4-PROCEDIMIENTOS URGENCIAS Chile Gil Calvo

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ISBN: 84-689-6054-3.
DEPÓSITO LEGAL: C-180-2006.
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AUTORES.
Guillermo Gil Calvo. Coordinador de la obra. Medico de urgencias

hospitalarias. Certificación SEMES. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela.
Benito Martínez Rodríguez. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación
SEMES. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Rosendo Bugarín González. Medico de urgencias hospitalarias. Certificación
SEMES. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela.
Sara Bóveda González. Médico adjunto del servicio Anestesiología,
reanimación y dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
José Luís Fernández Velo. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación
Carmen Varela Donoso. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación
J.L Casáis Gude. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación SEMES.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Marisa Rodríguez Méndez. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación
Patricia Pérez Leirós. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación
Compostela.
Fátima Nercellas Colmeiro. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación
Maria José Cortés Canay. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación
Compostela.
José Luís Fernández Fernández. Médico de urgencias hospitalarias.
Certificación SEMES. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela.
Daniel Rey Aldana. Médico de urgencias hospitalarias. Certificación SEMES.
Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela.
Sergio Cinza Sanjurjo. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Rubén Casado Arroyo. Residente de Medicina Intensiva. Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Francisco Contreras Martinón. Residente de Medicina Familiar y
Comunitaria. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Mario Ramos Rey. Supervisor del Servicio de Urgencias del Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Profesor asociado de la Escuela
Universitaria de Enfermería. Universidad de Santiago de Compostela.
Jesús Caamaño Caramés. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Profesor asociado de la Escuela
Universitaria de Enfermería. Universidad de Santiago de Compostela.
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COLABORADORES.
Sonia Fernández Arruti. Médico de urgencias hospitalarias. Complejo

Carlos Rodríguez Rey. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario
Juan Carlos Francisco Gallego. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo
Beatriz Roel Vecino. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario
Olga Moure Asorey. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario
Eugenia De la Calle Otero. Auxiliar de enfermería. Servicio de Urgencias del
Ricardo Tobio Tobio. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario
Maria Victoria Gómez Iglesias. Auxiliar de enfermería. Servicio de Urgencias
del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Dolores Sande Peón. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario
Sonia González Iglesias. DUE. Servicio de Urgencias del Complejo
Maria Loreto Martínez Martínez. Auxiliar de enfermería. Servicio de
Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
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Índice.
Sección 1. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE LA VÍA AÉREA

1. Establecimiento de una vía aérea permeable.
2. Aspiración de la vía aérea superior.
3. Mantenimiento de la vía aérea.
4. Ventilación con AMBU.
5. Intubación orotraqueal.
6. Intubación nasotraqueal.
7. Cricotirotomía.
8. Mascarilla laríngea.
9. Secuencia de procedimientos para la intubación traqueal
rápida.
Sección 2. PROCEDIMIENTOS DE RCP.
10. RCP básica.
11. RCP avanzada.
12. Algoritmos.
13. Organización del equipo de paradas.
14. Fármacos y RCP.
Sección 3. POLITRAUMATIZADOS (ATLS).
15. Reconocimiento primario.
16. Reconocimiento secundario.
17. Quemaduras.
18. FAST (Focused Assessment with Sonnography for Trauma).
Sección 4. PROCEDIMIENTOS EN CARDIOLOGÍA.
19. Realización del ECG.
20. Cardioversión eléctrica.
21. Desfibrilación.
22. Marcapasos transcutáneo.
23. Pericardiocentesis.
Sección 5. TÉCNICAS VASCULARES.
24. Acceso venoso periférico.
25. Cateterización de vías venosas centrales.
26. Extracción de sangre de un reservorio.
27. Punción arterial.
28. Interpretación de las gasometrías.
29. Los ultrasonidos en el diagnóstico de las trombosis venosas
profundas.
Sección 6. TÉCNICAS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO.
30. Pulsioximetría.
31. El manejo del oxígeno.
32. Bases de la ventilación mecánica pulmonar.
33. Ventilación mecánica no invasiva.
34. Toracocentesis.
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35. Inserción de un tubo de drenaje torácico.
Sección 7. TÉCNICAS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO.

36. Sondaje nasogástrico.
37. Paracentesis evacuadora.
38. Lavado gástrico.
39. Sondaje rectal.
40. Tacto rectal y desimpactación manual de heces.
41. Cambio de una sonda de PEG.
Sección 8. PROCEDIMIENTOS NEUROLÓGICOS.
42. Punción lumbar y examen del líquido.
Sección 9. TÉCNICAS SOBRE LOS TEJIDOS BLANDOS.
43. Procedimientos de higiene quirúrgica: manos, guantes.
instrumental básico para curas y cirugía menor.
44. Anestesia local y técnicas de infiltración y bloqueos nerviosos.
45. Las heridas: valoración y tratamiento.
46. Otros procedimientos en la sala de curas.
Sección 10. PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS.
47. Retirada del casco en traumatismos.
48. Lesiones de la extremidad superior.
49. Lesiones de la extremidad inferior.
50. Infiltraciones articulares más frecuentes en urgencias
51. Artrocentesis de la rodilla.
52. Inmovilización de extremidades inferiores.
Sección 11. EL DOLOR EN URGENCIAS.
53. Manejo general del dolor en urgencias.
54. Ayuda farmacológica para procedimientos dolorosos.
Sección 12. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN UROLOGÍA.
55. Sondaje vesical.
56. Parafimosis.
Sección 13. TRASLADO DE PACIENTES.
57. Transporte secundario de pacientes.
Sección 14. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
58. Cuidados generales.
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INTRODUCCIÓN.
El presente texto está dedicado a todos los residentes del

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Pretende con actitud
humilde, ayudar de una forma muy básica, a aquellos que rotan por el
servicio de urgencias y que en numerosas ocasiones tienen que
enfrentarse a problemas médicos-quirúrgicos, que requieren la
aplicación de un procedimiento o una técnica para su diagnóstico y
tratamiento.
Por otra parte deseo hacer patente mi agradecimiento a cada
equipo de urgencias, así como a los especialistas de segundo nivel
asistencial que han colaborado en la consecución de este texto.
Guillermo Gil Calvo.

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PRÓLOGO.
Ya sé que los prólogos no siempre se leen, y que cuando se leen, apenas
influyen en el juicio del lector.
El coordinador de esta obra, el doctor Gil Calvo, busca en ella dar solución a los
diversos problemas que se presentan diariamente en un Servicio de urgencias,
aplicando las técnicas más modernas y tratando de reunir en ella diversos capítulos
que se encuentran esparcidos en el contenido de especialidades diferentes.
Tanto los temas tratados, con clara y exhaustiva iconografía, como la
bibliografía que acompaña a cada uno de ellos, permiten augurar una buena acogida
de esta obra por parte del personal médico.
Este trabajo es el resultado del esfuerzo conjunto de un grupo de jóvenes
médicos y no médicos, del servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario de
Santiago de Compostela, unidos no por el gusto de formar un grupo aparte, sino por
la circunstancia de disponer de su colaboración.
Si esta obra pretende tener alguna originalidad de concepto o de exposición, no
es con pretensión dogmática, sino en el buen criterio de los lectores que se acerquen a
ella.
A pesar de la elegancia manifestada en la praxis, en ningún momento el autor
se olvida de su objetivo, que no es otro que alcanzar la comprensión de lo expuesto,
haciéndolo asequible a los profesionales jóvenes que se inician en esta andadura, y
también a los menos jóvenes, que ya peinan canas, que con algo de nostalgia y
cansancio han entrado en el sereno camino de la misión cumplida.
Considero que se trata de una obra útil para los médicos jóvenes que inician su
labor asistencial en el servicio de urgencias y para los que creen que siempre
empiezan, que son los que más cerca están de la sabiduría.
Les deseo a los lectores de este libro que sepan asimilarlo en todas y cada una
de sus muchas enseñanzas, porque tras este proceso podrán aplicar las distintas
técnicas en el expuestas. Sus centros de trabajo, y sobre todo sus pacientes, serán los
beneficiados.
Lo que pretende esta obra es exponer de una forma sencilla, didáctica, al
alcance de cualquier médico, lo que se considera imprescindible para poder realizar
con conocimiento de causa, diversas técnicas en forma correcta, con gran margen de
seguridad para los pacientes que se entregan confiados a nuestras manos.
El autor no busca erudición sino resultado práctico y real. Por ello, y ante todo
y sobre todo, queremos insistir en un hecho importante: ninguna técnica se aprende
solo con la lectura, es obligado, moralmente hablando, tras conocer la teoría, aprender
la práctica junto a esas personas que por su honestidad, su habilidad y su
desprendimiento científico merecen el nombre de maestros.
Marañón, en sus palabras de saludo al profesor Nelson Chávez decía: “los
maestros no enseñan cosas, sino modos. Los que no enseñan modos, los que enseñan
cosas han perdido el tiempo”.
Francisco González Ruiz.

Especialista en Anestesiología, reanimación y dolor.
Profesor Titular de Farmacología.
Universidad de Santiago de Compostela.
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Sección 1. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE LA VÍA AÉREA

1. ESTABLECIMIENTO DE UNA VÍA
PERMEABLE.
2. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AEREA
SUPERIOR.
3. MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA
PERMEABLE.
4. VENTILACIÓN CON AMBU.
5. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT).
6. INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL (INT).
7. CRICOTIROIDOTOMÍA.
8. OTROS SISTEMAS DE CONTROL DE LA
VA.
9. COADYUVANTES FARMACOLÓGICOS
EN LA IET.
Guillermo Gil Calvo. Sara Bóveda González. Benito Martínez Rodríguez.

Rosendo Bugarín González. J.L Casáis Gude. Maria José Cortés Canay.
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El control de la vía aérea es el arma más poderosa que posee el médico de urgencias.
Es necesario utilizar las técnicas de control cuando:
 La oxigenación y/o la ventilación son inadecuadas.
 La alteración de la consciencia por enfermedad o por drogas provoca que la
lengua obstruya las vías aéreas superiores.
 Un traumatismo comprometa la vía aérea.
Los procedimientos que a continuación se describen generalmente se efectúan
siguiendo un orden y poniéndolos en marcha unos después de otros. Es muy
importante el conocimiento de la anatomía.
1. APERTURA DE LA VÍA AÉREA.

La obstrucción de la vía aérea, ya sea parcial o completa, puede desarrollarse
de forma muy rápida. La lengua, dentaduras, cuerpos extraños, sangre y los vómitos
son frecuentemente los agentes que comprometen la permeabilidad de la vía aérea.
La aproximación inicial a un paciente en urgencias implica la valoración y su manejo,
si procede:
 Valore el color de la piel y mucosas del paciente, así como la frecuencia
respiratoria. Tanto la hipoventilación marcada como la hiperventilación pueden
traducirse en intubación inmediata. El paciente debe colocarse en decúbito supino.
 Abra la vía aérea mediante las maniobras frente nuca o frente mentón.
(Frente-nuca). La mano
derecha sobre la frente del paciente
hiperextiende la cabeza (olfateo),
mientras la mano izquierda situada en
el occipucio ayuda en el movimiento a
la derecha.
(Maniobra frente-mentón). Para ello

coloque su mano derecha sobre la frente del
paciente extendiendo el cuello, mientras con la
izquierda tracciona el mentón hacia arriba.
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(Triple maniobra). En
politraumatizados está indicada la triple
maniobra, para minimizar la posibilidad
de incrementar el daño de la columna
cervical. Ambas manos se colocan sobre
las mandíbulas, traccionando hacia
arriba (subluxando las mandíbulas) y
con los dedos pulgares abriendo la
boca.
2. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AEREA

SUPERIOR.
Una vez abierta la vía aérea y con el paciente colocado en posición correcta
evidenciamos que fluidos y restos de tejidos dificultan la permeabilidad de la vía
aérea. Para garantizar su permeabilidad es necesario aspirar: hemorragias, restos de
vómitos, etc.
MATERIAL.
o Guantes.
o Lubricante.
o Sonda con conexión al vacío de la pared o un aspirador móvil.
o Oxígeno suplementario.
CONTRAINDICACIONES.
o No existen contraindicaciones específicas para la aspiración de la vía aérea.
COMPLICACIONES.
o Las posibles complicaciones se pueden prevenir tomando las medidas
apropiadas, antes y durante el procedimiento.
o Hemorragia nasal cuando la aspiración se ha efectuado de forma vigorosa, o
cuando es necesario efectuar aspiraciones de repetición.
o Hipoxia por extender en el tiempo el procedimiento.
o Cuidado extremo en pacientes con traumatismos craneales y sospecha de
fractura de la base del cráneo. Podríamos introducir la sonda en la cavidad
craneal.
La aspiración no debe alargarse más de 15 segundos, proporcionando suplementos de

oxígeno antes y después del procedimiento.
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3. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA

PERMEABLE.
Estas maniobras descritas permiten la apertura de la vía aérea, pero solo la
mantienen mientras se efectúan, y se pierden una vez que se abandonan. Para
mantener la vía aérea permeable es necesaria la colocación de un tubo de Mayo o
cánula de Guedel. Se trata de un tubo de plástico, cilíndrico, curvado y hueco, que
situado en la vía aérea superior impide la caída hacia la hipofaringe de la lengua. Esta
es la causa principal de obstrucción de vía aérea. Se produce en pacientes con
disminución de la consciencia.
Existen en el mercado diferentes

tamaños. Debe elegirse el adecuado.
Cánulas muy largas pueden ocluir la
vía aérea al desplazar la epiglotis, y
las que son muy cortas serian inútiles
pues no tendrían ningún efecto y la
obstrucción de la vía aérea se
producirá de igual forma.
INDICACIONES.
Disminución de la consciencia, con ventilación espontánea.
Procedimiento transitorio hasta la intubación endotraqueal.
En ventilación con AMBU.
CONTRAINDICACIONES.
Pacientes conscientes con intolerancia a la cánula.
Existencia de nauseas que pueden provocar vómitos y aspiración.
Laringoespasmo.
TÉCNICA.
(Tamaño de la cánula). Con el

paciente en decúbito supino. Se abre la
boca del paciente con la mano izquierda
y se extraen secreciones y cuerpos
extraños (dentadura postiza) con el
índice de la mano derecha en forma de
gancho. Liberar la vía aérea:
Hiperextender el cuello, maniobra
frente mentón ó triple maniobra en
traumatizados. Medir el tamaño la
cánula de Guedel apropiado al paciente.
Esto se realiza comprobando que su medida coincide con la distancia entre la comisura
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bucal del paciente y el ángulo de la mandíbula. En adultos se seleccionan tamaños del

nº: 4, 5 y 6.
Se toma la cánula de Mayo o tubo de Guedel

con los dedos índice y pulgar. Con la concavidad
hacia el reanimador colocado a la cabecera del
paciente. Mantener siempre la actitud de olfateo del
paciente.
El paciente en decúbito supino.

También puede introducirse en decúbito
lateral. Con la mano izquierda se abre
la boca, introduciendo la cánula con la
otra mano y la concavidad hacia arriba.
Se progresa hacia la hipofaringe y

paulatinamente se rota el tubo 180
grados, de tal forma que el dispositivo
se va adaptando a la vía anatómica.
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La cánula o tubo quedará fijada entre los incisivos superiores e inferiores. Una
vez efectuado el procedimiento no es necesario mantener las anteriores maniobras de
desobstrucción.
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4. VENTILACIÓN CON AMBU.

Se trata de una técnica que nos permite mantener la función respiratoria
durante un corto espacio de tiempo. Aplicar una mascarilla e iniciar la ventilación se
puede conseguir en segundos, y debe efectuarse simultáneamente mientras se
prepara el material de intubación.
INDICACIONES.
Hipoventilación.
Sedación farmacológica.
Maniobra previa a la intubación traqueal.
PRECAUCIONES.
Pacientes conscientes o en coma superficial, debido a su mala tolerancia y

porque les puede inducir el vómito.
MATERIAL.
AMBU (air–mask–bag-unit). Consta de: una mascarilla facial, una válvula

unidireccional con filtro antibacteriano y un balón autohinchable con bolsa reservorio
conectada.
La mascarilla debe ser suficientemente grande, para adaptarse por encima de
la nariz y de la boca, sellando las mejillas y el mentón. Su material debe ser flexible y
de plástico transparente para permitir la visualización de la boca y de sus secreciones.
Para facilitar su adaptación a la cara del paciente posee un rodete neumático; así
como en el vértice de su forma cónica existe un orificio de adaptación, con diámetro
estándar de 22 mm, que se conecta a la válvula unidireccional. Debe acoplarse un
balón que se autodilate, con un depósito o reservorio que permita administrar
oxígeno con una FIO2 alta.
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TÉCNICA.
Con el paciente en decúbito supino y

la cabeza hiperextendida. Colocar la
mascarilla en la cara sosteniéndola con la
mano izquierda, presionando con el pulgar
y el índice. Si se hace correctamente se
consigue un aceptable sellado sin fugas de
aire. Los dedos libres de la mano izquierda
traccionarán la mandíbula hacia arriba. La
ventilación con AMBU requiere dos manos:
una para sellar con firmeza la mascarilla
sobre la cara, y la otra para comprimir el
balón.
La introducción previa de un tubo de

Guedel o Mayo mejorará la ventilación.
La ventilación con AMBU será más

difícil si:
El paciente es obeso.
En embarazadas.
Sin piezas dentarias.
Tumores orofaríngeos.
Traumatismos faciales.
Es mucho más efectiva cuando la realizan dos personas. Una ventila con las dos
manos en el balón, y la otra fija la mascarilla a la cara del paciente, mientras
mantiene la hiperextensión del cuello.
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COMPLICACIONES.
Broncoaspiración por vómito. Es conveniente tener preparada una sonda de

aspiración.
Barotrauma por disfunción de la válvula unidireccional, o exceso de presión
aplicada al balón.
Rotura de la goma en alguna parte del dispositivo que impide el autollenado y
la ventilación.
Transmisión de infecciones por falta de recambio o tratamiento en el filtro
antibacteriano.
CONTROL DE LA VENTILACIÓN.
Expansión torácica y aspecto clínico del paciente.

Saturación de la hemoglobina (oxímetro de pulso). Recordar que una
saturación del 90% corresponde aproximadamente a una PO2 de 60 mm de Hg.
Capnógrafo.
5. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.
Técnica que permite introducir un tubo dentro de la traquea para asegurar y
controlar la respiración, garantizar la oxigenación, y prevenir la aspiración facilitando
la limpieza de la vía aérea. Es un procedimiento para un mínimo de dos personas,
pero en el que habitualmente colaboran 4 ó 5 (1 médico, 2 DUEs, 1 auxiliar y 1
celador).
INDICACIONES.
Facilita la ventilación y la oxigenación. Está indicada en todos

aquellos procesos que cursen con: parada respiratoria, cardiorrespiratoria, como
protección de la vía aérea o para el manejo de pacientes agitados con lesiones graves
en los que necesitamos un diagnóstico inminente.
CONTRAINDICACIONES.
Lesiones de los cartílagos traqueales.

Lesiones inestables del cuello.
IET difícil: lengua grande, mandíbula
hipoplásica, dientes maxilares
prominentes, cuello corto, etc.
MATERIAL.
Tubos de MAYO, pinzas de Magill, AMBU.
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Palas curvas de distintos tamaños.

Tubos endotraqueales del 6 al 8,5. Entre 7 - 8 para las mujeres y entre 7,5 –
8,5 para los hombres. Fiador de plástico lubricado. Jeringa de 10 ml para
hinchado del balón del tubo.
Oxígeno suplementario de pared o bombona, y aspiración.
Lubricante en spray o gel.
Paralizantes y sedantes cargados.
Respirador comprobado y preparado.
TÉCNICA.
El paciente en decúbito supino, con una

almohadilla de 10 cm. bajo el occipital. Ventilar con
AMBU mientras se prepara el material necesario,
intentando oxigenar al máximo. Comprobar el balón
de neumotaponamiento del tubo traqueal.
Hiperextender la columna cervical excepto si existe
traumatismo cervical previo.
Mientras el reanimador mantiene al paciente

oxigenado y ventilado. Se prepara todo el material
necesario, vaya a usarse o no. Facilita todas estas
tareas el tener el material muy a mano: en carros de
paradas móviles o en repisas a la cabecera del
paciente. Lubricar la punta del tubo y el fiador.
El mango del laringoscopio se sujeta con la mano izquierda, mientras la derecha

mantiene la hiperextensión del cuello. Coger el tubo traqueal con la derecha.
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Introducir la punta de la pala del laringoscopio cerca de la comisura bucal derecha.

Desplazar la lengua hacia la izquierda. Ir avanzando e identificar las estructuras
anatómicas. La lengua, la faringe, la epiglotis. Al identificar esta, colocar la punta del
laringoscopio en el surco glosoepiglótico; traccionando hacia arriba expondremos la
apertura glótica.
Progresar con el avance de la pala, visualizar la epiglotis y levantarla.
El médico reanimador eleva

la punta de la pala del
laringoscopio, una vez que está
situada en el surco glosoepiglótico;
sin hacer palanca con la arcada
dental superior.
Visión de la entrada glótica y de las

cuerdas vocales. A la derecha abierta, y la
izquierda cerrada. Cuando el paciente
está totalmente paralizado las cuerdas se
relajan y se abren.
Penetrar con la punta del tubo en la

traquea, aproximadamente hasta que la unión
del cable de plástico de insuflación del balón, esté
a la altura de la comisura bucal.
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Una vez posicionado el tubo, retiramos el fiador, que debe salir fácilmente y
sin resistencia, merced a la lubricación previa.
Sujetar el tubo para que no se salga, e

inflar el balón de neumotaponamiento con 10
ml de aire.
Comprobar que el tubo está en la

traquea auscultando ambos hemitórax y el
epigastrio.
Hinchar el balón y fijar el tubo.
Comprobar que la insuflación de aire

es simétrica en ambos hemitórax. Retirar el
tubo unos centímetros si existe disminución
del murmullo vesicular en hemitórax
izquierdo, ya que por condicionamientos
anatómicos la punta del tubo tiende a
localizarse en el bronquio principal derecho.
Ventilado mal el izquierdo en esta situación.
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Fijar el tubo con un mordedor y una venda atada sobre la región cervical, para
evitar su expulsión.
COMPROBACIÓN.
Certeza del reanimador de que el tubo pasó a través de las cuerdas vocales.
Por auscultación de ambos hemitórax. El tubo tiene tendencia anatómica a
introducirse en el bronquio principal derecho, produciéndose hipofonesis a la
auscultación en el hemitórax izquierdo.
La ausencia de ruidos en la auscultación de epigastrio nos indica que la punta
del tubo no está en el esófago.
La presencia de expansiones torácicas con la ventilación con ambu, y el vapor
de agua en el tubo son evidencias de que la colocación ha sido correcta.
COMPLICACIONES.
Lesiones en la boca. Piezas dentarias, lengua, labios, etc.

Intubación esofágica. Dejar el tubo en esófago e intentarlo con otro nuevo. Una
vez conseguida la intubación retirar el tubo del esófago. Solo se considera una
complicación cuando no se detecta en 2-3 minutos.
Intubación bronquial. Retirar el tubo unos centímetros.
Intubaciones traumáticas con lesiones de las vías aéreas altas: boca y cuerdas
vocales.
Hipertensión intracraneal.
Rotura laringo-traqueal.
Arritmias y parada cardiaca.
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GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA IET.
Una vía aérea es de difícil manejo cuando un reanimador con experiencia tiene
dificultades para la ventilación con AMBU, para la intubación orotraqueal o para ambos
procedimientos.
Cormack y Lehane clasifican en cuatro grados la calidad de exposición de la glotis
mediante laringoscopia directa, siendo vías aéreas de difícil manejo los grados III y IV.
Mallampati.
Pone en relación y clasifica el tamaño de la lengua con el de la cavidad oral.
Clase I. Tirando de la lengua hacia fuera con una gasa entre los dedos, se
visualizan los pilares faríngeos, el paladar blando y la úvula.
Clase II. La lengua impide ver la úvula en su totalidad.
Clase III. Solo puede verse la base de la úvula.
Clase IV. No puede verse ninguna de las estructuras.
Las clases III y IV se consideran vías aéreas de difícil manejo.

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INTUBACIÓN TRAQUEAL RETRÓGRADA.

Es un procedimiento válido cuando fracasa el abordaje convencional de la vía
aérea. Consiste en insertar un catéter translaríngeo por vía retrógrada, para
posteriormente y a partir de él, introducir un tubo traqueal. Las referencias
anatómicas de punción son las mismas que para la cricotiroidotomía. El factor crítico
es el tiempo, que en este caso es superior a la intubación convencional, y por lo tanto
no está indicada en pacientes con parada respiratoria instaurada.
PROCEDIMIENTO.
Oxigenar al paciente previamente al procedimiento.

La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla no debe interrumpirse en ningún
momento hasta el momento de la introducción del tubo.
Aplicar anestesia laríngea con una aguja 18G (rosa) ó 20G (amarilla), a través
de la membrana cricotiroidea (lidocaína al 2%).
Utilizar un kit de abordaje de vías venosas centrales tipo Arrow 8,5F.
Introducir la aguja con un ángulo de 30-45 grados en dirección cefálica. Aspirar
para comprobar que se encuentra en el interior de la traquea.
A través de la aguja se introduce el alambre o guía metálica aproximadamente
la distancia necesaria para visualizarlo en la faringe. Se extrae con unas pinzas
de Magill. En ocasiones se exterioriza por si solo. Fijar con una pinza mosquito
el alambre en el cuello
A continuación introducir un tubo traqueal lubricado por la guía metálica.
Notaremos resistencia al atravesar las cuerdas vocales; efectuar un ligero
movimiento de rotación hasta la membrana cricotiroidea.
Cortar la guía metálica a la altura del mosquito y retirar tirando de la misma
por su extremo, desde la boca.
Inflar el balón y comprobar la intubación.
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6. INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL.
Tiene como objetivo la introducción de un tubo traqueal a través de las fosas
nasales hasta la traquea. Es imprescindible que el paciente presente respiración
espontánea.
INDICACIONES.
Sus indicaciones han ido disminuyendo, aunque sigue siendo una opción dada
su mejor tolerancia en comparación el tubo orotraqueal.
En casos de laringoscopia difícil.
Paralización neuromuscular peligrosa.
Cricotiroidotomía innecesaria.
Insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC y asma en los que la situación de
decúbito es muy mal tolerada y dificulta la ventilación. La intubación
nasotraqueal puede efectuarse con sedación y el paciente sentado.
CONTRAINDICACIONES.
Malformaciones de la cara y fosas nasales.

Fracturas faciales graves.
Hemorragias profusas.
Posibilidad de fractura de la base del cráneo. Se puede introducir la punta del
tubo endotraqueal en la cavidad craneal.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN A CIEGAS.
Aplique un spray con anestésico y vasoconstrictor en ambos orificios nasales

(lidocaína 4-10%)
Use un tubo 1 ó 2 tamaños inferiores que el que utilizaría para la intubación
orotraqueal (6,5 para las mujeres y 7 para los hombres). Compruebe que balón
del tubo está indemne y lubrique la punta con un gel de lidocaína.
El paciente puede estar sentado o en posición supina.
Utilizando la mano derecha se introduce el tubo con la concavidad dirigida
hacia el tabique nasal, para salvar los cornetes.
Es muy útil que un ayudante fije la columna cervical del paciente, y efectúe la
maniobra de Sellick cuando lo pida el reanimador.
Una vez pasados estos se gira colocándolo con la concavidad hacia arriba.
Cuando el tubo alcanza la faringe se avanza muy lentamente intentando
percibir el soplo espiratorio, a través del tubo, y cuando su percepción sea
máxima se avanza introduciéndolo a través de la glotis.
La aparición de tos y expulsión de aire a través del tubo es señal de que está
dentro de la traquea.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN MEDIANTE VISIÓN LARINGOSCÓPICA.
Introducir el tubo nasal de la forma descrita.

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Se realiza laringoscopia directa y se identifica la colocación del tubo, así como

el orificio glótico.
Con ayuda de unas pinzas de Magill, se coge la punta del tubo y se le introduce
a través de la glotis.
7. CRICOTIROTOMIA.
Abrir una entrada en el cartílago cricoides que permita la introducción de un
tubo traqueal de ventilación. Se puede efectuar con dos técnicas diferentes: una
cricotirotomía quirúrgica o con aguja (Kit especial preparado).
INDICACIONES.
Fallo en la IET oral o nasotraqueal.
Obstrucción de la vía aérea superior traumática o no.
Lesiones traumáticas que hacen a la intubación difícil.
CONTRAINDICACIONES.
 Si la IOT es fácil y sin complicaciones.

 Diátesis hemorrágicas.
 Ruptura de la tráquea.
 Traumatismo del cuello con afectación de los cartílagos traqueales.
 Inexperiencia.
MATERIAL.
Bisturí del nº 11, montado.

Dilatador de Trousseau.
Pinzas hemostáticas.
Tijeras.
Ganchos de tracción traqueales.
Tubo de traqueal u orotraqueal del 6,5
- 7,5.
Jeringa con lidocaína al 2 %.
Material de Sutura.
Es conveniente organizar una batea de cricotirotomía que contenga todo el material

descrito y agrupado. De esta forma ahorraremos tiempo.
26
ANATOMÍA.
La membrana cricotiroidea se localiza entre los
cartílagos tiroides y cricoides, ambos de fácil
identificación. La glándula tiroides se localiza por encima
de la traquea.
TÉCNICA.
Limpieza de la zona con povidona (betadine).

Colocar al paciente en posición supina con la columna alineada.
Preoxigenar con mascarilla si es posible. Si Vd. es diestro colóquese al lado
derecho del paciente.
Localización de la membrana. Localice con el dedo índice el hueco entre el tiroides
y el cartílago cricoides.
Con el pulgar y el índice de la mano no dominante

inmovilizar la laringe.
27
Incida la piel y el tejido subcutáneo en sentido vertical, unos 2-3 cm, con un bisturí
del nº 11.
Con la hoja del bisturí en sentido horizontal perfore

la membrana cricotiroidea hasta aproximadamente la
mitad de su longitud.
Insertar el gancho traqueal y el dilatador de

Trousseau para agrandar el orificio e introduzca a su
través el tubo traqueal.
Si se introduce un tubo traqueal a través del orificio tener la precaución de no

pasar de los 3 cm., porque es muy fácil introducirlo en el bronquio principal derecho.
Auscultar el tórax.
Asegurar el tubo y solicitar radiografía de control.
Se puede utilizar sutura de nylon o seda para asegurar el tubo a la piel.

28
COMPLICACIONES.
AGUDAS.
Ocurren aproximadamente en el 10% de los casos.

La única estructura vascular que podemos lesionar es la arteria tiroidea, o alguna
de las pequeñas arterias de la base de la membrana. Si la hemorragia persistiese
puede ser necesario efectuar la hemostasia en quirófano.
Se puede producir una hemorragia venosa que proviene de las pequeñas venas, y
que frecuentemente cede sola.
Situación del tubo en el mediastino, por delante de la laringe y de la traquea.
Provoca una ventilación imposible y enfisema subcutáneo. Se debe efectuar un nuevo
intento.
Neumotórax.
POSTERIORES.
Cambios en el tono de la voz.

Estenosis laríngeas.
Estenosis traqueales.
29
8. LA MASCARILLA LARINGEA.
Es un tubo curvado que termina en una mascarilla con reborde hinchable, y dos
hendiduras verticales con las que se impide su obstrucción por la epiglotis. En
el extremo proximal tiene una conexión estándar de 15 mm para el ambu o el
respirador.
Existen tres tipos diferentes en el mercado:

 Mascarilla estándar.
 Proseal. Además del tubo traqueal porta uno adyacente para la

introducción de una sonda nasogástrica.
30
 Fastrack
MATERIAL.
Mascarilla Laríngea ML (nº 4 para pacientes entre 50-70 Kg.; y nº 5 para

aquellos que pesan más de 70 Kg.
Niños y adultos desarrollados Nº 3

Adultos Nº 4-5
Jeringa de 50 ml.
Lubricante.
Volumen de aire para insuflar
Nº3 20 ml
Nº 4 30 ml
Nº 5 40 ml
INDICACIONES
La ML puede ser usada para asegurar una vía aérea inmediata cuando la
intubación traqueal no puede realizarse por falta de personal capacitado o de
equipo, o cuando los intentos de intubación traqueal hayan fallado. En
situaciones de:
o Parada cardiorrespiratoria.
o Depresión de la función respiratoria.
o Transitoriamente hasta la IET o la traqueotomía.
CONTRAINDICACIONES.
o Incapacidad para abrir la boca del paciente.
o Vómitos
o Necesidad de altas presiones de llenado pulmonares.
TÉCNICA.
31
Rápida, fácil y poco invasiva.

Compruebe la mascarilla y desínflela
completamente.
Sitúese a la cabecera del paciente.
Lubrique bien la punta de la ML. Sostenga el
dispositivo con el dedo pulgar dentro de la
correa.
Sostenga el dispositivo con el dedo índice en la correa. Note cómo

está doblada la muñeca.
Apriete la mascarilla hacia

arriba contra el paladar duro.
Deslice la mascarilla hacia adentro,

extendiendo el dedo índice.
Apriete el dedo hacia la otra mano, que ejerce presión en contra.

32
Haga avanzar el dispositivo dentro de la hipofaringe hasta que se sienta

resistencia.
Apriete suavemente el extremo exterior del tubo de vía aérea mientras quita el
dedo índice.
Infle la ML; no exceda una presión de 60 cm.

H2O.
Conéctelo a un ambu o un respirador.
Compruebe la situación correcta de la mascarilla
mediante: la ventilación, auscultación y
oxigenación.
Paso de un tubo oro-gástrico a su través dentro

del esfínter esofágico superior.
No movilice la línea media del tubo de la
mascarilla.
33
Sostenga el dispositivo en su lugar usando

cinta adhesiva.
A través de la mascarilla se puede introducir
un tubo traqueal convencional.
Sujete con firmeza la misma e introduzca el
tubo traqueal muy bien lubricado por dentro
del de la mascarilla, con la concavidad en
dirección craneal.
Se infla el manguito y se comprueba la
ventilación.
La mascarilla laríngea puede retirarse desinflándola y tirando de ella mientras
se sujeta el tubo traqueal, para que no salgan ambos en bloque.
Cuando la porción proximal del tubo traqueal desaparece dentro del de la
mascarilla, se utiliza un prolongador o un tubo traqueal mas fino, que permite
empujar el tubo tradicional desde su extremo proximal para que no salga con
la mascarilla.
COMPLICACIONES.
Aspiración pulmonar.
Colocación inadecuada y obstrucción de la vía aérea.
Exceso de presión de inflado con lesión laríngea.
9. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA.

La intubación de la vía aérea se facilita con la utilización de medicamentos que
disminuyan la defensa: voluntaria o involuntaria, que ejercerá cualquier paciente con
disminución de la consciencia, que mantenga los reflejos de protección de las vías
respiratorias. Hemos de seguir el siguiente procedimiento:
PREOXIGENACION.
Con oxígeno al 100% (reservorio y mascarilla). Ventilando espontáneamente se
consigue prevención contra la hipoxia de 2 a 3 min. de apnea. Con ventilación asistida
(AMBU + reservorio) la protección es 5 de minutos. No se debe interrumpir hasta el
inicio del procedimiento de intubación.
MONITORIZACIÓN. Ritmo cardiaco y oximetría de pulso.
PREPARACIÓN DEL MATERIAL. Laringoscopio, tubo endotraqueal de
tamaño apropiado, comprobado y lubricado, con el fiador incorporado. Pinzas de
Magill. Ambu y respirador.
PREMEDICACIÓN.
SEDACIÓN.
MIDAZOLAN (DORMICUM®) bolos de 1 mg a 2,5 mg cada 2 minutos
(2,5 mg = 0,5 ml) Máximo: 0,1 mg / Kg.
ANESTESIA LARÍNGEA.
Jeringa con aguja de 21 - 22 de diámetro.
Línea media.
Lidocaína: 1,5 a 2 ml.
Punción cricotiroidea.
Aspirar para comprobar la situación en laringe e inyectar al final de la espiración.
RELAJANTES MUSCULARES.
Tener preparado el material para cricotirotomía y atropina.
34
SUCCINILCOLINA ( ANECTINE®):
1,5 mg/Kg. en adultos (1 ampolla aproximadamente), con pretratamiento (dosis
subparalizante) de vecuronio.
Efectos secundarios:
Fasciculaciones.
Bradicardia --> atropina
Aumento de la P ocular
Aumento de la P intragástrica
Hiperpotasemia: T de evolución
Hipertermia maligna
Apnea prolongada.
BROMURO DE VECURONIO ( NORCURON®):
0,01 mg/Kg. IV (dosis subparalizante) (0,5 a 1 ml IV, aprox.). Prevención de
las fasciculaciones, bradicardia...
0,15-0,3 mg/Kg. iv (dosis paralizante): aprox. de 3 a 5 ampollas.
Comienzo de acción: a los 30 segundos.
Duración de la acción: 30-45 minutos; si persiste valorar: bloqueo dual (dosis
altas) o seudocolinesterasa atípica. Bloqueo dual: Neostigmina 2,5 mg (0,5 ml
de PROSTIGMINE® ) + ATROPINA 1 mg IV.
MANIOBRA DE SELLICK. Tras la relajación y antes de conseguir la IET,
presionar el cartílago cricoides dorsalmente para comprimir el esófago, evitando
aspiraciones y el llenado del estómago con aire, - si ventilamos con AMBU. Si hay
vómitos: liberar la tráquea para evitar la perforación del esófago.
FÁRMACOS: NOMBRES COMERCIALES Y DOSIS.
SUCCINILCOLINA (ANECTINE®).
Agente paralizante despolarizante de la membrana.
Ampollas de 2 ml con 100 mg. 50 mg / ml (5%).
Dosis habitual: 1 amp. iv para 70 Kg. (1-1,5 mg/Kg.).
BROMURO DE VECURONIO (NORCURON®).

Ampollas de 2ml con 4 mg. 2 mg / ml (0,2%).
Dosis habitual pre-IET: 0,5 - 1 ml. (0,01 - 0,03 mg / Kg.)
MIDAZOLAM (DORMICUM®).
Ampollas de 3 ml con 15 mg. 5 mg / ml (0,5%).
35
Dosis habitual de sedación: 0,5 ml.

PROPOFOL. (Diprivan®).
Sedante e hipnótico a altas dosis.
Sedante en perfusión continua a dosis bajas.
Dosis hipnótica: 1-2 mg/Kg en bolo lento. Induce sueño en 1 minuto y dura 5
minutos. En ancianos, cardiópatas o hipovolémicos reducir a 1 mg/Kg.
Dosis sedante: 1-6 mg/Kg /hora.
Efecto secundario: Hipotensión (vasodilatador y depresor miocárdico).
ETOMIDATO (Sibul®).
Dosis: 0,3 mg / Kg de peso (tanto para la inducción de la hipnosis, como para
la reducción de la PIC).
Es estable hemodinamicamente.
Puede provocar dolor en la zona de la inyección, nauseas y vómitos.
Movimientos mioclónicos y rigidez muscular.
CISATRACURIO (Nimbex®).
No libera histamina a diferencia del atracurio.
Dosis: 0,1 mg /Kg en bolo.
 0,9 mg /Kg en perfusión.
Periodo de latencia de 3 minutos.
Duración de 20 minutos. Su principal efecto secundario es la hipotensión.
ROCURONIO (Esmeron®).
Periodo de latencia corto.
Alternativa a la succinilcolina.
Duración de su acción entre 3 y 4 minutos.
Dosis: 0,6 mg/Kg de peso permite condiciones de intubación a los 60 Sg.
FENTANILO (Fentanest®).
Amp. De 0,05 mg / 3 ml.
Sección 2. PROCEDIMIENTOS DE RCP.

10. RCP BÁSICA.
11. RCP AVANZADA.
12. ALGORITMOS.
13. TABLAS DE ARRITMIAS.
14. FÁRMACOS.
36
Guillermo Gil Calvo. J.L Casáis Gude. Rosendo Bugarín González. Sara Bóveda
González. Benito Martínez Rodríguez. Fátima Nercellas Colmeiro.
10. RCP BÁSICA.

La American Heart Association divide las técnicas de RCP en básicas y
avanzadas; entendiendo por básica aquella que puede efectuarse sin ningún tipo de
equipamiento, y que por su sencillez pueden ser puesta en práctica por cualquier
ciudadano; y RCP avanzada aquella que requiere equipamiento y debe ser puesta en
marcha por personal sanitario titulado.
En Europa expertos de varios países formaron en 1991 la European
Resuscitation Council, con la finalidad de ir revisando y dando criterios y pautas de
actuación, de forma similar a como lo había hecho hasta esa fecha la AHA.
La RCP básica debe ser iniciada, teóricamente en los primeros 4 minutos de la
parada cardiorrespiratoria (PCR), y la reanimación avanzada antes de los primeros 8
minutos. La mortalidad de la parada cardiaca está en relación directa con el exceso
de tiempo o retraso en iniciar la RCP
SUPERVIVENCIA AL ALTA HOSPITALARIA DE LA FIBRILACIÓN VENTRICULAR
No RCP
Desfibrilación tardía Supervivencia 0-2%
RCP precoz
Desfibrilación tardía Supervivencia 2-8%
RCP precoz
Desfibrilación precoz Supervivencia 20%
RCP precoz
Desfibrilación muy precoz Supervivencia 30%
Minuto 2 4 6 8 10
37
¿Cuando debe aplicarse la RCP?

Siempre ante una parada respiratoria y/o cardiaca excepto que:
1.- La PCR sea consecuencia de una enfermedad terminal e incurable. En caso
de duda iniciar siempre la RCP.
2.- Existan signos indiscutibles de muerte biológica. Excepto en pacientes
hipotérmicos.
3.- La PCR lleve más de 10 minutos de evolución.
¿Cuando debe suspenderse la RCP?

1.- Cuando el paciente recupere la circulación espontánea.
2.- Cuando después de haber iniciado la RCP se confirma que la PCR se ha
producido como consecuencia de la evolución de una enfermedad incurable.
3.- Cuando después de haber iniciado la RCP se confirma que las maniobras de
RCP se iniciaron con un retraso superior a 10 minutos, excepto en los casos de:
ahogamiento, intoxicación por barbitúricos o hipotermia accidental.
4.- Después de 20 minutos de aplicación correcta de las maniobras de
resucitación sin haber conseguido resultados positivos.
FASE I = RCP BÁSICA

CUALQUIER PERSONA....SIN EQUIPO.
OBJETIVO = OXIGENACIÓN DE
EMERGENCIA(FiO =18%)
2
A. CONTROL DE LA VÍA AÉREA.
B. VENTILACIÓN BOCA-BOCA.
C. MASAJE CARDÍACO EXTERNO.
Los componentes fundamentales de la RCP básica son:

A..... Análisis de la situación: Detección y diagnóstico de la pérdida de
consciencia.
..... Apertura de la vía aérea.
B..... Breathing) Ventilación: boca-boca. Boca-nariz.
C..... Circulación: Masaje cardíaco externo.
El diagnóstico de la PCR se efectuará en aquel paciente inconsciente, en apnea

y con ausencia de pulsos centrales palpables.
Si existe pulso central y el paciente no respira, estamos ante una parada
respiratoria pero no cardiaca, por lo que lo seguiremos ventilando a un ritmo de 12
ventilaciones por minuto.
Si no existe pulso central estamos ante una PCR, por lo que actuaremos en
consecuencia y como sigue:
* Activaremos el sistema de emergencias. En nuestro servicio esto se traduce
en avisar al médico adjunto responsable ya que el sistema está permanentemente en
alerta y con medios.
* Procederemos a la compresión cardiaca externa. Localizaremos el punto del
masaje a dos dedos por encima de la apófisis xifoidea esternal colocando el talón de la
otra mano justo encima de los dedos. Aplicaremos compresiones rítmicas, cargando el
peso de nuestro cuerpo sobre el talón apoyado en el esternón.
* La frecuencia de las compresiones recomendadas es de 80-100
compresiones por minuto.
38
* Mientras no tengamos aislada la vía aérea con un tubo endotraqueal, se

recomienda la sincronización de las ventilaciones y las compresiones. Tanto si es un
reanimador como dos se efectuaran ciclos de 15 compresiones con 2 insuflaciones.
PASOS:
1. Determinar al reactividad de la víctima inconsciente. La determinación de la

conciencia hemos de valorarla aplicando estímulos de menor a mayor intensidad,
primero verbales y luego dolorosos.; si no responde:
2. Solicitar ayuda y equipo de RCP. Se llama al paciente agitándolo suavemente

y si no responde se le aplica un estímulo doloroso.
3. Colocar. Si el paciente está inconsciente, una vez solicitada la ayuda, lo

colocaremos en posición de RCP, es decir: en supino, con los brazos en adducción y
sobre una superficie dura. Siempre movilizar al enfermo, sobre todo si estamos ante
un traumatizado, con alineación de la columna cérvico-dorsal. El reanimador ha de
colocarse a la izquierda del paciente y a la altura del hombro, lo que facilitará toda la
puesta en marcha de la A, B, C, sin apenas movilizar las rodillas del suelo.
4. Realizar el ABC de la RCP sin perdida de tiempo:

Apertura de la vía aérea:
El paciente inconsciente, en posición de decúbito supino, tiene una obstrucción
fisiológica de tracto respiratorio superior, debida a la caída de la lengua hacia atrás.
Procederemos a liberar la vía aérea primero: hiperextendiendo el cuello. Para ello
efectuamos la maniobra frente-mentón, es decir: traccionamos el mentón con el 2º y
3º dedo de la mano izquierda, bajo la barbilla, mientras la otra mano se aplica con
firmeza sobre la frente del paciente. En traumatizados se usa la triple maniobra
modificada para la apertura de la vía aérea.
Maniobra frente-mentón. Triple maniobra sin hiperextender el cuello en

traumatizados.
39
Limpieza manual de la cavidad oral, retirado de cuerpos extraños,

prótesis dentarias, etc.
Respiración: comprobar que la víctima respira observando la expansión

torácica y escuchando o sintiendo el flujo espiratorio.
Si respira lo colocaremos en posición de seguridad, es decir,
flexionando la pierna más próxima al reanimador, con el brazo más
próximo extendido a lo largo del cuerpo y con la mano debajo de la
nalga; gire al paciente hacia Vd. situándole la cabeza en ligera
extensión; flexione la otra extremidad, situándole la mano bajo la
cara.
( decúbito lateral con la cabeza ligeramente extendida ).
Si la víctima no respira efectuar dos insuflaciones lentas de 2 Sg de duración y

comprobar la expansión torácica. Si no respira hemos de iniciar la respiración artificial.
Se comienza con dos insuflaciones lentas de 1-1,5 Sg mediante el procedimiento del
boca-boca, manteniendo la tracción sobre la mandíbula se obturan las fosas nasales
con la otra mano. Después de las insuflaciones se comprueba la espiración pasiva
completa y/o la recuperación de la respiración espontánea.
Si el tórax no se expande suele deberse a: mala posición de la cabeza u obstrucción

de la vía aérea (en este caso efectuar la maniobra de Heimlich) 1 2. Si el paciente está
40
inconsciente las últimas recomendaciones indican que la RCP

(ventilaciones/compresiones) son tan efectivas como las maniobras de Heimlich.
C. Circulación: palpar el pulso carotideo durante 10 Sg. Seguidamente determinamos

la existencia o no de pulsos centrales, que valoraremos, dada nuestra posición y su
fiabilidad en la arteria carótida interna, en la base del cuello. La ausencia de pulsos
periféricos no es diagnóstica de parada cardiaca.
o Si hay pulso, continuar ventilando a 12-15

insuflaciones por minuto.
o Si no hay pulso: iniciar el masaje cardíaco
externo a un ritmo de 100
compresiones/minuto. Coordinar las
compresiones y las ventilaciones con una
relación de 15:2. Comprobar el pulso
carotideo cada 10 ventilaciones (5 ciclos),
sin emplear más de 10 segundos en su
valoración.
41
SITUACIONES ESPECIALES.
1. Traumatizados.
Todas estas maniobras no sirven absolutamente para nada si no prevenimos el
shock hipovolémico. Son útiles e idénticas las maniobras de apertura y desobstrucción
de la vía aérea, existiendo controversias en casi todo lo demás. Los algoritmos
binarios diagnóstico-terapéuticos no sirven en los politraumatizados, donde la
priorización de los problemas se efectúa bajo un amplio cluster de posibilidades.
En estos pacientes es fundamental la inmovilización de la columna cervical.
2. Ahogamientos.
No perder tiempo en sacar el agua de los pulmones. Extraer manualmente los
cuerpos extraños de la cavidad bucal. Son frecuentes los buenos resultados de la
reanimación prolongada.
3. Electrocución.
Pueden darse dos posibilidades básicas:
* Parada cardiaca directa como consecuencia del shock eléctrico directo, en FV
o asistolia.
* Tetanización o parálisis prolongada de los músculos respiratorios y
posteriormente parada cardiaca por hipoxia.
Es fundamental aislarse de la fuente eléctrica.
4. Hipotermia.
Se iniciara rápidamente el calentamiento del paciente, y además se asumirá
que nos encontramos ante una reanimación prolongada, si no hay evidencias físicas
externas de muerte. La disminución de la temperatura corporal protege a los órganos
vitales contra las lesiones irreversibles.
11. RCP AVANZADA.
RECORDAR:
LA RCP AVANZADA REQUIERE

EQUIPO.
MATERIAL.
Carro de paradas y su medicación.

