Ley 20.

201 – Decreto 170/2009

Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante

1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual años meses País natal:
Domicilio actual: Teléfono
Lengua materna Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Lengua de uso Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Escolaridad actual: Establecimiento

2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista: 4. Fecha de la entrevista:

Nombre: Nombre:
Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre y Rol:
Firma y Timbre:

4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA 1

Profesional que deriva:

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)
¿Posee algún diagnóstico previo? No___ Si___ Especificar:

¿Ha asistido a Psicólogo/ Psicopedagoga/ Especificar:

Fonoaudióloga/ Educadora diferencial. No___ Si___

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5.1. Primer año de vida

Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo)
¿Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Embarazo Planificado: Si___ No___
Embarazo deseado: Si___ No___
Abuso de drogas o alcohol: Si___ No___
Observaciones:

Señale si durante su desarrollo Infanto/Juvenil el niño / a presentó:

Desnutrición Sí No Depresión Sí No Asma Sí No
Obesidad Sí No Comportamiento disruptivo Sí No Meningitis Sí No
Intoxicaciones Sí No Cambios de estados anímicos Otra(s):
Sí No
repentinos.
Encefalitis Sí No Alteraciones del sueño (Pesadillas,
insomnios). Señale las horas que Sí No
duerme __________
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:

Actividad Motora Normal___ Activo___ Hiperactivo___Hipoactivo___

Tono Muscular
General. Normal___ Hipertónico___ Hipotónico___
Traumatismo Graves Si No Especificar:
Trastorno Emocional Si No Especificar:
Trastorno Conductual Si No Especificar:
Dificultades auditivas Si No Especificar:
Dificultades Visuales Si No Especificar:
Manifestó perdida del Si No Especificar: 2
lenguaje.
Se realizaron controles periódicos de salud Sí No Vacunas Si No
Observaciones (enfermedades crónicas del estudiante / uso de medicamentos / etc.):

5.2. Desarrollo Social y Escolar del Estudiante.

En relación con algunos signos cognitivos y en relación a motricidad fina el estudiante logra:
Escritura eficiente Sí No Sigue ordenes de más de 2 instrucciones Sí No
Posee evidente descoordinación ojo-mano Sí No Mantiene la atención ante mensajes oral Sí No
prolongados.
Predominancia lateral Izq. Der. Logra evocar pensamientos con un relato Si No
coherente.
Responde en forma referente a preguntas y Si No
relatos de experiencias.
Observaciones:

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Desarrollo Social
Se relaciona espontáneamente con Sí No Respeta normas sociales Sí No
personas de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos o Sí No Respeta normas escolares Sí No
actitudes.
Participa en actividades grupales Si No Manifiesta tolerancia a la frustración Si No
Opta por un trabajo individual Si No Mantiene buena relación con sus pares Si No
Soluciona conflictos en forma pacifica Si No Se relaciona en forma colaborativa Si No
Presenta movimientos estereotipados Si No Presenta rutinas estructuradas o rígidas Si No
Contacto visual adecuado Sí No Presenta un habla monótona Si No

Su comportamiento habitual es: Alegre____ Triste____ Serio____ Rebelde____ Apático____ Violento____

5.3. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al día Sí No Tratamiento Dental Si No
Alimentación:  normal  “malo/a” para comer  “bueno/a” para comer  Otro (especifique)
Peso (apreciación del informante):  normal  bajo peso  obesidad
Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)
 alegre  juguetón/bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde  apático  violento(a)
Otro:
Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el niño o niña y/o que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual
1.
2.
3. 3
4.
5.
6.
7.
8.

Antecedentes de Salud de la Familia u otros acontecimientos.

(Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

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7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil Sí No

Modalidad de enseñanza
Nº de colegios en que ha estudiado Regular  Especial  Técnica :
Motivo de los cambios:

Ultimo establecimiento escolar que estuvo el estudiante:

Ha repetido curso/s Sí No Curso(s) Motivo:

Situación actual
Nivel/curso Dificultad de Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste Sí No Asiste con Sí No Apoyo familiar Sí No Amigos (as) Sí No
regularmente agrado en tareas
Actitud de la familia
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
 satisfactorio  insatisfactorio (motivos)
………………………………………………………………………………………………….
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
 apoyo  castigo  indiferencia compasión  tensión  otra
…………………………………………………………………
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
 apoyo  indiferencia  otra
……………………………………………………………………………………………………………
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
 expresiones afectivas  alimentos preferidos  ver TV  juguetes  tiempo libre  otro(s)………………...
………………
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? 4
 madre  padre  hermanos/as  Otros familiares  Otros profesionales ………………………………………...
…………
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
 alta (incluye al grupo familiar)  mediana (incluye sólo madre/padre)  baja (no incluye a ningún miembro)
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
 Ambos  Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad)  Sólo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo)
Observaciones:

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Firma Responsable del Estudiante

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