Libro Completo Cirugía Mayor Ambulatoria

Cirugía Mayor Ambulatoria
Manual práctico
Presentación
Durante estos últimos años estamos asistiendo a un nuevo enfoque en la

atención de los pacientes quirúrgicos. Los avances tecnológicos en el campo de la
Cirugía y la anestesiología, la influencia de la economía en el campo sanitario, el
cambio de actitud de los profesionales y la búsqueda de un Mayor confort y bienestar
para el paciente, han permitido ir modificando la necesidad de hospitalización en
determinados procesos quirúrgicos. Todos estos cambios han sido lentos y ha sido
precisa la creación durante estos años de una corriente de influencia liderada por
profesionales y apoyada por la Administración, que, a través de congresos,
conferencias y publicaciones como este manual, ha ido facilitando la implantación de
la misma.
En la realización de esta manual han colaborado prestigiosos especialistas

nacionales en los diferentes temas que en él se tratan. Se han intentado analizar los
aspectos más relevantes de la práctica de la Cirugía Mayor Ambulatoria, analizando
conceptos y problemáticas generales. Los capítulos de planificación y organización de
unidades de práctica médica, así como los criterios de elección de pacientes,
procedimientos y profesionales, son claves a la hora de conseguir una unidad con
garantías de éxito. El adecuado tratamiento del dolor postoperatorio, así como la
importancia del seguimiento domiciliario, representan aspectos fundamentales que
estimulas a muchos profesionales a tener un planteamiento más racional hacia le dolor
y un enfoque diferente del seguimiento hospitalario.
El análisis pormenorizado de diferentes especialistas quirúrgicos nos permite

tener una idea aproximada del alcance de este tipo de atención quirúrgica, a la que
irán incorporando nuevas especialidades y procedimientos, especialmente con la
aplicación de técnicas cada vez menos invasivas.
No hemos querido dejar fuera aspectos hasta ahora menos tratados, y no por
ello menos importantes, como la acreditación, docencia, aspectos legales e impacto
económico. Para finalizar hemos dejado una puerta abierta al futuro y a la imaginación,
con la incorporación del concepto de “Unidades de Cirugía Ambulatoria-Corta
Estancia”, lo que permite ampliar el horizonte de procesos utilizando la misma filosofía
de buena práctica y exquisita organización.
Dicho manual ha sido realizado gracias a la colaboración de Boehringer

Ingelheim y está dirigido a aquellos profesionales con responsabilidad en la
planificación, gestión y tratamiento quirúrgico.
Dr. J. L. Porrero Carro

Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestivo
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”- Cantoblanco
Índice de autores
Isabel Aldecoa Martínez.

Servicio de Admisión y Documentación Clínica.
Hospital Comarcal “Sierrallana”. Torrelavega.
Mónica Alonso González.

Área de Evaluación Asistencial. Subdirección General de Atención Especializada.
Insalud. Madrid.
Jesús Manuel Argüello de Andrés.

Cirugía General y Digestiva.
Hospital “Virgen de la Torre”. Madrid.
Humberto Aymerich de Andrés.

Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Complejo Hospitalario “Juan Canalejo”. A Coruña.
José María Barrera Ávila.

Servicio de Anestesiología.
Hospital Universitario “Valme”. Sevilla.
Jesús Barros Martínez.

Servicio de Cirugía Plástica.
Hospital “Ramón y Cajal”. Madrid.
Mª José Bassons.
Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol de Badalona”. Barcelona.
Luis Bernardos García.

Cirugía General II.
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid.
Gema Blanco Vázquez.

Servicio de Anestesia y Reanimación.
Filadelfo Bustos Molina.

Complejo Hospitalario de Toledo.
Enrique Calderón Seoane.

Servicio de Anestesiología y Reanimación y Unidad del Dolor.
Hospital “Puerta del Mar”. Cádiz.
Pedro Carda Abellá.

Servicio Cirugía General y Digestiva.
Mª Sol Carrasco Jiménez.

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz.
José R. Castelló Fortet.
Camilo Castellón Pavón.

Médico adjunto.
Clínica “Nuestra Señora del Rosario”. Madrid.
Andrés Casinillo Apoita.

Servicio Regional de Salud. Comunidad Autónoma de Madrid.
Ángel Celdrán Uriarte.

Fundación “Jiménez Díaz”. Madrid.
Julio Cerdá Berrocal.

Servicio Cirugía Pediátrica.
José María Covián Llamas.

Complejo Hospitalario “Juan Canalejo”. A Coruña.
Mª Victoria Collado Guirao.

Mª Teresa Dapena Crespo.

Servicio de Oftalmología.
Clínica “CEMTRO”. Madrid.
Ana Díez R.-Labrajo.

Hospital “Virgen de la Torre”. Madrid.
José Luis Eymar Hermoso.

Clínica “Nuestra Señora del Rosario”. Madrid.
Natalia Ferreiro Pozuelo.

Arturo Ferreras de la Fuente.

Inspector de la Seguridad Social.
Rosario Fuentes Rodríguez.

Servicio de Anestesiología y Reanimación y Unidad del Dolor.
Francisco García Moreno.

Servicio Cirugía General.
Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.
Jorge García Trapero.
Ángel García Triguero.

Unidad de Ginecología.
Hospital de Cantoblanco. Madrid.
Augusto García Villanueva.

Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Manuel Giner Nogueras.

Servicio de Cirugía.
Clínica “Adriá”. Barcelona.
Alberto Gómez Alonso.

Departamento de Cirugía.
Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.
Susana Gómez Castro.

José Ramón Gutiérrez Romero.

Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria.
Complejo Hospitalario de Toledo. UCMA. Hospital de Parapléjicos. Toledo
Manuel Hidalgo Pascual.

Hospital “12 de Octubre”. Madrid.
Álvaro Labrad Jiménez.

Servicio de Cirugía General y Digestiva II.
Eduardo Larrañaga.
Sección de Cirugía General.
Hospital Universitario de “La Princesa”. Madrid.
Ana Mª Laza Alonso.

Complejo Hospitalario de Toledo.
Manuel Lomas Espadas.

Hospital “12 de Octubre”. Madrid.
Francisco Lozano Sánchez.

Hospital Universitario. Salamanca.
Juan Marín Morales.

Hospital “El Tomillar”. Área Universitaria “Valme”. Sevilla.
Antonio Martín Duce.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares. Madrid.
Rafael Mateos Dorado.

Enrique Monzó Abad.

FREMAP. Pozuelo. Madrid.
Leticia Moral Iglesias.

Área de Evaluación Asistencial.
Subdirección General de Atención Especializada. Insalud. Madrid.
Eduardo de la Morera Valenzuela.

Hospital “General Marina Alta”. Madrid.
Alfredo Nájera Tessainer.

Joaquín Pérez de Oteyza.

Juan Carlos de la Pinta García.

Unidad de Cirugía sin Ingreso.
Fundación “Jiménez Díaz”. Madrid.
Teresa Pintanel.
Servicio de Anestesiología adscrito a la UCMA.
Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol de Badalona”. Barcelona.
José Ramón Polo Melero.

Servicio de Cirugía General III.
José Porrero Carro.

Servicio de Cirugía General y Digestiva II.
Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”- Cantoblanco. Madrid.
David Portilla Huerta.

José Puche Pla.

Hospital “General Marina Alta”. Madrid.
Margarita Puig.
Anestesiology Research Unit Imim Department of Anestesiology.
Hospital del Mar. Barcelona.
Santiago Revuelta Álvarez.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Comarcal “Serrallana”. Torrelavega.
Mª Pilar Rivas Lacarte.

Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital de Viladecans. Barcelona.
José Manuel Rodríguez Luna.

Servicio de Urología.
Rafael Rodríguez Patrón.

Servicio de Urología.
Antonio Rojas Rivero.

Roberto Rojo Blanco.

Carolina Rosales Conde.

Noemí Samaranch Palero.

Alberto Sánchez Olasco.

Dolores Sánchez Rivero.

Alfonso Sanjuanbenito Dehesa.

Alverio Seiz Martínez.

Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
Enrique Sierra Gil.

Clínica “Nuestra Señora del Remedio”. Barcelona.
Isabel Silva Benito.

Juan Vicente Solís García.
Unidad de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital de Cantoblanco. Madrid.
Jorge Tapia Sáez.

Gerente del Servicio Regional de Salud.
Comunidad Autónoma de Madrid.
Miguel Torres Morera.

Juan Vázquez Estévez.

Departamento de Pediatría y Cirugía Pediátrica.
Fernando Vicente Fuentes.

Gabinete Técnico de la Subsecretaría General de Sanidad y Consumo.
Cristóbal Zaragoza Fernández.

Hospital General. Valencia.
Índice de materias
1. Antecedentes históricos y evolución de la Cirugía Mayor

Ambulatoria en España. 1
J. Marín Morales, C. Zaragoza, Fernández, J. Mª Barrera Ávila.
2. Impacto de la Cirugía Mayor Ambulatoria en España. 9

L. Morales iglesias, M. Alonso –González.
3. Cirugía Mayor Ambulatoria. Cirugía de corta estancia: planteamiento

actualizado de dos programas complementarios. 23
S. Revuelta Álvarez, I. Aldecoa Martínez, J. L. Porrero Carro.
4. Cálculo de espacios. Tipos de unidades. Ventajas e inconvenientes 30

J. L. Porrero Carro, A. Sanjuanbenito Dehesa.
5. Criterios de selección de pacientes y procedimientos. 40

J. R. Gutiérrez Romero, F. Bustos Molina. F. García Moreno.
6. Estudios preoperatorios en Cirugía Mayor Ambulatoria. 49

A. Seiz Martínez. J. L. Porrero Carro.
7. Anestesia en Cirugía Mayor Ambulatoria. 59

Mª. S. Carrasco Jiménez, D. Sánchez Rivero, D. Portilla Huerta, C. Rosales
Conde, A. Rojas Rivero.
8. Profilaxis tromboembólica y Cirugía Mayor Ambulatoria. 86

F. Lozano Sánchez, S. Gómez Castro, I. Silva Benito, A. Gómez Alonso.
9. Profilaxis en Cirugía Mayor Ambulatoria (antibióticos). 102

F. Lozano Sánchez, A. Ferreras de la fuente, R. Mateos Dorado, A. Gómez Alonso.
10. Recuperación postanestésica en Cirugía Mayor Ambulatoria. 114

A. Díez R-Labrajo, J. García Trapero.
11. Analgesia postoperatoria en Cirugía Mayor Ambulatoria. 126

L. M. Torres Morera, E. Calderón Seoane R. Fuentes Rodríguez.
12. Control postoperatorio en Cirugía Mayor Ambulatoria. 146

M. Hidalgo Pascual, C. Castellón Pavón, J. L. Eymar Hermoso.
13. Enfermería en las unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria.

14. "Cuidar" en todo el proceso quirúrgico. 153
A. Mª. Laza Alonso.
15. Organización de unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. 166

J. M. Cobián Llamas, H. Aymerich Cano.
16. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía General y Digestiva:

Pared abdominal. 174
J. L. Porrero Cano, A. Sanjuanbenito Dehesa.
17. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía General y Digestiva:
Coloproctología. 184
J. M. Agüello de Andrés, L. Bernardos García.
18. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía General y digestiva: laparoscopia. 195

E. de la Morena Valenzuela, J. Puche Pla.
19. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía General Digestiva: Mama 205

A. García Villanueva, N. Ferreiro Pozuelo, N. Samaranch Palero, J. Pérez de
Oteyza, Mª. V. Collado Guirao, R. Rojos Blanco.
20. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía endocrina. 215

A. Larranz Jiménez.
21. Cirugía Mayor Ambulatoria en Traumatología y Ortopedia. 224

E. Monzó Abad.
22. Cirugía Mayor Ambulatoria en Oftalmología. 241

Mª T. Dapena Crespo.
23. Cirugía Mayor Ambulatoria en Otorrinolaringología. 256

Mª P. Rivas Lacarte.
24. Cirugía Mayor Ambulatoria en Pediatría. 270

J. Vázquez Estévez, J. Cerdá Berrocal.
25. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía Vascular: Varices. 281

J. V. Solís García.
26. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía Vascular: Accesos vasculares. 290

J. R. Polo Melero.
27. Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología. 298

A. García Triguero.
28. Cirugía Mayor Ambulatoria en Urología. 309

J. M. Rodríguez Luna, R. Rodríguez Patrón, G. Blanco Vázquez.
29. Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía Plástica y Reparadora. 332

J. R. Castelló Fortet, J. Barros Martínez, A. Sánchez Olaso, A. Nájera Tessainer.
30. Creación de una unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria con

garantía de éxito: Normas y protocolos. 337
J. C. de la Pinta García A. Celdrán Uriarte.
31. Acreditación en unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. 346

M. Giner Nogueras.
32. Manual de acreditación de unidades/centros de

Cirugía Mayor Ambulatoria. 367
M. P. Rivas Lacarte.
33. Docencia y Cirugía Mayor Ambulatoria. 395

P. Carda Abellá.
34. Impacto económico de las unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. 400
E. Sierra Gil.
35. Aspectos legales. 408

F. Vicente Fuentes.
36. Dificultades en la implantación de la Cirugía Mayor Ambulatoria. 416

M. Lomas Espadas.
37. Tendencias de futuro en Cirugía Mayor Ambulatoria. 423

A. Marín Duce.
Guía del tratamiento del dolor en Cirugía Mayor Ambulatoria

(Recomendaciones de la Asecma). 429
M. J. Bassons, E. Larrañaga, J. Marín, T. Pintanel, M. Puig.
Epílogo: Cirugía Mayor Ambulatoria y gestión hospitalaria. 442

J. Tapia Sáez, A. Casineillo Apoita.
Prólogo
La publicación de una obra médica tiene como principales bases para el éxito
tanto su oportunidad, es decir la necesidad de su edición, como la idoneidad del
sumario y el prestigio de los autores. En este caso, ambos fundamentos están
presentes: el interés hacia la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) por parte de todos los
estamentos quirúrgicos y autoridades administrativas es evidente; y la elaboración del
sumario y contenido de los capítulos es totalmente adecuado para responder a todas
las cuestiones planteadas hoy en día, suscitadas por ese interés entre los cirujanos
españoles y los estamentos sanitarios oficiales.
Hace ya más de diez años que la CMA ha recibido en España una atención
específica, desarrollada por verdaderos devotos de ella dentro de la Asociación
Española de Cirujanos. Por supuesto que sus características organizativas eran
sabidas e incluso se practicaba desde mucho antes, ya que se conocían las
experiencias internacionales que estaban ganando adeptos ante la evidencia de sus
buenos resultados. Los primeros capítulos de este libro exponen con claridad cuál ha
sido la evolución histórica de la CMA, y especialmente el camino seguido para su
definitiva implantación entre nosotros. Su necesidad fue comprendida inmediatamente,
y si ha habido dificultades para su general aceptación ha sido, tal vez, por una falta de
voluntad decidida por parte de los organismos oficiales competentes, hasta que hace
unos pocos años han dado el impulso necesario para que la CMA ya sea considerada
como una definida e individualizada forma de atender a los pacientes aptos para este
tipo de cirugía. En el año 1993, el Ministerio de Sanidad y Consumo editaba un Guía
de organización y Fundamento de la CMA, lo que suponía su reconocimiento oficial,
que realmente se había basado en las evidencias publicadas por los cirujanos
españoles desde hace años antes e incluso en conclusiones de congresos
específicamente organizados para contrastar las experiencias ya existentes.
La CMA no es un “invento” moderno (aquí convendría tener presente la

afirmación de Goethe: “Todo ha sido descubierto antes, el problema es recordarlo”),
sino que es el resultado de una sincera reflexión sobre la propia naturaleza de la
intervención quirúrgica y los condicionamientos económicos sanitarios. En primer
lugar, haber comprendido que, en la evolución histórica de la cirugía, la necesidad del
ingreso hospitalario nace de la mayor complejidad de las operaciones, del desarrollo
de una tecnología sofisticada y de la implantación de unos controles postoperatorios
rigurosos que exigían estas intervenciones de alto riesgo. La deducción lógica fue que
si un número importante de pacientes has de ser intervenidos por procesos que no
presentan esos condicionantes, el ingreso en el hospital no sería necesario. Por
supuesto, y esto ha sido una de las razones principales de la implantación definitiva de
la CMA, no se trata de hacer distintas indicaciones o diferentes técnicas quirúrgicas,
había que atender a los enfermos con idénticas garantías en los resultados, incluida la
vigilancia postoperatoria.
Otro pilar de éxito de la CMA en España ha sido dotar de autonomía a la

gestión de estas unidades (independientemente del modo elegido en su organización,
y que son descritos en los capítulos 4 y 14); y los estrictos criterios de selección de los
pacientes, a través de una dotación de personal motivado en la CMA, en el que es
justo destacar el papel clave que tiene el equipo de enfermería, cada día con mayor
protagonismo, aspecto muy bien expuesto en el capítulo 13. Precisamente en este
tema del personal médico involucrado en la CMA es donde han surgido más dilemas:
cirujanos (incluyendo a todos los especialistas quirúrgicos) y anestesistas dedicados
exclusivamente a la CMA pueden sentirse infravalorados en sus conocimientos y
habilidades, como si estuviesen ejerciendo un “cirugía menor”. Pero por otra parte, no
es concebible una CMA atendida de forma “residual” complementaria en los partes de
quirófano. Hay que insistir en la creación de unidades autónomas, que bien pueden
estar constituidas por los médicos del personal hospitalario, pero con una dedicación
horaria totalmente independiente de sus deberes con los enfermos ingresados, o bien
mediante la adscripción rotatoria temporal, pero nunca simultaneando ambas
actividades en la misma jornada laboral.
El desarrollo de la CMA ha tenido una innegable motivación en los aspectos

socioeconómicos de nuestro sistema sanitario. El creciente y conveniente interés por
una mejor utilización de los recursos económicos, que son limitados en sí mismos, ha
prestado especial atención a las necesidades de ingresos y estancias hospitalarias,
por cuanto suponen un gasto importante, y porque inevitablemente inciden en el
número de pacientes que pueden ser atendidos. Si en aproximadamente la mitad de
las intervenciones quirúrgicas puede ser obviada la estancia hospitalaria, con absoluta
garantía de los resultados, es claro que aplicar decididamente la CMA es aportar una
gran solución a uno de los capítulos más problemáticos de nuestro actual sistema
sanitario: el retraso injustificado de la operaciones, reflejado en insostenibles e
impresentables listas de espera de enfermos quirúrgicos. No se puede negar que se
ha adoptado en estos últimos años una actitud mucho más positiva por los órganos
gerenciales de nuestros hospitales de facilitar e impulsar la CMA, comprendiendo su
necesidad. Los resultados son la mejor demostración de lo acertado de potenciar
estas unidades.
Cuando se hace citación de los resultados de la CMA no conviene considerar

únicamente las reducciones en las listas de espera y en el ahorro que supone la
ausencia de hospitalización. En la Medicina, cuando se habla de eficiencia,
relacionando costes y beneficios, el verdadero beneficio es el que tiene el enfermo
como destinatario, su bienestar. La CMA muestra unos resultados perfectamente
comparables a los obtenidos con ingreso hospitalario, dando por supuesto que se han
seguido unos criterios de selección adecuados. Y, además, se han conseguido
ventajas adicionales que se podrían sintetizar en las diversas facetas que han hecho
considerar al hospital como “edificio patógeno”, algunas tan de actualidad como los
riesgos de las infecciones nosocomiales, incluso otras de tipo psicológico (el enfermo
no sufre la ansiedad de verse en un hospital, en contacto con pacientes que sufren
procesos más graves, la sensación de soledad, el sentimiento de despersonalización,
la falta de apoyo familiar). No cabe suda de que la CMA soslaya en gran medida estos
efectos, y en conseguirlo no se debe olvidar el papel fundamental que representa la
cada día más estrecha colaboración de las unidades de CMA con los especialistas en
Medicina de Familia.
La excelente labor de coordinación del Dr. José Luis Porrero, auténtico pionero
y entusiasta impulsor de la CMA en España, se hace patente en la inclusión de unos
capítulos que han de ser muy útiles para todos los interesados en esta sistemática de
actuación quirúrgica:
-Los principios de acreditación de las unidades de CMA (capítulo 30), ya que,

antes de iniciar sus tareas, es necesario someterlas a un proceso que reconozca la
idoneidad de la estructura: la calidad asistencial depende del personal y de la
organización, y siempre es así cuando se hace un análisis estructural, cuya bondad
radica en los medios humanos y físicos. Posteriormente será conveniente someter a
estas unidades a un auditor de calidad; es frecuente considerar estas auditorias en un
sentido negativo de “inspección”, cuando en realidad lo que se quiere conseguir es
evidenciar las deficiencias y aportar las soluciones precisas.
-Los aspectos legales (capítulo 33) que tanto preocupan –y no sin razón- a los
cirujanos anestesistas y enfermeras por responsabilidades que pudieran derivarse de
este tipo de práctica quirúrgica. Por ello conviene tener presente las recomendaciones
que aquí se hacen, para que se consiga una tranquilidad en nada diferente a la
existente en la cirugía hospitalaria. Naturalmente, ese sentimiento de tranquilidad, en
ambos casos, es relativo, habida cuenta de las actuaciones legales que rodean a
nuestra profesión.
-La integración de la CMA dentro de los programas docentes del periodo

residencial (capítulo 31). Puesto que un importante número de intervenciones
quirúrgicas se harán es estas unidades y comprenden el tratamiento de las afecciones
más comunes, el residente debe estar ingresado en ellas durante un tiempo razonable.
Y no solo por que así conseguirá la formación necesaria en estas operaciones, sino
porque cuando obtenga el título de especialista, la CMA constituirá una parte
significativa de su ejercicio profesional.
José Luis Balibrea

Catedrático de Cirugía
Universidad Complutense, Madrid
Antecedentes históricos y evolución de la Cirugía Mayor Ambulatoria en España
Capítulo 1
Antecedentes históricos y evolución de la

J. Marín Morales, C. Zaragoza, Fernández, J. Mª Barrera Ávila
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La cirugía apareció antes que los hospitales y posteriormente se incorporó a
estas instituciones. A pesar de este hecho, la tendencia a liberar al paciente quirúrgico
de la hospitalización ha venido siendo una idea constante. Esta “tendencia
liberalizadora” a través de la Historia a alcanzado no solo al paciente sino también a
los médicos, como manifiestan los biógrafos de Hipócrates al hablar de sus viajes
“como médico ambulante”, lo que, por otra parte, se correspondía plenamente con las
costumbres de la época1.
Los hospitales, en sus inicios, y como su etimología apunta (hospes: huésped),

eran instituciones nacidas fundamentalmente para cumplir el precepto básico de la
filosofía cristiana: el amor al prójimo, ofreciendo ayuda espiritual y material a los
pobres, desvalidos y desheredados sociales ante la enfermedad y la muerte, mientras
los ricos y poderosos eran asistidos en su domicilio.
Afortunadamente esta concepción como centros de beneficencia fue

desapareciendo con el transcurrir del tiempo, haciéndolo en nuestro país a partir de
1945. Los hospitales provinciales se transforman en universitarios y son testigos de la
aparición en su entorno de los hospitales de la Seguridad Social, denominados
“residencias” para huir del término peyorativo de “hospital”. La constante evolución de
la tecnología médica y la necesidad de crear equipos, departamentos especializados y
unidades multidisciplinarias para tratar las diversas entidades nosológicas conllevó la
predilección de la sociedad en general por estas instituciones. Todo ello condicionó
una impresionante masificación y un incremento del consumo de recursos inasumibles
por la mayoría de sistemas sanitarios.
Podemos afirmar que la cirugía ambulatoria existe desde que hizo su aparición
la cirugía, pero la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), como sistema funcional y
organizado, nació a mitad del presente siglo en el Reino Unido por iniciativa del
Sistema Público de Salud, con la intención de disminuir sus largas listas de espera
quirúrgicas y adecuar, de forma más racional, el binomio demanda asistencial –
recursos sanitarios disponibles. Y habían existido en este mismo país experiencias
importantes, como la desarrollada por James H. Nicoll quien en 1909 en el Glasgow
Royal Hospital for Sick Children realizó 8.988 intervenciones quirúrgicas en niños sin
hospitalización2. Otro de los pioneros en practicar cirugía ambulatoria en EEUU fue el
anestesiólogo Ralph Waters (lowa) en 19193.
Resulta de especial interés para relanzar la cirugía ambulatoria el articulo de

farquharson4, recomendando la deambulación precoz tras intervenir, en 1955, a 485
pacientes afectos de hernia inguinal sin ingreso hospitalario, cuando en esos tiempos
en el Reino Unido la estancia media hospitalaria para una hernia inguinal era de 10
días.

1
Esta no tan “nueva” forma de proceder en cirugía fue rápidamente incorporada

y desarrollada a partir de los años 60 en EEUU, sin duda favorecida por las
características de su sistema de salud, ya que muy pronto las compañías de seguros y
centros hospitalarios intuyeron el importante potencial de reducción de gastos que
conllevaría. Destacamos las experiencias del Butterwork Hospital de Michigan en 1961
y al año siguiente la de la Universidad de California en Los Ángeles por Cohen y
Dillon5, que afirmaban en esa época que “la seguridad de los pacientes no está en
dependencia de que estén o no ingresados, relacionándose más con una adecuada
selección de pacientes y una cuidadosa práctica quirúrgica y anestésica”.
Posteriormente, la creación del Surgicenter de Phoenix (Arizona) en 1969, representó
una innovación en la asistencia sanitaria que demostró como un centro totalmente
independiente de un hospital podía prestar una asistencia de igual calidad pero con
menor coste6. Mientras que en este país, con un sistema primordialmente privado, el
desarrollo de este tipo de “freestanding day surgery units”, sufrió una eclosión
importante (se estima que para el año 2000 el 80% de los actos quirúrgicos lo será de
forma ambulatoria)7, en los países de Europa, con predominio de los sistemas
públicos, ha venido teniendo un nivel de aceptación variable.
Al unísono y alrededor de los años 70 en algunas instituciones de

Latinoamérica se iniciaron y desarrollaron programas de cirugía ambulatoria, como los
realizados por Vélez y González8 en la Universidad de Valle (Colombia) dentro de
proyecto de Cirugía simplificada.
En 1985 el Royal Collage of Surgeons del Reino Unido publicó unas

recomendaciones para la práctica de la cirugía ambulatoria y un listado de
procedimientos subsidiarios de realizarse ambulatoriamente9. Las experiencias en el
Reino Unido de T.W. Ogg en Cambridge10 y P.E.M. Jarret en kingston11 resultan de
vital importancia para entender el desarrollo de la cirugía ambulatoria en el contexto
internacional.
El termino “Cirugía Mayor Ambulatoria” nace en 1986 con la publicación por

Davis de un libro con dicho título12.
En nuestro país este tipo de cirugía inició su desarrollo a partir de los años
noventa, siendo la primera publicación la realizada en 1988 por Rivera y Giner13 sobre
pacientes quirúrgicos en régimen ambulatorio en el Hospital “francisco de Borja”
(Gandia – Valencia). A partir de este momento varios grupos de trabajo, entre ellos los
de los Hospitales “San Pau i Santa Tecla” (Tarragona), “Virgen de la Salud” (Toledo),
“Viladecans” (Barcelona), Centro Médico de Denia (Alicante), “El Tomillar” (Sevilla) y
General Universitario (Valencia), iniciaron, estructuraron y expandieron la CMA en
España14-15.
El Ministerio de Sanidad y Consumo español publicó en 1992 la “Guía de

Organización y Funcionamiento de la CMA”16 y la Societat Catalana de cirugía creó en
1993 una comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el
desarrollo de la cirugía ambulatoría17.
En cuanto a la creación de sociedades científicas específicas de cirugía y

anestesia ambulatoria: en 1974 se creó la Federated Ambulatory Surgery Association
(FASA); En 1984 la SAMBA (Society for Ambulatory Anestesia); la British Association
of Day Surgery (BADS) en 1990; en 1994 la ASECMA (Asociación Española de
Cirugía Mayor Ambulatoria9 y en 1995 la Internacional Association for Ambulatory
Surgery (IAAS), de la que es miembro activo nuestra sociedad junto a otros 23 países.

2
Existen múltiples razones científicas que justifican todas estas iniciativas, pero
a ellas se añadió, de forma necesaria, la filosofía que engloba adaptar la demanda
asistencial a los recursos sanitarios disponibles. Esta imperiosa necesidad cambiará
los parámetros sanitarios actuales, de hecho, ya los está cambiando, pudiendo afirmar
que el personal sanitario debe prepararse para asumir la responsabilidad de su
inexcusable coparticipación en la mejora de la calidad asistencial y la racionalización
del gasto sanitario.
CMA: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es un óptimo modelo organizativo de
asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a pacientes bien
seleccionados, de una forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con
una cama de hospitalización tradicional18. La CMA constituye una de las innovaciones
mas importantes que afectan al proceso asistencial de los pacientes, puesto que
permite que pasen la noche antes de la intervención y la noche después en su
domicilio.
La práctica de la medicina actual, se enfrenta al reto de proporcionar una

asistencia de calidad a un coste razonable, lo que significa revisar algunas de nuestras
prácticas y eliminar aquellas obsoletas e innecesarias. Hay que buscar soluciones que
mejoren la atención de nuestros pacientes, La CMA es una de estas soluciones pues
se trata de una asistencia organizada que pretende dar una respuesta más acorde a la
realidad demográfica, epidemiológica, tecnológica y económica de nuestro entorno.
(Figura 1).
Figura 1
¿Qué mejora la CMA?
• Aumenta la calidad asistencial.

• Aumenta la satisfacción del paciente y equipo asistencial.
• Mejora la utilización de recursos.
Los efectos de la CMA son conocidos por todos: permite una organización de la
asistencia por niveles de cuidados simplificando procesos diagnósticos y terapéuticos,
se incrementa la actividad productiva y se favorece una atención más personalizada y
una mayor satisfacción del paciente.
La CMA es un campo donde se establece una relación médico-paciente

diferente, más en consonancia con la realidad actual, menos paternalista y más
negociada. Las posibilidades de información al paciente, capacidad de elección y
decisión, consideración de sus condiciones sociales y psicológicas, constituyen la
piedra angular de esta modalidad asistencial. Estos aspectos representan un valor
añadido para cualquier hospital que incluya una CMA en su oferta asistencial.
La verdadera importancia de la CMA radica en gran medida en una nueva

actitud y comportamiento, por un lado, ante las expectativas de los pacientes que
quieren una atención cada vez más ágil, rápida y eficaz; y por otro, ante la necesidad
de mejorar el uso de los recursos limitados. La CMA proporciona el marco ideal para

3
satisfacer estas aspiraciones, permitiendo un microcosmos donde pasar de la teoría a

la práctica, reorientando la atención hospitalaria hacia las necesidades de los
pacientes.
En los últimos años la primacía de la hospitalización tradicional ha dado paso al

afianzamiento de la atención ambulatoria. Procesos que anteriormente consumían
largas estancias hospitalarias son ahora tratados en el mismo día mediante CMA. Las
particularidades que hacen de la CMA una alternativa a la hospitalización clásica se
exponen en la Figura 2.
Figura 2
Particularidades CMA vs INGRESO
• Selección de pacientes.
• Mejor información verbal y escrita.
• Actividades protocolizadas.
• Trabajo en equipo.
• Mayor énfasis en prevención de problemas.
La experiencia de un paciente que acude al hospital para ser tratado por

ejemplo de una hernia inguinal, podría compararse a un “viaje”. Y debe ser un “viaje
organizado” que oferte al paciente una fecha firme de intervención y un circuito
exclusivo y garantizado donde el equipo multidisciplinario de la Unidad de CMA
(UCMA = “agencia de viajes”) desarrolle una atención más cercana al paciente, se
eviten sorpresas (suspensiones de última hora) y donde el paciente tenga la
oportunidad de conocer previamente (de forma verbal y escrita) todos los pasos de
pre-per y postoperatorio.
Los “signos vitales” de este buen servicio serían un adecuada supervisión y

liderazgo, estructura de equipo, uso de protocolos basados en la evidencia científica y
contar con instalaciones especificas cómodas para los pacientes que faciliten la labor
de los profesionales.
La CMA y las UCMAs se convierten así en un excelente “escaparate” de las

posibilidades que ofrece una atención moderna y efectiva para los pacientes y una
“actitud contagiosa” para el resto de profesionales del hospital19.
EVOLUCIÓN CMA EN ESPAÑA

De forma esquemática, podríamos distinguir tres etapas en el desarrollo y
expansión de la CMA en España: 1) constatación y viabilidad (1994-94), 2) etapa de
crecimiento (1995-99) y 3) madurez.
Durante los años 80 el interés por la CMA en nuestro país ara muy escaso o
prácticamente nulo. El concepto adquiere visibilidad ante los pacientes, clínicos y
gestores a comienzo de los 90 gracias a las experiencias de determinados grupos que
constatan la existencia de la CMA y demuestra su viabilidad. Esta promoción de la
CMA se vio favorecida por la aparición de nuevas tecnologías y nuevos agentes
anestésicos que acortan el tiempo de recuperación de los pacientes, favorecen la
deambulación precoz y disminuyen la agresión quirúrgica, lo que facilita el alta a las

4
pocas horas de la intervención. Como referencias de esta primera etapa tenemos el

Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria que tuvo lugar en Barcelona en 1992; la
edición de la Guía de organización y Funcionamiento de la CMA por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en 1993; la comisión para le elaboración de pautas y
recomendaciones para el desarrollo de la CMA de la Sociedad Catalana de Cirugía
(1993) y la creación de la Asociación española de Cirugía Mayor Ambulatoria
(ASCEMA) en 1994 en Toledo.
La etapa de crecimiento de la CMA (1995-99) coincide con el 2º Congreso

nacional de Cirugía Ambulatoria celebrado en Sevilla en 1995, y es una mayor
aceptación de esta práctica clínica por parte de los profesionales y pacientes, lo que
permite su expansión como se comprueba en el incremento progresivo del número y
tipo de procesos incluidos en CMA así como el número de hospitales y UCMAs. Ha
sido también la fase de análisis económicos que han puesto de manifiesto el ahorro en
estancias hospitalarias innecesarias y la disminución en el coste unitario por proceso.
A pesar de estas ventajas, la implantación de la CMA en nuestro país en aún

deficitaria y bastante heterogénea. La obtención de datos fiables para el conjunto del
Estado es difícil y no existe un sistema de información específico y más homogéneo
para CAM. Según los resultados de la 2ª Encuesta Nacional de CMA, realizada entre
hospitales públicos y privados en 1995 el número de hospitales con CMA se había
incrementado desde 78 en 1993 a 122 en 1995. Asimismo el número de
procedimientos había crecido desde 27.563 hasta 62.890, respectivamente. El peso
real de la CMA respecto al total de procesos solo pudo determinarse en hospitales con
información completa (Tabla I). Los índices de sustitución de algunos procesos
(hernias, varices) son especialmente bajos comparados con amigdalectomías y
cataratas. En cuanto a la estructura física7organizativa, lo más habitual es que la
presentación se realizara como oferta de servicio sin unidad, integrando los pacientes
ambulatorios con los casos ingresados formalmente. Sólo el 13% de los hospitales con
CMA en 1995 disponían de una UCMA con cierto grado de autonomía. De los 122
hospitales que manifestaron realizar CMA en 1995, en 79 (65%) tenían protocolizadas
todas (45) o parte de las actividades (34) más frecuentes, como valoración
preoperatorio, selección de pacientes, instrucciones postalta, consentimiento
informado y cartera de procedimientos20.
Tabla I
Peso de la CMA por proceso (Hospitales con información completa)
1995 Hospitales CMA Ingreso E.M. % CMA
• H. Inguinal U. 45 2.214 8.892 4,3 20

• Cirug. F. Anal 23 513 658 2,8 44
• Cirug. Varices 32 482 2.755 3,7 15
• Nódulo Mamas 60 1.629 2.491 3,9 40
• S. Pilonidal 43 1.200 1.903 3,3 39
• Artroscopia 32 1.609 2.404 3,8 40
• Cataratas 54 9.653 15.134 2,4 39
• Cirug. Fimosis 53 4.733 1.502 2,3 76
• Amigdalectomía 53 6.303 409 1,8 94
• Legrado Útero 36 2.507 4.339 2,2 37

5
Tabla II
Evolución CMA 1993-97
1993 1995 1997
• Número de Hospitales 78 122 144

• Procesos 27.356 62.890 143.000
• UCMAS 12 16 45
_______________________________________________
En una nueva encuesta nacional auspiciada por la ASECMA y financiada por el

fondo de Investigaciones Sanitarias en 1997 se ha mostrado un desarrollo positivo de
la CMA: incremento en el número de hospitales, de procesos así como de unidades
(Taba II). El 74% de los hospitales con CMA en 1997 tenían protocolos escritos. Los
procedimientos más frecuentes fueron cirugía de cataratas, herniorrafias y
amigdalectomías/adenoidectomías21.
El nivel de complejidad de los procesos de CMA también está cambiando en

los últimos años, pues procedimientos más complejos y pacientes de riesgo mayor que
requieren un periodo de recuperación más prolongado están siendo incluidos en
algunas unidades lo que obliga a la estancia del paciente en el hospital por la noche y
la necesidad de disponer de un área de recuperación de 24 horas. Esto supone un
cierto alejamiento del concepto inicial de CMA y reduce en parte las ventajas
económicas del modelo (hostelería, personal). Quizás la integración funcional y
organizativa de la CMA estricta y de la cirugía de menos de 24 horas permita en in
futuro inmediato continuar ampliando el espectro de procedimientos (por ej.
colecistectomía laparoscópica) pero manteniéndonos fiel a la filosofía inicial de la
CMA22. Casi el 60% de la cirugía programada puede hacerse sin ingreso, lo cual
representa un importante esfuerzo organizativo a la hora de seleccionar y programar a
los pacientes con los criterios de seguridad y protocolización en todas las actividades.
De todas formas hay resistencias que no se pueden ignorar a la hora de

cambiar hacia un modelo asistencial como el que propone la CMA: la inercia
organizativa tradicional no favorece los cambios, la falta de instalaciones adecuadas,
la necesaria flexibilidad administrativa que discrimine según el rendimiento y calidad
de las actividades profesionales son dificultades que impiden una mayor expansión.
Cuando el cirujano piensa en adelantos de la asistencia quirúrgica, lo hace casi
exclusivamente en términos de nuevas técnicas quirúrgicas como los transplantes, la
cirugía con circulación extracorpórea, etc., pasando inadvertidas y siendo
infravaloradas (en más veces de las deseables) otras innovaciones de carácter
organizativo como la CMA.
La tercera etapa enunciada anteriormente sería la madurez y consolidación

definitiva de la CMA como un práctica coordinadora con el resto de actividades del
hospital. La instauración prioritaria de UCMAS y una financiación específica para los
procesos de CMA parecen actuaciones incentivadotas de la CMA que ya están en
marcha en nuestro país. También se hace necesaria una política incentivadota basada
en la calidad y productividad que atraiga a los profesionales más cualificados y
competentes.
Parece que ha llegado el momento de aprovechar las iniciativas y experiencias

positivas de muchos centros para lograr un avance pragmático y duradero, y no esos

6
avances temporales que tanto agotan en el proceso y minan el ánimo de los

profesionales y gestores con más iniciativas de cambio.
Los médicos y enfermeras en formación serán los más beneficiados por esta
revitalización organizativa, por lo que los programas docentes deberán adecuarse a
esta nueva realidad23.
Por otro lado, el ambiente multidisciplinario que caracteriza ala CMA es un

excelente caldo de cultivo para la búsqueda de evidencia científica útil sobre la
idoneidad de las intervenciones susceptibles de ser atendidas mediante CMA.
Reemplazar el “hacer más de lo necesario” o “hacer menos de los necesario” por
“hacer correctamente lo que es adecuado” (y hacerlo a la primera) es perfectamente
aplicable en CMA.
CONCLUSIONES
1. La decisión sobre la hospitalización o no de un paciente debe seguir basada en
la necesidad clínica y la seguridad.
2. La CMA supone una transformación irreversible y una revitalización de la

asistencia quirúrgica.
3. Es un objetivo común para clínicos y gestores.
4. La CMA debe ser introducida en los programas de formación de las

especialidades.
5. Se hace necesaria la elaboración de protocolos de actuación basados en la

evidencia científica.
BIBLIOGAFÍA
1. Goerke, H. 3000 años de historia de la medicina. Ed. Gustavo Gili. Barcelona

1986. pag. 16.
2. Nicoll, JH. The surgery of infancy. Br Med J 1909; 2: 753-4.
3. Waters RM. Anesthesia for the ambulant patient. Am J Surg (Anesth. Suppl.),
1919; 33: 71-5.
4. Farquharson, E. Early ambulation with special reference to herniorraphy as an

outpatient procedure. Lancet 1955; 2: 517-519.
5. Cohen DD, Dillon JB. Anesthesia for outpatient surgery. JAMA 1966; 196: 1114-
16.
6. Ford JL, Reed WA. The surgicenter: an innovation in the delivery and cost of
medical care. Arizona Medicine 1969; 26, 801-804.

7
7. Starkman M, Venutolo, F. Problemes posés par la creation d'une unité

independante de chirurgie ambulatoire. Cahiers d'Anesthésiologie 1993; 41 (5):
537-541.
8. Vélez A, González A Nueva clasificación de niveles de atención quirúrgica. Acta

Médica de Valle 1955; 7, 3: 80-88.
9. " Royal College of Surgeons of England, Commission on the provision of surgical

services. Guidelines for daycase surgery. London R.C.S.E. 1985.
10. Ogg TW, Obey PA. The workload of a purpose built day surgical unit. Ann H Roy
Cool Surg Eng 1987; 69: 110.
11. Jarrett PEM. Some economic aspects of day surgery. Amb Surg 1994; 2: 102-
105.
12. David JE. Major Ambulatory Surgery. Baltimor, Williams & Wilkins, 1986.
13. Rivera J, Giner M, Subh M. Cirugía Ambulatoria: estudio piloto. Cir Esp 1988; 44:
865-874.
14. Sierra-Gil E, Colomer-Mascaró J, Pi-Siqués F, Domingo-Fontanet J, Navarro

Soto S, Prat-Mari J, et al. La cirugía ambulatoria en una unidad autónoma
integrada a un hospital. Organización, funcionamiento y experiencia. Cir Esp
1992; 52: 255-260.
15. Marín Morales J, Otero JA, Pérez C, Gallardo A. Unidad de Cirugía de Día:
funcionamiento y experiencia. Cir Esp 1994; 56: 231-234.
16. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de

Organización y Funcionamiento. Madrid 1993.
17. Societat Catalana de Cirurgia. Comisión para la elaboración de pautas y

recomendaciones para el desarrollo de la cirugía ambulatoria. Academia de
Ciéncies Mediques de Catalunya i Balears. 1993.
18. Marín-Morales J. Cirugía Mayor Ambulatoria: una transformación necesaria.

Cirugía Mayor Ambulatoria 1996; 1 (0): 13.
19. Colomer Mascaró J. La Cirugía Mayor Ambulatoria: un servicio excelente. Cirugía

Mayor Ambulatoria 1998; 3 (4): 237-239.
20. Marin J, Esteban S. Ambulatory Surgery in Spain. Ambul Surg 1998; 6: 157-162.
21. Rivas Lacarte M. P. Informe sobre el estado actual de las unidades de CMA y su
actividad en España. Febrero 1999.
22. Marín J. Gallardo A, Marrero S, Zulueta A. Laparoscopic Cholecystectomy in a

surgical day unit setting: short term results. Amb Surg 1995; 3: 27-29.
23. Marín Morales J. Consideraciones quirúrgicas en cirugía mayor ambulatoria. En:

Anestesia para la Cirugía Ambulatoria. M" Sol Carrasco Jiménez. 1998 Zeneca
Farma.

8
Impacto de la Cirugía Mayor Ambulatoria en España
Capítulo 2
Impacto de la Cirugía Mayor Ambulatoria

en España
L. Moral Iglesias, M. Alonso González
INTRODUCCIÓN. EL DE SARROLLO DE LA CMA

El desarrollo de la CMA ha estado motivado por cambios en la práctica médica,
introducción de técnicas quirúrgicas menos agresivas e innovaciones en el campo de
la anestesia, con la incorporación de fármacos de menor duración de acción y menos
efectos secundarios1. Como proceso de innovación tecnológica, presenta la
característica particular de que su difusión, desde sus comienzos, fue impulsada por
responsables de la gestión y financiación de los servicios sanitarios y no por los
profesionales médicos2,3,4. Su expansión e impacto ha sido desigual en los distintos
países de Europa y Norte de América, debido principalmente a las diferencias en la
organización en el sistema sanitario y el sistema de financiación5. La financiación
basada en el pago por estancia y los presupuestos globales prospectivos, calculados
en función de estructura y actividad del hospital, son incentivos para una alta tasa de
ingresos hospitalarios y aumento de la demanda inducida, mientras que la introducción
de mecanismos de regulación de la actividad (adecuación en la utilización evaluada
mediante revisión de expertos –o peer review, vías clínicas) y la financiación por
proceso propicia reducciones el los días de estancia y sustitución de los ingresos por
cirugía ambulatoria6. Sin embargo, la financiación por proceso induce también
aumento de la actividad quirúrgica. Otros factores que pueden contribuir a explicar
parte de la variabilidad entre países en el desarrollo de la CMA son las características
de los pacientes (edad, nivel socioeconómico, comorbilidad, proximidad del domicilio al
hospital)7, nivel de provisión de servicios sociosanitarios (por ejemplo, alternativas a
camas de agudos, residencias de ancianos), aspectos organizativos del hospital
(tiempo preoperatorio, disponibilidad de quirófanos, organización del servicio de
admisión), y la variabilidad en la práctica clínica8.
La incorporación de la CMA a la práctica clínica comienza a partir de la década

de los 60 en Estados Unidos, donde se creó en estas fechas la primera unidad de
cirugía sin ingreso9. A partir de fines de los 70 y comienzo de los 80 se extendió
ampliamente en este país, gracias a una política, promovida por los financiadotes de
servicios, de contención de costes y reducción de ingresos hospitalarios innecesarios.
Así, en 1979, Medicare estableció que el pago por 51 tipos de intervenciones
quirúrgicas seleccionadas solo se realizaría si éstas se hacían de forma ambulatoria10.
En 1983 Mediare implantó un sistema de pago prospectivo a los hospitales utilizando
para ello los grupos relacionados de diagnóstico11, que agrupan los distintos procesos
en un número relativamente reducido de grupos, utilizando como criterios de
agrupación el similar consumo de recursos. Los hospitales, al recibir la misma
financiación por un proceso, con independencia de los días de estancia, tendrían a
reducir ésta e incluso los ingresos, promoviendo la realización de CMA. Asimismo,
este sistema incentivaba económicamente a los médicos por la realización de CMA12.
En Gran Bretaña, la CMA fue propuesta en 1955 como solución a las listas de espera
para el tratamiento de la hernia inguinal13. Desde 1967, en que el propio Ministerio de
Sanidad inglés emitió una circular promoviendo la CMA, sucesivos informes han

9
fomentado el desarrollo de esta nueva tecnológia14. La expansión en Gran Bretaña fue

creciente aunque más lenta que en Estados Unidos. Así, cuando en 1985, las
intervenciones realizadas en Gran Bretaña bajo la modalidad de CMA suponían el
17% de todas la intervenciones quirúrgicas, en Estados Unidos representaban el
30%15,16.
DESARROLLO DE LA CMA EN ESPAÑA

En España la difusión de la CMA ha sido favorecida por la necesidad de
aumentar la eficiencia del sistema sanitario, la existencia de listas de espera para
determinadas intervenciones (en gran medida susceptibles de CMA) y por ello las
presiones para aumentar la actividad quirúrgica. En el sector sanitario privado, los
procedimientos relacionados con la cirugía ginecológica comenzaron a realizarse
como CMA en la década de los 80. Su desarrollo en los hospitales públicos ha sido
más lento. En 1982 el grupo de Polo y García Sabrido, del Hospital “Gregorio
Marañón” de la Comunidad Autónoma de Madrid, inició un programa de cirugía sin
ingreso de la hernia inguinal17. En el ámbito del INSALUD, el inicio de la CMA se
puede relacionar con la implantación de los programas de cirugía de tarde en 1988, y
posteriormente con la creación de la primera unidad de Cirugía Ambulatoria adscrita al
Complejo Hospitalario de Toledo. Fue en 1990, cuando se creó la primera unidad de
CMA de funcionamiento autónomo en España, dependiente del Servicio Catalán de
Salud e integrada en el Hospital de Viladecans.
Desde 1993, el INSALUD comenzó a fijar objetivos de realización de CMA

como actividad independiente, identificando una serie de procedimientos susceptibles
de CMA y fijando un volumen de intervenciones a realizar de cada uno de ellos. En el
año 1977 se introduce como indicador de monitorización del desarrollo de la CMA el
índice de sustitución que se define como la proporción de intervenciones realizadas
por CMA respecto al total de intervenciones programadas para cada procedimiento.
Año a año, el índice de sustitución ha aumentado, así como el tipo de procedimientos
que se realizan con CMA (Tabla I). Hasta 1988 el volumen de procedimientos de CMA
realizados ha aumentado progresivamente, siendo el crecimiento desde 1994 superior
al 183%, mientras que para el mismo periodo el crecimiento de la cirugía programada
con ingreso fue del 6% (Tabla II).
La CMA, en el territorio del INSALUD, ha tenido una difusión geográfica

variable. En 1998, por comunidad autónoma, el porcentaje de CMA realizada respecto
del total de intervenciones programadas varía desde un 12% en la Comunidad de
Aragón hasta un 34% en Baleares (Figura 1). Observamos como, para la cirugía de
cataratas y la herniorrafia unilateral, el índice de sustitución de los hospitales varía
desde 0 a 98% y desde 0 a 77% respectivamente (Figuras 2 y 3). Para estos mismos
procedimientos, la variabilidad por comunidad autónoma es menor, oscilando el índice
de sustitución entre un 30 y un 87% para cirugía de cataratas y entre un 3 y 37% para
la herniorrafia unilateral (Figura 4). Estas diferencias pueden ser debidas a variaciones
en accesibilidad y dispersión geográficas, sobre todo en área rural, o derivaciones de
pacientes entre hospitales, aunque probablemente estén más relacionadas con
variaciones en la práctica clínica.

10
Tabla I
Índice de Sustitución en 1996 y 1998 por procesos para INSALUD
Procesos Índice de sustitución

1996 1998
Tratamiento de cataratas (con y sin LIO) 34% 55%

Herniorrafia unilateral 17% 21%
Liberación y Escisión de vainas y/o tendones 48% 63%
Dilatación y legrado uterino 13% 21%
Vasectomía ------ 98%
Amigdalectomía 50% 51%
Extracción de material de Osteosíntesis ------ 36%
Extirpación de tumor benigno de mama 37% 40%
Tratamiento de hallux valgus 27% 42%
Artroscopia 20% 30%
Escisión de sinus pilonidal 37% 44%
Incisión y drenaje de quiste lacrimal 98% 99%
Fisura/fístula anal ------ 28%
Cirugía de de varices de miembros inferiores 10% 20%
Cirugía hemorroidal no compleja 32% 24%
Miringoplastia ------ 27%
Septoplastia ------ 40%
Ligadura de trompas ------ 53%
Hidrocele ------ 28%
Herniorrafia bilateral 17% 13%
Colecistectomía laparoscópica ------ 3%
Corrección quirur. Estrabismo ------ ------
Tratamiento quirur. de la fimosis 100% 100%
Orquidopexia 100% 100%
Total procesos* 33% 43%
Índice de sustitución = procesos realizados por CMA/total procesos x 100

*Total referido a los procesos anteriores.
Tabla II
Procedimientos de cirugía mayor realizados de forma ambulatoria y con ingreso,
estancias ahorradas y estancias medias en INSALUD en los años 1994 a 1998
Años Procedimientos Intervenciones Estancias Estancia Media

realizados quirúrgicas ahorradas* del Área
por CMA con ingreso Quirúrgica
1994 33.478 319.640 54.222 7,73

1995 36.649 286.705 61.325 8,07
1996 51.996 336.981 114.632 7,33
1997 72.653 339.363 164.076 7,03
1998 94.613 337.760 192.866 6,88
* Las estancias ahorradas se calculan basándose en el número de procedimientos realizados por la estancia media de
dicho procedimiento, referida a los pacientes con un solo diagnóstico y a una intervención.
El auge de la CMA en España es difícilmente comparable a su importancia en

otros países como Gran Bretaña y Estados Unidos. Debido a la larga tradición de

11
cirugía ambulatoria de Gran Bretaña y Estados Unidos, la separación entre

procedimientos diagnósticos, cirugía menor y mayor no se hace de una forma clara y
explícita, por lo que los índices de sustitución resultan aparentemente muy superiores
a los nuestros, referidos exclusivamente a procedimientos de cirugía mayor. Por
ejemplo en 1998, en el territorio INSALUD, el porcentaje de procedimientos de cirugía
mayor programada realizada de forma ambulatoria era del 22%, mientras que en Gran
Bretaña, en 1991 y 1996, el porcentaje de toda la cirugía ambulatoria era del 35% y
53%18, respectivamente. En Estados Unidos, en una encuesta sobre centros que
realizan intervenciones quirúrgicas, la cirugía ambulatoria (incluyendo principalmente
procedimientos diagnósticos como endoscopia intestinal o arteriografía) representaba
el 42% de las intervenciones19.
Figura 1
Porcentaje de intervenciones realizadas por CMA respecto del total de intervenciones
quirúrgicas programadas de Cirugía Mayor por Comunidad Autónoma

12
Figura 2
Índice de sustitución por hospital clasificado por grupo de hospital
para tratamiento de cataratas (con/sin LIO) en 1998
Figura 3
Índice de sustitución por hospital clasificado por grupo de hospital para
herniorrafia unilateral

13
Figura 4
Índice de sustitución para cirugía de cataratas y herniorrafia unilateral
por Comunidades autónomas
IMPACTO EN LA ACTIVIDAD HOSPITALARIA

Como alternativa a la hospitalización convencional, la CMA tiene la capacidad
de ahorrar estancias y camas. Aumenta la efectividad del hospital, ya que los recursos
ahorrados se pueden destinar a otros pacientes y a demanda previamente no
atendida. Permite, por lo tanto, aumentar la actividad quirúrgica y con ello disminuir la
espera para la realización de determinadas intervenciones, sin estar limitada por la
disponibilidad de camas. De esta forma, se mantiene la demanda atendida con
menores ingresos hospitalarios. De hecho, se ha atribuido a la CMA la reducción del
50% de la lista de espera quirúrgica del Hospital de Viladecans en el periodo 1990-91,
asumiendo incluso las intervenciones de pacientes con hernias y cataratas de otras
áreas con demoras importantes20. En el INSALUD, la lista de espera quirúrgica ha
disminuido de 165.735 pacientes en diciembre de 1996 a 132.221 en diciembre de
1998. La reducción, superior al 20%, es debido tanto a mejoras en la gestión como el
aumento de la actividad de los servicios quirúrgicos, favorecida por el desarrollo de la
CMA. Sin embargo, si las listas de espera se utilizan como mecanismo de contención
de la demanda, la CMA puede ser lo que los autores llaman efficienty trap o la trampa
de la eficiencia21,22,23,24. Ello es debido a que a mayor eficiencia mayores actividad,
demanda y gasto total. Nuestros datos (Figura 5) ponen de manifiesto, de acuerdo con
autores en gran Bretaña y otros estudios nacionales, que el aumento de la CMA no
sustituiría la realización de cirugía con ingreso, sino que ese aumento de actividad de
la primera se superpone a valores estables o crecientes de la segunda18,25.
Contrariamente, en Estados Unidos, diversos estudios destacan que la tasa creciente
de CMA absorbe el aumento de demanda de intervenciones programadas de tal forma

14
que la tasa de cirugía con ingreso disminuye10,26. Por ello, parece ser que sólo en los
casos en que una población tiene una alta provisión de servicios, la CMA si puede
reemplazar a la cirugía con ingreso.
Figura 5
Evolución del volumen de CMA y cirugía programada con
Ingreso en el INSALUD 1993-1998
Una de las principales ventajas de la CMA consiste en el ahorro de estancias

hospitalarias. Actualmente, se calcula que, en el ámbito asistencial del INSALUD,
sobre una actividad quirúrgica programada de 429.587 intervenciones realizadas en
1998, el impacto de la CMA ha sido de 20.907ny 191.735 ingresos y estancias
ahorradas, respectivamente27 (Tabla II). En Cataluña, el impacto potencial de la CMA
para 1993, se estimó que podría llegar al ahorro de, al menos, 37.453 altas y 159.773
estancias28, aunque esta estimación está basada en índices de sustitución obtenidos a
través de estudios Delphi, algunos de carácter extranacional24 y/o referidos a la
década de los 8029. Las conclusiones basadas en este estudio y otro realizado en la
Comunidad Valenciana30 son que los profesionales médicos consideran que impacto
de la CMA puede ser mayor del existente. Se ha postulado que la CMA no sólo
contribuirá al ahorro de estancias en los pacientes susceptibles de ser intervenidos de
forma ambulatoria, sino que por analogía su implantación contribuya a disminuir las
estancias en los pacientes ingresados. En INSALUD, el aumento de la CMA es
paralelo a una reducción del 11 % en la estancia media durante el periodo 1993 a
1998 (Tabla II). En la Tabla III se observa que desde 1996 a 1998 en la cirugía de
cataratas y la herniorrafia, la estancia media de los pacientes ingresados bajó, a pesar

15
de excluir aquellos de menor complejidad que cumplían los requisitos para ser
operados de forma ambulatoria.
Actualmente, en este mismo ámbito, el tratamiento quirúrgico de las cataratas

es el procedimiento que mayor impacto supone en el ahorro de estancias, que
representan el 28% del total de estancias ahorradas. Le siguen en importancia la
herniorrafia unilateral, la liberación (escisión) de vainas y/o tendones, el legrado
uterino, la amigdalectomía, la extracción de material de osteosíntesis y la extirpación
de tumor benigno de mama, que representan cada uno, entre un 8 y un 6% del ahorro
de estancias. Otros estudios en Cataluña destacan resultados similares en cuanto a
los procesos con mayor impacto, estos serían los GRDs referidos a intervenciones
sobre cristalino, legrados uterinos y conizaciones por causa distinta a neoplasia28.
Tabla III
Evolución de 1996 a 1998 de la estancia media e índice de sustitución para el tratamiento
quirúrgico de las cataratas y herniorrafia unilateral en INSALUD
1996 1997 1998
Cataratas
Estancia Media 2,7 2,5 1,9
Índice de Sustitución 34,0% 46,3% 55,2%
Herniorrafia Unilateral
Estancia Media 3,7 3,3 2,9
Índice de Sustitución 17,0% 17,2% 21,2%
IMPACTO EN LA CALIDAD ASISTENCIAL

La premisa en la que se basa la CMA es que reduce el coste por caso con la
misma o mayor calidad asistencial. En el ámbito de l calidad científico-técnica, la
valoración de los resultados clínicos de la CMA frente a la cirugía con ingreso conlleva
dificultades. Como las tasas de mortalidad son muy bajas para los procedimientos de
cirugía electiva, realizados tanto de forma ambulatoria como con ingreso, es necesario
centrarse en indicadores de morbilidad y calidad percibida de la atención sanitaria31.
Uno de los indicadores más utilizados para ello es la tasa de complicaciones clínicas.
Las complicaciones postoperatorias no difieren significativamente entre la cirugía
ambulatoria y la realizada con ingreso. Sin embargo, el número de pacientes
estudiados no permitiría describir diferencias a no ser que éstas fueran muy grandes32.
Por otra parte, la comparación se realiza generalmente sobre complicaciones
mayores, desestimando la mayor incidencia a veces descrita de complicaciones
menores como supuración o infección de la herida33,34. Otros Indicadores, como las
tasas de readmisión o de reintervención son semejantes a las de la cirugía con
ingreso. A pesar de los problemas de validez interna que presentan en general los
estudios que evalúan resultados clínicos de la CMA, el grado notable de consistencia
entre los estudios permite una visión favorable hacia la CMA32.
La calidad percibida por el paciente (mayor aceptación y satisfacción), se basa

en las ventajas que suponen la reducción del tiempo de espera para realizar la
intervención, la reducción de la estancia en el hospital y de sus riesgos asociados a
una menor interferencia en la vida diaria. A pesar de estos beneficios potenciales,

16
parece que en los procesos de mayor complejidad el grado de satisfacción es

variable35. Ejemplo de ello es la hemorroidectomía, en que el grado de satisfacción es
similar entre la cirugía ambulatoria y con ingreso, pero sin embargo, una mayoría de
pacientes (67%) prefirió la cirugía con ingreso si hubieran de repetir la intervención36.
De forma similar, más de la mitad de los pacientes con hernia inguinal intervenidos de
forma ambulatoria hubieran preferido permanecer ingresados41. Sin embargo, las
preferencias y expectativas de los pacientes cambian paralelamente a los cambios en
la práctica médica, y la generalización de la CMA en procesos más complejos puede
hacer cambiar las expectativas y por lo tanto la satisfacción del servicio recibido. Un
ejemplo de ello es el efecto “bola de nieve” descrito en ciertas poblaciones inglesas, al
crecer rápidamente la aceptación entre la población susceptible29.
IMPACTO EN LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS CENTROS

La realización de CMA conlleva unos requisitos basados en la secuencia de
actos administrativos y clínicos así como la circulación de pacientes en un entorno
estructural y organizativo característico. Por ello, la introducción de la CMA obliga al
centro a introducir cambios en su organización como diferenciar el flujo de pacientes
(independiente de la circulación del hospital), protocolizar los procesos subsidiarios de
CMA y adecuar los criterios de imputación de coste. Además, la participación de
múltiples profesionales posibilita establecer modelos alternativos de organización, con
participación en las responsabilidades de la gestión de los miembros de las unidades.
La implicación de profesionales sanitarios en el desarrollo de los programas de CMA
también supone el aumento de la motivación en incentivación desde el punto de vista
clínico y de gestion37.
Asegurar la calidad de la asistencia en CMA conlleva por lo tanto que cada

centro defina protocolos que contemplen los procedimientos que puede realizar
(cartera de servicios), los criterios de selección y evaluación de pacientes, la rutina pre
y postoperatoria y los criterios de alta y seguimiento ambulatorio38.
Las estructuras organizativas idóneas para desarrollar esta modalidad

asistencial son las unidades de CMA (UCMA), cuya existencia se justifica sólo cuando
sea previsible que se vaya a realizar un número de procedimientos. Sin embargo, el
servicio de CMA puede ofrecerse de forma individualizada por los respectivos servicios
quirúrgicos en ausencia de una UCAM. La UCMA se define como una organización de
profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante
CMA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma
que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para realizar este tipo
de actividad37.
En los últimos años el número de unidades de CMA en los hospitales del

INSALUD ha crecido de forma importante, y el porcentaje de centros que realizan al
menos un 10% de su actividad como CMA es del 90%39. Estas unidades, según la
experiencia internacional y nacional, pueden desarrollarse a pleno rendimiento y no
interfieren con los dispositivos asistenciales.
IMPACTO ECONÓMICO DE LA CMA

La CMA tiene la capacidad de aumentar la eficiencia del sistema ya que
mantiene los resultados con un menor consumo de recursos y coste unitario. Un
reducido número de estudios ha confirmado que la CMA es mas costo-efectiva que la

17
cirugía con ingreso40,41. La reducción del coste por procesos frente a la cirugía con
ingreso se estima entre un 25 % y un 30%, pues aunque el coste de la intervención es
muy similar, en la CMA se reduce el coste hostelero y de personal. Aunque pudiera
ocurrir que la reducción del coste para el hospital supusiera transferir costes al sector
extrahospitalario (atención primaria y la familia), éstos no parecen ser muy evidentes.
En nuestro país no existe evidencia empírica al respecto y estudios internacionales
realizados en este sentido estiman que estos costes son muy reducidos16.
Los estudios realizados en al ámbito internacional no permiten generalizar los

datos directamente a nuestro medio y lamentablemente no hay estudios que
demuestren el beneficio coste-efectividad de la CMA en nuestro sistema sanitario. No
obstante, si tenemos en cuenta que la estancia media de los procedimientos
susceptibles de hacerse de forma ambulatoria en nuestro entorno es superior a la de
aquellos en los que se han realizado estudios de coste-efectividad, podríamos afirmar
que estos resultados serían presumiblemente exportables a nuestro medio o quizás
superiores42,43,44. En el Servicio Andaluz de Salud (SAS), la comparación, en el periodo
1992-93, del coste por proceso entre un hospital con unidad de cirugía mayor
ambulatoria, otro de referencia que realiza cirugía con ingreso y los precios
concertados por el SAS con clínicas privadas, reveló que los costes de CMA eran
hasta 4 veces menores que la cirugía con ingreso, resultando además muy
competitivos respecto a los precios del concierto con las clínicas privadas45.
El aumento de la CMA generalmente viene acompañado de un aumento de la

actividad quirúrgica global, ya que la actividad quirúrgica con ingreso no suele
reducirse en la misma proporción. Por ello, a pesar de que la CMA es más costoso-
efectiva y reduce el coste unitario, el gasto global para el resto podría aumentar46. Sin
embargo, este aumento del gato sería menor que el aumento de la productividad del
centro, ya que el coste marginal de cada proceso adicional es menor. Es decir,
aumentar la productividad quirúrgica mediante CMA es menos costoso que hacerlo a
través de la cirugía con ingreso.
LA PERSPECTIVA DEL FIANANCIADOR DE SERVICIOS SANITARIOS

El interés por la CMA se ha plasmado en objetivos explícitos del Plan de Salud
de Cataluña47 así como en nuevos programas de contratación de cirugía ambulatoria
del Servei Catalá de Salud. En el INSALUD, desde su introducción en los Contratos de
Gestión de Atención Especializada (antes denominados Contrato Programa) hasta
1999, la financiación de la CMA se ha realizado mediante tarifa fija. Inicialmente la
CMA era catalogada como u n procedimiento extraído de la Unidad Ponderada de
Actividad (UPA), elemento de financiación de los hospitales hasta 1998. No obstante,
como puede observarse en la Tabla IV, a pesar de la actualización de las tarifas para
CAM llevada a cabo en 1997, éstas continuaban siendo inferiores a los ingresos
teóricos que el centro obtendría hospitalizando al paciente. Por ello se constató que el
sistema de tarifa fija para la CMA, con financiación distinta para los procesos
ingresados, no constituía un incentivo financiero para los centros. Incluso podría darse
la circunstancia de que un hospital que realizara un mayor porcentaje de casos bajo la
modalidad de CMA recibía menos financiación que otro similar que realizaba un mayor
porcentaje de casos con ingreso. E este contexto, cuando en 1988 se produce el
cambio en el sistema de financiación de los hospitales del INSALUD, y la UPA es
sustituida por la Unidad de Complejidad Hospitalaria (UCH) manteniéndose la tarifa fija
para la CMA, se introduce el índice de sustitución como indicador, tanto para
establecer objetivos de actividad como para realizar la cuenta de resultados. Mediante
este sistema cada hospital se comprometía a alcanzar un determinado índice de

18
sustitución en cada proceso susceptible de CMA, como mínimo el valor medio del
índice en hospitales de similar complejidad asistencial. De esta forma, al elaborar la
cuenta de resultados al cierre de ejercicio, al hospital que no alcanzaba el índice de
sustitución pactado, a efectos de financiación se le detraían las UCH de los procesos
ingresados que deberían haber realizado como CMA, que se la financiaban con la
tarifa de CMA. Sin embargo, incluso con estas salvaguardas, desde la perspectiva de
los hospitales la financiación de la CMA seguía sin ser competitiva frente a la cirugía
con ingreso. Por ello en al año 1999 se da paso definitivo hacia la financiación por
proceso, pues se abandona la tarifa de CMA y ésta pasa a ser financiada también a
través de UCH. Ello implica que en el momento actual un hospital recibe la misma
financiación cuando realiza una intervención bajo la modalidad de CMA, que cuando la
lleva a cabo con ingreso. Esta estrategia propicia que sea el propio hospital el que
rentabilice la financiación por proceso, y por lo tanto dé mayor impulso a la CMA
maximizando la eficiencia. Junto a estas medidas, la incorporación de un listado
abierto para procesos adicionales de CMA, hace suponer que el impacto de la CMA en
nuestro sistema sanitario siga desarrollándose en el futuro.
Tabla IV
Financiación de la CMA por tarifas y por UPAS (los mismos procesos con ingreso)
Datos INSALUD 1997
Procedimiento Estancia Importe de la tarifa Importe de la tarifa

Media fija (pesetas) de la UPA (pesetas)
Amigdalectomía 1,81 45.000 98.000

Cirugía de cataratas 2,49 172.000 135.000
Cirugía de varices 2,54 123.000 138.000
Fimosis 0 30.000 0
Herniorrafia Unilateral 3,31 93.000 179.000
Herniorrafia Bilateral 4,00 115.000 216.000
Cir. Correct. de Hallux Valgus 3,58 88.000 194.000
Drenaje Quiste Lacrimal 1,89 43.000 102.000
Artroscopia 3,30 120.000 179.000
Cirugía Hemorroidal 3,20 81.000 173.000
Legrado Uterino 2,26 61.000 122.000
Escisión Sinus Pilonidal 2,87 59.000 155.000
Extirpación Tumor de Mama 4,03 75.000 218.000
Liberación de Vainas 2,61 57.000 141.000
Orquidopexia ------ 64.000 0
Extrac. Material Osteosíntesis 4,96 50.000 268.000
Repar. de Fístula/fisura anal 2,82 73.000 153.000
*Tarifa de la UPA 1997 = 36.068 pesetas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Simón Martín J. Estudio de situación de la cirugía ambulatoria en los hospitales

de la comunidad de Madrid. En: Villacorta J, Fereres J. Cirugía mayor
ambulatoria. Fundación Rich. Madrid 1996: 15-26.
2. Gradner SF, Kyzr-Sheely BJ, Sabatino F. Big Business embraces alternative

delivery. Hospital 1985; 59: 81

19
3. Willie T. Plans with deductibles increase. Survey. Hospitals 1985; 59: 27.
4. Leader S, Moon M. Medicare trends in ambulatory surgery. Health Affairs 1989;

158-170.
5. Pauly M, Pauly MV, Erder MH lnsurance incentives for ambulatory surgery.

Health Serv Res 1993; 27: 813-39.
6. Pasternak DP, Smith HL, Piland NF. Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery. J Ambulatory Care Manage 1991; 14: 24-33.
7. Epstein AM, Sterns RS, Tognetti J. et al. The association of patients

characteristics with the length of hospital stay and hospital changes within
diagnostic related groups. New Eng J Med 1988; 31 8: 1579-85.
8. Bare ML, Prat A, Lledo L, Asenjo MA, Salleras L. Appropriateness of admissions

and hospitalization days in an acute-care teaching hospital. Rev Epidemiol Sante
Publique 1995; 43: 328-36.
9. Castells Oliveres X, Beneficios e incertidumbres de la cirugía ambulatoria.

¿Disponemos de suficientes evidencias? Gac Sanit 1998; 12: 97-99.
10. Marks S, Greenlick M, Hurtado A, Johnson J, Henderson J. Ambulatory surgery

in an HMO. A study of costs, quality of care and satisfaction. Med Care 1980; 18:
127-146.
11. Feldstein PJ, Wickizer TM, Wheeler JRC. Private cost containment. N Eng J Med
1988; 318: 1131-7.
12. Ermann D, Gabel J. The changing face of American health care: multihospital
systems, emergency centres, and surgery centres. Med Care 1985; 23: 401-20.
13. Farquharson EL. Early ambulation with special reference to herniorrhaphy as an

outpatient procedure. Lancet 1955; II: 517-9.
14. Stocking B. lnitiatives and inertia: case studies in the NHS. London: Nuffield
Provincial Hospitals Trsuts, 1985.
15. NHS Management Executive. Value for money Unit. Day surgery. Making it
Happen. London: HMSO; 1991.
16. Morgan M, Beech R. Variations in Length of stay and rates of day case surgery:
implications for the efficiency of the of surgical management. J Epidemiol Comm
Health 1990; 44: 90-105.
17. Morales Soriano R, Polo Melero JR, Lasala. Gausa MA, Hernández Granados P,
García Sabrido JL. Tratamiento quirúrgico ambulatorio de la hernia inguinal.
Inform Ter SNS 1991; 15: 85-91
18. Raftery J, Stevens A. Day case surgery in England: the influence of target setting
and of general practitioner fundholding. J Health Serv Res Policy 1998; 3: 149-52.
19. Kozak U, Owings MF. Ambulatory and inpatient surgery procedures in the United
States, 1995.Vital Health Stat 13 1998; 135: 1-116.

20
20. Harju E. Patient satisfaction among day surgery patients in a central hospital.
Qual Assur Health Care1991; 3: 85-8.
21. Myfanwy M, Beech R. Variations in length of sty and rates of day case surgery:
implications for the efficiency of surgical management. J Epidemiology and
Community Health 1990; 44: 90-105.
22. Vleugels A. Cost-efficient management in surgery. The view of the hospital

administrator. Acta Chir Belg. 1995; 95: 211-9.
23. Sicard G. Cirugía mayor ambulatoria, su efecto en la cirugía del siglo XXI. En:
Villacorta J, Fereres J. Cirugía mayor ambulatoria. Fundación Rich. Madrid 1996:
33-36.
24. Grainger C, Griffiths R. Day surgery -How much is possible? A Delphi consensus
among surgeons. Public Health 1994; 108: 257-266.
25. Haworth E, Balarajan R. Day surgery: does it add to or replace inpatient surgery,
Br Med J 1987; 294: 133-5.
26. Lagoe RJ, Milliren JW. A community based analysis of ambulatory surgery
utilisation. Am J public Health 1986; 76: 150-3.
27. Parra R. Camarero J, Moral L. Cirugía Mayor Ambulatoria. Informe interno.

Subdirección General de Atención Especializada. INSALUD 1998.
28. Espinás JA, Borrás JM, Colomer J, Ramón C, Varela J. Estimación del impacto
potencial de la cirugía ambulatoria en Cataluña. Med Clin (Barc) 1997; 109: 81-
84.
29. Gabbay J, Francis L. How much day surgery? Delphi predictions. BR Med J
1988; 297: 1249-52.
30. Grau Martínez N, Meneu de Guillerna R, Peiró S, Librero López J, Ordiñana R.

Hospitalizaciones evitables por cirugía sin ingreso en la comunidad valenciana:
Un estudio Delphi. Rev Esp Salud Pública 1997; 71: 343-56.
31. INSALUD. Resumen de indicadores de calidad del CMBD de altas hospitalarias,

año 1998. Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria.
Documento interno. 1999.
32. Espinás J. Borrás J, Granados A. La cirugía mayor ambulatoria. Oficina Técnica

d'Avaluació de Tecnología Médica. Nº 9301, 1992.
33. Adler MW, Waller JJ, Creese A, Thorne SC. Randomised controlled trial of early
discharge for inguinal hernia and varicose veins. J Epidemiol Community Health
1978; 32: 136-42.
34. Gouldbourne IA, Ruckley CV. Operations for hernia and varicose veins in a
daybed unit. Br Med J 1979; II: 712-14.

21
35. Pineault R. Contandriopoulos AP, Valois M, Bastian ML, Lance JM. Randomized
clinical trial of one-day surgery. Patient satisfaction, clinical outcomes and costs.
Med Care 1985; 23: 171-182.
36. Ho YH, Lee J, Salleh 1, Leong A,KW Eu, Seow-Choen F. Randomized controlled
trial comparing same day discharge with hospital stay following
haemorroidectomy. Aust NZ J Surg 1998; 68: 334-6.
37. Cirugía Mayor ambulatoria. Guía de Organización y Funcionamiento. Ministerio

de Sanidad y Consumo. Dirección General de Aseguramiento y Planificación
Sanitaria. Madrid 1993.
38. Sierra E. Cirugía ambulatoria ¿una solución? Med Clini (Barc) 1992; 98: 579-581.
39. INSALUD Mapa de recursos de Asistencia Especializada 1997. INSALUD,

Madrid 1997.
40. The Audit Commission for Local Authorities the National Health Service in
England and Wales. A short cut to better services. Day surgery in England and
Wales. London: HMSO, 1990.
41. Pineault R, Constandriopoulos AP, Valois M, Bastian ML, Lance JM. Randomized
clinical trial of one-day surgery. Patient satisfaction, clinical outcomes and costs.
Med Care 1985; 23: 171-82.
42. Graves EJ. Detailed diagnosis and procedures National Hospital Discharge
survey, 1989. National Center for Health Statistic8 Vital Health Stat 13 (108)
1992.
43. CMBD INSALUD Análisis de los GRD's. Año 1997. INSALUD, Madrid 1998.
44. Conjunt Minim Básic de Dades de ['Alta Hospitalaria 1989 (datos no publicados).
Departamento de Sanitat i Seguritat Social Generalitat de Catalunya.
45. Marín Morales J, Prieto A, Otero JA. Cirugía mayor ambulatoria: Experiencia de
la Unidad de cirugía de Día del Hospital El Tomillar (área hospitalaria de Valme)
Sevilla. Gestión Hospitalaria 1993; 3: 44-8.
46. Detmer DE. Ambulatory surgery. Amore cost-effective strategy? Arch Surg 1994;
129: 123-7.
47. Pla de Salud de Catalunya 1993-1 995. Barcelona: Departament de Sanidad i

Seguritat Social, 1993.

22
Cirugía Mayor Ambulatoria. Cirugía de corta estancia.
Planteamiento actualizado de dos programas complementarios
Capítulo 3

Cirugía de corta estancia
Planteamiento actualizado de dos
programas complementarios
S. Revuelta Álvarez, I. Aldecoa Martínez, J. L. Porrero Cano
INTRODUCCIÓN
Desde finales de la década de los 80 y principios de los 90 los sistemas
sanitarios, tanto el central como los autonómicos, han impulsado la puesta en marcha
de nuevas unidades sobre todo en los servicios quirúrgicos que se organizan mediante
circuitos propios y diferentes al ingreso y a las consultas tradicionales.
El objetivo de estas unidades es tratar de dar respuesta a las necesidades de

cada paciente, según su proceso asistencia, de forma rápida, continuada y adecuada;
por decirlo resumido de forma eficiente.
Llegados a este punto, actualmente, las modalidades de atención sanitaria

básica se han modificado añadiendo a las clásicas de hospitalización, consulta u
urgencias las de hospital de día.
En España, la mayoría de estas unidades se han creado como espacios

funcionales ubicados en recintos hospitalarios, con funciones y organización propia,
que utilizan los recursos del propio centro (quirófanos, servicios centrales, unidad de
reanimación, etc.) y que reciben pacientes de diferentes servicios para procedimientos
quirúrgicos variados.
El modelo idóneo será aquél en el que, en un mismo hospital funciona una

unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), con actividad durante los turnos de
mañana y tarde, y en la que los pacientes son atendidos de sus procesos sin generar
estancia hospitalaria. Si al final de la jornada de funcionamiento del hospital de día, un
paciente no cumple los “criterios de alta” previamente establecidos para ir a su
domicilio, pasaría a la unidad de corta estancia si existe como tal, o a la planta de
hospitalización del servicio quirúrgico correspondiente, pero dentro de un programa
establecido de “corta estancia” (CE), o lo que es lo mismo, de alta hospitalaria en las
próximas 24-72 horas. Asimismo, este programa (CE) se utilizará para tratar con
mayor eficiencia aquellas patologías o pacientes que precisen de un seguimiento
hospitalario comprendido dentro de los plazos anteriormente comentados.
En la Tabla I se aprecia cómo a partir de la instauración de protocolos de corta

estancia asociados a un programa de CMA (año 1996) se ha conseguido que más del
60% de la actividad quirúrgica del servicio esté hospitalizada in periodo inferior a 72
horas.
Ésta, que pudiera ser la situación ideal para tratar prácticamente el 60% de los
diagnósticos de un servicio de cirugía general, hasta el nivel III de Davis (Tabla II),

23
queda muy lejos de ser una realidad cotidiana por los motivos que trataremos de
desarrollar a lo largo de este capítulo.
Tabla I
Datos de la actividad del servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
del Hospital Comarcal Sierrallana, Torrelavega (Cantabria) (nivel II)
AÑO TOTAL I. Q.(1) Clase Mix CMA* CE** TOTAL CMA+CE %
1996 1116 1,43 136 322 458 41%

1997 1058 1,44 169 371 540 51%
1998 1200 1,46 249 523 772 64%
(1) Número de intervenciones programadas de cirugía mayor.

* Cirugía Mayor Ambulatoria.
** Cirugía de Corta estancia.
Tabla II
Niveles de intensidad para procedimientos quirúrgicos (Davis JE, 1987)
- Nivel I: Procedimientos realizados en consulta externa, con anestesia local y que no

requieren cuidados especiales postoperatorios (cirugía menor).
- Nivel II: Procedimientos de cirugía mayor que precisan cuidados postoperatorios

específicos, pero no precisan para ello ingreso hospitalario (CMA).
- Nivel III: Cirugía que precisa hospitalización (CE).
- Nivel IV: Cirugía que precisa cuidados muy espaciales o críticos.
*CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria.

**CE: Cirugía de corta estancia.
PUNTO DE PARTIDA. DEFINICIONES

Estamos hablando de dos programas de trabajo que, lejos de tratarse de
alternativas diferentes, deben de verse como un complemento el uno del otro, con el
único objetivo de aumentar la eficiencia de los servicios quirúrgicos.
Para poder atender mejor su significado vamos a comenzar por tratar de

“definir” en qué consiste la sistemática de cada uno de ellos y cuales son los puntos
comunes y los que les diferencia.
Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA): Atención a procesos subsidiarios de

cirugía realizada con anestesia general, local regional o sedación que requieren
cuidados postoperatorios poco intensivos poco intensivos y de corta duración, por lo
que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas
después del procedimiento2.

24
Cirugía de Corta estancia (CE): Desarrollo de un programa de trabajo para

resolver procedimientos de cirugía mayor con estancias hospitalarias de entre uno y
tres días. Se trata de utilizar la infraestructura hospitalaria durante el menor tiempo
posible, sin disminuir la seguridad ni la calidad ofrecida a los pacientes3.
El termino “cirugía de alta precoz” utilizado en ocasiones para denominar la

cirugía de corta estancia, creo que debiera se desterrado de la nomenclatura, ya que
el significado de la palabra “precoz”, puede dar a entender un alta antes de tiempo o
antes del momento indicado.
Una vez definido de la manera más sencilla posible el significado de estos

procedimientos de actuación, veremos que el punto en común más evidente es que los
dos tienen como objetivo el acortamiento de la estancia hospitalaria en los procesos
asistenciales quirúrgicos.
En cualquier caso, la premisa fundamental será ofrecer una elevada calidad

técnica y asistencial de forma que la seguridad y las tasas de morbi-mortalidad y
readmisiones sean mejores o al menos equivalentes a las que se obtienen en
pacientes con periodos de hospitalización convencionales.
Ambos procedimientos conllevan una serie de ventajas e inconvenientes, que

se ven más o menos acentuados en función de que se realice la cirugía sin
hospitalización o con una mínima estancia:
Ventajas:
Disminución clara de la tasa de infección nosocomial.

Atención más individualizada.
Cambios mínimos en el estilo de vida de los pacientes.
Disminución de la sensación de enfermedad con un retorno precoz a la
actividad laboral.
Reducción de costos hospitalarios.
Aumento de eficiencia.
Inconvenientes:
Asunción por parte del paciente de algunos costos hospitalarios.

Pacientes que no disponen de una adecuada asistencia en su domicilio.
No disponibilidad de todos los medios en caso de emergencia. Este es
un inconveniente relativo, por el tipo de patologías que estamos
tratando.
GESTIÓN DE PROCESOS. PUNTOS DE VISTA

Desde el momento en que los clínicos nos hemos visto implicados en la gestión
de los procesos asistenciales han surgido diversos enfoques, siempre enriquecedores,
fruto de las diferentes percepciones de los gestores y los clínicos a la hora de plantear
soluciones a viejos problemas.
En el caso que nos ocupa, y a pesar de que la CMA es una realidad práctica en
España desde hace aproximadamente diez años, siguen existiendo centros en los que
esta sistemática de tratamiento no ha podido ser desarrollada. En algunos casos y
como alternativa se han creado protocolos de cirugía de corta estancia dentro de los

25
servicios quirúrgicos, ya que este procedimiento se puede realizar con los medios y la
infraestructura convencionales y sin inversiones notables.
El enfoque según los diferentes puntos de vista de los implicados en los
procesos asistenciales ha sido:
CMA CE
Gestores (+) inversiones (-) inversiones
Profesionales (+) eficiencia Igual que con
Usuarios: (+) satisfacción hospitalización
La realidad ha sido que inicialmente grupos de profesionales muy motivados

actuaron como punta de lanza de forma aislada y en diferentes comunidades para
iniciar y desarrollar programas que suponían una ruptura total con los planteamientos
existentes: alta con la retirad de suturas, control hospitalario exhaustivo incluso en
patologías sencillas, planteamientos anestésicos “conservadores” (por ej., reposo
absoluto en cama 48 horas después de raquianestesia) y un cierto rechazo por parte
de los pacientes a abandonar el ámbito hospitalario como garante de una mejor
recuperación.
En algunos lugares la inercia de la costumbre, la no presencia de profesionales

especialmente motivados, la inexistencia de incentivos específicos y, al principio, la
clara oposición de algunos gestores que veían en estos “nuevos métodos” una merma
futura en la disponibilidad de camas de sus hospitales (sendo en ese momento el
criterio que daba importancia a los centros) frenaron la puesta en marcha de los
nuevos procedimientos cuyo objetivo final era aumentar la eficiencia de los medios
asistenciales, fundamentalmente disminuyendo o anulando la estancia hospitalaria de
diversos procesos quirúrgicos.
Este panorama cambia radicalmente a partir de los años 94-95, en los que la
administración crea los contratos programas y más recientemente el incentivo por
objetivos y el pago por proceso. En la actualidad los gestores de hospitales con
programas de CMA –que inicialmente eran un continuo freno para su desarrollo y
ampliación o, en el mejor de los casos, simplemente no los prestaban atención- se han
convertido en los máximos entusiastas para su desarrollo.
A esto último también ha contribuido de forma notable el avance farmacológico

con la aparición de nuevos productos y técnicas anestésicas, así como la aparición de
nuevos abordajes quirúrgicos y nuevos materiales que han facilitado de forma notable
el acortamiento de los periodos de recuperación postquirúrgica (en el ámbito de la
Cirugía General puede servirnos como ejemplo el desarrollo de las técnicas
endoscópicas y la aparición de nuevos biomateriales en el tratamiento de las
patologías de la pared abdominal).
También es importante reseñar como factor favorecedor, aunque es difícil de

precisar si ha sido causa o consecuencia, el cambio sociológico por el que la población
ha dejado de ver el hospital como el único proveedor y garante de una recuperación
satisfactoria y el aumento de la tendencia a permanecer en los hospitales el tiempo
imprescindible.

26
DESARROLLO DE PROGRAMAS. PLANTAMIENTO PRÁCTICO

Una vez analizado el proceso por el que se llega a ver como natural el
acortamiento de las necesidades hospitalarias en el tratamiento de determinados
problemas quirúrgicos, vamos a tratar de desarrollar cuál ha sido y cuál puede ser el
esquema a seguir en función de las características de los diferentes centros.
1. Hospitales en los que no existe unidad de CMA ni posibilidad de

acondicionarla a largo plazo, ya sea por causas estructurales, de recursos humanos o
presupuestarias, aunque en general suele ser una mezcal de todas.
En estos casos se hace necesario crear por parte de las diferentes

especialidades quirúrgicas protocolos estrictos dentro de un programa global de
cirugía de CE, ya sea en el ámbito de una unidad centralizada o bien cada servicio de
forma independiente. Es muy probable que, al menos inicialmente, se encuentren
resistencias al tratar de acortar de forma sistemática estancias medias de 4, 5 y 6 días
en aquellas patologías que en otros centros se realizan sin ingreso, pero el mero
hecho de no disponer de programas de CMA hace que el paso de estancias
“convencionales” a otras de menos de 72 horas también plantee dificultades.
En estos momentos las mayores resistencias van a ser por parte de los
profesionales, ya que los usuarios cada vez son más conscientes de que la
prolongación de estancia hospitalaria no es un factor que condiciones los resultados.
2. Hospitales en los que ya funciona una unidad de CMA. En estos casos los
programas de CE son el complemento perfecto para aumentar el rendimiento de los
servicios quirúrgicos, acortando de forma significativa la estancia media de algunas
patologías que requieren hospitalización.
En ningún caso se deben valorar estos dos procedimientos de otra forma que
no sea como complementarios el uno del otro, o como sustitutivo (CE) por no poder
desarrollar un programa de CMA por algunas de las razones que ya se han comentado
anteriormente.
CONCLUSIONES
El objetivo común de los dos programas de atención quirúrgica que hemos
estado comentando en el acortamiento de los periodos de hospitalización, lo que
conlleva una disminución de la estancia media de los servicios quirúrgicos.
Es importante que en los centros en los que se disponga de una unidad de

CMA, se aproveche para desarrollar programas de CE, ya que, como hemos visto, no
solo no son opuestas, sino que son complementarias:
El disponer de programas de CE como opción de hospitalización, hace que

seamos menos estrictos con los criterios de inclusión para CMA,
consiguiendo que sólo estén contraindicados, además de los casos en los
que el paciente rechaza en método, aquellos en situación de ASA III
descompensada y ASA IV.

27
Los programas de CE disminuyen aún más la estancia media de patologías

susceptibles de cirugía ambulatoria que no tengan indicación para ésta y de
otras que por sus características tienen dificultades para entrar en las
carteras de servicios de CMA (colecistectomía laparoscópica, tiroides y
paratiroides, eventraciones, etc.).
También se reduce la estancia media preoperatoria, utilizando las unidades

de CMA para realizar ingresos en el día de la cirugía de patologías
susceptibles de hospitalización.
Los criterios de selección de pacientes en programas de CMA se ven

liberalizados, al tener protocolizada la posibilidad de una corta estancia
hospitalaria.
La CE reintroduce en programas de mínima hospitalización a los pacientes

reacios al alta en el mismo día y a aquellos que por motivos geográficos
precisen ingreso hospitalario.
Por último, la existencia de programas de Ce hace innecesaria las unidades

de hospitalización domiciliaria quirúrgicas.
Teniendo en cuenta la actualidad de los avances terapéuticos no es difícil

predecir que el tercer milenio se va a iniciar con una distribución de los pacientes en
tres grandes áreas: unidades de trauma-urgencias, unidades de hospitalización para
procedimientos quirúrgicos mayores (nivel IV de Davis) y patologías médicas y
unidades de cirugía ambulatoria/corta estancia4.
Los avances de las terapéuticas minimamente invasivas: radiología

intervencionista, endoscopia terapéutica y cirugía endoscópica van a hacer que esa
cifra del 60% de pacientes quirúrgicos que precisan de hospitalizaciones inferiores a
las 72 horas se vea notablemente incrementada en los próximos años.
Actualmente, las modalidades de atención sanitaria básica se han modificado

añadiendo a las clásicas de hospitalización, consulta y urgencias la de hospital de día.
A esto último ha contribuido de forma notable el avance farmacológico con la aparición
de nuevos productos y técnicas anestésicas, así como la aparición de nuevos
abordajes quirúrgicos y nuevos materiales que facilitaban de forma notable el
acortamiento de los periodos de recuperación postquirúrgica. Es importante que en los
centros en los que se disponga de una unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA),
aprovechar ésta para desarrollar programas de Corta Estancia (CE) ya que como
veremos no sólo no son opuestas, sino que son complementarias. En ningún caso se
deben valorar estos dos procedimientos de otra forma que no sea como
complementarios el uno del otro, o como sustitutivo (CE) por no poder desarrollar un
programa de CMA.
BIBLIOGRAFÍA
1. Davis JE. Major Ambulatoty Surgery. Surgical Clinics of North America 1987; 67:
671-908.
2. Cirugía Mayor Ambulatoria, Guía de Organización y procedimientos y

Funcionamiento. Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria.
Ministerio de Sanidad Consumo. 1993.

28
3. Fatas Cabeza JA. Cirugía de corta estancia. En: Maestre JM. Guía para la
planificación y desarrollo de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria. Zeneca
Farma, 1997: 175-185
4. Cuschieri A. Editorial: "To each his own ", will fall short of the mark in the next mi-
Ilennium. Surgical Endoscopy 1999: 13: 443-444.

29
Cálculo de espacios. Tipos de unidades.
Ventajas e inconvenientes
Capítulo 4
Cálculo de espacios.
Tipos de unidades.
J. L. Porrero Carro, A. Sanjuanbenito Dehesa
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos años, ha habido un interés creciente por aspectos hasta
ahora desconocidos por los profesionales de la medicina: las estancias, el qasto
sanitario, la adecuación del coste-efectividad de los procedimientos quirúrgicos, todo
ello directamente relacionado con una nueva forma de ver la asistencia sanitaria, en la
cual usuarios, profesionales y sistema sanitario público o privado son beneficiarios.
La cirugía mayor ambulatoria ha jugado un papel preponderante para que este

nuevo enfoque de los profesionales sanitarios sea hoy una realidad. Se estima que en
el momento actual, un 40-60% de todas las intervenciones quirúrgicas pueden
realizarse en régimen ambulatorio1,2 en centros específicos Unidades de Cirugía
Ambulatoria (UCA), organizadas adecuadamente. En nuestro país estamos aún lejos
de estas cifras, si bien cada año el porcentaje de procesos y el número de hospitales
que disponen de unidades va en aumento.
PLANIFICACIÓN
La creación de una Unidad de Cirugía Ambulatoria con garantías de éxito
implica una planificación correcta. Es por ello necesario definir un programa funcional
que justifique y dimensione cada uno de los recursos para el correcto funcionamiento
de la misma.
Planificar una unidad es como hacer un largo viaje con un buen mapa de
carretera: sabemos por donde vamos, dónde queremos parar y hasta donde podemos
llegar.
El programa funcional se desarrollará en base a los siguientes datos y

variables3,4:
Análisis demográfico del entorno y estudio de la demanda teórica de

Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
Análisis de la capacidad de producción, analizando diversas alternativas.
Estudio de las necesidades de personal y equipamiento.
Análisis de la estructura arquitectónica necesaria para desarrollar dicha

actividad.

30
El análisis de las necesidades y de la demanda deberá analizar aspectos como

el área de servicio, entendiendo como tal el lugar de dónde van a venir los pacientes
en el momento actual y de dónde vendrán en el futuro, así como cuál es nuestra
posición de mercado en relación con nuestros posibles competidores y qué podemos
hacer para que la unidad sea más competitiva e incrementar su actividad. El análisis
de la población es quizás la variable más importante con especial referencia al estudio
del binomio edad-sexo. Se sabe desde un punto de vista histórico que los pacientes
con edades superiores a 65 años tienen mayores posibilidades de presentar procesos
que requieran ser realizados en régimen de hospitalización, mientras los niños y
adultos jóvenes son buenos candidatos para este tipo de cirugía. Se deben valorar
también las tendencias demográficas en el área que nos movemos para, en función de
ellas, tener previsto la posible necesidad de ampliación de la unidad en el futuro.
El perfil del profesional también influye, ya que algunas especialidades tienen

un mayor índice de procesos subsidiarios de ser realizados en régimen ambulatorio.
También la edad del profesional tiene importancia, ya que los profesionales jóvenes
tienen una mayor facilidad para el cambio.
CALCULO DE ESPACIOS
Imaginemos que tras el análisis de los factores anteriormente comentados
hemos estimado la posibilidad de realizar un volumen de procedimientos anuales en
régimen ambulatorio alrededor de 4.200. Antes de pasar a analizar cómo realizaremos
el cálculo de las necesidades de espacio es preciso conocer que dentro de las
unidades de CMA existen tres tipos diferentes de espacio que son: a) espacios de
actividad; b) espacios de soporte; c) espacios administrativos (Tabla I). El
dimensionamiento de los espacios de actividad condicionará el de las otras dos áreas,
los espacios de actividad representan la mayor superficie en este tipo de unidades en
comparación con los otros dos.
Tabla I
Clasificación de los espacios de actividad
Espacios de actividad:
Área quirúrgica
Área de diagnóstico
Área de tratamiento específico
Espacios de soporte:
Controles de enfermería
Servicios
Almacenes
Vestuarios
Espacios administrativos:
Recepción
Área administrativa
Archivos
El cálculo de los espacios de actividad se realiza en función de lo que se

conoce como "parámetros generadores de actividad" (número de horas de

31
funcionamiento de la unidad, número de horas de funcionamiento del quirófano,

número de días laborales) (Tablas II y III). Tras el análisis de estos cálculos se obtiene
que el número de quirófanos para desarrollar 4.200 procedimientos anuales es de tres,
que se necesitarán entre cinco y seis puestos en la unidad de recuperación (URPA I) y
aproximadamente entre diez y trece puestos en el área de readaptación al medio o
URPA II (Tabla IV y V).
Tabla II
Cálculo de espacios de actividad (volumen actividad: 4.200 procedimientos)
Procedimientos anuales
Nº quirófanos:
Procedimientos anuales x
quirófano
Procedimientos anuales x quirófano:
- Duración media del procedimiento incluyendo el tiempo de preparación y limpieza.

- Número de horas al día que se van a utilizar.
Tabla III
Cálculo de espacios de actividad (volumen actividad: 4.200 procedimientos)
- Número de horas de funcionamiento de la unidad: 9 horas.

- Número de horas de funcionamiento de quirófano: 6 horas.
- Duración media del acto quirúrgico: una hora.
- Número de días laborables: 250.
6 horas/día: 1 hora/procedimiento = 6 procedimientos/día/quirófano.
6 procedimientos/día/quirófano x 0,85 factor eficiencia x 250 días/año =

1.275 procedimientos/año/quirófano.
4.200 procedimientos anuales

--------------------------------------------------------- = 3 quirófanos.
1.275 procedimientos anuales x quirófano
Tabla IV
Plazas necesarias recuperación postanestesia
2 PLAZAS POR QUIRÓFANO

2x3=6

32
Tabla V
Plazas en área readaptación al medio
Intervenciones/día 1,5 pacientes/día 1,8 pacientes/puesto
6x3 12 10
Dimensionamiento según actividad: 0,75 puestos por paciente/día; 18 x 0,75 = 13
TIPOS DE UNIDADES
La siguiente cuestión a responder es: ¿cuál es nuestra opción de programa?
Es cierto que existe un gran número de clasificaciones sobre los diferentes

tipos de unidades y hemos adoptado la más clásica, la que creemos más conocida y
que se utiliza con mayor frecuencia.
Esta clasificación divide a las unidades de cirugía ambulatoria en:
1º) Unidades dependientes administrativamente del hospital:
Unidad integrada
Unidad separada.
Unidad satélite.
2º) Unidades independientes administrativamente del hospital:
Unidad free-standing
Hay otra clasificación en la cual las UCA se ordenan de acuerdo a su

dependencia arquitectónica del hospital5.
1º) Unidades hospitalarias
Integradas.
Separadas.
2º) Unidades extrahospitalarias:
Unidades afiliadas a un hospital.

Unidades independientes administrativamente de un hospital.
Unidades afiliadas a un grupo de hospitales.
Utilizaremos la clasificación clínica que sigue, que es la más ampliamente

utilizada:
Unidad integrada. Es aquélla en la que los pacientes ambulatorios y los

hospitalizados utilizan la misma área quirúrgica5,6.7.

33
Ventajas:
- inversión inicial pequeña

- rápida puesta en funcionamiento
- mínimo riesgo financiero
- respaldo hospitalario inmediato.
Inconvenientes:
- conflictos de prioridad con los pacientes hospitalizados.

- riesgo de infección aumentado para los pacientes ambulatorios
- el diseño puede no ser el más adecuado al tener que adaptarse a espacios ya
existentes.
Este tipo de unidades suele estar indicada cuando sobra espacio en el área
quirúrgica o ésta se encuentra infrautilizada, cuando el volumen de cirugía ambulatoria
prevista es bajo y en las fases iniciales de arranque de un programa de cirugía
ambulatoria.
Unidad separada. Los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utilizan

áreas quirúrgicas diferentes dentro del mismo hospital5,6,7.
Ventajas:
- espacio exclusivo para pacientes ambulantes

- respaldo hospitalario inmediato
Inconvenientes:
- inversión inicial mayor, ya que hay que construir nuevas áreas o adaptar las
ya existentes
- dificultad para reconvertir la unidad en el caso que esta cirugía fracase
- duplicidad de áreas quirúrgicas, personal y material.
Unidad satélite. Es aquella que depende administrativamente del hospital,

pero no arquitectónicamente5,6,7.
Ventajas:
- las mismas de las unidades separadas pudiendo, en aquellos casos que se

sitúan a una cierta distancia del hospital, añadir una mejora en la ubicación.
Inconvenientes:
- los mismos que las unidades separadas además de precisar una mayor
inversión y un mayor coste.
Unidad free-standing. Es aquella que administrativamente y

5,6,7
arquitectónicamente es independiente del hospita .
Ventajas:
- similares a las de las unidades separadas y satélites

- más competitivas ya que el coste por proceso suele ser mayor

34
- servicios como cafetería, lencería o cocina no son propios, simplemente se

contratan.
Inconvenientes:
- inversión inicial más elevada

- riesgo de ubicación geográfica inadecuada
- precisa de un hospital de apoyo.
La clave del éxito de este tipo de unidades está en disponer de un mecanismo

rápido de traslado y de un acceso sencillo a la misma para los usuarios.
Una vez que hemos hecho una aproximación a la demanda, sabemos cuáles
son nuestras necesidades de espacio y cuál es la opción de programa que en nuestro
caso precisamos deberemos definir cuáles son las características estructurales de los
diferentes espacios de la unidad en función de la actividad que en ellos vamos a
desarrollar.
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DE LOS DIFERENTES ESPACIOS DE

LA UCMA
El acceso a la unidad debe ser lo más fácil posible y la señalización debe
facilitar el acceso a la misma. Es recomendable la existencia de un aparcamiento
específico, ya que los pacientes en la mayoría de los casos accederán a la unidad
acompañados por un adulto con vehículo propio. Es recomendable la ubicación de
estas unidades con acceso a un mismo nivel exterior, debiendo evitarse largos
recorridos y desplazamientos verticales. También deben cumplir con la normativa para
facilitar el acceso para minusválidos (Tabla VI)3.
Área recepción-admisión. La función de dicha área va a ser la admisión y

atención del paciente y familiares. Las características estructurales se especifican en
la Tabla VII.
Sala de espera. La función va a ser la espera y el descanso de pacientes y

familiares. Las características estructurales se especifican en la Tabla VIII.
Área preanestésica. Sus funciones son confirmación del proceso, evaluación

preanestésica, información preoperatoria y preparación específica. Las características
estructurales se especifican en la Tabla IX.
Quirófano. Su función, lugar en el que se realiza el acto quirúrgico. Las

características estructurales se especifican en la Tabla X.

35
Tabla VI
Características estructurales generales
Función Características estructurales
Acceso - Señalización exterior adecuada.

- Deseable aparcamiento específico.
- Acceso a mismo nivel exterior
- Recorridos cortos si los accesos son compartidos.
- Evitar recorridos en desplazamientos verticales.
- Facilitar acceso para minusválidos.
Tabla VII
Admisión-recepción
Admisión - Espacio adecuadamente dimensionado.

- Garantizar cierto grado de privacidad.
Atención al paciente - Equipamiento adecuado para las tareas: ofimática,

informática, teléfonos, contestador, fax, etc.
- Almacén de documentación específica.
Tabla VIII
Sala de espera
Espera y descanso de -Confortabilidad (posibles largas esperas)

pacientes y familiares - 1,5 cómodos asientos por paciente que se encuentre
en cualquier área de la Unidad.
- Aseos
- Teléfono
- Televisión
- Fuente automática de agua fría.
Área de recuperación postanestésica (URPA I). Su función es la

monitorización de funciones vitales hasta conseguir un nivel de conciencia y de
constantes que permitan trasladar al paciente al área de readaptación al medio. Las
características estructurales se especifican en la Tabla XI.
Área de readaptación al medio (URPA II). Las características estructuración

les se especifican en la Tabla XII.

36
Si bien el análisis de la demanda y la adecuada estructura arquitectónica para

desarrollar la actividad son aspectos claves en el éxito de la CMA no debemos olvidar
que los aspectos organizativos, la adecuada selección de los pacientes, una cirugía de
alta calidad y una anestesia segura representan los pilares fundamentales sobre los
que se sustenta este tipo de atención. La CMA no debe ser entendida como una
carrera desenfrenada por batir marcas, sino como una oferta diferente que tiene como
principal finalidad la comodidad y el bienestar del paciente8, y de forma secundaria una
adecuación del coste-efectividad de los procedimientos quirúrgicos.
Tabla IX
Función Área preanestésica. Características

estructurales
- Confirmación del proceso Alternativa A: Área común con adaptación al

medio
- Evaluación prenestésica - Posible integración en hospital de día
- Información preoperatorio - Control de enfermería común
- Preparación específica - No contacto visual entre ambas zonas
- Circulación separada entre ambas zonas
- Valorar la localización de la zona de anestesia
- Equipamiento de apoyo común (ver más
adelante)
Alternativa B: Área distinta de adaptación al
medio
- Equipamiento similar a consulta convencional
- Valorar la localización de la zona de anestesia.
Tabla X
Quirófano
Intervención quirúrgica - Número mínimo de quirófanos para eficiencia: 2

- Requerimientos comunes quirófano convencional:
35 m2, con lado menos e inferior a 5 m
Nivel de equipamiento equivalente al menos a
quirófanos generales
Equipamiento específico según definición de
actividad(por especialidades)
- Circulación definida si bloque quirúrgico dependiente de la
hospitalización general
- Reserva de espacio suficiente para almacén de
equipamiento específico

37
Tabla XI
Área de recuperación postanestésica (URPA I)
Despertar inmediato postoperatorio - Despertar común o diferenciado

- Dimensionamiento según volumen de actividad y
mezcla de procedimientos
- Cada plaza debe estar dotada:
tomas eléctricas
tomas de gases
tomas de monitorización y sistema de llamada
a enfermera y emergencia
- El puesto de enfermería debe permitir el control
visual de todos los pacientes
- Espacio para medicación, trabajo, informático y
almacenaje material estéril
- Espacio para carro de parada
Tabla XII
Área reaceptación al medio (URPA II)
- Restablecimiento de funciones vitales - Hospital de día compartido o no
- Retorno a la conexión con el entorno - Confortabilidad
- Evaluación prealta por cirujano - Dimensionamiento según actividad (0,75

y anestesista puestos por paciente y día)
- Cumplimiento de los requisitos prealta - El puesto debe permitir la compañía de

familiares
- Información a paciente y familiares - Conexión hospital general (administrat. y

física)
- Equipamiento de apoyo de control de
enfermería
medicación curas y monitorización
limpio, sucio, lencería, alimentación
- Espacio de almacén de equipos portátiles
- Circulación y acceso a la salida con

características idénticas a las ya descritas

38
BIBLIOGRAFÍA
1. Davis JE. Cirugía Mayor en pacientes ambulatorios. Clínicas Quirúrgicas de

Norteamérica. (Ed. Esp) 1987; 4: 685-707.
2. Hollander LF. La chirurgie ambulatoire. Pourquoi? Comment? Bull Acad, Natl.

Med. 1991; 175: 995-1003.

organización y funcionamiento. Madrid 1993.
4. Porrero JL. Cálculo de espacios, tipos y estructura de las unidades de cirugía

ambulatoria. Mapfre Medicina 1997; 8: 5-10.
5. Apfelbaum JL, Schreider BD. Outpatient facility and personnel. En: White PF
(ed). Outpatient anesthesia. Churchill Livinstone, New York 1990.
6. Leider LK, Mannix PM. Facility planning. En: Wetcler BV (ed). Anesthesia for
ambulatory surgery. JB Lippincott Company. Philadelphia 1990.
7. Dean AF. Fundamentals for success. En: Wetchler Bv (ed.). Anesthesia for
ambulatory surgery. JB Lippincott Company. Philadelphia 1990.
8. Muñoz E. The economics of surgery. Problems in General Surgery 1991; 8(2):

151-157.

39
Criterios de selección de pacientes y procedimientos
Capítulo 5
Criterios de selección de
pacientes y procedimientos
J. R. Gutiérrez Romero, F. Bustos Molina, F. García Moreno
No seria exagerado decir que uno de los mayores avances de la sanidad

española actual es el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), entendida
como una forma revolucionaria de prestación de servicios quirúrgicos de alta calidad,
seguridad y eficacia1. Procedimientos que hasta hace una década era impensable
realizarlos fuera del concepto del ingreso hospitalario son los que ahora ocupan la
mayor parte de los quirófanos de las unidades de cirugía mayor ambulatoria,
permitiendo al paciente regresar a su domicilio a las pocas horas de la intervención.
En 1909, cuando J. Nicoll informó que durante el periodo de 1899 a 1908

habían sido intervenidos 8.988 pacientes pediátricos sin ingreso hospitalario en el
Glasgow Royal Hospital for Sick Children comienza a plantearse la CMA2.
En España, se introduce la CMA en 1989 con el I Simposio sobre Cirugía

Ambulatoria celebrado en Toledo. En 1992, el hospital de Viladecans organiza el
Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria. Desde estos momentos, y gracias a la
inquietud de profesionales entusiastas en este tipo de cirugía, se produce una enorme
expansión de este modelo asistencial por todo el país, junto con la elaboración de
varias publicaciones específicas de esta materia3,4,5.
Si la CMA es un reto de organización y gestión, no cabe duda de que su éxito

se basa en el buen hacer de los profesionales que a ella se dedican y en una correcta
selección tanto del paciente como de los procedimientos.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Puesto que el paciente es dado de alta de la unidad a las pocas horas del
procedimiento para continuar su proceso de recuperación en su domicilio, es
fundamental considerar el entorno sociofamiliar a la hora de seleccionar un paciente.
No obstante el hecho de carecer de alguno de los elementos que a continuación
detallaremos, no debe impedir que estos pacientes puedan beneficiarse de este tipo
de actividad quirúrgica, y entre todos, pacientes y profesionales, deberemos buscar las
soluciones a sus necesidades específicas.
Es imprescindible que el paciente crea en el método y esté convencido, tras

una adecuada información de que esta es la mejor forma de tratar su patología, ha de
presentar una actitud positiva ante esta modalidad asistencial y aceptarla
voluntariamente. Nadie ha de entrar forzado o coaccionado a ser tratado en una
Todo paciente ha de contar con la atención de un adulto responsable al menos

durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio. Es aconsejable que este
acompañante reciba la misma información que el paciente, tanto oral como escrita,

40
sobre el procedimiento a realizar; y sobre todo ha de entender y asumir claramente las

instrucciones postalta, dejando constancia firmada de ello.
El domicilio del paciente debe reunir las condiciones básicas de higiene y

salubridad, junto con un cierto grado de confortabilidad, necesarios para el momento
del retorno en el postoperatorio inmediato.
El tiempo para llegar desde su domicilio a la unidad o a un centro hospitalario,

no ha de superar, en un vehiculo convencional, como norma general, los sesenta
minutos. El domicilio del paciente deberá disponer de un teléfono. En caso de carecer
de éste, podrá servir el de un vecino o familiar que viva en la proximidad.
No debe incluirse en la Cirugía Mayor Ambulatoria aquellos pacientes

incapaces de comprender y, sobre todo, respetar las instrucciones que con respecto al
procedimiento se han de dar.
Los pacientes que presenten alguna alteración psiquiátrica deberán ser

valorados cuidadosamente de su patología en l momento de la selección y decidir si
son incluidos o no para el programa de Cirugía Ambulatoria.
Desde el punto de vista físico, son susceptibles de Cirugía Mayor Ambulatoria,

los pacientes incluidos en los grados I y II de la Asociación Americana de
Anestesiología (ASA) (anexo I), y que estando incluidos en el grado III permanezcan
estables al menos tres meses antes de a intervención y no se alteren por la
intervención propuesta; se debe tener muy en cuenta la relación riesgo-beneficio de la
intervención. Nunca deben ser incluidos los grados IV y V6-10.
La edad no ha de ser factor excluyente desde el punto de vista cronológico sino

fisiológico. Por otro lado no es aconsejable incluir en la CMA a los niños menores de
seis meses o a los prematuros menores de una año11,12.
Consideramos obesidad severa el sobrepeso mayor o igual al 30% del peso

ideal, situación patológica que por su frecuente asociación a otros trastornos
sistémicos (diabetes, enfermedad cardiovascular…) nos obliga valorar al paciente
individualmente y su riesgo-beneficio. Podríamos decir que su clasificación basal en el
.
ASA aumentaría un grado por su obesidad13
Los diabéticos pueden ser incluidos en un programa de Cirugía Mayor

Ambulatoria, siempre y cuando se programen de forma que permitan un control
estricto de su glucemia y posibles complicaciones, generalmente a primera hora de la
mañana10.
De modo similar, los pacientes alérgicos al látex, cada día más frecuentes,
pueden ser intervenidos en régimen de Cirugía Mayor ambulatoria, para lo cual
deberemos disponer de todo el material necesario exento de látex, tanto anestésico
como quirúrgico, y realizar la profilaxis correspondiente.
Serán motivo de exclusión de la Cirugía Mayor Ambulatoria, los

drogodependientes por sus frecuentes complicaciones y problemas sociales.
Igualmente debemos excluir los pacientes con trastornos de la coagulación y/o
antecedentes de hipertermia maligna.
Los pacientes con déficit físicos (sordera, sordomudez, ceguera) y aquellos con
déficit psíquicos (retraso mental no muy profundo), si no presentan otros déficit
congénitos asociados (déficit cardíacos, pulmonares…) pueden, e incluso es

41
recomendable, ser incluidos dentro de la Cirugía Mayor Ambulatoria, al reducir el

tiempo de interrupción con su entorno sociofamiliar. Ahora bien, en estos casos
deberemos aportar las medidas de soporte psicofísico necesarias e insistir en el papel
primordial que, en estos casos, juega el acompañante responsable.
En cualquiera de los casos descritos, en un requisito fundamental para el éxito

de la Cirugía Mayor Ambulatoria realizar una valoración individualizada del paciente,
considerando tanto su situación basal como el procedimiento quirúrgico a que va ser
sometido, con sus posibles riesgos y beneficios.
SELECCIÓN DE PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos que se incluyen en Cirugía Mayor Ambulatoria han de

cumplir unos principios generales que detallaremos más adelante, pero hemos de
tener presente el considerar de forma individualizada cada una de las especialidades
quirúrgicas y los requisitos específicos de cada una de ellas.
Independientemente de la selección cuidadosa de los procedimientos, el éxito

de la Cirugía Mayor Ambulatoria requiere que tanto los anestesiólogos como los
especialistas quirúrgicos tengan una probada experiencia en los procedimientos a
realizar para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones que conllevarían retrasos
en el alta, reingresos, etc.
Son también fundamentales los conocimientos sobre la Cirugía Mayor

Ambulatoria y la experiencia en este campo de todo el personal sanitario que colabora
en la recuperación del paciente, especialmente del personal de enfermería.
Es aceptada la consideración de Cirugía Mayor para aquellos procedimientos

incluidos en los niveles II, III y IV de la clasificación de intensidad para procedimientos
quirúrgicos de Davis14. Esta clasificación, compuesta por cuatro niveles, se basa en la
necesidad de cuidados postoperatorios. Así, en el nivel I se incluirían aquellos
procedimientos que, bajo anestesia local, pueden ser realizados en las consultas
externas y no necesitan ningún cuidado postoperatorio.
Pertenecen al nivel II aquellos procedimientos que históricamente han sido

considerados como de Cirugía Mayor y que, gracias a los avances anestésicos y
quirúrgicos, pueden ser realizados de forma ambulatoria puesto que requieren
cuidados postoperatorios de poca intensidad y pueden retornar a su domicilio a las
pocas horas de la intervención.
En el nivel III encontramos los procesos que necesitan cuidados

postoperatorios prolongados en un entorno hospitalario. Corresponden a este nivel
muchos de los procedimientos realizados dentro de la llamada Cirugía de Corta
Estancia, pues, sin llegar a ser Cirugía Mayor Ambulatoria, pueden beneficiarse de
todo el sistema organizativo y de los cuidados postoperatorios que la Cirugía Mayor
Ambulatoria ofrece.
Por último, encontramos los procedimientos incluidos en el nivel IV, que

requieren cuidados postoperatorios muy especializados o críticos.
Se pueden apreciar en el gráfico adjunto que la imbricación de unos niveles

con otros hace que muchos procedimientos compartan características de dos niveles.

42
I A II B III C IV
En principio se aceptan como acordes para Cirugía Mayor Ambulatoria los

procedimientos incluidos en el nivel II. Algunos del nivel I son considerados también,
por circunstancias especiales (patologías asociadas, etc.), como de Cirugía Mayor
Ambulatoria. Por último, algunos de los incluidos en el nivel III, dependiendo de las
características de cada unidad en función de sus recursos, pueden ser incluidos en
Cirugía mayor Ambulatoria.
En la actualidad es imposible emitir un listado cerrado de procedimientos

susceptibles de realizarse en Cirugía Mayor Ambulatoria ya que, debido a los
continuos avances en los campos de la anestesia y las técnicas quirúrgicas, esta
cartera va aumentando permanentemente15.
Sin embargo, sí hemos de tener en cuenta una serie de consideraciones

básicas con respecto a los procedimientos que se realicen en las Unidades de Cirugía
mayor Ambulatoria:
1. El tiempo total de intervención no debe sobrepasar los 90 minutos en el caso

de realizarse bajo anestesia general. Este tiempo puede ampliarse en caso de
procedimientos desarrollados con anestesia locorregional.
2. El riesgo de hemorragia debe ser mínimo.
3. El dolor postoperatorio debe ser controlable sin necesidad de analgésicos

intravenosos.
Tradicionalmente se incluían como contraindicados los procedimientos que

requieren apertura de cavidades, pero este concepto ha quedado superado con la
llegada de la laparoscopia, que permite realizar en la Cirugía mayor Ambulatoria
intervenciones intraabdominales o intratorácicas.
De la misma manera debemos reconsiderar el descartar los procesos que

requieran drenajes, valorando individualmente la posibilidad de dar el alta a un
paciente portador de drenajes.
A continuación presentamos una guía de procedimientos que se realizan

habitualmente en las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. Como ya hemos
comentado antes, no pretende ser un listado cerrado y exhaustivo, ya que está
continuamente ampliándose con la incorporación de nuevos procedimientos15.
CIRUGÍA GENERAL:
Reparación de hernia (inguinal y femoral uni o bilateral, umbilical, epigástrica,

otras,)
Extirpación de sinus pilonidal.
Cirugía de la fisura anal.

43
Cirugía de la fístula perianal no compleja.

Cirugía de las hemorroides.
Extirpación de pólipos rectales.
Extirpación de tumoraciones benignas de la mama.
Extirpación del conducto tirogloso.
Extirpación de glándulas salivales sublinguales o submaxilares.
Extirpación de quistes o fístulas branquiales.
CIRUGÍA PLÁSTICAS:
Abdominoplastia-lipectomía.
Blefaroplastia.
Dermoabrasión.
Otoplastia.
Rinoplastia.
Injerto de pelo.
Injerto de piel.
Reconstrucción de la mama.
Cambio de prótesis mamarias.
Extirpación con colgajos de lesiones cutáneas.
Corrección de sindactilia.
CIRUGIA TORÁCICA:
Biopsia de pulmón y pleura.

Toracoscopia.
Mediastinoscopia.
Mediastinotomía.
CIRUGÍA VASCULAR:
Tratamiento de las varices.

Ligadura endoscópica de venas perforantes.
Accesos vasculares para hemodiálisis.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL:
Cirugía sobre senos maxilares.

Extracción de cordales.
Cirugía periodontal.
OTORRINOLARONGOLOGÍA:
Adenoidectomía.
Amigdalectomía.
Septoplastia.
Extirpación de pólipos de las cuerdas vocales.
Miringoplastia.
Miringotomía.
Extirpación de pólipos nasales.

44
Biopsia de laringe.
Biopsia de oído.
OFTALMOLOGÍA:
Dacriocistectomía.
Cirugía sobre el polo anterior del ojo.
Cirugía de la catarata.
Cirugía del estrabismo.
Trasplante de córnea.
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA:
Biopsia ósea.
Biopsia articular.
Extracción de material de osteosíntesis.
Cirugía de Hallux Valgus.
Artroscopia.
Liberación de túnel carpiano.
Descompresión de Quervain.
Tratamiento de la enfermedad de Dupuytren.
Extirpación de gangliones.
Escisión de exostosis.
UROLOGÍA:
Biopsia de testículo.
Circuncisión.
Orquidopexia.
Orquiectomía.
Hidrocelectomía.
Cirugía de la carúncula uretral.
Colpo supensión para la incontinencia urinaria.
Procedimientos endoscópicos: diagnóstico uretero-cistoscópico, biopsia de
vejiga, dilatación ureteral.
GINECOLOGÍA:
Conización cervical.
Ligadura de trompas.
Laparoscopia diagnóstica.
Histeroscopia.
Dilatación cervical.
Legrado uterino.
Interrupción del embarazo.
ANESTESIOLOGÍA:
Tratamiento del dolor: bloqueos, neurolisis, etc.

45
MISCELÁNEA:
Procedimientos de radiología intervencionista.

Procedimientos de hemodinámica.
Endoscopias digestivas o traqueobronquiales.
Además de éstos procedimientos existen otros que se realizan en algunas

unidades, muchos de ellos en régimen de Corta Estancia. Es mejor prever que
algunos de estos procedimientos se realicen en el futuro como Cirugía Mayor
Ambulatoria.
CIRUGÍA GENRAL: Colecistectomía laparoscópica; biopsia hepática o punción o

laparoscópica; reparación de eventraciones; hemitiroidectomía, cuadrantectomía
de mama.
CIRUGÍA TORÁCICA: Tratamiento toracoscópico de neumotórax.
CIRUGÍA VASCULAR: Simpatectomía torácica por toracoscopia.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL: Tratamiento diferido de las fracturas faciales.
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA: Ligamentoplastia de rodilla.
UROLOGÍA: Resección transuretral de pequeños tumores vesicales;

prostatectomía transuretral.
GINECOLOGÍA: Extirpación laparoscópica de pequeños tumores ginecológicos.
Dependiendo de la organización interna de cada hospital, algunos procedimientos

serán realizados por uno u otro servicio quirúrgico. Nosotros sólo listamos los
procedimientos incluyéndolos en el servicio que los interviene en nuestro centro, lo
que no significan que deban ser intervenidos por ese servicio en todos los centros.
En aquellos centros en que exista un servicio de Cirugía Pediátrica, será éste el

encargado de realizar las intervenciones sobre los pacientes en dicha edad según la
organización de cada hospital.
En muchas Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria se realizan intervenciones de

Cirugía menor, pero no por ello deben considerarse como procedimientos de Cirugía
Mayor Ambulatoria.
ANEXO
Criterios anestésico-quirúrgicos de la American Society of Anesthesiologists
(ASA):
ASA I El paciente no sufre alteración orgánica, bioquímica o psiquiátrica

distinta del proceso localizado que es subsidiario de cirugía.
ASA II El paciente sufre alguna alteración leve o moderada sistémica

causada por el proceso subsidiario de cirugía o por algún otro proceso

46
patológico y que no produce incapacitación o limitación funcional

alguna.
ASA III El paciente sufre una alteración o enfermedad grave de cualquier
causa, aunque no sea posible determinar el grado exacto de
incapacidad y que produce limitación funcional de algún grado.
ASA IV El paciente sufre un desorden sistémico que pone en peligro su vida y

que no es corregible mediante la intervención.
ASA V Paciente moribundo con pocas expectativas de supervivencia a pesar

del procedimiento quirúrgico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bustos F, Gutiérrez-Romero JR. Creación y organización de una unidad de

cirugía mayor ambulatoria: punto de vista del anestesiólogo, visión del cirujano.
Mª Sol Carrasco Jiménez. Anestesia para la cirugía ambulatoria l. Zeneca Farma.
Barcelona, 1998: 3-1 5.
2. Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J 1909; 2: 753.
3. Carrasco Jiménez M S. Anestesia para la cirugía ambulatoria l. Zeneca Farma.

Barcelona, 1998.
4. Societat Catalana de Cirugía. Comisión para la elaboración de pautas y

recomendaciones para el desarrollo de la cirugía ambulatoria. Academia de
Ciéncies Médiques de Catalunya i Balears. Societat Catalana de Cirugía. 1993.
5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de

organización y funcionamiento. Madrid 1993.
6. Smith l. The preoperative period and selection criteria in outpatient surgery.

Mapfre Medicina 1997; 8 (supl. II): 25-29.
7. White PF, Diez A. Cirugía y anestesia ambulatoria: pasado, presente y futuro.

Mapfre Medicina 1997; 7: 1-1 3.
8. Hitchcock M, 0gg TW. Conceptos sobre la cirugía ambulatoria (editorial). Rev

Esp Anesiol Reanim 1993; 40: 179-1 80.
9. Natof HE. Ambulatory surgery. Patients with preexisting medical problems. I M J

1984; 166: 101-104.
10. Phillips PH, Frost E. Preanesthetic assessment of the ambulatory surgery patient.
En: Frost, ed. Anesthesiology Clinics of North America. Filadelfia. Saunders
Company 1990; 8: 801 -809.
11. White P, Smith Y. Patient selection and anesthetic techniques for ambulatory
surgery. The ASA lcnc chap 20. Ed P Barash Publ Lippincott Co. Filadelfia, 1996:
261-273.
12. García F, Monedero P. La anestesia pediátrica ambulatoria: evaluación

preanestésica, técnicas anestésicas y postoperatorio inmediato. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1993; 40: 2 17-229.

47
13. Jensen S, Wetchler BV. The obese patient: An acceptable candidate for out
patient anesthesia. Am Assoc Nurse Anesthetics. 1982; 50: 369.
14. Davis JE, Sugioka K. Selecting the patient for mayor ambulatory surgery: surgical
and anesthesiology evaluations. Surg Clin North Am 1987; 67: 721-729.
15. Gutiérrez Romero JR, Bravo García P. Cirugía Ambulatoria y de Alta Precoz.
Informe elaborado para el FIS, 1990.

48
Estudios preoperatorios en Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 6
Estudios preoperatorios en
A. Seiz Martínez, J. L. Porrero Carro
INTRODUCCIÓN
Para el éxito de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) resultan
esenciales una correcta selección, valoración y preparación preoperatorio de los
pacientes. Debido a la favorable relación coste-eficacia y la experiencia adquirida, la
tendencia generalizada en CMA consiste en incrementar el porcentaje de
intervenciones con respecto a la cirugía con ingreso, y no excluir, a priori, a pacientes
mayores de 65 años ni con patologías asociadas en situación estable desde el punto
de vista médico.
La morbilidad perioperatoria aumenta en pacientes de edad avanzada y con

enfermedades asociadas1-3. La valoración y preparación preoperatorio facilita el control
de la patología coexistente y permite un planteamiento anestésico individualizado. La
correcta valoración preoperatorio evita retrasos y cancelaciones de la cirugía por
estudios preoperatorios complementarios insuficientes o patología asociada no
diagnosticada o mal controlada. La adecuada elección de la técnica anestésica evita
complicaciones que, consideradas banales en la cirugía con ingreso (nauseas,
vómitos, somnolencia prolongada, mareos, cefaleas, etc.), pueden disminuir le
eficiencia de un programa de CMA al incrementar el porcentaje de hospitalización, el
cual no debe superar el 1% de los casos intervenidos4.
Los objetivos del estudio preoperatorio son los siguientes5,6.
1. Prevención de la morbilidad perioperatoria mediante:
a) valoración de la patología asociada del paciente y óptimo control antes

de la cirugía.
b) valoración del riesgo anestésico-quirúrgico; y
c) elección de las técnicas de anestesia y analgesia postoperatorias.
2. Obtención del consentimiento informado.
3. Disminución de la ansiedad preoperatoria mediante, por ejemplo,

información individualizada acerca de la cirugía y anestesia previstas,
características de la unidad de CMA e instrucciones quirúrgicas.
4. Eventualmente, pautar premedicación farmacológica.
La consecución de los anteriores objetivos requiere tiempo y recursos humanos

y materiales que pueden resultar conflictivos desde el punto de vista logístico en un
contexto en el que es prioritaria una relación coste-eficacia favorable. El anestesiólogo

49
debe combinar pragmatismo e imaginación, juicio clínico e información disponible,

adaptándose a las características de cada unidad de CMA y de cada entorno
sociocultural concreto.
ESTUDIOS PREOPERATORIOS EN CMA: DÓNDE Y CÓMO

El estudio preoperatorio debe incluir historia clínica (desde los puntos de viste
médico, quirúrgico y anestesiológico), exploración física completa y, en ocasiones,
exploraciones complementarias y de laboratorio. La historia clínica y la exploración
física son el fundamento de la valoración. La combinación de ambas resulta el método
más adecuado para la detección de patología, y en base a sus resultados pueden
indicarse exámenes complementarios seleccionados y definirse el planteamiento
anestésico.
El estudio preoperatorio en CMA puede realizarse mediante un procedimiento

estándar (similar al empleado con carácter usual en nuestro medio para la cirugía con
ingreso) o mediante procedimientos no estándar.
1. PROCEDIMIENTO ESTÁNDAR
El cirujano realiza la historia clínica y la exploración física, selecciona al

paciente para CMA, indica el procedimiento quirúrgico, solicita con carácter
sistemático exámenes de laboratorio (habitualmente hematimetría, perfil bioquímico y
estudio de coagulación básicos) y complementarios (electrocardiograma estándar de
12 derivaciones y radiografía de tórax), y remite al paciente a la consulta externa de
anestesiología. En la misma el anestesiólogo revisa la anamnesis, la historia clínica y
los exámenes complementarios y de laboratorio, valora el riesgo, selecciona la técnica
anestésica y recaba el consentimiento del paciente.
El procedimiento estándar, realizado entre 7-15 días antes de la fecha prevista

de cirugía, proporciona un margen de tiempo par exploraciones adicionales y reajustes
en la programación de la unidad de CMA en caso de cancelaciones6. Permite
asimismo el contacto personal previo con el anestesiólogo, y puede complementarse
con una visita a la unidad de CMA. Presenta las desventajas de tratarse del
procedimiento menos eficiente: obliga al pacienta al menos a tres desplazamientos,
consume tiempo (en la práctica, no menos de 21 días) y consume, innecesariamente,
recursos; la práctica de exámenes de laboratorio y complementarios
indiscriminadamente, con carácter sistemático, carece del soporte de la evidencia
científica (ver más adelante). Asimismo, puede producir en el paciente la sensación de
recibir una atención burocratizada.
2. PROCEDIMIENTOS NO ESTÁDAR
El objetivo de los mismos consiste en incrementar la eficiencia sin aumentar los

costes. Presentan todos las características de obviar alguno de los pasos de
procedimiento estándar o disminuir el número de exámenes complementarios o de
laboratorio. Resultan posibles los siguientes5:
2.1. Valoración por anestesiólogo el día de la cirugía. Previamente, en la

consulta del cirujano, se han realizado la historia clínica y la exploración física, y se
han solicitado exámenes de laboratorio y complementarios previamente acordados

50
con el Servicio de Anestesiología (con carácter estándar o adaptados a la situación

médica del paciente)
2.2 Valoración médica por Anestesiólogo mediante entrevista telefónica o

cuestionario. De acuerdo con los resultados se solicitan exámenes complementarios y
de laboratorio no estandarizados, sino específicamente dirigidos a completar la
valoración médica del paciente. Los resultados se revisan el día de la cirugía, antes de
solicitar el consentimiento informado para anestesia. La entrevista telefónica puede ser
realizada por el anestesiólogo o por una enfermera entrenada, y el cuestionario puede
remitirse por correo o realizarse de manera informatizada7.
La valoración médica del paciente en el preoperatorio mediante cuestionario

coincide en un 96% con la realizada mediante historia clínica estándar8. El cuestionario
debe elaborarse de acuerdo con la realidad sociodemográfica de cada centro, y debe
basarse en una secuencia de preguntas clave (Tabla I).
2.3 Valoración médica del paciente por el cirujano. Sólo los pacientes en los
que la historia clínica y la exploración física resulten sugerentes de patología asociad
son remitidos a la consulta de anestesiología. Para los pacientes ASA I / II (Tabla II) se
solicita un mínimo de exámenes de laboratorio y complementarios previamente
acordados, y se programan para cirugía, realizándose la valoración por el
anestesiólogo inmediatamente antes de la misma.
Tabla I
Preguntas clave par elaborar un cuestionario para valoración previa a anestesia
Modificado de Wilson ME8
¿Padece alguna enfermedad?
¿Ha padecido previamente alguna enfermedad?
¿Se fatiga excesivamente durante los esfuerzos?
¿Tose con carácter habitual?
¿Tiene sibilancias respiratorias con frecuencia?
¿Ha tendido alguna vez dolor en el tórax durante algún esfuerzo?
¿Tiene o ha tenido edemas en los tobillos?
¿Ha tomado medicamentos en los últimos tres meses?
¿Presenta alergia a algún medicamento, alimento o sustancia?
¿Ha ido anestesiado alguna vez?
¿Ha padecido problemas anestésicos?