42
Maletín de reanimación.
Los componentes fundamentales de la RCP avanzada son:
A..... Análisis de la situación.

Diagnóstico avanzado de la PCR.
Diagnóstico ECG a través de las palas del desfibrilador.
Desfibrilación.
Apertura de la vía aérea.
Aislamiento de la vía aérea-intubación endotraqueal.
B..... Boca-mascarilla conectada a fuente de oxígeno.
Balón de reanimación con O2 al 100%-mascarilla.
Balón de reanimación con O2 al 100%-tubo endotraqueal.
C..... Circulación - masaje cardíaco externo.
D..... Vía venosa - Drogas - Adrenalina - Lidocaína ...
E..... Monitorización ECG estable.
F..... Tratamiento de la FV rebelde.
Tratamiento de la asistolia.
Tratamiento de la disociación electromecánica.
Secuencia de actuación:
1. Reconocimiento de la PCR (arreactividad, apnea y ausencia de pulsos
centrales).
2. Monitorizar el ritmo cardíaco con las palas del desfibrilador. Si tenemos una
FV desfibrilar inmediatamente 3 Julios/Kg. en un adulto 200 J de energía.
3. Optimizar el ABC de la RCP, y aplicar los pasos D y E.
A..... Apertura de la Vía aérea:
A1: Maniobra de apertura.
A2: Limpieza de la cavidad orofaríngea.
A3: Mantenerla permeable (cánula orofaríngea, intubación o
cricotiroidotomía).
B..... Ventilación:
43
B1. Ventilar con la concentración de oxígeno máxima posible.

B2. Ventilar con AMBU hasta que la intubación endotraqueal sea
posible.
B3. Comprobar a la eficacia de la ventilación auscultando el tórax
y observando las excursiones respiratorias.
C..... Circulación: Si no se evidencia pulso central palpable continuar con

el masaje cardíaco externo. Si la victima está intubada no hace falta coordinar la
ventilación y las compresiones torácicas. Mantener un ritmo de 100 compresiones por
minuto y 15 respiraciones por minuto.
D..... Drogas y Líquidos intravenosos:

D1. Establecer vía venosa periférica con catéter grueso del 14.
Iniciar la infusión de líquidos (fisiológico o Ringer-lactato) de forma moderada.
Si sospechamos hipovolemia efectuar una sobrecarga inicial de líquidos.
D2. Adrenalina: a dosis de 0.5-1 mg endovenoso en bolo cada 3-
5 minutos. Se puede administrar diluida en 10 ml de fisiológico a través del tubo
endotraqueal.
D3. Bicarbonato: su uso está desaconsejado en los primeros
momentos de la RCP (durante los 10 minutos iniciales). Se administrará 1 mEq/Kg.
en bolo IV y dosis adicionales de 0.5 mEq cada 10 minutos. Sus principales efectos
indeseables son: hiperosmolaridad, acidosis paradójica del SNC y del miocardio,
aumento de la afinidad del oxígeno por la HB...
D4. La inyección de adrenalina intracardiaca se asocia
frecuentemente con graves complicaciones (hemoparicardio, neumotórax, punción
de una arteria coronaria, etc.) por lo que no está indicado.
E..... Electrocardiograma: la monitorización del ritmo ECG nos

permitirá evidenciar el ritmo asociado a la PCR y poner en marcha el algoritmo de
manejo o protocolo de tratamiento específico. Los más frecuentes son: la F.
ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso (se tratan igual), la asistolia y la
disociación electromecánica.
12. ALGORITMOS.
44
RCP. ¿Paciente inconsciente?

Posible PCR
Valore la consciencia
Inicie la RCP básica: Sin Respuesta

o Active el sistema
o Pida un DF
o A Valore la respiración (mire, escuche y sienta).
o B 2 ventilaciones Sin respiración

o C Valora el pulso
o C compresiones torácicas.
o D consiga el DF lo antes posible
o Continúe la RCP Sin pulso

o Valore el ritmo
FV - TV NO: FV - TV
DF Asistolia o DEM
Más de 3 descargas si fv-tv
persisten
ABCD secundaria:
o Aísle la vía aérea.
o Asegure la vía aérea, la ventilación y la
oxigenación.
o Vía venosa y adrenalina
o Valore la antiarrítmicos, bicarbonato y MP.
o Sin FV-TV: adrenalina 1 mg iv repetido cada 3
minutos.
o Con FV-TV: adrenalina 1 mg iv cada 3
minutos. Si no responde vasopresina 40 u iv
en una sola dosis.
Valore las causas potenciales

reversibles 5H5T:
RCP 1 minuto RCP más de 3

15:2 minutos
• Hipoxia • Neumotórax a tensión. 15:2
• Hipovolemia • Taponamiento
• Hipocalcemia • Tóxicos.
• Acidosis • TEP.
•Hipotermia. • Trombosis coronara.
45
PROTOCOLO DE FV Y TV sin pulso

RCP básica y DF
o Valore la consciencia.
o Active el sistema de emergencias.
o Pida un DF
A Abra la vía aérea.
B Garantice la presión positiva de la vía aérea.
C compresiones torácicas.
D DF (200-300-360 J). Valore el pulso.
Valore el ritmo después de 3 descargas
Si persiste o recurre la FV-TV
ABCD avanzada:
A Intube lo antes posible.
B Garantice la localización del
tubo.
B Asegure el tubo. Adrenalina 1 mg en bolo repetir
B Confirme la oxigenación y la cada 3 – 5 minutos
ventilación. ó
C Establezca una vía venosa. Vasopresina 40 U iv una vez.
C Identifique el ritmo en el monitor.
C Administre las drogas
apropiadas para el ritmo. DF 1 * 360 en 30 60 segundos.
D Valore el tratamiento de las
causas reversibles o tratables.
Valore el uso de antiarrítmicos:
Amiodarona
Lidocaína
Magnesio
Procainamida
DF
46
Asistolia
RCP básica y DF
RCP básica
o Pida un DF
ABCD avanzada:
B garantice la localización del
tubo.
B asegure el tubo.
B confirme la oxigenación y la
ventilación.
C confirme la asistolia.
C establezca una vía venosa.
C identifique el ritmo en el monitor.
C administre las drogas
Cambio
apropiadas para el ritmo.
DAdrenalina
valore el tratamiento de las
3 mg.
causas
Atropinareversibles
1 mg o tratables.
Marcapasos
transcutaneo.
Adrenalina 1 mg en bolo repetir

cada 3 – 5 minutos
Si la asistolia persiste:
Atropina 1 mg en bolo repetir cada Optimizar la RCP.
3 – 5 minutos hasta una dosis de Valorar los aspectos clínicos
0,04 mg/Kg. atípicos.
47
Actividad eléctrica sin pulso.

RCP básica y DF
o Pida un DF
ABCD avanzada:
B Garantice la localización del
tubo.
B Asegure el tubo.
B Confirme la oxigenación y la
ventilación.
C Confirme la asistolia.
C Establezca una vía venosa.
C Identifique el ritmo en el monitor.
C Administre las drogas
apropiadas para el ritmo.
D Valore el tratamiento de las

causas reversibles o tratables.
o Hipovolemia o Tabletas (drogas).

o Hipoxia. o Taponamiento cardiaco.
o Hidrogeniones – acidosis. o Tensión, neumotórax.
o Hiper/hipocaliemia. o Trombosis, coronaria (SCA).
o Hipotermia. o Trombosis pulmonar (embolia).
Adrenalina 1 mg en bolo repetir Atropina 1 mg (si la actividad

cada 3 – 5 minutos eléctrica es lenta). Repetir cada 3 –
5 minutos hasta una dosis de 0,04
mg/Kg. si fuese necesario.
48
13. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE PCR.

I. EQUIPO
Un adjunto. Un residente.
Dos DUE.
Un/una auxiliar.
Un celador.
II. ACCIÓN INICIAL:
* Acercamiento al paciente supuestamente en parada.

* 30" de duración máxima.
A) ADJUNTO DE URGENCIAS O LÍDER DE LA REANIMACIÓN:
* Diagnostica la PCR.
* Asiste y garantiza la vía aérea permeable.
* Organiza al resto del equipo, decide y ordena cambios.
B) 1º DUE ( DUE DE CRÍTICOS ).
* Suministra cánula, ambu, oxígeno y aspira la vía aérea, si se
necesita.
* Sustituye al líder en la ventilación, cuando se compruebe la vía
aérea permeable.
C) 2º DUE
* Inicia masaje cardíaco según indicación del líder.
D) AUXILIAR:
* Ayuda al 1º DUE: suministra AMBU, cánula, conecta oxígeno,
aspiración.
III. ACCIONES INSTRUMENTALES.
1º. DETERMINACIÓN RITMO:
A) LÍDER
* Colocación de palas en función del ECG.
* Diagnóstico del ritmo.
* Descargas eléctricas si procede.
b) 1º DUE:
* Ventilación.
c) 2º DUE:
* Masaje.
d) AUXILIAR:
* Coloca el monitor si se precisa.
2º. FIJACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
A) Líder: IET y ventilación.
B) 1º DUE: Ayuda a la intubación; suministra tubo y
laringoscopio, aspiración, fijación del tubo...
C) 2º DUE: Masaje cardíaco.
49
D) Auxiliar: ayuda al 1º DUE.

3º) VÍA VENOSA Y FÁRMACOS:
A) LÍDER: ventilación, colocación del respirador.
B) 1º DUE: Obtención de vías periféricas y administración de
medicación indicada.
C) 2º DUE: masaje.
D) AUXILIAR: Tener preparada la medicación en la bandeja, sin
cargar. Una vez utilizadas las ampollas, se reservan por si fuese necesario su
comprobación posterior.
FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO.

LÍDER:* Diagnostica la PCR.
* Ordena la RCP.
* Mantiene la vía aérea.
* Monitorizar con palas.
* Administra shock eléctrico.
* IET.
* Ajuste del respirador.
1º DUE: * Ayuda el la vía aérea.
* Ayuda en la ventilación.
* Ayuda en la IET.
* Vía venosa y fármacos.
* Obtiene gasometría.
2º DUE: * Masaje.
AUXILIAR: * Ayuda al 1º ATS en la vía aérea.
* Prepara la mesilla con paño verde con material:
- Atropina
- Adrenalina
- lidocaína al 5%, etc.
* Suministra material solicitado por los reanimadores.
CELADOR: * Coloca y ayuda a desnudar al paciente.
RESIDENTE: * Ayuda al líder.
ERRORES COMUNES DURANTE LA RCP.
* Falta de líder y coordinación entre los reanimadores.

* Griterío y desorden.
* Acumulo de mirones que no ayudan y estorban.
* Mala técnica por parte de los reanimadores.
* Olvido de las prioridades.
* Discusiones durante la RCP.
* Detenciones injustificadas de la RCP.
* Intento por parte de inexpertos de alguna maniobra básica, con resultados
frecuentemente insatisfactorios.
50
14. MEDICAMENTOS ÚTILES EN RCP.

ADENOSINA TRIFOSFATO (ADENOCOR®).
Polvo y disolvente para preparación.
Amp. con 100 mg. (1 ml = 10 mg).
Dosis: 1ª/ 6 mg en bolo iv rápido en vía periférica (eficacia del 62%). Si la TSV no se interrumpe en
1-2 minutos:
2ª/ 12 mg iv rápido (eficacia del 91%). Puede repetirse.
Precauciones:
* Contraindicada en el sind. del seno y BAV de 2º y 3º grados.
* Puede provocar: sofoco facial ( 18% ), disnea ( 12%), opresión torácica ( 7% ) ¡ PASAJEROS !.
* Sus efectos son antagonizados por las xantinas: teofilinas, cafeína, etc.
* Se potencia en pacientes tratados con dipiridamol y carbamacepina
ADRENALINA ®
Amp. 1 ml al 1:1000 = 1 mg.
Dosis:
* IV: 0,01 mg/Kg. (1:1000) Adultos = 1 mg cada 3-5 minutos.
* Intratraqueal: 0,03 mg/Kg. (1:10000) Adultos 0 1,5-2,5 mg cada 5 minutos.
ATROPINA®
Amp. 1 ml = 1 mg.
Dosis: 0,5 a 1 mg iv.

Repetir si es necesario a los 5 minutos.
Dosis vagolítica = 2 mg (0,04 mg/kg).
AMIODARONA (TRANGOREX ®)
Amp.: 3 ml = 150 mg.
Dosis: * CARGA: 5 mg/kg diluido en glucosado al 5% en 10 a 30 minutos.

(Adultos: 2 amp. en 100 ml de G5% en 30 minutos).
* MANTENIMIENTO: 10 mg/kg en 24 horas.
Indicaciones:
1. TPSV.
2. Flutter u Fibrilación auricular.
3. Síndrome de WPW.
4. TV rebelde o recidivante.
5. Tratamiento coadyuvante de la fibrilación ventricular rebelde.
6. Profilaxis de la FV.
1. Hipotensión arterial.
2. Bloqueo A-V.
3. Aumento del nivel plasmático de digoxina.
BICARBONATO SÓDICO.
Frasco 250 ml 1M (1 ml = 1 mEq).
Frasco 500 ml 1/6 M (6 ml = 1 mEq).
Dosis: 1 mEq/kg en bolo (con control gasométrico).
51
1. Genera CO2: contribuye a producir alcalosis respiratoria.
Agrava la acidosis intracelular (acidosis paradójica).
2. Hipernatremia e hiperosmolaridad.
3. Alcalosis metabólica postparada.
BRETILIO (TOSILATO DE BRETILIO)

(BRETYLATE) ®
Amp.: 2 ml = 100 mg.
Dosis: Bolo: 5-10 mg/kg

Directo en la FV.
Diluido en 100 ml de glucosa al 5 % en TV con paciente consciente para evitar nauseas y vómitos.
Perfusión: 1-2 mg/min.
Cargar 1000 mg (10 amp.) en 250 ml de glucosado al 5 % (1 ml=60 microgotas=4 mg).
1 mg/min = 15 microgotas/min = 15 ml/hora.
2 mg/min = 30 microgotas/min. = 30 ml/hora.
No superar los 2 gr/día.
Precauciones:
1. Hipotensión que puede obligar a usar líquidos y aminas.
2. En pacientes conscientes puede dar nauseas y vómitos, por lo que debe usarse de forma diluida.
DIGOXINA ( LANACORDIN ®).

Amp.: 2 ml = 0,5 mg.
Dosis de carga: 0,25-0,50 mg.

Dosis adicionales: 0,125-0,25 mg iv, hasta dosis máxima en 24 horas de 1-1,5 mg.
Toxicidad:
Manifestaciones frecuentes:
* Trastornos gastrointestinales.: nauseas y vómitos.
* Trastornos neurológicos: visión borrosa, mareos, cefaleas...
* Arritmias severas.
* Bloqueo AV.
La intoxicación se favorece en situaciones como:
* Insuficiencia renal.
* Hipoxia.
* Hipopotasemia.
* Edad avanzada.
* Cardiopatía avanzada.
* Asociación de fármacos que elevan el nivel plasmático de digoxina: cimetidina, quinidina,
amiodarona...
Precauciones:
* Insuficiencia renal avanzada.
* Evitar su uso en pacientes con insuficiencia renal avanzada.
Tratamiento de la toxicidad digitálica:
* Arritmias graves:
- Aporte de CLK a un ritmo no superior a 20 mEq/h.
- Antiarrítmicos: según el tipo de arritmias.
* Trastornos de la conducción severos:
- Atropina iv a dosis habituales.
- Marcapasos transitorio.
52
DOBUTAMINA (DOBUTREX ®).

Amp. 20 ml = 250 mg.
Dosis: 2,5-10 microgramos/kg/min.
A dosis habituales es inotrópica positiva con poco efecto cronotrópico.

Incrementa el gasto cardíaco y disminuye ligeramente las resistencias periféricas.
Dilución:
1 vial (250 mg) en 250 ml de glucosado al 5%.

Dosis 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
microgramos/kg/min.
1 3 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h 6 ml/h
2,5 8 ml/h 9 ml/h 11 ml/h 12 ml/h 14 ml/h
7,5 23 ml/h 27 ml/h 32 ml/h 36 ml/h 41 ml/h
DOPAMINA.
Amp. 1,25 ml = 50 mg.
Amp. 5 ml = 200 mg.
Dosis:
* Menor a 2 microgramos/kg/minuto: tiene efectos dopaminérgicos (vasodilatación renal y
mesentérica).
* Entre 2 y 10 microgramos/kg/minuto: tiene efectos betaadrenérgicos (cronotrópico, inotrópico y
vasodilatador).
* Mayor a 10 microgramos/kg/minuto: efecto alfaadrenérgico (vasoconstricción periférica).
Precauciones:
* Arritmias severas.
* Isquemia periférica.
* Aumento de la pcp.
* Nauseas y vómitos.
* Pseudomidriasis paralítica.
Dilución:
1 gr. de dopamina en 500 ml de glucosado 5%
500 mg de dopamina en 250 ml de glucosado al 5%
microg./kg/min. 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
1 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7
2 3 3,6 4,2 4,8 5,4
3 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1
4 6 7,2 8,4 9,6 10,8
5 7,5 9 10,6 12 15,5
7 10,5 12,6 14,7 16,8 18,9
10 15 18 21 24 27
11 16,5 19,8 23,1 26,4 29,7

53
13 19,5 23,4 27,3 31,2 35,1
15 22,5 27 31,1 36 40,5
17 25,5 30,6 35,7 40,8 45,9
19 28,5 34,2 39,9 45,6 51,3
20 30 36 42 48 54
FUROSEMIDA ( SEGURIL®).
Amp. = 2 ml = 20 mg.
Dosis = 0,5 mg/kg como dosis inicial. Hasta 2 mg/kg, si fuese necesario.
Comienza su acción en 5 minutos. Pico en 30 minutos, duración 2 horas.
ISOPROTERENOL ( ALEUDRINA®).
Amp: 1 ml = 0,2 mg.
Perfusión: 1 mg (5 amp.) en 250 ml de glucosado al 5%.
1 mg = 60 microgotas = 4 microgramos de isoproterenol.
Dosis: 2-20 microgramos/min.
2 microgramos/min. = 30 microgotas / min = 30 ml/h.
4 = 60 = 60
10 = 150 = 150
20 = 300 = 300
Su efecto es inmediato (vida media = 1 minuto).

Se va aumentando cada 1-2 minutos hasta conseguir su efecto.
Precauciones:
* Puede desencadenar arritmias.
* En enfermedad coronaria aguda puede aumentar el área de infarto.
54
MORFINA.
Amp.: 1 ml = 10 mg.
Diluir una ampolla en 9 ml de salino y administrar 2 ml cada 5 minutos.
Dosis máxima: 20 mg.
Amp.: 10 ml al 2% = 200 mg (1 ml = 20 mg).

10 ml al 5% = 500 mg (1 ml = 50 mg).
Dosis de carga: 1 mg/kg de peso en bolo iv.

* Dosis adicionales de 0,5 mg/kg con intervalos de 5 minutos...
* Dosis máxima de 3 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 2-4 mg/min.

* 1000 mg de lidocaína en 250 ml de glucosado al 5% (1 ml = 4 mg).
2 mg/min. = 30 microgotas/min. = 30 ml/hora.

Precauciones:
* Disminuir la dosis en un 50% en: ancianos, hipotensos, insuficiencia cardiaca severa, hepatopatía...
* Precaución en trastornos graves del sistema de conducción.
Toxicidad (niveles plasmáticos de > de 9 microgramos por mililitro).

* Neurotoxicidad (más frecuente): temblor, dificultad para hablar, hipoacusia, perdida de consciencia y
parada respiratoria.
* Puede producir depresión del automatismo sinusal.
Tratamiento de la toxicidad:
* Signos mayores: Suspender la administración. Si convulsiona sedación.
* Signos menores: suspender momentáneamente la administración y reanudarla a dosis menores.
Antagonista: NALOXONA (amp. 1ml = 0,4 mg). Dosis: 0,01 mg/kg (0,4-0,8 mg iv), repetir cada 5 minutos.
NITROGLICERINA. (Solinitrina ®).

Amp. 5 ml = 5 mg.
10 ml = 50 mg.
Dosis: 5 a 100 microgramos/min. = 3 a 60 ml/hora.
Se prepara la perfusión: 25 mg de solinitrina en 250 ml de glucosa al 5 % (1 ml = 100 mg).
Se aumenta la dosis cada 5-10 min. hasta que ceda el dolor o la TAS descienda a 120 mm Hg.
Si aparece hipotensión o bradicardia se contrarresta con líquidos y atropina.
PROCAINAMIDA (Biocoril®)
Amp. 10 ml = 1 mg (1 ml = 100 mg).
Dosis: 100 mg cada 5 minutos a una velocidad de 20 mg/min, hasta:

* supresión de la arritmia.
* hipotensión
* ensanchamiento del QRS mayor a un 50%
* alcanzar la dosis de 1 gr.
Perfusión: 1000 mg en 250 ml de G5% ( 1 ml = 4 mg ).
Dosis 1-4 mg/min.
* 1 mg/min. = 15 microg./min. = 15 ml/hora.
Uso en arritmias ventriculares como alternativa a la lidocaina.

55
NITROPRUSIATO
Amp. 50 mg.
Perfusión:
1 amp. en 250 ml de G5% ( cambiar cada 4 horas ).
microg./kg/min 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
.
0,5 7,5 9 10,5 12 13,5
1 15 18 21 24 27
2 30 36 42 48 54
3 45 54 63 72 81
4 60 72 84 96 108
5 75 90 105 120 135
6 90 108 126 144 162
7 105 126 147 168 189
8 120 144 168 192 216
Perfusión en ml/hora.
No pasar nunca de 800 mcgr/min = 240 ml/hora.
PROPANOLOL ( SUMIAL®).
Amp. 5 ml = 5 mg.
Dosis: 1 mg en 1 minuto, repetir cada 5 minutos.

Dosis máxima de 1 mg/kg de peso.
Indicaciones:
* TPSV.
* Disminución de la respuesta ventricular en la FA y el flutter.
* Arritmias ventriculares severas:
* tirotoxicosis.
* exceso de catecolaminas.
56
VERAPAMILO (MANIDON®).
Amp. 2 ml = 5 mg.
Dosis:
* 0,075-0,15 mg/kg ( adultos 5-10 mg ) inicialmente, en bolo lento de 1-3 min. ( en ancianos 3 min )
* Se consigue el pico máximo en 1 a 3 minutos.
* Repetir a los 30 minutos: 0,15 mg/kg ( no más de 10 mg ).
* La dosis acumulativa total no debe exceder de los 15 mg en los 30 minutos.
Indicaciones:
* TSVP.
* Enlentecimiento transitorio de la respuesta ventricular en la FA y el flutter.
Precauciones:
* Bradicardia severa.
* Hipotensión arterial.
* Insuficiencia cardíaca congestiva.
* Facilitación de la conducción por la vía accesoria en el WPW.
No debe utilizarse en:
* Enf. del nodo o BAV de 1º y 2º grado si el paciente no tiene marcapasos.
* Insuficiencia cardíaca moderada a severa.
* Sind. de WPW.
* Asociado a betabloqueantes.
Si se produce hipotensión: líquidos. Si no revierte puede administrarse cloruro cálcico: 0,5-1 mg iv.
57
Sección 3. POLITRAUMATIZADOS (ATLS).
POLITRAUMATIZADOS.
15. RECONOCIMIENTO
PRIMARIO.
16. RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO.
17. QUEMADURAS.
18. ECOGRAFÍA EN
POLITRAUMATIZADOS.
Guillermo Gil Calvo. Sara Bóveda González. J.L Casáis Gude. Rosendo Bugarín
González. Benito Martínez Rodríguez. José Luís Fernández Fernández.
El politraumatismo es la primera causa de muerte en pacientes menores de 45 años,

siendo la tercera causa de mortalidad global, después de las enfermedades
cardiovasculares y del cáncer. En las últimas décadas se ha convertido en un grave
problema de salud pública, a raíz de la mecanización de las sociedades occidentales,
con un número de pérdidas en vidas humanas y un coste difícilmente asumible, tanto
por el proceso agudo como por sus secuelas. Aproximadamente asciende al 2% del
PIB nacional.
La morbimortalidad del politraumatizado tiene una distribución trimodal
(D.Trunkey). Durante los primeros minutos los pacientes fallecen principalmente por
lesiones traumáticas de los grandes vasos y/o roturas cardiacas. En las horas
siguientes la causa más frecuente de muerte se deriva de traumatismos
craneoencefálicos, hemoneumotórax y roturas esplénicas o hepáticas. El tercer pico de
mortalidad ocurre en días o semanas después del accidente, ocasionado por sepsis o
58
fallo multiorgánico. El 60% de las muertes se producen en las primeras cuatro horas,
después del ingreso.
Hace poco más de una década, el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), diseñó
un protocolo de actuación denominado: “protocolo avanzado de atención al
politraumatizado (ATLS: advanced trauma life support)”, que ha sido adoptado como
norma de actuación ante los politraumatismos por la mayoría de los países
occidentales, y que es revisado periódicamente.
El ATLS divide la atención inicial al politraumatizado en tres etapas:
 Reconocimiento primario y resucitación inmediata.

 Reconocimiento secundario.
 Tratamiento definitivo.
15. RECONOCIMIENTO PRIMARIO.

Debe realizarse siempre, ya sea en el medio
extrahospitalario o a la llegada del paciente a
urgencias, con el objetivo de detectar
rápidamente cualquier condición patológica que
ponga en peligro inmediato la vida del paciente.
Se puede hacer una primera composición de
lugar hablando con el herido, acompañantes o
primeros socorristas, para obtener información
de las circunstancias del accidente, su estado
clínico previo, toma de medicamentos o drogas,
etc.
Se deben seguir automáticamente una serie de pasos identificados con las

cuatro primeras letras del alfabeto: A (airway), control de la vía aérea y de la
columna cervical. B (breathing), control de la ventilación. C (circulation),
control de la circulación y de las hemorragias. D (disability), valoración rápida
del estado neurológico, y por último E (exposure) desnudar completamente al
paciente.
A (vía aérea).
Se debe asegurar la
permeabilidad de la vía aérea
con control cervical y
administrar oxígeno a alto
flujo. Tener en cuenta que la
causa más frecuente de
muerte evitable en los
grandes traumatismos es la
obstrucción de la vía aérea
producida por la lengua en
los pacientes en coma.
59
El protocolo en este estadio define los siguientes actos:

Acercarse al enfermo y preguntar su nombre. Si contesta deducir que tiene una
vía aérea permeable y que su cerebro esta suficientemente perfundido.
Si no obtenemos respuesta, escuchar los ruidos respiratorios y explorar la vía
aérea superior.
Si el paciente presenta obstrucción de la vía aérea, proceder a traccionar el
maxilar para levantar la lengua limpiando la boca de cuerpos extraños si los
hubiere. Efectuar la triple maniobra con protección de la columna cervical.
Si el problema no se resuelve colocar una cánula orofaríngea o proceder a la
intubación orotraqueal o nasotraqueal según la situación clínica del paciente.
Cuando no se consigue permeabilizar la vía aérea con los métodos anteriores
se recurrirá a la intubación traqueal o procedimientos quirúrgicos
(cricotiroidotomía o traqueotomía de urgencia).
Efectuar todos estos procedimientos con control estricto de la columna cervical.
Administrar oxígeno a alto flujo.
B (control de la respiración). Es la fase en la que se intentará conseguir una óptima

ventilación y oxigenación del paciente.
Desvestir el tórax. Valorar los movimientos respiratorios del paciente y su
simetría. Comprobar la integridad de la pared torácica, la frecuencia y
profundidad de las respiraciones, que nos dará una idea del trabajo
respiratorio.
Lo inmediato y más urgente es descartar y tratar la presencia de un
neumotórax a tensión. Si existe traumatismo torácico, la presencia de enfisema
subcutáneo rápidamente progresivo y clínica compatible de grave insuficiencia
respiratoria, son datos sugestivos de esta complicación. Si diagnosticamos un
neumotórax a tensión debemos tratarlo inmediatamente, sin esperar la
confirmación radiológica. Para ello se drena insertando un Abbocat grueso (nº
14) en el 2º espacio intercostal con una válvula de Heimlich (de las
comercializadas o confecciona “in situ” con el dedo de un guante quirúrgico).
Con esta técnica se trasforma una urgencia vital en otra de menor gravedad y
mejor pronóstico. Posteriormente se coloca un tubo de drenaje pleural en el 5º
espacio intercostal, en la línea axilar media.
C. (control de circulatorio y de las hemorragias).
La morbimortalidad del shock guarda relación directa con la duración del mismo.
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa. Se procederá a
identificar los puntos sangrantes y se aplicará compresión local directa con
apósitos estériles, que generalmente lograran cohibir las hemorragias.
Inicialmente podremos conseguir suficiente información de la perfusión tisular
por medio del:
o Pulso. Fijándonos en su amplitud, frecuencia y su regularidad.
o Color y temperatura de la piel. La palidez y frialdad de las mismas son
sugestivas de hipoperfusión.
o Relleno capilar. Si es superior a dos segundos indica insuficiente perfusión
capilar.
o Tensión arterial. Puede no estar alterada en fases iniciales del shock, siendo
con frecuencia normal en las hipovolemias moderadas.
Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (G14), preferentemente
antecubitales que permitan infundir soluciones isotónicas rápidamente. El
conocimiento de las presiones venosas centrales aunque son datos muy útiles en
estos pacientes no deben retrasar la valoración inicial o el reconocimiento
primario. Si el paciente está hipotenso se infundirán rápidamente soluciones
60
isotónicas como el Ringer – lactato de 1000 a 2000 ml en 10 minutos, valorando

la respuesta hemodinámica y repitiendo la infusión si fuese necesario. En
pacientes con traumatismo pélvico y/o de extremidades inferiores, a pesar de ser
un tema controvertido, puede ser útil la colocación de unos pantalones
neumáticos (MAST) que estabilizaran las fracturas pélvicas y de los huesos largos
de las extremidades inferiores, disminuyendo el sangrado y mejorando el estado
hemodinámica de los pacientes. Esta es una práctica que no se utiliza en nuestro
medio.
Se extraerán muestras de sangre de rutina y pruebas cruzadas, si el paciente
está en el área de urgencias.
Monitorización del ritmo cardiaco, de la saturación de Hb, de la onda de pulso y
de la tensión arterial incruenta, con mediciones cada 2 – 3 minutos.
D (Examen neurológico).
Es necesario descartar inmediatamente la presencia o no de focalidad
neurológica y la necesidad urgente de: exploración neurorradiológica (TAC) y medidas
de mantenimiento de la PIC (presión intracraneal). Para ello procederemos a valorar el
estado de las pupilas, su tamaño - reactividad, y la escala de coma de Glasgow:
Escala de Coma de Glasgow

Apertura de ojos
Espontánea 4
A órdenes 3
A estímulos dolorosos 2
Ninguna 1
Respuestas verbales
Orientado 5
Confuso 4
Inapropiadas 3
Incomprensibles 2
Ninguna 1
Respuestas motoras
A órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada ante el dolor 4
Flexión inapropiada 3
Extensión 2
Ninguna 1
La escala de coma de Glasgow (GCS) descrita y posteriormente modificada por

Teasdale y Jennett, es extremadamente útil a la vez que homogénea y objetiva, para
la valoración neurológica en un momento dado y sobre todo en la evolución en el
tiempo de un paciente traumatizado. Una puntuación por debajo de 8 en un paciente
con traumatismo craneoencefálico se considera muy grave, y es un criterio para la
intubación orotraqueal. En este caso, el hiperventilar al paciente es el procedimiento
más aceptable para disminuir en lo posible la presión intracraneal. Es recomendable
mantener controles gasométricos donde la PCO2, esté entre 25 y 30 mm de Hg.
E (Desnudar al paciente y colocar sondas).

Nasogástrica. Se ha de tener mucha precaución en aquellos pacientes con
traumatismos craneofaciales en los que sospechemos una fractura de la base del
cráneo, pues existe la posibilidad de introducir de la sonda a través de la fractura en la
cavidad craneal.
61
Catéter de Foley vesical. Siempre que no exista sangre en el meato o hematoma en el

escroto.
Resumen: reconocimiento primario.

1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical
y administración de O2 a alto flujo con mascarilla.
2. Control de la respiración. Descartar neumotórax a tensión y
asegurar una correcta ventilación/oxigenación.
3. Control circulatorio. Identificar y tratar el shock, cohibir las
hemorragias externas con compresión local.
4. Valoración neurológica. Diagnosticar el edema cerebral y la
urgencia neuroquirúrgica.
5. Desnudar al paciente y colocar sondas.
16. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO.

Una vez descartada la existencia de urgencias vitales inmediatas procederemos a
una valoración exhaustiva del paciente politraumatizado, desde la cabeza a los pies,
basándonos en la inspección, palpación y auscultación. En el área de urgencias del
hospital se solicitaran las pruebas complementarias que sean necesarias, y en el
ámbito extrahospitalario se procederá al traslado o evacuación ordenada del paciente.
CABEZA Y CARA.
Inspección: buscando lesiones externas.

Palpación del cráneo buscando fracturas.
Introducir un dedo en las heridas del scalp para
determinar la presencia de líneas de fracturas, en
cuyo caso es necesaria la valoración del
neurocirujano.
Si el traumatismo no compromete la vía
aérea, las lesiones maxilofaciales deben tratarse
cuando el paciente esté estable.
Sospechar siempre las fracturas de la base
del cráneo cuando el paciente presente sangre en
la nariz, oídos, hematoma en anteojos o mastoideo (signo de Battle).
62
CUELLO.
Generalmente es una parte fundamental de la valoración del paciente

traumático. Se ha de ser muy cuidadosos en aquellos pacientes que presentan
traumatismos por encima de las clavículas.
Inspección. Valorar la posición de la tráquea, que debe ser medial. Si estuviese

desviada pensar en un neumotórax a tensión.
En un paciente traumatizado generalmente las venas

del cuello no se aprecian por la hipovolemia. Si estas se
visualizan es obligado descartar el neumotórax a tensión o
el taponamiento cardíaco. Valorar la presencia de
laceraciones y/o hematomas, así como del pulso carotídeo.
La presencia de este último indicará la existencia de una
presión sistólica por encima de 50 mm de Hg. Si existe
enfisema subcutáneo a nivel cervical pensaremos en
neumotórax o rotura traqueal. Explorar la nuca buscando
zonas de crepitación y/o dolor. Palpar las apófisis espinosas de las vértebras
cervicales, muy accesibles a este nivel, en busca de posibles fracturas sin movilizar al
paciente.
En el área de urgencias solicitar Rx de columna

cervical lateral en la que se visualicen las 7 primeras
vértebras. No se deben admitir placas en las que no
estén comprendidas las 7 cervicales, recordando que
esto no será posible si no se efectúa mediante tracción
de los brazos por parte de un ayudante en la sala de
radiología. En la mayoría de los casos se puede hacer
un corte longitudinal de la columna cervical en la
realización del TAC craneal.
TÓRAX.
Inspección y palpación para valorar signos de traumatismos (contusiones,

heridas), movimientos torácicos y presencia de enfisema subcutáneo.
Auscultación. Ambos hemitórax y corazón, intentando descartar:
hemoneumotórax. Drenar si lo
hubiese y controlar el ritmo de
drenaje y las fugas aéreas.
63
Inestabilidad torácica. Contusión pulmonar. Asegurar una PO2 superior a 90 mm de

Hg. Contusión cardiaca3. Controlar la aparición de extrasistolia ventricular y/o
taquiarritmias4. Taponamiento cardíaco. Drenar si existe compromiso hemodinámico.
Comprobar la permeabilidad de los tubos torácicos si los hubiere, así como del ritmo
de drenaje. Si es superior a 200 ml por hora, durante las 6 primeras horas valorar la
toracotomía exploradora.
ABDOMEN Y PELVIS.
Lo primordial es reconocer cuanto antes si

el abdomen es o no quirúrgico.
Inspección. Valorar la distensión
abdominal. Buscar erosiones, hematomas o
heridas. Las heridas penetrantes han de ser
exploradas quirúrgicamente siempre. Los
hematomas en banda, frecuentemente
producidos en accidentes de tráfico, sobre
pacientes que llevaban el cinturón abdominal
cerrado, nos pondrán sobre la pista de lesiones
internas.
Palpar el abdomen en busca de dolor, defensa muscular y percutir por si hubiese
timpanismo (aire) o matidez (líquido).
Auscultar para objetivar la presencia o no de ruidos intestinales.
En pacientes con inestabilidad hemodinámica se indicará la ecografía ver
(capítulo del FAST). Si es positiva requerirá laparotomía exploradora urgente.
En pacientes hemodinamicamente estables se debe valorar el efectuar una
ecografía abdominal y/o un TAC abdominal. Si existe evisceración: tapar con
compresas estériles húmedas y avisar al cirujano.
64
La compresión lateral del cinturón pelviano será dolorosa en caso de existir

fracturas de pelvis. Recordar que esta fractura incluso como lesión única, puede
causar shock, en ocasiones muy severo. Suele producir hematoma perineal y genital
pasadas las 24 – 48 primeras horas del traumatismo. Las fracturas de pelvis aisladas
frecuentemente se acompañan de hematoma retroperitoneal y ausencia de
hemoperitoneo.
Valorar la presencia de sangre perineal y en el tacto rectal, así

como la presencia de desgarros, hematomas, tono del esfínter,
integridad de la pared del recto y posición de la próstata.
EXTREMIDADES Y ESPALDA.
Inspección. Buscar heridas, deformidades anatómicas, fracturas, etc.

Palpación. Identificar zonas dolorosas, crepitación y valorar pulsos periféricos.
Inmovilizar las fracturas y tapar con apósitos estériles las heridas. Inmunización
antitetánica en el área de urgencias, con profilaxis antibiótica en las fracturas abiertas.
El paciente se colocará en decúbito lateral para explorar la espalda, teniendo
especial cuidado al movilizarlo. Mientras un ayudante tracciona desde la cabeza para
alinear el cuello, el médico procederá a inspeccionar y palpar la columna vertebral en
toda su extensión, buscando zonas de crepitación y dolor.
Es primordial la reevaluación continua de estos pacientes durante las primeras
horas dada la tendencia a la inestabilidad hemodinámica y la aparición diferida de
lesiones neurológicas o pulmonares.
65
17. QUEMADURAS.
INTRODUCCIÓN.
Aproximadamente 500000 pacientes al año solicitan atención urgente por
quemaduras en España, y un 3–10 % de estos requerirán ingreso en hospitales. Las
quemaduras son la segunda causa de muerte en accidentados y provocan un alto
índice de mortalidad en pacientes menores de 4 años y mayores de 65.
LA REGLA PRIMORDIAL EN EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL QUEMADO

ES OLVIDARSE TEMPORALMENTE DE LA QUEMADURA Y VALORAR EL ESTADO
GENERAL DEL PACIENTE.
VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO.
La importancia de las quemaduras viene determinada por su extensión y su

profundidad.
A. EXTENSIÓN.
Se cuantifica por el porcentaje de superficie corporal quemada. La extensión de

la quemadura influye sobre el pronóstico. Las quemaduras de segundo y tercer grado
que cubren más del 40% del área corporal tienen una mortalidad de cerca del 100%.
La extensión aproximada de la quemadura puede
ser estimada aplicando la conocida "regla de los 9 de
Wallace".
La superficie de área quemada es de importancia,

por que determina el pronóstico, y ayuda al cálculo de la
reposición de líquidos necesaria.
B. PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA.
Superficial, o de primer grado. Sólo causa un mínimo daño epitelial, cicatriza

espontáneamente a partir de las estructuras dérmicas no afectadas. La quemadura
típica de primer grado es la quemadura de sol. El dolor no es muy intenso. Cura en 1
semana.
Segundo grado:
o Las superficiales: afectan a epidermis y parte superior de la dermis, con
formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es
uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y
extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura
espontáneamente en tres semanas.
66
o Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La

superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa
y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles
o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la
cicatrización es lenta. Puede tardar en curar más de 4 semanas. Estas
quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con
pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.
Tercer grado. La lesión llega hasta la grasa subcutánea. La fascia, músculos,
tendones y huesos pueden ser afectados. La piel es negruzca, pálida y no dolorosa. La
cicatrización se logra sólo mediante la aplicación de un injerto de piel. Generalmente
no es dolorosa, pues los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.
Clasificación de las quemaduras.
Se basan en discriminar la gravedad y establecer las pautas a seguir con

respecto al tratamiento. Las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso
hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo vigilancia
médica.
CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE QUEMADOS. (American Burn

Asociation).
Entre 10-50 años: 2º GRADO con más del 15% de la SCQ y 3º grado con más
del 5% de la SCQ.
Menos de 10 y más de 50 años: con más del 10% de la SCQ o 3º grado con
más del 3% de la SCQ.
Afectación de: cara, mano, pies,
periné, que afecten a grandes
articulaciones o de forma
circunferencial en extremidades.
Quemaduras eléctricas.
Quemaduras químicas.
Síndrome inhala torio del quemado.
Quemados con enfermedades
potencialmente graves acompañantes.
Quemados con lesiones traumáticas
concomitantes.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS, SEGÚN SU GRAVEDAD.

Menores.
Todas las quemaduras de primer grado.

Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y
menos de 10% en niños.
Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1%
de extensión, dependiendo de su localización.
Moderadas.
Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.

Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.
Todas las químicas y eléctricas.
Graves.
Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.
67
Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de

extensión.
Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.
Todas las eléctricas profundas.
TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS.
Frecuentemente los pacientes quemados graves son trasladados, desde el lugar

del suceso al servicio de urgencias, por el servicio de emergencias. Es necesario
enterarse de:
¿Cuál fue el agente?

¿La hora del suceso y el tiempo de exposición?
¿Ocurrió en lugar cerrado o abierto?
¿Hubo detonación o explosión?
¿Posibilidad de contacto eléctrico o químico además del térmico?
¿Circunstancias y duración del traslado?
¿Historia clínica previa?
1. Efectuar el reconocimiento primario de la misma forma que en los

politraumatizados.
VÍA AÉREA, RESPIRACIÓN Y OXIGENACIÓN.
Es importante no infravalorar la gravedad del paciente teniendo en cuenta

el estado mental, la tensión arterial, etc., del primer momento a su llegada
a urgencias. Los pacientes con quemaduras graves empeoran todos.
Buscar signos del síndrome inhalatorio del quemado: quemadura facial,
esputo carbonaceo, pelo nasal chamuscado y lesiones en los labios. En caso
de encontrase se debe proceder a la intubación traqueal precoz.
LA CIRCULACIÓN.
Valorar los parámetros habituales de gravedad: tensión arterial,

monitorización cardiaca, oximetría de pulso, estado mental, diuresis
horaria, equilibrio ácido base, etc.
2. Efectuar el reconocimiento secundario.
Valorar al paciente de la cabeza a los pies. Extensión y profundidad de las

quemaduras. Lesiones asociadas que empeoren el pronóstico.
Buscar quemaduras de las corneas.
Sonda nasogástrica en aquellos pacientes con quemaduras de 2º grado con el
20% de la SCQ.
Retirar todo tipo de ornamentos, vendajes o torniquetes que pudieran producir
compresiones posteriores (estos pacientes forman un tercer espacio y se
hinchan).
Colocar al paciente una sonda vesical con urímetro. Controlar de forma
rigurosa la entrada y pérdidas de líquidos. Anotarlo todo.
68
Si el paciente tiene criterios de derivación a una unidad de quemados debería

estar en ella en minutos, por lo tanto no se debe demorar el traslado con
procedimientos que lo puedan retrasar.
El edema y la isquemia progresiva de las extremidades son secundarias a las
trombosis vasculares, al impedimento al drenaje linfático y a la consiguiente
acumulación masiva de sangre en los compartimentos limitados por las fascias
musculares; este mecanismo da lugar a graves síndromes de compartimiento
cerrado.
3. Iniciar la reanimación.
Fórmulas de reposición de líquidos.
Canalizar 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo sangre para

el laboratorio (bioquímica, hemograma, fórmula y recuento), gasometría, etc.
Se coloca una sonda vesical y una sonda nasogástrica. La reposición de líquidos
es vital desde el primer momento en que un médico determine que se trata de
una quemadura grave. Iniciar la perfusión de Ringer lactato para mantener una
diuresis horaria de 50 ml/hora.
Fórmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas, Texas), que contempla
solamente la administración de cristaloides en las primeras 24 horas (% SCQ *
Peso en Kg * 4) = litros de Ringer Lactato necesarios.
½ de lo calculado en las primeras 8 horas.

