy pocas veces hay complicaciones
infecciosas en la mayor parte de los procedimientos endoscópicos. 6

24
1.2.8. ENDOSCOPIA DE URGENCIA
a. HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO: La endoscopia
constituye una técnica diagnóstica y terapéutica importante en las
personas que presentan hemorragia aguda de tubo digestivo. Dicha
hemorragia se detiene de forma espontánea en la mayor parte de los
casos, pero algunos de los pacientes tienen hemorragia persistente o
recurrente, que puede poner en riesgo la vida. Hay factores clínicos
que predicen la recurrencia del sangrado y ayudan a identificar a los
individuos que tienen más probabilidad de beneficiarse con una
endoscopia urgente y la hemostasia endoscópica, angiografía o
quirúrgica. 6

b. VALORACIÓN INICIALSe centra en la magnitud de la hemorragia,

con base en la modificación ortostática de los signos vitales, la
frecuencia de hematemesis o melena y, en algunos casos, los datos
generados en el lavado gástrico. La disminución del hematocrito y la
hemoglobina son fenómenos tardíos en la evolución clínica y no
constituyen signos confiables de la magnitud de la hemorragia aguda.
Esta valoración inicial, que debe llevarse a cabo mucho antes de que
se identifique de manera confiable el origen de la hemorragia, permite
orientar las medidas de apoyo inmediatas para el paciente, clasificar
a los enfermos para determinar quiénes irán a la unidad de cuidados
intensivos y programar la endoscopia. La gravedad de la hemorragia
inicial constituye la indicación más importante para la endoscopia de
urgencia, puesto que una hemorragia intensa inicial incrementa la
probabilidad de persistencia o recurrencia del sangrado. En las
personas con hipotensión en reposo o cambios ortostáticos de los
signos vitales, hematemesis de repetición, aspirado nasogástrico
hemorrágico que no se elimina mediante el lavado con volumen alto,
al igual que en aquéllos con necesidad de transfusión sanguínea,

25
 debe valorarse una endoscopia urgente. Además, los individuos con
cirrosis, coagulopatía, insuficiencia respiratoria o renal y los >70 años
de edad tienen más probabilidad de presentar hemorragia recurrente
importante. La valoración a la cabecera del paciente también sugiere
la ubicación, proximal o distal, de la fuente de hemorragia del tubo
digestivo. Más de 90% de los sujetos con melena tiene hemorragia
proximal al ligamento de Treitz y cerca de 85% de los individuos con
hematoquecia tiene sangrado colónico. La melena puede deberse a
una hemorragia del intestino delgado o el hemicolon derecho, en
especial en ancianos con tránsito colónico lento. Por el contrario,
algunas personas con hematoquecia masiva pueden sangrar de una
fuente del tubo digestivo proximal, como una lesión gástrica o una
úlcera duodenal, con tránsito intestinal rápido. Debe pensarse en una
endoscopia proximal temprana en este tipo de pacientes. 6

La endoscopia debe practicarse una vez que el individuo recibe

reanimación con soluciones intravenosas y transfusión, según se
necesite. La coagulopatía importante o la trombocitopenia suelen
tratarse antes de la endoscopia, porque la corrección de estas
anomalías podría eliminar la hemorragia, y las técnicas para la
hemostasia endoscópica son limitadas en estos individuos. Las
alteraciones metabólicas también deben atenderse. Debe valorarse
la intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias antes
de llevar a cabo una endoscopia proximal en personas con
hematemesis reciente de repetición, encefalopatía, y sospecha de
hemorragia varicosa. 6

1.2.9. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

26
 El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del
método científico en la práctica asistencial que nos permite al
profesional prestar los cuidados que demandan el paciente,
la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea,
lógica y sistemática, apoyándose en modelos y teorías.10

a. CARACTERÍSTICAS DEL PAE (PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA
• Método
• Sistemático
• Humanista
• Intencionado
• Dinámico
• Flexible
• Interactivo
b. OBJETIVOS DEL PAE
• El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una
estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, la
familia y la comunidad.
• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente,
familia y comunidad.
• Establecer planes de cuidados individuales, familiares o
comunitarios.
• Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
enfermedad.

