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  • Ficha de Sintomatologia

    Cargado por

    andre mejia maguiña
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    Este documento es una declaración jurada de síntomas de COVID-19. Solicita información personal como nombre, documento de identidad, domicilio y número de teléfono. El declarante debe afirmar que no presenta síntomas respiratorios compatibles con COVID-19 ni ha estado expuesto a personas con la enfermedad en los últimos 14 días. Incluye una tabla para marcar síntomas como fiebre, dolor de garganta y tos.

    Descripción original:

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE SINTOMATOLOGIA – COVID 19

    Nombre y Apellidos:
    ____________________________________________________________________________

    Documento de identidad (DNI)__________________________________________________

    Domicilio: ___________________________________________________________________

    Número de teléfono:
    ____________________________________________________________________________

    Correo electrónico:
    ____________________________________________________________________________

    Declaro bajo juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios

    compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o con

    los mismos síntomas en los últimos 14 días.

    Fecha: __________________

    Hora: ___________________

    SIGNO/SÍNTOMA SI NO

    Pérdida del sentido del


    olfato y del gusto

    Fiebre

    Dolor de garganta

    Dolores musculares

    Tos

    ______________________

    FIRMA

    La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.

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