¼ cada una de las siguientes 8 horas.
El Fórmula Brooke Nº2 ( Brooke Army General Hospital):

Lactato de Ringer: 2 ml/kg/% de área quemada
½ en las primeras 8 horas
¼ cada una de las siguientes 8 horas.
Ambas fórmulas prescriben sólo cristaloides en las primeras 24 horas, a

diferencia de la fórmula Brooke Nº1, no se administra coloide en las primeras 24
horas, cuando la permeabilidad anormal de la pared capilar hace que éste escape
hacia el tejido intersticial.
Profilaxis del tétanos.
Antiácidos.
Administrar un protector gástrico (famotidina, ranitidina), para prevenir la aparición

de lesiones agudas de la mucosa gástrica.
Catéter urinario.
En todo caso de quemadura >20% se coloca un catéter de Foley con el fin de obtener
una muestra para uroanálisis y de establecer la monitorización de la diuresis horaria.
Algunas quemaduras severas de la región genital y perineal pueden requerir
cistostomía suprapúbica.
CUIDADOS DE LAS HERIDAS.
En el servicio de urgencias no debe perderse tiempo en desbridar tejidos

necróticos.
Retirar las ropas e irrigar las quemaduras con sueros fisiológicos.
69
Tapar las quemaduras pequeñas con gasas empapadas en suero, y las grandes
con una sábana limpia y seca (evita la hipotermia).
El enfriamiento de la herida mejora el dolor.
Interconsultar al cirujano plástico.
COMPLICACIONES.
Locales.
o La infección es la complicación más frecuente.
Sistémicas.
o Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensión de la
quemadura.
o Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se
deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva
de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
18. LA ECOGRAFÍA EN
POLITRAUMATIZADOS.
El uso de la ecografía abdominal se ha convertido en un paso más de la

exploración abdominal y de la valoración de los pacientes politraumatizados. Casi
todos los hospitales españoles que atienden politraumatizados tienen la posibilidad de
obtener en un tiempo aceptable una primera ecografía abdominopélvica, realizada por
radiólogos. A partir de está la realización de otras, en el contexto de pacientes que no
mejoran o empeoran sus condiciones hemodinámicas, se hace más difícil. Tengamos
en cuenta que existe un porcentaje no desdeñable de pacientes con criterios en el
límite que se pasan en urgencias muchas horas, y en los que es indispensable para
valorar su evolución la realización de ecografías abdominales seriadas. Realizadas en
el servicio de urgencias por personal del mismo entrenado, permite recortar los
tiempos de diagnóstico y favorecer la toma de decisiones en pacientes críticos, sin
sobrecargar la actividad del servicio de radiología de urgencias. Para ello puede
70
utilizarse el FAST (Focused Assessment with sonnografy in trauma), que no es más

que la técnica que realizan los radiólogos, muy simplificada, que busca líquido libre
intraperitoneal.
La ecografía es una técnica rápida, no invasiva, adecuada, reproducible y económica.
El objetivo es detectar la presencia de líquido libre intraperitoneal y líquido pericárdico,

que en el contexto de este tipo de pacientes suele corresponder a una hemorragia.
Está indicada en pacientes traumatizados con historia de trauma abdominal e

hipotensión, o en aquellos en los que no se puede obtener una historia detallada a
causa de su disminución de la consciencia, debido a TCE o drogas. Los pequeños
ecógrafos actuales son fácilmente manejables en las salas de urgencias y no
interfieren con el tratamiento habitual del paciente.
Están en el mercado pequeños aparatos portátiles que son apropiados, tanto por su
coste como por su versatilidad, para su utilización en los servicios de urgencias. La
sonda estándar debería ser curva y tener entre 2,5 y 3,5 mHz ó entre 7 y 10 mHz y
recta para tejidos blandos.
SECUENCIA DE EXPLORACIÓN.
71
El paciente se coloca en decúbito supino. El líquido libre del abdomen se

mueve libremente y tiene tendencia a situarse en el espacio pericólico
derecho (espacio de Morrison). En el lado izquierdo se localizan
preferentemente en la región subfrénica y no en el área esplenorrenal.
En ocasiones es difícil valorar esta región por la interposición del gas del
colon izquierdo. En la pelvis la sangre tiende a localizarse retrovesical
en los hombres, y en el espacio de Douglas en las mujeres.
El FAST debe efectuarse en menos de 5 minutos, debiendo valorarse al

menos seis imágenes:
Pericardio a través de una ventana subxifoidea o paraesternal.
El cuadrante superior derecho. El espacio de Morrison y el
hemitórax derecho.
El ángulo paracólico derecho.
El cuadrante superior izquierdo. Valorando la interfase
esplenorrenal y el hemotórax.
El ángulo paracólico izquierdo.
Visión longitudinal y transversa de la pelvis.
PERIHEPÁTICO.
El espacio hepatorrenal de Morrison, es la parte más declive de la cavidad
peritoneal superior, y una pequeña cantidad de líquido intraperitoneal se localiza en
esta región al inicio del cuadro. La sangre se evidencia como una línea anecoica o
hipoecoica entre la cápsula hepática y la fascia grasa del riñón. El transductor se
localiza en la línea axilar media y posterior a nivel de los arcos costales 11 y 12.
72
HALLAZGOS OCASIONALES.
Engrosamiento de la pared de Cálculo biliar.

la vesícula con colección en su
interior sugestiva de colecistitis.
PERIESPLÉNICO.
73
PÉLVICO. El examen pélvico visualiza el fondo de saco de Douglas en las mujeres

y el fondo recto vesical en los hombres. Es la zona idónea para detectar acúmulo de
líquido en el bajo abdomen y pelvis. El transductor se coloca en la línea media, justo
en la parte superior de la sínfisis del pubis.
74
PERICÁRDICO. El examen del pericardio busca líquido pericárdico que

pudiera provocar taponamiento.
El transductor se coloca a la izquierda de la apófisis xifoides justo por debajo del
reborde costal.
Tened en cuenta que el taponamiento no
depende de la cantidad de líquido, sino de la
velocidad de instauración.
75
Traumatismo abdominal cerrado.
Pacientes inestables hemodinámicamente.
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
Hemodinamicamente inestable
FAST
Líquido libre intraperitoneal.
Considerar:
Laparotomía Otras hemorragias.
Shock no hemorrágico.
Considerar:
FAST
PLP
Las ecografías de repetición están indicadas en pacientes que han sufrido traumatismo
abdominal cerrado y que pueden tener o no inestabilidad hemodinámica. La
exploración ultrasónica da resultados pobres en la identificación y en la clasificación
por gravedad de las lesiones de órganos sólidos, del tubo intestinal y del
retroperitoneo. Está indicada para detectar líquido libre intraperitoneal, hemotórax o
presencia de hemopericardio. Para determinar la intensidad y localización de las
lesiones intraorgánicas es más rentable clínicamente la TAC abdominal.
La inestabilidad hemodinámica y la presencia de líquido libre intra-abdominal

requieren que se efectúe una laparotomía para detectar y reparar el origen de la
hemorragia.
La hemorragia torácica puede requerir toracotomía. La pélvica angiografía y
embolización. La retroperitoneal debida a lesiones vasculares puede existir a pesar de
ecografías de repetición negativas.
También existe la posibilidad de shock no hemorrágico. La ecografía puede detectar
una colección de líquido en el pericardio, que provoque taponamiento cardiaco.
76
Puede ocurrir, en pacientes obesos, o con enfisema subcutáneo que el FAST no sea
concluyente. Debe efectuarse una revaloración completa y no excluir la realización de
una PLP o una TAC abdominopélvica.
Pacientes hemodinámicamente estables.
Las ecografías de repetición en traumatizados pueden ser también útiles en pacientes

estables hemodinámicamente, en los que el examen físico del abdomen no parece
normal o está clínicamente comprometido Si es negativa se excluirá una cantidad de
sangre intraperitoneal significativa. Pero no excluye totalmente la existencia de
hemorragia intraperitoneal.
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
Hemodinamicamente estable
FAST
Líquido libre intraperitoneal.
-
Observación.
Exploraciones repetidas.
+/?
Considerar repetir:
TAC abdomino-pélvico.
FAST
TAC
La lesión de órganos sólidos puede no detectarse por ecografía. Las lesiones

retroperitoneales también son difíciles o imposibles de diagnosticar.
Debido a que es una exploración rápida no invasiva y a la cabecera del paciente, tiene
numerosas ventajas sobre el lavado peritoneal diagnóstico y sobre la TAC abdominal.
El tiempo medio que se requiere para efectuarla (intentando evidenciar el líquido libre
intrabdominal) es de 3 a 5 minutos, con un médico entrenado.
Como herramienta para identificar la necesidad de laparotomía en pacientes
hipotensos (PAS < 90), tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 96% y
un valor predictivo negativo del 100%.
Es una exploración peor para detectar lesiones en órganos sólidos, con una
sensibilidad del 44 a 91% y un valor predictivo negativo entre el 72 y el 91%.
¿Quien puede efectuar la exploración ecográfica?.

77
Esta pregunta suele originar conflictos. El primer requisito para efectuar la ecografía
es su disponibilidad absoluta desde la llegada a urgencias del paciente. El segundo
estar disponible para repetir la ecografía cuando se le solicite. Estas dos condiciones
son difíciles de asumir para la mayoría de los servicios de radiología de urgencias, sin
incrementar su plantilla, ya que determina su disponibilidad durante horas, dejando
sus otras tareas.
La formación en ecografía requiere un proceso de aprendizaje. En ecografía del
politraumatizado es corto, y la mayor parte de las veces satisfactorio después de 25
ecografías (20 negativas y 5 positivas). En algunos países anglosajones para
conseguir las credenciales se necesitan más de 300 ecografías.
Ecografía torácica.
La exploración del pericardio es fundamental en la ecografía del politraumatizado.

También se puede aprovechar para diagnosticar la presencia de hemotórax.
Hemotórax.
Los ultrasonidos son muy sensibles para detectar hemotórax, cuando la colección de
sangre se localiza por encima del diafragma, en el ángulo costofrénico.
78
Sección 4. PROCEDIMIENTOS EN CARDIOLOGÍA.

19. EL ECG.
20. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.
21. DESFIBRILACIÓN.
22. MARCAPASOS TRANSCUTANEO.
23. PERICARDIOCENTESIS.
Guillermo Gil Calvo. Benito Martínez Rodríguez. Rosendo Bugarín González.

Fátima Nercellas Colmeiro. Sara Bóveda González. José Luís Casáis Gude.
19. EL ECG.
MATERIAL.
79
Electrocardiógrafo, formado por:
electrodos,
cables de conexión de tierra,
selector de derivación,
amplificador de registros
inscriptor.
papel inscriptor
gel conductor.
Las diferencias de potencial captadas por los electrodos se amplifican y se llevan a

un galvanómetro. El campo magnético resultante ocasiona desplazamientos de una
plumilla inscriptora térmica que funde la cera que cubre el papel, registrándose una
línea que es la imagen de la actividad eléctrica. La velocidad de este desplazamiento
puede ser de 25 a 100 mm, por segundo, siendo más utilizada la primera de ellas.
Datos administrativos. Además

del registro del ECG, debe anotarse en
éste, el nombre del paciente, edad, hora
en que fue tomado, fecha, sala, cama, y
la persona responsable. En nuestro
hospital se adhiere una pegatina de
admisión con todos estos datos.
Derivaciones.
1. Bipolares: Comparan diferencias

de potencial entre dos puntos de la
superficie corporal del paciente.
Son D1, D2, D3.
2. Unipolares: Comparan el electrodo
explorador con un electrodo
indiferente o punto de referencia
que es siempre el mismo. Estas
son ( aVr , aVl , aVf ) en
extremidades; y ( V1 , V2 , V3 ,
V4 , V5 , V6 ) en precordiales .
COLOCACIÓN
80
Derivaciones unipolares.
Las derivaciones unipolares de los miembros (electrodos de placa):
AVr: voltaje derecho aumentado se coloca en el brazo derecho.
AVl: voltaje izquierdo aumentado se coloca en el brazo izquierdo.
AVf: voltaje aumentado del pie izquierdo.
Se coloca un cuarto electrodo en la pierna derecha que sirve para

estabilizar la línea isoeléctrica y eliminar interferencia en el registro.
Derivaciones unipolares precordiales.
V1: cuarto espacio intercostal lado derecho

esternal.
V2: cuarto espacio intercostal lado

izquierdo esternal.
V3: punto medio entre V2 y V4.
V4: intersección de la línea medio clavicular

con el 5º espacio. Que corresponde a la
punta cardiaca.
V5: intersección de la línea axilar anterior

izquierda con una línea horizontal que
pase por V4.
V6: línea axilar media izquierda con una línea que pase por V4.
81
COMPONENTES DEL ELECTROCARDIOGRAMA.
La onda P: representa la
activación eléctrica
(despolarización) de la aurícula,
iniciada en el nódulo
sinoauricular. El intervalo PR
o PQ: representa el período
requerido por la despolarización
auricular y la conducción del
impulso a través del nódulo
aurículo- ventricular (AV).
El complejo ventricular o
complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos. Cualquier onda (+),
dentro del complejo se llama onda R; la onda (-), situada antes de la onda R se
llama onda Q, una onda (-) situada después de la onda R se llama onda S.
La onda T: representa la repolarización de ambos ventrículos.
Para monitorizar el ritmo cardiaco

en una pantalla utilizamos tres
electrodos que se sitúan como en la
fotografía. El rojo en el hombre
derecho, el amarillo en el izquierdo y
el verde en la región inframamaria
izquierda. Son las luces de los
semáforos.
La interpretación de los
electrocardiogramas sobrepasa el
objetivo de este texto5.
82
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Brazo derecho RA Blanco
Brazo izquierdo LA Negro
Pierna izquierda LL Rojo
Pierna derecha RL Verde
Precordiales V1 rojo
V2 amarillo
V3 verde
V4 azul
V5 naranja
V6 violeta
DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO

AGUDO.
Aunque no se consideran estándares en la rutina de la toma de ECG en el
servicio de urgencias, deberían utilizarse en determinadas ocasiones. Los IAM de cara
posterior pueden ser inaparentes o muy poco llamativos en el ECG convencional. Las
derivaciones adicionales del dorso aumentan la probabilidad diagnóstica.
Electrocardiogramas de 15 derivaciones.
Los pacientes con IAM inferior o posterior pueden tener afectación importante
de ventrículo derecho. Los vasodilatadores de predominio venoso, como los nitritos,
pueden causar hipotensión severa al reducir la precarga de un ventrículo derecho que
falla y la necesita para mantener el gasto. Las derivaciones adicionales sobre
ventrículo derecho, además de la clínica, ayudan a mejorar la precisión diagnóstica.
Los errores de evaluación, tanto en el caso de remitir a su domicilio pacientes
con síndrome coronario agudo, como al tratar con nitritos a un paciente con IAM
extenso de ventrículo derecho, puede tener consecuencias funestas. Las derivaciones
adicionales nos ayudan a reducir la probabilidad de tales errores.
Indicaciones
1. Paciente con sospecha de SCA y ECG de 12 derivaciones normal.
2. Paciente con IAM de cara inferior a fin de evaluar si se extiende al
ventrículo derecho. Igualmente en pacientes con datos clínicos
sugestivos de afectación de aquél, tales como hipotensión tras la
solinitrina, dolor epigástrico y signos de fallo de ventrículo derecho.
3. Criterios electrocardiográficos:
ST deprimido o sospechoso de V1 a V3.
Elevación límite del ST en V5, V6, DII, DIII y aVF.
IAM inferior.
Elevación aislada del ST en V1 o elevación en V1 mayor que en
V2
Comentarios
Se trata de derivaciones no bien estandarizadas y que la literatura apunta que
aumentan la sensibilidad a costa de la especificidad. La pequeña amplitud de las ondas
83
dificulta la valoración. Pese a todo pensamos que es un recurso más a nuestro

alcance; fácil, incruento y barato.
Electrocardiogramas con derivaciones posteriores V8 y V9.
Se sitúan en la espalda del paciente. V8 en la punta de la escápula izquierda;

V9 en una posición intermedia entre V8 y los músculos paraespinales izquierdos; V7
en la línea axilar posterior a una distancia de V8 similar a la que existe entre V8 y V9.
Electrocardiogramas con derivaciones derechas RV4, RV5 y RV6.
Se sitúan en el lado derecho del tórax del paciente emulando una imagen en
espejo de las derivaciones izquierdas convencionales.
84
Derivaciones alternativas para valoración del ritmo cardíaco.
Frecuencias cardiacas mayores de 150 latidos por minuto provocan ondas

electrocardiográficas estrechas y pequeñas que hacen más difícil el reconocimiento o
la valoración del ritmo. Además la valoración de las ondas P es frecuentemente más
difícil debido a que el impulso eléctrico que las genera es mucho menor. Esto se
complica cuando no están donde pretendemos encontrarlas y se confunden con el QRS
siguiente. Para intentar solucionar estos inconvenientes se han ido desarrollando
procedimiento que intentan mejorar la valoración del ECG en estas circunstancias.
Cambios en la amplitud y velocidad del papel.
En condiciones normales el ECG de 12 derivaciones se efectúa con una

amplitud y velocidad de 10 mm/mV y 25 mm por segundo. El incremento de amplitud
de registro a 20 mm/mV por segundo puede aumentar el tamaño de las pequeñas
deflexiones eléctricas del ECG, y así nos puede ayudar a identificar las ondas P, por
ejemplo en la fibrilación auricular.
El aumento de la velocidad de registro en el papel al doble de lo normal, es
decir a 50 mm por segundo produce el efecto de endentecer el trazado de las ondas
eléctricas y por tanto del ritmo visual. Estaría indicado en aquellas situaciones en las
que pretendemos valorar taquicardias auriculares o ventriculares.
Velocidades más rápidas pueden ayudar a valorar intervalos cortos como los P-
R ó los R-R.
Derivaciones de Lewis.
Indicaciones: aumentar la capacidad para detectar la fibrilación auricular

rápida.
Colocación de los electrodos. La derivación del brazo derecho RA se sitúa en el
segundo espacio intercostal, mientras que la LL (pierna izquierda) se sitúa en el 4º
espacio intercostal a 2,5 cm a la derecha del esternón, dejando la LA y RL en sus
posiciones habituales.
Consecuencia. Aumento de las deflexiones auriculares. La RA funciona como un
electrodo negativo, y la RL como positivo en esta nueva configuración.
Derivaciones esternales de BarKer.

85
El electrodo positivo se localiza en la apófisis xifoides y el negativo en el

manubrio esternal.
Consecuencia. Se produce una onda P mayor incluso que con las derivaciones
de Lewis. Ambas se sitúan sobre el hueso esternal reduciendo los artefactos
musculares.
Derivaciones bipolares modificadas.
Indicaciones: Útiles para valorar las taquicardias de

complejos anchos.
El electrodo positivo se localiza en el precordio, por
ejemplo V1 para DBM1. El negativo en el hombro izquierdo
DBM. Con las derivaciones tradicionales: LA en V1; RA en el
hombro izquierdo; LL en V6 y RL en una localización remota
del tórax funcionando como tierra.
20. DESFIBRILACIÓN.
La fibrilación ventricular es una arritmia potencialmente mortal que se asocia
frecuentemente a la parada cardiorrespiratoria y/o a la muerte súbita. El tratamiento
más efectivo para esta arritmia es la desfibrilación aplicada a tiempo.
INDICACIONES.
En la fibrilación ventricular en el contexto general de un SCA. Recordad que la AHA
recomienda aplicar la desfibrilación antes de administrar medicamentos. El tiempo
empleado en establecer una vía venosa o en la intubación traqueal puede
empeorar la posibilidad de revertir la fibrilación ventricular.
La administración de más de tres descargas iniciales está contraindicada pues
podemos producir daño adicional de los miocitos.
En la taquicardia ventricular sin pulso.
DESFIBRILADORES.
Los desfibriladores que utilizamos o vemos utilizar, corrientemente se pueden

clasificar en dos grandes grupos: manuales y automáticos.
En los manuales el operador es el responsable de valorar el ritmo cardiaco

aplicando las palas sobre la superficie torácica del paciente, decidir la potencia de
la descarga en Julios (watios * segundo) y revalorar los resultados obtenidos.
En los automáticos requieren tomar menos decisiones por parte el operador
merced al sistema informático que incorpora: visual y sonoro. El software del
aparato detecta el tipo de arritmia, selecciona la energía de la descarga y
recomienda el momento para proceder a la descarga. Además incorpora también
electrodos preparados que se utilizan como derivaciones electrocardiográficas y
como palas de desfribilación.
Existen en el mercado varios modelos diferentes pero básicamente todos tienen
características similares: baterías para uso autónomo, capacidad de monitorización
y desfibrilación, elaboración automática de ECG de 12 derivaciones, diagnóstico,
alarmas, tensímetro y oxímetro. Algunos incluso aportan la posibilidad de
transmisión telemédica.
86
En general se puede optar por aplicar descargas no sincronizadas o sincronizadas.

En estas últimas el desfibrilador analizara la onda eléctrica buscando una onda R
apropiada para aplicar la descarga. Tened en cuenta que si estamos en el contexto
de una fibrilación ventricular el aparato esperará secuencias repetidas hasta
encontrar la onda adecuada que no aparecerá nunca, y por tanto no se dará la
descarga. Por lo tanto esta modalidad no se empleará en caso de parada
cardiorrespiratoria.
TÉCNICA.
Es necesario disponer de un monitor-desfibrilador, con una pantalla, cables y

electrodos de conexión, palas de desfibrilación, selector de energía, etc.
Aplicar generosamente pasta

conductora a las palas.
87
Con el paciente en decúbito supino y el pecho descubierto, monitorizaremos el

ritmo cardiaco con las palas. Colocaremos una pala en la región infraclavicular derecha
y la otra debajo del ápex.
Encender el DF y comprobar que el control de choque sincronizado está

seleccionado o no, según la indicación clínica de la DF. Seleccionar el nivel de energía
necesario. 200 J para el primer choque, en caso de parada cardiaca.
Aplicar las palas al tórax del paciente.

Efectuar un ligero movimiento giratorio para
distribuir la pasta sobre el tórax. El reanimador
se coloca preferentemente a la izquierda del
mismo. La pala de la mano izquierda se situará
en la región superior derecha del esternón por
debajo de la clavícula, y la otra debajo de la
mamila izquierda. Presionando con fuerza
(aprox. 12 Kg).
Comprobar de nuevo el ritmo en el

monitor. Comprobar que no existe contacto del
reanimador o de sus ayudantes con el paciente
o la camilla. “FUERA TODOS”.
Cargar el capacitador con la

energía necesaria (existe un botón
de carga en el panel y otro en las
palas, ambos tienen la misma y
88
única función). Pulsar simultáneamente ambos botones de las palas. El paciente

sufrirá una contracción generalizada. Si no ocurre comprobar el equipo.
Valorar el ritmo resultante en el monitor, palpar el pulso carotídeo actuando en

consecuencia.
21. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

(desfibrilación sincronizada).
Se aplicará una descarga eléctrica después de un pico de la onda R, que el

propio desfibrilador selecciona. Los pasos son los mismos que en la DF de la
parada cardiaca, con tres precauciones:
Se seleccionará la potencia adecuada para el proceso clínico que
estemos tratando.
Seleccionaremos el modo sincronizado y visualizaremos en la pantalla
los puntos de detección del cardioversor que aparecerán en las puntas
de las ondas R que detecte.
Una vez que presionemos los botones de descarga los mantendremos
apretados y presionados contra el tórax del paciente. El desfibrilador
dejará pasar algunas ondas R hasta que encuentre la adecuada y se
producirá la descarga.
22. MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO.

INDICACIONES.
89
Se le considera el MP de elección en urgencias por su facilidad y rapidez de

elección, y su tasa de capturas que es generalmente superior al 90%. Se trata de
un MP para solucionar problemas temporales.
Sus indicaciones son las mismas que los endocavitarios pero limitadas por el
disconfor que producen. En urgencias generalmente se utilizan a la espera de un
MP definitivo en pacientes con bradicardias sintomáticas o BAV.
El paciente debe ser sedado y analgesiado para minimizar los efectos dolorosos
inherentes al impulso eléctrico.
La mayor parte de los actuales

desfibriladores tienen incorporado un
MP temporal transcutáneo.
Frecuentemente disponen de
multifunción: monitorización,
cardioversión y el impulso.
Podemos elegir la modalidad de MP: VVI ó VOO

(asincrónico). Su frecuencia de descarga va de
40 a 180 cpm. La corriente de 10 a 200 mA.
COLOCACIÓN DE LAS PALAS.
Se colocaran: un antero superior derecho y la otra ínfero posterior izquierda.
23. PERICARDIOCENTESIS.
90
El procedimiento de pericardiocentesis consiste en la introducción a través de la pared

torácica de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad
pericárdica sangre, líquido de exudado o pus.
INDICACIONES.
Se utiliza en heridas torácicas con taponamiento y paro cardiaco o inminencia de paro,

en pericarditis purulenta y en pericarditis crónica (urémica, tuberculosa etc.).
CAUSAS DE TAPONAMIENTO NO TRAUMÁTICO.
TUMORAL 38 %
CIRUGÍA 23 %
IDIOPÁTICA 12 %
ISQUEMIA 5%
CATETERES 5%
INFECCIÓN 5%
EQUIPO
Es suficiente una aguja de punción lumbar No.18 o 20 y una jeringa de 20 a 50 cc ó

un kit comercial.
TÉCNICA
La vía más aconsejada es la subxifoidea.

Después de hacer asepsia con yodopovidona y
de anestesiar localmente con lidocaína, se
introduce la aguja por el lado izquierdo del
xifoides en ángulo de 45°, por vía subesternal
y dirigida hacia el hombro izquierdo. Se hace
succión continua mientras se introduce,
deteniéndose cuando se obtenga líquido o se
sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas
a la aguja. En este último caso se ha localizado
el miocardio por lo cual se debe retirar un poco
la aguja para evitar lesionarlo.
En los casos de taponamiento cardiaco por herida torácica, la extracción de unos

cuantos centímetros de sangre mejora el retorno venoso en forma importante, siendo
ésta una medida salvadora. La sangre obtenida no coagula. Si la sangre obtenida se
coagula es porque fue extraída de una cavidad del corazón.
91
Otra ruta que puede ser utilizada es a través del 4° o 5° espacios intercostales
izquierdos, 2 cm. por fuera del borde esternal de ese lado para evitar los vasos
mamarios internos. Se procede como en una toracocentesis, succionando a medida
que se penetra y parando en el momento de obtener líquido.
En condiciones electivas puede emplearse monitorización por electrocardiograma para

evitar lesionar el miocardio. Se coloca el electrodo de la derivación precordial a la
aguja de punción, en forma aséptica,
observando el trazado electrocardiográfico en
la medida que avanza la aguja. Cuando se toca
el miocardio se observan elevación del
segmento ST, extrasístoles o deflexión
negativa del QRS.
En los casos de pericarditis crónica y de

pericarditis purulenta, el líquido obtenido debe
enviarse para tinción con Gram, cultivo,
estudio citoquímico y citológico. Cuando hay
recurrencia, como en los casos de pericarditis
crónicas, o cuando exista pus muy gruesa que no sale por la aguja o cuando el
derrame esté loculado debe hacerse una ventana pericárdica por vía subxifoidea con el
fin de tener un drenaje abierto.
COMPLICACIONES
Si la aguja no se orienta en dirección subesternal sino que es dirigida más

posteriormente, puede lesionarse la aurícula izquierda, cuya pared es delgada y
sangra fácilmente. Otras complicaciones son la laceración de los vasos coronarios o los
mamarios, la contaminación de la cavidad pleural en casos de pericarditis purulenta, el
neumotórax y, raramente, la laceración hepática cuando se escoge la ruta subxifoidea.
Sección 5. TÉCNICAS VASCULARES.

24. ACCESO VENOSO PERIFÉRICO.
25. CATETERIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS
CENTRALES.
26. EXTRACCIÓN DE SANGRE DESDE UN
RESERVORIO.
27. PUNCIÓN ARTERIAL.
28. INTERPRETACIÓN DE LAS
GASOMETRÍAS.
92
29. ULTRASONIDOS EN EL DIAGNÓSTICO

DE TVP.
Sara Bóveda González. Benito Martínez Rodríguez. Rubén Casado

Arroyo. Rosendo Bugarín González. Guillermo Gil Calvo. Francisco
Contreras Martinón
24. CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS

PERIFÉRICAS.
Es un procedimiento habitual en medicina de urgencias, que puede
realizarse entre 3 y 10 minutos.
Está indicado para: extracción de sangre, infusión de líquidos y
administración de
fármacos.
MATERIAL.
Compresor. Goma para

torniquete.
93
Gasas estériles.
Guantes.
Algodón y gasas.
Solución antiséptica.
Cinta.
Esparadrapo.
Agujas o catéteres (Abbocat, Venocath).
Sistema venoso de perfusión.
Sueros.
Tubos: azul, rojo, naranja…
Apósito estéril.
En el servicio de urgencias debería estar todo accesible en bandejas de una
mesa con ruedas (foto inferior).
CONTRAINDICACIONES.
Cuando exista riesgo de extravasación de sustancias irritantes para los

tejidos: fenitoina, colchicina, vasoconstrictores, etc.
No debe canalizarse una vía periférica en extremidades que estén
afectadas por quemaduras, edemas, flebitis o trombosis.
Deben evitarse aquellas extremidades del mismo lado en el que se ha
realizado una mastectomía radical o que se utiliza para diálisis,
excepto si estamos ante una emergencia.
La canalización de una vena en una zona de celulitis puede
desencadenar una bacteriemia.
LOCALIZACIÓN.
En las extremidades superiores las venas de las manos que drenan de

las metacarpianas. Son fáciles de canalizar y pueden aceptar catéteres
del 20 ó 22 G.
En el antebrazo o la flexura del
codo: la basílica y sus ramas medias
en el lado del cúbito, y la cefálica en
el lado radial son fáciles de identificar
y de canalizar.
94
TÉCNICA.
Asepsia. Lavado de manos y utilización de

guantes estériles. Aplicar el torniquete sobre el
brazo del paciente por encima del lugar de
inserción. Palpar la vena. La elección del tamaño
del catéter depende la vena a canalizar y de la
situación clínica.
Limpiar la zona de punción con povidona

yodada. Introducir la aguja en dirección cefálica
con un ángulo de unos 45 º. Cuando aparece
sangre retirar la guía.
95
Llenar cada uno de los tubos de colores: naranja para bioquímica; malva
para hematimetría; azul para coagulación.
Conectar el sistema en T. Fijar la aguja con esparadrapo.

96
Conectar el sistema de goteo.

97
COMPLICACIONES.
o Flebitis.
o Extravasación.
o Infección.
o Lesión nerviosa.
o Embolismo aéreo.
VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS NO

HABITUALES
Hay un motivo claro para tratar de las vías venosas periféricas no
habituales y es el siguiente: hallarse ante un enfermo que necesita una vía
venosa urgentemente pero no se consigue canalizar en los lugares habituales. El
personal de enfermería no está habituado a hacerlo en lugares fuera del
antebrazo y dorso de la mano.
INDICACIONES
Necesidad urgente de una vía venosa para inyectar fármacos, perfundir
volumen o las dos cosas, y no hallarla.
98
YUGULAR EXTERNA.
Técnica
1. Material. El mismo que para
la canalización de cualquier
otra vía periférica salvo el
compresor.
2. El paciente si está acostado
o en Trendelenburg, mejor,
aunque no es
imprescindible: por ejemplo
un cardiópata con ortopnea
intensa. Se limpia la zona y pinta con povidona yodada
3. Nos situamos a la cabecera del paciente mirando hacia sus pies y
del mismo lado que la vena que deseamos canalizar. Se pide al
paciente que gire un poco la cabeza hacia el otro lado y se localiza
la yugular externa.
4. Para hacerla más patente presionamos un poco por encima de la
clavícula.
5. A mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula y la clavícula,
puncionamos la vena en dirección caudal y siguiendo su propio eje.
Conviene fijar la vena con la mano no dominante pues es bastante
bailona debido a la fijación laxa de la piel del cuello a la fascia
profunda.
6. Cuando refluye sangre se avanza el catéter y se procede como con
cualquier otra vía periférica, estando especialmente atentos a la
fijación; una manera es con un bucle alrededor de la oreja.
Es un abordaje tan accesible que ni hay que desnudar al paciente, lo que

es útil cuando necesitamos muy rápido una vía –sobredosis por opiáceos-; es
una vena gruesa en la qué se pueden infundir flujos grandes; en cardiópatas con
intensa ortopnea es posible canalizarla con el paciente semisentado; es útil,
como todos los abordajes por encima del diafragma, en el paciente en parada
cardiorrespiratoria. No debemos canalizarla en accidentados con lesión cierta o
probable en la columna cervical, ni en aquellos otros agitados y combativos por
el riesgo de lesiones durante el procedimiento, además de la dificultad de
mantener una adecuada fijación.
Los problemas más frecuentes con esta vía son: la imposibilidad de
avanzar el catéter y la parada de la perfusión cuando ya estaba en marcha. La
causa es la misma: es una vena con válvulas cuya concavidad está orientada en
sentido cefálico y, si la punta del catéter se mete en su interior impactando en su
fondo, no podrá progresar y la perfusión se detendrá. El remedio es sencillo:
retirar un poco, girar la cabeza y probar de nuevo.
La probabilidad de embolia gaseosa por coincidir una inspiración con el
momento en que el catéter está abierto al ambiente –entre la retirada de la
aguja y la conexión del sistema- es muy baja. El riesgo es más cierto si
canalizamos la vena muy abajo y la punta del catéter llega al interior del tórax,
el paciente está sentado o su esfuerzo inspiratorio es muy intenso. Para reducir
la probabilidad ocluimos el catéter con el dedo de una mano -guante estéril,
99
claro- o comprimiendo la vena por debajo de la punta del catéter –o las dos
cosas- y ajustando el cuidado a las situaciones.
CEFÁLICA EN EL BRAZO.
TÉCNICA
1. Material y situación de partida: igual que con cualquier otra vía periférica,
incluido el compresor.
2. La vena se localiza en la cara anteroexterna del
brazo, donde tiene un trayecto rectilíneo.
3. Se canaliza y fija como cualquier otra vía.
Discusión. Más fácil en varones por ser en ellos
más prominente. Es un abordaje con ventajas que
derivan de su parecido con los convencionales del
antebrazo, sólo que un poco más arriba. De manera que enfermería la canaliza si
se le señala. La fijación es fácil y la afectan poco los movimientos del paciente,
quizás menos que los abordajes de antebrazo y mano.
SAFENA INTERNA EN EL TOBILLO

TÉCNICA
1. Material y situación de partida: igual que con cualquier
otra vía periférica incluido el compresor.
2. Localización: a unos 3 cm. por encima del maleolo
interno en su cara anterior. Es una vena cuya
localización es constante.
3. Se canaliza en sentido cefálico de igual manera que
cualquier otra vena periférica.
Por su constancia es un acceso venoso muy
recomendable. Como en el caso de la cefálica en el brazo,
enfermería tiende a colaborar en su canalización y, por su
mayor experiencia, lo hace mejor que nosotros. Ahora bien, no se recomienda en
el paciente parado. Si hay traumatismo pélvico o abdominal este abordaje
puede no ser efectivo; más aún si está lesionada la extremidad en que queremos
canalizar la vía.
FEMORAL.
TÉCNICA.
1. Material: el necesario para canalizar una vía periférica. El
angiocatéter medirá al menos 4,5 cm de longitud. Pueden ser
útiles también una jeringa y una ampolla de salino.
100
2. Situación de partida: la de siempre para canalizar una vía venosa

periférica, teniendo especial cuidado en este acceso en la limpieza
y el uso generoso de povidona yodada u otro antiséptico.
3. Para la localización buscamos el pulso de la arteria femoral justo
por debajo del ligamento inguinal; la vena femoral se halla justo
medial a la arteria.
4. El lugar de punción se elige unos 2 cm. por debajo del ligamento
inguinal y justo por dentro de la arteria. Se punciona en sentido
cefálico con una angulación aproximada de 45º.
5. Se avanza el angiocatéter con lentitud hasta que refluya la sangre.
A veces la presión de la aguja comprime la vena y la colapsa
poniendo en contacto la pared anterior y posterior, de manera que
la atravesamos sin que refluya sangre; por ello, si no hay reflujo,
retiraremos lentamente pues justo puede haberlo ahora, al
recuperar la vena la luz. Si no lo hubiera retiramos hasta justo
bajo la dermis y angulamos la aguja un poco hacia fuera y
avanzamos de nuevo. Puede ser necesario repetir esta maniobra.
6. Localizada la vena se avanza el catéter, se conecta al sistema y se
fija.
Es un acceso bastante fácil aunque que quizás parezca más traumático y

complejo que los anteriores y eche un poco para atrás. Por ser una vena de
calibre grueso puede ser canalizada con un catéter también grueso, lo que
permite la perfusión de flujos grandes. No la afectan limitaciones de la yugular
externa como las lesiones cervicales o la posibilidad de embolia gaseosa.
También es más fácil de canalizar y fijar en pacientes agitados.
Los pacientes obesos o con hernias inguinales y crurales no son buenos
candidatos; tampoco los pacientes sin pulsos femorales –arteriopatía, choque
profundo y parados-, pues faltaría la referencia esencial para localizar la vena y,
en el caso de los parados, además, no es buena opción por la mínima circulación
entre ambos lados del diafragma, salvo que utilizáramos un catéter central largo.
Por último, tampoco se intentará en pacientes con traumatismo abdominal o
pélvico.
Es importante insistir en la limpieza, pues la carga bacteriana de la ingle
es grande en cantidad y calidad.
En caso de pinchar la arteria veremos que la sangre que refluye es de un
color rojo vivo y, al retirar la aguja del catéter, sale a presión y latiendo. En tal
caso retiramos el catéter y hacemos compresión local fuerte durante varios
minutos y después aplicamos un vendaje compresivo.
25. ACCESO VENOSO CENTRAL.

Técnica de canalización de un tronco venoso central. Según la vena a canalizar el
acceso será femoral, subclavio y yugular.
101
INDICACIONES.
Extracción de sangre venosa para análisis en situaciones de gravedad.

Acceso venoso de emergencia.
Monitorización de la PVC.
Aporte de volumen.
Infusión de soluciones irritantes.
CONTRAINDICACIONES.
Alteraciones de la coagulación
Deformidades anatómicas
Vasculitis.
Canulación previa de larga duración
Radioterapia previa
Neumotórax contralateral.
Pacientes agitados.
Medico inexperto.
CANALIZACIÓN DE LA VENA FEMORAL.

Vena de gran calibre y fácil localización. Tiene como riesgos más
frecuentes la tromboflebitis y contaminación bacteriana, circunstancia que limita
su uso.
ANATOMÍA.
Acompaña a la arteria femoral iniciándose

como continuación de la vena poplítea en el
anillo del aductor mayor, y finalizando a nivel
del ligamento inguinal. En la base del triángulo
femoral es interna con relación a la arteria, y
en dicho lugar ocupa el compartimiento interno
de la vaina femoral, entre la arteria y el
conducto femoral. Entre cuatro y doce
centímetros por debajo del ligamento inguinal
se le une por su cara posterior la vena femoral
profunda y, un poco más arriba, por su cara anterior la safena interna. A lo largo
de su recorrido hay cuatro o cinco válvulas.
La eco-doppler a la cabecera del

paciente es muy útil para localizar
la arteria y la vena e iniciar el
procedimiento
102
MATERIAL.
Kit de vías venosas centrales. Preferiblemente Arrow G7 - G8

Paño verde estéril.
Tallas.
Gasas
Lidocaína al 2%.
Hay que utilizar catéteres largos.
TÉCNICA.
El paciente se coloca en decúbito.

Localización y limpieza de la zona. Colocar
los paños verdes. Palpar la arteria femoral.
Por dentro de la misma se encontrará la
vena. Si el paciente está consciente
administrar previamente lidocaína al 1-2%
para la anestesia de la piel y tejidos
subcutáneos.
El punto de punción está situado 1

cm. por dentro de la arteria y dos traveses
de dedo por debajo de arco crural. Una vez
localizada la vena, fijar la posición con los
dedos sin mover la aguja y aspirar sangre
venosa.
Se dirige la aguja hacia arriba con un ángulo de

60º hasta obtener reflujo. Inclinándola
posteriormente 20º hacia fuera y hacia delante
para cateterizar la vena.
103
Introducir la guía metálica.
Haga una pequeña incisión en la piel con un bisturí del nº 11, para vencer
la resistencia que esta ofrece esta al paso del dilatador.
Retirar la aguja y a través de la guía

introducir el dilatador. En este caso el dilatador y
el catéter están montados en una unidad.
Retirar el dilatador dejando dentro

el catéter.
Comprobar aspirando con una jeringa que la

sangre venosa refluye.
104
Conectar el tubo de plástico

al suero y dar unos puntos de
sutura para fijar el sistema a la
piel.
COMPLICACIONES
Punción de la arteria femoral. Se ha de comprimir la zona de la punción

sobre la arteria durante unos minutos.
Infección o contaminación bacteriana en el punto de punción. Es
frecuente por la localización.
Flebotrombosis.
Malposición de la punta del catéter dentro de la vena. El catéter se puede
alojar en otras venas como la ilíaca contralateral, vena lumbar, etc.
Hematoma retroperitoneal. Es una complicación hemorrágica importante
y la más grave de esta vía, puede ser por punción arterial o perforación
venosa.
CANALIZACIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA.

Tiene ventajas sobre los otros abordajes: asepsia con menos riesgos
sépticos a largo plazo, fácil canalización incluso en estados de hipovolemia,
ofrece claras referencias anatómicas aún en pacientes obesos o edematizados y
es una vía confortable para el enfermo.
ANATOMÍA.
105
La VSC es de grueso calibre, nace de la vena axilar y se une a la vena

yugular formando el tronco venoso braquiocefálico. Se dirige casi
horizontalmente de fuera a dentro pasando por encima de la 1º costilla y por
debajo y detrás de la clavícula.
Hacia delante se relaciona con la clavícula, y por detrás y por encima con
la arteria subclavia, estando separada de ella por el escaleno anterior y el nervio
frénico; por debajo reposa en una hendidura superficial existente en la primera
costilla y sobre la pleura. Normalmente tiene un par de válvulas a unos dos
centímetros de su desembocadura.
La vena subclavia puede ser representada por una gruesa línea convexa y
ascendente que va desde un punto inmediatamente interno a la línea
medioclavicular hasta el borde interno de la inserción clavicular del
esternocleidomastoideo.
TÉCNICA.
 Colocar al paciente en la posición de decúbito con el brazo a lo largo

del cuerpo y la cabeza girada ligeramente lado opuesto a la punción.
Existen algunas maniobras que facilitan su localización al mejorar el
acceso como es el situar un paño bajo la columna dorsal, o la de
ejercer una tracción del miembro superior del lado escogido en
dirección caudal al enfermo.
Hay dos vías posibles: supraclavicular (es la que más utilizamos) e

infraclavicular.
VÍA SUPRACLAVICULAR.
Preparación y asepsia. En este caso el

paciente estará en decúbito supino pero con la
cabeza en posición neutra y el brazo a lo largo del
cuerpo. El operador se coloca a la cabeza del
paciente. El punto de punción está justo por
encima de la clavícula en el ángulo formado por el
vientre posteroexterno del esternocleidomastoideo
con la clavícula; la aguja se dirige hacia abajo y
hacia dentro, llevándose después discretamente hacia delante. Para localizar bien
el vientre de esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que levante la
cabeza o girarla levemente si se puede.
Anestesia de la piel y subcutánea.

106
Localización de la vena. Insertar la aguja en el punto indicado en dirección

a la mamila o pezón del lado contrario. Aspirar hasta que notemos reflujo de
sangre en la jeringuilla.
Introducción de la
guía por dentro del la aguja
o venocat. Pequeña incisión
en la piel para permitir el
paso del dilatador venoso,
con un bisturí del número
11.
Introducción del dilatador por la guía. Notaremos resistencia a través de la

piel y el tejido subcutáneo. Una vez dentro retiramos el dilatador dejando dentro
el catéter.
107
Comprobamos que la
posición dentro de la vena es
correcta evidenciando el
reflujo de sangre oscura.
Suturamos el dispositivo a
la piel del paciente.
Aplicamos povidona yodada

y un apósito (Mepore o similar).
108
INFRACLAVICULAR.
El sitio de la punción es la parte media de la subclavia, un centímetro por

debajo de ella. Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína al 1% en la
piel, el tejido celular subcutáneo y el periostio de la clavícula. Con un bisturí de
punta fina (No.11) se hace una incisión de aproximadamente 3 mm. El dedo
índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la
misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción.
Con esta maniobra se orienta la aguja al introducirla. Se introduce con la mano
derecha la aguja montada en la jeringa de 5 ml, haciendo succión todo el
tiempo. El bisel de la aguja debe estar en dirección caudal. Se lleva la aguja
hasta chocar con la clavícula; se resbala inmediatamente por debajo de ella,
avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la horquilla esternal.
Una vez dentro de la vena el procedimiento es el mismo que hemos descrito
anteriormente.
109
110
COMPLICACIONES.
Se ha descrito que la elección de esta vía provoca riesgos determinados como

la mayor frecuencia de neumotórax respecto a otros accesos. En nuestro
medio es la frecuencia es muy baja.
La punción de la arteria subclavia tiene el inconveniente de la dificultad de
hacer hemostasia en casos de hemorragia, por lo que este acceso está
contraindicado en trastornos de la coagulación.
Las lesiones nerviosas suelen ser benignas y afectan al plexo braquial.
El trayecto del catéter puede ser anómalo hacia la vena yugular ó introducirse
en subclavia contralateral.
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR.
ANATOMÍA. La vena yugular interna recoge la sangre del cerebro, partes

superficiales de la cara y el cuello. Discurre hacia abajo a lo largo del cuello,
dentro de la vaina carotidea, y se une con la subclavia por detrás del extremo
esternal de la clavícula, para formar el tronco
venoso braquiocefálico. Hacia atrás se
relaciona con músculos del cuello, el nervio
frénico, el plexo cervical, venas tiroideas y
cervicales y con la primera parte de la arteria
subclavia. En el lado izquierdo pasa por
delante del conducto torácico. Hacia dentro
las relaciones son con las arterias carótidas
interna y primitiva y con el nervio vago.
Superficialmente se le superpone el
esternocleidomastoideo en su parte superior
y está cubierta por la parte inferior de éste.
Los ganglios linfáticos cervicales profundos acompañan el curso de la vena, sobre
todo en su cara superficial. En la raíz del cuello la vena yugular interna derecha
se encuentra un poco alejada de la arteria carótida primitiva, mientras que en la
izquierda suele superponerse a su arteria.
TÉCNICA.
El enfermo debe estar en decúbito supino y, si es

posible, en la posición de Trendelenburg ya que se
facilitará el llenado venoso y en consecuencia la
punción; la cabeza debe girarse al lado opuesto a la
punción. El abordaje derecho es más fácil que el
izquierdo. La referencia principal es el triángulo
delimitado lateralmente por los vientres esternal y
clavicular del músculo esternocleidomastoideo y cuya
base es la clavícula. La carótida debe localizarse a la
111
palpación fijándola con ligera presión hacia dentro. Existen tres posibles accesos:
Vía anterior: Se punciona en la intersección de una línea horizontal que pase

por el borde superior del cartílago tiroides y una línea vertical delimitada por el
borde anterior del esternocleidomastoideo. El médico se situará a la cabecera del
enfermo. La aguja se dirige con un ángulo de 45º hacia abajo, atrás y afuera,
tangente a la cara posterior del esternocleidomastoideo; al localizar la vena
conviene aumentar el ángulo de penetración.
Vía media: El sitio de punción se sitúa en el centro del triángulo de Sedillot,

dirigiendo la aguja hacia abajo y luego hacia atrás con un ángulo de 30º.
Vía posterior: A dos traveses de dedo sobre la clavícula se punciona en el borde

posterior del vientre clavicular dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal
rozando el borde posterior del músculo.
COMPLICACIONES.
112
La punción arterial. Es la más frecuente, siendo menos probable

en la vía anterior al ser la progresión de la aguja de dentro a fuera
alejándose de la arteria. El diagnóstico es fácil por reflujo pulsátil
de sangre roja, así como el tratamiento ya que es fácilmente
accesible a la compresión.
Lesiones del ganglio estrellado (Síndrome de Bernard-Horner).
Neumotórax. Es poco frecuente (< del 1%). La dificultad de
canalización es mayor en el lado izquierdo y existe el riesgo de
lesionar el conducto torácico.
26. EXTRACCIÓN DE SANGRE DESDE UN

RESERVORIO.
Cada vez es más frecuente que demanden atención urgente pacientes que tienen
insertado un reservorio venoso subcutáneo.
Frecuentemente las indicaciones por las que

han sido implantados son: pacientes sometidos a
tratamientos quimioterápicos prolongados,
trasfusiones repetidas, extracciones de sangre
frecuentes o con malas vías periféricas. También
para nutrición parenteral prolongada o definitiva.
Antes de efectuar la extracción de sangre, la

infusión de líquidos o medicamentos es
fundamental verificar la integridad del sistema. Se
debe limpiar la zona con un antiséptico
Para pinchar el portal utilizamos un

sistema o una aguja especial de tipo Huber de
19-22 G que evita la rotura de la membrana del
mismo. Se introduce suavemente hasta el
fondo del reservorio.
113
No debemos notar ningún tipo de

resistencia al infundir ni extraer sangre.
Si existiese hay que sospechar que el
sistema no está permeable.
Se utiliza la infusión de 5 ml de suero salino para valorar la integridad del

sistema. El suero debe pasar fácilmente sin producir dolor ni sensación
quemante. No debe formarse edema en la zona por extravasación. Se aspira
suavemente para objetivar que refluye.
Se extrae la sangre necesaria

para el laboratorio, teniendo en
cuenta que deben desecharse los
primeros tres centímetros cúbicos de
la muestra.
114
Una vez terminada la extracción irrigamos con 20 cc de suero fisiológico y 5

ml de suero salino heparinizado (10-100 / u ml).
115
27. PUNCIÓN ARTERIAL.