51
Tabla II
Clasificación de riesgo anestésico de la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA)
ASA I: paciente sin ninguna enfermedad asociada.
ASA II: paciente con enfermedad asociada con repercusión sistémica leve.
ASAI III: paciente con enfermedad asociada, con repercusión sistémica grave, actual o
potencial, pero no incapacitante.
ASA IV: paciente con enfermedad asociada, con repercusión sistémica severa no reversible,
que supone un riesgo constante para la vida.
ASA V: paciente moribundo, con esperanza de vida de menos de 24 horas, con o sin cirugía.
Una característica común de los métodos no estándar de valoración médica del

paciente antes de CMA es la omisión de la consulta de anestesiología con antelación a
la fecha de la cirugía. En el ámbito del ejercicio liberal tal práctica puede representar
un ahorro (para el paciente o para la compañía aseguradora). En los sistemas
sanitarios de carácter público la disminución de costes no resulta evidente, pues los
emolumentos del anestesiólogo son independientes de la realización o no de la
consulta preanestésica.
La consulta con el anestesiólogo sólo inmediatamente antes de la cirugía, o a

distancia, mediante entrevista telefónica o cuestionario, puede resultar conflictiva en
nuestro ámbito sociocultural por su carácter despersonalizado. Incluso, en nuestra
opinión, puede acarrear responsabilidades médico-legales e caso de aparición
posterior de algún incidente adverso; el cometido del anestesiólogo, autónomo e
indelegable, de acuerdo con nuestra jurisprudencia9, no debe ser modificado en aras
de un presunto ahorro de costes o tiempo, o un incremento de la rentabilidad en
términos de aumento del número de intervenciones. Además de los anteriores
inconvenientes, los métodos no estándar de valoración preoperatorio pueden originar
una elevada tasa de suspensión de cirugía en caso de aparición de patologías
inesperadas o porque se precise averiguar la causa de determinaciones de laboratorio
anormales5,6.
Una solución inmediata entre los métodos estándar y no estándar para la

valoración anestesiológica preoperatoria en CMA pudiera encontrarse en el concepto
de consulta de alta resolución10. En el curso de una jornada de trabajo, el paciente,
seleccionado por el cirujano para CMA, sería remitido a la consulta externa de
anestesiología, donde de acuerdo con la historia clínica y la exploración, se solicitarían
exámenes complementarios y de laboratorio seleccionados, que se realizarían en ese
mismo día. Solamente en algunos casos de resultados anormales inesperados o
patologías mal controladas sería necesaria una segunda visita para confirmación o
consulta a otras especialidades.

52
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PREOPERATORIOS EN CMA:

QUÉ Y CUÁNTO
La finalidad de los exámenes complementarios y de laboratorio preoperatorios
consiste en completar la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico ya iniciada con la
historia clínica y la expiación física. Adicionalmente, su objetivo es auxiliar en la
evaluación de la patología asociada del mismo y en las medidas encaminadas a su
estabilización antes de la cirugía para prevenir morbilidad.
Desde un punto de vista logístico, para la práctica de los exámenes

complementarios preoperatorios puede procederse de dos maneras:
a) Práctica estándar: petición sistemática, con independencia de la edad,

condición médica y diagnóstico quirúrgico del paciente, de una serie de
exámenes de laboratorio (por lo común hematiometría, perfil bioquímico
básico incluyendo indicadores de función renal y hepática, y estudio
elemental de coagulación) y complementarios (habitualmente
electrocardiograma estándar de 12 derivaciones y radiografía de tórax en
dos proyecciones).
b) Práctica no estándar: solicitud individualizada de exámenes

complementarios y de laboratorio, de acuerdo con la condición médica y
funcional del paciente y las anomalías detectadas en la historia clínica y al
exploración física.
1. CRÍTICA DE LA PRÁCTICA ESTÁNDAR: EL PODER DE LA EVIDENCIA
La práctica indiscriminad de exámenes preoperatorios complementarios,

común en nuestro medio, se mantiene, en parte, por conveniencias lógicas (un
procedimiento similar aplicado del mismo modo en todas situaciones posibles evita
errores por omisión), pero, sobre todo, por un estadio persistente de falta de
información que conduce a que, para los profesionales implicados, e incluso para los
pacientes, una historia clínica se valore como incompleta si carece de un determinado
número de pruebas de laboratorio y exploraciones instrumentales cuyo valor ha
alcanzado la categoría de dogma o de mito. Numerosos anestesiólogos y cirujanos
permanecen convencidos de que los exámenes preoperatorios complementarios
pueden detectar con regularidad patologías asintomáticas, que el conocimiento de sus
resultados reportará siempre algún beneficio para el paciente, y que contar con los
mismos protege frente a un conflicto medicolegal.
Muy al contrario, existe poca evidencia en apoyo de la práctica de exámenes

preoperatorios sistemáticos, y sí mucha en contra (especialmente en lo referente a
pacientes quirúrgicos adultos sin patología médica asociada o asintomáticos), aunque
toda en base a los resultados de estudios de estudios en grandes series de pacientes,
no habiéndose publicado ningún ensayo clínico acerca del valor de los mismos11. En
términos generales, el porcentaje de anomalías detectadas en los exámenes
complementarios preoperatorios no selectivos es de 1-27% en pacientes ASA I–II, y de
1,4-35,5% en pacientes ASA III y superiores12-17. El porcentaje de modificación de
conducta anestésica derivado de dichas anomalías resulta muy escaso, tanto en
pacientes ASA I-II (0,013-0,56%), como en pacientes ASA III y superiores (0-
5,9%)12,14,15,17,18. La tasa de cancelaciones de cirugía y de morbilidad atribuibles a
resultados de exámenes complementarios anormales o no realizados resulta asimismo
ínfima (0-0,08%)13,14,19,20.

53
El argumento de que los exámenes complementarios preoperatorios

sistemáticos proporcionan protección frente a un conflicto médico-legal es una falacia,
a la vista de su escasa utilidad, derivada de su reducida sensibilidad y especificidad
cuando se practican con carácter no selectivo. Junto a ello, y hasta donde alcanza el
conocimiento del autor, la ley no obliga a practicar determinados exámenes
complementarios preoperatorios a TODOS los pacientes. Es más, la práctica
indiscriminada de los mismos puede generar responsabilidad medicolegal en sentido
contrario al comúnmente apreciado, si, como resulta habitual, no se anotan los
resultados en la hoja de curso evolutivo de la historia clínica, y si a causa del
tratamiento de los falsos positivos se produce algún tipo de morbilidad.
El coste de los exámenes preoperatorios complementarios innecesarios es muy

elevado, estimándose que el ahorro derivado de su eliminación puede alcanzar el 60%
de los costes totales de la valoración previa a la intervención quirúrgica21,22. Su
indicación únicamente en los casos en que resulta clínicamente indicado parece una
alternativa razonable para conseguir una relación coste-beneficio favorable sin
comprometer la seguridad de los pacientes programados para CMA.
2. EXAMENES DE LABORATORIO PREOPERATORIOS: HEMATIMETRÍA
Sólo un 2-5% de pacientes adultos sometidos a hematimetría sistemática

preoperatorio presenta un nivel de hemoglobina inferior a 105 g/l o hematocrito inferior
a 0,3011,23. Esta proporción puede incrementarse hasta un 17% en niños24. Dichas
anomalías conducen a una modificación de la actitud anestésica o necesitan
tratamiento sólo en un 0,1-2,7% de los pacientes11. Las anomalías en el recuento
leucocitario y plaquetario son aún más infrecuentes en pacientes asintomáticos
(menos del 1% de los casos), y solo excepcionalmente inducen a cambios en el
tratamiento previsto11. No obstante, como la práctica de la hematimetría no es un
proceso oneroso, y la capacidad de detectar anemia mediante la exploración física es
limitada, se considera en la actualidad que la determinación del hematocrito (o
hemoglobina) es la única prueba de laboratorio preoperatorio que puede solicitarse en
todos los casos de la cirugía, con excepción de los pacientes varones ASA I menores
de 40 años.
3. EXÁMENES DE LABORATORIO PREOPERATORIOS: PERFIL BIOQUÍMICO
Sólo un 1,4-5,2% de los pacientes sometidos a analítica no selectiva presentan

anomalías en alguna determinación de bioquímica snguínea11. La mayoría
corresponden a glucemia, urea o creatinina, y sólo excepcionalmente influyen sobre la
actuación anestésica o quirúrgica. No existe evidencia médico-legal acerca de la
conveniencia de contar con analítica de función hepática como referencia antes de la
anestesia con agentes con inhalación potencialmente hepatóxicos25. En nuestro medio
se acepta la determinación preoperatorio de glucemia, urea y creatinina sanguíneas en
todos los pacientes de ambos sexos mayores de 40 años, pero sin existir todavía
ninguna valoración objetiva a cerca de su efectividad26.
4. EXÁMENES DE LABORATORIO PREOPERATORIOS: TEST DE EMBARAZO
Es test de embarazo en orina, practicado el día de la intervención, es una

determinación de laboratorio barata y prácticamente sin falsos negativos,
recomendándose en todos los casos de pacientes de sexo femenino potencialmente
fértiles, aunque la incidencia de embarazo no conocido previo a cirugía ambulatoria no
obstétrica es solamente del 0,3%26,27.

54
5. EXÁMENES DE LABORATORIO PREOPERATORIOS:

ESTUDIO DE COAGULACIÓN
El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial (tiempo de

cefalina) son anormales en un 4,8% y un 15,6%, respectivamente, de los casos de
determinación preoperatorio sistemática en pacientes quirúrgicos asintomáticos11.
Resulta una experiencia común la elevada proporción de falsos positivos, y en muy
pocos casos dan origen a modificaciones en el tratamiento del paciente. Por su nulo
valor predictivo de hemorragia intra o postoperatoria sólo se consideran indicados
cuando la anamnesis o la exploración física resultan sugestivas de trastorno de la
coagulación28.
6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS PREOPERATORIOS:

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
La práctica sistemática de ECG en pacientes asintomáticos arroja un

porcentaje de hallazgos anómalos entre 4,6-42,7%, tratándose la mayoría de los
mismos de infartos antiguos asintomáticos o de arritmias no diagnosticadas en la
exploración física5,11,29. La proporción de anomalías se incrementa con la presencia de
enfermedades asociadas y con la edad, desde el 11% en pacientes de 40 años hasta
el 32,7% en pacientes mayores de 60 años, y del 51% de pacientes con factores de
riesgo cardiovasculares frente al 26,1% en pacientes sin los mismos5,30. Entre o-2,2 %
de los casos motivan cambios en el tratamiento del paciente, pero el efecto de los
mismos sobre la evolución postoperatoria no se ha determinado11. Hasta el momento
no se ha demostrado el valor predictivo del ECG preoperatorio sobre las
complicaciones cardiovasculares intra o postoperatorias, y asimismo se desconoce la
conveniencia de contar con un ECG de referencia en caso de complicaciones29,30. En
el momento actual puede aceptarse como norma la práctica de ECG preoperatorio en
todos los pacientes con historia clínica o exploración sugestivas de patología cardiaca,
en todos los pacientes mayores de 60 años, y en los pacientes mayores de 40 años
(aún asintomáticos) que no dispongan de un ECG de referencia realizado en el curso
del año precedente26.
7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS PREOPERATORIOS:

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Las radiografías de tórax preoperatorios practicadas con carácter no selectivo

presentan un porcentaje de anomalías entre 2,5-37.0% y conducen a modificaciones
en el tratamiento del paciente en 0-2,1% de los casos11. Las realizadas con carácter
selectivo, por anomalías en la historia clínica o edad avanzada pueden presentar hasta
un 52% de hallazgos anómalos, aunque sólo conducen a modificar el planteamiento
quirúrgico o anestésico en el 5% de los pacientes31. El efecto de esas modificaciones
sobre la evolución del paciente quirúrgico es desconocido. El elevado coste relativo, el
bajo rendimiento y el carácter acumulativo de las radiaciones sólo justifican, en el
momento actual, la petición de radiografía de tórax preoperatorio a todos los pacientes
de más de 60 años, a los pacientes con patología cardiopulmonar, enfermos
neoplásicos, fumadores de mas de 20 cigarrillos al día y a todos los pacientes
ASA III26.
CONCLUSIONES
Del mismo modo que para la cirugía con ingreso, en CMA la historia clínica y la
exploración física son el fundamento de la valoración preoperatoria. Una historia

55
clínica elaborada con rigor y una exploración física correcta pueden evitar exámenes
complementarios y de laboratorio innecesarios en individuos sanos o asintomáticos.
Los exámenes complementarios indicados en pacientes con patología asociada no
deben solicitarse con carácter sistemático o indiscriminado, sino seleccionarse de
acuerdo con su capacidad para identificar anomalías concretas (eficacia) y su
capacidad para influir en la conducta anestésica o quirúrgica (efectividad).
BIBLIOGRAFÍA
1. Vacanti CJ, Van Houten RJ, Hill RC. A statistical analysis of the relationships of
physical status to postoperative mortality in 68,388 cases. Anesth Analg 1970;
49: 564-6
2. Lewin l. Lerner AG. Green SH, Del Guercio LR, Siegel JH. Physical class and
physiologic status in the prediction of operative mortality in the aged sick. Ann
Surg 1971; 174: 217-31.
3. Ziffren SE, Hartford CE. Comparative mortality for varios surgical operations in
older versus younger age groups. J Am Geriatr Soc 1972; 20: 485-9.
4. Dawson B, Reed WA. Anaesthesia for day-case surgery: a symposium (111).

Anaesthesia for adult surgical outpatients. Can Anaesth Soc J 1980; 27: 409-11.
5. Roizen MF, Rupani G. Preoperative assessment of adult outpatients. En: White

PF, ed. Outpatient Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1990; 181 -200.
6. Vila M, Carrau M, Gallén T. Medicación preoperatoria para anestesia en cirugía

ambulatoria: ¿es necesaria? En: Carrasco MS, ed. Anestesia para la Cirugía
Ambulatoria l. Barcelona: ZENECAFarma, 1998; 131 -1 49.
7. Apfelbaum J. Roizen MF, Stocking C. Rupani G, Roberts R, Rangachari K et al.

Initial clinical trials of a computerized "HEALTHQUIZ" to suggests preoperative
laboratory tests. Anesthesiology 1988; 69: A717.
8. Wilson ME, Williams NB, Baskett PJ, Bennett JA, Skene AM. Assessment of
fitness for surgical procedures and the variability of anaesthetist's judgments. Br
Med J 1980; 280: 509-1 2.
9. Velasco J, Velasco LA, Velasco Mp La responsabilidad civil y penal en cirugía

ambulatoria. En: Carrasco MS, ed. Anestesia para la Cirugía Ambulatoria 11.
Barcelona: ZENECAFarma, 1999; 263- 279.
10. Starsnic MA, Guarnieri DM, Norris MC. Efficacy and financia1 benefit of an
anesthesiologist-directed university preadmission evaluation center. J Clin Anesth
1997; 9: 299-305.
11. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of

the evidence. Health Technol Assess 1997; 1: 1-62.
12. Pérez A, Planell J, Bacardaz C, Hounie A, Franci J, Brotons C, et al. Value of

routine preoperative tests: a multicentre study in four general hospitals. Br J
Anaesth 1995; 74: 250- 6.

56
13. Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative laboratory screning in healthy
Mayo patients: cost-effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo
Clin Proc 1991; 66: 155-9.
14. Turnbull JM, Buck C. The value of preoperative screening investigations in

otherwise healthy individuals. Arch lntern Med 1987; 147: 1101-5.
15. Adams JG, Weigelt GA, Poulos E. Usefulness of preoperative laboratory

assessment of patients undergoing elective herniorraphy. Arch Surg 1992; 127:
801-4.
16. Muskett AD, McGreevy JM. Rational preoperative evaluation. Postgrad Med J
1986; 62: 925-8.
17. Walters G, McKibbin M. The value of pre-operative investigations in local

anaesthetic ophtalmic surgery. Eye 1997; 11: 847-9.
18. McKee RF, Scott EM. The value of routine preoperative investigations. Ann R
Coll surg Eng11987; 69: 160-2.
19. Blery C, Charpak Y, Ben Kemmoun R, Pham J, Brage D, Zindel G, et al.

Evaluation d'un protocole de prescription selective des examenes paracliniques
preoperatoires chez dessujets sains. Ann Fr Anesth Reanim 1987; 6: 64-70.
20. Johnson H, Knee-loli 5, Butler TA, Muñoz E, Wise L. Are routine preoperative
laboratory screening tests necessary to evaluate ambulatory surgical patients?
Surgery 1988; 104: 639-45.
21. Marcello PW, Roberts PL. "Routine" preoperative studies. Which studies in which
patients? Surg Clin North Am 1996; 76: 11-23.
22. France FH, Lefebvre C. CostÑeffectiveness of preoperative examinations. Acta

Clin Belg 1997, 52: 275-86.
23. Haug RH, Reifeis RL. A prospective evaluation of the value of preoperative
laboratory testingfor office anesthesia and sedation. J Oral Maxillofac Surg 1999;
57: 16-20.
24. O'Connor ME, Drasner K. Preoperative laboratory testing of children under going
elective surgery. Anesth Analg 1990; 70: 176-80.
25. Orkin FK, Gold B. Selection. En: Wetchler BV, ed. Anesthesia for Ambulatory
Surgery. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1990; 81-129.
26. Aguilera L, Martínez A. Estudio preoperatorio de los pacientes y criterio de

selección En: Carrasco MS, ed. Anestesia para la cirugía ambulatoria l.
Barcelona: ZENECAFarma, 1998; 71 -80.
27. Manley S, de Kelaita G, Joseph NJ, Salem MR, Heyman HJ. Preoperative
pregnancy testing in ambulatory surgery. Anesthesiology 1995; 83: 690-693.
28. Zwack GC, Derkay CS. The utility of preoperative hemostatic assessment
inadenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 39: 67-76.

57
29. Gold BS, Young ML, Kinman JL, Kitz DS, Berlin J. Schwartz JS. The utility of
preoperativeelectrocardiograms in the ambulatory surgical patient. Arch lntern
Med 1992; 152: 301 -5.
30. Tait AR, Parr AG. Tremper KK. Evaluation of the efficacy of routine
preoperativeelectrocardiograms. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11: 752-5.
31. Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgeaux B. Prospective

assessment of aprotocol for selective ordering of preoperative chest x-rays. Can J
Anaesth 1988; 35: 259-64.

58
Anestesia en Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 7
Anestesia en
Mª S. Carrasco Jiménez, D. Sánchez Rivero
D. Portilla Huerta, C. Rosales Conde, A. Rojas Rivero
INTRODUCCIÓN
En los últimos años la cirugía ambulatoria ha sufrido un avance importante
como consecuencia de los cambios económicos, el déficit presupuestario de la
sanidad y, lo que es más importante, al confort y bienestar del paciente. El progreso de
ésta durante la década de los ochenta en EE UU, ha influido poderosamente en el
desarrollo de esta actividad en otros países. Esto ha determinado que en los últimos
años haya habido un aumento de la disponibilidad de los servicios de anestesia
ambulatoria teniendo en cuenta al ahorro económico, y el hecho de que los pacientes
asocian la cirugía de día con un número menor de complicaciones en relación con los
que permanecen ingresados
El avance experimentado en cirugía ambulatoria no pasa desapercibido en

nuestro país, que pose un sistema sanitario público que s extiende a treinta y ocho
millones de habitantes yen el que, al igual que en otros países, el dinero que se dedica
a la financiación de la sanidad resulta insuficiente, lo que obliga a buscar soluciones a
los excesivos costes que la sanidad conlleva. España ocupa cuatro quintos de la
Península Ibérica, incluyendo además las Islas Baleares y Canarias. El territorio
nacional está dividido en diecisiete Comunidades Autónomas con sistema de salud
público1-3.
En todas las comunidades autónomas se encuentra el problema de las listas de

espera quirúrgicas, lo que también ha influido en el desarrollo, la implantación y
avance de la cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). El posible que para el próximo milenio
se pase en España de un 25% de actos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria al
40-45% que se realizan hoy4.
Paralelamente al desarrollo de la cirugía, los servicios de anestesiología han

progresado, ya que sin la evolución de ésta los programas de cirugía ambulatoria no
podrían avanzar. El máximo factor responsable del desarrollo y eficacia de éstos y su
sustento básico es la existencia de un tratamiento anestésico con técnicas, fármacos,
monitores, anestesiólogos y personal de enfermería que cumplan lo requisitos que
este tipo de pacientes necesita. La satisfacción del paciente debe ser el elemento que
defina la calidad de la asistencia prestada.
SELECCIÓN DEL PACIENTE

Una selección adecuada y una preparación preoperatoria del paciente son la
clave para el éxito y la seguridad de la cirugía ambulatoria. En esta selección hay que
valorar las características del paciente, como su estado físico, riesgo anestésico y
entorno social. La edad no constituye inicialmente un criterio de selección, ya que tiene

59
mayor importancia la edad fisiológica y el estado funcional, así como posibles

problemas de tipo social. Hay que considerar los extremos de la vida: como norma no
deben incluirse pacientes pediátricos prematuros o menores de 50 semanas, por la
alta incidencia de crisis de apnea en el postoperatorio inmediato4,5. Se consideran
candidatos a cirugía mayor ambulatoria los paciente ASA I, II, y en programas de
cirugía muy experimentados se pueden incluir enfermos del grupo III que se presenten
estables en su patología asociada en los tres meses previos a la intervención, criterio
al que se llega tras una encuesta realizado por el servicio de anestesiología (Tabla I).
Se ha comprobado que existe una correlación débil entre la edad del paciente, el
grado ASA y la calidad del postoperatorio. Como con la edad disminuye la capacidad
de recuperación de las funciones motoras hay que vigilar a los pacientes ancianos
antes de darles el alta.
Por lo general se suelen excluir los pacientes obesos y toxicómanos por su

elevada tendencia a presentar complicaciones. También son motivo de exclusión los
pacientes epilépticos mal controlados, antecedentes de hipertemia maligna,
tratamiento con IMAOS, 6 alteraciones de coagulación, así como los pacientes que o
cuenten con un adecuado apoyo familiar o presenten condiciones sociales adversas.
La obesidad con sobrepeso mayor del 30% se asocia con hipertensión arterial,
diabetes, tromboembolismo, cardiopatía, tendencia de hipoxemia, broncoespasmo y
obstrucción de la vía aérea. Los toxicómanos además de no contar con un entorno
social adecuado, presentan con frecuencia síndrome de abstinencia, infecciones y
tendencia al edema pulmonar. Es necesario que el enfermo acepte este tipo de
cirugía, entienda las instrucciones sobre los cuidados que necesita, pueda disponer de
una persona responsable que le vigile durante la 24 a 48 horas tras la intervención, y
tener fácil acceso a un servicio de urgencias (Tabla II)
Tabla I
Grados de riesgo anestésico
1. Paciente previamente sano.
2. Paciente con ligera afección del estado general.
3. Paciente con afección de algún órgano o sistema, no incapacitante
4. Afectación sistémica grave que supone peligro vital.
5. grave estado general, con esperanza de vida menor a un día tanto si es operado
como si no.
Se añade “U” en caso de cirugía urgente

60
Tabla II
Criterios de exclusión para CMA
Lactantes en riesgo:
- Parto prematuro y menos de 45 semanas de edad postgestacional.

- Episodios de apneas
- Síndrome de insuficiencias respiratoria que requirió apoyo ventilatorio
- Antecedentes familiares del síndrome de muerte súbita y edad inferior a
12meses.
Susceptibilidad a hipertemia maligna.

Actividad convulsiva incontrolable.
Enfermos médicamente inestables.
Obesidad mórbida y otras enfermedades sistémicas.
Abuso agudo de sustancias.
Presencia de infección.
No cooperador y/o inestable.
Carencia de persona responsable en el domicilio.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La valoración correcta debe incluir la historia clínica, exploración, pruebas
complementarias, establecimiento del riesgo anestésico quirúrgico (ASA), informar al
paciente, obtención del consentimiento informado, y prescripción de la premedicación
si es necesario. La necesidad de exploraciones preoperatorios como radiografía de
tórax (Rx), ECG, glucemia, electrolitos, hemograma, es cuestionable en el paciente
sano asintomático sin historia concreta de enfermedad y si su examen físico no indica
la necesidad de mayores exploraciones (Tabla III).
Tabla III
Pruebas complementarias en cirugía programada
en pacientes sin patología asociada
HOMBRES MUJERES
Menor de 40 años Ninguna

De 40 a 60 años Urea, creatinina, glucemia, ECG
Mayor de 60 años Urea, creatinina, glucemia, HB/Hto
ECG, Rx tórax
En bebedores: Protrombina o TTPA
En obesos y fumadores Rx de toráx

61
PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La preparación adecuada del paciente permite una seguridad mayor en este
tipo de cirugía, y una mejor aceptación de la misma por las personas implicadas. La
ansiedad debe controlarse con medidas farmacológicas y no farmacológicas, como la
correcta información en la visita preoperatoria. No existe un consenso claro sobre si es
necesario el empleo de pautas de premedicación específicas, aunque suelen usarse
con el objetivo de producir ansiolisis, minimizar las nauseas y vómitos postoperatorios,
disminuir el riesgo de broncoaspiración y obtener analgesia adecuada7-11.
El ayuno es importante para conseguir el vaciado gástrico, aunque la

producción de ácido clorhídrico se mantiene durante éste. En pacientes con riesgo de
vómito y aspiración pulmonar debe administrarse metoclopramida, antagonistas H2 y/o
butirofenonas como el droperidol, o inhibidores de la bomba de protones como el
omeprazol. La aparición de náuseas y vómitos hay que prevenirla al máximo, ya que
puede ser motivo de ingreso en un paciente programado para CMA, considerándose
como una complicación mayor, en pacientes de riesgo entre los que se incluyen
obesos, empleo de opiáceos, uso de N2O, empleo de anticolinesterásicos para la
revisión de bloqueantes neuromusculares, anestesias superiores a una hora,
anestésicos halogenados, empleo de mascarilla facial, cirugía laparoscópica, cirugía
intraabdominal y oftalmológica, o historia previa de náuseas y vómitos en anestesias
anteriores. Podemos usar gastrocinéticos como la metroclopramida
(antidopaminérgico central y periférico) que aumenta el tono del esfínter esofágico
inferior e incrementa el vaciado, se usan en dosis de 0,5 mg/Kg en 100 ml de suero
fisiológico (ampolla de 10 mg en 10 ml). Otro fármaco con acción antiemética potente
es el droperidol (butirofenona); se debe usar a dosis bajas no pasando de 1 mg en
dosis total en CMA, ya que incluso con 1,25 mg se han encontrado prolongaciones del
despertar. Se presenta en ampollas de 3 ml con 2,5 mg/ml, nosotros lo
desaconsejamos al igual que otros autores12. Fármacos antiserotoninérgicos como el
ondansetrón y tropisetrón, grupo que aporta una enorme eficacia a la profilaxis y
tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios, ya que antagonizan de forma
específica los receptores 5HT3 de la serotonina, se emplean dosis de 8 mg, aunque
no está demostrado que su eficacia sea mayor que la de las bitirofenonas o
metocloclopramida13,14.
El propofol se emplea a dosis de 1 mg/kg, en bolo de 10 mg puede yugular

episodios nauseosos15.
En la profilaxis de la broncoaspiración, existen autores que recomiendan los

anti H2 como la cimatidina o la ranitidina, en la actualidad la más utilizada, debido a las
interacciones con el citocromo P450. La ranitidina a dosis de de 150 mg, 2 a 4 horas
antes de la intervención o a 1 mg7kg vía intravenoso, 40 ó 60 minutos y otros autores
que sólo lo indican en casos específicos de riesgo4. También puede usarse la solución
de citrato sódico 15 a 30 ml asociado a metoclopramida sobre todo en pacientes
obstétricas. Otros autores recomiendan los inhibidores de la bomba de protones, como
el omeprazol en colecistectomías y enfermedades con reflujo gastroesofágico, en
dosis única la noche anterior16.
El paciente ambulatorio suele tener miedo al acto anestésico, mayor que al

quirúrgico, ya que éste lo acepta como de moderada o baja complejidad. La ansiedad
que ocasiona la espera, la desnudez, desprenderse de su prótesis dental, así como el
miedo ancestral a que le operen despierto, hace que sea necesario usar ciertos
fármacos para controlarla, además del contacto verbal con el paciente, explicándole
los procedimientos.

62
Los fármacos que se van a utilizar para el control de la ansiedad son las
benzodiacepinas generalmente. Los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas son
ampliamente conocidos, muy adecuados en la premedicación en anestesia para la
CMA (Tabla IV).
Uno de los más utilizados en nuestro medio es el midazolán, debido a su

ausencia de dolor en la administración intramuscular, ya que es hidrosoluble, lo que
hace que actúe rápidamente apareciendo su efecto clínico a los 5-10 minutos y a la
ausencia de metabolitos farmacológicos por lo que no produce el efecto “resaca”. Se
presenta en ampollas de 5 ml con 5 mg y comprimidos de 7,5 mg, que son los más
idóneos para al premedicación. Para los niños existen fórmulas magistrales
preparadas por los servicios de farmacia hospitalaria con dosis de 2,5 mg/ml en forma
de jarabes, utilizándose 0,5 a 0,1 mg7kg I.V ó I.M hasta 2,5 mg. El temacepam es
poco utilizado en nuestro medio y ampliamente en EEUU y en el Reino Unido se
presenta en cápsulas de 10 mg. Diazepam, debido a su acción prolongada con vida
media de 25 horas y a su irritabilidad local, no es el más adecuado en CMA.
Lorazepam, es más potente que el diacepam, con un comienzo de acción más tardío,
efectos amnésicos y sedantes más prolongados, por lo que no es conveniente en
CMA. Con ellos se consigue ansiolisis, sedación y amnesia seguras, sin alargar los
tiempos de recuperación ni demorar el alta del pacinte4.
Tabla IV
Efectos destacables de las benzodiacepinas
Ansiolítico (diazepam, loracepam, midazolán, nitracepam, temacepam, triazolam).

Amplio margen terapéutico.
Tranquilizante/sedante/hipnótico (dosis dependiente).
Baja toxicidad.
Mínima capacidad histaminoliberadora o alergénica.
Amnesia anterógrada.
Anticonvulsionante.
Miorrelajante central.
Antagonista específico (flumazenilo).
Modificada de Hertes y Ward por M. Vila4.
Algunos autores proponen el empleo de beta-bloqueantes, y agonistas

adrenérgicos alfa-2, aunque se usan con menor frecuencia, Se puede emplear
propanolol para yugular la respuesta catecolaminérgica a dosis de 10 mg siendo más
eficaz que el diazepam a igual dosis17. El timolol se ha utilizado por MacKenzie a dosis
de 10mg controlándose la ansiedad y recuperando la actividad biomotora en el
postoperatorio inmediato18. Al utilizar este fármaco hay que tener en cuenta el efecto
sobre el sistema cardiopulmonar.
Los agonistas adrenérgicos alfa-2 se utilizan en premedicación limitándose a la

vía oral (clonidina) y a la intramuscular dexmodetomidina. La clonidina a dosis de 2 a
2,5 mg/kg administrada entre 90 y 120 minutos antes de la intervención en la cirugía
intraocular, anestesiados con ALR (peribulbar + acinesia de Vant Lint) ha dado buenos
resultados4.

63
La dexmedetomidina no es aconsejable en la CMA debido a la necesidad casi

sistemática de tener que administrar anticolinérgicos para prevenir la bradicardia
asociada a su uso, siendo de elección el glucopirrolato19. De todos modos es un
fármaco todavía no disponible en nuestro país y que plantea dificultades en su
obtención.
En la analgesia se deben evitar los opiáceos en la premedicación y en el

postoperatorio inmediato, usando los AINEs tanto para la analgesia previa como para
el dolor postoperatorio, aunque la administración de analgésicos no opiáceos como el
paracetamol y los AINEs (Ktorolaco, ibuprofeno) han aportado resultados muy
dispares.
MONITORIZACIÓN
La monitorización de este tipo de pacientes en importantísima durante todo el
proceso operatorio, aunque en ningún caso debe sustituir al anestesiólogo.
1. Oxigenación
Tiene como objetivo asegurar la suficiente concentración de O2 en sangre y en

el gas inspirado durante todo el acto anestésico. Para monitorizar la saturación de
oxígeno empleamos la pulsioximetría.
2. Ventilación
La ventilación alveolar se puede monitorizar mediante la observación de signos

clínicos y la auscultación, y también por la medición de la concentración de dióxido de
carbono en el gas espirado, siendo la capnometría la base de la monitorización
respiratoria no invasiva.
3. Monitorización hemodinámica
Se obtiene mediante la palpación del pulso, la auscultación, la medición de la

presión arterial no invasiva, electrocardiograma y la pletismografía.
4. Monitorización neuromuscular
Permite medir la respuesta de un músculo a la estimulación nerviosa para

controlar constantemente el momento óptimo tanto para la intubación como para la
extubación, sin necesidad de tener que usar anticolinesterásicos en el último caso.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
La incorporación de nuevas tecnologías, fármacos y técnicas anestésicas han
permitido el desarrollo de unidades de CMA. Ahora vamos a pasar a describir estos
fármacos y las técnicas usadas habitualmente.
1. Fármacos hipnóticos
Propofol: Es el agente intravenoso más empleado para la anestesia en cirugía

ambulatoria por su inducción suave, rápida recuperación y bajo índice de efectos

64
adversos19-21. Su comportamiento hemodinámica, sobre todo cuando se utiliza en

dosis bolo, está condicionado por sus efectos vagotónicos y a una disminución de las
resistencias vasculares que puede verse potenciado en pacientes hipovolémicos y en
los que reciban otros fármacos vagotónicos como opiáceos y relajantes musculares22.
Produce disminución del tono mandibular, depresión de los reflejos faringolarígeos23-25,
apnea transitoria tras su uso en bolo y un efecto antiemético directo fundamental en
cirugía ambulatoria15,26.
Dosis: bolo de inducción de 2-3 mg7kg. Se puede usar en perfusión a un ritmo

de 3-4 mg/kg/h.
Presenta como inconvenientes el dolor a la inyección que se puede atenuar

administrándolo en venas de grueso calibre, inyectando lentamente o añadiendo al
preparado lodocaína27,28, así como su precio elevado, aunque comparado con los
anestésicos inhalatorios es más económico.
Barbitúricos: El tiopental, ampliamente usado hace años, se está viendo

relegado por el propofol29.
Benzodiacepinas: Se utilizan las que tienen un tiempo de latencia de sueño

relativamente corto, como el midazolam y el diazepam. Debido más a la redistribución
que al aclaramiento, los efectos clínicos de estos fármacos se prolongan cuando se
usan en perfusión continua, o en bolos repetidos30,31. El midazolam es el más indicado
para cirugía ambulatoria. Sus efectos se pueden revertir con el flumazenil32 pero
teniendo en cuenta que revierte sobre todo la amnesia y la sedación más que la
depresión respiratoria. Además tiene un tiempo de duración de sus efectos inferior a
90 minutos, menos que el de las propias benzodiacepinas lo que obliga a titularlos y al
control del paciente33. Tiene una tasa de resedación mayor en comparación con
propofol34,35.
Etomidato: Se ha usado en la inducción y el mantenimiento para procesos

breves ambulatorios. Debido a sus efectos adversos entre los que podría destacar una
supresión transitoria de la esteroidogénesis sobre todo en tratamientos prolongados36,
su uso se restringe a situaciones hemodinámicamente comprometidas por su
estabilidad hemodinámica.37.
Ketamina: Proporciona a dosis subanestésicas una profunda analgesia y se

puede emplear por vía intravenosa o intramuscular (sobre todo en los niños). Produce
un aumento de la presión arterial, frecuencia y gasto cardíaco. Genera un estado
disociativo (anestesia disociativa) que puede originar alucinaciones desagradables en
la sala de recuperación postanestésica. A pesar de ello la Ketamina se acerca al
concepto de anestésico completo al aportar analgesia, amnesia e inconsciencia38.
2. Anestésicos inhalatorios
Óxido nitroso (N2O): Es un gas incoloro, inodoro y no inflamable39. Como

ventaja principal, debido a su baja liposublilidad, encontramos su rapidez de inducción
y recuperación anestésica así como la disminución en las necesidades de otros
agentes anestésicos tanto intravenosos como inhalatorios que se usan
simultáneamente. Como inconveniente encontramos su baja potencia, que obliga a
usar concentraciones elevadas, las cuales son hopóxicas para el ser humano. En
cuanto a la incidencia de nauseas y vómitos relacionados con este gas, hay informes a
favor y otros en contra40-42. El N2O difunde hacia los espacios cerrados por lo que no
es aconsejable su uso en cirugía laparoscópica, obstrucción intestinal y cirugía de

65
oídos entre otros43. A pesar de estos inconvenientes, es ampliamente empleado al ser

considerado un complemento ideal para la anestesia en la CMA.
Halogenados:
− Halotano e isoflurano. Los dos se emplean en la inducción y el

mantenimiento de la anestesia, sobre todo en niños pequeños. Producen de forma
dosis dependiente depresión de la respuesta respiratoria a la hipoxia y a la
hipercapnia, hipotensión mediada por depresión miocárdica y vasodilatación,
bradicardia sobre todo el halotano y taquicardia el isoflurano por influir en el reflejo
barorreceptor. Los tres disminuyen la vasoconstricción pulmonar hipóxica afectando
poco a la resistencia vascular pulmonar
El halotano y en menos medida el isoflurano sensibilizan al miocardio a la

catecolaminas con el consiguiente riesgo de arritmias. Disminuyen el flujo sanguíneo
cerebral, el consumo de O2 y la presión intracraneal.
Puede desencadenarse hipertermia maligna en pacientes susceptibles con

estos agentes. El halotano destaca sobre los otros por su hepatotoxicidad llegando a
describirse hepatitis necrótica masiva fulminante44, siendo el isoflurano el más seguro
para la función hepática ya que sólo llega a producir una ictericia autolimitada.
− Sevoflurano. La inducción es rápida y suave, como lo hace prever su

coeficiente de partición sangre-gas alrededor de 0,6. Su olor aceptable nos permite su
empleo a latas concentraciones. En la educción y recuperación postanestésica son
rápidos y completos.
Comparado con el propofol, tiene una recuperación y orientación más rápidos

pero con una amnesia menor a las 24 horas, presentando mayor incidencia de
náuseas y vómitos aunque menos que los demás halogenados45. Entre sus efectos
indeseables destaca la depresión cardiovascular y respiratoria, disminución del índice
cardíaco de manera más acusada que el isoflurano y sensibilización del miocardio a
las catecolaminas. También produce un descenso del flujo sanguíneo cerebral,
aumenta el flujo sanguíneo hepático y puede desencadenar hipertermia maligna, en
pacientes susceptibles.
− Desflurano. Produce una rápida inducción y recuperación anestésica. Tiene

un olor muy irritante (como el jabón en la nariz) que desaconseja su uso como inductor
en niños. Irrita las vías aéreas altas con lo que puede desencadenar apnea,
laringospasmo y desaturación de hasta el 50%, lo que desaconseja el empleo de la
mascarilla laríngea46.
3. Relajantes musculares
Los relajantes musculares no despolarizantes más empleados en anestesia

para la CMA se clasifica en:
1) Aminoesteroideos: Vecuronio, rocuronio.

2) Bencilisoquinoleicos: Atracurio, cisatracurio y mivacurio.
El rocuronio, por su comienzo de acción rápido, posibilidad de intubación en 1-

2 minutos con dosis de 0,5-0,6 mg/kg, su duración relativamente breve en torno a 20-
30 minutos y sus escasos efectos secundarios, es un fármaco empleado
frecuentemente en cirugía ambulatoria. Suele requerir reversión con

66
anticolinesterásicos, los cuales inhiben a la acetilcolinesterasa aumentando en la placa

neuromuscular las concentraciones de acetilcolina47-48.
El mivacurio parece ser una buena alternativa en procedimientos cortos y no

suele requerir reversión49. Las características pricipales de los relajantes musculares
más utilizados en este tipo de cirugía se reflejan en la tabla V.
4. Analgésicos
Opiáceos: Son componentes muy importantes en las técnicas anestésicas en

cirugía ambulatoria. La introducción del remifentanilo, un nuevo agonista de rápido
comienzo y corta duración, ha supuesto una notable mejoría en cirugía ambulatoria, en
cuyos pacientes, la recuperación rápida es fundamental50-51. Una vez suspendida la
perfusión de remifentanilo, sus efectos suelen desaparecer en unos 4-6 minutos
siendo necesario tras el cierre de la misma el comienzo de la analgesia postoperatoria.
En líneas generales, los opiáceos aumentan la incidencia de náuseas y vómitos
postoperatorios aunque uno de los motivos más frecuentes de los mismos es el dolor
no tratado52.
Tabla V
Farmacodinámica de los relajantes más utilizados en CMA
Comienzo Duración Efectos

Acción bloqueo hemodinámicos
VECURONIO Lento ↑ Intermedia ↑↑ ∅

ROCURONIO Rápido ↑↑↑ Intermedia ↑↑ ∅
ATRACURIO Lento ↑ Intermedia ↑↑ ↑↑ (Histamina)
CISATRACURIO Relativamente Relativamente ∅
Lento ↑↑ Larga ↑↑↑
MIVACURIO Relativamente Corta ↑ Pocos ↑
Lento ↑↑
Tomado con autorización de: Carrasco Jiménez MS. Anestesia para la cirugía ambulatoria.
Zeneca Farma, 1990

67
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Técnicas intravenosa: ATIV y Vigilancia anestésica monitorizada.
- ATIV (Anestesia total intravenosa): Se define como aquella en la que la

hipnosis, la analgesia y la relajación neuromuscular se obtienen exclusivamente por
vía intravenosa no interviniendo compuestos volátiles (halogenados) o gaseosos
(N2O). A finales de los años 60, se comienzan a elaborar modelos por ordenador para
la administración de ATIV según el esquema que se basa en una dosis bolo para
llenar el volumen de distribución, manteniendo una perfusión que iguale la tasa de
eliminación y compense la redistribución entre los compartimentos central y periférico.
A partir de los 80, el propofol se convierte en el agente de elección para la ATIV por su
perfil metabólico y su capacidad de recuperación.
Premedicación: la administración de una benzodiacepina como midazolam a

dosis de 0,03-0,06 mg/kg reduce las necesidades de propofol y por tanto de sus
efectos secundarios53. Retrasa el momento de la apertura de los ojos pero no el del
alta hospitalaria en cirugías cortas54. La dosis total de midazolam no debe ser mayor
de 2 mg y su uso, aunque habitual, es controvertido. También se reducen los
requerimientos de propofol si administramos opiáceos de acción rápida como
alfentanilo y remifentanilo. El fentanilo tiene un pico de acción más lento por lo que su
uso 55-56.
Inducción: hoy día, el uso de modelos de sistemas de perfusión controlada por

ordenador ha supuesto uno de los factores más importantes para la aceptación de la
ATIV. Estos mecanismos se basan en usar concentraciones séricas promedios
necesarias para cada acto quirúrgico58. El tiempo de inducción está relacionado con la
dosis y la velocidad de inyección. Así, una dosis de inducción de propofol de 2,5 mg/kg
inyectado en 20 segundos la consigue en unos 30 segundos; si la velocidad de
inyección fuera de 80 segundos, se alargará hasta unos 58 segundos. El inicio de la
pérdida de consciencia (ausencia de respuesta al estímulo verbal o táctil) ocurre en el
50% de los pacientes con concentraciones plasmáticas de 2,7-3,4 μg/ml.
Una vez que el paciente está inconsciente se administra el relajante si fuera

necesario y antes de la incisión se le proporciona un bolo de opiáceo como alfentanilo
(250 mg) que nos permitirá la colocación de una mascarilla laríngea o bien, la
intubación orotraqueal. También se puede emplear remifentanilo a 1 μg/kg junto con
una perfusión de 0,5 μg/kg/min antes de intubar para continuar con 0,25 μg/kg/min59.
Mantenimiento: mediante los sistemas de perfusión controlada por ordenador

(PCCP), las variaciones de las concentraciones plasmáticas de propofol por cambios
en los niveles de profundidad son fáciles de realizar. Debemos decidir si modificamos
la profundidad hipnótica, analgésica o ambas en función de la intuición clínica60. En
procedimientos cortos, la analgesia la podemos mantener con bolos de opiáceos; en
otros algo más prolongados es conveniente el empleo de una perfusión teniendo en
cuenta sus parámetros framacocinéticos61. Se están empleando combinaciones de
propofol y ketamina contrarrestándose los efectos hemodinámicas depresores del
primero con la estimulación hemodinámica del segundo.
Comparando el remifentanilo con el alfentanilo, el primero no suele requerir

modificaciones en el ritmo de perfusión ante estímulos quirúrgicos62. Como el
remifentanilo no produce analgesia postoperatoria suficiente, el paciente puede llegar
con dolor a la sala de recuperación siendo éste uno de los motivos de náuseas y
vómitos postoperatorios63.

68
- Sedación o vigilancia anestésica monitorizada (VAM): Los pacientes que

reciben anestesia local son monitorizados y vigilados por el anestesiólogo,
administrándoles por vía intravenosa medicación sedante o analgésica. La VAM puede
reducir la incidencia de complicaciones asociadas con la anestesia general, es
económica y lleva una recuperación postoperatoria más rápida64. Además con el
empleo de anestésicos locales disponemos de la ventaja adicional de una analgesia
postoperatoria residual. En la tabla VI se recogen las dosis recomendadas de
fármacos empleados en cuidados anestésicos monitorizados.
- Anestesia inhalatoria (AI): la AI se sigue empleando con mucha frecuencia

en los quirófanos de cirugía ambulatoria. Comparando el propofol con los anestésicos
inhalados clásicos, el tiempo de recuperación parece ser menor con el empleo de
propofol cuando no se administran mórficos65 y es menor la incidencia de náuseas y
vómitos postoperatorios por sus efectos antieméticos66. En la inducción y
mantenimiento en niños se ha usado el halotano por tener un olor más agradable, pero
la tendencia actual es a emplear el sevoflurano por su rapidez de inducción y
educción. Hay dos técnicas para el uso de sevoflurano en la inducción: una consiste
en usarlo al 5%; a estas concentraciones, suele bastar con cinco inhalaciones
profundas para alcanzar un buen grado de hipnosis. Para la otra, se emplea al 2%
durante 30-40 segundos. En adultos, hasta hace poco, se prefería isoflurano aunque
hoy día, tal y como ocurre en los niños, usamos cada ves más el sevoflurano por su
rápida recuperación incluso en cirugía prolongada. Todos los anestésicos volátiles se
pueden complementar con óxido nitroso para disminuir las necesidades de los
mismos.
Tabla VI
Dosis recomendadas de los fármacos empleados en

cuidados anestésicos monitorizados.
Fármaco Dosis bolo Perfusión mg/kg/min
Diazepan 5-10 mg
Midazolam 2,5-7,5 mg (solo) 1-2
1-2 mg (con propofol)
Propofol 25-100 mg 25-75
Tiopental 50-150 mg
Ketamina 20-40 mg 5-15
Alfentanilo 250-750 μg 0,5-1
Fentanilo 25-50 μg
Remifentanilo 12,5-25 μg 0,025-0,15
Ketorolaco 15-30 mg
Flumazenilo 0,5-1,0 mg
- Anestesia Locorregional (LR): La anestesia LR se adapta a la cirugía

ambulatoria cuando permite la deambulación, la alimentación, la micción y una
analgesia óptima tras la intervención. Como principales inconvenientes destaca
algunos efectos secundarios, intoxicación por anestésicos locales, daño es estructuras
nerviosas, recuperación lenta del bloqueo, efectos colaterales (cefaleas, retención

69
urinaria, hipotensión ortostática en el caso de anestesia raquídea) y fracaso en la

técnica67.
- Anestesia espinal: Requiere una serie de precauciones específicas. La

dosis de anestésico local se debe adaptar para reducir al mínimo el tiempo de
recuperación a fin de adecuar al máximo la duración del acto anestésico al acto
quirúrgico. Esta técnica puede ocasiona r cefalea por punción de la duramadre,
hipotensión ortostática por bloque simpático así como problemas en la micción. La
cefalea ha disminuido de incidencia por el empleo de agujas de pequeño calibre y con
punta de lápiz68. Después de un bloqueo regional, la recuperación sensitiva es la que
marca el momento del alta siempre que el paciente siga las instrucciones oportunas69.
Antes de firmar el alta se deben verificar la ausencia total de bloqueo sensitivo, motor
y de hipotensión ortostática, si después de un periodo de 30 minutos no existe una
disminución de presión arterial sistólica superior al 10% en ortostatismo el paciente
puede abandonar la sala de recuperación a pesar de persistir cierto grado de bloqueo
sensitivo.
ANESTESIA POSTOPERATORIA
El dolor es una de las complicaciones más comunes de la cirugía
ambulatoria70. Entre los efectos secundarios del dolor destaca el aumento del trabajo
miocárdico, la disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento de la incidencia de
tromboembolismo, del catabolismo protéico e hiperglucemia.
1. Fármacos analgésicos
Los analgésicos no opioides son los más apropiados para la analgesia

postoperatoria en cirugía ambulatoria. Los AlNEs, el paracetamol y el ácido
acetilsalicílico administrados peroperatoriamente disminuye la producción de
mediadores de la inflamación como la prostaglandinas71. El paracetamol además tiene
un efecto aún mayor a nivel cerebral. Los AINEs tienen ventajas indiscutibles sobre los
mórficos ya que no producen los efectos secundarios respiratorios, circulatorios y
centrales típicos de éstos. Es importante tener en cuenta la no utilización del AAS ya
que el 10% de los pacientes asmáticos es sensible a este fármaco pudiendo provocar
crisis de broncoespasmo. La hepatotoxicidad es rara pero se han descrito casos de
hepatitis y colestasis asociados a ciertos AINEs. En estos momentos está
introduciéndose el propacetamol en este tipo de cirugía (Tabla VII).
2. Bloqueos nerviosos
Los anestésicos locales pueden constituir formidables coadyuvantes para el

tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Los bloqueos nerviosos tronculares son
fáciles de realizar dando lugar a una analgesia selectiva y segura para la mayoría de
los pacientes. En la tabla VIII se recogen las indicaciones de los bloqueos en la CMA.

70
Tabla VII
Dosificación de los AINEs en el postoperatorio en CMA
Fármaco Dosis máxima adultos Intervalo (horas)
AAS 3,6-7,2 g 4
DICLOFENACO 200 mg 6
IBUPROFENO 3200 mg 6-8
KETOROLACO 60 mg (OR) 6
METAMIZOL 500-2000 mg 6-12
NAPROXENO 1500 mg 12
PARACETAMOL 4g 4
PIROXICAM 20 mg 24
TENOXICAM 20 mg 24
CRITERIOS DE ALTA EN CIRUGÍA AMBULATORIA

El éxito de la cirugía ambulatoria depende en gran medida de la concesión del
alta al paciente en el momento adecuado. Debe evitarse el alta prematura de
pacientes que luego pueden desarrollar complicaciones postoperatorias que obliguen
a un ingreso no programado72. En el momento del alta, el paciente debe estar
clínicamente estable y ser capaz de permanecer en reposo en casa bajo la
supervisión de un adulto responsable. Cada paciente, antes de abandonar el hospital,
debe recibir instrucciones por escrito entre las que se incluya al acudir a un médico
apropiado si se presentan complicaciones. Es importante la utilización de sistemas de
puntuación para el alta, aunque siempre deberán aplicarse en cada caso con sentido
común y juicio clínico.
1. Fases de la recuperación del paciente
La recuperación postanestésica consta de tres fases: temprana, intermedia y

tardía73.
La fase temprana es el periodo desde que el paciente se recupera de la

anestesia hasta que reaparecen los reflejos de protección y la actividad motriz. Esta
fase transcurre en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), donde el paciente
será atendido y monitorizado (frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión
arterial, ECG y saturación de oxígeno)72 del mismo modo que un paciente no
ambulatorio; hasta que los signos vitales se estabilizan, está consciente y orientado y
se ha logrado un alivio adecuado del dolor.

71
Tabla VIII
Utilidad quirúrgica de los bloqueos en CMA
Bloqueos tronculares Utilidad quirúrgica
Nervios de cabeza y cara Pericráneo: expansores y heridas en cuero cabelludo

Extirpación de cicatrices.
Cara: cirugía de párpado, rinoseptoplastía.
Blefaroplastia, dermoabrasión de cara.
Ojo: catarata, afaquia, glaucoma.
Mandíbula: cirugía dental.
Nervios raquídeos cervicales C1-C4 Analgesia cutánea para biopsia de nódulos.

cervicales, extirpación de pequeñas cicatrices.
Plexo cervical superficial
Plexo cervical profundo Analgesia profunda para biopsias.
Ganglio estrellado Simpatectomía química para distrofia

simpática refleja.
Plexo braquial Cirugía de codo, muñeca y mano.
Bloqueo axilar Cirugía de hombro y codo.
Bloqueos interescalénicos Cirugía de muñeca y mano.
Bloqueos distales de la extremidad

superior (mediano, cubital, radial)
Bloqueos distales de la extremidad

inferior Artroscopia de rodilla. Cirugía del pie,
Bloqueos en tórax y abdomen

(ilioinguinal, iliohipogástrico) Herniorrafia. Cirugía del pene.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para indicar cuando un

paciente puede ser trasladado desde una UCPA. El más utilizado es el descrito por
Aldrete y Kroulik en 197074, que asigna una puntuación de 0,1 0 2 al grado de
actividad, a la respiración, circulación, consciencia y color de la piel (Tabla IX). Una
puntuación de 10 indicaría que el paciente está en las mejores condiciones para ser
dado de alta de la UCPA, habitualmente a la habitación del hospital, sin embargo
también puede aplicarse a pacientes ambulatorios que serán transferidos al área
destinada a la fase 2 de recuperación postanéstica.

72
Tabla IX
Escala de Aldrete modificada para la cirugía ambulatoria
PUNTUACIÓN
Movilidad espontánea o al ser requerido

4 extremidades 2
2 extremidades 1
0 extremidades 0
Respiración
Capaz de respirar y toser 2
Disnea/respiración superficial 1
Apnea 0
Circulación (PA preoperatoria)

PA ± 20 mmHg del nivel preoperatorio 2
PA ± 20 a 50 mmHg del nivel preoperatorio 1
PA ± más de 50 mmHg del nivel preoperatorio 0
Consciencia
Despierto 2
Se despierta al llamarle 1
No responde 0
Capacidad para mantener saturación de oxígeno

> 92% con aire ambiente 2
Necesidad de oxigeno para mantener saturación > 92% 1
Saturación de oxígeno < 90% a pesar de oxigenoterapia 0
Vestuario
Seco y limpio 2
Húmedo pero estacionario o marcado 1
Área de humedad creciente 0
Dolor
Sin dolor 2
Dolor leve controlado por medicación oral 1
Dolor severo que requiere medicación parental 0
Deambulación
Capaz de permanece de pie y andar recto 2
Vértigo cuando se levanta 1
Mareo cuando está en decúbito supino 0
Alimentación precoz
Capacidad para beber líquidos 2
Náuseas 1
Náuseas y vómitos 0
Diuresis
Ha orinado 2
No orina pero está confortable 1
No orina y está molesto 0

73
En los pacientes sometidos a anestesia locoregional, se puede utilizar la escala

de Bromage para evaluar la recuperación motora y de las extremidades inferiores
(Tabla X).
Aquellos pacientes que han recibido anestesia local o regional (no bloqueos
centrales) solo o con una mínima sedación con fármacos de corta duración, pueden
ser transferidos desde al quirófano a la fase 2 de recuperación. Antes el anestesiólogo
debe comprobar que el paciente respira, está alerta, responde, tiene signos vitales
estables, puede moverse con mínima asistencia, tiene un dolor bien controlado y no
tiene nauseas ni vómitos74.
Tabla X
Escala de Bromage
Criterios Grado de bloqueo
Movimiento libre de pies y piernas Nulo (0%)

Sólo flexión de rodilla, con movimiento libre de pies Parcial 33%)
No flexión de rodilla, pero movimiento libre de pies Casi completo (66%)
Imposibilidad de mover pies y piernas Completo (100%)
La fase intermedia es periodo al final del cual el paciente está “preparado para
ir casa”, siempre bajo los cuidados de un adulto responsable. Esta fase, que suele
durar unas horas, debe transcurrir en un área destinada a facilitar la recuperación
progresiva de las funciones fisiológicas y de la coordinación. Para ello, el paciente será
trasladado a un sillón, iniciará la ingesta oral de líquidos y se le administrará por vía
oral la medicación. Después deberá caminar hasta el cuarto de baño e intentar orinar.
Si los pacientes han tolerado bien los líquidos y han orinado, no tienen dolor ni vómitos
excesivos y son capaces de andar por sí solos, pueden ser dados de alta con un
acompañante75.
La fase tardía o fase 3, que puede durar horas o días es el periodo tras el cual
el paciente se recupera completamente y es capaz de hacer su vida normal,
incluyendo la reincorporación al trabajo o conducir.
2. Escalas de puntuación para el alta. Criterios de alta tras la anestesia general
Los criterios clínicos mínimos para un alta segura has sido descritos por Korttila
y otros73,76. Aldrete incluye cinco variables en su escala para adecuarla a las
condiciones del paciente ambulatorio77. Chung diseñó el Sistema de Puntuación del
Alta Postanestésica (SPAP)74,76, el cual se basa en varios criterios principales: signos
vitales; actividad y estado mental; dolor, náuseas y/o vómitos; hemorragia quirúrgica;
ingestión y diuresis. La máxima puntuación es de 10, aunque a partir de 9, se
considera que el paciente está preparado para recibir el alta (Tabla XI).

74
Tabla XI
Post-Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS)
Signos vitales
2 = dentro del 20% de los valores preoperatorios

1 = 20-40% de los valores preoperatorios
0 = 40 % de los valores preoperatorios
Deambulación y estado mental
2 = orientado y camina estable

1 = orientado o camina estable
0 = nada
Dolor o náuseas y vómitos
2 = mínimo
1 = moderado
0 = grave
Sangrado quirúrgico
2 = mínimo
1 = moderado
0 = grave
Ingesta y diuresis
2 = ha tomado líquidos orales y ha orinado

1 = ha tomado líquidos orales o ha orinado
0 = nada
3. Criterios de altas tras la anestesia locorregional
Además de seguir los mismos criterios de alta que los pacientes que reciben
anestesia general, los que se recuperan de una anestesia regional deben cumplir los
siguientes criterios específicos: a) sensibilidad perianal normal (S4- S5) antes de la
deambulación; b) capacidad de realizar flexión plantar de pie y c) sentir la propicepción
del primer dedo del pie76. No debe existir ningún grado de bloqueo motor cuando el
paciente intente levantarse o andar. La capacidad del paciente para andar hasta el
cuarto de baño y orinar puede ser la mejor prueba de la recuperación de las funciones
motora y simpática, después de una anestesia espinal81.
4. Criterios de alta en pacientes pediáticos
Los niños presentan problemas postanestésicos diferentes y con mayor

frecuencia que los adultos. Los criterios para un alta sin riesgos se muestran en la
Tabla XII.

75
Tabla XII
Criterios de alta en el paciente pediátrico
Signos vitales y nivel de consciencia normales para la edad del niño y estado preoperatorio
No distrés respiratorio o estridor
Traga, tose y tiene reflejo nauseoso
No ha habido problemas anestésicos intraoperatorios serios
Movimientos normales y deambulación, sobre todo en niños mayores
NVPO ausentes o ligeros
Dolor bien controlado
No hemorragia ni complicaciones quirúrgicas
El tiempo transcurrido entre el final de la anestesia y el alta del niño, oscila

entre las 3-4 horas. Se considera que los pacientes que no estén de alta antes de las
17 o 18 horas deben ser hospitalizados.
Las causas más frecuentes de ingreso imprevisto en niños son, por este orden:
complicaciones de la cirugía (hemorragia); náuseas o vómitos persistentes; dolor
intenso no controlado; complicaciones respiratorias (laringoespasmo, estridor);
somnolencia prolongada; hipertermia; aspiración; solicitud de los padres76.
5. Instrucciones postoperatorias para el domicilio.
Los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria deben recibir unas instrucciones

de seguridad que habrán de seguir durante las siguientes 24 horas. Estas
instrucciones, que incluyen los cuidados de la herida, higiene recomendada, dieta, así
como las movilizaciones recomendadas según el tipo de cirugía, y el tratamiento del
dolor, se le darán también al acompañante responsable del paciente.
Además es importante llevar a cabo un seguimiento telefónico postoperatorio

una vez que los pacientes están en su domicilio, tanto para evitar la sensación de
abandono que éstos pueden experimentar, dándoles la oportunidad de solucionar
dudas o problemas que puedan surgir; como para verificar la calidad de la asistencia
suministrada.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
La Federated Ambulatory Surgery Association (FASA), en 1981 definió

complicación "aquel resultado anormal o imprevisto potencialmente lesivo secundario
a un tratamiento empleado en cirugía ambulatoria”.
Las complicaciones postoperatorias pueden ser mayores, es decir, con

potencial para producir un daño grave (IAM, TEP, fallo respiratorio, AVC, hemorragia
importante, lesión visceral inadvertida); o menores (dolor, náuseas o vómitos, vértigos,
somnolencia, cefalea, dolor de garganta, infección, hemorragia menor). En CA no son
comunes las complicaciones mayores, siendo la mortalidad extremadamente rara; sin
embargo sí son frecuentes las complicaciones menores82. Éstas se convierten en
problemas importantes al impedir el alta del paciente e interfieren en la recuperación
rápida de la actividad habitual de éste tras la cirugía. Por eso en CA han de

76
considerarse como complicaciones tanto los problemas serios que amenazan la vida,
como aquellos de menor importancia.
1. Complicaciones relacionadas con el paciente
La adecuada selección de los pacientes previene un gran número de

complicaciones potenciales e ingresos imprevistos. Es necesario tener en cuenta el
entorno socioeconómico y cultural del paciente, ya que debe garantizar unos cuidados
postoperatorios correctos y una capacidad de respuesta a las complicaciones que
puedan surgir en el domicilio.
Pueden someterse a cirugía ambulatoria pacientes ASA I y II, y aquellos ASA

III cuando su proceso patológico asociado sea estable y esté controlado. Los ingresos
y las complicaciones postoperatorias están más relacionados con el tipo de
procedimiento, duración de la cirugía y edad del paciente, que con la clasificación ASA83.
No deben ser sometidos a CA pacientes con: drogodependencia,

complicaciones graves en anestesias previas, coagulopatías, tratamiento con IMAO,
riesgo de hipertermia maligna.
Los pacientes con patología respiratoria (EPOC, asma), cardiovascular

(cardiopatías congénitas, cardiopatía isquémica, arrítmias, valvulopatías), neurológica
(depresión, epilépsia), endocrina (obesidad mórbida, patología tiroidea), así como los
niños prematuros menores de 46 semanas postconcepción; deberán valorarse
individualmente, por el mayor riesgo que tienen de sufrir complicaciones.
2. Complicaciones relacionadas con la cirugía
La morbilidad postoperatoria está claramente relacionada con la extensión de

la cirugía y el tipo de anestesia practicada; por ejemplo, la cirugía oftalmológica y
laparoscópica con náuseas y vómitos; la traumatológica con trombosis venosa; la ORL
con hemorragia, etc. Para prevenir algunos de estos problemas existe una serie de
medidas que deberán llevarse a cabo, como son: duración mínima del acto quirúrgico,
que no deberá superar los 90 minutos; personal experimentado; hemostasia
exhaustiva y profilaxis de la infección.
3. Complicaciones relacionadas con la anestesia
Pueden deberse a una dosificación incorrecta o a la técnica anestésica

empleada. La infradosificación farmacológica no favorece el alta precoz, y además se
relaciona con mayor número de complicaciones postoperatorias. En general, la tasa de
complicaciones y la incidencia de ingresos imprevistos son menores con anestesia
locorregional que con general.
Para evitar la posibilidad de broncoaspiración durante una anestesia general o

una sedación, se recomienda premedicar a los pacientes de riesgo con antieméticos y
antiácidos (metoclopramida, ranitidina).

77
4. Complicaciones postoperatorias
Dentro de las causas de retraso del alta al domicilio, se han identificado como
más frecuentes84, en primer lugar la somnolencia persistente, como causa más común
de prolongación de la recuperación de fase I (más de 45 minutos), seguida por el dolor
incontrolable y las náuseas o vómitos (NVPO). El dolor y las NVPO fueron las causas
más frecuentes de prolongación de la recuperación en la fase II (más de 60 minutos),
seguidas por la retención urinaria. Por tanto, es obvio que para mejorar la calidad y
rapidez de la recuperación se deberá evitar y tratar el dolor y los síntomas de emesis,
así como elegir agentes anestésicos con mínima capacidad de producir somnolencia o
náuseas duraderas.
- Náuseas y vómitos
Entre un 20 y un 80% de los pacientes sometidos a CA presentan NVPO. Los

factores que contribuyen a su aparición son: el sexo femenino, la obesidad,
determinados agentes anestésicos y analgésicos (opioides), el tipo de cirugía
(oftalmológica, laparoscópica), procedimientos de duración superior a una hora,
hipotensión, dolor, cambios posturales bruscos, etc.
Muchos estudios indican que el uso profiláctico de antieméticos puede ser

beneficioso en pacientes susceptible85-87. Los más utilizados son los siguientes:
droperidol 10-20 μg/kg im o iv; metoclopramida 10 mg iv o vo; ondansetron 4 mg iv;
efedrina 0,5 mg/kg im o 5-10 mg iv; dexametasona 8 mg; y otros como la
escopolamina, hidroxicina o prometacina.
- Dolor
Es una de las causas más frecuentes de reingreso en cirugía ambulatoria, y

está implicado en la aparición de otras complicaciones como NVPO, además de
retrasar la incorporación del paciente a su actividad normal. Por tanto, es necesario
desarrollar una estrategia de prevención y tratamiento del dolor durante todo el
período preoperatorio. En el preoperatorio es importante tranquilizar al paciente, y si
es necesario se le administrarán ansiolíticos a bajas dosis. Existen estudios que
demuestran que el bloqueo nervioso o la administración de analgésicos antes de la
agresión quirúrgica, disminuye después la intensidad del dolor. Es lo que se conoce
como analgesia preventiva. La analgesia local o regional resulta muy útil para el
control del dolor en el postoperatorio. En el período intraoperatorio los analgésicos
más utilizados son los mórficos (fentanilo, alfentanilo y remifentanilo), aunque es de
gran utilidad la asociación de AlNEs (metamizol, ketorolaco) intraoperatoriamente, ya
que mejoran la calidad analgésica permitiendo además disminuir las dosis de opioides.
También es eficaz el empleo (anestésicos locales. En el postoperatorio generalmente
los fármacos de elección son los AINEs, aunque pueden utilizarse mórficos como el
tramadol o la meperidina. Para el tratamiento domiciliario se prescribirán AlNEs por vía
oral.
- Crup
La obstrucción de la vía aérea superior por edema subglótico postintubación

tiene una incidencia del 1%, y se ha relacionado con edades comprendidas entre 1 y 4
años, intubación traumática y difícil o diámetro excesivo del tubo orotraqueal,
intubación prolongada (más de una hora), extubación precoz y cirugía
cervicoorotraqueal. Generalmente aparece en el período comprendido entre la
extubación y las 3 horas siguientes. Tiene un curso benigno. El tratamiento es:

78
oxígeno humidificado y frío, nebulización con mascarilla con 0,5 ml de adrenalina al

2,25% disuelta en 3 ml de suero fisiológico, y dexametasona 4-8 mg iv.
- Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar
Los principales factores de riesgo en la enfermedad tromboembólica son la

edad (mayores de 40 años); la obesidad (IMC mayor del 30%); historia previa de
trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP); la
inmovilización peroperatoria (4 días); cirugía de más de una hora de duración; cirugía
pélvica, laparoscópica u ortopédica; los anovulatorios orales y las cardiopatías.
Aunque no existe ningún protocolo en CMA de prevención de la TVP y/o el

TEP, la profilaxis recomendada consiste en: movilización precoz, medias elásticas de
compresión gradual, botas de compresión neumática, antiagregantes plaquetarios y
heparinas de bajo peso molecular; dependiendo del riesgo de cada paciente.
- Otras complicaciones
Somnolencia y vértigos: evitar, si es posible, fármacos de vida media larga, y

no precipitar nunca el alta hasta que se mantengan tanto las constantes vitales como
el grado de alerta.
Hemorragia menor: revisar siempre antes del alta los apósitos y heridas
quirúrgicas.
Cefalea postpunción de la duramadre: se debe informar siempre a los

pacientes sometidos a una punción subaracnoidea de la posibilidad de aparición de
cefalea y del tratamiento adecuado en tal caso.
Aspiración pulmonar: en pacientes con mayor riesgo, por hernia de hiato

sintomática, obesidad, intubación difícil o técnicas anestésicas sin intubación traqueal,
se emplea como profilaxis ranitidina 50 mg iv y metoclopramida 10 mg iv.
Fiebre: es preciso prevenir la infección mediante la asepsia de la zona

quirúrgica, así como la profilaxis antibiótica si lo precisa la cirugía.
CONCLUSIONES
Como ya se ha comentado, en cirugía ambulatoria las complicaciones graves

no son frecuentes, pero sí lo son otras complicaciones menores, cuya aparición
supondrá un aumento de ingresos imprevistos o reingresos. Es importante que en
cada centro se elaboren estrategias de prevención de dichas complicaciones, ya que
muchas de estas son previsibles y evitables; con ello disminuirá el coste de la cirugía y
aumentarán el grado de satisfacción de los pacientes y la aceptación de los programas
de cirugía ambulatoria.
BIBLIOGRAFÍA
1. Carrasco Jiménez MS, Pestaña Rodríguez M. lnternationale perspectives: Spain

and Portugal. En: White PF, ed. Ambulatory anesthesia and surgery.
Philadelphia: Saunders, 1.997; 736-740.

79
2. Carrasco Jiménez MS, De Paz JA, Zuazu MA. Minimally invasive surgical
technique: anesthetic implications. Current opinion in anaesthesiology 1987;
10(6): 414-420.
3. Carrasco Jiménez MS, Moro B, Pelegrí MD, Zuazu M. Practices of ambulatory

anesthesia in Spain. Seminars in anesthesia 1997; 16(3): 213-224.
4. Vila M, Carraur M, Gallén T. Medicación preoperatoria para anestesia para la

cirugía ambulatoria: ¿es necesaria? En: Carrasco Jiménez MS. Anestesia para la
cirugía ambulatoria, Tomo l. Barcelona: Edika-Med, 1999; 130-1481 30-148.
5. White P, Smith Y. Patient selection and anesthetic techniques for ambulatory

surgery. Ed. P. Barash. ASA international chapter 20. Filadelfia: Lippincott, 1996:
261-273.
6. Orkin FK. Selection. En: Wetchler BV, ed. Anesthesia for ambulatory surgery.
Filadelfia: Lippincott, 1985: 77-123.
7. Rosenblatt MA, Bradford C, Miller R. Et al. A preoperative interview by an

anestesiologist does not lower preoperative anxiety in outpatients.
Anesthesiology 1989; 71: a 926.
8. Carrasco Jiménez MS, Lima R, Sánchez G, et al. Profilaxis de la ansiedad. En:

González Machado JL, et al, eds. Premedicación y profilaxis en anestesiología.
Barcelona: Edika-Med 1996; 73-87.
9. Shader RJ, Greenblatt AD. Use of benzodiacepines in anxiety disorders. New

Eng J Med 1993; 328: 1398-1405.
10. Philip BK. Hazards of amnesia after midazolan in ambulatory surgical patients.
Anesth Analg 1987; 66: 97.
11. Nardin P. Midazolan et Chirurgie ambulatoire. Cahiers D'Anestesiol 1995; 439

57-160.
12. Melnick B. Sawyer D, Karambelkar D, et al. Delayed side deffects of droperidol

after ambulatory general anesthesia. Anesth Analg 1989; 69: 748-751.
13. PM et al Ondansetron is effective in decreasing postoperative nausea and

vomiting Clinic Pharmacol Ther 1992, 52: 96-101.
14. Vaquerizo A, et al Ondansetrón en la cirugía ambulatoria. Rev Esp Anestesiol

Reanim 1993; 40 (6): 378.
15. Borgeat A, Wilder-Smith Ih, Saih M, Suter Pm. The nonhypnotic theraputic
applications of propofol. Anesthesiology 1994; 80: 642-656.
16. Vaca JM, Iglesias JL. Utilidad del omeprazol en dosis única en la prevención del
síndrome de broncoaspiración. Rev Esp Anest Rea 1999; 40supl (l): 114.
17. Dick JB, Chung F. A comparison of propranolol and diazepam for preoperative
anxiolysis. Can J Anaesth 1988; 61: 611-616.
18. Mackenzie JW, Bird J. Timolol. A non-sedative ansiolytic premedicant for day
cases. Br Med J 1989; 298: 363-365.

80
19. Ewalenko P, Janny S, Dejonckheere M, Andry G, Wyns C. Antiemetic effect of

subhypnotic doses of propofol after thyroidectomy. Br Anaesth 1996; 77: 463-
467.
20. Gant TJ, Ginsberg B. Grant AP, Glass PSA. Double-blind, randomized
comparison of ondansetrom and intraoperative propofol to prevent postoperative
nausea and vomiting. Anesthesiology 1996 85: 1036-1042.
21. Riksson H, Korttila K. Prevention of postoperative pain and emesis. Curr Opin
Anaesthesiol 1997; 10: 438-444.
22. Cullen PM, Turtle M, Prys-Roberts C. Way WI, Dye J. Effect of propofol
anesthesia on baroflex activity in humans. Anesth Analg 1987: 66: 1115-1120.
23. Bapat P, Joshi Mn, Yuonge E, Jago Rh. Laryngeal mask insertion: comparison of
propofol and thiopentone. XI World Congress of Anaesthesiologist, Sidney,
Australia 1996; 14-20 April, abstract book ok d565, pag 170.
24. Graziotti P, Murphy D. Is a nasogastric tube useful when ventilating through

laryngeal mask airway? (abstract). Anaesth lntensive Care 1992; 20: 108.
25. Twersky R. The ambulatory anesthesia handbook. Mosby-year book inc, ST

Louis Missouri, 1995.
26. Borgeat A, Wilder-Smith I H, Suter PM. The nonhypnotic therapeutic applications

of propofol. Anesthesiology 1994; 80: 642-656.
27. Doenicke A, Roizen MF, Rau J. Rellermann W, Babl J. Reducing pain during
propofol inyection: the role of solvent. Anesth Analg 1996; 82: 472-474.
28. Borgeat A, Fuchs T, Tassonyi E. lnduction characteristics of 2% propofol in

children. Anaesthesia 1997; 78: 433-435.
29. Weightman WM, Zacharias M. Comparison of propofol and thiopentone

anesthesia. Anaesth lntensive Care 1987; 15: 389-393.
30. Gomar C. Benzodiazepinas y anestesia intravenosa. En: Carrasco MS, ed.

Anestesia Intravenosa. Barcelona: Edika-med 1997; 137-164.
31. Lichtor JL. Drugs and others methods of premedication. Annual Refresher Course
Lectures. ASA, San Francisco. 1994; 124.
32. González JL. Antagonistas de las benzodiazepinas en anestesia-reanimación:

flumazenilo. En: Carrasco MS, ed. Anestesia Intravenosa. Barcelona Edika-med,
1997; 165-175.
33. Ghouri AF, Ruiz MA, White PF. Effect of flumazenil on recovery after midazolam
and propofol. Anesthesiology 1994; 81: 333-339.
34. Brogden MN, Goal KL. Flumazenil, a reappraisal of the pharmacological

properties and therapeutic efficacy as a benzodiazepines antagonist. Drug 1991;
42: 1061-1089.

81
35. Sonne NH, Wegmann F, Carwford ME. Recovery after total intravenous
anaesthesia using combined midazolam/alfentanil infusion and reversal with
flumazenil. Acta Anesthesiol Scand 1991; 35: 750-751.
36. Doenicke A, Kugler A, Vollmann N. Venous tolerance to etomidate in lipid
emulsion of propylene (hypnomidate). Can J Anaesth 1990; 37: 823-824.
37. Doenicke A, Roizen MF, Neubauer AE, Kugle A, Hoernecke R, Beger-Hintzen H.

Comparison of two formulation of etomidate. Anesth Analg 1994; 79: 933-939.
38. Guerrero E, Carrasco Jiménez MS, Sánchez G, Castro C, Sánchez J, Paulette

MC, et al. Ketarnina y anestesia. Estado actual. En: Carrasco Jiménez MS. Ed.
Barcelona: Edika-Med; 1997; 241-254.
39. Lienhart A. Pharmacologie du protoxyde d'azote. En: Chauvin M, Lienhart A, eds.

Anesthesie par inhalation. París: Arnette 1986; 15-44.
40. Hartung J. Nitrous oxide-it's enough to make your vomit. Anesthesiology 1993;
78: 403-405.
41. Watcha MF, White PF. A reply to Dr. Hartung. Anesthesiology 1993; 78: 405-406.
42. Raftery S, Sherry E. Can J Anaesth 1992; 39(1): 37-40.
43. Scher CS, Amar D. Can J Anaest 1992; 39 (2); 170-172.
44. Gelman S, Dillard E, Bradley El. Hepatic circulation during surgical stress and
anesthesia with halotane, isoflurane or fentanyl. Anesthesia and Analgesia 1987;
10: 936- 943.
45. Huang S, Wong CH, Yang JV, Wu WH. Comparison of emergence and recovery
9 times between sevoflurane and propofol as maintenance anaesthesic in adult
outpatient surgeries. Anesthesiology 1994; 81: a6.
46. Lerman J. The new fluranes on paediatric day surgery: des and sevo. Acta
Anaesthesiol Scand 1995; 39: 126-127.
47. Chetty MS, Pollard BL, Wilson W, Healy TEe. Rocuronio bromide in dental day
case anaesthesia. A comparison with atracurium and vecuronium. Anaesth
Intensive Care 1996; 24: 37-41.
48. Carrascosa F, Pedraz J, Marco G. Nuevos bloqueantes neuromusculares no

despolarizantes. En: Carrasco MS, ed. Anestesia Intravenosa. Barcelona: Edika-
med, 1997; 177-214.
49. Tang J, Joshii GP, White PF. Comparison of rocuronium and mivacurium to
succinycoline during outpatient laparoscopic surgery. Anesth Analg 1996; 82:
994-948.
50. Kapila A, Muir KT, Hermann DJ, et al. Measured context sensitive half times of
remifentanil and fentanyl. Anesthesiology 1995; 83: 968-975.
51. Glass PS. Remifentanil: a new opioid. J Clin Anesth 1995; 7: 558-563.

82
52. Cepeda MS, Gonzalez F, Granados V, Cuervo R, Carr DB. lncidence of nausea
and vomiting in outpatients undergoing general anesthesia in relation to selection
of intraoperative opioid. J Clin Anesth 1996; 84: 509-514.
53. Tzabar Y, Brydon C, Gillies GWA. Induction of anaesthesia with midazolam and
target-controlled Propofol infusion. Anaesthesia 1996; 51: 536-538.
54. Elwood T, Hucroft T, MacAdams C. Midazolam co-induction does not delay

discharge after very brief propofol anesthesia. Can J Anaesth 1995; 42: 244-246.
55. Carrasco MS, Sánchez G, Castro Y, Sánchez J, Paublete MC, García MJ.
Interacciones medicamentosas en anestesiología en: Carrasco-Jiménez MS, ed.
Anestesia Intravenosa. Barcelona; Edika-Med, 1997; 281-340.
56. Short TG. Pharmacodynamics interactions of anaesthesics. Curr Opin

Anaesthesiol 1995; 8: 292-297.
57. Wright PMC. Population based pharmacokinetic analysis: why do we need it;
what is it; and what has it told us about anaesthesics? BR J Anesth 1998; 80:
488-501.
58. Coates D. "diprifusor" for general and day case surgery. Anaesthesia 1998; 53:
46-48.
59. Burkle H, Dunbar S, Van Aken H. Remifentanil: a novel, short-acting, m-opioid.

Anesth Analg 1996; 83: 646-651.
60. Hughes MA, Glass PSA, Jacob JR. Context-sensitive half time in
multicompartimental pharmacokinetics models for intravenous anesthetics drugs.
Anesthesiology 1992; 76: 334-341.
61. Philip BK, Scuderi PE, Chung F, Conahan TJj, Maurer W, Angel JJ, Kallar SK,
Skinner EP, Jamerson BD. Remifentanil/alfentanil outpatient tiva group.
Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total
intravenous anaesthesia. Anesth Analg 1997; 84: 515-521.
62. Smith MA, Morgan M. Remifentanil [editorial] Anaesthesia 1997; 52: 291-293.
63. Brander B, Blagrove M, Mc callum G, Bromley LM. Dreams, imges and emotions
associated with propofol anaesthesia. Anaesthesia 1997; 52: 750-755.
64. Dexter F, Tinker JH. Analysis of strategies to decrease post anaesthesia care unit
cost. Anesthesiology 1995; 82: 94-101.
65. Marshall CA, Jones RM, Bajorek BK, Cashman JN. Recovery characteristics
using isoflurane or propofol for maintenance of anesthesia: a double-blind
controlled trial. Anaesthesia 1992; 47: 461-466.
66. Raftery S, Sherry E. Total intravenous anaesthesia with ptopofol and alfentanil
protetcs against postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 1992; 39(1):
37-40.
67. Pittoni G, Toffoletto F, Calcarella G, Zanette G, Giron GP. Spinal anaesthesia in

outpatient knee surgery: 22 gauge versus 25 gauge sprotte needle. Anesth Analg
1995; 81: 73-79.

83
68. Philip BK. Ambulatory Anaesthesia. Semin surg oncol 1990; 6: 177-183.
69. Pandit SK, Green CR. General anesthesesia techniques. Int Anesthesiol Clin
1994; 32: 55-79.
70. Valanne J, Korttila K, Ylikorkala 0. Intravenous diclofenac sodium, decreases

prostaglandin synthesis and postoperative symtoms after general anesthesia in
outpatient undergoing dental surgery. Acta Anaesthesilol Scand 1987; 31: 722-
727.
71. Dahl JB, Kehlet H. Non-esteroidal antiinflamatory drugs: rationale for use in
severe postoperative pain. BR J Anaesth 1991; 66: 703-712.
72. Chung F. Recovery pattern and home-readiness after ambulatory surgery.

Anaesth Analg 1995; 80: 896-902.
73. Moro Blázquez B, Domingo Trialdó V. Criterios de alta en cirugía ambulatoria.

En: Carrasco Jiménez MS. Anestesia para la cirugía ambulatoria, tomo II.
Barcelona: Edika-Med 1999; 219- 238.
74. Chung F. Discharge requirements. En: White PF. Ambulatory Anesthesia and
Surgery. Filadelfia: Saunders 1997; 518-537.
75. Chung F. Are discharge criteria changing? J Clin Anest 1993; 5 suppl (1): 64s-
68s.
76. Rudkin GE. Patinet recovery and discharge. En: Millar JM, ed. Practical
anaesthesia and analgesia for day surgery. Oxford: BlOS Scietific Publisher
Limited; 213-226.
77. Aldrete JA, The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anaesth 1995; 7:
89-91.
78. Chung F, Seyone C, Dick B. Age related cognitive recovery after general
anesthesia. Anesth Analg 1990; 1: 217-224.
79. Korttila K, Tammisto T, Ertama P. Recovery, psichomotor skills and stimulated

driving after brief inhalational anaesthesia with halothane or enflurane combined
with nitrous oxide and oxigen. Anesthesiology 1977; 48: 20-27.
80. Kortilla K. Recovery and driving after brief anaesthesia. Anaesthetics 1981; 30:
377-382.
81. Ösman PL, White PF: Anestesia en el paciente ambulatorio: Miller RD, ed:
Anestesia, 4ª ed; II: 69; 2155-87. Harcourt Brace, 1998.
82. Raich M, et al. Complicaciones postalta en cirugía ambulatoria. En: Carrasco

Jiménez MS. Anestesia para la cirugía ambulatoria, tomo II. Barcelona: Edika-
Med 1999; 239-252.
83. Gold BS. Complicaciones y garantías de calidad. En: Twersky RS. Anestesia
ambulatoria. Mosby/Doyma Libros 1996; 477-507.

84
84. Rapp SE. Recuperación y alta: Anestesia en pacientes ambulatorios. En: Clínicas
Anestesiológicas de Norteamérica Mc-Graw Hill lnteramericana 1996; 4: 775-
794.
85. Natof HE. Complications En: Wetchler BV, ed. Anaesthesia for Ambulatory
Surgery. Filadelfia: Lipincott 1990; 321-356.
86. Natof HE. FASA survey results revised. En: Wetchler BV, ed. Outpatient
Anaesthesia. No double standard. Anaesth Patient safety Found Newslwetter
1987; 2: 8.
87. Duncan PG, Cohen MM, Tweed WA, et al. The canadian four-centre study of
anaesthetic outcomes: III. Are anaesthetic complications predictable in day
surgical practice? Can J Anaesth 1992; 39: 440-448.

85
Profilaxis tromboembólica y Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 8
Profilaxis tromboembólica y
F. Lozano Sánchez, S. Gómez Castro
l. Silva Benito, A. Gómez Alonso
INTRODUCCIÓN
Todas las publicaciones y consensos existentes sobre profilaxis de la
enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), consideran que la cirugía mayor y
particularmente ciertos tipos de la misma (p.e. ortopédica u oncológica) son
situaciones de riesgo para sufrir una ETEV en el postoperatorio y por tanto las
consideran una clara indicación de profilaxis antitrombótica.
Los nuevos modos de realizar la cirugía (mínimamente invasiva, mayor

ambulatoria -CMA-, etc.) han alcanzado una madurez y difusión impensable hace
años. Sus peculiares características (menor agresión, reducción de hospitalización,
costes, etc.) las diferencian de la cirugía denominemos tradicional. Nadie discute su
eficacia y seguridad (correctamente indicadas), pero sí la necesidad de ciertas
actuaciones utilizadas en la cirugía convencional; destacamos en este momento la
profilaxis antitrombótica.
DIMENSIÓN DEL PROBLEMA

Según el informe de la Sociedad Catalana de Cirugía1, en los países donde la
CMA está muy desarrollada, el 40% de los pacientes quirúrgicos son suceptibles a ser
tratados en CMA. Respecto a la cirugía general, el referido informe, considera
aceptable porcentajes entre el 20-35% de los procedimientos (los grupos mas
experimentados llegan al 70%), alcanzando el 65-70% de las intervenciones, cuando
el servicio quirúrgico está ubicado en un hospital básico o de primer nivel.
Por otro lado, y siguiendo un consenso europeo sobre ETEV2, la trombosis

venosa profunda (TVP) presenta 160 nuevos casos/100.000 hab./año. Ello conduce a
60 casos de embolia pulmonar (EP) por igual número de habitantes/año,
contribuyendo con un 35% a la mortalidad general (10% de la hospitalaria).
Nos encontramos así ante dos aspectos (CMA y ETEV) de enormes

proporciones, propio de los problemas epidemiológicos de primer orden. No obstante,
lo verdaderamente útil es saber si ambos problemas se relacionan y en caso afirmativo
tomar soluciones para impedirlo.
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA: CONCEPTOS BÁSICOS

La CMA (sinónimo de cirugía sin ingreso) incluye procedimientos quirúrgicos de
mayor/menor complejidad, indistintamente del tipo de anestesia, que tras un control

86
postoperatorio variable regresan a su domicilio el mismo día de la intervención. No son

CMA, los procedimientos de cirugía menor con anestesia local.
Conceptualmente diferente es la cirugía de corta estancia, también

denominada cirugía de alta precoz o cirugía mayor con hospitalización mínima. Ella
precisa una estancia hospitalaria entre 24-48 horas.
Sin embargo, más importante que el criterio diferenciador (que radica en el

hecho de la necesidad de ingresar o no) es su criterio unificador, que consiste en
practicar la cirugía tradicional con los máximos cuidados, pero reduciendo al mínimo la
agresión quirúrgica gracias a la incorporación de la nueva tecnología médico-
quirúrgica. Por ello, es preferible la denominación integral de cirugía minimamente
invasiva, ya que la seguridad del enfermo no radica en la hospitalización, sino en la
actitud ligada a la calidad asistencial.
Para practicar una u otra variedad quirúrgica se precisan unos requisito1,3-12. La

presente publicación se centrará en los procedimientos de CMA, con la sola
incorporación de la colecistectomía laparoscópica, considerada por algunos como
CMA, aunque para los más sea cirugía de corta estancia12,13.
Es conocido como la calidad asistencial y de gestión de la CMA se mide por

parámetros objetivos. Entre los asistenciales, es prioritario el alcanzar una baja
incidencia de complicaciones postoperatorias (la mortalidad al ser extremadamente
baja no sirve para monitorizar la calidad asistencial). Para alcanzar ese objetivo es
preciso seleccionar/delimitar: 1º) tipo de pacientes (véase Tabla I) y 2º) procedimientos
quirúrgicos (cartera de servicios) (Tablas II y III).
De forma esquemática, los pacientes seleccionados deben presentar una

morbilidad asociada no significativa. Por su parte los procedimientos quirúrgicos
deberán ser electivos, limpios, de corta duración y preferentemente no intracavitaria.
Además, toda unidad de CMA (según sus peculiaridades) debe protocolizar: 1)

selección y evaluación de riesgos (historia, exploración física y complementaria); 2)
instrucciones preoperatorios domiciliarias; 3) Preparación preoperatoria en la unidad
(profilaxis); 4) técnicas quirúrgicas específicas; 5) cuidados postoperatorios
inmediatos; 6) criterios de alta; y 7) seguimiento y control domiciliario1,3-14.
Sólo así, en conjunción con una rigurosa organización, es posible conseguir

una CMA de bajo riesgo de complicaciones. Existen publicaciones que informan de
igual número de complicaciones postoperatorias en la cirugía con y sin ingreso15.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA

El interés de la ETEV radica en su frecuencia, gravedad (EP mortal), secuelas
(síndrome postrombótico y/o restricción pulmonar), e implicaciones socioeconómicas16.
1. Patogenia
Son situaciones favorecedoras de TVP los clásicos factores de Virchow:

parietal, hemodinámico y sanguíneo. No obstante, los actuales conocimientos los
enfocan de una forma muy distinta (ver Tabla IV).
Existen numerosas circunstancias y situaciones favorecedoras de ETEV

(cirugía, neoplasias, etc.), frecuentemente asociadas entre ellas (etiología

87
multifactorial). Su detección, es de enorme utilidad para predecir la aparición de esta

enfermedad17.
Tabla I
CMA: Selección de pacientes*
1) Cirugía:
Preparación preoperatoria sencilla
Operación de moderada duración (< 90 minutos)
Mínima pérdida hemática
Que no requiere instrumentación/equipamiento sofisticado
Que no precisa cuidados postoperatorios especializados
Sin curas complejas, empleo de drenajes, etc.
Dolor postoperatorio controlable con medicación oral
No precisa medicación postoperatoria IV
Con baja incidencia de complicaciones postoperatorias
2) Anestesia = Patología asociada:

ASA I y II (lo ideal)
ASA III (cautela); valorar patología, intervención y técnica anestésica
Anestesia inferior a 60- 90 minutos
Excluir obesidad (sobrepeso > 30%) y drogodependientes
Valorar exhaustivamente pacientes respiratorios y psiquiátricos
3) Tipo de paciente:
Que autorice este tipo de cirugía
Que coopere/entienda las instrucciones médicas
Que asuma las molestias
La edad (cronológica) no es un criterio de selección (salvo prematuros)
4) Entorno social:
No vivir sólo (al menos las primeras 24-48 h)
Disponer de teléfono (poder contactar con la unidad)
Transporte propio (deseable)
Vivir próximo al hospital (< 40 km)
Casa con ascensor (caso de vivir en pisos altos)
ASA I = sano, normal

ASA II = enfermedad sistémica leve/moderada
ASA III = enfermedad sistémica grave que limita la actividad, pero no incapacitante
*modificado de varios autores1,4-6,8,10,11

88
Tabla II
CMA: Especialidades médicas implicadas**
Cirugía General y Digestiva (hernia inguinal*, hemorroides*)

Oftalmología (cataratas*)
Urología (fimosis*)
Traumatología y Cirugía Ortopédica (artroscopia*)
Cirugía Oral y Maxilo-facial

Cirugía Pediátrica
Cirugía Plástica
Cirugía Torácica
Cirugía Vascular
Dermatología
Endoscopias
Estomatología
Ginecología
ORL
Unidad del Dolor
Radiología lnvasiva
**modificado de varios autores1,3-5,8,10,11

* 86,5% de todos los procedimientos de CMA3
2. Predicción
Antes de elegir un método profiláctico concreto, hay que preguntarse si está

indicado. Por ello, inicialmente es necesario realizar una predicción individualizada:
conocer que pacientes son susceptibles de ETEV.
Ello se consigue, investigando la presencia/existencia de los factores de riesgo/

desencadenantes de TVP (Tabla V). Su análisis nos proporcionará de forma numérica
el riesgo alto-moderado-bajo de un determinado paciente18. Según el grado de riesgo
estarán indicados unos u otros métodos profilácticos.
3. Profilaxis antitrombótica
Prevenir la ETEV es luchar contra los factores patogénicos referidos. Si la

trombosis incide especialmente en pacientes quirúrgicos con ciertas características
añadidas (neoplásicos o infectados) será precisamente en ellos en los que debemos
instaurar la profilaxis.
Globalmente continúa siendo fundamental el combatir el estasis venoso, así

como la administración de medicación antitrombótica. En este sentido diferentes
sociedades científicas han realizados en los últimos anos consensos al respecto.
Recomendamos por su sencillez el de Clagett y colslg (Tabla VI).

89
Tabla III
CMA: Selección de procedimientos*
(Cirugía general y vascular)
A) Cirugía de la pared abdominal:

1. Hernias simples inguinales o crurales uni/bilaterales
2. Hernia umbilical
3. Hernia epigástrica
4. Eventraciones pequeñas
5. Hernias recidivadas (unilaterales) -
B) Cirugía colo-proctológica no compleja:

1. Fisura anal
2. Fístula anal y perianal
3. Hemorroides
4. Condilomas anales y perianales
5. Sinus pilonidal (quiste sacrocoxígeo)
C) Cirugía de la mama:
1. Biopsia
2. Exéresis de tumores benignos
3. Ginecomastias
D) Cirugía de partes blandas:

1. Tumoraciones cutáneas y subcutáneas de gran tamaño
2. Adenopatías
E) Toracoscopia/Laparoscopia:
1. Herniorrafia-hernioplastia
2. Colecistectomía simple**
3. Simpatectomía
F) Cirugía vascular:
1. Flebectomías (incluida técnica de Müller)
2. Ligaduras venosas
3. Cirugía convencional de las varices, con/sin strypping safeno
4. Cura CHIVA (varices)
5. Esclerosis varices
6. Fístula arteriovenosa simple, para hemodiálisis
7. Amputación digital
8. Implante de catéteres venosos (tipo Permcath) para diversos fines
9. Resección mal perforante plantar no complicado
10. Drenaje pequeños abscesos
11. Resección pequeño angioma
12. Biopsia vascular
*modificado de varios autores1,3-11

**para otros es Cirugía de Corta Estancia12,13

90
Tabla IV
Estados de hipercoagulabilidad*
A) Genéticos/Hereditarios:
Déficit de Antitrómbina III
Déficit de Proteína C
Déficit de Proteína S
Resistencia a la Proteína C activada (Factor V Leiden)
Mutación del Gen de la Protombina (G20210A)
Hiperhomocistinemia (Mutación MTHFRC677T)
Déficit del coofactor II de la heparina
B) Adquiridos/Secundarios:
Neoplasias
Embarazo
Anticonceptivos orales
Síndrome nefrótico
Mediada por anticuerpos:
Anticuerpos antifosfolípido:
- aCL
- anticoagulante Iúpico
- serología luética falsamente positiva
- anti-GPI
- anti-protombina
Trombopenia inducida por heparina
* Villardell y Salva (en prensa)
4. Métodos profilácticos
En la práctica podemos evitar la ETEV (aparte de los cuidados para no lesionar

las venas en el acto quirúrgico), previniendo el estasis venoso y/o disminuyendo el
estado de hipercoagulabilidad.
Siguiendo a Balibrea20 todo buen profiláctico de ETEV debe ser efectivo,

sencillo, económico, sin riesgos considerables y aplicable a un gran número de
pacientes. Por ello, las diferentes medidas profilácticas existentes, han sido estudiadas
comparativamente según su efectividad y coste.
Lucha contra el estasis venoso: Todas las medidas que favorezcan el

retorno venoso serán beneficiosas, tales como la kinesiterapia activa y pasiva
(excursiones respiratorias frecuentes, cambios de posición, contracción de los
músculos mediante flexoextensiones de la rodilla y del tobillo). Igualmente por razones
hemodinámicas es conveniente elevar los pies de la cama y sobre todo practicar el
levantamiento precoz.
Para aumentar la velocidad del flujo de las venas profundas, se han empleado
la comprensión pasiva de las piernas utilizando distintos modelos de vendajes y
medias elásticas, la compresión intermitente neumática y la estimulación eléctrica de
los músculos de la pierna.
La valoración de ellos muestran resultados contradictorios. Parecen de utilidad,

en la prevención de la TVP, cuando son empleados durante la operación y si se
combinan dos o más. Su principal ventaja es la ausencia de morbilidad.

91
El más eficaz, es la compresión neumática intermitente, siendo de elección en

pacientes de riesgo y con contraindicación formal a la heparinización profiláctica.
Tabla VI
Predicción de la E.T.E.V. postoperatoria*
FACTORES DE RIESGO + FACTORES DESENCADENANTES = RIESGO de ETEV
HTA 1 TIPO ANESTESIA

EPOC 1 Epidural 2 1-5 = BAJO M
Artritis 1 General 3
Hiperlipernia 1 6-11 = MEDIO
m
Diabetes mellitas 1 ACUMULABLES
Hipoxemia 1 Cirugía >3 horas 2 >12 = ALTO
Anovulatorios 1 Cirugía séptica 2
Embarazo 1 Reintervención 2
Edad < 40 años 1
INMOVILIZACIÓN
Obesidad 2 Reposo 2
Varices 2 Postoperatorio 2
Cardiopatía no valvular 2 Inmovilización > 3 d 4
Neoplasia 2
Trombocitosis 2 TIPO DE ClRUGíA
Policitemia vera 2 Ginecológica 2
Arteriopatía periférica 2 Pélvica 2
Abdominal 2
ACV 3 Torácica 2
IAM 3 Prostática 3
Cardiop. trombogénica 3 Cardiovascular 3
Trombofilia 3 Trasplantes 3
Edad > 40 años 3 Neurocirugía 4
Puerperio 3 Ortopédica 6
Cáncer de páncreas 4
Trombosis/E.P. previa 4
ICC 4
Shock 4
Carcinoma + metástasis 6
Quemados 6
Paraplejial hemiplejia 6
* Lozano y Gómez Alonso16,18

92
Tabla VI
Categorías de riesgo y recomendaciones profilácticas*
Riesgo (%) Situación clínica Recomendación profiláctica
Muy alto Cirugía mayor en HBPM dosis altas o

(TVP = 10-20) pacientes > 40 a. HBPM dosis estándar +
CNI/ME
(EP = 4-10) con previa IETEV,
neoplasia o trombofilia
Cirugía ortopédica
Alto Cirugía mayor en HBPM dosis estándar I CNI/ME

(TVP = 4-8) pacientes > 60 a. y
(EP = 2-4) sin factores de riesgo
Cirugía mayor en
pacientes 40-60 a.
con otros factores de riesgo
Moderado Cirugía mayor/menor en HBPM dosis estándar

(TVP = 2-4) pacientes 40-60 a. y
(EP = 1-2) sin factores de riesgo
Cirugía mayor en
pacientes < 40 a. y
sin factores de riesgo
Cirugía menor y
con factores de riesgo
Bajo Cirugía menor en Deambulación precoz

(TVP = 0.4) pacientes < 40 a. y
(EP = 0.2) sin factores de riesgo
*Modificado de Clagget y cols19.

HBPM: heparina de bajo peso molecular.
-Dosis profiláctica estándar = 2000-3500 UI anti Xa/d (según productos).
-Dosis profiláctica altas = 3500-5000 UI anti Xa/d (según productos).
CNI: Compresión neumática intermitente.
ME: Medias elásticas de compresión decreciente.
Lucha contra la hipercoagulabilidad: Son rechazados, por diversos motivos,

los antiagregantes, dextranos y anticoagulantes orales. La heparina,
fundamentalmente la de bajo peso molecular (HBPM) es el fármaco antitrombótico de
elección.
La administración de pequeñas dosis de heparina no fraccionada (HNF) antes

que el traumatismo active el factor X, constituye una buena profilaxis de la TVP, ya

93
que sólo inhibe la formación de Xa y finalmente impide la formación de trombina. El

fundamento biológico de esta terapéutica es que la heparina potencia al inhibidor del
factor Xa -activo- (cuya acción es identificable con la AT III y el cofactor de la
heparina). Hasta la aparición de las HBPM, se emplearon con éxito diversas pautas de
HNF cálcica o sódica, a baja dosis.
Las HBPM proceden de la HNF, de las que se obtienen fracciones de menor

peso molecular (4.000-8.000 daltons # 15.000±5.000 de la heparina convencional)
mediante diversas técnicas. De aquí su denominación de heparinas fraccionadas o de
bajo peso molecular. Según el método de fraccionamiento, se obtienen diversas
HBPM.
Un estudio comparativo realizado por Fareed y colsL21, entre 7 HBPM puso de

manifiesto sus distintas características bioquímicas y farmacológicas, debiendo
considerárselas como medicamentos diferentes. Aunque tienen efectos comunes,
cada una posee su dosificación óptima, perfil de seguridad y eficacia.
El efecto biológico más importante de las HBPM consiste en presentar una

elevada actividad anti-factor Xa junto a una relativa baja actividad antitrombínica (anti-
lla). Es decir buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante global y por
consiguiente menor efecto hemorrágico. Por ello y desde el punto de vista teórico,
estas heparinas constituyen un fármaco casi ideal. A los aspectos citados se le unen
otros de gran importancia: poca interación con plaquetas, vida media más prolongada,
gran biodisponibilidad, etc.
Desde el primer ensayo clínico22 son numerosos los estudios (y metaanálisis),

que demuestran la eficacia y tolerancia de las distintas HBPM. Conjuntamente
presentan unas ventajas adicionales frente a la HNF, tales como:
1. Por sus características farmacológicas, presentan un menor número de

complicaciones (hemorragias, trombocitopenias, osteoporosis).
2. Gracias a su buena biodisponibilidad (próxima al 100% # 29% de la HNF),

necesitan menor dosis para conseguir igual efectividad. Es suficiente una sóla
inyección subcutánea al día (frente a las 2-3 de la HNF). Ello facilita su
prescripción y administración (incluso ambulatoria), y son mejor aceptadas por
el paciente.
3. No precisa controles analíticos.
4. En conjunto, se mejora el índice beneficio/riesgo.
Nuestra metodología: en pacientes quirúrgicos de riesgo (moderado/alto),

administramos subcutanéamente una HBPM (tabla VII), dos horas antes de la
intervención. Posteriormente la misma dosis se repite cada 24 horas, hasta
desaparecer los factores de riesgo/desencadenantes. La eficacia y tolerancia es
excelente, así como mínimas las complicaciones.

94
Tabla VII
HBPM comercializadas en España y dosis profilácticas
Fármaco Nombre comercial Recomendación profiláctica

Riesgo moderado Riesgo alto
Bemiparina Hibor 2.500 Ul/día 3.500 Ul/día
Daltaparina Fragmin, Boxol 2.500 Ul/día 5.000 Ul/día
Enoxaparina Clexane 20 mg/día 40 mg/día
Nadroparina Fraxiparina 0,3 ml/día 0,3-0,6 ml/día*
*según peso
5. CMA Y ETEV
1. Incidencia
Existe escasa bibliografía disponible. La herniorrafia inguinal (prototipo de

CMA) presenta una baja incidencia clínica de ETEV. Según Riber y cols23 de 2.281
pacientes intervenidos de forma ambulatoria y seguidos 30 días en el postoperatorio,
solo un paciente desarrollo una EP no fatal (0,04%).
Estudios epidemiológicos más exahustivos (con fibrinógeno) refieren un 5% de

TVP en la herniorrafia24.
Por el contrario, otros tipos de CMA, tales como la traumatología y ortopedia, sí

presentan una incidencia clínica destacable. Una reciente publicación alemana sobre
1604 intervenciones refiere un 0,7% de TVP y 0,1% de EP25. Nuevamente las cifras
ascienden al 40-50% cuando el control es a través del fibrinógeno marcado o
flebografía24.
Por ello, mientras en la cirugía de la hernia inguinal la profilaxis con HBPM es

discutible, en otros tipos como la traumatológica, su indicación parece más clara.
2. Cálculo del riesgo
Dado la ausencia de bibliografía al respecto, únicamente podemos aplicar la

filosofía y principios científicos de la profilaxis antitrombótica de la cirugía convencional
a la cirugía que nos ocupa.
En 1974, la Society for Advancement of Freestanding Ambulatory Surgery fijó

las bases para acreditar las unidades de CMA y planteó la necesidad de seleccionar a
sus pacientes. Desde entonces la selección de candidatos a CMA es el factor más
importante de los programas de cirugía ambulatoria.
Estos criterios, tienen relación en diversos puntos de la ETEV: predicción y

profilaxis (caso de riesgo).

95
1º) Criterios quirúrgicos: En CMA, los factores desencadenantes de ETEV no

existen o son escasos; a saber:
- Cirugía de corta duración.

- Cirugía limpia.
- Sólo en ocasiones son reintervenciones.
- El factor inmovilización/reposo es escaso por definición.
- El tipo de cirugía es poco agresiva.
Primera conclusión: Independientemente de los factores de riesgo (ver

patología asociada), las características de la CMA (pocos factores desencadenantes),
hacen que sea de bajo riesgo trombótico.
2º) Patología asociada: Estos criterios de selección varían mucho de unos

centros a otros, desde muy estrictos (ASA 1-11) hasta unidades que incluyen
pacientes ASA III (según patología y tipo de intervención). Por definición los pacientes
ASA I (sanos o normales) no tienen ningún factor de riesgo; los pacientes ASA II
(enfermedad sistémica
Leve/moderada) si pueden presentar algún factor de riesgo trombo tico (P.D.
HTA); indudablemente los ASA III (enfermedad sistémica grave que limita la actividad,
pero no incapacitante) fácilmente serán portadores de factores de riesgo; en su exceso
pueden ser causa de exclusión para CMA.
Por otro lado, siempre existirán dos factores "fijos " de riesgo/desencadenantes
de trombosis: la edad del paciente (menor/mayor de 40 años) y el tipo de anestesia a
emplear (general/regional).
Segunda conclusión: La presencia de factores de riesgo fijos (edad) o

variables (HTA) sumados a los factores desencadenantes (más anestésicos que
quirúrgicos) determinaran finalmente el riesgo de trombosis de un determinado
paciente (raramente de alto riesgo) y la necesidad de profilaxis antitrombótica.
3. ¿Es factible la profilaxis antitrombótica en CMA?
Algunos consideran situaciones de exclusión para CMA, la necesidad de una

preparación preoperatoria " compleja". Este punto se contrapone, al menos
teóricamente, con la filosofía antitrombótica. Es conocido como para lograr una mayor
efectividad, la profilaxis antitrombótica, caso de estar indicada, se debe iniciar antes de
la cirugía. No obstante, este punto no es un inconveniente insalvable ya que puede ser
incluido, en los casos necesarios, en el protocolo relativo a instrucciones
preoperatorias.
Tampoco debe suponer un problema el empleo de medidas antitrombóticas en

el postoperatorio. Es fácil adjuntar en el protocolo de instrucciones al alta, la necesidad
de deambular, de usar medias elásticas, o incluso la necesidad de continuar con la
medicación antitrombótica. La HBPM es factible emplearla ambulatoriamente, ya que
se administra por vía subcutánea, entrenando al propio paciente o a un familiar. En
ciertos casos una enfermera extrahospitalaria puede encargarse de su aplicación.
Otro aspecto a resaltar es el tipo de anestesia. En CMA es posible tanto la

anestesia general como la regional; esta última con mayor implantación en los
programas de CMA! Conjuntamente, la anestesia regional presenta un menor riesgo
tromboembólico respecto de la anestesia general2. No obstante, la aplicación de
HBPM y anestesia regional deben cumplir unas normas para evitar complicaciones
locales (hematomas) derivadas de la técnica anestésica. El American College of Chest

96
Physicians ha dictado unas recomendaciones al respecto, entre las que destacamos:

1) no se realizará la punción para la anestesia espinal antes de 10-12 horas de la
última dosis de HBPM, y 2) tras la punción espinal o la retirada del catéter epidural se
esperará un mínimo de 2 horas antes de administrar la siguiente dosis de HBPM.
Tercera conclusión: La profilaxis con HBPM, caso de estar indicada, es

factible en CMA (pre y postoperatoriamente).
4. Hernia inguinal y profilaxis antitrombótica
Entre el 40-70% de las hernias inguinales son tributarias de CMA. La

herniorrafia/hernioplastia "per se" (convencional o laparoscópica, con o sin malla) no
es indicación de profilaxis antitrombótica. Sin embargo, un paciente mayor de 60 años,
puede presentar algún factor de riesgo trombótico (HTA controlable con un sólo
fármaco, diabetes mellitus no insulinodependiente, obesidad < 30 %, etc.) que
asociados a los factores desencadenantes (técnica anestésica, posible recidiva
herniaria) suman un riesgo trombótico (generalmente moderado), indicativo de
profilaxis con HBPM.
No obstante, lo habitual es que no se de este cúmulo de circunstancias y, si

coinciden, puedan ser excluyentes para CMA. Por ello, los pocos trabajos existentes al
respecto23,26 discuten la necesidad de la profilaxis antitrombótica y no la aconsejan de
forma rutinaria en la cirugía de la hernia inguinal intervenida con los criterios expuestos
de CMA.
De otro lado, empleada de forma sistemática e indiscriminada, pudiera ser

perjudicial. Wright y colsih encuentran de forma significativa un elevado número de
hematomas y seromas; concluyen que en caso de ser necesaria la HBPM ésta se
aplique en una zona lo más distante posible a la herida operatoria.
Cuarta conclusión: En la hernia inguinal es preciso individualizar el riesgo

trombótico y por ello la decisión de profilaxis antitrombótica con HBPM.
EEV Y COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

1. Incidencia
Existen pocas publicaciones al respecto. Jorgensen y cols27 relatan 2 EP

clínicas entre 487 colecistectomías laparoscópicas (CL) (0,4%).
Patel y cols28 investigan la incidencia de TVP en 20 pacientes sometidos a CL.

Realizan ecodoppler a las 24 horas, 7 y 30 días después de la operación. Emplean
como profilaxis medias elásticas (los 20 pacientes), estimulación eléctrica
intraoperatoria (16 casos) y HNF a baja dosis (16 casos). Los resultados de este corto
estudio fueron sorprendentes: en 11 pacientes se detectó una TVP (55%). En 3 (15%)
la trombosis afectó a las venas mayores; ninguna de las WP se sospechó
clínicamente.
En nuestro país, García y cols13 presentan en 1997, una serie de 200 CL en

CMA, en la cual existió una EP clínica que respondió satisfactoriamente al tratamiento
médico.

97
De forma general, una revisión de la literatura28 cifra la incidencia de TVP y EP

después de CL en rangos entre 0,2/1000-1/100 pacientes para la TVP y de 0/3056-
1/147 para la EP.
2. Patogenia
La elevada incidencia de ETEV postCL detectada por algunos27,28 es explicada

por los cambios hemodinámicos que suceden a nivel del sistema venoso de las
extremidades inferiores durante la CL.
Los motivos son: a) posición del enfermo en anti-Trendelemburg

(aproximadamente 1 hora) y b) el neumoperitoneo necesario para practicar la técnica,
que origina un estasis venoso no eliminable totalmente mediante la compresión
neumática intermitente o la estimulación eléctrica de la pantorrilla.
Estas investigaciones fueron realizadas en 6 pacientes sometidos a CL,

mediante un ecodoppler a nivel de la vena femoral. Una insuflación > 12 mmHg
originaba una disminución del flujo venoso27. Con similar metodología, Millard y cols29
llegaron a iguales conclusiones, además demostraron como la compresión neumática
intermitente normalizaba el flujo venoso durante la intervención.
Sin embargo, un reciente estudio en 22 pacientes (12 CL, 4 colecistectomías

convencionales, 4 herniorrafias por laparoscopia y 2 convencionales) en los que se
determinó la resistencia del flujo venoso mediante pletismografía de impedancia,
también durante el acto operatorio, nos informa que durante el neumoperitoneo no
existe estasis venoso significativo30.
3. ¿Profilaxis antitrombótica?
En base a la mayoría de estudios disponibles13,27,28 la CL no debería

considerase como de bajo riesgo de TPV. Otros no opinan de igual manera y creen
injustificadas medidas preventivas especiales30.
En la actualidad no disponemos de estudios al respecto; pero dada la

frecuencia con que se practica la CL, es preciso la realización de estudios que
determinen la profilaxis óptima: mecánica, farmacológica o ambas.
Por nuestra parte, creemos justificada la profilaxis antitrombótica en este tipo

de cirugía, ya que pensamos con otros27-29 que estas TVP pudieran producirse
fundamentalmente durante la intervención. Un breve estudio (30 pacientes) realizado
por nuestro grupo, empleando enoxaparina, mostró un buen índice riesgo/beneficio31.
Por último, una reciente encuesta a los miembros de la Asociación de Cirugía

Endoscópica de Gran Bretaña, ha puesto de manifiesto como el 87,1% de los
encuestados (229 cirujanos) emplean de forma rutinaria profilaxis de la TPV en la
CL32. ¿En los países anglosajones donde los problemas de índole médico-legal están
más arraigados, ello puede suponer algún "tipo de indicación" profiláctica?
CONCLUSIONES
Inicialmente se exponen diversos aspectos sobre Cirugía Mayor Ambulatoria
(conceptos, pacientes candidatos, procedimientos, protocolos) y Enfermedad
Tromboembólica Venosa (importancia, patogenia, predicción y profilaxis antitrombótica
-métodos-). Después de dimensionar ambos temas, se presentan los puntos de

98
confluencia: incidencia, cálculo del riesgo tromboembólico venoso y posibilidades

profiIácticas antitrombóticas en la cirugía mayor ambulatoria. Finalmente se presentan
dos situaciones quirúrgicas específicas en relación con este problema: 1) hernia
inguinal y 2) colecistectomía laparoscópica.
Los autores concluyen: 1) el tipo de pacientes y procedimientos realizados en

la cirugía mayor ambulatoria hacen bajo o moderado el riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa postoperatoria; 2) en cirugía mayor ambulatoria, la profilaxis
sistemática con heparina de bajo peso molecular no está justificada; y 3) sólo una
predicción individualizada justificará su empleo, por otra parte factible desde un punto
de vista logístico (automedicación).
BIBLIOGRAFÍA
1. Societat Catalana de Cirugía. Académia de Ciéncies Médiques de Catalunya i de

Balears. Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el
desarrollo de la Cirugía Ambulatoria. Ed. Ergon, SA. Madrid, 1993.
2. Bergqvist D, Comerota AJ, Nicolaides AN, Scurr JH. Prevention of venous

thromboembolism. Med-Orion Publishing Company. London, 1994.
3. Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de Organización y Funcionamiento. Ministerio

de Sanidad y Consumo. Secretaria General Técnica. Madrid, 1993.
4. Complejo Hospitalario de Toledo. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Un Año

de Actividad. Resultados. Imprenta Moreno-Ventas. Toledo, 1994.
5. Espinas J, Borras JM, Granados A. La cirugía ambulatoria. Informe Técnic.

Agencia d'Avaluació de Tecnologia Medica. Generalitat de Catalunya.
Noviembre, 1992.
6. Giner M. Cirugía Mayor Ambulatoria. Reunión del Club Espariol de Cirugía Mayor
Ambulatoria. Tarragona, 1991.
7. Gutiérrez R. Organización de una unidad de cirugía mayor ambulatoria. MAMEE

1997; 8: 11-18.
8. Maestre JM. Guia para la planificación y desarrollo de un programa de cirugía

mayor ambulatoria. Ed. Ergon, SA. Madrid, 1997.
9. Revuelta S. Procedimientos de cirugía mayor ambulatoria en cirugía general.

Criterios de selección, técnicas quirúrgicas y cuidados postoperatorios. En Guía
para la planificación y desarrollo de un programa de cirugía mayor ambulatoria
de Maestre Alonso JM. Ed. Ergon, SA. Madrid, 1997: 113-118.
10. Smith l. The preoperative period and election criteria in outpatient surgery.
MAMEE 1997; 8: 25-29.
11. Viñoles J. Criterios de inclusión, selección, exclusión y preoperatorio de

pacientes. Cirugía Mayor Ambulatoria.1996, 1: 25-27.
12. Fatás JA. Cirugía de corta estancia. En Guía para la planificación y desarrollo de
un programa de cirugía mayor ambulatoria de Maestre Alonso JM. Ed. Ergon,
SA. Madrid, 1997: 175-185.

99
13. García FJ, Ramos R, Butrón MaT, Abad FJ. La colecistectomía laparoscópica en
cirugía mayor ambulatoria. MAMEE 1997; 8: 341-142.
14. German Al, Revuelta JM. Recepción, valoración y preparación preoperatoria de

pacientes subsidiarios de cirugía mayor ambulatoria. En Guía para la
planificación y desarrollo de un programa de cirugía mayor ambulatoria de
Maestre Alonso JM. Ed. Ergon, SA. Madrid, 1997:189-191.
15. Pineault R, Contradriopoulos AP, Valois M, Bastian ML, Lance JM. Randomized
clinical trial of one-day surgery. Patient satisfaction, clinical outcomes, and costs.
Med Care 1985; 23: 171-182.
16. Lozano F, Gómez Alonso A. Enfermedad tromboembólica venosa. Diagramas y

experiencia personal. Egraf. Madrid, 1992.
17. Gómez Alonso A, Lozano F. La enfermedad tromboembólica venosa en cirugía

geriátrica. Cir Esp 1995; 57: 156-161.
18. Lozano F. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes

quirúrgicos. Rev lberoamer Tromb Hemostasia 1995; 8(Supl): 19-27.
19. Clagett GP, Anderson FA, Geerts W, Heit JA, Knudson M, Lieberman JR, et al.
Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998; 114: 531s-560s.
20. Balibrea JL. Tromboflebitis: Estado actual de su profilaxis y tratamiento. En

"Avances en terapéutica". J Laporte y JA Salvá, pág. 57. Salvat. Barcelona,
1976.
21. Fareed J, Walenga JM, Hoppensteadt D, Huan X, Racanelli A. Comparative

study on the in vitro and in vivo activities of seven low-molecular-weight heparins.
Haemostasis. 1988; 18: 3-18.
22. Kakkar VV, Djazaeri B, Fok J, et al. Low molecular weight heparin and prevention
of postoperative deep vein thrombosis. Br Med J 1982; 282: 375-380.
23. Riber C, Alstrup N, Nymann T, Bogstad JW, Wille-Jorgensen PA, Tonnesen H.

Tromboemboliske komplikationer after ambulant herniotomi. Ugeskr Laeger 1997;
159: 3401-3402.
24. Bergqvist D. Postoperative thromboembolism. Frecuency, etiology, prophylaxis.

Springer-Verlag, Berlin, 1983.
25. Harenberg J, Piazoo L, Misselwitz F. Thromboembolieprophylaxe mit

niedermolekularem heparin be; ambulanten operierten und nicht-operierten
chirurgischen und orthopadischen patienten. Zentralbl Chir 1998; 123: 1284-
1287.
26. Wright DM, O'Dwyer PJ, Pateson CR. Influence of inyection site for low dose
heparin on wound complication rates after inguinal hernia repair. Ann R Coll Surg
Engl 1998; 80: 58-60.
27. Jorgensen JO, Lalak NJ, North L, Hanel K, Hunt DR, Morris DL. Venous stasis
during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1994;
4: 128-133.

100
28. Patel MI, Hardman DTA, Nicholls D, Fisher ChM, Appleberg M. The incidence of
deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy. MJA 1996; 164:
652-656.
29. Millard JA, Hill BB, Cook PS, Fenoglio ME, Stahlgren LH. lntermittent sequential
pneumatic compression in prevention of venous stasis associated with
pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993; 128:
914- 918.
30. Bais JE, Sciereck 1, Banga JD, van Vroonhoven TJ. Resistance to venous
outflow during laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic herniorrhaphy.
Surg Laparosc Endosc 1998; 8: 102-107.
31. Ortega LE, Sánchez A, Lozano F. Profilaxis tromboembólica en cirugía

laparóscopica: Primeros resultados. Rev ACAD 1992; 8: 116-117.
32. Chitre W, Studley JGN. Audit of methods of laparosopic cholecystectomy. Br J

Surg 1999; 86: 185-188.

101
Profilaxis en Cirugía Mayor Ambulatoria (antibióticos)
Capítulo 9
Profilaxis en Cirugía Mayor

Ambulatoria (antibióticos)
F. Lozano Sánchez, A. Ferreras de la Fuente
R. Mateos Dorado, A. Gómez Alonso
INTRODUCCIÓN
Es conocido cómo el control del dolor, de la infección y la hemostasia, fueron
los motores de la moderna cirugía1. A pesar de los años transcurridos desde entonces,
la infección postoperatoria continúa siendo un problema de múltiples dimensiones:
clínicas y socioeconómicas2. Por ello, evitar la infección es un principio fundamental de
toda cirugía.
En los hospitales, la infección postquirúrgica forma parte del denominado

hospitalismo (infección hospitalaria) y no puede desligarse de la misma3. De hecho la
infección de las heridas operatorias es, después de la infección urinaria, la segunda
causa de hospitalismo. Por este motivo, su prevención, presenta muchos aspectos
comunes al control y lucha de las infecciones intrahospitalarias (p.e. la higiene
hospitalaria); otras medidas, por el contrario, son específicas a la cirugía (p.e. los
principios de Halsted).
La cirugía mayor ambulatoria (CMA o cirugía sin ingreso, ha alcanzado una

madurez y difusión impensable hasta hace pocos años. Sus peculiares caracteres
ticas (menor agresión, nula hospitalización, intención de reducción de costes, etc.) la
diferencian de la cirugía tradicional2. Nadie discute su eficacia y seguridad
(correctamente indicadas)5, pero sí la necesidad de ciertas actuaciones utilizadas en la
cirugía convencional, tales como la profilaxis antibiótica (PA).
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA E INFECCIÓN POSTOPERATORIA

1. Aspectos de interés
Las características de los procedimientos practicados en CMA6-11, hacen que

esta cirugía presente una "esperada" baja incidencia de infección postoperatoria. Los
motivos se describen en la Tabla l.
Por el contrario, la CMA presenta algunos "pequeños" problemas en relación

con el control de la infección postoperatoria, tales como la evaluación y preparación
preoperatoria de los pacientes, así como del seguimiento y control de los mismos.
2. Factores de riesgo
La estricta inclusión de pacientes candidatos a CMA6-11, induce que estos

enfermos presenten pocos (o ningún) factores de riesgo infeccioso postoperatorio. En
la tabla II, se aprecian los factores de riesgo de infección postoperatorio descritos en la
literatura, así como los posibles a encontrar en pacientes candidatos a CMA12.

102
Este aspecto, conjuntamente con la selección de procedimientos quirúrgicos

antes mencionado, inducen una baja tasa de infección después de CMA.
3. Grado de contaminación
La cirugía, según el grado de contaminación bacteriano peroperatorio, se divide

en: limpia, potencialmente contaminada, contaminada y sucia (Tabla III). Cada grupo
presenta una esperada frecuencia de infección postquirúrgica, que desde un valor
medio del 2% (cirugía limpia), asciende al 25% (cirugía sucia).
Los procedimientos de CMA, se encuadran mayoritariamente en la cirugía

limpia. Dada la frecuencia con que se insertan cuerpos extraños (prótesis) en este tipo
de cirugía, es posible hacer dos subgrupos en cirugía limpia: a) limpia sin factores de
riesgo, y b) limpia con factores de riesgo y/o prótesis. En esta última la tasa infecciosa
es del 5%.
Tabla I
CMA e infección postquirúrgica
1) Aspectos positivos: Baja incidencia de infección postoperatorias

Motivos:
Cirugía electiva
Cirugía limpia (muy frecuente)
Cirugía no intracavitaria (baja contaminación)
Cirugía poco agresiva (anestésico-quirúrgica)
Cirugía de corta duración (< 90 minutos)
Cirugía "técnicamente" no compleja
Pacientes sin/escasos factores de riesgo infeccioso (ASA I/II)
Ambiente de la unidad y de los quirófanos (fácil saneamiento, etc.)
No hospitalización (no problema del ecologismo bacteriano)
2) Aspectos negativos. Problemas:
Identificación pacientes de riesgo (p.e. anérgicos)

Preparación preoperatoria (domiciliaria/en la unidad)
Seguimiento y control de la herida operatoria (domiciliario)
Probablemente no disponer de comité de infecciones
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA

La infección postoperatoria es el resultado desfavorable de la ecuación:
número de bacterias x virulencia / resistencia del huésped. Por ello, cualquier medida
destinada a evitarla, ha de disminuir el numerador (prevenir la contaminación) o
aumentar el denominador (incrementar la resistencia del paciente), siendo lo ideal el
actuar en ambos sentidos; de hecho el control y lucha contra la infección es una
actividad multidisciplinaria.