1.2.10. TEORIA DE ENFERMERÍA

27
 Las teorías y modelos conceptuales no son realmente nuevas
para la enfermería, han existido desde que Nightingale en 1859
propuso por primera vez sus ideas acerca de la enfermería. Así como
Nightingale tuvo sus propias ideas de la enfermería todos los
profesionales de enfermería tienen una imagen privada de la práctica
de enfermería y esta influye en las decisiones y guía las acciones que
tomamos.10
Desde 1852 hasta nuestros días se han enunciado y explicado
diferentes teorías, y modelos conceptuales para la práctica de
enfermería; teniendo en cuenta que nuestros usuarios, el medio
ambiente, la aptitud del profesional de enfermería, sus valores, sus
creencias, su formación y todo aquello que permiten una interacción
satisfactoria para el bienestar del paciente. 10
Nuestros usuarios son individuos con necesidades individuales que
tienen derecho a vivir su vida de forma plena y a morir con dignidad.
El objetivo primordial de la atención se centra en responder a las
necesidades individuales. Para lo cual se hace necesario
acompañarlos en la identificación de sus necesidades, respetar sus
elecciones, para garantizar una atención de calidad y de preservación
de su autonomía. Todos nuestros clientes tienen derecho a recibir el
mejor tratamiento, cuidados y apoyo disponibles, independiente de las
diferencias sociales, políticas y económicas; además a la educación y
a la participación activa del usuario y los familiares en la prevención,
restablecimiento y mantenimiento de la salud. 10

Henderson, incorporó los principios fisiológicos y

psicopatológicos a su concepto de enfermería, define la salud como la

28
capacidad del individuo para funcionar con independencia en relación
con las catorce necesidades básicas, similares a las de Maslow. Siete
están relacionadas con la fisiología. Dos con la seguridad, Dos con el
afecto y la pertenencia, tres con la autorrealización. Requiere un
conocimiento básico de ciencias sociales y humanidades, además de
las costumbres sociales y las prácticas religiosas. Ayudar al paciente
a satisfacer las 14 necesidades básicas, implica la utilización de un
"plan de cuidado enfermero" por escrito. Esta teoría es congruente,
debido a que busca la independencia de la persona a través de la
promoción y educación en la salud, en las personas sanas y en las
enfermas a través de los cuidados de enfermería. Establece la
necesidad de elaborar un Plan de Cuidados Enfermeros por escrito,
basándose en el logro de consecución de las 14 necesidades básicas
y en su registro para conseguir un cuidado individualizado para la
persona. 10

29
 CAPITULO II: CASO CLINICO

2.1. DATOS DE FILIACION

• Paciente: C.G.B.
• H.CL:48532731
• Edad: 84 Años
• Sexo: Femenino
• Etnia: Mestiza
• Ocupación. Su Casa
• Grado De Instrucción: Primaria Incompleta
• Religión: Católica
• Idioma: Español
• Lugar De Nacimiento: Samangay – Bambamarca- Cajamarca
• Fecha De Ingreso: 14-04-2017
• Modo De Ingreso: Emergencia

2.2. ANTECEDENTES:
Quirúrgicos: sin antecedentes quirúrgicos previos.

30
 Médicos:
• Ulcera gástrica desde hace 1 año sin tratamiento adecuado
• Inmunizaciones: no refiere
• Alergias: niega
• No diabetes
• No hipertensión arterial
• Biomasa positivo
• Niega alcohol, drogas
• Consumo de AINES condicional a dolor de manera frecuente.

2.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

• FI: brusco
• Curso: progresivo
• TE: 19 días
2.4. CASO CLINICO ACTUAL.
Paciente femenina de 84 años de edad, AMEG, LOTEP, ansiosa,
de cubito dorsal en ángulo de 45°, facies dolorosa con dolor en
epigastrio tipo urente de 19 días de evolución estacionaria, vómitos
porráceos, hematemesis (200cc por vez), producción con contenido
hemático por sonda NSG, dificultad respiratoria con O2 por CBN,
diaforética, vía periférica permeable en brazo derecho branula N° 18,
presencia de catéter venoso central de 03 lúmenes, perfundiendo
bomba de infusión dextrosa al 10% más agregados, sorbamin 30 NF y
NaCl al 9 0/00 más 5 amp. de omeprazol a 10 cc / h, BHE:+

Cuadro clínico se agrava, hematemesis se intensifica en las

últimas 2 horas, se establece diagnóstico de hemorragia digestiva alta

31
 por perforación gástrica y se solicita quirófano para intervención
endoscópica de emergencia previa valoración cardiológica RQ3 y
riesgo anestésico preoperatorio ASA III.