Técnica de extracción de sangre arterial para analizar los gases y otros
parámetros.
PRECAUCIONES.
Desconectar el oxígeno al paciente si la gasometría es basal, 5 minutos antes

de realizar la extracción.
Anotar en el volante la concentración de oxígeno que en el momento de
punción esta recibiendo el paciente.
Limitar el procedimiento en pacientes con trastornos de la coagulación o con
tratamiento anticoagulante.
Presionar entre 5 minutos en la zona de punción después de la extracción.
Preservar la muestra de forma apropiada si no se lleva a laboratorio antes de
5 minutos.
Identificación correcta de muestra y sangre.
MATERIALES.
Equipo de gasometría arterial.

Tapón de goma
Algodón, antiséptico, esparadrapo.
Antes de efectuar la punción radial efectuar el test de Allen.

116
TÉCNICA
Explicar al paciente lo que se le va a hacer.

Lavarse las manos. Desinfectar la zona de punción
con antiséptico.
Siempre que se pueda, elegir la arteria radial,

ya que es la más accesible y tiene menos riesgos
potenciales.
Con los dedos índice y medio de mano

libre ligeramente separados palpar la arteria,
cuando se localice la pulsación fuerte aflojar la
presión pero sin quitar los dedos. Si la técnica se
realiza sobre la arteria radial introducir la aguja
formando un ángulo de 45º, con el bisel hacia
arriba. Si es sobre el humeral introducir la aguja
formando un ángulo de 60º. Si es sobre la arteria
femoral introducir la aguja formando un ángulo
117
de 90º.
Una vez introducida la aguja, la sangre

fluirá a la jeringa al ritmo de las pulsaciones,
si él embolo no sube solo, ayudarlo pero sin
forzar. La extracción será de 2 o 3 ml.
Realizada la extracción, revisar la

jeringa por si hubiera burbujas, si no es
así, clavar la aguja en un tapón de goma.
Remitir la muestra inmediatamente al
laboratorio para que no se alteren los
valores. Si el envío no se puede realizar
en un plazo de 10 minutos, introducir la
muestra en hielo.
Realizar presión sobre la zona de

punción 5 minutos. Limpiar la zona,
colocar algodón limpio y rodear con
esparadrapo de forma que haga presión.
COMPLICACIONES.
Hematomas locales.
Infección. Mucho más frecuentes cuando se introducen catéteres en la
arteria que se dejan más de 96 horas.
118
Hemorragias importantes. Suelen evitarse con inspección cuidadosa

del lugar de la punción y compresión prolongada después de retirar la
aguja (aproximadamente 5 minutos).
Trombosis. Predisponen factores como el espasmo arterial y
canalizaciones prolongadas.
28. INTERPRETACIÓN DE LAS

GASOMETRIAS.
INFORME GASOMÉTRICO.
Consta de varias partes bien diferenciadas. Desde arriba hacia abajo tenemos:
En la parte superior los datos de identificación del paciente, el tipo de

muestra, la fracción inspiratoria de oxígeno (21%), si no se administra O2
suplementario, y la temperatura.
119
Valores de gases medidos

directamente: PO2, PCO2, pH y
también los valores de electrolitos,
glucosa o lactato.
Valores corregidos por
temperatura del paciente: PO2 (T),
PCO2 (T), pH (T) a menudo
distinta a los 37º C de la cámara
de medición. La hipotermia hace
subir el pH y bajar PO2 y PCO2.
Parece que deben realizarse
correcciones sobre todo fuera del
rango de 35-39º C., y cuando la
PO2 sea inferior a 60, ó la PCO2
sea inferior a 30 mmHg.
120
Los valores calculados: se imprimen con un sufijo "c" ó "e", indicativos de

calculado, calculado con valores introducidos off line, o estimado con valores por
defecto. Así, por ejemplo, si el gasómetro no incorpora el componente de
cooximetría, que mide directamente saturación de oxígeno (SO2) y
dishemoglobinas, la SO2 se calcula con una complicada fórmula, que considera la
PaO2, el peso molecular de la Hb, el pH y
el bicarbonato (HCO3-).
Valores calculados en el equilibrio ácido-

base.
Exceso de bases actual (EB, BE,

ABEc) expresa la cantidad de ácido
o base requerida para titular 1
Litro de sangre al pH normal de
7,40. Es útil para calcular la dosis
de bicarbonato en correcciones de
desequilibrios metabólicos. Cuando
faltan bases, este exceso es un
defecto, expresándose con signo negativo. El valor normal es +/-3
mmol/L.
Exceso de bases del fluido extracelular y el exceso de bases standard, se
expresa como EBecf y SBEc.
Bicarbonato actual o real (HCO3-c): cuantifica el valor del bicarbonato a
partir de la ecuación de Henderson-Hasselbalch: [H+] = (24 x PCO2) /
HCO3-, expresándose los valores de PCO2 en mm Hg y de los de HCO3-
en mmol/L. Es útil para valorar las acidosis y alcalosis metabólicas, en
que el valor de bicarbonato actual se desvía de la normalidad (24
mmol/L). Esta fórmula también es útil para dosificar el bicarbonato a
administrar. El multiplicar el peso del paciente por 0,4 por el exceso de
bases nos dan las necesidades de bicarbonato. Administrando siempre de
forma inicial un tercio de la cantidad hallada durante 30 minutos y
realizando una nueva gasometría a la hora.
29. ULTRASONIDOS EN EL
DIAGNÓSTICO DE LAS TROMBOSIS
VENOSAS PROFUNDAS.
Más del 60% de las TVP no tratadas progresan a TEP. El examen físico no
es suficiente para diagnosticarlas, por lo que frecuentemente se solicita
interconsulta al cirujano vascular para que realice alguna de las pruebas
diagnósticas. Solamente el 30% de estas interconsultas son diagnósticas de TVP.
Entre la primeras 24 horas del inicio de la trombosis de extremidades inferiores y
de los TEP se producen las mayorías de las muertes; por lo tanto el diagnóstico o
la exclusión de dicha patología es muy importante para el urgencista.
121
RESUMEN ANATÓMICO.
Si se contempla de arriba hacia abajo, el sistema venoso comenzaría con

la unión de la vena iliaca externa y la femoral común a su paso por debajo del
ligamento inguinal. En esta localización anatómica es donde se intenta conseguir
la primera imagen ecográfica. Frecuentemente la vena femoral discurre por
debajo y por dentro de la arteria femoral profunda.
La vena femoral común recoge la sangre de la vena femoral profunda, de

la vena femoral superficial (mal llamada superficial discurre en la profundidad del
muslo), y de la gran safena. La vena femoral superficial se continúa distalmente
con la vena poplítea (canal de Hunter). Aquí la vena poplítea discurre
superficialmente a la arteria. Si la continuamos distalmente evidenciamos que se
produce una trifurcación: la vena tibial anterior, la tibial posterior y la peronea.
PRETEST.
Se han desarrollado varios métodos para la valoración de la probabilidad

de la presencia de TVP. Uno de los utilizados es el test de Wells, que clasifica a
los pacientes como de alto (60-75%), medio (17-38%) y bajo riesgo (3-13%).
La intuición clínica y la exploración física básica subestiman el riesgo en más del
38%.
PUNTUACIÓN ASPECTO CLÍNICO

1 Cáncer tratado (6 primeros meses) y/o tratamiento paliativo
1 Parálisis, paresia y/o inmovilización de EEII.
1 Encamamiento de más de tres días y/o cirugía mayor en los
cuatro días previos.
1 Dolor localizado a lo largo del sistema venoso de EEII.
1 Edema completo de toda una extremidad inferior.
1 Edema duro de más de tres cm. de diferencia entre
extremidades, a 10 con de la tuberosidad tibial.
1 Edema azulado de la extremidad.
1 Presencia de venas colaterales.
-2 Diagnóstico alternativo de celulitis o rotura de quiste de
Baker.
Baja probabilidad=0; Moderada=1 ó 2; Alta=3 ó más.
DIMERO D.
Durante la formación del trombo se produce una degradación de la fibrina

en plasmina con el consiguiente aumento del dímero D. Otras causas de aumento
no relacionadas con la trombosis son: sepsis, SCA reciente, accidente vascular
cerebral, cirugía del plasma, enfermedad del colágeno, CID, metástasis,
enfermedad hepática, etc.
Como test de screnning, por su elevado poder predictivo negativo, solo

puede ser empleado como técnica de para descartar la TVP, en especial cuando
122
se utiliza asociado a otros procedimientos diagnósticos. Cuando lo utilizamos en

asociación con la ecografía – doppler su sensibilidad es cercana al 100%.
ULTRASONIDOS.
Es la técnica más utilizada para el diagnóstico de la TVP. La base

conceptual es muy sencilla: en condiciones normales las venas pueden ser
comprimidas con el transductor y visualizadas en la pantalla del ecógrafo. Si esto
no sucediese así seria una evidencia indirecta de que existe una TVP.
El urgencista debe dominar 2 pantallas ecográficas:
o La bifurcación de la femoral en la ingle.

o Los vasos del hueco poplíteo.
Vena (azul) y arteria poplítea (Rojo). Con la compresión desaparece el flujo

venoso; que vuelve a aparecer al cesar la presión.
123
PROBABILIDAD
DE TVP.
(Test de
Pretest Wells). Pretest
bajo-moderado alta
probabilidad
DIMERO-D ECO
SIMPLIFICADO
POSITIVO POSITIVO
NEGATIVO DIAGNÓSTICO
DE TVP.
EXCLUSIÓN DE NEGATIVO
TVP.
Repetir ECO en
1 semana
POSITIVO
DIAGNÓSTICO
DE TVP
NEGATIVO
EXCLUYE LA
TVP
BIBLIOGRAFÍA.
Guía de Prevención de Infecciones Relacionadas con Catéteres Intravasculares.

Versión española adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections 2002. CDC - USA.
Peterson FY, Kirchhoff KT. Analysis of the research about heparinized versus
nonheparinized intravascular lines. Heart lung 1991; (20):631- 640.
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP therapeutic position statement on the

institutional use of 0,9% sodium chloride injection to maintain the patency of
peripheral indwelling intermittent infusion devices. Am J Hosp Pharm 1994; (51):
1572-1574
Hamilton RA, Plis JM, Clay C, Sylvan L. Heparin sodium versus 0,9% sodium chloride
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Pharm 1988;( 7): 439-443
Dougherty, L. (1999) Obtaining Vascular Access. In: IV Therapy in Practice (eds

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Hadaway, L. (1995) Anatomy and Physiology related to IV Therapy. In:

Intravenous Therapy: Clinical Principles and Practices (eds J. Terry, L.
Baranowski, R.A. Lonsway & C. Hedrick), pp 81-110. WB Saunders, Philadelphia.
124
Perucca, R. (1995) Obtaining Vascular Access. In: Intravenous Therapy: Clinical

Principles and Practices (eds J. Terry, L. Baranowski, R.A. Lonsway & C. Hedrick),
Chap 21, WB Saunders, Philadelphia.
Ahrens, T., Wiersma, R. & Weiltiz, P.B. (1991) Differences in pain perception
associated with intravenous catheter insertion. Journal of Intravenous Nursing,
14(2), 85-9.
Weinstein, S.M. (1997) Plumer's Principles and Practice of Intravenous Therapy

6th edn. J.B. Lippincott, Philidelphia.
Whitson, M. (1996) Intravenous therapy in the older adult: special needs and
considerations. Journal of Intravenous Nursing, 19(5), pp252-5.
Emergency Medicine Clinics of North America. August 2004. Vol. 22 nº 3. Pg.

775-792.
125
Sección 6. TÉCNICAS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO
30. PULSIOXIMETRÍA
31. Pulsioximetría.
32. El manejo del oxígeno.
33. Bases de la ventilación mecánica
pulmonar.
34. Ventilación mecánica no invasiva.
35. Toracocentesis.
36. Inserción de un tubo de drenaje
torácico.
37. Rutina de interpretación de las
radiografías de tórax.
38.31. EL MANEJO DEL OXÍGENO.
32. BASES DE LA VENTILACIÓN
MECÁNICA PULMONAR.
33. VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA.
34. TORACOCENTESIS.
35. INSERCIÓN DE UN TUBO DE
DRENAJE TORÁCICO.
Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
126

pto
Sara Bóveda González. Daniel Rey Aldana.

Marisa Rodríguez Méndez. Rosendo Bugarín González. Carmen Varela
Donoso. Guillermo Gil Calvo.

pto
pto
30. PULSIOXIMETRÍA.
pto
pto
pto
pto
pto
pto
27. PULSIOSIMETRÍA. pto
CONCEPTO.
pto
Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en los
vasos sanguíneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro o Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto, Subíndice
saturómetro. Emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm
(infrarroja) que son absorbidas por la oxihemoglobina y la hemoglobina Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
reducida. Tiene un transductor con dos piezas: un emisor de luz y un
fotodetector, con forma de pinza se coloca en el dedo, mostrando en una Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
pantalla la saturación de la Hb, la frecuencia cardiaca y la onda del pulso.
La PO2 60 mm de Hg que se corresponde con una saturación del 90%, por Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto, Subíndice
debajo de esta, pequeñas disminuciones de la PO2 causan caídas de la
pto
127
saturación importantes. Por encima de 95% de saturación, incrementos Con formato: Fuente: Verdana, 10
considerables de la PO2, no se traducen en aumentos de la saturación. pto
INDICACIONES. pto
Evaluación inicial rápida de los pacientes con patología respiratoria tanto en la pto
consulta filtro de urgencias como en las demás dependencias. También en Con formato: Fuente: Verdana, 10
aquellos pacientes que necesitan monitorización continúa. pto
Se ha sugerido la pulsioximetría como la quinta constante vital, junto con la Con formato: Fuente: Verdana, 12
TA, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. pto, Color de fuente: Azul
ERRORES EN LA MEDICIÓN. pto
Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para causar pto
lecturas falsas. La ictericia no interfiere. La hemoglobina fetal no interfiere. Con formato: Fuente: Verdana, Color
Interferencias con aparatos eléctricos. de fuente: Azul
Mala perfusión periférica. Con formato: Fuente: Verdana, 10
El pulso venoso: El aumento del pulso venoso puede artefactar la lectura, se pto
debe colocar el dispositivo por encima del corazón. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Obstáculos a la absorción de la luz: laca de uñas (retirar con acetona), pto
pigmentación de la piel (utilizar el 5º dedo o el lóbulo de la oreja). Con formato: Fuente: Verdana, 10
La carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono) y la pto
metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Elevación de la bilirrubina. Demostrado en aumentos de la bilirrubina por pto
encima de 20 mg/dl. No da problemas en niños.

pto

pto

pto, Sin Negrita, Sin subrayado
pto
TÉCNICA. Con formato: Fuente: Verdana, 12

pto, Color de fuente: Azul
Se precisa de un aparato de pulsioximetría, con un sensor en forma de pinza. Con formato: Fuente: Verdana, 12
Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca la pinza con pto, Color de fuente: Negro
el sensor y se espera a recibir la información en una pantalla del aparato en la
que aparecerá la siguiente información, según el modelo: Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
 Porcentaje de saturación de la hemoglobina. pto
128
 Frecuencia cardiaca
 Onda del pulso. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
Actuación según % de Saturación Con formato: Fuente: Verdana, 10

Las lecturas son muy fiables cuando el paciente presenta saturaciones superiores al pto, Sin Negrita, Color de fuente:
Automático
80%.
pto
31. EL MANEJO DEL OXÍGENO. pto
Tratamiento y prevención de la hipoxemia.

Los síntomas neurológicos son la primera manifestación de la hipoxemia: alteración de
la memoria, euforia y confusión. Entre 30 y 55 mm de Hg se produce taquicardia,
alteraciones motoras. Por debajo de 30 puede existir una importante disminución de la
consciencia.
INDICACIONES.
Insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia cardiaca.
Accidentes cerebrovasculares.
Hemorragias y anemia.
Intoxicación por monóxido de carbono.
Shock y traumatismos graves.
Cuando la PO2 es menor de 60 mm de Hg o la saturación de la HB es menor de
90%.
En situaciones de preparación de la intubación endotraqueal.
CONTRAINDICACIONES.
En pacientes con patología pulmonar que provoca retención crónica de CO 2, la

tendencia del médico es administrar oxígeno a bajo flujo. Si la hipoxemia se
mantuviese seria necesario proceder a la intubación traqueal.
Intoxicación por Paraquat. El oxígeno produce radicales libres y de esta manera
se hace substrato del tóxico.
MATERIAL.
Oxígeno de pared y sus conexiones.

Bombonas de oxígeno. En ellas se puede aproximar el tiempo que resta de
utilización mediante la fórmula:
Minutos de O2 restante = presión de la esfera * factor de la
bombona/flujo administrado en Litros minuto.
Bombonas de oxígeno.
Tipo de bombona Volumen Factor
D 450 0,20
E 650 0,28
G 5600 2,41
H,K 6900 3,14
129
Cánulas nasales. Administran flujos bajos de oxígeno con concentraciones

variables que dependen del volumen minuto del paciente y de la frecuencia
respiratoria.
Sistemas Venturi. Mascarilla Facial.
MONITORIZACIÓN.
Clínica.
Por gasometría arterial o capilar.
Por pulsioximetría.
28. EL MANEJO DEL OXÍGENO.

130
131
Con formato ...
29.32. BASES DE LA VENTILACIÓN Con formato ...

Con formato
MECÁNICA PULMONAR.
...
Con formato ...
Con formato ...
Los respiradores generan una presión positiva intermitente mediante la cual insuflan
Con formato ...
aire o una mezcla gaseosa, en la vía aérea del paciente.
Con formato ...
INDICACIONES. Con formato ...

Con formato ...
Estado mental: Agitación, confusión, inquietud, etc. Con formato ...
Trabajo respiratorio excesivo, taquipnea (>30 rpm) tiraje uso de músculos Con formato ...
accesorios.
Con formato
Fatiga de los músculos inspiratórios, asincronía toracoabdominal. ...
Agotamiento general del paciente. Con formato ...
Hipoxemia PaO2 < 60mmHg o SatO2 < 90% con aporte suplementario de Con formato ...
oxigeno.
Con formato ...
Hipercapnia progresiva (PaCO2 >50 mmHg) o acidosis (pH < 7’25)
Con formato ...
Con formato ...
CICLO VENTILATORIO DE LOS RESPIRADORES. Con formato ...
Con formato ...
Se distinguen tres fases: insuflación, meseta y deflación. Con formato ...
Con formato ...
INSUFLACIÓN.
El aparato insufla gas sobre el pulmón (volumen corriente) a expensas de un Con formato ...
gradiente de presión. La presión máxima de la vía aérea se llama presión pico. Con formato ...
Con formato ...
MESETA.
Con formato ...
El gas introducido en el pulmón se mantiene durante un tiempo regulable (pausa
inspiratoria) para facilitar el intercambio. La presión medida, durante este ciclo, en la Con formato ...
vía aérea corresponde a la presión alveolar en su nivel más alto y depende de la Con formato ...
compliance pulmonar. Con formato ...
Con formato ...
DEFLACIÓN.
Es un fenómeno pasivo por la retracción elástica del pulmón. La presión disminuye Con formato ...
durante la espiración. Los respiradores poseen un dispositivo que puede mantener la Con formato ...
presión positiva final en la espiración (PEEP). Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
LOS APARATOS DE VENTILACIÓN ARTIFICIAL EN URGENCIAS.
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
132

RESPIRADORES VOLUMETRICOS CICLADOS POR VOLUMEN TIEMPO. pto
Se programa el volumen que se insufla periódicamente en un tiempo determinado. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
RESPIRADORES MANOMÉTRICOS CICLADOS POR PRESIÓN
Se programa la presión y la insuflación termina cuando se alcanza el valor prefijado.
En urgencias utilizamos respiradores volumétricos para el traslado de pacientes

desde el servicio de urgencias a las unidades de críticos del hospital, al servicio de
radiología de urgencias, así como para los traslados interhospitalarios.
CARACTERÍSTICAS DE LOS RESPIRADORES.

Con formato: Fuente: Verdana,
Negrita, Subrayado, Color de fuente:
Indicados para el transporte de pacientes dentro del hospital e interhospitales. Azul
Protegidos para soportar golpes.
Tienen baterías.
Poseen alimentación neumática por oxígeno y aire comprimido. Con formato: Fuente: Verdana,
Subrayado, Color de fuente: Azul
Montaje del respirador muy sencillo y muy fácil de limpiar.
Consta de un módulo compacto, tubuladuras con conexiones inspiratorias y Con formato: Fuente: Verdana,
espiratorias de acoplamiento muy sencillo.
Tienen una válvula de sobrepresión, que libera el gas cuando se alcanza un Con formato: Fuente: Verdana, 10
nivel de presión. pto
Se puede seleccionar la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. Con formato: Fuente: Verdana, 10
FIO2 ajustable a 1 y 0,5. pto, Color de fuente: Azul
PEEP y CPAP. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Regulación de la relación I/E. pto, Color de fuente: Azul
Manómetro de control de presiones inspiratorias. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Alarmas: desconexión, presión de la vía aérea y batería baja. pto
pto
PARÁMETROS EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA. pto, Color de fuente: Azul
ELECCIÓN DE LA VENTILACIÓN / MINUTO.
pto
Se calcula en función de la edad, sexo, peso y talla
Suele aproximarse (en ml.), en el paciente adulto, al peso corporal en kg. por cien.
pto
Está determinada por los siguientes valores:
Frecuencia respiratoria: suele ser al inicio fijada entre 8 y 12 rpm. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
VC (volumen corriente): se inicia con un volumen en cada respiración de
8 a 12 ml/kg. Con formato: Fuente: Verdana, 10
ELECCIÓN DE PRESIONES. Con formato: Fuente: Verdana, 10

La presión debe de ser lo mas baja posible, para minimizar las consecuencias nefastas Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
sobre el retorno venoso.
CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO (FiO2). pto
El respirador nos dará las opciones de: con o sin mezcla de aire. Se ajustara pto
saturaciones de O2 mayores de 90%. Se debe de procurar que la FiO2 sea menor de Con formato: Fuente: Verdana, 10
0,6 ya que a partir de ese valor es tóxica. pto
pto
133

RELACION INSPIRACIÓN: ESPIRACIÓN.
pto
Es la fracción entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio. Suele fijarse en una relación
Con formato ...
2:1. Esto significa que si dividimos el tiempo que dura un ciclo respiratorio, dos partes
la ocuparía la inspiración y una la espiración. Con formato ...
En determinadas patologías (como asma o EPOC)se utilizan a veces relaciones Con formato ...
invertidas 1:3 ó 1:4 para permitir de este modo un mayor tiempo espiratorio. Con formato ...
Con formato ...
PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP).
Con formato ...
En la aplicación de presión positiva al final de la espiración. Aumenta la capacidad Con formato ...
residual funcional y el volumen pulmonar, al distender los alvéolos, y produce una Con formato ...
mejoría de la presión arterial de oxígeno. Evita que los alvéolos se colapsen,
Con formato ...
manteniendo en todo momento una presión alveolar por encima de la atmosférica.
También es utilizado cuando no se consigue una oxigenación adecuada con FiO 2 menor Con formato ...
de 0,60. Con formato ...
Puede aumentar los trastornos hemodinámicos secundarios a la elevación de la Con formato ...
presión intratorácica.
Con formato ...
No se puede retirar bruscamente para evitar el colapso de alvéolos poco ventilados.
Con formato ...
PRESIÓN CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP). Con formato ...
Con formato ...
Mantiene una presión por encima de la atmosférica durante todo el ciclo ventilatorio,
Con formato ...
pero es utilizado en pacientes que respiran espontáneamente.
Con formato ...
Con formato ...
COMPLICACIONES OCASIONADAS POR LA VENTILACIÓN Con formato ...
MECÁNICA. Con formato ...
Con formato ...
VENTILATORIAS.
Con formato ...
LUCHA CON EL RESPIRADOR. Con formato ...
Insuficiente sedación y parálisis ó parámetros inadecuados. Con formato ...
Mal funcionamiento del respirador.
Con formato ...
Dificultades en la vía aérea.
Con formato ...
Si no se encuentra la causa rápidamente se iniciará la ventilación manual del paciente, Con formato ...
así también descartaremos problemas de la vía aérea. Con formato ...
Con formato ...
BAROTRAUMA.
Con formato ...
Lesiones pulmonares por alta presión en las vías respiratorias. El riesgo aumenta Con formato ...
con la destrucción del parénquima pulmonar y con la selección de la PEEP: Con formato ...
neumotórax sintomático y a tensión con colapso cardiovascular,
Con formato ...
presencia de aire en el mediastino ( neumotórax mediastino) o
presencia de aire en los tejidos subcutáneo de cuello y tórax (enfisema Con formato ...
subcutáneo). Con formato ...
Las alarmas deben fijarse en un nivel razonable para que no piten. Con formato ...
Con formato ...
HEMODINÁMICAS.
Disminución del gasto cardíaco y dificultad del retorno venoso. Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
134
La ventilación a presión positiva disminuye el retorno de sangre al corazón

derecho y aumenta el volumen intratorácico, por lo que puede provocar
hipotensión arterial y taquicardia.
La ventilación con presión positiva aumenta la presión pleural durante la inspiración
que, a su vez, disminuye el retorno venoso a la aurícula derecha y por tanto el gasto Con formato: Fuente: Verdana, 10
cardiaco. pto
MECÁNICAS. Con formato: Fuente: Verdana, 10

Como pueden ser fallos mecánicos en el ventilador, presencia de aire Con formato: Fuente: Verdana, 10
extraalveolar, neumotórax/neumomediastino/enfisema subcutáneo, fístula pto, Color de fuente: Azul
broncopleural, y otras que iremos comentando en actualizaciones progresivas. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
SEPSIS O INFECCIÓN. Con formato: Fuente: Verdana, 10
La posibilidad de producir una infección traqueo bronquial es más importante en la Con formato: Fuente: Verdana, 10
respiración artificial. pto, Color de fuente: Azul
La llegada de gas frío y seco produce un paro de los movimientos ciliares de las Con formato: Fuente: Verdana, 10
células bronquiales y traquéales, por eso existe un estancamiento de las secreciones pto
bronquiales. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Existen dos grandes grupos dentro de las infecciones: las que aparecen en los tres pto
días consecutivos al ingreso y las que aparecen pasada una semana. Con formato: Fuente: Verdana, 10
En el primer grupo están las bacterias grampositivas y bacilos pto
gramnegativos que estaban en la faringe del intubado.
El segundo grupo lo forman las neumonías por bacilos
gramnegativos que colonizan anormalmente la faringe.
OTROS. Con formato: Fuente: Verdana, 10

Aumento de la presión intracraneal. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Aumento del volumen del ventrículo derecho. pto, Color de fuente: Azul
Alteraciones hepáticas y renales. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Podemos encontrar las complicaciones gastrointestinales y de la nutrición, pto
hematológicas y endocrinológicas.
135
33. VENTILACIÓN MECÁNICA NO Con formato: Fuente: Verdana

Con formato: Fuente: Verdana, Color
INVASIVA. de fuente: Azul

Se trata de aumentar la ventilación alveolar mecánicamente sin necesidad de aislar la pto
vía aérea mediante la intubación endotraqueal. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto, Sin Negrita, Sin subrayado
MATERIAL. Con formato: Subrayado, Color de
fuente: Azul
Es prudente y puede disminuir el estrés y la Con formato: Fuente: Verdana, 10

ansiedad que produce la mascarilla, pto, Sin Negrita
tranquilizar al paciente, explicándole con Con formato: Fuente: Verdana, 10

palabras que pueda entender el pto
procedimiento al que se le va a someter.
Respirador, conexión de oxígeno, Con formato: Fuente: Verdana, 10

mascarillas faciales y sus arneses pto
correspondientes, oxímetro, etc. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Hoja diseñada al efecto para anotar el pto
resultado de los controles. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto

pto, Negrita
pto

pto

pto

pto
136

pto
COLOCACIÓN DE LA MASCARILLA. Con formato: Fuente: Verdana, 12


pto
La mascarilla debe ajustarse bien intentando

controlar la presencia de fugas. Una mala colocación Con formato: Fuente: Verdana, 10
de la mascarilla y el arnés provoca fracaso de la pto
ventilación. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
Si al inspeccionar la zona de apoyo de la mascarilla en la nariz hay un eritema Con formato: Fuente: Verdana, 10
importante, se debe colocar un apósito hidrocoloide. pto
pto
pto
pto
137

pto

INDICACIONES. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
EPOC agudizado con pH <7,35 con PaCO2 >45 mmHg y disnea con taquipnea >25 Con formato: Fuente: Verdana, 10
r.p.m. pto
pto
pto, Resaltar
138
CONTRAINDICACIONES. Con formato: Fuente: Verdana,

Indicación de intubación endotraqueal. Con formato: Fuente: Verdana, 10

Depresión muy grave del nivel de conciencia (la narcosis hipercápnica no se pto
considera una contraindicación. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Inestabilidad hemodinámica con TAS <90 mmHg o uso de drogas vasoactivas. pto
Inestabilidad electrocardiográfica con evidencia de isquemia y/o arritmias Con formato: Fuente: Verdana, 10
ventriculares; pto
Deformidades faciales que impiden el ajuste de la mascarilla. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
pto
pto
PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS. Con formato: Fuente: Verdana, 12


pto
Utilizar modo espontáneo S (botón Con formato: Fuente: Verdana, 10

inferior de la izquierda), o pto
espontáneo/controlado ST, Con formato: Fuente: Verdana, 10
dejando en este segundo caso una pto
frecuencia de 12-16 r.p.m (botón Con formato: Fuente: Verdana, 10
selector del medio). pto
pto

pto
Inicialmente
Con formato ...
139
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
la EPAP (CPAP) se ajustará en 4-6 cm. H20, y la
Con formato ...
IPAP a 10 cm. H20. Cada 10 minutos se subirán
2-4 cm. de H20. Continuaremos subiendo la IPAP Con formato ...
hasta alcanzar un valor máximo de 20. Con formato ...
Con formato ...
Control mediante la frecuencia respiratoria o
Con formato ...
gasometrías seriadas. Deberá descender al
menos 5 respiraciones por minuto sobre la Con formato ...
valoración previa, manteniéndose siempre por Con formato ...
debajo de 25 rpm. Con formato ...
Con formato ...
Si cualquiera de los cambios es mal tolerado se volverá al valor previo. Si al llegar a
Con formato ...
20 cm. H20, mantiene una frecuencia respiratoria >25 rpm., se intentará incrementar
la IPAP hasta un máximo de 25. El valor máximo de la EPAP será de 10. Con formato ...
Con formato ...
Se administra el oxígeno mediante una conexión a la salida del respirador, con un flujo Con formato ...
inicial de 5 l.p.m., que podremos incrementar para mantener una SaO2 por encima de
Con formato ...
90%.
Con formato ...
Descansos. Con formato ...
Con formato ...
Tras las primeras 4 horas de tratamiento se puede realizar un primer Con formato ...
descanso de 30 minutos, para recibir líquidos, etc. Con formato ...
Se administrará oxígeno para mantener una SaO2 > 90%. Si el paciente
Con formato
incrementa su disnea y/o la frecuencia respiratoria en 5 rpm. se reiniciará ...
inmediatamente la VMNI. Con formato ...
Durante las primeras 24 horas se realizarán descansos intentando Con formato ...
mantener la VMNI el máximo tiempo posible.
Con formato ...
Períodos cortos de tratamiento pueden ser suficientes para cortar el círculo
vicioso del desequilibrio de la musculatura respiratoria. Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Con formato ...
Controles.
Con formato ...
Primera hora: control clínico y gasométrico. Con formato ...
Con formato ...
Si no se detecta mejoría de la frecuencia respiratoria, y de los gases sanguíneos: Con formato ...
valorar la colocación del arnés y optimizar la ventilación, tanto en los ajustes de la
Con formato ...
mascarilla y el arnés, buscando la presencia de fugas, como del nivel de soporte
utilizado. Con formato ...
Con formato ...
Se pueden realizar controles a las 3 horas de inicio del tratamiento, 6 horas de Con formato ...
inicio del tratamiento), y a las 12 horas. Es conveniente tener una hoja de Con formato ...
parámetros diseñada al efecto.
Con formato ...
Con formato ...
La falta de control en esta fase de urgencias es la causa principal del fracaso.
Con formato ...
RETIRADA DEL DISPOSITIVO. parada Con formato ...
Con formato ...
Indicación de intubación traqueal urgente. Con formato ...
140
Intolerancia grave a la VMNI (incomodidad). Con formato: Fuente: Verdana, 10

Incapacidad para mejorar la disnea y/o el intercambio gaseoso (pH <7,20; pH pto
7,20-7,25 en 2 ocasiones separadas por 1 hora, PaO2 <55 mm Hg a pesar de FiO2 Con formato: Fuente: Verdana, 10
> 60%). pto
Inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica o encefalopatía grave (GCS <8). Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
pto
pto
pto
pto
141

Con formato: Fuente: Verdana
31.34. TORACOCENTESIS. Con formato: Fuente: Verdana, 12
pto
INDICACIONES. Con formato: Fuente: Verdana

Presencia de líquido en la cavidad pleural (derrame Con formato: Fuente: Verdana, 10
pleural). pto
Presencia de sangre en la cavidad pleural. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Análisis de laboratorio del líquido pleural. pto
pto
142

pto
MATERIAL. Con formato: Fuente: Verdana, 12

Guantes estériles. Con formato: Fuente: Verdana

Anestesia local. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Jeringa de 20-50 ml. pto
Agujas 15-16 de 5 cm.
Llave de tres vías.
Vaso estéril de recogida de muestras.
Gasas de 10 *10.
Tallas.
Povidona yodada.
Pinzas hemostáticas largas.
Carro de reanimación próximo.
pto
pto

pto, Subrayado, Color de fuente: Azul
TÉCNICA. pto
Informar del procedimiento. pto
Colocar al paciente, preferiblemente sentado.
pto
143
Elegir el punto de punción, después de valorar las radiografías y la situación del Con formato: Fuente: Verdana, 10
paciente. Explorar por percusión y auscultación. El nivel inferior de seguridad pto
está en el 8º espacio intercostal.
Seleccione el punto de punción en la línea media de la escápula o la línea axilar
posterior.
Preparar la piel con povidona yodada. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Anestesiar con lidocaína al 2% la piel y tejidos subcutáneos. pto
Puncionar a través del reborde superior de la costilla, evitando el paquete Con formato: Fuente: Verdana, 10
vasculonervioso. pto
Aspirar y recoger el volumen necesario para su análisis. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
Introducir la aguja tocando la

cara anterior de la costilla y
144
desplazarla hacia dentro sobre el borde superior de la misma.
Introducir la aguja tocando la

cara anterior de la costilla y
desplazarla hacia dentro sobre el
borde superior de la misma.
145
35. INSERCIÓN DE UN TUBO DE DRENAJE Con formato: Fuente: Verdana, Color

de fuente: Azul
TORÁCICO. Con formato: Fuente: Verdana, 10

pto
Los drenajes torácicos se usan para evacuar derrames o aire de la cavidad Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
pleural. Se consiguen mediante punción torácica del espacio pleural con fines
diagnósticos o terapéuticos. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
INDICACIONES. pto
146
Extracción líquidos. Diagnóstico del derrame pleural. Tratamiento de grandes

derrames que comprometen la ventilación.
Extracción de aire.
 Diagnóstico del neumotórax.
 Previo a la colocación del tubo torácico. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
pto, Sin Negrita

pto
MATERIAL. Con formato: Fuente: Verdana, 12

Tubo torácico (nº 28 ó 36 F en adultos); el número a utilizar depende del Con formato: Fuente: Verdana, Color
de fuente: Azul
tamaño del paciente y de lo que se quiera evacuar (más gruesos para
sangre y fluidos densos y más finos para evacuar aire). Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
Kit de conexión con campana o trampa de agua. Recoge los fluidos o el aire
evacuados por el tubo de drenaje e impide la entrada de aire. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
Povidona yodada.
Gasas estériles 10 * 10. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
Paños estériles.
Agujas 22G y 25 G. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Jeringas de 10 ml. pto
Lidocaína al 1%. Con formato: Fuente: Verdana, 10
Bisturí del nº 10. pto
Suturas.
Clamp de tubo o mosquito
Sistema de infusión endovenoso. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto

pto
pto
pto
pto
Preparar la campana de aspiración según Con formato: Fuente: Verdana, 10

pto
instrucciones del fabricante. Preparar la toma
de aspiración y una alargadera para conectar la Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
campana al vacío. Poner al paciente en
posición (normalmente 30º) y desinfectar la Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
pto
147
piel con yodo. Preparar el material para un campo estéril (paños, bata,...). Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto

pto
Localizar el punto de punción. Dos puntos

posibles: clásicamente en la línea media
clavicular aproximadamente a 3 cm. del borde
esternal, y en la línea medio-axilar en el 5º
espacio intercostal (más fácil y con menos
riesgo). Administrar el anestésico. No Con formato: Fuente: Verdana, 10
sobrepasar la dosis máxima de 5 mg por Kg de pto
peso (4–5 ml de anestésico al 1%). Sin
toxicidad. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto

pto

pto
TUNELIZACIÓN. Efectuar un corte de unos 3 cm en la zona de punción. pto, Sin Negrita
Diseccionar el espacio intercostal construyendo un paso a través del cual Con formato: Fuente: Verdana, 10
introduciremos el tubo torácico. pto, Sin Negrita
pto, Sin Negrita
pto
148

pto, Sin Negrita
Introducir la pinza mosquito, progresar en dirección al reborde superior de las

costillas (evitando el paquete vasculo – nervioso). Si el paciente se encontrase
excesivamente ansioso administrarle: midazolam (Dormicum) de 2 – 4 mg cada 5
minutos hasta conseguir la sedación.

pto

pto
Insertarla y dilatar el trayecto. pto, Sin Negrita
pto

pto

pto
149

pto
Una vez que hemos hecho el canal, introducir el tubo torácico con el mandril en
su interior. La mano derecha empuja la aguja, mientras con los dedos de la mano
izquierda, a 2-3 cm de la punta, hacemos de tope para impedir una excesiva
penetración y lesionar el pulmón subyacente.
150
Ejercer una ligera acción rotatoria

mientras empujamos la aguja y el
tubo. Una vez que la punta está en
la cavidad pleural se retira el
mandril y se avanza el tubo en dirección
apical y posterior
151
Una vez retirado el mandril metálico,

con el tubo en el tórax, clampamos con los
dedos para evitar la entrada de aire,
colocando después en la misma zona una
pinza mosquito.
Se conecta el tubo al sistema de drenaje

y se desclampa. La evidencia de sudor en su
interior y la presencia de burbujas en el
sistema de drenaje es sinónimo de una
correcta colocación.
FIJACIÓN DEL TUBO. Se sutura la piel en la

primera incisión, dando el último punto alrededor
del tubo efectuando varios nudos. Tras el proceso
se pinta de nuevo con povidona yodada.
152

pto
Una vez insertado el tubo, conéctelo a la campana. Abra la aspiración pto
suavemente. Tras fijarlo se cubre con un apósito. Con formato: Fuente: Verdana, 10
pto
pto
BIBLIOGRAFÍA. Con formato: Fuente: Verdana, 10

pto, Color de fuente: Automático,
Inglés (Reino Unido)
Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4ª Edición. Roberts and Hedges. Pg. 51-
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American College of Physicians. Diagnostic thoracentesis and pleural biopsy in pleural

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Light RW, Mac Gregor M. The diagnostic separation of trasudates and exudates. Ann
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Patiño JF, Arroyo de S. Guía para drenaje y succión pleural. Manejo del drenaje
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153
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Edited by WWL Glenn. Fourth edition. Appleton-Century-Crofts. Norwalk, 1983.
American College of Physicians. Diagnostic thoracentesis and pleural biopsy in pleural

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Fishman NH. Thoracic Drainage; A Manual of Procedures. Year Book Medical Publishers
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Sección 7. TÉCNICAS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO.
36. SONDAJE NASOGÁSTRICO.

37. PARACENTESIS EVACUADORA.
38. LAVADO GÁSTRICO.
39. SONDAJE RECTAL.
40. TACTO RECTAL Y DESIMPACTACIÓN.
41. CAMBIO DE UNA SONDA DE PEG.
154
Guillermo Gil Calvo. Carmen Varela Donoso. Benito Martínez Rodríguez. Sara
Bóveda González. Rubén Casado Arroyo.
36. SONDAJE NASOGÁSTRICO.

Consiste en la introducción de una sonda fina a través desde la fosa nasal o la boca
hasta el estómago. Es un procedimiento frecuente en los servicios de urgencias.
INDICACIONES.
Vaciar, drenar líquidos y/o gases del aparato digestivo.

En pacientes con íleo u obstrucción mecánica.
Prevenir la dilatación gástrica.
Tomar muestras con fines diagnósticos.
CONTRAINDICACIONES.
Traumatismo facial severo y/o fractura de la base del cráneo.

Obstrucción de vías aéreas superiores o del esófago.
Alteraciones graves de la coagulación.
155
Varices esofágicas.
MATERIAL.
Sondas nasogástricas. Frecuentemente de: polivinilo (gruesas y rígidas, útiles

para la aspiración y que se endurecen con el ácido del estómago); o de silicona
(más finas, elásticas, preferibles para alimentación, permiten su detección
radiológica).
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estériles.
Guantes.
Esparadrapo.
Jeringa de 50 ml.
Fonendoscopio.
Bolsa colectora si es necesario. Tapón para sonda. Frasco para recogida de
muestras si es necesario.
TÉCNICA.
Informar al paciente y a la familia. Colocar

al paciente en posición de decúbito supino a 45º
(posición de Fowler). Retirar prótesis dentarias.
Lavarse
156
las manos y ponerse guantes. Medir el trayecto de la sonda, que será

aproximadamente la distancia que va de la punte de la nariz, el lóbulo de la oreja y
xifoides. Aplicar lubricante a la sonda en los 15 cm. distales.
Flexionar la cabeza del paciente hacia

delante e introducir con suavidad la sonda por uno
de los orificios nasales. Debe insertarse a lo largo
del suelo de la nariz, nunca con la punta dirigida
hacia la frente.
La introducción de la sonda a través de las fosas nasales no debe efectuarse en

dirección craneal, especialmente en pacientes traumatizados, pues podemos
introducirla en la cavidad craneal, a través de la lámina cribiforme o de una fractura
de la base del cráneo.
Introduzca progresivamente la sonda, con

un ligero movimiento de rotación, pidiéndole al
paciente que trague saliva. Si la deglución es
difícil ayudarle proporcionándole pequeñas
cantidades de agua.
Existen tres estrechamientos al paso de la sonda nasogástrica. A 15 cm. de los labios,

entre el cartílago cricoides y la laringe. A 25 cm.: en la bifurcación de los bronquios
cuando se cruza la aorta. A 40 cm. entre la terminación del esófago y la entrada del
estómago.
Comprobar que la sonda llega y pasa la

faringe y no se enrolla en la cavidad bucal.
157
Comprobar que la sonda está en

el estómago:
Por aspiración con jeringa
o reflujo espontáneo.
Embolada de aire (20 ml),
aplicando el fonendoscopio
a la región epigástrica y
escuchando el ruido
característico.
La entrada y salida de aire
a través de la sonda
indicará que está en la
traquea.
Fijar la sonda con un esparadrapo a la

fosa nasal. Es importante mantener la sonda
limpia y permeable. Procurar que la sonda no
esté tirante para evitar úlceras nasales.
COMPLICACIONES.
Ulceración de la mucosa (más frecuentes con las sondas de doble luz).

Sinusitis.
158
Estrechamiento esofágico.
Obstrucción laríngea.
Otitis media.
Rotura de varices esofágicas.
Incapacidad para retirar la sonda. Puede llegar a ser necesario la dilatación
esofágica.
Fístula traqueobronquial.
Rotura esofágica.
Perforación esofágica o gástrica.
Inserción de la sonda dentro de la submucosa en la faringe posterior.
Introducción de la sonda en la cavidad craneal.
Hemorragia nasal.
37. PARACENTESIS EVACUADORA.

La paracentesis terapéutica es uno de los procedimientos más antiguos conocidos.
INDICACIONES.
Terapéuticas. Ascitis a tensión. Con el objetivo de aliviar la presión que ejerce

el líquido ascítico sobre el aparato respiratorio y el abdomen.
Diagnóstica.
o En pacientes con ascitis de inicio reciente o de origen desconocido.
o Para descartar infección en ascitis conocidas de pacientes con cirrosis.
CONTRAINDICACIONES.
Son muy escasas.

Alteraciones graves de la coagulación. A pesar de que el 70% de los pacientes
tienen tiempos de protrombina alterados, solamente el 1% de los pacientes
cirróticos requieren transfusión a causa de hematomas intraabdominales
después de aplicar la técnica.
Trombopenia intensa.
Obstrucción intestinal.
Infecciones dérmicas en la zona de punción.
MATERIAL.
Guantes estériles.
Povidona yodada.
Compresas estériles y gasas.
Esparadrapo antialérgico.
Paño fenestrado y paños
accesorios.
Lidocaína al 2%.
Jeringas de 10 ml.
Aguja intramuscular (rosa).
Llave de tres pasos.
Bolsa de diuresis.
Esto viene contenido en el Kit
comercial específico.
159
TÉCNICA.
Informar al paciente y a los

acompañantes. Vaciar la vejiga urinaria o
comprobarlo mediante exploración clínica o
ecografía.
Preparar la piel con povidona yodada, pintando
en círculos excéntricamente desde el punto
que localiza la unión del tercio inferior y medio
de una la línea imaginaria, entre la espina
ilíaca antero-superior izquierda y el ombligo.
Colocar los paños verdes y el anestésico:

piel y tejido subcutáneo.
Conectar una jeringa de 10 ml a una

llave de tres pasos y a una aguja gruesa
(rosa).
El punto de punción se localiza

trazando una línea imaginaria entre el
ombligo y la espina iliaca
anterosuperior. Aproximadamente entre
el tercio medio y el inferoexterno se
punciona.
160
Se aspira con la jeringa. Una

vez comienza a salir el líquido se
conectará el sistema de goteo.
Se recogerá en una bolsa.

Por cada litro y medio o dos litros se
administrará una ampolla de Albúmina.
Suelen extraerse más de 6 litros sin
problemas. Es recomendable pinzarla cada
500 ml durante 15 minutos.
38. LAVADO GÁSTRICO.

Evacuar el contenido gástrico en pacientes con intoxicaciones orales. Su máxima
eficacia es en la primera hora postingesta. Después de las primeras cuatro primeras
horas es de dudosa eficacia, excepto en: intoxicaciones por narcóticos,
anticolinérgicos, neurolépticos, teofilina retard, etc.
CONTRAINDICACIONES.
Coma sin protección de la vía aérea.

Convulsiones.
Cáusticos.
161
Barnices.
Derivados del petróleo.
Sospecha de lesión esofágica previa.
MATERIAL.
Sonda nasogástrica de polivinilo (14-18 F).

Guantes.
Lubricante.
Embudo especial para introducir líquidos.
Pinza clamp.
Solución salina.
Jeringa de 50 o más ml.
Aspiración.
Medicación.
TÉCNICA.
Canalizar vía
periférica con suero
fisiológico. Anestesia local
en la punta de la sonda
(gel de xilocaína). El
paciente se colocará en
decúbito lateral izquierdo,
con las rodillas
flexionadas en
Trendelenburg.
Introducir el tubo gástrico

suavemente sin forzar a través de la
boca. Una vez en el estómago
aspiración suave del contenido
162
gástrico. Si se obtiene una muestra remitir al laboratorio de toxicología.
Introducir 250 ml de suero fisiológico (100 ml

en niños) a través del embudo y dejarlos
aproximadamente un minuto.
Cuidado con la temperatura del agua sobre todo en

niños. Riesgo de hipotermia.
Situar en posición
declive el embudo y esperar a que
drene por gravedad. Repetir el
mismo proceso hasta que el líquido
salga claro. Utilizar
aproximadamente 2 litros de
suero.
Introducir carbón activado por el

tubo, 50 g en 250 ml de agua.
163
Para extraer la
sonda tomar la
precaución de pinzarla,
para evitar que al
sacarla pueda pasar
carbón activado al
pulmón.
39. SONDAJE RECTAL.