103
Tabla II
Factores de riesgo de infección postoperatoria*
Edad avanzada Quemaduras

Diabetes mellitus Anemia aguda
Ictericia Tratamiento con anti-H2
Granulocitopenia Corticoterapia
Neoplasia Radioterapia previa
Anergia/relativa anergia Quimioterapia previa
Obesidad Transfusiones sanguíneas pre/peroperatoria
Desnutrición ASA > 3
Reintervención precoz Comorbilidad preoperatoria (> 2 diagnósticos)
* Cainzos12
En negrita, posibles factores a encontrar en pacientes tributarios de CMA.
En CMA: la obesidad (sobrepeso < 30%). la diabetes mellitus no severa.
Tabla III
Clasificación de la cirugía: Grado de contaminación preoperatoria
Categoría % Infección Definición Ejemplos (CMA)
Limpia 2 Sin factores de riesgo Hernias simples

Cirugía de la mama
Cirugía partes blandas
Colecistectomía laparos1
Cirugía varices
Fístula arteriovenosa simple
Simpatectomía
Limpia Cuerpo extraño Hernioplastia con malla

+ cuerpo 5 dejado "in situ" Eventración con malla
Extraño temporal/definitivo
Potencialmente 10 Contaminación Colecistectomía laparos2

contaminada durante la cirugía Exéresis sinus pilonidal
Contaminada 15 Contaminación Proctología

conocida en el
acto quirúrgico
Sucia 25 Infección establecida Proctología (no en CMA)
1 = sin apertura de la vesícula

2 = con apertura de la vesícula

104
Varias son las etapas del control de la infección postquirurgica (Tabla IV). En
este sentido, remitimos al lector a recientes revisiones, por nosotros realizadas, sobre
aspectos generales o particulares de la prevención de la infección postquirúrgica13,14,
los cuales son fácilmente adaptables a las necesidades de la CMA (Tabla V).
Por ser de interés en CMA (cuyos procedimientos son fundamentalmente

limpios) resaltamos los aspectos relacionados con la técnica quirúrgica y la conducta
en quirófano.
Tabla IV
Prevención de la infección postquirúrgica
A) Disminución de la contaminación bacteriana:

Técnicas de limpieza/antisepsia/asepsia (enfermo, cirujano y entorno)
Esterilización (instrumental)
Conducta en el quirófano y en la unidad
B) Aumento de la resistencia del paciente:

Control de la enfermedad de base y asociadas
Técnica quirúrgica (Principios de Halsted)
Profilaxis antibiótica
Profilaxis inmunológica (incluida nutrición)
C) En ambas direcciones = Comité de infecciones:

Normas generales y especiales
Vigilancia y control
Técnica quirúrgica: La técnica quirúrgica es decisiva en los resultados

postoperatorios; una técnica impecable que no altere las defensas del organismo es
un excelente método para la prevención de la infección. Su importancia es fácilmente
demostrable al apreciarse cómo distintos cirujanos poseen diferentes porcentajes de
infección en sus operaciones, cuando todos ellos trabajan en el mismo medio y con
equipos semejantes.
El correcto cumplimiento de los principios de Halsted (Tabla VI), no hacen más

que aumentar la resistencia del paciente frente a la infección.
Conducta en quirófano: la disciplina en el quirófano es fundamental; se trata

de una serie de detalles, que, aunque muy conocidos, parecen ser permanentemente
ignorados; lo grave es que la acumulación de estos errores conduce a la infección
(Tabla VII).
PROFILAXIX ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica (PA) en cirugía supone el uso preventivo de antibióticos
cuando la contaminación bacteriana, aunque se prevea, no está aún presente. Es
decir, persigue evitar el desarrollo de una infección y nunca tratar un proceso
infeccioso iniciado por mínimo que sea. El objetivo fundamental es lograr altos niveles

105
del antibiótico en sangre y sobre todo en los tejidos relevantes, antes de la aparición
de contaminación bacteriana. Se trata, con ello, de aumentar la resistencia natural del
paciente a la colonización y proliferación bacteriana.
Tabla V
CMA: Técnicas de preparación del paciente
Días previos (Domicilio):

Control del peso
Corrección de la malnutrición
Identificación y tratamiento de infecciones remotas
Tratamiento de enfermedades concomitantes no infecciosas
Aseo general
Previo a la intervención (Domicilio) = limpieza y/o antisepsia de la piel

Bañarse o ducharse, utilizando jabón neutro*/antiséptico** para piel y cabello
Retirar maquillajes y esmalte de uñas
Día de la intervención (Unidad) = preparación del campo quirúrgico

Rasurado de la zona. Lo más cercano a la intervención (< 2 horas)
Técnica:
- Humedecer la piel (empleando jabón y gasas estériles)
- Rasurado con hojillas desechables
- Aplicación de antiséptico***
- Cubrir con apósito estéril
Camisón y gorro para cubrir la cabeza
Profilaxis antibiótica prescrita (si la hubiere)
Quirófano (2ª preparación del campo quirúrgico = antisepsia y asepsia)

Profilaxis antibiótica prescrita (es posible iniciarla durante la inducción anestésica)
3ª antisepsia de la piel*** (pincelando amplios campos del centro a la periferia)
Aplicación de campos estériles:
- Material convencional (lo habitual) + paños absorbibles de un sólo uso (Dispotex SA)
- Material desechable (Equipo Universal Convertors®, Lab. Baxter)
- Material adhesivo (loban®2 Antimicrobial Flim -Iodophor- de 3M)
*Dermowicam "Suave"®, compuesto por Tensoactivo anfótero y aniónico biodegradable 20%. Gliceril
cocoato 2% y Excipiente cps 100% (Lab. Wicam SA).
**Betadine Scrub o Champu®, polividona iodada, 7.5 g (Asta Médica).
***Betadine Solución Dermica®, polividona iodada, 10 g (Asta Médica).
Nota: caso de alergia a Betadine® o piel no intacta, emplear clorhexidina (Hibiscrub®). Lab. Zeneca.
Su eficacia en prevenir la infección postoperatoria, en ciertos tipos de cirugía,

es un hecho totalmente demostrado. No obstante, la PA siempre será secundaria (y
complementaria), a una correcta asepsia y meticulosa técnica quirúrgica. Cada tipo de
cirugía (e incluso cada paciente en concreto), dada su diferente potencialidad
infecciosa, obliga a decidir si se emplearán los antibióticos, seleccionar el o los más
adecuados y su modalidad de administración. Diversas publicaciones de los autores
exponen más ampliamente las bases científicas para realizar la PA en cirugía15-17. La
Tabla VIII, resume dichas bases, adaptadas a la CMA.

106
En la Tabla IX se presentan las recomendaciones del Comité Nacional de

Infección Quirúrgica18,19, para algunas de las intervenciones practicadas en CMA. Por
último, el siguiente apartado, abordará de forma específica una de las intervenciones
quirúrgicas más practicadas en CMA.
Tabla VI
La técnica quirúrgica frente a la infección*
Incisión adecuada en tamaño y situación

Empleo racional de los distintos tipos de bisturí
Protección de los bordes de la herida
Elección del correcto separador
Protección de estructuras (máxime en tiempos contaminados)
Manipulación y disección atraumática de los tejidos
Evitar la necrosis por desvascularización
Suturar sin tensión
Hemostasia adecuada y meticulosa
Correcto empleo del material de sutura y ligadura
Evitar la inserción de cuerpos y materiales extraños
Evitar espacios muertos
Limpieza-antisepsia de cavidades y heridas
Empleo racional de drenajes
Adecuado cierre de las heridas
Uso correcto de los apósitos
*Lozano y Ferreira13
Tabla VII
Actitudes en quirófano que favorecen la infección*
Uso inadecuado del gorro (máxime cuando el cabello es abundante)

No empleo de calzas o de zuecos específicos para quirófano
Utilización de zuecos con "manchas" de intervenciones previas
Emplear el mismo pijama, dentro y fuera del recinto operatorio
Llegada de la cama del paciente al mismo quirófano
Inadecuado lavado preoperatorio de las manos
Incorrecta preparación del campo operatorio
No separar el instrumental al pasar de tiempos contaminados a limpios
No realizar los correctos cambios de guantes y 10 batas
Excesivo número de personas dentro del quirófano
Excesiva movilidad dentro del quirófano
Corrientes dentro del quirófano (ventanas/esclusas abiertas)
No mantener la adecuada separación con el equipo anestésico
Falta de protección en los aparatos radiológicos
*Lozano y Ferreira13

107
CIRUGÍA DE LA HERNIA INGUINAL. ¿PROFILAXIS AMTIBIÓTICA?

La cirugía de la pared abdominal y más concretamente de la hernia inguinal,
constituye uno de los procesos quirúrgicos más frecuentes en CMA.
Aproximadamente el 40-70% de todas las hernias se pueden operar en las

unidades de CMA. Incluye hernias inguinales uni o bilaterales e incuso muchas son
recidivadas. Sólo las hernias complicadas (urgencia quirúrgica) y simples (pero en
pacientes de alto riesgo) no son tributarias de CMA.
Tabla VIII
Profilaxis antibiótica en CMA
1. Indicación:
Cirugía limpia con factores de riesgo/prótesis
Cirugía limpia-contaminada
Cirugía contaminada (no en CMA)
2. Elección del antibiótico:

Según la bacteria15 causal/s
Según la sensibilidad a los antibióticos
Cubrir el espectro bacteriano
3. Inicio:
Preoperatorio/peroperatorio
Nunca en el postoperatorio
4. Modalidad de empleo:
Parenteral
Altas dosis
Monodosis
5. Conocer peligros e inconvenientes (p.e. alergias)
La cirugía de la hernia simple es el prototipo de cirugía limpia (según grado de

contaminación) y la infección de sus heridas operatorias es considerada como un
índice de calidad asistencial. Según informes norteamericanos, el porcentaje no debe
superar el 2%20-23. La prevalencia de la infección postoperatoria depende más de otras
medidas ya citadas que del empleo de PA, como confirmar el estudio de Taylor y
cols24.
Primera conclusión: En cirugía limpia sin factores de riesgo (y sin inserción de

prótesis) la PA no ofrece beneficios25. No obstante, la gran mayoría de las estadísticas
sobre cirugía limpia superan los porcentajes antes mencionados. Así, Cainzos26
revisa24 series (entre 1964-1990) observando cómo 16 de ellas superan el 2% (3-7%).
Un estudio multicéntrico español sobre 2.119 procedimientos limpios, refleja un índice
de infección similar: 4,7%27.

108
Tabla IX
Profilaxis antibiótica en CMA
Tipo de cirugía Antibiótico/s
LIMPIA CON FACTORES DE RIESGO/PRÓTESIS Cefalosporinas de 1ª generación
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA* Cefalosporinas de 1ª/2generación
FISTULA SACROCOXÍGEA** Aerobicida + Anaerobicida
* Solo intraoperatoriamente se conoce la posible apertura de la vesícula

** Extirpación y cierre primario
Igualmente en muchas series, sobre la cirugía de las hernias inguinales

electivas, los porcentajes de infección de las heridas operatorias distan de lo ideal y
superan con mucho dicho porcentaje24,28-30. Un estudio multicéntrico europeo, en el
que participamos, presentó un 6.9% de infección de las heridas, después de cirugía
electiva de la hernia inguinal29. Estas divergencias probablemente se deban a varios
aspectos, en ocasiones combinados. Unos de índole general (seguimiento de las
heridas), otros por el contrario son específicos a este tipo de cirugía.
a) Seguimiento de las heridas. En 325 intervenciones limpias, hemos constatado

cómo los porcentajes de infección pasan del 0,8% (seguimiento hospitalario
durante 2 ó 3 días) al 4.2% (a 30 días)30. Este hecho (seguimiento de las
heridas) pudiera ser un factor de enmascaramiento en las estadísticas de las
CMA.
b) Presencia de factores de riesgo infeccioso (Tabla II).
c) Empleo de prótesis (hernioplastia). Las mallas han supuesto un avance

terapéutico (menor número de recidivas respecto de la herniorrafia con
suturas), no obstante a la misma le amenazan el rechazo y la infección (y sus
consecuencias), en ocasiones asociados. Por ello, cuando se implanta una
prótesis, la problemática de la infección de las heridas operatorias cambia:
− El porcentaje de infección es aceptable hasta al 5%

− La infección en presencia de prótesis, generalmente no responde al
tratamiento conservador y obliga a la retirada de la misma31.
− La aparición de infección, dada la frecuencia con que se practica esta
cirugía, supone un coste anual similar a la infección después de la
cirugía del colon32.
Por lo tanto, no es de extrañar que la comunidad científica acepte esta

situación como indicación de PA, lo cual nunca debe ser excusa para abandonar las
normas universales de asepsia33.
A pesar de lo dicho anteriormente, la revisión de la literatura34 no parece

confirmar la idea de que la infección sea más frecuente en la cirugía de las hernias con
mallas respecto de la reparación convencional mediante suturas (pero si más grave).
En este sentido, Gilbert y cols20 informan de un 0,8% (en 1834 reparaciones con malla)
frente al 1% (659 reparaciones con sutura). Incluso hay series como la de Thill y
Hopkins21 que informan de un menor número de infecciones en la reparación protésica

109
(0,5%) respecto de la técnica de Bassini (1,2%). Finalmente una serie de 350 hernias
reparadas mediante mallas por un solo cirujano solo presentó un caso de infección
(0,3%)35.
Por otro lado, parecen existir diferencias en los porcentajes de infección según
el material empleado en la reparación. Leber36 presenta unos porcentajes de infección
de las heridas significativamente diferentes; van desde el 0-6% cuando emplea
polipropileno monofilamento (Marlex®), doble filamento (Prolene®) o PTFE (Gore-
Tex®), al 16% con el poliester multifilamento (Mersilene®).
d) Tipo de cirugía: abierta o laparoscópica. Según un reciente ensayo prospectivo

(994 pacientes), la cirugía de la hernia inguinal por vía laparoscópica presenta
una menor tasa de infecciones respecto de la cirugía abierta o convencional
(sin empleo de prótesis). Los autores del estudio no emplean PA, obteniendo
unos porcentajes de infección de las heridas operatorias del 0 y 1,2% para la
cirugía laparoscópica y convencional respectivamente22.
A pesar de implantar material aloplástico (vía laparoscópica) en el tratamiento

de las hernias inguinales, Schwetling y Barlehne37 tampoco recomiendan PA. Su
ensayo prospectivo y randomizado en 80 pacientes (con/sin antibióticos) mostró nula
infección de las heridas en ambos grupos. Sólo si existen otros factores de riesgo
indicarían estos autores el empleo de PA.
Con estos precedentes, es fácil comprender el debate existente acerca de la

necesidad de emplear PA en este tipo de cirugía38-40. Nosotros pensamos que es
aceptable el empleo de PA, pero también que lo más importante durante la
implantación de una prótesis es el mantenimiento de una estricta asepsia y la práctica
de una meticulosa técnica quirúrgica.
Segunda conclusión: la PA está indicada en los pacientes sometidos a cirugía

electiva de la hernia inguinal portadores de factores de riesgo (independientemente de
si se trata de cirugía abierta o laparoscópica), y en aquellos cuya reparación se
efectúe con una malla sintética (sobre todo en cirugía abierta).
Los antibióticos más utilizados son cefalosporinas, de primera (cefazolina),

segunda cefonicid), e incluso tercera generación, y amoxicilina/clavulánico. Una buena
guía para el uso de antimicrobianos, con profilaxis en cirugía mayor ambulatoria, lo
constituyen las recomendaciones del Comité Nacional de Infección Quirúrgica de la
Asociación Española de Cirujanos.
CONCLUSIONES
La selección de candidatos a cirugía mayor ambulatoria (pacientes ASA I/II)
junto a los procedimientos quirúrgicos practicados (fundamentalmente de cirugía
limpia), inducen un bajo riesgo de infección postquirúrgica. Por ello, la prevención de la
infección después de cirugía mayor ambulatoria, se basa más en aspectos
relacionados con la asepsia o la técnica quirúrgica, que con el empleo de antibióticos
con carácter profiláctico. No obstante, existen circunstancias (presencia de factores de
riesgo infeccioso o implantación de material protésico) que justifican la utilización de la
profilaxis antibiótica (habitualmente en forma de monodosis preoperatoria).

110
BIBLIOGRAFÍA
1. Lozano Sánchez F, García-Criado FJ, Gómez Alonso A. Notas históricas sobre la

asepsia y antisepsia en cirugía. En Cainzos M. Asepsia y Antisepsia en Cirugía.
Protocolos de profilaxis antibiótica. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1999; 9-
48.
2. Lozano F, Gómez Alonso A. Economía e infección postquirúrgica. En Cainzos M.

Infecciones Quirúrgicas. Barcelona. MosbyIDoyma. 1994; 109-112.
3. Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA, Sandusky WR. Control of lnfection in Surgical
Patients. JB. Lippincott Company. Philadelphia, 1976.
4. Espinas J, Borras JM, Granados A. La cirugía ambulatoria. Informe Técnic.

Agencia d'Avaluació de Tecnología Medica. Generalitat de Catalunya.
Noviembre, 1992.
5. Pineault R, Contrandriopoulos AP, Valois M, Bastian ML, Lance JM. Randomized

clinical trial of one-day surgery. Patient satisfaction, clinical outcomes, and costs.
Med Care 1985; 23: 171-182.
6. Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de Organización y Funcionamiento. Ministerio
de Sanidad y Consumo. Secretaria General Técnica. Madrid, 1993.
7. Gutiérrez R. Organización de una unidad de cirugía mayor ambulatoria. MAMEE

1997; 8: 11-18.
8. Maestre JM. Guía para la planificación y desarrollo de un programa de cirugía

mayor ambulatoria. Ed. Ergon, SA. Madrid, 1997.
9. Smith l. The preoperative period and election criteria in outpatient surgery.

MAMEE 1997; 8: 25-29.
10. Societat Catalana de Cirugía. Academia de Ciéncies Médiques de Catalunya i de

Balears. Comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para el
desarrollo de la Cirugía Ambulatoria. Ed. Ergon, SA. Madrid, 1993.
11. Viñoles J. Criterios de inclusión, selección, exclusión y preoperatorio de

pacientes. Cirugía Mayor Ambulatoria 1996; 1: 25-27.
12. Cainzos M, Lozano F, Dávila D. Alcaraz P, Balibrea JL, Bouza E, et al. Profilaxis
antibiótica en cirugía general y del aparato digestivo. En Cainzos M. Asepsia y
Antisepsia en Cirugía. Protocolos de profilaxis antibiótica. Ministerio de Sanidad y
Consumo. 1999; 191-200.
13. Lozano F, Ferreira V. Prevención y control de la infección en cirugía general y

digestiva. En Cainzos M. Infecciones Quirúrgicas. Barcelona. MosbyIDoyma.
1994; 153-161.
14. Lozano Sánchez F, García-Criado FJ, Gómez Alonso A. Técnicas de preparación

del paciente. En Cainzos M. Asepsia y Antisepsia en Cirugía. Protocolos de
profilaxis antibiótica. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1999; 65-84.
15. Gómez Alonso A, Lozano F, Abdel-lah BA., García J. Rodríguez JM. Profilaxis
antibiótica en cirugía abdominal. Cir Esp 1987; 42: 268-272.

111
16. Lozano F, Gómez Alonso A. Profilaxis antibiótica en cirugía abdominal en

España. Encuesta nacional sobre la situación actual y perspectivas futuras de la
profilaxis antibiótica en cirugía abdominal. Egraf S.A. Madrid, 1987.
17. Lozano F, Ros E, Jiménez Cossio JA, Martínez M, Matas M. Profilaxis antibiótica
en cirugía vascular. En Cainzos M. Asepsia y Antisepsia en Cirugía. Protocolos
de profilaxis antibiótica. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1999; 257-275.
18. Cainzos M, Lozano F, Dávila D, Alcaraz P, Apecechea A, Balibrea JL, et al.

Protocolos recomendables de profilaxis antibiótica. Cir Esp 1996; 59: 3-6.
19. Cainzos M, Lozano F, Dávila D, Alcaraz P, Balibrea JL, Bouza E, et al. Profilaxis
antibiótica en cirugía general y del aparato digestivo. En Cainzos M. Asepsia y
Antisepsia en Cirugía. Protocolos de profilaxis antibiótica. Ministerio de Sanidad y
Consumo. 1999; 191-200.
20. Gilbert Al, Felton LL. lnfection in inguinal hernia repair considering biomaterials
and antibiotics. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 126-130.
21. Thill RH, Hopkins WM. The use of mersilene mesh in adult inguinal and femoral
hernia repairs: a comparison with classic techniques. Am Surg 1994; 60: 553-
557.
22. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ et al. Comparison of conventional
anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. N Engl J Med
1997; 29: 1541-1547.
23. Tiryaki T, Baskin D, Bulut M. Operative complications of hernia repair childhood.

Pediatr Surg Int 1998; 13: 160-161.
24. Taylor EW, Byrne DJ, Leaper DI, Karran SJ, Browne MK, Mitchell KJ. Antibiotic
prophylaxis and open groin hernia repair. World J Surg 1997; 21: 811-814.
25. Lozano F. Consideraciones sobre cirugía limpia (editorial). Cir Esp 1995; 57: 191-
192.
26. Cainzos M. La incidencia de la infección postoperatoria. Importancia de los

factores de riesgo. En Cainzos M. infecciones Quirúrgicas. Barcelona.
MosbyIDoyma. 1994; 1-9.
27. Cainzos M, Lozano F, Balibrea JL, Davila D, Potel J, Gómez Alonso A, et al. La
infección postoperatoria: estudio multicéntrico, prospectivo y controlado. Cir Esp
1990; 48: 481-490.
28. Abo-Rahmy E. Perioperative antibiotic prophylaxis in abdominal surgery for

hernia repair: retrospective study of 1524 consecutive patients. J Chemother
1998, 10: 248-253.
29. Cainzos M, Lozano F, Paulay l. Hau T, Dominioni L. Sayek l. Postoperative

wound infection rate after hernia repair: a European study. Br J Surg 1998; 85:
853.
30. Benito MA, González C, Esteban C, Hernández L, Lozano F, Gómez Alonso A.

Infección en cirugía limpia. Métodos de seguimiento en índices observados. Cir
Esp 1996; 60: 254.

112
31. Avtan L. Avci C. Bulut T, Fourtanier G. Mesh infections after laparoscopic inguinal
hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 192-195.
32. Davey PG, Nathwani D. What is the value of preventing postoperative infections?
New Horiz 1998; 6 (2 Sppl): S64-71.
33. Gobernado M. Profilaxis antimicrobiana en cirugía con implantación protésica:

existe un papel para los glucopeptidos? Rev Clin Esp 1997; 197 (Suppl 2): 59-67.
34. Mann DV, Prout J, Havranek E, Gould S, Darzi A. Late onset deep prosthetic
infection following mesh repair of inguinal hernia. Am J Surg 1998; 176: 12-14.
35. Berliner SD. Clinical experience with an inlay expanded polytetrafluoroethylene

soft tissue patch as an adjunct in inguinal hernia repair. Surg Gynecol Obstet
1993; 176: 323-326.
36. Leber GE, Grab JL, Alexander Al, Reed WP. Long term complications associated
with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998, 133: 378-382.
37. Schwetling R, Barlehner E. Besteht eine indikation zur generellen perioperativen

antibiotikaprophylaxe bei laparoskopischer hernioplastik mit implantation von
alloplastischem gewebe? Zentralbl Chir 1998; 123: 193-195.
38. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for
herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med 1990; 322: 153-160.
39. Vara R, Ruiz M, Rosell J, Tovar JL, Moreno A, Guerrero JA, et al.
Quimioprofilaxis en cirugía herniaria. Cir Esp 1993; 53: 105-107.
40. Tellado JM. Profilaxis antibiótica en cirugía electiva por hernia inguinal. Cir Esp
1993; 54: 377-378.

113
Recuperación postanestésica en Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 10
Recuperación postanestésica en
A. Díez R. Labajo, J. García Trapero
INTRODUCCIÓN
Son muchas las intervenciones quirúrgicas, que previamente han sido
realizadas en régimen de ingreso y ahora se realizan en régimen ambulatorio.
Actualmente en los Estados Unidos más del 60% de las intervenciones programadas
se realizan en éste régimen. Se espera que incremente hasta el 70% para el año
2000, y se estiman patrones de crecimiento similares en Canadá, Europa y Australia.
De hecho en los últimos cuatro años ha habido un incremento en España, en el
sistema nacional de salud (INSALUD), de aproximadamente un 120% de las
intervenciones realizadas en régimen ambulatorio. Por lo tanto, la cirugía ambulatoria
ya se ha convertido en una alternativa a la cirugía tradicional.
Este desarrollo implica una gran responsabilidad para todos los profesionales
sanitarios. Las claves del éxito de un programa de CMA se basan en el control de
cinco puntos básicos dentro de una estructura adecuada. En primer lugar es
fundamental una organización correcta de la unidad, máxime al tratarse de unidades
multidisciplinarias, donde el personal debe estar cualificado, experimentado y
motivado. En segundo lugar, debe existir un riguroso control de los siguientes cinco
pasos: de la selección del paciente, de la realización de una anestesia adecuada y una
cirugía rápida y de calidad, que permitan al paciente recién operado una deambulación
precoz, una rápida tolerancia sin náuseas ni vómitos y una analgesia prolongada,
controlable con medicación vía oral. Finalmente, es importante el riguroso control del
alta y el seguimiento post-operatorio (Figura 1).
Con el control de calidad estos cinco puntos conseguiremos evitar un alto

índice de cancelaciones, ingresos y reingresos, que según los centros oscila entre un
0,1-9,5%; la media es de un 1 %1.
DEFINICIÓN DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA

Uno de los momentos claves para que un programa de cirugía ambulatoria
tenga éxito es el control del alta. Para ello es importante definir primero el concepto de
recuperación. Debemos entender, que el proceso de recuperación es un proceso
continuo, que se extiende desde la finalización de la anestesia hasta la recuperación
del estado fisiológico pre-operatorio. Se puede dividir en tres fases, que pueden durar
varios días:
a) La recuperación inmediata (fase 1), que incluye el despertar y la

(recuperación de los reflejos de protección y actividad motriz).

114
b) La recuperación intermedia (fase 2) se define como aquel período durante el

cual el paciente recupera la coordinación y función fisiológica y cumple los criterios de
alta domiciliaria.
c) La recuperación tardía (fase 3) implica la recuperación completa y fisiológica

del paciente, es decir, cuando el paciente es capaz de desarrollar una función
psicomotriz normal, abarcando la reincorporación al trabajo o la conducción de
vehículos.
Figura 1
Claves del éxito de la Cirugía Mayor Ambulatoria
Personal cualificado, experimentado y motivado

organizado en unidades multidisciplinarias
Selección Cirugía Seguimiento

Anestesia Control
del adecuada rápida y del alta post-
paciente de calidad operatorio
En la práctica clínica, la división de estos tres periodos tiene el siguiente

significado: obtenida la recuperación inmediata del paciente -cuando el mismo cumple
los criterios de Aldrete modificados-, puede ser dado de alta de la URPA o pasar
directamente de quirófano a la sala de adaptación al medio, sin pasar por la URPA
(concepto de fast-tracking). De ahí pasa a la siguiente fase; la recuperación
intermedia. El paciente es vigilado en la sala de readaptación al medio y ahí
identificamos al paciente que está "listo para ir a casa" en compañía de un adulto
responsable, si cumple los criterios de alta domiciliaria. Y, finalmente, el paciente entra
en la fase de recuperación tardía. Ésta puede durar horas o días. Ha sido la fase de
recuperación menos estudiada y sin embargo donde mayor índice de complicaciones
se han observado2,3. Esta fase es la determinante para identificar al paciente que está
"listo para ir a la calle" y para funcionar de nuevo independientemente, abarcando la
reincorporación al trabajo. Los anestesiólogos identificamos en la unidad de cirugía
ambulatoria a los pacientes que están "listos para ir a casa", pero no aquellos que lo
están para "ir a la calle" (Figura 2).
CONTROL DE LA RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA

¿Por qué es importante el control del alta? Porque el momento de mayor riesgo
y a su vez característico de la cirugía ambulatoria es el proceso del alta y las 48 horas
siguientes. Según los resultados de una revisión de 87.492 pacientes (80% adultos,
20% niños) intervenidos en régimen ambulatorio, no hubo ningún incidente en la sala

115
de premeditación, el 14% de los incidentes se dio en quirófano, el 17% se dio en la

URPA (es decir, en la recuperación inmediata) y el 69% después del alta (en la
recuperación tardía). De ahí la importancia de identificar cuando un paciente puede
irse a casa al cuidado de un familiar4.
Figura 2
Recuperación postanestésica
El éxito de la cirugía ambulatoria depende entre otros factores de dar el alta al

paciente de forma supervisada y en el momento apropiado. Deben evitarse altas
prematuras para evitar complicaciones postoperatorias domiciliarias, que obliguen a un
regreso o reingreso en la unidad no anticipado5. Por otro lado, la permanencia
excesiva de estos pacientes en el hospital de día, desvirtúa el sentido de la CMA.
Un gran número de tests han sido utilizados para vigilar la recuperación post-
anestésica del paciente (Trieger test, Maddox wing, digit syrnbol test…), pero la
mayoría de éstos son complejos pesados de realizar; además sólo controlan
parcialmente la recuperación cerebral; no la recuperación global del paciente. Los
pacientes pueden ser capaces de rellenar el cuestionario por escrito y sin embargo
presentar dolor o estar nauseosos. Por todos estos motivos, en la mayoría de los
centros de cirugía ambulatoria, el control de la recuperación post-anestésica se basa
en criterios clínicos.

116
Los criterios de Aldrete modificados determinan la recuperación inmediata, es

decir, el despertar y la recuperación de los signos vitales. Se asigna una puntuación de
0, 1 ó 2 para la conciencia, actividad, respiración, circulación y saturación de oxígeno.
Una puntuación ≥ 9 indica que el paciente está en condiciones ideales para ser dado
de alta de la URPA o bien evitar su estancia en la misma y pasar directamente a la
sala de readaptación al medio ("concepto de fast-tracking ")6,8. El alta de la URPA o de
la recuperación inmediata, debe estar basada en estos criterios y no solo en el tiempo
transcurrido desde la finalización de la anestesia (Tabla I).
Tabla I
Criterios de alta postanestésicos
(Criterios de Aldrete modificados)
Conciencia: - despierto y orientado 2 Criterios de Aldrete*

- despierta al llamarle 1
- no responde 0 Puntuación máxima= 10
Actividad: - moviliza cuatro extremidades 2

- moviliza dos extremidades 1
- no moviliza ninguna extremidad 0 Puntuación ≥ 9 requerida
Respiración: - respiración profunda y tos 2 para

- respiración superficial, disnea o taquipnea 1
- apnea o ventilación mecánica 0 1) Dar el alta de la URPA
2) Puentear la URPA y
Circulación: - PA ± 20% del nivel pre-anestésico 2 enviar a la sala de
- PA ± 20%-49% del nivel pre-anestésico 1 readaptación al medio
- PA ± 50% del nivel pre-anestésico 0 (Fast-tracking)
Saturación: - SpO2 >92% con aire ambiente 2

de oxígeno - SpO2 >90°h con oxígeno suplementario 1
- SpO2 <92% con oxígeno suplementario 0
* J. Clin Anesth 1995; 7: 89-91
En cuanto a los criterios de alta de la unidad, los criterios más utilizados se

basan también en una puntuación del 0 al 10; los denominados criterios PADS
modificados o criterios de alta post-anestésicos de la unidad. Una puntuación > 9
indica que el paciente está "listo para ir a casa"9. El paciente debe tener las constantes
vitales estables, marcha estable, con mínimas náuseas, dolor controlable con
medicación vía oral y mínimo sangrado del lecho quirúrgico. El alta debe ser evaluada
de forma simple y registrarse en un documento (Tabla II).
Estos criterios tienen como fin el determinar que el paciente presenta una
recuperación clínica inmediata adecuada para poder regresar a su domicilio, donde
deben hacer reposo, bajo la supervisión de un adulto responsable.
Una preocupación importante relativa a la calidad de la atención, es el tiempo

de seguimiento o control de la recuperación del paciente antes del alta. Kortilla y sus
colaboradores, basado en su experiencia clínica, consideran que el paciente puede ser
dado de alta con seguridad, si las constantes vitales has permanecido estables al

117
menos una hora, siempre y cuando cumpla todos los demás criterios (no sangrado, no
vómitos...)10. En el hospital de Toronto, han utilizado los criterios de PADS en más de
50.000 pacientes intervenidos en régimen ambulatorio y consideran seguro un alta a
las 2 horas11.
Basado en varios estudios y en la amplia experiencia de varios centros de

cirugía ambulatoria, los criterios clínicos de alta (PADS) han sido modificados en dos
aspectos. Ya no se considera necesaria la tolerancia a líquidos ni la diuresis
espontánea. Diversos estudios han demostrado un acortamiento de la estancia sin
efectos adversos al evitar la tolerancia a Iíquidos12. En .cuanto a la diuresis previa al
alta existe más controversia. Un estudio realizado en 1.719 pacientes ambulatorios
demuestra, que siendo 30 de estos pacientes de riesgo de retención urinaria, sólo 3
requirieron sondaje vesical en su domicilio14. Ahora bien, ¿supone algún beneficio
desplazar los costes al paciente con su asistencia domiciliaria, en lugar de asumirlos la
unidad al retrasar el alta del paciente? Cada unidad tendrá que establecer sus propios
protocolos y decidir si los pacientes con alto riesgo de retención urinaria, como, por
ejemplo, antecedentes de retención urinaria, anestesia espinal/epidural, cirugía pélvica
o urológica o cateterización perioperatoria, deben o no, ser dados de alta de la unidad
sin haber presentado diuresis espontánea.
Tabla II
Criterios de alta postanestésicos
(Criterios de PADS modificados)
Signos vitales: - TA y FC ± 20% del valor pre-operatorio 2 Criterios de Alta de

- TA y FC ± 2Oa 40% del valor pre-operatorio 1 la Unidad
- TA y FC ± 40 del valor pre-operatorio 0 Puntuación máxima =10
Nivel de: - no mareo y con marcha estable 2

Actividad: - requiere asistencia para andar 1
(deambulación) - incapacidad para deambular 0 Puntuación ≥ 9 requerida
Náuseas y - mínimo: Tto. eficaz vía oral 2 para dar el alta de la

Vómitos - moderado: Tto. eficaz vía im. 1
- severo: resistente al tto. 0 unidad
Sangrado - mínimo: sin cambio de vendaje 2

Quirúrgico: - moderado: hasta 2 cambios de vendaje 1
- intenso: > de 3 cambios de vendaje 0
Dolor: Localización, tipo e intensidad compatible con la

cirugía: - Aceptabilidad: Sí 2
(mínimo o ninguno, aceptable por
paciente, tto oral)
- Aceptabilidad: NO 1
(moderado o severo, no controlable dolor,
no aceptable por paciente)
* Curr Opin Anesthesiolog 1997; 10: 445-450.

118
¿Por qué insistimos tanto en el control estricto y protocolizado de la

recuperación post-anestésica y en el control del alta? Porque un alta precoz o
insuficientemente supervisada puede provocar lesiones en el paciente, debido a una
recuperación psico-motriz incompleta, y además, puede ser causa de problemas
medico-legales15. Sin embargo, un protocolo que establezca los criterios específicos
para el alta, supone una base legal suficiente para la toma de decisión del alta de la
unidad de cirugía ambulatorial16, ya que es un consenso en el que unos expertos
establecen unos criterios a seguir.
COMPLICACIONES, PREVENCIÓ Y TRATAMIENTO

Varios estudios han demostrado la seguridad de la cirugía mayor ambulatoria.
La incidencia de complicaciones mayores y menores es extremadamente rara; un
estudio de 38.958 pacientes demostró una incidencia de mortalidad de 1:11.27317,18.
Sin embargo, las secuelas menores son relativamente frecuentes y causas de retraso
del alta, ingresos no anticipados y regreso al hospital. Entre éstas destacan el
sangrado del lecho quirúrgico y el dolor postoperatrio1,19,20. Haremos una mención
breve de las complicaciones médico-anestésicas más frecuentes, y de la prevención y
tratamiento de las mismas.
Ante cualquier situación que se escapa de lo que consideramos un

postoperatorio normal, (es decir, ausencia de dolor, de nauseas y vómitos, de mareo,
etc.) debemos preguntarnos si se trata de una situación de emergencia o no. Si se
trata de una situación de emergencia y el médico anestesiólogo se encuentra solo,
deberá pedir ayuda por si tuviera que comenzar a realizar una reanimación
cardiopulmar avanzada; además, se pedirá la colaboración del cirujano responsable
por si tuviera que intervenir durante el proceso, bien porque fuera un problema
secundario a su procedimiento, o como apoyo para realizar alguna maniobra de
reanimación (traqueotomía, colocación de tubo pleural, etc.). Si se trata de una
complicación o situación no emergente se procederá a una valoración global del
paciente tratando de delimitar la importancia de esta situación e identificar otras
complicaciones colaterales añadidas. Así, por ejemplo, una hipotensión arterial, con
una presión arterial media inferior a un 20% de la basal, puede deberse a una
respuesta del sistema nervioso parasimpático por un acceso de náusea, o puede
deberse a un sangrado activo intraabdominal en el transcurso del postoperatorio de
una laparoscopia, bien sea ginecológica o para un procedimiento de cirugía general.
Según series publicadas21, el dolor de la herida quirúrgica es el síntoma mas

frecuente durante el postoperatorio de los procedimientos realizados en la unidad de
CMA, siendo la frecuencia de un 26,9%. Otros síntomas frecuentes son la cefalea, con
un 11,60%, la somnolencia, con un 11,5%, mareo, con un 9,7%, y nauseas y vómitos
con un 7,1%. Pero la frecuencia de estos síntomas está en función del procedimiento
quirúrgico específico realizado. Así, por ejemplo, en pacientes sometidos a
laparoscopia, cirugía ortopédica o cirugía general, el 50% puede presentar dolor de la
herida quirúrgica durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Por otro lado, las
nauseas y vómitos son mas frecuentes después de una intervención de cirugía general
(entorno al 17%), y son menos frecuentes en cirugía ortopédica (11 %) o cirugía
laparoscópica (9%). Sin embargo, si analizamos la somnolencia y el mareo
postoperatorio, se presenta con más frecuencia en intervenciones laparoscópicas
(36% y 24% respectivamente) que en cirugía general (21 % y 16%).
También el procedimiento anestésico hace que los síntomas y/o

complicaciones postoperatorias sean de un tipo o de otro. Así, por ejemplo, si se
decide hacer un bloqueo del nervio supraescapular para la realización un

119
procedimiento quirúrgico del hombro mediante artroscopia, se puede reducir en un

40% el dolor postoperatorio durante las siguientes 24 horas22.
Entre las complicaciones mas temidas, pero menos frecuentes se encuentran:

la aspiración pulmonar del contenido gástrico (4,7: 10.000 anestesias)23, la hipoxia, la
hipertensión arteria1 postoperatoria, las disritmias, el crup postintubación y el delirio o
excitación postoperatorio. Otras relativamente más frecuentes son la hemorragia
postoperatoria, la mialgia generalizada, el dolor de garganta y la hipotensión con o sin
síncope.
En cirugía oftalmológica suelen ser más frecuentes las nauseas y vómitos

cuando se realiza anestesia general, que cuando se aplica anestesia local o bloqueo
retro/peribulbar. Estos síntomas son más frecuentes en los niños sometidos a toxina
botulínica para tratamiento del estrabismo.
Dentro de la complicaciones locales de la anestesia locorregional en cirugía

oftálmica podemos encontrar los hematomas intraorbitarios, la perforación del globo
ocular, el traumatismo del nervio óptico, la oclusión de la arteria y/o de la vena central
de la retina, las disfunciones prolongadas del aparato muscular del ojo, la atonía
pupilar, la infección local y la equimosis palpebral y conjuntival. Las complicaciones
generales de esta técnica son la inyección intraarterial de anestésico local y la
inyección subaracnoidea de anestésicos locales24.
Una complicación extremadamente poco frecuente, recogida por nuestro

servicio, es la epistasis persistente después de una intervención de rija. Dicha
epistasis persistió durante una semana, a pesar de un taponamiento anterior, llegando
a perder casi un litro de sangre durante esa semana, y requiriendo un taponamiento
posterior realizado por el servicio de otorrinolaringología.
La neumonía por aspiración se puede prevenir con anti-H2 una hora antes de la
intervención junto a citrato sódico por vía oral. Son efectivos antiácidos, aunque
también puede ser útil el paracetamol oral. Una vez producida puede estar indicada la
intubación, aspiración del contenido intrabronquial, ventilación mecánica hasta
conseguir una gasometría dentro de los rangos normales con ayuda de
bronco/dilatadores.
La hipoxia postoperatoria suele ser transitoria y debe de ser documentada con

una gasometría arterial. Una radiografía de tórax puede ayudarnos a discernir la
causa. Con ella podemos apreciar si se trata de una aspiración que ha pasado
inadvertida, una atelectasia pulmonar o un edema alveolar en pacientes que han
sufrido obstrucción de la vía aérea, con problemas para la ventilación, durante el
procedimiento anestésico. En la mayoría de los casos la Rx de tórax es normal y el
tratamiento consiste en oxigenoterapia con mascarilla facial durante unas horas. En
pacientes ancianos es recomendable mantener el oxígeno durante 24 horas.
La hipertensión arterial postoperatoria suele darse en enfermos hipertensos

que bien a causa de la ansiedad de la intervención o al interrumpir su tratamiento
pueden presentar esta situación. Estos cuadros se controlan fácilmente con
medicación oral, como antagonistas del calcio, o intravenosa, como el urapidil.
Las disritmias suelen presentarse en pacientes con algún trastorno del ritmo
preexistente, como fibrilación auricular y/o con tratamiento con digoxina, y de forma
menos frecuente en pacientes sin antecedentes de disritmias. Son causas
favorecedoras la hipoxia, hipercapnia, hipokaliemia y el dolor. Las alteraciones del

120
ritmo más frecuentes son la taquicardia sinusal, la bradicardia sinusal y los latidos
prematuros auriculares y ventriculares. Habitualmente, el tratamiento inicial consiste
en eliminar o corregir la causa desencadenante. Si no cede la alteración, habrá que
pasar a la segunda línea de tratamientos.
En general se debe de hacer tratamiento específico de la disritmia en cuestión

y se debe de solicitar la ayuda de un cardiólogo en casos de que no se controle o
comience con signos graves. Se consideran situaciones graves; una bradicardia que
no responde a la atropina, una taquicardia que supere los 150 latidos por minuto o una
disritmia en general, que produzca hipotensión grave.
El crup postintubación es más frecuente en niños menores de 4 años, y algún

autor ha sugerido la necesidad de hacer permanecer en la unidad de cuidados
postanestésicos a estos niños durante 4 horas. El tratamiento consiste en aerosoles
con adrenalina racémica y oxigenoterapiaz23.
El delirio o excitación postoperatorio es más frecuente en ancianos sometidos a

anestesia general; es un proceso poco conocido y se suele tratar con neurolépticos
tipo haloperidol a dosis bajas o con benzodiazepinas.
La hemorragia postoperatoria sigue siendo la causa más frecuente de

reingreso en la UCMA y en general suele requerir un cambio de apósito o un refuerzo
de la herida con sutura.
La mialgia generalizada se suele deber a empleo de la succinilcolina para la

maniobra de intubación y suele remitir aumentando la analgesia o de forma
espontánea a los pocos días.
El dolor de garganta se asocia a maniobras en la vía aérea, como la

laringoscopia para la intubación o para la realización de microcirugía o cirugía con
láser de la laringe. También se debe a la intubación endotraqueal o al empleo de
mascarilla laríngea. Es otro cuadro que cede en 24 o 48 horas o puede tratarse
utilizando lidocaína pulverizada de forma tópica sobre la faringe e hipofaringe.
La hipotensión con o sin síncope se suele asociar a anestesias regionales

realizadas sobre el neuroeje o como consecuencia de una deshidratación no corregida
durante el procedimiento anestésico. Esto es evitable infundiendo previamente al
procedimiento 20 ml/kg de cristaloides.
La diferencia entre realizar un procedimiento quirúrgico en régimen ambulatorio

o de ingreso depende, entre otros factores, de la capacidad para controlar
satisfactoriamente el dolor postoperatorio. Este punto además es muy importante,
porque supone una de las causas más frecuentes de ingreso/reingreso hospitalario.
Actualmente se recomienda un abordaje multi-modal (o "balanceado") para el

control del dolor. El control de éste comienza en el momento del inicio de la
intervención con la administración de opiáceos potentes a dosis bajas (fentanilo,
alfentanilo o remifentanilo), con la realización de BNP o infiltración o instilación de
anestésicos locales y la administración de analgésicos AlNEs (ketorolaco, diclofenaco,
ibuprofén) o analgésicos no narcóticos (ANN) como metamizol y paracetamol.
El fin es reducir las dosis de opiáceos y prevenir el dolor. Por un lado, los
opiáceos son muy eficaces para el control del dolor agudo postoperatorio, sin embargo
menos para aquél asociado al esfuerzo físico, a la tos o a la deambulación. Además,
al reducir sus dosis, disminuimos la incidencia de efectos secundarios mayores

121
(depresión respiratoria) y menores (íleo, náuseas, vómitos, retención urinaria), que

motivan retrasos del alta. La coadministración de los anestésicos locales y AlNEs o
ANN permite disminuir la dosis de opiáceos, mantener al paciente en un plano
anestésico más superficial y prolongar la analgesia en el postoperatorio. De esta
manera, conseguimos no sólo un control analgésico mejor, sino una tolerancia,
deambulación y alta más rápida de la unidad con menos reingreso25 (Figura 3).
También podemos administrar algún agonistas-alfa2 (ej. clonidina y

dexmedetomidina). Estos parecen poseer también efectos ansiolíticos, sedantes y
analgésicos. De hecho, la dexmedetomidina ha demostrado producir un efecto
analgésico importante y reducir los requerimientos de opiáceos en el postoperatorio de
esterilización laparoscópica en régimen ambulatorio. A pesar de todo, la utilidad de
estos agentes se limita por la elevada incidencia de bradicardia y sedación
postoperatorias.
Figura 3
Prevención y tratamiento del dolor
Las náuseas y los vómitos suponen el pequeño, gran problema de la cirugía

ambulatoria, no sólo por las molestias que producen, sino porque suponen una de las
causas más frecuentes de retraso del alta y reingresos. Su prevención comienza
también en el intraoperatorio con una técnica multimodal. Ésta incluye: una buena
hidratación del paciente, un buen control del dolor con una técnica multimodal, la
selección de anestésicos adecuada y la administración de antieméticos. Debemos
seleccionar aquellos fármacos que sean menos emetizantes, evitar la reversión de los
relajantes neuromusculares y minimizar la administración de opiáceos. Los
antieméticos deben ser administrados solo poco antes de finalizar la intervención, a
aquellos pacientes con antecedentes de vómitos y en función del tipo de intervención
qirúrgica26,27 (Figura 4).

122
Se han utilizado una gran variedad de antieméticos: droperidol (0,625-1,25 mg

iv), metoclopramida (10-20 mg iv), un antagonista 5-HT3, el ondansetrón (4-8 mg iv y
una 5-hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3), el dolasetron (12,5-50 mg iv). El Ondansetrón
tiene la ventaja de que no produce los efectos secundarios a nivel central (ej.
sedación, disforia), comúnmente asociados a otros antieméticos, sin embargo es
mucho más caro28,29.
Figura 4
Prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos
BIBLIOGRAFÍA
1. Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after discharge? Return hospital

visits after ambulatory surgery. Anesth. Anala. 1997; 84: 31 9-324.
2. Natof HE, Complications associated with ambulatory surgery. JAMA 1980; 244:
1116-1118.
3. Chung F, Un V, Su J. Postoperative symptoms 24 hr after ambulatory

anaesthesia. Can.J.Anaesth. 1996; 43: 1121-1127.
4. Natof HE, Gold B, Kitz DS. Complications in BV Wetchler (ed). Anesthesia for
Ambulatory Surgery, 2nd edn, pp 437-474. Philadelphia: Lippincott. 1991.
5. Kortilla K.: Practica1 discharge criteria. Problems in Anesthesia 1988; 2: 144-151.
6. Aldrete J.A. The post anesthesia recovery score revised (letter). .J. Clin. Anesth.
1995; 7: 89-91.

123
7. Song D, Joshi GP, White PF. Fast track eligibility after ambulatory anesthesia: a
comparison of desflurane, sevoflurane and propofol. Anesth.Analg. 1998; 86:
267-273
8. Lubarsky DA. Fast track in the post anesthesia care unit: unlimited possibilities. J.
Clin. Anesth. 1996; 8: 708-725
9. Marshall S, Chung F. Assessment of "home readiness": discharge criteria and

postdischarge complications. Curr. Opin. Anaesthesiol. 1997; 10: 445-450.
10. Kortilla K. Recovery from outpatient anesthesia: factors affecting outcome.

Anesthesia 1995; 50 (Suppl): 22-28.
11. Chung F. Recovery pattern and home readiness after ambulatory surgery.
Anesth. Analg. 1995; 80: 896-902.
12. Schreiner MS, Nicholson SC, Martin et al. Should children drink before discharge
from day surgery? Anesthesiology 1992; 76: 528-533.
13. Jin F, Norris A, Chung F, Ganeshram T. Should adult patients drink fluids before
discharge from ambulatory surgery? Anesth.Analg. 1998; 87: 306-311.
14. Fritz WT, George L, Krull N, Krug J. Utlization of a home nursing protocol allows
ambulatory surgery patients to be discharged prior to voiding (abstract) Anesth.
Analg. 1997; 84: S6.
15. Kortilla KT. Post anesthetic psychomotor and cognitive function. Eur. J.
Anaesthesiol. 1995; 12 (Suppl 10): 43-46.
16. QuanKP, Wieland JB. Medicolegal considerations for anesthesia in the

ambulatory setting. Int. Anesthesiol. Clin. 1994; 232: 145-169.
17. Patel RI, Hannallah RS. Anesthetic complications following pediatric ambulatory
surgery: a 3 yr study. Anesthesiology 1988; 69: 1009-1012.
18. Warner MA, Sheilds SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within a month
of ambulatory surgery and anaesthesia. JAMA 1993; 270: 1437-1441.
19. Fancourt-Smith PF, Homstein J, Jenkns 5 LC. Hospital admissions from the
surgical day care centre of Vancouver general Hospital 1977-1987.
Can.J.Anaesth. 1990; 37: 699-704.
20. Osborne GA, Rudkin GE. Outcome after day care surgery in a major teaching
hospital. Anesth.lnt.Care 1993; 21: 822-827.
21. Chung F., Un V., Su J., Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory
anaesthesia. Can J Anesth 1996, 43: 11, 1121-7.
22. Ritchie ED, Tong D,Chung F, Norris AM, Miniaci A, Vairavanthan SD,
Suprascapular Nerve Block for Postoperative Pain Relief in Arthroscopic
Shoulder Surgery: A New Modality?. Anesth Analg 1997; 84: 1306-12.
23. Twersky RS. Anestesia Ambulatoria. Mosby/Doyma Libros 1996.

124
24. Montero Matamala A. Complicaciones de la Anestesia Locorregional en Cirugía

Oftálmica. Libro de Ponencias del XXlV congreso de la S.E.D.A.R. Sevilla 99.
25. Sun R., Klein K.W. and White P. The effect of timing of ondansetron
administration in outpatients undergoing otolaryngologic surgery. Anesth.Analg
1997; 84: 331-336.
26. Souter AJ, Fredman B, Whiter F. Controversies in the perioperative use of

nonsteroidal antiinfalamtory drugs. Anesth. Analog. 1994; 79: 1187-1190.
27. Tang J., Wang B., White P., Watcha M.F., Qi J and Wender R.H. The effect of ti
ming of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-
benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth. Analg.
1998; 86: 274 282.
28. Fortney J.T., Gan T.J., Graczyk S., Wetchler B., Melson T, Kali-s., McKenzie-R,
Parrilla-S, Glass-P, Moote-C, Wermeling-D, Prasuraman-TV, Duncan-B, Creed-
MR. A comparison of efficacy, safety, and patient satisfaction of ondasentron
versus droperidol as antiemetics for elective outpatient surgical procedures.
Anesth Anal 1998; 86: 731-8.
29. Graczyk S, McKenzie R. Kallar S, Hickok C, Melson T, Morrill B, Hahne WF,

Brown RA. lntravenous dolasentron for the prevention of postoperative nausea
and vomiting after outpatient laparoscopic gynaecologic surgery. Anesth Anal
1997; 84: 325-30.

125
Analgesia postoperatoria en Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 11
Analgesia postoperatoria en
L. M. Torres Morera, E. Calderón Seoane, R. Fuentes Rodríguez
INTRODUCCIÓN
El control del dolor postoperatorio (DP) es uno de los problemas que aun están
sin resolver en el ámbito quirúrgico1, y se agrava aun más cuando hablamos de cirugía
mayor ambulatoria (CMA), es decir, cuando el paciente carece de la protección que le
brinda el ámbito hospitalario en cuanto al uso de técnicas y fármacos analgésicos2.
Esto contrasta con la creciente demanda para este tipo de cirugía, que actualmente
constituye del 60 al 70% de toda la cirugía realizada en EEUU3. En Europa la
evolución ha sido diferente, debido a la socialización de la medicina y a la estructura
de la mayoría de los hospitales; en Gran Bretaña, por ejemplo, el porcentaje es del
50- 60%4 en nuestro país apenas llegamos al 20% de todas las intervenciones. Este
porcentaje incluye no solo cirugía menor que provoca escaso DP, sino también
intervenciones mayores con un elevado potencial para producirlo. La mayoría de los
pacientes que se someten a una intervención quirúrgica sufren dolor en un grado
variable y de una intensidad decreciente con el paso de las horas, pero que puede ser
muy intenso en las primeras 12 horas y bastante fuerte en las 12 siguientes, es decir,
el periodo en que los pacientes son devueltos a sus domicilios. Por ello, el estudio de
la analgesia para este tipo de cirugías, toma una especial relevancia y se convierte en
uno de los principales retos de la anestesiología moderna. De hecho, los pacientes
solo aceptan ir a sus domicilios si están sin dolor y tienen la seguridad de que serán
bien atendidos en caso de problemas5.
Clásicamente para que una intervención fuera realizada en un programa de

CMA, se exigía que produjera escaso DP o que éste pudiera ser controlado con
analgésicos orales6 actualmente este criterio ya no se sostiene y muchos pacientes
son sometidos a intervenciones dolorosas y reciben los analgésicos por otras vías7.
A pesar de los progresos conseguidos en los últimos años, tanto en los

conceptos (Unidades especificas de tratamiento del DP), como en los fármacos
(nuevos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y en las técnicas
(analgesia preventiva, analgesia controlada por el paciente y técnicas regionales), una
gran parte de los pacientes siguen experimentando un sufrimiento injustificado que
provoca un incremento notable de las complicaciones postoperatorias, problemas que
se acentúan aun más si consideramos que el paciente está en su domicilio. El DP
intenso es una causa frecuente para el retraso del alta, para que los pacientes tengan
que acudir a su médico general o para un reingreso no previsto, todo lo cual conduce a
un incremento del coste asociado a la CMA3. En un estudio británico4 el 40% de los
pacientes manifestaron haber tenido dolor en su domicilio, el 19% cefaleas y un 9%
náuseas y vómitos. En un estudio español, la encuesta telefónica posterior demostró
que el 35% de los pacientes se quejaba de haber tenido dolor8.
El mantenimiento de vías venosas, sistemas de analgesia controlada por el

paciente (PCA) o técnicas regionales continuas en el domicilio de los pacientes, está

126
aún poco generalizado, sin que encontremos un motivo clínico que lo justifique;
pensamos que con la creación de Unidades de Apoyo Domiciliario podrían
generalizarse, aportando las soluciones para el control "total" del DP intenso en el
domicilio, lo que posibilitaría un alta más precoz, una disminución de los reingresos,
una disminución de la morbilidad, de los costes de los procedimientos quirúrgicos y
una ampliación del tipo de patologías que podrían intervenirse bajo estos programas.
PREVALENCIA
El DP es la complicación más frecuente en CMA7 (Figura 1). En el estudio de
Gold et al sobre 9.616 pacientes, reingresaron al hospital el 1,04% de los pacientes y
de éstos el 18% fue por dolor9. En un estudio mucho más amplio sobre 36.000
pacientes, reingresaron el 0.5% de los pacientes y de ellos el 17,5% fue por dolor;
además, se comprobó que el 30% de los pacientes se quejaban de dolor moderado a
intenso10. En nuestro entorno se ha publicado un estudio sobre 6.817 pacientes de los
cuales reingresaron por dolor 18, que supuso el 10,11% del total de los ingresos11. El
50% de los pacientes experimentan dolor en la zona de la herida 24 horas después de
la intervención; por ello, su tratamiento constituye un reto, ya que aunque un
tratamiento inadecuado es inhumano y puede retrasar el alta, el uso excesivo de
opioides puede producir vómitos y otras complicaciones mayores que igualmente
retrasarán el alta precoz, concepto mismo de la CMA. Existen pocos estudios que
examinen la prevalencia y los factores predictivos que provocan dolor tras CMA. En
una encuesta sobre 10.008 pacientes3, se encontró que se producía dolor intenso en
el 5,3% de los pacientes durante su estancia en la Unidad de Recuperación y en un
1,7% durante su estancia en la sala de prealta, así como que el 5,3% de los pacientes
tuvieron dolor intenso en algún momento de las 24 horas que siguieron a la
intervención. La mayor incidencia se produjo entre hombres jóvenes y con mayor
índice de masa corporal; la causa parece ser sobre todo farmacocinética, ya que una
disminución del volumen de distribución de los fármacos con la edad aumentaría la
concentración plasmática y sus efectos12. Con respecto al tipo de intervención, parece
indiscutible que la habilidad del cirujano y el tipo de técnica quirúrgica y anestésica
contribuyen decisivamente a configurar la entidad del traumatismo quirúrgico, lo que a
su vez generará el grado de DP; la mayor incidencia de dolor se produjo tras cirugía
ortopédica (16,1%), urológica (13,4%), cirugía general (11,5%) y cirugía plástica
(10%).
Una encuesta seguida en un programa de CMA de 2 años de duración en un

hospital general inglés, encontró que el 20% de los pacientes habían experimentado
niveles inaceptables de dolor, aunque muy pocos de ellos habían contactado con su
médico por esta causa13. Este hecho debe hacernos recapacitar sobre si los médicos
sobreestimamos el significado que el DP tiene para los pacientes, o si; es que lo
pacientes no están suficientemente informados de las posibles complicaciones que
provoca el DP y de que existen fármacos y técnicas que pueden evitarlo, incluso
aunque el paciente no se encuentre en un medio hospitalario14. En nuestro hospital15
las intervenciones que producen dolor moderado a intenso son: hemorroidectomía,
extirpación de fístula anal, cirugía del ligamento cruzado anterior, cirugía del hallux
valgus, cirugía ortopédica ósea y amigdalectomías. En cambio, producen dolor leve a
moderado las herniorrafias, la cirugía superficial, la extracción de cataratas, el
síndrome del túnel carpiano, las gangliectomías, la extirpación de pequeños quistes
pilonidales, la ligadura de trompas por laparoscopia, los legrados, la adenoidectomía,
las biopsias superficiales y la cirugía ortopédica menor.

127
Figura 1
Complicaciones en un programa CMA7
FISIOPATOLOGÍA DEL DP
El dolor es la respuesta neuronal ante un estímulo traumático que una vez
sensado en la periferia es procesado en el asta posterior medular, modulado y, si
adquiere el nivel necesario, llega al cerebro donde es finalmente percibido y desde
donde se envían órdenes descendentes, a través de sistemas específicos, que
contribuyen al "autocontrol " del dolor16. El DP es un dolor agudo fundamentalmente
nociceptivo, originado por las lesiones que la cirugía provoca en los tejidos con la
consiguiente liberación de mediadores de la inflamación responsables del dolor y la
hiperalgesia; un prototipo típico de estos mediadores son las prostaglandinas, éstas
son unos importantes mediadores en la producción de dolor; el bloqueo de las mismas
a través de AlNEs o corticoides se ha comprobado útil en el tratamiento del DP17. La
inhibición de la síntesis de prostaglandinas es el mecanismo analgésico común,
aunque no exclusivo de los AINEs. Esta inhibición se hace mediante el bloqueo de la
actividad enzimática de la ciclooxigenasa. Diversos trabajos han demostrado la
existencia de dos enzimas: COX-1 y COX-2. La principal diferencia entre ambas reside
en que la COX-1 es una enzima constitutiva, que se expresa en condiciones
fisiológicas en la mayoría de los tejidos y es responsable de la producción basal de
prostaglandinas las cuales regulan el correcto funcionamiento de la fisiología renal,
digestiva y vascular, mientras la COX-2 solo se induce cuando hay una reacción
inflamatoria; por ello, con el descubrimiento de los nuevos inhibidores de la COX-2
como celecoxib y parecoxib se abren nuevas puertas al tratamiento del dolor con
menores efectos secundarios18.
Los opioides interactúan con receptores periféricos, medulares y cerebrales

existentes en los sistemas transmisores del dolor, deprimiendo la capacidad de
integrar la información nociceptiva y alterando la incorporación de los procesos
afectivos en la sensación y percepción del dolor. Recientemente se ha comprobado

128
también que los opioides actúan a nivel periférico, sobre todo en las articulaciones
inflamadas19.
Salvo cuando el DP es originado por una complicación quirúrgica y por tanto se

convierte en una señal de alarma, es un dolor totalmente innecesario y que sólo
ocasiona estimulación del sistema nervioso simpático, que provoca una respuesta
neuroendocrina habitualmente nociva, con efectos perniciosos (taquicardia,
hipertensión arterial, arritmias, incremento del consumo de oxígeno, disminuciones de
flujos sanguíneos regionales, disminución de las respuestas inmunitarias,
hiperglucemia, disminución de la motilidad intestinal, incremento del tono esfinteriano,
hipoventilación, atelectasias y retención urinaria).
EVALUACION DEL DOLOR EN CMA

Uno de los principales problemas con que nos enfrentamos al intentar tratar el
dolor, es la determinación con exactitud del grado del mismo que tiene un paciente en
un momento determinado. Dado que el dolor es una experiencia altamente subjetiva y
multidimensional, compuesta por factores afectivos y sensoriales, su percepción está
sujeta a todos ellos e influida además por la experiencia previa, la personalidad, los
factores psicológicos, los factores conductuales, las experiencias religiosas, la edad, el
sexo y los ritmos circadianos; por todo ello, la seguridad de que la medida del dolor
que hacemos es correcta, se convierte en un reto de la máxima importancia cuando se
va a instaurar la terapia analgésica20. Para intentar objetivar el dolor del mejor modo
posible, contamos con escalas verbales en las cuales el paciente hace una descripción
simple del dolor percibido (nulo, leve, moderado o intenso). También contamos con
escalas numéricas, en las cuales se pide a los pacientes que indiquen la intensidad de
su dolor del 0 al 10 o del 0 al 5 en la que 0 representa la ausencia de dolor y 10 ó 5 el
peor dolor imaginable. Actualmente, a pesar de la dificultad para su empleo, la más
aceptada universalmente es la escala visual analógica (VAS), que consiste en una
línea de 10 cm de longitud de forma horizontal en cuyo extremo izquierdo se sitúa el
término "no dolor" y en el otro extremo "el peor dolor imaginable". La puntuación de la
intensidad del dolor la lleva a cabo el paciente marcando en un punto de la línea o
deslizando un cursor; esta distancia se traduce en centímetros o milímetros y se usa
como medida del dolor. Existen multitud de escalas en el mercado que siguen el
mismo criterio; se dice que el dolor de un hospital es inversamente proporcional al
número de médicos y enfermeras que llevan una escala VAS en su bolsillo ¡Y que la
emplean! (Figura 2).
Figura 2
Escala visual analógica

129
Si es difícil medir el dolor en los adultos, aun lo es más en los niños y aun más
en un ambiente de CMA; pocos trabajos se han dedicado a resolver esta cuestión,
pero los que se han realizado han demostrado que la mayoría de los niños prefieren la
cirugía sin ingreso. Una vez más el DP es el principal problema para estos pacientes28;
en niños mayores de 5 años se puede aplicar la escala VAS, aunque existen algunas
adaptadas para niños como la escala de las caras o termómetros y colores, que no
son de mucha utilidad.
En la evaluación y tratamiento del dolor, la enfermera es una pieza fundamental

e imprescindible en los procesos educativos y de seguimiento telefónico y domiciliario
del tratamiento, una vez que el paciente es devuelto a su domicilio22.
TRATAMIENTO DEL DP EN CMA

Las técnicas analgésicas en CMA, deberán ser eficaces, con escasos efectos
colaterales, intrínsecamente seguras y fáciles de utilizar tanto en el hospital como
sobre todo en el ámbito extrahospitalario.
A la luz del conocimiento actual, parece que la analgesia balanceada que

combina el uso de AlNEs antes de la cirugía, de opioides intraoperatorios, anestesia
local en las vísceras y herida quirúrgica, técnicas de bloqueo regional y AlNEs con o
sin opioides en el postoperatorio, puede inducir tiempos de alta más cortos,
puntuaciones de dolor más bajas y una menor incidencia de náuseas y vómitos, en
comparación con las técnicas anestésicas y analgésicas tradicionales7,23. Es necesario
un estudio individualizado de cada paciente, para predecir las necesidades
analgésicas individuales.
1. MEDIDAS PREVENTIVAS
Una de las formas más eficaces de tratamiento del DP es su prevención, que

se inicia durante el estudio preoperatorio en una conversación franca, en la cual el
anestesiólogo expone al paciente el tipo de dolor esperable tras la intervención y las
técnicas disponibles para tratarlo. Esta información se ha demostrado que incrementa
la confianza del paciente, disminuye sus niveles de ansiedad y afecta favorablemente
al control del DP24. Por otra parte, la administración de un ansiolítico la noche antes de
la intervención, permite un mejor descanso y una mayor capacidad para afrontar una
situación nueva y difícil, como es una intervención quirúrgica y más en régimen
ambulatorio. El otro factor fundamental es la técnica anestésica (general, regional o
sedación consciente monitorizada); actualmente, con los nuevos fármacos anestésicos
de acción corta y ultracorta como sevoflurano25 y remifentanilo26 se ha conseguido que
los " despertares" sean más rápidos y con menores efectos secundarios (objetivos
fundamentales en CMA), pero tienen como contrapartida una mayor dificultad para el
control del dolor. La existencia de analgesia preventiva farmacológica, aunque
controvertida, parece irse abriendo camino, de tal manera que se piensa que la
aplicación de técnicas y fármacos analgésicos, previamente al estímulo doloroso,
podría disminuir o retrasar la aparición del dolor, ya que la interrupción de la cadena
dolorosa evitaría la sensibilización de las neuronas del SNC y, por tanto, la producción
del dolor27,28.
Desde: el punto de vista clínico, parece ser que administrar analgésicos antes
de la intervención o bloquear los estímulos nocivos, puede mejorar la analgesia

130
postoperatoria, por lo que el uso de estas técnicas debe ser muy bien acogido cuando
pretendamos conseguir un postoperatorio libre de dolor29.
2. MANEJO INTRAOPERATORIO
Independientemente de la técnica elegida, el objetivo debe ser obtener la mejor

analgesia posible, que evite la llegada de estímulos nociceptivos al SNC, ya que éstos
originan un cambio en la plasticidad neuronal que es una de las causas del DP y de la
prolongación del mismo en algunos casos. El bloqueo con AL aplicados por cualquier
técnica, disminuye o abole la respuesta neuroendocrina a los estímulos nocivos
quirúrgicos30.
3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
La administración de fármacos analgésicos es la forma más usual de tratar el

dolor. Para obtener un adecuado tratamiento farmacológico del dolor, se deben
conseguir tres objetivos: prescribir el medicamento correcto, en las dosis adecuadas y
por la vía apropiada. La prescripción es responsabilidad del médico y la administración
de los enfermeros, padres o los propios pacientes. Por otra parte, la administración "si
dolor" es una de las causas más frecuentes de tratamiento inadecuado de dolor.
Igualmente, a veces no se prescribe o administra el analgésico durante la noche; para
no despertar al paciente, aunque respetar el sueño es muy importante y no tiene
sentido despertar a un paciente para preguntarle si tiene dolor o administrarle un
analgésico, si no se hace, la concentración plasmática de los analgésicos disminuye
de tal modo que, llegado un cierto momento ésta puede ser insuficiente para controlar
el dolor. Esto provoca el despertar del paciente, y aunque se administre una dosis en
ese momento, pueden pasar hasta dos horas para conseguir una concentración
plasmática eficaz que elimine el dolor. Por ello, la primera noche tras una intervención
quirúrgica, más aun si el paciente está en su domicilio, se debe administrar por la vía
conveniente una dosis de analgésico suficientemente alta y lo más tarde posible para
que cubra toda la noche, o bien proveer al paciente con algún sistema de
administración que permita mantener la concentración plasmática durante ese período
de tiempo. Este problema se agrava en los niños, en los cuales se ha demostrado que
los padres suelen administrar dosis inferiores a las prescritas.
3.1 FÁRMACOS
En los últimos diez años se ha incrementado notablemente el uso de AlNEs en

el tratamiento del DP, solos o en combinación con opioides31. Los siguientes fármacos
en dosis estándar han demostrado su utilidad para el tratamiento del DP tras CMA:
metamizol, ketorolaco, tramadol, paracetamol, ibuprofeno, diclofenac, desketoprofeno,
dextropropoxifeno y clonixinato de lisina, ya que en comparación con los opioides
potentes, la no producción de depresión respiratoria y la menor incidencia de náuseas
y .vómitos, los hacen más útiles en general. De todos modos, los AlNEs no están
exentos de efectos secundarios y complicaciones, fundamentalmente a nivel
gastrointestinal y renal. La mayoría de los AlNEs inhiben la agregación plaquetaria y
pueden interferir la coagulación, especialmente el ácido acetilsalicílico; ahora bien, su
uso durante el período per y postoperatorio durante no más de una semana es
bastante seguro32,33.
Metamizol (Nolotil®) es el analgésico más utilizado en nuestro país, que aunque

englobado dentro de los AlNEs no tiene su mismo mecanismo de acción, ya que sus
acciones se centran fundamentalmente en la médula espinal y el SNC. Es un
profármaco que a temperatura ambiente y en una atmósfera con oxígeno,
espontáneamente se convierte en 4-metilaminaantipirina. Se ha estudiado su

131
capacidad para inhibir la ciclooxigenasa encontrándose que la capacidad para inhibir

la COX-2 podría jugar un importante papel en sus efectos farmacológicos, mientras
que no inhibe la COX-134.
Metamizol ha demostrado ser eficaz como analgésico postoperatorio y,

combinándolo con morfina en PCA, produce un notable ahorro de la misma en cirugía
de dolor moderado a intenso de tipo abdominal o urológico35.
En pacientes de cirugía laparoscópica, el uso de 1 g de metamizol durante la

inducción anestésica que se repitieron a las 6 y a las 12h. produjo un ahorro de
buprenorfina en PCA del 67% en las primeras 24h36. La combinación de metamizol y
diclofenac en pacientes de cirugía ortopédica, redujo los requerimientos de opioides en
el postoperatorio en un 73%37. Metamizol 2 g fue significativamente mejor que 600 mg
de ibuprofeno o placebo en el tratamiento del DP tras extracción del tercer molar38. Se
ha comparado metamizol 575 mg frente a desketoprofeno 12, ó 25 mg en dolor
postextracción del tercer molar, encontrándose una eficacia y efectos adversos
similares39.
El fármaco puede ser usado mediante inyección única i.v. lenta (2-3 min.) de
2 g. También puede administrarse por vía oral esta misma cantidad en la nueva
presentación ya disponible, en aquellos pacientes que puedan usar esta vía. También,
pueden usarse infusiones continuadas hasta un máximo de 8g/día.
En un estudio multicéntrico, en el que se comparó metamizol con tramadol en

dolor abdominal tras histerectomía, se comprobó que ambos fármacos tenían una
eficacia similar y fueron bien tolerados, aunque la incidencia de efectos adversos fue
significativamente más alta en el grupo tramadol40.
La administración profiláctica en niños sometidos a herniorrafia inguinal de

10 mg/kg de metamizol solo o combinado con 0,2 mg/kg de ketamina propiciaron
mayor tiempo de analgesia y un consumo menor de analgésícos41.
A pesar de la posibilidad de que este fármaco produzca agranulocitosis, su

incidencia es tan baja que lo hacen más seguro que el resto de los AlNEs cuando
consideramos el global de efectos secundario42.
En la tabla I se muestran las dosis, vías e intervalos de administración de los

AlNEs más usados en CMA. Los analgésicos opioides son comúnmente utilizados en
cualquier tipo de cirugía, por su eficacia analgésica, pero sus efectos secundarios los
hacen más controvertidos para uso en CMA.
En la Tabla II aparecen las dosis, vías e intervalos de administración de los

opioides más usados en CMA.
3.2. ADMINISTRACIONO ORAL, RECTAL Y NASAL DE ANALGÉSICOS
Aunque en el tratamiento del DP inmediato, es más fácil y conveniente usar la

vía intravenosa que ya ha sido instaurada en quirófano, muchos pacientes pueden y
prefieren ser tratados por vías no invasivas (oral, rectal, nasal) lo antes posible, de
esta manera consiguen una mayor independencia y mayor rapidez para retornar a un
tipo de vida normal.
La vía oral es la de elección cuando el paciente está en su domicilio, dada su

simplicidad, comodidad e independencia de personas ajenas al paciente; no obstante,
presenta algunos problemas de intolerancia, falta de absorción cuando se producen

132
vómitos y en el caso de algunos medicamentos como la morfina, que sufren una gran
degradación por efecto del primer paso hepático, se necesitan dosis mayores que por
vía parenteral. Como se describe posteriormente, se están haciendo ensayos para el
uso del sistema de PCA por vía oral.
Tabla I
Vías de administración. Dosificación e intervalo de dosis de los principales AlNEs
que pueden usarse en CMA
AlNE VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS (mg) INTERVALO DE DOSIS (h)
Clonixinato de lisina PO 125-250 6

VR 100-200 8
IV / IM 100-200 6
Desketoprofeno PO 25 6
VR 5O 12
IM 25-50 6
Diclofenaco PO 50 6
VR 100 8
IM / IV 75 6
TÓPICA 2000-4000 6
Ibuprofeno PO 400-600 6
Ketorolaco PO 10 6
IM / IV / SC 30 6
Metamizol PO 500-2000 6
IV / IM 1000-2000 6
VR 500-1000 6
Paracetamol PO 2000 6
VR 1000-2000 6
Piroxican PO 10-20 12
VR 20-40 24
Propacetamol IV 2000 6
Tenoxicam PO 20 24
La vía oral se ha demostrado mejor que la rectal para conseguir analgesia tras
CMA cuando se administran AlNEs43. En un estudio reciente44, el 94% de 31 pacientes
intervenidos de artroscopia y reconstrucción de ligamentos de la rodilla, se consiguió
un adecuado control del DP con la administración de AlNEs por vía oral sin que se
produjeran readmisiones, náuseas, vómitos o retención urinaria; igualmente, la
administración de 20 mg de piroxicam preoperatoriamente redujo el porcentaje de
DP45. La administración de tramadol o codeína oral para el tratamiento del DP en el

133
domicilio tras la artroscopia empleando anestesia local, es un método seguro y

económico con una mínima morbilidad46.
La vía rectal es muy utilizada en los pacientes pediátricos, donde la

administración de AlNEs la hacen cómoda y útil; en adultos solo está indicada en
pacientes con vómitos o intolerancia digestiva, ya que la absorción no es tan
predecible como por vía oral y la respuesta analgésica puede sufrir grandes
oscilaciones.
Tabla II
Vías de administración. Dosificación e intervalo de dosis de los principales opioides
que pueden usarse en CMA
OPlOlDE VIA DE DOSIS (mg) INTERVALO COMENTARIOS

ADMINISTRACIÓN DE DOSIS (h)
Codeina PO 10-60 4
Fentanilo IV 0,05 0.5-1 Bajo monitorización

Transdérmico 25-50 μg 72 En experimentación
Meperidina IM 50-100 4 En Unidades de Recuperación

IV 25-100 2 Bajo monitorización
Morfina PO 10-30 4 En situaciones especiales

PO Retard 10-60 12 En situaciones especiales
IM / SC 10-20 6 En Unidades de Recuperación
IV 1-5 1-2 Bajo monitorización
Remifentanilo IV Infusión 0.05-0.1 Infusión Bajo monitorización y vigilancia

μg /kg/min continua estricta
Tramadol PO 50-100 6
IM / IV 50-100 6
Recientemente, se está usando la vía nasal para administración de analgésicos

durante el postoperatorio; concretamente el butorfanol, un opioide que aun no está
disponible en nuestro país, parece presentar buena eficacia cuando se administra por
esta vía. También se han empleado fentanilo, meperidina y alfentanilo.
3.3 LA ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE ANALGÉSICOS
La administración parenteral de analgésicos y a sea IV, IM o SC y ya sea

pautada, con PCA o a demanda, es la manera estándar de tratamiento de los
pacientes mientras están ingresados en el hospital. La elección de la vía y del fármaco
debe ir en consonancia con el dolor producido, la preferencia del paciente y el ulterior
planteamiento analgésico en el domicilio.

134
Se emplean opioides como morfina, fentanilo, remifentanilo o tramadol y AlNEs

como paracetamol, metamizol, ketorolaco u otros. Recientemente se ha publicado que
la administración de 20- 40 mg de Tenoxicam intravenoso durante la inducción
anestésica de pacientes sometidos a artroscopia de rodilla, ligadura de trompas o
biopsia de mama, fue más eficaz que su administración al final de la intervención47,48.
También se ha descrito que el uso de 100 mg de diclofenaco rectal durante la
inducción anestésica de pacientes sometidos a artroscopia de rodilla o ligadura de
trompas, fue eficaz para controlar el DP47.
También se han usado fármacos no analgésicos también se han usado para

potenciar la analgesia, así el uso preoperatorio de 12 mg por vía IM de dexametasona,
tiene una elevada capacidad para producir analgesia y antiemesis durante 24 horas
tras la cirugía del hallux valgus o hemorroidectomía49.
3.4 ADMINISTRACIÓN ESPINAL DE ANALGÉSICOS
La anestesia espinal está resurgiendo como técnica en cirugía ambulatoria, ya

que la incidencia de cefalea postpunción ha disminuido por debajo del 4% en los
peores casos y solo un 1 % de los pacientes pueden requerir un parche hemático para
su tratamiento50; esta técnica es particularmente eficaz para herniorrafias, artroscopias
y cirugía del pie; si se administra además del AL una pequeña cantidad de fentanilo
(25 mg), la anestesia es de corta duración mientras que la analgesia puede
prolongarse hasta 6 horas sin que aumenten los efectos secundarios, excepto el
prurito13,51.
Aunque el uso de anestesia epidural puede favorecer la analgesia

postoperatoria en los pacientes ambulatorios52, sobre todo cuando se emplean
pequeñas dosis de opioides, también puede complicarse la seguridad del paciente; se
han descrito hematomas epidurales tras usar esta técnica en CMA53, en caso de que
esta complicación debutara en el domicilio del paciente; las consecuencias podrían ser
peligrosas, por ello, en todos los pacientes que estén tomando AINEs, especialmente
aspirina o heparinas de .: bajo peso molecular, esta técnica debería ser evitada si el
paciente va a ser dado de alta a las pocas horas de su realización.
3.5. BLOQUEOS LOCORREGIONALES
Los AL producen una interrupción transitoria de la conducción nerviosas54 la

utilización de bloqueos regionales se ha incrementado fundamentalmente por facilitar
la técnica anestésica y prolongar la analgesia postoperatoria, independientemente de
su posible actividad preventiva y porque en general son técnicas sencillas que se
aprenden fácilmente. Las principales técnicas son: anestesia tópica, infiltración de la
herida, bloqueo de nervios periféricos, bloqueos de las extremidades, bloqueos
espinales y administración intraarticular.
La infiltración con AL de la herida y su vecindad, es una técnica sencilla, rápida,

eficaz y con muy pocas complicaciones, que produce una analgesia duradera en el
tiempo; si se le añade adrenalina, se reduce además el riesgo de hemorragia local. La
infiltración intraarticular es eficaz en la prolongación de la analgesia postoperatoria, así
en la cirugía del hallux valgus, que presenta un elevado DP, es eficaz la administración
intra y periarticular con 10 ml de bupivacaína al 0.5% sin adrenalina. Esta técnica
produjo una mejor analgesia en las mediciones hechas a las 18 y 24 horas del
postoperatorio; por otra parte, sólo el 8% de los pacientes precisó analgesia de rescate
frente al 32% en el grupo de los que no se infiltrarons55. En cirugía laparoscópica, se
consigue reducir el dolor bloqueando la vaina de los músculos rectos, así como
infiltrando el mesosalpinx o aplicando gel de lidocaína directamente sobre las trompas

135
de Falopio. Igualmente, para controlar el dolor de hombro tras la cirugía laparoscópica,

se pueden administrar dosis de hasta 80 ml de AL poco concentrado en la cavidad
peritoneal, subdiafragmáticamente. El bloqueo del nervio supraescapular tras
artroscopia de hombro, redujo en un 40% el consumo de analgésicos y el dolor tanto
en reposo como en abducción56. El bloqueo peneano y de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico son eficaces en urología y cirugía abdominal baja. No obstante, la
seguridad tiene que estar por encima de todo; se han publicado 2 casos de
obstrucción de la vía aérea que puso en peligro la vida de dos niños después de
realizarse un bloqueo glosofaríngeo tras una tonsilectomía pediátrica57.
4. SISTEMA DE ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (P.C.A.)
La PCA surgió como un nuevo método que implicaba la participación activa del
paciente en el tratamiento de su dolor, de este modo los propios pacientes podían
contribuir a regular su necesidad de analgésicos de una manera eficaz, incluso si se
trataba de analgésicos potentes. Aunque se han publicado diversas vías con este
sistema (oral, nasal, espinal, etc.), la más empleada es la IV, con ella el propio
paciente controla directamente la administración del fármaco en pequeñas dosis hasta
conseguir un nivel adecuado de analgesia; para ello, se usan unas bombas de infusión
convenientemente preparadas que permiten la administración de bolos y/o infusiones
continuas y tienen tiempos de bloqueo que pueden ser programados por el médico.
Actualmente existen modelos eléctricos y otros que no precisan energía externa,
también existen modelos desechables, todos son de un reducido tamaño, cómodos de
llevar y permiten por tanto su uso ambulatorio.
Se han publicado algunos casos de efectos indeseables debido a depresión

respiratoria, por interacciones medicamentosas, excesiva dosis de infusión,
inapropiado uso de la bomba por los pacientes o error en la programación por, parte
del personal sanitario58.
El sistema de PCA, con el cual existe en nuestro país mucha experiencia, se

emplea ampliamente utilizando metamizol. Con este sistema, Torres et al32 han
demostrado una eficacia similar y con menos efectos secundarios que la morfina y
buprenorfina en el tratamiento del DP moderado-intenso por cirugía abdominal abierta.
El protocolo empleado fue la administración de un bolo i.v. de 2 g tras lo cual se
conecta una bomba de PCA programada para administrar bolos de 333 mg/30 min e
infusiones continuadas de 333 mg/h hasta un máximo de 8 g/día.
También se ha usado el sistema durante diversos tipos de bloqueos regionales;

así, en un estudio reciente sobre 149 pacientes, Rawal59 describe el uso de AL con un
sistema de infusión elastomérico (Infusor-Baxter®) conteniendo de 50 a 100 ml de
bupivacaína 0,125-0,25%, lo que permitía la autoadministración en el domicilio del
paciente; la concentración de bupivacaína dependía del sitio de inserción del catéter y
del tipo de cirugía. Un sencillo sistema permitía comenzar la administración y parar la
infusión, cuando desaparecía el dolor, incluso el propio paciente extraía el catéter y
tiraba la bomba. El alivio del dolor fue bueno o excelente en el 89% de los pacientes,
la analgesia se inició a los 5 minutos y la duración de la misma, tras cada bolo, osciló
entre 2 y 8 horas, no se produjo ninguna infección ni problema técnico. Aunque éste es
un estudio preliminar, muestra la posibilidad de emplear técnicas potentes, que hasta
hace poco solo se consideraban de uso hospitalario, para el tratamiento del dolor
intenso en el domicilio. La generalización de este tipo de técnicas, como las de PCA IV
con AINE60, permitirá disminuir las limitaciones de los programas de CMA en lo que
respecta al DP.

136
ESTRATEGIA DE ANALGESIA POSTOPERATORIA EN CMA

La ausencia de dolor es importante, pero lo es aun más que todo transcurra en
un ambiente de seguridad y sin efectos secundarios que precisen el reingreso o
vigilancia especial por parte del personal sanitario. Esto quiere decir que el empleo de
opioides con capacidad de deprimir la respiración no es apropiado para uso rutinario
en este tipo de cirugía; la utilización de AINEs solos o combinados con tramadol, en
sistemas de PCA IV sencillos, ha demostrado en nuestras manos excelentes
resultados y ha ampliado el tipo de intervenciones que podemos realizar en CMA60. Es
evidente que no todos los pacientes pueden cuidar y manejar una vía intravenosa en
su domicilio, pero si extrapolamos las experiencias de los pacientes con dolor crónico,
los oncológicos en tratamiento quimioterápico, los que están en programas de diálisis,
de trasplantes de órganos y de oxigenoterapia, nos damos cuenta que muchos
pacientes son capa capaces de cuidar de si mismos, y de técnicas "complejas" en sus
domicilios, asombrosamente bien.
De acuerdo con los conocimientos actuales debemos recomendar el siguiente

esquema:
1. La intensidad y duración del DP tras CMA no debe subestimarse y deben

mejorarse los protocolos de analgesia domiciliaria.
2. En estos protocolos deben incluirse medidas para prevenir, evitar y tratar los
efectos secundarios que producen los fármacos y las técnicas analgésicas.
3. El tratamiento analgésico debe ser o más potente posible mientras el

paciente esta en el hospital.
4. Los analgésicos deben administrarse antes de que aparezca el dolor y de

forma pautada en dosis máximas.
5. El adecuado control del dolor promueve un alta precoz y menores costes.
6. Hay que mejorar la educación sociosanitaria de los pacientes y sanitarios

para luchar contra antiguos mitos y tabúes acerca del dolor y los analgésicos.
En la figura 3 mostramos nuestra estrategia global para el tratamiento del dolor

en CMA
PROTOCOLOS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

En la Tabla III mostramos los procedimientos y la analgesia de elección en el
domicilio, dependiendo de la intervención quirúrgica.
ANALGESIA DOMICILIARIA TRAS CMA

Una vez que el paciente está en su domicilio lo más cómodo y frecuente es
usar los analgésicos por vía oral61, aunque esto no quiere decir que otras vías, incluida
la PCA IV o epidural, no puedan utilizarse60. Algunos pacientes toman menos
analgésicos de los necesarios, en la creencia de que pueden hacerse adictos o de que
es mejor soportar el dolor que los efectos secundarios que los analgésicos pueden
producir62, por ello, el paciente debe recibir por escrito una pauta clara de tratamiento

137
así como los analgésicos que se le hayan prescrito, igualmente, el tratamiento debe
incluir las medidas higiénicas, posturales, dietéticas, de reposo, etc. El paciente debe
disponer de un número de teléfono permanente con el que pueda contactar; esto ha
demostrado ser muy útil y puede evitar problemas y reingresos innecesarios63. Cuando
a pesar del tratamiento el dolor no pueda ser controlado, está indicado el ingreso del
paciente en el hospital para hacer una exploración y un tratamiento más agresivo del
mismo.
Figura 3
Estrategia analgésica en CMA
CONSULTA PREOPERATORIA:
INFORMACIÓN Y
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
ANALGESIA PREVENTIVA
AINE PREOPERATORIO, BLOQUEO REGIONAL, MÓRFICO

INTRAOPERATORIO, INFILTRACIÓN HERIDA FÁRMACOS
ANALGÉSICOS POSTOPERATORIOS
ANESTESIA
OPIOIDES, AINEs, BLOQUEOS
RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA
ANALGESIA POTENTE EN DOSIS MÁXIMAS

ANTES DE QUE APAREZCA EL DOLOR
SALA DE PREALTA
VÍA ORAL CUANDO SEA POSIBLE

Opioides + AINEs/ANN
CONSIDERAR PCA I.V.
DOMICILIO
ATENCIÓN TELEFÓNICA Y EQUIPOS DOMICILIARIOS

EVALUACIÓN Y VALORACIÓN
PCA EN CASO DOLOR INTENSO
AINEs Y/O OPIOIDES (TRAMADOL, CODEINA)
PARA DOLOR LEVE/MODERADO
CONFORT VERSUS ANALGESIA POSTOPERATORIA

Aunque evitar el dolor es un objetivo muy importante, desde el punto de vista
del paciente lo principal no es la analgesia sino el confort global, la ausencia de
complicaciones y la seguridad de su postoperatorio. ¿De qué sirve un paciente

138
analgesiado en su domicilio pero somnoliento, confuso, vomitando o con posibilidades

de que se produzca una complicación grave como una hemorragia digestiva o una
depresión respiratoria?. El concepto de confort del cual forma parte fundamental la
analgesia, también está formado por la rápida recuperación de la ingesta y del tránsito
intestinal, la ausencia de náuseas y vómitos, la conservación o restauración completa
del estado de conciencia y alerta y también de la ausencia de ansiedad y estrés,
motivados por la operación o por el futuro tras la misma. Todo ello precisa un diseño
global del planteamiento del período postoperatorio en el cual se incluyan nuestras
posibilidades, pero también las necesidades del paciente en base a su tipo de vida,
estado sociocultural y familiar, intervención realizada, el uso adecuado de fármacos
analgésicos y de otro tipo y el ofrecimiento de una línea directa de información,
durante 24 horas, atendida por profesionales expertos en este campo14.
Las cuatro prioridades para el éxito de la CMA son las 4 "A”59: alerta mental,
andar, analgesia y alimentación. Las náuseas y los vómitos postoperatorios son
provocados tanto por la intervención quirúrgica como por el dolor y por algunos
analgésicos, sobre todo opioides. Esta complicación aunque quizás no sea tan
molesta como el dolor en sí mismo, puede llegar a serlo en algunos tipos de cirugía e
impedir el alta del paciente. El uso de droperidol en dosis bajas (0.625 mg) se ha
demostrado tan eficaz como 4 mg de ondansetron, con igual número de efectos
secundarios pero con un coste bastante inferior. Se sabe que el dolor puede provocar
vómitos y, por tanto, su tratamiento puede ser también un método eficaz para la
desaparición de los mismos.
En general los pacientes prefieren ir a sus domicilios y, de hecho, en un

estudio64 se comprobó que solo el 4% de los pacientes preferían estar en el hospital
para conseguir una analgesia mejor. Además, a pesar del dolor, pocos pacientes se
muestran insatisfechos con los programas de CMA; este tema es importante, dado que
cada vez más pacientes toman la responsabilidad sobre su analgesia y sobre técnicas
" médicas" cada vez más complejas65. La satisfacción de los pacientes sobre la
analgesia postoperatoria es un tema complejo, ya que está relacionada con aspectos
psicosociales o de comunicación más que con aspectos técnicos. La satisfacción de
los pacientes está directamente relacionada con la preocupación mostrada por el
personal sanitario sobre la analgesia; de este modo, hay estudios en los que los
pacientes están satisfechos a pesar de haber sufrido grados intensos de dolor64.
CONCLUSIONES
La CMA será el futuro de la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas, por
lo que el control del DP no puede ser el freno para su desarrollo. Teniendo en cuenta
las necesidades y exigencias de la sociedad actual, tenemos que desarrollar
estrategias, técnicas y guías de práctica clínica así como programas de entrenamiento
tanto para médicos como para enfermeras del hospital, especialistas quirúrgicos de los
programas de CMA, y personal de atención primaria66 que den una respuesta a las
exigencias cada vez mayores de las intervenciones quirúrgicas.

139
Tabla III
Analgesia de elección en el domicilio según el tipo de cirugía
INTERVENCIÓN PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS

LEGRADO UTERINO metamizol paracetamol + codeína
LIGADURA DE TROMPAS metamizol metamizol + tramadol AlNE preop.+infiltración mesosalpinx
HERNIORRAFIA AlNEs tramadol o codeína bloqueos nerviosos intraoperatorios
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA metamizol metarnizol + tramadol infiltración intraperitoneal 80 ml de A.L. diluido
ARTROSCOPIA DE HOMBRO AlNEs + antiinflamatorios Añadir tramadol o codeína corticoides en caso de inflamación importante
ARTROSCOPIA DE RODILLA AlNEs Paracetamol + codeína crioterapia, movilización precoz, elevación de la
pierna (¿morf. Intraart. trianzinolona intraart?)
HALLUX VALGUS AlNEs + antiinflamatorios Añadir tramado1 o codeína
EXTRACCIÓN MATERIAL OSTEOSÍNTESIS Paracetamol AlNEs
SD. TUNEL CARPIANO Paracetamol AlNEs
ORQUIECTOMÍA AlNEs Tramadol o codeína Infiltración A.L.
HIDROCELECTOMÍA AlNEs Tramadol o codeína Infiltración A.L.
CIRCUNCISIÓN AlNEs Tramadol o codeína Infiltración A.L.
HEMORROIDECTOMÍA AINEs, dosis altas PCA I.V. AlNEs Infiltración A.L. perianaL
EXTIRPACIÓN FÍSTULA/FISURA ANAL AINEs, dosis altas PCA I.V. AlNEs Infiltración A.L. perianal, glicerina, laxantes
QUISTE PlLONlDAL metronidazol
EXTRACCIÓN CRISTALINO Paracetamol AlNEs
ESTRABISMO Paracetamol AlNEs
LIPOSUCCIÓN AlNEs AINEs + tramadol
PLASTIA MAMARIA AlNEs AINEs + tramadol
AMIGDALECTOMIA Paracetamol AlNEs
ADENOIDECTOMÍA Paracetamol AlNEs
EXTRACCIÓN DENTAL AINEs, dexametasona tres día AINEs + tramadol infiltración A.L.

140
BIBLIOGRAFÍA
1. Ready LB, Edwards WT Management of acute pain: a practical guide. Seattle

WA: IASP Publication 1992.
2. Pandit SK, Green CR. General anesthesia techniques. Int Anesthesiol Clin 1994;
32: 55-79.
3. Chung F. Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg

1997; 85: 808-16.
4. Hunter JD, Chambers WA, Penny KI. Minor morbidity after day case surgery.
Scout Med J 1998; 43: 54-6.
5. Moralee SJ. Adult tonsillectomy: what proportion would accept same day
discharge? J R Coll Surg Edimb 1998; 43: 99-100.
6. Meridy HW. Criteria for selection of ambulatory surgical patient and guidelines for
anaesthetic management. Anesth Analg 1982; 61: 921-6.
7. Marshall SJ, Chung F. Criterios de alta y complicaciones después de cirugía

ambulatoria. Anesth Analg (ed.esp.), en prensa.
8. Badia J, Ros JP, Valdivia MI, Rodríguez C, Sánchez S, Pajuelo A. Criterios

organizativos y parámetros de calidad de una Unidad de Cirugía Mayor
Ambulatoria en un hospital comarcal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 47 (supp
ll): 73.
9. Gold BS, Kitz DS, Lecky JH. Neuhaus JM. Unanticipated admission to the
hospital following ambulatory surgery. JAMA 1989; 262: 3008-10.
10. 0gg T, Wayson B. Aspects of day-surgery of anaesthesia. A multidisciplinary

approach. Anesthesia rounds 1994; 14-15.
11. Rodríguez Rodríguez R, Rodríguez Matallana J. Pérez Ramírez MC, Herrera J,

Barrueco Izquierdo JC. Analgesia postoperatoria en cirugía mayor ambulatoria.
Rev Soc Esp Dolor, en prensa.
12. Owen JA, Sitar DS, Berger L, et al. Agerelated morphine kinetics. Clin Pharm
Therapeut 1975; 17: 629-33.
13. Mackintosh C, Bowles S. Audit of postoperative pain following day case surgery.
Br J Nurs 1998; 7: 641-5.
14. Torres LM. Confort vs analgesia en el postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor 1995;
2: 149-50.
15. Pascual A, Berro MJ, Ferrer J, Gisbert A, .: Gómez M, Herrera J, Muriel C. Ortiz
M, Rapin CH, San Martín J, Sanz J. Torres LM. Prevalence de I'douleur
I'Hospital. VI Congress of the European Association for Palliative Care. Geneve.
Switzerland, 19-22 September 1999.

141
16. González-Darder JM, Yañez AM, Camba MA. Anatomía y fisiologia del dolor.
Profilaxis del dolor. En: Torres LM ed. Medicina del dolor. Ed. Masson, Barcelona
1997: 53-65.
17. Baxendale BR, Vater M, Lavery KM. Dexametasone reviews pain and swelling
following extraction of third molar teeth. Anaesthesia 1993; 48: 961-4.
18. Alamo C, López-Muñoz F, Echaniz T. Analgésicos no opioides. En: Torres LM

ed. Medicina del Dolor. Ed. Masson, Barcelona 1997: 69-85.
19. Flórez J, Faurá CC. Analgésicos opioides. En: Torres LM ed. Medicina del dolor.
Ed. Masson, Barcelona 1997: 87-110.
20. Miralles F, González Darder JM, Vaca JM, Failde I y Zafra J. Investigación en el
dolor, dolor experimental, medición y valoración del dolor. Calidad de vida. En:
Torres LM ed. Medicina del Dolor. Ed. Masson, Barcelona 1997: 19-33.
21. Jolliffe DM. An audit of paediatric day care surgery in a district general hospital.
Paediat Anaesth 1997; 7: 317-23.
22. Hutson P. Pain following day surgery. Are we doing enough? Br J Theatre Nurs
1996; 6: 13-6.
23. Dahl V, Gierloff, Omland E, Raeder JC. Spianl, epidural or propofol anaesthesia
for out-patient knee arthroscopy? Acta Anesthesiol Scand 1997; 41: 1341-5.
24. Torres LM, Collado F, Gómez Cia T, Gálvez R. Dolor postoperatorio. Dolor en
politraumatizados y grandes quemados En: Torres LM ed. Medicina del DolorEd.
Masson, Barcelona 1997: 725-739.
25. Calderón E, Torres LM. Estudio comparativo de la recuperación tras la anestesia

general con halotano o sevoflurano en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim
1996; 43: 272-5.
26. Torres LM, Calderón E, Velázquez A. Remifentanilo. Indicaciones en anestesia.

Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 75-80.
27. Wolf CJ, Chong MS. Pre-Emptive analgesia treating postoperative pain by
preventing the stablishment of central sensitization. Anesth Analg 1993; 77: 362-
79.
28. Dahl JB, Kehlet H. The value of preempive analgesia in the treatment of
postoperative pain. Br J Anaesth 1993; 70: 434-9.
29. 29. Aguilar JL. Estado actual del dolor postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor
1995; 2: 73-5.
30. Kehlet H. Modificación de la respuesta endocrina a la cirugía producida por el

bloqueo nervioso: lmpicaciones clínicas. En: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds.
Bloqueos Nerviosos en Anestesia Clínica y tratamiento del Dolor. Doyrna.
Barcelona 1991; 145-190.
31. Joris J. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in postoperative pain.

Acta Anaesthesiol Belg 1996; 47: 115- 23.

142
32. Torres LM, Collado F, Almarcha JM et al. Tratamiento del dolor postoperatorio
mediante PCA i.v. Comparación entre morfina, buprenorfina y metamizol. Rev
Esp Anestesiol Reanim 1993; 40: 181-4.
33. Dahl JB, Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: Rationale for use in
severe postoperative pain. Br J Anaesth 1991; 66: 703-12.
34. Campos C. De Gregorio R, García-Nieto R, et al. Regulation of cyclooxygenase

activity by metamizol. European Journal of Pharmacology 1999; 378: 339-47.
35. Tempel G, Von Hundelshausen B, Reeker W. The opiate-sparing effect of

dipyrone in post-operative pain therapy with morphine using a patient-controlled
analgesic system. lntensiv Care Med 1996; 22: 1043-7.
36. Steffen P, Seelin W, Kunz R et al. Postoperative analgesia after andoscopic

abdominal operation. A randomized double-blind study of perioperative
effectiveness of metamizole. Chirurg 1997; 68: 806-10.
37. Steffen P, Seelin W, Reiser A et al. Differential indications for non-opioids for
postoperative analgesia III. Analgesic effects of perioperative administration of
metamizole plus diclofenac after spinal anesthesia. Anasthesiol lntensivmed
Notfallmed Schmerzher 1997; 32: 496-501.
38. Planas ME, Gay C, Bagan JV. Oral metamizol (1 g and 2 g) versus ibuprofen and
placebo in the treatment of lower third molar surgery pain: randomized
doubleblind multi-centre study. Cooperative Study Group. Eur J Clin Pharmacol
1998; 53: 405-9.
39. Bagan JV, López Arranz JS, Valencia E et al. Clinical comparison of
dexketoprofen trometamol and dipyrone in postoperative dental pain. J Clin
Pharmacol 1998; 38: 555-645.
40. Torres LM, Rodríguez MJ, Herrera J et al. Efficacy and safety of metamizol
versus tramadol using patient-controlled analgesia in the management of pain
after hysterectomy: Anesth Analg 2000; 90: 5343.
41. Lauretti, Dos Reis MP, De Mattos AL, et al. Analgesia preventiva multimodal en
niños sometidos a herniorrafia inguinal bajo bloqueo caudal con bupivacaína.
Eficacia del empleo de ketamina y dipirona. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 180-6
42. Sánchez-Medal L. Cirugía, dipirona y agranulocitosis en América Latina. Sangre

(Barc) 1997; 42: 343-4.
43. McQuay HJ, Moore RA. Postoperative analgesia and vomiting, with special
reference to day-case surgery: a systematic review. Health Technol Assess 1998;
2: 1-236.
44. Elgafy H. Elsafty M. Day case arthroscopy anterior cruciate ligament

reconstruction. J R Coll Surg Edimb 1998; 43: 336-8.
45. Stockdale A, Bellman M. An audit of postoperative pain and nausea in day case
surgery. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 271-4.

143
46. Aronowitz ER, Kleinbart FA. Outpatient ACL reconstruction using intraoperative
local analgesia and oral postoperative pain medication. Orthopedics 1998; 21:
781-4.
47. Colbert SA, McCrory C, O'Hanlon DM, Scully M, Tanner A, Doyle M. A

prospective study comparent intravenous tenoxicam with rectal diclofenac for
pain relief in day case surgery. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 544-8.
48. Colbert ST, O'Hanlon DM, McDonnell C, Given FH, Keane PW. Analgesia in day
case breast biopsy the value of pre-emptive tenoxicam. Can J Anaesth 1998; 45:
217-2.
49. Aasboe V, Reader JC, Groegaard B. Betamethasone reduces postoperative pain

and nausea after ambulatory surgery. Anesth Analg 1998; 87: 319-23.
50. Torres LM, Llamas C, Martín ML, Carrasco MS, Calderón E, Velázquez A.
Parche hemático peridural en el tratamiento de la cefalea postpunción raquidea.
Rev Esp Anestesiol Reanim 1986; 33: 167-9.
51. Chilvers CR, Vaghadia H, Mitchell GW, Merrick PM. Small dose hypobaric
lidocaine- fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. II
Optimal fentanyl dose Anesth Analg 1997; 84: 65-70.
52. Schuricht AL, McCarthy CS, Wells WL, Kumor RJ, Cwik J. A comparison of
epidural versus general anesthesia for outpatient endoscopic preperitoneal
herniorrhaphy. J Soc Laparoendosc Surg 1997; 1: 141-4.
53. Porterfield WR, Wu CL. Epidural hematoma in an ambulatory surgical patient. J

Clin Anesth 1997; 9: 74-7.
54. Calderón E, Torres LM. Consideraciones generales sobre los bloqueos

nerviosos. Anestésicos locales. En: Torres LM ed. Medicina del Dolor. Editorial
Masson, Barcelona, 1997: 451 -8.
55. Viñoles JM, Bovaira MT, Negueroles D, Jovani M, Domingo V, Almonacid J.

Bupivacaína íntraarticular como coadyuvante analgésico en la cirugía del hallux
valgus en la U.C.S.I. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 47 (supp ll): 163.
56. Ritchie E, Tong D, Chung F et al. Suprascapular nerve block for postoperative
pain relief after arthroscopy shoulder E surgery: a new modality?. Anesth Analg
1997; 84: 1306-12.
57. Bean-Lijewski JD, Glossopharyngeal nerve block for pain relief after padiatric
tonsillectomy: retrospective analysis and two cases of life-threatening upper
airway obstruction from an interrupte trial. Anesth Analg 1997; 84: 1306-12.
58. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, Mc-Question M. Respiratory depression: an
adverse outcome during patient controlled analgesia therapy. J Clin Anesth1996;
8: 151-6.
59. Rawal N. Postoperative pain management in day surgery. Anaesthesia 1998; 53

(suppl II) 1-80.
60. Torres LM. Tratamiento del dolor postoperatorio en domicilio con PCA i.v. Datos
no publicados.

144
61. Herrera J. Analgesia postoperatoria domiciliaria en la cirugía de alta precoz. En:

Gálvez R ed. Manejo práctico del dolor en atención primaria. Ed. Luzán. Madrid
1995; 151-7.
62. Beauregard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and impact of pain after day-
surgery. Can J Anaesth 1998; 45: 304-1.
63. Heseltine K, Edlington F. A day surgery postoperative telephone call line. Nurs
Stand 1998; 13: 39-43.
64. Rawal N, Hylander J, Nydahl PA, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative

analgesia following ambulatory surgery. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41: 1017-
22.
65. Donovan B, Dillon P, McGuire L. Incidence and characteristics of pain in a

sample of medical-surgical inpatients. Pain 1987; 30: 69-87.
66. Sepponen K, Ahonen R, Kokki H. The effects of a hospital staff training program
on the treatment practices of postoperative pain in children under 8 years. Pharm
World Sci. 1998; 20: 66-72.

145
Control postoperatorio en Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 12
Control postoperatorio en
M. Hidalgo Pascual, C. Castellón Pavón J. L. Eymar Hermoso
INTRODUCCIÓN
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) ha experimentado un importante
desarrollo en la última década, con una amplia aceptación por parte de los pacientes y
personal sanitario. Los exigentes parámetros de racionalidad económica dominantes
en la sanidad actual han potenciado grandes avances en las técnicas quirúrgicas y
anestésicas que permiten el alta precoz del paciente con una rápida recuperación sin
repercusión sobre la calidad asistencial y con escasos efectos secundarios1.
La CMA ha conllevado una reducción de costos y listas de espera y ha

permitido optimizar la gestión sanitaria al adaptar la demanda a los recursos
disponibles, empleando así, las camas hospitalarias de forma más eficiente2. Además
del beneficio económico, aporta una disminución de la ansiedad del paciente al
observar éste una atención más individual con una mínima alteración de las
actividades normales y modo de vida, un menor riesgo de infección hospitalaria y una
recuperación psicomotora precoz con una reincorporación al trabajo más rápida3,4.
Esta modalidad asistencial demanda una estrecha relación médico-paciente

con una atención muy personalizada y requiere extremar la comprensión del paciente
para que siga todas las indicaciones y órdenes médicas pre y postoperatorias. De este
modo, para poder disminuir la incidencia de complicaciones y conseguir una adecuada
atención postoperatoria, es fundamental que el paciente sea cooperador y que el
entorno familiar y social sea favorable. Debe haber una persona adulta responsable
que se haga cargo del paciente las primeras 24 horas, sobre todo en pacientes
mayores y que viven solos. Es importante también la disponibilidad de un teléfono en
el domicilio del paciente para poder contactar con él y que exista buena comunicación
desde la vivienda hasta el hospital (no más de una hora de viaje)5. En ocasiones se
aceptan pacientes que realizan el postoperatorio en instituciones educacionales,
residencias e incluso en prisiones, siempre que se pueda garantizar una satisfactoria
observación postoperatoria6.
Los programas de CMA constituyen un método asistencial seguro, siempre que

se realice una cuidadosa selección de los pacientes que se puedan beneficiar de las
ventajas de la CMA, basando se en criterios sociales, anestésicos y quirúrgico3,7,8. El
paciente seleccionado para cirugía ambulatoria, en general, no debe tener problemas
sistémicos o deben ser mínimos y fácilmente controlables. Debe estar preparado
psicológicamente para aceptar un alta precoz y asumir un razonable grado de
responsabilidad para su cuidado postoperatorio domiciliario.

146
CONTROL POSTOPERATORIO HOSPITALARIO

Uno de los factores decisivos para la calidad de atención de un centro de CMA
es un manejo adecuado del postoperatorio. En todos los casos se establece un
periodo mínimo de vigilancia postoperatoria, siendo dados de alta hospitalaria la
mayoría de los pacientes en las primeras 24 horas de la intervención.
Hay dos fases de recuperación a tener en cuenta en el paciente ambulatorio

durante el periodo postquirúrgico. La primera fase es la de recuperación y
estabilización de los efectos de la anestesia, y la segunda es el tiempo de
readaptación al ambiente o periodo pre-alta6. Se deben evaluar en el postoperatorio
inmediato (fase o nivel I) la respiración, estabilidad hemodinámica, nivel de
consciencia, coloración de la piel y nivel de actividad muscular voluntaria. Debe
controlarse también la presencia de vómitos. La observación durante la segunda fase
es fundamental para determinar si el paciente puede ser dado de alta. Los criterios de
alta incluyen5,6:
Buen estado general con capacidad para moverse voluntariamente.
Constantes vitales estables y mantenidas.
Tolerancia alimentaria.
Ausencia de complicaciones mayores.
Dolor controlado por analgésicos.
Además, hay que asegurarse de que el paciente acepta el alta y entiende todas
las instrucciones postoperatorias. El regreso a su domicilio deberá realizarlo
acompañado de una persona responsable, pues el paciente no podrá conducir y las
unidades de CMA no disponen de ambulancias para realizar estos traslados.
En diversos estudios realizados se ha obtenido que el dolor postoperatorio y las

náuseas o vómitos son las causas más habituales que demoran el alta de la unidad de
CMA y también de reingreso o consulta al médico1.
En todo dolor existe un componente de ansiedad, y esto puede ser

especialmente importante en la cirugía ambulatoria. Por esta razón es fundamental
generar un ambiente relajado, de confianza y seguridad basado en una atención
individualizada. En CMA, el temor del paciente a las complicaciones quirúrgicas, al
dolor o a un inadecuado seguimiento extrahospitalario influye en la exacerbación de la
intensidad del dolor. La ansiedad depende de la previsible intensidad del dolor según
las características de la intervención, perfil psicológico del paciente, experiencia
dolorosa previa y la actitud del paciente frente a las enfermedades1. También el
entorno sociofamiliar es importante en el grado de ansiedad y en la subjetividad frente
al dolor. Toda previsión de dolor postoperatorio intenso o no controlable con
analgésicos orales en pacientes con actitud pasiva y negativa frente al régimen
ambulatorio será criterio de exclusión de este tipo de cirugía1.
La técnica anestésica es fundamental en CMA, pues influye en la importancia

del dolor postoperatorio y determina la posibilidad de un alta precoz. La anestesia
ambulatoria es una de las áreas de la especialidad que mayor desarrollo ha
experimentado en los últimos años. La técnica anestésica ideal debe tener un inicio de
acción rápido y suave, proporcionar analgesia intraoperatoria, buenas condiciones
quirúrgicas y un periodo de recuperación breve y sin efectos secundarios. La anestesia

147
locorregional es sencilla y segura con unos menores requerimientos analgésicos

postoperatorios, escasa aparición de náuseas y vómitos, y alta precoz1, aunque tiene
la limitación de la incidencia de cefaleas y retenciones urinarias 6,9, por lo que en
muchos centros se ha abandonado esta técnica para los programas de CMA. Otras
alternativas muy empleadas son la anestesia general con fármacos de acción corta
que producen un buen control antiemético y gran analgesia, combinada con
anestésicos locales de larga evolución (bupivacaína 0,5%) infiltrados en los planos de
la herida quirúrgica1, o bien únicamente anestesia local más sedación profunda.
También influye en el dolor el tipo de procedimiento realizado, siendo las

herniorrafias y las intervenciones por patología anal (hemorroidectomías en especial),
las que más dolor suelen generarlo. En las herniorrafias el dolor está claramente
relacionado con la tensión de la reparación, por lo que es recomendable en estos
programas de CMA realizar técnicas sin tensión o incluso reparaciones por vía
laparoscópica11. En las hemorroidectomías el dolor suele estar relacionado con el
número e importancia de los paquetes hemorroidales resecados10.
En CMA, el dolor se prevé de intensidad leve a moderada, por lo que los

fármacos utilizados como primera elección en el control del dolor son los analgésicos
no narcóticos, pues los opiáceos se asocian con un riesgo elevado de náuseas,
vómitos y somnolencia, lo que los convierte en poco adecuados en este tipo de
cirugía. En caso de analgesia insuficiente, la asociación de un opiáceo menor del tipo
tramadol resulta de utilidad al aumentar el efecto analgésico1.
En ocasiones, la falta de cumplimiento del tratamiento es la causa de la

aparición de dolor, por lo que es muy importante hacer énfasis en las instrucciones y
recomendaciones planteadas en el momento del alta. La presencia de náuseas o
vómitos aumenta el dolor postoperatorio por lo que en estos casos está indicado la
administración IV de algún antiemético tipo ondansetrón o metoclopramidal1.
CONTROL POSTOPERATORIODOMICILIARIO
Todos los pacientes al ser dados de alta, abandonan el hospital con su
correspondiente informe de alta, prescripción de la analgesia oral pautada para 48
horas y otras medicaciones que fueran necesarias y recomendaciones o instrucciones
postoperatorias por escrito, que varían según la técnica realizada. Habitualmente se
recomienda reposo relativo, evitando actividades que requieran esfuerzos físicos
durante las primeras 24 horas.
Se les proporciona un teléfono de contacto directo y permanente con la unidad

quirúrgica, de modo que ante cualquier duda o en caso de presentar alguna
complicación postoperatoria tienen la posibilidad de contactar con el Servicio de
Cirugía y de acudir al Servicio de Urgencias.
El tratamiento analgésico, siempre por escrito, deberá ser cómodo, sencillo,

eficaz desde el principio y seguro. El paciente debe disponer de medicación
analgésica para cumplir el tratamiento pautado para 48-72 horas, pues la intensidad
del dolor justifica la administración del analgésico a pautas fijas. Se evitará la
administración a demanda o si hay dolor, pues con frecuencia influirán criterios propios
del paciente o de la familia1. Se pautarán pocos fármacos, comunes, de manejo fácil
(preferibles pocas dosis e intentando que coincidan en las horas), comprensible y fácil
de recordar. Deberá explicarse la posible asociación de fármacos para conseguir una
mejor analgesia, no asociando dos AlNEs que incrementen el riesgo de efectos
indeseables sin aumentar la intensidad analgésica. La pauta analgésica deberá

148
minimizar la sedación, manteniendo el grado de alerta y rendimiento del paciente, así

como la incidencia de náuseas o vómitos.
Tabla I
Seguimiento telefónico en CMA
Datos del paciente:
Cirugía:………………………………………………………………………………………………………
Fecha intervención:…………../……………./199 Hora de alta……………………..
1.- ¿Está cumpliendo las indicaciones sobre la actividad física? SI NO
2.- ¿Ha tenido náuseas o vómitos? SI NO
¿Ha tolerado Líquidos/sólidos? SI NO
3.- ¿Ha tenido dolor en la herida? SI NO
¿Ha tenido dolor en otro sitio? SI NO
Localización……………………………………………………………………………………………..
¿Necesitó medicación extra? SI NO
4.- ¿Ha sangrado la herida? SI NO
¿Problemas en la zona operada? SI NO
Inflamación SI NO
Supuración SI NO
Otros (especificar)…………………………………………………………………………………
5 - Tiene
Dolor de garganta SI NO
Dolor de cabeza SI NO
Fiebre (Tª) SI NO
Mareos SI NO
Tos/expectoración SI NO
6 - El estado general puede catalogarse de:
Excelente Bueno Regular Malo
Fecha de la llamada:…………../……………./199
Persona que la realizó:…………………………………………………………………………………….
Indicaciones que se le dieron:…………………………………………………………………………….

149
En el informe de alta se especifica que debe acudir a la consulta de cirugía del

equipo de CMA a los siete días para control de la herida quirúrgica y valoración de
retirada de la sutura. En ocasiones, y siempre en función de la patología tratada,
puede ser recomendable una evaluación a las 48-72 horas de la operación.
Finalmente, el control evolutivo se completa con una revisión al cabo de un mes.
Una vez que el paciente es dado de alta hospitalaria es fundamental conocer

su evolución a nivel domiciliario y cómo afronta las alteraciones derivadas de la
cirugía. En CMA se puede disponer de un servicio de hospitalización domiciliaria o la
encuesta telefónica para ofrecer seguridad y confianza al paciente y que nos permiten
conocer el grado de satisfacción y detectar precozmente cualquier complicación10. La
asistencia domiciliaria especializada no es estrictamente necesaria, siendo los
contactos telefónicos la forma de seguimiento más ampliamente aceptada. La
encuesta telefónica consta de un cuestionario de preguntas sobre hemorragia, fiebre,
dolor a nivel de la herida, náuseas, vómitos, alteración del estado general y otros
comentarios libres (Tabla I)10. La frecuencia de los controles varía según los protocolos
de cada unidad de CMA, aunque en general se realizan a las 24 y 48 horas, o de
forma diaria. La mayoría de los centros especializados en CMA disponen de personal
sanitario encargado del contacto telefónico que, en ocasiones, además puede prestar
apoyo domiciliario en caso de que fuera necesario alguna visita1.
COMPLICACIONES Y CONTROLES DE CALIDAD

Pueden surgir complicaciones como consecuencia de una operación
ambulatoria o por enfermedad preexistente exacerbada por el acto quirúrgico. La
mortalidad en CMA es nula y el índice de complicaciones es muy bajo10. Existen
diversas complicaciones posibles, relacionadas principalmente con el tipo de
procedimiento realizado, aunque de modo resumido, se pueden agrupar según su
importancia en:
1) Complicaciones mayores: Hemorragia, infecciones y agudización de

enfermedades preexistentes. En estos casos puede ser preciso un ingreso hospitalario
o readmisión en la unidad de CMA.
2) Complicaciones menores: Náuseas, vómitos, retención urinaria y dolor.
Las complicaciones mayores habitualmente ocurren entre los pacientes con

factores de riesgo específicos (pacientes muy añosos, obesos mórbidos, alcohólicos,
con alteraciones psicológicas) en los que se ha realizado una selección incorrecta6,12.
Cuando se ha realizado una correcta exclusión de los pacientes de riesgo, la

mayoría de las complicaciones son menores o leves, siendo el dolor a nivel de la
herida el problema más frecuentemente encontrado10. La falta de cumplimiento del
tratamiento justifica en ocasiones la aparición del dolor, por lo que es fundamental ser
rigurosos con las instrucciones del alta10,13. La ansiedad es un componente importante
del dolor, por lo que los controles telefónicos deben servir también para atenuar dicha
ansiedad y ayudar a controlar mejor el dolor1. En ocasiones un elevado grado de
ansiedad puede provocar que el paciente acuda directamente al Servicio de
Urgencias, sin previa consulta telefónica, por complicaciones banales como son la
analgesia insuficiente y presencia de sangre en el apósito. La mayor parte de los
sangrados son mínimos, revelando generalmente, un pequeño manchado del apósito
que suele resolverse en el domicilio cambiando las gasas. Es poco habitual el
reingreso por hemorragial10.

150
Se ha observado una menor incidencia de náuseas y vómitos en los últimos

años, debido a un mayor empleo de anestésicos de corta duración y la asociación de
ondansetrón durante la anestesia en muchos centro10,12,14.
En general, la tasa de complicaciones es menor que en los procedimientos

realizados con hospitalización, especialmente una menor incidencia de infecciones6.
La duración del periodo postoperatorio es un indicador importante de eficiencia

del sistema, y está influido por diversos factores como la edad, obesidad, patologías
asociadas, tipo de anestesia y la propia organización del hospital15. El porcentaje de
reingresos postoperatorios varía del 0,1 al 4%5,10,16-19. Las razones principales suelen
estar más relacionadas con el tipo de anestesia y procedimiento quirúrgico que con las
características del paciente (edad, enfermedades asociadas, etc.)5. Las causas más
frecuentes son dolor, vómitos y hemorragia6.
El grado de aceptación y el índice de satisfacción son elevados, mayores del

90% en la mayoría de las series publicadas5,12, con un número de reclamaciones muy
bajo10,12.
Además del control clínico postoperatorio de la CMA, es importante realizar un

control económico del proceso analizando distintos parámetros de gestión.
Siempre es necesario aplicar controles de calidad en toda actividad asistencial,

pero incluso aún más en el caso de la CMA debido a sus características especiales.
Para valorar la calidad de la asistencia recibida en estas unidades se deberán estudiar
los mismos parámetros de gestión que en pacientes hospitalizados: porcentaje de
morbilidad y mortalidad, reintervenciones requeridas, medición de la estancia
hospitalaria media, índice de sustitución, análisis de reclamaciones y cuantificación de
los tiempos de espera.
En la mayoría de los estudios realizados, la CMA consigue unos parámetros de

calidad similares, o incluso mejores, que la cirugía convencional con
hospitalización10,15.
BIBLIOGRAFÍA
1. T. Jiménez M, Catalá E, Casas JI, Aliaga L, Villar-Landeira JM. Analgesia del

dolor postoperatorio en cirugía ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995;
42: 125-131.
2. Revuelta S, Hernánz F, Puente C, Mayoral I, Ramón C, Sierra E, et al. Ahorro

económico propiciado por disminución de la incapacidad temporal con
programas de cirugía mayor ambulatoria. Estudio multicéntrico. Cir Esp 1997;
61: 167-170.
3. Diego Estévez M, Andreu J, García P, Serrano P, Ferrer R, Moltó M, et al.

Cirugía ambulatoria en una unidad autónoma integrada en un hospital.
Desarrollo y evaluación. Cir Esp 1996; 59: 236-240.
4. Davis JE. The major ambulatory surgical center and how it is developed. Surg
Clin N Am 1987; 67 (4): 67 1-692.

151
5. Sierra E, Colomer J, Pi F, Domingo J, Navarro S, Prat J, et al. La cirugía

ambulatoria en una unidad autónoma integrada a un hospital. Organización,
funcionamiento y experiencia. Cir Esp 1992; 52: 255 -260.
6. Ferraina PA. Cirugía ambulatoria. Revista Argentina de Cirugía. Número
Extraordinario. 1991: 1-61.
7. Davis JE, Sugioka K. Selecting the patient for major ambulatory surgery.
Surgical and anesthesiology evaluations. Surg Clin N Am 1987; 67: 721 -732.
8. Alarcón A, Tortosa A, Ferri J, Simón C, y Molina B, Carrera JE, et al. Nuestra

experiencia en cirugía mayor ambulatoria. Cir ESP 1997; 61: 98-101.
9. Linares MJ, Pelegrí MD, Ramón C, Faura A, Romero E, Fernández M.

Evaluación de las técnicas anestésicas en cirugía ambulatoria. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1993; 40: 210-216.
10. Martín-Fernández J, Cubero A, Padilla D, López A, Pardo R, Ramia JM, et al.

Control de calidad y seguimiento postoperatorio en cirugía mayor ambulatoria.
Cir ESP 1997; 62: 386-391
11. Marsal Cavallé F, Giner Noguera M. Evolución de los criterios de selección en

un programa de cirugía mayor ambulatoria. Cir Esp 1995; 57: 452-456.
12. Marín Morales J, Otero JA, Pérez C, Gallardo A, Marrero S, Leal del Ojo J.
Unidad de Cirugía de día: funcionamiento y experiencia. Cir Esp 1994; 56: 231-
234.
13. Ghosh S, Sallam S. Patient satisfaction and postoperative demands on hospital

and community services after day surgery. Br J Surg 1994; 81: 1635-1638.
14. Pearman MH. Single dose intravenous ondansetron in the prevention of

postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1994; 49: 11-15.
15. De Pedro J, Balibrea JL, Alises R, Cuberes R, Fernández R, García-Blanch G,

et al. Cirugía ambulatoria y de alta precoz. Descripción y desarrollo del
programa en un hospital general. Cir Esp 1997; 62: 39-43.
16. Greenburg AG, Greenburg JP, Tewel A, Breen C, Machin O, McRae S. Hospital
admission following ambulatory surgery. Am J Surg 1996; 172: 21-23.
17. Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after discharge? Return

hospital visits after ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 84: 319-324.
18. Osborne GA, Rudkin GE. Outcome after day-care surgery in a major teaching
hospital. Anaesth lntens Care 1993; 21: 822-827.
19. Sierra Gil E. Cirugía ambulatoria y de corta estancia. ¿Cómo la hacemos? Cir
Esp 1995; 58: 473-475.

152
Enfermería en las UCMAs. “Cuidar” en todo el proceso quirúrgico
Capítulo 13
Enfermería en las UCMAs.

“Cuidar” en todo el proceso quirúrgico
A. M." Laza Alonso
"Si no puedes ser un pino, en la cima de

una colina,
sé maleza en el valle, pero sé maleza
mejor junto al torrente;
sé arbusto, si no puedes ser un árbol;
si no puedes ser camino real, sé atajo;
si no puedes ser el sol, sé estrella;
no vencerás por el volumen, sino por ser
el mejor de lo que seas".
Anónimo.
Si la enfermedad genera ansiedad.
Si la enfermedad desemboca en una intervención quirúrgica: aumentan los

niveles de ansiedad.
Si esta intervención se considera NO urgente (listas de espera): ansiedad

mantenida-incertidumbre.
Ante estas premisas, tenemos que el paciente quirúrgico para cirugía

programada, a veces se debate entre la necesidad de resolver su problema y el miedo
a perder la autonomía (aunque mermada) que, gracias a los mecanismos
compensadores, tiene en ese momento, aún a pesar de su patología quirúrgica.
En todo paciente quirúrgico, y debido a varias razones que en otros capítulos

de este libro se analizan, en las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria se brinda un
NUEVO ENFOQUE EN LA ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE QUIRÚRGICO,
obteniéndose unas ventajas, entre ellas la disminución del nivel de ansiedad, así como
el beneficio de un sistema organizativo y participativo que se impone en los nuevos
sistemas de sanidad.
Por otra parte la evolución constante de Enfermería se deja patente en el

proceso de atención a los pacientes intervenidos en las UCMAs desde esta nueva
perspectiva, donde la atención integral engloba inevitablemente y sin absolutismos los
modelos de enfermería (Nightingale, Henderson, Orem, Peplau, Roy, Rogers)1,
haciendo hincapié en el autocuidado.
Lo absoluto siempre es "ficticio"; es mejor hablar de una amplia proyección que

tiene en cuenta los aspectos de la persona bio-psico-social y ambiental2.
Enfermería está usando teorías y modelos conceptuales1 para organizar el

conocimiento, comprender el estado de Salud / Enfermedad del paciente y guiar el
ejercicio profesional.

153
Es de importancia capital en estas unidades el trabajo imbricado del equipo

multidisciplinar.
"Un grano no hace granero, pero ayuda al compañero".
(Refranero popular español).
Uno de los factores más concluyentes para que Enfermería de las UCMAs
tenga una gran sensación de equipo, es debido a que los profesionales de la mayoría
de las unidades existentes en España han iniciado "su caminar" a la par, aunando
esfuerzos para que los resultados fueran altamente positivos.
La instauración de las UCMAs en nuestro país en el inicio de la década de los

90, ha significado un gran avance, no sólo en los cambios en la mentalidad sanitaria
del personal del sistema sanitario, sino también de la población en general; además de
una repercusión en los costes sanitarios, así como una mejor distribución de los
recursos humanos y materiales. Asimismo hay una notable disminución de las listas de
espera quirúrgicas.
Este avance se ha hecho extensivo al papel de la enfermería en el cuidado al

paciente quirúrgico, por la continuidad de estos cuidados desde el inicio al final del
proceso.
Podemos trabajar con unos elevados estandares de calidad; con valoración de

necesidades, actividades, planes de cuidados y evaluación del proceso de atención.
Pudiendo proyectarlos ante unos diagnósticos enfermeros previos, que se van a
repetir según especialidades y patologías y que después pueden modificarse en
consonancia con las necesidades específicas del usuario/paciente. Así podemos
hablar según la taxonomía de la Nanda3 de: déficit de conocimientos, ansiedad,
alteración del bienestar...
También actuamos como nexo entre Atención Primaria y Especializada,

asignatura pendiente del sistema sanitario actual.
En cada uno de los apartados que seguirán a continuación y hablando de

TÉCNICAS, será básico:
Preparar los recursos humanos y materiales necesarios.
Reforzar informaciones previas.
Fomentar un ambiente confortable, relajado.
Infundir tranquilidad.
Explicar el procedimiento.
Seguimiento del mismo, según protocolo establecido y con máximo rigor de

asepsia, sí así se requiere.
Recomendaciones y consejos prácticos al usuario/paciente y/o familiar.
Fomentar los cuidados "informales" (familia y comunidad).
Importante: anotar registros de enfermería.

154
Como colofón tener presente que:
En la relación de Enfermería con el usuario/paciente es de suma

importancia la autoestima, la actitud y las destrezas personales.
En la buena comunicación hay tres términos a destacar: asertividad,

empatía y comunicación no verbal.
En este capítulo se desarrollarán los siguientes apartados:
Estructura de una UCMA (Tabla I).
Recorrido por una UCMA (Tabla II).
"Cuidando" en el área de consultas (Tabla III).
"Cuidando en el área del preoperatorio/post-inmediato (Tabla IV).
"Cuidando" en el área de quirófano (Tabla V).
"Cuidando" en el área de readaptación al medio: postoperatorio (Tabla VI).
Control de postoperatorio: llamadas telefónicas (Tabla VII).
"Cuidando" en las revisiones: área de consultas (Tabla VIII).
Hoja de recomendaciones al usuario (Figura 1)
Tal como iniciamos el capítulo, concluimos: no importa en qué lugar estemos si

lo que hacemos es de la mejor manera que se puede hacer. Es importante:
Consensuar protocolos con Atención Primaria (Informes de Alta, de ida y

vuelta/feed- back).
Nos deberíamos cuestionar los equipos de atención domiciliaria

dependientes de Atención Especializada. Atención Primaria está ahí, al
lado del usuario y de la comunidad.
Buscar puntos de apoyo para evitar el descontento laboral con síntomas

(Síndrome de Burn-out)4, por trabajo rutinario, desmotivación, poco
reconocimiento,…
Estudiar e investigar para dar una más elevada calidad de los servicios.
Ayudarse de las bases de datos tales como Medline, Cinalh, Cuiden y,
cómo no, de Internet.
lntroducirse en los grupos relacionados con el diagnóstico (G.R.D.).
Acostumbrarse a dar cuenta de lo que hacemos, término inglés:

Accountability 5, ser responsable en el área concreta del ejercicio
profesional y dar cuenta de ello.
Finalmente, y sin dejar de lado cada uno de los puntos revisados y teniendo
como base el conocimiento y las destrezas personales, no olvidar que desde el

155
comienzo del proceso hasta el final LA COMUNICACION es la base de toda relación y

primordial para la información en las UCMAs y, cómo no, en todas las áreas de la
salud.
Tabla I
Estructura de una UCMA tipo
Área de Área de Área de Área de

consultas preoperatorio quirófano Readaptación
posoperatorio al medio
inmediato
Recorrido (Teórico) del usuario en los días que acude a la unidad
Día de consulta Día de intervención Día de revisión
Secretaria Secretaria Secretaria

-Entrega de folleto -Localización Historia -Entrega de encuesta
informativo -Sala de espera de satisfacción
-Rellenar Protocolo quirúrgica
de inclusión
Cambio de ropa Sala de Curas

Información personalizada Asignación taquilla -Cura
-Sobre UCMA para ropa -Retirada de puntos
-Intervención requerida
A. Preoperatorio • Alta • Nueva • CAP

Exploración del Quirúrgico Revisión
-Firma del consentimiento
Informado
A. Quirófano
Exploración del
Anestesiólogo A. Postoperatorio
-Petición pruebas inmediato
complementarias
A. Readaptación al
Secretaria medio
-Adjudica día y hora
de intervención
-Entrega carta para CAP
Domicilio del usuario
Atención de enfermería

156
Tabla II
Recorrido por una UCMA
Atención de enfermería
Estudio teórico del medio familiar y social

Información personalizada
Antes del día Registro de datos del paciente
De la intervención Formación de peticiones complementarias
Educación sanitaria preoperatoria
Preparación psicológica al paciente
ÁREA DE familiares
CONSULTAS
Entrega de encuesta de valoración
Evaluación heridas quirúrgica
Después del día Curas/retirada de puntos sutura
de la intervención Educación sanitaria postoperatoria
Coordinación de dos niveles de atención
(Primaria y especializada)
Admisión del paciente

Antes de quirófano Preparación psíquica
ÁREA DEL Preparación física
PREOPERATORIO/
POST-INMEDIATO Control y valoración del paciente
Después de (Coloración, respiración, consciencia,
quirófano constantes, Mov. de extremidades en Epi e
Intradural).
Control de analgesia e hidratación
Comunicación con enfermería preoperatorio.

