DECLARACION JURADA DE COMPROMISO PARA REALIZAR AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO

EN DOMICILIO/ HOSPEDAJE

YO, ______________________________________, CON DNI N°______________; domiciliario

en_______________________________________; distrito ______________________ciudad
de ________________; provincia de ________________; departamento de ______________
N° de celular _____________

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que conforme a lo estipulado por la Resolución Ministerial – 2020 – MINSA; realizare el

aislamiento social obligatorio hasta el día __/___ / en mi domicilio, u hospedaje de mi elección
asumiendo los gastos del mismo.

En caso de comprobarse el no cumplimiento de lo declarado libero de toda responsabilidad a

la empresa AJANI SAC y me someteré a las sanciones contempladas en el Art. 427 del código
Penal , para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaración para fines
legales pertinentes.

Ciudad de __________________, ______ de _________del 2021

_________________________

FIRMA

DNI