OBJETIVO.
Consiste en la introducción de una sonda a través del recto.
164
INDICACIONES.
Evacuación de flatulencias o heces líquidas.

La administración de medicación o enemas.
Contraindicado en pacientes intervenidos de cirugía rectal.
MATERIAL.
Sonda rectal.
Guantes desechables.
Gasas.
Lubricante hidrosoluble.
Cuña.
Bolsa colectora.
TÉCNICA.
Informar al paciente explicándole como debe colaborar con el personal.

Colocar al paciente preferentemente en decúbito lateral izquierdo con la pierna
derecha flexionada.
Lavarse las manos y ponerse guantes.
Colocar una cuña o conectar la sonda a una bolsa para evitar manchar la cama.
Lubricar abundantemente el extremo distal de la sonda con el fin de reducir la
resistencia a su paso a través de los esfínteres anales. Separar la nalga con la
mano libre para visualizar el ano.
Introducir suavemente la sonda aproximadamente 10 cm.
Fijar la sonda en caso necesario.
Retirar la sonda una vez finalizado el proceso.
40. TACTO RECTAL.

El tacto rectal consiste en introducir el dedo índice de la mano en el recto, para
evidenciar la presencia de sangre, asegurar la normalidad de la ampolla rectal, el
esfínter externo y la próstata.
165
MATERIAL.
Guantes.
Lubricante urológico.
TÉCNICA.
Informar al paciente y acompañantes.

Colocarse los guantes.
Situar al paciente en posición. Debe
colocarse según su estado físico y los recursos
del explorador: de rodillas “en plegaria
mahometana”; de pie con flexión lumbar
anterior; decúbito lateral flexionando las
rodillas.
Inspección. Visualizar masas, estenosis,
hemorroides externas, signos inflamatorios,
supuración, fístulas, etc.
Lubricar la zona externa y el dedo índice
del explorador.
Introducir el dedo en el canal anal, deslizándolo suavemente, apreciando el
tono muscular del esfínter.
Examinar del perímetro rectal, hasta donde alcance el dedo explorador. Si se
detectan fecalomas habrá que proceder a la desimpactación manual de heces.
Palpar la próstata valorando:

Su tamaño. Frecuentemente está aumentado a partir de los 50 años, y no tiene
correlación directa con la sintomatología urinaria.
166
Consistencia: como goma de borrar. Blanda generalmente congestiva por

alteración del drenaje glandular, debido a infecciones, eyaculaciones escasas,
etc. Aumentada: nodular o difusa (sospechar infiltración neoplásica). Dicho
hallazgo necesita la confirmación patológica. Un tacto rectal normal no excluye
la presencia de una neoplasia oculta.
Movilidad. Normalmente tiene una movilidad discreta.
Contorno: normal, delimitable.
Inspección del dedo al retirarlo: presencia de sangre, heces, moco, melenas,
etc.
Con la vejiga llena es relativamente fácil valorarla mediante la ecografía
portátil.
41. CAMBIO DE UNA SONDA DE PEG.

167
Se utiliza para alimentación y

administración de medicamentos en
pacientes con patologías
neurológicas. Generalmente es el
propio paciente o sus cuidadores los
que la extraen accidentalmente.
MATERIAL.
Guantes estériles.
Gasas.
Povidona yodada.
Jeringas de 5 y 10 ml.
Sonda de PEG o de Foley.
Suero salino.
A partir de las 8 horas de su extracción es posible que el estrechamiento del

canal impida su recolocación. Limpiar la zona de forma circular, pintando con povidona
yodada y colocar un paño verde con ventana.
168
Lubricar bien la porción

distal de la sonda. Se debe
seleccionar un nº de sonda
menor que el que portaba el
paciente.
Se introduce la sonda
verticalmente sin forzar,
efectuando ligeros movimientos
de rotación.
Si no es posible su introducción
lo intentaremos con un número menor.
En caso de no disponer de la sonda de
PEG podemos utilizar un catéter de
Foley.
169
Una vez colocado se comprueba que el

suero salino penetra sin dificultad y se llena
el globo con suero. Es un procedimiento
temporal que incluye la revisión por su
especialista. En nuestro medio digestólogo y
cirujano.
BIBLIOGRAFÍA.
Merigian KS, Woodard M, Hedges JR, Roberts JR, Stuebing R, Rashkin MC.
Prospective evaluation of gastric emptying in the self poisoned patient. Annals of
Emergency Medicine 1990; 8: 479-483.
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Tenenbein M, Cohen S, Sitar DS. Efficacy of ipecac induced emesis; orogastric
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Krenzelok EP, Dunmire SM. Acute poisoning emergencies: resolving the gastric
decontamination controversy. Postgraduate Medicine 1992; 91: 179-186.
Sección 8. PROCEDIMIENTOS NEUROLÓGICOS.

42. PUNCIÓN LUMBAR Y EXAMEN
DEL LÍQUIDO.
Guillermo Gil Calvo. Patricia Pérez Leirós. Maria José Cortés Canay.
171
42. PUNCIÓN LUMBAR.

La PL es una técnica para extraer líquido cefalorraquídeo para su inspección y
posterior análisis de laboratorio.
INDICACIONES.
 Sospecha de meningitis.
 Sospecha de encefalitis.
 Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
 Sospecha de hipertensión intracraneal.
 Neuropatías periféricas.
CONTRAINDICACIONES.
 Infección en la zona de punción.

 Focalidad neurológica.
 Sospecha de herniación cerebral.
Ante la sospecha de herniación cerebral, siempre realizar un TAC cerebral

antes de la punción para descartarlo.
MATERIAL.
 Guantes, gasas y paños verdes.

 Aguja espinal del 20 y 22.
 Manómetro de presión.
 Gasas estériles.
 Lidocaína al 1% ó 2% sin adrenalina en una jeringa de 5 ml con agujas del 22
y 25.
 Material para esterilización de la piel: povidona yodada.
 Tubos de recogida de muestra: bioquímica, cultivo.
172
TÉCNICA.
Preparación y localización.
Coloque al paciente en decúbito lateral, flexionando la espalda, con las rodillas
flexionadas y de espaldas al médico. La cabeza del paciente debe descansar en una
almohada, procurando que la espalda esté perpendicular a la camilla y la columna
paralela a la misma. La posición sentada es de segunda elección porque teóricamente
existe mayor riesgo de herniación y los datos de medición de la presión del LCR no
son fiables.
Localización. Encuentre la cresta ilíaca posterior y palpe la apófisis espinosa de L4, y

señálela con el dedo. Limpie en círculos con povidona yodada. Póngase los guantes y
coloque las tallas estériles.
Anestesia. Para la piel y

tejidos subcutaneos inyectar
lidocaina al 1% ó 2% sin
adrenalina en una jeringa de 5
ml con agujas del 25. Inserte la
aguja en la línea media,
perpendicular a la columna y
apuntando al ombligo.
173
Punción. Avance lentamente 2 cm., con el bisel de la aguja hacia arriba, hasta que
note el “pop” o crujido (perforación de la dura). Introdúzcala 2-3 mm más y
compruebe la salida de LCR por la aguja; una vez retirado el mandril. Si la aguja
tropieza con el hueso o sale sangre, retírela 1 cm. y redireccione la punta. Si la
punción falla, inténtelo en un espacio superior o inferior.
Mida la presión del LCR. Cuando el LCR comienza a fluir a través de la aguja,
descarte las primeras gotas. Mida la presión del LCR con el manómetro. Pida al
paciente que se relaje y valore el cambio de presión en el nivel del fluido en el
manómetro, con las maniobras
respiratorias.
174
Recogida de muestras. Retire el

manómetro de presión de agua y deje que
1 a 2 cc. de LCR fluyan en cada uno de los
tubos estériles. El primero para bioquímica
y el segundo para cultivo. Reserve un
tercer tubo para serología de virus,
cultivos, antígeno del criptococo, VDRL o
citología.
Retire la aguja con el mandril dentro.

Aplique Novecutan y un apósito de Mepore.
Deje al paciente unas horas en decúbito.
175
COMPLICACIONES.
 Cefalea postpunción. Entre el 10% y el 30% en la semana posterior a la

técnica. El control del dolor se mejora permaneciendo acostado. El tratamiento
consiste en: ingesta abundante de agua, descanso en cama y analgésicos.
VALORES NORMALES EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.
Glucosa > 40 % de la glucemia

Proteínas totales 15-30 mg/100 ml
Albúmina 10-30 mg/100 ml
Globulinas 3-12 % de las proteínas totales
Células 0-5 linfocitos/ml
0-5 hematíes/ml
Adenosindesaminasa < 10-12 U/ml
Cloruros 120-130 mEq/l
Presión de salida 10-20 cm. de H20.
Si existe sospecha de hemorragia

subaracnoidea, extraer 3 tubos numerándolos.
Evidenciar el aclaramiento del primer al tercer
tubo en las punciones hemorrágicas.
CAMBIOS TÍPICOS EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.
Etiología Aspecto Leucocitos Proteínas Glucosa

>50% del nivel de
Normal Claro 0.5/mm3 0.15-0.4 g/l
glucemia
176
Bacteriana Turbio  Polimorfonuclerares  

Linfocitos, aunque
inicialmente puede
Vírica Claro  Normal o 
haber +
polimorfonucleares.
Tuberculosa Claro / viscosa Linfocitos  
Sección 9. TÉCNICAS SOBRE LOS TEJIDOS BLANDOS.

43. PROCEDIMIENTOS DE HIGIENE QUIRÚRGICA: MANOS,
GUANTES. INSTRUMENTAL BÁSICO PARA CURAS Y CIRUGÍA MENOR.
44. ANESTESIA LOCAL: TÉCNICAS DE

BLOQUEOS NERVIOSOS.
INFILTRACIÓN Y
45. LAS HERIDAS: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO.
46. OTROS PROCEDIMIENTOS EN LA SALA DE CURAS.
Benito Martínez Rodríguez. Guillermo Gil Cavo. José Luís Fernández

Fernández. Rosendo Bugarín González. Sara Bóveda González.
177
43. PROCEDIMIENTOS DE HIGIENE

QUIRÚRGICA: MANOS, GUANTES.
INSTRUMENTAL BÁSICO PARA CURAS Y
CIRUGÍA MENOR.
LAVADO DE MANOS.
 Las manos deben lavarse antes y después de cada procedimiento.

 Si el procedimiento en la sala de curas se realiza sobre un paciente
inmunocomprometido, habrá que pensar en usar mascarilla y extremar las
medidas de asepsia.
 MATERIAL.
o Jabón quirúrgico: digluconato de clorhexidina (Hibiscrub®)
o Cepillo.
o Compresas estériles.
 PROCESO.
o Mantener las manos siempre por encima de los codos.
o Dejar correr el agua corriente sobre la piel a lavar.
o Aplicar jabón con el aplicador de pared o mediante un ayudante.
o Cepillado intenso de la parte distal hacia la proximal de la extremidad.
o Aclarar con abundante agua.
o Secar con compresas a toallas estériles.
GUANTES ESTERILES.
Después del lavado de manos intenso, y poniendo en

juego la máxima asepsia preparamos los guantes .
Cogemos el guante por la parte evertida o

dada la vuelta, con la mano contraria a la
que vamos a introducir y metemos los
dedos en el mismo.
178
Traccionando sobre la porción interna

(evertida), que quedará en contacto con la
piel, se introduce la mano completamente.
Una vez dentro se coge el otro guante

por su parte externa, es decir por
aquella que no estará en contacto con la
piel del médico.
Empujamos sobre la parte externa

introduciendo la mano desnuda dentro del
guante.
El objetivo como puede verse es introducir las manos en los guantes sin tocar en
ningún momento la piel, ni la parte estéril del guante que estará en contacto con la
lesión o el material.
179
MATERIAL BÁSICO PARA CURAS EN URGENCIAS.
BISTURI.
Hoja cortante, a la que se puede acoplar un mango de sujeción.
Los tipos morfológicos y tamaños usados más

frecuentemente son:
Nº 11. Punta aguda y corte recto. Se utiliza para cortar
y puncionar.
Nº 10. Corte convexo. Utilizado para la piel y tejidos.
Nº 15. La misma forma y corte que el nº 10. Se utiliza
para minimizar las lesiones de estructuras próximas.
TIJERAS
Instrumento de disección complementario.
Arriba: de Mayo. Más gruesa, recta y de varios
tamaños. Se utiliza para disecar y cortar tejidos más
consistentes.
Debajo de Metzembaun. Provoca disecciones romas.
PINZAS
Pinza de punta fina de Adson y de punta gruesa.

180
Pinzas hemostáticas: Kocher y Mosquito.
PORTA - AGUJAS.
Tamaño medio y pequeño.
JERINGAS.
Jeringas de 5, 10 y 20 ml.
AGUJAS – CATÉTERES – TRÓCARES.
Rosa: 18G (1,2 *40).

Amarilla: 20G (0,9 * 40).
Azul: 23G (0,6 * 25).
Naranja: 25G (0,5 * 16).
181
MATERIAL DE SUTURAS E INDICACIONES DE USO.
AGUJAS.
Curvatura.
Rectas.
Curvadas a 2/8 de círculo.
Curvadas a 3/8 de círculo (la más frecuentemente usada).
TIPOS DE SUTURAS RECOMENDADAS PARA SUTURAR LA PIEL.
Profunda. Suturas absorbibles.
Poliglecaprona 25 (Monocryl®).
polidioxanona (Polydioxanona®, PDS® )
Poliglactin 910 recubierto (Vicryl®)
Ácido poliglicólico (Dexon®)
Superficial, monofilamento. Suturas no absorbibles.
Nailon (Ethilon®, Perlon®, Nurolon®)

Polipropileno monofibrilar, (Prolene®, Vitalene®).
TAMAÑO DE LOS HILOS DE SUTURA.
General
Facial superficial: 6-0 nylon

Otras lesiones superficiales de la piel
Áreas de baja tensión: 5-0 nylon

Áreas de alta tensión: 4-0 nylon
182
Indicaciones del tamaño del hilo.
Piel: Superficial monofilamento. Sutura no absorbible

Profunda: Dermis. Suturas absorbibles.
Tamaño 3-O
Piel: pies.
Profunda: Tórax. Abdomen. Espalda.
Tamaño 4-O
Piel: Scalp, Tórax, Abdomen, pies, extremidades.

Profunda: Scalp, extremidades, pies.
Tamaño 5-O
Piel: Scalp, intraoral, tórax, abdomen, manos, pene.

Profunda: párpados, nariz, labios, cara, manos.
Tamaño 6-O
Piel: orejas, labios, párpados, nariz, labios, cara, pene.
Tamaño 7-O: las suturas más pequeñas.
Piel: párpados, labios y cara.
INDICACIONES POR LA LOCALIZACIÓN.
Scalp, Dorso (Tórax, espalda, abdomen), extremidades.
Superficial. No absorbible: 4-O ó 5-O

Profunda Absorbible: 3-O ó 4-O
Cara, párpados, nariz, labios.
Superficial. No absorbible: 6-O

Profunda. Absorbible: 5-O
Oídos, Párpados.
Superficial. No absorbible: 6-O
Manos.
1. Superficial. No absorbible: 5-O

I. Profunda: Sutura absorbible: 5-O
Pies y plantas.
183
Superficial. No absorbible: 3-O ó 4-O. Profunda. Absorbible: 4-O
Pene
Superficial. No absorbible: 5-O ó 6-O
TIEMPO DE RETIRADA DE PUNTOS.
Scalp: 6-8 días.

Cara, párpado, cejas, nariz, labio: 3-5 días
Orejas: 10-14 dias
Tórax and abdomen: 8-10 dias
Espalda: 12-14 dias
Extremidades: 12-14 dias
mano: 10-14 dias
Pies y plantas: 12-14 dias
Pene: 8-10 dias.
P
r
o
c
e
s
o
s
patológicos que retrasan la curación: 14 a 21 días.
 Uso de corticoides.
 Diabetes Mellitus
HILOS DE SUTURAS.
 Filamentos de sutura en función de su estructura:

monofilamento (un solo filamento).
multifilamento (trenzado de múltiples filamentos del mismo o de distintos
materiales).
Monofilamento.
184
VENTAJA. Menor resistencia a su paso por los tejidos

INCONVENIENTE. Mayor dificultad de manejo.
 Grosor. El grosor de la sutura se mide por un sistema de "ceros". El hilo de

sutura de menor diámetro es aquel que mayor número de ceros tiene en la
numeración. Sólo será más resistente si se habla del mismo material.
El médico de urgencias debe utilizar el grosor mínimo de sutura que le permita asumir
la tensión del procedimiento. Cuanto menor sea el grosor, menor será el traumatismo
tisular.
 La resistencia es la tensión que la sutura es capaz de soportar, tras ser anudada,

antes de romperse. El empleo de suturas muy resistentes en tejidos muy friables
(poco resistentes) puede dar como resultado la aparición de lesiones tisulares y la
ausencia de cicatrización.
Multifilamento.
Consisten en una mezcla de filamentos, del mismo o distintos materiales

(aleaciones), que son unidos para formar un solo hilo.
PROPIEDADES.
Mayor resistencia a la tensión.

Mayor riesgo de infección.
Menor riesgo en caso de torsión.
Mayor cicatriz.
Mayor flexibilidad.
Mayor facilidad de manejo.,
Mayor resistencia al paso a través de los tejidos (para resolver este problema se
han recubierto con algún material).
Efecto sierra.
Pese a que la cicatriz es mayor, son de primera elección en la sutura de la mucosa.
SUTURAS REABSORBIBLES Y NO REABSORBIBLES.
Según la capacidad de reabsorción de los materiales, las suturas se han

clasificado en reabsorbibles y no reabsorbibles. Cada una ofrece unas ventajas sobre
la otra, las cuáles se detallan a continuación:
SUTURAS REABSORBIBLES.
Se emplean para aproximar los bordes de la herida hasta que una suficiente
cicatrización permite que se mantengan por sí solos. Algunas marcas colorean las
suturas para dar mayor visibilidad y facilidad a la hora de revisarlas. Los
materiales de fabricación pueden ser de origen orgánico (como el catgut), o
sintéticos (constituidas por polímeros sintéticos, polyglactin, ácido poliglicólico,
polidioxanona). Los tiempos de absorción varían en función del material de
fabricación.
Las suturas de origen natural son atacables por las enzimas del organismo, que las
rompen y participan en su reabsorción. Las suturas sintéticas son hidrolizadas, es
decir, el agua penetra en su estructura, disolviéndolas. Como es lógico, el
hidrolizado de las suturas sintéticas es menos agresivo para el organismo que la
185
puesta en marcha del sistema enzimático que, además de atacar la sutura,

causará una serie de lesiones en los tejidos circundantes. Además, las suturas
pueden o no estar recubiertas, siendo las primeras de manejo más sencillo. Las
suturas reabsorbibles, debido al proceso de degradación que sufren, disminuyen
en resistencia con el paso del tiempo. Sin embargo, paradójicamente, la velocidad
de reabsorción no es paralela a la pérdida de resistencia. Algunas suturas, pese a
perder resistencia rápidamente, se reabsorberán lentamente, y al contrario.
MATERIAL, TIEMPO DE REABSORCIÓN.
Poliglactin 910 recubierto (Vicryl®)= 70-90 días.

Polidioxanona (Polydioxanona®)= 180-190 días.
Poliglecaprona 25 (Monocryl®)= 110-125 días.
Colágeno (Catgut®)= 6-7 días.
Catgut® cromado= 20 días.
Ácido poliglicólico (Dexon®)= 90 y 120 días.
Como se puede observar en estos ejemplos, pese a tardar menos en reabsorberse

el Vycril® resiste a la rotura durante más tiempo que el Monocryl ®
MATERIALES Y NOMBRES COMERCIALES
Seda, Mersilk®, Seda®

Nailon, Perlon® (nailon trenzado), Ethilon®, Nurolon®
Polipropileno monofibrilar, Prolene®, Vitalene®
Poliéster, Mersilene® (poliéster monofibrilar)
Las suturas no reabsorbibles tienen también sus ventajas e inconvenientes
HILOS NO REABSORBIBLES.
VENTAJAS.
 Se retiran, menor riesgo de infección
 Son útiles en pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas
reabsorbibles o tendencia a formar cicatrices queloides
Hilos de sutura según el material.
Seda (Mersilk®, Seda®).

Hilo de sutura de origen orgánico, no reabsorbible. Multifilamento.
Facilidad de manejo, admitiendo la torsión y el trenzado.
La sutura de seda pierde resistencia a la tensión al ser expuesta a la
humedad pero, aunque se recomienda usarla en seco, han surgido
materiales tratados con silicona que solventan este inconveniente.
Se ha demostrado que pese a ser clasificada como no reabsorbible,
tras 1-2 años el material se reabsorbe y desaparece.
La seda es muy útil en suturas vasculares, y de la piel.
Colágeno (Catgut®).
Material orgánico reabsorbible. Multifilamento. Su principal componente es el
colágeno, obtenido de la submucosa de intestino de origen
animal.
El porcentaje de colágeno de la sutura determina su resistencia
a la tensión, el tiempo de absorción, así como la reacción tisular
al material.
Se reabsorbe por reacción enzimática.
186
Existen hilos compuestos de catgut a los cuáles se les ha añadido algún componente
de tipo conservador, que aumenta su permanencia en el organismo.
Ácido poliglicólico (Dexon®) y Polyglactin 910 (Vycril®).

Material inorgánico reabsorbible. Multifilamento. Formado por polímeros de ácido
glicólico y láctico. Su degradación es por hidrólisis química, hecho que disminuye la
reacción tisular a la sutura. Su reabsorción es total hacia los 90 días.
El ácido poliglicólico y el polyglactin 910 son muy utilizados en las suturas
realizadas en la cavidad oral.
Polidioxanona (Polydioxanona®, PDS®…) .

Sutura sintética absorbible. Monofilamento. Compuesto de
poliéster. Se degrada por hidrólisis no enzimática. Más flexible
que el Vicryl®. Conserva la resistencia durante mucho tiempo
(56 días) y se reabsorbe entre los 180 y 190 días. Su
resistencia es mayor al de las suturas absorbibles trenzadas
(multifilamento trenzado). Causa poca reacción tisular.
Debido a su carácter de monofilamento, tiene menor
tendencia a infectarse y mayor facilidad para atravesar los
tejidos, y es menos traumática.
Nylon (Ethilon®, Perlon®, Nurolon®…).
Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento trenzado. Posee gran

elasticidad y resistencia a la tracción. Sus mayores inconvenientes son la poca
seguridad del anudado y la rigidez en filamentos gruesos. Para incrementar la
flexibilidad se han empleado técnicas de hidratación del filamento antes de su empleo.
Polipropileno (Prolene®, Surgilene®, Vitalene®…).
Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Posee gran resistencia

a la tensión, que mantienen hasta 2 años. Causa menor reacción tisular y aguanta
mejor el anudado que otras suturas sintéticas monofilamento. No se adhiere a los
tejidos, por lo que es fácil de extraer.
Es la sutura recomendada en situaciones en las que se precisa de mínima reacción
tisular y en caso de infecciones.
El polipropileno es la sutura recomendada en infecciones y en situaciones en
las que se precisa de mínima reacción tisular.
Es el material no reabsorbible de elección en cirugía plástica, reparación de nervios y
cirugía vascular.
Acero inoxidable
Sutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero
inoxidable con gran resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular, y alta
flexibilidad.
Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales están el difícil manejo, el
ser cortantes y traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia,
o la poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura.
Reacciona con otros materiales metálicos.
187
44. TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN

ANESTÉSICA Y BLOQUEOS NERVIOSOS.
LOS ANESTÉSICOS LOCALES.
Los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en concentración

suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos por las
membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la
pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.
Clasificación de los AL.
Tipo éster Tipo amida
- cocaína - lidocaína
- benzocaína - mepivacaína
- procaína - prilocaína
- tetracaína - bupivacaína
- 2-cloroprocaína - etidocaína
- ropivacaína
CARACTERÍSTICAS.
Potencia anestésica
Los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un
90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubilidad de los
distintos anestésicos locales y su potencia anestésica.
Duración de acción
Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la
molécula de anestésico local.
188
Latencia
El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa de cada
fármaco. Los fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido y fármacos con
mayor pKa lo tendrán más retardado.
Otro factor que influye en la latencia es la concentración utilizada de anestésico local,
por lo que fármacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a concentraciones
elevadas, como la 2-clorprocaína, tienen un inicio de acción más rápido que el que se
pudiera esperar con un pKa alto.
BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR

Hay algunos anestésicos locales con capacidad de producir un bloqueo
preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora. El ejemplo clásico
es la bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) lo produce,
mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta característica. Se debe a que por
su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica estén disponibles para atravesar las
gruesas membranas lipídicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente
para atravesar la membrana de las fibras amielínicas.
MATERIAL PARA REALIZAR UNA ANESTESIA LOCAL.
Jeringas Debe disponerse de jeringas desechables de diversos volúmenes (5, 10

ml).
Agujas. Es recomendable emplear agujas de muy pequeño calibre (25 a 27) y
bisel no romo, ya que se asocian a menos molestias.
Limpieza y preparación del campo. Las heridas deben limpiarse inicialmente
con agua y jabón, frotando enérgicamente (ver lavado a chorro de las heridas).
Para disminuir el dolor puede aplicarse antes de la limpieza lidocaína en gel
(Xilocaína Gel®). Posteriormente se aplica una solución bactericida (povidona
yodada) diluida, y se preparan los paños verdes protegiendo la zona.
Preparados comerciales disponibles en el servicio de urgencias.
Lidocaína al 2% (10 ml = 200 mg). Anestésico local de tipo amida que actúa
mediante bloqueo reversible. Inicia su acción a los 30-60 segundos. Dura 1 hora
aproximadamente, dependiendo de la cantidad y la amplitud de la zona
anestesiada.
Mepivacaína al 1% y 2% (10-20 mg). Scandinibsa®. Anestésico local de tipo
amida que actúa mediante bloqueo reversible. Inicia su acción a los 3-5 minutos.
Dura de 1 a 3 horas, dependiendo de la cantidad y la amplitud de la zona
anestesiada.
TÉCNICAS.
lnfiltración local.
Es la administración del anestésico en el sitio donde se va a realizar la

intervención, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta
189
inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo

cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza
con gran seguridad.
Se inicia la técnica con un habón intradérmico con una aguja de muy pequeño
calibre y a partir de este se realiza la infiltración a medida que avanza la aguja, de
forma que el habón se transforma en un "rosario".
Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel es recomendable el uso de
agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor área de inyección mediante
maniobras de redirección de la aguja en el espacio subcutáneo.
La velocidad de la inyección debe ser lenta para evitar la sensación de ardor
producida por la disección de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo
volumen con las cuales se puede controlar más fácilmente la presión ejercida sobre
el émbolo.
Utilizamos anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos.
Luego se infiltra a través de los márgenes evitando la distensión de los tejidos o la
inyección rápida de volumen. Una vez terminada la infiltración de los bordes de la
herida, se procede al lavado y posteriormente, si se desea ampliar la zona de
bloqueo, es recomendable utilizar otra aguja. No infiltrar en tejidos sucios,
macerados o isquémicos.
Bloqueo de campo.
 A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de campo no pretende depositar

el anestésico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que
bloquee la transmisión de los impulsos generados en el tejido intervenido.
 Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirúrgico de lesiones
superficiales de la piel; la inyección se realiza a través de habones
intradérmicos preferentemente con una aguja larga, con el fin de disminuir el
número de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear
selectivamente ningún nervio, ya que ellos estarán contenidos en los tejidos de
la zona que se inyecta.
 Se utiliza la técnica "geométrica" de infiltración, que consiste en circundar el
sitio operatorio con una figura geométrica (un rombo). Para ello es práctico
utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro
imaginario construido con la lesión que hay que resecar situada en el centro,
de forma que sólo se necesitan dos sitios de punción en la piel (en dos de los
ángulos opuestos del rombo) a través de los cuales se redirige la aguja para
cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensión de la lesión, puede
incrementarse el área mediante la utilización de una aguja de punción espinal.
190
Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y músculo, se

"construirá" una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo de
infiltración anestésica de los planos superficiales y cuya punta corresponderá a algún
sitio profundo próximo a la base de la lesión.
BLOQUEO NERVIOSO.
SUPRAORBITAQRIO Y SUPRATROCLEAR.
191
Son ramas terminales del nervio oftálmico, primera rama del trigémino. El
territorio de distribución es el señalado en la figura superior. El área inervada es
extensa y alcanza la sutura frontoparietal.
El nervio supraorbitario sale de la órbita a nivel de la escotadura supraorbitaria
que se puede palpar en el borde orbitario superior e interno. El supratroclear aflora
aproximadamente 1 cm más medial.
Técnica.
1. Material: lidocaína o mepivacaína al 1%, agujas de 22-25G, povidona yodada,

guantes estériles.
2. Localizamos la escotadura supraorbitaria y pinchamos sobre ella avanzando un
poco en la órbita pegados a su techo e inyectamos 3 ml de anestésico.
3. Otra opción es pinchar en el entrecejo hasta el hueso y después dirigir hacia el
lado que queremos bloquear avanzando por debajo de la ceja hasta la mitad de ésta,
justo en el plano supraóseo; después, según retiramos infiltramos 3 ó 4 ml de
anestésico. Esta opción resulta más expeditiva y fácil pero anestesia con poca
intensidad el párpado superior.
192
BLOQUEO DEL NERVIO INFRAORBITARIO.
Inerva la piel y la mucosa de la zona medial del área malar, párpado inferior y
labio superior y, la piel, del ala de la nariz. Son zonas que se lesionan con frecuencia y
en las qué la hinchazón y deformidad causada por la infiltración local dificultan la
correcta aproximación, algo especialmente importante en labios y párpados.
El nervio sale a la superficie por el agujero infraorbitario, justo por 0,5-1 cm por
debajo de la línea media del reborde inferior de la órbita.
TÉCNICA.
1. Localizamos el orificio infraorbitario con el índice de la mano no
dominante y lo mantenemos en el lugar como guía. (fig)
2. Pinchamos la piel apuntando en la dirección que nos señala el índice,
hacemos el habón y avanzamos.
3. Cuando tocamos el hueso retiramos un poco e inyectamos entre 3 y 5
ml de anestésico si la aspiración es negativa.
4. Si la aguja se hundiera demasiado, lo más probable es que hayamos
penetrado en el conducto infraorbitario: debemos retirar y redirigir un
poco la aguja pues la infiltración intracanalicular puede lesionar el nervio
por conflicto de espacio.
Se utiliza para cirugía del labio. Se puede abordar también transoralmente , para
lo que se busca el agujero infraorbitario bajo el reborde de la órbita y, a 2 cm del ala
de la nariz, dirigiendo la aguja cefálica, se inyectan 1-2 ml de AL, consiguiendo
anestesia de párpado inferior, parte de la mejilla, nariz, labio superior, incisivos y
caninos.
193
BLOQUEO DEL NERVIO MENTONIANO.

Inerva el labio inferior con su mucosa y la piel del mentón. Son zonas que también
se lesionan con frecuencia y en las deseamos mantener las referencias para una
correcta aproximación.
El nervio aflora por el agujero mentoniano; se palpa fácilmente desde el exterior al
nivel del 2º premolar y a media altura de la rama horizontal de la mandíbula.
TÉCNICA.
Abordaje cutáneo.
Pintamos con povidona, nos ponemos

los guantes, cargamos el anestésico,
localizamos el agujero mentoniano y
dejamos señalándolo al índice de la
mano no dominante.
Pinchamos en dirección al agujero,
hacemos el habón, avanzamos, tocamos
hueso, aspiramos e infiltramos de 3 a 5
ml.
Si la herida se extiende a ambos lados
de la línea media, infiltramos también el
nervio contralateral.
Abordaje intraoral.
1. Retraemos el labio inferior y apuntamos con el índice a la raíz del 2º premolar.

2. Con una ángulo de 45º pinchamos en esa dirección hasta tocar el maxilar,
inyectamos de 2 a 3 ml y masajeamos.
Es rama del nervio alveolar inferior. Se consigue anestesia de la piel de la barbilla,

labio inferior, mucosas labial y gingival, incisivos, caninos y premolares inferiores.
El nervio mentoniano se bloquea en la vertical de la pupila, localizándose también

en la vertical del premolar inferior. El agujero mentoniano varía su posición en la
mandíbula según la edad del paciente, siendo más caudal a la rama mandibular en los
jóvenes y más cercana al borde alveolar de la mandíbula en ancianos. Se inyectan 2
ml de AL tras aparición de parestesias.
194
BLOQUEO DE LA OREJA.
La infiltración local en el pabellón de la oreja es difícil y dolorosa debido a la intensa

fijación de la dermis al pericondrio. El bloqueo de la oreja más que un bloqueo
troncular se puede considerar un bloqueo de campo. Este bloqueo anestesia el
pabellón pero mínimamente el conducto auditivo.
TÉCNICA.
1. Usamos una aguja 22G pues al ser más larga reduce el número de pinchazos.
2. Para lesiones en el lóbulo y porción inferior del pabellón basta una infiltración que
forme un habón subcutáneo en uve.
3. Si la lesión asienta en la parte superior el habón tendrá forma de uve invertida.
4. Si la lesión es extensa el habón será un rombo que rodee toda la oreja.
El nervio aurículo-temporal que inerva la cara anterior del oído se bloquea cuando
asciende por la cara posterior del malar infiltrando 3-5 ml. de AL. El nervio auricular
mayor y nervio occipital menor (ramas del plexo cervical) se bloquean por infiltración
sobre la apófisis mastoides por detrás del oído con 5-8 ml de AL.
BLOQUEO NERVIOSO INTERCOSTAL.
Los nervios intercostales son las ramas

anteriores de los nervios torácicos D1-D11. La
vía de acceso más utilizada para su bloqueo es
a nivel del ángulo costal, entre 7 y 10 cm de
las apófisis espinosas. La técnica consiste en
retraer hacia arriba la piel que cubre el borde
inferior de la costilla e introducir la aguja con
un ángulo de 20º hasta alcanzar el hueso.
Posteriormente se suelta la piel y se endereza
la aguja deslizándola bajo el reborde costal
inferior, avanzando 2-3 mm Después de aspirar
se inyectan 3-5 ml de anestésico..
Es importante recordar que el nervio intercostal transcurre con una vena y una arteria
intercostal que se hallan por encima de éste en el surco inferior de cada costilla. Las
elevadas dosis de anestésicos empleadas en bloqueos intercostales múltiples y la
importante absorción por la cercanía de los vasos explican la tendencia a elevados
niveles sanguíneos. Es necesario escoger la concentración y volúmenes más bajos
posibles para conseguir el efecto deseado. Puede añadirse adrenalina a la solución de
AL para retrasar su absorción, no sobrepasando 0,25 mg (50 ml de AL con
vasoconstrictor al 1:200.000). Entre sus aplicaciones clínicas destacan: el alivio del
dolor en fracturas costales y la mejora de los parámetros gasométricos.
195
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES.
La infiltración anestésica de la propia herida puede causar problemas por varios

motivos:
1. Deformación de los márgenes de la herida. En zonas dónde la perfección de la

reparación ha de ser alta –labios, cejas, párpados…- la pérdida de la adecuada
referencia de los bordes debido a que han sido deformados por la infiltración,
puede impedir tal perfección.
2. En heridas múltiples o de gran tamaño la infiltración local necesita cantidades más
grandes de anestésico, por lo qué aumenta el riesgo de toxicidad sistémica.
3. La infiltración local de heridas grandes significa múltiples pinchazos y mayor
volumen de anestésico, o sea, más dolor.
4. En heridas periféricas grandes y profundas la infiltración de la lesión puede resultar
en anestesia insuficiente.
5. En heridas profundas o anfractuosas la infiltración tópica dificulta la posterior
exploración de la lesión.
Las zonas heridas con mayor frecuencia son la cara y la mano. Ambas son fáciles
de anestesiar con bloqueos tronculares. Por razones estéticas y funcionales queremos
los mejores resultados; los bloqueos favorecen esos resultados. Bloqueemos. El
dominio de la técnica también nos servirá para otras maniobras quirúrgicas electivas.
Hay muchas formas de realizar bloqueos de nervios periféricos:
Localización anatómica: se basa en relaciones anatómicas precisas y confiables.

Bloqueos de campo: la localización general de un nervio permite el depósito de un
volumen grande del agente anestésico en varios puntos de dicha localización.
Provocación de parestesias: la colocación de una aguja en contacto directo con el
nervio induce su estimulación.
Técnica de la vaina perivascular: aprovecha que muchos fascículos nerviosos están
situados cerca de estructuras vasculares, a menudo en una vaina.
Localización transarterial, o la utilización de un estimulador de nervios.
INDICACIONES.
Sólo hablaremos a propósito de bloqueos en cabeza, mano y pie.

1. Cara. Salvo heridas obviamente menores y superficiales, en todas las demás
debiera pensarse en el bloqueo troncular, especialmente si están afectados los
labios, los párpados y las cejas.
2. Mano. Todas las lesiones digitales y aquellas otras en las que se sospecha
afectación profunda, son extensas y afectan la palma.
3. Tobillo. Sobre todo en caso de lesiones en la planta, pues infiltrarla es doloroso y
frecuentemente difícil por el grosor tanto de la epidermis como de la dermis.
TÉCNICA.
Paciente acostado. No atenderlo acostado puede significar atenderlo en el suelo.

Paciente informado y también alertado para que nos diga si siente parestesias.
Esto nos indica dos cosas: la primera, que debemos retirar un poquito para no
causar daño por inyección intranerviosa y, la segunda, que por la íntima
proximidad al nervio el bloqueo va a ser efectivo.
Exploramos la integridad funcional del nervio antes del bloqueo. Absolutamente
inexcusable en las lesiones de la mano, caso contrario puede haber confusión
196
sobre si la anestesia es por el bloqueo o porque el propio nervio fue dañado por el
traumatismo.
Pintamos con povidona yodada el lugar de la punción.
Siempre guantes estériles.
Pinchamos con agujas de calibre 25G salvo indicación contraria.
Los anestésicos son lidocaína al 1% y mepivacaína al 1% salvo que se señale lo
contrario.
Las jeringas serán de 5 ó 10 ml según el volumen de anestésico necesario para el
bloqueo.
Antes de inyectar el anestésico hay que aspirar para evitar la inyección
intravascular inadvertida.
El masaje de la zona inyectada favorece la difusión del anestésico y su llegada al
nervio, sobre todo si la inyección nos quedó algo lejos de éste.
NERVIO RADIAL.
En la muñeca el radial ya no es un tronco único, si

no varios ramos sensitivos terminales que discurren
por el espacio subcutáneo entre la estiloides radial y la
mitad lateral del dorso de la muñeca.
1. La partida como siempre.

2. Hacemos un habón subcutáneo pinchando desde la estiloides hasta la mitad
radial del dorso de la muñeca.
3. Masajeamos y esperamos 2 ó 3 minutos.
INDICACIONES.
Puede bloquearse en la muñeca para interrumpir las ramas cutáneas terminales

del lado radial del dorso de la mano, y de la parte proximal de las mitades radiales del
primer al tercer dedo. Con frecuencia se asocia al bloqueo del nervio mediano.
El bloqueo en el codo es incierto y sus aplicaciones limitadas. Puede asociarse a
bloqueo del nervio lateral del antebrazo en cirugía de fístulas arteriovenosas en la
muñeca, o como suplemento de un bloqueo de plexo insuficiente.
TÉCNICA.
197
Bloqueo en la muñeca: es un bloqueo de campo de las múltiples ramas periféricas

que descienden por el dorso y el lado radial de la muñeca. Se identifica el tendón del
extensor largo del pulgar. La inserción se realiza sobre este tendón en la base del
primer metacarpiano, y la inyección es superficial respecto al tendón. Se inyectan 2 ml
en sentido proximal a lo largo del tendón, y luego 1 ml más subcutáneo al retirar la
aguja a nivel de la tabaquera anatómica.
NERVIO MEDIANO.
Está contraindicado si el
paciente sufre un síndrome de
túnel carpiano. Las referencias
anatómicas para localizar el lugar
de punción son la arruga proximal
de la muñeca y los tendones del
palmar mayor y del menor. Estas
referencias son más ostensibles si
cerramos el puño y flexionamos la
muñeca (Fig). Antes de infiltrar
comprobamos la integridad del
nervio.
Paciente informado, acostado, piel limpia y pintada con antiséptico.

1. Jeringa cargada con 5 ml de anestésico o más si vamos hacer más
bloqueos.
2. Pinchamos verticalmente entre los tendones de los dos palmares justo
en la arruga proximal del carpo, avanzamos 0,5-1 cm. e inyectamos
entre 3 y 5 ml.
3. Con frecuencia puncionamos el nervio y causamos parestesias. Si es así
retiramos una pizca –para evitar la inyección intraneural- e infiltramos.
4. Masajeamos. La anestesia comienza a lo 5-10 minutos y dura algo más
de una hora.
INDICACIONES.
Provee anestesia para la cara palmar

de los dedos pulgar, índice, medio y
mitad radial del dedo anular, así
como para los lechos ungueales de
éstos. El bloqueo motor incluye los
músculos de la eminencia tenar, los
lumbricales del primer y segundo
dedo, y en el caso del bloqueo en el
codo, los músculos flexores del
antebrazo inervados por el mediano.
198
TÉCNICA.
En la muñeca: se bloquea entre los tendones de los músculos palmar mayor y

menor, de 2 a 3 cm por encima del pliegue de flexión proximal de la muñeca. Se
nota una pérdida de resistencia al atravesar el ligamento anular del carpo. Inyectar
2-4 ml de solución, no buscar parestesias. Este nervio tiene una rama palmar
superficial que inerva la piel de la eminencia tenar y que puede boquearse
inyectando 1 ml de anestésico en el tejido celular subcutáneo.
NERVIO CUBITAL.
INDICACIONES.
Proporciona anestesia para la mitad cubital de la mano, un dedo y medio y todos

los músculos pequeños de la mano excepto los de la eminencia tenar y primero y
segundo lumbricales.
TÉCNICA.
La partida como siempre. La mano

en supinación.
Para bloquear el ramo palmar del
cubital pinchamos verticalmente a
nivel de la arruga proximal de la
muñeca siguiendo el borde radial del
tendón del cubital anterior, entre
éste y la arteria cubital, y
avanzamos hasta causar parestesias
o tocar hueso. Si causamos
parestesias retiramos una pizca,
aspiramos e infiltramos de 3 a 5 ml
de anestésico.
Si no causamos parestesias tras
tocar fondo, vamos aspirando e
infiltrando según retiramos
inyectando entre 5 y 7 ml de volumen.
Para bloquear el ramo dorsal hacemos un habón subcutáneo desde el borde medial
de la muñeca, a la altura de la estiloides, hasta el dorso cubital de aquella. En
ambos casos masajeamos la zona y esperamos.
En la muñeca: podemos localizar el nervio por debajo del tendón del músculo
cubital, entre la arteria cubital y el hueso pisiforme. Provocar una parestesia e
inyectar en abanico 3-5 ml de
anestésico.
199
BLOQUEO DIGITAL.
Las heridas en los dedos no deben
anestesiarse por infiltración local, pues
el espacio es poco y el volumen de la
infiltración sumado al del hematoma y
la inflamación puede causar un
conflicto de espacio con aumento de
presión e isquemia. El mismo
razonamiento sirve para el manejo
anestésico de cualquier otra lesión en
zonas acras.
ANATOMÍA.
Cada dedo tiene dos nervios

dorsales y dos palmares, situados a las
2 y a las 10 los primeros y a las 4 y a
las 8 los segundos. Los nervios palmares son más gruesos y en los tres dedos medios
inervan también el dorso distal a la IFD; por esto no es necesario bloquear los nervios
dorsales en lesiones de la 3ª falange o de las uñas. El dorso del pulgar y el meñique
es inervado totalmente por los nervios dorsales.
Según el nivel a que se inyecta el anestésico hablamos de bloqueos en la base del

dedo y de bloqueos metacarpianos. Según el abordaje, los hay palmares y dorsales.
Algunas de las técnicas y abordajes pueden ofrecer ciertas ventajas según que
situaciones.
Los abordajes dorsales son menos dolorosos que los dorsales y la aguja penetra más
fácil; ahora bien, hay que dar dos pinchazos para bloquear los nervios palmares y si
usamos una aguja de 25G tampoco hay tanta diferencia. Si es una lesión distal en los
dedos medios –no precisa bloqueo de los nervios dorsales- el abordaje será palmar.
Si tenemos que infiltrar los 4 nervios y el dedo está muy hinchado, un bloqueo en
la base puede causar más compromiso de espacio. Podemos recurrir a un bloqueo
metacarpiano.
Antes de actuar es imprescindible comprobar la integridad nerviosa, y también
vascular, de la zona.
Técnica de bloqueo dorsal en la base del dedo.
1. Paciente acostado e informado. Explorar el territorio dependiente del nervio

que vamos a bloquear, piel limpia y pintada con povidona yodada.
2. Jeringa cargada con al menos 5 ml de mepivacaína o lidocaína al 1% sin
vasoconstrictor.
200
3. Pinchamos en el dorso al lado de la base de la 1ª falange y avanzamos hasta

cerca de la superficie palmar, aspiramos, e infiltramos 1-1,5 ml mientras vamos
retirando. Repetimos en el otro lado. Redirigimos uno de los pinchazos bajo la
superficie dorsal del dedo e inyectamos 1-1,5 ml más.
Técnica de bloqueo palmar en la base del dedo.
1. La partida, como siempre.

2. Pinchamos sobre el eje palmar del dedo, algo proximal al primer pliegue
palmar, dirigimos acto seguido hacia uno de los lados avanzando 0,5 cm o poco más,
aspiramos e infiltramos 2 ml, sin sacar la aguja retiramos un poco, redirigimos al otro
lado e inyectamos.
Técnica de bloqueo a nivel metacarpiano.
1. La partida, como siempre.

2. Pinchamos en el dorso del pliegue interdigital, hacemos habón y avanzamos
sobre 0,5 cm en dirección a la cabeza del metacarpiano del dedo a anestesiar y a la
palmar e inyectamos 2 ml de anestésico. Repetimos en el otro lado.
3. Si ponemos el dedo índice de la otra mano sobre la cara palmar del espacio
interóseo notaremos la hinchazón que se produce según inyectamos el anestésico y
confirmamos la corrección de la técnica. Con esta técnica se suele bloquear en mayor
o menor grado el nervio digital palmar destinado a la cara contigua del otro dedo, por
lo qué tiene utilidad extra caso de estar aquella dañada.
INDICACIONES.
Traumatismos o reconstrucción individual de los dedos.
TÉCNICA.
Se puede hacer un bloqueo de los nervios digitales palmares y dorsales en cada

lado de la base del dedo, o bien un bloqueo de los nervios digitales palmares comunes
a nivel de la cabeza de los metacarpianos. La primera es más sencilla: se inserta una
aguja fina en la cara dorso lateral de la base del dedo y se dirige hacia adelante
deslizándola hacia la base de la falange. Se avanza hasta notar la resistencia de la
201
dermis palmar. Retirar 1-2 mm e inyectar 1 ml de solución para bloquear el nervio

palmar, y 0,5 ml justo en el punto de entrada para bloquear el nervio dorsal. Conviene
no emplear volúmenes mayores para evitar la lesión por compresión nerviosa. Se
evitará también la adición de vasoconstrictores o el uso de torniquetes en los dedos
por un espacio de tiempo superior a 15 minutos, por el riesgo de gangrena.
BLOQUEOS NERVIOSOS EN EL TOBILLO.
Por el tobillo pasan los 5 nervios que inervan sensitivamente el pie. No vamos
describir el bloqueo de todos. Sólo describiremos el bloqueo del tibial posterior y del
sural, pues inervan la planta cuya infiltración local es a la vez difícil y dolorosa,
además de la zona más frecuentemente herida.
Los bloqueos del tobillo además de para atender heridas y traumatismos, son
útiles en el manejo de úlceras por presión, neuropáticas y vasculares en los pies.
BLOQUEO DEL TIBIAL POSTERIOR.