Observación, valoración y verificaciones: paciente/historia
ÁREA DE Mantenimiento de la seguridad del paciente
QUIRÓFANO Apoyo psicológico
Instrumentación de la intervención
Comunicación con enfermería postoperatorio inmediato

Observación postquirúrgica: historia, heridas, drenaje, vías.
Control analgesia (adultos y niños)
ÁREA DE Tolerancia oral
READAPTACIÓN Micción
AL MEDIO O Deambulación
POSTOPERATORIO Orientación témporo-espacial
Educación sanitaria
Criterios de alta

157
Tabla III
"Cuidando" en el área de consultas
l. Atención preoperatoria (día de consulta)
OBJETIVO: Preparando al paciente física y psíquicamente para la intervención propuesta
Información y Entrevista (valoración)

Evaluación: anamnesis, historia, alergias
Pesar, tallar, toma T. A.
Registro de datos del paciente y observaciones de enfermería
anotar en la carta del CAP posibles hallazgos (control T. A., dieta…)
PROCESO DE Formalización de peticiones complementarias
CUIDADOS Extracción de sangre para analítica
Realización de electrocardiograma (si fuera necesario)
Derivación al servicio de Rx (si fuera necesario).
Entrega de medicación preoperatoria (según protocolo); ansiolítico y
protector gástrico (con información oral y escrita)
Educación sanitaria preoperatoria (ayunas, preparación…) ,
Preparación psicológica al paciente y familiares
II. Atención postoperatoria (después del alta hospitalaria)
CONTROL TELEFÓNCO: al día siguiente del alta se realiza llamada telefónica
OBJETIVO: Valorar 10 preguntas básicas para recabar información precisa del

postoperatorio domiciliario
- Indicios de complicaciones
- Mecanismos necesarios para solucionarlos (observar Tabla VII)
DÍA DE REVISIÓN: (Observar Tabla Vlll y Figura 1)
CONCLUSIONES
Estudio teórico del medio familiar Valoración "a priori" de complicaciones
Información detallada y personalizada Nivel de confianza y tranquilidad
Coordinación de dos niveles Atención especializada y primaria
Técnicas de autocuidado e higiene ↓Complicaciones postquirúrgicas

↑Grado de independencia

158
Tabla IV
“Cuidando" en el área del preoperatorio
Atención preoperatoria (antes de quirófano)
OBJETIVO: Preparar al paciente en las mejores condiciones para entrar a quirófano
Identificación del paciente

Presentación del personal del área
Admisión del Comprobación: ayunas, prótesis …
paciente Asignación de cama
Revisión anamnesis: patologías, alergias.
PROCESO DE Anotación de registros
CUIDADOS
Conseguir un buen nivel de comunicación
Preparación (comunicación verbal y no verbal)
psíquica Proyectar tranquilidad
Ambiente relajado (música, voz…)
Toma de constantes y monitorizaciones

Preparación Preparación de la piel
física Preparación Inserción de vía venosa
Premeditación según pauta anestésica y quirúrgica
Preparación para la anestesia elegida
CONCLUSIONES: Los protocolos estructurados: ↑ destreza / ↓ complicaciones

Atención individualizada: una buena preparación psíquica:
- ↑ predisposición
- ↓ resistencia a procedimientos invasivos
Post-Inmediato
OBJETIVO: Controlar y valorar al paciente, nada más salir de quirófano…
PROCESDOE CUIDADOS: Observación de coloración, respiración, nivel de consciencia,

constantes, movimiento de extremidades (Epidural/lntradural).
CONCLUSIONELS: La comunicación estrecha con enfermería de quirófano y una

observación minuciosa del paciente: ↓ incidencia de complicaciones
El buen nivel de confort y analgesia: ↑ colaboración del paciente

159
Tabla V
"Cuidando" en el área del quirófano
Cuidados previos "Antequirófano"
Presentación del personal del área
Valoración de historia, verificando diagnóstico, antecedentes, ayunas, ausencia de joyas,

prótesis
Observar nivel de consciencia, estado de ánimo, ansiedad
Disminuir incertidumbres y miedos ("Dormir y no despertarse")
Conocer necesidades específicas de cada paciente para programar plan de cuidados
Comunicación paciente/enfermera
Cuidados lntraoperatorios
Distribución de las funciones de las dos enfermeras de quirófano:

E. lnstrumentista y E. Circulante (ésta cubrirá las necesidades básicas derivadas
de la intervención, así como las necesidades técnicas del equipo quirúrgico)
Mantener la seguridad del paciente e integridad fisiológica
Proporcionar apoyo psicológico: importante cuidar "formas" con el paciente despierto

(anestesias loco-regionales)
Preparación: posición del paciente, lavado quirúrgico de manos y zona a intervenir,

sondajes…
Desarrollo técnico/instrumental de la intervención
Cuidados post-intervención
Valoración estado físico (constantes vitales) y estado emocional
Observación de apósitos, permeabilidad de drenajes y/o catéteres
Comprobar recuento estricto de compresas y gasas usadas
Controlar material utilizado
Identificar muestras para anatomía, si fuera preciso
Pasar información oral y escrita de la intervención, anestesia recibida y complicaciones que

hayan surgido a enfermería del área del post-inmediato (pasar paciente, historia y registros).

160
Tabla VI
“Cuidando" en el área de readaptación al medio: postoperatorio
Objetivos
Promover una pronta y eficaz recuperación del paciente quirúrgico

Conseguir óptimo nivel de comunicación
Controlar nivel de ansiedad postoperatoria

Control del dolor
Satisfacer necesidades básicas
Alcanzar unas condiciones físicas óptimas para el alta
Conseguir comprensión de la información
Proceso de cuidados

Observación post-quirúrgica:
- Historia
- Heridas
- Drenajes
- Vías periféricas
Control analgesia (niños-adultos)
Tolerancia oral
Micción
Deambulación
Educación sanitaria (dieta, analgesia y cuidados básicos...)
Criterios de alta:
- Estabilidad Hemodinámica
- Orientación témporo-espacial
- Ausencia de dolor
- Tolerancia oral
- Micción
- Información comprendida
Conclusiones
Un buen criterio de selección: ↓ reingresos y complicaciones

Una buena distribución del área: ↑ seguridad paciente
Plan de cuidados protocolizados: Asegura el cumplimiento de los criterios de alta
Apoyo familiar único - Capacidad del paciente para el autocuidado
Educación sanitaria individualizada - Satisfacción de pacientes y familiares

161
Tabla VII
Control de postoperatorio: llamadas telefónicas
¿A quién?
A todos los pacientes que se fueron de alta el día anterior
Seguimiento de pacientes con observaciones (febriculas, dolor… es preferible pasarse por exceso que
por defecto)
¿Cómo?
Nos presentaremos con nombre y procedencia
Si no hablamos con el paciente identificar el interlocutor (nombre y parentesco)
Anotaremos tipo y día de intervención y día y hora de llamadas
Objetivos
Dar información precisa del postoperatorio domiciliario
Valorar posibles complicaciones: soluciones
Crear un nivel de tranquilidad y confianza
Valorar intensidad de dolor: aconsejar seguir pauta analgésica
Educación sanitaria postoperatoria.
CONSIDERACIONES
La temperatura basal sube después de la intervención

FIEBRE Básico la hidratación (lo importante no es bajar la temperatura, sino intentar que no
suba). Sobre todo en los niños (Lábil termorregulación).
En las 24-72 h. es preferible evitar tener molestias a tener que eliminarlas.

Aconsejar seguir pauta analgésica.
DOLOR Vigilar correlación de la analgesia con: la intensidad y frecuencia del dolor.
SANGRADO Vigilar cantidad y aspecto de las pérdidas
Y/O
Valorar presencia o no de drenaje
SUPURACIÓN
Educar para reconocer signos de alarma
Valorar cantidad y frecuencia

VÓMITOS Precaución en niños por Cuerpos cetónicos
A veces se desencadenan por dieta líquida prolongada (aconsejar semisólidos
poco a poco)
Valorar posibles retenciones y correlacionar con la ingesta de líquidos

ORINA Valorar complicaciones en pacientes con prostatismo
En circuncisión: retenciones voluntarias (medidas físicas).
Es normal en las primeras 24-48 horas no hayan hecho

DEPOSICIÓN Para evitar que pase más tiempo: aconsejar medidas dietéticas. Asímismo como
para de la acumulación de gases (agua en ayunas, mermeladas, infus. de anís).
Vigilar y recomendar medidas posicionales

INFLAMACIÓN Vigilar la excesiva presión de vendajes y10 apósitos
Importante la limpieza (agua y jabón)

CURA DE
No abusar de los compuestos yodados
HERIDAS
En circuncisión, lavar después de micción

162
Tabla VIII
“Cuidando" en las revisiones: área de consultas
Cuidados básicos para todas las revisiones
Entrega de encuesta al usuario para valorar nuestros cuidados y otros aspectos de la unidad
Revisar y evaluar heridas quirúrgicas
Retirada de sutura (si así fuera necesario)
Educación sanitaria postoperatoria (dietética, actividades de la vida diaria, vuelta al trabajo...)
Anotar en Historia en hoja de evaluación, según el sistema

S = Subjetivos (síntomas)
O = Objetivos (síntomas)
A = Análisis (del proceso)
P = Plan de cuidados
Comunicación con atención primaria
Consideraciones especiales
CIRUGÍA GENERAL H. inguinales: retirar sutura a la semana

H. umbilicales retirar 1/2 de puntos a la semana,
H. epigástricas resto en CAP a los
Eventraciones 2 ó 3 días
Colecistectomía laparoscópica: retirar puntos, excepto en ombligo que
se retira la mitad y el resto a los 2 ó 3 días
Fisuras v Fístulas anales: limpieza frecuente y protección para evitar
roces
Simpatectomía (Hiperhidrosis): retirar puntos a la semana, recomendar

ejercicios respiratorios
CIRUGÍA Fístulas Arteriovenosas (FAV): retirar sutura a los 15 días, recomendar
VASCULAR ejercicios y medidas de mantenimiento
Varices: retirar puntos a 1/2 de puntos a la semana, aconsejar
ejercicios para ayudar al retorno venoso
Circuncisión: explicar a los padres que el glande no se recubre.

UROLOGÍA Higiene
Criptorquidia: retirar puntos a la semana. También sujeción testículo
Hidrocelectomía: en niños retirar puntos a la semana.
en adultos retirar drenaje a las 48 h. y dejar caer sutura.
Higiene minuciosa
CIRUGÍA
PLÁSTICA No tocar, ni mojar apósitos hasta la semana, ¡ojo! cuidados en los
injertos
TRAUMATOLOGÍA Retirar puntos o 1/2 de puntos a los 15 días

Aconsejar hidratación piel y ejercicios para inflamación postoperatoria.
ORL Miringolplastia: retirar puntos a la semana

Polipectomía laríngea: observación de la evolución
Adenoamigdalectomia: observación de la evolución
.

163
Figura 1
Hoja de recomendaciones al usuario
EDUCACIÓN SANITARIA EN LAS INTERVENCIONES DE:

QUISTE SACROXÍGEO Y SINUS PILONIDAL
¿Qué es?
Es una zona de infección crónica situada a corta distancia y contiene por lo general pelos.
Se pone de manifiesto por dolor y supuración
El tratamiento una vez controlada la infección es quirúrgico, extirpándose la zona y dejándose
generalmente abierto, para que se cierre poco a poco, creciendo de abajo a arriba.
¿Cuánto tiempo tarda en curar?

Por lo general entre un mes y mes y medio.
¿Qué pasa después de la operación?

Después de la intervención, no suele doler, en algunas ocasiones puede sangrar, si es poco,
no tiene importancia (simplemente vigilar).
A las 48 horas de la intervención. Volverá de nuevo a la Unidad para levantar la primera cura,
y a partir de este momento se le darán todas las explicaciones que usted y su familia
necesitan para poder lavarlo en casa y para que en este mes y medio no cambien demasiado
sus costumbres habituales.
¿Cómo se curan esta heridas?

Al día siguiente de la primera cura, puede ducharse con la herida tapada (no importan que se
mojen las gasas) y después procederá a curarse.
En esta primera cura, o quizás en la segunda, la herida aparece con una mucosidad (amarilla,
marrón, verdosa) que tiene un olor poco agradable, es normal. Este periodo suele durar unas
dos semanas, durante este tiempo es recomendable lavar tres veces al día y dejar gasas
húmedas dentro de la herida.
A partir de los 10 ó 15 días empieza a crecer “tejido rojo”, ahora se debe lavar menos veces,
pero seguiremos con gasas húmedas dentro de la herida (esto puede durar 2 ó 3 semanas).
El último periodo es el de formación de piel. Ahora conviene que la zona esté seca (se debe
dejar una gasa seca sin esparadrapo entre los glúteos).
Conviene no rasurar, se deben eliminar los pelos más cercanos a la herida con pinzas.
Cuando se ha cerrado completamente se aconseja llegar una gasa seca entre los glúteos (sin
esparadrapo) para evitar el roce, esto se debe hacer aproximadamente hasta un mes después
de cerrarse.
En este periodo puede rasgarse un poco la piel que se ha formado, no se preocupe,
solamente deberá limpiar y dar un toque de yodo (Betadine) y dejar gasa seca.
No conviene montar en motos bicis o caballos al menos en un mes después de cerrar la
herida.
Una vez conseguido el cierre de la herida no se debe descuidar el aseo diario, conviene frotar
la zona para evitar que el vello anide y se debe secar cuidadosamente.
EQUIPO PROFESIONAL UCMA TOLEDO

164
BIBLIOGRAFÍA
1. UNED: Conceptos de Enfermería. Curso de nivelación A TS. Madrid, 1981.
2. UNED: Ciencias de la conducta. Curso de nivelación ATS. Madrid, 1980.
3. Alfaro, R.: Aplicación del proceso de Enfermería. Guía práctica. Ediciones

Doyma, S.A. Barcelona, 1988.
4. Meseguer Felip, A. y col.: Enfermería, burnout y cuidados de alto riesgo.

Enfermería Clínica, 1996; 6 (6).
5. Díaz Narvalaz, M. T.: "Accountability" Nuevo término en Administración en

Enfermería. Revista Rol de enfermería, 1996; 215-216.

165
Organización de Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 14
Organización de Unidades
de Cirugía Mayor Ambulatoria
J. Mª Cobián Llamas y H. Aymerich Cano
INTRODUCCIÓN
Un modelo de asistencia sanitaria como es la cirugía mayor ambulatoria (CMA)
nos obliga a la difícil tarea de compatibilizar dos aspectos tan en boga y
aparentemente tan opuestos como son la disminución de costes por proceso y una
práctica médica con unos índices razonables de calidad y seguridad.
Es precisamente el intento de utilizar eficientemente los recursos económicos

disponibles para la prestación de atenciones sanitarias (cost-effective quality care) lo
que provoca un aumento imparable de procesos realizados bajo cirugía mayor
ambulatoria, rondando en la actualidad el 75% de todos los procesos quirúrgicos
programados que se realizan en EE UU1,2, mientras que en nuestro medio, y a falta de
estadísticas fiables, no alcanzan el 20% de la actividad quirúrgica electiva3.
Una de las principales características que este tipo de unidades debe tener es
que el paciente debe ser el protagonista absoluto, encaminándose toda nuestra oferta
de servicios a proporcionarle mayor comodidad y seguridad, con la mínima disrupción
posible de su quehacer cotidiano, y una adecuada selección de casos para minimizar
las complicaciones, que, por banales que puedan parecer, atentan contra la propia
filosofía del sistema, dando lugar a ingresos no deseados y a prolongación de los
tiempos de estancia4.
Hay una serie de aspectos que resultan de capital importancia a la hora de

poner en marcha una unidad de CMA y que siempre deben ser tomados en
consideración:
Planificación previa a la puesta en marcha de la unidad.
Procesos quirúrgicos a incluir en el programa de CMA.
Criterios de selección de los pacientes.
Proceso asistencia y circulación de los pacientes en la unidad.
Control de calidad.
PLANIFICACIÓN
Para prever las necesidades actuales y futuras y adecuar oferta y demanda en
aras del correcto funcionamiento de una unidad de cirugía ambulatoria es necesario el
estudio a prior; de aspectos tales como los que consideramos a continuación5,6:

166
1. Estudio de población
Con vistas a determinar basándose en los criterios de selección de pacientes y

procesos quirúrgicos a incluir en el programa de CMA la demanda de servicios y su
proyección a medio plazo en función de las tendencias demográficas de nuestra
área sanitaria.
2. Recursos estructurales
Debiendo decidir cuál es el tipo de unidad que mejor se adapta a nuestras

necesidades y posibilidades. En base a este criterio, se definen cuatro tipos de
unidades de CMA:
- Unidad integrada
- Unidad autónoma
- Unidad satélite
- Unidad independiente
Las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas han sido expuestas en el

capítulo 4.
Independientemente del tipo de unidad, ésta debe contar con una serie de salas,
con funciones concretas según el circuito de pacientes y que describiremos con
detalle al referirnos al "proceso asistencial".
3. Recursos humanos
De capital importancia para el buen funcionamiento de la unidad. Hay que tener en

cuenta el cambio de mentalidad que la CMA supone; lejos de una mentalidad de
cirugía "pequeña" ó "de segunda ", es necesario tener en cuenta que se necesita
un personal altamente cualificado, capaz de manejar material sofisticado y técnicas
punteras con el fin último de minimizar la estancia en la unidad y los ingresos de
los pacientes sin que ello suponga en modo alguno una merma en la calidad de la
asistencia que se presta7.
Se trata de unidades ágiles, dinámicas, que necesitan personal implicado en la

tarea que se desempeña, con buena relación tanto con el personal que colabora
en la unidad como, y muy especialmente, con los pacientes.
El coordinador de la unidad tiene la misión no sólo de programar la actividad, sino

también de realizar controles de calidad cara a optimizar la gestión de los recursos
disponibles. Si bien cualquier profesional médico podría responder a este perfil,
son en la mayoría de los casos anestesiólogos los que desempeñan esta función,
por su implicación en distintos niveles del proceso asistencial (visita preanestésica,
intraoperatorio, reanimación postanestésica, valoración del alta) y su frecuente
trabajo con especialistas de las distintas especialidades quirúrgicas.
El supervisor, de acuerdo con el coordinador, debe coordinar y planificar las

actuaciones de ATS y auxiliares de enfermería.
Todo el personal, incluyendo administrativos, limpiadores, etc., debe sentirse

partícipe de los resultados de la unidad y de las actuaciones encaminadas a
mejorar la calidad de la atención en la misma, para lo cual es importante que se
trate de personal habitual de la unidad, pues sólo así se implicará y asumirá como
propia la tarea de optimizar el funcionamiento de la misma.

167
4. Valoración presupuestaria
El consumidor o, en su defecto, sus representantes deben decidir el coste y la

calidad de la-asistencia médica que la sociedad puede afrontar. Por ello, y
tomando en consideración todos los aspectos considerados con anterioridad
(demanda teórica de CMA, recursos humanos y estructurales) se valorará el tipo
de unidad de CMA necesario en cada caso y su coste, teniendo en cuenta que, por
cuestiones de ahorro presupuestario, el funcionar por debajo de unos estándares
mínimos de calidad es estar abocado al fracaso.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

La propia filosofía de la cirugía ambulatoria convierte este apartado en crucial.
No obstante, este tema se halla en continua revisión, aceptándose en programas de
CMA cada vez pacientes con más patología asociada y/o que van a ser sometidos a
procedimientos quirúrgicos complejos.
Así, y aun a riesgo de pecar de conservadores, se hace imprescindible una

exhaustiva selección de pacientes, la cual, basándonos en unos adecuados controles
de calidad y de costes se hallará en continua revisión. La prudencia nos dice que, de
inicio, lo razonable es comenzar con procesos de baja complejidad y alta prevalencia
en nuestra población de referencia e ir ampliando progresivamente, en función de
nuestros resultados, la oferta de servicios.
Criterios personales
En todos los casos y tras una información detallada deberá ser el propio paciente
el que acepte su inclusión en un programa de cirugía ambulatoria.
Criterios quirúrgicos
El cirujano será siempre el primer eslabón de este proceso de selección de

pacientes, al sentar la indicación quirúrgica y considerarla subsidiaria de ser
realizada en régimen de cirugía ambulatoria. Estos procedimientos deberán no ser
excesivamente complejos, realizarse en un tiempo no superior a las 2 horas, no
requerir importantes cuidados postoperatorios, no asociarse a sangrado u otras
complicaciones postoperatorias y que se pueda controlar el dolor con medicación
oral en el domicilio del paciente.
Más adelante, en los capítulos referidos a cada especialidad quirúrgica y sus

posibilidades de actuación en una unidad de CMA, se detallarán y enumerarán los
procesos característicos de cirugía mayor ambulatoria.
Criterios médicos
En general, se consideran adecuados para ser intervenidos en régimen de CMA

los pacientes ASA I y II, además de los pacientes ASA III con patología asociada
estable en el momento de intervención8.
Si bien no existen unos límites estrictos de edad para intervenciones en régimen

de CMA, se considera que los pacientes menores de 6 meses y, especialmente los
prematuros menores de 60 post-concepción necesitan atención y monitorización
respiratoria de 12 a 24 horas tras la intervención por el riesgo elevado de apnea
que se da en este grupo de población9. Asimismo no conviene olvidar el riesgo de

168
hipoglucemia que en los niños menores de 1 año suponen 8 o más horas de

ayuno. En el otro extremo, si bien la edad no debe ser un criterio para rechazar a
un paciente de un programa de CMA, sí es importante atender no solamente a la
patología asociada que estos pacientes suelen presentar, sino también a su
situación social, asegurándonos que tendrá en su domicilio un entorno adecuado
para su recuperación
Criterios sociofamiliares
Los pacientes deben ser capaces de asumir y comprender todo lo que la cirugía
ambulatoria comporta, sus responsabilidades acerca de los cuidados pre y
postoperatorios. Es imprescindible que esté acompañado por una persona
responsable durante al menos las primeras 24 horas tras la cirugía, que lo
acompañe incluso en la sala de deambulación y en el trayecto a su domicilio. Debe
tener acceso a un teléfono y a un centro de urgencias médicas (menos de 50 km
de distancia o 1 hora desde su domicilio). La imposibilidad para satisfacer
cualquiera de los criterios aquí mencionados deberá suponer la no inclusión del
paciente en un programa de CMA.
PROCESO ASISTENCIAL
Para explicar el proceso asistencial y el circuito de pacientes de una unidad de
CMA iremos tomando como referencia el lugar físico en el cual se realiza cada
Actuación5.
Como ya hemos reseñado con anterioridad, es el cirujano el que desde las

consultas externas de su especialidad decide incluir al paciente en el programa de
cirugía ambulatoria.
Consulta de preanestesia
Se realizará un examen clínico exhaustivo, puesto que ello redundará en una

menor tasa de complicaciones y suspensiones. La petición de pruebas
preoperatorias no diferirá a las solicitadas de rutina en régimen de cirugía
ordinaria, de acuerdo con las normas de la SEDAR para cada grupo ASA de
pacientes11. La patología asociada que cada paciente presente nos obligará en
cada caso a pedir otras pruebas complementarias. La sobrepetición de pruebas
preoperatorios no aportan ningún beneficio y sí un aumento del gasto, si tenemos
en cuenta que solamente el 0,2% de las anormalidades detectadas en por estas
pruebas tienen influencia en el postoperatorio12.
Durante esta consulta se solicitará al paciente el consentimiento informado.
Servicio de admisión
Se encargará de ponerse en contacto con el paciente unos días antes de la

intervención quirúrgica para avisarle del día y hora de la misma.
Asimismo, se hará cargo de la recepción de los pacientes a su llegada a la unidad

y de resolver dudas que acerca del manejo de la misma pudieran tener el paciente
y/ó sus familiares

169
Tabla I
Factores predisponentes a complicaciones en anestesia para CMA10
Enfermedad previa Incidencia de complicaciones

Ninguna (ASA 1) .................................................................................... 1/156
Diabetes mellitas ..................................................................................... 1/149
Asma bronquial........................................................................................ 1/139

BCO......................................................................................................... 1/112
HTA a tratamiento ................................................................................... 1/87 (p < 0,5)
Cardiopatía .............................................................................................. 1/74 (p < 0,5)
Tipo de anestesia
Local ........................................................................................................ 1/268
Regional .................................................................................................. 1/277
Local/Regional + Sedación ..................................................................... 1/106 (p < 0,5)
General.................................................................................................... 1/120 (p < 0,5)
Duración de la anestesia
< 1 hora .................................................................................................. 1/155
1-2 horas ............................................................................................... 1 /84
2-3 horas ................................................................................................. 1/54 (p < 0,05)
> 3 horas ................................................................................................ 1/35 (p < 0,05)
Preparación prequirúrgica
Tras comprobar el cumplimiento de las instrucciones preoperatorias por parte del

paciente, se cambiará en un vestuario instalado a tal efecto en la unidad y será
conducido a la sala de preparación preoperatoria, coincidente en no pocos casos
con la sala de reanimación postanestésica, donde se procederá a actuaciones de
enfermería tales como canalización de una vía periférica, premedicación y
profilaxis y, en ocasiones, a realizar bajo monitorización técnicas regionales, lo
cual agilizará sobremanera la actividad de la unidad y acortará los tiempos entre
intervenciones quirúrgicas.
Quirófano
Sala de despertar
Finalizada la intervención, el paciente deberá permanecer en esta sala bajo

monitorización adecuada" mientras recupera su normal funcionalismo (reflejos
vitales, coordinación motora). Escalas de valoración como la de Aldrete13 serán de
utilidad para valorar su grado de recuperación.

170
Sala de deambulación
En esta sala el paciente permanecerá acompañado de un adulto responsable

hasta que el personal de la unidad -anestesiólogo y cirujano- decida el alta
domiciliaria. Aunque existen diferentes tests y sistemas de evaluación
postanestésica, los criterios clínicos siguen teniendo una importancia capital para
decidir el alta domiciliaria. Una vez producida ésta, habrá a diario y durante las 24
horas un médico responsable fácilmente localizable vía telefónica por el paciente
para resolver posibles dudas o complicaciones que éste pueda tener, incluso hasta
el punto de decidir incluso su ingreso hospitalario tras valoración del mismo.
A la mañana siguiente a la intervención, personal de la unidad se pondrá en

contacto telefónico con el paciente para conocer su estado y valorar su grado de
satisfacción. Tan sólo en algunos lugares se dispone de atención domiciliaria
especializada, lo cual sin duda supone un paso adelante en nuestro intento de
ofertar una atención segura y de primera calidad a nuestros pacientes.
Consultas postoperatorias
Dependientes del cirujano y normalmente situadas fuera de la unidad, allí serán

realizadas las curas que el especialista considere preciso y, en el momento que
éste lo considere oportuno, será dado de alta definitiva.
CONTROL DE CALIDAD
Acreditación
El primer paso para ofrecer una atención

médica de calidad y poder competir de manera
ventajosa ante la multitud de ofertas existente Diagnóstico del proceso
será la acreditación de nuestra unidad, basada
en análisis de estructura. El primer sistema de
acreditación de unidades de CMA (1982) y uno Valoración preoperatoria
de los más desarrollados es el sistema del
Australian Council on Healthcare Systems
Admisión- Citación
(ACHS), que se basa en ocho grupos de
estándares de obligado cumplimiento14:
Admisión - Recepción
Dirección y gerencia de la institución.
Servicios médico-quirúrgicos. Preparación quirúrgica
Personal.
INTERVENCIÓN
Instalaciones, equipos y entorno.
Políticas y procedimientos. Reanimación
Archivo de historias y sistemas de información.

Sala de deambulación
Servicios centrales.
Programa de control y garantía de calidad. DOMICILIO

171
Periódicamente, y tras solicitud de cada unidad un grupo de supervisores

prepara un informe del nivel de cumplimiento de los estándares, que se remite al
comité permanente de acreditación, que entrega un certificado por un periodo variable
de tiempo.
Evaluación .de resultados
Se debe asumir como parte imprescindible del quehacer de la unidad la

recogida de datos relativos al flujo de pacientes, la actividad quirúrgica, tiempos de
estancia y gastos de cada apartado. Solamente evaluando los resultados obtenidos
por nuestra unidad y valorando la calidad de nuestras actuaciones, podremos poner en
marcha mecanismos encaminados a mejorar la calidad de las mismas. La recogida de
estos datos nos permitirá obtener unos indicadores clínicos de calidad, que no son
sino una medida objetiva del proceso y lo s resultados de la atención médica en
términos cuantitativos:
Tasa de pacientes intervenidos en régimen de CMA.
Tiempo de espera hasta la intervención.
Tasa de intervenciones canceladas.
Tiempo de permanencia en la unidad.
Tasa de ingresos.
Tasa de reingresos.
Tasa de reintervenciones.
Grado de satisfacción del usuario.
Rentabilidad del sistema
En el seno de la evaluación continua a que sometemos al conjunto de la

unidad, un aspecto de capital importancia es la eficiencia de la inversión realizada en
la misma, optimizando los recursos para conseguir disminuir los costes por proceso sin
que ello conlleve una disminución de la calidad de la oferta.
Debe ser el personal de la unidad el principal defensor de la misma, aportando

estudios de coste por proceso y el ahorro generado en comparación con la realización
de esos procesos en régimen de cirugía convencional.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ostman PL, White PF. Outpatient anesthesia. En: Miller et al, Anesthesia 4th ed.
Cap. 69; Philadelphia: Churchill Livingstone, 1994.
2. White PF. Ambulatory anesthesia and surgery: past, present and future. Cap.1
En: White PF, ed. Anesthesia for Ambulatory surgery. Boston: Little, Brown and
CO., 1994; 1-34.
3. Rivas P. Estado actual de la CMA en España. Ponencia en: III Congreso de la

Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. Zaragoza, 1997; 13-15.

172
4. Davis JE. The major ambulatory surgical center and how it is developed. Surg
Clin North Am 1987; 67: 671-692.

organización y funcionamiento. Madrid, 1993.
6. Bustos F, Gutiérrez JR. Creación y organización de una unidad de cirugía mayor

ambulatoria. En: Anestesia para la cirugía ambulatoria. Cap. 1. Barcelona: Edika
Med, 1998; 3-14.
7. White PF, Smith l. lmpact of newer drugs and techniques on the quality of
ambulatory anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5 (Suppl I): 35-135.
8. Natof HE. Ambulatory surgery: patients with preexisting medical problems. I M J

1984; 166: 101 -104.
9. Liu LM, Cote CJ, Gondsonzian NG et AL. Life threatening apnea in infants
recovering from anesthesia. Anesthesiology 1983; 59: 56.
10. Federated Ambulatory Surgery Association. Special study 1. Federated

Ambulatory Surgery Association. Alexandria, VA, 1986.
11. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Guía

práctica en Anestesiología y Reanimación, 1996.
12. Kaplan EB, Sheiner LB, Boeckmann AJ et AL. The usefulness of preoperatory
laboratory screening. JAMA 1985; 253: 35- 76.
13. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthesia recovery score. Anesth Anal 1970; 49:
924.
14. The Australian Council on Healthcare Standards. Standards for day procedure
facilities. Zetland: The Australian Council on Healthcare Standards, 1988.

173
Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía General y Digestiva:
Pared Abdominal
Capítulo 15
Cirugía Mayor Ambulatoria en

Cirugía General y Digestiva:
Pared Abdominal
J. L. Porrero Carro, A. Sanjuanbenito Dehesa
La cirugía en régimen ambulatorio se ha venido realizando desde los

comienzos del presente siglo, pero ha sido en los últimos años cuando ha alcanzado
una mayor difusión y aceptación por parte de la comunidad médico-quirúrgica y de la
sociedad en general. Los motivos que han causado el auge de los procedimientos
invasivos sin ingreso son varios y de diversa índole; las causas sociales y económicas
han impulsado esta forma de realización de algunos procedimientos quirúrgicos, y el
refinamiento de las técnicas quirúrgicas y anestésicas han hecho que en el momento
actual la cirugía ambulatoria ofrezca igual seguridad y calidad de resultados añadiendo
algunos beneficios que el paciente individual obtiene por el hecho de no permanecer
ingresado.
La cirugía de la pared abdominal y, más concretamente, de las hernias de la

ingle, ha sido uno de los procedimientos que más han evolucionado en los últimos
años debido a una profundización en su estudio y al desarrollo de determinados
conceptos y técnicas quirúrgicas, que han tenido como meta la de lograr una
reparación segura, duradera (sin recidivas) y con un mínimo traumatismo para el
paciente que genere la mínima discapacidad postoperatoria permitiéndole reintegrarse
a su actividad habitual en un plazo muy breve de tiempo.
Se consideran procedimientos quirúrgicos adecuados para su realización de

forma ambulatoria aquellos que requieren pocos cuidados postoperatorios, y en los
que además no se produzca apertura de cavidades corporales, el riesgo hemorrágico
sea mínimo, la duración de la intervención no exceda los 90 minutos, que no requieran
drenajes y en los que el dolor postoperatorio pueda tratarse adecuadamente con
medicación oral. La cirugía de las hernias cumple estos criterios y por ello es
adecuada a prior; su realización de forma ambulatoria1,2,3. Dado que constituyen uno
de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes el impacto económico de esta forma
de proceder es evidente. Sin embargo en un sistema sanitario público el ahorro en los
costes no repercute directamente como un beneficio para el paciente y parece
razonable el explorar si existen ventajas para el individuo derivadas de la cirugía
ambulatoria.
Desde hace años y en una corriente liderada por la clínica Shouldice, una
institución dedicada en exclusiva al estudio y tratamiento de las hernias de la pared
abdominal, se han venido señalando los beneficios de la deambulación y la vuelta a
las actividades habituales de forma precoz en los pacientes intervenidos de hernias.
De esta manera, ya en los años 40 Shouldice animaba a sus pacientes intervenidos de
hernia a caminar de forma ilimitada en el primer día postoperatorio, a realizar su
actividad habitual a la semana de la intervención, permitiéndose la realización de
esfuerzos como levantar pesos a las tres o cuatro semanas de la misma.
Posteriormente Lichtenstein en 1966 proponía también la deambulación precoz y en
un trabajo posterior sostenía que la actividad precoz disminuía el dolor

174
Pared Abdominal
postoperatorio4". Rutkow5 recomienda a sus pacientes una actividad normal a las 24

horas de la intervención y la realización de tareas pesadas a las dos semanas de la
misma. Este punto de vista ha ido ganando adeptos y actualmente se considera que la
actividad física moderada no sólo no interfiere con una adecuada reparación herniaria
sino que es positiva para la curación del paciente y disminuye algunas de las
complicaciones postoperatorias, tales como fenómenos trombóticos y problemas
respiratorios.
Todos estos autores coinciden en señalar que, en contra de la creencia y la

práctica habituales, no existe relación entre la actividad precoz y recidiva herniaria y
que las limitaciones impuestas al paciente en cuanto a su actividad contribuyen a una
larga convalecencia y a una sensación subjetiva de invalidez.
Asimismo el paciente que se interviene de forma ambulatoria se beneficia de

un menor impacto psicológico al eliminarse la hospitalización, la ansiedad relacionada
con la intervención es menor, dado que el volver a casa después de la misma atenúa
la importancia del procedimiento y la demora en la intervención es menor.
De lo anterior se desprende que existen beneficios claros tanto para el paciente

como para el sistema sanitario; las cuestiones que se nos plantean a continuación son
si todos los pacientes pueden operarse de forma ambulatoria, si toda la patología de la
pared abdominal puede resolverse de esta manera, qué técnicas quirúrgicas y
anestésicas han de utilizarse y qué medios materiales y humanos se requieren para
desarrollar con éxito la cirugía mayor ambulatoria de la pared abdominal.
La selección, junto con la información y seguimiento de los pacientes son las
claves para el éxito de un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria. La selección de los
pacientes atiende a tres tipos de aspectos: aspectos médicos, aspectos quirúrgicos y
aspectos sociales.
Aspectos médicos
Constituyen una serie de características de los pacientes que hagan que las
posibilidades de que desarrollen complicaciones peri o postoperatorias sean mínimas.
Entre ellas destacan:
ASA I o II, es decir pacientes sin enfermedades sistémicas o cuando las padecen
sin limitación funcional alguna. Algunos autores no contraindican esta cirugía en
pacientes ASA III estables seleccionados.
Edad superior a los 6 meses, como límite inferior y sin que exista un claro límite
superior, debiendo atenderse más a la "edad biológica " (situación fisiológica) del
paciente que a su edad cronológica.
No obesos. Los pacientes obesos presentan con mayor frecuencia problemas

relacionados con la anestesia, y la obesidad aumenta las dificultades técnicas.
Aspectos psicosociales
Se refieren fundamentalmente a algunas características psicológicas del

paciente, que debe entender y aceptar el método quirúrgico así como estar dispuesto
a cumplir las recomendaciones que se le señalen y a una serie de características del

175
Pared Abdominal
medio en que el paciente vive y en el que va a pasar el postoperatorio. Asimismo

existe una contraindicación para los pacientes drogodependientes y los que presentan
enfermedades psiquiátricas. Este apartado ha sido ampliamente comentado en otro
capítulo (Capítulo 5).
Aspectos quirúrgicos
La selección de los pacientes desde el punto de vista quirúrgico se refiere a

que tipo de hernias pueden ser intervenidas de forma ambulatoria. En principio todas
las hernias inguinocrurales intervenidas de forma electiva pueden intervenirse de
forma ambulatoria, en el año 1996 en los Estados Unidos el 87% de las hernias
inguinales y el 76% de las hernias crurales fueron intervenidas sin ingreso. En los
países europeos la actitud es más conservadora pero existe una tendencia al aumento
de la herniorrafia ambulatoria. Un ejemplo de ello es Suecia, donde el número de
hernias intervenidas de forma ambulatoria en un grupo seleccionado de 8 hospitales,
creció de un 35% en 1992 a un 56% en 19966.
Existe alguna controversia con respecto al tratamiento simultáneo de forma

ambulatoria de las hernias inguinales bilaterales. Las reservas ante estos pacientes
surgen inicialmente de la posibilidad de que la reparación simultanea determine un
mayor numero de complicaciones o favorezca la aparición de recidivas; en un segundo
término, el aumento de la duración de la intervención y la mayor dificultad en el control
del dolor postoperatorio podrían entenderse como factores que desaconsejen la
reparación simultanea. Diferentes autores han comparado la evolución, en términos de
recidivas y complicaciones postoperatorias, de los pacientes intervenidos de una
hernia frente a los que se intervienen simultáneamente de hernia bilateral, en una serie
de 700 pacientes7' no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en
cuanto a la recidiva. Entre las complicaciones, la retención urinaria apareció en un
6,1% de los pacientes operados de una hernia unilateral y en el 15% de los operados
simultáneamente de ambos lados, cabe destacar que en el grupo unilateral el 86,9% lo
fue bajo anestesia general y el 8,5% bajo anestesia raquídea, en el grupo bilateral el
94% anestesia general y el 5,2% espinal. Amid et al han publicado su experiencia en
1.000 pacientes varones intervenidos simultáneamente de hernia bilateral utilizando la
técnica de Lichtenstein, señalando que se realizó bajo anestesia local en el 98% de los
mismos y de forma ambulatoria en el 99% de los casos, no observando ningún caso
de retención urinaria. Los pacientes que realizaban trabajos sedentarios se
reincorporaron al cabo de una semana y los que desarrollaban trabajos físicos
pesados, lo hicieron en dos8.
Otros tipos de hernias tales como umbilicales, epigástricas o spigelianas

pueden también intervenirse de forma ambulatoria.
Las hernias laparotómicas (eventraciones), debido a que requieren una

disección más amplia, un tiempo quirúrgico algo más prolongado, y que con alguna
frecuencia conllevan la apertura de la cavidad peritoneal, no resultan muy adecuadas
para su tratamiento ambulatorio. Además con frecuencia es necesaria la utilización de
drenajes, lo que en nuestro medio supone un impedimento mayor para la
convalecencia extrahospitalaria. En 1996 en los Estados Unidos, país donde la cirugía
ambulatoria alcanza su máximo desarrollo solo el 41 % de las eventraciones se
intervinieron de forma ambulatoria. Probablemente, sólo las eventraciones de menor
tamaño son susceptibles de ser tratadas de forma ambulatoria.

176
Pared Abdominal
TÉCNICA ANESTÉSICA
En la elección del procedimiento anestésico, dos son las consideraciones que
deben primar sobre cualquier otra, una es la de ofrecer al paciente la máxima
seguridad, y, la otra, la de proporcionar al cirujano las mejores condiciones de trabajo
posibles.
La cirugía ambulatoria puede realizarse bajo anestesia local, regional o general

sin que ello condicione el alta del paciente.
La anestesia local mediante infiltración por planos del área inguinal es

procedimiento más simple y más seguro siempre y cuando se respeten las reglas de
seguridad de la misma, esto es: evitar la inyección intravascular, no sobrepasar las
dosis máximas para evitar la toxicidad sistémica, contar con la presencia en quirófano
de un anestesiólogo o disponibilidad inmediata del mismo, monitorización
cardiopulmonar continua y equipo de reanimación cardiopulmonar. La anestesia local
carece prácticamente de contraindicaciones con la excepción de la hipersensibilidad a
los anestésicos locales y la negativa del paciente.
La cirugía de la hernia bajo anestesia local tiene además otras ventajas, como
son la posibilidad de comprobar la firmeza de la reparación durante el acto quirúrgico,
además de reducir la morbilidad general de la intervención, la posibilidad de
deambulación casi inmediata disminuye la posibilidad de fenómenos tromboembólicos
y no se observan retenciones urinarias postoperatorias, frecuentes por otro lado en
pacientes varones mayores con síntomas de prostatismo que se intervienen bajo otras
modalidades anestésicas. Algunos autores preocupados por si la herniorrafia bajo
anestesia local podía tener un índice de recidiva mayor que la misma técnica con
anestesia general compararon ambos tipos observando que el numero de recidivas
era el mismo con lo que concluyeron que la herniorrafia bajo anestesia local ofrece la
misma calidad de reparación que la misma técnica bajo anestesia general9. También
pusieron de manifiesto que la necesidad de analgésicos en el postoperatorio era
menor en los pacientes intervenidos con anestesia local. Este último punto, que ha
sido puesto de manifiesto por otros autores, parece relacionado con una inhibición de
la formación de moléculas nociceptoras al anteceder la anestesia al trauma quirúrgico.
La vigilancia postanestésica tras la herniorrafia con anestesia local es mínima y

de corta duración, aunque dado que se asocia una sedación i.v. a medida, que mejora
la tolerancia del paciente, es necesario que los pacientes permanezcan en la sala de
recuperación postanestésica hasta cumplir criterios de alta.
La anestesia local está contraindicada en:
Hernias complicadas (incarceradas, estranguladas).

Grandes hernias inguinoescrotales.
Pacientes jóvenes de edades inferiores a 15 años.
Pacientes con antecedentes de alergia a anestésicos locales.
Pacientes con obesidad importante.
Otros procedimientos anestésicos utilizados habitualmente para la cirugía de la

hernia, son el bloqueo nervioso central epidural o intradural y la anestesia general.
Desde el punto de vista de la cirugía ambulatoria la recuperación tras la anestesia epi
o intradural no se produce antes de tres horas, y después de este tiempo no son

177
Pared Abdominal
infrecuentes la aparición de trastornos como la hipotensión ortostática y la retención

urinaria que requiera sondaje.
La anestesia general ofrece algunas ventajas como son la de lograr de forma

rápida condiciones analgésicas y de relajación muscular adecuadas, y poder realizarse
por cualquier anestesiólogo. Su principal desventaja es el efecto sobre la fisiología
cardiocirculatoria y respiratoria y la necesidad de intubación y ventilación mecánica. En
un estudio reciente sobre la morbilidad postoperatoria a las 48 horas de la intervención
en pacientes intervenidos de forma ambulatoria con distintas técnicas anestésicas se
detectó una asociación significativa entre las náuseas y vómitos postoperatorios y la
administración de anestesia general10.
Por todo lo anteriormente señalado pensamos que la anestesia local, asociada

a la sedación i.v. a medida (sedación consciente), con monitorizacion y adecuado
control anestesiológico es el procedimiento de elección para el tratamiento electivo de
las hernias de la pared abdominal
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
En el momento actual las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las
hernias inguinocrurales no sólo han de lograr unos resultados adecuados en términos
de baja incidencia de recidivas a largo plazo, sino que han de permitir una
reincorporación rápida y minimamente traumática del paciente a su actividad habitual
(laboral incluida). La tendencia actual es la de que el paciente, una vez intervenido,
debe poder realizar una actividad similar a cualquier otra persona de su edad y
situación fisiológica que nunca haya padecido este problema. La cirugía de la hernia
en régimen ambulatorio causa la mínima interferencia en la vida habitual del paciente,
especialmente si se utiliza anestesia local, y la técnica quirúrgica es en buena medida
la responsable de su pronta y completa recuperación.
En el momento actual existen dos procedimientos distintos de abordaje para la

cirugía de la hernia: el procedimiento abierto y el procedimiento laparoscópico.
Desde que Shouldice presentara en 195311 la técnica que lleva su nombre y

años después fundara una institución dedicada al tratamiento quirúrgico de la hernia,
la técnica y los conceptos anatómicos de la misma se han ido extendiendo por todo el
mundo. Aunque en la clínica Shouldice no se realiza la cirugía en régimen ambulatorio,
la mayor parte de las intervenciones se realizan bajo anestesia local, y otros autores
han utilizado la técnica y los principios de esta institución para desarrollar la cirugía en
régimen ambulatorio12. Los resultados de la técnica de Shouldice en cuanto al índice
de recidivas son excelentes (recidiva alrededor del 1 %) y han hecho de ella la técnica
de reparación anatómica de elección para muchos autores. Se ha señalado sin
embargo que esta técnica requiere una disección muy minuciosa y a la que viene
ligada su buen resultado, es por lo tanto una técnica difícil de realizar, de enseñar y de
aprender, todo ello inconvenientes a la hora de su difusión. Hemos de recordar que es
una técnica que, realizada adecuadamente, tiene una mínima tasa de recidiva sin
tener que recurrir a la colocación de prótesis, hay un seguimiento a largo plazo (más
de 50 años) y un número de pacientes intervenidos que avalan su eficacia y seguridad
y que estos resultados han sido reproducidos por otros autores fuera de la clínica
Shouldice con idénticos resultados12,14. Desde nuestro punto de vista esta técnica,
realizada bajo anestesia local y sedación, es la de elección en el tratamiento quirúrgico
de las hernias inguinales primarias.

178
Pared Abdominal
Un segundo grupo de técnicas son aquellas que utilizan de forma sistemática

una prótesis para la reparación de las hernias inguinales. De entre ellas cabe destacar,
debido a su difusión y a los buenos resultados que obtiene, la técnica de Lichtenstein,
también conocida como reparación "sin tensión" (tensión free). Este autor cree que
existe un defecto del colágeno como elemento subyacente en la patogenia de la hernia
y propone la reparación de la pared posterior utilizando una prótesis de polipropileno15.
También este autor defiende la utilización de la anestesia local como de elección en
las hernias reductibles del adulto y la realización del procedimiento de forma
ambulatoria, con una reincorporación precoz a la actividad habitual de los pacientes.
Los resultados de esta técnica son excelentes con una tasa de recidiva por debajo del
1 %. El procedimiento de herniorrafia sin tensión ha tenido una amplia difusión siendo
utilizado en todo el mundo debido a la sencillez de la técnica, así diferentes autores en
distintos países han publicado su experiencia, reproduciendo los resultados de los
autores originales16-19. La técnica se ha mostrado altamente fiable para un grupo
heterogéneo de cirujanos sin interés especial en la patología herniaria, sobre un total
de 22.300 intervenciones, lo que señala la facilidad y los buenos resultados
alcanzados con esta técnica20.
Otra técnica protésica es la denominada "técnica de tapón y malla" (mesh and

plug) descrita por Rutkow y Robbins21 recogiendo la idea de la oclusión del orificio
herniario mediante un tapón de material protésico lanzada por Gilbert22. Estos autores
han obtenido excelentes resultados interviniendo a los pacientes de forma ambulatoria
(bajo anestesia epidural), con una tasa de recidiva del 1 %, un buen control del dolor
postoperatorio y una reincorporación rápida a la actividad habitual. La técnica se ha
expandido rápidamente y otros autores han logrado resultados similares utilizando
anestesia local y sedación.
El abordaje laparoscópico de las hernias inguinales ha tenido un desarrollo

progresivo en los últimos 15 años y en el momento actual aún existen importantes
controversias sobre su indicación y dudas razonables sobre su eficacia a largo plazo.
Inicialmente se desarrollaron tres técnicas laparoscópicas de reparación herniaria,
incluyendo todas ellas la utilización de prótesis que podía colocarse intraperitoneal
sobre la pared inguinal (IPOM), extraperitoneal a través de la cavidad peritoneal
(TAPP) y, por último, una técnica que utilizaba el procedimiento de Stoppa de refuerzo
del saco visceral mediante la colocación de una malla preperitoneal sin violar la
cavidad peritoneal (TEP). Todos estos procedimientos se realizan bajo anestesia
general o raquídea.
En un análisis inicial de las complicaciones de esta técnica, sobre 2.559

pacientes intervenidos de 3.229 hernias23 se detectó una tasa de complicaciones del
10% y una tasa de recidiva del 2% con un tiempo medio de seguimiento de
1,4 años. Entre las complicaciones se incluían lesiones vasculares (1 caso), lesiones
vesicales (2 casos), lesiones cólicas (1 caso). Se produjeron 5 casos de obstrucción
intestinal. El numero de retenciones urinarias fue de 37 (1,1%). La mayor parte de
estas complicaciones se produjeron dentro de las 50 primeras intervenciones de cada
cirujano y se relacionan con la curva de aprendizaje de la técnica. Cabe destacar que
las complicaciones mayores descritas en este estudio son excepcionales en la cirugía
abierta de la hernia; este hecho ha de tenerse en cuenta a la hora de pretender la
expansión del abordaje laparoscópico como técnica de referencia. La tasa inicial de
recidivas se situó por encima del 20%24,25 asociándose a la utilización de tapón y malla
en la reparación; posteriormente, la utilización de mallas de mayor tamaño ha
disminuido la frecuencia de recidivas recogiéndose en un estudio multicéntrico una
tasa de 4,5% a los 2 años de seguimiento26. La técnica con la que la tasa de recidiva
ha sido menor es con la técnica totalmente extraperitoneal (TEP) donde la recidiva se
sitúa en el 0,6%. En un estudio que analizaba las causas de la recidiva23 se puso de

179
Pared Abdominal
manifiesto que la mayor parte de ellas se debían a problemas técnicos como la

utilización de mallas demasiado pequeñas o la persistencia de sacos que no fueron
encontrados ni disecados en la primera intervención.
Se han realizado estudios comparativos entre las diferentes técnicas

laparoscópicas, y entre éstas y los procedimientos abiertos. En los estudios
comparativos entre las técnicas laparoscópica parece que la técnica totalmente
extraperitoneal es la que obtiene un menor índice de recidivas y en la que son menos
frecuentes las complicaciones27,28 que por otro lado han ido disminuyendo en
frecuencia e importancia a medida que ha aumentado la experiencia.
Los estudios comparativos entre las técnicas abiertas y laparoscópicas se han

centrado en los resultados de ambas a corto plazo, estudiando el dolor postoperatorio,
la impotencia funcional, el tiempo de reincorporación a la actividad habitual y el coste.
Existen múltiples trabajos comparando técnicas abiertas con o sin prótesis, y de la
mayoría de ellos se concluye que el procedimiento laparoscópico parece disminuir el
dolor postoperatorio y acelera la reincorporación a la actividad habitual29,30. El coste en
términos de instrumental y utilización de quirófano es mayor para la hernioplastia
laparoscópica que para la cirugía abierta, aunque, dado que la convalecencia es
menor, podría compensarse con un alta laboral más temprana. Sin embargo faltan aún
estudios que comparen los resultados a largo plazo fundamentalmente en términos de
recidiva. También se ha señalado la posibilidad de intervenir simultáneamente las
hernias bilaterales por este procedimiento con un mejor confort para el paciente, un
mejor control del dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. Asimismo, el
hecho conocido de que el abordaje preperitoneal es ventajoso en el tratamiento de la
hernia recidivada, ya que permite un campo quirúrgico "virgen" y disminuye las
posibilidades de producir orquitis isquémicas, ha sido invocado como una de las
ventajas de la técnica laparoscópica frente a la convencional en el tratamiento de la
recidiva herniaria.
Desde el punto de vista de la cirugía ambulatoria, la hernioplastia laparoscópica

puede realizarse sin ingreso con un periodo postoperatorio hospitalario similar a las
técnicas abiertas29; sin embargo el número de ingresos no programados (pacientes a
los que no se les puede dar el alta en el día) es mucho más elevado con frecuencias
del 10 al 28%31-33.
Con respecto a otros tipos de hernias, cabe decir que la corrección de las
hernias recidivadas, requiere de un tiempo quirúrgico habitualmente más prolongado y
la disección es más difícil, factores que limitan en ocasiones el uso de anestesia local,
lo que no hace que queden excluidas de los programas de cirugía ambulatoria.
Pueden utilizarse distintas técnicas siendo recomendable la utilización de prótesis, sin
olvidar la utilidad del abordaje preperitoneal, abierto o laparoscópico cuando se trate
de casos a priori difíciles. El procedimiento anestésico debe ser individualizado para
cada paciente.
Para el tratamiento de la hernia crural, la técnica del "tapón" desarrollada por

Lichtenstein y cols.34 se ha convertido en el procedimiento de elección debido a su
rapidez, sencillez y seguridad. Tanto los autores originales como otros han recogido
excelentes resultados34,35. La técnica se realiza bajo anestesia local y sedación, y la
deambulación del paciente es inmediata.
Las hernias umbilicales, epigástricas y de Spiegel pueden intervenirse con

buenos resultados mediante técnicas de sutura o utilización de prótesis, cuyo tamaño
condicionará el tipo de anestesia, la magnitud de la disección y, con ello, la posibilidad
de tratarlas de forma ambulatoria.

180
Pared Abdominal
Ya hemos señalado previamente nuestra opinión sobre las hernias

laparotómicas: pensamos que únicamente un pequeño porcentaje de las mismas se
beneficia de la cirugía sin ingreso. Quizás el abordaje laparoscópico de esta patología
con la colocación de una prótesis de politetrafluoretileno tipo dual-mesh (Gore-Tex®)
en posición intraabddominal podría en el futuro permitir una más rápida recuperación
postoperatoria, al tiempo que aumentaría la posibilidad de ser realizada en régimen
ambulatorio.
En relación con la profilaxis antibiótica, teniendo en cuenta nuestra propia

experiencia, recomendamos el tratamiento con cefonicid (Monocid®) o
amoxicilina/clavulánico (Augmentine®), en todos los pacientes con cirugía de pared
abdominal, con o sin malla. En los casos de alto riesgo con cirugía de urgencia
contaminada, incluso estaría indicada la terapia secuencial de amoxicilina/clavulánico
por la vía oral en tratamiento domiciliario durante 5-7 días.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Una vez que el paciente cumple los criterios preestablecidos para ser dado de
alta (ver capítulo 10), recibirá las instrucciones postoperatorias verbalmente y por
escrito, así como el informe médico-quirúrgico correspondiente. El paciente deberá
poder contar con un adulto responsable que le lleve a su domicilio y le acompañe
durante las 24-48 horas.
El control del dolor postoperatorio se realizará con metamizol (Nolotil®), 1

cápsula/6horas o 2 cápsulas/8 horas. El seguimiento postoperatorio se hará mediante
control telefónico al día siguiente según un protocolo establecido al efecto. El paciente
dispone además de un número telefónico de contacto y de un centro hospitalario
urgencias en caso de necesidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Legroux P, Sleth JC et al. Anesthésie locale et chirurgie ambulatoire pour hernie

inguinale. A propos de 737 patients. Cahiers d' Anesthesiologie 1993; 41, 5, 537.
2. Davis JE, Detmer DE. The ambulatory surgical care. JAMA 1984; 251, 2527-
2531.
3. Davis JE, Sugioka K. Selecting the patient for major ambulatory surgery: Surgical
and anesthesiology evaluations. Surg. Clin. North. Am. 1987; 67. 6. 721.
4. Lichtenstein IL. lmmediate ambulation and return to work following herniorraphy.

Industrial medicine and surgery. 1966; 35, 754.
5. Robbins AW, Rutkow IM. The mesh plug hernioplasty and groin hernia surgery.
Surg. Clin. North. Am. 1998; 78, 6, 1007.
6. Nilsson E, Haapaniemi S. Hernia registers and hernia specialization. Surg. Clin.

North. Am. 1998; 78, 6, 1251.
7. Miller AR, Van Heerden JA, Naessen JM. Simultaneous bilateral inguinal hernia
repair. Ann. Surg. 1991; 213, 272.

181
Pared Abdominal
8. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Simultaneous repair of bilateral inguinal
hernias under local anesthesia. Ann. Surg. 1996; 223, 3249-52.
9. Peiper C, Tons C. Schippons E et al. Local vs general anesthesia for Shouldice

repair of inguinal hernia. W. J. Surge. 1994; 18, 912.
10. Racal N, Highlander J, Nydia PA et al. Survey of postoperative analgesia

following ambulatory surgery. Act Anaesthesia. Scand.1997; 41, 8, 1017.
11. Should ice EE. Surgical treatment of hernia. Ontario. Med. Rev. 1953; 20, 670. 7
12. Wantz GE. The canadian hernioplasty. W.J.5urg. 13, 5, 516. 1989.
13. Glassow F. lnguinal hernia repair using local anesthesia. Ann. R. Coll. Surg. Engl.
984; 66, 382.
14. Porrero JL, Lomas M. Controversias en el tratamiento de la hernia inguinal. En

Porrero JL (Ed) Cirugía de la pared abdominal. Masson 1997.
15. Lichtenstein IL. Hernia repair without disability. Ed 2 St Louis 1986.
16. Barnes JP lnguinal hernia repair with routine use of Marlex mesh.
Surg.Gynecol.0bstet. 1996; 165, 33-37.
17. Davies N, Thomas M, Mcllroy TB, Kingworth AN. Early results with the
Lichtenstein tension free hernia repair. Br. J. Surg. 1994; 81, 1475.
18. Gianesi R. Bargato F, Seraglio P, et al. Our experience in femoral and inguinal
hernia treatment with Lichtenstein technique. Acta. Chir. 1994; 50, 151.
19. Hinson EL, Early results with Lichtenstein tension free hernia repair. Br. J. Surg.
1995; 82, 418.
20. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. A survey of non - expert surgeons using
the open tension free mesh repair for primary inguinal hernia. Int. Surg. 1995; 80,
35.
21. Robbins AW, Rutkow IM. The mesh plug hernioplasty. Surg. Clin. North. Am.
1993; 73, 3, 501.
22. Gilbert Al. Sutureless repair of inguinal hernia. Am. J. Surg. 1992; 163, 331.
23. Phillips EH, Arregui ME, Carroll BJ et al. lncidence of complications following
laparoscopic hernioplasty. Surg. Endosc. 1995; 9, 16.
24. Schultz LS, Graber JN, Hickok DF Transabdominal preperitoneal laparoscopic

inguinal herniorraphy. Lessons learned and modifications. In: Arregui ME, Nagan
RF. (Eds). lnguinal hernia. Advances or Controversies. 0xford.Radcliffe Medical
Press, 1994; 301
25. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL et al. Complications and recurrences associated
with laparoscopic repair of groin hernias. A multinstitutional retrospective
analysis. Surg. Endosc. 1994; 8, 1316.

182
Pared Abdominal
26. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornett DA et al. Laparoscopic inguinal herniorraphy.

Results of a multicenter trial. Ann. Surg. 1995; 221, 3, 13.
27. Kald A, Anderberg B, Smedh K et al. Transperitoneal or totally extraperitoneal

approach in laparoscopic hernia repair. Results of 491 consecutive
herniorraphies. Surg, Laparosc. Endosc. 1995; 7, 86.
28. Felix EL, Michas CA. Laparoscopic hernioplasty: total extraperitoneal or

transabdominal preperitoneal. Surg. Endosc. 1995; 9, 984.
29. Payne JH Jr, Griniger LM, lzawa MT et al. Laparoscopic or open inguinal
herniorraphy? A prospective randomized trial. Arch Surg. 1994; 129, 979.
30. Heikkinen T, Haukinpura K, Lepala J et al. Total costs of laparoscopic and open
Lichtenstein repair.A randomized prospective study. Surg. Laparosc. Endosc.
1997; 7, 1.
31. Brooks DC. A prospective comparision of laparoscopic and tension free open
herniorraphy. Arch. Surg. 1994; 129, 361.
32. Johanet H, Marichez P, Gaux F. organization and results of the treatment of

inguinal hernia by laparoscopy in ambulatory surgery. lmmediate results. Ann.
Chir.1996; 50, 9, 814.
33. Crawford DL, Phillips EH. Laparoscopic repair and groin hernia surgery. Surg.
Clin. North. Am, 1998; 78, 6, 1047.
34. Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal
hernias by a "plug" technique. Am. J. Surg. 1974; 128, 439.
35. Porrero JL, Diez M, Martín Duce A, Lomas M. Experiencia con la técnica del
"plug " de Lichtenstein en el tratamiento de la hernia crural. Cir. Esp. 1993; 53,
97.

183
Coloproctología
Capítulo 16

Coloproctología
J. M. Argüello de Andrés, L. Bernardos García
Si se tuviese que seleccionar un tema de gran actualidad en cirugía general

que haya cambiado substancialmente en la última década y que interese a
profesionales, gestores y pacientes, sería probablemente el de la cirugía mayor
ambulatoria (CMA). Se entiende, y como tal me referiré a lo largo del presente
capítulo, por CMA aquella cirugía que tradicionalmente se realizaba con ingreso
hospitalario y que puede realizarse mediante los mismos criterios de calidad que la
cirugía convencional, pero sin ingreso1-3. Por tanto, en este capítulo me referiré al
tratamiento quirúrgico de procesos coloproctológicos realizados bajo estrictos criterios
de CMA, excluyendo aquellos otros que se realizan siguiendo pautas de mínimo
ingreso.
Los procesos coloproctológicos representan un buen exponente, junto con los

procedimientos realizados sobre pared abdominal, de clara indicación de CMA. Se
trata de cirugías con 1,4:
duración inferior a las dos horas,

pequeñas pérdidas hemáticas,
no requerimiento, en general, de drenajes,
no apertura de cavidades, correspondiendo con el tipo II de la clasificación de
Davis1,
fácil control postoperatorio.
Por ello, en teoría, toda la patología proctológica puede realizarse bajo criterios
de CMA siempre que se cumplan criterios anestésicos (suelen admitirse pacientes
ASA I y II y, en algunas ocasiones, ASA III), criterios socioculturales ya descritos en
otros capítulos de esta obra y algún criterio técnico quirúrgico específico que será
analizado pormenorizadamente dentro de cada apartado. Sin embargo, se trata de una
cirugía que no ha cumplido con las expectativas en cuanto al índice de sustitución
previsto, ya que en líneas generales la realidad es que se sustituyen del 4-20% de los
procesos, cuando el índice teórico es del 50-90%5-7. Este hecho se debe
probablemente al miedo de los cirujanos a las complicaciones más frecuentes: dolor,
hemorragia y retención urinaria, que acarrea un elevado índice de reingreso8-9. Esta
particularidad de la cirugía proctológica se debe a que el canal anal tiene una rica
inervación sensitiva capaz de producir ante cualquier agresión un dolor muy intenso y
difícil de controlar en el postoperatorio de forma ambulatoria9. La retención urinaria,
especialmente frecuente tras cirugía de las hemorroides, puede llegar a un 32%,
pudiendo deberse a un espasmo del esfínter uretral liso por estimulación simpática de
los receptores alfa del cuello de la vejiga o a una contractura refleja del esfínter uretral
Estriado10.
En cuanto al sistema organizativo de la propia unidad de CMA, no voy a entrar

en la discusión de cual es el modelo más adecuado de funcionamiento (autónoma,

184
Coloproctología
integrada…)3 ya que, en general, no depende la elección de los profesionales

sanitarios, sino que viene generalmente impuesta por disponibilidades económicas, de
espacio o de personal. Lo que sí es cierto es que la mayoría de la cirugía proctológica
precisa una organización específica por las especiales características de este tipo de
cirugía4.
REQUERIMIENTOS DE ORGANIZACIÓN
En la mayoría de ocasiones se trata de una cirugía técnicamente sencilla y con
pocas complicaciones potencialmente graves, pero también es cierto que en la
mayoría de las series es la cirugía que tiene un índice de reingreso y disconfort del
paciente más elevada por dolor y sangrado (habitualmente cirugía de las
hemorroides). Asimismo se trata de cirugía que suele precisar un estricto y cercano
control de las curas ya que en la mayoría de las ocasiones se trata de heridas que se
dejan abiertas en lugares habitualmente contaminados. Por tanto al realizar este tipo
de cirugía, tan importante como contar con cirujanos expertos en el tratamiento de
esta patología, es contar con un equipo de atención cercano al domicilio del paciente
con experiencia en este tipo de curas. La forma de solventar este problema es doble:
En aquellos hospitales con unidades de CMA en los que la propia organización

no permita el que los pacientes acudan a curarse diariamente o bien se
encuentre lejos del domicilio habitual del paciente intervenido, una buena
solución es contar con la ayuda de los equipos de Atención Primaria para que
sigan un programa de curas domiciliarias11. Conviene pactar previamente con
dichos equipos tanto la forma de curas, su frecuencia, como la forma de
comunicar y derivar las posibles complicaciones que los pacientes sufran.
Una segunda opción, posible sólo en determinados modelos organizativos

hospitalarios (como sucede en el hospital "Virgen de la Torre" de Madrid) es la
cura en los ambulatorios de los pacientes. Los ambulatorios de Especializada
se encuentran relativamente cercanos al domicilio habitual de los pacientes y,
en nuestro hospital se da la particularidad de que cada cirujano opera los
propios pacientes de su consulta, con lo que es el mismo cirujano el que
programa en tiempo las curas y decide el tipo de cura a realizar. De esta forma,
es el mismo cirujano que realiza la cirugía el que detecta y trata las posibles
complicaciones. Durante los fines de semana es el cirujano de guardia del
hospital el encargado de atender las complicaciones. En este caso, el
postoperatorio inmediato es seguido, como en otros grupos, mediante llamada
telefónica a las 24 horas2-3,12.
En cualquiera de los casos, éste es un aspecto diferenciador de la cirugía

proctológica frente al resto de cirugías realizadas mediante CMA pero que puede ser
la clave del éxito en estos pacientes.
A continuación detallaré algunos aspectos técnicos y terapéuticos de las

entidades mas frecuentes en cirugía proctológica.
HEMORROIDES INTERNAS
Constituyen una de las indicaciones más frecuentes de cirugía proctológica y,
si cabe la más controvertida para realizar bajo criterios de CMA. Dentro de los distintos
grados hemorroidales no me referiré a las hemorroides grado I y II ya que estas se

185
Coloproctología
tratan habitualmente mediante métodos instrumentales (esclerosis, ligadura elástica,

coagulación con infrarrojos, crioterapia, ultroid y diatermia bipolar) o tratamiento
médico y, aunque pueden engrosar las listas de pacientes intervenidos en CMA, no
constituyen un verdadero problema técnico.
Las hemorroides grado III y IV, intervenidas habitualmente mediante

hemorroidectomía, son el objeto de la presente discusión. La mayoría de autores
realizan la hemorroidectomía tipo Milligan-Morgan, aunque otros grupos preconizan la
hemorroidectomía submucosa de Parks con el fin de reducir el dolor, el edema y la
estenosis, aunque esta técnica no esté exenta de complicaciones como la hemorragia
y recidivas, o la hemorroidectomía cerrada de Ferguson o la circular de Whitehead9.
En la mayoría de trabajos publicados sobre CMA se objetiva una escasa inclusión de
pacientes intervenidos por hemorroides (2-5%) del total de pacientes intervenidos en
CMA por cirugía general. De la misma forma, el porcentaje de sustitución de esta
patología (GRD 158 "procedimientos sobre ano & enterostomia sin CC") pactada en
los hospitales públicos es baja (4-20%). La razón de este bajo índice de sustitución es
probablemente el miedo que en la mayoría de programas de CMA se tiene a esta
patología por las frecuentes complicaciones comunicadas de hemorragia y dolor2,3,6.
Algunas de las siguientes recomendaciones están basadas en la experiencia de
proctólogos y pueden ayudar a disminuir el índice de efectos indeseables de esta
cirugía y por ende a aumentar la confianza de los cirujanos en su cirugía y aumentar el
índice de sustitución de esta frecuente patología, excluyendo de CMA por criterios
técnicos únicamente a aquellos pacientes portadores de grandes paquetes
hemorroidales de los tres grupos y/o hemorroides accesorias que hagan presagiar un
postoperatorio tormentoso2.
En primer lugar, e independientemente del tipo de anestesia elegido (general o

locorregional) parece existir un acuerdo generalizado en que la postura mejor es de
decúbito prono (navaja o jack-knife). En esta postura se accede perfectamente a los
paquetes hemorroidales y es posible hacer una cuidadosa hemostasia. El uso de
bisturí eléctrico en la disección debe ser limitado, ya que las lesiones de quemadura
provocadas producen en muchas ocasiones edema importante acompañante que
aumenta el dolor postoperatorio. En la ligadura del pedículo vascular hay que tener un
exquisito cuidado en no incluir ni esfínter interno ni mucosa, ya que la inclusión de
estas estructuras en la ligadura se sigue, indefectiblemente de importante dolor
postoperatorio difícil de controlar. Por último, se debe realizar una cuidadosísima
hemostasia que haga innecesario la colocación de tapones dentro del canal anal que
se siguen, no sólo de dolor anal difícilmente controlable, sino también de retención
urinaria. Si la hemostasia es suficientemente cuidadosa sólo es necesario dejar una
gasa empapada en algún material graso apoyada en el exterior del ano.
En estos pacientes es imprescindible insistir en la analgesia postoperatoria, ya

que este tipo de cirugía es dolorosa a pesar de seguir una técnica quirúrgica correcta2.
A este respecto pueden tomarse algunas medidas acompañantes como la
esfinterotomia lateral interna o la aplicación de pomadas de nitroglicerina13.
Las preferencias en cuanto a preparación preoperatoria varían de cirujano a

cirujano y no parecen tener una importancia capital en cuanto al curso evolutivo del
postoperatorio. Así, algunos cirujanos prefieren la preparación preoperatoria con
enemas domiciliarios antes de acudir al hospital y otros insisten únicamente en la
necesidad de realizar una deposición antes de la cirugía. La experiencia en nuestra
unidad de CMA es que es difícil que el paciente se aplique correctamente un enema
en su domicilio, y en muchas ocasiones parte del enema retenido mancha el campo
quirúrgico, dificultando así más la intervención que si no hubiese realizado ningún tipo
de preparación.

186
Coloproctología
En cuanto a los cuidados postoperatorios es necesario que el paciente tenga

unas deposiciones suficientemente blandas para evitar el dolor con la defecación, pero
no demasiado líquida ni frecuente para aumentar el dolor postoperatorio. Suele ser
suficiente con la recomendación de una dieta rica en fibra (verduras, fruta…), o
preparados a base de Plantago ovata (Ispaghula husk)
(Plantaben®, Metamucil®). Se recomiendan baños de asiento tres veces al día y
después de cada deposición. El control se realiza mediante visita domiciliaria/ llamada
telefónica a las 24 horas de la cirugía2,12 (en nuestro caso, llamada telefónica) y visita
al especialista, que en nuestro caso es el mismo cirujano que ha realizado la
intervención, a los 7 días en el Centro de Especializada.
HEMORROIDES EXTERNAS
Puede requerir tratamiento quirúrgico su complicación, esto es, la trombosis
hemorroidal. En este caso, estos pacientes suelen requerir un tratamiento urgente por
lo que resulta difícil organizar su cirugía mediante CMA de una forma programada. Por
ello, para resolver este problema mediante trombectomía o resección del nódulo con
sutura o sin ella6,14, se precisa que el personal de urgencia hospitalaria, que será el
que habitualmente atienda estos pacientes, tenga presente la posibilidad de atender
estos pacientes mediante criterios de CMA. En nuestra experiencia, la trombectomía
bajo anestesia local, es posible realizarla en la misma consulta de Especializada
obteniendo unos buenos resultados. En cuanto al control postoperatorio, sólo se
precisa de los baños de asiento y analgesia.
FÍSTULA PERIANAL
Al igual que la selección de pacientes para CMA diagnosticados de
hemorroides es más sencilla, ya que se puede planear con bastante certeza el número
de paquetes hemorroidales que se extirparán, en el caso de la fístula perianal el
problema es más complejo. Del total de fístulas perianales, el 85-93% son
interesfinterianas y transesfinterianas susceptibles de CMA. Su índice de sustitución,
sin embargo, permanece en cifras más bajas de lo esperadas (40-60%) (GRD 267:
"procedimientos de región perianal y enfermedad pilonidal ").
Analizando el problema desde el principio, el absceso perianal/perirrectal

puede tratarse mediante CMA siguiendo las mismas pautas organizativas ya
comentadas para el caso de la trombosis hemorroidal. La discusión en este caso se
centra sobre la oportunidad de realizar el drenaje del absceso mediante anestesia
local o general. Los defensores de la anestesia local aducen que es una técnica
sencilla que permite la evacuación inmediata del contenido purulento y soluciona la
mayoría de abscesos perianales. Al contrario, muchos prefieren el drenaje bajo
anestesia locorregional/general ya que de esta forma es posible realizar una correcta
limpieza de la cavidad abscesual, desbridándola y, en ciertas ocasiones, es posible
buscar y solucionar la causa del absceso, es decir, la fístula. Ciertamente, parece que
en el caso de abscesos pequeños en los que se palpa perfectamente los bordes y en
aquellos pacientes en los que se puede realizar un seguimiento postoperatorio bueno,
puede realizarse el drenaje bajo anestesia local. Esto sucede en la mayoría de los
abscesos perianales e isquirrectales. En aquellos casos de grandes abscesos o en
pacientes en los que no se pueda asegurar un buen seguimiento, es preferible el
drenaje bajo anestesia locorregional/generaI, lo que ocurre con abscesos
submucosos, interesfinterianos e isquiorrectales grandes9. En ambos casos, es posible
en la mayoría de pacientes realizar el drenaje bajo criterios de CMA. Sin embargo, en

187
Coloproctología
ocasiones es necesario dejar al paciente ingresado para antibioterapia intravenosa y

por condiciones de sepsis local15.
Una vez establecida la fístula perianal y, como ya ha sido comentado, es

posible intervenir la mayoría de ellas mediante CMA, ya que el 85-93% son inter y
trasesfinterianas. Bajo nuestro punto de vista, sólo se excluyen por motivos de la
propia fístula, aquellos pacientes con antecedentes de abscesos perirrectales en
herradura que hacen presagiar una cirugía agresiva con grandes superficies cruentas.
En cuanto al tipo de cirugía, parece clara la indicación de fistulectomía siempre que
sea posible y, en aquellos casos en los que no lo sea, se deja pasado un lazo.
Tampoco se debe dudar de " reconvertir" una CMA en cirugía de corto ingreso si
durante la misma los hallazgos hacen dudar de un buen control ambulatorio de la
herida perianal. Como norma general se deben evitar intervenir pacientes con historia
de grandes abscesos en herradura o múltiples bocas fistulosas, ya que suelen resultar
heridas complejas con curas a menudo difíciles que incluso pueden necesitar ser
realizadas bajo anestesia.
En cuanto a la preparación preoperatoria, la discusión es similar a la de las

hemorroides, optando en la mayoría de ocasiones por no realizar ningún tipo de
preparación.
Es en el seguimiento postoperatorio donde se centra la mayor dificultad del

tratamiento de esta patología. Las fístulas intervenidas, por pequeñas que sean,
precisan un seguimiento cercano con curas, en muchas ocasiones, diarias para evitar
la sepsis local y disminuir el riesgo de cierre precoz de la herida de fistulectomia y
recidiva de la fístula. Es en estos pacientes donde se hace importante contar con un
dispositivo de curas ambulatorias ágil y cercano al enfermo. En nuestro caso, el
paciente es citado en la consulta del especialista o en la consulta de curas de
enfermería a las 24-48 horas. En otras ocasiones, otros sistemas organizativos
disponen de atención domiciliaria de enfermería que atienden las curas; en este último
caso, es importante entrenar al personal que vaya a realizar la cura para que sea
realizada correctamente. Dependiendo del tipo y extensión de fistulectomía, las curas
se van espaciando cada vez más, instruyendo a paciente y familiares para realizar un
lavado de la herida, habitualmente en la ducha y tapado posterior de la herida. La
necesidad de que el control postoperatorio de estos pacientes sea por personal
especializado se debe a que una consulta frecuente es el sangrado habitual con las
primeras curas que alarma generalmente a paciente y familiares, constituyendo un
motivo frecuente de consulta telefónica o de visita al servicio de urgencias. Se trata,
por otra parte, de heridas cuyo sangrado es fácilmente controlable dada su
accesibilidad.
FÍSTULA ANAL
Se trata de la cirugía más fácilmente realizable mediante CMA, dependiendo la
inclusión del paciente en un programa de este tipo sólo por criterios anestésicos y no
técnicos. El índice de sustitución de esta patología en la mayoría de hospitales que
realiza CMA se sitúa entre el 75-100%, aunque hasta 1998 existía un problema de
identificación ya que figuraban en el mismo epígrafe que las fístulas perianales (GRD
158: reparación fístula/fisura anal) con lo resultó difícil la valoración individual de esta
patología.
En general se opta por realizarse bajo sedación profunda con/sin anestesia

local añadida. En nuestro caso, realizamos esfinterotomía lateral interna (ELI),

188
Coloproctología
generalmente abierta, y cerrada sólo en determinados casos. Después de la ELI

colocamos una pequeña gasa apoyada en el exterior del ano sobre la cicatriz6.
Estos pacientes no suelen requerir ningún tipo de preparación preoperatoria ya

que la cirugía (en caso de la ELI) se realiza fuera del ano.
El seguimiento postoperatorio es, de igual forma, muy sencillo ya que no se

precisa de curas. Por lo general basta con la llamada telefónica a las 24 horas y un
control por el cirujano a los 7 días. Las posibles complicaciones, hemorragia y
absceso, son muy infrecuentes y fáciles de controlar, por lo que en general no se
precisa que el paciente acuda a curas diariamente, recomendándole únicamente al
alta baños de asiento dos veces al día y el uso, al igual que en el caso de la cirugía de
hemorroides de una dieta rica en fibra.
SINUS PILONIDAL
Al igual que sucede con la fisura anal, el tratamiento quirúrgico del sinus
pilonidal puede realizarse casi en el 100% de los casos mediante CMA. De esta forma
en el Contrato de Gestión de 1998 el índice de sustitución para el GRD 267 (escisión
de sinus pilonidal) fue del 100% en el Hospital "Virgen de la Torre", aunque en el de
1999 aparece de igual forma bajo el epígrafe de GRD 267 pero unido a la fístula
perianal con lo que el índice de sustitución baja al 54%.
En el caso de fase aguda (absceso) el tratamiento consistirá en el drenaje, que

puede realizarse en la misma consulta, bajo anestesia local, siendo considerado como
cirugía menor ambulatoria.
De cualquiera de las maneras, si consideramos de forma aislada el sinus

pilonidal y exceptuamos casos aislados en los que por el tamaño del sinus o por la
coexistencia de dos patologías (por ejemplo sinus pilonidal y hemorroides) es
necesario el ingreso del paciente, la totalidad del resto de pacientes pueden ser
intervenidos mediante CMA.
No voy a entrar en este capítulo en la discusión sobre el tipo de cirugía a

realizar (simple resección de la fístula, exéresis limitada o grandes resecciones), sobre
la reconstrucción (cierre por segunda intención, marsupialización o cierre primario)16-18
ni sobre el tipo de anestesia (local, locorregional o general), pero sí me gustaría
realizar algunas pequeñas consideraciones relacionadas con la oportunidad de ajustar
el tipo de cirugía con la intención de CMA.
En cuanto al tipo de cirugía parece evidente que debe descartarse realizar las
grandes resecciones con reconstrucción con colgajos mediante CMA ya que, además
de ser cirugías agresivas generalmente prolongadas, suelen precisar colocación de
drenajes que harán necesario el control hospitalario19. Además, en la mayoría de estos
trabajos no solamente se utiliza profilaxis antibiótica sino que el tratamiento antibiótico
intravenoso suele prolongarse durante unos días. Salvando este grupo de enfermos, el
grado de resección depende más de la convicción del cirujano sobre cuál es la técnica
con menor índice de recidiva, sin repercusión sobre la posibilidad de ser realizada con
criterios de CMA. Lo mismo sucede con respecto a las posibilidades de
"reconstrucción". Sí es cierto a este respecto que cuanto mayor sea la tensión de
cierre, mayor es el dolor postoperatorio. De esta forma, los cierres primarios suelen
doler más en el postoperatorio que las marsupializaciones17, y a su vez éstas más que
las heridas dejadas abiertas. Esta última consideración tiene importancia cuando se

189
Coloproctología
planea la analgesia postoperatoria. En cuanto al tipo de anestesia, depende más de

las preferencias de anestesiólogos y cirujanos que del tamaño del sinus pilonidal.
En el Hospital "Virgen de la Torre", el método elegido para la práctica totalidad

de los pacientes es la resección en bloque bajo anestesia local y sedación suave
(grado II-III de la escala de Ransey). Cuando la herida resultante no es excesivamente
grande se deja abierta; en caso contrario se opta por la marsupialización. Durante
1998 se han intervenido 311 pacientes siguiendo estas pautas sin ninguna
complicación mayor. En estos pacientes no se precisa ningún tipo de preparación
preoperatoria, salvo la profilaxis antibiótica en el caso de cierre primario de herida.
En cuanto al postoperatorio nos encontramos con una situación similar a la de

los pacientes intervenidos por fístula perianal. Las complicaciones postoperatorias más
frecuentes son el dolor, la infección y la hemorragia20. Las dos primeras son típicas del
cierre por primera intención y la última del cierre por segunda intención. En ambos
casos es importante un control cercano de la herida para detectar precozmente una
infección que precise la retirada de sutura o para realizar las primeras curas teniendo
la posibilidad de realizar una hemostasia sobre los pequeños vasos. La posibilidad de
hemorragia disminuye con el paso de los días, con lo que a partir de la primera
semana las curas pueden realizarse por el propio paciente en su domicilio, reservando
la visita al cirujano para un control semanal. En lo referente al dolor, y como ya ha sido
comentado, éste depende de la técnica de cierre elegida; en cualquier caso es
fácilmente controlable con la analgesia del primer escalón.
Un punto de debate interesante sobre el que hay controversia es la duración de

la baja laboral en relación con la técnica empleada. Este motivo de controversia se
extiende no sólo a la cirugía del sinus pilonidal, sino al resto de patologías intervenidas
mediante CMA, ya que en determinados trabajos se aduce como una ventaja de la
CMA el acortamiento de la baja laboral1. Como ya he referido, en el Hospital "Virgen
de la Torre" se realiza exclusivamente CMA y cirugía de corta estancia, con amplia
experiencia en el tratamiento quirúrgico de aquellos procesos realizados bajo estos
criterios (cirugía de pared, cirugía proctológica, cirugía mínimamente invasiva…). De
igual manera, y posiblemente de forma diferenciadora, es el propio cirujano que
diagnosticó el paciente el que le interviene y realiza su seguimiento, incluyendo la baja
y alta laboral en la mayoría de los casos. En nuestros pacientes, no hemos podido
constatar ninguna diferencia entre pacientes de CMA y de corta estancia en cuanto a
la duración de la baja laboral en ninguna de las patologías, aun cuando ambos grupos
no son comparables, ya que el grupo de corta estancia es seleccionado por haber sido
rechazados para CMA por condicionamientos socio-culturales o médicos. En cuanto a
la baja laboral tras cirugía de sinus pilonidal la media es de tres semanas en nuestro
grupo, no muy alejada de las dos semanas del mejor de los casos de los grupos que
realizan cierre primario.
OTROS
Bajo este epígrafe se refieren una serie de procesos más infrecuentes que los
descritos previamente y que además no figuran entre los procedimientos extraídos.
Condilomas acuminados
En general son susceptibles de CMA, siempre y cuando sean lesiones

mínimas, muy localizadas y con escasa afectación rectal. Sin embargo, en la mayoría
de las ocasiones, los pacientes que llegan al cirujano lo hacen después de haber
pasado por las manos de diversos especialistas, con grandes lesiones que

190
Coloproctología
frecuentemente invaden el canal anal. En estos pacientes se precisan técnicas

quirúrgicas complejas, no realizables mediante criterios de CMA6.
Pólipos rectales
Son lesiones de tratamiento quirúrgico aún más infrecuentes que los

condilomas acuminados. En general, aquellos pólipos rectales pequeños son
resecables por endoscopia, siendo los grandes pólipos, por lo general, adenomas
vellosos rechazados para exéresis por los endoscopistas, y que son valorados para
cirugía12. En estos pólipos (adenomas vellosos) se precisa en general de la realización
de complejas técnicas de resección endoanal no susceptibles de CMA. Aquellos
pequeños pólipos, habitualmente de canal anal, fácilmente accesibles por vía
endoanal, pueden extirparse bajo criterios de CMA. Todo lo referente a la preparación
y postoperatorio es por lo general, similar a la cirugía hemorroidal.
Cirugía laparoscópica
La habitualmente llamada cirugía minimamente invasiva no puede realizarse

mediante CMA, ya que aunque la vía de acceso sea mínima, la cirugía en sí es similar
a la que se realiza con laparotomía, precisando estos pacientes control postoperatorio
hospitalario, por existir anastomosis, drenajes…
ANALGESIA POSOPERATORIA
Si es importante contar con un protocolo adecuado de analgesia postoperatoria
en CMA, este hecho es especialmente importante cuando se trata de CMA en
proctología. La cirugía de las hemorroides cuenta con la tasa de reingreso más alta,
siendo el dolor la causa más frecuente3. Cada paciente tiene una percepción del dolor
diferente y distinta respuesta y requerimientos frente a un mismo analgésico, por lo
que el tratamiento debe individualizarse según intervención quirúrgica, la situación
clínica del paciente, la intensidad y origen del dolor.
Los analgésicos deben ser pautados en intervalos y dosis fijas, sin esperar a
que aparezca el dolor. No obstante, se deberá indicar un analgésico de rescate para
administrar en caso de que el dolor no se controle, o acortar el intervalo pautado. Debe
evitarse la asociación de dos analgésicos del mismo grupo, ya que aumentarán los
efectos secundarios sin aumentar la analgesia. Puede ser útil la combinación de dos
analgésicos de grupos diferentes, por ejemplo un AlNE y un opioide. Nunca debe
asociarse un opioide agonista puro (morfina, fentanilo, meperidina, tramadol) con un
agonista parcial (buprenorfina) o un agonista/antagonista (pentazocina), ya que se
produciría una competencia por el receptor, disminuyendo la analgesia. La infiltración
de la herida quirúrgica al finalizar la intervención cuando sea posible, es un método
económico, simple y eficaz del tratamiento del dolor postoperatorio, con una duración
entre 6-1 2 horas. El analgésico de elección es la bupivacaína al 0,25%. En el Hospital
"Virgen de la Torre", el protocolo de analgesia postoperatoria de CMA es seguido por
cirujanos y anestesiólogos, ya que fue confeccionado con el consenso de ambos
grupos y cuenta con los escalones descritos en la Figura 1 21.
Al alta, se entrega al paciente un folleto con las explicaciones sobre la

analgesia postoperatoria, incluyendo el tipo, dosis y cadencia de la administración del
fármaco y la analgesia de rescate recomendada.

191
Coloproctología
En general, cualquier Unidad de CMA debe tener claro que protocolo de

analgesia postoperatoria va a seguir, siendo importante plasmarlo en un documento
escrito y revisable según los resultados obtenidos.
Figura 1
Escalones analgésicos en el postoperatorio de CMA
Hospital "Virgen de la Torre"
Paracetamol 0,5.1 g vo/6-8 h +

DOMICILIARIA
Codeína 30,60 mg ó
ANALGESIA
ESCALONES
Metamizol 575 mg +
Tramadol 50-100 vo/6h
Metamizol 0,5-2 g vo16-8 h o 1
Paracetamol 0,5-1 g vo16-8 h
Opioide potente
RECUPERACIÓN
3
(Meperidina o morfina)
UNIDAD DE
ESCALONES
Opioide débil IV + AINE IV 2
Metamizol o Tramadol (alternativo)
1
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Aunque no es misión de este capítulo dilucidar cuál es la técnica anestésica
ideal para la realización de procedimientos mediante CMA, sí creo importante hacer
unas breves consideraciones. Salvando aquellas patologías donde el tipo de anestesia
parece bastante unificado en los diversos grupos de trabajo (sinus pilonidal: anestesia
local; fisura anal: anestesia local y sedación), la discusión se centra sobre la anestesia
en pacientes que van a ser sometidos a cirugía por hemorroides y fístula perianal
principalmente. De los tres tipos de anestesia posible, la anestesia local parece
descartada, ya que no permite realizar una correcta cirugía y es muy dolorosa. La
anestesia general en nuestro grupo es poco utilizada, ya que, como ya ha sido
comentado, la mayoría de intervenciones sobre estas dos patologías se realizan en
pacientes colocados en posición de navaja, siendo los anestesiólogos de nuestro
centro poco proclives a dar la vuelta a los pacientes anestesiados. Bajo nuestro punto
de vista, es la anestesia raquídea habitualmente en silla de montar con aguja fina y
punta de lápiz, usando un anestésico de corta acción (lidocaína), la técnica de
elección, no encontrando la alta tasa de complicaciones descritas para esta técnica
(radiculalgias, cefaleas…)
CONCLUSIONES
La cirugía proctológica representa uno de los dos pilares fundamentales sobre
los que se asienta la cirugía mayor ambulatoria (CMA) en cirugía general. Este tipo de

192
Coloproctología
cirugía tiene unas características especiales diferenciadoras por el tipo de cirugía y

unos requerimientos específicos para poderse realizar con garantías en un programa
de CMA. En el presente capítulo se analizan estas particularidades deteniéndose en
las patologías más frecuentes: hemorroides, fisuras, fístulas y sinus pilonidal.
Asimismo se realizan algunas consideraciones sobre aspectos organizativos,
anestésicos y de analgesia postoperatoria.
BIBLIOGRAFÍA
1. Moreno Azcoitia M. Cirugía General en Villacorta J. Y Fereres J, eds. Cirugía

Mayor Ambulatoria. Madrid. Fundación Rich, 1.996; 85-88.
2. Martín Fernández J., Cubero Pérez A., Padilla Valverde D., López Buenadicha A,
Pardo García R., Ramia Ángel JM. Et al. Control de calidad y seguimiento
postoperatorio en cirugía mayor ambulatoria. Cirugía Española 1.997; 62: 386-
391
3. Sierra Gil E., Colomer Mascaró J., Pi-Siques F., Domingo Fontanet J., Navarro
Soto S., Prat Mari J et al. La cirugía ambulatoria en una unidad autónoma
integrada a un hospital. Organización, funcionamiento y experiencia. Cirugía
Española 1.992: 52: 255 260.
4. De Pedro Conal J., Balibrea Cantero JL., Alises Sanz R., Cuberes Montserrat R.,
Fernández Roldán R., García-Blanch G et al. Cirugía ambulatoria y de alta
precoz. Descripción y desarrollo del programa en un hospital general. Cirugía
Española 1.997; 62: 39-47.
5. Diego Estévez M., Andréu Gálvez J., García Peche P., Serrano Paz P., Ferrer
Riquelme R., Moltó Aguado M. et al. Cirugía ambulatoria en una unidad
autónoma integrada en un hospital. Desarrollo y evaluación. Cirugía Española
1.996: 59: 236-240.
6. Cerdán Miguel FJ. Cirugía anorrectal ambulatoria, en Villacorta J. Y Fereres J,

eds. Cirugía Mayor Ambulatoria. Madrid. Fundación Rich, 1.996; 121-130.
7. Simón Martín J. Estudio de situación de la cirugía ambulatoria en los Hospitales

de la comunidad de Madrid, en Villacorta J. Y Fereres J. eds. Cirugía Mayor
Ambulatoria. Madrid. Fundación Rich, 1.996; 15-26.
8. Esteban Esteban R., Aguiló Lucia J., Torró Richat J., Pallás Ruiz J., Ibañez Cirion
JL., Viciano Pascual V. et al. Auditoria de la cirugía de corta estancia en un
hospital general de distrito. Análisis de 530 casos. Cirugía Española 1.994, 56:
373-377.
9. Blanc Saizar G., Larrañaga Barrera E., Gilsanz Rodríguez F. Proctología en:
Carrasco Jiménez MS (eds.). Anestesia para la Cirugía Ambulatoria II.
Barcelona. EDlKA MED, 1.999; 141-151
10. Petros JG., Bradley TM. Factors influencing postoperative urinary retention in
patients undergoing surgery for benign anorectal disease. Am. J. Surg 1.990;
159: 374-376.

193
Coloproctología
11. Marín Morales J., Otero Fernández JA., Pérez Ramírez C., Gallardo García A.,
Marrero Cantera S., Leal del Ojo J. Unidad de cirugía de día: funcionamiento y
experiencia. Cirugía Española 1.994: 56: 231 -234.
12. Vizcaíno López A., Bribián Armengual J., Arévalo Manrique A., Diez Pérez P.,
Pinillos Martínez, E., Matute Najarro M. et al. Programa de cirugía mayor con
mínima estancia hospitalaria. Valoración tras un año de desarrollo. Cirugía
Española 1.993; 54: 316-319.
13. Gorfine SR., Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis
Colon Rectum 1.995; 38: 453-456.
14. Cerdán FJ., Diez M., Torres Melero J., Martínez S., Moreno G., Sanz M. et al.
Tratamiento quirúrgico urgente de la trombosis hemorroidal. Cirugía Española
1.994; 56: 137-1 39.
15. Turégano Fuentes F., Sanz Sánchez M., Domínguez Comesaña E., García
Menéndez Guadalajara Jurado J., Moreno Guillén S. et al. ¿Es correcto el
tratamiento quirúrgico ambulatorio del absceso perirrectal? Estudio clínico y
microbiológico e implicaciones terapéuticas. Cirugía Española 1.990; 48: 463-
471.
16. Blasco Segura T., García Armengol J., Palla Regueira A., Flors Alandi C., Roig
Vila JV. Experiencia y resultados en el tratamiento quirúrgico del sinus pilonidal
sacrococcígeo. Cirugía Española 1.998; 63: 282-285.
17. Vaca Vaticón D., Obedman M., Romero Royo C. La marsupialización como
tratamiento del sinus pilonidal. Cirugía Española 1.992; 52: 286-289.
18. Labrador Vallverdú FJ., Golitsin de Francisco A., Arayas Alfaro MR. Nuestra
experiencia en el tratamiento quirúrgico ambulatorio del quiste pilonidal. Cirugía
Española 1.992; 51: 343-346.
19. Romero Simó M., Marcote Valdivieso E., Manzanet Andrés G., Torner Pardo A.,
Canales López M. Técnica del colgajo romboidal en el tratamiento del sinus
pilonidal crónico. Nuestra experiencia en 20 casos. Cirugía Española 1.998, 63:
286-290.
20. Alarcón López A., Tortosa Sánchez A., Ferri Romero J., Simón Adiego C., Molina
Escobar B., Carrera Gutiérrez JE et al. Nuestra experiencia en cirugía mayor
ambulatoria. Cirugía Española 1.997; 61: 98-101.
21. Bador Delso P., Diez Rodríguez-Labajo A., Fernández García E., Granados
Poveda MA., Martínez Meléndez ML., Morales García B. Protocolo de analgesia
postoperatoria. Hospital Virgen de la Torre. 1.998.

194
Laparoscopia
Capítulo 17

Laparoscopia
E. de la Morena Valenzuela, J. Puche Pla
INTRODUCCIÓN
Desde los primeros trabajos publicados por Cohen y Dillon1, en 1966, quienes
demostraban que pacientes intervenidos quirúrgicamente podían ser dados de alta con
unos requisitos adecuados y seguir su recuperación en domicilio, sin que disminuyera
la fiabilidad y seguridad de las misma, se generó, tras demostrarse la reducción de los
costes económicos, la creación de unidades especiales, que, en base a esta
rentabilidad financiera, permitían la realización de procedimientos quirúrgicos
menores, bajo anestesia local y en régimen ambulatorio.
El posterior desarrollo de las técnicas anestésicas y la introducción de la cirugía

mínimamente invasiva, ha traspasado los objetivos iniciales planteados en la selección
de las patologías tratables, siendo el momento actual tan amplio que puede situarse
en torno al 70% de todos los procedimientos quirúrgicos realizables en un hospital.
Para ello las unidades así creadas modificaron su estructura clásica, permitiendo que
la recuperación de los pacientes no se ciñera exclusivamente a producir el alta en el
día de la intervención, sino en los siguientes 2-3 primeros días.
En estas unidades se han mantenido criterios de selección de pacientes

adaptados a las nuevas incorporaciones tecnológicas lo que ha permitido obtener
claras ventajas económicas sin merma de los resultados en calidad de asistencia.
Con relación a la cirugía laparoscópica, tras haber superado el periodo de

aprendizaje y lograr la validación de su eficacia, se demuestra que algunos de los
procedimientos quirúrgicos así realizados, podrían, en pacientes escrupulosamente
seleccionados, ser tratados bajo este régimen de alta en el día o alta precoz. Así al
menos lo parece en la colecistectomía laparoscópica, el tratamiento de la patología
herniaria de pared abdominal, la laparoscopia diagnóstica tanto para el estadiaje de
tumores como en el caso de los síndromes de dolor pelviano no aclarados o para el
tratamiento de diferentes síndromes adherenciales.
Pretendemos exponer en este trabajo que las características mínimas que

deben reunir las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), los criterios de
selección e indicaciones que observamos en los pacientes para cada procedimiento
laparoscópico, justificando los motivos que pueden obligar a ingreso y alta precoz en
determinados casos.
Estructura arquitectónica
La hospitalización convencional ha sido desde hace años el soporte de

cambios y ensayos con el fin obtener una mejor utilización del recurso cama, que fuera
utilizado por pacientes con patologías que por su gravedad o por lo complejo de su

195
Laparoscopia
tratamiento lo precisan. Aún así, hasta la creación de las Unidades de Cirugía sin
Ingreso (UCSI), con áreas de recuperación postanestésica, los pacientes tratados y
susceptibles de alta en el día o alta precoz debían de ser ingresados en las salas de
hospitalización. Esto significaba el añadir a los costes normales un incremento de
cargas de trabajo sobreañadido de enfermería, auxiliares clínicos y costes
administrativos que determinaba poco eficiente los procedimientos.
El diseño de las UCMA, contempla con criterios de rentabilidad estos objetivos,

siendo las no dependientes del hospital las más eficaces. Sin embargo, estructuras
diseñadas con circuitos independientes, en conexión con el área general de quirófano
y con fácil acceso al área de hospitalización obtienen resultados parecidos.
Si se pretende la realización de cirugía laparoscópica, el éxito no dependerá

del quirófano, sino de la estructura de la unidad. Ésta debe de incluir de manera
diferenciada un área administrativa, área de consultas externas, área de recuperación
postanestésica y una sala con dotación limitada de camas para ingresos de pacientes,
entre 1 noche y 2 días, distinta de la sala de hospitalización convencional, diseñada
para dar sobretodo soporte hostelero y para tratamiento mínimo de enfermería, lo que
permitiría ampliar la cartera de procedimiento realizables2-4.
Valoraciones coste-efectividad de unidades así diseñadas han demostrado su

eficacia en EE.UU y Europa5,6 y valoraciones en nuestro país están pendientes de ser
publicadas.
PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS
Describiremos a continuación, las intervenciones que consideramos pueden ser
realizadas en las UCMA, cuales son los requisitos para la selección de pacientes,
añadiendo los comentarios que nos merecen cada una de ellas.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
La cirugía laparoscópica para el tratamiento de la litiasis biliar simple es, junto

con el tratamiento de la hernia inguinal, como veremos más adelante, el procedimiento
laparoscópico que con mayor seguridad y eficacia puede ser realizado en UCMA. La
eficacia de la colecistectomía laparoscópica debe ir precedida de una rigurosa
selección de los pacientes diagnosticados de litiasis biliar, realizada por cirujanos
expertos en cirugía Laparoscópica y comprometidos con la filosofía de cirugía
ambulatoria7. Considerada como procedimiento habitual de cirugía de día en pacientes
con litiasis no complicada, en EE.UU8 y en Europa, sólo en los últimos años, se acepta
de manera limitada en base a los riesgos de las complicaciones mayores derivadas de
la intervención, las reticencias a producir ingresos desde las UCMA y los índices de
reingresos precoces esperados.
Selección de pacientes
Consideramos candidatos: a los pacientes con diagnóstico de litiasis biliar

sintomática, no complicada, sin antecedentes de colecistopancreatitis recientes, con
pruebas de función hepática normales, diagnóstico ecográfico que demuestre pared
vesicular no engrosada y vía biliar inferior a 6 mm, pacientes sanos, en estadio de la
American Society of Anesthesiology (ASA) I/II, que no vivan solos en su domicilio,
puedan estar comunicados telefónicamente con la unidad, acepten, colaboren y
comprendan adecuadamente el procedimiento y las posibles complicaciones.

196
Laparoscopia
Intervención y circuito
El paciente es admitido en la Unidad a las 8 horas y operado en primer o

segundo lugar del parte de quirófano; la intervención se programa en el quirófano
asignado a cirugía dentro del área quirúrgica. No se realiza estudio colangiográfico
salvo en el caso de hallar un cístico ancho. Tras la cirugía el paciente pasa a la sala de
recuperación postanestesica (URPA I y II), procediendo al alta o al ingreso en la sala
tras evaluación conjunta por el cirujano y el anestesista.
Comentarios
A pesar de la correcta selección de los pacientes que permite generar el alta en

un intervalo de 5 + 2 horas, cabe esperar un porcentaje no desdeñable de ingresos de
una noche cifrado en torno al 8%9-11 y motivado por persistencia de dolor y vómitos.
Con objeto de minimizar la presencia de náuseas y vómitos, parece recomendable el
uso limitado de narcóticos durante la anestesia o la asociación a antieméticos del tipo
ondansetron12-15, de efectos centrales con eficacia demostrada en enfermos
oncológicos.
Sería deseable, por criterios económicos, como se demuestra en diferentes

estudios, que la recuperación hasta el alta se pudiera realizar en las UCMA,
acostumbradas al tratamiento de pacientes con cirugía mínimamente invasiva,
concienciados en el procedimiento y económicamente menos costosas. Sin embargo,
la mayoría de las unidades, limitan su actividad a programas de mañana y tarde,
generando en caso de necesidad, ingreso en el hospital, considerado como dato
negativo de calidad, económicamente más costoso y trastorno administrativo y táctico,
que en los casos de déficit de camas puede ser importante.
Cuando se comparan los resultados obtenidos en grupos homogéneos entre

cirugía laparoscópica realizada en unidades de día y unidades convencionales, los
resultados finales y las encuestas de opinión realizadas a los pacientes sobre el
procedimiento, demostraron que no existieron diferencias entre los grupo8,16.
CIRUGÍA LAPAROSCOPICA DE LA HERNIA INGUINAL
La reparación de la hernia inguinal por vía laparoscópica mantiene un debate

aún no resuelto, en el que se implican elementos distintos tales como criterios
económicos, vía de abordaje, aprendizaje y resultados. Siempre sometida a la
comparación con técnicas abiertas y desde su inicio juzgada y no siempre absuelta.
Inicialmente abordada por vía transperitoneal (TAPP), bajo anestesia general.

Tiene la ventaja de poder examinar el lado contralateral sin necesidad de incrementar
la disección y establecer un catálogo exacto de las debilidades herniarias de la pared
anterior. Por el contrario, añade la morbilidad inherente a la penetración
transabdominal y la apertura transperitoneal de la hernia (íleo adherencial y
eventración puertas de entrada).
Desde la disponibilidad de dispositivos que permiten la disección y separación

del espacio preperitoneal y la sujeción automática de las prótesis, la vía
extraperitoneal (TEP)17 parece la preferida. Sin embargo, la técnica no resulta fácil, e
inicialmente la apertura del peritoneo en la disección, el reconocimiento de las
estructuras anatómicas en las que deben incluirse los nervios fémoro-cutáneo y
génito-crural y dificultades con la extensión y colocación de la prótesis, obliga al
aprendizaje previo antes de incorporarla a la cartera de procedimientos de las UCMA.

197
Laparoscopia
La intervención debe realizarse bajo anestesia general; por tanto, los pacientes
deben reunir los criterios generales expuestos para la colecistectomía.
Independientemente del tipo de hernia que puede ser tratada (pueden serlo todas),
pensamos, por criterios puramente económicos, que sólo estaría indicada la TEP, en
aquellos casos en los que utilizamos la vía preperitoneal de Nyhus como vía de
abordaje, es decir, en pacientes con intervenciones previas por vía anterior, en hernias
bilaterales, en pacientes con fallo de la pared posterior, en obesos y algunos casos de
pacientes con cirrosis hepática y descompensación hidrópica en los que la tolerancia a
la anestesia general lo permita.
Comentarios
Conviene decir que el tratamiento de la hernia por vía laparoscópica debe ser
realizada por un cirujano experto y evitar que la curva de aprendizaje de la técnica se
complete en pacientes seleccionados para tratamiento en una UCMA18.
Usamos prótesis de polipropileno de 10x14 cm, sin fenestrar, fijada con

aplicador automático de grapas en espiral, colocando dos grapas en el cooper y otras
dos en el músculo psoas, sin embargo, como ocurre con la vía abierta pensamos que
basta con la extensión adecuada de la prótesis. Si la fijamos, siempre intentamos tener
localizado el nervio fémoro-cutáneo sobre la superficie del psoas ilíaco.
No nos empeñamos en la reducción del saco, abandonando los sacos grandes,

dentro de la bolsa escrotal. No colocamos drenaje aunque lo hacíamos en la vía
abierta, siendo conscientes de que ante la presencia de tumoración inguinal precoz
debemos de descartar en primer lugar el seroma.
Nos parece, al igual que a distintos autores, que el tratamiento de la hernia

inguinal no recidivada en la mayoría de los casos, tratada por vía anterior con bloqueo
anestésico más sedación, si se compara con la reparación por vía laparoscópica, no
demuestra diferencias significativas, con relación a tiempo de intervención, dolor
postoperatorio e incorporación a su actividad laboral. Aunque no poseemos aún datos
sobre porcentaje de recidivas tardías, el coste económico del procedimiento
desequilibra el balance hacia la cirugía minimamente invasiva abierta19-21.
Es probable que el abaratamiento de los dispositivos, la reducción del tiempo

operatorio con el aprendizaje, el menor número de recidivas al tratar o prevenir con la
colocación de las prótesis las debilidades herniarias de la pared anterior y la
modificación de la técnica anestésica, permitan en el futuro desequilibrar a favor de la
vía laparoscópica, el tratamiento de la hernia inguinal22,23.
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE)
La cirugía laparoscópica para el tratamiento del RGE, aunque considerada

como técnica mínimamente invasiva, es un procedimiento difícil que requiere técnicas
avanzadas, a diferencias de la colecistectomía laparoscópica. En manos
experimentadas consigue resultados parecidos a los obtenidos con cirugía abierta
mejorando el postoperatorio inmediato, puesto que, a la menor agresión de la vía
laparoscópica, reproduciendo con exactitud la funduplicatura de Nissen, realizada sin
tracciones y con mejor visualización del hiato esofágico, permite disecciones menos
traumáticas evitando el edema postoperatorio y el inicio de la ingesta oral de manera
precoz, consiguiendo estancias hospitalarias en torno a los dos días24-26

198
Laparoscopia
Como consecuencia de estos resultados, y manteniendo las indicaciones de

cirugía para el RGE, el debate actual se centra en la conveniencia de valorar si el
costo-beneficio indica intervenir por cirugía laparoscópica pacientes que precisen
tratamiento médico mantenid27-29.
Criterios de selección
Pacientes con RGE sintomático de manera persistente, sin respuesta a la

medicación tomada de manera correcta, tengan o no lesiones esofágicas demostradas
por endoscopia, que presenten estudio pHmétrico patológico en test de 24 horas de
monitorización.
Pacientes con RGE demostrado que no sigan el tratamiento médico.
Pacientes con RGE, que, por motivos laborales o por su estilo de vida, lo
soliciten como alternativa al tratamiento médico.
Obviamente deberán ser excluidos los considerados para cualquier

procedimiento laparoscópico por su patología de base.
La dificultad técnica hace excluir para cirugía de alta precoz a los obesos, los
pacientes con hipertrofia de lóbulo hepático izquierdo, la asociación de reflujo con
hernia hiatal voluminosa y las hernias paraesofágias. Igualmente aquellos que
presenten acortamiento esofágico, estenosis o lesiones esofágicas ulcerativas con o
sin metaplásia intestinal en donde se prevé componente inflamatorio periesofágico.
Comentario
La cirugía laparoscópica del RGE, como técnica avanzada precisa de

entrenamiento en sutura y anudado tanto intra como extracorpóreo, junto con el
conocimiento de las dificultades que determina en ocasiones la movilización del fundus
gástrico y la identificación del nervio vago. Por tanto, la experiencia debe estar
suficientemente acreditada, más aún si se pretende realizar el procedimiento en el
entorno de una UCMA con alta precoz30-31.
Nuestra experiencia nos demuestra que los mejores candidatos son los
pacientes jóvenes con RGE sintomáticos, sin hernia hiatal, asociada a lesiones
esofágicas mínimas que precisan de tratamiento médico mantenido o los que
demanda la intervención por imposibilidad de mantenerlo.
Realizamos estudio manométrico del esófago preoperatoriamente para

controlar los resultados posteriores y con el fin de descubrir trastornos motores del
cuerpo esofágico que modificarían nuestra aptitud ante el tratamiento del RGE.
Creemos importante realizar profilaxis antiemética con ondansetron14,15
Identificamos en la disección los vagos separando el anterior para no incluirlo

en la sutura.
Cerramos los pilares, bien directamente o apoyando el nudo sobre un pequeño

parche de material protésico, dejando reducido el hiato para el paso holgado del
esófago.
Realizamos una funduplicatura corta, de 2 cm, que fijamos con el primer punto
a la cara anterior del esófago. No calibramos con dilatadores el esófago, pero

199
Laparoscopia
realizamos la funduplicatura de Nissen flopping comprobando que entre la corbata y el

esófago puede pasar un pinza de 10 mm. No dejamos sonda nasogástrica, iniciando la
ingesta oral liquida a las 8 horas de la intervención, al mismo tiempo que la
deambulación.
Pensamos que, aunque las indicaciones para la cirugía del RGE no se han
modificado, los pacientes se remiten para tratamiento quirúrgico antes incrementando
del número de intervenciones. Probablemente este incremento sea mayor si se
demuestra que la cirugía la paroscópica presenta costo-beneficio mejor que el
mantenimiento con tratamiento médico, al evitar la cronicidad de las lesiones
inflamatorias esofágicas con aparición de esófago de Barret, estenosis y
acortamiento32.
CIRUGÍA LAPAROSCOPICA EXPLORADORA
La cirugía laparoscópica, como técnica exploradora programada, puede ser

utilizada para el diagnóstico y estadiaje de enfermedades neoplásicas de origen
digestivo y en el dolor abdominal crónico asociado o no a crisis suboclusivas.
Estadiaje de neoplasias gastrointestinales
Realizada como técnica exploratoria de rutina por diferentes grupos de trabajo,

evita en la enfermedad avanzada la realización de laparotomías innecesarias al
descartar para cirugía a pacientes con diseminación metastásica peritoneal, hepática o
localmente avanzada, mejorando el rendimiento obtenido con las técnicas de imagen.
Al mismo tiempo permiten asegurar el diagnóstico histológico por biopsia dirigida de
las lesiones.
Realizada, en UCMA reduce el costo total de proceso al disminuir la morbilidad

y las estancias hospitalarias, al evitar laparotomías innecesarias33,34.
Esta técnica es aceptada por consenso dentro del protocolo del cáncer gástrico
de la Sociedad Valenciana de Cirugía y es usada en determinados grupos para la
selección de pacientes que pueden beneficiarse de tratamiento quimioterápico
neoadyuvante, en estadios avanzado33,35 Obtiene mayor sensibilidad y especificidad
que las técnicas de imagen, ecografía y TAC, en el estadiaje de la enfermedad,
evitando laparotomías en pacientes no resecables en los que la cirugía paliativa no es
necesaria 33-36.
En el cáncer de páncreas, los resultados obtenidos por distintos autores

obligan a incluir a la exploración laparoscópica como técnica de rutina. Estos estudios
demuestran que la laparoscópica es un método seguro con alta especificidad y
sensibilidad para la elección de pacientes potencialmente resecables, mejorando los
datos obtenidos por ecografía, TAC y angiografía, lo que obliga a su realización, aún
cuando estas exploraciones consideren la enfermedad localizada y la resección
potencialmente curativa37,38.
La incorporación más reciente de la ecolaparoscopia permitirá en el futuro

sustituir exploraciones en los algoritmos de decisión diagnóstica en la enfermedad
neoplásica de origen gastrointestina39-41
Al igual que en el resto de neoplasias abdominales, creemos que dicha

exploración está indicada para la selección de los pacientes candidatos a cirugía con
criterios de curación, por tanto, la laparoscopia, en la enfermedad avanzada

200
Laparoscopia
demostrada o cuando debe realizarse cirugía paliativa por motivos de hemorragia,

ictericia u obstrucción, debe ser desestimada.
Creemos que la exploración laparoscópica por enfermedad neoplásica debe

ser realizada de manera independiente de la cirugía definitiva y como técnica
mínimamente invasiva, realizada en UCMA con alta precoz en las primeras 48 horas.
Laparoscopia diagnóstica en el síndrome doloroso de fosa iliaca derecha

(SDFID) y en pacientes con cuadros suboclusivos
En el dolor abdominal crónico, de localización en fosa ilíaca derecha, que

genera ingresos o consultas repetidas en el hospital, sometidos a exploraciones
diversas tanto analíticas como radiológicas, la laparoscopia ha demostrado no sólo su
validez diagnóstica, sino su capacidad resolutiva, puesto que permite realizar
apendicectomías, liberación de adherencias, diagnosticar enfermedad inflamatoria
regional o lesiones ginecológicas.
Indicada en pacientes con crisis suboclusivas intermitentes motivadas por

adherencias de intervenciones anteriores, en determinados casos, consigue la
resolución tras adhesiolisis
BIBLIOGRAFÍA
1. Cohen DD, Dillon JB. Anesthesia for outpatient scirgery. JAMA 1966; 1696: 1114.
2. Marsal F, Giner M. Evolución de los criterios de selección en un programa de

cirugía mayor ambulatoria. Cir. Esp. 1995; 57: 452-456.
3. Maddern GJ. The changing pattern of surgery. Br. J. Surg. 1966; 83: 145-146.
4. Villar del Moral JM, García Martos JB, Ruiz de Herran JM, García Rubio J.
Hernández García JM, Ruiz Lorenzo PM. et. al. ¿Qué aporta la cirugía de corta
estancia a las unidades de cirugía mayor ambulatoria? Cirugía Mayor
Ambulatoria 1998; 4: 272-276.
5. Llorente J. Laparoscopic cholecystectomy in the ambulatory setting. J.

Laparoendoscopic. Surg 1992; 2: 23-26.
6. Davis JF. The major ambulatory surgical center and how it is developed. Surg.
Clin. Noth. Am. 1987; 67: 671-692.
7. Campanelli G, Cavagnoli R, Cioffi U, De Simone M, Fabbiani M, Pietri P. Can

Laparoscopic cholecystectoy be a day surgery procedure?
Hepatogastroenterology 1998; 45: 1422-1 429.
8. Keulemans Y, Eshuis J. de Haes H. de Wit LT, Gonma DI. Laparoscopic

cholecystectomy: day-care versus clinical observation. Ann. Surg. 1998; 228:
734-740.
9. Narain PK, De Maria EJ. lnitial results of a prospective trial of outpatient

laparoscopic cholecystectomy. Surg, Endosc 1997; 11: 1091-1094.
10. MjÁland O, Raeder J, Aasboe V, Tronasen E, Buanes T. Outpatient laparoscopic

cholecystectomy. Br. J. Surg. 1997; 84: 958-961.

201
Laparoscopia
11. Callesen T, Klarskov B, Mogensen TS, Kehlet H. Ambulatory laparoscopic

cholecystectomy. Feasibility and convalescence. Vgeskr Laeger 1998; 160: 2095-
2100.
12. Scuderi P. Wetchler B, Sung YF, Mingus M, Du Pen S, Claybon 1, et. al.
Treatment of postoperative nausea and vomiting after outpatient surgery with the
5-HT3 antagonist ondansetron. Anesthesiology 1993; 78: 15-20.
13. Cabrera JC, Matute E, Escolano F, Castillo J, Santiveri X, Castaño J. Eficacia del
ondansetron en la prevención de nauseas y vómitos después de la
colecistectomía laparoscópia. Rev. Esp. Anestesiol. I Reanim. 1997; 44: 36-38.
14. Tang J, Wang B, White PF, Watcha MF, Qi J, Wender RH. The effect timing of
ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-benefit as
a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth. Analg. 1998; 86: 274-
282.
15. Rung GW, Claybon L, Hord A, Patel C, Kallgren M, Koppel J, et. al. lntravenpous
ondansetron for postsurgical opioid-induced nausea and vomiting. S3A-255 Study
Group. Anesth. Analg. 1997; 84: 832-838.
16. ZegrraRF, Saba AK, Peschiera JL. Outpatient laparoscopic cholecystectomy:

safe and cost effective? Surg. Laparosc Endosc. 1997; 7: 487-490.
17. Dulucq JL. Traitement des hernies de I'aine par la mise en place d'un path
prothétique par laparoscopie. Voie totalment extrapéritoneale. Cah. Chir. 1991;
79: 15-16.
18. Lawrence K, McWhinnie D, Jenkinson C, Coulter A. Quality of life in patients

undergoing inguinal hernia repair. Ann. R. Coll. Sur. Engl. 1997; 79: 40-45.
19. Bessell JR, Baxter P, Riddell P, Watkin S, Maddern GJ. A randomized controlled
trial of laparoscopic extraperitoneal hernia repair as a day surgical procedure.
Surg. Endosc. 1996; 10: 495-500.
20. Rudkin GE, Maddern GJ. Peri-operative outcome for day-case laparoscpoic and
open inguinal hernia repair. Anesthesia 1995; 50: 586-589.
21. Van den Oever R. Debbaut B. Cost analysis of inguinal hernia surgery in
ambulatory and inpatient management. Zentralbl. Chir. 1996; 121: 836-840.
22. Evans DS, Ghanesh P, Khan IM. Day-case laparoscopic hernia repair. Br. J.
Surg. 1966; 83: 1361-1363.
23. Woodward AM, Choe EU, Flint LM, Ferrara JJ. The incidence of secondary
hernias diagnosed during laparoscopic total extraperitoneal inguinal
herniorrhaphy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998; 8: 33-38.
24. Hinder RA, Perdikis G, Klinger PJ, De- Vault KR. The surgical option for
gastroesophageal reflux disease. Am. J. Med 1997; 103 (5A): 1445-1485.
25. Peters JH, DeMeester TR, Crookes P, Oberg S, de Vos Shoop M, Hagen JA,
Bremner CG. The treatment of gastroesophageal reflux disease with laparoscopic

202
Laparoscopia
Nissen fundoplication: prospective evaluation of 100 patients with "typical"

symptoms. Ann. Surg. 1998; 228: 20-50.
26. Suter M, Bettschart V. Has laparoscopy changed the surgical approach in

gastroesophageal reflux? Apropos of an experience with 63 cases of
gastroesophageal reflux treated by laparoscoy. Schweiz Med. Wochenschr 1998;
128: 1813- 1821.
27. Waring JP, Branum GD, Hunter JG. Improvement in quality of life measures after
laparoscopic antireflux surgery. Ann. Surg. 1999; 229: 331-336.
28. Viljakka M, Nevalainen J, lsolauri J. Lifetime costs of surgical versus medical

treatment of severe gastro-esophageal reflux disease in Filand. Scand. J.
Gastroenterol. 1997; 32: 766-772.
29. Cadiere GB, Himpens J, Rajan A, Muls V, Lemper JC, Bruyns J. et. al.
Laparoscopic Nissen funduplication: Laparoscopic dissection technique and
results. Hepatogastroenterology l997; 44: 4-10.
30. Deschamps C, Allen MS, Trastek VF, Johnson JO; Pairolero PC. Early
experience and learning curve associated with laparoscopic Nissen fundoplication
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115: 281 -284.
31. Steuin HJ, Feussner H, Siewert IR. Antireflux surgery: a current comparison of
open laparoscopic approaches. Hepatogastroenterology 1998; 45: 1328- 1337.
32. Richardson WS, Hunter JG, Waring JP. Laparoscopic antireflux surgery. Semin.
Gastrointest. Dis. 1997; 8: 100-110.
33. Burke BC, Karpeh MS, Conlon KC, Brennan MF. Laparoscopy in the
management of gastric adenocarcinoma. Ann. Surg. 1997; 225: 262-267.
34. Lowy AM, Mansfield PF, Leach SD, Ajani J. Laparoscopic staging for gastric
cancer. Surgery 1996; 119: 611-614.
35. Dugo DM, Persiani R, Caracciolo F, Ronconi P, Coco C, Picciocchi A. Selection

of localy advanced gastric carcinoma by preoperative staging laparoscopy. Surg.
Endosc. 1997; 11: 1159-1162.
36. Asencio F, Aguiló J, Salvador JL, Villar A, De la Morena E, Ahamad M, et. al.
Video- laparoscopic staging of gastric cancer. A prospective multicentric
comparison with noninvasive techniques. Surg. Endosc. 1997; 11: 1153-1158.
37. Conlon KC, Dougherty E, Klimstra DS, Coit DG, Turnbull AD, Brennan MF. The
value of minimal access surgery in the staging of patients with potentially
respectable peripancreatic malignancy. Ann. Surg. 1996; 223: 134-140.
38. Reddy KR, Levi J, Livingstone A, Jeffers L, Molina E, Kligerman S, et, al.
Experience with staging laparoscopy in pancreatic malignancy. Gastrointest.
Endosc. 1999; 49: 498-503.
39. Nortensen ME, Scheel Hincke JD, Madsen MR, Qvist N, Hovendal C. Combined
endoscopic ultrasonograpfy and laparoscopic ultrasonography in the
pretherapeutic asessment of resectability in patients with upper gastrointestinal
malignancies. Scand. J. Gastroenterol.1996; 31: 1115-1119.

203
Laparoscopia
40. Catheline JM, Polland C, Risk N, Barrat C, Champault G. Evaluation of pancreatic

cancer by combined laparoscopy and echolaparoscopy. Chirurgie 1998; 123:
271-279.

204
Mama
Capítulo 18

Cirugía General y Digestiva: Mama
A. García Villanueva, N. Ferreiro Pozuelo,
N. Samaranch Palero, J. Pérez de Oteyza,
Mª V. Collado Guirao, R. Rojo Blanco
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se define como la realización de

procedimientos quirúrgicos con anestesia local, general o regional que requieren
cuidados postoperatorios mínimos, lo que permite que el paciente retorne a su
domicilio el mismo día de la cirugía, a las pocas horas de la intervención. Esto último lo
diferencia de la cirugía de corta estancia, en la que el paciente hará una estancia
hospitalaria mínima de 24 horas.
Conviene resaltar que la CMA se rige por los principios básicos de la cirugía y
le caracteriza la ser realizada dentro de un esquema organizativo peculiar propio.
Fundamentalmente pretende calidad asistencial para el paciente, pero ofrece

también una serie de ventajas adicionales importantes como son: mejora de la
eficiencia de los recursos sanitarios, acortamiento de las listas quirúrgicas de espera,
ocasionar la menor alteración socio laboral, repercutir positivamente en la organización
de los bloques quirúrgicos, etc.
Parece evidente que la CMA supone un beneficio neto para aquellos pacientes
tratados quirúrgicamente de acuerdo con este sistema, y es destacable el número de
Unidades de CMA existentes en nuestro país y de pacientes intervenidos bajo sus
criterios.
La patología mamaria, sobre todo la maligna, no ha sido de las más realizadas

en estas unidades, a pesar de ser una patología frecuente y perfectamente
encuadrable en muchos casos en los criterios de selección establecidos para la CMA:
Mínimo riesgo de hemorragia.

La duración de la intervención no debería superar los 120 minutos de anestesia
general.
No debe haber apertura de cavidades, con excepción de algunos
procedimientos laparoscópicos.
Dolor postoperatorio fácilmente controlable, sin necesidad de recurrir a
analgésicos parenterales.
Sin ninguna duda la actitud personal de la enferma, respecto a la aceptación

del programa y la filosofía de la CMA, así como sus peculiaridades socio-familiares
cobran una especial dimensión cuando hablamos de la patología mamaria, sobre todo
de la maligna.
En los últimos años ha ocurrido una serie de acontecimientos en el ámbito de la

patología mamaria que nos permiten augurar una introducción cada vez mayor de ella
en el campo de acción de la CMA.