2.5. EXAMEN FÍSICO

• Piel y faneras: piel trigueña, no presencia de pápulas, vesículas, piel
pálida generalizada, diaforesis.

• Cabeza: Cráneo normocéfalo, de forma ovalada en sentido

anteroposterior, implantación de oídos normal, cabello en regular
distribución e implantación. Cara simétrica, conjuntivas poco
rosadas y húmedas, escleras blancas.
• Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal,
conductos auditivos externos sin signos de hemorragia ni
secreciones.
• Boca y faringe: sin alteraciones, lengua normoglosa.
• Cuello: simétrico, no adenopatía palpable.
• Tórax: mamás blandas no secretantes, no masa palpable.
• Sistema Cardio Vascular: ruidos cardiacos rítmicos (RCR),
regulares aumento de frecuencia en intensidad, no soplos.
• Sistema respiratorio: expansión simétrica de pared torácica,
dificultad respiratoria, a la auscultación murmullo vesicular
disminuido en ambas bases pulmonares, se ausculta crepitantes
vívaseles difusos, sibilancias.
• Abdomen: abdomen blando, presencia de ruidos hidroaereos
(+), cicatriz de herida operatoria mediana supra umbilical dolor a
la palpación media y profunda en todo el abdomen.
• Sistema Genito Urinario: PPL(-)
• Funciones vitales
• PA: 120/70

32
 • FR.24
• T°37.6
• FC:94
• SO2:88%
• FIO2(21%).

• Exámenes auxiliares:
• Grupo sanguíneo: O +
• Hb:11.3
• Glucosa basal: 114
• Urea: 17
• Creatinina: 0.9
• Leucocitos:7100
• Hematocrito:34%

2.6. DIAGNOSTICO MEDICO

1. Peritonitis química por perforación gástrica.
2. Ulcera corporal Forrest IIB
3. Ulcera antroduodenal Forrest III
4. Esofagitis erosiva los ángeles B
5. Gastritis erosiva
6. NIH en tratamiento
7. Derrame pleural bilateral

33
2.7. PLAN DE TRATAMIENTO MEDICO
1. NPO

2.

DEXTROSA 10% + 10 AMP DEXTROSA 33%

HIPERSODIO 3 APM
KALIUM 1 AMP
3. Sorbamin 30NF a razon de XXX Gotas X’(A-B)

4. Omeprazol 40 mg 5amp en noche

5. Ciprofloxaciono 400 mg C / 12 horas

6. Clindamicinaamp 600mg C/ 8h

7. CEFTAZIDIMA 2g amp c/8h

8. Beclometazona 2 puff c/8h

9. Bromuro de ipatropio 2 puff c/6h

10. Nebulización sf …..cv/6h

11. Oxigeno por CBN a 2 lt x’

12. Metoclopramidaamp C/12h

2.8. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

1. Ansiedad

34
 2. Patrón respiratorio ineficaz
3. Riesgo de desequilibrio en volumen de líquidos
4. Riego de infección
5. Dolor abdominal
6. Deterioro de la integridad cutánea
7. Desequilibrio nutricional por defecto.
8. Termorregulación ineficaz
9. Riesgo de alteración en patrón de sueño
10. Déficit del autocuidado
11. Deterioro de la movilidad física
12. Requerimientos terapéuticos

2.9. PRIORIZACION DE PROBLEMAS

1. Ansiedad.
2. Patrón respiratorio ineficaz.
3. Riesgo de infección.

35
 2.10. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
Se elaboró un plan de cuidados basado en el modelo de Virginia Henderson, utilizando la taxonomía NANDA, NIC y
NOC.
DIAGNÓSTICO DE
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
PROBLEMAS ENFERMERÍA OBJETIVOS
NIC NOC
NANDA
• Ansiedad • 00146: Ansiedad r/c • Paciente manifestará • Crear un ambiente que facilite la • 1402: Control
reingreso a SOP por estar más tranquilo a confianza de la ansiedad.
• Escuchar con atención.
proceso endoscópico ingreso a SOP.
• Explicar todos los procedimientos,
y/o muerte.
incluyendo las posibles sensaciones
que se han de experimentar durante el
procedimiento.
• Proporcionar información objetiva
respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
• Ayudar al paciente a realizar una
descripción realista del suceso.
• Animar a la manifestación de
sentimientos, percepciones y miedos.