Inerva la mitad anterior de la planta, la cara palmar de los dedos y el dorso del
extremo de éstos. Discurre a media distancia entre el maléolo interno y el tendón de
Aquiles, justo por detrás de la arteria tibial posterior; estas son las referencias para el
bloqueo.
1. La partida como siempre pero, si es posible, con el paciente en decúbito prono.
2. Pinchamos a mitad de camino entre el maléolo tibial y el tendón de Aquiles, justo
por detrás de la arteria tibial posterior.
3. Avanzamos hasta causar parestesias o tocar hueso, la tibia.
202
4. En el primer caso retiramos una pizca, aspiramos e inyectamos de 3 a 5 ml de

anestésico. En el segundo, según retiramos vamos aspirando e infiltrando hasta 5
ml o algo más.
5. Masajeamos y esperamos.
BLOQUEO DEL SURAL.

Inerva sensitivamente el talón y el borde externo del pie y el 5º dedo. Discurre
en el espacio subcutáneo entre el maléolo peroneo y el tendón de Aquiles.
1. La partida de siempre con el paciente si es posible en decúbito prono.
2. Hacemos un habón subcutáneo con unos 5 ml de anestésico entre el
maléolo peroneo y el tendón de Aquiles.
3. Masajeamos.
Cuatro de los cinco nervios que pueden bloquearse a este nivel son ramas del
nervio ciático. Este nervio a nivel del hueco poplíteo se divide en dos ramas: el ciático
poplíteo externo, que desciende externamente alrededor de la cabeza del peroné y
que a ese nivel se divide en nervio músculo cutáneo externo y tibial anterior; y el
ciático poplíteo interno, que en la parte inferior de la pierna se divide en nervio tibial
posterior y nervio safeno externo, el primero situado por dentro y el segundo por
fuera del tendón de Aquiles.
Indicaciones
Son bloqueos de fácil realización que proporcionan anestesia adecuada para
procedimientos quirúrgicos en el pie que no precisen torniquete.
203
45. LAS HERIDAS: EN URGENCIAS.

VALORACIÓN Y EXPLORACIÓN DE LA HERIDA.
CLASIFICACIÓN.
SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO.

Incisas. Por agentes cortantes. Predomina la longitud. Bordes limpios.
Contusas. Por superficies romas. Bordes contundidos.
Punzantes. Por objetos puntiagudos. Predomina la profundidad.
Arrancamiento ó avulsión. Por tracción. Irregulares. Bordes despegados. Típico
Scalp.
Mordedura. Importante riesgo de infección
Arma de fuego. Orificio de entrada menor que el de salida, cuando existe.
Abrasivas. Por frotamiento. Afectan a epidermis. Similar a quemadura.
Aplastamiento. Puede asociarse a un Sd compartimental. Sospechar lesión
profunda.
SEGÚN LA FORMA.
Heridas lineales: rectas, curvas, estrelladas.
Heridas en colgajo con separación incompleta de tejidos, unidos por un colgajo.
Heridas con pérdida de sustancia.
SEGÚN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD.

Heridas superficiales o simples. Solo afectan a la piel.
Heridas profundas o complicadas Afectan a otros tejidos (músculo, hueso).
Heridas penetrantes. Afectan cavidades sin lesionar vísceras u órganos.
Heridas perforantes (Graves). Penetran y lesionan vísceras u órganos.
La clasificación que definirá el tratamiento es:
SEGÚN SU ASPECTO MACROSCÓPICO.

Limpias. Buen aspecto. Fondo sangrante. No cuerpos extraños. No necrosis.
Sucias. Cuerpos extraños. Tejido desvitalizado. Con más de 4 horas evolución.
SEGÚN EL TIEMPO EVOLUCIÓN.

204
3 – 6 horas. Limpia. Sutura primaria.

6 – 12 horas. Contaminada. Sutura o no, según localización. Control de
infección.
12 horas. Infectada. No sutura, cierre por 2ª intención. Tratamiento
antibiótico.
TIPOS DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS

1ª Intención: Sutura primaria
2ª Intención: Curación espontánea con tejido de granulación al fondo de la
herida
3ª Intención: Sutura primaria retardada. Herida abierta las primeras fases de
cicatrización
Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para

descartar lesión de nervios y/o tendones. Realizar examen en busca de cuerpos
extraños.
HERIDAS SUSCEPTIBLES DE INTERCONSULTA.
Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local.

Con importante pérdida de sustancia o avulsiones. (c.Plástica).
Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatómicas (General).
Penetrantes, que puedan lesionar órganos internos (General).
Amputaciones parciales o completas (Traumatología).
Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida (Traumatología).
En la cara o manos (Plástica).
Con sospecha de cuerpos extraños profundos
Politraumatismo con lesiones asociadas (Traumatología).
Heridas extensas por mordeduras (C. Plástica).
Riesgo de pérdida funcional (Traumatología).
PREPARACIÓN DE LA HERIDA.
Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un

movimiento circular del centro a la periferia, hasta colorear un área mayor que el
orificio del paño fenestrado.
Preparar una mesa con el material necesario para efectuar el cierre. Se debe
prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril.
Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos
de la herida, las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil
realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara,
inyectando 1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo. Las
inyecciones de anestésico son menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas.
Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión

moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza
mediante cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos.
LAVADO A CHORRO DE HERIDAS.
El lavado de las heridas con chorro a presión aúna la eficacia de la limpieza con
el daño mínimo al tejido irrigado. La eficacia se debe tanto a la capacidad para
desincrustar la suciedad del lecho y recovecos, como de arrastrarla fuera de la herida.
Además, hecho correctamente, resulta menos agresivo para los tejidos que el
cepillado o el simple empapamiento con povidona yodada al 10%.
205
Indicaciones. Salvo las heridas mínimas,

digamos del afeitado, o las máximas por profundas,
destructivas, afectación de estructuras especiales y
con hemorragia profusa, todas las demás. La mayoría.
Técnica.
1. Material: suero salino de irrigación,
angiocatéteres o agujas de 18G, jeringas de 20
ó 30 ml, cubo contenedor alto forrado de bolsa
limpia.
2. Situación de partida: explicación del procedimiento al paciente que
habrá de estar acostado, la zona a irrigar anestesiada y retirada la
contaminación gruesa si la hubiera. Un ayudante para cargar el salino
de irrigación facilita mucho la tarea.
3. Si son lesiones distales en miembros: se introducen éstos en el
contenedor.
4. Si son otras las zonas heridas, colocamos un par de toallas,
salvacamas, sabanillas o similar debajo.
5. Se conecta la jeringa al angiocatéter, se carga el salino y, a una
distancia de 4-5 cm, se irriga la herida desde todos los lados y con cierta
angulación respecto a su superficie a fin de aumentar la capacidad de arrastre.
(Fig)
6. El volumen necesario se desconoce; hay autores que como aproximación
sugieren 60 ml por cada centímetro de longitud de los bordes de la herida, pero
parece razonable decidir en función de cómo vamos viendo y de la naturaleza
de la contaminación de la herida.
7. Si se supera claramente ese volumen y persiste suciedad incrustada son
necesarios otros métodos de limpieza, como el cepillado y el desbridamiento,
sin olvidar que puede ser conveniente un cierre diferido primario.
Es la técnica más efectiva para la limpieza de heridas con edad inferior a 3 horas; en
las más antiguas está por ver. Por otra parte, está igualmente comprobada la baja
efectividad de la irrigación con sólo la jeringa o exprimiendo el bote de salino, pues la
presión así alcanzada es demasiado baja para desincrustar y arrastrar la suciedad.
El principal problema para la difusión de esta técnica son las salpicaduras y los
fluidos de escorrentía. En las lesiones de miembros obviamos el problema con el
contenedor, que nos sirve también para recoger el salino que se escurre. En otras
localizaciones irrigamos a través de un paño con orificio que sostiene un ayudante;
para absorber el salino usamos toallas, salvacamas, sabanillas…
 Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de

infección, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas.
 Desbridamiento de los tejidos: Procedimiento de Friedrich, que consiste en

el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras para
conseguir unos bordes limpios.
 Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y

ligadura del vaso sangrante.
 Cierre de la herida:
206
Cierre primario (primera intención):

Heridas con mínima contaminación bacteriana
Con hemorragia controlable
Sin tejido necrótico en el interior de la herida
Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución
Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento +
antibiótico)
Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de
evolución (desbridamiento + antibiótico)
Cierre secundario (segunda intención):

Mordeduras humanas o por animales
Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado
Heridas contaminadas o de más de 12 horas de evolución (24 horas
en cara y cuero cabelludo)
Heridas con signos de infección.
Cuando el desbridamiento no es satisfactorio vi. Si hay pérdida de
sustancia que no permite el cierre directo El cierre primario mediante
sutura es la mejor solución estética y funcional; en laceraciones
pequeñas y si existe poca tensión, se puede utiliza en su lugar
suturas cutáneas adhesivas (strips). El objetivo de la sutura es la
aproximación de los bordes limpios de la herida con la mínima
tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al
aproximar los márgenes se observa cierta tensión, se puede
despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras o bisturí.
NORMAS BÁSICAS PARA UNA CORRECTA SUTURA.
Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido.

Técnica de desvitalizado (Friedrich).
Cierre progresivo por capas de tejido. Sutura del plano profundo, evitando
dejar espacios muertos Aproximación de los bordes de la herida y sutura con la
mínima tensión para evitar isquemizar el tejido. Conseguir una buena eversión
de los bordes de la herida, girándolos parcialmente hacia fuera (la cicatrización
produce cierta retracción).
El punto de sutura debe ser perpendicular a la línea de lesión.
Utilizar puntos sueltos. Colocar el mínimo número de puntos que consiga una
buena aproximación.
- Sutura por planos: En heridas que afecten a tejido subcutáneo. Tiene como
objetivo cerrar la cavidad y evitar los espacios muertos y la aparición de hematomas y
seromas en su interior. Facilita la aproximación de los bordes de la herida con la
mínima tensión posible. El procedimiento se denomina sutura enterrada o punto
simple con nudo invertido, el material debe ser reabsorbible y la aguja curva y de
sección triangular.
- Sutura cutánea superficial: Se suturan los márgenes de la herida permitiendo una

ligera eversión de los mismos, que desaparecerá por la retracción de los mismos
durante la fase de cicatrización. El material suele ser hilo no reabsorbible. El grosor
depende de la localización de la herida. La sutura simple es la más empleada, con la
ventaja respecto de la sutura continua de que si uno se infecta o desprende, es
posible eliminarlo sin necesidad de abrir toda la herida. Hay que introducir la aguja
perpendicular a la piel y dar el punto tan ancho como profundo. Los puntos de entrada
y salida en el margen opuesto han de estar aproximadamente a la misma distancia del
borde de la herida (2-3 mm, 3-5 mm, en función de la tensión). El nudo se realiza con
207
una primera lazada doble, hay que evitar un exceso de tensión y realizar una segunda
lazada simple, es opcional una tercera con el nudo en sentido contrario. El nudo debe
apartarse hacia uno de los lados de la herida y evitar que quede sobre la línea de
sutura para que no quede englobado en la cicatriz y sea complicada su retirada
posterior. El número de puntos debe ser el menor posible pero que garantice el cierre
de la herida.
MÉTODOS PARA CERRAR LAS HERIDAS.
SUTURA CONTINUA.
Se denomina así a las suturas en las cuales todos los puntos se realizan utilizando un
solo hilo, sin cortarlo. Es de rápida ejecución, mayor que la discontinua. Tiene la
ventaja que impermeabiliza más la herida, pero es más isquemiante que la
discontinua. No se empleará en caso de riesgo de
hematoma o infección, pues en caso de que la
herida precisara drenaje o desbridamiento, debería
retirarse toda la sutura.
SUTURA DISCONTINUA
PUNTO SIMPLE.
208
La sutura discontinua es el método de sutura más empleado.
Es más lenta que la sutura continua. Consiste en dar

puntos independientes, cortando el hilo tras cada nudo. Se
consigue una mejor aproximación de los bordes, es menos
isquemiante y, en caso de precisar la retirada de los puntos
para drenar un hematoma o absceso, sólo hay que retirar
algún punto suelto.
SUTURA SIMPLE CON NUDO INVERTIDO.
PUNTO EN U VERTICAL “COLCHONERO”.
LIGADURAS.
Es la sutura alrededor de un vaso, empleada para controlar el sangrado o hacer
hemostasia. La técnica es sencilla. Tras pinzar el cabo del vaso, se estrangula el vaso
con la sutura por debajo de la pinza, haciendo un nudo con las propias manos o
utilizando instrumental.
SUTURA DE TIPOS ESPECIALES DE HERIDAS
LACERACIONES EN V, DE ÁNGULOS AGUDOS O ESTRELLADAS.

209
Se suturan siguiendo el procedimiento de sutura de puntos o colchonero

semienterrado. Se pretende reducir la necrosis del vértice de la herida. Se inserta la
aguja en el margen de la herida de la porción no colgante y se saca a nivel medio de
la dermis, se atraviesa el colgajo de piel y se saca la aguja por la cara opuesta del
vértice y paralela al punto de entrada; se anuda ajustando el vértice de la herida a la
concavidad,
sin añadir tensión a la sutura.
Colgajo de piel (avulsión).
Existe un colgajo fino de piel de borde rebajado que puede perderse debido a la
mala irrigación. Se deben recortar y alinear los bordes de la herida para que
ajusten correctamente.
Suele ser necesario realizar un despegamiento dermograso y cierre por planos.
Heridas punzantes.
No deben suturarse, se irriga con suero fisiológico y se limpian los bordes con
solución antiséptica.
En caso de duda de afectación a tejidos profundos, se interconsultará a
traumatología.
Panadizo.
Infección localizada del pulpejo del dedo que produce un dolor intenso por el
acúmulo purulento.
Es necesario su drenaje y tratamiento antibiótico. La incisión de drenaje debe
hacerse por la cara lateral del pulpejo, en la zona de máxima fluctuación.
Dejar un drenaje de gasa 24-48 horas y curas hasta la resolución.
Bordes de distinto espesor.
Se emplea un punto de colchonero horizontal, tomando en todo su espesor la

porción más delgada y se perfora la más gruesa a una profundidad que debe
ser igual a la altura del primer paso de la aguja.
Al cicatrizar, la diferencia de altura tiende a igualarse.
COMPLICACIONES.
Infección
Supuración purulenta de la herida, bordes enrojecidos (más de 0’5 cm). En heridas no
suturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos extraños,
aplicación de antiséptico y apósito oclusivo, debiendo prescribirse un antibiótico oral.
En heridas suturadas, deben retirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los
necesarios para evacuar el pus) y realizar cura diaria. No debe volverse a suturar,
cerrando la herida por segunda intención. Debe añadirse antibiótico oral.
Dehiscencia
Separación de los bordes antes de su cicatrización. Si es reciente y no hay infección
puede volverse a suturar, disminuyendo la tensión de los bordes, en otro caso, se
dejará que cicatrice por segunda intención.
Granuloma
Aparición de tumoración dura y dolorosa bien diferenciada de la sutura. Si alcanza
gran tamaño y no se reabsorbe espontáneamente, se debe eliminar.
Seromas y hematomas
210
Colecciones de líquido: sangre (hematoma) o liquefacción de grasa necrótica

(seroma), como consecuencia de una mala aproximación de planos o mal control de la
hemorragia. Se deben evacuar a través de la herida o retirando un punto.
SUTURA CON GRAPAS.

 Consiste en acercar los bordes de la herida mediante grapas metálicas de acero
inoxidable o titanio. Se efectúa con una grapadora diseñada para este fin. Las
grapas proporcionan gran resistencia pero con resultados cosméticos peores.
Son muy utilizadas en los servicios de urgencias.
MATERIAL.
Pistola de grapas.
Pinza de retirada de grapas.
TÉCNICA.
Con una mano se aproximan los bordes de la herida y con la otra se sitúa la
grapadora sobre la misma. Haciendo ligera presión se trata de dejar las grapas
colocadas simétricamente a cada lado de la línea de la herida.
46. OTROS PROCEDIMIENTOS EN LA SALA

DE CURAS.
SUTURA CON PELOS.
En las heridas del cuero cabelludo podemos usar el pelo de sus bordes para
aproximarlos y cerrar. Con este recurso evitamos los pinchazos de la anestesia y de la
sutura con aguja e hilo. El procedimiento es prácticamente indoloro y facilita la tarea
en niños y personas amedrentadas, agitadas o con baja tolerancia al dolor y las
agujas.
211
INDICACIONES.
Es útil en toda herida superficial, no de espesor completo, del cuero cabelludo;
especialmente en heridos como los señalados en el apartado anterior.
TÉCNICA.
1. Condiciones generales: el goteo de
lidocaína al 1% sobre la herida
produce una ligera anestesia
suficiente para lo qué estamos a
tratar.
2. Se humedece con salino o
povidona yodada el pelo de los
bordes. El pelo de ambos
márgenes, ya humedecido, se
aplasta sobre la piel apartándolo
del eje de la herida.
3. Para cada nudo se forman dos
hacecillos con unos pocos cabellos
humedecidos de cada lado de la
herida y se procede a anudarlos con porta según la manera habitual.
Los cabellos con qué se forman los hacecillos deben estar próximos al borde de la
herida; si los tomamos lejos tienden a invertir los bordes. Los nudos pueden ser
cortados al revisar la herida varios días después.
HERIDAS PUNZANTES.
212
La planta de los pies es la localización más

frecuente (50%). Otros sitios: rodillas, brazos
y manos.
Causas: Puntas (aproximadamente el 90% de

los casos). Otras causas: maderas, metales,
plásticos y vidrios.
Causas de la infección.
o Infección de tejidos blandos.

 Staphylococcus
 Streptococcus
o Osteomielitis.
 Por pseudomonas (90% de los casos).

Factores de riesgo.
o Profundidad de la herida (es el más importante).
o La retención del cuerpo extraño.
o Evolución de más de 24 horas.
Complicaciones.
o Osteomyelitis.
o Infección de tejidos blandos.
o Afectación neurovascular.
Radiología.
EXTRACCIÓN DE UN ANILLO.
INDICACIONES.
Lesiones del antebrazo, de la mano o de los dedos.

Ya sean fracturas, quemaduras, heridas o mordeduras.
En ocasiones y cuando existe inflamación

distal los anillos obstruyen el drenaje
linfático y venoso causando edema y
aumento de la constricción.
213
MATERIAL.
 Cortaanillos.
 Pinza mosquito curva.
 Cinta.
 Lubricante.
PROCEDIMIENTOS.
Limite el aumento del edema y la

compresión con la elevación de la mano por encima del corazón.
1. Cuando la lesión sea importante será necesario administrar anestesia mediante

un bloqueo antes de manipular el dedo.
Tener cuidado de no lesionar más el dedo de lo que está.
Se puede intentar exanguinar el dedo mediante la compresión, aplicando una

compresión firme con una cinta de Penrose o un compresor de goma alrededor de
la porción distal del dedo, elevando la mano por encima de la cabeza. Espere unos
minutos y aplique un manguito de presión venosa en la porción proximal de la
extremidad a 200 mm de Hg.
214
2. El dedo del cortaanillos es de elección cuando las lesiones son graves.

3. Con el cortaanillos. Elegir la zona del anillo para realizar el corte. Pasar el
extremo curvo del cortaanillos por debajo del anillo en el punto elegido. Girar la
sierra circular hasta cortar el anillo en todo su espesor. Abrirlo ligeramente y
con el dedo lubricado deslizarlo hacia el extremo distal.
MÉTODO DE LA CINTA O SEDA DE “0”.

Antes de recurrir a la expeditiva solución del corta-anillos, caso de tenerlo y el
paciente no se oponga, hay otra posibilidad; vamos a describirla. Y, aún antes, vale la
pena dar jabón y algo de tiempo al lesionado para que intente sacárselo a si mismo;
funciona a menudo.
TÉCNICA.
1. Material: Seda del número 0 y
lubricante que puede ser jabón
líquido.
2. Preparación. Si el dedo está
hinchado y se estima difícil y dolorosa
la extracción, es conveniente el
bloqueo anestésico. Ya que el habitual
bloqueo digital en la base del dedo
puede hincharlo aún más, es
preferible recurrir a bloqueos más
proximales como el metacarpiano.
3. Si el dedo estuviera hinchado o
fuera muy claro el conflicto de
espacio, podemos usar el vendaje
compresivo con un penrose en un intento de ordeñarlo y reducir el conflicto de
espacio. Para que el ordeño sea mayor dejamos el Penrose colocado unos minutos
antes de retirarlo.
4. Lubricamos el dedo con jabón y

pasamos la aguja con la seda del número 0 por
debajo del anillo, pedimos al paciente que
mantenga los demás dedos flexionados y
enrollamos la seda sobre el dedo hasta al
menos la interfalángica distal dándole entonces
varias vueltas sobre sí mismo par evitar que se
desenrolle al soltarlo.
215
5. Las vueltas deben estar lo más próximas posible entre sí, para que no se
formen entre ellas michelines de piel que dificultan la extracción.
6. Asimos la aguja y tiramos de ella en sentido distal y contrario a aquél en qué

hemos enrollado la seda. El hilo hace girar el anillo sobre el dedo al tiempo que lo
desplaza en sentido distal extrayéndolo. El objetivo lo conseguimos siempre que
hagamos pasar el anillo distalmente a la articulación interfalángica proximal.
EXTRACCIÓN DE UN ANZUELO.
Los anzuelos pequeños clavados

cerca de la superficie pueden ser
extraídos habitualmente sin causar
nuevas heridas, como sucede con las
tenacillas. Vamos a ver dos maneras de
hacerlo.
216
Por tracción.
Material: seda gruesa o cualquier otro hilo o cordelillo.
Situación de partida: acostado, limpieza, anestesia…
Se sujeta entre el pulgar y el dedo medio de la mano no dominante el mango del
anzuelo y lo abatimos sobre la piel al tiempo que, con el índice, se presiona
suavemente sobre la curvatura.
Se pasa una seda u otro hilo por la curvatura del anzuelo y se tira de él. Cuidado
con dónde va parar el anzuelo y que no haya nadie en el camino.
Cuidados de la herida
Con aguja.
Con esta técnica intentamos colocar la punta de la aguja en el hueco del arpón
evitando así que, al tirar del anzuelo, se clave y frustre la extracción.
Material: aguja intramuscular.
Preparación: paciente acostado, informado, anestesiado localmente, con la zona
lavada y la piel pintada
Se fija el anzuelo y se introduce al aguja con el bisel hacia arriba a través del
mismo orificio de entrada del anzuelo.
Se avanza la aguja hasta donde creemos está la unión del arpón con el cuerpo del
anzuelo.
Se hacen solidarios el anzuelo y la aguja y se tira suavemente del conjunto
procurando seguir la trayectoria curva del anzuelo.
ISQUEMIA DIGITAL CON PENROSE.

La hemorragia profusa dificulta cualquier manipulación, tanto para evaluar el
alcance de la lesión como para tratarla. La hemorragia, incluso mínima, puede impedir
la localización de un pequeño cuerpo extraño. Con esta técnica se consigue a la vez
isquemia y exanguinación del dedo.
INDICACIONES.
1. Lesiones o manipulaciones con hemorragia profusa en la mitad distal del
dedo que no ceden con elevación y compresión.
217
2. Necesidad de una excelente visibilidad para explorar si hay lesión de

ciertas estructuras, y su alcance, y para extraer pequeños cuerpos
extraños.
TÉCNICA.
Condiciones de partida: paciente acostado,
limpieza previa de la herida, del dedo y de
la mano, anestesia local aplicada, guantes
estériles para el sanitario…
Material específico: Penrose de 16 mm, uno
o dos mosquitos curvos.
Se eleva la mano del lesionado y se le pide
que flexione todos los demás dedos para
facilitar la manipulación.
Se enrolla el Penrose desde la punta del
dedo hasta la base, dejando un buen trozo
del cabo distal libre. Cada nueva vuelta cubrirá algo menos de la mitad de la vuelta
anterior.
Al llegar a la base se dan dos
vueltas, una sobre otra, y se
pellizcan las dos con un
mosquito.
Se desenrolla todo el Penrose
distal, que puede cortarse.
No se mantendrá aplicado el
torniquete más de 20 minutos.
Esta técnica tiene básicamente dos problemas posibles. Uno es el daño isquémico
por mantener el torniquete demasiado tiempo; los bordes y lecho de la herida, por
estar ya lesionados, son los qué más sufren. Otro es la lesión de vasos y nervios
que están bajo el torniquete, tanto por el mecanismo anterior como porque la
presión excesiva los daña directamente.
218
El cabo distal libre nos ayuda para comenzar a desenrollar; si lo dejamos enterrado
bajo las vueltas es francamente difícil capturarlo. Cada vuelta cubrirá menos de la
mitad de la vuelta anterior, sino también habrá dificultad para el desenrolle. La
tensión dada a cada vuelta no es preciso que sea muy grande, sino también
causaremos problemas para desenrollar.
ISQUEMIA CON GUANTE.

Consigue los beneficios de la isquemia y además sólo deja expuesto el dedo a
tratar, de manera que facilita la manipulación y reduce el riesgo de contaminación.
INDICACIONES.
Especialmente útil si además de la hemorragia hay contaminación difícil de
eliminar en el conjunto de la mano. Menos útil que el penrose en caso de cuerpos
extraños, pues exanguina menos el dedo. El paciente tiene forzosamente que estar en
condiciones de colaborar.
TÉCNICA
Condiciones de partida: Iguales que en el capítulo
anterior. Atención a la efectividad de la
anestesia.
El lesionado debe ser colaborador y la mano estar
seca.
Se selecciona la talla y se coloca el guante.
Se tira de la punta del dedil que cubre el dedo
lesionado y se corta la “caperuza”, perpendicular
al eje del dedo, dejando una abertura con un
diámetro sólo una pizca menor que el del dedo;
un orificio demasiado estrecho favorece el
desgarro del dedil al comenzar a enrollar.
Se enrolla el dedil en sentido proximal hasta la
base. Se debe tener cuidado al dar la primera
vuelta, pues el dedil se desgarra bastante fácil;
tras dar la primera vuelta ya no hay problema.
Procedemos.
Un problema es la necesidad de colaboración del paciente. La

colaboración también depende de la efectividad de la anestesia: hay que
anestesiar correctamente y dar tiempo a que actúe. Si, por comodidad de
colocación, elegimos una talla grande el grado de isquemia será menor. Se
puede aumentar el grado de exanguinación manteniendo elevado el brazo unos
minutos y, sin bajarlo, colocar el guante
TENACILLAS.
INDICACIONES.
Son básicamente tres:
219
1. Cremalleras. Atrapamiento de piel con cremalleras. Clásicamente piel

del pene de niños con la cremallera del pantalón.
2. Anillos. La hinchazón por traumatismos en el miembro superior, pero
sobre todo en dedos, mano y muñeca, puede causar lesión isquémica en
dedos con anillos. Retirarlos en el primer momento de la atención es
básico, pero, unas veces porque el anillo ya estaba muy ajustado y,
otras, porque el dedo ya está muy hinchado, no es posible extraerlo por
simple tracción: aquí empieza el papel de los métodos alternativos.
3. Anzuelos clavados.
En el caso de piel atrapada por una cremallera si se intenta descorrerla

causaremos más dolor y más daño al tejido: la ruptura de la espiga que une las
placas del cierre corredera abre la cremallera sin más daño.
Si un anillo no sale por otros métodos más conservadores y no disponemos de un
cortaanillos, las tenacillas son el recurso indicado.
En el caso de los anzuelos también es el recurso definitivo cuando fallan otros
menos intervencionistas.
CREMALLERAS.
Material: tenacillas.
Situación de partida: paciente acostado,
esmerarse en tranquilizar el ambiente sobre
todo si se trata de un niño, limpiar la zona
herida…
Se corta con la tenacilla la espiga vertical que
une la punta de las dos placas del broche
corredizo, y la cremallera se abre.
Si la piel estuviera atrapada en el broche la
manipulación puede ser dolorosa. Se
anestesiará antes.
DRENAJE DE UN HEMATOMA SUBUNGUEAL.

220
Coloración negruzca en el lecho ungueal tras sufrir una compresión traumática

del pulpejo.
Se limpia y desinfecta lo zona y se abre un orificio en la uña aplicando una
aguja biselada rosa, girandola suavemente hasta que aparezca un botón de
sangre.
Se comprime ligeramente el pulpejo y se vacía el hematoma con alivio
inmediato del dolor. No es necesario anestesia local.
CONSERVACIÓN Y MANEJO DE PIEL Y TEJIDOS.

Los pacientes heridos que han perdido un miembro o piel pueden ser tratados
reimplantando e injertando lo perdido. Si preparamos bien esos tejidos y lo hacemos
pronto, aumentarán las probabilidades de éxito. Además: todo trozo de piel, de oreja,
dedo o nariz, puede ser útil; no lo desperdiciemos.
INDICACIONES.
En todo herido con pérdida de tejido, éste, debiera manejarse como si fuera a
ser implantado. Sólo desistiremos si está fuertemente desvitalizado y contaminado.
TÉCNICA.
Limpieza del miembro o trozo de tejido: es manual o con pinzas para la
contaminación gruesa y con chorro de salino a presión para la demás. Si se usa
povidona yodada comercial, al 10%, será diluida previamente al 1%.
Completada la limpieza se envuelve la pieza en gasas o compresas empapadas en
suero fisiológico.
Se mete el envoltorio en una bolsa plástica y se cierra.
Se meten cubitos de hielo, enteros o machacados según el tamaño de la pieza, en
otra bolsa de plástico y se cierra.
Ambas bolsas se colocan en un contenedor común que, idealmente, será una
nevera portátil.
No olvidemos que el herido y la herida también han de ser preparados.
Interconsulta al especialista lo antes posible.
BIBLIOGRAFÍA.
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221
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223
Sección 10. PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS.
47. RETIRADA DEL CASCO EN TRAUMATISMOS.
48. LESIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES.
49. LESIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES.
50. INFILTRACIONES MÁS FRECUENTES EN URGENCIAS.
51. ARTROCENTESIS.
52. INMOVILIZACIÓN DE LAS EXTREMIDADES.
Guillermo Gil Calvo. Sara Bóveda González. Daniel Rey Aldana. Carmen Varela
Donoso. Rosendo Bugarín González.
224
47. RETIRADA DEL CASCO.

SI EXISTE SOSPECHA DE LESIÓN CERVICAL EFECTUAREMOS LAS
RADIOGRAFÍAS CON EL CASCO.
Mantener en todo momento la alineación de la columna. Es necesaria la

colaboración de dos personas.
Una se coloca a la cabecera del paciente y coloca ambas manos en la base del
casco del paciente, con los dedos apoyados en la mandíbula, manteniendo la tracción
longitudinal y fijando la cabeza con los antebrazos.
El segundo asistente suelta la correa del casco y coloca sus manos bajo la
mandíbula y en la nuca, sujetando bien la cabeza. Retira el casco con cuidado,
teniendo en cuenta que: las gafas se retiran primero, se movilizar el casco y no la
cabeza para soltar las orejas y liberar la nariz.
Tras retirarlo, se inmoviliza la cabeza sujetándola por ambos lados y ejerciendo

tracción longitudinal, mientras el segundo ayudante coloca un collarín cervical u otro
sistema de inmovilización.
225
48. LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

SUPERIORES.
FRACTURAS DE CLAVICULA.
Caída con la mano en extensión

Mecanismo directo.
Frecuentemente afecta al tercio medio.
Complicaciones: perforación cutánea, lesión de la
arteria subclavia, etc. Son raras.
Se confirma con la radiografía

anteroposterior del hombro.
Interconsultar al traumatólogo de guardia.
Si la fractura es en tallo verde o sin desplazamiento: vendaje del hombro

en cabestrillo para darle el mismo el soporte que no le da la clavícula
fracturada.
Vendaje en de Velpeau o Masterling.
226
LUXACION ACROMIO - CLAVICULAR.
 MECANISMO. Por traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro.

 CLASIFICACIÓN.
 Tipo I. Desplazamiento leve. Existe dolor local sin inestabilidad
articular.
 Tipo II. Desplazamiento ligero. Aumento de la distancia acromio
clavicular (1,5 cm). Estas dos primeras son consideradas
subluxaciones.
 Tipo III. Desplazamiento completo. Luxación acromio clavicular.
Separación completa de las estructuras articulares. Se lesionan los
ligamentos acromioclaviculares y los coracoclaviculares.
 DIAGNÓSTICO.
o Sospecha clínica.
o Radiografías del hombro colgando con pesas en las manos.
 TRATAMIENTO.
o Conservador el los tipo I y II. Cabestrillo durante dos semanas.
o Quirúrgico. Indicaciones del cirujano ortopédico.
LUXACION ESCAPULO-HUMERAL.
INTRODUCCIÓN. Es la luxación
más frecuente en adultos. La
luxación anterior es el 90 % de
los casos.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN.

o Luxación anterior.
o El mecanismo indirecto es el más frecuente. Se produce la caída con el
brazo en abducción y rotación externa;
o DIAGNÓSTICO.
 CLÍNICO. El paciente mantiene el hombro inmovilizado
sujetándolo con el otro brazo con el codo en flexión de 90º. Se
evidencia la deformidad en charretera.
Desaparece el hueco deltopectoral; y se palpa la prominencia de la cabeza
humeral. La región subacromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos
bajo el acromion: "golpe de hacha" subacromial. El diagnóstico de luxación de
hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso
neurológico o vascular.
227
RADIOLÓGICO. Proyecciones antero-posterior y

axilar.
Investigar si hay fractura del troquíter.

Confirmar el diagnóstico exacto.
TRATAMIENTO.
REDUCCIÓN.
Debe Realizarse de manera urgente.
Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.
 MÉTODO HIPOCRÁTICO
Técnica:
Enfermo en decúbito supino.

El médico coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.
Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro
izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3
superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.
Tracción suave, firme, sostenida. Suave y lenta rotación externa, que
desencaja la cabeza humeral.
Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del
talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la
glenoides.
Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación
interna se reduce la luxación.
Maniobra de Kocher. Se realiza en cuatro tiempos:
Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria

inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento
de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción,
se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último,
con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido
inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.
Técnica:
Enfermo en decúbito con el codo flexionado 90º, codo flexionado.

Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción.
228
Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy

suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla).
Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia
adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto
cerca de la línea media, sobre el hemitórax.
Rotación interna y colocación de la mano del enfermo sobre el hombro del lado
opuesto.
COMPLICACIONES
Lesión del nervio circunflejo.

Fracturas asociadas: reborde glenoideo anterior, rotura del manguito de los
rotadores.
Fractura del troquíter.
Lesión vascular. Raramente se puede lesionar la arteria axilar provocando
isquemia de la extremidad. Es necesario valorar con frecuencia clínicamente.
RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS.
Se produce en forma espontánea, en pacientes mayores, habitualmente con

una historia de tendinitis previa o de hombro doloroso.
El paciente advierte una masa redondeada en la cara anterior del brazo,
producida por la retracción del vientre muscular de la porción larga del biceps,
indolora o poco dolorosa y con conservación de la función (brazo de Popeye).
El tratamiento, habitualmente, es conservador ya que no produce alteraciones
funcionales. En algunos pacientes la deformación estética puede ser indicación
de cirugía, pero la masa muscular disminuye espontáneamente con el tiempo y
la rehabilitación asegura una función adecuada.
FRACTURA SUBCAPITAL DEL HUMERO.
Se produce a nivel del cuello quirúrgico del

húmero. En ancianos ante traumatismos
banales.
La cabeza del húmero se impacta con su
diáfisis.
Cursan con equímosis en la cara externa
del brazo y la axila.
229
Valorar estudio radiográfico de las proyecciones AP y transtorácica.

Se interconsulta al traumatólogo. Tres posibles tratamientos: Osteosíntesis
mediante la implantación de una aguja de Kirshner; vendaje de Vepeau o
Masterling durante 2 - 3 semanas y fisioterapia precoz.
LESIONES DEL CODO Y ANTEBRAZO.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO.
Fracturas supra-condíleas.
Se producen en la paleta humeral por encima de los cóndilos; en caídas sobre

el brazo en extensión. Son frecuentes en niños.
Se complica con procesos vasculo - nerviosos con frecuencia: lesión de la
arteria braquial, lo que obliga a descartarla desde la primera valoración.
Interconsulta a traumatología.
LUXACION DE CODO.
Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro.

Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides, la cabeza del
radio, el cóndilo humeral o el olecranón. El desplazamiento posterior es el más
frecuente. Ocurre en una caída HACIA DELANTE con fuerte apoyo de la mano
contra el suelo.
Una caída de espaldas, con el codo extendido,
puede igualmente hacer saltar los extremos del
cúbito y radio, hacia el plano posterior.
Generalmente la magnitud del traumatismo es
intensa.
Dolor intenso en torno al codo. Impotencia

funcional para mover la articulación. Aumento de
volumen global del codo. Deformación del eje
lateral de la articulación: desplazamiento
posterior del macizo olecraneano, que se
encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación; el vértice del
olecranón se desplaza por encima de la línea que une el epicóndilo y la
epitróclea. Deformación del eje anterior del brazo-antebrazo que se desplaza
hacia afuera o hacia adentro de la línea axial, según sea el tipo de
desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. Se debe investigar, antes de
iniciar ninguna maniobra, si hay signos de compromiso arterial o neurológico.
230
 ESTUDIO RADIOLOGICO
Salvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reducción sin una radiografía
que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo, y
si la hay, cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra.
 REDUCCION
Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente
se requiere de una contra-tracción.
Manteniendo la tracción, se flexiona con suavidad el antebrazo; en ese
momento, cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro
chasquido en el momento en que el olécranon se encaja en la cara articular del
húmero.
Se comprueba si la reducción es estable. Si no se logra reducir la luxación o si
ésta es inestable, las posibilidades son:
Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las
superficies articulares.
Fracturas de la cabeza del radio, del olecranón o de la epitróclea que se ha
desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular.
La radiografía post-reducción es obligatoria.
Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de
antebrazo y mano; control de buena función arterial.
Inmovilización; Férula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la muñeca.
Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los 90°.
Vendaje de la férula con venda elástica.

Colgar el miembro superior con collarin sujeto al cuello. La inmovilización se
mantiene por un plazo de 15 a 21 días.
Fracturas asociadas. Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en

los niños. Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática
extremadamente intensa, con evidente destrucción de partes blandas peri-
articulares. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más
largo, lo que significa elevar el riesgo de rigidez. En la medida que la lesión
ósea sea más importante, el daño articular será peor; el tratamiento se
complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma
quirúrgica. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una
determinación terapéutica.
FRACTURAS DE OLECRANON.
Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia,
actúan en forma conjunta:
1. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo.
2. Por tracción violenta del músculo tríceps.
Tratamiento ortopédico
Tratamiento quirúrgico. Con el procedimiento quirúrgico, se consigue la reducción y
estabilidad.
FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS

DEL CÚBITO Y RADIO.
Frecuentemente los
traumatismos afectan
fracturando los dos huesos.
231
El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto, por

caída apoyándose con la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexión de
las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la
fractura, que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal
del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno
de los dos huesos del antebrazo, siendo más frecuente en el adulto.
Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es
infrecuente que sean abiertas especialmente hacia el tercio distal de las
diáfisis. El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del
radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje
longitudinal, rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o
pronadora de los músculos del antebrazo, y angulación de los segmentos en el
foco de fractura. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del
pronador redondo, el fragmento proximal del radio gira en supinación por la
acción del bíceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en
pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura
es distal a la inserción del pronador redondo, el fragmento proximal queda en
posición neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción
del pronador cuadrado.
CLINICA.
Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional,
deformación, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crepitación
ósea.
El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la
muñeca.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha
necesidad:
Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una

luxación de la cabeza del radio.
Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito
a nivel de la articulación radiocubital inferior.
TRATAMIENTO.
En los niños el tratamiento de elección es ortopédico, realizando la reducción
seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. En las fracturas en tallo
verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente sólo se desplazan
hacia dorsal, basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso
braquiopalmar.
En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento ortopédico
queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de
inmovilización por 6 a 8 semanas.
COMPLICACIONES.
La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una
reducción anatómica.
La fractura expuesta.
Síndrome compartimental.
Retraso de consolidación y pseudoartrosis.
Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente
la pronosupinación.
FRACTURA DE COLLES.
232
Es la fractura más frecuente del esqueleto. Presenta

tres desviaciones que son típicas:
Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis
(fractura encajada).
Desviación dorsal de la epífisis, que le da al eje
lateral la silueta de un dorso de tenedor.
Desviación radial de la epífisis, que le da al eje
antero-posterior de antebrazo y mano, la desviación
en bayoneta.
Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado
los 45 a 50 años. Se produce un traumatismo con la mano extendida.
Enfermo generalmente de más de 40 años. Antecedente de caída de bruces apoyando
la mano extendida contra el suelo. Dolor intenso. Deformación característica.
Radiografía de muñeca. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio,
propias de una fractura de Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis, desviada
hacia la región dorsal (dorso de tenedor) y radial (deformación "en bayoneta").
Radiografía
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral,
confirma las desviaciones de los segmentos óseos.
Además muestra:
La magnitud del encajamiento epifisiario en la
metáfisis y el grado de desviación dorsal de la epífisis.
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO
Después de la fractura de Colles, es la lesión

traumática del carpo más conocida; sin
embargo, con frecuencia no es diagnosticada
oportunamente y el médico debe enfrentarse
por ello con algunas de sus secuelas, la
mayoría muy invalidantes y obligan a
tratamientos muy complejos, de alto riesgo,
y de muy larga evolución, como son: el
retraso en la consolidación, la pseudoartrosis,
necrosis avascular del escafoides y la secuela
inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-
carpiana. Caída contra el suelo, apoyando la
mano en flexión dorsal forzada.
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el
radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las
articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del
carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer
metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el
escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente; casi las
4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular, de
modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas
libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales
233
discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal
con régimen vascular precario, constituyéndose en vasos terminales. Esto facilita
la consolidación lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular,
sobre todo proximal.
Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la
muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la
tabaquera anatómica. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-
extensión de la muñeca. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prensa del
pulgar contra el índice.
ESTUDIO RADIOGRAFICO.
Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:
Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:

Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la
placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una
fisura, puede pasar fácilmente inadvertido.
Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece
oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo.
La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo
sea evidente en otras posiciones.
Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa,
en dorsi-flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. El escafoides se
coloca en un plano que es paralelo a la placa y se diferencia con respecto a los
demás huesos del carpo.
PRONOSTICO.
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de
pronóstico grave, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma
completa.
Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en
fracturas desplazadas, con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3
proximal.
La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya
signos clínicos de consolidación.
234
Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la

existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez articular de
muñeca y pulgar, etc.
LESIONES DE LA MANO Y DEDOS.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS.
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal,

espiroideo u oblicuo; la fijación anatómica normal de los
metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias
impide los desplazamientos importantes de ellos y además
crean una inmovilización espontánea de los fragmentos
fracturados; son muy raros los retrasos de consolidación y
pseudoartrosis.
Clínica: Las fracturas de los metacarpianos se producen

habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una
fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la
mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente
se edematiza rápidamente (mano en empanada) y aparecen equímosis tardías en
la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las
fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación
habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo
correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que
habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función
normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano
puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos
prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones
metacarpofalángicas se flexionan (mano en puño).
Tratamiento:
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso
antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del
dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener
su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados.
FRACTURA DEL 5° METACARPIANO.

235
El mecanismo más frecuente es el golpe

de puño fallido (Boxer), en el cual en
vez de golpear con la mano empuñada a
través del 2° y 3° metacarpiano, se
hace con el 5°, produciéndose una
fractura a nivel del cuello y
desplazándose la cabeza del 5° meta-
carpiano hacia palmar. Su tratamiento
requiere de una reducción ortopédica.
FRACTURA LUXACIÓN DE BENNETT.
Corresponde a la fractura de la base del primer

metacarpiano, comprometiendo la articulación
trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que
queda en su lugar anatómico, mientras el resto del
metacarpiano se desplaza hacia una posición radial y
proximal por la tracción muscular del abductor corto. Su
tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico;
interconsultar con el traumatólogo.
ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS.
ESGUINCES DE LOS DEDOS.
Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los

dedos. Los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran
tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión, y como se trata de
articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, cuando se aplican
fuerzas laterales o en hiperextensión, el dedo se edematiza, hay aumento de volumen
a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía; estos esguinces pueden
frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones
laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación, por lo cual el estudio
radiológico está indicado.
Tratamiento: Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula
digital; ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El
período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas. Una vez
pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa, ya que existe riesgo de
rigidez.
236
El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy

frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el
pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación
puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha
articulación, que requiere de tratamiento quirúrgico.
LUXACIONES DE LOS DEDOS.
Las más frecuentes ocurren a nivel de las

articulaciones interfalángicas. La falange
distal se desplaza hacia dorsal. Son fáciles
de reducir ejerciendo tracción y flexión de
la falange, aun sin anestesia. Deben ser
inmovilizadas 10 días con una férula
digital en semiflexión.
La luxación metacarpofalángica del pulgar

puede ocurrir al sufrir una fuerza que
desplaza el pulgar hacia dorsal (por
ejemplo, pelotazo). Su reducción se
realiza con la maniobra ya enunciada para
las luxaciones interfalángicas y debe ser
inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, durante 3 semanas.
FRACTURAS DE LOS DEDOS.
Las fracturas diafisiarias de las falanges

proximales y medias deben ser inmovilizadas
con férula digital en semiflexión durante 3
semanas.
Las fracturas condíleas de las

articulaciones interfalángicas
proximales o distales deben tener una
reducción anatómica, pues sino,
provocan rigidez y desviaciones en los
dedos, incapacitantes y antiestéticas;
si es necesario deben ser reducidas
quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner.
Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su

inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.
El “Mallet finger” consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en

el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flexiona
bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel con
imposibilidad para la extensión. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con
ruptura sólo del tendón. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico; el
tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en
hiperextensión para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la
237
interfalángica proximal en flexión, mediante una férula digital o yeso digital

fenestrado por 3 a 4 semanas.
Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía, 1 ó 2 semanas después del

accidente. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos
resultados, y así se le debe informar al paciente.
LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO.
Pueden afectar a los tendones extensores o flexores.
LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES
Ocurren habitualmente por heridas en el

dorso de la mano o dedos y, en estos casos,
el tratamiento de la herida será primordial.
No sufren grandes retracciones, lo que hace
que el pronóstico funcional después de una
reparación quirúrgica sea bueno.
El diagnóstico se comprueba por la
incapacidad de extender la articulación
correspondiente.
Tratamiento
Quirúrgico: sutura terminoterminal. La sutura primaria (inmediata) está indicada en
caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre
de la herida, seguido de una inmovilización de tres semanas con la muñeca en
extensión y leve flexión de los dedos. En caso contrario, debe tratarse la herida y
luego realizar la reparación tendinosa, en forma diferida.
La ruptura del extensor pollicis longus (extensor largo del pulgar) puede ocurrir en
forma espontánea (en artritis reumatoide o secundaria a una fractura de Colles) y su
reparación debe hacerse precozmente, ya que este tendón se retrae rápidamente y su
reparación puede ser difícil si la cirugía se realiza tardíamente. Puede ser necesario
efectuar una transposición del extensor propio del índice para su reparación.
LESIONES DE LOS TENDONES FLEXORES .
Tienen un pronóstico mucho peor, ya que aun en las mejores condiciones de

tratamiento, sus resultados funcionales pueden ser malos.
La palma de la mano en relación a los tendones

flexores se ha dividido en 5 áreas de las cuales la más
conflictiva es el área «3» llamada «tierra de nadie» o
“Bunell’s no man’s land” comprendida entre el pliegue
palmar distal y el pliegue de las interfalángicas
proximales; los tendones flexores superficial y
profundo corren allí por un estrecho túnel donde
fácilmente se adhieren en caso de lesiones o suturas,
dejando el dedo rígido.
Los tendones flexores se lesionan por graves

laceraciones de la mano o dedos, o por heridas cortantes (accidentes
domésticos por heridas de cuchillo o vidrios, intentos de suicidio con profundas
heridas cortantes en la muñeca, etc.). Clínicamente, hay una imposibilidad de
238
flexionar el dedo o articulación correspondiente. Se deberá, además, examinar

la condición neurológica sensitiva y vascular.
Tratamiento
Es quirúrgico.
49. LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

INFERIORES.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR .
Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de
crecimiento.
Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente
por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se
confunde con la cara interna del macizo trocantereo.
Fracturas pertrocantereas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo
troncantereo, desde el trocánter mayor al menor.
Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al
trocánter menor.
LESIONES TRAUMATICAS DE LOS TENDONES.
Los tendones pueden sufrir rupturas espontáneas o secundarias a un

traumatismo que puede ser indirecto al ejercer sobre él una tracción violenta o
una lesión directa a través de una herida.
239
Se analizarán las siguientes lesiones:

Ruptura del tendón de Aquiles.
Ruptura del tendón largo del bíceps.
Ruptura del tendón del cuádriceps.
Ruptura del tendón rotuliano.
ROTURA DEL TENDON DE AQUILES.
Se produce en forma espontánea en pacientes alrededor de los 40 años o más,

realizando algún deporte “signo de la pedrada” o al subir un escalón. Al
examen, se palpa una depresión a nivel del tendón y un aumento de volumen
difuso moderado y no puede pararse en la punta del pie.
La ruptura se produce en el tendón mismo o en la unión musculotendinosa (en
este caso aparece equimosis). La ruptura puede producirse por un proceso
degenerativo previo o una tendinitis crónica latente. El clínico puede pensar
que la ruptura es parcial debido a la persistencia de flexión plantar que puede
estar dada también por persistencia del tendón plantar delgado.
Tratamiento
Quirúrgico. Interconsulta al traumatólogo.
RUPTURA DEL TENDON DEL CUADRICEPS Y DEL TENDON ROTULIANO.
La ruptura de estos tendones ocurre al producirse una fuerte concentración del

cuádriceps con la rodilla en flexión. Se ve en pacientes mayores o con patología basal
(por ejemplo, artritis reumatoide, lupus). El paciente presenta dolor e incapacidad en
extender su rodilla. Se palpa una depresión por sobre la rótula en la ruptura del
tendón del cuádriceps o por debajo de la rótula en la ruptura del tendón rotuliano. El
tratamiento es quirúrgico reforzando la sutura con fascia e inmovilización por cuatro a
seis semanas con rodillera de yeso seguido de una adecuada rehabilitación.
LESIONES DE LA RODILLA Y PIERNAS.
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener

reducida por métodos ortopédicos y que, con cierta frecuencia, se asocia a
compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea.
Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía (accidente
automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis
distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se
desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo,
provocando una isquemia aguda de la pierna distal.
El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o
desgarro de la arteria poplítea
LUXACIÓN DE LA RODILLA.
Frecuente en accidentes de tráfico.