205
Mama
De modo esquemático haremos referencia a algunos de los hechos mas

destacados en este sentido:
Introducción y desarrollo de programas de screening o cribado mamarios,

destacando en nuestro país los existentes en las Comunidades Autónomas de
Valencia y Navarra. Estos programas permiten la detección creciente de
neoplasias de mama en fase preclínica, no palpables, habitualmente
carcinomas in situ o mínimamente infiltrantes, en los que es infrecuente la
presencia de metástasis axilares. El pronóstico de estos tumores en fase
precoz suele ser excelente, pero plantean nuevas estrategias diagnósticas y
terapéuticas.
Aceptación del tratamiento conservador de la mama como procedimiento de

elección para carcinomas infiltrantes en estadios precoces (I-II), en detrimento
de técnicas más traumáticas (mastectomías).
Mejoría del nivel cultural de la mujer española, de la información sanitaria en

relación con estos temas, y una mayor sensibilidad social en todo lo referente al
cáncer de mama. La consecuencia es una consulta médica en fases más
tempranas ante la sospecha de un tumor; mejor aceptación a integrarse en los
programas de cribado y una mayor demanda de tratamiento conservador del
seno.
Las unidades de CMA se han desarrollado considerablemente en nuestro país,

disponiéndose de una experiencia notable en muchas de ellas, y existiendo una
percepción social de sus beneficios indudables.
Existe una tendencia progresiva hacia una dedicación "especial" por parte de
algunos médicos, hacia los temas relacionados con la patología mamaria. Ello
conduce a la creación de Unidades de Patología Mamaria en las que se realiza
de un modo coordinado, con criterios homogéneos, el diagnóstico y el
tratamiento, y a la realización de los procedimientos quirúrgicos de una manera
más segura y eficaz por la mayor experiencia adquirida en este campo. En
CMA es esencial una técnica quirúrgica meticulosa, realizada con hemostasia
perfecta y manejo cuidadoso de los tejidos.
Mejoría notable en la calidad de las mamografías y en las técnicas de imagen,

con una mayor dedicación de los radiólogos en esta patología y una mayor
implicación en el diagnóstico. De este modo los diagnósticos son más precisos,
más precoces y se tiende a reducir el número de biopsias quirúrgicas
negativas, si bien el número de ellas ante lesiones mínimas sospechosas se
incrementa.
Asistimos pues a una época en que el diagnóstico del cáncer de mama tiende a
ser más precoz; las biopsias, ante lesiones mínimas y no palpables más frecuentes, y
los tratamientos quirúrgicos demandados son cada vez menos mutilantes. Parece
perfilarse un horizonte quirúrgico en el que la CMA debe jugar un papel importante.
PATOLOGÍA MAMARIA ACEPTADA COMO REALIZABLE EN CMA

Es una patología que puede realizarse perfectamente en la mayoría de los
casos en régimen ambulatorio, con anestesia local, o local más sedación. La opinión
de la paciente, los criterios del anestesiólogo y las características y la topografía de la

206
Mama
lesión pueden justificar el empleo de otro tipo de anestesia sin que se modifique por
ello el criterio de CMA. En este apartado podemos considerar:
a) Quistes mamarios
Representan la patología más frecuente de la mama, y en general sólo van a

requerir una PAAF, que es a la vez diagnóstica y terapéutica. Los que pueden precisar
una actuación quirúrgica son lesiones quísticas dominantes, palpables, destacadas en
el contexto de una mastopatía fibroquística difusa.
En pocas ocasiones estará justificada la extirpación de un quiste: contenido

hemático del líquido aspirado; estructuras papilares en el estudio ecográfico, o la
persistencia o reaparición de la masa palpable al reexplorar a la paciente 15-20 días
después de la punción1.
b) Fibroadenomas
Es el tumor sólido más habitual de la mujer menor de 25 años, decreciendo su

frecuencia después de la menopausia. Presenta unas características clínicas,
mamográficas y ecográficas peculiares que permiten, en unión de la PAAF o de la
"biopsia-core", un diagnóstico muy fiable sin necesidad de recurrir a su extirpación
En sentido estricto no sería necesaria su escisión (benigno), pero algunos

tienen tendencia a crecer y pueden alcanzar un tamaño considerable; otros pueden en
alguna ocasión confundirse con el poco frecuente tumor phyllodes y la mayoría son
fácilmente percibidos por las propias pacientes, creándoles intranquilidad su presencia
a pesar de la información proporcionada.
Estos hechos, junto a la indudable facilidad de su extirpación, hacen que

muchos de ellos acaben siendo operados, incluso en la mujer joven. En la mujer en
edad de riesgo de cáncer de mama, parece lo más prudente aconsejar su extirpación,
que, salvo excepciones (gran tamaño, varios tumores, mamas voluminosas, deseo de
la paciente) se hace con anestesia local.
c) Patología del sistema ductal terminal
La actuación quirúrgica sobre el sistema ductal retroareolar está justificada en

dos situaciones principales:
− La secreción espontánea (hemática clara, serosa) a través del pezón, que

puede indicar la presencia de un papiloma intracanalicular, una papilomatosis o
un carcinoma, habitualmente intraductal.
− Abscesos crónicos retroareolares, complicados o no con fístulas periareolares.
En aquellos casos en los que se identifique el conducto responsable (papiloma)

la intervención consistirá en su extirpación junto con un fragmento de tejido mamario,
pero con frecuencia los conductos afectados son varios (papilomatosis, mastitis) y se
requiere la desinserción completa del sistema ducta2,3. En todo caso es una técnica
realizable sin especiales problemas con anestesia local más sedación, a través de una
incisión periareolar.
d) Biopsias con procedimientos de localización, en lesiones no palpables
La difusión de los programas de cribado mamarios tiene como consecuencia la

detección cada vez mas frecuente de neoplasias ocultas, invasivas o preinvasivas. Se

207
Mama
prevé que en un futuro próximo casi el 50% de los cánceres de mama diagnosticados
serán ocultos4. Es por ello imprescindible la localización precisa de la lesión
sospechosa antes de su extirpación.
Existen diferentes procedimientos de localización, dependiendo su elección de

las características de la lesión y de su situación en la mama, de la experiencia en su
manejo y de la disponibilidad tecnológica5,6. Uno de los métodos más empleados es la
colocación de una aguja en forma de arpón guiada por ecografía o mamografía. En
nuestra experiencia la aguja de Kopan es la que nos ofrece más ventajas y el
procedimiento lo realizamos en casi todos los casos con anestesia local, a veces
suplementada con sedación intravenosa.
Como en toda la patología a la que hacemos referencia en este apartado, es

evidente que la anestesia general es una alternativa válida que puede tener su
indicación principal ante el deseo expreso de la paciente (infrecuente) o en lesiones
profundas en mamas voluminosas1. No hay que olvidar que este procedimiento se ha
convertido en habitual en un servicio quirúrgico, y que la anestesia local y el régimen
de CMA proporcionan indudables ventajas relacionadas con la agilización de la
programación quirúrgica y la utilización de los quirófanos.
Es importante para el éxito de este método de biopsia una buena coordinación

con el radiólogo, para llegar a "intuir" la dirección de la aguja y la situación de su
extremo. Idealmente, si la aguja ha sido colocada de modo adecuado, la incisión
cutánea debe situarse encima del extremo de la aguja, es decir sobre la lesión
sospechosa, para de este modo permitir un abordaje más directo de la misma y un
mejor diseño de los márgenes de extirpación.
Éste es un aspecto a tener en cuenta ya que la cicatriz quirúrgica será la mejor

referencia fiable en aquellos casos de carcinoma en que sea necesaria una ampliación
de los márgenes, o la aplicación de una sobredosis de radiación en el lecho del tumor
(boost). Por esta razón deberían evitarse los trayectos oblicuos, mediante incisiones
alejadas de la lesión, aunque se presuma un resultado estético más favorable
(incisiones periareolares).
No hay que olvidar que, mientras no demostremos lo contrario, la biopsia

puede corresponder a un carcinoma, y que podemos influir desfavorablemente en la
planificación del tratamiento y en la evolución si la técnica no ha sido correcta.
e) Ginecomastia
El procedimiento más habitual para el tratamiento quirúrgico de la ginecomastia

es la extirpación del tejido glandular y lipomatoso responsables de la deformidad, a
través de una incisión periareolar que puede prolongarse lateralmente. La introducción
reciente de la liposucción en el tratamiento de esta patología conjuntamente con la
cirugía abierta, representa en muchos casos una ayuda considerable7.
El tipo de anestesia dependerá entre otras razones del grado de la

ginecomastia. Aquellos casos con redundancia de la piel, mamas ptósicas y con
necesidad de corregir la situación de la areola, parecen candidatos a la anestesia
general, pero también es cierto que la anestesia local es suficiente en otros muchos1,7.

208
Mama
f) Hay una serie de procedimientos de cirugía plástica relacionados con la

patología de la mama, que pueden realizarse con criterios de CMA
Recambios de prótesis, colocación de prótesis tras expansión tisular,

reconstrucción del complejo pezón-areola, etc.
PATOLOGÍA MAMARIA POTENCIALMENTE REALIZABLE EN CMA

Existe una tendencia progresiva en EE UU y en algunos países europeos
(Reino Unido) hacia el sistema de corta estancia en las pacientes tratadas
quirúrgicamente por cáncer de mama8 La experiencia de numerosos autores y la
nuestra propia, confirman que es perfectamente posible realizar el tratamiento con una
estancia hospitalaria breve, siendo dadas de alta las pacientes, con drenajes, entre las
24 y las 72 horas de la operación9,10.
Este sistema de alta precoz se muestra eficaz, se percibe de modo satisfactorio

por la mayoría de las pacientes y es seguro, permitiendo además un considerable
ahorro de recursos11,12.
Los avances de la técnica (anestésica, quirúrgica) y de la tecnología, así como

los nuevos sistemas organizativos sanitarios, ejercen una influencia progresiva hacia
la aceptación del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama con los criterios de la
CMA, aunque el tema se presta a controversia.
¿Puede hacerse la cirugía del cáncer de mama en forma de CMA? Sin duda
creemos que sí, pero quizás de mayor interés nos parece la respuesta a las
cuestiones siguientes: ¿debe hacerse en todos los casos?, ¿en qué casos estaría
indicada?, ¿cuál es su aportación real, en cuanto a calidad asistencial de las pacientes
con cáncer de mama, cuando se compara con programas de corta estancia?
Evidentemente no tenemos las respuestas basados en nuestra casuística ni en

la escasa bibliografía al respecto, y se necesita una mayor experiencia para poder
obtener conclusiones al respecto1,8.
El diagnóstico de cáncer de mama es vivido por la mujer, independientemente

del trauma físico que supone, de un modo dramático y con una carga emocional muy
intensa. Necesita más que en otras patologías, ayuda afectiva y una dedicación y
atención individualizadas por parte del personal sanitario relacionado con ella en el
periodo que rodea a la operación. El tratamiento mutilante, la mastectomía, es
percibido con una gran ansiedad y como una extraordinaria agresión a su feminidad,
muy diferentes a la de las que se les propone tratamiento conservador de la mama. En
este contexto puede ser difícil justificar el alta a las pocas horas de la cirugía en
mujeres mastectomizadas.
En nuestra opinión las pacientes tratadas quirúrgicamente de modo

conservador, tanto con carcinomas in situ como infiltrantes (extirpación local amplia del
tumor y linfadenectomía axilar) pueden ser unas magníficas candidatas a la CMA.
Exige una planificación cuidadosa que incluye una información detallada preoperatoria
a la paciente y familiares, que va desde los objetivos que pretende la CMA, los
beneficios pretendidos, la seguridad del procedimiento, manejo domiciliario de
drenajes y de las incidencias previsibles, contactos telefónicos, etc. La aceptación de
la mujer más que en ningún caso, debe estar libre de influencias, y un porcentaje
considerable de ellas acepta la CMA y se muestran satisfechas.

209
Mama
Las mujeres tratadas con mastectomía también pueden ser atendidas de modo
ambulatorio, pero ¿debe hacerse? No tenemos la respuesta a este interrogante, que
en cualquier caso desata polémicas, aunque es cierto que en ellas se mezclan
razones e intereses de índole muy diversa (legales, compañías aseguradoras,
psicológicas, sanitarias, etc.)I3,l4.
A pesar de todo pensamos que la CMA debería ofrecerse a determinadas

mujeres en las que se planifica una mastectomía, y que muchas aceptarán, ya que en
la percepción del beneficio asistencial influyen numerosos factores individuales,
familiares y sociales. Posiblemente el cáncer de mama del varón sea idóneo para ser
tratado en CMA.
Al año del funcionamiento de la Unidad de CMA del Hospital "Ramón y Cajal"

(CERyC) han sido tratadas 95 pacientes con patología mamaria diferente (Tablas I y
II). De nuestra pequeña experiencia destacamos el tratamiento de 6 pacientes con
carcinoma infiltrante mediante extirpación amplia del tumor y linfadenectomía axilar,
con resultado absolutamente satisfactorio. En todos los casos se empleó anestesia
general y fueron dadas de alta el mismo día de la operación con un drenaje axilar. El
grado de aceptación fue notable tanto de las pacientes como del entorno familiar, y no
hubo diferencias en el curso postoperatorio en relación al sistema de corta estancia
habitualmente empleado.
Tabla I
UNIDAD CMA (CER y C) Junio 1998 - Junio 1999
CIRURGÍA MAMARIA. PATOLOGIA BENIGNA
Fibroadenomas/nódulos 41
Mastitis crónicas/fístulas 10
Papilomas/papilomatosis 4
Ginecomastia (liposucción) 1
Cambio expansor/prótesis 2
Mastopexia 2
Pezón invertido 2
Reducción mamaria 1
Colocación de prótesis 1
Otros 4
Biopsia microcalc/lesión no palpable 15
El concepto del ganglio centinela aplicado al cáncer de mama fue introducido

por Giuliano en 1994 y parece confirmarse que su biopsia en pacientes con cáncer de
mama precoz, sobre todo en aquéllas con bajo riesgo de metástasis ganglionares (T1
b-c), es una alternativa segura y efectiva a la linfadenectomía axilar rutinaria en
mujeres con ganglios negativos15. La progresiva implantación del procedimiento es
previsible, y ello hará que su realización y, por tanto, el tratamiento de gran parte de
los cánceres de mama, sean más factibles en CMA

210
Mama
Tabla II
UNIDAD CMA (CER y C) Junio 1998 - Junio 1999
PATOLOGÍA MALIGNA
a- Carcinoma lntraductal (ampliación margen) 3

b- Carcinoma Infiltrante 2
Tratamiento Conservador (extirpación + linfadenectomía) 6
Mastectomía Simple 1
Recidiva local (extirpación amplia) 2
ANESTESIA EN CIRUGÍA MAMARIA MAYOR AMBULATORIA

La patología mamaria que clásicamente se ha incluido en los programas de
cirugía ambulatoria comprendía únicamente la extirpación de fibroadenomas,
abscesos, quistes, etc... realizados bajo anestesia local o general. En la actualidad, los
avances de las técnicas quirúrgicas, los nuevos agentes anestésicos y la utilización de
anestesia locorregional nos están permitiendo realizar con éxito el tratamiento
quirúrgico ambulatorio del cáncer de mama, gracias a la influencia que estos factores
tienen sobre los tiempos de recuperación y la calidad del postoperatorio.
La adecuada selección de las pacientes comprende la valoración del
procedimiento quirúrgico, de la patología asociada, del entorno socio-familiar y de la
técnica anestésica, y constituye la clave del éxito de los programas de cirugía
ambulatoria.
Aunque la mayoría de las pacientes candidatas a cirugía sin ingreso

pertenecen a los estados físicos I y II de la American Society of Anesthesiologists
(ASA), los criterios de selección en función de la patología asociada están
experimentando un constante cambio, y un número progresivamente mayor de
pacientes ASA III estables se incluyen en sus pro gramas.
Las pacientes aceptadas para cirugía ambulatoria recibirán las instrucciones

sobre ayuno, medicación crónica que deben mantener o suspender y premedicación.
Los objetivos de la premedicación son ansiolisis, sedación, amnesia, vagolisis y
profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios.
La anestesia en pacientes ambulatorios debe cumplir los objetivos de la cirugía

sin ingreso, es decir, tiempos de recuperación postanestésicos cortos y mínimos
efectos secundarios de las técnicas y de los fármacos
La anestesia general sigue siendo una técnica anestésica ampliamente

utilizada en la cirugía sin ingreso adaptándose bien a estos objetivos, pues presenta
las ventajas de una rápida instauración, buena tolerancia para la paciente durante el
acto quirúrgico, buen control hemodinámico y respiratorio, y, gracias a la aparición en
los últimos años de los nuevos agentes anestésicos, una excelente recuperación
postoperatoria. Los efectos adversos más importantes después de una anestesia

211
Mama
general suelen estar relacionados con la duración de la cirugía, de tal forma que los
procedimientos más largos se asocian a periodos de recuperación intermedia mayores
y a una mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Las náuseas y
vómitos postoperatorios son una de las complicaciones más frecuentes después de
una anestesia general y son el principal factor determinante de retrasos en el alta
hospitalaria e ingresos imprevisto16. La terapéutica profiláctica con antieméticos
permite disminuir la severidad e incidencia de esta complicación.
Otros de los efectos indeseables también relacionados con la anestesia general

son aquéllos derivados de la relajación muscular y la intubación orotraqueal que
podrían evitarse en casos seleccionados mediante la utilización de la mascarilla
laríngea.
Hoy en día las pacientes con cáncer de mama se pueden beneficiar de la

utilización de técnicas locorregionales, como la anestesia epidural torácica y los
bloqueos paravertebrales17. Distintos grupos han presentado sus experiencias:
realización de mastectomías simples bajo anestesia local con sedación
intravenosa18,19, bloqueos epidurales torácicos en mastectomías radicales modificadas
en pacientes con ingreso20 o sin ingreso21 y bloqueos paravertebrales torácicos22 para
mastectomías radicales modificadas y mastectomías parciales con o sin disección
axilar. Estas técnicas locorregionales permiten una recuperación postoperatoria más
rápida, con ausencia de sedación y somnolencia residuales, con un menor porcentaje
de náuseas y vómitos postoperatorios y el paciente se beneficia de la analgesia
postoperatoria y preventiva inherente a los bloqueos. Entre los inconvenientes destaca
el tiempo empleado en la realización de la técnica y en la instauración del bloqueo, los
efectos adversos asociados a la técnica y/o a los fármacos empleados, y en ocasiones
el fracaso de la técnica.
La pauta analgésica para el control del dolor en el domicilio sigue las

recomendaciones de la OMS. Los analgésicos no opiáceos son los más apropiados,
ya que no producen los efectos secundarios propios de los narcóticos. No hay estudios
sobre el uso de técnicas locorregionales mediante bombas de infusión para
tratamiento del dolor domiciliario en cirugía ambulatoria del cáncer de mama. Por otro
lado, las publicaciones que existen en la literatura muestran un adecuado control del
dolor por vía oral y, por tanto, no parece justificado añadir un factor de posibles
complicaciones en los cuidados domiciliarios.
Si bien la profilaxis antibiótica en la cirugía de mama es un tema controvertido,

algunos trabajos han demostrado su utilidad. Platt realizó un estudio randomizado
doble ciego en el que se incluyeron 1218 pacientes sometidos a cirugía limpia
(herniorrafias o cirugía mamaria) utilizando cefonicid 1 gr intravenoso comparado con
placebo. En dicho estudio se objetiva una reducción del 48% en la probabilidad de
presentar infección cuando se realiza profilaxis antibiótica en algunos tipos de la
cirugía de la mama en comparación respecto al grupo placebo23.
BIBLIOGRAFÍA
1. Moore M. and Harris, Ch. Management of breast abnormalities. En: Schirmer,

B.D. and Rattner, D.W., Ambulatory Surgery, Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1998: 241 250.

212
Mama
2. Dixon, J.M.; Kohlhardt, S.R. and Dillon, P. Total duct excision, The Breast, 1998;
7: 21 6-2 19.Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, lglehart JD, Leight GS, Steele
SM, Lyerly HK: Use of paravertebral block anesthesia in the surgical
management of breast cancer: experience in 156 cases. Annals Surgery. 1998;
227(4): 496- 501.
3. Estabrook, A. Major duct excision. En: Kinne D.W., Multidisciplinary atlas of

breast surgery. Philadelphia, Lippincott- Raven, 1997: 37-40.
4. Tubiana, M.; Holland, R. and Kopans, D.B., Management of non palpable and
small lessions found in mass breast screening. Eur, J.Cancer, 1994; 30: 538-547.
5. Zurrida, S.; Galimberti, V.; Monti, S. And Luini, A., Radioguided localization of
occult breast lesions. The breast, 1998; 7: 11-13.
6. Ferzli, G.S. and Hurwitz, J.B., lnitial experience with breast biopsy utilizing the
advanced breast biopsy instrumentation (ABBI), Surg. Endosc., 1997; 11: 293-
396.
7. Sultan, MR., Correction of gynecomastia. En: Kinne, D.W., Multidisciplinary atlas

of breast surgery, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997: 41 -52.
8. Rainsbury, R.M., News advances in the surgical treatment of breast cancer. The
Breast, 1997; 6: 349-353.
9. Boman, L.; Bjorvell, H.; Cedemark, B; Theve, N.O. and Wilking, N,, Effects of
early discharge from hospital after surgery for primary breast cancer, Eur. J. Surg,
1993; 159: 67-73.
10. Holcombe, C; West, N,; Mansel, R.E. and Horgan, K., The satisfaction and
savings of early discharge with drain in situ following axillary lymphadenectomy in
the treatment of breast cancer, Weur. J. Sur. Oncol., 1995; 21: 604-606.
11. Goodman, A. And Mendez, A.L., Definitive Surgery for breast cancer performed
on an outpatient basis. Arch. Aurg., 1993; 128: 1149-1152.
12. Sesto, M.E.; Hall, R.M.; Esselstyn. C. B.; Hardesty, I.J., Early hospital discharge
following mastectomy: 239 consecutive patients over three years. Comtemp.
Surg., 1989; 35: 38-40.
13. Josefson, D. " Drive by" mastectomies to be banned. B. M. J., 1997; 314: 92.
14. News in Brief. Outpatient mastectomies banned in California. B.M.J., 1997; 314:
1570
15. Hill, A.D.; Tran, KN.; Akhurst, T.; Yeung, H; Yeh, S.D.; Rosen, P.P. et al.,
Lessons learned from 500 cases of lymphatic mapping for breast cancer. Ann.
Surg., 1999; 4: 528-535.
16. Kortila K, Ostman PL, Faure E et al: Randomiszd comparison of recovery after
propofol-nitrous oxide versus thiopentone- isoflurane- nitrous oxide… Acta
Anesthesiology Scand 1990; 34: 400.

213
Mama
17. Coveny, E.; Wetz, C.R.; Greengrass, R.; Iglehart, J.D.; Leight, G.S., Steel, S.M et
al., Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast
cancer: experience en 156 cases. Ann. Surg, 1998; 227: 496-501.
18. Dennison, A,; Oakley N, Appleton D, Paraskevopoulos J, Kerrigan D. Cole J,

Thomas WE: Local anaesthesia for major general surgical procedures. A review
of 116 cases over 12 years. Postgrad Med Journal. 1996; 72(844): 105-8.
19. Oakley N, Dennison AR, Shorthouse AJ: A prospective audit of simple

mastectomy under local anaesthesia. Eur J Surg Oncol. 1996 22(2): 134-6
20. Yeh CC, Yu JC, WU CT, Ho ST, Chang TM, Wong CS: Thoracic epidural
anesthesia for pain relief and postoperation recovery with modified radical
mastectomy. World J Surg. 1999; 23(3): 256- 60; discussion 260-261
21. Lynch EP, Welch KJ, Carabuena JM, Eberlein TJ. Thoracic epidural anesthesia
improves outcomes after breast surgery. Ann Surg 1995; 222 (5): 663-9.
22. Greengrass R, O'Brien F, Lyerly K, Hardman D, Gleason D, D'Ercole F, Steele S:

Paravertebral block for breast cancer surgery. Canadian Journal Anaesthesia.
1996; 43(8): 858-61.
23. Platt R, Zaleznik CC, Hopkins EP, et al. Perioperative antibiotic prohylaxis for
herniorrhaphy and breast sugery. N Engl J Med 1990; 322: 153-1 60.

214
Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía Endocrina
Capítulo 19

en Cirugía Endocrina
Á. Larrad Jiménez
INTRODUCCIÓN
La cirugía mayor ambulatoria y/o la cirugía de corta estancia se han convertido
en una práctica clínica habitual. Iniciada con técnicas más o menos simples como la
cirugía de las hernias o una gran parte de la cirugía anal, se ha ido extendiendo hacia
técnicas más complejas como la colecistectomía o la mastectomía, entre otras. Como
demostró Steckler en 19861, con la adquisición de una mayor experiencia el concepto
de la cirugía ambulatoria ha podido ser incorporado a otras áreas como es la cirugía
endocrina, especialmente la tiroidea; debido a que su situación anatómica permite una
fácil accesibilidad, su localización no relacionada con estructuras vitales, su cirugía no
relacionada en muchas ocasiones con complicaciones severas y su propia fisiología
hacen de esta glándula un órgano inicialmente no vital cuya extirpación no origina
secuelas agudas comprometedoras de la vida2.
Sin embargo, desde un punto de vista conceptual, la cirugía de corta estancia

del sistema endocrino podría extenderse a otras glándulas de secreción interna,
partiendo siempre de la base de que el equipo que la practique tenga una adecuada
experiencia3 con cifras reconocidas y contrastadas de complicaciones y secuelas
mínimas, soporte hospitalario que permita el ingreso urgente en caso de aparición de
complicaciones y, sobre todo, posibilidad de poder realizar un adecuado control
domiciliario del paciente. Con estas premisas podría practicarse la mayor parte de la
cirugía tiroidea y paratiroidea, quedando excluida por el momento debido a la mayor
complejidad del postoperatorio la cirugía adrenal que, aunque practicada por vía
laparoscópica en adenomas no funcionantes menores de tres centímetros, necesita
unos cuidados y controles de laboratorio postoperatorios que harían muy complejo y
arriesgado el seguimiento domiciliario.
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DEL TIROIDES

Antes de pasar a revisar los aspectos específicos de la cirugía tiroidea, que
también son aplicables a la paratiroidea, merece la pena puntualizar que la cirugía
tiroidea debe ser considerada como "cirugía de corta estancia“4,5 pues, como muy bien
señala recientemente Orlo H. Clark, el hecho de que la complicación más grave, la
hemorragia, puede ocurrir en un 25% de los casos dentro de las 7-24 horas tras la
cirugía no hace aconsejable dar el alta antes de este periodo de tiempo, aunque haya
autores como Lo Gerfo6 Mowschenson y Hodin7 o Samson et al2 que preconizan el alta
antes de las 8 horas. Con este criterio, los objetivos en cuanto a la realización de una
cirugía de corta estancia pueden establecerse en 24 horas para la hemitiroidectomía y
48 horas para la tiroidectomía total8. Otros autores como Marohn y La Civita
generalizan la corta estancia a sólo 23 horas.

215
Criterios de inclusión y selección de enfermos
Los criterios de inclusión pueden dividirse en generales y específicos8. Entre

los generales se incluyen un nivel sociocultural básico, el poder disponer de un
acompañante capaz de asistir al paciente durante las primeras cuarenta y ocho horas
posteriores al alta, vivir dentro de un radio del hospital no mayor de una hora y la
aceptación por parte del paciente después de haberle informado claramente de los
beneficios y riesgos. Entre los específicos destacan la edad inferior a 70 años -criterio
que puede ser alterado de acuerdo a las características biológicas del paciente-, la
laringoscopia normal y un riesgo anestésico ASA inferior a III. No se incluirán
sistemáticamente los pacientes anticoagulados independientemente de la causa que la
indique, aquéllos con comorbilidad potencialmente grave, los carcinomas
comprobados, los Basedow con tiroides de gran tamaño o hipertiroidismos mal
controlados, los casos de grandes tiroides en los que se sospeche la posible
existencia de traqueomalacia y los pacientes en los que se indique disección cervical
y/o mediastínica.
Asimismo, desde el punto de vista específico pueden admitirse todos los bocios
nodulares y multinodulares excepto los de gran tamaño endotorácicos y los pacientes
con diagnóstico preoperatorio de cáncer de tiroides. De todos modos en ambos casos
pueden individualizarse las indicaciones.
El estudio preoperatorio no difiere del realizado habitualmente en un paciente

con patología tiroidea, incluyendo la laringoscopia, la determinación de calcio y
proteínas con espectro electroforético y el de metabolismo óseo en los pacientes con
hipertiroidismo. Prestar especial atención a la firma del consentimiento informado por
parte del paciente y del familiar responsable de sus cuidados.
Táctica quirúrgica y cuidados postoperatorios
La táctica quirúrgica no difiere prácticamente de la que se realiza habitualmente

en la hemitiroidectomía, tiroidectomía subtotal o tiroidectomía total, si bien algunas
maniobras, aunque discutibles, pueden ser útiles para facilitar el alta precoz. Entre
ellas se puede citar la infiltración de la incisión y músculos pretiroideos con anestesia
local2, que disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postoperaorios, la cirugía de
preservación paratiroidea para disminuir el riesgo de hipocalcemia, la hemostasia
cuidadosa con utilización de una pequeña lámina de Surgicel en las zonas,
especialmente la del ligamento de Berry, donde son frecuentes las pequeñas
hemorragias en sábana difíciles de hemostasiar por la proximidad del nervio
recurrente, el cierre parcial de los músculos pretiroideos, si se considera necesario la
utilización selectiva o rutinaria de drenajes aspirativos tipo Redon y la sutura
intradérmica de la piel.
Durante el postoperatorio se inicia la administración de líquidos en las primeras

6-8 horas, si bien esta medida queda condicionada a la aparición de náuseas y/o
vómitos. La analgesia no suele requerir la administración de mórficos o derivados,
debiendo prestar especial atención a la potenciación con pequeñas dosis de
ansiolíticos que permiten disminuir las dosis de analgésicos y alargar su efecto;
además, actuando como relajantes musculares, disminuyen el molesto dolor cervical
posterior secundario a la hiperextensión en la mesa de operaciones. En caso de que el
paciente experimente sensación de inestabilidad o vértigo, lo que puede ocurrir en
pacientes añosos con insuficiencia vértebro-basilar, la administración sistemática de
dramamina (Biodramina®) y/o tietilperazina (Torecan®) solas o combinadas permite la
movilización precoz.

216
Debe prestarse especial atención a los signos de sangrado y a la hipocalcemia.

El drenaje puede ser retirado antes del alta dentro de las primeras 24 horas en la
práctica totalidad de los pacientes, y aunque su utilización sistemática no previene la
aparición del hematoma sofocante somos partidarios de su utilización rutinaria.
La hipocalcemia es, junto con los vómitos, la causa más frecuente de

prolongación de la estancia postoperatoria. Debe vigilarse su aparición mediante la
realización sistemática del signo de Trousseau cada 8 horas y determinaciones de
calcemia. El signo de Trousseau suele ser positivo en más del 85% de los casos,
aunque hay que tener en cuenta que pueden originarse cuadros de hipocalcemia
clínica en ausencia de Trousseau positivo. Los náuseas y los vómitos suelen quedar
resueltos dentro de las primeras 24 horas, y aunque su causa no es conocida parecen
tener gran influencia la cantidad de mórficos administrados durante la intervención, la
anestesia con isoflurano, especialmente en la mujer, así como la administración
precoz y liberal de antieméticos9. En nuestra experiencia, fundamentada en la menor
incidencia observada en los pacientes operados con anestesia locorregional6, la
infiltración de la incisión con una mezcla de novocaína-bupivacaína al 50% ha
reducido drásticamente su aparición, por lo que creemos que es una maniobra sencilla
y muy aconsejable en todos los pacientes.
El seguimiento postoperatorio después del alta suele ser muy variable

dependiendo de los criterios de protocolización de cada grupo. En general, debe
asegurarse la posibilidad de contacto telefónico por parte del enfermo durante todo el
día, considerándose imprescindible por algunos autores la realización por parte del
equipo quirúrgico de una llamada telefónica a las 24 horas del alta para revisar un
pequeño listado de posibles problemas a tener en cuenta por el paciente y/o familiares
(Tabla I). Dependiendo del tipo de sutura cutánea empleado el paciente acudirá a la
consulta en un plazo de 4-8 días para retirarla, analizar el informe definitivo de
anatomía patológica, comprobar las concentraciones de calcemia para iniciar la
retirada de la terapéutica cálcica e instaurar el tratamiento sustitutivo con hormona
tirodea en los casos de tiroidectomía total, si bien algunos autores son partidarios de
iniciar precozmente (2-3 días) la terapéutica hormonal para evitar el aumento de TSH.
Tabla I
Criterios a cumplimentar en el momento del alta
1.- Signos vitales estables

2.- Ausencia de tumefacción cervical
3.- Ausencia de hematoma en la herida
4.- Ausencia de signos respiratorios
5.- Ausencia de hipocalcemia clínica
6.- Tolerancia a la dieta
7.- Deambulación normal
Modificado de Rueda y Marohn y La Civita
Complicaciones postoperatorias
El hecho de que la cirugía tiroidea pueda ser practicada con criterios de corta
estancia, incluso de cirugía ambulatoria en casos seleccionados, se fundamenta en la
experiencia en cirugía endocrina del equipo quirúrgico y en el hecho bien conocido de

217
la baja tasa de morbilidad postoperatoria que, además, suele ser predecible y

constantemente detectables dentro de las primeras 24 horas del periodo
postoperaorio.
De las principales complicaciones de la cirugía tiroidea (hemorragia,

hipocalcemia, lesión recurrencial, tormenta tiroidea, lesiones asociados de la vía aérea
o digestiva), que en conjunto suelen ser inferiores al 4%10, merece la pena destacar en
un programa de cirugía de corta estancia la hemorragia, la lesión recurrencial y la
hipocalcemia, aunque no por excepcional merezca algunas líneas la tormenta tiroidea.
Las lesiones de la vía aérea o digestiva excluyen la consideración de cirugía de corta
estancia.
Hemorragia. La hemorragia postoperatoria, cuya incidencia se ha cifrado entre

el 0 y el 1 % es una de las complicaciones potencialmente más graves por el riesgo
asociado de compresión de la vía aérea10. El 75% suele aparecer durante las 6
primeras horas y el 25% restante antes de las 24 horas, siendo claramente
diagnosticable durante el periodo de tiempo en el que el paciente se encuentra
sometido a una mayor vigilancia, y muchas veces iniciada tras un gran esfuerzo
durante el vómito o la tos. A pesar de realizarse una hemostasia meticulosa mediante
ligadura de todos los vasos que entran en el tiroides, la hemorragia grave suele ser
consecuencia del deslizamiento de una ligadura en una rama de la arteria tiroidea
superior o tiroidea media, siendo más lenta en su aparición cuando se produce a
consecuencia del sangrado paulatino de los pequeños vasos que se sitúan a nivel
traqueal o del ligamento de Berry. Asimismo, aunque menos frecuente es la
hemorragia venosa, pues la compresión creada por el hematoma cervical suele
obliterar el vaso Puede ser teóricamente más frecuente en los pacientes que
presentan bocios muy vascularizados como en el Basedow, pacientes hipertensos,
anticoagulados o sometidos a tratamiento intenso con antitiroideos, drogas que
pueden interferir con los mecanismos de coagulación, si bien en estos casos son más
frecuentes las equimosis intensas que los verdaderos hematomas a tensión. La
tiroidectomía subtotal es la intervención de mayor riesgo para provocar una
hemorragia grave, por lo que la técnica quirúrgica en estos casos debe ser
escrupulosamente meticulosa. Su diagnóstico, aunque puede sospecharse por el
débito del drenaje cervical antes de que se obstruya -de aquí su poco valor para la
prevención- suele ser claro al observarse el aumento rápido y/o progresivo del cuello,
no debiendo dar tiempo a que aparezcan síntomas asfícticos por compresión de la vía
aérea. Si ello ha ocurrido, lo que significa indirectamente una falta de atención
postoperatoria, debe tratarse en la misma habitación del paciente quitando los puntos
centrales de la incisión en la extensión que se considere necesario y abriendo la
sutura de los músculos pretiroideos si no se ha tenido la precaución de dejar su tercio
distal abierto. Una vez resuelto el problema asfíctico, que en la actualidad raramente
requeriría una traqueotomía en la cama del enfermo puesto que con el drenaje del
hematoma y la intubación orotraqueal suele ser suficiente, debe reintervenirse de
urgencia para revisar la hemostasia y redrenar la celda tiroidea. En conjunto, no
olvidar que si bien sólo suelen ser reoperados el 0,75% de los pacientes, la
reoperación precoz se acompaña de un 98% de éxito, mientras que el retraso por
encima de las 7 horas puede originar una mortalidad de un 50%, de aquí el riesgo del
alta muy precoz.
Lesión recurrencial. La lesión unilateral del nervio recurrente, cuya incidencia

se ha cifrado entre el 0 y el 10% con un 1% de lesiones definitivas, no suele presentar
problemas agudos, incluso en los casos en los que el paciente ya tiene una parálisis
previa de la cuerda contralateral; de aquí la importancia de comprobar previamente
mediante laringoscopia la posición y movilidad de las cuerdas, pues si la cuerda se
encuentra en posición intermedia suele quedar un orificio suficiente para evitar la

218
asfixia. La lesión bilateral (1/30.000 tiroidectomías) suele ser reconocida

inmediatamente tras la extubación siendo necesario en estos caso la realización de
una traqueotomía de urgencia, que posiblemente será definitiva. Los bocios
intratorácicos, la cirugía del cáncer con disecciones extensas, los bocios con
importante periestrumitis fibrosas por intervención previa, hemorragia intratiroidea o
tiroiditis fibrosa o autoinmune son los bocios de mayor riesgo recurrencial, aspecto que
debe tenerse en cuenta en el momento de seleccionar el paciente. Aunque su
frecuencia es muy baja, los recurrentes no recurrentes suelen ser otra de las causas
más frecuentes de lesión nerviosa, siendo en estos casos consecuencia de una
inadecuada técnica quirúrgica o desconocimiento anatómico.
Hipocalcemia. La hipocalcemia es la complicación más frecuente, siendo

transitoria en el 1-30% de tiroidectomías totales11 y definitiva en el 0,5-8%,
dependiendo en ambos casos del proceso tratado y de la experiencia del cirujano,
presentando una patogenia en muchos casos multifactorial12,13. Ha sido la causa
limitante más frecuente para realizar tirodectomía en régimen de corta estancia,
aunque está totalmente establecido que en manos expertas puede realizarse cualquier
tipo de tiroidectomía con incidencias ocasionales de hipocalcemias que obliguen a la
prolongación del internamiento. Tan sólo es aconsejable tenerlo en cuenta en
pacientes hipertiroideos de larga evolución en los que se demuestre la existencia de
osteopatía hipertiroidea, pues en estos casos el hipoparatiroidismo quirúrgico
transitorio agravado por el hambre ósea hace que sean pacientes en los que se deba
prever una estancia más prolongada para administrar calcio intrevenoso hasta la
estabilización de la calcemia. En todo paciente hipertiroideo, especialmente en el
Basedow, debe incluirse en el estudio preoperatorio el análisis del metabolismo óseo
con marcadores de remodelamiento, entre los que destaca la fosfatasa alclalina y la
fracción ósea, así como la densitometría ósea con el fin de descartar su inclusión en el
programa de corta estancia y tratar precozmente la demanda incrementada de calcio.
El control de la posible hipocalcemia se ha basado en la triple determinación

postoperatoria de calcio a las 8, 14 y 20 horas4 o en la administración rutinaria de
calcio a todos los pacientes en los que se efectuó una tiroidectomía total5. Rueda
concreta el estudio a una sola determinación a las 20 horas del postoperatorio,
cubriendo el intervalo tras la intervención mediante la realización cada ocho horas del
signo de Trousseau8 en base a la fiabilidad del signo como predictor de hipocalcamia
sintomática14 y al intento de familiarización del paciente con los signos y síntomas de
hipocalcemia. Si tras la negatividad repetida del signo de Trousseau se comprueba
una calcemia superior a 7,5 mg/dl el paciente es dado de alta sin suplementos de
calcio. Si el Trousseau es positivo o la calcemia inferior a los límites establecidos se
instaura tratamiento con calcio oral, reservándose la administración intravenosa de
calcio a los casos con síntomas de hipocalcemia aguda y la de vitamina D a los casos
de hipoparatiroidismo permanente. No estamos de acuerdo con el autotratamiento con
calcio propuesto por Lo Gerfo15, pues, a pesar de que los pacientes sean debidamente
instruidos en la valoración de los síntomas, una gran parte de ellos no será capaz de
discriminar correctamente cuándo y a qué dosis deberán tomar la medicación.
Tampoco lo estamos con la administración sistemática de calcio, que indudablemente
sobretratará innecesariamente a más del 60% de los pacientes.
Desde un punto de vista práctico, y en ausencia de patología metabólica del

calcio, los patrones descritos en el párrafo anterior merecen alguna puntualización. En
primer lugar, las determinaciones repetidas de calcemia no suelen aportar mayor
información que la determinación en un tiempo representativo. Hay que tener presente
que la simple intervención quirúrgica y la anestesia origina una "hipocalcemia" que se
recupera espontáneamente a partir de las primeras 24 horas12, por lo que la
consideración de una hipocalcemia bioquímica como norma para la instauración de un

219
tratamiento oral con calcio provocará el tratamiento injustificado de un gran número de

pacientes. En segundo lugar, siempre hemos mantenido la idea de que sólo deben
tratarse las hipocalcemias clínicas, independientemente de las concentraciones
plasmáticas de calcio, pues en la instauración de los síntomas clínicos para una
determinada calcemia influyen otros factores distintos de los meramente bioquímicos,
como son la ansiedad y el miedo del paciente a sufrir una hipocalcemia, con
sobrevaloración de síntomas mínimos o irrelevantes, o las concentraciones
plasmáticas de magnesio. En tercer lugar, no hay que olvidar que cronológicamente el
85-90% de las hipocalcemias sintomáticas se producen dentro de las primeras 24-36
horas, excepcionalmente un 1 % se producen pasado este periodo y que el 20% de los
pacientes con Trousseau negativo pueden presentar cuadros bruscos de
hipocalcemia, por lo que la valoración de este signo debe hacerse siempre con
algunas reservas.
El tratamiento ambulatorio realizado de forma individualizada asegura

prácticamente la no necesidad de reingreso por hipocalcemia domiciliaria, evitando
posibles cuadros de gravedad extrema. En los casos de hipocalemia bioquímica (< 8
mg/dl) y síntomas mínimos, el paciente puede ser dado de alta dentro de las 36 horas
tomando 0,25 μg de Rocaltrol y 2-3 gr de calcio al día. En los casos que presentan
hipocalcemia clínica evidente o Trousseau positivo, signo que supone una deplección
cálcica importante, administramos una ampolla de gluconato cálcico directamente en
vena en un tiempo de 5 minutos y 3 ampollas en un suero de 250 cc en 2 horas,
seguido por la administración oral de de 0,25 μg de Rocaltrol® cada 12 horas y 4-6 g
de calcio oral, tratamiento que, como en el caso anterior, puede ser suspendido
paulatinamente a los 8-1 0 días de postoperatorio. Si tras la supresión terapéutica la
calcemia es inferior a 8 mg/dl y el fósforo superior a 5 mg/dl se mantiene el tratamiento
a mitad de dosis durante 15 días más, y si tras un mes de tratamiento las
concentraciones de calcio no se recuperan, pueden existir indicios de instauración de
un hipoparatiroidismo definitivo o una reserva paratiroidea baja que deberán ser
comprobados con la determinación de PTH plasmática.
Otras complicaciones
Quizás merezca la pena citar tan sólo la tormenta tiroidea16, que, aunque hoy
día es excepcional, aún puede observarse en casos puntuales, generalmente de
pacientes en los que el control del cuadro hipertiroideo ha sido difícil y/o en los que se
puede sospechar un tratamiento incompleto. Por ello, todo paciente hipertiroideo que
vaya a ser intervenido debe tener un control muy reciente de T4 libre y de TSH,
descartándose para la cirugía de corta estancia aquellos pacientes con sospecha de
hipertiroidismo aunque sea subclínico o de hipotiroidismo con TSH claramente
elevada. Aconsejamos para una cirugía segura que el paciente tenga suprimida
totalmente la función tiroidea con antitiroideos manteniendo una T4 libre normal
mediante administración de L-T4 oral en la dosis que sea necesaria. De este modo la
tormenta tiroidea clásica y completa es excepcional, aunque en algunas ocasiones
puede observarse una discreta taquicardia postoperatoria que debe vigilarse
hospitalariamente, especialmente en pacientes añosos o cardiópatas. La preparación
única con bloqueantes beta adrenérgicos puede ser origen de la aparición de una
tormenta tiroidea, motivo por el que no deben operarse con criterio de corta estancia
los pacientes preparados exclusivamente de esta manera.

220
CIRUGÍA PARATIROIDEA
La cirugía paratiroidea ambulatoria y/o de corta estancia difiere muy poco en
cuanto a sus principios básicos, cuidados postoperatorios y complicaciones
postoperatorias a los enunciados en la cirugía tiroidea. Sin embargo, las
peculiaridades anatomopatológicas de las paratiroides hace que deban considerarse
algunas diferencias.
La cirugía ambulatoria quedaría reservada para los casos que fueran

realizados con anestesia local, y la de corta estancia con ingreso menor de 24-48
horas para la realizada mediante cervicotomía clásica bajo anestesia general. Ello
presupone que la inclusión de enfermos queda condicionada desde el punto de vista
específico a la correcta localización de la glándula afecta, lo que en principio excluiría
el hiperparatiroidismo secundario, la hiperplasia primaria y, por supuesto, las
reintervenciones en las que se prevea una disección extensa, las glándulas ectópicas
en mediastino y el carcinoma.
Aunque es prioritario que el adenoma esté correctamente localizado mediante

ganmagrafía con MIBI, la experiencia ha demostrado que esta técnica sólo permite
sospechar correctamente el lado del cuello en el que se encuentra la glándula
patológica, motivo por el cual Norman y Chheda17 y Norman y Denham18 han
propuesto la confirmación mediante la realización de un "mapa nuclear" (cirugía
radioguiada), lo que supone un equipamiento y experiencia que limita la realización en
muchos centros, y Carty et al19, la combinación de MlBl y PTH intraoperaoria.
Desde el punto de vista técnico, la paratiroidectomía ambulatoria con anestesia

local y exploración cervical unilateral se ha preconizado con cervicotomía mínima (2-3
cm) y, muy recientemente, mediante cervicoscopian, técnicas ambas que requieren
una amplia experiencia en cirugía paratiroidea convencional. Debido a que el campo
quirúrgico es muy reducido la disección debe realizarse prácticamente siempre
mediante técnicas romas y la hemostasia mediante la utilización de electrocoagulación
bipolar sólo cuando sea necesaria.
El postoperatorio no difiere en nada del comentado en cirugía tiroidea. Tan sólo

hay que destacar los posibles problemas que pueda plantear el descenso de la
calcemia, especialmente cuando esta cirugía pretenda ser realizada por cirujanos con
menor experiencia. En primer lugar, es imperativo realizar preoperatoriamente un
correcto estudio metabólico que incluya marcadores de remodelado óseo
(especialmente fosfatasa alcalina) y densitometría ósea para descartar aquellos
pacientes que por osteopenia más o menos grave vayan a presentar el síndrome del
hueso hambriento, y por tanto vayan a requerir una enérgica reposición postoperatoria
de calcio. En segundo lugar, el cirujano que realice este tipo de cirugía debe tener
presente que la normalización de la calcemia es muy variable en el tiempo, y
condicionada a las concentraciones preoperatorias de calcio, habiendo podido
observar cuadros sintomáticos de hipocalcemias tardías con calcemias teóricamente
normales en pacientes con cifras de calcio superiores a 14 mg/dl. Por ello es
aconsejable que con cifras preoperatorias de calcio superiores a 12-13 mg/dl se
establezca un seguimiento domiciliario muy rígido o incluso excluir a estos pacientes
hasta que estudios prospectivos demuestren la fiabilidad y seguridad del alta precoz.

221
ANALISIS COSTE-BENEFICIO
El análisis de la relación coste-beneficio queda, como siempre, supeditado a la
seguridad con la que se realice la intervención, aspecto que nunca debe ser olvidado
en los programas de cirugía ambulatoria y de corta estancia. Es por lo que nos
atrevemos a asegurar que la cirugía endocrina de corta estancia no debería ser
practicada de forma generalizada sino sólo por aquellos grupos con demostrada
experiencia en esta cirugía, con unos índices de morbilidad muy bajos que cifraría en
menos del 1,5% de hipoparatiroidismo y menos de 1 % de hemorragia grave.
Aunque no hay muchos estudios publicados parece que el grado de aceptación

del paciente es semejante al del sometido a colecistectomía laparoscópica, con una
reducción de costes de un 30% respecto a la tiroidectomía con estancia clásica7. Si,
como parece demostrarse, las ventajas superan a los inconvenientes y los costes se
abaratan es evidente que este tipo de cirugía irá, en grupos expertos, en un evidente
aumento21.
BIBLIOGRAFÍA
1. Steckler RM. Outpatient thyroidectomy: A feasibility study. Am J Surg 1986; 152:

417 419.
2. Samsom PS, Reyes FR, Saludares WN, Ángeles RP, Francisco RA, Tagorda ER.
Outpatient thyroidectomy. Am J Surg 1997; 173: 499-503
3. Sosa JA, Bowhan HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R. The
importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from
thyroidectomy. Ann. Surg 1998; 228:320- 330.
4. Marohn MR, LaCivita KA. Evaluation of totallnear-total thyroidectomy in a

shortstay hospitalization: Safe and cost-effective. Surgery 1995; 118: 943-948.
5. Moore FD. Oral calcium supplements to enhance hospital discharge after bilateral
surgical treatment of the thyroid gland or exploration of the parathyroid glads. J
Am Coll Surg 1994; 178: 11-16.
6. Lo Gerfo P. Local/regional anesthesia for thyroidectomy: Evaluation as an

outpatient procedure. Surgery 1998; 124:975- 979.
7. Mowschenson PM, Hodin RA. Outpatient thyroid and parathyroid surgery: A

prospective study of feasibility, safety, 6 and costs. Surgery 1995; 118: 1051-
1054.-
8. Rueda Chimeno JC, Alonso Troncoso I, Domínguez Comesana E, Martínez

Sueiro AM, Martínez-Almeida R, Fernández Catalina P. Varela Mato A, López
Rodríguez A. Cirugía tiroidea con criterios de corta estancia. Cirugía Española
1998; 64: 536-539.
9. Sooner JM, Hynson James M, Clark O, Katz JA. Nausea and vomiting following
thyroid and parathyroid surgery. J Clin Anesth 1997; 9: 398-402.
10. Calderelli DD, Lerrick A. Nonmetabolic complications of thyroid surgery. En A.

Falk (ed), Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and

222
Radiotherapy, 2ª ed, pp 705-716, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia

1997.
11. Calvo-Sancho JJ, Abusada Chahuán R, García Gil FA, Chueca Rodríguez P,
González González M. Hipoparatiroidismo posquirúrgico: patrones bioquímicos
de evolución postoperatoria. Estudio sobre 1226 pacientes intervenidos por
bocio. Cirugía Española 1996; 60: 464-470.
12. Larrad A, Monturiol A, García A, Gutiérrez I, Bernardos L, Moreno N, Chamoso

G. ¿Son específicas las modificaciones de la calcemia tras la tiroidectomía?
Cirugía Española 1994; 55: 35-38.
13. Martos Martínez JM, Pérez Andrés M, del Valle López de Ayala A, Naranjo
Fernández JR, Pérez Andrés MI, Sousa Vaquero JM, Flores Rivera JM,
Salvador-Almeida Reyes D. Razak Muchref A, Charlo Dupont T.
Hipoparatiroidismo posquirúrgico. Cirugía Española 1998; 63: 25-29.
14. Abudada Chahuán FA, García Gil EA, Calvo Sancho JJ, Chueca Rodríguez P,
González González M. Valoración de las manifestaciones de hiperexcitabilidad
neuromuscular tras la cirugía tiroidea. Cirugía Española 1996; 60: 456-463.
15. Schwartz AE, Clark OH, ltuarte P, Lo Gerfo P. Thyroid surgery. The choice. J Clin
Endocrinol Metab 1998; 83:1097-1105.
16. Diez JJ, Gómez-Pan A, Iglesias P. Crisis tirotóxica. Revista Clínica Española
1999; 199: 294-301.
17. Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy facilitated by

intraoperative nuclear mapping. Surgery 1997; 122:1998-1004.
18. Norman J, Denham D. Minimally invasive radioguided parathyroidectomy in the

reoperative neck. Surgery 1998; 124: 1088-1093.
19. Carty SE, Worsey J. Virji MA, Brown ML, Watson CG. Concise parathiroidectomy:
The impact of preoperative SPECT99mTc sestamibi scanning and intraoperative
quick parathormone assay. Surgery 1997; 122: 1107-1116.
20. Miccoli P, Bendinelli C, Vignali E, Mazzeo S, Cecchini GM, Pinchera A, Marcocci

C. Endoscopic parathyroidectomy: Report of a initial experience. Surgery 1998;
124: 1077-1080.
21. Gómez Bujedo L, Sánchez Blanco JM, Roldán Aviña JP, Ruiz Luque V, Delgado
Jiménez C, Galnares Barro R, Recio Moyano G. Tiroidectomía de un día. Cirugía
Española 1999; 65: 107-109.

223
Cirugía Mayor Ambulatoria en Traumatología y Ortopedia
Capítulo 20

en Traumatología y Ortopedia
E. Monzó Abad
INTRODUCCIÓN
Como era previsible, la Cirugía Mayor Ambulatoria ha tenido una extraordinaria
aceptación por parte de todos los estamentos de la Sanidad, como lo demuestra el
progresivo aumento de nuevas unidades, en sus diferentes modalidades estructurales,
en los diferentes hospitales y otros centros asistenciales tanto de la red pública como
de la privada. Las listas de espera y las tendencias economistas de la sanidad han
encontrado una salida viable y satisfactoria para todos. Además, la información ha
llegado a toda la población y los pacientes conocen el modelo asistencial, aceptándolo
sin reparos e incluso solicitándolo en numerosas ocasiones. Y es que, como decía
Nicoll1, el primero que publicó sus experiencias en cirugía ambulatoria en 1909, "el
hospital no es bueno para el niño", concepto que hoy en día podríamos ampliar al
joven y al adulto, en virtud de las condiciones de vida y el desarrollo higiénico y cultural
que la sociedad ha experimentado. Porque, además, la cirugía ambulatoria logra una
menor ruptura del paciente con su familia y la vida cotidiana; consigue reducir el estrés
y las alteraciones emocionales ligadas a la intervención a la que va a ser sometido y
disminuye las infecciones nosocomiales. En cuanto al anciano, es, sin lugar a dudas,
un excelente candidato para ser incluido en este sistema, pero en no pocas ocasiones
nos encontramos con la problemática de la atención y cuidados en el postoperatorio
inmediato, debido a la ausencia de familiares con disponibilidad para ocuparse de
ellos, siendo ésta una condición indispensable para ser incluidos en el programa de
hospital de día.
Cada vez son más las especialidades quirúrgicas que van incluyendo procesos
a la Cirugía Mayor Ambulatoria, pero es sin duda la traumatología y la ortopedia la que
mayor número de procedimientos aportan, por su variedad e incidencia y por los
importantes avances tecnológicos tanto diagnósticos (ecografía, TAC, RNM, etc.)
como terapéuticos, con especial mención a las técnicas endoscópicas y semi
invasivas.
Aunque es previsible que en el futuro se vayan incluyendo más procesos, en la

actualidad son subsidiarios de tratamiento quirúrgico en régimen ambulatorio los
siguientes:
A) Rodilla
Cirugía artroscópica (meniscectomia, cuerpos libres, condromalacia rotuliana,

osteocondritis, artrolisis, síndrome de hiperpresión rotuliana, quiste de baker,
biopsia de condrocitos y sinovial)
Bursitis prerrotuliana
Extracción de material de osteosíntesis (cerclaje rotuliano, grapas, etc.)

224
Tendinitis tendón rotuliano
B) Hombro
Cirugía artroscópica (síndrome subacromial, artrolisis, calcificaciones, luxación

recidivante)
Luxación acromioclavicular
Movilización forzada por rigidez articular
Luxación glenohumeral
C) Codo
Epicondilitis y epitrocleitis
Bursitis olecraniana
Luxación posterior de codo
D) Muñeca y mano
Cirugía artroscópica (osteocondritis, cuerpos libres, etc.)
Fractura de Colles
Amputación traumática de dedos y remodelación de muñones
Luxaciones y/o fracturas simples de dedos y metatarsianos
Síndrome del túnel del carpo
Síndrome del canal de Guyon
Tendinopatias, fibrodisplasias (Dupuytren, dedo en resorte, martillo, etc.)
Gangliones y tumoraciones de partes blandas
Capsulotomías
E) Tobillo y pie
Cirugía artroscópica (lesiones osteocondrales, cuerpos libres, etc.)
Espolón calcáneo
Fractura 5º metatarsiano
Hallux valgus / rigidus
Dedos en martillo, garra, cisne
Neuroma de Morton

225
Síndrome canal tarsiano
Retirada de material de osteosíntesis (fijadores externos, tornillos, agujas, etc.)
F) Columna vertebral
Técnicas semi invasivas:
Rizotomía química o por radiofrecuencia
Discectomía artroscópica lumbar por Láser
Nucleotomía cervical y lumbar por láser
Factores determinantes en el desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria, han

sido por un lado los avances anestésicos tanto farmacológicos, con la aparición de
nuevos anestésicos, sedantes, hipnóticos, relajantes musculares, analgésicos de corta
duración y ausencia de acumulación con mínimos efectos secundarios; y por otro el
rescate de algunas técnicas loco-regionales que habían quedado olvidadas o pasado
desapercibidas, a lo que hay que añadir el manejo de los anestésicos locales
existentes y los comercializados recientemente, que consiguen un bloqueo más
selectivo.
Las posibilidades anestésicas en este tipo de pacientes serán cualquiera de las

diversas técnicas conocidas en la actualidad: anestesia general, anestesia regional,
anestesia local, bloqueos de nervios periféricos, sedación, o la combinación de ambas
(Tabla I). Evidentemente cada una de ellas tiene unas connotaciones especiales en
este régimen asistencial, que habrá que considerar, en relación con el objetivo que se
pretende: la eficacia, la seguridad y las mínimas complicaciones intra y postoperatorias
para permitir el alta domiciliaria en el plazo previsto y en las mejores condiciones
posibles.
Tabla I
Métodos anestésicos en CMA
a) Anestesia general: lnhalatoria

lntravenosa (T.I.V.A.)
Balanceada
b) Anestesia regional: Epidural

Espinal
Plexular
Regional intravenosa (A.R.I.V.)
c) Anestesia local: Troncular ó bloqueo de nervios periféricos (única o múltiple)

Bloqueo de campo
Infiltración local
Tópica
d) Sedación o hipnosis
e) Anestesia regional o local combinada con sedación (M.A.C.)

226
La meticulosa selección de los pacientes para CMA será el primer paso a
considerar, existiendo unos criterios recomendados de forma orientativa (Tabla II): los
antecedentes personales y la patología concomitante con los tratamientos en curso,
valorando la repercusión que la agresión quirúrgico-anestésica va a provocar sobre su
enfermedad; el tipo de intervención, su duración, posibilidad de sangrado intra y
postoperatoriamente, así como la predicción del dolor en las primeras 24 horas; hay
que contar con la disponibilidad de un acompañante para atenderle en sus
necesidades básicas (alimentación, aseo, etc.), dado que la mayoría de los
procedimientos traumatológicos y ortopédicos recaen sobre algún miembro, lo que va
a condicionar una incapacidad funcional temporal; la vivienda con escaleras y la
ausencia de ascensor será un inconveniente, al igual que la distancia desde ésta al
hospital, que no debe superar los 50 km aproximadamente, pues hay que prever la
posibilidad de cualquier evento y la necesidad de tener que acudir al centro en un
tiempo prudencial; un vehículo propio con una persona que lo conduzca o la
disponibilidad por el hospital de una ambulancia las 24 horas deberán asegurarse.
Tabla II
Criterios de selección de pacientes para CMA
1. Paciente sano o con patología conocida controlada que se suponga no va a

descompensarse ni reagudizarse como consecuencia de la cirugía y/o anestesia.
Quedan excluidos: Diabéticos lnsulinodependientes Iábiles; Enfermedad Cardiovascular y
Obesidad Mórbida. Otras patologías asociadas: a valorar por el Cirujano y Anestesiólogo.
2. Cirugía programada de duración menor de 1 hora, con expectativa de mínimo sangrado,

que no precisa drenajes y dolor postoperatorio previsible de suave a moderado.
3. Domicilio habitual a menos de 50 km. del Hospital y disponer de algún familiar, vecino o
amigo que le acompañe y pueda ayudarle en las siguientes 48 horas a la intervención.
4. Edad de 1 a 70 años.
5. Ser psíquicamente normal y aceptar el régimen ambulatorio propuesto
SISTEMATICA A SEGUIR
Como premisa hay que dejar bien claro el concepto de Cirugía Mayor
Ambulatoria que, en ocasiones, se confunde con el de Cirugía Menor o "pacientes
ambulantes" y que nos puede llevar a la tentación de omitir requisitos de obligado
cumplimiento con la consiguiente repercusión en la seguridad del sistema, que, por
ende, al encontrarse en vías de expansión y sin una legislación definida todavía, va a
estar en permanente observación y gozará de escaso margen de tolerancia entre los
sectores críticos de la población hasta que sea más conocida y divulgada su eficacia

227
CONCEPTOS BÁSICOS
a) Paciente de Hospital de Día
Se acepta la definición publicada en julio de 1985 por el Real Colegio de

Cirujanos de Inglaterra, en la que se considera paciente quirúrgico ambulatorio aquel
que es intervenido bajo anestesia general, loco-regional o sedación sin ser ingresado,
permaneciendo en el Centro Hospitalario un corto periodo de tiempo en una unidad
especial, destinada a este propósito. Se excluyen de este concepto las intervenciones
practicadas bajo anestesia local que no precisan permanecer en cama en el
postoperatorio inmediato.
b) Procedimientos mayores
Se considera Cirugía Mayor a la integrada en los niveles II, III y IV de

intensidad para procedimientos quirúrgicos de Davis4 basados en el tipo de cuidados
postoperatorios.
El nivel I comprendería las intervenciones que pueden ser realizadas en

consulta externa, con anestesia local y que no requieren ningún cuidado especial
postoperatorio.
En el nivel II se agrupan los procesos históricamente como mayores que

precisarían de cuidados postoperatorios más o menos prolongados, en los que los
avances tecnológicos y farmacológicos aplicados a la cirugía y a la anestesia han
permitido que estos cuidados postoperatorios no sean lo suficientemente intensivos ni
prolongados para que requieran ingreso hospitalario.
En el nivel III se integran procesos cuya asistencia requiere cuidados

postoperatorios prolongados.
En el nivel IV entran los procedimientos subsidiarios de cuidados muy

especializados o críticos.
Normalmente se consideran aceptables para CMA los del nivel II, aunque, en
determinadas situaciones, pueden incluirse los de nivel III. Los avances de la cirugía y
la anestesiología ampliarán sin lugar a dudas en un próximo futuro el espectro de
inclusión de procedimientos5.
VALORACIÓN DE ALTA CLÍNICA

Existen diversos sistemas de puntuación6-12 con unos condicionantes
anestésicos y quirúrgicos que el paciente ambulatorio (adultos o niños) debe de
cumplir rigurosamente antes de recibir la autorización de abandonar la unidad de día
para regresar a su domicilio y que nos van a aportar la correspondiente seguridad
clínica, pudiendo tener inclusive un valor cualitativo médico-legal. Estos criterios son
independientes del tipo de anestesia aplicado, es decir, incluye a los pacientes
sometidos a anestesia general, regional y local con sedación así como al bloqueo de
nervios periféricos asociado a fármacos coadyuvantes, lo que se ha dado en llamar
Cuidados Anestésicos Monitorizados (MAC)13-17.
Estas diferentes clasificaciones son todas muy similares con ligeras

modificaciones, existiendo ciertas discrepancias en cuanto a la ingesta y la micción,
que algunos consideran opcionales, para proceder al alta9,18,19. No obstante, cualquiera

228
que sea el sistema de puntuación que elijamos en nuestro centro, lo fundamental es

que sea simple, práctico, fácil de recordar y de aplicación en todas las situaciones
postanestésicas20. En tal sentido y teniendo en cuenta que los signos vitales (presión
arterial, frecuencia cardiaca, respiración y temperatura) son de control sistemático y
continuo en la URPA y sus valores deben estar dentro de la normalidad o con
oscilaciones permisibles que permitan superar la fase 1 de recuperación temprana
citada; los criterios a emplear pueden quedar simplificados, a la regla nemotécnica
estadounidense de las "4 Aes"21,22 (Tabla III) de Awakeness, Alimentation, Analgesia,
Ambulation, a la que habría que añadir otras dos iniciales: la M de micción y la C de
cefalea, especialmente tras anestesia subaracnoidea o epidural dificultosa que en
anestesia regional neuroaxial entendemos resultan condiciones de obligado
cumplimiento para permitir el alta de la unidad de día con la suficiente garantía de
seguridad.
Tabla III
Criterios de alta postanestésica
A: Awakeness. Paciente despierto y orientado
A: Alimentatio. Tolerancia ingesta oral en ausencia de náuseas y vómitos
A: Analgesia. Dolor controlado con analgésicos vía oral
A: Ambulation. Posibilidad de deambulación (con o sin bastones)
M: Micción. Control de la función vesical
C: Cefalea. Ausente en diferentes posiciones (sentado, bipedestación)
PARTICULARIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS

Entendiendo que la descripción de la técnica quirúrgica de cada procedimiento
no es el objetivo del presente artículo, pudiendo ser consultadas en los textos
específicos, vamos a analizar algunas de las particularidades de los procesos más
habituales de la traumatología y ortopedia en CMA.
Es condición indispensable que en este régimen ambulatorio, tanto la técnica

anestésica como la intervención, serán realizadas por profesionales con gran
experiencia y habilidad en los métodos a desarrollar23,24 pues de ambos depende gran
parte del éxito de la modalidad asistencial, reduciéndose el número de fracasos y
complicaciones que podrían anular las ventajas del sistema.
1. Cirugía Artroscópica
a) Rodilla
Es una de las intervenciones más frecuentes en la patología laboral, deportiva

y degenerativa. Cabe destacar las lesiones meniscales, la extracción de cuerpos libres
procedentes de lesiones del cartílago, la osteocondritis subsidiaria de tratamiento con
Iáser o con perforaciones, la condromalacia rotuliana que tratada con Iáser tiene

229
menor riesgo de hemorragia y de hemartros, las sinovitis, las artrolisis no complejas

que requieren movilización bajo anestesia y cirugía mecánica o con Iáser, el síndrome
de hiperpresión rotuliana mediante la sección de alerón externo realizado vía
intraarticular, el quiste de Baker y la biopsia de sinovial con fines diagnósticos o la
toma de condrocitos para cultivo y posterior reimplante para tratamiento definitivo de
las osteocondritis.
En este tipo de cirugía la anestesia de elección sería la "local de la rodilla" con

infiltración intraarticular y extraarticular en los puntos de entrada del instrumental
quirúrgico. Se utiliza como anestésico local lidocaína al 0,5% y bupivacaína al 0,5%.
Aunque no recomendado por McGinty25,26, se .puede asociar adrenalina al 1/200.000
como coadyuvante para contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestésicos
locales y la ausencia de isquemia. Este método tiene considerables ventajas en cuanto
a la precocidad con la que puede autorizarse el alta. En 1 o 2 horas postcirugía en la
mayoría de los casos el paciente puede regresar a su domicilio. En las patologías más
complejas con posibilidad de sangrado habrá que esperar un tiempo más prudencial
para descartar el posible acúmulo de sangre dentro de la articulación que dé lugar a la
rodilla a tensión.
También resulta de aplicación en este tipo de cirugía la anestesia general,

utilizando fármacos de vida media corta y sin efecto acumulativo que nos permitan una
recuperación rápida y con escasos efectos secundarios.
Las técnicas regionales constituyen una excelente alternativa a la anestesia

general en cirugía ambulatoria, teniendo en cuenta la elección apropiada de los
anestésicos locales de acción intermedia como la lidocaína y la mepivacaína, que en
el caso del bloqueo epidural pueden alcalinizarse para reducir el periodo de latencia.
Los cuidados postoperatorios son simples: analgesia, deambulación precoz con

o sin carga según la lesión en cuestión, aplicación local de hielo en periodos
intermitentes, elevación de la pierna en las fases de reposo junto con los ejercicios de
isométricos activos de ambos miembros inferiores para evitar la atrofia muscular y
reducir la incidencia de trombosis, asociado a la administración de antiagregantes o
heparinas de bajo peso molecular.
b) Hombro
Es la segunda en incidencia en nuestro medio. Entre las patologías que afectan

al hombro subsidiarias de cirugía artroscópica en régimen de hospital de día se
encuentran: el síndrome subacromial empleando para la descompresión el vaporizador
multielectrodo; la artrolisis realizada con métodos mecánicos o Iáser y movilización
forzada; la extracción de calcificaciones o cuerpos libres; y la luxación recidivante
cuando se utiliza el láser a baja potencia para realizar la cirugía retráctil de la cápsula
articular.
Para llevar a cabo estos procesos nosotros utilizamos como técnica anestésica
de primera elección el bloqueo del plexo braquial vía paraescalénica27-29 que nos
resulta seguro y fiable, sin que hasta la fecha hallamos tenido complicaciones graves
en una casuística de 960 casos desde 1993 a julio de 1999. Estamos no obstante de
acuerdo con muchos autores en que otras vías de abordaje supraclaviculares suponen
un riesgo de neumotórax precoz o tardío para cirugía ambulatoria. También hay
publicados cuatro casos de neumotórax que aparecieron a las pocas horas de la
intervención realizada bajo anestesia general30.

230
El postoperatorio de estos pacientes va a resultar sencillo, basado en la

analgesia, la movilización precoz alternando con fases de reposo y brazo en
cabestrillo, asociando hielo localmente.
c) Tobillo y Muñeca
La cirugía artroscópica de estas dos articulaciones está menos difundida en la

práctica, posiblemente debido a dos razones fundamentales: la incidencia de la
patología en relación con la rodilla y el hombro, y la necesidad de un instrumental de
más fino calibre que tecnológicamente se ha desarrollado más tardíamente.
Los procesos que pueden ser abordados con esta cirugía semi invasiva serán
de carácter diagnóstico para la valoración del estado del cartílago y de los ligamentos.
Con fines terapéuticos pueden realizarse sinovectomías, estabilización con agujas de
lesiones osteocartilaginosas y la reparación del fibrocartílago triangular de la muñeca.
Desde el punto de vista anestésico la técnica de elección es el bloqueo epidural

o intradural para el tobillo y el bloqueo del plexo braquial vía axilar o infraclavicular
para la muñeca. En ambos casos utilizaremos como anestésicos locales los de acción
intermedia (lidocaína o mepivacaína).
El reposo con o sin inmovilización, dependiendo de la lesión de que se trate,

será la única medida a considerar en el periodo postoperatorio.
2. Fracturas y/o luxaciones
Las luxaciones por sí solas son patologías de urgencia que requieren un

tratamiento lo más precoz posible para evitar complicaciones vasculares o nerviosas
por compresión, y además porque la cápsula articular y los músculos se edematizan
dificultando la reducción del hueso tanto más cuanto más tiempo transcurra desde el
momento del accidente. Entre las más frecuentes tenemos desde las más sencillas
como las interfalángicas, la luxación glenohumeral, la posterior de codo, que se van a
resolver con maniobras regladas de reducción; a las más complejas como la
acromioclavicular que va a precisar de reducción y fijación con agujas percutáneas.
En la mayoría de los casos el paciente suele llegar con el estómago lleno, lo

que representa un peligro desde el punto de vista anestésico. En tales circunstancias
la anestesia regional suele ser lo más indicado, aunque la inducción con los modernos
anestésicos intravenosos o inhalatorios de acción rápida (propofol y sevoflurano)
aplicados convenientemente es otra opción válida. En cualquier caso habrá que estar
preparados con todos los medios posibles por si se presenta un eventual vómito, para
evitar la tan temida broncoaspiración.
El reposo absoluto y la inmovilización de la articulación una vez repuesta en su

sitio durante dos tres semanas serán junto con una analgesia suave, los cuidados a
considerar. Los ejercicios activos repetidos de las articulaciones distales a la lesionada
ayudarán a mantener la función y a reducir el edema por declive. El paciente puede
ser dado de alta tras cumplir los requisitos citados en la tabla III, y comprobar los
pulsos periféricos, la sensibilidad y la motilidad del miembro correspondiente.
En cuanto a las fracturas, son subsidiarias de cirugía ambulatoria aquellas que

se resuelvan mediante osteosíntesis percutánea con agujas de forma sencilla como,
por ejemplo, la fractura del 5º metatarsiano o las interfalángicas del pie o de la mano.
Quedan excluidas las que afecten al pulgar por sus connotaciones especiales.

231
Las de tobillo, antebrazo, húmero y tibia suelen tener gran componente

edematoso en las primeras 24-48 horas por lo que resulta más recomendable dejar
ingresado al paciente durante este periodo para observación sin olvidar las medidas
preventivas antiedema y antitrombóticas (vendaje, isométricos, posición elevada, etc.)
especialmente en las que afectan al miembro inferior.
3. Tendinopatías, fibrodisplasia, atrapamiento de nervios y sinovitis
Son patologías que de una u otra manera afectan a las vainas tendinosas
dificultando la función del tendón afecto. Puede ser estenosante por inflamación de la
misma vaina que, si afecta al extensor corto del pulgar y al abductor largo en el primer
compartimento dorsal, se denomina tenosinovitis de De Quervain, mientras que
cuando afecta a los flexores largos se producen los dedos en gatillo.
El síndrome del túnel del carpo se denomina a la compresión del nervio

mediano dentro de dicho túnel, y se desarrolla por un problema entre continente y
contenido siendo la causa más frecuente el engrosamiento del ligamento anular
anterior del carpo o los gangliones y lipomas. También puede ser secundario a la
fracturas dístales del radio.
El síndrome del canal de Guyon es de las mismas características pero que

afecta al nervio cubital.
El síndrome del túnel tarsiano es un atrapamiento del nervio tibial posterior

en su camino hacia el pie por el canal tarsiano.
La enfermedad de Dupuytren es consecuencia de una fibrodisplasia

proliferativa de la fascia palmar de la mano, que forma nódulos y cordones a distintos
niveles y que producen ocasionalmente retracción de los dedos afectando sobre todo
al 4º y 5º.
El dedo en gatillo se debe a la formación de un nódulo sobre el tendón del

flexor a la altura del surco distal de la palma de la mano que da lugar a la estenosis de
la vaina.
Todos estos procesos que afectan partes blandas, son técnicamente sencillos
de resolver y es de esperar mínimas complicaciones postoperatorias, incluido el dolor.
El vendaje compresivo y la elevación del miembro operado, junto con los analgésicos
tipo AINE, serán suficientes para superar el periodo postoperatorio.
4. Entesopatías .m-
Epicondilitis y epitrocleítis
Más frecuente la primera, son dos procesos que suelen acabar en cirugía
abierta convencional a pesar de haberse intentado múltiples alternativas como el
reposo, los antiinflamatorios, las infiltraciones con anestésicos locales y corticoides y
los métodos físicos. Las ondas de choque con ultrasonidos son la última novedad que
augura unos resultados excelentes.
Cuando se opta por el tratamiento quirúrgico, es técnicamente muy sencillo,

breve y poco sangrante, se realiza bajo anestesia regional intravenosa o con bloqueo
del plexo braquial vía axilar. Un vendaje, el brazo en cabestrillo y analgésicos menores
son los requisitos de los primeros días.

232
5. Otras patologías
Bursitis prerrotuliana y olecraniana
La primera es cada vez más rara debido a los cambios de hábitos y costumbres
que la sociedad va experimentando. La segunda suele ser secundaria a traumatismos
de repetición. La resección de la bursa por disección resuelve el problema, pudiéndose
realizar bajo técnicas locorregionales. El vendaje compresivo y el control del dolor, que
suele ser de carácter suave a moderado, son lo único a tener en cuenta en el
postoperatorio inmediato.
Hallux valgus
Es una afección muy frecuente caracterizada por la deformidad en valgo del

dedo gordo a nivel metatarsofalángico, varo del primer metatarsiano y subluxación de
los sesamoideos. Se realiza con infiltración local o troncular de los nervios colaterales,
que suele ser dolorosa por la distensión que provoca la entrada del anestésico local;
sin embargo, resulta más aconsejable por su menor interferencia en el campo
quirúrgico el bloqueo del nervio tibial posterior a nivel del maleolo interno asociado o
no al tibial anterior entre el tendón del tibial anterior y el extensor propio del dedo
gordo. El bloqueo del nervio ciático en el hueco poplíteo es otra opción válida
Cuando la deformidad es de tal grado que requiere de osteotomías correctoras

o si la cirugía se ha realizado en ambos pies, es aconsejable que durante las primeras
24 horas se controlen en régimen hospitalario por la necesidad de opiáceos mayores o
analgesia de conducción con anestésicos locales para controlar el dolor
postoperatorio.
Neuroma de Morton
Nódulo que se forma en la rama más externa del nervio plantar interno, en el
tercer espacio interóseo y da lugar a una metatarsalgia por compresión. La ablación
quirúrgica es definitiva y no precisa de cuidados postoperatorios específicos.
La técnica anestésica para este procedimiento sería el bloqueo del pie a la

altura del tobillo, también conocido como "bloqueo en calcetín", mediante la infiltración
del tibial posterior, el tibial anterior, el sural o safeno externo, el músculo cutáneo y el
safeno interno. Y, con un rodete circular de unos 2-3 cm por encima de los maleolos,
se puede aplicar un pequeño manguito de isquemia para facilitar un campo exangüe.
Dedo en garra y en martillo
El dedo en garra consiste en la posición en flexión que afecta a las

articulaciones interfalángicas proximal y distal. La solución quirúrgica consiste en la
artroplastia correctora seccionando la cabeza de la falange proximal.
El dedo en martillo es la flexión de la articulación interfalángica proximal fija que

se corrige con la sección de la cabeza de la falange proximal.
La técnica anestésica consiste en el bloqueo de los colaterales digitales en la

base de la falange con mepivacaína o lidocaína al 2% en un volumen de 0.5-1 ml.
Volúmenes de anestésico mayores pueden obliterar las arterias colaterales con la
consiguiente isquemia distal.

233
Espolón calcáneo
Afección de la aponeurosis plantar en su inserción medial del calcáneo.

Requiere de intervención quirúrgica mediante la liberación de la inserción de la
aponeurosis y la resección del espolón, como último recurso cuando los tratamientos
conservadores no han conseguido mitigar el incapacitante dolor que el proceso
provoca.
Desde el punto de vista anestésico estaría indicado un "bloqueo en calcetín" y

también el bloqueo del nervio ciático a la altura del hueco poplíteo.
Gangliones y Tumores de partes blandas
Muchos de éstos se consideran dentro del grupo de cirugía menor cuando

pueden ser intervenidos exclusivamente con anestesia local. Aquellos que por su
complejidad o localización requieran de otras técnicas anestésicas de mayor rango,
como la regional intravenosa o el bloqueo de plexo o la sedación, se incluyen en el
apartado de cirugía mayor.
Retirada de material de osteosíntesis
En estos casos se aplican los mismos criterios que en el caso anterior.
6. Columna vertebral
Rizotomía química o por radiofrecuencia.
Discectomía artroscópica lumbar por Iáser.
Nucleotomía cervical y lumbar por Iáser.
Son técnicas semiinvasivas que se utilizan para el tratamiento del dolor lumbar
y cervical agudo y crónico. Las tres se realizan bajo anestesia local con sedación
suave que facilite el estado de confort al paciente pero que nos mantenga en contacto
permanente con él para conocer sus sensaciones durante la intervención, lo que será
de extraordinario valor para evitar una lesión iatrogénica.
DOLOR Y PROFILAXIX POSTOPERATORIA

El dolor, las infecciones postoperatorias, junto con las náuseas y los vómitos,
es la causa más frecuente de retrasos en el alta31-33 de la unidad. También suele ser
motivo de consulta o reingresos no deseados en CMA. La incidencia global de los
pacientes ambulatorios que reingresan en el hospital oscila entre el 0,9 y el 3,7%,
tanto en adultos como en niños2,34-38, de los cuales, según Charlton39, el 80% se debe
a motivos consecuentes a la cirugía y el 20% restante a problemas relacionados con la
anestesia tales como náuseas o vómitos (70-75%), dolor (20%) y tendencia al sueno
(5-10%).
En la cirugía artroscópica de las articulaciones citadas el dolor es

habitualmente de tipo suave y controlable con AlNEs o ANN como metamizol,
ketorolaco, ibuprofeno, ketoprofeno, paracetamol, etc. Cuando el dolor es de
moderado a grave va a ser preciso recurrir al siguiente escalón: la asociación de un
AlNE con los opiáceos menores tipo dihidrocodeína o tramadol, con lo que se

234
consigue un efecto sinérgico de ambos, lo que permite reducir las dosis y la incidencia
de los efectos secundarios40.
La asociación de opiáceos como coadyuvantes de los anestésicos locales en

las técnicas locorregionales parece aportar una más profunda analgesia
intraoperatoria que se prolonga al postoperatorio inmediato41. El fentanilo en dosis
moderadas de 10-25 μg subaracnoidea y 50-100 μg epidural son seguras en pacientes
ambulatorios. No obstante, a pesar de mejorar los resultados en cuanto a bloqueos
exitosos, fiabilidad del resultado y recuperación más corta42,43 el inconveniente son las
complicaciones propias de los opiáceos como prurito, náuseas y vómitos y depresión
respiratoria. Los de acción larga como la morfina y la meperidina no deberían usarse
vía espinal o epidural en cirugía ambulatoria.
También está muy difundido la administración de opiáceos a bajas dosis

(morfina, 1 mg; fentanilo, 50 μg; alfentanilo, 0,25 mg), solos o asociados a los
anestésicos locales por otras vías distintas a las habituales, es decir intraarticular en la
rodilla44-48 y en el tobillo49 en el bloqueo del plexo braquial y en la anestesia regional
intravenosas50-55. Los opiodes más liposolubles como el fentanilo y buprenorfina son
los más efectivos56. Por el contrario otros trabajos refieren ausencia de analgesia con
morfina sola o asociada a anestésicos locales vía intraarticular57.
En los casos en los que el dolor se prevea de moderado a severo, estará

indicada la asociación de opiáceos menores como el tramadol vía oral en cápsulas o
en solución.
Una técnica muy eficaz aunque poco difundida es la infiltración de la incisión

quirúrgica con anestésicos locales al final de la cirugía; los beneficios de este método
es conocido desde que en 1935 Capelle inyectaba las heridas abdominales al final de
la intervención. Su práctica no fue adoptada de forma general por el miedo a la
infección de la herida quirúrgica y al retraso de la cicatrización. Posteriormente fue
utilizado en incisiones de toracotomías con la ayuda de un catéter fino para irrigación
continua, pero tampoco tuvo mucha aceptación. Redescubierta en 1972 como un
nuevo método de alivio del dolor58, sigue bastante olvidada y con muchas reticencias
para su uso. Aunque existen dos variantes, la inyección única y la infiltración con
catéter, en cirugía ambulatoria sólo está indicado la primera, que consiste en la
infiltración con anestésicos locales del tejido subcutáneo y muscular, realizada antes
del cierre de la herida quirúrgica o después cuando el paciente está ya en la unidad de
recuperación postquirúrgica; debe de realizarse con la máxima asepsia e inyectando el
anestésico lentamente, pues la distensión brusca de los tejidos provoca dolor. El
anestésico de elección es la Bupivacaína al 0.25% con epinefrina al 1:400.000 en
infiltración única. La acción analgésica oscila entre 3 y 10 horas59. La dosis máxima es
entre 2 y 2,5 mg/kg (c/e). La dosis habitualmente usada en niños es de 0,5 mgrs/kg,
con epinefrina. En líneas generales son preferible bajas concentraciones, que nos van
a permitir mayores volúmenes, aceptándose unos máximos de 25 ml de bupivacaína al
0,5% y 50 ml. de bupivacaina al 0,25%. En perfusión continua se usa al 0,125% c/e
entre 4 y 6 ml/h.
Diversos estudios sugieren que los nervios aferentes somáticos que proceden
de tales tejidos juegan un papel más relevante en la percepción del dolor que los
aferentes originados en el tejido visceral60-62.
La principal aplicación de este método lo enfocamos a la cirugía abierta, en las

incisiones de la rodilla, tobillo, hombro, codo, antebrazo y mano sobre todo cuando la
anestesia empleada fue la ARIV; y de recurso cuando resulta insuficiente otra técnica
analgésica elegida.

235
Como colofón al tratamiento del dolor, hay que insistir una vez más en que
antes de prescribir ningún analgésico se debe explorar al paciente comprobando que
no existe un motivo mecánico que justifique la sensación dolorosa, como un vendaje
excesivamente apretado, una escayola o férula que apoye y comprima a una
estructura nerviosa o vascular, una cavidad articular a tensión, etc. Es decir, hay que
cumplir el axioma fundamental de diagnosticar antes de tratar la causa del dolor. Todo
ello se comprobará una vez transcurrido un tiempo prudencial cuando los efectos
anestésicos hayan revertido y siempre previo a la autorización del alta de la unidad de
hospital de día.
De la profilaxis antibiótica decir, que aunque estemos hablando de cirugía

limpia, de corta duración y semiinvasiva en muchas ocasiones, resulta del todo
recomendable para prevenir las infecciones postoperatorias. Las cefalosporinas de
primera y segunda generación son apropiadas para este fin, aunque no está claro cual
es la pauta más efectiva. En términos generales, los antibióticos en dosis únicas
parecen tan eficaces como las multidosis, a juzgar por el solapamiento de los
intervalos de confianza respectivos. En la actualidad se recomienda63 para una
profilaxis óptima que el antibiótico se administre de forma que se mantengan
concentraciones plasmáticas elevadas durante todo el tiempo quirúrgico, desde la
incisión de la piel hasta el cierre de la herida. Ello supone la administración
preoperatoria de dosis repetidas del antimicrobiano a intervalos no superiores a dos
veces su vida media durante la cirugía, o la utilización alternativa de un preparado de
semivida superior a 2 horas ya que este tipo de intervenciones suelen tener una
duración menor de 4 horas. En este sentido, nuestra experiencia con el cefonicid en
dosis única de 1-2 g ha sido plenamente satisfactoria64.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nicoll JH. The surgery of infancy. Br. Med. J. 1909; 2: 753.
2. Meridy HW. Criteria for selection of ambulatory surgical patients and guidelines
for anesthetic management: a retrospective study of 1.553 cases. Anesth. Analg.
1982; 61: 921-926.
3. Royal Collegue of Surgeons of England. Commision on the provision of surgical

services. Guidelines for day case surgery. Londres. Royal Collegue of Surgeons
of England. 1985; 1-35.
4. Davis JE. Centro de cirugía mayor ambulatoria y su desarrollo. Clin Quir North
AM. (ed. española) 1987; 4: 685-707.
5. Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de Organización y Funcionamiento. Ed:

Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1993, pág. 13. Se entiende como
Cirugía Mayor.
6. Saint-Maurice CL, Lapeyre G, Murat l. Lanesthésie de I'enfant en hbpital de jour.

Cah Anesthésiol 1989; 37: 409-414.
7. Murat I, Gouyet L. L anesthesie de I'enfant en hbpital de jour. En Lienhart A. ed.

Anesthésie du patient ambulatorie. Paris, Arnette, 1991; 113-122.
8. Kortilla K. Recovery period and discharge. In White PF, editor: Outpatient

anesthesia. New York, 1990. Churchill Livingstone, 269-396

236
9. Ecoffey C. Anestésie du patient ambulatorie: Les techniques d'anesthésie loco

regionale. En Lienhart A. ed. Anesthésie du patient ambulatorie. Paris, Arnette,
1991; 41-48.
10. Wetchler BV. Problem solving in the postanesthesia care unit. In: Wetchler BV.
editor: Anesthesia for ambulatory surgery. Philadelfia, 1990, J.B. Lippincot
Company, 375-436
11. Chung F, Ong D, Seyone C et al: PADSS. A discriminative discharge index for
ambulatory surgery. Anesthesology 1991; 75: A 1105.
12. Michaloliakou C, Chung F. Does a modified postanestlietic discharge scoring

system determine home readiness sooner? Can J. Anaesth. 1993; 40: A32.
13. White PF. Use of ketamine for sedation and analgesia during injection of local
anesthetics. Annals of Plastic Surgery 1985; 15(1): 53-56.
14. Meyers CJ, Ecsig SB. Kraut RA. Comparison of propofol and methohexital for
deep sedation. J. Oral Maxilofac. Surg. 1994; 52: 452-453.
15. Urquhart ML, White PF. Comparison of sedative infusions during regional
anesthesia, methohexital, etomidate and midazolam. Anesth. Analg. 1989;
69:249-254
16. White PF, Negus JB. Sedative infusions during local and regional anesthesia: A
comparison of midazolam and propofol. J. Clin. Anesth. 1991; 3: 32-39.
17. Taylor E, Ghouri AF, White PF. Midazolam in combination with propofol for
sedative during local anesthesia. J. Clin. Anesth. 1996; 4: 21 3-216.
18. Schreiner MS, Nicolson SC, Martin T. Whitney L. Should children drink before
discharge from day surgery? Anesthesiology 1992; 76: 528-533.
19. Kallar SK, Chung F. Practical application of postanesthetic discharge scoring

system-PADSS. Anesthesiology 1992; 77 A12.
20. Chung F. El proceso de alta. En Twersky R. ed. Manual de Anestesia

Ambulatoria. Madrid. MosbyIDoyma. 1996; 457-475.
21. Ecoffey C. The role of ambulatory locoregional anesthesia. Cah. Anesthesiol

1993; 41 (4): 357-360.
22. Ecoffey C, Samii K. Locoregional anesthesia in ambulatory patients. Ann. Fr.

Anesth. Reanim. 1990; 9(4): 367-370.
23. Orkin FK, Gold B. Selection. En: Wetchler BV. ed. Anesthesia for ambulatory
surgery. Filadelfia, J. B. Lippincot Company, 1991; 81-129.
24. Junta Directiva de la SEDAR. Criterios de Vigilancia y Monitorización en

Anestesiología, reanimación y terapia del dolor. Recomendaciones de la SEDAR.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1990; 37: 273-277.
25. Saint-Maurice CL, Lapeyre G, Murat l. L'anesthésie de I'enfant en hopital de jour.

Cah Anesthésiol 1989; 37: 409-414.

237
26. McGinty JB, Matra RA. Arthroscopy of the knee. Evaluation of an outpatient
procedure under local anesthesia. J Bone Surg (Am) 1978; 60: 787-789.
27. McGinty JB, Artroscopia de rodilla en Insall JM. ed. Cirugía de la rodilla. Buenos
Aires. Panamericana 1986: 130-140.
28. Vongvises P, Panijayanond T. "A paraescalene Technique of Braquial Plexus

Anesthesia" Anesth. Analg.; 58: 267-273. 1979.
29. Monzó E, Baeza C, Mansilla T, Kim.Darov V, González A, García MA. Anestesia

locoregional en cirugía ambulatoria del hombro. Mapfre Medicina 1997; 8: 49-
54.
30. Monzó E, Baeza C, Sánchez ML, Rolando S, González A, Kim-Darov V. Bloqueo

paraescalénico continuo en la cirugía del hombro. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.
1998; 45: 377-383.
31. Dietzel DP, Ciullo JV Spontaneous pneumotorax after shoulder arthroscopy: a

report of four cases. Arthroscopy: The J. of Arthroscopy amd Related Surgery.
1998; 12: 99 102
32. Biswas TK, Leary C. Postoperative hospital admisión from a day surgery unit: a
seven year retrospective survey. Anaesth lntensive Care. 1992; 20: 147-150.
33. Brown DL. Risk and benefits of regional anesthesia in outpatients. En: Van
Zundért A, editores. Highlights inn Regional Anaesthesia and Pain Terapy.
Barcelona Xlll Annual ESRA congress 1994; 3: 201-205.
34. White PF. Pain management after daycase surgery. Curr Opinion Anaesthesiol
1988; 1: 70-75.
35. Saint-Maurice CL, Lapeyre G, Murat l. Lanesthésie de I'enfant en hopital de jour.

Cah Anesthésiol 1989, 37: 409-414.
36. White PF. Preoperative evaluation and premedication of ambulatory surgery

patients. En Barash PG, ed. Refresher courses in anesthesiology. Filadelfia, JB.
Lippincott Company, 1991; 19: 217-232.
37. Murat I, Gouyet L. L anesthesie de I'enfant en hopital de jour. En Lienhart A. ed.

Anesthésie du patient ambulatorie. Paris, Arnette, 1991; 113-122.
38. Walsh CE, Smith CE, Ryan B, Polomeno RC, Bevan JC. Postoperative vomiting
strabismus surgery in paediatric outpatients; spontaneous vs controlled
ventilation. Can. J. Anaesth 1988; 35: 31-35.
39. Patel RI, Hannalah RS. Anesthetic complications following pediatric ambulatory
surgery; a threee-year study. Anaesthesiology 1988; 69: 1009-1012.
40. Charlton JE. Regional anaesthesia in ambulatory surgery. En Van Zundért A,

editores. Highlights inn Regional Anaesthesia and Pain Terapy. Dublín XII Annual
ESRA congress 1993; 3: 201-205.
41. Jiménez M, Catalá E, Casas JI, Aliaga L. Villar-Landeira JM. Analgesia del dolor
psotoperatorio en cirugía ambulatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1995; 42:
125-131.

238
42. Pandit SK, Pandit UA. Regional anaesthesia for outpatient surgery. Ambulatory
Surgery 1994; 2: 125-135.
43. Liu SS. Optimizing spinal anesthesia for ambulatory surgery. reg Anesth 1997;
22: 500-510.
44. Ben-David B, Solomon E, Levin H, Admoni H, Goldik Z. lntrathecal fentanyl with

small-dose dilute bupivacaine: better anesthesia without prolonging recovery.
Anesth Analg 1997; 85: 560-565.
45. Allen GC, -St. Amand M, Lui AC, Johnson DH, Lindsay MP. Postarthroscopy
analgesia with intraarticular bupivacaine/morphine. A randomized clinical trial.
Anesthesiology 1993; 79: 475-480.
46. Liu K, Wang JJ, Ho ST, Liaw WJ, Chia YY. Opiod in peripheral analgesia: intra-
articular morphine for pain control after arthroscopy knee surgery. Acta
Anaesthesiol Sin 1995; 33: 21 7-221.
47. Björnsson A, Gupta A, Vegfors M et al. lntraarticular morphine for postoperative

analgesia following knee arthroscopy. Reg. Anesth 1994; 19: 104-108.
48. Khoury GF, Chen AC, Garland DE, Stein C. lntraarticular morphine, bupivacaine
and morphinelbupivacaine for pain control after knee videoarthroscopy.
Anesthesiology 1992; 77(2): 263-266.
49. Joshi GP, McCarroll SM, O</R>Brien TM, Lenane P. lntraarticular analgesia
following knee arthroscopy. Anesth analg 1993; 76(2): 33-336.
50. Westman L. Valentin A, Engstrom B, Ekblom A. Local anesthesia for arthroscopic

surgery of the ankle using pethidine or prilocaine. Artherocopy 1997; 13: 307-312.
51. Acalovschi I, Cristea T. lntravenous regional anesthesia with meperidine. Anesth

Analg 1995; 81: 539-543.
52. Armstrong P, Power 1, Wildsmith JA. Addition of fentabyl to prilocaine for

intravenous reginal anaesthesia. Anaesthesia 1991; 46:278-280.
53. Pitkanen MT, Rosenberg PH, Pere PJ, et al. Fentanyl-prilocaine mixture for
intravenous regional anaesthesia in patiens undergoing surgery. Anaesthesia
1992; 47: 395-398.
54. Arthur JM, Heavner JE, Mian T, et al. Fentanyl and lidocaine versus lidocaine for
Bier block. Reg. Anesth. 1992; 17:223-227.
55. Gupta A, Björnsson A, Sjoberg F, Bengtsson M. Lack of peripheral analgesic

effect of low-dose morphine during intravenous regional anesthesia. Reg
Anesth1993; 18(4): 250-253.
56. Erciyes N, Akturk G, Solak M, et al. Morphinelprilocaine combination for

intravenous reginal anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1995; 39: 845-846.
57. Boogaerts J, Lafont N. Mechanism of action and clinical use of opiods

administered by the peripheral perineural route. Can Anesthesiol 1991; 39: 91-95.

239
58. Raja SN, Dickstein RE, Johnson CA. Comparison of postoperative analgesic
effects of intraarticular bupivacaine and morphine following arthroscopic knee
surgery. Anesthesiology 1992; 77 (6): 1143-1147.
59. Aguilar JL. Analgesia controlada por el paciente en el dolor postoperatorio. Rev.
Esp. Anestesiol. Reanim. 1992; 39: 143-144.
60. Covino BG. Clinical Pharmacology of local anesthetic agents. En: "Neural
Blockade in clinical anesthesia and management of pain" (Ed) J B Lippincott
company. Philadelphia 1988; 111-144.
61. Wallin G. Cassuto J. Hogstrom S. et al. lnfluence of intraperitoneal anesthesia on

pain and the sympathoadrenal response to abdominal surgery. Acta Anaesthesiol
Scand 1988; 32: 553-558.
62. Scott NB. Mogensen T. Greulich A. et al. No effect of continuous intraperitoneal

of bupivacaine on postoperative analgesia, pulmonary function and the stress
response to surgery. Br. J. Anaesth 1988; 61: 165-168.
63. Lieberman RP. Sieder PR. Pain control after percutaneous biliary drainage: local
infiltration with bupivacaine and epinephrine. A J R 1986; 146: 595-596.
64. Martín C and the French Study Group on Antimicrobial prophylaxis in surgery:
general concepts and clinical guidelines. Infect Control Hosp. Epidemiol 1994; 15:
463-471.
65. Martínez J A. Profilaxis antibiótica en cirugía ortopédica y traumatológica. Un

metaanálisis de eficacia en procedimientos limpios distintos de la artroplastia
total y experiencia con cefonicid. Med. Clin (Barc) 1997; 109 (Supl. 1): 31-37.

240
Cirugía Mayor Ambulatoria en Oftalmología
Capítulo 21

en Oftalmología
Mª T. Dapena Crespo
Este trabajo está realizado en el servicio de oftalmología de la Clínica

"CEMTRO" de Madrid (Figura 1) y más concretamente en la unidad de día de esta
clínica, que es una unidad autónoma dentro de la misma pero apoyada en los demás
departamentos.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La primera cirugía que se conoce en nuestra especialidad está descrita en el
manuscrito Sanskrit del siglo V a. C. y fue realizada por el cirujano hindú Susruta; en
estas épocas también hay constancia histórica de que se realiza cirugía oftálmica en
Egipto, lndia y Tíbet.
En recientes excavaciones en Babilonia (Irak), India y Tíbet se han encontrado

instrumentos de bronce que podrían ser apropiados para la cirugía de la catarata. Hay
que dar por supuesto que todo este tipo de cirugía era "ambulatoria". En nuestro siglo;
la oftalmología ambulatoria coincide con la apertura del primer centro de CMA, que es
desarrollado en Phoenix, Arizona, en 1970.
Figura 1
La clínica “CEMTRO” de Madrid

241
Quizás sea la oftalmología como especialidad quirúrgica, si no la primera, si la

que más ampliamente desarrolla la cirugía ambulatoria de una forma más o menos
sistemática, ante la necesidad en Pakistán de operar cataratas dada la precariedad de
hospitales y la gran demanda de este tipo de cirugía en la época de los sesenta, como
señala en su trabajo Crysti1. En estudios realizados en este país ya se señalaba que
no había una mayor incidencia de complicaciones con esta cirugía que con la de
hospitalización.
A partir de los trabajos de Strong y Hol land2,3 la Financial Health

Administration, con el objetivo de abaratar costes y de reducir las listas de espera, da
su consentimiento para el tratamiento quirúrgico de forma ambulatoria de algún
proceso oftalmológico.
En España comienza este tipo de cirugía en esta década con las cataratas y se
empiezan a comparar los resultados con la cirugía hospitalaria en lo referente a
reducción de costes, tasa de complicaciones, tiempo de estancia, adaptación al medio,
grado de satisfacción del paciente, etc.
INTRODUCCIÓN
Las nuevas e innovadoras técnicas quirúrgicas en oftalmología, así como la
anestesia moderna, han permitido la posibilidad de que ciertos actos quirúrgicos sean
realizados de forma ambulatoria sin necesidad de ingreso hospitalario, pudiendo así el
paciente volver a la comodidad de su propio hogar después de la intervención para
terminar su recuperación.
Se ha demostrado que la cirugía ambulatoria es segura, rentable y conveniente

y que se puede realizar en una clínica, en un centro especial dedicado exclusivamente
a este tipo de cirugía o en la consulta del propio cirujano; esta última opción está
siendo criticada, y con algo de sorna se dice si vamos a retroceder a la Edad Media
volviendo a realizar la cirugía en las "barberías"4. Nosotros realizamos la cirugía en
una clínica general con unidad autónoma de cirugía de día (Clínica "CEMTRO"),
menos la cirugía refractiva que la realizamos en el Centro Láser de Madrid preparado
exclusivamente para este tipo de cirugía.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS OFTALMOLÓGICOS DE

CIRUGÍA AMBULATORIA
Los principales procedimientos quirúrgicos en la cirugía oftalmológica son los
que ven en la Tabla I. Como pueden ustedes observar prácticamente es la totalidad de
la cirugía de la especialidad
En el la Tabla II se ve la proporción de estos procedimientos que se pueden

realizan con cirugía ambulatoria5,6.
A partir de ese cuadro de procedimientos que en mayor o menor proporción se

pueden realizar con cirugía ambulatoria, puede diferenciarse la cirugía ambulatoria en
dos claras tendencias la realizada con anestesia general y las intervenciones en que
no son necesarias técnicas generales. Por otra parte se puede diferencia la cirugía
refractiva de las otras técnicas, dado que ésta se realiza normalmente fuera de
quirófano y es efectuada con anestesia tópica. La mayoría de los trabajos incluyen
estas técnicas dentro del campo de la cirugía ambulatoria en oftalmología; en nuestra

242
opinión es una cirugía que necesita alta complejidad tecnológica por lo que no se la
puede considerar como cirugía menor y entraría a formar parte del concepto
generalizado de CMA.
Tabla I
Procedimientos quirúrgicos oftálmicos
CRISTALINO MÚSCULOS ÓRBITA PÁRPADOS

VÏA LAGRIMAL IRIS FILTRANTE GLAUCOMA
RETINA VÏTREO ESTÉTICA TRANSPLANTES
CONJUNTIVA CÓRNEA ESCLERA REFRACTIVA
Las cirugías con anestesia general pueden contemplarse en cualquiera de los

procedimientos quirúrgicos y los principales factores para que se realice esta técnica
son la edad y el tiempo quirúrgico.
FACTORES DE EXCLUSIÓN
Hay una serie de factores que nos obligan a desaconsejar la cirugía mayor
ambulatoria en los procesos oftalmológicos: factor físico, factor social, factor médico,
factor oftalmológico7.
FACTOR FÍSICO
Nos referimos al conjunto de espacios físicos -que luego comentaremos- que

tiene que reunir la clínica u hospital en donde vamos a realizar el acto quirúrgico; esto
no quiere decir que dentro de un hospital clásico sin unidad de CMA no se pueda
realizar ésta, pero los beneficios de costes así como de calidad bajan tanto que
desaconsejan que se realice. Los espacios físicos vienen dados por el circuito que
realiza el paciente para llevar a cabo la cirugía ambulatoria, y éstos son en la clínica
"CEMTRO" los siguientes: unidad de preoperatorio, unidad de admisión, unidad de
adaptación, unidad quirúrgica, unidad de recuperación, hospital de día, unidad
postoperatoria (Figuras 2, 3, 4 y 5)
Tabla II
Porcentaje de procedimientos quirúrgicos oftálmicos subsidiarios de CMA
CRISTALINO 90% MÚSCULOS 55% ÓRBITA 25% PARPADOS 70%

VÍA LAGRIMAL 80% IRIS 25% FILTRANTE 4% GLAUCOMA 10%
RETINA 20% VITREO 10% ESTETICA 75% TRANSPLANTES 10%
CONJUNTIVA 85% CÓRNEA 45% ESCLERA 15% REFRACTIVA 100%

243
Figura 2 Figura 3
Figura 4 Figura 5
FACTOR SOCIAL
El paciente que va a someterse a una intervención quirúrgica oftalmológica

tiene que tener una serie de condicionantes sociales para que ésta se pueda realizar:
acompañante, distancia desde el domicilio al centro, teléfono de contacto,
consentimiento para este tipo de cirugía, medio de traslado, condiciones de la
vivienda, etc.
FACTOR MÉDICO
Hay ciertos condicionantes médicos que van a impedir la CMA; para nosotros
son los siguientes: intervenciones urgentes, ASA superior a dos si se va a realizar
anestesia general y superior a tres si se realiza sin anestesia general8.
FACTOR OFTALMOLÓGICO
En primer lugar no programamos CMA cuando existe la posibilidad de que el

proceso que vamos a realizar se convierta en una indicación de hospitalización por
causa oftalmológica; el ejemplo más típico son los procesos quirúrgicos en los que el
tipo de intervención no está indicada previamente (la mayoría son procesos
tumorales).
En segundo lugar nunca realizamos CMA en las urgencias, ni cuando hay un

antecedente de intervención donde se hayan producido complicaciones de origen
oftalmológico.

244
Y por último, el oftalmólogo tiene que saber de sus habilidades personales para
poder realizar este tipo de cirugía.
TIPOS DE ANESTESIAS
Los tipos de anestesia que se realizan en la cirugía ambulatoria oftalmológica
son los siguientes9:
1- Local con o sin sedación.

2- General.
3- Regional o troncular.
4- Tópica con o sin sedación
La anestesia dentro del campo de la oftalmología ha ido evolucionando de

acuerdo con los avances oftalmológicos. Utilizamos la anestesia general dentro de la
oftalmología cuando no se puede utilizar la anestesia troncular por motivos técnicos,
del paciente o de duración de la intervención. La anestesia tópica con o sin sedación la
empleamos siempre que nos es posible en sustitución de la anestesia troncular.
Cualquiera de las técnicas que utilizamos es en presencia de un anestesiólogo, dado
que todas ellas pueden tener, en mayor ó menor proporción, complicaciones más o
menos graves, y sobre todo que en cierto porcentaje hay que pasar de una técnica
local a una general.
El tipo de anestesia no influye para realizar cirugía mayor ambulatoria; lo único

que la condiciona es el tiempo quirúrgico o las complicaciones de cualquier índole que
se puedan producir durante el acto quirúrgico, en lo que sí es determinante el tipo de
anestesia es en alta al domicilio, siendo los tiempos de alta a domicilio en nuestro
servicio los que ven en la Tabla III.
Tabla III
Tiempo de alta
GENERAL 4 HORAS
LOCAL 1 HORA
TÓPICA 1/2 HORAS
LOCAL CON SEDACIÓN 3 1/2 HORAS
TOPICA CON SEDACIÓN 3 1/2 HORAS
TRONCULAR 2 HORAS
TIEMPO MEDIO 2 HORAS
45 MINUTOS
CIRCUITO DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA OFTALMOLÓGICA

Se ha establecido en nuestro proceder quirúrgico, en esta modalidad de
cirugía, un circuito que pasamos a describir a continuación en la Figura 6.

245
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico para la realización de cirugía ambulatoria viene dado por el

oftalmólogo desde la consulta y nunca se cambia la indicación de este desde la unidad
de cirugía.
UNIDAD DE PREOPERATORIO
Esta unidad tiene varias funciones que realizar con el paciente durante la visita
preoperatoria:
1. Petición de pruebas preoperatorias: placa de tórax, sistemático de sangre,

pruebas de coagulación y ECG.
2. Exposición al paciente de sus derechos y deberes que vienen en la Tabla IV.
3. Consentimiento del paciente: especifico para realizar cirugía ambulatoria tanto

si es positivo como si es negativo.
4. Instrucciones para el día de la cirugía que se ven en la Tabla V, así como la

fecha, hora de la misma y la medicación si la hubiera.
Figura 6
Circuito de la CMA oftálmica
DIAGNÓSTICO PACIENTE
UNIDAD DE ADMISIÓN UNIDAD DE PREOPERATORIO
UNIDAD DE ADAPTACIÓN HOSPITAL DE DÍA
UNIDAD QUIRÚRGICA UNIDAD DE RECUPERACIÓN
UNIDAD POSTOPERATORIA
DOMICILIO

246
Tabla IV Tabla V
Derechos del Paciente Instrucciones preoperatorias
Acto voluntario Ayunas de 8 horas

Información Tomar las medicinas y colirios
Consentimiento Reducir el fumar
Confidencialidad
Venir acompañado de algún familiar
Alternativas
Cuidados postoperatorios Preparar el transporte de alta
Coste detallado Ducharse por la mañana
Dejar objetos y joyas
Ropa cómoda y fácil de cambiar
Deberes del Paciente No maquillarse
Traer toda la documentación
Aceptación Avisar si fiebre, erupción o escalofríos
Seguir instrucciones Advertir sin dentadura postiza
UNIDAD DE ADMISIÓN
La unidad de admisión tiene dos funciones principales, que son: la afiliación del
enfermo y la recogida de documentación médica y económica, la segunda es
acompañarle hasta la unidad de adaptación").
UNIDAD DE ADAPTACIÓN
La unidad de adaptación está situada físicamente entre el bloque quirúrgico, la

unidad de recuperación y el hospital de día. Esta unidad está dotada de despacho
médico, sala de estar para pacientes y familiares, y vestuario con taquillas
individuales.
La función de esta unidad es, por una parte, permitir el primer contacto con el
anestesiólogo para revisión de todas las pruebas del preoperatorio y, en caso de que
falte alguna, se pide y se hace en el mismo momento; otra función es que el personal
de la misma acompañe al paciente y a un familiar a los vestuarios y se cambie con la
ropa apropiada para el bloque quirúrgico, dejando su ropa de calle en las taquillas
individuales y guardado la llave el familiar. Esta unidad es la misma para que una vez
que se da el alta por parte del oftalmólogo del hospital de día vuelva a cambiarse con
la ropa de calle y le den las instrucciones que tiene que seguir en su domicilio así
como los teléfonos de contacto de la unidad de postoperatorio para cualquier
incidencia o complicación que ocurra fuera del hospital.
UNIDAD QUIRÚRGICA
La unidad quirúrgica está dentro del bloque quirúrgico general del hospital y es
un quirófano convencional de oftalmología en donde se encuentra toda la tecnología
para realizar las técnicas oftalmológicas así como las anestésicas. Esta unidad tiene
dos funciones: la monitorización cardiorrespiratoria que se hace en todos los pacientes
independientemente de la técnica quirúrgica y anestésica que se realice; y la
realización del acto quirúrgico programado.

247
La unidad quirúrgica tiene un sistema de aire acondicionado independiente que

nos permite tener en el quirófano la temperatura idónea independientemente de la que
halla en el bloque quirúrgico; esto es esencial para los pacientes pediátricos.
UNIDAD DE RECUPERACIÓN
La unidad de recuperación es la de la clínica. Por esta unidad pasan todos los

pacientes a los que se les haya realizado una técnica de anestesia general o que se
les haya efectuado una sedación, permaneciendo con la misma monitorización del
quirófano. En esta unidad se permite permanecer con la vestimenta adecuada a un
familiar si el paciente es pediátrico. Desde esta unidad pasa el paciente, cuando es
dado de alta de la misma por el médico responsable de la unidad, al hospital de día.
HOSPITAL DE DÍA
Esta unidad cuenta con una unidad de control con el personal de enfermería
adecuado desde donde se pueden observar todos los boxees; éstos son habitaciones
aisladas acristaladas, para poder ser vistas desde el control, y con mobiliario para que
un familiar acompañe al paciente11.
El alta de esta unidad la da un oftalmólogo del equipo que ha operado, y éste

puede decidir si directamente pasa a la unidad de adaptación o a la consulta de
oftalmología por si considera necesario realizar alguna prueba oftalmológica antes de
remitirlo a su domicilio; el traslado a la unidad de adaptación o a la consulta se efectúa
en silla de ruedas, lo mismo que el traslado al vehículo que le va a llevar a su
domicilio.
UNIDAD POSOPERATORIA
Esta unidad es una unidad de enfermería que tiene unas funciones esenciales
para el éxito de la cirugía ambulatoria y nos atrevemos a decir que sin esta unidad es
muy difícil dar calidad a la cirugía oftalmológica ambulatoria. Las funciones de esta
unidad son las siguientes12:
1. Recibir las llamadas desde el domicilio del paciente y solucionar las

complicaciones leves o las dudas que planteen.
2. Desplazarse al domicilio del paciente ante la menor duda de una complicación

no subsanable por vía telefónica.
3. Llamar al oftalmólogo de guardia para plantearle las consultas que reciben del
domicilio del paciente cuando lo consideren necesario.
4. Indicar al paciente el reingreso en el hospital y llamar al oftalmólogo para que

éste se presente cuando se produzca el reingreso.
5. Llamar a las seis horas de la intervención al domicilio del paciente, aunque no

se produzca llamada por parte de éste, para interesarse del estado del mismo y
recordarle la cita del día siguiente.
6. Recibir al paciente el día siguiente y, una vez revisado, indicarle las revisiones
que tiene que realizar, que son las mismas que para una cirugía convencional.

248
CIRCUITO DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA

Los procedimientos de cirugía refractiva que hemos realizado son los
siguientes: queratotomía radial, láser excimer, lasik, anillos intraestromales, lentes
intracorneales, lentes intraoculares.
Este tipo de cirugía se hace con otro circuito distinto al descrito anteriormente,
como se refleja en la Figura 7.
Figura 7
CMA refractiva
PACIENTE
CONSULTA
CENTRO LÁSER DE MADRID
UNIDAD DE ADMISIÓN UNIDAD DE ADAPTACIÓN
UNIDAD TÉCNICA REFRACTIVA UNIDAD DE POSTOPERATORIO
ALTA
CONSULTA
En ésta se realizan las pruebas diagnósticas oftalmológicas, la información al

paciente de sus derechos y deberes, se firma el consentimiento informado y se hace
un historial médico; en estos enfermos no son necesarias pruebas médicas
preoperatorias a menos que exista patología. Se le dan las instrucciones para el día de
la intervención, así como la fecha, hora y la dirección del centro donde les vamos a
intervenir, el coste detallado y la técnica que vamos a emplear.
UNIDAD DE ADMISIÓN
En esta unidad se recoge toda la documentación del paciente y se verifica si

éste ha cumplido las órdenes que se le han dado en la consulta, se le coloca la ropa
adecuada para la intervención y se le pasa a la unidad técnica de láser.

249
UNIDAD TÉCNICA
La unidad técnica consta de toda la tecnología necesaria para realizar este tipo
de intervenciones, que no es momento de describir, así como de la posibilidad de
realizar reanimación cardiovascular.
Una vez realizada la intervención se pasa al paciente a la unidad de

adaptación.
UNIDAD DE ADAPTACIÓN
En esta unidad permanece el paciente un tiempo medio de media hora hasta

que estamos seguros de que puede deambular, mandándole entonces que vuelva a
las dos horas.
UNIDAD POSTOPERATORIA
Esta unidad tiene varias funciones. Cuando el paciente vuelve al centro

realizamos en esta unidad la primera revisión de la cirugía; también tiene la función de
dar al paciente las instrucciones que debe seguir, en su domicilio y los teléfonos de
contacto para cualquier duda que le pueda surgir así como la hora en que se le va a
revisar al día siguiente de la intervención.
En esta unidad se les recibe al día siguiente de la intervención, se realiza la

segunda revisión y se les dan las instrucciones para el postoperatorio, así como el
calendario de revisiones en la consulta; en esta última se efectúa el alta de paciente
cuando el oftalmólogo lo considere conveniente.
RESULTADOS
Los resultados que reflejamos en este apartado son los que hemos obtenido
desde que comenzamos a practicar este tipo de cirugía en el último año de la década
anterior.
TIPOS DE INTERVENCIONES
Las intervenciones que nosotros hemos realizado en forma de CMA desde el

año 1989, que fue cuando empezamos, hasta el momento actual, han sido 1.200, que
supone un porcentaje del 48% del total, lo que pueden ver en la Figura 7, así como la
comparación, según el tipo de intervención con la cirugía convencional. En la Figura 8
se representa la evolución nuestra en la cirugía ambulatoria.
Nosotros esperamos poder aumentar la cirugía ambulatoria, y ya lo hemos

empezado a observar al tener un centro idóneo para este tipo de cirugía y también por
el aumento de la cirugía refractiva.
TIEMPO MEDIO DE ESTANCIA
El tiempo medio de la cirugía convencional y el de la cirugía refractiva se ve en

la Tabla III así como la relación del tiempo de alta con el tipo de la anestesia, que para
nosotros es lo importante, porque la cirugía que realizamos raramente supera la media
hora de intervención.

250
Figura 7
Tipos de cirugía
100
90
80
70
60
50
40 Ambulatoria
30 Convencional
20
10
a
as
s
os
es
iv
o
at
al
m
ad
ct
im
ar
is
ra
rp
ab
at
gr
ef
Pá
C
tr
R
la
Es
as
Ví
COMPLICACIONES
Como ya hemos dicho anteriormente las complicaciones en régimen
ambulatorio no se diferencian de las de régimen hospitalario y podemos vislumbrar
que en alguna de ellas pueden disminuir como es en el caso de las infecciones.
Las principales complicaciones en la cirugía ambulatoria oftalmológica y su

porcentaje que se describen en la literatura las ven reflejadas en la Tabla VI13.
Como se ve en la Tabla VI, el número de complicaciones es escaso y de poca

gravedad; los cuadros de hipotensión e hipertensivos, así como la hospitalización han
sido complicaciones que se han producido mientras el enfermo estaba en el área de
recuperación. En el caso de hospitalización para nosotros no es problema, dado que
contamos con la posibilidad de ingreso en la clínica. La mayoría de complicaciones de
dolor y vómitos se producen en el domicilio, y las reintervenciones se han producido
en el postoperatorio.
GRADO DE ACEPTACIÓN
El grado de aceptación con cirugía ambulatoria de los pacientes y de los

familiares lo hemos reflejado en relación con la pregunta al paciente de si volvería a
operarse si fuera necesario con este tipo de cirugía, y a los familiares de si
recomendarían a otras personas este tipo de cirugía, clasificándolas en buena cuando
no tenían ninguna duda, regular cuando la respuesta ha sido positiva pero han puesto
algún reparo, y mala cuando la respuesta ha sido negativa.

251
También se ha hecho un estudio de la aceptación médica de este tipo de

cirugía (Figura 9)14,15.
Figura 8
Evolución en el tiempo
100
90
80
70
60
50 Ambulatoria
Convencional
40
30
20
10
0
89-92 92-95 95-98 99
COSTE
En el estudio de costes se ha llegado a la conclusión que se refleja en la Tabla

VII donde se ve la reducción del coste y los factores económicos que han influido en el
mismo16.
CMA OFTALMOLÓGICA PRIVADA VERSUS PÚBLICA
La CMA oftalmológica se hace tanto en el sector público como en el privado,

pero en nuestro país tiene una serie de diferencias que no influyen en la calidad del
acto quirúrgico pero que sí que influye en la cantidad de procesos que se pueden
realizar y en la idoneidad del coste del mismo, y hay barreras en uno y otro sector17.
1- Barreras físicas
Ambos sectores pueden tener problemas para adaptar CMA en sus hospitales,
pero en el sector público se encuentran por la saturación del mismo más dificultades
para establecer espacios físicos autónomos donde se pueda realizar este tipo de
cirugía, y, por otra parte, esta saturación hace que las listas de espera para procesos
de cirugía oftalmológica aumenten teniendo que hacer contrataciones externas.
Nosotros creemos que en oftalmología son más difíciles de superar las barreras físicas
en el sector público que en el privado. Por otra parte existen unas barreras
arquitectónicas que son muy difíciles de superar en la red antigua de los hospitales
tanto públicos como privados.

252
Figura 9
Grupo de aceptación
100
90
80
70
60
FAMILIAR
50
PACIENTE
40 MÉDICO
30
20
10
0
ALTA MEDIA BAJA
Tabla VII
Tabla VI
Complicaciones
COSTE
CUADROS HIPOTENSIVOS 0,04%
CONVENCIONAL 100% AMBULATORIA 75%
CUADROS HIPERTENSIVOS 0,10%
INFECCIÓN 0,09%
FACTORES
VÓMITOS 1,2%
DOLOR 2,4% INVERSIÓN
PERSONAL
REINTERVENCIÓN 0,13%
APROVECHAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN 0,03%
HOSPITALIZACIÓN

253
2- Barreras de recursos humanos
Los recursos humanos en oftalmología pueden influir en el desarrollo de la

CMA en la especialidad en diversas formas. La mayoría de los hospitales públicos
tienen programa MIR y éstos no son el personal adecuado para la cirugía ambulatoria
porque, como decíamos anteriormente, el oftalmólogo que va a realizar este tipo de
cirugía tiene que tener cierta experiencia y habilidad, y al mismo tiempo impide la
formación integral de los mismos, teniendo en cuenta que muchos procesos de cirugía
ambulatoria oftalmológica son los que proporcionan gradualmente la formación de
estos futuros oftalmólogos.
En el sector privado, por lo menos en oftalmología, un elevado porcentaje de

oftalmólogos comparten su trabajo privado con el trabajo del sector público, lo que les
impide el realizar sesiones quirúrgicas por la mañana haciendo que el número de
actos quirúrgicos ambulatorios disminuya porque el tiempo de alta a su domicilio no es
el adecuado.
3- Barreras sociales
En el sector público nos encontramos con un mayor número de pacientes que

tienen un factor social excluyente, principalmente por un status social más bajo, y, en
segundo término, por la distancia a su domicilio, dado que algunos pacientes son de
distintas provincias. Muchas veces esta barrera es insalvable.
Podemos concluir este trabajo estando esperanzados en que se va aumentar el

número de casos con este tipo de cirugía no sólo por la disminución del coste sino
también por el aumento de la calidad que percibe el paciente y por la necesidad social
de aumentar el rendimiento del bloque quirúrgico y de disminuir las listas de espera.
BIBLIOGRAFÍA
1. Crysti NE. Effect of early ambulation: on the incidence of postoperative

complications of cataratact surgery. AM J Ophthalmol 1960; 49: 293-297.
2. Holland GN, Earl DT, Wheeler NC et al. Results of inpatient and outpatient
cataract surgery. Ophthalmology 1992; 99: 845-852.
3. Strong NP, Wigmore W, Smith S et al. Daycase cataratc surgery. Br J

Ophthalmology 1991; 75: 731-733.
4. Reinecke RD. Outpatient: back to the barbershop? Arch Ophthalmol 1985; 103:
26-27.
5. Stong N, Wigmore W et al. Ophthalmic day case surgery: the role of a dedicated
day case unit. Health Trends 1992; 24: 148-1 50.
6. Pascual J, Almela M, et al. Resultados de la cirugía mayor en oftalmología Cir

May Amb 1996; 1: 38-45.
7. Hollender LF, Meyer C, de Manzini N. Criteria for selection and contra-indicatiois

of ambulatory surgery. Chirurgie 1990; 1 16: 568-572.

254
8. White PF, Smith l. Ambulatory anesthesia: past, present, and future. Int
Anesthesiol Clin 1994; 32: 1-16.
9. Bartamian M, Meyer DR, Site of service, anesthesia, and postoperative practice

pattern for oculoplastic and orbital sur geries. Ophthalmology 1996; 103: 1628-
1633.
10. Greenburg AG, Greenburg Jp et al. Hospital admission following ambulatory

surgery. Am J Surg 1996; 172: 21-23.
11. Baker B, Fillion B et al. Ambulatory surgical clinical pathway. J Perianesth Nurs
1999; 14: 2-11.
12. MacKenzie M, Waterman M. Utilization of a clinical pathway in the care of the

ambulatory cataract surgical patient. Insight 1995; 20: 6-11.
13. Chung F, Mezey G, Tong D. Adverse events in ambulatory surgery. A

comparison between elderly and younger patients. Can J Anaeth 1999; 46: 309-
321.
14. Jiménez Benito J, Torres Pérez, JD, Pérez Salvador JL. Impacto social de la
cirugía ambulatoria de las cataratas. Microcirugía Ocular 1998; 6: 177-181.
15. Grogan S, Conner M, Willits D. Patient satisfaction. Br J Gen Pract 1996; 46: 552-
556.
16. Navarro VB, Blackman JH, Greenbaum MD, Alternative patient care delivery
sytems: a combined ophthalmic nursing unit a cos effective opthalmic surgery
program. lnsight 1993; 18: 12-15.
17. Boureau-Andrieux C, Coudry M. Ambulatory surgery in ophthalmology: an

experience in the private sector. Cah Anesthesiol 1993; 41: 349.

255
Cirugía Mayor Ambulatoria en Pediatría
Capítulo 22

en Otorrinolaringología
Mª P. Rivas Lacarte
GENERALIDADES
Un alto porcentaje de las cirugías que requieren los pacientes de
otorrinolaringología se puede realizar de forma ambulatoria. Con los circuitos,
selección y personal adecuados, un 75% de los procedimientos de esta especialidad
pueden ser susceptibles de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), aproximándose al
100% en algunas intervenciones. Un procedimiento es potencialmente ambulatorio si
cumple los criterios de inclusión/exclusión y de tiempo quirúrgico máximo establecido,
y si además no precisa pernocta. Cuando además necesita cuidados y controles
específicos postoperatorios lo denominamos CMA. Por ello, algunas intervenciones
pueden ser cirugía mayor o menor, dependiendo de estas condiciones, de las
características del paciente (ej: la edad) y de la propia patología. Son
contraindicaciones en la CMA infantil la edad menor a 48 semanas postconceptuales,
los antecedentes de hipertermia maligna y el retraso en el crecimiento.
La secuencia preoperatoria en los pacientes de otorrinolaringología es la

clásica para CMA, y las técnicas quirúrgicas son las habituales. Con el alta se
entregarán instrucciones de tratamiento y cuidados domiciliarios, un teléfono de
contacto las 24 horas y un servicio de urgencias que asumiría las urgencias y/o
ingresos. Los controles postoperatorios son personalizados, incluyendo: control
telefónico a las 24 horas, visita domiciliaria (si el cirujano lo considerase preciso) y
controles en consultas externas. La técnica anestésica puede ser general o local. La
primera debe permitir la readaptación al medio rápida y sin efectos indeseables para
que el alta sea posible a las pocas horas. En otorrinolaringología se usan las técnicas
balanceada (principalmente en niños) y TIVA. En los niños puede ser conveniente la
sedación con midazolam (0,2 mg/kg) intranasal u oral, y los mórficos han caído en
desuso por la facilidad de provocar vómitos postoperatorios. En los adultos, incluimos
en la premedicación: a) ranitidina 50, mg EV, b) dehidrobenzoperidol, 20 μg/kg como
antiemético, c) midazolam, 1-3 mg EV como ansiolítico, y d) atropina, 0,l mg/kg a
criterio del anestesista. Con anestesia local, la infiltración de la zona quirúrgica se
realiza con lidocaína, svedocaína, tetracaína, cocaína…, al 1-2% y con o sin
adrenalina (1:80.000 o 1:100.000). La infiltración se puede usar como analgesia en la
anestesia general. El tratamiento postoperatorio depende de cada intervención.
Como analgésicos se usan paracetamol 20 mg/kg cada 6 horas (dolor ligero), e
ibuprofeno 20 mg/kg en 3-4 tomas o diclofenaco 50-100 mg cada 5 da 6 horas (dolor
moderado).
CIRUGÍA DEL OÍDO EXTERNO

Drenaje de hematoma y/o absceso. La indicación es la existencia de una
colección de tamaño importante y/o de evolución tórpida. La técnica quirúrgica supone
la incisión y drenaje de la colección, la colocación (o no) de drenaje y la sutura. Se

256
hidrata el pabellón y se coloca un vendaje semicompresivo. Se debe pautar cobertura

antibiótica. Las complicaciones son la pericondritis y la deformación del pabellón.
Queloides y quistes varios. Incluimos: queloides (secundarios a

traumatismos, a pendientes, etc.), quistes dermoides, sebáceos y otros. La indicación
de la exéresis es por las sobreinfecciones repetidas, o por estética. La técnica es la
enucleación simple (cápsula incluida). Se sutura y se coloca apósito. La complicación
es la recidiva por exéresis incompleta.
Exéresis y/o biopsia de masas. En esta zona, en las áreas expuestas al sol
son frecuentes los epiteliomas: baseliomas y espinocelulares y, algo menos
frecuentes, los melanomas, mucoepidermoides, cilindromas, etc. La indicación
quirúrgica es la exéresis y/o la confirmación diagnóstica. La técnica es la exéresis
con incisiones amplias y no tensionales (en Y, en estrella, exagonales…), respetando
al máximo el cartílago (Figura 1). Según el tamaño y localización,puede ser precisa
una reconstrucción. La complicación es la recidiva por exéresis incompleta.
Fístulas preauriculares. Son restos embrionarios epidermoides. En un alto

porcentaje son pretragales y bilaterales, finalizando en un saco ciego o en el conducto
auditivo externo. La indicación quirúrgica son las infecciones reiteradas y el defecto
estético. La técnica quirúrgica es la exéresis, desde una incisión circular y amplia
que rodea la boca y diseccionando hasta completar su recorrido. La complicación es la
recidiva por exéresis incompleta.
Cuerpos extraños. La indicación quirúrgica es en los cuerpos extraños: a)

enclavados en el conducto (insectos, partículas metálicas, etc.), b) que lesionan la
membrana timpánica o caen a caja, c) cuerpos hidrófilos hinchados, d) por la edad o
las condiciones del paciente. La técnica quirúrgica es la exéresis con pinzas diversas.
Otoplastia. Es la cirugía de la oreja despegada por disminución de la

plegadura del cartílago del antihélix. La técnica quirúrgica consiste en la resección de
la parte más anteroinferior del cartílago y de un huso central, a través de una incisión
vertical retroauricular (a la distancia deseada del relieve posterior del antihélix). Se
sutura el cartílago restante, y se reseca y sutura la piel residual. Es precisa la
cobertura antibiótica y un vendaje medianamente compresivo. Las complicaciones
son: a) hemorragia y b) pericondritis.
Figura
CIRUGÍA DE TÍMPANO Y OÍDO MEDIO Incisiones para lesiones de pabellón
El paciente se coloca en decúbito supino y con

la cabeza girada, de tal forma que el oído a intervenir
quede perpendicular o ligeramente oblicuo a la visión
del microscopio. Se desinfecta la piel del pabellón y
del conducto auditivo externo con povidona yodada, se
aspiran el cerumen y las pieles del conducto y se
infiltran las paredes de éste con anestesia tópica y
adrenalina (circularmente y hasta que la mucosa
“blanquea").
Miringotomía con o sin colocación de DTT.

La miringotomía es la incisión en la membrana
timpánica para drenar las secreciones del oído medio.
Para drenar y ventilar más tiempo, se puede colocar
un tubo de ventilación y drenaje transtimpánico (DTT).