36
 DIAGNÓSTICO DE
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
PROBLEMAS ENFERMERÍA OBJETIVOS
NIC NOC
NANDA
• Riesgo de • 00004: • Administrar • Administrar terapia de antibióticos • 1807:
infección medicamento en prescritos con técnica y vía Control de la
Riesgo de infección r/c
adecuados.
procesos invasivos forma correcta. infección.
• Registrar la administración de
(vías venosas, herida • Controlar la infección medicamentos.
quirúrgica y catéteres) promoviendo • Observar los efectos terapéuticos
de la medicación en el paciente.
conductas saludables
• Poner en práctica normas de
en familiares y
precaución universales.
personal de salud. • Usar guantes.
• Fomentar el lavado de manos del
personal y paciente.
• Manejo aséptico de la vía IV y
cambio del lugar de inserción.
• Enseñar al paciente y familia a
evitar infecciones.
• Instruir al paciente y familia acerca
de signos y síntomas de infección.

37
 DIAGNÓSTICO DE
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
PROBLEMAS ENFERMERÍA OBJETIVOS
NIC NOC
NANDA

• Colocar al paciente en posición que

permita que el potencializar la
ventilación/perfusión al máximo.
Patrón • 00032: • Asegurar la • Realizar fisioterapia torácica (ejercicios • 0410:
respiratorio Patrón respiratorio permeabilidad de la vía respiratorios con inspirómetro de Permeabilidad
ineficaz aérea. incentivo). de las vías
ineficaz r/c
• Administrar aerosolterapia prescrita
hospitalización respiratorias.
• Administrar oxigenoterapia según
prolongada y ordines.
ansiedad. • Administrar terapia medicamentosa
según indicaciones.
• Monitoreo de funciones vitales cada 2
horas, controlar periódicamente oximetría
de pulso.
• Monitorización de funciones vitales.

38
 PROBLEMAS
DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES EVALUACIÓN
PROBLEMAS OBJETIVOS
ENFERMERÍA NIC NOC
NANDA
Requerimientos - Preparar al paciente y Paciente y
terapéuticos registros para ingreso a registros en
• Asegurarse de que el paciente no
SOP recibe nada por boca. óptimas
• Verificar que ha firmado el condiciones
correspondiente consentimiento
quirúrgico.
• Extraer la dentadura postiza, gafas,
lentillas u otras prótesis.
• Quitar el esmalte de uñas, maquillaje u
orquillas del pelo.
• Administrar y registrar los
medicamentos preoperatorios.
• Preparar la habitación para el retorno
del paciente después de la cirugía.
• Vendaje de miembros inferiores .

39
CONCLUSIONES

1. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método

científico que nos permite al profesional de enfermería prestar los
cuidados individualizados que demanda el paciente, en forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática, apoyándose en modelos y
teorías.
2. El uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC previene la variabilidad de
la asistencia, estandariza la actividad de enfermería y establece un
lenguaje común y una metodología homogénea que facilita la
identificación de las intervenciones.
3. El PAE mejora la práctica de enfermería asumiendo recomendaciones
basadas en evidencia sobre la base del conocimiento científico y tiene
repercusión sobre el persona, la profesión y sobre el enfermero.

40
RECOMENDACIONES

1. Realizar los casos clínicos y socializarlos con el profesional de enfermería

del HRDC, con la finalidad de unificar criterios y lograr la satisfacción del
cliente externo.
2. Socializar las guías y protocolos de tratamiento específico aprobados por
la institución.
3. Generar un mapeo de procesos para así insertarse en el sistema de
gestión de la calidad por procesos.
4. Programar y realizar a través del comité de auditoría hospitalaria Auditoría
de la calidad de la atención en salud según NTS N° 029-
MINSA/DIGEPRES.V.02.