Desgarro de ambos ligamentos cruzados y de uno o de los dos ligamentos
laterales.
240
Es importante efectuar un examen vascular por la incidencia de desgarro poplíteo

o lesión neurológica (ciática poplíteo externo). Pensar el la indicación de
arteriografía.
Radiológicamente puede asociarse a fractura, frecuentemente de la espina tibial o
de la cabeza del peroné.
Tratamiento. Reducción quirúrgica.
FRACTURAS DE LA RÓTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece

a un traumatismo directo en la parte anterior
de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por
la intensa tracción ejercida por el cuádriceps.
Frecuentemente el mecanismo es mixto, directo
e indirecto.
Las fracturas conminutas obedecen a un

traumatismo directo, produciendo un estallido
de la rótula, el cual también puede combinarse
una fuerte contracción del cuádriceps, que
separa los fragmentos.
Las fracturas longitudinales son las menos frecuentes, y pueden producirse en el

medio de la rótula, o como fracturas marginales.
La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes;

especialmente del tercio inferior de la rótula.
Clínica.
El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. Al examen encontramos
una rodilla aumentada de volumen por la enartrosis (fractura articular); si los
fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una
discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna
extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la enartrosis hacia las partes
blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis puede
mostrar sangre con gotas de grasa.
Radiología.
Las proyecciones estándar antero posterior y lateral demostrarán el diagnóstico de
la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales
para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.
241
Tratamiento.
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas.

Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con
ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico.
Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica.
LESIONES DEL TOBILLO.
ESGUINCES DEL TOBILLO.
La causa más frecuente es el golpe directo. Se

puede producir un desgarro parcial o completo del
ligamento lateral del tobillo. Los hematomas
sugieren en desgarro completo. Se evidencia un
tobillo hinchado, caliente y doloroso. A la presión
es más doloroso en la cara lateral externa de la
articulación.
Radiología. Suele ser normal tanto en el esguince

como en la subluxación.
Tratamiento. Vendaje elástico y ejercicios activos desde el principio hasta la

recuperación completa. Si existe sospecha de desgarro ligamentoso aplicar una férula
posterior de yeso.
Complicaciones. Adherencias: el tobillo falla. Interconsultar al traumatólogo.
Subluxación recidivante: Se produce cuando no se aplica tratamiento alguno y existe
un desgarro completo del ligamento lateral. Tratamiento ortopédico y/o quirúrgico
FRACTURAS DEL TOBILLO.
El astrágalo se encuentra protegido

completamente por una mortaja constituida por
la tibia y ambos maleolos.
Si se produce un traumatismo con efecto

torsión sobre ella, los potentes ligamentos
laterales la someten a compresión o estiramiento
excesivos. Estos movimientos suelen ser de
242
inversión o eversión forzadas con componentes añadidos de rotación y compresión

vertical.
Existen dos posibilidades:
Eversión y rotación externa. Comprimen el maleolo externo (fractura oblicua) y

tiran del interno (fractura transversa y/o lesión ligamentosa).
Aducción y/o inversión. Comprimen el maleolo interno (fractura oblicua) y estiran
las estructuras externas (fractura y/o rotura ligamentosa).
Son inestables cuando se producen por encima de la articulación tibioperonea

distal. Requieren reducción abierta y fijación. Si la fractura es por debajo puede existir
un cierto grado de luxación astragalina que puede tratarse con reducción manual y
yeso.
Puede complicarse con rigidez articular y artrosis.
FRACTURAS DEL ASTRÁGALO.
Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes, pero su diagnóstico inoportuno
puede agravar complicaciones que les son propias.
Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos
indirectos, en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que
determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del
astrágalo, que lo fractura.
Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie, que
puede provocar una luxación del astrágalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la
piel en la región dorso lateral del pie.
Las fracturas del cuello pueden presentarse:
Sin desplazamiento de los fragmentos,

Con separación y subluxación del cuerpo,
Con enucleación completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar.
Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del
cuerpo, que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo.
Clínica.
Estas lesiones son producidas habitualmente por un

traumatismo violento, ejercido en el pie y tobillo, con los
mecanismos ya descritos. El tobillo y el pie se encuentran
tumefactos, con equímosis difusa, dolor a la movilización del
pie en pronosupinación y dorsiflexión; la deformación
aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del
243
astragalo. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero-posterior

demostrará la lesión.
Tratamiento
Es indispensable una reducción anatómica, ya sea por maniobras ortopédicas, o
reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible.
LESIONES DEL PIE.
FRACTURAS DE METATARSIANOS.
Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la diáfisis o en el cuello

del metatarsiano.
Muy frecuente es la fractura de la base del
5° metatarsiano, producida por la tracción
del peroneo al ejercerse una inversión
forzada del pie; es una complicación
frecuente del esguince lateral del pie.
En general, el resto de las fracturas de los

metatarsianos son producidas por
traumatismos directos (caída de objetos
pesados sobre el pie, puntapié etc.).
El examen clínico revela un pie

edematoso, con equímosis plantar o dorsal,
dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha.
Un tipo especial de fractura es la

fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano;
se produce por un microtraumatismo
repetido, como puede ser una caminata
prolongada, por lo cual también se le
denomina fractura de marcha.
Habitualmente se trata de un pie doloroso
en el antepie y la radiografía muestra un
fino rasgo de fractura en el tercio distal de
la diáfisis del metatarsiano, que no es
inhabitual que pase inadvertido
inicialmente.
Tratamiento
Inmovilización con yeso y/o reducción quirúrgica.
FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL

PIE.
244
Las fracturas de las falanges de los dedos del pie son producidas por
traumatismos directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor
frecuencia al dedo gordo y al 5°.
El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. La radiografía
en dos planos del antepie confirma el diagnóstico.
Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5°, que
ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un
golpe con desviación en valgo del dedo.
Tratamiento.
Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano,

por 15 a 20 días.
50. INFILTRACIONES ARTICULARES.

INFILTRACIÓN DEL HOMBRO.
245
INFILTRACIÓN DEL HOMBRO.
Por su facilidad y rapidez puede ser efectuada en urgencias. El objetivo es suprimir
localmente la inflamación con objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperación
del hombro.
Indicaciones:
 Tendinitis bicipital.
 Tendinitis cálcica.Síndrome
subacromial.
 Artropatía inflamatoria y/o
degenerativa.
 Capsulitis adhesiva.
 Bursitis subacromial.
Material:
 Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).

 Jeringas de 5 ml.
 Corticoide depot: Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidene depot®) u otras
alternativas.
 Anestésico local: Lidocaína al 1 ó 2 % o Mepivacaína 1% ó 2% sin
vasoconstrictor.
Vía posterior:
El punto de punción se localiza 1cm por debajo del borde externo de la espina de la
escápula en la cara posterior y se dirige de forma perpendicular al plano cutáneo en
dirección a la apófisis coracoides.
Vía anterior:
Con paciente en posición neutra (brazo
relajado y a lo largo del cuerpo), se localiza la
articulación glenohumeral situando uno de los
dedos entre la apófisis coracoides y la cabeza
humeral. En rotación interna la cabeza
humeral gira hacia dentro, identificándose el
espacio articular en forma de un surco
inmediatamente por fuera de la coracoides.
El abordaje anterior tiene la dificultad de
que hay que evitar la arteria acromio-torácica
que transcurre por la cara interna de la
coracoi
des y el nervio circunflejo, por lo que se
suele preferir la vía posterior.
246
Vía lateral: Entre el acrómion y la cabeza humeral, con la aguja perpendicular

al plano cutáneo.
En el caso de la tendinitis del manguito de los rotadores y en la bursitis
subacromial se usará principalmente la vía lateral.
En el caso de una capsulitis adhesiva o de una artritis gleno-humeral se utilizará
la vía posterior o anterior.
INFILTRACIÓN DEL CODO.
En la parte distal del húmero se localizan dos eminencias óseas laterales:
 El epicóndilo (externa).
 La epitróclea (interna).
En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos

supinadores.
En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos
flexores de la muñeca.
Existen tres tipos, principales, de patologías del denominado

codo doloroso que pueden mejorar con la aplicación de técnicas
de infiltración:
 La Epicondilitis.
 La Epitrocleítis, y
 La bursitis olecraniana.
Antes de infiltrar se deberá confirmar el diagnóstico con la exploración y la palpación

de la zona.
La sensibilidad dolorosa a la presión proporciona los datos más interesantes y

precisos, lo mismo ocurre con la tumefacción articular y la limitación de los
movimientos que la acompañan. La acentuación del dolor con los movimientos pasivos
y no en los de contra resistencia suele indicar una patología intraarticular, mientras
que si ocurriese al contrario suele deberse a una patología tendino-muscular.
Bursitis olecraniana
247
Los golpes sobre el codo pueden dar lugar a la inflamación de la bolsa olecraniana. Se
produce tumefacción que no impide los movimientos activos o contra resistencia del codo,
pero que impide su apoyo o que dificulta la movilidad por roce con la ropa.
Realizamos una aspiración del contenido de la bolsa por punción, para posteriormente,
una vez descartado la existencia de contenido
infeccioso de la bolsa, infiltrar corticoides en su
interior.
En las bursitis traumáticas la evacuación sin

infiltración es el tratamiento de elección.
Codo relajado, fijado con la otra mano. El

abordaje deberá ser lateral y posterior. Se
introduce la aguja por la zona lateroposterior
dirigida hacia el centro de la bolsa. Evacuar el contenido
completamente, rompiendo tabiques por presión o con movimiento de la
aguja.
Cambiar la jeringa e inyectar 2 ml de la mezcla del corticoide y del

anestésico. Inmovilizar la bolsa con vendaje compresivo durante las
primeras 24 horas.
INFILTRACIÓN DE LA RODILLA.
La rodilla es una articulación de gran tamaño, compleja, superficial y accesible,
características que hacen de ella una articulación expresiva.
Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia
y la rótula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cápsula, bolsas,
ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones.
248
51. ARTROCENTESIS DE LA RODILLA.

La extracción de líquido articular podemos hacerla con fines diagnósticos,
terapéuticos o ambos. La punción se hará en decúbito supino y extensión y en
condiciones de asepsia. El abordaje se puede hacer desde diferentes puntos o vías,
debiendo utilizarse aquel con el que el clínico se encuentre más familiarizado, cómodo
y seguro. El paciente en decúbito supino con rodilla en extensión.
Vía suprapatelar lateral: el punto de punción se localiza: 1 cm. del polo superior de
la rótula y a 1 cm del borde externo de la rótula. Marcado el punto de cruce de ambas
líneas introducimos la aguja (40/8 verde) perpendicular a la piel y paralela al plano
de la camilla. Con esta vía accedemos al receso o bolsa suprapatelar, sin posibilidad
de impactar contra la rótula. En ocasiones hemos de utilizar una aguja más gruesa
para evacuar colecciones muy densas.
Una vez evacuado el derrame, podemos administrar de 1 a 2 ml de corticoide y 2 ml

de anestésico, sin retirar la aguja con la que estemos haciendo una infiltración
intraaticular.
EL LÍQUIDO SINOVIAL.
Cuando hay derrame articular evidente en rodillas y en vainas tendinosas. Es un

dializado del plasma que contiene como sustancia característica el ácido hialurónico,
secretado por las células sinoviales, el cual le confiere su especial viscosidad.
El líquido sinovial normal es claro, pálido amarillento, muy viscoso, coagula
espontáneamente una vez extraído y tiene un peso específico de 1,010 a 1,012. El
número de leucocitos normales es inferior a 50 leucocitos/mL, y el porcentaje de
polimorfonucleares es inferior a 25, no se observan hematíes y la concentración de
proteínas totales oscila entre 15 y 30 g/L (1,5-3,0 g/dL).
Los derrames se clasifican en tres grupos:
1. Líquidos no inflamatorios. De color transparente, amarillentos, con elevada
viscosidad y que coagulan espontáneamente; el coágulo de mucina (que se forma al
añadir unas gotas de ácido acético) es normal, el número de leucocitos es inferior a
2.000/mL, y los polimorfonucleares representan menos del 25%. Este tipo de líquido
se da en las artropatías postraumáticas, en las artrosis, en las osteocondritis y en las
artropatías neuropáticas.
2. Líquidos inflamatorios. El líquido es turbio de viscosidad reducida y el coágulo de
mucina puede ser normal, o más a
menudo friable, el número de
leucocitos es superior a 2000/ml. Los
polimorfonucleares constituyen más
del 50%. Este tipo de líquido se
observa en la fiebre reumática, en la
gota, en la enfermedad por depósito
de cristales de pirofosfato, en la
artritis reumatoide y en otros
reumatismos inflamatorios. En la gota
es posible observar cristales
intracelulares y extracelulares de urato
monosódico; en la enfermedad por
depósito de cristales de pirofosfato se
pueden poner en evidencia cristales de
pirofosfato cálcico al observarlos con
luz polarizada.
3. Líquidos sépticos. Son propios de las artritis infecciosas.
249
Son turbios o purulentos. La viscosidad es reducida, el coágulo de mucina es friable, el

número de células es más elevado.; el número de polimorfonucleares es elevado,
siempre por encima del 75%; por tinción o por cultivo pueden ponerse al descubierto
los gérmenes causales. En la artritis presuntamente tuberculosa es preciso efectuar el
cultivo en medio de Löwenstein. La tasa de glucosa en líquido está muy disminuida, al
contrario de los líquidos traumáticos, en los que la concentración de glucosa es similar
a la del plasma del paciente. En los inflamatorios existe una ligera disminución.
250
52. INMOVILIZACIÓN DE LAS

EXTREMIDADES.
FÉRULA DE THOMAS.
Férula de inmovilización utilizada para las fracturas de Fémur. Consta de un aro
acolchado inguinal y un soporte metálico lateral a toda la extremidad. Se aplica una
tracción distal a la fractura que estire continuamente en dirección al eje largo del
hueso.
INDICACIONES. Fracturas de la diáfisis femoral y de la tibia.
TÉCNICA.
Aunque no inmoviliza totalmente permite

estirar un hueso largo, conservando su dirección y su
longitud, permitiendo además el movimiento distal
de los dedos y el manejo del paciente.
Se pega a la pierna la cinta adhesiva, fijándola

bien al talón y se asegura posteriormente
envolviéndola con un vendaje de tipo Tensoplast.
251
Se introduce el anillo hasta la pelvis, con la

precaución de adaptar el extremo inguinal e ilíaco
correctamente.
Se aplica la tracción anudando al extremo

distal de la férula o aplicando un peso (bolsa de
3-5 litros de suero).
252
ESTABILIZACIÓN LATERAL DEL TOBILLO

OBJETIVOS.
- terapéutico
- preventivo
CONTRAINDICACIONES.
Lesiones graves que precisan una inmovilización estricta

Alergias al material adhesivo
Fragilidad cutánea
Heridas
Afecciones dermatológicas extensas
Trastornos vasculares: (varices, redes venosas extensas)
Trastornos tróficos
Trastornos neurosensitivos
MATERIALES.
Venda adhesiva de tipo tensoplast.

Tijeras de cortar vendaje, con punta en
ángulo plana.
El vendaje sirve para la curación, por

ello debe ajustarse muy bien
No debe dar molestias.
Si se produjese: aumento del dolor,
inflamación, hormigueo o cambio de
coloración en los dedos el paciente debe
acudir de nuevo a urgencias o a su
médico de cabecera.
Estribos: primer estribo en forma de “U”. Inicie el

vendaje en la cara interna a nivel proximal, sobre el
anclaje. Descienda tensando por la línea media de la
pierna, cubriendo el maleolo interno. Una vez cubierto
el talón, siga tensando y pase sobre el maleolo
externo (zona del fascículo medio) hasta la parte
externa y proximal del anclaje. Fije con una tira
transversal de esparadrapo
253
Cierre: iniciando el vendaje circular, sin tensión, en el sentido de acortamiento del

ligamento dañado, posición antiálgica. Cubrimos toda la zona metatarsiana y damos
un número de vueltas necesario para cubrir completamente la zona del pie.
Realizar una vuelta cruzada, en tensión, sobre el

maleolo externo hacia la cara posterior de la
pierna. Continuar con una vuelta completa, sin
tensión, sobre ambos maleolos
or último cubrimos el talón con una vuelta más

sin tensión. Evitar la presencia de pliegues o
dobleces, eligiendo previamente un ancho de
venda acorde a la distancia entre ambos
maleolos.
Ascender sin tensión, en forma circular o “en

espiga”, cubriendo un 50% de la vuelta
anterior. Ante una flexión de 90º de la rodilla,
el vendaje no ha de cubrir el hueco poplíteo así
como tampoco dejar de cubrir la cabeza del
peroné
Comprobación de la presencia o no de
compromiso circulatorio.
254
FÉRULA POSTERIOR DE YESO.

A pesar de que la mayoría de las veces son los equipos de traumatología los que
aplican estas técnicas, el conocimiento básico de las mismas es ineludible para los
urgenciólogos. Son innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un método
de inmovilización resulta imperioso y obligado. El médico no puede eludir la
responsabilidad del tratamiento urgente de esos paciente, justificándose en su calidad
de «no especialista en traumatología».
Un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no sólo se constituye en
el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, además, puede prevenir
desplazamientos de fragmentos óseos, exposición del foco, y compromiso vascular o
nervioso por acción de fragmentos movibles, entre otros.
Tipos de vendajes de yeso.
En la práctica son usados tres tipos de vendajes de yeso.

o Vendaje de yeso almohadillado.
o Vendaje de yeso no almohadillado.
o Férulas enyesadas.
o
Vendaje de yeso no almohadillado: es la modalidad usada prácticamente en todos los
casos en los que se requiera una inmovilización rígida, sólida, que logre fijar los
fragmentos óseos, impida los desplazamientos, angulaciones, etc.
Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel,
sólo cubierta de una malla de tejido de algodón o «soft band», previamente deben ser
protegidas todas aquellas zonas de piel bajo las cuales existan prominencias óseas.
Técnica de colocación de una férula posterior.
Preparación y colocación del paciente en la

situación adecuada.
PREPARACIÓN.
Vendas enyesadas de confección industrial:
prácticamente de uso universal, ofrecen garantía
de calidad, tiempo de fragüe exacto, facilidad en
su almacenamiento y manejo.
El yeso de uso ortopédico, químicamente
corresponde a un sulfato de calcio hidratado.
El vendaje enyesado adquiere así la solidez
necesaria para hacer resistente la inmovilización.
Se consigue así un vendaje rígido, sólido, liviano,
255
poroso, y económicamente dentro de límites razonables.
Recientemente han aparecido sustitutos

del yeso, en forma de resinas epóxicas;
al contacto con el agua adquieren
dureza y rigidez.
Su precio es elevado y no posee la plasticidad del yeso.
Se cubre todo el segmento que será enyesado con

tejido de algodón, que se prolonga más allá del
límite que habrá de comprender el yeso.
Colocación de la férula posterior de yeso. Enfermo en

posición correcta: tumbado, con la extremidad
estirada en reposo. Colocamos las capas de yeso
humedecido en la planta del pié y la cara posterior
de la pierna.
Hay que tener en cuenta que entre 3 y 5 minutos el

yeso empieza a adquirir resistencia y dureza.
Inmediatamente terminado el enyesado y aún blando
y maleable, se inicia el vendaje de la extremidad con
una venda de Crepé.
256
Vigila cuidadosamente la posición de las

articulaciones incluidas en el yeso. Especialmente
importantes son: angulación del codo,
pronosupinación del antebrazo, posición de la
muñeca; posición de flexión, abducción y rotación
de cadera en yeso pelvipédico; angulación de
rodilla; inversión o eversión del tobillo; posición de
equino, varo o valgo del pie, entre otros.
Transcurrido este plazo, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de

posición. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa de romperlo en su
estructura. De suceder eso, la fractura del yeso marca un surco prominente hacia el
interior, dejando una arista dura, sólida y cortante contra la superficie de la piel. La
escara de decúbito será la complicación frecuente.
Se deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una superficie blanda; se recorta
el vendaje que excede los límites superior e inferior y se regularizan los bordes, dando
por terminado el proceso.
COMPLICACIONES.
Locales
 Edema y escara de decúbito.
 Edema de ventana.
 Síndrome de compresión. Es la más grave de todas las complicaciones.
Puede manifestarse sólo como una simple compresión, propia de un «yeso
apretado»; pero si no se valora adecuadamente puede desencadenar un
síndrome compartimental. Siempre que se sospeche habrá que retirar la
férula o el yeso.
 Los signos son:
o Dedos levemente cianóticos.
o Discreto edema que borra los pliegues digitales.
o Sensación de «dedos dormidos».
o Hipoestesia.
o Palidez discreta.
o Dedos fríos.
257
o Es un error grave enviar a este enfermo a su casa, o dejar el

control para el día siguiente. Si los signos no ceden interconsulta
al traumatólogo. Requiere cirugía.
BIBLIOGRAFÍA.
Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4ª Edición. Roberts and Hedges.
Mc Rae Ronald. Tratamiento práctico de fracturas. Mc Graw-Hill. Interamericana-1998.
Asensio JA, Hanpeter D, Gómez H, Chahwan S, Orduna S, McDuffie L. Exsanguination

In: Textbook of Critical Care. Shoemaker W, Greenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Eds.
4th Ed, Chapter 4, pag. 37-47. W.B. Saunders Co. Philadelphia, PA.
Feliciano DV: Abdominal Vessels. Chapter 56, pag. 702-716. In: The Textbook of
Penetrating Trauma. Ivatury R, Cayten CG, Eds. Williams and Wilkins, Baltimore, MA,
1996
Feliciano DV, Burch JM: Towel clips, silos, and heroic forms of wound closure. pag.-
231. In Maull KI, Clevland HC, Feliciano DV, et al (eds): Advances in Trauma and
Critical Care, vol 6. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1991.
Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA et al:
Organ Injury Scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra.
J Trauma ;33(3):337-339, 1992.
Mattox KL, Feliciano DV, Burch J, et al: Five thousand seven hundred sixty
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Surg ; 209:698, 1989.
Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y traumatología.

Masson 1997
López- Duran Stern. M. Patología Quirúrgica. Tomo I, capitulo ·3 .Luzan S.A.

Ediciones.
258
Sección 11. EL DOLOR EN URGENCIAS.

53. EL DOLOR EN URGENCIAS: manejo
general.
54. AYUDA FARMACOLOGICA PARA LA
APLICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
DOLOROSOS.
Sergio Cinza Sanjurjo. Guillermo Gil Calvo. Sara Bóveda González.

259
53. EL DOLOR EN URGENCIAS.

1. Tratamiento farmacológico:
1.1. Ideas generales:
El tratamiento del dolor debe cumplir una serie de objetivos:

- Mantener al paciente sin dolor.
- Asegurar el descanso nocturno.
- Utilizar los fármacos adecuados, con los mínimos efectos secundarios.
Según la Organización Mundial de la Salud, la forma de utilizar los fármacos

debe seguir los siguientes criterios:
- Uso escalonado de los fármacos: usar los analgésicos cada vez más
potentes.
- Evitar la prescripción a demanda: las dosis de fármacos deben estar
pautadas.
- Utilizar la medicación coadyuvante para potenciar el efecto analgésico y
reducir los efectos secundarios.
Las vías de administración que utilizaremos son:

- Preferentemente la vía oral.
- Las vías subcutánea e intravenosa se utilizaran si: el paciente presenta
alteraciones de la deglución, necesitamos una perfusión continua de
fármaco o queremos eliminar rápidamente en dolor.
1.2. Pauta de tratamiento:

La escalera analgésica se divide en tres escalones:
- PRIMER ESCALÓN: analgésicos no opioides, pudiendo añadir medicación
coadyuvante.
- SEGUNDO ESCALÓN: incluye los fármacos del primer escalón, a los que se
les añade opiáceos menores, pudiendo añadir medicación coadyuvante.
- TERCER ESCALÓN: incluye los fármacos del primer escalón, a los que le
asociamos opiáceos mayores, pudiendo añadir medicación coadyuvante.
2. Primer escalón:
Está compuesto por analgésicos no opiáceos, que pueden o no estar asociados
a coadyuvantes.
260
Tabla 1. Escalera analgésica: primer escalón

PRINCIPIOS NOMBRE VÍA PRESENTACIÓN COMERCIAL PAUTA
ACTIVOS COMERCIAL DIARIA
1er escalón
Analgésico no
opioides
Salicilatos
Ácido AAS Oral 500mg comp. 1cp/6-8h
acetilsalicílico
Acetilsalicilato de Inyesprin Oral sobre 1,8gr 1 s/6-8h
lisina
Paracetamol Efferalgan Oral comp. efervesc 500mg y 500mg-
1gr 1gr/8 h
cáps 500mg.
Proparacetamol Pro-efferalgan Iv vial 1gr 1 vial/8h
Metamizol Nolotil Oral cáps 575mg 1 cp/6-8h
magnésico rectal supos 1gr 1 sup/8h
amp 2gr. ½
amp/6-8h
Otros AINE
Ibuprofeno Dolorac Oral Sobres 600mg 600mg/8
Ibuprofeno Alter Cp 600mg h
EFG
Dexketoprofeno Enantyum Oral Cp 12,5mg 25mg/6-
Cp 25mg 8h
Iv/im Amp 50mg/12h
Diclofenaco sódico Voltarén Oral comp. 50mg 1cp/8-
Recta supos 100mg 12h
l amp 75mg 1s/24h
Iv/im 1iny/24h
Aceclofenaco Airtal Oral Cp 100mg 1cp o
Sobres 100mg sob/12h
Indometacina Inacid Oral cáps 25mg 1cp/6-8h
Recta supos 50mg y 100mg 1sup/noc
l he
Naproxeno Naprosyn Oral cp 500mg 1cp o
sobres 500mg s/12h
Recta supos 500mg.
l 1sup/noc
he
Ketorolaco Toradol Oral comp. 10mg 1cp/6h
Trometanol Iv/im amp 30mg. 1amp/4-
6h
Piroxicam-beta- Brexinil Oral comp. 20mg 1cp/24h
ciclo-dextrina
261
+
Medicación
coadyuvante
2.1. Analgésicos no opiáceos:

a) Salicilatos:
Son inhibidores de la ciclooxigenasa (de ambas isoformas conocidas: COX-1 y
COX-2), lo cual explica tanto su efecto terapéutico como sus efecto secundarios. Al
bloquear la cicloxigenasa, disminuye la producción de prostaglandinas, por lo tanto,
tiene efecto antitérmico y antiinflamatorio. Paralelamente se producen los efectos
secundarios más importantes, que son la gastroerosión y la alteración de la
coagulabilidad (disminuye la capacidad de coagulación de la sangre), así que están
contraindicados en pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal y en aquellos
que presenten alteraciones de la coagulación, tanto adquiridas como congénitas.
Tienen especial utilidad en: neuralgias, cefaleas, dolor postoperatorio o
posparto, dismenorrea y dolor oncológico. También tiene utilidad en dolor articular
(artritis reumatoidea, artrosis, artritis reumatoidea juvenil, tendinitis, bursitis, etc),
fiebre, etc.
b) Paracetamol y proparacetamol:
No inhibe la cicloxigenasa, por lo tanto es una buena alternativa al resto de
AINEs en pacientes con antecedentes de úlcera gastroduodenal. No tiene efecto
anitinflamatorio, pero sí antitérmico y analgésico, por lo tanto es buena alternativa a
los salicilatos cuando estos están contraindicados (tratamiento anticoagulate o
uricosúrico, úlcera duodenal, hernia de hiato, gastritis, intolerancia o hipersensibilidad
a AINEs).
c) Metamizol magnésico:
Presenta poco efecto antiinflamatorio, pero un importante efecto analgésico y
antitérmico, por lo que es de utilidad en dolores de cierta intensidad (dolor oncológico,
postoperatorios poco intensos, cólicos, crisis de jaquecas, etc) y fiebre (que no
responde a otros antitérmicos). Tiene además un efecto relajante de la musculatura
lisa, por lo cual resulta especialmente útil en el dolor tipo cólico.
Los efectos secundarios más importante aunque muy poco frecuente son: la
agranulocitosis (5-8 casos / millón de habitantes y año) y la anemia aplásica (2-3
casos / millón de habitantes y año).
d) Otros antinflamatorios no esteroideos:

Tienen el mismo mecanismo de acción que los salicilatos, por lo que tienen las
mismas indicaciones y similares efectos secundarios. Por supuesto, tienen
características diferenciadoras.
2.2. Medicación coadyuvante:

Se podrá añadir un fármaco del grupo de medicación coadyuvante al analgésico
que usemos, en función de las características del paciente y del dolor. Estos fármacos
los veremos en el apartado correspondiente.
262
3. Segundo escalón:
Lo componen los opiáceos menores, que deben estar asociados a los fármacos
anteriores y pueden estar asociados a los fármacos coadyuvantes.
Tabla 2. Escalera analgésica: segundo escalón

PRINCIPIOS NOMBRE COMERCIAL VÍA PRESENTACIÓN PAUTA DIARIA
ACTIVOS COMERCIAL
2º Escalón
Fármacos del
primer escalón
+
Opiáceos
menores
Codeína Codeisán Oral comp. 30mg 30mg/4-6h
Rectal supos 30mg
Dihidrocodeína Contugesic Oral comp. Retard 60-
60mg, 120mg/12h
90mg,
120mg
Tramadol Adolonta Oral comp. 50mg
sol
100mg/100ml
cp Retard
100mg
50-100mg/6-
Rectal
8h
Iv/im 150mg
200mg
supos 100mg
amp 100mg
+
Medicación
coadyuvante
3.1. Opiáceos menores:

Todos los opiáceos (tanto menores como mayores) se caracterizan por actuar
sobre unos receptores denominados Receptores Opioides (se distinguieron cuatro: ,
,  y ) cada uno de los cuales con sus propias funciones. Las funciones de estos
263
receptores sobre la neurona son: inhibición de la actividad bioeléctrica e inhibición de

la liberación del neurotransmisor.
Los distintos opiáceos se dividen, según la estimulación de los receptores en:
agonistas puro, agonistas parciales, agonistas-antagonistas mixtas, antagonistas
puros.
a) Codeína:
Presenta menor potencia analgésica que la morfina, pero su mayor utilidad
clínica es como antitusivo o bien como analgésico asociado a otros AINEs.
Como efectos secundarios destacan: estreñimiento, náuseas y vómitos, mareos
e inestabilidad.
b) Dihidrocodeína:
Es un derivado de la codeína ligeramente más potente. La forma de liberación
retardada permite administrar dosis cada 12 horas.
c) Tramadol:
Además de la afinidad por los receptores opioides, en su mecanismo de acción
también presenta inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina; por lo
tanto el efecto analgésico es más potente que el de los opiáceos anteriores pero sin
llegar a ser tan potente como el del siguiente escalón, es por esto por lo que algunos
autores lo consideran en un escalón intermedio entre los escalones 2 y 3.
Como efectos secundarios destacan: náuseas y vómitos, sedación, sequedad de
boca, irritación nerviosa, hipotensión ortostática, molestias gastrointestinales. Son
raros el estreñimiento y la depresión respiratoria.

Como en el escalón anterior, podemos asociar medicamentos del grupo
medicación coadyuvante, que nos permite mejorar la analgesia, sin aumentar los
efectos secundarios de los fármacos, ya que no tenemos que aumentar la dosis.
264
4. Tercer escalón:
Está compuesto por los opiáceos mayores, que deben estar asociados a los
fármacos del primer escalón y podrían asociarse fármacos coadyuvantes.
Tabla 3. Escalera analgésica: tercer escalón
PRINCIPIOS NOMBRE VÍA PRESENTACIÓN PAUTA DIARIA
ACTIVOS COMERCIAL COMERCIAL
3er escalón
Fármacos del
primer
escalón
+
Opiáceos
mayores
Buprenorfina Bupex Oral / sl comp. 0,2mg Sl: 0,2-0,4 mg/6-8h
Iv/im amp 0,3mg Im, iv: 0,3-,06mg/6-8h
Transtec TrasdérmicPrch 20mg 35 Td: Sin tto opioides: 1
o mcg/h prch de 35mcg/h; con
Prch 30mg tto opioides:
52,5mcg/h equivalente.
Prch 40mg 70
mcg/
Meperidina Dolantina Sc/iv/im Amp 1-1,5mg/kg/3-4h
(petidina) 100mg/2ml
Fentanilo Durogesic Transdérm “100” prch Sin tto opioides: 1 pch
ico/iv. 10mg de 25mcg/h
“25”prch 2,5mg Con tto opioides:
“50”prch 5mg equivalente.
Sulfato de 10mg/4h + 10mg a

morfina demanda.
De liberación Sevredol Oral comp. 10mg Repartir dosis diaria en
inmediata 20mg dosis cada 4 h al día
De liberación MST Oral comp. 5mg siguiente, y seguir
controlada continuos 10mg escalada de ser
 30mg necesario.
60mg Por la noche doblar
100mg dosis.
265
Skenan Oral cáps 10mg

30mg Forma “retardada”:
60mg 10mg/12h, aumentando
100mg cada 24h, de ser
Cloruro Cloruro Iv/im amp 10mg necesario.
mórfico Mórfico
“Dosis rescate”:
Sevredol, 1/3 de las
dosis de forma
“retardada”.
+
Medicación
coadyuvante
4.1. Opiáceos mayores:

a) Buprenorfina:
Al igual que el Tramadol, se considera por algunos autores un escalón
intermedio entre el segundo y tercero.
Debido a su efecto agonista-antagonista no se recomienda usar ningún
agonista puro, como por ejemplo la morfina, en las 12-24 horas siguientes tras la
suspensión, ya que tendrá un efecto paradójico aumentando el dolor, por el mismo
efecto puede provocar un síndrome de abstinencia en consumidores crónicos de
agonistas puros.
Como principal ventaja destaca la posibilidad de administración sublingual, con
lo cual se consigue un rápido efecto aalgésico.
Otra posible ventaja es que tiene menor depresión respiratoria y menor
estreñimiento que los agonistas puros, pero por el contrario, produce como efectos
secundarios más cansancio, somnolencia, embriaguez, mareo y vértigo, ansiedad,
entre los más relevantes.
b) Meperidina (o Petidina):
Es un compuesto con una potencia analgésica 10 veces menos potente que la
morfina, y aproximadamente similar al Tramadol. Su principal ventaja radica en que
es químicamente distinta de la morfina por lo que puede ser útil en caso de alergia a
ésta.
El principal inconveniente está en sus efectos secundarios, principalmente la
posibilidad de presentar crisis convulsivas y delirios tras la administración de dosis
repetidas, por lo que es aconsejable el uso de dosis aisladas intravenosas o
intramusculares, cuando no son posibles otros recursos terapéuticos.
c) Morfina:
Es el fármaco prototipo dentro del grupo de los opiáceos y el de referencia, es
por ello que en la tabla 2 indicamos las equivalencias de los opiáceos con la morfina,
para así conocer los factores de conversión de cualquiera de ellos a la dosis de morfina
necesaria.
Su principal utilidad radical en el tratamiento del dolor, teniendo directa
relación con la dosis, de tal modo que no existe techo terapéutico para el control del
dolor, siendo la aparición de efectos secundarios los que marcan el límite de dosis. Los
dolores denominados por desaferentización (miembro fantasma, neuralgias, etc) son
resistentes al tratamiento con opiáceos.
La morfina actúa a varios niveles para el control del dolor: sistema aferente (el
que conduce el dolor), sistema eferente (el que se encarga de controlar la entrada de
impulsos sensitivos a nivel medular), sistema límbico y cortical (el encargado de
266
interpretar el dolor, por lo que varía la forma de “sufrir” el dolor) y las terminaciones
nerviosas periféricas.
Existen cuatro formas de administración de la morfina:
a. Solución acuosa.
b. Comprimidos de liberación inmediata.
c. Comprimidos de liberación retardada.
d. Administración parenteral.
La solución acuosa de morfina no está comercializada, por lo que debe ser un

farmacéutico el que se encargue de realizar su fórmula magistral. Se diluye 1gr de
morfina en 1l de solución salina isotónica, por lo que 1ml equivale a 1mg de morfina.
Se debe iniciar perfusión con 10mg (10ml) de esta solución, habitualmente con dosis
de 30-40mg/4h es suficiente para controlar el dolor, aunque en ocasiones debemos
aumentar la dosis debido a fenómenos de taquifilaxia sin que exista techo terapéutico,
siendo la presencia de efectos secundarios los que marcan el límite de dosis.
Los comprimidos de liberación inmediata tiene dos usos, el primero es el inicio

de tratamiento con morfina, para lo cual administraremos una dosis de 10mg,
añadiendo otra cada vez que el paciente lo demande, de tal modo que al día siguiente
repartiremos la dosis total en intervalos de 4 horas, repetiremos este proceso hasta
que controlemos el dolor sin necesidad de añadir dosis extras. El otro uso es como
tratamiento de rescate en paciente a tratamiento con comprimidos de liberación
retardada; para ello usaremos un tercio de la dosis regular de la forma retardada cada
vez que tenga dolor.
Los comprimidos de liberación retardada son útiles en el dolor crónico severo,

iniciando por una dosis mínimas que aumentaremos cada 24 horas hasta el control
total del dolor. Debemos tener en cuenta que no debemos fragmentar ni triturar los
comprimidos porque pierden su capacidad de liberación retardada.
La administración por vía parenteral se usa cuando no es posible usar la vía

oral o bien como dosis de rescate en pacientes a tratamiento con dosis altas por vía
oral. Cuando el tratamiento por vía intravenosa es imprescindible, comenzaremos con
dosis bajas y aumentaremos progresivamente hasta el control total del dolor.
Tabla 4. Conversión de distintos preparados opiáceos.
FÁRMACOS FACTOR DE CONVERSIÓN
Dextropropoxifeno  0,1
Codeína  0,1
Dihidrocodeína  0,1
Meperidina  0,125
Morfina parenteral  2
Buprenorfina  50
Pentazocina  3
Tramadol  0,125
d) Fentanilo:
Es un compuesto relacionado estructuralmente con la petidina, pero 50-150
veces más potente que la morfina.
Tiene una elevada liposolubilidad, lo cual permite su utilización por vías
transdérmica, que a su vez favorece una baja cardiotoxicidad (bradicardia e
hipotensión secundaria). Esta combinación de elevada potencia y baja toxicidad,
convierten al Fentanilo en el medicamento de elección en anestesia y analgesia.
El Fentanilo se usa mucho en urgencias porque tiene una elevada potencia y su
corta duración. Es muy útil en pacientes con procesos dolorosos graves que tienen que
ser manipulados (fracturas, luxaciones, politraumatismos).
267

Se podrá añadir un fármaco del grupo de medicación coadyuvante al analgésico
que usemos, en función de las características del paciente y del dolor. Estos fármacos
los veremos en el apartado correspondiente.
5. Medicación coadyuvante:
La medicación coadyuvante la constituyen una serie de fármacos que
habitualmente no se usan como analgésicos, pero que en combinación con los
analgésicos habituales sí sirven para el tratamiento del dolor, siendo en algunos casos
el único remedio eficaz en determinados dolores, en los que los analgésicos comunes
no son útiles (es el caso de las neuralgias, en las que ya hemos comentado que la
morfina no es útil pero veremos como sí lo son los antidepresivos).
5.1. Antidepresivos:
Tabla 5. Medicación Coadyuvante: Antidepresivos
PRINCIPIOS NOMBRE COMERCIAL VÍA PRESENTACIÓN
DOSIFICACIÓN
ACTIVOS COMERCIAL
Amitriptilin Tryptizol Oral comp. recub I: 25-50mg/24h
a 10mg M: 50-100mg/8h
cp 25mg
50mg
75mg
Imipramina Tofranil Oral Grag. 10mg I: 25mg/8h
25mg M: 50-100mg/8h
50mg
Nortriptilin Norfenazin Oral Cp. 10mg I: 10mg/8h
a 25mg. M: 25-100mg/8h
Maprotilina Ludiomil Oral Cp 10mg I: 25mg/24h
25mg M: 25-75mg/8h
75mg.
Mianserina Lantanon Oral Cp recub. 10mg I: 10mg/12h
M: 30-60mg/8h
30mg.
Fluoxetina Prozac Oral cáp. 20mg 20mg/24h
Fluxetina Alter
EFG
Paroxetina Seroxat Oral comp. 20mg 20mg/24h
En general, todos los antidepresivos presentan un mecanismo de acción

común, como es bloquear la recaptación de noradrenalina o de serotonina, la
diferencia se encuentra en la diferencia de potencia que existe entre cada fármaco en
este tipo de actividad.
268
Como principales indicaciones destacan: antidepresivos, ansiolíticos,

analgésicos, sedantes, hipotensión ortostática, neuroléptico. Como analgésicos, que es
lo más importante en este capítulo, son importante para el dolor crónico, sea de
origen neurogénico o no, teniendo en cuenta que el dolor forma parte de la
somatización de la depresión.
Entre las reacciones adversas destacan: efectos anticolinérgicos (sequedad de
boca, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa, desorientación, delirios y
alucinaciones), efectos cardiovasculares (hipotensión postural, palpitaciones,
taquicardia, depresión directa del miocardio), sedación, reacciones extrapiramidales,
temblor persistente, crisis convulsivas, precipitación de la fase maníaca, estados de
confusión, problemas de pérdida de memoria, aumento de peso, exceso de
sudoración, hepatitis alérgica, erupciones dérmicas, anorexia e intolerancia
gastrointestinal.
a) Antidepresivos tricíclicos:
Los más utilizados son: amitriptilina, nortriptilina y imipramina.
Como principal utilidad en la analgesia, destaca: dolores neurogénicos
(neuralgia postherpética, dolor miembro fantasma, etc), dolor oncológico, dolor
artrítico y cefaleas.
b) Inhibidores de la recaptación de la serotonina:
Los más empleados son: Paroxetina y Fluoxetina.
Aunque posee menos efecto anticolinérgicos, también es cierto que el efecto
analgésico es bastante dudoso, y sólo se emplea cuando hay un claro componente
depresivo, que se desea tratar.
5.2. Anticonvulsivos:
A continuación, en la tabla 6, vemos los anticovulsivos que utilizamos para el
tratamiento del dolor. A pesar de las diferencias que existen entre cada uno de ellos
(ya las comentaremos más abajo), en general, las indicaciones son comunes para
todo el grupo:
- Neuralgias.
- Dolor de origen central (dolor de miembro fantasma, síndrome
talámico, dolor postraumático, dolor postsimpatectomía, etc)
- Porfirias.
Tabla 6. Medicación Coadyuvante: Anticonvulsivos

PRINCIPIOS NOMBRE VÍA PRESENTACIÓN
DOSIFICACIÓN
Carbamazepin Tegretol Oral comp. 200mg I: 100-200mg/24h
a Carbamacepina 400mg M: 200-300mg/8h
Alter EFG
Difenilhidantoí Neosidantoína Oral comp. 100mg I: 50-100mg/24h
na M: 100mg/8h
Epanutin Cáps 100mg
Clonazepam Rivotril Oral Cp 0,5mg I: 0,5-1mg/24h
2mg. M: 1-2mg/8-12h
Ácido Valproico Depakine Oral Cp Recub. 200mg I: 200mg/8-12h
M: 400-800mg/8h
500mg.
269
Gabapentina Neurontin Oral Cáps. 300mg I: 300mg/24h

