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  • Oficio N° 00101 - 2022-Da-Unab (23 PDF

    Cargado por

    Piero Rodriguez
    6 vistas1 página
    Este documento es una declaración jurada para confirmar que una persona no presenta síntomas de COVID-19 como fiebre, tos, dolor de garganta o pérdida del sentido del olfato y el gusto, y que no ha estado expuesta a personas con la enfermedad en los últimos 14 días. El formato solicita información personal como nombre, documento de identidad, domicilio y contacto, y debe ser firmado y fechado por la persona después de confirmar que no tiene ninguno de los síntomas listados.

    Descripción original:

    Título original

    oficio_n°_00101-_2022-da-unab_(23.pdf

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    © © All Rights Reserved

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    FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE SINTOMATOLOGÍA – COVID 19

    Nombre y Apellidos:

    ____________________________________________________________________________

    Documento de identidad (DNI) ________________________________________________

    Domicilio: ___________________________________________________________________

    Número de teléfono: __________________________________________________________

    Correo electrónico: ___________________________________________________________

    Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas

    respiratorios compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la

    enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.

    Fecha: __________________

    Hora: ___________________

    SIGNO/SÍNTOMA SI NO
    Pérdida del sentido del olfato y
    del gusto
    Fiebre

    Dolor de garganta

    Dolores musculares

    Tos

    _____________________
    FIRMA

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