41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Winograd Lay Rebeca, Infante Velázquez Mirtha, Guisado Reyes Yanel,

Angulo Pérez Omar, González Barea Iván, Guerra Eduardo Williams.
Escalas de predicción en el pronóstico del paciente con hemorragia
digestiva alta no varicosa. Rev Cubana Med Mil [Internet]. 2015 Mar
[citado 2018 Sep 23] ; 44( 1 ): 73-85. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572015000100009&lng=es.
2. Oliver Solaz Lilian, Jordán Alonso Ariel Demetrio, Alfonso Moya Oriol,
Alejo Concepcción Osvaldo, Cruz Méndez Datiel. Comportamiento de
la hemorragia digestiva alta en el quinquenio 2009 a 2013.
Rev.Med.Electrón. vol.39 no.3 Matanzas –Cuba, may.-jun. 2017.
[Internet]. 2017 Jun [citado 2018 Jun 30] ; 39( 3 ): 432-442. Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684182420170
00300002&lng=es.
3. Jiménez Rodríguez D, Cong Rodríguez J, Estrada Espinosa E,
Bermúdez Balado A, Rivero Díaz P, Martínez Lorenzo F. Evaluación de
los factores de riesgo de la hemorragia digestiva alta no varicosa en
pacientes del Hospital Provincial General Docente “Dr. Antonio
LuacesIraola”. Ciego de Ávila.Cuba. MediCiego [Internet]. 2015 [citado
2018 Jun 30];21(4):[aprox. 0 p.].Disponible en:
http://www.revmediciego.sld.cu/index.php/mediciego/article/view/519
4. García Encinas Carlos, Paredes Eduar Bravo, Guzmán Rojas Patricia,
Gallegos López Roxana, Corzo Maldonado Manuel, Aguilar Sánchez
Víctor. Validación del score de Rockall en pacientes adultos mayores
con hemorragia digestiva alta no variceal en un hospital general de
tercer nivel. Rev. gastroenterol. Perú [Internet]. 2015 Ene

42
 [citado 2018 Jun 30] ; 35( 1 ): 25-31. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-
51292015000100003&lng=es
5. Patiño Valderrama, Lía Aliosha ; Tello Velásquez AC. Mortalidad en
pacientes con hemorragia digestiva alta variceal y no variceal: Estudio
de cohorte retrospectivo en una unidad especializada de un hospital de
la seguridad social en Lima, Perú, 2012-2013 [Internet]. [Lima, Perú]:
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC); 2018.
Availablefrom: http:// hdl.handle.net/10757/622885
6. Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K et al. Harrison. Principios de
Medicina Interna. 19º ed. México DF: McGrawHillInteramericana
2015;vol II:18 PP:1875-1913.
7. Ospina N, Villamizar S, Ahumada H, Mayorga Z, Gastroenterología de
Bolsillo .Colombia 2004. [Internet]. [citado 2018 agosto
20];21(4):Disponible en:
http://www.sovegastro.org/pdf/libros/gastroenterologia_bolsi/gastroente
rologia_bolsi.pdf
8. ASGE guideline: GastrointEndoscSangrado gastrointestinal: problemas
que persisten.Agosto de 2009 Volumen 70, Número 2, páginas 225-
228. Internet]. [citado 2018 agosto 20] Disponible en:
https://www.giejournal.org/article/S00165107(08)03429-9/fulltext#back-
bib3

9. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A. Primer

consenso español sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por
úlcera péptica. Medicina Clínica [Internet]. 2010 [citado 2 oct
2014];135(13):608-16.Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775310007396

43
10. Cisneros G, Introducción a los modelos y teorías de enfermería.
Colombia 2002[internet]. [Citado 2018 setiembre 20];(16). Disponible
en:http://artemisa.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/IntroduccionA
LasTeoriasYModelosDeEnfermeria.pdf
11. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017
http://www.casadellibro.com/ebook-diagnosticos-enfermeros-
definiciones-y-clasificacion-2015-2017ebook/9788490220573/2479929

44
ANEXOS

45