400mg. M: 200-600mg/6-8h
Cp Recub. 600mg
800mg.
Gabapentina Cáps. 300mg
Alter EFG 400mg.
a) Carbamacepina:
El mecanismo de acción principal es inhibir la entrada de sodio, bloqueando
selectivamente las descargas de alta frecuencia.
Las indicaciones principales son como antiepiléptico, analgésico y como
antimaníaco. En este capítulo, nos interesa su efecto analgésico, siendo un fármaco
que tiene un importante efecto analgésico en las neuralgias.
Entre los efectos secundarios que debemos conocer son: náuseas, cefalea,
mareos, somnolencia, diplopía e incoordinación. Si empleamos el fármaco a dosis
altas, podrá aparecer: vértigo, ataxia, diplopía, somnolencia, náuseas y vómitos,
astenia, secreción inadecuada de ADH e hiponatremia.
b) Difenilhidantoína:
Tiene dos mecanismos de acción principales, que contribuyen a la estabilización
de la membrana neuronal: inhibe los canales de sodio, bloqueando selectivamente las
descargas de alta frecuencia; además, regula la actividad de la ATPasa NA-K.
Para el tratamiento del dolor, tiene como principal indicación la neuralgia.
Ente los efectos secundarios destacan: nistagmo sin diplopía, disartria,

alteraciones moderadas de la coordinación, ataxia, visión borrosa, náuseas y vómitos,
somnolencia, alteraciones mentales, imposibilidad de deambulación, encefalopatía con
alteraciones cerebelosas y tronco-encefálicas.
c) Ácido Valproico:
Presenta múltiples mecanismos de acción: inhibe los canales de sodio, facilita
la acción del GABA aumentando su síntesis y reduciéndose la degradación.
Los principales efectos son: antiepiléptico, analgésico y antimaníaco;
evidentemente, nos interesa el efecto analgésico, que como el resto de
anticonvulsivos, tiene como principal indicación la neuralgia.
Los principales efectos secundarios son: trastornos gastrointestinales, entre
ellos presentan dispepsia, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y estreñimiento.
Además presenta otros efectos menos frecuentes: aumento de peso, alopecia,
temblor, agitación y sedación.
d) Clonazepam:
Se trata de una benzodiacepina que tiene como principal mecanismo de acción,
como todas, el potenciar el efecto GABA a nivel neuronal, lo cual permite
estabilizar la membrana neuronal.
e) Gabapentina:
Es una molécula estructuralmente similar al GABA, aunque no tiene un claro
efecto GABAérgico, aunque no se conoce claramente su mecanismo de acción, parece
ser que participa en el bloqueo de los canales de sodio.
Al igual que el resto de antiepilépticos, tiene como principal indicación en el
dolor de origen neurogénico.
270
5.3. Esteroides:
Tabla 7. Fármacos Coadyuvantes: Esteroides
PRINCIPIOS NOMBRE COMERCIAL VÍA PRESENTACIÓN
DOSIFICACIÓN
ACTIVOS COMERCIAL
Esteroides
Metilprednisolo Urbason Oral comp. 4mg 2-48mg/24h (1-
na 16mg 4dosis)
40mg
Urbason soluble Iv/im amp 8mg
20mg
40mg
Betametasona Celestone Oral Oral Cp 0,5mg 0,5-8mg/24h
Repetabs 1mg
Celestone Iv/im Vial 2mg 0,5-8mg/24h (1-2
Cronodose dosis)
Su acción analgésica está beneficiada por: acción antiinflamatoria, acción
euforizante, aumento de la sensación de bienestar y el aumento del apetito.
Ente las indicaciones de analgesia destacan: dolor óseo, dolor secundario a
compresión medular o radicular, hepatalgia, hipertensión intracraneal y dolor debido a
infiltración de tejidos blandos.
Entre las reacciones adversas que poseen destacan: supresión aguda de la
actividad de la glándula suprarrenal, hipercorticalismo o Cushing, síndrome de
hipermineralocorticalismo, intolerancia a hidratos de carbono, necrosis aséptica de la
cabeza de fémur o húmero, aparición de infecciones oportunistas (fúngicas, víricas o
bacterianas), osteoporosis, miopatías, cuadro de abstinencia, úlceras pépticas,
pancreatitis, aumento de la presión intraocular, cataratas subcapsulares, alteraciones
psicológicas, síndrome de hipertensión intracraneal benigna. Ninguno de los citados a
continuación, provoca retención hidrosalina. Estos efectos secundarios son los que
condicionan que deban administrarse en ciclos de 7-10 días, para así prevenir su
aparición.
Los dos corticoides más empleados son:
a. Metilprednisolona.
b. Dexametasona.
5.4. Neurolépticos:
Tabla 8. Fármacos Coadyuvantes: Neurolépticos
DOSIFICACIÓN
Levomepromazina Sinogan Ora comp. 25, 100mg. I: 10-25mg/12h
l gotas (1gota=1mg). M: 50-75mg/8-12h
amp 25mg
iv
Clorpromazina Largactil Ora comp. 25mg. I: 25mg/8-24h
l 100mg M: 50-150mg/8h
gotas
40mg/ml(1gota=1mg).
iv amp 25mg/5ml
Haloperidol Haloperidol Ora tabl ranuradas 10mg. I: 0,5-1mg/12-24h
l gotas 2mg/ml M: 1-3mg/8-12h
(1gota=0,1mg).
iv amp 5mg
271
Presentan como mecanismo de acción: antagonizan de manera selectiva todo el

espectro de acción de la dopamina y todos los agonistas dopaminérgicos, lo cual es
consecuencia del bloqueo selectivo de receptores presinápticos y postsinápticos
dopaminérgicos.
Ente los efectos farmacológicos que podemos aprovechar de este grupo de
fármacos, destacan: tratamiento de la esquizofrenia, antieméticos, síndromes
extrapiramidales, discinesias y coreas, agitación en demencias, psicosis anfetamínicas
y cocaínicas, reacciones propias de la retirada del alcohol y analgésicos.
Entre los efectos secundarios, son más importantes los siguientes: sedación,
bloqueo vegetativo (sequedad de boca, estreñimiento, dificultad para la micción,
pérdida de eyaculación, hipotensión postural), alteraciones endocrinas (aumento de
peso, impotencia, reducción de la lívido, pérdida de eyaculación, ginecomastia con
galactorrea, amenorrea e irregularidades menstruales), reacciones extrapiramidales
(parkinsonismo, movimientos discinéticos, acatisia, discinesia tardía, fenómeno de
tolerancia), reacciones cardiovasculares (hipotensión postural, alteraciones
electrocardiográficas inespecíficas) y reacciones alérgicas.
a) Fenotiazinas:
Está indicado especialmente en el dolor originado del tenesmo rectal y en
cuadros oclusivos y suboclusivos.
Los más usados en este grupo son: Levomepromacina y Clorpromacina.
b) Butirofenonas:
Utilizado especialmente para el control de síntomas psicóticos.
Presenta dos ventajas sobre las Fenotiazinas, que son: menor sedación y
menor depresión respiratoria.
El más empleado es el Haloperidol.
5.5. Antihistamínicos:
Tabla 9. Fármacos coadyuvantes: Antihistamínicos
DOSIFICACIÓN
Hidroxicina Atarax Ora comp. 25mg. I: 25mg/8h
l Sol oral M: 50-100mg/8h
10mg/5ml(1ml=2mg)
a) Hidroxizina:
Tiene una importante indicación en dolor pélvico en general y dolor debido a
cistitis intersticial en concreto. A nivel práctico, es importante saber que se puede
utilizar en combinación con fármacos opiáceos, potenciando el efecto analgésico de
éstos, y reduciendo la hipotensión causada por ellos.
Su principal efecto secundario es la sedación.
5.6. Benzodiacepinas:
Tabla 10. Fármacos Coadyuvantes: Benzodiacepinas
DOSIFICACIÓN
Midazolam Dormicum Ora comp. 7,5mg. 7,5mg
l amp 3ml con 15mg
IV amp 5ml con 5mg
Lorazepam Orfidal Ora comp. 1mg 2-6mg/d (2-4 tomas)
l
Tetrazepam Myolastan Ora Cp 50mg 50mg/8-24h
l
272
El principal mecanismo de acción de estos fármacos es la estimulación de la

actividad del neurotransmisor cerebral GABA, que tiene actividad inhibidora, por lo
tanto, las benzodiacepinas tienen efecto “inhibidor” sobre el sistema nervioso central.
Ante el dolor, la mayoría de las personas experimentan una sensación de
ansiedad, la cual se puede controlar con facilidad con las benzodiacepinas. Además,
podemos controlar con más facilidad otros componentes que también suelen existir
cuando hay dolor, como son la contracción o espasmo muscular y el insomnio.
Entre las reacciones adversas a tener en cuenta en el tratamiento del dolor con
estos fármacos, destacan: sedación, somnolencia, ataxia, disartria, incoordinación
motora e incapacidad de coordinar movimientos finos o de responder verbal o motora
a estímulos que requieren una respuesta rápida, alteran la capacidad para conducir
vehículos.
a) Midazolam:
Es útil, entre las benzodiacepinas, para inducir el sueño.
b) Lorazepam:
Es útil para tener un efecto sedante mantenido y controlado.
c) Tetrazepam:
Tiene un importante efecto miorrelajante, además del efecto sedante de
cualquier benzodiacepina, por lo tanto tiene especial indicación en las contracturas
musculares.
5.7. Otros fármacos coadyuvantes:

Tabla 4. Fármacos Coadyuvantes: Otros fármacos
PRINCIPIOS NOMBRE VÍA
PRESENTACIÓN COMERCIAL DOSIFICACIÓN
ACTIVOS COMERCIAL
Mexiletina Mexitil Ora cap 200mg I:200mg/12-24h
l amp 250mg M: 200-
iv 300mg/8-12h
Baclofeno Lioresal oral comp. 10mg I: 5mg/8h
25mg M: 10-30mg/8h
Octreótida Sandostatin IV vial multidosis 5 ml
 (1mg/5ml).
amp de 1ml (0,05mg/ml).
amp de 1ml (0,1 mg/ml)
a) Mexiletina:
Es un antiarrítmico utilizado para taquiarritmia ventriculares postinfarto que
también presenta efecto analgésico, más importante en el caso de las neuralgias.
b) Baclofeno:
Es un derivado GABAérgico, lo cual le permite reducir la contracción muscular,
por lo cual es útil en el tratamiento de los cuadros que presentan espasmo muscular y
el dolor de origen neuropático.
c) Octreótida:
Además, de otras indicaciones, se emplea en el tratamiento del dolor,
espasmos y vómitos que se producen como consecuencia de la obstrucción intestinal
intratable.
273
6. Utilización de la escalera analgésica:
3ER ESCALÓN:
Opiáceos mayores Dolor
Otras
+ técnicas
1er escalón
2º ESCALÓN:
Opiáceos menores Dolor
+
Dolor + Adyuvantes
1er escalón
1ER ESCALÓN:
Salicilatos Dolor
Paracetamol Dolor
Metamizol + Adyuvantes
Otros AINES
Dolor
54. AYUDA FARMACOLÓGICA PARA

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS.
ANALGESIA-SEDACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS.

1. Establecer una vía venosa periférica con infusión de suero salino.
2. Medir: pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial y nivel de consciencia;

inicialmente y cada 5 minutos durante el procedimiento.
3. Monitorización continua de la saturación de Hb con pulsiosímetro (mantener >
95% o se acepta una caída del 3-5% sobre la saturación inicial). Administrar O2 según
sea necesario y monitorizar el ECG.
4. Tener a mano todo el material de resucitación avanzada.
274
5. Administrar 1 mg de MIDAZOLAM cada 30"; si después de 5 minutos no se

evidencia sedación administrar 2 mg con el mismo intervalo (dosis máxima de 0,1 mg
por Kg. de peso).
6. Valoración del estado clínico.
7. Administrar fentanilo: 100 microgramos (2 ml ) cada 60 sg. Puede repetirse con

incrementos de 0,5 a 1 microgramo por Kg. ( 50-100 microgramos ) cada 3 -5 minutos
hasta conseguir adecuada analgesia o la dosis máxima de 6 microgramos por Kg.
8. Si aparece hipoxemia, sedación y depresión respiratoria durante o después del
procedimiento está indicada la ventilación con AMBU y la administración de naloxona
con incrementos de 0,4 a 0,8 mg. No debe usarse rutinariamente después del
procedimiento, pues revierte bruscamente toda la analgesia.
9. Continúe con la observación hasta que el paciente esté totalmente alerta y no le
de el alta hasta por lo menos 1 hora después. Recomiende reposo domiciliario, no
conducir automóviles ni manipular con maquinas peligrosas.
Bibliografía.
- Clinical Procedures in Emergency Medicine. Roberts and Hedges. Pag. 596.

- Janet C. Hsieh, Daniel B. Carr. Elección del abordaje terapéutico: opioides.
Pág 47-75. Massachussets General Hospital tratamiento del Dolor. David Borsook,
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abordaje farmacoterapéutico: analgésicos no opioides y adyuvantes. Pág 76-111.
Massachussets General Hospital tratamiento del Dolor. David Borsook, Alyssa A. LeBel,
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y F. J. Montero Pérez. Pág: 591-599. Urgencias en el paciente oncológico (II): manejo
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- M. Feria. Fármacos analgésicos-antitérmicos y antinflamatorios no
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- J. Flórez. Fármacos analgésicos opioides. Pág: 435-452. Jesús Flórez, Juan
Antonio Armijo, África Mediavilla. Farmacología Humana. Ed Masson.
- M. A. Hurlé. Fármacos ansiolíticos y sedantes. Pág: 453-467. Jesús Flórez,
Juan Antonio Armijo, África Mediavilla. Farmacología Humana. Ed Masson.
- J. A. Armijo. Fármacos antiepilépticos y anticonvulsivantes. Pág: 489-511.
Jesús Flórez, Juan Antonio Armijo, África Mediavilla. Farmacología Humana. Ed
Masson.
- J. Flórez. Fármacos antipsicóticos neurolépticos. Pág: 533-547. Jesús Flórez,
Juan Antonio Armijo, África Mediavilla. Farmacología Humana. Ed Masson.
- J. Del Río. Fármacos antidepresivos y antimaníacos. Pág: 549-563. Jesús
Flórez, Juan Antonio Armijo, África Mediavilla. Farmacología Humana. Ed Masson.
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Pág: 901-915. Jesús Flórez, Juan Antonio Armijo, África Mediavilla. Farmacología
Humana. Ed Masson.
275
Sección 12. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS EN UROLOGÍA.

55. SONDAJE VESICAL.
56. PARAFIMOSIS.
276
Guillermo Gil Calvo. Daniel Rey Aldana. Maria José Cortés Canay.
55. SONDAJE VESICAL.

Consiste en colocar un catéter desde la uretra a la vejiga, que posteriormente
se conecta a un sistema de recogida.
INDICACIONES.
 Control de diuresis.
 Recogida de muestras estériles.
 Drenaje del sistema urinario. Vaciado vesical en retenciones urinarias.
277
MATERIAL.
 Sonda vesical tipo Foley (Nº 14-16-18-20) de menor a mayor calibre.

 Bolsa de diuresis.
 Soporte para bolsa.
 Lubricante anestésico.
 Guantes estériles.
 Gasas estériles.
 Jeringa 10 cc.
 Suero fisiológico 10 cc.
 Esparadrapo.
 Paño estéril.
 Solución antiséptica.
TÉCNICA.
Informar al paciente. Colocar en posición

adecuada. Hombres: decúbito supino;
Mujeres: decúbito supino con rodillas
flexionadas y separadas. Lavado de manos
278
antes de ejecutar el procedimiento. Lavar genitales.
Aplicar solución antiséptica. Elegir

sonda de calibre adecuado.
Póngase guantes estériles
(enfermero/a) y guantes
desechables (auxiliar de
enfermería). Preparación de campo
estéril.
Lubricar extremo distal de la sonda

mediante técnica aséptica.
Introducción de la sonda.
Mujer: Separar los labios.
Identificar meato urinario.
279
Introducir la sonda suavemente hasta obtención de orina. Hombre: Retirar el

prepucio hacia atrás. Colocar el pene en posición vertical. Introducir la sonda 7-8
cm.
Colocar el pene en posición horizontal. Seguir introduciendo lentamente hasta

que fluya orina. No forzar la introducción de la sonda por riesgo de provocar una doble
vía. Recubrir el glande con el prepucio. Llenado de balón con suero fisiológico.
280
Sujetar la sonda con esparadrapo al muslo.
Colocar la bolsa sujeta a la cama con

el soporte por debajo del enfermo.
Registrar la técnica en la hoja de

enfermería.
Recoger y ordenar el material utilizado.
En caso de retención urinaria, tras

obtener 500 ml de orina, se debe pinzar
la sonda y despinzarla al cabo de 15-30
minutos para evitar la producción de
281
hematuria ex vacuo
CONTRAINDICACIONES.
 Sospecha de rotura uretral.
COMPLICACIONES.
 Formación de falsa vía uretral.

 Infección urinaria.
 Retención urinaria por obstrucción de la sonda.
 Hematuria ex vacuo.
 Estenosis uretral.
56. PARAFIMOSIS.
La parafimosis es una urgencia urológica frecuente. El

prepucio se retrae rodeando al glande y no puede retornar a la
posición original. Cuando el prepucio queda atrapado detrás de
la corona por un tiempo prolongado, puede formar una banda
de tejido que comprime. Este anillo circular de tejido puede
dañar el flujo sanguíneo y linfático hacia y desde el glande.
Como resultado de la isquemia y congestión vascular, el glande
y el prepucio se hinchan y edematizan. Si se deja sin
tratamiento, la gangrena del pene y la autoamputación puede
aparecer en días o semanas. La mayor parte de los pacientes
282
suele acudir a urgencias en las primeras 24 horas, con lo que su tratamiento suele ser
posible.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de la parafimosis incluye reducir del edema peneano y retornar el

prepucio a su posición original.
TÉCNICA DE REDUCCIÓN MANUAL.
MATERIAL .
 Guantes.
 Iluminación correcta.
 Solución de povidona yodada.
 Gasas/compresas estériles.
 Paños estériles.
 Material para anestesia.
TÉCNICA.
 Informar a paciente y familiares.

 Colocación del paciente. Decúbito supino.
 Otra posibilidad es aplicar un vendaje compresivo, durante 5 – 7 minutos en el
pene. Para ello se coloca un guante de forma circular alrededor de pene distal
aplicando una presión en círculo y dispersando el edema. Para reducir el edema
un vendaje elástico compresivo se debe colocar en círculo desde el glande a la
base Una vez que la hinchazón ha desaparecido, el vendaje debe de quitarse.
 El hielo también puede ser útil en reducir la hinchazón del pene y prepucio.
 Situar el pene en posición dorsal
facilitando la regresión del
edema.
 Sujetar el glande, con el 2º y 3º
dedo de ambas manos, sobre el
surco balano-prepucial.
 Comprimir de forma continua y

aplicando una fuerza progresiva,
con ambos pulgares, sobre el
glande, hasta que consigamos
que el glande atraviese el anillo herniario. La presión manual puede reducir el
edema.
TERAPIAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS.
La técnica del pinchazo es una terapia mínimamente invasiva en la cual una

aguja hipodérmica se usa directamente pinchando en al prepucio edematoso. El
pinchazo de una forma segura y efectiva evacua el fluido atrapado El drenaje externo
de los fluidos atrapados permite una reducción manual. La aspiración de la sangre del
torniquete se puede intentar.
BIBLIOGRAFÍA.
283
Clinical Procedures in Emergency Medicine. Saunders. 4ª edición. Roberts and Hedges.
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Sección 13. TRASLADO DE PACIENTES.

57. REGLAS GENERALES DEL TRANSPORTE
DE PACIENTES.
284
Sergio Cinza Sanjurjo. Rubén Casado Arroyo. Guillermo Gil Calvo.
El transporte extrahospitalario secundario es el que se realiza de un centro de

asistencia a otro, y es el que realizamos los médicos del servicio de urgencias. Desde
nuestro hospital a otras unidades de la comunidad, que son referencia para
determinadas patologías graves: grandes quemados, medulares, etc. También se hace
traslado secundario hacia los otros bloques hospitalarios que componen el complejo:
ingresos en planta, unidades de críticos, etc.
Es importante asumir que durante un traslado secundario a los pacientes se les

debe garantizar, como mínimo, el mismo nivel de asistencia que tenían previamente.
El paciente.
Los aspectos que debemos tener en cuenta para un traslado secundario son:
- Evitar la cinetosis.
- Higiene del paciente.
- Vaciado de bolsas colectoras y drenajes.
- Fijación de los sistemas de infusión y colectores.
- Aspiración de secreciones previa a la movilización.
- Planificación, comunicación con el centro receptor, y transporte de toda la
documentación útil para dicho centro.
Tipo de transporte.
Existen varios factores que influyen en la elección del tipo de transporte, pero
el más importante es la distancia existente:
DISTANCIA TIPO DE TRANSPORTE

<150km Terrestre o helicóptero
150-300km Helicóptero medicalizado
300-1000km Avión ambulancia
>1000km Avión regular adaptado
Especiales Barco o tren
Debemos tener en cuenta antes del traslado:

- Estado del paciente: traumático o no traumático; estable, no estable.
- Climatología: agua, lluvia, nieve, etc.
- Orografía del terreno: montaña, vadeo de ríos, etc.
- Estado de carretera: curvas, asfalto, etc.
Posición del paciente.

La posición del paciente durante el traslado es importante con el fin de mejorar
su comodidad y evitar complicaciones.
Posición de traslado Situación del paciente

Decúbito supino Posición estándar.
Semiincorporado (30º) Pacientes sin alteraciones
respiratorias, cardíacas ni
285
neurológicas.
Decúbito supino incorporado o Fowler (45- Alteraciones pulmonares
90º)
Sentado con piernas colgando Insuficiencia cardiaca congestiva.
Edema Agudo de Pulmón.
Decúbito supino horizontal. Politraumatizados.
Alteraciones cardiovasculares.
Patologías espinales.
Hipotensión arterial al levantar cabeza
y tronco.
Trendelemburg. Hipotensión.
SHOCK.
Antitrendelemburg. Aumento de Presión Intracraneal.
Decúbito lateral izquierdo Embarazadas.
Lesiones en hemicuerpo contrario.
Genupectoral Prolapso de cordón umbilical.
Parto en curso.
Seguridad Disminución del nivel de consciencia,
sin posibilidad de aislar la vía aérea.
Ambulancia.
Desde urgencias se suelen realizar transportes urgentes e individuales:
- Medicalizado o no medicalizado.
- Primario o secundario, si se realiza de un centro asistencial a otro, que es
el que nos interesa en este texto.
Tipos de ambulancia:
- Ambulancias no asistenciales: Traslado de pacientes que no necesitan
asistencia durante el traslado.
- Ambulancias asistenciales: Como su nombre indica permiten garantizar la
asistencia durante el traslado.
o Asistencia programada: pacientes que requieren cuidados en los
traslados de un centro a otro (transporte secundario).
o Asistencia urgente: pacientes para los que la ambulancia representa
la primera asistencia.
 Ambulancia propiamente dicha: con personal parasanitario
con recursos para Soporte Vital Básico.
 UCI Móvil: con personal sanitario y parasanitario con recursos
para Soporte Vital Avanzado.
Conducción.
Constante en cuanto a velocidad que debe ser, si el estado del paciente

lo permite, de moderada a lenta.
Capacidad para mantener los cuidados iniciados.
Comunicación fluida entre el conductor y equipo.
Se deben realizar las paradas oportunas para el tratamiento del
paciente, señalizándolas adecuadamente.
Utilizaremos las señales acústicas sólo cuando sea necesario.
286
Utilizar las rutas de poco tráfico o autopistas.
Problemas físicos.
Inercia.
Está presente en cualquier traslado que realicemos. Estas fuerzas actúan sobre
los diferentes sistemas orgánicos provocando alteraciones del equilibrio hidrostático,
roturas, microtraumatismos, y diversos cambios fisiológicos.
Vibraciones acústicas.
Ruido ambiental que existe se debe añadir el ruido ocasionado por las sirenas
que va desde 1 y 4 Khz. Además de la disminución de audición dentro de la
ambulancia. Debe estar limitado a situaciones que lo exijan.
Temperatura.
El material que se puede usar para prevenir esta situación es la manta
térmica que se usa tanto para enfriar al paciente (parte dorada en contacto con el
paciente), como para guardar el calor (parte dorada hacia fuera).
Sistemas de fijación.
Fijación del paciente a la camilla, para evitar desplazamientos durante el
traslado.
Material de inmovilización:
Camilla de cuchara.
Consiste en dos ramas metálicas articuladas en los

extremos superior e inferior; de longitud variable merced a un
mecanismo telescópico que posee en cada rama.
Se coloca al lado del paciente sin desmontar, para poder
calcular la longitud adecuada. Después se separan las ramas y se
introducen por separado bajo el accidentado uniéndolas y
cerrando con dos cinturones, uno en las caderas del paciente y
otro sobre la zona torácica, para evitar desplazamientos durante el traslado.
Collarines cervicales.
La colocación del collarín exige la necesidad de
sujeción de la cabeza con otro dispositivo o incluso con las
manos de un ayudante. Tras la exploración cuidadosa del
cuello (descartando la presencia de signos patológicos), lo
colocaremos en posición neutra siempre que no provoque
dolor en el paciente; a continuación, colocaremos el collarín
de la talla adecuada para el paciente sin apretar pero
suficiente para inmovilizar.
Existe una gran variedad en el mercado, que se pueden dividir en dos tipos:
Collarines blandos:
Están fabricados con materiales de goma espuma, tela o plásticos blandos.
287
Apenas tienen capacidad de inmovilización. No se ajustan adecuadamente a las

características del paciente. No se tienen acceso al cuello.
Son de bajo precio.
Collarines rígidos:
Garantizan una importante sujeción del cuello,
utilizando la medida adecuada.
En su cara anterior presenta una gran abertura
que permite el manejo de una vía aérea.
Son de precio más elevado.
Tableros espinales.
Son tablas de madera con aberturas laterales que se utilizan
para colocar cinturones de sujeción y como asideros para el
transporte.
Pueden estar acolchados y ser cortos (hasta la cintura) o largos
(incluyen las extremidades inferiores).
Férulas espinales.
Se denominan corsés de extricación
(Kendricks o Fernos). Se utilizan para rescate
de personas atrapadas en vehículos evitando
la movilización de la columna vertebral.
Consiste en varias tiras de madera unidas
entre sí por una lona impermeable, que
permite la movilidad longitudinal para
adaptarlos a la posición del paciente. Cuenta
con cinturones para sujetar al paciente.
Se retiran cuando el enfermo está en la
camilla porque no es un sistema de transporte.
Férulas de inmovilización de miembros.

Existen varios tipos, cada una de las cuales con
sus propiedades y utilidades:
- Férulas de tipo neumático:
Están fabricadas en un material levemente
flexible y con una cámara interna hinchable.
288
Se colocan abiertas y deshinchadas, posteriormente se procede al cierre

mediante la cremallera de la que van provistas y se realiza su inflado, en las férulas
de gran volumen, el inflado se puede realizar con el sistema de oxígeno de la
ambulancia.
Controlar los pulsos distales a la zona de compresión antes y después de
colocar la férula, así como durante el traslado.
Son utilizadas también en pacientes con heridas sangrantes aún cuando no
exista riesgo de fractura.
- Férulas rígidas:
Están fabricadas con metal o madera forrados.
El principal problema es la adaptación a las
curvaturas anatómicas o en aquellas fracturas no
reducibles en las que la inmovilización se realizará en
posiciones anómalas.
- Férulas rígidas deformables:

Están fabricadas con materiales que permiten
ciertas torsiones o que lo hacen cuando son calentados o
como férulas de vacío.
Permiten inmovilizar en posiciones no naturales,
pero tienen el problema de perder la rigidez con facilidad.
- Férulas de tracción:
Se utilizan para las extremidades inferiores.
Colchón de vacío.
Es un colchón que en su interior
contiene bolas de material aislante, que
cambia sus características cuando le
provocamos vacío. Se hace rígido, aisla
de temperaturas exteriores y de
vibraciones. Se amolda al paciente
inmovilizándolo.
BIBLIOGRAFÍA.
Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4ª edición. Roberts and Hedges.

289
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EPES – 061. Protocolos de urgencia y emergencia mas frecuentes en el adulto.

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Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1999 Dec;25(12):1441-3.
Sección 14. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

58. MEDIDAS GENERALES.
o VIA CENTRAL.
290
o VENOCLISIS.
o CAMBIO DEL TAPÓN DE INYECCIÓN.
o PURGADO DE CATÉTERES OBSTRUIDOS.
o SONDA NASOGÁSTRICA.
o SONDA VESICAL.
o SONDA RECTAL.
Mario Ramos Rey. Jesús Caamaño Caramés.
CUIDADOS DE CATÉTERES.
La utilización de catéteres se encuentra dentro de los procedimientos de rutina. Según

avanza la medicina aumenta la preocupación por los cuidados de catéteres para evitar
posibles complicaciones.
Las importantes mejorías e innovaciones en los equipos intravenosos han aumentado

la seguridad en la terapéutica por perfusión. Los equipos más recientes proporcionan
una mayor seguridad tanto en la regulación de la velocidad de flujo como en el control
del volumen, que constituyen consideraciones de vital importancia en la terapéutica
con medicamentos y electrolitos. El equipo desechable ha reemplazado a los equipos
de administración con tubos de goma permanentes. Las reacciones a pirógenos fueron
extraordinariamente frecuentes después de las transfusiones sanguíneas y de las
perfusiones de líquidos cuando se utilizaban equipos reutilizables; estas reacciones se
asociaban con una limpieza incorrecta y un equipo no esterilizado. Los equipos
recuperables necesitaban un cuidado meticuloso en el lavado, el empaquetamiento, y
la esterilización por autoclave. Las unidades desechables, servidas estériles al hospital,
han evitado a los pacientes reacciones innecesarias.
Se dispone de equipos especializados para atender a todas las necesidades de los

pacientes. El comprender las posibilidades de este equipo es vital para los
enfermeros/as que tenemos la responsabilidad de la administración segura de
líquidos y para el terapeuta intravenoso, cuyo conocimiento asegura el uso del equipo
adecuado.
o LAVARSE LAS MANOS

291
o PREPARAR EL EQUIPO Y LLEVAR A LA UNIDAD DEL PACIENTE.

o IDENTIFICAR AL PACIENTE Y EXPLICAR EL PROCEDIMIENTO.
o CERRAR PUERTAS. VENTANAS Y CORTINAS.
o AL ACABAR DEJAR COMODO AL PACIENTE.
o ORDENAR Y GUARDAR EL EQUIPO.
o REGISTRAR EL PROCEDIMIENTO.
Vía central.
Es la colocación de un catéter en una vena central. Esta técnica es realizada por el

médico, por lo que solo vamos a describir los cuidados previos y posteriores que va a
realizar el personal de enfermería para evitar complicaciones.
INDICACIONES.
o Administración de nutrición parenteral y suplementos nutricionales.

o Proporcionar una vía de administración I.V. de líquidos y productos sanguíneos.
o Determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas
en el diagnóstico de cardiopatías.
o Medir la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de
líquidos pueda llevar a edema pulmonar.
o Mantener una vía permeable en situaciones de urgencia.
Equipo necesario para su colocación.

o Jeringuillas o Hoja de bisturí
o Agujas o Guantes estériles
o Anestésico local o Gasas estériles
o Catéter vía central o Pomada antiséptica
o Sutura o Apósito
o Paños estériles o Esparadrapo
o Antiséptico
Cuidados de colocación y mantenimiento.
Es fundamental realizar una técnica estrictamente aséptica ya que fácilmente el

paciente puede infectarse a través de él.
o Informar al paciente de lo que se le va a hacer ( colocación de catéter, limpieza

de la zona...) y colocarlo en una posición cómoda
o Lavado de manos antes de manipular los catéteres.
o Colocación de guantes para la manipulación del catéter y cambio del apósito.
o Limpiar la zona donde se va a colocar el dispositivo intravenoso central con
agua y jabón, aclarar y secar.
o Desinfectar la zona con un antiséptico y se dejará actuar aproximadamente 2
mín., hasta que esté seco.
o Una vez preparada la zona, el médico procederá a colocar el catéter.
o Una vez colocado el catéter se cubrirá con un apósito, y este se cambiará
cuando el dispositivo intravascular se quite o se reemplace o cuando el apósito
se humedezca, se suelte o esté sucio. Lo mínimo será cada 2 días para los
apósitos con gasa.
o Cuando se cambie el apósito se limpiará previamente con una gasa estéril y
con solución antiséptica siempre en espiral y nunca volver de nuevo a la zona
de salida del catéter usando la misma gasa.
292
o Una vez colocado el apósito se pondrá la fecha y se registrará en el historial del

paciente.
o Es importante evitar al máximo el contacto con el lugar de inserción cuando se
cambie el apósito.
o Observar, buscando signos y síntomas de infección. Controles de temperatura,
frecuencia cardiaca, signos locales de dolor, calor, rubor... de la zona de
inserción.
o Palpar diariamente el catéter a través del apósito para descartar
hipersensibilidad y en caso de fiebre o síntomas inflamatorios locales,
inspección directa del catéter.
Cuidados de la conexión del dispositivo intravascular y puerto de inyección.
o Las manos, la conexión del dispositivo y el puerto de inyección deben ser

desinfectados antes de acceder a ellos.
o Se recomienda usar el mínimo de puertos o conexiones posibles para el
correcto manejo del paciente.
o Cambiar los equipos de sueros con un intervalo no menor de 72 horas excepto
que exista sospecha de infección
Venoclisis.
INDICACIONES.
o Administrar sustancias medicamentosas o elementos nutritivos

o Mantener una vía venosa permeable
EQUIPO NECESARIO PARA SU COLOCACIÓN.
o Compresor.
o Palomita, abocath, o venocath de grosor y longitud según la vía a canalizar.
o Gasas estériles.
o Antiséptico.
o Guantes.
o Apósito estéril.
o Esparadrapo.
CUIDADOS EN LA COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER.
o Explicar al paciente la técnica que se va a realizar.

o El paciente debe estar cómodamente sentado o acostado.
o Preferentemente se elegirá la extremidad superior, evitando zonas de flexión.
o Se tendrá en cuenta, el tipo de solución a administrar, y la probable duración
del tratamiento para elegir la vena y el tipo de catéter que vamos a colocar.
o Se realizará lavado de manos con agua y jabón antes de canalizar la vía venosa
y antes de manipular el catéter, el sistema de infusión o las perfusiones. El
lavado de manos antes y después de quitarse los guantes es la medida más
importante para evitar las infecciones nosocomiales.
o Utilizar guantes para canalizar la vena (como medida de protección universal).
o Antes de insertar el catéter lavar la piel con agua y jabón en una zona amplia y
a continuación realizar la desinfección con un antiséptico y esperar que se
seque aproximadamente 2 min.
o Una vez desinfectada la zona NO palpar el punto de inserción.
o El catéter debe quedar lo más fijo posible. Se colocará una tira de esparadrapo
fijando el catéter y luego a la piel (haciendo un lazo). También se fijará en
sistema de perfusión con una tira de esparadrapo.
293
o El esparadrapo o la parte adhesiva del apósito no se colocará sobre el punto de

inserción ya que favorece la humedad, la fijación y proliferación de gérmenes.
o Cuando se canalice una vía apuntaremos la fecha y hora en que se realizó.
o Se cambiará los apósitos cada 3 días o cuando estén sucios húmedo o
despegado.
o Siempre que se cambie el apósito se desinfectará el punto de inserción con un
antiséptico empleando una gasa estéril y limpiar la zona con movimientos
circulares. No usar la misma gasa para volver de nuevo a la zona de salida del
catéter.
o Vigilar cualquier signo o síntoma de infección. Palpar el punto de inserción a
través de la cura cada 24 horas y si existe dolor, inflamación de la zona,
flebitis. fiebre... se levantará la cura y si es necesario se retirará el catéter y se
canalizará otra vía.
o La manipulación del equipo de infusión se hará siempre previo lavado de
manos y con guantes no estériles.
o Se limitarán las manipulaciones todo lo posible.
o Los sistemas de infusión y las llaves se cambiarán cada 72 horas y/o cuando
estén sucios. Y se pondrán equipos nuevos cada vez que se canalice una vía.
o Si la vía es para administrar tratamiento intermitente se hepariniza y se coloca
un tapón.
o Cualquier sustancia (medicación, alimentación parenteral...) que se administre
al paciente debe ir correctamente etiquetado con: Sala, cama, nombre y fecha.
Medicación contenida y dosis
Otros cuidados comunes a cualquier tipo de catéter endovenoso:
Cambio del tapón de inyección.
o No utilizar si el envase está abierto o dañado.

o Si el catéter tiene conectado un tapón de inyección o cualquier otro dispositivo
i.v., clampar el catéter y limpiar el conector del mismo con un antiséptico antes
de retirar el dispositivo que se encuentre conectado.
o Abrir el envase que contiene el tapón y extraerlo en condiciones asépticas.
o Acoplar de manera segura el tapón en el conector del catéter, haciéndolo girar
en el sentido de las agujas del reloj. Se recomienda asegurar el tapón al
conector del catéter con esparadrapo.
o Limpiar la superficie de goma de la membrana del tapón con solución
antiséptica (por ejemplo: povidona yodada).
o Utilizando el círculo marcado en la membrana como guía, introducir la aguja
directamente en el centro del tapón.
o El tapón que se sirve junto con los catéteres deberá reemplazarse después de
haberse efectuado 10 punciones con aguja, o una vez transcurrida una semana
de uso, o si se retira el tapón del catéter por cualquier razón. Si se observa que
se producen pérdidas en la membrana, el tapón deberá ser desechado y
reemplazado inmediatamente.
Purgado de catéteres obstruidos.
o La observación de una resistencia anormalmente elevada a la infusión puede

indicar que el catéter está obstruido. Se recomienda efectuar estudios con
contraste en los catéteres en los que se sospecha la existencia de una oclusión.
Esto ayudará a confirmar el origen de la misma.
o Cambiar al paciente de posición de forma que se modifique la postura del tórax
y del brazo, para descartar que se haya producido una obstrucción por un
doblamiento del catéter debido a la postura.
o Lavarse las manos concienzudamente con una solución antiséptica.
294
o Verificar la oclusión del catéter retirando el tapón de inyección y conectar una

jeringa en el catéter. Intentar extraer sangre con la jeringa, y si se consigue,
aspirar todos los coágulos, irrigando a continuación con suero salino
heparinizado estéril y sellando el catéter.
o Intentar resolver la obstrucción aplicando un ligero movimiento alternante de
irrigación y aspiración con una jeringa de 20 ml como mínimo (para evitar las
presiones excesivas que puedan generarse con las jeringas de tamaño más
pequeño). No forzar el paso de líquidos por el catéter, ya que dicha maniobra
puede causar daños.
Recomendaciones para evitar infecciones asociadas.
Los accesos endovenosos son la puerta de entrada más frecuente de las bacteriemias
hospitalarias. Estas son la causa más importante de mortalidad en todos los pacientes
y especialmente en las personas inmunodeprimidas. Estas recomendaciones deben ser
incorporadas en el cuidado rutinario de los pacientes hospitalizados. El cumplimiento
continuo y estricto de las mismas será un factor importante en la prevención de las
infecciones y la consecuente morbilidad.
Estas recomendaciones son las siguientes:
o Restringir el uso de catéteres y el tiempo de permanencia al mínimo

indispensable.
o La inserción del catéter debe realizarse de forma aséptica y será necesario:
o Lavado de manos quirúrgico.
o Gorro, mascarilla( que debe cubrir la nariz y la boca) y guantes.
o Las uñas deben estar cortadas y los dedos sin anillos.
o La fijación del catéter debe ser la adecuada mediante gasas estériles y
adhesivo transparente.
o El lugar de inserción se revisará una vez por turno para detectar signos
de flebitis, inflamación, infiltración o purulencia.
o Extremar las medidas de asepsia para la preparación de soluciones,
puesto que una fuente de infección de los accesos endovasculares es la
contaminación de las soluciones durante su preparación. Para ello se
deberá preparar las soluciones en un área limpia designada para tal fin,
examinando los frascos antes de ser utilizados y descartando los que
presenten grietas, turbidez o precipitados y verificar la fecha de
caducidad.
o Conservar el catéter estéril, utilizando la solución de limpieza una sola
vez y manipulando el catéter siempre con manos lavadas con
antiséptico y usando guantes estériles.
o Se deben mantener los catéteres, llaves de tres vías y sistemas de
infusión libres de sangre.
o Conservar el sistema estéril, para ello no pincharlo ni desconectarlo y
cambiar siempre el catéter cuando se observen pérdidas.
o No tomar hemocultivos por el catéter, salvo que se sospeche infección
asociada al mismo.
o Si se sospecha infección en un paciente con catéter:
 Cultivar y retirar la solución y el sistema de infusión.
 Efectuar dos hemocultivos periféricos.
 Efectuar antisepsia de la piel, cambio del catéter y cultivo con
técnica estéril.
 Si es un catéter de larga permanencia, efectuar cultivos por
catéter y periféricos.
Sonda nasogástrica
295
Consiste en la introducción de una sonda a través de la fosa nasal o boca hasta el

estómago.
INDICACIONES.
o Vaciar, drenar líquidos y/o gases del aparato digestivo.

o Vaciar el estómago antes de cirugías y después de la ingesta de tóxicos.
o Dar alimentación a personas que no pueden hacerlo.
o Tomar muestras con fines diagnósticos.
o Sonda nasogástrica del número adecuado.

o Lubricante.
o Gasas estériles.
o Esparadrapo.
o Guantes.
o Jeringa de 100 cc.
o Fonendoscopio.
o Bolsa colectora si es necesario.
o Tapón para sonda.
o Frasco para recogida de muestras si es necesario.
CUIDADOS EN LA COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO.
o Informar al paciente de lo que se le va a hacer.

o Colocar al paciente en posición de semifowler
o Lavarse las manos y ponerse guantes.
o Aplicar lubricante a la sonda en los 15 cm. distales.
o Hacer una medición superficial del trayecto previsto (desde la nariz, oreja hasta
el epigastrio).
o Flexionar la cabeza del paciente hacia delante e introducir con suavidad la
sonda por uno de los orificios nasales.
o Introducir progresivamente la sonda pidiéndole periódicamente al paciente que
trague saliva. Si la deglución es difícil ayudarle proporcionándole pequeñas
cantidades de agua.
o Una vez alcanzado el estómago puede empezar a salir contenido gástrico, si no
es así, aspirar con una jeringa.
o Si no sale contenido gástrico, para comprobar que la sonda está bien colocada
se inyectará 20 cc de aire por la sonda y al mismo tiempo se auscultará con en
fonendoscopio en el epigastrio. Si la sonda está bien colocada se oirá un ruido.
o Fijar la sonda con un esparadrapo a la fosa nasal.

o Anotar la fecha y hora del sondaje y las reacciones del paciente.
o Es importante mantener la sonda limpia y permeable.
o Procurar que la sonda no esté tirante para evitar úlceras nasales.
Sonda vesical.
Consiste en la introducción de una sonda de foley a través de la uretra hasta llegar a

la vejiga.
INDICACIONES.
296
o Facilitar el drenaje continuo de la vejiga.

o Recolectar muestras para el diagnóstico.
o Evitar cateterismo frecuente en caso de retención.
EQUIPO NECESARIO PARA SU COLOCACIÓN
o Sonda vesical del número adecuado.

o Guantes estériles.
o Ampolla de suero fisiológico.
o Lubricante urológico estéril.
o Gasas.
o Jeringa de 10cc.
o Aguja.
o Paños estériles.
o Elementos para higiene perineal del paciente.
o Bolsa colectora de orina.
o Recipiente estéril para recogida de muestras.
o Gorro y mascarilla.
CUIDADOS DE COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO
o Informar al paciente sobre lo que se le va a realizar.

o Lavado de manos.
o Higiene perineal con agua y jabón o solución jabonosa antiséptica.
o Enjuagar zona perineal y secar con toallas estériles o gasas estériles.
o No olvidar que la higiene tiene que tener un sentido de arrastre.
o Lavado de manos con solución jabonosa antiséptica.
o Con guantes estériles colocar paño fenestrado estéril.
o Utilizar lubricante estéril para lubricar la sonda.
Colocación:
En la mujer: con una mano enguantada separar los labios menores para que se
visualice el meato urinario (esto hasta que termine el sondaje).
En el hombre: con una mano enguantada retirar el prepucio sujetando bien el cuerpo
del pene, elevándolo perpendicular al cuerpo del paciente (esto hasta que termine el
procedimiento).
o Limpiar el área periuretral suavemente con solución antiséptica y gasas

estériles. En la mujer efectuar dicha antisepsia en una sola dirección, de
arriba hacia abajo y luego desechar la gasa.
o Con la mano portadora del guante aún estéril, insertar la sonda. Recordar que
el extremo distal de la sonda debe descansar sobre área estéril.
o Inflar el balón según indicación médica o del fabricante.
-Conectar la sonda a la tubuladura.
o En el caso del hombre, colocar la piel del prepucio.
o Pinzar si la cantidad de orina emitida de una vez es superior a 300 ml. para
evitar descompresión brusca de la vejiga.
SONDA RECTAL.
Consiste en la introducción de una sonda a través del recto.
INDICACIONES.
297
o Evacuación de flatulencias o heces líquidas

o La administración de medicación o enemas
o Tendremos en cuenta que el sondaje rectal está contraindicado en pacientes
recién intervenidos de cirugía rectal
o Sonda rectal.
o Guantes desechables.
o Gasas.
o Lubricante hidrosoluble.
o Cuña.
o Bolsa colectora.
CUIDADOS DE COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO
o Comprobar la indicación.
o Informar al paciente la técnica a realizar explicando como debe colaborar con
el personal.
o Preparar y tener dispuesto el equipo necesario.
o Colocar al paciente preferentemente en decúbito lateral izquierdo con la pierna
derecha flexionada (posición de Sims).
o Lavarse las manos y ponerse guantes desechables.
o Colocar cuña o conectar la sonda a bolsa para evitar manchar la cama.
o Lubricar abundantemente el extremo distal de la sonda con el fin de reducir la
resistencia durante su paso a través de los esfínteres anales.
o Separar la nalga con la mano libre para visualizar el ano.
o Introducir suavemente la sonda aproximadamente 10 cm.
o Retirar la sonda ante cualquier resistencia para evitar lesionar las mucosas.
o Fijar la sonda en caso necesario.
o Retirar la sonda una vez finalizada su indicación.
o Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminación.
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4-PROCEDIMIENTOS URGENCIAS Chile Gil Calvo

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4-PROCEDIMIENTOS URGENCIAS Chile Gil Calvo

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Guillermo Gil Calvo. Coordinador de la obra. Medico de urgencias

Sonia Fernández Arruti. Médico de urgencias hospitalarias. Complejo

Sección 1. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE LA VÍA AÉREA

35. Inserción de un tubo de drenaje torácico.

Sección 7. TÉCNICAS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO.

El presente texto está dedicado a todos los residentes del

Guillermo Gil Calvo.

Francisco González Ruiz.

Sección 1. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE LA VÍA AÉREA

Guillermo Gil Calvo. Sara Bóveda González. Benito Martínez Rodríguez.

1. APERTURA DE LA VÍA AÉREA.

(Maniobra frente-mentón). Para ello

2. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AEREA

La aspiración no debe alargarse más de 15 segundos, proporcionando suplementos de

3. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA

Existen en el mercado diferentes

(Tamaño de la cánula). Con el

bucal del paciente y el ángulo de la mandíbula. En adultos se seleccionan tamaños del

Se toma la cánula de Mayo o tubo de Guedel

El paciente en decúbito supino.

Se progresa hacia la hipofaringe y

4. VENTILACIÓN CON AMBU.

Pacientes conscientes o en coma superficial, debido a su mala tolerancia y

AMBU (air–mask–bag-unit). Consta de: una mascarilla facial, una válvula

Con el paciente en decúbito supino y

La introducción previa de un tubo de

La ventilación con AMBU será más

Broncoaspiración por vómito. Es conveniente tener preparada una sonda de

Expansión torácica y aspecto clínico del paciente.

Facilita la ventilación y la oxigenación. Está indicada en todos

Lesiones de los cartílagos traqueales.

Palas curvas de distintos tamaños.

El paciente en decúbito supino, con una

Mientras el reanimador mantiene al paciente

El mango del laringoscopio se sujeta con la mano izquierda, mientras la derecha

Introducir la punta de la pala del laringoscopio cerca de la comisura bucal derecha.

Progresar con el avance de la pala, visualizar la epiglotis y levantarla.

El médico reanimador eleva

Visión de la entrada glótica y de las

Penetrar con la punta del tubo en la

Sujetar el tubo para que no se salga, e

Comprobar que el tubo está en la

Comprobar que la insuflación de aire

Lesiones en la boca. Piezas dentarias, lengua, labios, etc.

GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA IET.

Las clases III y IV se consideran vías aéreas de difícil manejo.

INTUBACIÓN TRAQUEAL RETRÓGRADA.

Oxigenar al paciente previamente al procedimiento.

Malformaciones de la cara y fosas nasales.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN A CIEGAS.

Aplique un spray con anestésico y vasoconstrictor en ambos orificios nasales

TÉCNICA DE INTUBACIÓN MEDIANTE VISIÓN LARINGOSCÓPICA.

Introducir el tubo nasal de la forma descrita.

Se realiza laringoscopia directa y se identifica la colocación del tubo, así como

 Si la IOT es fácil y sin complicaciones.

Bisturí del nº 11, montado.

Es conveniente organizar una batea de cricotirotomía que contenga todo el material

Limpieza de la zona con povidona (betadine).

Con el pulgar y el índice de la mano no dominante

Con la hoja del bisturí en sentido horizontal perfore

Insertar el gancho traqueal y el dilatador de

Si se introduce un tubo traqueal a través del orificio tener la precaución de no