257
Está indicado en la otitis serosa y/o mucosa que no cede con tratamiento médico, y si
la pérdida auditiva es superior al 30%. La técnica quirúrgica habitual incluye la o
extirpación de tejido linfoide adenoideo y de los rodetes tubáricos. La paracentesis se
realiza con una lanceta linealmente de arriba a abajo en el cuadrante anteroinferior
timpánico (donde nace la trompa). Por la incisión se aspiran las secreciones de oído
medio, y cierra espontáneamente a los 5-7 días. Los tubos de drenaje (en forma de
diábolo), se colocan introduciéndolos lateralmente por la incisión, y dando un giro de
45º para insertarlo (Figura 2). Los tubos denominados "permanentes" poseen una
pestaña que queda fijada en la membrana timpánica. La tendencia es a la colocación
de tubos de ventilación en los niños de menos de 4-5 años (ya que la particular
constitución anatómica favorece el acumulo líquido aun en ausencia de masa
adenoidea) y en los mayores de esta edad que al realizar la punción presenten
secreción. Las complicaciones son básicamente yatrogénicas: a) atelectasias de la
membrana timpánica (4-1 5%), b) persistencia del DTT más de 2 años (1 - 2%), c)
persistencia de perforación timpánica al caer el tubo (1-4%), d) bolsas de retracción
timpánica, e) expulsión prematura del tubo, f) intolerancia al material del tubo, g)
estimulación del tubo a desarrollar un granuloma a cuerpo extraño (0,5%), y h) caída
del tubo hacia oído medio.
Figura 2
Material y técnica quirúrgica del drenaje transtimpánico
Miringoplastia. Es la reconstrucción de las perforaciones de la membrana

timpánica. La indicación es en la perforación timpánica seca, sin patología
acompañante (ej: colesteatoma), de más de tres meses de evolución y con cadena
íntegra. Para la técnica quirúrgica, es precisa una plastia que se obtiene de
pericondrio tragal o fascia temporal retroauricular. La plastia ha de ser amplia, y se
limpia y conserva hasta el momento de su uso en un aplastador-secador. El segundo
tiempo es visualizar con el microscopio la perforación, limpiando y reavivando sus
márgenes hasta que sangren ligeramente. Posteriormente se realiza una incisión
paralela al anillo timpánico en la pared meatal posterior (desde las 12 a las 6), y
despegamos la piel totalmente hasta el annulus, que se desinserta del sulcus y se
levanta junto con los restos de la membrana timpánica separados de la cadena. La
plastia se coloca sobre el mango del martillo, y hacemos descender la membrana
sobre ella, de tal forma que la plastia queda bajo la perforación y cubriéndola
totalmente. Se recoloca la piel del conducto, y se protegen ésta y la plastia con
gelfoam (Figura 3). En las perforaciones de gran tamaño puede ser adecuada la
miringoplastia posterior. En este caso, la incisión es retroaural, siguiendo la
convexidad del surco postauricular (a 0,5 cm de éste). El pabellón auricular y la pared
posterior del conducto auditivo externo se despegan hacia adelante, y las partes

258
blandas de la superficie mastoidea hacia atrás, manteniéndolas con un separador

ortostático de Wullstein. Se despega la pared posterior del meato auditivo interno
hasta llegar al annulus, que se desinserta y levanta, ofreciendo visión de la caja,
promontorio y la piel de la pared posterior del conducto. La plastia se debe colocar por
debajo del annulus y bien extendida anteriormente hacia la parte ósea del conducto.
La incisión se sutura y se coloca un pequeño vendaje. Las complicaciones son: a)
lateralización o caída de la plastia (3-30%), b) reperforación (6-10%), c) cofosis (2-3%),
d) otorrea (3-5%), e) colesteatoma (1-3%), f) parálisis facial (0,5%), y g) granulomas
(0,5%).
Figura 3
Miringoplastia vía endoaural (esquemas 1 a 5) Miringoplastia posterior (esquemas 6 a 8)
Otras timpanoplastias. Son posibles todo tipo de reconstrucción de oído

medio, siempre que no sobrepasemos los criterios de tiempo y de recuperación del
paciente. Por ejemplo, timpanoplastia tipo II (colocación de la plastia sobre la cabeza
del martillo y cuerpo del estribo en ausencia de mango del martillo) y tipo III
(colocación de plastia con falta de martillo y yunque).
Estapedectomía. Es la intervención de la otoesclerosis (distrofia ósea de la

cápsula laberíntica), manifestada clínicamente como una hipoacusia de transmisión.
Puede acompañarse de acúfenos por afectación coclear y discreto cuadro vestibular.
La indicación quirúrgica es la otoesclerosis con buena reserva coclear y pérdida
auditiva superior a 30-40 db en frecuencias conversacionales. La técnica quirúrgica
es la extracción completa de la platina anquilosada sobre la ventana oval, para
recuperar la movilidad de la cadena y mejorar la audición. A la cadena se llega de
forma similar a como se produce en la miringoplastia, aunque a veces es preciso
rebajar las paredes del conducto y/o seccionar el nervio cuerda del tímpano para
obtener buena visión. Se desinsertan el yunque y el estribo y se extrae este último. El
vacío de la ventana oval se recubre con una plastia (similar a las usadas en la
miringoplastia) y se coloca una prótesis desde la rama larga del yunque hasta la
plastia. En casos de tisis parciales de la cadena, son posibles todo tipo de
reconstrucciones con las prótesis existentes en el mercado (Figura 4). La
estapedotomía consiste en la colocación de la prótesis sobre una fenestración
platinar, que se aconseja en el tercio posterior para que no pueda apoyarse

259
accidentalmente en el laberinto membranoso. Otras técnicas usadas son la

interposición de Portmann, la movilización del estribo, House, etc. La cirugía puede
presentar dificultades por un gusher excesivo al incidir la platina, hemorragia de la
arteria estapediana, y facial prolapsado o prominente. Las complicaciones son: a)
laberintoplejia o muerte laberíntica (1 -2,5%), b) cofosis (0,2-1%), c) caída o
desplazamiento de la prótesis por técnica deficiente, o bien por d) posterior necrosis
de la apófisis lenticular del yunque, e) fístula laberíntica, f) otoesclerosis coclear, g)
formación de granuloma, h) perforación timpánica (1 %), i) fractura-luxación de la rama
larga del yunque, j) otorrea perilinfática (1 %), k) parestesias linguales (sección de la
cuerda del tímpano), y l) necesidad de revisión quirúrgica (2-3,4%).
Figura 4
Estapedectomía
CIRUGÍA NASAL
Septoplastia. Es la técnica quirúrgica para eliminar las desviaciones del
septum nasal. La indicación quirúrgica es por: a) columnella ensanchada, b) exceso de
cartílago, c) desviación y/o subluxación del tabique, y d) espolón septal. La rinoplastia
conjunta puede ser contraindicación para CMA por exceso en el tiempo quirúrgico y
compleja recuperación postoperatoria. Las técnicas quirúrgicas son múltiples: Killian,
Metzembaum, Fomon, Freer, Converse, Cottle. Destacan todavía por más usadas la
septoplastia funcional de Cottle y la resección submocosa de Killiam.
Septoplastia funcional de Cottle. Incisión de hemitransfixión o transfixión total

desde las fibras elásticas de la piel vestibular y por el borde de la espina nasal,
exponiendo el borde del tabique caudal desde la espina nasal hasta el dorso de la
nariz. Se despega (con un aspirador- despegador) el mucopericondrio y mucoperiostio
de ambos lados y se elimina la deformidad (desde el vomer y cresta maxilar hasta el
etmoides). Se pueden hacer resecciones parciales de los trozos deformes del
cartílago.
En la resección submucosa de Killian la incisión de entrada es paralela al

borde caudal del tabique, pudiéndose prolongar por el suelo de la nariz, o desde justo
antes de la desviación y hacia atrás (Figura 5).
Una vez realizada la técnica, se sutura y se coloca el taponamiento endonasal

con gasa bordeada o materiales expansivos. Si el taponamiento lleva antibiótico
tópico, no es precisa la cobertura sistémica. El taponamiento se retira de 1 a 4 días
después de la cirugía. Las complicaciones son: a) infección (2-3%), b) hemorragia

260
(2-4%), c) yatrogénicas: perforación de septum, sinequias o persistencia de desviación

(1-33%), y d) raras: shock tóxico, alteración del gusto, rinorrea, etc.
Figura 5
Material nasal y de endoscopia. Incisión de septoplastia y de plastia nasal
Caustia y exéresis de cornetes. Son técnicas para reducir el tamaño de los

cornetes hipertróficos. La causita puede ser superficial con un cauterio lineal de atrás
hacia adelante a lo largo del cornete, y subcutánea, en la submucosa, con un cauterio
introducido en el extremo anterior del cornete inferior. La turbinectomía (exéresis
parcial o total del cornete inferior o medio) se realiza seccionando el cornete con tijeras
gruesas (superficialmente o desde la base), después de fracturarlo colocando un
instrumento en el meato inferior y haciendo fuerza hacia la línea media. Es preciso
taponamiento endonasal y cobertura antibiótica. Las complicaciones son: a) rinitis
seca, b) adherencias intranasales, c) quemaduras inadecuadas en el tabique o zonas
próximas) (caustia), d) edema, e) hemorragia, y f) infección.
Polipectomía. Es la exéresis de pólipos endonasales, etmoidales y/o

antrocoanales. La técnica consiste en la exéresis de los pólipos a través de
visualización directa con fotóforo, microscopio o endoscopio y con diversos tipos de
pinzas. Precisa taponamiento y cobertura antibiótica. Las complicaciones son: a)
hemorragia, b) exéresis incompleta, y c) infección.
Quistes (odontógenos y fisurales). Quistes embrionarios que aparecen como

masas fluctuantes entre el suelo del vestíbulo nasal y el surco gingivolabial. Las
indicaciones quirúrgicas son por sobreinfección, y por deformidad nasal o facial. La
técnica quirúrgica es la extirpación por enucleación simple desde un abordaje
sublabial. En grandes quistes puede ser necesaria la rinotomía lateral, lo que es
contraindicación para CMA. Las complicaciones son: a) hemorragia, b) infección, y c)
resección incompleta.
Cuerpos extraños. La indicación de la extracción por CMA, es por: a) falta de

colaboración del paciente, b) enclavamiento o gran tamaño del cuerpo extraño, c)
malas condiciones de la mucosa nasal o presencia de epistaxis, y d) diagnóstico (ej:
micosis). La técnica es la exéresis a través de visión con fotóforo, microscopio
endoscopio, y con la ayuda de pinzas nasales y etmoidales, ganchos y/o sondas. En
casos excepcionales es precisa una rinotomía lateral para la exéresis del cuerpo, lo
cual sería contraindicación para CMA. Las complicaciones son: a) hemorragia, b)
desgarros de mucosa, c) infección y d) necrosis de tabique.
Reducción de fracturas. Pueden ser lineales, transversales, conminuta y

luxación del tabique. La técnica puede ser la reducción con pinzas de Walsham o la
recolocación de los fragmentos tras visualizarlos a través de una incisión transfixiante.

261
Las cirugías complejas y/o excesivamente dolorosas son criterio de exclusión para
CMA.
Plastia nasal. Corrección de la obstrucción respiratoria por prolapso de la

narina. Las indicaciones son: a) malformación del cartílago lateral superior, b) fibrosis
postoperatoria, postraumática o postinfección que deformen la colunmella o los
cartílagos alares y c) columnilla ancha. La técnica habitual consiste en: a) incisión de
septoplastia ampliando circularmente por dentro de la narina, b) despegamiento de los
tejidos blandos con tijeras, c) resecciones de las deformidades (normalmente
romboidales y simétricas bilateralmente), y sutura lineal para que los cartílagos suban
por la tensión producida (Figura 5). No es preciso ni aconsejable el taponamiento
endonasal. Rinoplastias más complejas pueden ser contraindicación para CMA. Las
complicaciones son: a) deformación estética (por engrosamiento), b) infección, y c)
edema.
CIRUGÍA DE SENOS PARANASALES

Punción-aspiración de seno maxilar. Está indicada en la ocupación líquida
del seno maxilar. La técnica quirúrgica consiste en la punción guiada a través del
meato medio (aproximadamente 0,5 cm por detrás del eje del cornete inferior) y
atravesando la pared lateral del seno. Posteriormente se extrae el punzón, y se aspira,
lava o biopsia el contenido del seno por la cánula abierta. Precisa taponamiento y
cobertura antibiótica. Las complicaciones son: a) hemorragia, y b) infección.
Antrostomía endonasal. Apertura y/o ampliación del ostium maxilar por

meatotomía inferior endonasal. Está indicado en: a) sinusitis de tipo inflamatorio, b)
sinusitis de tipo poliposo, y c) biopsias. La técnica consiste en: a) luxación y fractura
del cornete inferior desplazándolo medialmente y hacia arriba, b) visualización y
apertura de la pared del seno, c) ampliación de la apertura hasta tener
aproximadamente 1 ,5-2 cm. de diámetro, y d) limpieza de la mucosa, pólipos u otros
elementos del interior del seno maxilar. Precisa taponamiento y cobertura antibiótica.
Las complicaciones son: a) hemorragia, b) infección, c) recidiva, y d) atelectasia de la
mucosa.
Caldwell-Luc. Es la antrostomía radical, y está indicada en: a) sinusitis

crónica de tipo inflamatorio o poliposo, b) sinusitis de origen odontógeno (con posible
fístula), c) exploración por sospecha de tumor, d) traumatismo con fractura de malar,
paredes de seno o paredes de órbita, e) obtención de acceso al espacio
pterigomaxilar. Los supuestos d y e son contraindicaciones para CMA. La técnica
consiste en: a) incisión sublabial hasta la cara anterior del antrum, b) despegar con
periostotomo hasta visualizar el infraorbitario, c) fractura de la pared anterior del seno
con una cizalla, d) ampliación según precise la cirugía indicada. Las complicaciones
son: a) hemorragia, b) infección, c) fístula odontógena, y d) recidiva.
Endoscopia nasosinusal. Exploración y cirugía realizadas a través de

endoscopios rígidos y sistemas de difusión de imagen para visión en monitor. La
cirugía debe ser limitada a las lesiones y mínimamente invasiva. Las indicaciones son
todas las patologías de fosas y senos descritas y las biopsias en rincones poco
accesibles. Son contraindicaciones para CMA las cirugías de larga duración o de
previsible sangrado. Bajo anestesia local, el paciente se coloca sentado con la cabeza
apoyada y el cirujano enfrente. Bajo anestesia general el paciente se sitúa en decúbito
supino flexionando el cuerpo, y el cirujano a la derecha. Antes de la cirugía se instilan
vasoconstrictores en gotas o en aerosol y posteriormente lentinas con tetracaína y
adrenalina al 2%, ya que es fundamental la hemostasia para una correcta visión. Las

262
ópticas son de 4 mm de diámetro, 25 cm de longitud y de 0º, 30°, 70º (rincones de

difícil acceso), y 90º (para cavum). Las técnicas más frecuentes son: a)
infundibulotomía (incisión en la apófisis unciforme de arriba a abajo y de delante a
atrás, liberándola hasta la inserción del cornete medio), b) antrostomía por meatotomía
media (punción diameática a través del meato medio, de la fontanela posteroinferior o
de la fosa canina), c) etmoidectomía anterior y posterior (extirpación de la apófisis
unciforme, bulla etmoidal y mucosa), d) dacricistorinostomía (visualización por
etmoidectomía, incisión del saco en su pared medial y extirpación amplia), e)
esfenoidectomía (por vía transeptal, del receso esfenoetmoidal o transetmoidalmente),
f) entrada en senos frontales (sólo es posible llegar al orificio de drenaje con ópticas de
30º y 70º desde el ductus frontonasal), y g) exploración y realización de biopsia de
lugares poco accesibles. Las complicaciones son: a) sangrado ), b) adherencias y
sinequias en meato medio, c) celulitis palpebral por fractura de la lámina papirácea en
la etmoidectomía anterior, d) epífora por sinequia en la porción anterior del meato
medio, e) salida de grasa orbitaria, f) fístula de líquido cefalorraquídeo.
CIRUGÍA DE FARINGE-LARINGE
Biopsia exéresis de masas en boca y lengua. La indicación quirúrgica es la
exéresis y/o diagnóstico. Entre las lesiones más frecuentes destacamos: quiste
dermoide, quiste de inclusión, mucocele, granulomas (piógeno, gigantocelular...),
fibromas, papilomas, hiperplasia pseudopapilar inflamatoria, lesiones leucoplásicas,
varicosidades, ránulas, osteomas, y biopsias de supuestas neoplasias. La técnica es la
exéresis simple y/o la muestra biópsica. Las complicaciones son: a) sangrado, b)
dolor, y c) recidiva o exéresis incompleta.
Amigdalectomía. Es la exéresis de la amígdala palatina. Las indicaciones

son: a) cuadro infeccioso recurrente (amigdalitis y flemón), b) apneas nocturnas por
obstrucción, roncador y SAS (supone hoy en día el 19% de las indicaciones
quirúrgicas). En los niños intervenidos por apneas, no hay mayor incidencia de
complicaciones, c) disfagia severa por hipertrofia amigdalar, d) infecciones focales:
fiebre reumática y nefropatías, y e) sospecha de afectación tumoral. Son
contraindicaciones para CMA: a) infección activa, b) obesidad (SAS o no), c)
sospecha de existencia de tejido tumoral. En el paciente infantil se contraindica
además en edad menor a 3 años (aumenta el riesgo de ingreso por 10 y el retraso en
el alta por 100). Si la técnica quirúrgica es bajo anestesia general, el paciente se
coloca con hiperextensión parcial de la cabeza y en decubito supino, y si es con
anestesia local sentado frente al cirujano. La técnica más habitual es la disección: a)
presa de la amígdala con pinza de Allis traccionando hacia el centro de la boca, b)
incisión desde el pliegue triangular hasta la fosa supraamigdalina y pilar posterior, c)
corte con tijera del polo amigdalino superior, y e) enucleación de la glándula,
conservando los pilares y el músculo constrictor (Figura 6). La hemostasia se realiza
con electrocoagulación o ligaduras de catgut. Otras técnicas usadas son: lazo,
guillotina o Sluder, criógena, electrocoagulación y láser. Entre las complicaciones
destacan: a) hemorragia inmediata (0,83-5,2%), b) compromiso de la vía aérea (0-
20%), c) hemorragia tardía (días después de la cirugía, al caer las escaras) (0,37
0,49%), d) reintervención (menos del 1 %), e) deficiente ingesta de líquido con o sin
deshidratación (3,7%-10%), f) dolor (9,7-17%), g) vómitos (1,6% a 2,5%), h) fiebre
(0,18%-20%), i) raras como el enfisema cervical subcutáneo o perifaríngeo.

263
Figura 6
Material y técnica quirúrgica de la amigdalectomía
Adenoidectomía. Es la exéresis de la amígdala faríngea, también denominada

adenoides o vegetaciones adenoideas. La indicación quirúrgica es en: a)
obstrucción nasal con fosas nasales libres, b) otitis serosas y10 mucosas de
repetición, c) sinusitis de repetición, d) catarros de vías altas de repetición que originen
otros procesos infecciosos y/o retraso ponderoestatural, y e) malformaciones dentarias
y del esqueleto óseo facial. En lactantes, además: f) la alteracíón de la succión y
retraso ponderoestatural, y en adultos: g) la presencia de restos adenoideos, para
descartar procesos proliferativos. La técnica quirúrgica es: a) paciente colocado con
hiperextensión de la cabeza, b) colocación del adenotomo o legra (con el índice
dirigiéndolo) por debajo del paladar en la línea media, con la úvula por encima y
siempre visible, c) se apoya la legra en la pared posterior sobre la masa adenoidea y
se presiona con un movimiento de 45º, deslizándola hacia la cavidad oral. La
operación se repite lateralmente cerca de los rodetes tubáricos y se completa con
legrado digital (Figura 7). Las complicaciones son: a) secuelas funcionales como la
voz nasal y la persitencia de insuficiencia respiratoria nasal (ocasionado por las
costras y que es reversible), b) la hemorragia, por: exéresis incompleta, lesión de la
arteria vomeriana, y desgarro de la mucosa de la pared faríngea. El número de
ingresos se estima inferior al 0,5%.
Figura 7
Material y técnica quirúrgica de la adenoidectomía
Resección parcial de paladar. Incluye todas las cirugías para aumentar el

espacio palatofaríngeo, respetando las funciones del paladar. Las indicaciones son:
a) roncador crónico, b) síndrome obstructivo de apnea nocturna, c) obstrucción de la
vía aérea. Las técnicas varían desde la uvulotomía hasta la uvulopalatofaringoplastia

264
más amigdalectomía. Las complicaciones son: a) funcionales por insuficiencia

palatina, como la rinolalia y la regurgitación de líquidos, b) persistencia del ronquido, c)
hemorragia, d) dolor, e) infección, y f) sinequias.
Microlaringoscopia. Uso combinado del microscopio y la laringoscopia

directa. La indicación terapéutica es la exéresis y/o biopsia de: a) nódulos y pólipos
de cuerda vocal, b) quistes intracordales, c) edema de Reinke, y d) lesiones
preneoplásicas o queratósicas. La sospecha fundada de neoplasia es
contraindicación para CMA. La técnica quirúrgica es la descrita por Kleinsasser: a)
colocación del paciente en decúbito supino y con la cabeza ligeramente flexionada, b)
introducción del laringoscopio rígido hasta el vestíbulo laríngeo y fijación mediantes
sistemas de palancas, y d) con la visión directa y aumentada por microscopio, exéresis
de las lesiones (Figura 8). La microcirugía de laringe se puede completar con las
técnicas de endoscopia para comprobar y controlar las exéresis realizadas. Se usan
ópticas de 0º, 30°, 70º y 120°, de 5 mm de diámetro y 24 cm de largo. Las
complicaciones pueden ser: a) compromiso de la vía aérea por edema o hemorragia
(3,9-11,7%), y b) heridas en la mucosa oral o laríngea.
Figura 8
Microcirugía y endoscopia laríngea
CIRUGÍA DE CUELLO
El paciente se coloca con la cabeza girada y en hiperextensión, mostrando la
zona a intervenir. Incluimos la exéresis del quiste branquial y tirogloso y la
submaxilectomía porque se describen en algunos tratados como técnicas para CMA.
Aunque ello es posible, el tiempo quirúrgico, la vecindad de estructuras vasculares y
nerviosas de importancia (a veces implicadas), y la posibilidad de drenajes, nos hacen
aconsejarla sólo en casos específicos y en manos muy expertas.

265
Quistes y masas (sin compromiso de la vía aérea). Incluimos: sebáceos,

lipomas, fibromas y adenopatías. La indicación quirúrgica es: a) infección repetida,
b) estética, y c) diagnóstico. La técnica es la enucleación simple. Las complicaciones
son: a) recidiva por exéresis incompleta, b) queloide, c) hemorragia, y d) infección.
Quiste branquial. Resto congénito del segundo arco branquial que se localiza
habitualmente por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo. La
indicación quirúrgica es por: a) infecciones reiteradas, b) estética y c)
carcinogénesis. La técnica consiste en: a) incisión en un pliegue cutáneo, 5-6 cm por
debajo de de la rama horizontal de la mandíbula, b) disección de la aponeurosis
superficial y del músculo cutáneo del cuello, c) al llegar al esternocleidomastoideo la
disección varía según la localización del quiste (Figura 9). Puede ser necesario disecar
el espina1 y liberar adherencias al músculo. Superiormente podemos encontrar el
hipogloso y la vena lingual, y en profundidad el asa del hipogloso y la vaina carotídea.
Si hay conducto, está en la profundidad del vientre posterior del digástrico y del
estilohioideo y puede llegar hasta la fosa amigdalina. Las complicaciones son: a)
exéresis incompleta, b) hemorragia, c) lesión de alguna estructura noble.
Figura 9
Exéresis de quiste branquial
Quiste tirogloso. Resto embrionario de la hendidura entre el primer y segundo

arco branquial, situado en la línea media y con un conducto fistuloso hacia la piel o la
base de la lengua atravesando hioides. Las indicaciones quirúrgicas son: a)
infecciones reiteradas, b) estética y c) carcinogénesis. La técnica consiste en: a)
incisión en un pliegue cutáneo o bien alrededor del trayecto fistuloso, b) realización de
una incisión en forma de elipse en la aponeurosis que rodea el quiste, c) separación
de la musculatura anterior del cuello, d) liberación del quiste de la laringe o de la
membrana tirohoidea, e) visualizando el conducto, se incide en el borde superior del
hioides, f) resección de la porción media del hioides con cizalla, g) escisión de la
porción retrohioidea del conducto con una porción del tejido lingual circundante (Figura
10). Las complicaciones son: a) exéresis incompleta, b) hemorragia y c) lesión de
estructuras nobles.
Submaxilectomía. Exéresis de la glándula submaxilar. Está indicada en: a)

sialoadenitis crónica y b) litiasis. Es contraindicación para CMA la sospecha tumoral.
La técnica consiste en: a) incisión 1,5 cm por debajo de la mandíbula desde el ángulo
del cuerno del hioides, b) disección del platisma y visualización de los vasos faciales
en el ángulo inferior mandibular, c) ligadura y desplazamiento superior de éstos, d)
ligadura inferior de la vena, d) elevación de la glándula y separación del milohioideo, e)

266
identificación del Wharton (que se liga) y del hipogloso, f) elevación y exéresis de la

glándula (Figura 11). Las complicaciones son: a) exéresis incompleta de la glándula
o el Wharton, b) hemorragia, c) lesión de estructuras nobles.
Figura 10
Exéresis de quiste tirogloso
Figura 11
Submaxilectomía
LÁSER
El láser Co2 se usa en tejidos de alto contenido en agua, ya que es absorbido
por ésta y vaporiza los tejidos cercanos. El Nd: YAG se absorbe preferentemente por
los tejidos pigmentados y crea lesiones térmicas profundas. El KTP es un Nd: YAG
reflejado en un espejo KTP, y el argón tiene una potencia intermedia entre los
anteriores. Los dos últimos se usan en lesiones vasculares o cutáneas. En
otorrinolaringología es de elección el Láser Co2 ya que a 2 mm de profundidad sólo se
detecta una elevación térmica de 0,5 ºC, (con argón se eleva 22,5 ºC y con KTP-532,
52 ºC). Los inconvenientes del láser son: a) no se pueden usar anestésicos volátiles,
b) todo el material (incluido el quirúrgico) es específico, por lo tanto es caro, d) precisa
protección del personal. Las intervenciones más usadas son:
Queloides (Nd: YAG y CO2), Rinofima (argón y CO2), y lesiones cutáneas

(CO2).
Timpanostomía. (Co2). En modo superpulso y con distancia focal de 300 mm.

Puede ser con impacto único con potencia 3-8 W durante 0,05 s o impacto múltiple
con potencia 0,8-1 W durante 1 s. Crea un spot de 0,5-2 mm. Las complicaciones
son: a) recidiva por cierre de la timpanostomia entre 5-40 días., b) descenso de las
frecuencias graves, c) timpanosclerosis (3%), d) atelectasias timpánicas (15-30%), y e)
perforación persistente (2%).

267
Estapedotomía (CO2, KTP y argón). La técnica es quirúrgica hasta visualizar

la cadena, momento en el que se quema el tendón del estribo y su rama posterior. Se
retiran los restos de cadena y se realiza una estapedotomía. Las complicaciones son
por lesión del oído interno: adherencias, cofosis y vértigo. Son posibles cirugías para
fijación del martillo, adherencia.
En las fosas y senos (CO2 y Nd: YAG) no es muy utilizado por la escasa
presencia de agua y la acumulación de gases, así como el sangrado que dificulta la
visión. Se usa para: resección de cornetes, coagulación y extirpación de lesiones
vasculares y dacriocistorrinostomía.
Faringe-laringe (Co2). Potencia de 5-15 W continuo o repetitivo, creando un

spot de 0-3 mm. Distancia focal de 400 mm para laringe y tráquea. Se usa para
vaporización o exéresis de papilomas, fibromas, leucoplasias…, amígdala faríngea y
lingual, lesiones laríngeas (pólipo y cordectomía parcial o total) y granulomas y
estenosis traqueales. Las complicaciones son: hemorragia (10%), necrosis, edema,
cicatrices.
LAUP (uvulopalatoplastia). Potencia entre 10-20 W en modo pulsación, se crea

un spot de 4 mm. Se realizan 2 incisiones a 0,5 cm lateralmente de la úvula y se unen
por otra incisión superior. A las complicaciones de la cirugía se añade: la sinequia.
CONCLUSIONES
Un alto porcentaje de las cirugías que requieren los pacientes de
otorrinolaringología se puede realizar de forma ambulatoria. Con los circuitos,
selección y personal adecuados, un 75% de los procedimientos de esta especialidad
pueden ser susceptibles de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), entendiendo como tal
al procedimiento que cumple los criterios de inclusión/exclusión y de tiempo quirúrgico
máximo establecido, no precisa pernocta y requiere cuidados y controles específicos
postoperatorios.
Presentamos los procedimientos más frecuentemente realizados por CMA , ya

sea bajo anestesia local o general, agrupados en: 1) oído externo, 2) oído medio, 3)
fosas nasales, 4) senos paranasales, 5) cavidad oral, 6) faringe y laringe, y 7) láser. En
cada capítulo, de la manera más resumida posible, incluimos indicación quirúrgica,
técnicas y complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cirugía Mayor Ambulatoria: Guía de organización y funcionamiento. Ministerio de

Sanidad y Consumo 1993.
2. CD-Rom Cirugía Mayor Ambulatoria. Sociedad Española de Cirugía Mayor

Ambulatoria 1999. Capítulos: a) Zaragoza C, Castaño S, Olavarrieta L.
Conceptos y terminología y criterios de selección, b) García R. Evaluación
preanestésica, c) Zaragoza C. Protocolos y criterios de alta, d) Barrera JM,
Rodríguez J. Analgesia en CMA.

268
3. Twersky RS. Patient and procedure selection for adult ambulatory surgery.
Anesth Analg 1998; suppl 139-146.
4. Drake-Lee A, Weiner G. Suitability of children for ENT day case procedures. Clin
Otolaryngol (England) 1997; 22 (3): 215-218.
5. Rivas Lacarte MP. Estado actual de la cirugía mayor ambulatoria en

Otorrinolaringología. Experiencia del Hospital de Viladecans. Cirugía Mayor
Ambulatoria (Esp) 1997: 31-35.
6. Ramírez Camacho RA Cirugía del oído Madrid Beecham 1994. 1ª edición.
7. Rivas Lacarte MP, Orrit JM, Rivas F, Sancho F. CD-Rom Cirugía Mayor
Ambulatoria. Sociedad Española de Cirugía Mayor, Ambulatoria 1999. Capítulos:
Miringotomía, Amigdalectomía y Adenoidectomía.
8. Ryley DN, Herberger 5, McBride G, Law K. Myringotomy and ventilation tube

insertion: a ten-year follow-up. J Laryngol, Otol 1997; 111 (3): 257-261.
9. Paparella MM- Shumrick DA. Rinología. Madrid: Ed panamericana. 1990.
10. Srinivasan V. Arasanatnam RBS and Jankelowitz GA. Day-case septal surgery
under general anaesthesia and local anaesthesia with sedation. Laryngol Otol
1995; 109 (7): 614-7.
11. Nieminen P, Silvola J, Aust R. Stenfors LE. Nasal septal surgery as an out-patient
procedure. J Laryngol Otol 1997; 111 (11): 1034-7.
12. Aiach G. Atlas de rinoplastia. París: Ed: Masson. 1994, 1ª Edición.
13. Adema JM, Massegur H, Fabra JM, Montserrat JM. Cirugía endoscópica
nasosinusal. Ponencia de la XXXl Reunión anual de la Sociedad Española de
Otorrinolaringología 1994.
14. Rivas Lacarte MP. Outpatient tonsillectomy. Is a sure procedure? Ratio of

complications and comparation whit inpatient. Ambulatory Surgery 1999; 7: 25-
29.
15. Mitchell Rb, Pereira K Norman R, Friedman MD and Lazar RH. Outpatient
adenotonsillectomy. Is it safe in children younger than 3 years? Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1997; 123 (7): 681-3.
16. Paparella MM- Shumrick DA. Laringología. Tomo 3. Ed. Panamericana 1992.
Segunda ed.
17. Quesada Marín, Perelló Scherdel E, Lorente Guerrero J. Roncopatía crónica.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Ponencia oficial de la Sociedad
Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial 1998.
18. Láseres en Otorrinolaringología. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica.

Vol. 6, 1996. México: Ed. McGraw-Hill interamericana.
19. Álvarez Vicent JJ, Sacristán Alonso T Microcirugía Láser Co2 en el cáncer de
cuerda. Ponencia oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y
Patología Cervicofacial 1995, pp: 214-227.

269
Capítulo 23

en Pediatría
J. Vázquez Estévez y J. Cerdá Berroca
INTRODUCCIÓN
La hospitalización tradicional en los procesos quirúrgicos está evolucionando
hacia la alternativa de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). Estos programas exigen
una adaptación del hospital para un mejor aprovechamiento de los recursos y una
mejor asistencia a los pacientes.
La cirugía mayor ambulatoria parece tener sus orígenes en 1909 cuando Nicoll
informó de la realización de procedimientos quirúrgicos en niños en régimen
ambulatorio en el Glasgow Roya1 Hospital for Sick Children1.
Los pacientes que se benefician de la CMA pediátrica representan un alto

porcentaje en la asistencia quirúrgica infantil. La necesidad de contar con áreas
específicas para realizar CMA no sólo obedece al ahorro económico sino, lo que es
más importante, a la mejoría del confort y bienestar del paciente. La hospitalización de
día o corta estancia tiene su fundamento en la evidencia de que la enfermedad, en
general, no debe ser un hecho aislado en la vida del niño, y el entorno familiar del niño
debe estar el menor tiempo posible alejado de él, únicamente lo imprescindible: "el
acto quirúrgico". Alrededor de esta idea debe girar todo proyecto a la hora de
organizar una unidad de CMA pediátrica2.
En el momento del diseño de nuestra Unidad de CMA Pediátrica del Hospital

Infantil "Gregorio Marañón" optamos por una unidad Integrada3 con el fin de
aprovechar los recursos de la infraestructura del bloque quirúrgico existente4,5. Desde
el inicio del programa en 19954 hasta diciembre de 1998 hemos atendido un total de
1.826 pacientes pediátricos, cuya distribución por anos se muestra en la Tabla l.
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
Los candidatos a un procedimiento quirúrgico incluidos en nuestro programa de

cirugía mayor ambulatoria eran pacientes con diferentes patologías (Tabla II). Los
criterios de inclusión en un programa de CMA se refieren al tipo de intervención y
condiciones sociofamiliares2,4,6,7. Estos criterios de inclusión y exclusión se presentan
en la Tabla III. Una vez comprobado que no existe contraindicación para la CMA se
realiza el estudio preoperatorio del paciente, que se lleva a cabo conjuntamente en la
consulta externa de Cirugía y Anestesia Pediátrica. En esta visita ambulatoria se
efectuarán la anamnesis, exploración clínica y petición de pruebas complementarias
mínimas para completar el protocolo preoperatorio8. En la consulta de Anestesia se
analizan todos aquellos datos que pueden influir en la correcta utilización de los
diferentes métodos anestésicosa8,9. Es imprescindible explicar minuciosamente a los

270
familiares la organización de la unidad de CMA donde ingresará su hijo/a, así como la

especial atención que deberán poner en cumplir escrupulosamente las instrucciones
que se les aporta (Tabla IV). Se informará de la imposibilidad de continuar con el
procedimiento y anular la cirugía si el niño presenta fiebre, síntomas catarrales,
síntomas digestivos, etc., que puedan ser el comienzo de un proceso infeccioso que
se agrave con la cirugía. Se facilitará un teléfono de contacto para dudas
preoperatorias y posibilidad de anulación anticipada en los casos descritos con
anterioridad junto a una hoja informativa de la unidad y del programa (Tabla IV)4. Por
último, y una vez completada la información, se cumplimenta el consentimiento
informado, que es fundamental en la cadena del proceso a la realización de la
intervención quirúrgica (Tabla V)4.
Tabla l.
CMA en el Hospital Infantil "Gregorio Marañón". 1995-1998
Nºde pacientes / año

% de participación en la CMA
700
606 ORL
573 560
600 COT
500 25% URO
C. Plástic
400 40%
C. General
300
5%
4%
200
87 26%
100
0
1995 1996 1997 1998
La unidad de CMA
La unidad de CMA está constituida por el área de recepción del paciente, la

sala de juegos preoperatoria, el bloque quirúrgico, el área de despertar postquirúgica y
el área de readaptación al medio o recuperación. En cada puesto de la unidad
disponemos de espacios dedicados a ser ocupados por camas o cunas según las
necesidades de cada momento y disponen de sus correspondientes tomas de oxígeno
y aspiración, así como estantes y armarios para objetos personales. El control de
enfermería se sitúa de tal forma que domina todos los pacientes.
En la fecha y hora indicadas, el niño/a acompañado por sus familiares y su

juguete preferido se persona en la Sala de Juegos de la unidad de CMA donde será
recibido por el personal sanitario. En este área de esparcimiento y separado de la
zona preparada para la recuperación postquirúrgica el niño espera con sus padres la
llegada del momento de la administración de la premedicación anestésica.
El traslado al bloque quirúrgico se realiza procurando que las maniobras sean lo
menos traumáticas posibles para el niño, pero naturalmente cumpliendo todos los

271
requisitos establecidos en el hospital (transporte adecuado, asepsia, control del

tránsito a la zona quirúrgica, etc.)4.
Tabla II
Patología que se puede tratar en la Unidad de CMA Pediátrica4
CIRUGÍA GENERAL Lesiones cutáneas menores

Hernia umbilical Quistes dermoides
Hernia inguinal
Esofagoscopias OTORRINOLARINGOLOGÍA
Colonoscopias Miringotomías
Biopsias Drenajes
Polipectomías Laringoscopias
Extracción de cuerpo extraño Adenoidectomías
Frenulectomías Amigdalectomías
Excisión de pólipos
UROLOGÍA
Orquidopexias CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
Hidroceles TRAUMATOLÓGICA
Fimosis Artroscopia
Meatotomías Gangliones
Extracción de síntesis
CIRUGÍA PLÁSTICA Dedo en resorte
Resección de pequeños tumores Dedos accesorios
Plastias Colocación de yesos
Revisión de cicatrices
Procedimientos quirúrgicos
Las técnicas quirúrgicas seleccionadas son de baja complejidad y con control

meticuloso de la hemostasia, para disminuir al mínimo las complicaciones previsibles y
evitar una tasa indeseable de ingresos no programados4,7.
La diversidad de los procedimientos que pueden realizarse en una unidad de

CMA se reflejan en la Tabla II.
Técnica anestésica
Premedicación: Los agentes más utilizados son las benzodiacepinas por vía
oral. Se emplea habitualmente midazolam (dosis: 0,5 mg/kg oral), que es bien
tolerado, eficaz y con menos efectos secundario 9.
Las dos técnicas anestésicas fundamentales son la anestesia inhalatoria y la

intravenosa10. La anestesia inhalatoria es la más extendida entre los anestesiologos
pediátricos porque permite una inducción fácil y rápida, especialmente en pacientes
premedicados, y por presentar una recuperación veloz. La anestesia intravenosa tiene
el inconveniente fundamental de la necesidad de establecer un acceso venoso, lo que
puede resultar difícil en ocasiones y ser siempre desagradable para el niño; por ello se
combina el empleo de crema local anestésica EMLA® con una adecuada
premedicación9.

272
Tabla III
Criterios de inclusión/exclusión en nuestro programa de CMA Pediátrica4,7
Criterios generales de inclusión
A: Paciente
1. Niños sanos (ASA I/II)
B: Tipo de procedimiento quirúrgico
1. Corta duración (no superior a 60 minutos)

2. Pérdidas hemáticas mínimas
3. No laparotomías o afectación de órganos vitales
4. Dolor postoperatorio leve o moderado
5. Cuidados postoperatorios asequibles para ser controlados en su etapa preoperatoria y
postoperatoria por los propios familiares del niño, siguiendo unas instrucciones concretas
proporcionadas por el personal médico responsable de la unidad de CMA
C: Condiciones socio-familiares
1. Medios económicos suficientes que permitan disponer de teléfono, vehículo, condiciones

higiénicas adecuadas
2. Nivel de conocimientos mínimos para administrar unos cuidados básicos o seguir las
instrucciones concretas postoperatorias
3. Distancia del domicilio del paciente a la unidad de CMA menor de 1 hora en su vehículo
4. Condiciones familiares adecuadas que no interfieran con el postoperatorio inmediato
Criterios generales de exclusión:
A: Paciente
1. Niños con enfermedades sistémicas no controladas

2. Exclusión de lactantes prematuros con menos de 60 semanas de gestación (riesgo de apnea
postoperatoria en las primeras 24 horas)
B: Tipo de procedimiento quirúrgico
1. Procedimientos de larga duración

2. Afectación de órganos
3. Grandes laparotomías o toracotomías
4. Dolor postoperatorio que requiere tratamiento intensivo o continuado
5. Cuidados y vigilancia postoperatorios intensivos
C: Condiciones socio-familiares
1. Medios económicos insuficientes sin posibilidad de contacto con la Unidad de CMA unidad
Pediátrica o de desplazarse con urgencia hasta el centro de referencia
2. Dificultosa comunicación y asimilación de las instrucciones para administrar unos cuidados
básicos
1. Distancia del domicilio del paciente a la unidad de CMA superior a una hora que impide la
asistencia básica inmediata

273
Tabla IV
Documentos que se entregan a los padres o tutores del paciente en CMA4
UNIDAD DE CIRUGÍA AMBULATORIA PEDIÁTRICA UNIDAD DE CIRUGÍA AMBULATORIA PEDIÁTRICA

INFORMACIÓN A LOS PADRES INSTRUCCIONES PREOPERATORIAS
El servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Infantil “X” tiene
habilitado un Programa ce Hospitalización Quirúrgica de Cirugía
LAS SIGUIENTES INTRUCCIONES SON DE EXTREMA
Ambulatoria Pediátrica. Su hijo va ser sometido a una intervención IMPORTANCIA. LE ROGAMOS LAS LEA
quirúrgica que dadas sus características, es idóneo para formar ATENTAMENTE Y SÍGALAS CON EXACTITUD
parte de dicho programa. En términos generales, consiste en lograr
que el niño sufra el mínimo impacto traumático v psicológico que El niño/a no deberá COMER NADA, ni alimentos sólidos
toda estancia hospitalaria lleva consigo al permanecer en el hospital ni leche, desde la media noche (24 00) del día anterior a
solamente el tiempo estrictamente preciso, minimizando la la intervención.
ansiedad que supone la separación del entorno familiar.
Para ello, tenemos previsto para su hijo el siguiente programa:
1. Ingreso en el Servicio de Cirugía Pediátrica unas horas antes de 1. No deberá INGERIR LIQUIDOS, ni siquiera agua,
su intervención. Su hijo/a estará acompañado por ustedes en las seis horas previas al ingreso.
(padres, familiares o tutores) hasta el momento de su traslado a 2. Deberá SER BAÑADO antes de acudir al hospital,
quirófano y podrá venir al hospital acompañado de su juguete con el objeto de procurar una buena limpieza de
preferido. Previamente deberá seguir escrupulosamente las piel y evitar el posible riesgo de infecciones.
instrucciones preoperatorias que le adjuntamos. 3. Le rogamos siga todos los TRAMITES
2. Se realizará la intervención quirúrgica en el menor lapso de
tiempo posible desde su ingreso.
BUROCRATICOS preliminares (ingreso) que le han
3. Concluida la intervención quirúrgica programada, el niño/a sido indicados por el personal del hospital ¡No dude
pasará a una Sala de Despertar, en donde, acompañado por sus en preguntar cualquier duda que tenga al respecto!
padres, recibirá las atenciones adecuadas por parte del personal 4. Comunique al personal que le recibe en el hospital
sanitario especializado cualquier alteración en el estado general de su
4. Transcurridas unas horas, y si el estado del niño/a lo permite, hijo/a (fiebre. erupciones. diarrea. etc.) Esta
será dado de alta hospitalaria. El medico le adjuntara un información puede transmitirla al momento de su
INFORME CLÍNICO (provisional o definitivo) explicándole todas
las instrucciones de manejo en su domicilio.
ingreso o bien el día anterior telefónicamente. Todo
5. Una vez en su casa deberá seguir las instrucciones ello evitara las molestias que le supondrá cancelar
postoperatorias que se le proporcionan y acudirá a la Consulta lo intervención de su hijo/a.
Externa de Cirugía Pediátrica en la fecha indicada
NO SE PREOCUPE EXCESIVAMENTE SU HIJO/HIJA
CUALQUIER DUDA O PROBLEMA, NO DUDE EN CONTACTAR ESTÁ EN BUENAS MANOS Y VAMOS A INTENTAR
CON EL HOSPITAL (Cirujano de Guardia). Teléfono:### ## ## ## HACER SU ESTANCIA LO MÁS GRATA POSIBLE
UNIDAD DE CIRUGÍA AMBULATORIA PEDIÁTRICA UNIDAD DE CIRUGÍA AMBULATORIA PEDIÁTRICA

RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS
SERVICIO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
Su hijo/a ha sido intervenido de…………………………por lo que les SECCIÓN DE…………………………….
ruego sigan las siguientes recomendaciones que les detallamos a
continuación, con el objeto de que su hijo/a lleve un postoperatorio INFORME DE ALTA PROVISIONAL
confortable
ALIMENTACIÓN
Iniciara tolerancia oral con líquidos (agua, zumos) sin forzar al niño Nº Hª………………………………
a partir de las……. Horas. Si ustedes ven que el niño/a tolera bien y Nombre……………………………………….…….
no presenta vómitos, puede continuar con una dieta blanda que Edad…......
estará constituida por caldos, purés, yogourt, leche. Al día siguiente Fecha de ingreso………../………./…………
podrá instaurar una alimentación normal con una dieta similar a la Diagnostico……………………………………………………
que llevaba antes de la intervención Intervención
SI TIENE DOLOR
Podrá dar a su hilo/a…………………………….cada…….horas
realizada………………………………………….
CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRURGICA …………………………………………………………………
Usted puede duchar a su hijo/a. La zona de la herida deberá de Cirujanos………………………………………………………
tratarla con mucho cuidado y lavarla con una esponja blanda. Una Anestesiólogo…………………………………………………
vez finalizado el baño, si se hubiera mojado el apósito, deberá Tipo de
cambiarlo por uno nuevo aplicando una solución antiséptica con anestesia………………………………………………..
una pequeña gasa o torunda (Betadine, Hibitane. etc.). Evolución
ANTE CUALQUIER DUDA O EVENTUALIDAD
No dude en acudir a nuestro Servicio de Urgencias, donde nuestro
postoperatoria……………………………………….
personal especializado (pediatras y cirujanos) le solucionaran el …………………………………………………………………
problema. También puede llamar al teléfono ##### (Servicio de Observaciones………………………………………………
Urgencias) o bien ##### Servicio de Cirugía Pediátrica/Unidad de …………………………………………………………………
CMA Pediátrica) el personal de nuestra Unidad de Cirugía …………………………………………………………………
Ambulatoria Pediátrica le suministrara la información adecuada. Alta……../………./……… Hora………
OTRAS RECOMENDACIONES Deberá acudir a la consulta el día……............ a las……..
Fdo. Dr………………………………….. Fdo Dr…………………………………..

Cirujano responsable Unidad de CMA Cirujano responsable Unidad de CMA

274
Tabla V
Consentimiento informado4
Consentimiento informado en un proceso de CMA pediátrica
1. Nombre y relación con el paciente de los padres o tutores.
2. Los padres o tutores comprenden y autorizan el procedimiento quirúrgico que se ha

programado en la fecha señalada al que va a ser sometido el niño.
3. Los padres o tutores conocen las complicaciones leves, moderadas y graves que se
pueden derivar del acto quirúrgico y anestésico, con los riesgos generales y particulares de
su hijo/a, que se especifican concretamente.
4. Los padres o tutores han entendido que la inclusión de su hijo en el programa representa
que los cuidados postoperatorios del niño se realizarán fundamentalmente en el domicilio,
lo que representa una apuesta de confianza del equipo quirúrgico hacia los padres o
tutores y una mayor responsabilidad de éstos en el resultado final, con el único fin de
beneficiar al niño con la menor distorsión de su entorno.
5. Los padres o tutores asumen que tienen los medios y la voluntad para colaborar en el
programa de CMA pediátrica.
6. Firma de: Padres o tutores y cirujano responsable.
Tabla VI
Tipos de bloqueos en anestesia regional pediátrica.
Tipo de bloqueo Anestésico Concentración Dosis
Tópica vía aérea Lidocaína spray 4-10% 2-4 mg/kg
Bloqueo doral del bupivacaína 0,25-0,5% 0,2 ml/kg

pene lidocaína 0,5-1%
Bloqueo ilioinguinal bupivacaína 0,25-0,5% 0,3 ml/kg

lidocaína 0,51%
Bloqueo paraumbilical bupivacaina 0,25-0,5% 0,5ml/kg

lidocaína 0,5-1%
Bloqueo n. femoral bupivacaina 0,25-0,5% 0,2ml/kg

lidocaína 0,5-1%
Bloqueo caudal sacro bupivacaína 0,25-0,5% 0,5ml/kg

lidocaína 0,5-1%
Bloqueo axilar bupivacaína 0,5% 0,3-0,5 ml/kg

lidocaína 1%
Regional intravenosa lidocaína 0,5-1% 0,75-1 ml/kg

275
La anestesia regional pediátrica11 se considera un complemento a la anestesia

general que permite un efecto analgésico intraoperatorio (reducción total de drogas
anestésicas, acelera el despertar) y postoperatoria (acortamiento del tiempo de
estancia en la Unidad, deambulación precoz, menor consumo de analgésicos), sin
afectar el estado de conciencia ni el control respiratorio, siendo una técnica fácil y
segura (Tabla VI)9,10.
Fase postquirúrgica
Terminada la intervención el paciente pasa a la sala de recuperación

postanestésica. Esta sala posee una serie de características estructurales específicas.
Ubicada en un área contigua al quirófano, está dotada de todo el material necesario
para realizar maniobras básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar
avanzada, y dispone de personal de enfermería entrenado en el manejo de pacientes
postquirúrgicos. Una vez comprobada su evolución adecuada, estado de consciencia y
normalización de las constantes vitales, pasará a la unidad de CMA y, en concreto, al
área de rehabilitación al medio, previo al alta hospitalaria.
El tiempo de permanencia del paciente en la unidad de CMA pediátrica es

variable. Influyen múltiples factores, como son: tipo de intervención, capacidad de
recuperación del niño/a, complicaciones, etc. El objetivo que se persigue es que este
tiempo sea el mínimo posible. En términos generales se puede estimar un tiempo de
ingreso medio de 4 a 6 horas. En la unidad, el personal de enfermería controla la
evolución de los pacientes e instruye a los padres de los primeros cuidados que
deberán realizar
Alta de la unidad
Finalmente, cuando se alcanzan los criterios de alta de la unidad (Tabla VII), se

procede a la elaboración de un informe que es entregado a los familiares o tutores
(Tabla IV), junto a las instrucciones postoperatorias que se deben seguir (Tabla VIII).
Se facilita un teléfono permanente de contacto para que, en caso de necesidad, los
familiares puedan resolver las dudas que les surgieran. Si el paciente no reúne los
criterios de alta hospitalaria (complicaciones, recuperación insuficiente, etc.) el niño/a
ingresaría en la planta de hospitalización de larga estancia (en nuestra serie un 6,2%
del total)4,12.
Posteriormente a todo este proceso el niño/a será revisado en consulta

externa, el día especificado en el informe, con objeto de analizar la evolución
postoperatoria, valoración de la herida operatoria y el alta definitiva.
Encuesta de calidad
Con el objetivo de controlar el funcionamiento y grado de satisfacción de los

padres/tutores realizamos una encuesta durante marzo y julio de 1996. Esta encuesta
cubrió una muestra de 225 pacientes. Las variables y los resultados más significativos
se muestran en la Tabla IX.
DISCLUSIÓN
Las bases de la creación de un programa de CMA pediátrica se establecen
sobre la intención de disminuir el impacto del ingreso hospitalario sobre el niño y su
entorno. Si el niño debe soportar la enfermedad, al menos que sea de la forma menos

276
traumática para él y para sus familiares. Este modelo asistencial persigue mejorar la
calidad, la seguridad y la eficacia del acto médico, con la reducción de costes para el
sistema sanitario y para el paciente. Existen otras ventajas que no se deben olvidar y
que se refieren a la posibilidad de una mejor ocupación de camas hospitalarias,
dedicándolas a patologías más complejas, eficiencia en el gasto sanitario, mejor
adecuación de los costes, mayor control de la infección nosocomial, dedicación más
intensa al paciente ingresado de larga estancia, etc. Sin embargo, la idea principal de
todo servicio pediátrico no cambia: "buscar el mayor bienestar del niño enfermo”2.
Tabla VII Tabla VIII

Criterios de alta de la unidad de CMA Instrucciones que deben incluirse en el
Pediátrica4,12 informe de alta de la unidad
Instrucciones postoperatorias
Criterios de alta
1. Tiempo en observación y vigilancia
más exhaustiva en su domicilio
1. Ausencia de complicaciones
inmediatas 2. Tiempo de reposo requerido
3. Síntomas de alarma de las

2. Diuresis normal complicaciones más frecuentes y
graves
4. Pauta de analgesia domiciliaria

3. Buena tolerancia a líquidos
5. Pauta terapéutica domiciliaria
4. Dolor leve o moderado, controlable 6. Cuidados locales de la herida
con una pauta domiciliaria
7. Aseo diario
5. Mínima ansiedad por los padres ante 8. Tipo de dieta que realizará en su
domicilio
el acto quirúrgico
9. Teléfonos de contacto con la unidad y
forma de acceder a una atención
6. Asunción por los padres de sus urgente
quehaceres a partir del alta 10. Cita para la revisión y control
hospitalaria postoperatorio
Nuestra experiencia en la CMA pediátrica se basa en un modelo de "Unidad

Integrada" ya que con una mínima inversión se aprovecha la infraestructura
existente3,4.
Entre las infraestructuras nuevas que hemos debido añadir para el

funcionamiento de nuestro programa de CMA se encuentra la Sala de Juegos. La
estancia inicial en la Sala de Juegos es un paso previo al traslado al bloque operatorio
que evita el impacto psicológico que el niño sufre si ingresa directamente en la sala de

277
recuperación participando pasivamente de la llegada de otros pacientes procedentes

del quirófano (irritación, llanto, dolor, náuseas, etc.).
Tabla IX
Encuesta de calidad
Buenos/Sí Malos/no No contestan
Los cuidados recibidos durante la estancia 96% 0% 4%
La información en el momento del alta 95% 1% 4%
¿Ha tenido su hijo un ambiente confortable? 96% 0% 4%
La relación del personal sanitario con el niño 93% 0% 7%
Están de acuerdo con la Unidad 89% 1% 10%
Volvería al hospital 95% 0% 5%
Conforme con la Sala de Juegos 90% 0% 10%
Para el éxito del programa de CMA la información, como en todo acto médico,
es uno de los pilares más importantes ya que disminuye la ansiedad de los padres y
mejora su colaboración. El consentimiento informado es un documento obligado, pero
que no debe estar orientado hacia la desviación o confusión de responsabilidades que
se puedan derivar del acto médico; igualmente, para mejorar la eficacia, disminuir las
complicaciones y los ingresos no programados es fundamental elaborar unos criterios
previos de inclusión y exclusión4,7,12.
Entre los criterios de exclusión incluimos en nuestra serie los lactantes

prematuros con menos de 60 semanas postconcepción (semanas de gestación +
semanas de vida) por el riesgo de apnea postoperatoria que puede presentarse en las
12-18 horas siguientes a la intervención quirúrgica. La causa de esta tendencia a la
apnea postoperatoria se explica por la inmadurez de los músculos intercostales y del
diafragma con tendencia aumentada a la fatiga. Además, el desarrollo neurológico no
se ha completado afectando al centro respiratoria a nivel del tronco encefálico ya que
existe una inmadurez termorreguladora y de los reflejos protectores13,14.
En la actualidad se dispone de fármacos para la premedicación prequirúrgica

de inicio rápido, acción corta que no justifican la administración de agentes sedantes,
con los que se consigue la colaboración del paciente durante la inducción. La
premedicación permite razonablemente la separación de sus padres, sin que se
retrase el despertar postoperatorio del paciente o el cumplimiento de los criterios de
alta de la CMA pediátrica. La técnica anestésica ideal para los pacientes ambulatorios
pediátricos deberá proporcionar un inicio rápido y suave, un fácil ajuste de la
profundidad anestésica durante la cirugía, un rápido despertar y una rápida
recuperación libre de dolor, de vómitos y de efectos colaterales desagradables9,10.

278
Entre los criterios de alta hay que considerar el reinicio de la diuresis o la

tolerancia líquida en la unidad de CMA pediátrica como optativa y no como una
condición indispensable para el alta hospitalaria, bastando en ocasiones, con la
comprobación de una adecuada hidratación postoperatoria, deglución establecida y
normalización de la capacidad de toser. Es recomendable que el personal del
programa se ponga en contacto telefónico con el domicilio del paciente a las 6-8 horas
de haber sido dado de alta para comprobar el seguimiento de las instrucciones
postoperatorias. Antes del alta, el responsable debe tener la seguridad de que han
sido comprendidas por los padres o tutores del paciente. La tasa de ingresos
hospitalarios no programados de nuestra serie, que es un indicador básico de calidad
en la gestión clínica del programa de CMA, se mantiene dentro de los límites
aceptables (6,2%). La variabilidad de ingresos no programados entre los hospitales
refleja las diferencias en los criterios de exclusión de la complejidad de los
procedimientos y de las alternativas de atención tras el alta hospitalaria2,4. Para
disminuir los ingresos no programados es fundamental una estrecha colaboración
entre los profesionales, extremando los cuidados intraperatorios, anestésicos y de
enfermería. La anestesia es responsable del 50% de los efectos adversos observados
en la sala de recuperación, pero el motivo más frecuente de ingreso no programado
suele ser una complicación derivada del acto quirurgico9,10.
La CMA es una de las soluciones ventajosas en el camino hacia la sanidad del

siglo XXI. A la luz de los resultados obtenidos se demuestra la conveniencia de su
amplia implantación y desarrollo.
CONCLUSIONES
La hospitalización de día o corta estancia tiene su fundamento en la evidencia
de que la enfermedad no debe alterar el entorno del niño y debe limitarse sólo al acto
quirúrgico. Alrededor de esta idea debe girar todo proyecto a la hora de organizar una
Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria Pediátrica.
Los procedimientos quirúrgicos seleccionados en este tipo de programas son

de baja complejidad y con control meticuloso de la técnica para disminuir al mínimo las
complicaciones previsibles. Por otro lado, la técnica anestésica ideal para los
pacientes ambulatorios pediátricos deberá proporcionar un inicio rápido y suave, un
fácil ajuste de la profundidad anestésica durante la cirugía, un rápido despertar y una
rápida recuperación libre de dolor, de vómitos y de efectos colaterales desagradables.
En el momento del diseño de nuestra Unidad de CMA Pediátrica del Hospital

Infantil " Gregorio Marañón" optamos por una Unidad Integrada. Desde el inicio del
programa en 1995 hasta diciembre de 1998 hemos atendido un total de 1.826
pacientes pediátricos, distribuidos de la siguiente manera: Cirugía General Pediátrica
(4º%), Cirugía Plástica Infantil (26%), Otorrinolaringología Pediátrica (25%),
Traumatología y Ortopedia Infantil (5%) y Urología Pediátrica (4%).
Nuestra tasa de ingreso no programado es inferior al 6% y la encuesta de

satisfacción del usuario se sitúa en índices superiores al 90%. El programa de CMA ha
tenido un efecto favorable en el bienestar del niño y un gran impacto en la disminución
de las listas de espera.

279
BIBLIOGRAFÍA
1. Nicoll JH.: "The surgery of infancy". Br Med J 1909; 2: 753.
2. Giner M.: "Cirugía ambulatoria y de corta estancia. ¿Objetivos asistenciales o

económicos?". Cirugía Española 1994; 55: 249-250.
3. Porrero JL, Seiz A, Diez M, Criado A, Lomas M.: "Cirugía ambulatoria. Tipos de
unidades y criterios de selección". Todo Hospital 108. Pag.: 25-27. 1.994.
4. Guglieri C, Cerdá J.: "Organización y funcionamiento de la cirugía de día". En:

Libro de Actas del I Curso Internacional de Pediatría Hospitalaria para Pediatría
Ambulatoria. Madrid. 19-20 de Octubre de 1995.
5. Guglieri C, Plaza L, Bañuelos C, García-Trevijano JL, Arrojo F, García Mon F y

Vázquez J.: "Experiencia en una unidad de Cirugía de Día". 2ª Jornada Hispano
Lusa de “Pediatría y Cirugía Pediátrica". Lisboa 25-26 de Octubre 1.996.
6. Philip BK: "Patients assessment of ambulatory anesthesia and surgery". J Cln

Anesth 1992; 1: 20-22.
7. Hannallah RS.: "Seletion of patients for paediatric ambulatory surgery". Can J

Anesth 1991; 38 (7): 887-890.
8. Wilson A, Pereira N. "Unnecessary preoperative investigation in children" Br J

Anesth 1992; 69 (4): 425.
9. Teiguell Guerrero-Strachan E.: "Cirugía sin ingreso: implicaciones de la anestesia

regional y manejo del paciente pediátrico". En: "Puesta al día en anestesia
regional y tratamiento del dolor". De Andrés J. Vol l. Pag.: 97-110. 1998.
10. Schreiner MS, Nicolson SC.: "Pediatric Ambulatory Anesthesia: NPO Before or
After Surgery?". J Clin Anaesthesia 1995; 7: 589-596.
11. Pietrapaoli JA, Keller MS, Smail DF, et al.: "Regional Anesthesia in Pediatric
Surgery: Complications and Postoperative Comfort Level in 174 Children".
Journal of Pediatric Surgery 1993; 28 (4); 560-564.
12. Chung F.: "Discharge cirteria-new trend". Can J Anaesth 1995; 1056-1058.
13. Naylor B, Radhakrishnan J, Mclaughlin D.: "Postoperative Apnea in Infants".

Jorunal of Pediatric Surgery 1992; 27 (8): 955-957.
14. Molene JH, Schwartz MZ, Tyson KRT, Marr CC, et al.: "Outpatient lnguinal
Herniorrhphy in Premature Infants: It es Safe?". Journal of Pediatric Surgery
1992; 27 (2): 203-208.

280
Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía Vascular:
Varices
Capítulo 24

Cirugía Vascular:
Varices
J. V. Solís García
La cirugía de las varices suele comprender el 99% de las intervenciones

vasculares sobre el territorio venoso, y puede llegar a superar el 30% de los diferentes
tipos de intervenciones que se realizan sobre la patología vascular. La causa
inmediata de la aparición de las varices es la insuficiencia de una o más válvulas de
una vena superficial produciendo un aumento de la presión de la columna de sangre
hacia abajo y, por ende, la dilatación de la vena.
Las varices rara vez causan complicaciones mayores y su indicación de

erradicación quirúrgica estriba en la prevención de flebitis superficiales, varicorragias,
dermitis, sintomatologías tediosas y úlceras cutáneas fundamentalmente, además de
depender del estadio en que se encuentren1.
Ideada por Keller2, desarrollada por Mayo3 y perfeccionada por Babcock4 en

1908, la safenectomía como tratamiento para la erradicación de las varices supone
introducir un cable (fleboextractor o stripper), inicialmente metálico y desde hace
tiempo de nylon, bien anterógradamente desde el origen de la safena a nivel del
maleolo hacia el cayado de la safena, bien retrógradamente desde el cayado de la
safena en la ingle hasta el maleolo, para, atando la safena, a un extremo del
fleboextractor, arrancarla desde el contrario, continúa siendo hoy realizada
prácticamente igual en su esencia (Figura 1).
Figura 1
Safenectomía según Babcock

281
Varices
En 1966 Müller5 comenzó a realizar las primeras flebectomías ambulatorias de

segmentos venosos varicosos. Mediante anestesia local a nivel de cada segmento o
segmentos varicosos se practican incisiones de 2 a 3 mm mediante un bisturí con hoja
del 11 por donde, con diferentes instrumentos, desde simples y vulgares ganchitos de
crochet comprados en una mercería (ideal los números 6 y 4) hasta los modificados y
diseñados específicamente para esta función como los de Müller, Ramelet, etc. Con
éstos se captura la variz marcada previamente y se extrae por la microincisión (Figura
2).
Figura 2
Venotomía según Müller

282
Varices
Un paso adelante fue realizado por Franceschi6, quien en 1988 ideó la CHIVA
(Cura Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria) en donde no se realiza
la extirpación de la safena insuficiente. Previamente es imprescindible un preciso y
detallado marcaje con eco-doppler de los puntos de fuga por donde se producen la o
las insuficiencias (cayado, colaterales…) y todas sus comunicaciones. En las zonas
marcadas se practican incisiones bajo anestesia local que, mediante técnica similar a
la de Müller, se liga y seccionan estas zonas venosas insuficientes. Es decir, se trata
el origen de la insuficiencia causante de las varices. Esta técnica útil en casos
determinados precisa de un experto técnico en eco-doppler que consume importante
tiempo-coste-beneficio. Si el cayado está insuficiente, se liga y secciona
convencionalmente también bajo anestesia local. Esto nos permite tratar la causa de
las varices de manera ambulante.
En 1989 Creton publica sus primeros resultados de la safenectomía con

anestesia local y cirugía ambulatoria', y en 1993 pormenoriza más en concreto los
detalles para minimizar los daños de la safenectomía y anestesia y así poder dar de
alta a los enfermos a las pocas horas de la cirugía. Para ello realiza las incisiones de
la safenectomía tanto a nivel del maleolo donde preconiza la situación inframaleolar
para evitar las tediosas neuritis del safeno como a nivel inguinal, donde precisa su
localización suprainguinal, que mejora mucho la estética y disminuye las molestias de
la incisión en el pliegue inguinal o muslo8.
A pesar de ser una de las técnicas que inicialmente no se contemplaba como

ambulatoria, hoy día llega a ser la cirugía ambulatoria que ocupa lugares primordiales
en frecuencia de uso en algunos centros9.
Los avances de la cirugía se contemplan en dos aspectos: mejoras técnicas

diagnostico-terapéuticas y simplicidad de las mismas para mejor confort del paciente y
de la optimización de los recursos. Por tanto, la cirugía ambulatoria de las varices
aporta un paso definitivo para este avance.
La safenectomía con extirpación de sus colaterales varicosas continúa siendo

el método de elección para la erradicación más completa y definitiva de las varices.
Criosafenectomía o tratamiento de las insuficiencias con láser no dejan de ser
variantes de las técnicas mencionadas que, si bien tienen buenos resultados en ciertas
manos, no dejan de ser éstos unos pocos frente a la gran mayoría, que por ahora
preferimos técnicas más tradicionales; sin embargo estará mejor diagnosticada bien
con doppler o mejor con ecodoppler, para ser lo más conservador posible en
segmentos no insuficientes y lo más radical en todas las zonas insuficientes además
de la safena10,11,12 (Tabla I).
Aunque hasta no hace mucho existían defensores de un postoperatorio

hospitalario prolongado" cada vez son más aquellos que apostamos por una estancia
hospitalaria lo más breve posible. La cirugía mayor ambulatoria (CMA) de las varices
es una realidad desde hace bastantes años fuera de España8,14-17 y desde hace menos
en nuestro país 10-12,18-20.
El interés de la cirugía mayor ambulatoria no debe detenerse en el mero detalle

quirúrgico; creo tanto o más importante el fundamentar y ejercitar consultas de alto
rendimiento en que sea posible además realizar la consulta anestésica y el
preoperatorio en una sola jornada. Conseguir el preoperatorio, consulta por el cirujano,
anestesiólogo, pruebas analíticas, electrocardiograma y placa de tórax en una mañana
implica una buena orientación del paciente ya desde la medicina primaria, para así
poder distribuir a éstos a primera hora de la consulta y luego poder tener una perfecta
conexión con el laboratorio, radiología, etc. Además se debe tener la capacidad de

283
Varices
solucionar telefónicamente ciertos problemas en determinados casos, sobre todo en

aquellos que presenten alguna alteración en los resultados del preoperatorio.
Después de esto, y ya dentro de la propia cirugía mayor ambulatoria, se

plantea la colaboración a tres niveles: primero con el servicio de admisión encargado
de la correcta distribución, orientación e ingreso de los pacientes no más de dos horas
antes de la cirugía y que este servicio esté coordinado con la enfermería, segundo
eslabón clave para la correcta organización del ciclo.; segundo, el postoperatorio corre
a cargo del servicio de anestesiología y así responsabilizar a éstos para controlar los
preoperatorios (ASA I, II y ocasionalmente III), así como ajustar los tiempos
anestésicos lo más posible para la más pronta recuperación del tono motor y pronta
deambulación para el alta precoz; en tercer lugar, los cirujanos tenemos que escoger
la técnica quirúrgica más adecuada para que el postoperatorio sea sin complicaciones,
menos doloroso y facilitar la más rápida recuperación. No sirve de nada la cirugía
ambulatoria si en su domicilio el enfermo está encamado días (Figura 3).
Figura 3
Esquema organizativo de atención al paciente
ATENCIÓN
PRIMARIA
SERVICIO
ADMISIÓN
INFORMACIÓN
PACIENTES
DEPARTAMENTO SERVICIO SERVICIO

ENFERMERÍA CIRUGÍA VASCULAR ANESTESIOLOGÍA
CONSULTA ALTO
RENDIMIENTO
Esto exige algo que resulta muy importante y fundamental para realizar el
proyecto, cual es completar y perfeccionar la información preoperatoria, tanto verbal
como por escrito, para la perfecta compresión del proceso por parte de los pacientes.
Para ello, les entrego además del obligatorio consentimiento informado un pequeño
folleto informativo que mejora mucho la aceptación y confianza en nosotros por parte
de los pacientes. Éste es el momento de ultimar detalles personales del paciente, si
dispone de vehículo propio o no, si vive en un domicilio con o sin ascensor… y de
recordar al paciente que la primera noche, por lo menos, debería estar acompañado
por alguien responsable y de confianza, etc.12,18.

284
Varices
Con esta filosofía y planteamiento teórico he podido realizar 925 intervenciones

en 876 pacientes, gracias a que los pacientes ya venían dirigidos para ser intervenidos
de varices (Tabla II).
Tabla I
Tratamiento quirúrgico ambulante Tabla II
de la insuficiencia de la safena Safenectomías realizadas
CON safenectomía INTERVENCIONES 925

Stripping con olivas (Babcock) 447 derechos
Stripping por invaginación 478 izquierdos
Crio-stripping (49 en el mismo acto)
SIN safenectomía Safena interna más externa 9
Safena externa aislada 17
CHIVA
Crio-esclerosis PACIENTES 876
Esclerosis con espuma
Esclerosis con gel Mujeres 533
Láser Hombres 343
A todos se les pudo practicar el preoperatorio y consultas en una mañana,

difiriendo en muy pocos casos los resultados a una posterior llamada telefónica.
Los anestesiólogos se inclinaron por anestesia intradural con agujas de calibre

27y 29 G, del tipo Whitacre ("punta de lápiz") introducidas en el espacio L2-L3 o L3-L4.
La punción se realizó siempre con el paciente en decúbito lateral ajustando lo más
posible la dosis del anestésico elegido en cada caso a la masa corporal. En 73 casos
se realizó con locorregional (3 en 1) y sólo en 7 con general.
La técnica quirúrgica escogida, safenectomía por invaginación Fullerton21 sin

olivas, lo fue por ser este sistema menos traumático22, y en las colaterales, según la
técnica de extirpación de Müller5, se prefirió a la CHIVA6 por no tener que utilizar el
diagnóstico preciso con el ecodoppler y tener más experiencia en ella.
Las incisiones suprainguinal e inframaleolar mejoran también, a mi juicio, las

molestias postoperatorias8 (Figura 4).
Con una edad media de 47 años (18-77) se intervinieron 533 mujeres y 343
hombres; los factores patológicos asociados fueron: obesidad, 25;-tabaquismo, 275;
hipertensión arterial, 17; diabetes insulino dependiente, 13; hepatitis, 7; HIV+, 5;
intervenciones de varices previas, 29; otras intervenciones previas, 59; 1 caso de
déficit de factor XII; y 45 antecedentes de flebitis; 6 con cardiopatía y 5 EPOC (Tabla
III)
Se intervinieron 447 miembros inferiores derechos, 478 izquierdos; 49 de

ambas piernas en el mismo acto. A 9 pacientes se les realizó safenectomía interna
más externa y a 17 sólo la externa. En 34 no se pudo pasar el fleboestractor desde el

285
Varices
tobillo y hubo que hacerlo des de la incisión parainguinal y en 18 no pasó totalmente

desde alguna de ambas direcciones. En 719, la safena se extrajo entera, en 148, en 2
segmentos, y el resto, en 3 o más (Tabla II).
Figura 4
Variación inguinal e inframaleolar según Creton
Excepto en tres pacientes, por motivos sociales, ningún paciente tuvo un

postoperatorio de más de 24 horas; 409 se fueron de alta antes de 6 horas, 265 entre
las 6 y 12 horas de la intervención y 251 entre las 12 y 24 horas. Únicamente dos
pacientes de edad avanzada se negaron a irse antes de 6 horas y hubo que
demorarlos otras 6 más (Tabla IV).
No fue necesario ningún reingreso y tan sólo 2 acudieron a urgencias por

hematomas en el muslo que resultaron ser normales.

286
Varices
Tabla III Tabla IV

Factores asociados Método anestésico y resultados
ANESTESIA
EDAD MEDIA 47 Años (18-77) Intradural 745
Locorregional 73
General 7
FACTORES ASOCIADOS
Obesidad 25 ESTANCIA POSTOPERATORIA
< de 6 horas 409
Tabaquismo 275 De 6-1 2 horas 265
Hipertensión arterial 17 De 12-24 horas 251
> de 24 horas 0
Diabetes ID 13
Hepatitis 7 COMPLICACIONES
6 infecciones en herida inguinal
HIV+ 5 3 infecciones microincisiones
Déficit Factor XII 1 4 molestias maleolares de más de 1 mes
2 trombosis venosa profunda subagudas
Flebitis previa 45
2 trombosis probables tardías
Cardiopatía 6 2 hematomas inguinales moderados
1 hemorragia inguinal superficial postor.
EPOC 5
8 cefaleas postpunción
Intervenciones de varices previas 29 3 recidivas antes de los 6 meses
5 recidivas posterior a 6 meses
Otras intervenciones previas 59
0 reingresos
Entre las complicaciones, sólo mencionar 6 infecciones de la herida inguinal, y

3 de las microincisiones, 4 molestias locales maleolares de más de 1 mes, 2 trombosis
venosas profundas subagudas y otras 2 probables tardías, 2 hematomas inguinales
moderados y 1 hemorragia inguinal superficial resuelta en el mismo postoperatorio
inmediato, 8 cefaleas postpunción. Acudieron 3 por recidiva antes de los 6 meses y 5
posteriores.
Se realizó contacto telefónico a las 24 horas en el 83% de los pacientes; todos

se encontraban satisfactoriamente y excepto en uno todos preferían el alta prematura,
y los demás comentaron de la excelencia de poder regresar cuanto antes a su
domicilio con una correcta información, atención y control telefónico; es más, todas las
que estuvieron menos de 6 horas comentaron preferir en otra ocasión este tipo de
trato frente a la posibilidad de permanecer más tiempo en el hospital. Todas las que
estuvieron más de 12 horas lo estuvieron por problemas administrativos y nunca
médicos. Todos eran revisados a los 7 o 15 días desde la intervención.
Entre los límites de la cirugía ambulatoria para las varices encuentro

únicamente a aquellos ASA IV y bastantes ASA III por ahora; pues casos como la
diabetes, hipertensión arterial, obesidad u otra patología asociada creemos que, con
una buena información al paciente y colaboración del mismo, queda subsanado
cualquier impedimento al alta que por nuestra parte se han visto influenciados casi
únicamente por motivos socioculturales que afectaban a un paciente en particular.
Por tanto podemos concluir que la cirugía ambulatoria para la intervención de

las varices con safenectomía es una realidad que bajo un buen control y cuidado se

287
Varices
puede llevar a cabo con toda perfección y la mejor calidad asistencial y médica que se
precise.
CONCLUSIONES
La intervención para extirpación de las varices supone la cirugía más realizada
dentro de la patología vascular, y la que más dentro de la patología venosa.
Hasta hace una década esta intervención tenía una media de 3 a 7 días de
ingreso hospitalario. Con el auge de la cirugía mayor ambulatoria este tipo de
intervención ha supuesto una de las que más frecuentemente pueden realizarse con
carácter ambulatorio.
Aunque la safenectomía es el método más empleado para la erradicación, los

inicios de la cirugía ambulatoria sobre las varices comenzaron sin extirparla. Hoy en
día es una realidad el poder realizar la safenectomía para tratamiento de las varices
con carácter ambulatorio.
BBLIOGRAFÍA
1. Porter JM, Moneta GL. lnternational consensus committe on chronic venouse

disease. Reporting standard in venous disease. J Vasc Surg 1995; 21: 635-645.
2. Keller WL. A new method of extirpating internal saphenous and similar veis in
varicose conditions: a preliminar reporte. N Y Med J 1905; 82: 385.
3. Mayo CH. Treatment of varicoso veis. Sur Gynecol Obstet 1906; 2: 385-388.
4. Babcock WW. A new operation for the extirpation of varicoso veis of theleg. N Y
Med J 1907; 86: 153-156.
5. Müller R. Traitement des varices par la phlebéctomie ambulatoire. Bull Soc Fr

Phléb 1966; 19: 277-279.
6. Francheschi C. Théorie et practique de la cure conservatrices I'insuffisance

veineuse en ambulatoire. Editions de I'Armason 1988 Précy-sous-thil.
7. Creton D. Resultat compares des stripping sous anesthesie generale at sous

anesthesie loco-regionale (2OOcas). Phlebologie 1989; 42: 1210-1213.
8. Cretond. Study of the limits of focal anaesthesia in one-day surgery in the case of
1500 strippings of the great saphenous vein. Ambulatory surgery 1993; 1: 132-
135.
9. Rotzer A., Hollman R., Lange J. Integration, organisation resultate der

tageschirurgiean einem zentrumsspital. Swiss surg. 1995; 6: 307-310.
10. Del Campo L, del Campo ME. Cura conservadora y hemodinámica de la

insuficiencia venosa ambulatoria (CHIVA). Cirugía Mayor Ambulatoria 1998; 3
(4): 268-271.

288
Varices
11. Maeso J, Juan J, Valenzuela VF, Boque M, Mori AR, Bofill R et al. Método CHIVA
para el tratamiento de las varices de la extremidad inferior. Flebolinfologia
1997; 5 (12): 8-1 7.
12. Marinel. Lo l., Alos J., Carreno P., Estadella B., Prats M., Oferil F. Cirugía de la
hipertensión venosa de extremidades inferiores sin ingreso hospitalario. Normas
y posibilidades. Patología Vascular 1997; 3(111): 46-50.
13. Allevi A., Cristina S., Nicolosi A,, Taioli E., Rizzardi G.P., Poli E. The length of
preand postoperative surgical stays. The role of factors relative to the patient. To
the type of intervention and to hospital services. Minerva. Chi. 1991; 46 (1 5-16):
805-813.
14. Ferrara G, Meloni V, Annessi M, Barone E, Spadaro O, Vitale S, Batori M, Fabbri

F, Solinas A, Lupi M et al. La flebectomía ambulatoriale sec. Müller nel
trattamento delle varici degli arti inferiori. Indicazioni, tecnica e risultati a distanza.
Minerva. Chir. 1995; 50: 681-685.
15. Sciannameo F., Alberti D., Ronca P. Saphenous vein stripping in an outpatient
service. 800 cases. Phlebology. 1992; 45(2): 197-201
16. Stio F., Giacomelli L., Minocchi L., De Vita M., lavarone C., Gallinacci E.,
Braccioni A. La flebectomía ambulatoriale: nostra esperienza. 1995: 10 (16): 459-
460.
17. Tardito E., Celoria R. Stripping of the internal and extenal saphenous veins in a
day hospital. Minerva. Chi. 1990; 45(15-16):1017-1019.
18. Linares JP, Serrano M, Garcí U, Peñafiel R, Salmerón LM, Moreno J et al.
Cirugía Mayor de las varices en programa ambulatorio sin ingreso. (abstract 10
del 4-junio) En: VI Congreso Nacional del Capítulo de Flebología. Madrid; 1998)
19. Romero R., Siles J., Gómez J.C. et al. Análisis de los criterios de selección y
resultados quirúrgicos de las varices, en un programa de corta estancia. Cirugía
Mayor Ambulatoria 1997; l (2): 38-40.
20. Sánchez J, García JL, Fernández M, Lamata F, Ganguitia S y Cordoba F.

Flebectomía segmentaria ambulatoria (FSA). Técnica y resultados preliminares
en 28 pacientes. Cirugía Mayor Ambulatoria 1999; 4(1): 342-343.
21. Fullerton GM, Calvert MH. Intraluminal long saphenous vein strippnig: a
technique minimizing perivenous tissue trauma. Br J 1987; 74: 255.
22. Goren G, Yellin A.E. lnvaginated axial saphenectomy by a smiriged stripper:

perforate-invaginate stripping. J. Vasc. Surg. 1994, 20 (6): 970-977.

289
Accesos vasculares
Capítulo 25

en Cirugía Vascular:
Accesos vasculares
J. R. Polo Melero
INTRODUCCIÓN
La complejidad de los procedimientos quirúrgicos realizados en régimen de
cirugía ambulatoria ha ido creciendo a medida que la comunidad médica y los
pacientes se han percatado de la seguridad y comodidad de esta modalidad
quirúrgica. Quizá el procedimiento más complejo realizado sea una corta serie de
neumonectomías por cáncer de pulmón con linfadenectomía asociada realizadas por
cirugía vídeo-asistida y toracotomía mínima1. En cirugía vascular, los únicos
procedimientos quirúrgicos ambulatorios han sido la safenectomía2,3 y los accesos
vasculares para hemodiálisis4-6. Algunos de estos procedimientos son verdaderamente
complejos7,8 pueden servir para demostrar que, intervenciones de cirugía vascular en
la que no se abran cavidades viscerales y carezcan de complicaciones postoperatorias
inmediatas significantes, pueden ser realizadas de un modo ambulatorio. Describimos
a continuación las técnicas realizadas para la realización de más de 5.000
intervenciones quirúrgicas realizadas en régimen de cirugía ambulatoria para
construcción y mantenimiento de accesos vasculares para diálisis.
DEFINICIONES
Se entiende como acceso vascular todo aquel procedimiento diseñado para
proporcionar un fácil acceso al lecho vascular del paciente que sea capaz de
proporcionar mediante succión por bombeo un flujo sanguíneo de más de 300 ml/m.
Existen tres tipos de acceso vascular: fístula arteriovenosa con anastomosis, prótesis
de PTFE y catéteres de doble luz.
En la fístula arteriovenosa con anastomosis de la arteria radial a la vena

cefálica9,10 o de la arteria humeral a las venas basílica o cefálica11-15, el acceso
vascular se realiza mediante punción percutánea de las venas superficiales dilatadas.
Estas fístulas autólogas son los accesos preferentes por su mayor duración y menor
índice de complicaciones.
Las prótesis de PTFE (politetrafluoroetileno) se colocan en el espacio

subcutáneo con fácil acceso a la punción y anastomosadas en un extremo a una
arteria y en el otro a una vena. Pueden colocarse en el antebrazo entre la arteria radial
y una vena del codo, haciendo una curva en el antebrazo entre la arteria humeral y
una vena del codo16; en el brazo entre la arteria humeral y la vena axilar7, entre la
arteria humeral y la vena yugular8, o en la pierna entre la arteria y venas femorales
haciendo una curva en el lado externo del muslo17. Sólo se usan las prótesis en caso
de ausencia de venas superficiales adecuadas ya, que tienen al menos cuatro veces
más complicaciones.

290
Accesos vasculares
Por último, catéteres de doble luz con manguito de dacrón subcutáneo, que se
colocan de forma percutánea o abierta a través de las venas yugulares internas
generalmente de modo que su punta se sitúe en la aurícula derecha. Las indicaciones
de cada uno de estos accesos han sido descritas Las complicaciones que necesitan
cirugía de rescate del acceso son la trombosis del mismo, la disfunción por estenosis
venosa debida a hiperplasia parietal, la infección periprotésica, la hemorragia en zonas
de punción etc. También han sido descritas con detalle y remitimos al lector a las más
recientes fuentes18,19. Toda la cirugía de rescate con exclusión de la infección
periprotésica puede ser realizada en régimen ambulatorio.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Pacientes en prediálisis que reciben su primer acceso vascular
Una cuidadosa exploración física con palpación de los pulsos periféricos de las
extremidades y de las venas superficiales después de la colocación de un torniquete
es suficiente para decidir qué tipo de acceso se puede construir. En pacientes con
catéteres venosos previos, marcapaso, cirugía cardiaca o trauma torácico es
necesario practicar antes una flebografía para excluir estenosis u oclusiones venosas
centrales. Se debe preferir una fístula autóloga y lo más distal posible. Este tipo de
paciente suele tener diuresis residual y la administración de volumen intravenoso no
debe ser un problema, pero debe exigirse un meticuloso estudio de coagulación y un
examen de laboratorio lo más cercano posible a la cirugía, ya que las variaciones de la
potasemia y la uremia pueden ser muy rápidas en estos pacientes. Si el nivel de
potasio es patológico debe exigirse una diálisis por catéter venoso temporal antes de
la cirugía. Todos los procedimientos han sido realizados en nuestra práctica con
anestesia local por lo que se permite la toma de líquidos (incluidos los de su desayuno
habitual) en la mañana de la cirugía y la toma de la medicación habitual. Es importante
que el paciente no deje de tomar hipotensores si está en tratamiento por hipertensión,
lo que evita que el estrés perioperatorio desencadene crisis hipertensivas. Si el
paciente es diabético (un 20% de los pacientes en diálisis lo son en Europa) se
aconseja la administración de insulina a su hora habitual. Esta aptitud está en acuerdo
con los actuales criterios de evitar en todo lo posible la alteración del hábito de los
pacientes sometidos a cirugía ambulatoria20. Un ambiente distendido, música
ambiental, desmitificación de la misteriosa liturgia quirúrgica, etc., ayudan a que el
paciente afronte la cirugía de un modo menos traumático desde el punto de vista
psicológico. Por ejemplo la explicación de que la mampara de separación del campo
quirúrgico, que nunca debe ser colocada de modo que agobie al paciente, no es para
evitar la contemplación de la intervención por parte del paciente sino para aislar la
herida operatoria de una posible contaminación oronasal del paciente. El
procedimiento quirúrgico a emplear es explicado detenidamente al paciente así como
las diversas sensaciones que va a percibir (en caso de anestesia locorregional) y la
posibilidad de avisar al cirujano de cualquier molestia inesperada, no sólo relativa a la
anestesia sino a molestias posicionales, náuseas, mareos, etc. Se permite también la
entrada al quirófano caminando, y se oferta al paciente la explicación de todos los
diversos artilugios presentes en el quirófano: monitores, pulsioxímetros, bisturí
eléctrico, etc. Sólo se administran antibióticos en caso de uso de prótesis.
Pacientes transplantados con rechazo crónico y fístula previa ocluida
Al margen de las mismas medidas descritas en el párrafo anterior, el paciente

transplantado debe recibir su medicación inmunosupresora a la hora habitual. Es
aconsejable administrar 100 mg de hidrocortisona IV preoperatoria y una dosis de
antibióticos (nuestra preferencia cefazolina 2 g IV) independientemente de la cirugía

291
Accesos vasculares
que vaya a ser realizada. Los pacientes con inmunosupresión por Azatioprina pueden
tener severos grados de citopenia por lo que un examen hematológico y de
coagulación cercano a la cirugía es aconsejable.
Pacientes en hemodiálisis con complicaciones de sus accesos vasculares
En operaciones electivas es aconsejable que el paciente sea dializado el día

anterior a la cirugía. En operaciones urgentes (trombosis, hemorragia), éstas pueden
ser realizadas si el nivel de potasio plasmático está por debajo de 6 mg/dl y no hay
signos de sobrecarga de volumen (disnea, hipoxia, etc.), en cuyo caso el paciente
debe ser dializado por catéter temporal previamente a la cirugía. Es aconsejable
administrar la mínima cantidad de fluidos (usar microgoteos, mejor solución glucosada
5% y sin contener potasio). El conocimiento de la cantidad de orina residual del
paciente es muy importante en el uso de fluidos perioperatorios. También es
importante conocer el peso actual del paciente, y su peso seco (el peso que el
paciente tiene inmediatamente después de la diálisis). La cirugía de urgencia en el
paciente no dializado sólo debe realizarse si existe la posibilidad de dializar al paciente
(mucho mejor por su acceso vascular recién reparado) inmediatamente después de la
cirugía.
PREMEDICACIÓN Y MONITORIZACIÓN
Los pacientes con insuficiencia renal o en hemodiálisis son extremadamente
sensibles a las drogas psicotropas, por lo que ha sido nuestro proceder prescindir de
todo tipo de premedicación. La dedicación de un tiempo adecuado a la explicación del
procedimiento al paciente y el desarrollo de un clima acogedor y distendido en el área
quirúrgica ha suplantado en nuestra práctica a la premedicación farmacológica. No
obstante, todos los pacientes son operados bajo monitorización intensiva: monitor de
ECG; pulsioxímetro; monitorización no invasiva de la presión arteria1 cada 15 minutos.
Se coloca una línea venosa con un fino catéter (22F) en todos los casos, y, si es
posible, en el dorso de la mano, para no interferir con futuros accesos vasculares. En
todo momento se dispone de una jeringa con atropina (0,75 mg) que se administra si
el paciente presenta bradicardias por debajo de 50 l/m.
Agente anestésico
En todos nuestros casos hemos empleado la anestesia local. Es obligada la

posibilidad de contar con un anestesista, que en nuestra experiencia no ha estado
presente en el quirófano, sino disponible en el área quirúrgica donde se realizan las
intervenciones. La posibilidad de que en el centro donde se practica este tipo de
cirugía exista un grupo nefrológico y una unidad de diálisis parece aconsejable, ya que
algunos pacientes deberán ser dializados inmediatamente después de realizado el
acto quirúrgico.
Se ha utilizado en todos los casos bupivacaína al 0,25%, alcalinizando esta

solución mediante la adición de bicarbonato 1 Molar. Para evitar precipitación del
bicarbonato la mezcla se hizo en cada relleno de la jeringa, cargando 1 ml de
bicarbonato e inmediatamente después 9 ml de anestésico. La solución resultante es
turbia, pero no hemos observado ningún problema relativo a la eficacia anestésica.
Aunque ha sido mencionada la especial toxicidad de la bupivacaina21 no hemos
observado ningún efecto neurológico o cardiovascular achacable a este anestésico en
las más de 5.000 intervenciones, muchas de ellas (más de 1.000) utilizando al menos
250 mg de anestésico (10 ampollas de 10 ml).

292
Accesos vasculares
Las ventajas de este anestésico son: larga duración que permite intervenciones
prolongadas (una prótesis húmero-axilar o húmero-yugular puede necesitar 2 horas de
cirugía); y la posibilidad de uso de grandes volúmenes de anestésico para grandes
superficies, lo que es imprescindible para la anestesia de largos túneles subcutáneos
en la colocación de prótesis.
Método de infiltración
Se infiltra la dermis en la zona de la incisión quirúrgica permitiendo un periodo

de 2-4 minutos antes de comenzar la cirugía. Antes de incidir cada una de las fascias
(superficial, vasculonerviosa, muscular, etc.) se administra una pequeña cantidad
adicional de anestésico. Si se ha de movilizar algún nervio (cutáneo antebraquial en
caso de disección de la vena basílica en el brazo, o mediano en caso de disección de
la arteria humeral en el tercio medio del brazo) es conveniente realizar una infiltración
perineural y realizar la movilización del nervio sin pinzamientos, sino con simple
separación con un gancho de nervio. Los túneles para colocación protésica deben
anestesiarse con infiltración muy cercana a la dermis. Se infiltran también todos los
músculos que vayan a movilizarse o seccionarse; por ejemplo, el músculo y tendón
brachioradialis en el abordaje de la arteria radial en el tercio medio del antebrazo o la
expansión bicipital en el abordaje de la arteria humeral.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Solamente la hemos empleado en caso de prótesis, tanto para colocación de
una nueva como para la reparación de cualquier complicación en que se seccione
alguna de ellas. Toda la cirugía de acceso vascular autólogo puede realizarse sin
profilaxis antibiótica con una tasa de infección por debajo del 1%5,6.
En caso de uso de una prótesis, si el paciente está siendo dializado por un

catéter venoso temporal, aconsejamos administrar 1 gr de vancomicina post-diálisis,
suficiente para mantener niveles de al menos una semana en el paciente con fallo
renal terminal (el tiempo que tarda una prótesis en ser infiltrada por las células del
paciente), con lo que la resistencia a la infección es mayor.
USO DE HEPARINA
La posibilidad de alta frecuencia de hemorragia postoperatoria contraindica su
uso en los procedimientos de cirugía ambulatoria. La tasa de hemorragia
postoperatoria significativa descrita en cirugía ambulatoria ha sido muy baja22. Los
pacientes en hemodiálisis tienen un estado de hipocoagulación en relación con
diversos factores plasmáticos que alteran la adhesividad de las plaquetas. Nuestro
abordaje a este problema en cuanto a los accesos vasculares ha sido el siguiente: El
paciente es dializado el día antes de la cirugía, si se encuentra en diálisis, por un
catéter temporal. El paciente suprime todo tipo de antiagregación plaquetaria al menos
un día antes de la cirugía, En las fístulas arteriovenosas primarias, tanto autólogas
como protésicas, hemos prescindido de toda clase de heparinización perioperatoria.
Las arterias humeral y radial pueden ser clampadas sin heparinización debido a su
abundante flujo colateral, y para evitar la coagulación de la prótesis durante su
colocación, tunelizamos la misma nada más ser retirada de su envase y realizamos la
anastomosis venosa. Una vez terminada colocamos un clamp en la prótesis en la
proximidad de esta anastomosis y permitimos el flujo a través de la vena soltando los
clamps venosos. De este modo se puede examinar la anastomosis con un bajo flujo

293
Accesos vasculares
venoso, corregir si fuera necesario posibles defectos y permitir que los pequeños
orificios de la aguja en la prótesis vayan coagulando. Se realiza entonces la
anastomosis arterio-protésica. Antes de anudarla se suelta el clamp colocado en la
prótesis cerca de la vena y se permite el relleno retrógado de la prótesis para extraer
el aire intraprótesico. Se anuda entonces la sutura arterio-protésica y se sueltan los
clamps arteriales. De este modo la sangre permanece sólo unos pocos segundos en la
prótesis y se evita la coagulación intraprotésica.
En caso de reparación de una prótesis se hace imprescindible la heparinización

durante el clampaje de la misma. Se utiliza entonces la misma heparina que el
paciente necesita para la diálisis que suele ser muy variable de paciente a paciente
(entre 1.000 y 3.000 unidades). Una vez terminadas todas las anastomosis vasculares,
se administra al paciente sulfato de protamina en perfusión muy lenta y en cantidades
de 1,5 mg por cada miligramo de heparina administrado. En todo caso es
absolutamente imprescindible no cerrar ninguna herida quirúrgica que tenga el más
mínimo sangrado. En ningún caso hemos utilizado drenajes para sustituir una
hemostasia insuficiente.
ASPECTOS TÉCNICOS
Se ha utilizado siempre técnica microquirúrgica y lentes de aumento (gafalupa
2,5 x 3,5). En los niños de menos de 20 kilos se usó microscopio y sutura de 10/0-
12/0.
En los adultos se utilizó para las fístulas autólogas o las anastomosis arterio-
protésicas sutura de polipropileno de 7/0 o sutura de Gore-Tex CV8-TT9. En las
anastomosis veno-protésicas se utilizó sutura de polipropileno 6/0 o sutura de Gore-
Tex CV7-TT13. Creemos que las suturas de pequeño calibre, así como el uso de
suturas de Gorettex ha disminuido el sangrado postanastomótico de las prótesis.
Se han utilizado siempre prótesis de PTFE (Gore-Tex de pared estándar y, en

los últimos años, de pared extensible), aunque en la literatura no existe ningún dato
sólido que muestre superioridad de las diversas marcas de PTFE.
Fístulas radiocefálicas
A través de una incisión longitudinal entre el pulso radial y el trayecto de la

vena cefálica previamente marcado se hace una incisión longitudinal. Si la vena
cefálica es de tamaño adecuado en la zona distal de la muñeca se hace la fístula en la
tabaquera anatómica. Se diseca la vena en una longitud suficiente para evitar
acodamientos para alcanzar la arteria. Si la distancia entre los dos vasos es excesiva
se diseca la vena lo más distal posible, se secciona allí y cuidando de evitar torsiones
se traspone hasta la zona arterial. Se dilata la vena prefundiendo solución salina por
su extremo mientras se presiona digitalmente en el antebrazo. Esta distensión se
mantiene entre dos micro clamps de Acland. Se diseca la arteria ligando lejos de ella
las pequeñas ramas de distribución para permitir una posterior dilatación. Se aproxima
entonces la vena y previo clampaje arterial con dos micro clamps de Acland se
realizan dos incisiones de 1 cm de longitud en la cara posterior de la vena y la cara
anterior de la arteria. La incisión venosa se realiza a unos 12 mm del extremo distal de
la vena para permitir maniobras transvenosas distales post-anastomóticas. Se realiza
una anastomosis arteriovenosa con una sutura continua comenzada en la cara
posterior o en uno de sus extremos. La íntima de los vasos no debe ser tocada y la
aguja tomará la mínima cantidad de tejido posible. Antes de retirar los micro clamps se
introduce por el extremo distal de la vena un dilatador coronario (en caso de arteria

294
Accesos vasculares
muy pequeña un catéter de Fogarty del nº 3) para dilatar la arteria proximal que
normalmente se encuentra con algún espasmo. Posteriormente se retiran todos los
clamps, y se liga el extremo distal de la vena. Siguiendo esta técnica hemos podido
mantener la tasa de fallo precoz por debajo del 5% en adultos y del 10% en niños10,23.
Fístulas en el pliegue del codo
Las peculiaridades técnicas han sido descritas en diversas publicaciones11,15.

Es imprescindible que las venas superficiales sean adecuadas en el pliegue del codo y
en el brazo. Para utilizar para punción la vena basílica en el brazo es necesario
realizar una transposición de la misma al espacio subcutáneo después de disecarla del
nervio cutáneo antebraquial, ligar todas las ramas del segmento a trasponer y suturar
por debajo la fascia del brazo. Se han descrito técnicas de trasposición completa
desde la axila al codo, pero nosotros hemos encontrado suficiente trasponer un
segmento de unos 10-12 cm después de una anastomosis Iátero-lateral. Esta
trasposición puede ser realizada en un segundo tiempo, después de hecha la fístula
humerobasílica Iátero-lateral y una vez que la vena proximal se ha dilatado lo
suficiente.
Prótesis arteriovenosas
La técnica básica ha sido descrita en la sección precedente sobre

heparinización. Aunque se utilizan generalmente prótesis de 6 mm, nosotros hemos
encontrado que las más duraderas y con menos complicaciones son las de 8 mm
colocadas en el brazo entre la arteria humeral y una gruesa vena de la axila distal7.
Estas prótesis deberían ser evitadas en pacientes con arteriopatía (diabéticos, o
mayores de 65 arios) ya que se han encontrado un 3% de síndrome de robo en este
tipo de pacientes23. La causa de que nuestro grupo coloque la mayoría de las prótesis
en el brazo es debida a que si existe una buena vena en el pliegue del codo se
prefiere realizar una fístula autóloga en este lugar. Las prótesis húmero-yugulares se
emplean en casos de obstrucción de la vena subclavia (generalmente debida al uso
previo de catéteres venosos para diálisis)24.
Es aconsejable la toma de una pulsioximetría en la mano de la extremidad con

una prótesis de alto gasto para detectar de un modo precoz un síndrome de robo que
debe sospecharse con menos del 85% de saturación de 02.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los pacientes han sido enviados a su domicilio, o a sus unidades de diálisis si
habían sido intervenidos por una trombosis, inmediatamente después de la operación.
Han sido enviados en taxi o por medios propios incluso a lugares a más de 200 km de
nuestro centro (pacientes de unidades de diálisis de hospitales de otras provincias).
Un domicilio situado a largas distancias de la unidad de cirugía ambulatoria no ha sido
considerado una contraindicación para este tipo de cirugía25. En todos los casos de
reparación del acceso vascular la diálisis es permitida inmediatamente después de la
cirugía. Los pacientes son revisados el día después de la operación por sus unidades
nefrológicas. Se ha utilizado analgesia postoperatoria con paracetamol (el analgésico
menos nefrotóxico). Se ha explicado al paciente la posibilidad de edema en la
extremidad (que debe resolverse en pocos días), hematoma en los trayectos de la
tunelización de la prótesis, y frialdad temporal en la mano de la fístula. La presencia de
dolor severo en la mano e impotencia funcional es signo de neuropatía isquémica por
robo y causa de consulta urgente, y así se explica al paciente. Todas estas
explicaciones básicas son proporcionadas al paciente en un documento escrito. Es

295
Accesos vasculares
muy útil la posibilidad de consulta quirúrgica las 24 horas del día como se sigue en
nuestro hospital, donde existe una alerta para problemas de acceso vascular (el
hospital "Gregorio Marañón" dializa una población de más de 300 pacientes que
generan una media de 3,5 urgencias semanales). La presencia de signos inflamatorios
en la herida es también causa de consulta quirúrgica.
CONCLUSIONES
La mayoría de los procedimientos usados para construcción y mantenimiento
de accesos vasculares para hemodiálisis pueden ser realizados en forma ambulatoria.
Los factores que facilitan la cirugía ambulatoria en esta cirugía son en nuestra opinión:
1) el uso de anestesia local; 2) la práctica de no interferir con los hábitos dietéticos y la
medicación del paciente; 3) la posibilidad de evitar heparinización o usar la mínima
dosis (la utilizada para el paciente en el comienzo de la diálisis) y después revertir la
heparinización con protamina.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tovar EA. Minimally invasive aproache for pneumenectomy culminating in an

outpatient procedure. CHEST 1998; 114: 1454-1458.
2. Creton D. Study of the limits of local anesthesia in 1 day surgery in the case of
1500 strippings of the great saphenous vein. Amb Surg 1993; 1: 132-5.
3. Dimakakos P, Vlahos L, Papadimitriou. Surgery of varicose veins on ambulatory

basis. Early and late results. Int Surg 1995; 80: 267-270.
4. Didlake R. Curry E, Rigdon EE, Raju S, Bower J. Outpatient vascular access

surgery: lmpact of a dialysis unit-based surgical facility. Am J Kidney Dis 1992;
19: 39-44.
5. Polo JR, Sanabia J, Serantes A, Morales R. Ambulatory Surgery for vascular

access for hemodialysis. Nephron 1993; 64: 323-324.
6. Polo JR, Polo J, Pacheco D, Vazquez R, Sanabia J. Romero R. Ambulatory

surgery for PTFE grafts for dialysis. Amb Surg 1997; 5: 149-151.
7. Polo JR, Tejedor A, Polo J, Sanabia J, Calleja J, Gomez F. Long-term follow-up

of 6-8 mm brachioaxillary polytetrafluoroethylene grafts for hemodialysis. Artificial
Organs 1995; 19: 1181 -1184. . ,..
8. Polo JR, Sanabia J. Gracia JL, Luño J, Menarguez C. Ecyhenagusia A. Brachial

jugular polytetrafluoroethylene fistulas for hemodilaysis. Am J Kidney Dis 1990;
14: 465-468.
9. Brescia MJ, Cimino JE, Apple K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using
venipuncture and a surgical created arteriovenous fistula. N eng J Med 1966;
275: 1089-1092.

296
Accesos vasculares
10. Polo JR, Lago M, Dall'Anese C. Sanabia J, Goicoechea M, Serantes A. Fístulas

radiocefálicas para diálisis. Análisis de una experiencia de 14 años. Nefrología
1993; 12: 313-319.
11. Polo JR, Vázquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, López-Baena JA.
Brachiocephalic jump graft fistula: an alternative for dialysis use of elbow crease
veins. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909.
12. Dunlop MG, Mackinlay JY, Jenkins AmcL. Vascular access: experience with the
brachiocephalic fistula. Ann R Coll Surg Engl 1986; 68: 203-206.
13. Dagher F, Gelber R, Ramos E, Sadler J. The use of basilic vein and brachial
artery as an A-V fistula for long term hemodialysis. J Surg Res 1976; 20: 373-
376.
14. Gracz KC, Ing TS, Soung LS, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximal
forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 1977; 11: 71-74.
15. Someya S, Bergan JJ, Kahan BD, Yao ST, lvanovich P. An upper arm A-V fistula
for hemodialysis in patients with dista1 access failures. Trans Am Soc Artif lntern
Organs 1976; 22: 398-401.
16. Raju S. PTFE grafts for hemodialysis access. Techniques for insertion and
management of complications. Ann Surg 1987; 206: 666-673.
17. Korzets A, Ori Y, Baytner S, Zevin D, Chagnac A, Weinstein T et al. The femoral
artery-femoral vein polytetrafluoroethylene graft: a 14-year retrospective study.
Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1215-1220.
18. Polo JR. Accesos vasculares para hemodiálisis. En Llach F y Valderrábano F.

Insuficiencia renal Crónica. Diálisis y transplante renal Ediciones Norma, Madrid
1997 pp 927-952.
19. NKF-DOQI .Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis
1997; 30 (Sppl 3) S154-S189.
20. Pandit SK. Currents issues in ambulatory anesthesia. Amb Surg 1998; 6: 5-11.
21. Wetchler BV Anesthesia for ambulatory surgery (second edition). JB Lippincott

Co. Philadelphia 1990. P 356.
22. Vaghadin H, Scheepers L. Merrick PM. Readmision for bleeding after outpatient
surgery. Can J Anesth 1998; 45: 1079-1083.
23. Polo JR, Polo J, Menarguez C, Sanabia J, ; Calleja J. 14-year experience with 6-
8 mm tapered upper-arm PTFE grafts for hemodialysis. In Henry ML and
Ferguson RM Symposium on Vascular Access for hemodialysis V. Precept Press
Tucson, 1997, pp 103-111.
24. Polo JR, Jiménez P. Sanabia J, Polo J, Calleja J. Echenagusia A, Camuñez F.

Prótesis húmero-yugulares de ePTFE para hemodialisis. Angiología 1995; 2-89-
94.
25. Fogg KJ, Saunders PRI, Folly! The long distance day surgery patients Amb Surg
1995; 3: 209-210.

297
Cirugía Mayor Ambulatoria en Ginecología
Capítulo 26

en Ginecología
Á. García Triguero
INTRODUCCIÓN
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se define como la resolución de procesos
quirúrgicos sin ingreso hospitalario, con cualquier tipo de anestesia, que precisan
cuidados postoperatorios mínimos o medios y de corta duración, y con alta poco
tiempo después de la intervención.
Su desarrollo en España sigue siendo lento y fundado más en la iniciativa de

profesionales de todas las especialidades quirúrgicas, que de un decidido apoyo de las
Administraciones Sanitarias. Es reveladora en este sentido la encuesta realizada en
1997 y publicada en 1999 por Ruiz Amo y Cols1 entre los servicios de obstetricia y
ginecología de 103 hospitales, tanto públicos como privados.
Se preguntaba sobre la existencia o no de unidades de CMA; fecha de inicio de

la actividad, técnicas anestésicas y procedimientos quirúrgicos.
Sólo 27 centros contestaron al cuestionario (26,21%). De ellos, solamente uno,

no poseía actividad de CMA, aunque unidades independientes de cirugía ambulatoria
sólo estaban presentes en un 57,69%.
Los procesos quirúrgicos realizados se detallan en la Tabla l. Un análisis rápido

de las cifras nos acerca a la realidad de la situación de la CMA en España. No se
realizan de forma ambulatoria:
El 20% de las biopsias de cérvix.

El 23% de los pólipos endometriales.
El 38% de las ligaduras tubáricas.
El 80% de los tratamientos HPV por láser…
Esto es lo que hay. Aunque nos imaginemos un mundo de posibilidades de

ampliación de la CMA en ginecología, nuestra realidad es así. Y sólo un cambio de
mentalidad en todos los estamentos Sanitarios permitiría el desarrollo de la
CMA al nivel alcanzado en los países de nuestro entorno más cercano.
VENTAJADSE LA CMA
Entre las ventajas de la CMA (Tabla II), podemos señalar la mínima alteración
del modo de vida de la paciente, tanto desde el punto de vista psicológico,
disminuyendo su ansiedad, como desde el familiar y laboral, al cortar el tiempo de
recuperación y de hospitalización1,2. Por otra parte, el riesgo de infección es
significativamente menor2. A esto habría que sumar la posible disminución de costes

298
sanitarios, la mejor utilización de recursos y en consecuencia la disminución de listas

de espera1,2.
Tabla I Tabla II
Tipo de CMA practicada1 Ventajas e inconvenientes de la CMA
1.Tratamiento láser de lesiones HPV: VENTAJAS:

19,23%
2.Bartholinitis aguda y quistes de Menor impacto psicológico, familiar

Bartholino: 73,07%
y laboral.
3.Perineoplastias: 42,30% Recuperación más rápida.
Riesgo mínimo de infección
4.Nódulos benignos de mama: 50%
5.Biopsias de cérvix: 80,76% hospitalaria.
Mejor utilización de recursos,
6.Cerclajes: 42,3%
reduciendo costes y listas de
7.Histeroscopia operatoria: espera.
−Polipectomía: 76,92%
−Ablación-deserción
INCONVENIENTES:
−endometrial: 23,07%
−Miomectomías: 42,30%
−Metroplastias: 23,07% Rechazo por sensación de menor
−Adhesiolisis: 42.30% seguridad.
−Esterilización: 26,92%
Necesidad de una organización
8.Laparoscopia operatoria: desarrollada tanto profesional como
−Ligadura tubárica: 61,54% tecnológica y administrativa.
−Embarazo ectópico: 38,46%
−Quistes benignos ováricos: 50% Posibilidad de mayor número de
−Miomectomías: 19,23% problemas
−Ventrosuspensiones: 1 1,23% médico-legales.
−Histerectomías: 19,23%
INCONVENIENTES DE LA CMA
Existen también inconvenientes. (Tabla II). En principio la sensación de menor
seguridad de la CMA con respecto a la cirugía convencional, puede retraer tanto a
pacientes como a los profesionales sanitarios2.
La necesidad de extremar los cuidados tanto en la selección de la paciente

como en el perioperatorio, obliga a establecer una organización compleja, tanto desde
el aspecto de la cualificación profesional y tecnológica, como de la administrativa2. Es
importante que estos factores adquieran el máximo desarrollo y eficacia. Por último,
existe el inconveniente de la posibilidad de mayores problemas medicolegales,
derivados de las complicaciones que pudiesen surgir y de la dificultad de una correcta
atención domiciliaria2,3.

299
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA AMBULATORIA

Algunos de los procedimientos que se describen a continuación, no podrían
considerarse como cirugía "mayor". No obstante, generan, en muchos hospitales,
ingresos que oscilan entre 24 y 72 horas, con el consiguiente gasto cama/día. Hecha
esta salvedad, se enumerarán siguiendo una distribución topográfica de la patología
ginecológica. (Tabla III).
Tabla III
Indicaciones de la Cirugía Ambulatoria en Ginecología
l.- CIRUGIA VULVO-VAGINAL V.- CIRUGIA PÉLVICA ENDOSCÓPICA:

Patología glándula Bartholino. LAPAROSCOPIA
Lesiones HPV.
Perineoplastias, himenectomías, Gestación ectópica.
menoplastias. Quistes de ovario benignos.
Esterilización por oclusión tubárica.
II.- CIRUGÍA CÉRVIX Esterilidad tubo perineal.
Biopsias. Endometriosis.
Conizaciones. Histerectomía.
Cerclajes. Miomas.
Oncologías.
III.- CIRUGÍA UTERINA NO Otras.
ENDOSCÓPICA
Legrados. VI.- CIRUGÍA MAMARIA
lV.- CIRUGÍA UTERINA ENDOSCÓPICA: Nódulos.

HISTEROSCOPIA Quistes.
Glandulectomías.
1.- MENOR
Biopsias.
Exéresis pólipos.
Extracción DIU.
Adheriolisis.
2.- INTERMEDIA
Canalización de ostium tubáricos.

Esterilización tubárica.
3.- MAYOR
Miomectomías.
Polipectomías.
Resección/ablación endometrial.
Resección septos uterinos.
Adhersiolisis.

300
Cirugía Mayor Ambulatoria en Urología
Cirugía vulvo-vaginal
Patología de la glándula de Bartholino: Bien sea un drenaje en casos

agudos, una marsupialización o exéresis de la glándula enquistada y su
cápsula. El tipo de anestesia suele ser local o general, dependiendo del
procedimiento.
Lesiones por HPV en vulva y vagina: Pueden tratarse con

electrocoagulación, criocoagulación o vaporización con láser. Normalmente son
intervenciones que se realizan en consulta o en un antequirófano. Se emplea
anestesia local, generalmente mepivacaína al 1%.
Perineoplastias, himenectomías, himenoplastias: En estos casos puede

emplearse anestesia local, raquídea e incluso general, dependiendo del caso y
del tipo de paciente.
Cirugía del cérvix
Biopsias: Se realizan en consulta, con pinza de biopsia o asa de diatermia.

Solo se requiere a lo sumo anestesia local.
Conización cervical: Suele utilizarse en casos de neoplasia cervical

intraepitelial, las técnicas empleadas son la criocoagulación, asa de diatermia o
vaporización por láser. El tipo de anestesia oscila desde el bloqueo paracervical
a la anestesia general, según la extensión y la gravedad de la lesión cervical.
Cerclaje: El tratamiento de la incompetencia cervical suele hacerse en

consulta. Un bloqueo anestésico paracervical suele ser suficiente en estos
casos.
Cirugía uterina no endoscópica
Legrados: La indicación puede ser por patología endometrial, aborto incompleto, mola
o interrupción voluntaria del embarazo. Las técnicas empleadas son la legra
fenestrada o aspiración del contenido uterino. El tipo de anestesia oscila entre el
bloqueo paracervical y la anestesia general.
Cirugía endoscópica
La evolución y desarrollo de la cirugía endoscópica en ginecología,

espectacular en los últimos años, es lo que ha permitido la realización de CMA en
nuestra especialidad. El enorme impacto de la laparoscópia primero y de la
Histeroscopia más tarde han revolucionado el quehacer quirúrgico ginecológico, hasta
tal punto que hay quien señala que el 80% de las intervenciones pueden ser
realizadas por medio de las técnicas endoscópicas4.
Podemos clasificarlas según la vía de abordaje quirúrgico:
HISTEROSCOPIA: Cirugía endouterina por abordaje cervical.
LAPAROSCOPIA: Cirugía uterina, anexial y pélvica por abordaje abdominal.

301
HISTEROSCOPIA
La histeroscopia nos ofrece la posibilidad de realizar diferentes tipos de

intervenciones quirúrgicas endouterinas bajo visualización directa de la cavidad
endometrial.
Es necesario contar con una tecnología adecuada:
− Los histeroscopios suelen ser rígidos o flexibles siendo los rígidos los más
utilizados5.
− Los histeroinsufladores pueden ser mecánicos o electrónicos, los medios

de distensión suelen ser el CO2 (Histeroscopia diagnostica) y la glicina,
soluciones salinas y Ringer lactato en cirugía histeroscópica5.
− Son necesarias también, fuentes de luz, cámara, monitor, vídeo e

instrumental auxiliar adecuado al procedimiento elegido5.
Indicaciones de la histeroscópia quirúrgica:
Podemos clasificar las indicaciones de la cirugía histeroscópica en 3 grupos6.
Cirugía histeroscópica menor
- Biopsias dirigidas.
- Exéresis de pólipos pequeños.
- Extracción D.I.U.
- Exéresis de adherencias simples.
Cirugía histeroscópica intermedia
- Canalización de ostium tubáricos.

- Esterilización tubárica.
Cirugía histeroscópica mayor
- Miomectomías.
- Extracción de pólipos grandes.
- Resección/ablación endometrial.
- Resección de septos uterinos.
- Adheriálisis de adherencias extensas.
La cirugía histeroscópica menor puede efectuarse incluso en consulta sin

anestesia o con anestesia local. El medio de distensión puede ser CO2 o medios
Iíquidos7. Muchas se realizan en el acto de una histeroscopia diagnostica, siempre que
la experiencia del ginecólogo, el tipo de patología y las condiciones de la paciente lo
permitan7.
La esterilización histeroscópica puede realizarse utilizando varias técnicas:
− Electrocoagulación de ostium tubáricas: Presenta tasas de embarazo de un

3,8%8 por lo que no parece ser el método adecuado de esterilización.

302
− Inyecciones intratubáricas de sustancias químicas y dispositivos

intrauterinos. También arrojan porcentajes de fallos inaceptables, así como
posibles complicaciones9.
− La exéresis de pólipos y miómas requerirá el empleo de resectoscopio. En

el caso de miomectomías será preciso la valoración previa, para ver el
tamaño, número, localización y extensión intramural del mioma4 según
clasificación adoptada por la Sociedad Europea de Histeroscopia10. Solo. lo
los tipos 0 y I de ésta clasificación serían susceptibles de cirugía
histeroscópica11.
− La resección/ablación endometrial se indica fundamentalmente en

hemorragias uterinas anormales en las que se ha descartado patología
maligna o premaligna7. La resección/ablación requiere el empleo de
resectoscopio y/o rollerball.
Es una técnica muy aceptada por las pacientes como alternativa a la
histerectomía pues la mortalidad, recuperación y tiempo de intervención
son mínimos, así como su tasa de complicaciones, un 2%, de los cuales
solo un 1% son mayores: perforación uterina, lesiones intestinales o
urinarias, hemorragia y sobrecarga Iíquida12.
− En la resección de septos uterinos y la adhesiólisis de sinequias uterinas

suelen emplearse tijeras ópticas previa distensión con medios líquidos, para
permitir cortes precisos bajo visión directa7.
En cuanto al tipo de anestesia en cirugía histeroscópica mayor suele utilizarse

la raquídea o bien la anestesia general intravenosa.
LAPAROSCOPIA
Las primeras biopsias ováricas realizadas por Palmer hace 30 años marcan el
comienzo de la cirugía laparoscópica13. Desde entonces, todo ha sido rápido. Avances
tecnológicos cada vez mayores han permitido extender las indicaciones casi a toda la
patología ginecológica abordada clásicamente por vía abdominal. Y cuando, en 1989
Reich, realiza por primera vez una histerectomía laparoscópica, todo se desborda, los
límites de esta técnica se difuminan y se anuncia que en el futuro la laparotomía será
algo residual, reservada para casos muy seleccionados13.
Como en el caso de la histeroscopia, se requiere un material altamente

sofisticado: equipo de insuflación, iluminación, óptica, monitor, cámara, vídeo,
sistemas de aspiración-irrigación e instrumental específico según la patología a
resolver.
INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA

Nos vamos a detener sólo sobre las indicaciones principales en el momento
actual14.
- Gestación ectópica
Es una de las indicaciones principales, se emplean diferentes técnicas, unas

radicales (salpinguectomías totales o parciales) otras conservadoras (salpingostomía y
aspiración, inyección methotrexate).

303
Es necesario un sistema de aspiración- irrigación y la anestesia debe ser de

tipo general14, la recuperación rápida (alta a las 24 h) es la principal ventaja con
porcentajes de complicaciones similares a la cirugía convencional14.
- Quistes benignos ováricos
Actualmente las técnicas empleadas son o conservadoras, realizándose la

decapsulación del quiste, previa punción y aspiración del contenido y la radical, en la
que se efectúa ovariectomía. Las complicaciones son raras, alrededor de un 1 %,
siendo la confusión de un carcinoma con un quiste benigno el principal problema que
puede presentarse14.
- Esterilización por oclusión tubárica
No existe otra intervención laparoscópica que haya sido realizada en mayor

número de ocasiones14. Una gran mayoría de ginecólogos se iniciaron en la
laparoscopia realizando oclusiones tubáricas.
Puede efectuarse con única o doble punción y utilizar diferentes procedimientos

de oclusión (anillos Yoon, electrocoagulación mono o bipolar, clips Hulka, Clips
Filshie).
Si es realizada por un ginecólogo con suficiente experiencia la intervención no

dura más allá de 10 minutos, pudiendo darse el alta a la paciente 4-6 h. después, una
vez recuperada de la anestesia general14.
- Esterilidad tubo peritoneal
La intervención que se realiza con más frecuencia es la adhesiolisis, aunque el

Tratamiento del hidrosalpinx con apertura distal por incisión en cruz con láser o
electrocoagulación monopolar puede dar resultados siempre que la mucosa del interior
de la trompa se conserve14. En caso contrario es preferible la salpinguectomía.
- Endometriosis
Quizá sea una de las indicaciones principales de la laparoscopia operatoria en

la actualidad. Presenta el problema de la gran variedad de las lesiones
endometriósicas que van desde los implantes superficiales a los endometriomas. Así,
los procedimientos quirúrgicos variarán desde la fulguración de los pequeños
implantes y resección de implantes profundos hasta la extirpación del endometrioma
junto con su cápsula15.
La cualificación del laparoscopista es fundamental para conjugar la extirpación

de la mayor parte de las lesiones endometriosicas sin aumentar los problemas de
adherencias postoperatorias.
- Miomas
La miomectomía por laparoscopia es un tema controvertido en la actualidad.

Sería necesaria una valoración preoperatoria exhaustiva para establecer si la
indicación es correcta y el abordaje laparoscópico el adecuado, evaluando el número
de miomas, tamaño y localización y si son subserosos con mayor o menor extensión
intramural16.

304
Los miomas grandes, múltiples o de difícil localización y los que penetran en

miometrio deberían descartarse para cirugía laparoscópica, siendo preferible la
histerectomía convencional16.
- Histerectomía
Existen cuatro tipos de posibilidades de uso de la laparoscopia en la realización

de una histerectomía17.
Tipo 1: Laparoscopia diagnóstica cuando las indicaciones de la cirugía vaginal

no están claras y se pretende aclarar la situación y la vía de abordaje a seguir.
Tipo 2: Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia. La asistencia consiste

en la liberación de los anejos, realizándose el resto de la intervención por vía vaginal.
Tipo 3: Histerectomía laparoscópica asistida vaginalmente. En este caso los

anejos, arteria uterina, parametrios y uterosacros, son ligados y seccionados por vía
laparoscópica. La apertura de la vagina y su posterior sutura se realizaría por vía
vaginal.
Tipo 4: Histerectomía laparoscópica completa. Hasta que el útero quede libre

en cavidad abdominal, será preciso después abrir vagina para su extracción.
A estos cuatro tipos, cabría añadir la histerectomía subtotal laparoscópica que

hoy vuelve a ponerse en candelero por su menor tiempo quirúrgico, mínimas
complicaciones y prevención de prolapsos.
De modo general, la histerectomía laparoscópica es de hecho una alternativa a

la histerectomía abdominal, pero cuando es factible la extirpación del útero por vía
vaginal, ésta será la indicación18.
Es obvio que el ginecólogo que realice estas técnicas debe tener experiencia
suficiente, tanto en laparoscopia como en cirugía vaginal18.
- Oncología
Las indicaciones de la laparoscopia en oncología se circunscriben a la

realización de linfadenectomías, estudios de extensión y consiguiente estadiaje de
procesos malignos y a operaciones de revisión o second look.
Se trata de un tipo de cirugía altamente especializado y debería ser realizada

sólo en cetros oncológicos experimentados en cirugía pélvica19.
-Otras indicaciones:
Incontinencia urinaria de esfuerzo.

Reconstrucción de alteraciones del suelo pélvico.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Torsiones anexiales en pacientes gestantes.
PRORLAXIS ANTIBIÓTICA EN CMA

Ya se ha señalado anteriormente que el riesgo de infección en CMA es menor
que en la cirugía convencional. El uso de profilaxis antibiótica preoperatoria nos

305
permite reducir aún más dicho riesgo, administrándola vía intravenosa, durante la
inducción anestésica y en una sola dosis, con lo que se reducen costes y se consigue
una mayor comodidad en su adminitración20.
Las cefalosporinas suelen ser de elección en profilaxis preoperatoria y entre

ellas, el cefonicid permite, a dosis de 2 gr i.v. en 5-10 minutos una excelente cobertura
antibiótica en monodosis.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES EN CMA

La selección de pacientes para CMA debería tener en cuenta no sólo los
aspectos médicos derivados de la historia clínica de la paciente, sino la capacitación y
experiencia profesional del equipo ginecológico en las técnicas quirúrgicas
endoscópicas así como la competencia del hospital para organizar y coordinar los
aspectos administrativos necesarios para el correcto funcionamiento de cada proceso.
Una minuciosa historia clínica, el consentimiento informado (imprescindible) y

unos correctos cuidados preoperatorios nos llevaran a sentar la indicación o la
contraindicación en cada caso. Sería deseable un consenso sobre protocolos
específicos por proceso, que unificaran todos los criterios generales y particulares en
aras de una mejor información tanto a la paciente como a sus familiares.
Por último, sería importante articular sistemas de comunicación con las

pacientes una vez dadas de alta, servicios de asistencia domiciliaria para valoración
de posibles complicaciones.
CONSIDERACIONES
No cabe duda que el futuro, sobre todo en cirugía endoscópica, hará que
pensemos que lo que hoy vivimos es solo el embrión de lo que vendrá. La visión
estereoscópica que resolverá los problemas de la videocirugía en dos dimensiones, la
visualización de estructuras ocultas por ultrasonido o RMA añadidos a la endoscopia,
la utilización de la robótica o de la realidad virtual con multitud de aplicaciones para el
entrenamiento y aprendizaje.
Pero el futuro también tiene sombras. Hay que recapacitar sobre si la CMA,
utilizando técnicas endoscópicas, sofisticadas y muy caras, disminuye o no el gasto en
un país como el nuestro en que el Sistema Sanitario no se caracteriza precisamente
por su flexibilidad. No existen en España los "Post Surgical Recovery Centers"
americanos, estadío intermedio, y mucho más barato, entre el hospital y el domicilio de
la paciente.
Será necesario remover estos obstáculos aumentando con ello la demanda de

CMA entre nuestras pacientes y la readaptación de todo el Sistema a esta, ya, nueva
realidad.

306
BIBLIOGRAFÍA
1. Ruiz Amo P., Sánchez Lozano G., Hervías Vivancos B. Estado actual de la
cirugía ginecológica en régimen ambulatorio. En: Carrasco M. (Ed.) Anestesia
para la Cirugía Ambulatoria II. Barcelona. Zeneca F. Edika Med. 1999: 99-107.
2. Villacorta J., Solana M., Argüello J. M. Estado actual y futuro de la Cirugía

Ambulatoria. En: Villacorta J., Fereres J. (Eds.) Cirugía Mayor Ambulatoria.
Madrid: Fundación Rich. 1996: 209-214.
3. Ariceta J. M., Matía J.C. Puesta en marcha de un Programa de Cirugía

Ginecológica Ambulatoria. En: Libro de Ponencias del II Congreso Nac. de
Cirugía Ambulatoria. Octubre 1995. Sevilla: 141-153.
4. De Cherney A.H., Semm K. Gynecologic Surgery and Endoscopy. Overview Cur.

Op. Obst. Gynecol. 1991; 3:359-362.
5. Cayuela Font E. Instrumentación en Histeroscopia. Medios de distensión. En:

Comino R., Balaguero L., Del Pozo J. (Eds.) Cirugía Endoscópica en
Ginecología. Barcelona: Prous Science. 1998; 23: 261-273.
6. Gordon A. Safety and Training. En: Lewis B. V., Magos A. L. (Eds.) Endometrial
Ablation. London: Churchill. Livingstone. 1993:7-18.
7. Vázquez F. Indicaciones y Contraindicaciones de la Cirugía Histeroscópica. En:

Comino R., Balagueró L., Del Pozo J. (Eds.) Cirugía Endoscópica en
Ginecología. Barcelona: Prous Science 1998; 25: 285-291.
8. Quiñones R. Alvarado A. Ley E. Hysteroscopic Sterilization. Int. J. Gynacol.

Obstet. 1976; 16:27.
9. Mencaglia L. Sterilizatión Tubaire. En: Blanc B., Boubli L. (Eds). Manuel d'
hysteroscopie operatoire. París: Vigot. 1991: 97-100.
10. Wamsteker K; Deblok S. Resection of intrauterine fibroids. En: Lewis B.V., Magos
A. L. (Eds). Endometrial ablation. London: Churchill Livingstone. 1993: 161-170.
11. Boubli L., Blanc B. Traitement hysteroscopique des fibromes. En: Blanc B., Boubli
L. (Eds) Manuel d'hysteroscopie operatoire. París: Vigot 1991: 69-74.
12. Hulka J.F. Operative hysteroscopy J. Reprod. Med. 1993. 38:572.
13. Ordas J. Perspectivas futuras de la cirugía laparoscopia y aspectos medico-

legales. En: Comino R. Balagueró L. Del Pozo J. (Eds). Cirugía endoscopica en
Ginecología. Barcelona: Prous Science 1998; 21: 243-254.
14. Ordás J. La Cirugía endoscópica en Ginecología. En: Villacorta J., Fereres J.

(Eds) Cirugía mayor ambulatoria. Madrid: Fundación Rich 1996: 199-208.
15. García J. A., López J. F., Medina F. Indicaciones y contraindicaciones de la

laparoscopia operatoria. E: Comino R., Balagueró, Del Pozo J. (Eds). Cirugía
endoscópica en Ginecología. Barcelona: Proas Science. 1998, 3: 32-42.

307
16. Reshef E., Sanfilippo J.S. Laparoscopic myomectomy. En: García Padial J.,
Osborne N. (Eds) Operative laparoscopy for gynecologist. Parthenon Publishing.
Group. 1993: 136-155.
17. Reich H. New laparoscopic techniques. En: Sutton C., Diamond M. (Eds)
Endoscopic surgery for gynecologists London. Saunders. 1993: 28-39.
18. Salmean J. Histerectomía Total laparoscópica. En: Comino R., Balagueró L., Del
Pozo J. (Eds). Cirugía endoscópica en Ginecología. Barcelona: Prous Science
1998; 15: 167-177.
19. Childers J.M. Operative laparoscopy in gynecological oncology Bailliere's Clinical

Obstet. Gynecol. 1994; 8:831.
20. Cancelo Hidalgo M. J. y cols. "Profilaxis antibiótica en cirugía obstétrico-

ginecológica". Actualidad Obstétrico-ginecológica 1998; X: 23-27.

308
Capítulo 27

en Urología
J. M. Rodríguez Luna, R. Rodríguez Patrón,
G. Blanco Vázquez
INTRODUCCIÓN
En los últimos años la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) avanza de forma
imparable. Aunque ya desde principios de siglo se vienen practicando algunos
procedimientos de forma ambulatoria, no será hasta mediados cuando se proponen
métodos eficaces de cirugía ambulatoria y hasta la década de los 70 cuando Latí
establece los principios sobre los que basamos esta práctica hoy en
día1.
En Estados Unidos, país donde surge este sistema operatorio, el número de

pacientes quirúrgicos ha aumentado de 12 millones anuales en 1988 a 18 millones en
1992, aumentando igualmente el porcentaje de procedimientos que se han realizado
en unidades específicas de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) del 14 al 22% en el
mismo periodo de tiempo2. Todo ello ha llevado a un descenso en la necesidad de
camas hospitalarias que en 1990 ya era de 200.000 unidades1.
Si se han cumplido las predicciones, en 1997 la CMA habrá supuesto el 62,7%

de todas las intervenciones quirúrgicas en EE UU3.
Las UCMA urológicas surgieron casi inmediatamente después que las de

cirugía general. Determinados procedimientos urológicos, tanto diagnósticos como
terapeúticos, cistoscopias, dilataciones uretrales, circuncisión, vasectomía o la
extirpación de diversas lesiones genitales, ya venían practicándose de forma
ambulatoria desde hace años. En las últimas décadas, los avances tecnológicos en el
campo de la endourología y la cirugía endoscópica o en el tratamiento de la litiasis, así
como las mejoras en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, han permitido ampliar de
forma considerable el número de intervenciones que se pueden realizar de forma
ambulatoria o con un ingreso de corta estancia.
Aunque la cifra de tratamientos urológicos incluidos en la Guía de Organización

y Funcionamiento para la Cirugía Mayor Ambulatoria editada por el Ministerio de
Sanidad y consumo o por el Royal College of Surgeons se limitan a la vasectomía,
cistoscopia, dilataciones uretrales, litotricia extracorpórea (LEOC), circuncisión,
tratamiento de lesiones escrotales, orquiectomía, cirugía del hidrocele, orquidopexia o
meatoplastia, esta lista parece escasa comparándola con la diversidad descrita en la
literatura y en nuestra propia experiencia (Tabla I).
Dado que sería imposible la descripción detallada de todos los procedimientos,

nos centraremos en aquellos que más estrictamente pueden englobarse en el
concepto de CMA o cirugía sin ingreso, dejando a un lado aquellas intervenciones
ambulatorias comúnmente realizadas en la práctica urológica como circuncisión,
vasectomía o cistoscopia.

309
Tabla I
Vasectomía
Circuncisión
Citoscopia
Reparación hidrocele
Uretrotomía endoscópica
Varicocelectomía
Implantación prótesis pene
Embolización varicocele
Vasovasostomía
Orquiectomía
Orquidopexia
Meatoplastia
Nefrostomía percutánea
Biopsia testicular
Punción quistes renales
Biopsias prostática y renal
Incontinencia femenina

310
Cistostomía suprapública
Colposuspensión endoscópica
Reparación hipospadias
Nefrostolitotomía
RTU prostática (láser, casos seleccionados)
RTU vesical (casos seleccionados)
Colocación stents uretrales
Colocación stents ureterales
Ureteroscopia
Epididimectomía
Varicocelectomía laparoscópica
Biopsia ganglionar laparoscópica
Prótesis testiculares
Incisión endoscópica prostática
LEOC
Cirugía oncológica pene
CIRUGÍA GENITAL
INERVACIÓN GENITAL
Es importante en todos estos procedimientos conocer las técnicas anestésicas

que nos permitirán su realización. No entraremos a describir la anestesia general o
regional que son aplicables a todos los casos que describiremos con las
características aplicables a la CMA, pero sí detallaremos a continuación las
posibilidades de bloqueo con anestesia local según la estructura que vaya a ser
intervenida.
El plexo lumbar con la aportación de los nervios torácicos 11 y 12 recoge la

sensibilidad del área ilioinguinal así como del cordón espermático.
Los nervios torácicos 11 y 12 penetran la vaina del músculo recto anterior

después de pasar entre el transverso y el oblicuo interno inervando la vaina y el
músculo recto anterior, los músculos oblicuos externo e interno, transverso y los
piramidales.
Del 12º nervio torácico y 1º lumbar derivan los nervios ilioinguinal e

iliohipogástrico que transcurren subperitonealmente hasta el músculo transverso,
penetran el oblicuo interno más medialmente entrando al canal inguinal en la cara
anterior del cordón espermático. Una rama del nervio ilioinguinal recoge la sensibilidad
de la base del pene y parte de la cara anterior del escroto.
En la cara posterior del cordón reposa el nervio genitofemoral que deriva del 1º
y 2º nervios lumbares. La rama genital inerva el músculo cremáster y parte del escroto.
La rama femoral alcanza la fascia de Scarpa y alguna zona cutánea de la cara anterior
del muslo.
El nervio pudendo deriva del plexo sacro y se ramifica por debajo del pubis
para dar los nervios dorsales del pene que recogen toda la sensibilidad peneana. Las
ramas escrotales posteriores de la división perineal del pudendo junto con ramas del
femorocutáneo posterior inervan la cara posterior del escroto.
La uretra recibe ramas somáticas procedentes del nervio pudendo.

311
CIRUGÍA INGUINAL
BLOQUEO DE LA REGIÓN INGUINAL
Este bloqueo anestésico empleado en la cirugía de la hernia inguinal puede

igualmente aplicarse a la reparación del varicocele o la criptorquidia y en la
orquiectomía radical. Tomando como referencia la cresta ilíaca se trazan dos líneas, la
primera entre esta y el ombligo, y la segunda hacia el tubérculo púbico. A lo largo de
estas dos líneas se practica un habón subcutáneo.
Para el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se introduce la

aguja intramuscular uno o dos traveses de dedo medial a la cresta iliaca sobre la línea
previamente infiltrada hacia el ombligo, dirigiéndola lateralmente hacia el iliaco
penetrando en las distintas capas musculares que notaremos separadas por la distinta
resistencia que ofrecen las sucesivas fascias hasta traspasar la fascia transversales
donde iniciaremos la inyección de anestésico que continuamos según extraemos la
aguja nuevamente a través de los distintos planos musculares. Esta operación se
repite reintroduciendo la aguja en dirección cada vez más medial, aunque en estas
ocasiones ya sin perforar la fascia transversalis para evitar la punción visceral.
A continuación, se infiltra en profundidad a lo largo de la 2ª línea marcada,

desde un punto inmediatamente lateral y superior a la sínfisis púbica, para anestesiar
la inserción del recto y el espacio retropúbico prevesical.
Finalmente, se infiltra la línea de incisión comenzando la intervención. Una vez

alcanzado el canal inguinal es preciso administrar más anestésico directamente en el
anillo inguinal externo y en el cordón espermático para bloquear el nervio
genitofemoral.
Aunque la descrita es la técnica estándar, en nuestra experiencia se puede

conseguir una anestesia igualmente eficaz y con menor volumen de fármaco infiltrando
exclusivamente sobre la línea de incisión en profundidad hasta el anillo externo y una
vez expuesto este y el cordón, se infiltra directamente el anillo y la aponeurosis del
oblicuo externo si va a ser precisa su apertura así como el cordón espermático con lo
que conseguiremos un bloqueo del ilioinguinal , iliohipogástrico y genitofemoral, que
aunque a un nivel más bajo será suficiente para la cirugía que nos atañe.
Bupivacaína al 0,5 ó 0,25% o generalmente mepivacaina al 1% se emplean

para el bloqueo. La primera tarda más en hacer efecto y su duración oscila entre 2,5 y
5 horas. La mepivacaína es de acción más rápida y menor vida media (1-2,5 horas)
aunque suele ser suficiente para el tiempo quirúrgico empleado y es potencialmente
menos tóxica en caso de tener que repetir dosis, permitiendo emplear hasta 5
ampollas sin problemas.
VARICOCELE
La varicocelectomía es la técnica quirúrgica más común en el tratamiento de la

infertilidad masculina. La presencia de un varicocele no es por sí misma una indicación
quirúrgica; probablemente aquellos varones con alteración de la fertilidad y un patrón
de estrés en el seminograma son los principales candidatos. Otras indicaciones para
su tratamiento sería la presencia de dolor persistente, la asimetría en el volumen
testicular o la falta de crecimiento gonadal y posiblemente todos aquellos detectados
en edad prepuberal.

312
El retorno venoso testicular se realiza principalmente a través de las venas

espermáticas internas, las venas espermáticas externas o cremastéricas y las venas
del deferente, aunque ocasionalmente puede haber también retorno del gubernaculum
y otras redes menores.
Clásicamente podemos abordar el varicocele a tres niveles: subinguinal

(técnica de Marmar modificada), inguinal (técnica de Ivanissevich) y suprainguinal
(técnica de Palomo). Cuanto más bajo es el procedimiento existe menor riesgo de
recidiva pero es más laborioso por el mayor número de colaterales y riesgo de lesión
arterial.
Las dos primeras técnicas son abordables como procedimientos de CMA

mediante anestesia local. En la intervención de lvanissevich sería preferible la primera
técnica anestésica descrita puesto que necesitaremos la apertura del oblicuo mayor y
una mayor manipulación del conducto inguinal, mientras que para la varicocelectomía
subinguinal sería suficiente con el bloqueo más sencillo descrito en segundo lugar. En
este caso realizamos una modificación de lo descrito por Marmar en 1984: una vez
anestesiada la zona se practica una incisión de aproximadamente 4 cm sobre el anillo
inguinal externo que hemos localizado introduciendo un dedo desde el escroto. Tras la
apertura de la piel, tejido subcutáneo y fascia de Scarpa alcanzamos el anillo inguinal
externo y el cordón que se infiltran en ese momento. Inicialmente procedemos a ligar
las venas espermáticas externas. Una vez completado se diseca el cordón hasta
poder pasarlo con una o dos cintas o bien con un separador de Farabeuf que nos
permita elevarlo. Tras su apertura identificamos las venas espermáticas internas, el
deferente y la arteria espermática que a este nivel puede encontrarse dividida en dos o
tres ramas. Aunque para este propósito algunos autores defienden el empleo del
microscopio quirúrgico, creemos que no es imprescindible si bien es muy útil ayudarse
de unas lupas quirúrgicas.
Una vez identificadas todas las ramas venosas posibles se ligan con seda 0000
y se seccionan. En la técnica original de Marmar las venas de menor calibre se
inyectaban con una sustancia esclerosante, paso que obviarnos en esta intervención.
A continuación se procede al cierre de forma habitual.
Las principales complicaciones de la reparación del varicocele son la recidiva,

la aparición de hidrocele por ligadura de los vasos linfáticos de retorno y la isquemia
testicular por lesión arteríal. En las series analizadas donde se emplearon diversas
variaciones de la técnica de Marmar realizados en todos los casos como CMA la
duración media del procedimiento fue menor de 40 minutos con una incidencia de
hidrocele del 0-7%, recidivas en el 0,6-0,8% y sin encontrar ningún caso de atrofia
testicular4-6.
Una vez finalizada la intervención los pacientes permanecen en el área de

recuperación un periodo de 4 a 6 horas tras el cual son dados de alta. Pueden
comenzar tolerancia a líquidos al llegar a casa y a sólidos de forma progresiva a lo
largo del día. El paciente recibe una hoja con estas y otras recomendaciones, válidas
para toda la cirugía penoescrotal (Figura 1).
Figura 1
Anestesia del cordón sobre el pubis

313
ARQUITECTOMÍA INGUINAL
Aunque fuera de la sospecha de neoplasia testicular no es frecuente tener que

realizar una orquiectomía por esta vía, el procedimiento sería básicamente el mismo
en cualquier caso.
La técnica anestésica es idéntica a la empleada en el caso de la

varicocelectomía, asegurándonos de infiltrar la aponeurosis del oblicuo externo para
poder realizar una apertura de aproximadamente 1,5 cm. Una vez abierta infiltraremos
el nervio ilioinguinal y el cordón a nivel del anillo inguinal interno. La orquiectomía
comenzará con la liberación del cordón espermático empujando a continuación el
testículo a través del escroto hacia la incisión inguinal para pletar una orquiectomía
extravaginal. Aunque con la infiltración referida suele ser suficiente en ocasiones sobre
todo si existen adherencias entre las cubiertas testiculares, es preciso infiltrar
localmente la piel escrotal desde su cara interna para evitar las molestias ocasionadas
por la tracción y la liberación testicular7.
Este mismo proceso puede finalizar, en los casos que esté indicado, con la
colocación de una prótesis testicular. En este caso la realización del "alojamiento"
escrotal de la prótesis que habitualmente hacemos con los dedos puede resultar algo
doloroso, por lo que es fundamental realizarla de forma lenta y generalmente con la
ayuda de una mayor sedación por parte del anestesiólogo con midazolam, propofol,
fentanilo o remifentanilo.
CIRUGÍA ESCROTAL
BLOQUEO DE LA PARED ESCROTAL Y SU CONTENIDO

314
El escroto está inervado sensitivamente por ramas de los nervios ilioinguinal y

genitofemoral en su cara anterior y en la dorsal por ramas perineales del pudendo y
cutáneas del femoral posterior. Esto hace que la forma más eficaz de anestesia sea la
infiltración directa de la piel y tejidos subyacentes en la zona que va a ser intervenida.
Tanto el testículo como las estructuras paratesticulares reciben su inervación

por el cordón espermático donde encontramos la rama genital del nervio genitofemoral
en su cara posterior y el nervio ilioinguinal en su cara anterolateral. La infiltración
abundante del cordón espermático produce una adecuada anestesia del contenido
escrotal. Este bloqueo puede realizarse en cualquier punto del trayecto del cordón
distal al anillo inguinal externo, siendo las dos zonas más accesibles a su paso sobre
el tubérculo púbico o a su entrada en el escroto.
En el primer caso tras localizar el cordón a su paso sobre el pubis se fija

mediante dos dedos apoyados sobre el hueso a cada lado del cordón. Se introduce
una aguja 1 cm por debajo y medial al tubérculo púbico hasta llegar al hueso y se
infiltra a la vez que se retira levemente la aguja, aspirando ocasionalmente para evitar
la inyección intravascular. Generalmente 10 ml de mepivacaína al 1% son suficientes
para conseguir anestesia en la mayoría de los procedimientos escrotales, pudiéndose
repetir si fuera preciso como en técnicas de anastomosis microquirúrgica donde la
duración es mayor (Figura 1).
Sin embargo el sitio más habitual de bloqueo es a su entrada en el escroto,

donde palparemos el cordón tomando como referencia el conducto deferente
fácilmente identificable por su consistencia dura. Se fija entre dos dedos infiltrándolo a
continuación con el anestésico (Figura 2).
Figura 2
Anestesia del cordón en raíz de escroto
HIDROCELE
Comenzaremos por realizar un bloqueo anestésico según se ha indicado. En

ocasiones el volumen y la tensión del hidrocele hacen difícil o imposible palpar el

315
cordón espermático. En estos casos la técnica de infiltración sobre el tubérculo púbico

puede ser la más adecuada. Si el hidrocele se prolonga hacia el conducto inguinal
haciendo imposible esta maniobra procederemos a su drenaje mediante un Abbocath
16 ó 18 G hasta disminuir la tensión lo suficiente como para palpar nuevamente el
cordón. Otra posibilidad es infiltrar localmente la piel escrotal sobre la incisión que
planeemos realizar procediendo a la disección hasta la túnica vaginal. Una vez
identificada esta la infiltraremos con el mismo anestésico para proceder a su apertura
y evacuación de su contenido para posteriormente hacer una infiltración directa del
cordón y proseguir la intervención.
Es preferible la incisión transversal en el escroto en el sentido de los pliegues

cutáneos porque con un mínimo sangrado ofrece mejores resultados estéticos siendo
apenas visible, oculta por dichos pliegues. En casos bilaterales puede recurrirse a la
incisión longitudinal sobre el rafe medio que nos permitirá el abordaje bilateral desde
un único acceso.
Cualquiera de los procedimientos para la corrección del hidrocele puede ser

realizado bajo anestesia local. Preferimos la técnica de Lord o plicatura vaginal puesto
que la disección de las cubiertas testiculares es menor, lo que permite mejor
hemostasia y menos edema consecuencia del depegamiento y rotura de múltiples
pequeños linfáticos que se encuentran profusamente en el escroto. Esto evita tener
que dejar drenaje en la mayoría de los casos. Únicamente hay que tener en cuenta
que ésta técnica es principalmente aplicable en casos donde la vaginal sea fina, ya
que en casos de paquivaginalitis, dado que esta no se reseca, queda un grueso
cordón de tejido alrededor del testículo desagradable para el paciente. En esta técnica
una vez localizada la túnica vaginal la disecamos con una punta de gasa o una
pequeña torunda en sentido longitudinal sobre la línea de apertura y lateralmente 1 ó 2
cm separándola de la fascia espermática interna y el resto de las cubiertas. Una vez
completada la disección la cual puede hacerse bien con el hidrocele intacto o tras
haberlo evacuado por un pequeño ojal en la vaginal se abre en toda su longitud
permitiendo la extrusión del testículo. A continuación con puntos sueltos de sutura
reabsorbible se practica la plicatura de la vaginal alrededor de toda la circunferencia
de la misma. Finalizamos con el cierre de las cubiertas y la piel escrotal con Catgut
crómico de 3 ó 4 ceros. En esta intervención no dejamos drenaje dando el alta al
paciente una o dos horas tras la finalización de la intervención con un suspensorio.
Cuando el hidrocele es de larga evolución o la vaginal se encuentra engrosada

por el motivo que sea son más recomendables las técnicas excisionales. Aunque estas
son las más eficaces en la resolución del hidrocele con menor porcentaje de recidivas,
tienen la desventaja de que precisan una mayor disección de tejidos por lo que el
riesgo de hematoma y edema son más altos, lo que obliga en determinados casos,
sobre todo en hidroceles voluminosos, a dejar un drenaje durante 24 ó 48 horas. Una
vez identificada la vaginal, sin proceder a su apertura se debe liberar de las capas
adyacentes en toda su superficie. Una vez completado se incide en toda su longitud en
dirección craneocaudal, resecando posteriormente toda la vaginal redundante hasta
aproximadamente un través de dedo del borde del epidídirno. Estos "alerones"
sobrantes se dirigen hacia la cara posterior del testículo uniéndolos mediante una
sutura continua desde la cola epididimaria hasta el cordón, teniendo la precaución en
esta zona de no estrangular este con la sutura. Finalmente se realiza un cierre en dos
planos y como se comentó anteriormente dejamos un drenaje de Penrose que
extraemos por la zona más declive del escroto si lo consideramos necesario.
Las principales complicaciones de esta cirugía las constituyen los hematomas

(0-9%), infección testicular o de la herida o la lesión de estructuras testiculares. En

316
cuanto a la tolerancia de la técnica en estas condiciones fue buena en el 91-96% de

los casos y mala en el 4-9%8,9,10.
Es importante en la reparación del hidrocele así como en toda cirugía que

conlleve la manipulación del testículo, cordón espermático o estructuras adyacentes,
que aunque hayamos practicado un bloqueo correcto deben evitarse maniobras
bruscas dado que el testículo recibe inervación visceral procedente de los plexos
renales y aórticos que acompañan a los vasos espermáticos y de los plexos pélvicos
asociados al conducto deferente, de ahí que tracciones inadvertidas puedan ocasionar
dolor lumbar alto y desagradables reacciones vagales que pueden llegar a ser severas
en un 2% de los casos9,10.
Escleroterapia.- El principio de evacuación del hidrocele y esclerosis de la

vaginal con diversas sustancias fue descrito hace décadas. Poco implantado por la
posibilidad de obstrucción epididimaria, la aparición de dolor posterior y la alta tasa de
recidivas acompañadas generalmente de engrosamiento de la vaginal y tabicaciones
que hacían más difícil el tratamiento quirúrgico posterior10. Sin embargo en los últimos
años nuevas publicaciones han despertado un renovado interés por la técnica.
Se han empleado diversas sustancias, desde la clásica tetraciclina hasta

nuevos agentes esclerosantes como el polidocanol o el oleato de etanolamina al 5%,
consiguiendo de esta forma resoluciones del hidrocele del 67-68% tras una sola sesión
y una tasa global de cura del 87-98%. Entre sus efectos adversos sigue apareciendo el
dolor postratamiento (10-50%), la infección (3-12%) y hematoma (2-5%). Dada la
posibilidad de obstrucción epididimaria estos tratamientos se recomiendan para
varones mayores de 40 años o aquellos en los que la fertilidad no sea una prioridad,
pero ante estos resultados y por su sencillez parece una posibilidad
prometedora11,12,13.
CIRUGÍA DEL PENE

BLOQUEO PENEANO
Bajo anestesia local podemos realizar la mayoría de cirugía peneana habitual.

A parte de procedimientos clásicamente realizados de esta forma como la circuncisión
o meatoplastias, la corrección de la incurvación peneana o la penectomía parcial
pueden acometerse igualmente con este bloqueo.
La implantación de prótesis peneanas semirrígidas o de varios elementos es

factible bajo anestesia local en casos concretos y así la describiremos si bien hay que
reconocer que creemos que las indicaciones son limitadas, teniendo en cuenta que los
avances anestésicos nos permiten practicar esta cirugía de forma ambulatoria bajo
anestesia regional general de manera más confortable para paciente y cirujano14.
El bloqueo peneano lo realizamos con mepivacaína al 1 ó 2 % habitualmente.

Comenzamos por infiltrar en la raíz del pene en su cara dorsal. Tras realizar un habón
subcutáneo progresamos la aguja hasta notar el salto de la fascia de Buck. En este
punto se infiltra en abanico desde la línea media para bloquear los nervios dorsales del
pene, aspirando ocasionalmente para comprobar que no inoculamos el agente de
forma intravascular. 5-7 ml de anestésico suelen ser suficientes, continuando con la
infiltración subcutánea alrededor de la circunferencia peneana como se hace
clásicamente en la circuncisión empleando otros 10-15 ml del fármaco (Figura 3).

317
Figura 3
Bloqueo peneano
CAVERNOSOPLASTIA
Habitualmente hemos empleado la técnica de bloqueo descrita con buenos

resultados tanto de confort para el paciente como para el cirujano. Algunos autores sin
embargo realizan anestesia intracavernosa inyectando el agente anestésico
directamente en el espacio vascular intracavernoso, en algunos casos colocando
durante unos minutos un torniquete en la base del penel14,15.
Una vez conseguida la anestesia deseada comenzamos la técnica de forma

habitual con incisión subcoronal hasta alcanzar la fascia de Buck, retrayendo todas las
cubiertas hacia la base del pene. Tras realizar hemostasia correcta de los pequeños
vasos sangrantes provocamos una erección artificial inyectando suero salino
fisiológico a través de una aguja tipo butterfly 16 ó 18 G colocada lateralmente en el
cuerpo cavernoso contrario al que vamos a corregir. Aunque habitualmente nos
ayudamos de un torniquete en la base mediante un drenaje tipo Penrose para
mantener la erección, hemos comprobado que en la mayoría de los casos
conseguimos una erección suficiente para acometer la corrección deseada sin
necesidad de su colocación, disminuyendo las molestias del paciente y el tiempo de
isquemia. Una vez identificados los puntos de máxima inflexión procedemos bien a
resecar una elipsoide de albugínea según la técnica clásica de Nesbitt, bien a
"escarificar" la zona marcada con el bisturí eléctrico sin llegar a penetrar en el tejido
cavernoso. En ambos casos suturamos el defecto provocado con puntos invertidos no
reabsorbibles tipo Prolene 2-0, finalizando el procedimiento con el cierre de las
cubiertas peneanas tras comprobar mediante una nueva erección que la incurvación
ha quedado corregida
Dejamos un vendaje compresivo alrededor del pene con venda elástica y en

algunos casos una sonda vesical para mayor comodidad del paciente que retiramos a
las 24 horas junto con la primera cura.
IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS DE PENE

318
Existen diversas técnicas anestésicas en este caso que pretenden el bloqueo

de las ramas del nervio pudendo a diferentes niveles, y en el caso de las prótesis de
varios elementos la anestesia del contenido escrotal.
Puede practicarse el bloqueo del pudendo antes de su división en ramas

perineal y dorsal a su paso por el canal de Alcock. Para ello se coloca al paciente en
posición de litotomía antes de iniciar la intervención. Se palpan las tuberosidades
isquiáticas introduciendo una aguja de punción lumbar hasta contactar con la cara
medial de ellas donde se inicia la inyección del anestésico prosiguiendo la infiltración
en forma de abanico hacia la uretra, próximo a la inserción de los cuerpos cavernosos
en las tuberosidades, aspirando repetidamente para evitar la administración del
fármaco intravascular. 10 ml de bupivacaína al 0,25% a cada lado suele ser suficiente
(Figura 4). A continuación se completa con la anestesia de las ramas más superficiales
realizando un habón subcutáneo alrededor de la base del pene y en la unión
penoescrotal por donde accederemos a los cuerpos cavernosos.
Figura 4
Anestesia del nervio pudendo en el canal de Alcock
Otros autores describen el uso de la anestesia intracavernosa con 30 cc de

xylocaína al 0,25% (1 5), 20 cc de una mezcla de Bupivacaina 0,5% y xylocaína
0,5%16 o hasta 200 ml de xylocaína al 0,25% diluida al 50% con suero salino17.
Generalmente se coloca un drenaje tipo Penrose en la base a modo de torniquete para
evitar la difusión del fármaco y sus efectos sistémicos (Figura 5).
Si vamos a implantar una prótesis de varios elementos precisaremos infiltrar el

cordón espermático como hemos descrito anteriormente para anestesiar el contenido
escrotal, y para la colocación del reservorio será necesario anestesiar el conducto
inguinal y el espacio retropúbico donde se alojará el mismo. Para la anestesia del
canal introducimos un dedo desde la ingle que nos permitirá localizar el anillo externo.
Con esta referencia introducimos una aguja hasta notar el salto que se produce al
atravesar la aponeurosis del oblicuo externo. En esta posición iniciamos la instilación
que prosigue según avanzamos la aguja hacia el espacio prevesical, inyectando 20 ml

319
de anestésico en él, tomando como referencia la cara interna del pubis y el tubérculo
púbico.
Figura 5
Anestesia intracavernosa
- Implantación de prótesis de tres componentes
Puesto que el procedimiento básico de implantación de los cilindros es similar

tanto para las maleables como para las de 2 ó 3 elementos describiremos únicamente
la colocación de esta última.
El paciente recibe de forma profiláctica 2 g de cefazolina, empleando una

solución del mismo antibiótico para irrigar tanto los componentes de la prótesis como
el campo quirúrgico. Una vez rasurada el área quirúrgica y preparado con solución
antiséptica colocamos el campo de la forma habitual. A través de la incisión
penoescrotal se accede a ambos cuerpos cavernosos. Una vez disecada la zona
donde realizaremos la corporotomía, empleamos dos puntos de tracción en el cuerpo
cavernoso entre los que haremos la incisión. Posteriormente mediante tijeras de
Metzembaum primero y dilatadores de Hegar después dilatamos el espacio cavernoso.
Algunos autores prefieren el empleo del cavenotomo para esta tarea. Este además de
dilatar, secciona las trabéculas cavernosas mediante sus estrías e iguala el interior del
cuerpo cavernoso en el caso de que haya placas de fibrosis asociadas. Una vez
completada la dilatación, asegurándonos de llegar distálmente hasta el ápex (palpando
el dilatador con el dedo desde el glande) y proximalmente hasta chocar con el isquion,
empleamos el medidor de Furlow para seleccionar la longitud de los cilindros que
implantaremos. Para introducir éstos introducimos primero el extremo proximal y en
segundo lugar el distal, ayudados por las suturas de tracción que incorporan que
habremos pasado previamente a ambos lados del glande empleando el mecanismo
pasagujas del medidor de Furlow. Traccionando de estos hilos conseguimos la
correcta colocación dentro de cuerpo cavernoso, cerrando la corporotomía mediante
sutura reabsorbible contínua
Para la colocación del reservorio accedemos al conducto inguinal desde la

incisión penoescrotal. Con el dedo índice medial al cordón alcanzamos el anillo
inguinal y palpamos el tubérculo púbico, adyacente al cual realizaremos la apertura del

320
suelo del conducto inguinal para evitar la lesión de los vasos epigástricos. Una vez
perforado accedemos al espacio prevesical donde creamos con el dedo hueco
suficiente para la colocación del reservorio. Este podrá introducirse ahora en dicho
espacio empleando el introductor que proporciona la casa comercial o ayudándonos
del dedo y la parte roma trasera de unas pinzas de disección. Una vez en su sitio se
rellena con suero isotónico comprobando que el espacio creado es suficiente y no
queda comprimido.
Finalmente procedemos a realizar un bolsillo subcutáneo en el escroto para la

bomba. Este espacio se crea digitalmente en el hemiescroto contrario a la mano
dominante y debe quedar separado por suficiente tejido del resto de los elementos del
sistema, cerrando su entrada superior mediante puntos sueltos. Quedará únicamente
realizar las conexiones entre los distintos elementos dependiendo del tipo de prótesis
empleada y el cierre de la herida previa irrigación de la misma con solución antibiótica.
Aunque ya se comentó anteriormente, la implantación de prótesis de pene es

posible, segura y bien tolerada bajo anestesia local aunque de acuerdo con otros
autores consideramos que esta técnica debe reservarse para aquellos pacientes que
no sean candidatos a una anestesia regional o general bajo las cuales pueden
cumplirse también las premisas de la CMA. En general la anestesia local no debe
emplearse en pacientes muy ansiosos, en aquellos que se prevea una mayor
manipulación de los cuerpos cavernosos por fibrosis previa u otras alteraciones o en
pacientes obesos en los que la dificultad para tomar referencias anatómicas puede
ocasionar un bloqueo anestésico ineficaz14,17,18.
PENECTOMÍA PARCIAL
La penectomía parcial es un tratamiento efectivo y seguro para el control local

del carcinoma de pene cuando puede respetar un margen de 2 cm al tumor19.
Empleando el bloqueo ya descrito se procede de forma habitual: colocamos un

torniquete con un drenaje de Penrose en la base del pene y se cubre la lesión tumoral
mediante una gasa empapada en Povidona yodada para evitar su manipulación
directa 2 cm por detrás del Iímite tumoral se incide la piel en toda su circunferencia
progresando hasta llegar a los cuerpos cavernosos. Se ligan los vasos dorsales y se
seccionan los cuerpos. La uretra y el cuerpo esponjoso se disecan proximal y
distálmente para obtener aproximadamente 1 cm libre. Se sutura longitudinalmente la
albugínea cavernosa y se espatula la uretra para realizar una anastomosis cutáneo-
mucosa. Antes de cerrar las cubiertas peneanas liberamos el torniquete para
cerciorarnos de una correcta hemostasia y completarla si fuera preciso. Habitualmente
se deja un catéter uretral que se retira en la consulta 24-48 horas después.
Inicialmente pensamos que con el bloqueo peleano existiría dolor al seccionar

la uretra. No ha sido así, pero en casos de dudas o molestias puede aplicarse
anestésico directamente a ambos lados de la misma.
CIRUGÍA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO

La IUE es un síntoma común entre la población femenina con una prevalencia
que oscila entre el 5 y el 42% dependiendo de la edad del grupo estudiado20,21.
Actualmente el tratamiento más efectivo para la incontinencia urinaria femenina de
esfuerzo (IUE) continúa siendo la cirugía. Aunque en casos seleccionados la
rehabilitación del suelo pelviano mediante pesos vaginales aporta resultados
satisfactorios, en la mayoría de pacientes con pérdidas importantes la reparación

321
quirúrgica es la única alternativa eficaz. Existen multitud de técnicas descritas por vía
abdominal o por vía vaginal que en general persiguen la recolocación de la vejiga en la
cavidad abdominopélvica de forma que la transmisión de presiones durante el
esfuerzo sea homogénea en la vejiga y contribuya por tanto al incremento de la
presión en el cuello, impidiendo las fugas de orina. No se trata, en definitiva, de crear
mecanismos oclusivos -aunque en casos de disfunción esfinteriana pueda ser
necesario- sino de que la vejiga vuelva a una situación lo más anatómica posible.
Nuevas teorías sobre los mecanismos de continencia implican a una alteración

de la función del colágeno que ocasiona la disrupción de los elementos necesarios
para mantener la estructura anatómica involucrada en los mecanismos de cierre. Estos
elementos son los ligamentos pubouretrales, la inserción vaginal de los músculos
pubococcígeos y el soporte vaginal de la uretra20. Basadas en esta nueva teoría se
han creado nuevas técnicas para el tratamiento de la IUE.
ANESTESIA LOCAL PARA PROCEDIMIENTOS VAGINALES
Bajo este tipo de anestesia se han descrito diversas técnicas realizadas por vía
vaginal con un mínimo abordaje suprapúbico. Aunque existen variaciones entre todas
ellas en cuanto al material de sostén empleado y el lugar de anclaje elegido, el
territorio que debe ser anestesiado es el mismo: la pared vaginal anterior, el tejido
periuretral y el espacio de Retzius, además de la piel y tejido celular subcutáneo que
vaya a ser incidido. Para ello se emplea bupivacaína-adrenalina 0,25-0,5%,
introduciendo mediante una aguja de punción lumbar 22G 40 ml del fármaco en la piel
y tejido celular subcutáneo justo por encima del pubis y penetrando sobre su cara
posterior hasta el espacio de Retzius donde infiltraremos tanto en la línea media como
a ambos lados de la uretra y el cuello. Desde la vagina otros 40 ml son inyectados en
la cara anterior de la vagina y el tejido que separa esta de la uretra y cuello y en
ambos espacios laterales penetrando hasta la fascia endopélvica. Suele añadirse por
parte del anestesista pequeñas dosis de midazolam o fentanilo para un mayor confort
de la paciente.
Este tipo de anestesia permite la colaboración de la paciente mediante la tos o

maniobras de valsalva con las que comprobar la desaparición de las fugas de orina sin
ejercer excesiva tensión sobre el cuello vesical.
PROCEDIMIENTOS VAGINALES CLÁSICOS
La paciente es colocada en posición de litotomía. Si vamos a practicar

anestesia local se comienza por este paso una vez lavado y pintado el campo
quirúrgico. Se coloca una sonda vesical conectada a una bolsa de drenaje estéril que
nos permitirá durante la disección localizar más fácilmente la uretra y el cuello vesical.
A partir de aquí existen pequeñas variaciones entre los múltiples procedimientos
existentes, describiendo a continuación la denominada técnica de Raz descrita en
1981 y modificada posteriormente por él mismo, que a su vez se basa en la clásica
técnica de colposuspensión vaginal modificada de Pereira22,23.
Se realiza una incisión en la cara anterior de la vagina en forma de "U" invertida

con su vértice aproximadamente 1,5 cm por detrás de la uretra. Mediante tijera se
libera todo este flap hasta separarlo de la uretra y el cuello vesical. A continuación se
diseca el espacio lateral a la uretra trabajando en paralelo a ella hasta perforar el
diafragma urogenital en la proximidad inmediata de la cara posterior del pubis,
entrando en el espacio de Retzius. Este ojal en el diafragma se amplía con el dedo a lo
largo de las ramas inferiores del pubis hasta la tuberosidad isquiática. Ventralmente
debe ser palpable la cara posterior de la vaina de los rectos.

322
Una incisión de 3 cm en la pared abdominal nos llevará hasta los músculos

rectos. En este momento introduciendo un dedo por cada incisión deberían estar
separados únicamente por estos músculos.
Nuevamente en la zona vaginal, se toma un monofilamento irreabsorbible que

se sutura abarcando los tejidos parauretrales y el flap de vagina en todo su espesor
salvo la mucosa. Se pasará 2 ó 3 veces de forma helicoidal traccionando para
comprobar la resistencia de los tejidos.
Desde la incisión abdominal se introduce una aguja especial que será guiada
por el dedo del cirujano introducido en el espacio laterovesical creado desde la vagina.
Debe introducirse muy próxima al borde posterior del pubis y teniendo como referencia
el globo de la sonda ligeramente traccionada lo que nos marcará la posición del cuello
vesical. Una vez exteriorizada en vagina pasamos uno de los cabos de la sutura y
retirando la aguja se extrae por la herida abdominal. Esta es nuevamente introducida
para salir en vagina 1 cm lateral a la anterior, extrayendo el otro cabo de igual forma.
El mismo proceso se repite contralateralmente.
Pasadas ya las suturas se retira la sonda vesical para mediante una

cistoscopia comprobar la integridad de la pared vesical y la uretra. Retiramos el
cistoscopio a la uretra y traccionando de las suturas hacia arriba puede comprobarse
si se produce una correcta elevación y cierre del cuello. Finalizada la comprobación se
coloca de nuevo la sonda y se cierra la pared vaginal con sutura continua reabsorbible;
esto debe hacerse antes de anudar las suturas de soporte ya que estas elevarán la
pared vaginal haciendo el cierre más difícil. Se anudan los cabos sobre la vaina de los
rectos y ambas entre si, cerrando por último la piel.
Se deja un taponamiento vaginal con crema antiséptica que se retirará a las 24

horas junto con la sonda. Uno de los riesgos de la cirugía de la incontinencia es la
retención postoperatoria por lo que es aconsejable avisar a la paciente de esta
eventualidad y haberla instruido en las técnicas de autocateterismo por si fuera preciso
tras retirar la sonda.
Las principales complicaciones son el dolor persistente en la herida (0-27%),

presencia de sutura intravesical que debe ser retirada (1,5-40%), alteraciones
miccionales (1 -24%) e inestabilidad vesical de nueva aparición (0-20%)23.
En cuanto a los resultados, el porcentaje de curaciones es muy variable

oscilando del 41 al 100%. Aparentemente la colposuspensión tiene un índice de éxito
mayor, aumentando esta diferencia conforme pasa el tiempo, de forma que a los 5
años la tasa de mujeres "secas" con procedimientos de aguja varía entre el 43 y el
70%23.
TVT (TENSION-FREE VAGINAL TAPE)
Basada en las nuevas teorías sobre el origen de la IUE que implica la lesión de
los elementos de sostén del cuello vesical, se describe recientemente esta
prometedora técnica cuyo principio básico es la colocación de un cabestrillo de
material sintético autorretenible y sin tensión alrededor de la uretra que no pretende la
elevación del cuello o de la vejiga sino evitar su descenso durante los esfuerzos de
manera similar a como lo harían fisiológicamente los elementos de sostén20,24,25.
Puede realizarse bajo anestesia local y prescindir del sondaje posterior lo que facilita
su realización de forma ambulatoria.

323
Con la paciente ya anestesiada de la forma descrita, se practica una pequeña

incisión abdominal justo por encima del pubis hasta penetrar sólo en el tejido
subcutáneo. En la cara anterior de la vagina se realiza otra incisión de 1,5 cm medio
centímetro por detrás del meato. En la sonda vesical previamente colocada se
introduce un fiador metálico que nos permitirá una mejor localización de la uretra y el
cuello y movilizar estos en las maniobras posteriores. A través de la incisión vaginal se
disecan a punta de tijera los tejido parauretrales hasta llegar al borde inferior del pubis.
Se introduce un punzón tunelizador especial desde la vagina, lateralmente a la uretra,
siguiendo íntimamente el borde posterior del pubis hasta exteriorizarlo por la herida
abdominal. Durante esta maniobra el fiador metálico de la sonda nos permite
desplazar la vejiga en dirección posterior y contralateral al punzón, minimizando el
riesgo de lesión. El tunelizador lleva fijado en su extremo posterior una cinta de
Prolene autorretenible que al retirar completamente el punzón queda exteriorizada por
la piel. El otro cabo de la cinta se introduce repitiendo las mismas maniobras al otro
lado, de forma que al finalizar nos quedará un cabestrillo en forma de "U" por debajo
de la porción media de la uretra con sus extremos saliendo por la herida abdominal.
A continuación se realiza una cistoscopia para comprobar la integridad de la

uretra y pared vesical y tras retirar el cistoscopio, dejando la vejiga llena, se pide a la
paciente que tosa, comprobando la desaparición de las fugas o ajustando el cabestrillo
hasta que esto ocurra, sin que este eleve o comprima la uretra. Finalizada la
comprobación se cortan los extremos de la cinta para que queden en el tejido
subcutáneo, sin suturar ni fijar a ninguna estructura, cerrando la piel con 2 o 3 grapas
metálicas y la vagina en la forma habitual. El especial entramado de la cinta impide su
desplazamiento y hace que aumente su fijación a los tejidos ante los esfuerzos
abdominales.
La paciente puede ser dada de alta unas horas más tarde tras comprobar que
orina espontáneamente: debe evitar el coito durante 6 semanas y ejercicios
importantes de 7 a 14 días.
Siendo una técnica de reciente aparición todavía están por establecer las
posibles complicaciones y los resultados a largo plazo pero en las dos series más
numerosas no han aparecido complicaciones intraoperatorias y las postoperatorias
han sido escasas: problemas de rechazo del cabestrillo (4%), incontinencia por
urgencia (24%) que se resolvió en la mitad de ellas, infección urinaria o hematoma de
la herida. La curación alcanzó tasas del 78-100% aunque faltan datos a largo
plazo20,25.
COLPOSUSPENSIÓN LAPAROSCÓPICA
Numerosos autores coinciden en la mayor eficacia a largo plazo de la

colposuspensión abierta frente a las técnicas de aguja vaginales, encontrando tasas
de curación del 85% al año frente al 50-70% y un efecto mantenido a los 5 años
mientras que en las técnicas vaginales la efectividad decrece rápidamente con el
Tiempo23,26.
El mayor atractivo entonces de las técnicas de aguja reside en la menor

agresividad, mayor rapidez de recuperación y la posibilidad de realizarlas de forma
ambulatoria o con cortas estancias. Por este motivo se ha intentado dotar de estas
características a las técnicas de colposuspensión de forma que aunasen efectividad y
mínima agresividad, surgiendo las técnicas laparoscópicas de colposuspensión.
La paciente es colocada en posición ginecológica bajo anestesia espinal o
general. Se introducirán habitualmente 3 trócares el primero de los cuales será para la
óptica y se sitúa en la línea media, en un punto entre la sínfisis púbica y el ombligo. En

324
esta situación se realiza una incisión de 1-2 cm hasta alcanzar el espacio de Retzius
creando digitalmente sitio suficiente para introducir un dispositivo de balón que
distenderemos con suero o aire, el cual amplía con disección roma el espacio pre y
laterovesical. Los trócares de trabajo se colocan a cada lado a mitad de camino entre
la cámara y las crestas iliacas. Una vez hecho el neumopreperitoneo se diseca la
pared vaginal hasta la fascia endopélvica, ayudados por una torunda intravaginal que
nos marcará el fondo de saco, y el ligamento de Cooper como haríamos en una
colposuspensión tradicional. A continuación la suspensión de la pared vaginal al
ligamento de Cooper puede practicarse de diversas formas, siendo lo más frecuente
mediante suturas irreabsorbibles o mediante malla sintética fijada mediante
endograpas. Se completa la intervención con la cistoscopia que comprobará la
integridad vesical y la adecuada elevación del cuello vesical y el cierre. Algunos
autores proceden al alta antes de las 24 horas aunque lo más frecuente es que este se
prolongue de 2 a 4 días26,27.
Las tasas de curación varían entre el 68 y el 100%. La mayoría de los estudios

no randomizados no encuentran diferencias entre esta técnica y la abierta, sin
embargo, un estudio prospectivo y randomizado sí halló mayor efectividad en el Burch
"clásico". Aunque no existen demasiados datos a largo plazo, parece que la eficacia
decae considerablemente en el tiempo28.
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
URETROMÍA ENDOSCÓPICA
La uretra puede ser anestesiada mediante gel de Xylocaina al 2% que se instila

directamente cerrando el extremo distal durante unos minutos mediante una pinza
especial. Algunos autores han empleado la aguja de Orandi u otras similares para
inyectar anestésico por vía endoscópica directamente en las paredes de la zona
estenótica15 aunque esto no es necesario en la mayoría de los casos.
A través de un uretrotomo calibre 19 ó 20 F guiamos un catéter 4F a través de

la estenosis para tenerlo como referencia del trayecto uretral y sobre él con el
cuchillete frío se practica una sección a las 12 horas del horario cistoscópico sobre el
tejido fibroso, profundizando hasta encontrar tejido sano. Completada la uretrotomía se
deja una sonda vesical calibre 20-22F y el paciente puede ser dado de alta en unas
horas si la orina es clara. La sonda se retira según preferencias entre 24 horas y 1
semana después15,29.
RESECCIÓN TRANSURETRAL DE TUMORES DE VEJIGA
No todos los tumores son accesibles al tratamiento de forma ambulatoria

pudiendo aplicarse en pequeños tumores papilares con una base de implantación
estrecha y en localización accesible a la inyección anestésica que luego
describiremos. La disponibilidad de fuentes láser ha favorecido este tratamiento ya que
aporta una capacidad hemostática mayor que el electrocauterio tradicional,
disminuyendo el riesgo de hematuria posterior que puede ser el mayor impedimento
para un alta temprana. La anestesia uretral se consigue como ya se describió
anteriormente. Para anestesiar la zona de implantación tumoral se inyecta
directamente lidocaina al 1% con adrenalina en la base del tumor. Para ello se dispone
de diversas agujas especiales que se conectan directamente al relector como las de
Orandi u otras casas comerciales, o agujas flexibles que se introducen por el canal de
trabajo de un cistoscopio estándar15,29. Una vez infiltrada la pared vesical donde se
localiza el tumor se reseca la lesión en la forma habitual remitiendo para anatomía

325
patológica separadamente la zona papilar y la base del tumor. Se debe evitar la

sobredistensión vesical que puede ocasionar un malestar importante. Si queremos
obtener un mapa vesical puede realizarse con pinza de biopsia fría tolerándose
relativamente bien por la rapidez de ejecución sobre todo si el anestesiólogo
contribuye con pequeñas dosis de fentanilo o midazolam.
Recientemente se ha descrito la administración electromotiva de Lidocaina

intravesical como método de anestesia local para la cirugía vesical30: Una corriente
eléctrica en pulsos a través de la mucosa vesical hace que diversas fuerzas
electrocinéticas muevan mayores concentraciones de Lidocaina ionizada a través de la
pared. Entre estas fuerzas predomina la iontoforesis aunque también contribuirían la
electro-ósmosis y la electroporación (aumento de la permeabilidad de las membranas
por el efecto eléctrico). Se emplea un generador programable con un rango de 0 a 30
mA y la posibilidad de administrar corriente continua o en pulsos de 2,5 kHz. La
transmisión transvesical de corriente se consigue mediante una sonda tipo Foley
modificada que lleva en su interior un electrodo recubierto de plata que funciona como
ánodo. En la piel abdominal o de los muslos se colocan los electrodos de dispersión
que recogen la corriente. Tras colocar la sonda en la vejiga se vacía su contenido y se
irriga con 100 ml de agua estéril. A continuación se instilan150 ml de una solución de
100 ml de lidocaína al 4% libre de sodio con 100 ml de agua estéril y 2 ml de
adrenalina (1 mg/ml). Se activa la corriente de forma progresiva desde 40-60 μA por
segundo hasta 25 mA durante 20-25 minutos para una carga total de 600 mA. El
catéter se rota cada 5 minutos y a la mitad del tiempo se extraen 50-60 ml,
recambiadas por la misma cantidad de solución nueva para disminuir el efecto de la
dilución por la orina.
Los resultados preliminares para el tratamiento de lesiones vesicales son

prometedores con un 86% de pacientes que repetirían con el mismo procedimiento. En
la cirugía prostática sin embargo los resultados fueron pobres.
El desarrollo de la tecnología láser ha permitido contribuir al manejo ambulante

de muchos de estos pacientes. Para esta patología concretamente el Iáser de Nd:YAG
(Itrio-Aluminio-Granate: Neodimio) es el más apropiado por las características que
reúne: 1 - Puede ser transmitido por fibras flexibles. 2- No es absorbido por el líquido
de irrigación. 3- Poca penetración en los tejidos.
El objetivo de la fotocoagulación con Iáser no es la carbonización o la

evaporación del tejido sino la coagulación de las proteínas celulares que se consigue a
60º ocasionando la muerte celular irreversible. Se trata de minimizar el halo de calor
en los tejidos subyacentes que podría producir lesiones térmicas principalmente en el
intestino. Para ello se limita la potencia a 35-40 W y a pulsos de 2-4 segundos
suficientes para "blanquear" la lesión, indicativo de que la coagulación ha sido
completa.
Para el tratamiento con Iáser de Nd:YAG debe intentarse que la incidencia del
haz sea perpendicular, de otro modo la energía aplicada es mucho más variable. Esto
es difícil en algunas localizaciones de la vejiga donde puede ser de ayuda el empleo
de una uña de Albarrán modificada. El Nd:YAG es absorbido por la melanina y la
hemoglobina por lo que la efectividad en tumores muy vascularizados o sangrantes es
menor.
Otras medidas que ayudan a evitar la lesión de los tejidos circundantes es

mantener la vejiga lo más vacía posible para que la pared vesical no se encuentre
adelgazada por la distensión y colocar al paciente en Trendelemburg para alejar las
asas intestinales de la zona de fotocoagulación31.

326
Los pacientes pueden ser tratados con la técnica de anestesia local descrita
anteriormente y en algunos casos únicamente con sedoanalgesia. Dado que la
fotocoagulación previene el sangrado no es preciso dejar sonda vesical y el paciente
puede ser dado de alta tras comprobar que recupera la micción espontánea.
Una tercera parte de las operaciones endoscópicas de nuestro servicio

corresponden a tumores vesicales de los cuales el 50% son recidivas de pequeño
tamaño que podrían ser subsidiarios de este tiempo de tratamiento32.
RESECCIÓN PROSTÁTICA
Diversos autores han descrito su experiencia en este campo con técnicas de

anestesia local15,29,33.35. Se pretende el bloqueo de los plexos prostáticos para lo cual
puede emplearse una vía transperineal, suprapúbica o endoscópica. La anestesia
uretral se realiza mediante gel de xylocaína al 2% que algunos autores35 aplican 30
minutos antes de pasar al quirófano y al inicio de la intervención para mayor eficacia.
El bloqueo prostático se practica con lidocaína al 1% o una mezcla de lidocaína

al 1% y bupivacaína al 0,5% si se pretende mayor duración. La adición de Adrenalina
contribuye a un menor sangrado operatorio pero puede inducir a que pequeñas
boquillas vasculares abiertas pasen desapercibidas produciendo sangrado
posteriormente. Mediante tacto rectal tomaremos las referencias para la inyección de
anestésico y guiar la aguja de punción lumbar 20 o 22 G, bien por vía perineal bien por
vía suprapúbica, hacia el espacio entre la próstata y la pared rectal, a nivel de la base
de la glándula donde comenzará la inyección de la solución empleada, infiltrando el
trayecto hacia el pico prostático a medida que se retira la aguja (Figura 6). Se
emplearán 10-20 ml de fármaco a cada lado de la línea media. Si al comenzar la
intervención se aprecia sensibilidad residual a nivel del cuello prostático se infiltrará
este endoscópicamente bajo visión directa a las 6 y 12 horas del horario cistoscópico.
Es importante evitar la sobredistensión de la vejiga mediante el empleo de resectores
de flujo continuo o vaciándola periódicamente. Pequeñas dosis de fentanilo,
remifentanilo, propofol o midazolam contribuyen a hacer más confortable la
intervención al paciente.
Bajo anestesia local se han descrito multitud de variantes de la cirugía

prostática siendo la más habitual la resección transuretral (RTU) pero también la
miocapsulotomía uni o bilateral, tratamientos con láser, la vaporización o la ablación
con radiofrecuencia15,29,33-36. Aunque no existe acuerdo sobre el volumen prostático
máximo que puede tratarse de esta forma parece razonable que sean pequeñas, no
excediendo de los 40 gramos, no tanto por la posibilidad de resecar más tejido sino
por el tiempo que un paciente puede tolerar la posición de litotomía35.
Algunos autores15,34 proceden al alta unas horas tras la intervención si la orina

del paciente no es muy hematúrica. En nuestra opinión aunque el acortamiento de las
estancias hospitalarias es deseable, es más prudente la permanencia del paciente
hospitalizado 24-72 horas hasta comprobar efectivamente que cede la hematuria. El
alta temprana con sonda y hematuria precisa de una infraestructura parahospitalaria
de la que hoy nos resulta difícil disponer y un grado de educación sanitaria y
colaboración del paciente que tampoco es fácil encontrar. Igualmente, aunque el
bloqueo prostático es factible en cualquier paciente, estamos de acuerdo con otros
autores33 en que la ventaja para pacientes que no sean de alto riesgo anestésico es
cuestionable.

327
Figura 6
URETEROSCOPIA (URS)
El desarrollo de ureterorrenoscopios de pequeño calibre permite el acceso al

uréter bajo visión directa para la realización de diversos procedimientos tanto
diagnósticos como terapéuticos: biopsias, extracción o fragmentación de cálculos,
resección de tumores uroteliales, sección de estenosis o la colocación de
endoprótesis.
La disminución del calibre de los ureteroscopios rígidos y la aparición de los

flexibles, con diámetros desde 6,5F con canales de trabajo para instrumentos de 2-3F
permite en muchos casos evitar la dilatación previa del meato que es dolorosa. En
caso de que esta sea precisa, la administración de Fentanilo o Remifentanilo y una
dilatación cuidadosa permite evitar la anestesia general o espinal. Para evitar el cólico
posterior en muchos casos se deja un catéter doble J que será retirado unos días
después de forma ambulatoria. Es importante también evitar la sobredistensión vesical
para lo cual se coloca una sonda tipo Nelaton 10-1 2 F en la vejiga mientras
realizamos la URS para asegurar un drenaje continuo. Otro motivo de dolor es el
aumento de presión en el tracto urinario superior. El empleo de bombas de irrigación
especiales o la infusión desde baja altura por gravedad es segura en este sentido y en
general encontramos dolor en el momento de la desobstrucción, tolerándose bien a
partir de ese momento. Con todas estas precauciones una parte importante de las
URS previsiblemente sencillas y de corta duración y de uréter pelviano
fundamentalmente, podrían realizarse bajo anestesia local con Xylocaina y
sedoanalgesia.
Según distintos estudios la efectividad y el porcentaje de complicaciones de la

URS es similar independientemente del tipo de anestesia empleada, datos
fundamentales a la hora de evaluar la conveniencia de realizar estos procedimientos

328
bajo anestesia local y sedación. En cuanto a la tolerancia, un 7,5-17% tuvieron que ser
reconvertidos en anestesia general por el dolor o la duración del procedimiento37-39.
PROFILAXIX ANTIBIÓTICA
Según estudios validados específicos en profilaxis antibiótica en Cirugía Mayor
Ambulatoria, sería recomendable el uso de antibioterapia monodosis de forma previa
al procedimiento, siendo la antibioterapia de elección el uso de cefalosporinas
(cefonicid), quinolonas o amoxicilina clavulánico40,41.
BIBLIOGRAFÍA
1. Maganto Pavón, E. Memoria Interna Servicio de Urología. Hospital Ramón y

Cajal. Madrid, 1995.
2. David, JE. Ambulatory surgery how far can we go? Med. Clin. North. Am. 77:
365-375, 1993.
3. Birch, BRP Day case surgery and urology: present practice and future trends. BR.
J. Urol. 74:2-10.
4. Marmar JL; KIM Y. Subinguinal microsurgical variocecelectomy: A technical

critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J. Urol. 152: 1127-
1132, 1994.
5. Ross LS; Ruppman N. Varicocele vein ligation in 565 patients under local
anesthesia: a long term review of technique results and complications in light of
proposed management by laparoscopy. J. Urol. 149:1361-1363, 1993.
6. Goldstein M; Gilbert BR; Dicker AP and cols. Microsurgical inguinal

varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and liphatic sparing
technique. J. Urol. 148:1808-1811, 1992.
7. Sharlip ID. Surgery of scrotal contents. Urol. Clin. North. AM. 14:145-148, 1987.
8. Lavell MA; Surgical treatment of cystic swellings of the scrotum under local
anesthesia. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 78: 541-543, 1996.
9. Marchal C; Chicharro JA; Martín A y cols. La anestesia local en el tratamiento del

hidrocele y quistes de cordón espermático. Actas Urol. 17: 68-72, 1993.
10. Goldstein M. Surgical management of male infertility and other scrotal disorders.
In walsh-pc; retik-Ab; Vaughan-ed and wein-aj eds: Campbell's Urology.
Philadelphia. Saunders Company, 1997, PGS 1331-1377.
11. Musa MT; Fahal HW; El Arabi Ye; Aspiration sclerotherapy for hydroceles in the
tropics. BR. J. Urol. 76: 488-490, 1995.
12. Sigurdsson T; Johansson JE; Jahnson S; Helgesen F; Andersson SO.

Polidocanol sclerotherapy for hydroceles and epididimal cysts. J. Urol. 151: 898-
901, 1994.

329
13. Tammella TL; Hellstrom PA; Mattila SI; Ottelin PS y cols. Ethanolamine oleate
sclerotherapy for hydroceles and spermatoceles. A survey of 158 patients with
ultrasound followup. J. Urol. 147: 1551-1553, 1992.
14. Martín A; Rosal JM; Marchal C y cols.Prótesis de pene. Implantes bajo anestesia
local. Arch. Esp. Urol. 47: 791-795, 1994.
15. Leach GE. Local anesthesia for urologic procedures. Urology 48: 284-288, 1996.
16. Fein RL. Duraphase penile prostheses dorsal approach using local anesthesia.
Urology 38: 358-360, 1991.
17. Scot FB. Outpatient implantation of penile prostheses under local anesthesia.
Urol. Clin. Nort. Am. 14: 177-185, 1987
18. Marconde JM; Glina S; Fregonesi M; Furlow W. J. Urol. 150: 1179-1181, 1993.
19. Herr HW. Surgery of pennile and urethral carcinoma. In walsh-pc; retik-ab;
vaughan- ed and wein-aj eds: Campbell's urology. Philadelphia. Saunders
Company, 1997, PGS 3395-3409.
20. Nilsson CG. The tension-free vaginal tape procedure: a minimal invasive surgical
procedure. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. Suppl168. 77: 34-36, 1998.
21. Stenberg A; Larsson G; Heimer Gjohnson P; Ulmsten U. Transurethral

endoscopic treatment of urinary stress incontinence in women. Acta. Obstet.
Gynecol. Scand. Supp1168. 77: 44-46, 1998.
22. Heaton JPW; Morales A; Van Cott GF; Grennell HJ. Bladder neck suspension for
stress incontinence, Urol. Clin. North. Am. 14: 209-215, 1997.
23. Fisher Rasmussen W. Transvaginalneedle bladder neck suspension for stress

urinary incontinence: practicable methods but not optimal results. Acta. Obstet.
Gynecol. Scand. Supp1168. 77: 38-43, 1998.
24. Petros P; Ulmsten U. The develpment of the intravaginal slingplasty procedure:

IVS II. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl 153: 61-67, 1993.
25. Ulmsten U; Petros P. lntravaginal slingplasty: an ambulatory surgical procedure

fro treatment of female urinary incontinence. Scand. J. Urol. Nephrol. 29: 75-82,
1995.
26. Graham RW; Wood NL. Comparison of outpatient laparoscopic extraperitoneal

bladder neck suspension with stamey and raz procedures for treatment of urinary
strss incontinence. J. Urol. 153 (Suppl): 480a, 1995.
27. Chicharro JA; Santos 1; Fuentes C; Díaz JA; Burgos R. Colposuspensión

laparoscópica extraperitoneal. Actas Urol. Esp. 20: 920-924, 1996.
28. Lose G. Laparoscopic burch colposuspensión. Acta Obstet. Gynecol. Scand.

SUPPL 168. 77: 29-33, 1998.

330
29. Moffat NA. Transurethralresection of prostate and bladder tumors. Urol. Clin.
North. Am. 14: 115-119, 1987.
30. Jewett MAS; Valiquette L; Sampson NA; Katz J; Fradet Y; Redelmeier DA.
Electromotive drug administration of lidocaine as alternative anesthesia for
transurethral surgery. J. Urol 161: 482-485, 1999.
31. Von Schenbach AC. Superficial bladder cancer. Smith JA; Stern BS; Benson RD
eds. In lasers in urologic surgery. Year book medical publishers inc. Chicago,
1989. Pag 57-66.
32. Maganton Pavón E. Estudio para la creación de una unidad quirúrgica láser en el
Hospital Ramón y Cajal. Memoria Interna. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, 1986.
33. Tabe BG; Levine S. Nerve block in prostate surgery. J. Urol. 156:1659-1661,
1996.
34. Leach GE; Sirls L; Ganabathi K; Roskamp D; Dmochowski R. Outpatient visual la

laser assisted prostatectomy under local anesthesia. Urology. 43:149-153, 1994.
35. Birch BR; Gelister JS; Parker CJ; Chave N; Miller RA. Tranurethralresection of
prostate under sedation and local anesthesia. Urology. 38: 113-118, 1991.
36. Steele GS; Sleep DI. Transurethral needle ablation of the prostate: A urodynamic
based study with 2-year followup. Urol. 158: 1834-1838, 1997.
37. Miroglu C; Saporta L. Transuretral ureteroscopy: is local anesthesia with

intravenous sedation sufficiently effective and safe? EUR. UROL. 31: 36-39,
1997.
38. Abdel Razak OM; Bagley DH; Clinical experience with flexible ureteropyeloscopy.
J. Urol. 148: 1788-1792, 1992.
39. Vogeli TA; Mellin. HE; Hopf B; Ackermann R. Ureteroscopy under local
anesthesia with and without intravenous analgesia. Br. J. Urol. 72: 161-164,
1993.
40. G. del Río. Eur. Urol. 1993 24:305-312.
41. Scott A. J. Urol. 147, 1303-1306.

331
Cirugía Mayor Ambulatoria en Cirugía Plástica y Reparadora
Capítulo 28

en Cirugía Plástica y Reparadora
J. R. Castelló Fortet, J. Barros Martínez,
A. Sánchez Olaso, A. Nájera Tessainer
INTRODUCCIÓN
En la última década se ha producido un rápido desarrollo de la cirugía mayor
ambulatoria (CMA) en Cirugía Plástica y Reparadora, tanto en el ámbito sanitario
público como privado. Las causas que han producido tal fenómeno han sido
fundamentalmente las innovaciones técnicas, tanto anestésicas como quirúrgicas, la
necesidad de optimizar los recursos disponibles, el incremento de la oferta asistencial
y la mejora de la calidad de vida y de la educación sanitaria de los pacientes1.
Entre las ventajas de esta modalidad terapeútica frente a la hospitalización

convencional destacan el menor impacto psicológico sobre el paciente, la disminución
del riesgo de infección nosocomial y la disminución de los costes sanitarios. Sin
embargo, la CMA exige al profesional médico una mayor precisión en la selección del
paciente y de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, así como la obligación de
extremar los cuidados perioperatorios2.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN CIRUGÍA PLÁSTICA

a) Cirugía de cabeza y cuello
Los procesos realizados con más frecuencia en cirugía plástica mayor ambulatoria
de cabeza y cuello son:
Tumores cutáneos y de partes blandas que no precisen procedimientos

reconstructivos complejos o técnicas microquirúrgicas reconstructivas:
carcinomas basocelulares, carcinomas espinocelulares y melanomas sin
metástasis locoregionales, otros tumores de partes blandas.
Injertos, colgajos y plastias locales.
Septorinoplastia, rinoplastia y secuelas de traumatismos nasales. Cirugía

oculoplástica que no interfiera con la visión de ambos ojos: cirugía palpebral
(ptosis palpebral, cantopexia, plastias palpebrales).
Cirugía del pabellón auricular: otoplastia, implantes osteointegrados

extraorales.
Secuelas de traumatismos: revisiones cicatrizales.
Miscelánea: biopsias ganglionares, quiste tirogloso, cirugía paliativa de la

parálisis facial, retirada de material de osteosíntesis.

332
b) Cirugía de la mano
Se consideran apropiados para CMA la patología quirúrgica de la mano que

cumplan, además de los criterios generales, los siguientes criterios:
Procedimientos que pueda realizarse mediante bloqueo locoregional distal

(bloqueo digital, mediano, cubital y/o radial), proximales (bloqueo axilar) o
mediante anestesia intravenosa. Tales procedimientos no deben exigir la
colocación de un catéter axilar para el control del dolor postoperatorio.
Procedimientos con tiempos de isquemia menor de 60 minutos y cuyo tiempo

total no supere los 180 minutos.
Procedimientos unilaterales que no exijan el empleo de zonas donantes (por

ej. grandes injertos cutáneos, injertos nerviosos de la extremidad inferior,
injertos óseos).
Procedimientos que no exijan el empleo de técnicas microquirúrgicas o el

empleo de colgajos axiales que exijan monitorización más o menos
continuada de su perfusión.
Procedimientos sin riesgo de hemorragia postoperatoria importante y que no

precisen la aplicación de drenajes con vacío.
Procedimientos que no precisen rehabilitación funcional postoperatoria

inmediata (por ej. tenolisis, artrolisis múltiples, artroplastias protésicas).
Los procesos realizados con más frecuencia en cirugía mayor ambulatoria de la

mano son:
Síndrome de compresión de nervios periféricos distales: síndrome del túnel

carpiano, síndrome de compresión cubital.
Tumores de la mano y de los dedos que no exijan reconstrucción compleja:

tumores cutáneos, gangliones, lipomas y otros tumores de partes blandas.
Tenosinovitis estenosante: dedo en resorte, De Quervain.
Enfermedad de Dupuytren grados I y II.
Secuelas de traumatismos no complejas: cirugía de partes blandas,

reparación tendinosa simple, amputaciones.
c) Cirugía mamaria
Los procesos realizados con más frecuencia en cirugía plástica mayor ambulatoria
de la región mamaria y torácica son:
Ginecosmastia.
Reconstrucción mamaria: recambio de expansor por prótesis, cirugía de la

mama contralateral (mastopexia, aumento mamario, reducción mamaria),

333
reconstrucción del complejo areola-pezón, revisiones de reconstrucciones

autólogas.
Asimetría e hipoplasia mamaria.
Miscelánea: extirpación de tumores benignos mamarios, tumoraciones

cutáneas y de partes blandas de gran tamaño.
d) Otros procedimientos en Cirugía Plástica y Reparadora
Cobertura de pérdidas de sustancia mediante injertos o plastias locales que

no precisen inmovilización postoperatoria inmediata.
Tumores cutáneos y de partes blandas.
Secuelas traumáticas de partes blandas y secuelas cicatrizales.
CIRCULACIÓN DEL PACIENTE DENTRO DE UN PROGRAMA DE CMA EN

CIRUGÍA PLÁSTICA
a) Periodo preoperatorio
Los pacientes con patología susceptible de ser valorada o tratada por Cirugía
Plástica son remitidos desde atención primaria especializada, desde otros centros
hospitalarios nacionales sin Servicio de Cirugía Plástica y desde otros Servicios de
nuestro hospital. En función de los criterios ya comentados y de la patología se decide
si el paciente es susceptible de ser tratado mediante hospitalización de día, mediante
hospitalización convencional, mediante cirugía menor ambulatoria o mediante cirugía
mayor ambulatoria. En este último caso, se informa al paciente de la posibilidad de
tratamiento mediante esta modalidad y se remite a consulta de anestesiología de la
unidad de CMA para completar la valoración preoperatoria. El paciente recibe las
instrucciones preoperatorias pertinentes, así como aquella información relacionada
con el tipo de intervención quirúrgica y anestesia prevista, complicaciones y morbilidad
asociadas al procedimiento, periodo de recuperación previsto y régimen de
seguimiento. Asimismo, se obtiene el consentimiento informado. Una vez se ha
completado la valoración quirúrgica y preanestésica, el paciente pasa a una lista de
espera para procedimientos de CMA y, por último, es citado para el día de la
intervención.
b) Periodo operatorio
El día de la intervención el paciente es recibido en el área administrativa de la

unidad, donde se identifica al paciente y se verifica el cumplimiento de las
instrucciones preoperatorias y la presencia de acompañantes. Hasta el momento de la
intervención, el paciente espera en una sala de espera, desde donde pasará a la zona
de preparación preoperatoria. En caso de ser necesaria, se administra premedicación
y, en determinados casos, se realiza la técnica de anestesia regional (por ej. Bloqueo
axilar)3. Después de la intervención quirúrgica, el paciente pasa a la zona de
recuperación postanestésica donde recibe vigilancia y monitorización adecuada por
parte del Servicio de Anestesia. Por último, el paciente pasa a la zona de readaptación
al medio, donde es evaluado por enfermería, anestesia y cirugía plástica antes de
proceder al alta. Se entrega el informe de alta, así como las instrucciones
postoperatorias y la medicación analgésica en caso de que sea precisa. Si se detectan
complicaciones, es posible trasladar al paciente a hospitalización convencional.

334
c) Periodo postoperatorio
El mismo día de la intervención, se realiza control telefónico por personal

entrenado. El paciente dispone de un teléfono de contacto con un médico durante 24
horas y la posibilidad de acudir al Servicio de Urgencias del Hospital si es preciso. El
paciente es revisado en consultas externas.
Tabla I
Procedimientos realizados en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria
por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital "Ramón y Cajal"
durante los primeros 18 meses (69 sesiones quirúrgicas)
Cirugía de Cabeza y Cuello (34%)
tumores cutáneos y de partes blandas....................................................... 34

septorinoplastia, rinoplastia, traumatismos nasales ................................... 24
revisiones cicatrizales con plastias locales................................................. 12
cirugía oculoplástica y palpebral................................................................... 8
otoplastia, cirugía reconstructiva auricular ................................................... 4
secuelas de traumatismos faciales ............................................................... 3
otras .............................................................................................................. 7
Cirugía de la Mano (43%)
síndrome del túnel carpiano........................................................................ 47

tumores cutáneos y de partes blandas, gangliones ................................... 27
tenosinovitis estenosantes.......................................................................... 15
enfermedad de Dupuytren .......................................................................... 11
cirugía tendinosa........................................................................................... 2
otras ............................................................................................................ 13
Cirugía de la mama (11%)
secuelas de mastectomía ........................................................................... 23

ginecomastia ................................................................................................. 1
otras .............................................................................................................. 6
Otros procedimientos (12%)
cirugía de la extremidad inferior.................................................................. 12

tumores cutáneos y de partes blandas....................................................... 11
otras .............................................................................................................. 8
Total ......................................................................................................................... 268

335
CIRUGÍA PLÁSTICA MAYOR AMBULATORIA EN EL HOSPITAL

RAMÓN Y CAJAL
Durante los primeros 18 meses de integración del Servicio de Cirugía Plástica
dentro de la Unidad de CMA se realizaron 256 intervenciones quirúrgicas (tabla l). Se
intervinieron 3.8 pacientes por sesión quirúrgica, a razón de una sesión semanal. La
edad media de los pacientes tratados fue de 32 años. La técnica anestésica más
empleada fue anestesia loco-regional más sedación intravenosa (60%) y anestesia
general (28%). Solo cuatro pacientes (1.5%) sufrieron complicaciones postoperatorias
que precisaron hospitalización convencional.
BIBLIOGRAFÍA

Organización y Funcionamiento, 1993
2. Davis JE. Centro de Cirugía Mayor Ambulatoria y su Desarrollo. Clín Quir North
Am 1987; 685-707
3. Carrasco MS, Anestesia para la cirugía Ambulatoria II. Barcelona: Zeneca, 1999

336
Creación de una unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria con garantía de éxito:
Normas y protocolos
Capítulo 29
Creación de una unidad de

con garantía de éxito:
Normas y protocolos
J. C. de la Pinta García, A. Celdrán Uriarte
INTRODUCCIÓN
Cada día es mayor el número de procedimientos quirúrgicos que se realizan en
el ámbito ambulatorio. En Estados Unidos, el 70% del total de las intervenciones se
llevan a cabo de esta forma. Son diversas las causas que han contribuido a este
desarrollo. Desde el punto de vista médico, las nuevas técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas y los anestésicos de última generación han contribuido al éxito
de los programas de cirugía mayor ambulatoria (CMA).
En lo social, durante los últimos años se ha originado entre los pacientes una
mayor demanda de esta modalidad de prestación de servicios, los cuales posibilitan el
regreso al "confort" del hogar para pasar un postoperatorio que tradicionalmente había
supuesto dos y tres días de ingreso hospitalario. Desde el punto de vista económico, el
incremento de las intervenciones ambulatorias ha supuesto un considerable ahorro de
estancias y un mejor aprovechamiento de los recursos hospitalarios. Se ha conseguido
el cierre de camas en algunos casos, y se ha facilitado el ingreso de patologías más
complejas, acortándose los tiempos de espera.
El desarrollo de un programa de CMA hace necesaria la elaboración de un

detallado plan funcional en el que contemple una serie de aspectos. Se debe conocer,
antes de nada, cuál es la situación de partida, la necesidad de dicho programa, los
objetivos que se persiguen y los medios necesarios para su consecución. El plan
funcional implica establecer una serie de fases: recogida de información; aprobación
del plan y constitución del comité organizador; análisis de la demanda y necesidades;
perfil de los profesionales; recursos físicos y humanos; protocolización de los procesos
asistenciales; diseño funcional; posibilidades de futuro; programa de calidad.
RECOGIDA DE INFORMACIÓN
Es importante recoger abundante información, tanto externa como interna del
hospital, con el fin de tener los datos suficientes sobre los que poder elaborar los
estudios previos de viabilidad del proyecto. Se debe conocer el área sanitaria, sus
características demográficas, y las listas de espera quirúrgica. Es, también, necesario
hacer un análisis interno del propio hospital en cuanto a sus estructuras
arquitectónicas, el personal, la motivación y los rechazos por parte del mismo. Hay que
determinar la trascendencia del cambio que vamos a realizar, de tal forma que se
conozcan los apoyos con los que se cuenta y los que obstáculos que se puedan
encontrar.

337
Normas y protocolos
APROBACIÓN DEL PLAN

Cuando todo lo anterior está suficientemente estudiado, es el momento de
empezar a plasmar en un documento, protocolo o guía, todo aquello que se considera
necesario para llevar a cabo el programa de CMA. Este programa contará con una
serie de capítulos generales, referentes a: diseño de circuitos de pacientes; trámites
administrativos internos; protocolos asistenciales; dotación de material; dotación de
personal; estructura física; actividad prevista; programa de evaluación y mejora; y
presupuesto. Al mismo tiempo, debe tener unos capítulos dedicados específicamente
a la unidad en cuestión, y que se refieren a la organización interna de la misma.
El documento en el que se recoge la información debe ser estudiado por los

responsables del centro sanitario, que son los que tienen que aprobar el desarrollo del
plan funcional para la creación de la unidad de CMA.
COMITÉ ORGANIZADOR DEL PROGRAMA DE CMA

La Dirección Gerencia del Centro, consciente de que uno de los principales
problemas en el ámbito de la sanidad es dar respuesta a los grandes cambios que se
producen día a día en el sector, y la mejora cualitativa de la atención sanitaria, debe
crear un Comité Organizador del Proyecto de CMA. Dicho comité estará formado por
los impulsores del proyecto, así como por una representación de los órganos directivos
del centro. Resulta, también, aconsejable que en la fase del diseño estructural estén
representados el sector médico y el de enfermería, con el fin de planificar los espacios.
El intercambio de información entre los profesionales de arquitectura hospitalaria y los
futuros usuarios conduce a la creación de unidades más funcionales y cómodas.
El Comité Organizador ha de designar a la persona (coordinador) encargada de

dirigir la unidad de CMA. Dicha persona tendrá la misión de crear la guía de
funcionamiento, en la que deben reflejarse una serie de puntos trascendentales:
definición de la unidad; líneas de responsabilidad de sus miembros; criterios de
selección de pacientes y procedimientos; flujo de pacientes; normas de uso de los
quirófanos; protocolos de recuperación y alta; normas de ingreso; protocolos de
información a pacientes. El coordinador, junto con la responsable de enfermería
(supervisora) y los miembros consultores de los servicios que participan en el
programa de CMA, elaborarán el parte semanal de actividad de la unidad, y analizarán
las incidencias, a posteriori, para la solución inmediata de los problemas que puedan
mermar la seguridad del programa.
ANÁLISIS DEL ÁREA DE INFLUENCIA. APROXIMACIÓN

DE LA DEMANDA REAL
Cualquier sistema de planificación debe adecuar la oferta a la demanda
estimada. Los recursos sanitarios tienen que satisfacer las necesidades existentes en
cada momento. Para implantar un proyecto de CMA, resulta necesario el estudio de la
actividad hospitalaria y del tipo de procedimientos incluidos en la lista de espera; no se
puede olvidar la importancia que tiene el análisis demográfico-sanitario de la población
asistida. La experiencia recogida por las unidades ya consolidadas nos define una
serie de procedimientos básicos, que son los que deben formar la cartera inicial. La
demanda real está representada por el número de dichos procedimientos que forman
parte de la lista de espera del centro. Hay una serie de procedimientos que pueden

338
Normas y protocolos
realizarse en régimen ambulatorio, pero que es mejor incluir en una segunda fase, de
acuerdo con la capacidad asistencia1 y experiencia de la unidad.
La aceptación de la CMA por los profesionales no es fácil, y su instauración

supone una ruptura con la manera tradicional de hacer las cosas. Suele existir una
primera fase de rechazo o negación por la mayoría del personal. Una vez superada,
no sólo se acepta sino que se pasa a una situación en la que todo el mundo habla de
la CMA en el centro y nadie se atreve a decir que no la practica (incluso entre los que
fueron sus principales detractores). A partir de aquí se puede decir que la CMA ya está
consolidada y se ganará el sitio que le corresponde dentro de la estructura
hospitalaria.
PERFIL PROFESIONAL
Para comenzar la actividad de la unidad es necesario romper con las
habituales resistencias que se generan dentro del hospital ante una nueva forma de
hacer las cosas, y que supone el cambio de hábitos adquiridos. Se implicará, en
primer lugar, a aquellas especialidades que puedan aportar mayor número de
procesos, como la oftalmología, la otorrinolaringología, la cirugía ortopédica, y la
cirugía plástica. En general, los especialistas jóvenes son más partidarios de participar
en el comienzo de los programas de CMA, pero es necesario que estén
experimentados y motivados por las técnicas utilizadas en cirugía ambulatoria.
RECURSOS HUMANOS Y TÉCNICOS

El personal que forma la unidad de CMA, aparte de ser clave para llevar a cabo
los planes y conseguir los objetivos de calidad del programa, es parte fundamental a la
hora de calcular los gastos y la rentabilidad del proyecto. Ha de ser personal
cualificado para cada uno de los diferentes puestos que hay en la unidad
(administración, enfermería, auxiliares, celadores, servicios de apoyo…), y mantener
buena relación con el resto de los servicios que componen el hospital. La enfermería
desempeña un papel crucial en el día a día de estas unidades; ha de seleccionarse de
forma cuidadosa, siendo muy válida la experiencia previa en quirófano, cuidados
intensivos y recuperación postoperatoria. La idea del "trabajo en equipo" aquí se
convierte, si cabe, en algo muy importante, debido a lo ajustado de las plantillas y a lo
polivalentes que han de ser.
La coordinación de todas las personas que trabajan en la unidad y de las

funciones que ella desempeñan, es labor del coordinador. Debe planificar la actividad
según las necesidades de cada servicio, aplicar los programas de control de calidad
para detectar las posibles desviaciones, y estudiar las medidas correctoras. Junto con
el coordinador, la supervisora de enfermería tiene la misión de planificar y organizar
las tareas de las enfermeras que, como se ha dicho, son muy importantes para
conseguir los éxitos esperados.
Los recursos físicos dependen de la actividad prevista en la unidad. En

cualquier caso, han de ser, como mínimo, los mismos que los que se necesitan para
realizar esas mismas intervenciones en quirófanos de cirugía con ingreso. Uno de
ellos, que hoy resulta imprescindible, es la informatización de la unidad. Es muy útil
disponer de programas informáticos que no sólo nos ayuden en las tareas de gestión,
sino que incluyan hojas de recogida de datos de incidencias y eventos que más nos
interesen para un posterior análisis.

339
Normas y protocolos
PROTOCOLIZACIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES

Toda unidad de CMA deberá disponer de un manual de organización y
funcionamiento en el que estén definidos los siguientes aspectos: organigrama de la
unidad; situación y recursos de que dispone; manual de normas; y cartera de servicios.
Las responsabilidades de cada una de las partes del proceso han de estar
perfectamente delimitadas, separando las funciones asistenciales, las de gestión y las
de administración. En el manual de normas estarán descritos los actos del proceso
asistencial, los protocolos necesarios y las líneas de responsabilidad de cada parte del
proceso (Tabla I).
Tabla I
Normas de la CMA
ACTUACIÓN PROTOCOLOS RESPONSABLE
Consulta inicial Selección de procedimientos Cirujano

Consulta preanestésica Selección de pacientes Anestesiólogo
Consentimiento
Filiación Información preoperatoria Administrativo

Información y citación Normas de ayuno y preparación Enfermería
Recepción en la CMA Confirmación de datos de Administrativo

Filiación
Preparación preoperatoria Premedicación específica Enfermería

Preparación zona operatoria
Intervención quirúrgica Normas del procedimiento Cirujano

Quirúrgico y anestésico Anestesia/Enfermería
Despertar Protocolos de recuperación Enfermería
Adaptación al medio Protocolos de fase II Enfermería

de recuperación
Alta Información Enfermería

Evaluación anestesia/cirugía Anestesia/Cirugía
Alta a domicilio Protocolo de llamada Enfermería

postoperatoria.
Ingreso en hospital Asistencia/hospitalización Médicos de
guardia/Enfermería

340
Normas y protocolos
DISEÑO FUNCIONAL
Tipos de unidades
Se han establecido cuatro tipos de unidades de CMA: las que están integrada
en el hospital; las que funcionan separadamente, pero dentro del hospital; las que
funcionan fuera del hospital pero son afiliada; y las estructural y organizativamente
independientes (Free Standing Units). Las más habituales en nuestro medio son las
dos primeras, ambas integradas en la estructura física del hospital, pero
diferenciándose en que la primera comparte los quirófanos y recuperación de cirugía
convencional, y la segunda es totalmente independiente con un área propia de
quirófanos y cuidados postoperatorios.
Las áreas funcionales o estructura de la unidad de CMA deben dar cobertura a

las diferentes etapas del proceso asistencial: selección de pacientes; admisión;
preparación preoperatoria; intervención quirúrgica; recuperación postanestésica;
alta/ingreso. Para ello dispondrá de consultas preanestésicas propias donde realizar la
valoración preoperatoria, una admisión diferenciada, salas de espera de familiares y
pacientes, una sala de preparación de pacientes, vestuarios de pacientes y personal,
quirófanos, recuperación postoperatoria, sala de prealta o de readaptación, zonas de
apoyo (almacén, sucio, control de enfermería, sala de estar). El número y tamaño de
estas salas debe de finirse una vez conocidas las expectativas de actividad de la
unidad. En todos los casos se deben diferenciar dos áreas: una administrativa y otra
quirúrgica. La administrativa incluirá la estructura administrativa, las zonas de espera
de familiares y las consultas. La quirúrgica incluye la preparación, los quirófanos, la
recuperación y la zona de readaptación al medio, además de las zonas de apoyo.
Dentro del área quirúrgica, las salas de preparación pueden ser independientes o
compartidas con otras zonas de la unidad; ésta última resulta más cara, ya que
necesitará personal específico que se responsabilice de la adecuada atención a estos
pacientes. Los quirófanos tienen los mismos requerimientos y equipamiento que los
quirófanos convencionales. Han de ser polivalentes, al tener que adaptarse a distintas
especialidades; esto ocasiona que el equipamiento sea diverso, por lo que será
necesario reservar un espacio para ser guardado.
El despertar, según el tipo de unidad, podrá ser compartido con el bloque

central o ser específico de la unidad de CMA. En cualquier caso, debe cumplir los
mínimos exigidos por la SEDAR. La zona de readaptación al medio resulta la parte
más específica dentro del concepto de CMA. En ella se completa el ciclo del paciente,
terminando su recuperación previa al alta, que se hará junto con un acompañante,
cumpliendo una serie de protocolos para garantizar las normas de seguridad
requeridas. Además, se le da al paciente y acompañante toda la información relativa a
su procedimiento y la medicación para las primeras horas. Si el paciente no está en
condiciones para el alta en el tiempo establecido, será necesario el ingreso
hospitalario.
Flujo de pacientes
El primer contacto que el paciente tiene con la cirugía ambulatoria se produce

en la consulta de cirugía. Es aquí donde el cirujano le plantea la posibilidad de ser
intervenido sin necesidad de tener que ingresar en el hospital, al mismo tiempo que
valora, de una manera general, las condiciones del enfermo para el tipo de
procedimiento propuesto. Si aquél acepta la idea de operarse en régimen ambulatorio,
tendrá que pasar un segundo filtro en la consulta de preanestesia de la unidad. En
esta consulta se hace un estudio más amplio en cuanto a patologías acompañantes,

341
Normas y protocolos
tipo de intervención y anestesia, entorno social, características psicológicas. Todo ello

es fundamental para el éxito de la CMA.
Una vez comprobado que el paciente cumple los requisitos para entrar en el
programa de CMA, tiene que firmar un consentimiento específico en el que acepta
estas condiciones de intervención y reconoce haber entendido las órdenes de
preparación y vuelta a casa. El paciente pasa a una lista de espera propia de la unidad
hasta la fecha de su operación. Una llamada de la enfermera encargada, 24-48 horas
antes, le recordará las instrucciones sobre ayuno, medicación y preparación si precisa,
así como la hora a la que debe llegar a la unidad y la hora probable de la intervención.
El día de la intervención el paciente se persona en la unidad y, una vez

confirmada la identidad y ordenes de ayuno, es acompañado a los vestuarios. Aquí se
le proporciona la ropa adecuada para su intervención y estancia en la unidad, sus
objetos personales son depositados en las taquillas al respecto. Después pasa a una
sala de preparación debidamente equipada, dado que ella se pueden llevar a cabo
técnicas de anestesia locorregional, si proceden, y se administra la premedicación
establecida en los protocolos. La intervención y el postoperatorio inmediato
transcurren de igual forma que cuando estos mismos procedimientos se realizan con
ingreso. Es en el momento del alta de la recuperación I, cuando se inicia la fase que
más caracteriza a las unidades de CMA. En esta fase el paciente pasa a la sala de
readaptación al medio, también llamada de preacta o recuperación II, en la que el
enfermo espera, en compañía de un adulto, el momento en el que se cumplen las
condiciones preestablecidas para el alta. El alta puede ser dada a diferentes sitios: a
su domicilio, a un hotel-residencia concertado y cercano a la unidad, o causar ingreso
en el hospital si el paciente no esta en condiciones de abandonarla. El paso por las
distintas fases se lleva a cabo después de haber completado una serie de requisitos
previamente elaborados, consensuados y protocolizados. En el momento del alta se
proporciona a los pacientes información sobre su proceso, los autocuidados y lo que
debe hacer si tiene dudas o problemas cuando esté en el domicilio. Generalmente
disponen de un teléfono de asistencia durante las primeras 24 horas, donde pueden
recurrir en caso de problemas. Transcurrido este tiempo, reciben una llamada desde la
unidad para valorar el estado de salud y los posibles problemas que tengan o hayan
tenido, teniendo en cuenta si es necesario cambiar medicación, adelantar la revisión o
indicar la asistencia a urgencias. Si se comprueba que todo ha ido bien, se le da de
alta de la unidad de CMA, prosiguiendo el control por parte de cada equipo de cirugía.
Selección de pacientes y procedimientos
La CMA no es apta para todos los pacientes ni para todos los procedimientos
quirúrgicos. La selección cuidadosa de pacientes y procedimientos necesita basarse
en criterios médicos, quirúrgicos y sociales. Diferentes sistemas de valoración se han
puesto en práctica en los programas de CMA: consulta preanestésica por
anestesiología, consulta por enfermería supervisada por anestesiología, consulta
mediante autotest, consulta por ordenador, consulta el día de la intervención,
evaluación telefónica. Debe adaptarse la que resulte más adecuada al tipo de unidad y
pacientes que se intervengan, siendo siempre aconsejable el tener una entrevista con
el paciente por personal de la unidad para poder resolverle las dudas sobre el
procedimiento y la preparación necesaria. Una óptima preparación hace que sea más
segura y mejor aceptada por los pacientes, a la vez que se evitan cancelaciones.
Los procedimientos quirúrgicos han de ser de una moderada duración y no

deben asociarse a una excesiva perdida de líquidos, no requerir tratamientos
postoperatorios complejos y tener un dolor postoperatorio controlable con medicación
analgésica oral.

342
Normas y protocolos
Los factores sociales resultan de vital importancia para conseguir el éxito del
procedimiento ambulatorio. Todos los pacientes han de ser capaces de comprender
las sencillas órdenes del tratamiento postoperatorio y acompañarse de un adulto
responsable en su domicilio. Éste, a su vez, debe tener las mínimas condiciones de
higiene y confort para garantizar un postoperatorio adecuado, además de disponer de
medios de comunicación para telefonear o asistir a urgencias si fuese necesario.
Conforme se gana en experiencia, se pueden ir admitiendo pacientes más

complejos, tanto por las patologías asociadas como por el tipo de intervención
propuesto. Algunos de los criterios médicos que en un principio se tenían como
excluyentes (diabetes mellitus, broncopatía, infarto de miocardio con más de un mes
de evolución, edad superior a 75 años) para cirugía ambulatoria, hoy día se
cuestionan.
VOLUMEN DE ACTIVIDAD. PERSPECTIVAS DE FUTURO

Volumen de actividad
El dimensionamiento de las unidades responde a dos tipos de criterios:

traducción de las necesidades a recursos; y adecuación del binomio dimensión-
producción a las necesidades.
Es más fácil obtener índices de actividad más altos cuando se empieza un

programa de CMA en un hospital ya en funcionamiento que cuando se hace en uno de
nueva creación. En estos últimos hay que calcular la actividad analizando los datos de
frecuentación de cirugía programada, y de esta calcular que, al menos, el 30% puede
realizarse de forma ambulatoria, con lo que obtenemos una frecuencia de 3-7/mil
habitantes/año. Si la unidad tiene un área de influencia de 400.000 habitantes,
significará que realizará unas 2.400 intervenciones/año.
Si es un hospital con actividad quirúrgica ya consolidada, se debe tener en

cuenta que un 30 a 40% de esa actividad puede realizarse en régimen ambulatorio. Si
se analiza la lista de espera para hacerse una idea del volumen teórico de actividad,
cabe suponer que el 70% de los pacientes que integran la misma presentan patologías
susceptibles de ser intervenidas en CMA.
Es preciso tener en cuenta los distintos tipos de unidades a la hora de calcular

el volumen de actividad. Las unidades autónomas cuentan con horario de actividad
completo, pero en las integradas conviene saber los horarios disponibles. Sobre un
turno de 8 horas con un índice de ocupación de quirófano del 80%, dependiendo de la
complejidad de los procedimientos que vayamos a realizar, se puede estimar un
número de 4 y 6 procedimientos por quirófano y día. Si se cuenta con 217 días hábiles
al año, esto supone hacer unas 800 a 1.500 intervenciones/quirófano/año. De esta
forma, el dimensionamiento más apropiado para una una unidad de CMA que atienda
a una población de 400.000 habitantes es de dos quirófanos.
Las salas de recuperación y de adaptación al medio han de diseñarse con

relación al tipo de intervenciones que vayamos a realizar. Además, se debe tener en
cuenta que las nuevas técnicas de anestesia y recuperación propician el paso rápido
por recuperación I, e incluso lo hacen innecesario (fast-track). La sala de prealta debe
disponer de puestos suficientes para garantizar la estancia, hasta el alta, tanto de los
pacientes y como de sus acompañantes.

343
Normas y protocolos
Futuro
La CMA se ha convertido en una parte importante de todos los programas

sanitarios, ya que la búsqueda de la eficiencia en la Sanidad ha encontrado en ella un
aliado de peso. Está siendo muy útil en la solución al problema de las listas de espera.
Exige, además, un buen ejercicio de organización y puesta en práctica de programas
de autogestión. Los programas de calidad sanitaria tienen, aquí, un fuerte arraigo,
dado que son servicios donde se tiene como premisa la consecución de la máxima
calidad y seguridad en los procedimientos que se realizan.
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD

La calidad de un servicio se basa en la medida en que cumple las normas de
asistencia preestablecidas. Dichas normas se engloban como un conjunto de
actividades que tienen objetivos comunes. La planificación de la calidad consiste en
fijar estos objetivos y los medios para alcanzarlos. El control de la calidad va dirigido,
por tanto, a medir y valorar cualquier actividad o prestación sobre la base de puntos de
referencia fijados.
Todo servicio de CMA debe de ser responsable de identificar, controlar y

practicar una asistencia de calidad, analizando, según los criterios de Donabedian, la
estructura, el proceso y los resultados. Una estructura adecuada aumenta las
posibilidades de llevar a cabo un buen proceso, y este, a su vez, propicia un resultado
óptimo. El grupo formado por el coordinador, la supervisora y los representantes de los
distintos servicios implicados en la CMA debe ser el responsable de establecer el plan
de calidad, y de su control. En reuniones periódicas, se tienen que analizar una serie
de indicadores de los datos generados por la actividad de la unidad. El estudio de los
indicadores, que son parámetros de referencia para medir la calidad, nos informa de
los aspectos de la asistencia y si estos concuerdan con una práctica aceptable.
Los indicadores de la estructura sirven para analizan los elementos estables

como los recursos humanos, físicos y económicos, sistemas de organización, y
sistemas retributivos. Los indicadores de proceso se basan en la información
registrada durante la interacción entre profesional y paciente (registros de quirófano-
anestesia, de recuperación, de prealta). Los indicadores de resultado analizan el
cambio producido en el paciente por la acción médica; son, quizás, los de uso más
extendido, ya que la consecución de estos implica la de los anteriores, por
estrechamente interrelacionados. Cuando se identifican los problemas, se determinan
los factores que los han ocasionado y, si es posible, como podrían haberse evitado.
Después se establecen las acciones correctoras oportunas.
Los indicadores de uso más habitual proceden del estudio de los cuestionarios
de satisfacción del paciente, del libro de registro de incidencias, del seguimiento
telefónico, del análisis de la documentación médica, de las cancelaciones, retrasos en
el alta, del impacto en el hospital y en los pacientes del programa de CMA, del
funcionamiento como equipo, de la calidad de la evaluación preoperatoria, del
seguimiento de las normas de control de infecciones, etc. Para facilitar este análisis,
es importante disponer de un programa informático que recoja estos datos de forma
que puedan ser procesados periódicamente, y sin gran dificultad.
Los programas de calidad deben formar parte del plan funcional para la
creación de un programa de CMA, ya que son necesarios para reducir las
complicaciones y ofertar seguridad y confort al paciente operado.

344
Normas y protocolos
BIBLIOGRAFÍA

Organización y Funcionamiento. Madrid, 1993.
2. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund

Quarterly/ Health and society, 1996; 44: 166-203.
3. Giner M. Modelos o diseños de calidad en las unidades de cirugía mayor

ambulatoria. Cir May Amb 1996; 1:20-23.
4. Leslie K. Leider, Peter M. Mannix. Facility Planning. En: Wetchler BV. Anesthesia
for Ambulatory Surgery. Philadelfia: J.B. Lippincott Company. 1991
5. Sociedad Española de anestesiología, reanimación y terapia del dolor. Guía

Practica Clínica en Anestesiología y Reanimación, 1996.
6. Maestre JM. Planificación y puesta en marcha del programa de Cirugía Mayor

Ambulatoria de Hospital de Sierrallana. Todo Hospital 1996; 128: 37-42.
7. Bustos F., Gutiérrez Romero J.R., Punto de vista del anestesiólogo, visión del
cirujano. En: Carrasco Jiménez M.S. Anestesia para la Cirugía Ambulatoria I,
Zeneca Farma 1998, p. 3-15.

345
Acreditación de Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 30
Acreditación de Unidades
M. Giner Nogueras
INTRODUCCIÓN
Tras algunas experiencias aisladas en hospitales, la cirugía mayor ambulatoria
(CMA) se popularizó en EE UU a partir del diseño y puesta en funcionamiento del
Surgicenter de Phoenix1,2. Esta unidad freestanding puso de manifiesto las ventajas de
la CMA desde todas los puntos de vista (económico, calidad asistencial, satisfacción
de los pacientes, etc.) y fue ampliamente imitada3. Una evolución similar se ha seguido
en el resto del mundo aunque con mucha demora, tal es el caso de Gran Bretaña,
Australia y nuestro propio país, precediendo las experiencias aislada4,5 la creación de
unidades ad hoc6.
En EEUU, país líder indiscutible en CMA, paralelamente a una serie de mejoras

anestésicas y quirúrgicas que facilitaron el desarrollo de la CMA, las unidades
freestanding distribuidas por todo el país se fueron reconvirtiendo en unidades de corta
estancia, donde siguiendo los mismos principios de la CMA en cuanto a selección e
información a los pacientes, atendidos, circuitos asistenciales y administrativos, etc.,
los pacientes operados pueden permanecer en la unidad durante 24-48 horas, para
luego continuar el postoperatorio en su domicilio. De esta forma se amplió
inmensamente el espectro de patologías subsidiarias de tratamiento quirúrgico en
estas unidades. Esta transformación de las unidades de CMA en unidades de corta
estancia, está empezando a vislumbrarse fuera de aquel país7.
Más recientemente, debido al progreso de los avances tecnológicos, algunos

procedimientos quirúrgicos inicialmente confinados a los hospitales y posteriormente
llevados a las unidades freestanding o surgicenters, fueron practicados en
instalaciones adaptadas específicamente a partir de lo que con anterioridad eran
simples consultorios, apareciendo de esta forma lo que se conoce como office
facilities. Este hecho se vio facilitado por los esfuerzos de algunas administraciones
públicas de los EEUU para fomentar la CMA. Como primicia en este sentido, el estado
de Maryland reguló en 1995 su legislación, permitiendo entre otras cosas que los
especialistas quirúrgicos pusieran en funcionamiento un quirófano en sus consultas8.
Así pues, podemos distinguir en la actualidad básicamente tres tipos de cirugía

ambulatoria según se practique en hospitales, unidades de cirugía ambulatoria o
consultorios (office surgery). Desde el punto de vista de costes económicos, la recién
incorporada office surgery, cuando es aplicable y lo es cada vez en mayor número de
casos, se compara favorablemente con las otras modalidades de CMA. Cada una de
estas modalidades, tiene requerimientos estructurales y organizativos específicos y
por lo tanto distintas exigencias para su acreditación.
La acreditación se ha definido como "el proceso por el cual un centro sanitario

se somete con carácter voluntario a un procedimiento de verificación externo, en orden
a evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos

346
por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emitirá

finalmente el dictamen correspondiente”10. Todo proceso de acreditación, además de
ser voluntario, se caracteriza por tener como mínimo unos estándares públicos, una
visita al centro por parte de inspectores (surveyers), y una decisión de acreditación
(favorable o desfavorable), por un periodo de tiempo (habitualmente de tres años). La
acreditación no debe confundirse con otras actividades tales como: planificación,
autorización administrativa, clasificación de los hospitales en niveles y auditorias
contables o asistenciales11.
Según la clasificación original de los métodos de control de calidad en la

atención medica estos se dividen en análisis de la estructura, proceso y resultados12.
Lo que se conoce como acreditación bien sea de hospitales, unidades, instalaciones,
programas asistenciales, redes sanitarias etc., tiene su origen en los métodos de
análisis de estructura, basándose en que si el centro en cuestión tiene una buena
estructura, ofrecerá un buen producto. Sin embargo, los sistemas de acreditación,
prácticamente desde sus orígenes, ya analizaban el proceso asistencial además de la
estructura, y más recientemente han incorporado el análisis de resultados mediante la
implementación de los indicadores clínicos, con lo que actualmente la acreditación
constituye un aspecto de calidad integral en la atención médica. El concepto
tradicional de garantía de calidad consiste en una regulación externa que asegura que
esa atención se lleve a cabo y obtenga unos resultados de acuerdo a estándares
preestablecidos. En una concepción más moderna de la calidad, fuera de los ámbitos
sanitarios, garantía de calidad significa diseñar un producto o servicio y controlar su
producción de tal forma que la calidad sea inevitable13.
En los últimos años tanto la CMA como la acreditación se han desarrollado a

un ritmo vertiginoso. Además del reconocimiento público, la acreditación ofrece
muchos mas beneficios, tangibles y no tangibles, a las unidades de CMA, tales como:
encontrar nuevas vías para mejorar, aumentar su eficiencia y reducir costes,
desarrollar programas de gestión de riesgos, reducir las cuotas de los seguros de
responsabilidad civil, motivar al personal e infundir orgullo y lealtad por la institución,
mejorar las relaciones publicas y sacar mayor rendimiento a las inversiones en
marketing, reclutar y retener a profesionales altamente cualificados y establecer
colaboraciones con otros hospitales e instituciones14.
A continuación, tras un breve resumen histórico de la acreditación en CMA,

describiremos algunas de las organizaciones internacionales y también nacionales con
mayor experiencia en acreditación de instalaciones sanitarias, que incorporan en sus
programas la acreditación de unidades de CMA. Finalmente analizaremos la situación
en su conjunto.
RESUMEN HISTÓRICO DE LA ACREDITACIÓN EN CMA

La historia de la acreditación en CMA está estrechamente vinculada a la
historia de la cirugía en los EEUU15. Ernest Codman desarrolló en 1910 el método que
él mismo llamó "análisis de resultados", consistente en citar a los pacientes entre 6
meses y un año después de la operación, evaluando la precisión diagnóstica y la
eficacia del tratamiento quirúrgico16. Cuando se fundó el American College of
Surgeons (ACS) en 1913, el método de Codman se convirtió en uno de los objetivos
del Collage17. En 1917 el ACS desarrolló un documento de una sola página de
"Estándares Mínimos para Hospitales" en base al cual, al año siguiente se iniciaron
una serie de visitas de inspección o supervisión a hospitales, que dieron como
resultados un cumplimiento de los "Estándares Mínimos" en tan sólo 89 de los 692

347
hospitales supervisados. En 1926 el ACS editó la primera versión de un manual de

estándares de 18 páginas.
En 1951 el ACS junto con el American College of Physicians, la American

Hospital Association, la American Medical Association y la Canadian Medical
Association, crearon la Joint Comisión on Accreditation of Hospitals, una organización
no lucrativa e independiente. Al año siguiente el ACS transfirió oficialmente a la Joint
Commission su programa de estandarización de hospitales, quien en 1953 publicó su
"Manual de Estándares para la Acreditación a los Hospitales". En años posteriores la
Canadian Medical Association se separó de la Joint Commission para formar su propia
organización de acreditación en Canadá, la Joint Commission empezó a cobrar
honorarios por sus supervisiones y Medicare, el seguro obligatorio de enfermedad
para mayores de 65 años en EEUU, estableció que todos los hospitales acreditados
por la Joint Commission cumplían los requisitos para la concertación de servicios.
En 1969 se creó el Surgicenter de Phoenix (Figura 1), lo cual se siguió en

pocos años de la apertura de numerosas unidades similares en todo el país. La
Metropolitan Life lnsurance Company por recomendación de su directivo Joseph Clune
desarrolló un plan para "inspeccionar cada nuevo surgicenter y recomendar si debía o
no ser aceptado por la compañía aseguradora". Durante varios años la inspección de
la Metropolitan constituyó la única forma de supervisión externa a este tipo de
instalaciones. En octubre de 1978, de más de 130 unidades visitadas, menos de 60
habían sido aprobadas por la Metropolitan, lo que demuestra su carácter altamente
selectivo.
Figura 1
Equipo que inauguró el Surgicenter de Phoenix en 1969 (Cortesía del Dr. Wallace A Reed)

348
En 1973 la American Society of Anesthesiologists (ASA) aprobó el documento

titulado Guidelines for Ambulatory Surgical Facilities (Figura 2). En 1974 se formó la
Society for Advancement of Freestanding Ambulatory Surgical Care en el estado de
Arizona, que elaboró estándares para la acreditación de sus organizaciones. Esta
organización, hoy conocida como Federal Ambulatory Surgery Association (FASA),
mediante la fusión de sus procedimientos de acreditación, dio origen en 1979 a la
Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC) en el estado de Illinois,
una organización no lucrativa que desde entonces ofrece programas de acreditación
voluntaria a centros y programas de procedimientos ambulatorios (Figura 3).
Figura 2
Guía elaborada en 1973 por American Society of Anesthesiologists (ASA)
(Cortesía del Dr. Wallace A Reed)
En 1975 la Joint Commission en conjunción con otras organizaciones,

estableció el Accreditation Council for Ambulatory Health Care (Figura 3), lo que
constituye el inicio de la acreditación de atención ambulatoria en la Joint Comisión on

349
Accreditation of Hospitals, quien en 1987 pasó a llamarse Joint Comisión on

Acredittation of Healthcare Organizations (JCAHO) y en 1996 publicó el primer manual
de acreditación de atención ambulatoria. En 1998 la JCAHO anunció su proyecto de
ofrecer servicios de acreditación internacional a través de la Joint Commission
International.
Figura 3
Situación de la acreditación de la CMA en EE UU en 1979.
Organizaciones y sus vínculos (Cortesía del Dr. Wallace A Reed)

350
Por iniciativa de la American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) y

otras sociedades médicas, y como resultado de la proliferación de las office surgical
facilities, en 1980 la American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery
Facilities (AAAASF) fue incorporada como entidad independiente a la oferta de
acreditación en EEUU para ese tipo de unidades.
Fuera de EE UU y Canadá, uno de los sistemas más desarrollados de

acreditación en general y de acreditación de instalaciones ambulatorias en particular,
probablemente sea el australiano18. El Australian Council on Healthcare Standards
(ACHS), desde su fundación en 1974, ha desarrollado programas voluntarios de
acreditación de instalaciones sanitarias a través de un proceso de inspección o
supervisión de las instalaciones. En 1980 se formó en aquel país un grupo de trabajo
por iniciativa del Royal Australasian College of Surgeons para definir estándares
clínicos para instalaciones de cirugía de día. Aquel grupo elaboró un documento inicial,
que una vez revisado y enmendado por las distintas sociedades de especialistas del
país fue publicado en 1981 bajo el título Day Surgery. En 1987, el comité que había
confeccionado el primer documento se consolidó como comité permanente y revisó
aquella publicación original, culminando con la edición del "Manual de Estándares para
Instalaciones de Procedimientos Ambulatorios”19. En 1989 el ACHS estableció
formalmente su programa de evaluación continua de calidad (PEC), mediante el cual
la acreditación de instalaciones sanitarias se amplía con el desarrollo de indicadores
clínicos. En 1993 el comité permanente de acreditación de instalaciones para
procedimientos ambulatorios, a requerimiento del PEC, identificó indicadores clínicos
específicos que en 1996 fueron introducidos en los correspondientes programas de
acreditación20.
En los años 80 la acreditación aterrizó en Europa y, concretamente en España,

donde la Generalitat de Catalunya estableció en 1981 un programa de acreditación de
hospitales para la concertación de servicios por el Sevei Catala de la Salut, y los
Ministerios de Sanidad y Educación en 1987 establecieron un programa para acreditar
a los hospitales para impartir docencia por el sistema MIR21. Recientemente la
Fundación Avedis Donabedian (FAD) ha establecido conjuntamente con la Joint
Comisión un programa de co-acreditación para los centros sanitarios españoles,
acreditando el primer hospital en 1998 (ver apartados siguientes). Por otra parte, la
"Asociación Española de Normalización y Certificación" (AENOR), con el propósito de
normalizar los procedimientos de calidad de las empresas, a través de la normativa
ISO 9000, certifica actividades de producción y servicios. En 1997, el Hospital
Comarcal del Bidasoa en Hondarribia (Guipúzcoa) obtuvo la certificación ISO 9000 de
su Unidad de Cirugía Ambulatoria (ver apartados siguientes).
En 1993 el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Societat Catalana de Cirurgia

elaboraron sendas guías o manuales sobre CMA22,23, conteniendo una serie de
pautas, recomendaciones e indicaciones sobre esta modalidad terapéutica. En 1994,
por iniciativa de un grupo de profesionales independientes, se fundó la Asociación
Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA), uno de cuyos objetivos es
consolidar un comité de acreditación permanente y elaborar una guía y un sistema de
acreditación de centros y unidades de CMA.
JOINT COMMlSSlON ON ACREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS

(JCAHO)
La JCAHO es una organización independiente sin ánimo de lucro, líder en la
elaboración de estándares y procedimientos de acreditación de organizaciones

351
sanitarias en todo el mundo. Actualmente cuenta con una experiencia de más de

19.000 acreditaciones. Entre los servicios de acreditación de la Joint Comisión (JC) se
incluye la de procedimientos ambulatorios, incluida la CMA. A través del sistema de
acreditación de la JC, se evalúa el funcionamiento de las organizaciones frente a
estándares y mediante el continuo análisis de resultados.
Supervisores o inspectores (surveyors) especialmente formados por la JC

evalúan el cumplimiento de los estándares en cada organización. El objetivo de los
supervisores no es meramente detectar problemas sino orientar y educar con vistas a
mejorar. Cuando unas instalaciones están acreditadas por la JC es sabido que
cumplen unos rigurosos estándares. Además, la JC a través de su programa Quality
CheckTM, proporciona detalles sobre como una organización se compara con otras, a
nivel local o a nivel nacional, en áreas específicas tales como atención de pacientes,
información a los mismos sobre sus derechos o control de la infección. Con los datos
así obtenidos, se elaboran " rankings" de hospitales, cuya información está disponible
públicamente.
Estándares
La base de un programa de acreditación está constituida por los estándares.

Un estándar es una declaración que define las estructuras y los procesos que ha de
tener desarrollados una institución para poder ofrecer una buena calidad asistencial.
Los estándares resumen los conocimientos actuales sobre el funcionamiento de un
centro o servicio sanitario. Cada estándar representa una expectativa respecto a un
elemento concreto del funcionamiento del servicio sanitario. Los estándares de la JC
han sufrido un profundo cambio y han dejado de ser unos estándares estructurales
basados en los departamentos del hospital, para convertirse en estándares
funcionales que evalúan el conjunto del centro hospitalario.
La JC publica periódicamente una serie de manuales de acreditación

(Comprehensive Accreditation Manuals), uno para cada programa de acreditación,
entre los que se incluyen el CAMH (Comprehensive Accreditation Manual for
Hospitals) traducido al castellano por la Fundación Avedis Donabedian28 y el CAMAC
(Comprehensive Accreditation Manual for Ambulatory Care)25. En estos manuales,
además de aparecer en listados todos los estándares, agrupados por objetivos y con
amplias explicaciones sobre el propósito de cada estándar, se incluyen todo tipo de
detalles sobre el proceso de acreditación y sobre el sistema de puntuación que los
inspectores de la JC utilizan para evaluar a las organizaciones. La Figura 4 muestra
como ejemplo el listado de estándares relativos a control de la infección, tal como
aparece en la última revisión del CAMAC. En otros apartados del mismo manual
aparecen más explicaciones sobre cada uno de los estándares, incluidos el "propósito"
(intent) y las normas de puntuación o calificación que los supervisores deben aplicar
en cada caso (Figura 5).
Tal como aparece en la Figura 6, los estándares relativos a la atención

ambulatoria pueden referirse a funciones centradas en el paciente o a funciones de la
organización. Los primeros se agrupan en: derechos del paciente y ética de la
organización, evaluación de los pacientes, asistencia a los pacientes, educación de
pacientes y familiares y continuidad de la asistencia. Los estándares referidos a las
funciones de la organización pueden agruparse en: mejora de la actuación de la
organización, liderazgo, gestión del entorno asistencial, gestión de recursos humanos,
gestión de la información, y vigilancia prevención y control de la infección. Los
estándares de la JC sobre atención ambulatoria se han desarrollado con vistas a la
acreditación no sólo de unidades de cirugía ambulatoria, sino también de muchas
otras disciplinas englobadas en la atención ambulatoria de pacientes, tales como:

352
centros obstétricos ambulatorios, unidades de cateterización cardiaca, clínicas

dentales, centros de diálisis etc.
La JC centra la inspección de acreditación o survey en los servicios ofrecidos

por la organización de que se trate. En caso de comprobarse el cumplimiento de los
estándares, se otorga el certificado de acreditación a todos los servicios prestados por
esa organización. Todos esos servicios deben estar integrados desde el punto de vista
tanto organizativo como funcional y deben presentarse públicamente como parte de la
organización. Para evaluar la representación pública de una organización y sus
servicios, se recurre al examen de folletos publicitarios, impresos, información en
directorios telefónicos y cualquier medio de difusión de información. La JC tiene
elaborados estándares de acreditación para diversos tipos de servicios que pueden
ser ofrecidos por una misma organización (Tabla I). Cuando una organización ofrece
servicios englobados en distintas categorías de estándares, por ejemplo cirugía
ambulatoria practicada en un hospital, la JC adapta la inspección y utiliza los
estándares específicamente relacionados con cada uno de los servicios prestados.
Figura 4
Relación de estándares sobre el control de la infección tal como aparece en la ultima edición
del Comprehensive Accreditation Manual for Ambulatory Care (reproducido con autorización de
la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1 Renaissance Boulevard,
Oakbrook Terrace, IL 60181, EE UU)

353
Figura 5
Propósito y detalles de algunos estándares sobre la atención de pacientes tal como aparece en
la ultima edición del Comprehensive Accreditation Manual for Ambulatory Care (reproducido
con autorización de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1
Renaissance Boulevard, Oakbrook Terrace, IL 60181, EE UU)

354
Figura 5 (cont.)

355
Los estándares de la JC han sido elaborados para informar sobre la actuación

de las organizaciones en áreas específicas, no solamente sobre lo que una
organización es capaz de hacer, sino sobre lo que hace en realidad. Detallan
importantes funciones en relación a la atención de pacientes y al manejo de las
organizaciones. Se agrupan por objetivos que es poco probable que cambien de forma
substancial con el paso del tiempo. Mediante la utilización de los estándares se
pretende mejorar los resultados, sin entrar en detalles sobre como alcanzar esos
objetivos.
Inspectores, supervisores o surveyors
Los inspectores son personal cuidadosamente seleccionado y ampliamente

formado por la JC. Antes de actuar con independencia, el personal seleccionado para
ser inspectores pasan por un elaborado proceso de formación, seguido de un periodo
de prueba en el que actúan bajo supervisión. Cuando una organización solicita la
acreditación a la JC, se organiza un equipo de inspectores para evaluar el nivel de
cumplimiento de los estándares en esa organización. Los inspectores no sólo actúan
como evaluadores, sino también como educadores y consultores.
Para obtener un puesto de inspector en la JC se requiere una experiencia

reciente mínima de 5 años trabajando activamente en el campo de que se trate,
incluyendo un periodo mínimo de 2 años de trabajo como organizador, además de las
titulaciones específicas requeridas en cada caso (licenciado, doctor, máster, etc.).
Entre los requerimientos para poder ser inspector de la JC se incluyen: capacidad de
razonamiento crítico, facilidad de relación interpersonal, resolución de problemas,
trabajo en equipo, habilidades organizativas, comunicación oral y escrita, manejo de
ordenadores, facilidad para hablar en público, buena condición física y disponibilidad
para practicar supervisiones durante los 12 meses del año. La posición de supervisor
de la JC ofrece una excelente oportunidad para observar diferentes organizaciones
sanitarias en todo el país y una amplia experiencia en la resolución de problemas en
este tipo de organizaciones.
Tabla I
Servicios de acreditación de la Joint Comisión
Hospitales/hospitals
Atención domiciliaria/home care
Centros de crónicos y de larga estancia/long term care
Servicios de atención a trastornos del comportamiento/behavioral
Servicios de atención ambulatoria/ambulatory health care
Laboratorios/laboratories
Redes sanitarias/health care networks
Procedimiento de acreditación
Las organizaciones que desean ser acreditadas deben prepararse para mostrar
el trabajo real que llevan a cabo. La JC aconseja a las organizaciones de atención
ambulatoria que pretenden obtener la acreditación, que sigan sucesivamente los

356
nueve pasos siguientes: 1) revisar la información contenida en el CAMAC, observando

aquellos estándares aplicables a la organización en cuestión; 2) atender seminarios
sobre acreditación de la JC, obtener información de otras publicaciones y vídeos, y
consultar libremente al departamento de estándares de la JC; 3) contactar con otras
organizaciones que hayan pasado recientemente por el proceso de acreditación; 4)
determinar en la propia organización las áreas de disconformidad con los estándares;
5) desarrollar un plan de acción para corregir deficiencias en las áreas que precisan
mejorar; 6) asegurarse de que el personal de la organización entiende el proceso de
acreditación en base al cumplimiento de estándares; 7) llevar a cabo un simulacro de
inspección; 8) corregir los problemas detectados en el simulacro estableciendo un
orden de prioridades; y 9) reunirse con el personal antes de las fechas de la
inspección.
El proceso se inicia cuando una organización solicita formalmente la

acreditación, unos 6 meses antes de la fecha prevista para la visita de inspección
(survey), o cuando en una organización ya acreditada se vence el periodo de 3 años
de validez de la acreditación. Durante los días que dura la inspección, los inspectores
o surveyors acceden libremente al personal y a las distintas dependencias de la
organización, pudiendo ir acompañados por directivos de la misma, para determinar el
grado de cumplimiento de los estándares aplicables y puntuar cada estándar. Tras
aplicar una serie de "Reglas de Agregación" las puntuaciones obtenidas inicialmente
son convertidas en puntuaciones agregadas que se transcriben a lo que se conoce
como "Parrilla de Decisión de Acreditación" (Figura 6). Estas puntuaciones junto con
otras informaciones recabadas por la JC antes, durante y después del survey,
determinarán la decisión final sobre la acreditación de esa organización.
Los inspectores evalúan el cumplimiento de cada uno de los estándares según

una escala de uno a cinco puntos, en la que "1" significa que la organización cumple
satisfactoriamente con el estándar en cuestión (Figura 6). Para otorgar la acreditación
no se exige una puntuación de 1 en todos los estándares. La organización debe
demostrar un cumplimiento global con el conjunto de estándares aplicables. Las
expectativas de cumplimiento varían según el estándar, sin embargo siempre que se
obtienen puntuaciones de 2 a 5 indicando cierto nivel de incumplimiento, se dan
recomendaciones por escrito. Cuando se trata de una nueva acreditación, una
puntuación de 1 requiere el cumplimiento con el estándar durante al menos 4 meses
antes de la inspección inicial. Para las renovaciones de acreditación, se observa el
cumplimiento con el estándar durante todo el periodo de 3 años de validez de la
acreditación, aunque con especial atención en los últimos 12 meses. Algunos
estándares como los relativos a la atención directa de pacientes, acarrean más peso
específico que otros en el sistema de valoración, estos son referidos como estándares
"A".
Decisión
Como resultado de todo proceso de acreditación, la JC puede tomar una de las

siete decisiones siguientes.
- Acreditación con elogio: es la decisión de acreditación más elevada que la

JC puede adoptar, indicando un cumplimiento ejemplar de los estándares. Para ello se
requiere una puntuación mayor de 90 (Figura 6) y que no se haya asignado a esa
organización ningún tipo de seguimiento para ratificar la decisión inicial.
- Acreditación: indica un nivel de actuación aceptable en todas las áreas.

357
- Acreditación con recomendaciones tipo 1: se otorga cuando una

organización recibe al menos una recomendación para mejorar el grado de
conformidad con los estándares en un área específica, cuyas deficiencias deben
resolverse en un período de tiempo determinado para mantener la acreditación.
Figura 6
"Formulario de Decisión de Acreditación" donde, tras aplicar las "Reglas de Agregación" se
puntúan los distintos sub-apartados de cada una de las 11 funciones (cinco centradas en el
paciente y seis centradas en la organización) en que se agrupan los estándares. Obsérvese la
equivalencia de cada una de las cinco posibles puntuaciones alcanzables (reproducido con
autorización de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1
Renaissance Boulevard, Oakbrook Terrace, IL 601 81, EE.UU.)

358
- Acreditación provisional: cuando una organización demuestra un

cumplimiento satisfactorio durante la inspección inicial, aunque se requiere una
segunda inspección al cabo de unos 6 meses, para comprobar la continuidad en
cumplimiento de los estándares.
- Acreditación condicional: resulta cuando se detecta una disconformidad

substancial de los estándares, aunque se cree que la organización es capaz de
alcanzar un nivel aceptable de cumplimiento al cabo de un tiempo determinado.
- No-acreditación preliminar: indica un nivel significante de incumplimiento.

Esta decisión puede adoptarse también cuando la JC retira una acreditación por
cualquier otro motivo. La organización permanece en esta situación hasta que la JC
adopta una decisión definitiva.
- No-acreditación: esta decisión se toma por incumplimiento significante de los

estándares, cuando se retira la acreditación por otras razones, o cuando una
organización decide voluntariamente retirarse del proceso de acreditación de la JC.
JOINT COMMISSIOIN INTERNATIONAL ACREDITATIO (JCIA)

En 1998 la JC anunció su intención de ofrecer servicios de acreditación fuera
de EE.UU. a partir de 1999. Desde este año la Joint Commission Resources, una
nueva entidad subsidiaria de la JC, está integrada por la Joint Commission Worldwide
Consulting (JCWC), una consultoría nacional e internacional, y la Joint Commissión
lnternational Accreditation (JCIA) que constituye una agencia de acreditación
internacional. La JCIA ha desarrollado el primer conjunto de estándares
internacionales para organizaciones sanitarias a través de un comité internacional de
16 miembros en el que se incluyen médicos, enfermeras, gestores y políticos. Para
asegurarse de que estos estándares son de aplicación en todo el mundo, han sido
revisados por distintas organizaciones, gobiernos e individuos.
El proceso de evaluación de la JClA pretende ser válido, fiable y objetivo a

pesar de las diferencias culturales, acomodándose a las diferencias económicas
políticas y geográficas. El equipo de surveyers y la agenda del survey variarán
dependiendo del tamaño y tipo de servicios ofrecidos por la organización a acreditar.
La duración habitual de la inspección de un hospital oscilará entre 2 y 4 días, siendo la
composición típica del equipo de inspectores un médico, una enfermera y un gestor
sanitario. La decisión final sobre la acreditación de una organización será tomada por
un comité internacional en base a los datos obtenidos mediante el survey.
Desde 1994 la JCWC ha facilitado servicios de consultoría a gobiernos,

hospitales y otras organizaciones sanitarias en más de 40 países incluido España.
Desde 1996 ha colaborado con la Fundación Avedis Donabedian (FAD) a establecer
sistemas de evaluación y a formar 15 surveyers, que actualmente ejercen con
dedicación a tiempo parcial. Recientemente el Hospital General de Catalunya en Sant
Cugat (Barcelona), el Hospital "Costa del Sol" en Marbella (Málaga) y el Centro
Oftalmológico de Alicante (un centro ambulatorio) han obtenido la acreditación
conjunta de la JClA y la FAD. En julio de 1999 se celebró en Barcelona un simposio
internacional de la JC sobre " Mejora de la Calidad a través de la Acreditación", en
colaboración con la FAD y otras organizaciones internacionales: lnternational
Standards Organization (ISO), European Foundation for Quality Management (EFQM),
European Union-sponsored External Peer Review Techniques Group (ExPeRT), y la
lnternational Society for Quality in Health Care (ISQua).

359
OTRAS ORGANIZACIONES QUE CONTEMPLAN LA ACREDITACIÓN EN

CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC)
Se constituyó en 1979 como el "acreditador" de la FASA (Figura 3). Desde

entonces, con un sistema basado en estándares y centrado en la "visita de
supervisión" (survey) parecido al de la JC, otorga certificados de acreditación de seis
meses, un año o tres años dependiendo del grado de cumplimiento con los
estándares. La AAAHC está avalada por varias asociaciones médicas de los EE UU y
cuenta con una experiencia de unas 900 organizaciones acreditadas. Este año ha
publicado la 9ª edición de su manual de estándares (1999 Accreditation Handbook for
Ambulatory Health Care). En 1997, en base a su experiencia en medicina gestionada,
desarrolló estándares específicos para este tipo de organizaciones.
Outcomes Monitoring System for Ambulatory Surgery
No es una agencia de acreditación, sino una organización que a través de un

sistema de monitorización de resultados (indicadores clínicos), certifica la actuación de
un centro de atención ambulatoria con vistas a la acreditación u otros fines. A través
de su programa SOIX (Surgical Outcomes lnformation Exchange), creado en 1997
entre la American Association of Ambulatory Surgery Centers (AAASC) y el Instituto
Williamson de la Universidad de Virginia, obtiene y procesa información de los centros
participantes. Los datos se obtienen de los pacientes atendidos, entre 48 y 72 horas
después del alta de la unidad ambulatoria. Una vez procesada la información,
preservando la confidencialidad de cada centro, esta puede ser utilizada por los
centros participantes para certificar sus resultados, o internamente para conocer su
propia evolución y poder compararse con el conjunto de participantes. Los indicadores
aportados por el programa SOIX son aceptados por la JCAHO y la AAAHC.
American Association for Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities

(AAAASF)
Como resultado de la proliferación de las Office Surgical Facilities, la AAAASF

se instituyó en 1980 para la acreditación de este tipo de instalaciones. El programa de
acreditación de la AAAASF, también basado en estándares y en el survey de las
propias instalaciones, ha sido reconocido por más del 90% de las compañías
aseguradoras norteamericanas y por una serie de agencias estatales. Actualmente la
AAAASF tiene otorgadas más de 500 acreditaciones por periodos completos de tres
años.
Recientemente, la AAAASF ha llevado a cabo un estudio entre las

instalaciones ambulatorias acreditadas por la organización9, obteniendo información
sobre más de 400.000 procedimientos ambulatorios de cirugía plástica, cuyos
resultados en términos de morbi-mortalidad se reproducen en la Tabla II. Muchos de
estos procedimientos duraron más de 60 minutos y algunos más de 4 ó 5 horas.
Previamente dos estudios habían demostrado que el nivel de seguridad en unidades
freestanding era comparable al de la CMA practicada en los hospitales26,27. Este
estudio reveló un nivel excelente de seguridad en las instalaciones (office surgical
facilities) acreditadas por la AAAASF.

360
Tabla II
Morbi-mortalidad observada en una encuesta de centros Office Based DF CMA en
cirugía plástica y estética acreditados por la AAAASF* (n = 400.675)
número incidencia frecuencia
Episodios hemorrágicos 965 0,24% 1 de415

Episodios hipertensivos 414 0,1% 1 de 968
Infecciones de herida 350 0,09% 1 de 1145
Episodios de hipotensión 148 0,04% 1 de 2707
TOTAL COMPLICACIONES 1.877 0,47% 1 DE 213
Reintervenciones 530 0,13% 1 de 756
Hospitalizaciones 126 0.03% 1 de 3180
Mortalidad** 7 0,0017% 1 de 57.000
* Morello DC. Colon GA, Fredricks S, lverson RE, Singer R: Patient safety in accredited office surgical
facilities. Plast Recontr Surg 1997, 99: 1496-1500.
**Causas de muerte: IAM (2), hipoxia cerebral, parada cardio-respiratoria, neumotórax a tensión, AVC y
desconocida; procedimientos: mamoplastia (2), abdominoplastia, rinoplastia, túnel carpiano y lifting.
AAAASF= American Association for Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities
Australian Council on Healthcare Standards (ACHS)
El ACHS desde 1987 tiene claramente definidos una serie de estándares19 para
la acreditación de instalaciones de procedimientos ambulatorios, agrupados en los
ocho bloques siguientes: Dirección y gerencia de la institución; servicios médico-
quirúrgicos; personal; instalaciones, equipos y entorno; políticas y procedimientos
archivo de historias y sistemas de información; servicios centrales.; programa de
control y garantía de calidad; el proceso de acreditación australiano aparece detallado
en otra publicación reciente en lengua española18.
En este sistema voluntario de acreditación cabe destacar la implementación de

los indicadores clínicos, mediante la cual la acreditación de instalaciones sanitarias en
Australia se ha convertido en un proceso de evaluación continua de la calidad20. Los
indicadores clínicos seleccionados y ampliamente ensayados para las unidades de
CMA son: 1a) Operaciones suspendidas antes de que el paciente llegue a la unidad,
1 b) Operaciones suspendidas después de que el paciente llegue a la unidad, 2)
Retornos no planeados a quirófano, 3) Pacientes no dados de alta el día de la
intervención quirúrgica y 4) Retraso del alta de la unidad.
Otros indicadores de uso común fueron desestimados porque en muchos casos

reflejaban una realidad social en lugar de constituir una medida objetiva de la atención
médica, o bien no estaban disponibles en la unidad (por ejemplo, la tasa de reingresos
o visitas a urgencias una vez que el paciente ha sido dado de alta). La incorporación
de los indicadores clínicos en los programas de acreditación en Australia fue una
primicia mundial con la que el ACHS obtuvo una excelente reputación internacional.
Los cuatro indicadores relativos a procedimientos ambulatorios del ACHS han sido
incorporados en numerosos programas de acreditación y control de calidad de
diversos países.

361
Fundación Avedis Donabedian (FAD)
Con la misión de colaborar en la mejora de la calidad de los servicios sanitarios

y sociales que reciben los ciudadanos, la FAD ha contribuido al desarrollo de
programas de calidad en colaboración con distintas asociaciones. Sobre acreditación
cabe destacar la colaboración con la JCIA28 y con la Associació Catalana de Medicina
Intensiva (ACMI), para la acreditación de hospitales y servicios de medicina intensiva
respectivamente. La FAD ha sido la primera institución no americana con la que la JC
ha establecido un acuerdo de co-acreditación.
En 1998 la FAD acreditó los primeros centros sanitarios. El Hospital General de

Catalunya fue acreditado según los estándares de la JC y el Servicio de Medicina
Intensiva del Hospital del Mar de Barcelona según los estándares conjuntos con la
ACMI. Recientemente han sido acreditados el Hospital Costa del Sol y el Centro
Oftalmológico de Alicante. Otros hospitales y un centro ambulatorio han sido
evaluados recientemente por la FAD y están trabajando actualmente para obtener la
acreditación. Los hospitales son: Hospital de Lleida Arnau de Vilanova, Hospital Sant
Joan de Reus (Tarragona), Hospital de Móra d'Ebre (Tarragona), Hospital La Paz
(Madrid), Hospital San Agustín de Avilés (Asturias), Hospital de Móstoles (Madrid) y
Hospital de Barcelona. También ha sido evaluado el Centro de Atención Primaria de
Vandellós (Tarragona).
Además de programas de acreditación, la FAD desarrolla actividades

educativas para formar a profesionales en los conceptos de "Mejora de la Calidad". La
FAD asesora a centros sanitarios y sociales, a administraciones públicas y a entidades
privadas, en el desarrollo de programas de calidad. También publica y difunde
informes, estudios y libros para fomentar la calidad en la atención médica.
lnternational Standards Organization (ISO)
La ISO es una federación internacional de agencias nacionales de 130 países,

una por país; en España la organización subsidiaria es la "Asociación Española de
Normalización y Certificación" (AENOR). Se trata de una organización no
gubernamental establecida en 1947 con la misión de promover el desarrollo de la
estandarización en el mundo, con vistas a facilitar el intercambio internacional de
bienes y servicios, y la cooperación intelectual, científica, tecnológica y económica. El
trabajo de la ISO tiene como resultado unos acuerdos internacionales que son
publicados como estándares (International Standards).
Muchas tecnologías están estandarizadas internacionalmente en campos tan

diversos como las comunicaciones y el procesamiento de la información, las
construcciones navales, la producción y utilización de la energía, los servicios
bancarios y financieros, etc., y es seguro que con el desarrollo de la economía mundial
caracterizado por su globalización, expansión de mercados y niveles crecientes de
competencia, la estandarización internacional seguirá progresando. Algunos ejemplos
de estandarización ISO son: el código de sensibilidad de las películas fotográficas, el
formato de las tarjetas de crédito, el tamaño de los contenedores de transporte, el
sistema internacional de medida (SI), el tamaño del papel, etc.
Las oficinas centrales de la ISO en Ginebra (Suiza) garantizan el flujo de

información y documentación en todas direcciones, y la publicación de los acuerdos
alcanzados por los comités técnicos correspondientes. La mayor parte del trabajo
técnico de la ISO se lleva a cabo a través del correo o las telecomunicaciones, sin
embargo a pesar de ello, cada día laborable tienen lugar unas 10 ó 12 reuniones de
comités técnicos de la ISO en distintos lugares del mundo.

362
La ISO a través de su programa ISO 9000, implementado por miles de

organizaciones, certifica la calidad de dichas organizaciones en base al cumplimiento
de unas normas, estándares o especificaciones. El sistema ISO 9000 es
probablemente el estándar de calidad más popular en todo el mundo. El sistema ISO
9000 es aplicable a todo tipo de organizaciones independientemente del tamaño o la
actividad realizada. Para obtener la acreditación ISO 9000, una organización
desarrolla un sistema de calidad de acuerdo con las especificaciones
correspondientes. Una vez desarrollado e implementado dicho sistema, se lleva a
cabo una auditoria interna para comprobar que funciona correctamente. Luego, una
auditoria externa evalúa dicho sistema de calidad, quien en caso de conformidad
acabará extendiendo la certificación correspondiente.
La certificación ISO 9000 es también aplicable a las ciencias de la salud. En un

principio fueron las compañías multinacionales las primeras en sugerir la certificación
ISO 9000 de las organizaciones sanitarias que pudieran prestar atención sanitaria a
sus empleados en todo el mundo29. De hecho a muchas de esas multinacionales se
les había exigido la certificación ISO 9000 para sus transacciones. Entre otras
organizaciones sanitarias, la ISO ha certificado en España la Unidad de Cirugía
Ambulatoria del Hospital Comarcal del Bidasoa21.
CONCLUISIONES
El interés por la acreditación de hospitales y otras organizaciones sanitarias va
en aumento en la mayoría de países. Los motivos que explican este interés creciente
son diversos: deseo de superación de los profesionales de la sanidad, deseo de
mejorar la salud de la población, tendencia a la privatización de la sanidad en
numerosos países incluido el nuestro, preocupación por el valor de las prestaciones
recibidas frente al gasto generado en vista del coste creciente de la sanidad,
abundancia de información sobre temas sanitarios vía Internet y otras fuentes, interés
de las compañías multinacionales en ofrecer cobertura sanitaria a sus empleados en
distintos puntos del mundo30.
Ante esta situación, la primera pregunta que cabría formularse es si sería

factible y conveniente un sistema de acreditación único, que teniendo en cuenta las
similitudes y las diferencias entre distintas regiones geográficas, pudiera otorgar
certificados de acreditación en todo el mundo, significando un mismo nivel de calidad.
Este es el objetivo de distintas organizaciones internacionales, tales como la JClA y la
ISQua. Sin embargo algunas experiencias sobre acreditación, como el ejemplo de
EEUU y Canadá, pueden conducirnos a cierto grado de escepticismo. Si bien ambos
países empezaron juntos sus programas de acreditación a pesar de diferentes
situaciones de partida, con el tiempo desarrollaron programas separados. Es probable
que lo que ya ha ocurrido vuelva a ocurrir, sin que ello signifique que los
planteamientos de la JClA y la ISQua no son apropiados. Es probable que iniciativas
comunes de acreditación, durante el proceso de adaptación a los distintos países, se
diferencien hasta el punto de independizarse. A pesar de ello, sigue estando justificado
el intento de elaborar programas universales de acreditación y el esfuerzo para
mantenerlos.
Continuando en el mismo escenario internacional, cabría preguntarse cual

sería la dirección a tomar ante las diferentes alternativas de acreditación internacional.
En 1996 durante el 13º Congreso Internacional de la ISQua, celebrado en Jerusalén,
se discutió ampliamente lo conveniente y lo factible que podría ser establecer un
sistema de acreditación internacional de servicios sanitarios31. Las regulaciones ISO
9000 fueron propuestas como alternativa debido a su ámbito universal32. Sin embargo,

363
ya en aquel mismo congreso se empezó a cuestionar hasta que punto la ISO 9000 era
capaz de integrar las diversas normas de calidad de los diferentes países. Las normas
ISO fueron establecidas según la doctrina de la "Política de Calidad Total"33 (Total
Qualify Management; TQM), basada en el compromiso con la satisfacción del cliente y
en la participación de todo el personal en la toma de decisiones. El ISO 9000 se centra
en la conformidad con una serie de especificaciones, pero no indica si se trata de
producir neumáticos, salchichas, servicios bancarios o sanidad. Ello no significa que el
ISO 9000 sea irrelevante en la acreditación de instituciones sanitarias. El ISO 9000
puede ser particularmente útil para gestionar la calidad en laboratorios, servicios de
radiología, servicios de alimentación, etc. Sin embargo es más difícil de adaptar a la
atención directa de pacientes29.
En España la implantación de la CMA es muy baja a pesar de su popularidad34.

Debido a nuestro sistema sanitario predominantemente público, la CMA en nuestro
país es casi siempre hospitalaria, con mayor o menor integración de las unidades en el
hospital, siendo muy escasas las unidades freestanding y prácticamente inexistente la
office based surgery. Por lo tanto en lo que a CMA se refiere, la acreditación en
nuestro entorno guarda más relación con los programas de acreditación hospitalaria
que con los de instalaciones ambulatorias.
Por otra parte, desde el punto de vista estructural, no debemos ignorar que
unas instalaciones aptas para cirugía con hospitalización serán habitualmente
suficientes para CMA. Los problemas pueden plantearse al practicar según que
procedimientos sin la posibilidad de hospitalización, siendo el postoperatorio
domiciliario el factor diferencial entre la CMA y la cirugía convencional con
hospitalización. En este sentido, debido a lo novedoso de esta modalidad terapéutica,
es fácil encontrarse con indefiniciones. Y es precisamente en este terreno donde más
urge definir unos mínimos estructurales y de funcionamiento, igual que están definidos
para los hospitales. Estos mínimos deberían necesariamente incluir algunos aspectos
clave del proceso postoperatorio domiciliario.
Sin embargo, la obligatoriedad en el cumplimiento de unas normas es algo

distinto de la acreditación voluntaria a la que nos hemos referido en los apartados
anteriores. Ambas cosas son deseables en nuestra situación. Por una parte definir
unos mínimos estructurales para las unidades de CMA y por otra parte plantearnos la
acreditación voluntaria en el escenario internacional al que antes nos referíamos. En
este punto cabe preguntarse a quien corresponde acometer estas tareas y que papel
juegan en ello las sociedades científicas, en nuestro caso la ASECMA. Creemos que
es responsabilidad de nuestra sociedad, tanto definir los mínimos exigibles para la
práctica de la CMA en cualquier tipo de instalaciones, como trabajar en colaboración
con las agencias nacionales o internacionales de acreditación para definir los
estándares aplicables para la acreditación voluntaria. La falta de este tipo de
colaboración seria lamentable. Tan erróneo sería que una organización publica o
privada, intentara dictar normas o estándares al margen de las sociedades científicas
correspondientes, como que una sociedad científica ignorara la experiencia sobre
acreditación de las organizaciones dedicadas a ello.
BIBLIOGRAFÍA
1. 1 Ford JL, Reed WA: The surgicenter. An innovation in the delivery and cost of
medical care. Arizona Med 1969, 26: 80 1-804.

364
2. Ford JL, Reed WA: The surgicenter. An innovation in the delivery and cost of
medical care. En "Clásicos en CMA", Cir May Amb 1999, 4(2) en prensa.
3. Davis JE (ed): Major Ambulatory Surgery. Philadelphia, Saunders-The Surgical

Clinics of North América, 1987.
4. Rivera J, Giner M, Subh M: Cirugía Mayor Ambulatoria. Estudio piloto. Cir Esp
1988, 44: 865-874
5. Rivera J, Giner M, Salinas J, Cardona J, González A: Cirugía ambulatoria. A

propósito de 564 casos consecutivos. Cir Esp 1992, 51: 101-105.
6. Sierra E, Colomer J, Pi-Siqués F, Domingo J, Navarro S, Prat J: La cirugía

ambulatoria en una unidad autónoma integrada a un hospital. Organización,
funcionamiento y experiencia. Cir Esp 1992, 52: 255-260.
7. Roberts L: Una alternativa a las camas de agudos basada en los principios de la

cirugía ambulatoria. Cir May Amb 1999, 4(2): en prensa.
8. Brockway PM: The ambulatory surgical nurse. Evolution, competency and vision.
Nurs Clin North Am 1997. 322: 387-394.
9. Morello DC, Colon GA, Fredricks S, Iverson RE, Singer R: Patient safety in
accredited office surgical facilities. Plast Recontr Surg 1997, 99: 1496-1500.
10. Carrasco A, González E: Manual práctico de acreditación de hospitales. Ed.

Médica Europea, Valladolid, 1993.
11. Bohigas LL: ¿Qué es la acreditación?. Rev Calidad Asistencia1 1995, 1: 5-6.
12. Donabedian A: Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund
Quarterly/Health and Society 1966, 44: 166-203.
13. Roche BG, Sommer C: L'assurance de qualité et I'amélioration de la qualité. Nos

expériences et nos intentions, Swiss Surg 1995, 1: 67-73.
14. The Accreditation Association for Ambulatory Health Care: 1999 Accreditation
Handbook for Ambulatory Health Care. Skokie IL, AAAHC, 1998
15. The American College of Surgeons and the American Surgical Association:
Surgery in the United States. Chicago, American College of Surgeons and
American Surgical Association, 1975, 185-194.
16. Codman EA: A study in hospital efficiency. The first five years. Boston, Thomas
Todd Co., 1916.
17. Codman EA: An autobiographic preface en The shoulder. Rupture of the

supraspinatus tendon and other lesions in or abaut the supracromial bursa,
Boston, Thomas Todd Co., 1934, V-VI.
18. Giner M: Modelos de acreditación y garantía de calidad en cirugía mayor

ambulatoria, en Carrasco MS (ed): Anestesia para cirugía ambulatoria.
Barcelona, Edika Med. 1998, 17-29.

365
19. The Australian Council on Healthcare Standards: Standards for day procedure
facilities. Zetland, The Australian Council on Healthcare Standards, 1988.
20. The Australian Council on Healthcare Standards: Clinical indicators. A

Users'manual. Day procedure indicators. Zetland, The Australian Council on
Healthcare Standards, 1995.
21. Bohigas LL: El premio europeo de la calidad, las normas ISO y La acreditación.
Rev Calidad Asistencial 1998, 13: 4-5.
22. Ministerio de Sanidad y Consumo: Cirugía Mayor Ambulatoria. Guía de

organización y funcionamiento. Madrid, Solana e Hijos, 1993.
23. Socieat Catalana de Cirurgia: Cirugía ambulatoria. Madrid, Ediciones Ergon,

1993.
24. Fundació Avedis Donabedian: Estándares de acreditación. Barcelona, Fundació

Avedis Donabedian, 1997.
25. The Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations: 1998-99.

Comprehensive Accreditation Manual for Ambulatory Care (CAMAC). Oakbrook
Terrace, Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1998.
26. Duncan PG, Cohen MM: Are anesthetic complications predictable in day surgical
practice?. Anesth Analg 1992, 74: S76
27. Natof HE: Complications associated with ambulatory surgery. JAMA 1993, 270:
1437
28. Bohigas LL Accreditation acros borders The introduction of Joint Commission

accreditation in Spain Joint Commission J Qual lmprove 1998, 24 226-231.
29. Schyve PM: Accreditation and globalization (editorial). Int J. Qual Health Care
1998, 1: 467-468.
30. Arce HE: Hospital accreditation as a means of achieving international quality

standards in health (editorial). Int J Qual Health Care 1998, 10: 469-472.
31. International Society for Quality in Health Care: Proceedings from the
Accreditation Symposium. Jerusalem, May 26; 1996. Carlton, Australia:
International Society in Health Care, 1996.
32. Shaw CD: Accreditation and ISO: international convergence on health care
standards. ISQua position paper-October 1996. Int J Qual Health Care 1997, 9:
11-13.
33. Deming WE, Out of the crisis, Cambridge, MA, Massachussetts lnstitute of
Technology, Center for Advanced Engineering Study, 1986.
34. Marin J, Esteban S: Ambulatory surgery in Spain. Ambul Surg 1998, 6: 157-16.

366
Manual de acreditación de Unidades/centros de
Capítulo 31
Manual de acreditación de
Unidades/centros de
Mª Pilar Rivas Lacarte
En ediciones anteriores de este Manual se habló suficientemente sobre los

sistemas y métodos de acreditación. Actualmente, la Cirugía Mayor Ambulatoria ya es
una herramienta de trabajo cotidiana y, por ello, se hace esencial no ya explicar y
entender qué son las acreditaciones, sino poseer los sistemas adecuados a nuestra
estructura sanitaria. En este empeño, presentamos un primer Manual de Acreditación
para unidades de CMA.
INTRODUCCIÓN
La acreditación (sanitaria) es un proceso por el cual un centro se somete de
forma voluntaria a un procedimiento externo de evaluación del cumplimiento de unos
criterios o estándares previamente establecidos. Los estándares son pues la base de
una acreditación sanitaria. Un estándar es un criterio que resume todo el conocimiento
actual sobre elementos sanitarios concretos, (por ejemplo: estándares relativos a la
dirección y organización, a la atención al paciente, a la información, al control de la
infección etc.) y por ello evolucionan con los nuevos conocimientos y con los cambios
en las prestaciones sanitarias.
Las características principales de la acreditación son: ser un proceso

voluntario, que los evaluadores son externos e independientes y que los criterios o
estándares usados para definir la aptitud son reconocidos y conocidos públicamente.
Es un proceso dinámico de calidad que se debe reproducir periódicamente. Son
características de los estándares: el perseguir un objetivo concreto y definido
previamente sobre los aspectos considerados esenciales; representar una expectativa
futura respecto a dichos aspectos; ser indicativos, no prescriptivos, y ser evaluables
mediante una escala de puntuación. La puntuación ejecutada por los acreditadotes (o
inspectores, o surveyors) indicará el nivel de logro en cada uno de ellos y, por lo tanto,
de calidad en la asistencia global de determinado centro sanitario.
Para poder llevar a cabo una acreditación debe existir un "Manual de

estándares" en el que se identifiquen las funciones principales, los estándares para
cada una de ellas, los objetivos y propósitos de éstos y su forma de evaluación. El
Manual incluye un capítulo de Conceptos, Generalidades y Terminología y unos
anexos de Unidades de soporte, Guía para acreditar y Bibliografía.
Presentamos a continuación el listado de estándares, que dividimos en:
1. Estándares de funciones dirigidas al paciente.
− Derechos del paciente y ética de la organización.

367
− Evaluación y asistencia del paciente.

− Atención continuada.
2. Estándares de funciones de organización.
− Mejora de la actuación de la organización.

− Seguridad en la práctica y en el entorno.
− Gestión de la información.
− Liderazgo.
− Gestión de los recursos humanos.
3. Estándares de las estructuras con funciones.
− Órganos de Gobierno.
− Dirección.
− Cuadro médico.
− Enfermería.
CAPÍTULO DERECHOS DE PACIENTES Y ÉTICA (E)

Propósito general: Todo el personal de la unidad respeta los derechos del
paciente y presta asistencia teniendo en cuenta la ética en la asistencia y en la
organización.
El objetivo es la mejora de los resultados obtenidos en la salud del paciente

respetando sus derechos y bajo una actuación económica ética para el paciente y el
público.
El paciente tiene el derecho fundamental a unos cuidados que salvaguarden su

dignidad personal y respeten sus valores culturales, psicológicos y espirituales. El
profesional sanitario debe orientar su actuación en la compresión y respeto de estos
derechos.
Los estándares a tener en cuenta en este capítulo serán: a) la consideración

de los valores y preferencias de los pacientes, incluyendo la decisión de interrumpir un
tratamiento, b) el reconocimiento de las responsabilidades legales de la unidad, c) la
información a los pacientes de su co-responsabilidad en los procesos y d) la gestión
de las relaciones unidad/paciente/público general de forma ética.
Estándar E.1. La unidad actúa según un código de comportamiento ético.
Objetivo: La unidad debe prestar asistencia teniendo en cuenta los valores y

preferencias del paciente, las responsabilidades legales de la unidad y la gestión ética
de los recursos.
Toda unidad tiene una responsabilidad ética con sus pacientes y la comunidad
a la que atiende. Dentro del concepto ético de la asistencia debe contemplarse la
existencia de una declaración de la misión de la unidad/centro y un plan estratégico
incluyendo los aspectos económicos. Debe existir un código ético de actuaciones
respecto a: ingresos, altas, reingresos, traslados, facturación, marketing y otros
problemas específicos que se consideren de interés. El código de la unidad también
trata la relación de la unidad y su personal con otros profesionales sanitarios,
instituciones de formación y aseguradoras

368
Estándar E.2. La unidad tiene una política clara para preservar los derechos
generales y particulares de los pacientes/consumidores.
Objetivo: La asistencia al paciente/consumidor, familiares y comunidad debe

mostrar respecto por los derechos básicos de la persona, así como facilitar la
información y comunicación.
Estándar E.3. Los órganos de gobierno facilitan y favorecen que los

pacientes/consumidores se involucren en los aspectos de su asistencia.
Objetivo: Que el paciente o su representante legal participen como mínimo en

los siguientes aspectos de su asistencia: dar consentimiento, tomar decisiones sobre
su tratamiento, tomar decisiones en los dilemas y requerir o rechazar tratamientos.
Para que ello sea posible se ha de garantizar una información y comunicación
adecuada y asequible.
Estándar E.4. La unidad tiene una política clara para preservar los derechos de
los pacientes que participan en investigación y ensayos clínicos.
Objetivo: Que el paciente/consumidor posea la suficiente información para

valorar su participación voluntaria en investigación clínica y sin ver alterados sus
derechos.
CAPÍTULO EVALUACIÓN Y ASISTENCIA DEL PACIENTE (AP)

Propósito general: Prestar la mejor asistencia posible al paciente
determinando sus necesidades presentes y futuras, implicando al paciente en un
comportamiento saludable y coordinando las diferentes prestaciones que precise.
El objetivo es conseguir la mejor asistencia posible a través de una correcta

evaluación del paciente y una planificación personalizada de asistencia.
Los estándares a tener en cuenta se centran en: a) accesibilidad a la

asistencia, b) evaluación del paciente, c) planificación de la asistencia, d) asistencia
propiamente dicha, e) re-evaluación, f) asistencia continuada o continuidad en la
asistencia, g) educación al paciente en su asistencia y h) relaciones con la comunidad
y la primaria.
Estándar AP.1. Accesibilidad de la asistencia.
El objetivo es que la unidad/centro sea accesible y sus servicios adecuados a

los de la comunidad a la que presta asistencia.
Los estándares de la accesibilidad se centran en una cartera de servicios

adecuada, unos horarios convenientes y una información y localización de los
servicios precisos.
Estándar AP.2. Evaluación del paciente.
El objetivo es evaluar al paciente para determinar qué asistencia específica

precisa.
Los estándares de este capítulo evalúan: a) la recogida de datos sobre el

estado físico mental, social y otros, b) el análisis de los datos anteriores para tener la

369
información precisa sobre las necesidades del paciente, c) la toma de decisiones

según la información obtenida.
Tras la evaluación inicial deberíamos tener conocimiento del diagnóstico del

paciente, si el tipo de unidad/centro es el adecuado a sus necesidades, la asistencia
que busca el paciente y la que se le puede ofrecer, su consentimiento a la asistencia
aconsejada y las respuestas a tratamientos anteriores. La evaluación inicial debe estar
completada en unos márgenes de tiempo establecidos, aunque se acepta la
realización de algunos elementos un tiempo antes (Ej: análisis) indicando su
caducidad.
La evaluación de los pacientes se ayudará de las "Estructuras de apoyo a la

evaluación" tales como: enfermería, otras especialidades médicas…
Algunos colectivos, por sus características pueden precisar evaluaciones

específicas como: niños, adolescentes, pacientes con algún trastorno emocional o de
comportamiento, antecedentes o uso de alcohol y/o drogas y personas víctimas de
supuestas negligencias.
Estándar AP.3. Planificación de la asistencia.
Objetivo: La creación de un plan de actuación para cada paciente según sus

necesidades clínicas, sociales, culturales y espirituales. En el plan se deben identificar
servicios, estrategias, tiempo, recursos necesarios y responsabilidades.
El plan de actuación debe ser interdisciplinario y realizado por personal

cualificado, incluyendo la planificación de: a) los tratamientos con anestesia de forma
personalizada, independientemente del lugar, propósito y vía de aplicación, b) las
medicaciones, para administrarlas de una forma organizada y sistematizada, según
unas normas legales y de ética profesional que garanticen la selección adecuada de
medicamentos para las necesidades del paciente, c) los procedimientos quirúrgicos,
tras una evaluación y para que sean ellos adecuados a cada paciente, d) la
rehabilitación si es precisa, para conseguir el nivel óptimo de funcionalidad,
autocuidado y calidad de vida, e) otras planificaciones tales como: estado nutricional y
necesidad de inmovilización o aislamiento.
Estándar AP.4. Asistencia al paciente.
Objetivo: La prestación de una asistencia personalizada con los servicios

adecuados y para las necesidades específicas del paciente, después de la evaluación
del paciente y la planificación oportuna de servicios. Los servicios de asistencia se
deben realizar de forma que garanticen los derechos básicos del paciente y sus
necesidades clínicas, sociales, espirituales y culturales.
Estándar AP.5. Re-evaluación.
Objetivo: El conocimiento de si la decisión de una asistencia específica y sus

resultados han sido adecuados y eficaces para un paciente.
Los datos obtenidos sobre la asistencia de cada paciente son recogidos,

agregados y analizados para proceder a la reevaluación como parte de la gestión de
servicios y de la política de calidad.

370
Estándar AP.6. Continuidad de la asistencia.
El objetivo es definir, dar forma y ordenar los procesos y servicios de diferentes

profesionales para coordinar la continuidad asistencial. Supone integrar diversos
niveles de asistencia y equiparar las necesidades del paciente con el nivel y tipo
adecuado de esta asistencia. La coordinación y orden de servicios se refiere a: antes
del ingreso, durante la admisión, en el tiempo de permanencia en la unidad/centro,
antes del alta y durante el alta. Por ello engloba: a) el estudio de la accesibilidad, b) la
decisión de aceptar la asistencia de un paciente como consecuente al proceso de
evaluación, y c) la planificación de dicha asistencia y la información de ello al paciente
y sus familias.
La unidad/centro garantiza la coordinación (o continuidad temporal) entre las

diversas fases de asistencia, haciendo que las transiciones entre niveles de asistencia
sean fluidas y rápidas, así como la comunicación entre ellas. En caso de no ser
posible una asistencia por las necesidades del paciente o capacidad de la
Unidad/centro, la unidad proporciona el traslado, alta o información para la asistencia
en otro nivel.
Estándar A.P.7. Educación del paciente.
Objetivo: La educación del paciente y su familia para mejorar los resultados de

la salud mediante un comportamiento saludable, y la implicación de aquel y sus
familiares en la asistencia y toma de decisiones. Los estándares de este capítulo se
refieren a la evaluación de las necesidades de educación de los pacientes, creación de
programas de educación y aportación de recursos para realizarlos.
CAPÍTULO MEJORA DE LA ACTUACION DE LA ORGANIZACIÓN (M)

Propósito general: La consecución de la mejora de las actuaciones de la
organización (unidades de cirugía sin ingreso - UCSl o ambulatoria - UCMA).
El objetivo es la mejora continua de los resultados en las actuaciones sobre

los clientes (internos y externos) de las unidades/centros.
La forma en que una UCSl realiza sus procesos afecta a los resultados sobre la
mejora del estado de salud, la percepción de los pacientes y familiares acerca de la
calidad de la asistencia prestada en las unidades, el coste de los recursos destinados
al proceso y a la satisfacción de los profesionales que en ellos intervienen.
Los medios para conseguir la mejora continua incluyen: a) el diseño del

proceso, b) la medición de los resultados, c) la evaluación de los mismos, d) la
comparación de los resultados y actuaciones con otras unidades, y e) la mejora de la
actuación de los procesos.
Los estándares a tener en cuenta en este punto estarán referidos a la

medición continua, a la evaluación y la mejora de la actuación de los procesos clínicos
y no clínicos.
La medición de una actuación es lo que se hace y cómo se hace. En conjunto

supone 2 dimensiones (dimensión = características de lo que se hace y cómo se
hace): hacer lo correcto (lo que se hace es eficaz y apropiado para el paciente) y hacer
bien lo correcto (lo que se hace, se hace en el momento oportuno, a quien lo necesita,
de forma segura, eficiente, cuidadosa y respetuosa con el paciente).

371
Estándar M.1. La unidad/centro planifica las mejoras en la actuación.
Objetivo: La obtención de un enfoque coordinado y sistemático de la mejora de

la asistencia al paciente y de los resultados. Esto afecta a los líderes, a los procesos, a
las estructuras y a la asistencia (especialidades y/o departamentos).
Estándar M.2. La unidad/centro diseña de forma adecuada sus nuevos

productos.
Objetivo: El dimensionamiento correcto de los productos y actuaciones para

ofrecer la mejor asistencia posible. Para que ello sea posible: a) el producto o
actuación ha de ser coherente con la misión y/o planificación de la unidad/centro, b) el
producto o actuación se basa en una información científica y/o de expertos, c) el
producto o actuación se ajusta a las expectativas de los clientes externos e internos, d)
el producto o actuación se ajusta a la legislación vigente.
Estándar M.3. La unidad/centro recoge datos de forma sistemática sobre los

procesos relacionados con la asistencia del paciente, gestión, seguridad y otras
funciones.
Objetivo: La recogida y agregación de datos para obtener la información

precisa para emitir juicios sobre los procesos y localizar las funciones que precisan
mejora o rediseño.
La organización debe decidir sobre el enfoque y alcance de las mediciones.

Parece lógico que una unidad/centro se inicie en la medida de las funciones
consideradas como esenciales en toda organización. Ello presupone que antes se han
de identificar y priorizar. Posteriormente las funciones escogidas se medirán
continuamente, mientras que se iniciará la medida de otras nuevas prioridades (de
forma sistemática pero periódica).
Estándar M.4. La unidad/centro agrega y evalúa los datos obtenidos de las

mediciones. Este proceso es sistemático, interdisciplinario e interdepartamental.
Objetivo: La evaluación de los resultados basándose en la comparación de

datos con estándares establecidos, en la aparición de casos centinela o en sobrepasar
los límites establecidos de control.
Las comparaciones se pueden hacer: a) internas y lineales en el tiempo, b)

respecto a estándares o protocolos, c) respecto a otras unidades u organizaciones, d)
respecto a bases de datos de referencia y e) respetando siempre las normativas
legales.
Estándar M.5. La unidad/centro mejora sus actuaciones y resultados.
Objetivo: Rediseñar las actuaciones actuales o diseñar nuevos productos como

consecuencia de los procesos de los 4 estándares anteriores.
CAPÍTULO SEGURIDAD EN LA PRÁCTICA Y EN EL ENTORNO (S)

El Propósito general y el objetivo son la consecución de una asistencia
sanitaria segura y un entorno seguro para los pacientes, visitantes y trabajadores. La
seguridad de la práctica y el entorno supone: a) la reducción y control de los peligros

372
del entorno, b) la prevención de accidentes y lesiones, c) la consecución y

mantenimiento de condiciones seguras para los pacientes, familiares y trabajadores.
Los estándares del capítulo se refieren al control de la infección, al control y

mantenimiento de los equipos y a la política de suministros, energía y residuos. Incluye
las políticas elaboradas para conseguirlo por parte de los líderes y la participación en
ellas del personal de la unidad.
Estándar S.1. La unidad/centro tiene un plan de seguridad para los pacientes,

familiares y trabajadores. Incluye la respuesta eficaz en casos de emergencia.
Objetivo: La consecución de una asistencia sanitaria segura y un entorno

seguro para los pacientes, visitantes y trabajadores. Ello incluye el conocimiento,
vigilancia, prevención y control o solución de los potenciales riesgos de accidentes, así
como la información sobre el potencial riesgo a pacientes, visitantes y trabajadores.
Estándar S.2. La unidad/centro tiene un plan de vigilancia, prevención y control

de la infección.
Objetivo: La prevención y control de la infección a través de una política de

control sistemático.
Estándar S.3. Equipos y suministros. La organización tiene un plan y es

responsable de la correcta provisión y mantenimiento de equipos y suministros.
El personal de la UCMA-UCSI participa en ello.
Objetivo: La consecución de una práctica segura a través de una correcta

provisión y mantenimiento de los equipos y suministros.
Estándar S.4. La unidad/centro tiene una política sobre diseño y distribución.
Objetivo: Que el diseño y distribución funcional de la unidad/centro y de otras

unidades o servicios anexos, sea la necesaria para los pacientes y trabajadores y se
adapte a las normas éticas y a la legislación vigente.
Estándar S.5. La unidad/centro tiene una política sobre mantenimiento.
Objetivo: Que los sistemas de provisión, mantenimiento de contenido y

continente y de emergencia sean los adecuados para las necesidades de los
pacientes, familiares y el personal, y que sigan las normas vigentes.
Estándar S.6. La unidad/centro tiene una política sobre el tratamiento de la

energía y los residuos.
Objetivo: La consecución de un entorno limpio, saludable y confortable según

las necesidades del paciente, familiares y trabajadores y de acuerdo con la normativa
vigente.
CAPÍTULO GESTIÓN DE LA INFORMACIÓ (I)
Propósito general: El personal de la unidad participa en la identificación,

diseño, recogida y gestión de la información, buscando la mejora en la atención al
paciente.

373
El objetivo es obtener, gestionar y utilizar la información para mejorar los

resultados de los pacientes y la actuación de la unidad/centro en asistencia y gestión.
La unidad y su personal requieren información sobre los conocimientos científicos,
sobre los pacientes, sobre la asistencia prestada y los resultados obtenidos. La
información es un recurso que debe ser gestionado eficazmente por los líderes. Para
ello es necesaria: a) la identificación de las necesidades de información, b) el diseño
de la estructura del sistema de gestión de la información, c) la definición de los datos y
la información, d) el análisis de datos y su transformación en información, e) la
transmisión de los datos y la información, f) la integración y el uso de la información.
Los estándares de este capítulo se centran en los procesos de gestión precisos

para satisfacer las necesidades de gestión interna y externa. La eficacia se puede
mejorar a través de la informática, pero la correcta gestión de la información abarca a
los métodos manuales y a los electrónicos, por ello los estándares han de ser
aplicables a sistemas no informáticos y a tecnologías aún no usadas.
Estándar I.1. La unidad tiene una planificación de la gestión de la información.
Objetivo: Que la unidad/centro incluya en su Plan Estratégico la gestión de la

información adaptándola de forma que sea la más eficaz al tipo de unidad/centro y a
los recursos disponibles y la más efectiva para el paciente/consumidor, el personal y la
propia gestión de la unidad/centro en cada momento.
Estándar I.2. La unidad tiene un plan para la recogida, agregación y uso de la

información.
Objetivo: Que los datos recogidos sean los apropiados para la gestión de la
unidad/centro, la asistencia a los pacientes/consumidores, los servicios, la
investigación y la docencia. Los datos se recogen en el momento y forma precisos,
según las normativas legales vigentes, son veraces y su recuperación es rápida y
sencilla
Estándar I.3. La unidad tiene una política que garantiza la confidencialidad,

seguridad e integridad de los datos y la información.
Objetivo: Que la unidad/centro determine el nivel de seguridad y

confidencialidad en cada categoría de información y puesto de trabajo, buscando el
equilibrio entre uso y confidencialidad. Debe definir cómo se protege la información
contra la intrusión no autorizada y qué pasos se siguen si se violan las reglas. El
acceso a la información de la historia clínica por parte del paciente vendrá
determinado por las leyes vigentes. Las políticas definidas deben ser válidas a pesar
de los cambios en sistemas de información.
Estándar I.4. La unidad facilita la capacidad de integración e interpretación de

datos.
Objetivo: Se facilita la integración de información proveniente de diversas

fuentes y se generan informes que permitan decisiones. Se tiene en cuenta; la
recogida de datos, la ordenación, organización y análisis de estos, la interpretación y
la presentación en datos longitudinales. Se incluyen datos de fuentes internas y
externas, asistenciales y de gestión y se conservan por un periodo de tiempo definido.

374
Estándar I.5. Información y datos específicos del paciente (historia clínica).
La unidad define, capta, analiza, transforma y transmite los datos específicos

de cada paciente y sus procesos, así como de los resultados de la asistencia.
Objetivo: Facilitar la continuidad de la asistencia del paciente/consumidor a

través de un sistema de información y recogida de datos que es la historia clínica. Este
instrumento es además un soporte legal y financiero, un soporte para la investigación y
docencia y para la mejora de las actuaciones tanto profesionales como de
organización.
Estándar I.6. La unidad facilita los sistemas, recursos y servicios que cubren las
necesidades de conocimiento de la información precisa para atender al enfermo,
la formación, la investigación y la gestión.
Objetivo: La gestión de la información basada en el conocimiento, conocida

también como "literatura" debe ayudar a los profesionales a adquirir, mantener y
mejorar los conocimientos y habilidades precisos para la calidad de la asistencia, la
mejora de las decisiones clínicas, las necesidades de investigación y docencia y la
ayuda en la educación del paciente y sus familias. La información basada en el
conocimiento debe cumplir con las necesidades individuales y de la organización,
estar autorizada y actualizada y ser fácilmente asequible.
Estándar I.7. La unidad recoge y analiza datos agregados, para dar asistencia al
paciente y para sus operaciones. Los datos comparativos de actuación y la
información, se definen, recogen, analizan, transmiten e informan, y se utilizan
de acuerdo a directrices nacionales de equivalencia y conexión de datos.
Objetivo: La obtención de una correcta asistencia al paciente, gestión, toma de

decisiones y mejora de las actuaciones, así como el análisis de tendencias y las
comparaciones a lo largo del tiempo y con otras unidades/centros.
Es conveniente la codificación de determinados datos para su integración y

recuperación.
CAPÍTULO LIDERAZGO (L)

Propósito general: La mejora continua de los servicios (asistencia sanitaria)
basada en las funciones de los líderes: planificación, dirección, coordinación,
prestación y mejora.
El objetivo es ofrecer a los líderes el marco para que puedan establecer las
necesidades de la comunidad.
Los estándares se basan en las funciones de liderazgo: a) planificar y diseñar

servicios, b) dirigir los servicios aportando la gestión y personal precisos, c) integrar y
coordinar los servicios, y d) mejorar la actuación estableciendo expectativas y
prioridades y gestionando el proceso de mejora de la actuación.

375
Estándar L.1. Los líderes facilitan la planificación de la unidad, definiendo una

visión y unos valores, elaborando una estrategia y creando las normativas para
cumplirlo. La planificación trata como mínimo de las funciones globales de la
unidad bien especificadas y de la función de la asistencia al paciente.
Objetivo: La elaboración y puesta en funcionamiento de procesos de

planificación, en los momentos oportunos, con objetivos claros y asignando los
recursos materiales, físicos y humanos necesarios.
Estándar L.2. Si la unidad forma parte de un hospital o complejo hospitalario, los

líderes de la unidad han de participar en las planificaciones que afecten a esta.
Objetivo: La identificación de posibles implicaciones en la planificación de la

unidad/centros de decisiones tomadas en otros niveles. Se deben establecer
mecanismos para participar en cualquier decisión que afecta a la estrategia de la
Unidad/centro y evitar conflictos.
Estándar L.3. Los líderes comunican la misión, visión y planes de la unidad.
Objetivo: Que la misión, visión y planes establecidos sirvan de guía las

actuaciones diarias del personal, al mismo tiempo que se motiva a éste para que se
implique en los planes. La eficacia de la comunicación se mide por la consecución de
los objetivos.
Estándar L.4. Los líderes son responsables de garantizar la disponibilidad de los

servicios que cubran las necesidades de sus pacientes. Los servicios pueden
prestarse de forma directa o contractual a terceros.
Objetivo: Las necesidades de los pacientes forman parte de la planificación de

la unidad/centro y por ello se deben establecer recursos materiales y humanos
suficientes para satisfacerlas. Se establecerán prioridades en las necesidades de
asistencia y de acuerdo con la misión de la unidad/centro y se facilitará la cobertura de
las necesidades que la unidad/centro no pueda cubrir.
Estándar L.5. Los líderes son los responsables de integrar, evaluar y actuar
sobre la información obtenida sobre la asistencia al paciente para obtener la
mejora de las actuaciones.
Objetivo: La unidad/centro realiza un trabajo para conseguir la mejora de las

actuaciones y que se basa en las informaciones obtenidas por los líderes tras integrar
y evaluar datos.
Estándar L.6. Los líderes elaboran un presupuesto anual, un plan de inversiones

a largo plazo y la estrategia para supervisar la puesta en marcha de ambos
planes.
Objetivo: La consecución de la mejor y más equitativa distribución de los

recursos a pesar de las presiones económicas. A través de reuniones, planes de
asignación y evaluación constante de los resultados se intenta una distribución
equitativa en todos los departamentos, servicios y unidades y en todos los niveles de
asistencia.

376
Estándar L.7. Los líderes elaboran programas para dar formación continuada e
impulsar objetivos educativos relacionados con el desarrollo del personal.
Objetivo: La creación de programas que consigan la conservación, contratación

o desarrollo del personal de la unidad/centro. Los planes de formación se ajustan a la
misión del hospital, a la política de calidad y a las necesidades del personal.
Estándar L.8. Cada departamento, servicio o grupo de la unidad dispone de un

liderazgo eficaz.
Objetivo: La creación del entorno necesario para que la unidad/centro pueda

cumplir su misión y planes. Los líderes trasladan la visión y misión global a los
trabajadores, permitiendo la consecución de los objetivos. El órgano de gobierno
delega parcialmente funciones de planificación en los líderes de departamentos,
servicios o unidades y estos son responsables de las acciones del personal a su cargo
y de la medición, evaluación y mejora de las actuaciones de estos.
Estándar L.9. Los servicios de asistencia al paciente están integrados en el

conjunto de asistencia de la unidad y del hospital (en los casos en que esté
integrado o dependa de este).
Objetivo: La coordinación de procesos en diversos niveles para conseguir una

asistencia continuada en la que la percepción del paciente no detecte vacíos.
Estándar L.10. Los líderes de la unidad elaboran los planes y gestionan los
procesos de medida, evaluación y mejora de las actuaciones de gobierno, de
gestión, clínicas y de soporte.
Objetivo: Ayudar a los profesionales a mejorar los procesos de trabajo. Los

líderes garantizan la mejora continuada de las actuaciones en la unidad/centro y para
ello deben elaborar los planes precisos de medición y evaluación de los resultados.
CAPÍTULO GESTION DE LOS RECURSOS HUMANOS (GR)

Propósito general: Determinar y gestionar de forma adecuada el personal que
debe cubrir las necesidades en asistencia.
El objetivo es determinar y facilitar el número adecuado de personal

competente necesario para cubrir las necesidades de asistencia de los pacientes
atendidos en la unidad/centro.
Los estándares de este capítulo se refieren a la especificación de puestos de

trabajo, cualificación y competencia del personal, así como los sistemas de evaluación
de dichos puntos. Todo ello se recoge en la planificación de la unidad/centro y está de
acuerdo con la misión y las necesidades de ésta.
Estándar GR.1. Los líderes de la unidad determinan la cualificación y tipos de

actuación de los puestos de trabajo de la unidad/centro.
Objetivo: El análisis de las necesidades de competencia y cualificación de cada

puesto de trabajo para que éste sea desarrollado por personal de calidad. Para
determinar estos atributos se deben tener en cuenta: la misión de la unidad/centro, su
cartera de servicios, las tecnologías disponibles y las expectativas de los clientes
internos y externos.

377
Estándar GR.2. La unidad facilita el personal cualificado preciso según las

responsabilidades específicas de cada puesto de trabajo.
Objetivo: Proporcionar el personal cualificado preciso tras comparar las

necesidades de personal con el existente en la actualidad. Cada trabajador tiene unas
responsabilidades específicas y que se deben tener en cuenta en el momento de su
selección.
Estándar GR.3. Los líderes de la unidad son responsables de que el personal a

su cargo evalúe su formación, la mantenga y demuestre su mejora continua.
Objetivo: Que los líderes de los departamentos, servicios y unidades

determinen las necesidades en formación de su personal, para mantener el nivel
adecuado en la calidad de las actuaciones. Según esta formación se mantienen unas
expectativas de comportamiento, y los líderes son los responsables de evaluar dichas
actuaciones y su mejora.
Estándar GR.4. Los líderes de la unidad orientan y aportan la formación precisa

sobre cada puesto de trabajo y sus responsabilidades.
Objetivo: La creación del entorno que ayude al personal a detectar sus

deficiencias en formación y la adquisición de nuevas habilidades y conocimientos. Las
necesidades en formación han de quedar garantizadas por la unidad/centro, en
especial si se refieren a la introducción de nuevos procedimientos o tecnologías,
Estándar GR.5. Los líderes de la unidad gestionan los requisitos del personal.
Objetivo: El estudio de las solicitudes del personal respecto a la asistencia que

prestan.
Se deben tener en cuenta las solicitudes en las que puedan existir conflictos
respecto a raza, sexo y aspectos socioculturales o religiosos. Cualquier decisión debe
garantizar la correcta asistencia al paciente.
CAPÍTULO ORGANOS DE GOBIERNO (OG)

Propósito general: El cuerpo gobernante, habitualmente conocido como
Consejo de Gobierno o Patronato, es el máximo responsable de la unidad/centro y
representante legal de la misma tanto con respecto a la institución (si depende de
alguna), como frente a los ciudadanos y a la sociedad a la que sirve.
El objetivo del órgano de gobierno es el control de la unidad/centro y

asegurarse de que funciona correctamente, garantizando la calidad de la asistencia
que presta.
Los estándares se referirán a la consecución de esta calidad mediante el

establecimiento de políticas y objetivos, estrategias y normas que rijan el
funcionamiento de la unidad/centro.

378
Estándar OG.1. La Unidad de cirugía mayor ambulatoria o sin ingreso (UCMA-

UCSI) identifica su forma de Gobierno y a las estructuras implicadas en el
mismo.
Objetivo: Que la Unidad disponga de unos estatutos, donde se identifiquen sus

objetivos y finalidad, el régimen jurídico, patrimonial, económico-financiero,
presupuestario y contable, el funcionamiento, el órgano u órganos de gobierno y las
responsabilidades de estos en cuanto a las funciones que les están atribuidas por sus
propios estatutos y al amparo de la normativa que les es de aplicación.
Estándar OG.2. Los órganos de gobierno gobiernan eficaz y eficientemente. Los

órganos de gobierno de la UCMA-UCSI establecen, sin perjuicio de las
competencias específicas que se deriven de su propia normativa, las directrices
de carácter general, la planificación estratégica, la aprobación y modificación de
las normas internas de funcionamiento, la estructura de los órganos de
dirección, y son los responsables últimos de la política de calidad de la unidad.
Objetivo: Los órganos de gobierno deben tener una participación activa en la

promoción de la calidad de la asistencia mediante el establecimiento de políticas de
mejora de la asistencia, gestión de riesgos, aseguramiento económico-financiero y
acreditación del cuadro profesional de la unidad.
Estándar OG.3. Los órganos de gobierno tienen reglamentos que establecen sus
responsabilidades y régimen de funcionamiento.
Objetivo: Asegurar el cumplimiento de las funciones y responsabilidades que la

normativa vigente y su propia normativa atribuyen a los órganos de gobierno.
Estándar OG.4. Los órganos de gobierno seleccionan o participan en la

selección del director de la unidad.
Objetivo: Asegurar la correcta elección, previo establecimiento de unos

criterios, del Gerente, Director, Coordinador o Jefe de la UCMA-UCSI, como máximo
responsable de esta.
Estándar OG.5. Los órganos de gobierno velan por el cumplimiento de la ley y

facilitan la aplicación de la normativa aplicable.
Objetivo: Que las normas y procedimientos establecidos para el funcionamiento

de la unidad/centro sean cumplidos por sus trabajadores y que se hallen dentro del
marco legal vigente.
Estándar OG.6. Los órganos de gobierno participan en la revisión y modificación

de las normas y procedimientos de la unidad.
Objetivo: En la elaboración de las Normas de Organización y Funcionamiento

de la unidad tiene una responsabilidad especial el Director de la misma, pero es el
órgano de gobierno el máximo responsable de su funcionamiento. Por ello es al
órgano de gobierno a quien corresponde procurar su elaboración y aprobación, así
como estudiar las modificaciones.

379
Estándar OG.7. Los órganos de gobierno aprueban los planes asistenciales,

docentes, de investigación y de calidad de la unidad.
Objetivo: Siendo el órgano de gobierno el responsable del establecimiento de

las políticas, estrategias y objetivos, a él le corresponde la aprobación de los planes
dirigidos a la consecución de aquellas.
Estándar OG.8. Los órganos de gobierno aprueban cuantos informes puedan

derivarse del régimen patrimonial, contable, económico y financiero de la
unidad.
Objetivo: El órgano de gobierno tiene un papel importante en el control de los

fondos de la unidad/centro, siendo responsable de verificar que las finanzas se revisan
con detalle. Es responsabilidad del órgano de gobierno la aprobación del presupuesto
anual de la unidad/centro.
CAPÍTULO ESTRUCTURA DEL CUADRO DIRECTIVO (D)

Propósito general: La definición de las jerarquías y líneas de dirección de la
UCMA-UCSI. El objetivo es que el cuadro directivo defina las normas de
funcionamiento y controles que aseguren los recursos precisos y los resultados en
asistencia deseados.
En este capítulo los estándares se refieren a las responsabilidades del máximo

responsable de la UCMA-UCSI y a sus relaciones con los órganos de gobierno y el
personal.
Estándar CD.1. La UCMA-UCSI tiene un máximo responsable (director o

coordinador) nombrado por el órgano de gobierno (o habiendo participado en su
nombramiento) y sobre el que recae la dirección y responsabilidad de la
unidad/centro.
Objetivo: El establecimiento de unas líneas de jerarquía y unas directrices para

la dirección de la UCMA-UCSI.
Estándar CD.2. El responsable de la UCMA-UCSI establece las actuaciones

necesarias para el correcto funcionamiento de esta (según las directrices
emanadas del órgano de gobierno y de su propio criterio).
Objetivo: Asegurar la eficacia de las actuaciones, así como del establecimiento

de los sistemas de soporte e información, de la contratación y mantenimiento del
personal y de los bienes físicos y financieros.
Estándar CD.3. El responsable de la UCMA-UCSI se preocupa de que esta

cumpla con la ley y la normativa que le es aplicable.
Objetivo: Asegurar la puesta en marcha de la UCMA-UCSI según las políticas

definidas por los órganos de gobierno, las leyes y las normativas aplicables en ese
momento.

380
Estándar CD.4. El responsable de la UCMA-UCSI con las funciones que le han

sido delegadas y de acuerdo con la normativa interna, establece las funciones y
responsabilidades del personal de la unidad y las relaciones entre los distintos
grupos de ésta, y de ésta con otras instituciones con el fin de lograr la buena
gestión de la unidad.
Objetivo: Aportar y gestionar los recursos, garantizar los controles internos y las
relaciones externas para que la gestión sea la precisa para las necesidades de la
unidad y de la población a la que atiende.
CAPÍTULO MÉDICO (CM)

Propósito general: Los miembros del cuadro médico prestan asistencia a los
pacientes y llevan a cabo misiones de organización cada vez más complejas. Con
estas funciones ejercen un liderazgo asistencial al evaluar, asistir y mejorar la calidad
de dicha asistencia y ello se refleja en la organización del centro asistencial.
El objetivo es que las misiones y privilegios del cuadro médico contribuyan a la

asistencia de alta calidad.
Los estándares se refieren a la organización y responsabilidades del cuadro

médico, así como a los sistemas de selección de personal y de evaluación de sus
actuaciones.
Estándar CM.1. La labor asistencial del cuadro médico se realiza dentro de una
organización en la que estos participan activamente (de forma individual y
colectiva).
Objetivo: Que el cuadro médico posea una organización y unos líderes con
responsabilidades, que aseguren la calidad de la asistencia prestada por los
profesionales y que sean los interlocutores ante los órganos de gobierno.
Estándar CM.2. Las actividades de los componentes del cuadro médico se

reflejan en un documento escrito que establece los derechos y
responsabilidades mutuos entre centro y trabajadores.
Objetivo: La creación de un documento que establezca los derechos y

responsabilidades mutuos entre la unidad/centro y los trabajadores. Como mínimo
debe incluir el proceso de credenciales, la cualificación de los miembros del cuadro
medico, el papel de los líderes y las estructuras necesarias para desarrollar la
actividad médica.
Estándar CM.3. El Comité Ejecutivo del cuadro médico o Junta de Facultativos

tiene unas responsabilidades delegadas por el cuadro médico.
Objetivo: La realización de la labor del Comité Ejecutivo en un contexto de

liderazgo, gobierno y mejora de las actuaciones. Por ello la Junta de Facultativos debe
incluir a los líderes (o jefes de los departamentos, servicios o unidades).
Estándar CM.4. Cada departamento, servicio o unidad que trabaja en la UCMA-

UCSI tiene un líder identificado y eficaz.
Objetivo: El jefe de un departamento, servicio o unidad es el responsable de la

asistencia continuada, de la evaluación y de la mejora de las actividades del grupo.

381
Las responsabilidades incluyen la integración del departamento, servicio o unidad en

la UCMA-UCSI y con el resto de departamentos, servicios y unidades.
Estándar CM.5. La elección de los componentes del cuadro médico se regula por
un sistema específico (sistema de credenciales).
Objetivo: La seguridad de que la toma de decisiones en cuanto a

nombramientos, ceses o concesión de privilegios clínicos sea adecuada y
transparente. Cada unidad/centro tiene un sistema específico basado en su misión y
características.
Estándar CM.6. Todos los profesionales autorizados por la ley y la unidad/centro

para prestar servicios de asistencia poseen privilegios o atributos clínicos
específicos, sean del cuadro médico o no.
Objetivo: La especificación de los atributos y los límites de las actuaciones

autorizadas a cada miembro del cuadro médico, independientemente de las inherentes
a su titulación.
Estándar CM.7. El núcleo principal de la actividad del cuadro médico es la

asistencia al paciente.
Objetivo: La implicación de todos los miembros del cuadro médico en la

asistencia continuada a los pacientes. Los atributos o privilegios de cada profesional
determinan su grado de implicación.
Estándar C.M.8. La unidad/centro proporciona una formación médica

continuada.
Objetivo: La conservación y mejora de las capacidades clínicas y las

competencias, como fundamento de la asistencia.
Estándar CM.9. El cuadro médico participa en la mejora de las actuaciones.
Objetivo: La participación activa de los miembros del cuadro médico en los

procesos de medición, evaluación y mejora de la asistencia.
CAPÍTULO ENFERMERÍA (ENF)

Propósito general: El Servicio de Enfermería de la UCMA-UCSI está
integrado en la estructura de organización de esta, cumpliendo con las funciones que
le son propias.
Su objetivo, al igual que para el resto de estructuras, es prestar la mejor

asistencia al paciente, dimensionando y coordinando las diferentes prestaciones que
precise.
Los estándares a tener en cuenta en este capítulo son: a) la definición de la

estructura de organización del Servicio de Enfermería dentro de la UCMA-UCSI, b) la
definición de las funciones propias del Servicio de Enfermería de la UCMAUCSI, c) la
prestación de la asistencia precisa según los estándares definidos en el capítulo de
evaluación y asistencia al paciente y d) la definición de las relaciones con el cuadro
médico y otros estamentos.

382
Estándar ENF.1. La UCMA-UCSI tiene un máximo responsable de enfermería

(director, coordinador o supervisor) nombrado por el órgano de gobierno (o
habiendo participado en su nombramiento) y sobre el que recae la dirección y
responsabilidad del personal de enfermería de la unidad/centro.
Objetivo: El establecimiento de unas líneas de jerarquía y unas directrices para

el personal de enfermería de la UCMA-UCSI.
Estándar ENF.2. El responsable de enfermería de la unidad, con las funciones

que le han sido delegadas y de acuerdo con la normativa interna, establece las
funciones y responsabilidades del personal a su cargo y las relaciones con el
resto de departamentos, servicios o unidades de ésta y de otras instituciones
con el fin de lograr la buena gestión del personal de enfermería de la unidad.
Objetivo: Aportar y gestionar los recursos, garantizar los controles internos y las
relaciones externas para que la gestión sea la precisa para las necesidades de
enfermería de la unidad.
Estándar ENF.3. El servicio de enfermería debe garantizar el adecuado

dimensionamiento y calidad de los productos y asistencia.
Objetivo: Que los servicios de enfermería de la UCMA-UCSI sean accesibles y

sean los adecuados para la cartera de servicios de la unidad.
En este estándar se evalúa: a) el correcto dimensionamiento de los servicios

ofertados, b) la accesibilidad de los servicios ofertados, c) la medida y evaluación de
los servicios ofertados, y d) la mejora de las actuaciones.
Estándar ENF.4. El servicio de enfermería debe garantizar la asistencia adecuada

al paciente, participando activamente en las funciones de evaluación y
planificación de la asistencia, asistencia propiamente dicha, asistencia
continuada, mejora de la asistencia y educación de los pacientes (estándares del
capítulo evaluación y asistencia al paciente y mejora de la actuación).
Objetivo: Evaluar y proporcionar la mejor asistencia específica de enfermería

en cada caso, asegurando la continuidad de dicha asistencia así como su calidad y
mejora en la actuación. Por lo tanto, en este estándar se evalúa: a) la evaluación del
paciente junto con el cuadro médico, b) el análisis de las necesidades de asistencia de
enfermería de cada paciente según los datos de la evaluación, c) la toma de
decisiones según la información obtenida, creando un plan de actuación, d) la
evaluación periódica de la evolución del paciente según los objetivos y el plan de
asistencia, e) si la decisión de una asistencia específica y sus resultados han sido
adecuados y eficaces para un paciente, e) la recogida, agregación y análisis de los
datos obtenidos sobre la asistencia de cada paciente para proceder a la reevaluación
como parte de la gestión de servicios y de la mejora de la asistencia, y f) la
participación en la educación del paciente y su familia para mejorar los resultados en
salud.

383
BIBLIOGRAFIA
ESTADO DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA EN DIVERSOS PAISES
Documentos que informan del estado de la Cirugía Mayor Ambulatoria en

diversos países número de centros que la realizan, en que condiciones y cartera de
procedimientos.
1. Rebecca S Twersky. Update on development and barriers, USA. Ponencia en el

2º International and 4º European Congress on Ambulatory Surgery. Londres, abril
de 1997.
2. Jarret PEM. Ambulatory Surgery in the UK. Ponencia en el 2º International and 4º

European Congress on Ambulatory Surgery. Londres, abril de 1997.
3. Lathouwer C. Les Hópitaux Belges et la Chirurgie de Jour. One Day Clin Newslet
lntern 1990; 3: 16-19. Actualizado en ponencia en el 2º lnternational and 4º
European Congress on Ambulatory Surgery. Londres, abril de 1997.
4. Roberts, L Ambulatory Surgery on Australasia. Ponencia en el 2º lnternational

and 4º European Congress on Ambulatory Surgery. Londres, abril de 1997.
5. Alanko A et al. Ambulatory Surgery in Finland. Ponencia en el 3rd European

Congress on Ambulatory Surgery. Bruselas, marzo 1995.
6. Go P et al. Daycase in the Netherlands. Ponencia en el 3rd European Congreso

on Ambulatory Surgery. Bruselas, marzo 1995.
7. Contencin PH, Gaudemar 1, Falala M, Benzekri P, Fontaine A and Narcy Ph.

L'amygdalectomie en I'Hôpital de jour. Étude socio-economique a I'Hôpital
Robert- Debré de Paris. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1995; 112: 174-182.
8. Gianasoli L. Et al. ltalian Association for private Feesanting Units. Comunicación

en el 3rd European Congress on Ambulatory Surgery. Bruselas, marzo 1995.
9. Encuesta nacional de hospitales. Ministerio de Sanidad y consumo 1995.
10. Rivas Lacarte, MP. Estado actual de la Cirugía Mayor Ambulatoria en España.
Conferencia inaugural del 3º Congreso Nacional de Cirugía Mayor Ambulatoria.
Zaragoza octubre de 1997. Basado en los datos preliminares de la encuesta
nacional
11. Rivas Lacarte MP. Ambulatory Surgery in Spain. Results of an inquiry in 708
hospitals. Ponencia en el 3º lnternational Congress on Ambulatory Surgery,
Venice, 1999.
12. Garcia Barbero M (WHO) Conference at the 3rd International Congress on

Ambulatory Surgery Venice, April 1999
13. Rivas Lacarte MP, et al (Cobian J. Cubero J Estrada D, Fatas J, Giner M,

Gutiérrez R. Marín J, Moro B, Pérez A, Porrero J, Rivas F, Sancho F, Seco JL,
and Zaragoza C) Estado actual de la cirugía mayor ambulatoria en España
Cirugía Mayor Ambulatoria Española 1999 vol 4 (3) 441 -458 Articulo especial

384
14. INSALUD Resumen de indicadores de calidad del CMBD de altas hospitalarias,

año 1998 Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria
Documento interno 1999
DOCUMENTOS Y RECOMENDACIONES ESPAÑOLES
Diversas normativas sobre uso e instalaciones, y guías de actuación en Cirugía

Mayor Ambulatoria
15. Comissió per I'elaboració de pautes i recomenacions per el I desenvolupamant

de la Cirurgia Major Ambulatoria (Comisión para la elaboración de pautas i
recomendaciones para el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria). Academia
de Ciencies Mediques de Catalunya i Balears i Generalitat de Catalunya. 1992.
16. Cirugía Mayor Ambulatoria: guía de organización y funcionamiento. Ministerio de

Sanidad y Consumo. Dirección General de Aseguramiento y Planificación
Sanitaria. Madrid 1993.
17. PIa de Salut de Catalunya 1993-1995. Barcelona. Departament de Sanitat i

Seguretat Social 1993.
18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública.

Subdirección General de Epidemiología. Encuesta de hospitales. Madrid 1994
19. BO (Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid) del 13 de diciembre 1994, núm.

295. Orden 21 de diciembre 1994, nú. 1131/1994 sobre Asistencia Social. Pag
302-304. Define nuevas tipologías de asistencia, de centros sanitarios y sus
características. Incluye la "Unidad de cirugía ambulatoria".
20. Ministerio de Sanidad y Consumo. INSALUD. "Contrato Programa Marco 1994"

(Mimeo).
21. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud. Madrid 1995.
22. DOGC 2148 del 29/12/95. Se fijan las tarifas para los procesos de cirugía
ambulatoria.
23. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta 1995. Informe técnico nº 10 de la

Dirección General de Salud Pública. Subdirección General de Epidemiología.
Madrid 1996.
24. Cirurgia Ambulatoria. “Requisits per a I'autorització d'equipaments" (requisitos

para la autorización de equipamientos). Documento de uso interno, distribuido
para la autorización de unidades de cirugía ambulatoria en Cataluña. 1996.
25. Osaditezka (Servicio Vasco de Salud). 15/2/1996. Documento para completar y

concretar el servicio de los "Hospitales de día medico-quirúrgicos" (incluye
Cirugía Mayor Ambulatoria).
26. Procedimientos quirúrgicos potencialmente ambulatorios. Diagnóstico y

Procedimientos en cirugía sin ingreso. Conselleria Sanidad Valenciana 1996.
27. Plan de concertación de servicios sanitarios desde 1996. Incluye cirugía

ambulatoria.

385
28. Ministerio de Sanidad y Consumo. Catálogo Nacional de Hospitales. Madrid

1997.
29. Circular del lnsalud mayo 1997: " Procedimientos individualizados de cirugía
mayor ambulatoria". Sistemas de información de la Dirección General de
Organización y Planificación Sanitaria.
30. INSALUD. Mapa de recursos de Asistencia Especializada 1997. Madrid 1997.
31. Catálogo de procedimientos de cirugía mayor ambulatoria. Grup ICS.
32. Guía para la planificación y el desarrollo de un programa de cirugía mayor

ambulatoria. Maestre Alonso José Mª. 1997.
33. Parra R, Camarero J, Moral L. Cirugía 5 Mayor Ambulatoria. Informe interno.

Subdirección General de Atención especializada. 1998, INSALUD.
34. INSALUD. Resumen de indicadores de calidad del CMBD de altas hospitalarias,

año 1998. Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria.
Documento interno. 1999.
DOCUMENTOS DE CONTROL DE CALIDAD Y ACREDITACIÓN
35. The Australian Council on Healthcare Standards. Clinical indicators: a user's

manual. Day procedure indicators. Zetland 1995. The Australian Council on
Healthcare Standards.
36. The Australian Council on Healthcare Standards: "Standards for day procedure
facilities". Zetland 1998. The Australian Council on Healthcare Standards.
37. Gutiérrez Romero R, García F, Bustos F, Cabrera JR, Gómez M. Acreditación de

las unidades de cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb 1996; 1: 23-24.
38. Jessee WF. The evolution of quality measurement in surgery. From standards to
indicadors. Swiss Surg 1995; 1: 24-28.
39. Kazandjian VA, Thomson RG, Lawson WR, Waldrom K. Do performance

indicators make a difference? J Comm J Qual lmprov 1996; 22: 482-491.
40. Colomer J, Alonso A, Serra A, Moreu F. Ambulatory Surgery: the Need for
Indexes of Substitution. Ambulatory Surgery 1993; 1 (1): 1-3.
41. Carrasco A, González E: Manual práctico de acreditación de hospitales. Ed.

Médica Europea, Valladolid 1993.
42. Bohigas LL. ¿Qué es la acreditación? Rev Calidad Asistencia1 1995; 1: 5-6.
43. Fundación Avedis Donabedian: Estándares de acreditación de hospitales.

Barcelona 1997.
44. The Accreditation Association for Ambulatory Health Care Accreditation

Handbook for Ambulatory Health Care Skokie IL, AAAHC 1999.

386
45. M P Rivas Lacarte. Manual de estándares y Guía de acreditación de Unidades de

cirugía Mayor Ambulatoria. Parte l. Cir May Amb Esp; 2000 vol 6 (3): 126-153.
46. M P Rivas Lacarte. Manual de estándares y Guía de acreditación de Unidades de

cirugía Mayor Ambulatoria. Parte II. Cir May Amb Esp 2000, vol 6 (4): 201-222.
CALIDAD
47. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund
Quarterly/Health and Society. 1966; 44: 166-203.
48. Evans R. G, Robinson GC. (1980) Surgical day care: measurement of the
economic pav-off. Canadian Medical Journal 123: 873-880.
49. Marks S, Greenlick M, Hurtado A, Johnson J, Henderson J. Ambulatory surgery

in an HMO. A study of cost, quality of care and satisfaction. Med Care 1980; 18:
127-46.
50. Pineault R. Contradriopoulos AP, Valos M, Bastian ML, Lance JM. Randomized
clinical trial of one-day surgery patient satisfaction, clinical outcomes and cost; ed
Care 1985; 23: 171-82.
51. Lagoe RJ, Milliren JW. A community based analysis of ambulatory surgery
utilisation. Am J Public Health 1986; 76: 150-3.
52. Leader S, Moon M. Medicare trends in ambulatory surgery. Health Affairs 1989:
158-70.
53. Audit Commission (1990). Measuring quality: The Patients View of Day Surgery.
HMSO, London.
54. Berwwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing health-care. New strategies for
quality improvement. San Francisco, Jossey-Bass Inc. Publishers, 1990.
55. Zasa RJ. Ambulatory surgery: critica1 management indicators. Journal of

Ambulatory Care Management 1990; 13 (1): 69-73.
56. Myfanwy M, Beech R. Variations in length of sty and rates of day case surgery:
implications for the efficiency of surgical management. J Epidemiology and
Community Health 1990; 44: 90-105.
57. NHS. Management Executive: Value for money Unit Day Surgery. Making it
Happen. 1991, HMSO London.
58. Harju E. Patient satisfaction among day surgery patients in a central Hospital.
Quality assurance in health care 1991; 3 (2): 85-88.
59. Audit Commission. (1991). A short Cut to Better Services. Day Surgery in
England and Wales. Annals of the Audit Royal College of Surgeons; 72: supp
HMSO, London. Heath P, 0gg T, Hall C, Brownlie G. (1991). The cost of day
surgery. Health Trends 22 (3): 109-111.
60. Heath P, 0gg T, Hall C, Brownlie G. (1991). The cost of day surgery. Health
Trends 22 (3): 109-111.

387
61. Royal College of Surgeons of England. Comission on the Provision of Surgical

Services. Guidlines for Day Case Surgery. March 1992.
62. Thompson JR, Prior MA. Quality assurance and morbidity and mortality
conference. J Surg Res 1992; 52: 97-100.
63. Pauly M, Pauly MV, Erder MH. Insurance incentives for ambulatory surgery.
Health Serv Resp 1993; 27: 813-39.
64. Borrás JM, Espinás J, Granados A. Tecnología y Futuro de la Cirugía

Ambulatoria. El Papel de la Evaluación. Ibérica. Actualidad Tecnológica 1993:
303-307.
65. American College of Physicians. The oversight of medical care. A proposal for
reform. Ann Med 1994; 120: 423-431.
66. Senior S, Elliot-Boutle G, Bergin G, Addicoat L, Hall JC. Continous quality

improvement in a day ward. J Qual Clin Pratc 1995: 15: 177-181.
67. Sierra E, Pi F, Domingo J, Calabuig R. Prat J. Ambulatory Surgery to Cope with

Long Patients Waiting List. Ambulatory surgery 1995; 3 (1): 19-22.
68. Rivas MP. Evaluación de la Cirugía Mayor Ambulatoria. Ponencia en el 2º

Congreso Alcalde G, Pérez Alonso A. Efecto de la Cirugía Ambulatoria en la
Disminución de la Estancia Media por Proceso. Primer premio de posters en el 2º
Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria. Sevilla octubre 1995.
69. Alcalde G, Pérez Alonso A. Efecto de la Cirugía Ambulatoria en la Disminución

de la Estancia Media por Proceso. Primer premio de posters en el 2º Congreso
Nacional de Cirugía Ambulatoria. Sevilla octubre 1995.
70. Giner M. Modelos o diseños de control de calidad en las unidades de Cirugía

Mayor Ambulatoria. Cir May Amb 1996; 1: 20-23.
71. Revuelta S, Hernánz F, Puente C, Mayoral I, Ramón C, Sierra E et al. Ahorro

económico propiciado por disminución de la incapacidad temporal (IT) con
programas de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estudio multicéntrico. Cir Esp 1997;
61: 167-70.
72. Linares MJ, Pelegrí MD, Amat S, Esteva MT, Gomar C. Unanticipated admissions
following ambulatory surgery. Ambulatory Surgery 1997; 5: 183-188.
73. Morelló DC, Colon GA, Fredricks S, Iverson RE, Singer R. Patient safety in
accredited office surgical facilities. Plast Recontr Surg 1997; 99: 1496-1500.
74. Badía J, Ros JP, Valdivia MI, Rodríguez C, Sánchez S, Pajuelo A, Criterios
organizativos y parámetros de calidad de una Unidad de Cirugía Mayor
Ambulatoria en un hospital comarcal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 47 (supl
1): 73.
75. Castells Oliveras X. Beneficios e incertidumbres en la cirugía ambulatoria.

Disponemos de suficientes evidencias? Gac Sant 1998; 12: 97-99.

388
76. Brown PM, Fowler S, Ryan R, Rivron R. (1998). ENT day surgery in England and
Wales. An Audit by the Royal College of Surgeons (Eng.). Comparative Audit
Service. The Journal of Laryngology and Otology 112 (2): 161 -5.
77. Robert L (traducción al español de MP Rivas). Una alternativa a las camas de

agudos basada en los principios de la cirugía ambulatoria. Cir May Amb 1999, 4
(2): 366-74.
PROTOCOLOS-GÍAS Y VÍAS CLÍNICAS
78. McArdle CS. lmpact of variability among surgeons on postoperative morbility and
mortality and ultmate survival BMJ 1991; 30211.
79. Cleary PD, Greenfield S, Mulley AG, Pauker SG, Schroeder SA, Wexler L, McNeil
BJ. Variations in length of stay and outcomes for six Medical and surgical
conditions in Massachusetts and California. JAMA 1991; 266: 73-79.
80. Bernstein S Kosecoff J Gray D Hamton JR Brook RH. The appropiateness of the
use of cardiovascular procedures. British versus US perspectives. lnternational
Journal of Technology Assessment in Health Care 1993; 9: 3-10.
81. Grimshaw JM, Rusell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: A
systematic review of rigurous evaluations. Lancet 1993; 342: 131 7-1322.
82. Ogilvie-Harris DJ Bosford DJ and Hawker W Elderly patients with hip fractures
Improved outcome with the use of care maps with high quality medical and
nursing protocols J Orthop Trauma 1993, 7: 428-37.
83. Koch MO, Smith JA Jr, Hodge EM, Brandell RA Prospective development of a
cost-efficient program for radical retropubic prostatectomy Urology 1994, 44 311-
318
84. Wennberg JE ' Variations in Medical Practice" In O'Graham N "Quality in Health

Care" Aspen Publishers Inc Gaithersburg, 1995, 47-63
85. Berrino F. Survival of cancer patients in Europe. Lyon IARC Sci Publ 132, 1995.
86. Lewis S. Paradox, process and perception: The role of organitzations in clinical
practice guidelines development. CMAJ 1995; 153: 1073-7
87. Battista RN, Hodge MJ. Setting priorities and selecting topics for clinical practice
guidelines. CMAJ 1995; 153: 1233-620.
88. Carter AO, Battista RN, Hodge MJ, Lewis S, Basinski A, Davis D. Report on
activities and attitudes of organitzations active in the clinical practice guidelines
field. CMAJ 1995; 153: 901 -7.
89. Basinski ASH. Evaluation of clinical practice guidelines. CMAJ 1995; 153: 1575-
81.
90. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD: Evaluación de la evidencia científica. Med Clín
(Barc) 1995; 105: 740-3.

389
91. Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell 1, Hurwitz B, Watt 1, Long A,

Sheldon T Developing and implementing clinical practice guidelines. Quality in
Health Care 1995; 4: 55-64
92. Pearson SD, Goulart-Fischer D, Lee TH. Critical pathways as a strategy for
improving care: problems and potential. Ann lntern Med. 1995; 123: 941-8.
93. Koch MO, Smith JA Jr: Clinical outcomes associated with the implementation of a
cost-efficient programhe for radical retropubic prostatectomy. Br J Urol 1995; 76:
28-33.
94. Plsek P. E. Tutorial: Quality improvement project models. In: Quality in Health
Care. Graham N. 0. 1995; 92-113.
95. Gibson PG and Wilson AJ. The use of continous quality improvement methods to
implement practice guidelines in asthma. J Qual Clin Practice 1996; 16: 87-102.
96. Delgado R. "La variabilidad de la práctica clínica". Revista de Calidad Asistencial,

1996; 11: 177-83.
97. Palmer JS; Worwag EM; Conrad WG; Blitz BF. Chodak GW: Same day surgery
for radical retropubic prostatectomy: is it an attainable goal? Urology 1996; 47:
23-8.
98. Gregor C, Pope S. Werry D. Dodek P. Reduced length of stay and improved
appropriateness of care with a clínical path for total knee or hip arthroplasty.
Journal on Quality lmprovement 1996; 22: 617-27.
99. Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, Adams PC, Higgins B, Purves 1, Russell l. North
of England evidence based guidelines development project: Methods of guideline
development. BMJ 1996; 31 2: 760-2.
100. Litwin MS, Smith RB, Thind A, Reccius N, Blanco-Yarosh M, deKernion JB: Cost-
efficient radical prostatectomy with a clinical care path. J Urol 1996; 155: 989-93.
101. Litwin MS; Shpall Al; Dorey F. Patient satisfaction with short stays for radical
prostatectomy. Urology, 1997; 49: 898-905.
102. Foradada CMª. Variabilidad en la práctica de las cesáreas. Congreso de gestión

clínica Barcelona 1997.
103. Gadacz TR, Adkins RB Jr, O'Leary JP General surgical clinical pathways: an
introduction. Am Surg 1997; 63 (1): 107-110.
104. Goldzweig CL, Mittman BS, Carter GM, Donyo T, Brook RH, Lee P, Mangione
CM. Variations in cataract extraction rates in Medicare prepaid and fee for service
sttings. JAMA 1997; 277: 1765-8.
105. Walker K: Pathway in Paediatrics. In Pathways of Care. Ed Johnson Sue.

Blackwell Oxford 1997, 91-119.
106. Kitchiner D, and Harper A. Pathways in Paediatrics. In Pathways of Care. Ed

Johson Sue. Blackwell Oxford 1997; 91-119.

390
107. Chang PL, Huang ST, Hsieh ML, Wang TM, Chen JI, Kuo HH, Chuang YC,
Chang CH: Use of the transurethral prostatectomy clínical path to monitor health
outcomes. J Urol 1997; 157: 177-83
108. Canadian Medical Association. Implementing clinical practice guidelines: A

Handbook for practitioners. 1997 (http:// mdm. ca/cpgs/handbook/index. htm),
109. Johnson S. lntroduction to Pathways of care. In: pathways of care. Ed Johnson

Sue. Blackwell Science 1997; 3-14.
110. Moreno Juara Ángel. Estudio de la variabilidad de la amigdalectomía en España.

Tesis doctoral 1998 Universidad Complutense.
111. Campbell H, Hotchkiss R and Bradshaw N. lntegrated care pathways. BMJ 1998;
316: 133-137.
112. Gordon McVie J. Cancer care disparate. Helix 1998; 7: 10-17.
113. Campbell H, Hotchkiss R and Bradshaw N. lntegrated care pathways. BMJ 1998;
316: 133-7.
114. Eccles M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guidelines

development project: Methods of deve loping guidelines for efficient drug use in
primary care. BMJ 1998; 316: 1232-5.
115. Bohmer R: Critical pathways at Massachusetts General Hospital. J Vasc Surg

1998 28: 373-7.
116. Jackson R. Feder G. Guidelines for clinical guidelines. BMJ 1998; 317; 427-8.
117. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits,

limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-30.
118. Feder G, Eccles M, Grol R, Giffiths C, Grimshaw J. Using clinical guidelines. BMJ
1999; 3 18: 728-30
119. PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Developing guidelines. BMJ 1999; 3 18:
593-6.
120. NH Centre for Reviews and Dissemination. Getting evidence into practice.
Effective Health Care Bulletin 1999; 5 (1): 1-16.
121. Jovell AJ, Aymerich M. Evidencia científica presa de decisions en sanitat.

Barcelona: Academia de Ciencies Mediques de Catalunya i Balears; 1999; 93,
221
122. ASHP. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health

Syst Pharm 1999; 56: 347-79.
123. ASHP ASPH therapeutic guidelines on the pharmacologic management of

nausea and vomiting in adult and pediatric patients receiving chemotherapy or
radiation therapy or undergoing surgery. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56: 729-
64.

391
124. ASHP. ASHP therapeutic guidelines for nonsurgical antimicrobial prophylaxis. Am

J Health- Syst Pharm 1999; 56: 1201 -50.
125. ASHP. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J

Health -Syst Pharm 1999; 56: 1839-88.
126. Every NR, Hochman J, Becker R, Kopecky S, Cannon C. Critical pathways. A

review. Circulation 2000; 101: 461-5.
127. Kelly RE Jr, Wenger A, Horton C Jr, Nuss D, Croitoru DP, Pestian JP. The effects
of a pediatric unilateral inguinal hernia clinical pathway on quality and cost. J
Pediatr Surg 2000; 35 (7): 1045-1048.
128. Board N, Caplan G. lmplications of decreasing surgical lengths of stay. Aust

Health Rev 2000; 23 (2): 62-76.
129. Willis B, Kim LT, Anthony T, Bergen PC, Nwariaku F, Turnage RH. A clinical
pathway for inguinal hernia repair reduces hospital admissions. J Surg Res 2000;
88 (1): 13-17.
130. Miller J, Petrie J. Development of practice guidelines. Lancet 2000; 355: 82-3.
131. Graham ID, Beardall S, Carter AO, Glennie J, Hébert PC, Tetroe JM, McAlister
FA, Visentin S, Anderson GM. What is the quality of drug therapy clinical practice
guidelines in Canada? CMAJ 2001; 165: 157-63. 21.
132. Harbour R. Miller J. A new system for grading recommendations in evidence

based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-6.
133. Browman GP. Development and aftercare of clinical guidelines. The balance
between rigor and pragmatism. JAMA 2001; 286: 1509-11.
134. Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, Morton SC, Eccles MP, Grimshaw JM, Woolf
SH. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality Clinical Practice
Guidelines. How quickly do guidelines become outdated? JAMA 2001; 286:
1461-7
ENCUESTAS
135. Abramowitz S, et al. Analyzing patien satisfaction: A multianalytic approach. Qual

Rev Bull 1987; 13: 122-130.
136. Carey RG, and Seibert JH. A patient survey system to measure quality
improvement: questionnaire reliability and validity. Med Care 1993; 31: 834-845.
137. Codina Grifell J, et al. La opinión del paciente en cirugía mayor ambulatoria y su
inclusión como parámetro de calidad. Cir Esp 1998; 64: 28-32.
138. Ghosh S, and Sallam S. Patient satisfaction and postoperative demands on

hospital and community services after day surgery. Br J Surg 1994; 81: 1635-
1638.

392
139. Hazelgrove JF, and Robins DW. Caring for the carer. an audit of the day surgery
service for carers within the Wessex region of England. Ambul Surg 2000; 8: 13-
18.
140. Jenkinson C et al. Short form 36 (SF 36) health survey questionnaire: normative
data for adults of working age. Br M J 1993; 306: 1437-1440.
141. Johnson RC et al. Patients'perception of v surgical services in a district general

hospital. Br J Surg 1999; 86: 1549-1555.
142. Linden I adn Engberg IB. Patients' opinions of information given and
postoperative problems experienced in conjunction with ambulatory surgery.
Ambul Surg 1996; 4: 85 91.
BlBLlOGRAFÍA NACIONAL
Bibliografía más relevante en Cirugía Mayor Ambulatoria de autores nacionales:
143. Rivas MP. Unidad de Cirugía sin Ingreso. Acta Otorrinolaringológica Española
1992; 43(5): 303-5.
144. Sierra E, Colomer J, Pi F y col. La Cirugía Ambulatoria en una Unidad Autónoma

Integrada a un Hospital. Organización, Funcionamiento y Experiencia. Cir Esp
1992; 52: 255-260.
145. Ramón C, Pelegrí D, et al. Criterios de Selección Utilizados en 1310 Pacientes

de Cirugía Mayor Ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 1993; 40: 234-237.
146. Espinás JA, Borrás JM, Colomer J, Ramón C, Varela J. Estimación del impacto
potencial de la cirugía ambulatoria en Cataluña. Med Clin (Barc) 1997; 109: 81-4.
147. Borrás JM, Espinás J, Granados A. Tecnología y Futuro de la Cirugía

Ambulatoria. El Papel de la Evaluación. Ibérica. Actualidad Tecnológica 1993:
303-307.
148. Colomer J. Alonso A, Serra A, Moreu F. Ambulatory Surgery: the Need for
Indexes of Substitution. Ambulatory Surgery 1993; 1 (1): 1-3.
149. Pérez Alonso A, Villar F, Urtasus D. Alternativas a la Hospitalización Tradicional

en Osakidetza. Osasunkaria 1995; 10: 37-39.
150. Sierra E, Pi F, Domingo J, Calabuig R, Prat J. Ambulatory Surgery to Cope with

Long Patients Waiting List. Ambulatory surgery 1995; 3 (1): 19-22
151. Rivas MP. Evaluación de la Cirugía Mayor Ambulatoria. Ponencia en el 2º

Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria. Sevilla 1995.
152. Linares MJ, Pelegrí MD, Amat S, Esteva MT, Gomar C. Unanticipated admissions
following ambulatory surgery. Ambulatory Surgery 1997; 5: 183-1 88.
153. Rivas Lacarte MP. Estado actual de la Cirugía Mayor Ambulatoria en

Otorrinolaringologia. Experiencia del Hospital de Viladecans. Cirugía Mayor
Ambulatoria (Esp) 1997: 31-35.

393
154. Rivas Lacarte MP. Outpatient tonsillectomy. Is a sure procedure? Ratio of

complications and comparation whit inpatient. Ambulatory Surgery 1999; 7: 25-
29.
155. Rivas Lacarte MP. Ambulatory Surgery in Spain. Results of an inquiry in 708
hospitals. Ponencia en el 3ª lnternational Congreso on Ambulatory Surgery,
Venice 1999.
156. CD Rom "Cirugía Mayor Ambulatoria". ASECMA 1999, Ed C Zaragoza.
157. Cirugía Mayor Ambulatoria. Manual Práctico. Ed Doyma 1999.
158. Garcia Barbero M (WHO). Conference at the 3rd lnternational Congress on

Ambulatory Surgery. Venice April 1999.
159. Rivas Lacarte MP, et al. (Cobian J. Cubero J, Estrada D, Fatás J, Giner M,
Gutiérrez R, Marín J, Moro B, Pérez A, Porrero J, Rivas F, Sancho F. Seco JL,
and Zaragoza C). Estado actual de la cirugía mayor ambulatoria en España.
Cirugía Mayor Ambulatoria Española 1999 vol 4 (3): 441-458. Artículo especial.
160. Rivas Lacarte MP. Amigdalectomía por cirugía mayor ambulatoria. Estudio
prospectivo de 8 años. Indicaciones y complicaciones. Comparación con el
paciente ingresado. Acta Otorrinolaringológica española 2000; 51 (3); 221-227.
161. Rivera Rodríguez T, Cobeta Marco l. Cirugía Mayor Ambulatoria en

Otorrinolaringología. Acta Otolaringol Esp 2000; 51 (5): 423-427.

394
Docencia y Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 32
Docencia y
P. Carda Abellá
La enseñanza y la práctica de la cirugía están evidentemente vinculadas, y

cada una es esencial para la existencia de la otra. Desde hace ya algunos años, en
España, la premisa básica de los cambios asistenciales esta siendo el concepto de
"gestión ", que en la medicina privada es lógicamente el mecanismo de aumentar las
ganancias, y en la medicina pública el de disminuir los costos. Los intentos para
disminuir los costos de la Cirugía actual tienen un impacto importante en la práctica
quirúrgica, especialmente en dos aspectos: una menor utilización global de los
servicios clásicos y la aparición de servicios cuyo objetivo específico es el control de la
gestión. En este segundo aspecto se encuadran de forma ya establecida la Unidades
de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) o de Corta Estancia, nombre que en mi opinión
las define mejor.
Estas modificaciones en la asistencia quirúrgica han tenido algunos aspectos

positivos, como es por ejemplo la búsqueda de una mayor eficiencia y eficacia, que
obliga a los cirujanos a depender menos de sistemas diagnósticos y tratamientos
basados en tratamientos tradicionales y apoyarse más en criterios científicos
comprobados e incluso basados en la evidencia. Ahora bien, respecto a la enseñanza
estos cambios han tenido una enorme trascendencia porque en la "medicina
gestionada" la enseñanza ha dejado de ser una prioridad para convertirse
exclusivamente en un centro de coste, con importante menoscabo en el proceso de
enseñanza de las especialidades quirúrgicas. Es indispensable recuperar el equilibrio
entre administradores y clínicos implicados en la enseñanza (que en principio deben
ser todos); los primeros deberán reconocer que "la calidad de un servicio es
proporcional a la calidad de la enseñanza que ofrece" y los clínicos deben tener
siempre presente que "si no enseñan y preparan a los residentes para una asistencia
eficaz comprobable, con conceptos de costos competitivos, su práctica quedará
anticuada a muy corto plazo”1-3.
Estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta para crear la necesidad de

un cambio en la actitud de profesores y alumnos (de pre y posgrado) a la hora de
considerar la docencia en las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. Este cambio
debe afectar a los métodos pedagógicos necesarios para la preparación quirúrgica en
un nuevo entorno, de modo que se adapten además a las condiciones de financiación
de la asistencia y a una forma diferente de relación médico-paciente.
No debemos olvidar que "la docencia no es más que la ejecución de aquellas

actividades y el manejo de aquellas condiciones que dan lugar al aprendizaje";
intentaremos analizar que actividades y condiciones de las Unidades de CMA inciden
en la docencia en las mismas.

395
CMA Y ENSEÑANZA PRECLÍNICA

En la enseñanza preclínica empieza a ser necesario integrar los principios de
"asistencia gestionada" que rigen en las Unidades de CMA al curriculum quirúrgico2.
Es importante introducir a los estudiantes de medicina en los nuevos principios de
actividad quirúrgica que rigen la eficiencia y la eficacia proporcionales al costo. Deben
aprender el nuevo lenguaje de esta variedad asistencial y los aspectos fundamentales
de este nuevo tipo de servicio quirúrgico. Los propios estudiantes deben aprender a
considerarse futuros miembros de una organización asistencial que les obligará a
trabajar en Unidades con normas establecidas y obligatorias y no como cirujanos
independientes. Deben aprender la forma de abordar los problemas quirúrgicos de la
CMA de forma multidisciplinaria, trabajando en grupo, y acostumbrarse a moverse en
Unidades que por su estructura son multidepartamentales y por lo tanto compartidas
por varias especialidades quirúrgicas.
En el ámbito preclínico existe sin embargo el riesgo de que la obligada

estandarización de las pautas de atención al paciente y la sistematización de las
técnicas quirúrgicas, pueda restringir en exceso el ejercicio de un criterio propio por
parte del estudiante. El empleo de las normas estrictas con las que funcionan las
Unidades de CMA puede, en la enseñanza, convertirse en una técnica de "recetas de
cocina" para los alumnos; será obligatorio que los profesores insistan en explicar los
fundamentos de todos los "algoritmos" y pautas que existan en las Unidades de CMA.
Los estudiantes deben tener conocimientos fundamentales de los criterios de

medición de calidad y de valoración de los resultados que funcionan en las Unidades
de CMA, así como de los métodos para mejorar dicha calidad. Al explicar la
metodología terapéutica de la CMA será necesario insistir en los criterios de eficacia
proporcional al coste, y criterios multidisciplinarios , orientados y basados en
problemas.
CMA Y ENSEÑANZA CLÍNICA

El aspecto fundamental de la enseñanza clínica en las Unidades de CMA es el
cambio que supone en estas unidades la relación médico paciente2,4. Dicha relación
cambia lógicamente como resultado de las modificaciones en el ámbito asistencial.
Los alumnos de nivel clínico y por supuesto los residentes de especialidades
quirúrgicas deben percatarse de los nuevos conceptos de satisfacción del enfermo
frente a un tipo de cirugía que en cierto modo le es completamente desconocido. Es
importante enseriar y modelar actitudes de buena comunicación con el paciente, que
facilite la asunción de los riesgos que supone la CMA, y que permitan al residente
establecer una buena relación fuera del ámbito estrictamente hospitalario,
comprendiendo realmente el medio social en el que el paciente va a pasar parte de su
periodo postoperatorio.
En la metodología de la enseñanza de la clínica quirúrgica existe en las

Unidades de CMA otro aspecto de capital importancia como es el lógico acortamiento
de la estancia hospitalaria, que conlleva la dificultad para los residentes de tener
tiempo para adquirir experiencia directa con los pacientes. Al no existir prácticamente
estancia preoperatoria, los residentes y estudiantes de segundo ciclo tienen escasa
oportunidad de hacer un interrogatorio y una exploración física completas, con lo cual
su formación en estos aspectos es deficiente. Y muchas veces esta falta de pericia se
suplirá con una costosa sobreutilización de pruebas complementarias que serían
innecesarias en ambientes de buena formación clínica. Esta deficiencia se puede

396
solucionar parcialmente con rotaciones adecuadas en las consultas preoperatorios en

las que los residentes pueden realizar con calma interrogatorios y solicitar e interpretar
las exploraciones adecuadas.
La visita breve en la sala de espera de la Unidad de CMA generalmente no es

válida desde el punto de vista docente aunque esté presente en la misma el
responsable de la enseñanza del residente. Los profesores de CMA deben darse
cuenta de que los residentes no pueden adquirir experiencia por si solos en muchos
aspectos elementales de la práctica quirúrgica, que son básicos para su formación,
pero que no existen en las Unidades de CMA. La mínima permanencia del paciente en
el hospital en el periodo postoperatorio ocasiona, por ejemplo, que el residente tenga
dificultad para adquirir experiencia en el cuidado de las heridas, en la valoración de
sus complicaciones, en la terapéutica del dolor, en las reacciones psicológicas de los
enfermos a la cirugía, en los resultados inmediatos de las técnicas. En consecuencia,
los programas de enseñanza quirúrgicos deben tener en cuenta estas características
de las Unidades de CMA, y adaptar las rotaciones de los residentes por la CMA a su
nivel de formación. Contrariamente a lo que se está haciendo en muchos hospitales
creo firmemente que la enseñanza de las técnicas de CMA deben realizarse cuando el
residente haya adquirido todos estos conocimientos básicos en las unidades de
hospitalización tradicional, y es probable que deba tener acceso a la enseñanza de la
CMA solo en los últimos años de su residencia.
¿ENSENANZA ESPECÍFICA DE CMA?

Ya hemos analizado algunos de los aspectos de las Unidades de CMA que
inciden en la enseñanza de la Cirugía. No estando por supuesto de acuerdo con el
criterio de que la CMA sea considerada una especialidad, (error que en algunos sitios
está a punto de cometerse por mala interpretación de las exigencias administrativas)
existen sin embargo una serie de características propias del concepto de CMA que
necesitan ser enseñadas de forma específica a todos los residentes de cualquier
especialidad que tenga relación con las Unidades de CMA.
La docencia de la CMA debe incluir obligadamente4:
Transmitir a los residentes la importancia de disminuir los tiempos de

permanencia quirúrgica. Deben tener acceso a los criterios de relación
costo/beneficio que se empleen las Unidad de CMA en la que desarrollen su
entrenamiento.
Los residentes deben aprender específicamente la forma y el momento de

preparar a los pacientes para la CMA. Desde el punto de vista de
organización de la enseñanza deben realizar una estancia a tiempo completo
en las Unidades de CMA que incluya rotación por el área de consulta de la
unidad.
Es indispensable que el residente aprenda habilidades de comunicación con

los pacientes que incluyan la verificación de que estos han entendido las
instrucciones que se les han dado y tienen capacidad para cumplirlas.
La actividad de una Unidad de CMA exige que se sepa trabajar de forma

interactiva con otros grupos terapéuticos del hospital y que se conozcan las
opciones disponibles de la comunidad para la asistencia extrahospitalaria.

397
Los docentes de CMA deben especialmente estar seguros de que el residente

interviene en la toma de decisiones sobre el alta y la evolución de los
pacientes y adquiere experiencia en este sentido.
Es evidente que en la enseñanza de la CMA es difícil el control de la calidad

docente de una unidad y de la experiencia de un residente, porque evidentemente se
mezclan el aprendizaje de la especialidad propiamente dicha con el aprendizaje en la
Unidad de CMA. En cualquier caso la preparación técnica en el quirófano, que solo se
logra por la práctica de métodos con supervisión adecuada, no debe disminuir ni
someterse a las consideraciones de gestión que estén establecidas en la unidad4.
ACREDITACIÓN DOCENTE DE UNA UNIDAD DE CMA

La CMA tiene, como ya hemos dicho, un campo de actuación en muchas
especialidades quirúrgicas suficiente como para formar parte de los programas de
formación de residentes de estas especialidades. Sin embargo no todos los hospitales
con programas de formación disponen de Unidades de CMA con capacidad para cubrir
las necesidades docentes de los programas en este campo.
Existen en España tres tipos de Unidades de CMA5: unidades

"intrahospitalarias" con carácter funcional que dependen de servicios quirúrgicos
concretos; unidades satélites, ubicadas dentro del hospital pero con funcionamiento
autónomo y unidades independientes del medio hospitalario. El primer tipo de
Unidades de CMA es probablemente en el que mejor pueda establecerse la docencia
en CMA puesto que el residente va a participar de esta actividad como una más dentro
del propio servicio. Sin embargo no es el tipo de Unidades que parezca ideal para los
conceptos de gestión en CMA que actualmente parecen tener tendencia a imponerse,
(en otros capítulos de este manual se analizaran mejor estos criterios) y desde luego
no es el modelo que se está implantando en los hospitales públicos. Las unidades
satélites dentro de los hospitales deben ser utilizadas para la docencia y no verla como
una amenaza para sus intereses en eficiencia y economía. Los jefes o coordinadores
de estas unidades deben participar en los programas de formación de residentes de
todas las especialidades y organizar la enseñanza en dichas unidades de acuerdo con
el resto de los servicios implicados en la docencia; las Unidades de CMA deben tener
el mismo grado de compromiso con la enseñanza que el resto de la institución a la que
pertenezcan. Las Unidades de CMA independientes del medio hospitalario no son aún
en España tan numerosas como en otros países, como por ejemplo los EEUU y están
generalmente encuadradas en el ámbito privado. Actualmente no son utilizables para
la docencia médica, aunque sería importante su incorporación a la misma ya que
podrían ofrecer a los residentes la ocasión de conocer el mundo quirúrgico "real".
Es necesario, en el plazo de tiempo más corto posible, que se establezcan, de

forma oficial, programas de enseñanza de la CMA que permitan acreditar en
consecuencia las Unidades ya creadas o en proyecto, que lógicamente van a ser
numerosas en los próximos años. El costo de la asistencia médica es la fuerza motriz
de los cambios actuales en la práctica quirúrgica, pero es obligado recordar de nuevo
que la calidad de la atención médica es directamente proporcional a la inversión que
se realice en enseñanza de buena calidad.

398
BIBLIOGRAFÍA
1. Corrigan JM, Thompson LM: Involvement of health maintenance organisations in

graduate medical education. Acad Med 66: 656-661, 1991.
2. lglehart JK: The American Health Care System: Teaching hospitals. N Engl J Med
329: 1052-1056. 1993.
3. Rogers CM (ed): Socio-Economic Factbook for Surgery, 1995. Chicago American

College of Surgeons, 1995.
4. Stone MD, Doyle J, Patselas TN, et al: Management of ambulatory surgery and
outpatient care. In Cox SS et al (ed): Surgical Resident Curriculum. Arlington VA,
Association of Program Director8 in Surgery, 1995.
5. Carda Abella P: "Organización de una Unidad de Cirugía de Corta Estancia"

Comunicación a las V Jornadas Científicas de la Clínica Moncloa. Madrid. 1998.

399
Impacto económico de las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 33
Impacto económico
de las Unidades
E. Sierra Gil
INTRODUCCIÓN
Las unidades cirugía mayor ambulatoria (UCMA) o de cirugía sin ingreso
(UCSI) han demostrado en el sector sanitario público su eficiencia y calidad desde
19901. Sin embargo, aunque la primera ha sido una consecuencia natural y que cabría
esperar de su buen funcionamiento, para muchos de los introductores en nuestro país
los objetivos primordiales que más movieron a su implantación y desarrollo fueron los
beneficios clínicos presumibles, especialmente en cuanto a que la mejor calidad de
todo el proceso asistencial fuera un hecho real y percibido por los pacientes.
El hecho de obtener unos resultados superponibles o aún mejores en aquellos

operados ambulatoriamente que cuando se hacían los mismos procedimientos con
estancia, era la condición indispensable para consolidar aquellos proyectos que hace
una década eran absolutamente nuevos en nuestro ambiente sanitario, aunque
llevaran varios decenios funcionando adecuadamente en el mundo anglosajón.
La desdramatización del acto quirúrgico-anestésico, la mayor comodidad para

el paciente y su familia al volver a su hábitat inmediatamente, la exquisita
personalización y la mejor información de los procesos con rigurosa protocolización de
todas las fases, la agilidad y la puntualidad, la ausencia de suspensiones y el
acortamiento de las esperas, la disminución sorprendente de complicaciones
hemorrágicas menores (equimosis y hematomas) y de las complicaciones venosas, la
aplicación de técnicas y tecnologías que por su menor agresión y mínimos accesos
tenían su mejor campo de uso en estos pacientes (láser, CO2, laparoscopia
ginecológica y biliar en casos seleccionados), la más fácil gestión de los pacientes en
espera al liberar camas y siempre que se consiga un aumento real de la capacidad
resolutiva operando más pacientes por día, los circuitos de control domiciliario
telefónico y en algunos casos con visita domiciliaria en aquellos primeros programas
de Viladecans, Valencia, Tarragona, Toledo, etc., son algunos de los muchos ejemplos
de valores añadidos de tipo cualitativo relacionados con la cirugía mayor ambulatoria.
Desde el principio los gestores sanitarios, aunque indudablemente complacidos

por las expectativas de mejoras en la calidad, depositaron su interés en los ahorros
económicos y de recursos que se iban a producir. Los médicos mucho más
concienciados en la actualidad del deber ineludible de perseguir y conseguir procesos
asistenciales eficientes, no teníamos entonces tanto conocimiento de los costes pero
siempre presumíamos que el ahorro por enfermo podía no ser muy considerable, pero
que al multiplicarlo por muchos operados acabaría por alcanzar cifras teóricas
impresionantes, aunque sólo fuera por dejar de imputar en la cuenta final el concepto
"estancia" que es uno de los más gravosos.

400
A ese respecto pronto se vio que el estilo dinámico y eficiente de la cirugía sin
ingreso impregnaba y arrastraba a los equipos, circuitos y organizaciones, de forma
que todas las estancias medias caían desde principio de los noventa a cifras
impensables en la década anterior para cirugía incluso de mayor envergadura. No se
puede olvidar la marcada influencia en la mejoría de los resultados y en la supresión y
acortamiento de los ingresos que han representado los progresos farmacológicos y
conceptuales en la analgesia y la anestesia, con un control casi total del dolor
postoperatorio y rápidas recuperaciones postanestésicas.
Los índices de ambulatorización elevados en algunos hospitales (más del 60%

de toda la cirugía en Viladecans) y la reducción general de la ocupación de camas por
enfermos con gran aumento de la rotación por cama, han consolidado a la cirugía
mayor ambulatoria como una de las más importantes soluciones organizativas de la
cirugía actual2.
Pasemos ahora a justificar estas afirmaciones y comentarios sobre la base de

dos experiencias en los dos sectores sanitarios coexistentes, el público y el privado.
En la primera de ellas, en el sistema público de Cataluña, comprobaremos esos
beneficios económicos en cuanto a los tres diagnósticos o grupos más frecuentes en
la cirugía general: la hernia, el quiste pilonidal y afecciones perianales y la cirugía
sobre enfermedades anorrectales benignas y afecciones de las estomas.
En la otra atenderemos a los primeros resultados funcionales y económicos de

una experiencia iniciada en 1997 cuando en la Clínica "Ntra. Sra. del Remedio" de
Barcelona se puso en marcha la que probablemente fue primera unidad de cirugía sin
ingreso multidisciplinaria en esta ciudad en un centro privado con financiación
particular y por compañías de seguros.
ASPECTOS ECONÓMICOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA DE LA

HERNIA, EL QUISTE SACRO Y LAS PATOLOGÍAS ANORRECTAL EN EL
SECTOR SANITARIO PÚBLICO
Las hernias de la pared abdominal alcanzan en la especie humana una alta
prevalencia. Dentro de la dificultad que representa el establecer el tanto por ciento real
J. H. Morton en 1987 señalaba en el tratado de cirugía de Schwartz que un 5% de la
población adulta las presentan.
Unas veces por las molestias y discapacidades que determinan, y otras por
complicaciones agudas como atascamiento, estrangulación, ulceración-fistulización,
los pacientes que las padecen reclaman su tratamiento y solución definitiva, lo que
hasta recientemente no se lograba con frecuencia en una sola operación.
Así durante el año 1996 se intervinieron 3.637 hernias inguinales simples en los
centros de la Generalitat de Catakyla del Grupo I.C.S. (Institut Catala de la Salut): las
Ciudades Sanitarias del Valle de Hebrón y Bellvitge (Barcelona), y los Hospitales
Arnau de Vilanova (Lérida), Joseph Trueta (Gerona), Juan XXlll (Tarragona),
Hermanos Trías y Pujol (Badalona), Virgen de la Cinta (Tortosa), San Lorenzo
(Viladecans), y Quirúrgico Adriano (Barcelona).
Otros datos reafirman la importancia de las hernias en el contexto del servicio

sanitario público, cuando comprobamos que en 1995 en la XUP (red de hospitales de
utilización pública de Cataluña) se intervinieron 14.594 pacientes con una facturación

401
de dos mil setecientos millones de pesetas, lo que viene a representar un valor de

185.000 pesetas por hernia.
Como es lógico, de acuerdo con su posición en la pirámide de atención

sanitaria la proporción de personas atendidas con este diagnóstico varía según el tipo
de centro. Así de los mencionados hospitales del grupo ICS siempre sobre datos de
1996, los de primer nivel o generales trataron quirúrgicamente 113 hernias simples de
cada 1.000 enfermos ingresados. En los regionales de referencia 18,3 por mil y en los
de alta tecnología 18,2 también de cada mil altas. Como consecuencia la facturación
hospitalaria por esa afección alcanzó en ese año los ochocientos cuarenta y un
millones de pesetas (7% de la global) con un precio promedio por hernia para los
fondos públicos de 250.000 ptas.
En las hernias no complicadas de ese año que fueron 2.326 se consumieron

8.374 estancias hospitalarias (estancia media de 3,6 días), mientras que en las
incarceradas o estranguladas las estancias fueron de entre 7 y 12 días.
Sin embargo se ha podido ya comprobar que la cirugía sin ingreso de las

hernias parietales simples determina una disminución de costo hospitalario por
paciente resuelto. Efectivamente en los hospitales del grupo I.C.S. se operaron de
forma ambulatoria en ese año un total de 281 hernias con una facturación de 29,5
millones de pesetas (1% de la facturación global), es decir de 105.000 pesetas por
hernia, lo que representa una reducción del 58% en los recursos económicos
destinados por el ICS a esta cirugía, cuando se ha hecho en régimen ambulatorio.
Dada la alta prevalencia de la hernia simple en la población es fácil de defender la
oportunidad para la economía sanitaria, de ambulatorizar lo más posible a estos
pacientes, desde el momento que las ventajas clínicas están ya suficientemente
probadas.
Pero estas cifras de inversión sanitaria directa para tratar con y sin ingreso las
hernias en el ICS en 1996 se debieron multiplicar por lo menos por cuatro al agregar
los recursos consumidos globalmente al incorporar los datos de la red de hospitales
públicos a estas estimaciones, y así comprender lo que a la sanidad pública catalana
en su conjunto le representó en aquel año como inversión directa el tratamiento de las
hernias inguinales en todos los hospitales proveedores de servicios de salud
relacionados con el SCS (Servei Catala de la Salut).
Atendiendo ahora a datos más recientes y fidedignos de actividad y facturación

de 1998 facilitados por el ICS a través de su oficina de Sistemas de Información
Corporativos se ve que en ese año se registraron como operadas 20.898 hernias
simples programadas y que cuando la cirugía de pared se realiza en sus propios
hospitales ambulatoriamente el precio por hernia es de 217.835 pts frente a las
263.853 cuando se hacen con hospitalización. Esa diferencia de 46.000 pesetas por
operación ha representado en 533 operados ambulatoriamente una reducción de
24.527.594 pesetas en cuanto a recursos destinados al proceso asistencial de esos
pacientes por ese financiador en sus centros hospitalarios propios. Sin embargo la
ambulatorización de las hernias simples aún es baja al haberse realizado así
únicamente 533 de las 2.981 es decir sólo el 17,896 de las intervenciones de ese tipo
en ese colectivo de hospitales. Como es bien sabido que las hernias simples pueden
hacerse sin ingreso hasta en el 60% de los pacientes se debería tener como objetivo
esa proporción porque entre otras ventajas el ahorro alcanzaría a los más de 82
millones de pesetas en las 1.788 hernias teóricamente ambulatorizables.
Los datos de 1998 correspondientes a la XHUP no nos separan lo

correspondiente a cirugía con o sin ingreso pero sí demuestran que el precio por

402
hernia de 225.000 pesetas se aproxima más al de las ambulatorias del ICS que a las
ingresadas. Una evidencia es que, teniendo en cuenta además que el volumen
elevado de la actividad con 18.000 hernias es más de cinco veces superior, al
financiador público le resulta actualmente más económico hacer operar sus herniados
en los hospitales concertados por el Servei Catala de la Salut que en los propios del
ICS, ya que la mayoría de estos últimos por su mayor cualificación tecnológica tienen
unos gastos fijos más elevados.
Se trata por tanto de un problema sociosanitario y económico de muy primera

magnitud, frente al que es obligado el mayor esfuerzo de eficiencia. Más aun cuando
en los servicios de cirugía general de los hospitales intermedios de utilización pública
la herniorrafia, como es bien conocido, es la técnica más frecuente en sus programas
quirúrgicos diarios.
Otro costo no despreciable que determinan los pacientes herniados, que no

incide en los presupuestos de los hospitales pero sí en el gasto sanitario global, es el
relacionado con la baja laboral o incapacidad laboral transitoria (ILT). Se supo que
durante el año 94 los subsidios por ese concepto en general en el Estado español
ascendieron a 469.120 millones de los 6 billones de pesetas destinados a la Seguridad
Social. Como media en aquel año el cargo diario para los fondos públicos por cada
persona de baja temporal fue de 3.260 pesetas.
Por todo lo dicho se deduce que para ajustar a lo mínimo posible los grandes
recursos destinados al tratamiento de algo tan común como las hernias, con una
demanda con tendencia al aumento, deben dirigirse todos los esfuerzos a:
1. Reducir los costos hospitalarios relacionados con la hernioplastia y su

postoperatorio.
2. Reducir la incapacidad laboral transitoria de los portadores de las hernias.
3. Reducir la morbi-mortalidad relacionada con las complicaciones locales y

generales ligadas a la espera superior a los tres meses para poder intervenir a
los pacientes.
4. Lograr la curación definitiva en la primera intervención.
Desde hace más de treinta y cinco años en el mundo anglosajón y desde hace
más de 9 años en el nuestro se ha demostrado suficientemente que las hernias de la
pared abdominal pueden tratarse de manera eficaz y eficiente sin hospitalización o con
estancias de menos de 48 horas si se trata de formas simples, y de las complicaciones
y aumento de la mortalidad que acontecen en las complejas y complicadas cuando se
dilata su tratamiento, con la consiguiente y grave repercusión sanitaria y económica
que determina el no poder resolverlas en plazos prudenciales.
Desde que en 1990 el Hospital Comarcal de Viladecans del grupo ICS inició la
práctica de la cirugía ambulatoria en la Unidad de Cirugía sin Ingreso (UCSI),
aumentando así el número de pacientes de cirugía mayor resueltos entre 1990 y 1996
en un 65%, se quiso demostrar entre otras cosas con una contabilidad analítica el
impacto económico beneficioso de esta modalidad quirúrgica. Ha estado siempre muy
claro que el paciente operado de una hernia en régimen ambulatorio dejaba de
consumir para la solución de su problema una media para ese periodo de 4,5
estancias (3,6 en 1996), mientras que el costo del día de la intervención no difería del
que se producía si se le opera con ingreso, incluyendo la imputación ligada al control y
atención domiciliario en los pacientes ambulatorios.

403
Hablando de recursos hospitalarios se evitaban el gastar como media, al ser el

coste en aquel centro por día de hospitalización como media era de 20.500 pesetas,
unas 91.300 pesetas en estos enfermos intervenido ambulatoriamente, que sería el
valor de las 4,5 estancias no producidas. Como es conocido por el momento éste es
un ahorro teórico para todo centro puesto que aunque con un índice de sustitución en
crecimiento progresivo (61 % para las hernias en 1994) todavía no se había llegado en
todos los servicios quirúrgicos a poder reducir las camas necesarias de manera
significativa (cosa que sí había ocurrido por ejemplo en oftalmología). Sin embargo
todo ello sí que determinó una verdadera ampliación funcional del hospital con mejor
servicio a su área de población.
El aumento de capacidad de respuesta terapéutica por parte de los hospitales

que practican cirugía ambulatoria aumentando el número de actos quirúrgicos por día
puede lograrse a expensas de dos mecanismos: optimización de los rendimientos de
quirófano en el caso de compartir simplemente instalaciones para la cirugía con y sin
ingreso, o lo que se ha demostrado como más apropiado que es independizar los
circuitos e instalaciones de forma que se aumenten diariamente los quirófanos en
funcionamiento.
En este último modelo de instalaciones para la práctica de cirugía sin ingreso,

las unidades autónomas integradas o satélites, se dispone de una infraestructura y
unas posibilidades que utilizadas adecuadamente sí permiten alcanzar los objetivos de
gestión clínica de esta manera de hacer la cirugía de las hernias: la sustitución
ambulatoria con la consiguiente liberación de camas para otras necesidades o incluso
en algunos casos para poderlas cerrar, el aumento de capacidad resolutiva de los
hospitales aproximando el diagnóstico al acto quirúrgico con disminución progresiva de
listas de espera y, finalmente reducir el costo por paciente resuelto, o sea mejorar la
eficiencia general del sistema.
Como es cierto que una proporción no desdeñable de herniados no pueden

desempeñar su actividad si comporta bipedestación y esfuerzos, todo lo que aproxime
la fecha quirúrgica disminuye también el tiempo de la ILT previa. Esto mismo es válido
para los que con un menor voluntarismo laboral y mayor afinidad al rentismo alegan
molestias superiores a lo que parecen lógicas para esperar con la baja al día de la
operación.
Por otra parte el retorno al domicilio el mismo día produce un efecto de

acortamiento del periodo de convalecencia que en esta modalidad empieza muy
pronto e invita al que quiere y puede trabajar a volver antes a su puesto. Ello al
parecer aún es más acusado, según comunican los que la defienden, en las
hernioplastias por vía laparoscópica.
Esto se ha cuantificado muy bien en nuestro país desde la Comunidad de

Cantabria donde el Dr. Santiago Revuelta viene estudiando y comunicando sus
observaciones al respecto. Él ha comprobado a través de un estudio multicéntrico con
datos facilitados desde tres hospitales (Viladecans de Barcelona, Tomillar de Sevilla,
Sierrallana y Universitario de Valdecilla de Cantabria) correspondientes a los años 93 y
94, que en el caso de la hernia cuando se hace ambulatoria la ILT es de 58 días frente
a los 69 cuando se trata con ingreso. Como su estudio analiza cifras globales en 3.1
50 operados de diversas afecciones que incluyen también sinus, fisuras y fístulas,
concluye que sólo por este efecto de reducción de la ILT gracias a la cirugía
ambulatoria se ahorraron efectivamente del capítulo de seguridad social más de 1.000
millones de pesetas.

404
En el servicio de cirugía general del Hospital de Viladecans se estimaba en

1996 que la espera actual alcanzaría más de 130 semanas si no se hubiera contado
desde 1990 con la UCSI, debido a la considerable desproporción entre la dimensión
del hospital en cuanto a posibilidades de ingreso y el área de población a la que se
debe atender. La demora en 1996 no superaba a las 14 semanas en la cirugía general
y ello reduce considerablemente el riesgo de complicaciones ligadas a retrasos en la
fecha de la intervención que por otra parte está muy asegurada en las unidades
autónomas al independizarse de las incidencias habituales en los hospitales con gran
carga asistencial y presiones de urgencias superiores al 50 %.
La alta satisfacción para profesionales y pacientes de las herniorrafias

ambulatorias, con cifras que se mantienen superiores al 95% en todas las encuestas,
es otro argumento a su favor, y quizás el más importante.
Por último, y aunque esto no es sólo patrimonio de la cirugía sin ingreso sino
de cualquier modalidad quirúrgica, en lo referente a la solución "a la primera" de la
hernia con el desideratum de hacer innecesarios nuevos ingresos e intervenciones,
resultó decisiva la contribución de Lichstenstein en 1989 con la amplia difusión de su
hernioplastia con malla sin tensión y colocación de la prótesis por la vía inguinal, y de
Shouldice con su técnica "canadiense" que también ofrece magníficos resultados y
curaciones garantizadas casi en el 100%, como entre nosotros viene demostrando de
modo fehaciente Porrero Carro.
En las técnicas clásicas de herniorrafia, de resultados reales muy difíciles de

conocer por cada cirujano por la tendencia del paciente ante el fracaso a cambiar de
médico y de hospital, las recidivas desapercibidas o bien toleradas, y las de aparición
tardía, alcanzan al parecer escalofriantes cifras superiores al 20%. Por ello las
mencionadas nuevas técnicas representan una decisiva ventaja a la hora de reducir
también los costos directos e indirectos en el tratamiento de las hernias.
Queda todavía la prueba del tiempo pendiente para los herniorrafistas

laparoscópicos y sus pacientes, en cuanto a la efectividad a largo plazo de la
reparación. Ésta es la reserva más importante, junto con la económica más onerosa
del mismo acto quirúrgico y la necesidad de anestesia general, la que puede todavía
frenar este magnífico abordaje para las hernias multirrecidivadas, bilaterales y
dudosamente mixtas.
En definitiva en términos generales en la actualidad la hernioplastia sin tensión

con malla o por el procedimiento de Shouldice, realizada en el seno de un programa
de cirugía sin ingreso o mayor ambulatoria es lo más satisfactorio, seguro y eficiente
para la solución definitiva de la mayoría de las numerosísimas hernias no complicadas.
Quedará todavía por conocer en el futuro próximo el definitivo papel de la hernioplastia
endoscópica especialmente en este tipo de hernias no complicadas.
Si para terminar examinamos los datos en los otros dos procedimientos

comúnmente ambulatorizados en la cirugía general vemos que en cuanto a la exéresis
los quistes pilonidales e intervenciones perianales en el ICS la facturación promedio en
1998 es de 232.792 pesetas con ingreso y de 211.566 ambulatoriamente. En está
cirugía sí que se ha producido una sustitución ambulatoria mayor al haberse hecho sin
ingreso 340 operaciones frente a 290 con hospitalización (54%). En los quistes pilo
nidales en algunos centros se ha llegado al 90% con buenos resultados y mayor
eficiencia, mientras que en el caso de la cirugía de afecciones anorectales, sólo el
empleo de técnicas como el Láser de CO2 que reduce la inflamación y molestias
dolorosas permitirá aumentar los todavía bajos índices de sustitución ambulatoria.

405
A esta clase de pacientes pertenecen muchos de los que constituyen el tercer

grupo sobre el que la Oficina de Sistemas de Información Corporativos nos
proporcionó datos, las intervenciones sobre anos/estomas sin comorbilidad, en los que
sólo se hicieron 27 ambulatorios con un precio por cada uno de 217.270 pesetas
mientras que con ingreso fueron 868 pacientes con una facturación media de 262.503
pesetas por enfermo.
ASPECTOS CLÍNICOS Y ECONÓMICOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA

MAYOR AMBULATORIA O SIN INGRESO EN EL SECTOR SANITARIO
PRIVADO
Se trata ahora de analizar si esos objetivos de eficiencia y calidad se cumplen
de igual forma en el sector sanitario privado, financiado mayoritariamente por
compañías de seguros de salud, al valorar los resultados de la UCSl de la Clínica de
"Ntra. Sra. del Remedio" de Barcelona.
Se trata de una unidad integrada que comparte los circuitos de quirófano con el
resto de actividad del centro pero que dispone de forma separada, de la organización
arquitectónica y estructural para la visita preanestésica y seis habitáculos con sillón
para la preparación y recuperación. La documentación clínica completa así como el
plan funcional y los controles telefónicos son diferentes y específicos para esta
modalidad. El teléfono de contacto para las 24 horas es el directo de urgencias.
La organización y funcionalidad de la unidad así como la selección e

información de los pacientes tomó como modelo las experiencias existentes en
algunos hospitales públicos, aunque se adaptó en cuanto a catálogo de prestaciones
aceptadas y especialmente en los aspectos arquitectónicos a las características del
sector privado.
Las especialidades incorporadas son las que se mencionan a continuación y su

inclusión ha sido voluntaria tras sesiones informativas previas. Se han practicado en
los primeros dos años 1.160 operaciones con la intención de alta en las horas
siguientes a pacientes que lo aceptaron tras información detallada y conocimiento de
las alternativas posibles.
Por especialidades el 58,7% eran oftalmológicas, el 6,196 de maxilofacial, el

10,9% de ortopedia y traumatología, el 4,05% de cirugía general, el 9,6% de
otorrinolaringología, el 6,3% de ginecología, el 3,01% de urología, el 0,9% de clínica
del dolor y el 0,17 radiología.
Los ingresos postquirúrgicos inesperados fueron 27 (2,3%), no se observaron

complicaciones importantes, ningún ingreso posterior al alta, sólo una llamada a
urgencias la primera noche, no se produjo ninguna anulación de la operación, y la
satisfacción fue unánime con la modalidad sin ingreso de pacientes y familiares lo que
fue constatado a través de la llamada telefónica sistemática y en las consultas de los
médicos responsables.
Desde el punto de vista económico se ha producido un ahorro por paciente

para su financiador en relación con los ingresos evitados tanto mayor cuanto más alta
era la estancia media postquirúrgica antes de la puesta en marcha del programa.
Para estancias evitadas de uno o dos días la economía para los financiadotes
se puede estimar globalmente en esos más de mil operados, teniendo en cuenta que

406
sí se les factura un módulo proporcional al precio las estancias según las horas de
ocupación de la UCSI, entre los siete y quince millones de pesetas respectivamente y
esta cifra será cada vez más importante en tanto en cuanto se ambulatoricen más
pacientes y se haga en procesos más complejos con estancias medias habituales más
altas.
La satisfacción de los profesionales también fue unánime y la incorporación de

nuevos médicos al programa se duplicó entre el 6º y 9º mes de funcionamiento y crece
cada mes el número de pacientes y los cirujanos que la utilizan.
Los resultados pueden considerarse como muy buenos y evidencian que este
tipo de unidades pueden contribuir también en los centros privados a la mejora de la
calidad y la eficiencia, con una muy buena aceptación y satisfacción por parte de
pacientes y familiares, prestadores de servicios y financiadores.
CONCLUSIONES
Podríamos sintetizar conceptualmente la cuestión del impacto económico que
determina la CMA en lo siguiente que creemos justificar en los párrafos anteriores:
a. No existen apenas diferencias en cuanto al costo del proceso quirúrgico-

anestésico.
b. La economía de recursos está directamente ligada a las estancias evitadas y a

los costos transferidos a la medicina primaria y a las propias familias, que se
evitan otros como desplazamientos, absentismos, sustituciones, "canguros",
etc.
c. La reducción de las incapacidades laborales transitorias (ILT) por la

disminución de las esperas prequirúrgicas es algo poco tenida en cuenta
porque su factura no afecta a la cartera de sanidad en algunas zonas del país
donde la seguridad social la lleva otro ministerio pero que en todo caso a las
arcas generales del Estado también le reportan buenos ahorros.
d. Se deben aplicar las técnicas y tecnologías más eficaces por cirujanos bien
formados para lograr la máxima sustitución ambulatoria y la curación a la
primera de la afección quirúrgica que motiva el acto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sierra E. CirugÍa mayor ambulatoria y cirugía de corta estancia. Expectativas,

realidad actual y posibilidades. Med Clin (Barc) 1997; 109: 92-94.
2. Sierra E. Cirugía ambulatoria. ¿Una solución? Med Clin (Barc) 1992; 98: 579-
581.

407
Aspectos legales
Capítulo 34
Aspectos legales
F. Vicente Fuentes
El progresivo aumento de la conflictividad en las relaciones entre los

profesionales sanitarios y los pacientes, ha desembocado, como se viene observando
desde hace algunos años en otros países de nuestro entorno socioeconómico, en una
progresiva juridificación de las mismas.
La pregunta que todos nos hacemos, médicos, juristas y pacientes, es el

porqué de tal aumento de conflictividad, y si la misma nos conducirá indefectiblemente
a la práctica de una medicina defensiva que ponga su eje en la protección del médico
y no en la mejora de la relación médico paciente, ligada asimismo a la mejora en los
métodos diagnósticos y en los tratamientos médico quirúrgicos.
El material utilizado para la elaboración del artículo se basa en distintas

sentencias dictadas en materia de responsabilidad médica, la legislación aplicable a
estos casos, y las tendencias judiciales y doctrinales más recientes.
El médico se enfrenta a una nueva actitud frente al paciente, derivada del

novedoso concepto de la responsabilidad profesional, que implica una serie de riesgos
que deben atenuarse mediante una combinación de elementos a su alcance que se
refieren a una continua mejora en sus conocimientos técnicos, y una nueva
consideración de la relación médico enfermo que ponga énfasis en el cumplimiento de
un estricto consentimiento informado, una puntual y documentada historia clínica y un
plus de consideración, mayor aún, si cabe, hacia el paciente que mitigue la indeseada
deshumanización de la asistencia sanitaria.
ASPECTOS LEGALES
El incremento de las reclamaciones judiciales contra profesionales de la
Medicina es un fenómeno que se constata con profusión desde hace algo más de una
década y que, a nuestro juicio, se inscribe dentro del marco de la progresiva
judicialización de la vida cotidiana, de manera que desde aquella vieja teoría, suscrita,
entre otros, por Marañón, que propugnaba la impunidad de los médicos ("El enfermo
debe aceptar un margen de inconvenientes y de peligros derivados de los errores de la
Medicina y del médico mismo como un hecho fatal, como acepta la enfermedad
misma. El juez que ha de atender su reclamación cometerá la más atroz injusticia si
condena de plano al médico que ignora los diagnósticos y los tratamientos
elementales y no a los profesores que le dieron el título, capacitándole para ejercer;
con tan exiguo caudal de conocimientos, la Medicina "), se ha pasado a una situación
en la que, nuestros facultativos estiman como de exagerada frecuencia de
reclamaciones judiciales y que, sin embargo, arroja cifras y proporciones en nuestro
país sensiblemente más bajas que en países de nuestro más inmediato entorno
(Alemania, Gran Bretaña o Francia).
Sin duda, esta mayor frecuencia de reclamaciones judiciales explica cómo la

doctrina ha ido pasando, en el estudio del vínculo contractual y la subsiguiente
408
Aspectos legales
responsabilidad civil, de las teorías clásicas de los contratos de obra o de servicios y

las aplicables a la responsabilidad de los profesionales como contractual y
extracontractual, a formulaciones autónomas de la responsabilidad en el ámbito
sanitario, dentro del cual se empiezan a distinguir, mucho más recientemente1, las
referencias a las distintas especialidades médicas y a los distintos profesionales que
intervienen en el ámbito sanitario tanto en lo relativo al vínculo contractual, como a la
responsabilidad derivada del incumplimiento de las obligaciones.
Atendiendo a estos criterios, la cuestión previa a plantear es si toda actividad

médica debe ser considerada como una actividad de medios y diligencia o, por el
contrario, se trata de una actividad de resultados. A mayor abundamiento, ¿algunas
actividades médico quirúrgicas comportan una obligación de resultado y otras tan sólo
una obligación de medios?
Para ello, es necesario distinguir entre los conceptos, jurisprudencialmente

formulados, de medicina curativa y medicina no curativa.
La medicina curativa es la referida a especialidades que tienen como fin la

curación directa del paciente, pudiendo constituirse entre las partes un contrato de
servicios que, si bien no puede obligarse a un resultado determinado acerca de la
curación del enfermo, sí se compromete a utilizar todos los medios posibles para
rehabilitar su salud. Éste sería el caso, entre otras, de las especialidades de
Alergología, Aparato Digestivo, Cardiología, Cirugía Cardiovascular, Cirugía Torácica,
Oftalmología, Traumatología, Urología, Neurocirugía, Medicina Interna, etc.
La medicina no curativa, (aunque tal concepto pudiera parecer una contradictio

in terminis), es la referida a especialidades cuya finalidad no es la curación directa del
enfermo, sino que son el medio para lograr esta finalidad, ayudando como método
diagnóstico. Así las especialidades de Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica y
Radiodiagnóstico, es decir, especialidades, en general, analíticas, que son aquellas
que mediante sofisticados procedimientos técnicos suministran al paciente, o a otros
profesionales, unos resultados analíticos de una infinita variedad que permiten, a su
vez, establecer un diagnóstico más certero. El especialista, por ejemplo, en análisis
clínicos debe realizar una obra o resultado sin que el análisis, en sí mismo
considerado, suponga la curación del enfermo, sino uno de los medios para lograrla. El
contrato celebrado en este caso por las partes sería de obra por tratarse de una
obligación de resultado.
Sin embargo, en el supuesto de la cirugía estética, se suscitan problemas de

enorme interés que han llevado a la doctrina a una amplia polémica en torno a la
consideración de esta especialidad como generadora de una obligación de medios o
una obligación de resultados, desembocando en posturas y posiciones encontradas.
Por una parte, puede sostenerse que la obligación del médico especialista en
cirugía estética no es diferente de la del resto de especialistas, dado que nos
encontraríamos ante una actividad quirúrgica que configura la obligación de diligencia
y medios.
Por otra parte, se sostiene que, dado que la cirugía estética tiene como fin
reparar los defectos de la naturaleza, nos encontraríamos ante una verdadera
obligación de resultado, fruto del contrato de obra realizado en el que su objeto sería la
corrección o desaparición de dicho defecto, real o aparente.
El ejercicio de la medicina ha pasado, en los últimos decenios, de ser una

práctica artesanal e individualizada a ser un ejercicio colectivo, donde el trabajo en
409
Aspectos legales
equipo constituye uno de los pilares básicos de la propia evolución de la medicina

como ciencia.
No sólo la irrupción de los equipos multiprofesionales en la práctica diaria, fruto

de la progresiva especialización de los conocimientos médicos, sino también una
cierta despersonalización, en la que el enfermo ha dejado de ser aquella persona que
se ponía confiadamente en manos de un profesional singular, e incluso conocido y
amigo (intuitu personae), para ser objeto de estudio y examen por una multitud de
facultativos especializados que actúan sobre él de manera sucesiva o simultánea.
El ejercicio privado y personalizado se ha trocado en una medicina colectiva y

especializada. Han influido en esta transformación muchos factores, entre otros el
aumento exorbitante del número de enfermos fruto de los avances y garantías que
ofrece la actual ciencia médica, la mayor exigencia de niveles sanitarios por parte de la
ciudadanía, y, por último, la menor resignación frente a las dolencias o, incluso, frente
a las características físicas propias de cada persona (irrupción de la cirugía voluntaria,
estética, reconstructiva o reparadora).
Por lo que respecta a las primeras orientaciones jurisprudenciales referentes a

la responsabilidad civil en el ámbito sanitario de principios de la década de los
ochenta, cabe mencionar distintos pronunciamientos judiciales tan paradigmáticos que
iniciaron la primera distinción entre obligación de resultados y obligación de medios,
proscribiendo la objetivación de la responsabilidad y la inversión de la carga de la
prueba, no contemplando aún la sutileza de los matices que nuestros tribunales han
ido acrisolando a medida que nuestros médicos han sido colocados en sede judicial
con la frecuencia que se puede observar en la actualidad. Así, y propio de ese período
y sin distinción entre especialidades o especializaciones, se atribuía una obligación de
medios en general a los profesionales sanitarios, a excepción de la distinción de
responsabilidades entre anestesista y cirujano, seguramente la primera de las
distinciones contemplada.
A principios de la década de los noventa, aquella atribución de una obligación

de medios y no de resultado a los profesionales sanitarios en general, ha dado paso a
la distinción de trato entre especialidades o entre las diversas especializaciones en
que se concreta el ejercicio profesional de la medicina. Así, como veíamos,
jurisprudencialmente ha ido sustentándose la doctrina que distingue entre medicina
curativa y medicina voluntaria2.
Sin embargo, la sentencia mencionada declara que la obligación de medios y

no de resultados surge como consecuencia de que el contrato existente entre el
médico y el paciente es un contrato de servicios y no de obra, por lo que el médico no
tiene la obligación de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo
(obligación de resultado), sino una obligación de medios, es decir, se obliga no a curar
al enfermo, sino a suministrarle los cuidados que requiera según el estado de la
ciencia.
No obstante lo anterior, nuestra jurisprudencia ha hecho en el campo de la

cirugía estética alguna matización importante, manifestándose en favor de considerar
el contrato que celebra dicho médico especialista como un contrato de obra, en el que
prima la obligación de obtener el resultado propuesto.
Sin embargo, la cirugía estética, por las características que la definen, es una
de esas actividades donde al profesional de la medicina le viene siendo
progresivamente atribuida la asunción de una obligación, si no de resultado, sí
predeterminada a la obtención de éste, de tal manera que, en el contexto de la
410
Aspectos legales
progresiva conflictividad entre médicos y pacientes, éste campo de la medicina se

caracteriza por ser objeto del mayor número de demandas por parte de aquellos. Ello
es debido tanto a gran incremento del número de actos quirúrgicos que se realizan en
el ámbito de su actividad, como a las características que definen la cirugía estética,
que la hacen tributaria y proclive a un mayor número de reclamaciones judiciales.
Es primordial que todos los profesionales de la cirugía, así como el personal

sanitario y particularmente los propios pacientes, tengan en cuenta que los
procedimientos herniorráficos realizados de forma ambulatoria, son tan eficaces, o a
veces más, como otro tipo de procedimientos quirúrgicos que se practican con
hospitalización.
Los elementos de seguridad y los altos niveles de exigencia del método hacen
que la cualificación del cirujano y del anestesista sea de expertos en los diversos
procedimientos quirúrgicos y técnicas anestésicas.
Por el contrario, actividades aisladas de cirugía ambulatoria, sin contar con un

programa concreto y una infraestructura adecuada, son desaconsejables, ya que no
cumplen los requisitos mínimos de control del riesgo para los profesionales y el propio
hospital.
La diferencia fundamental entre cirugía con y sin ingreso hospitalario, es que

en esta última, el paciente pasará el postoperatorio en su domicilio en lugar de hacerlo
en el hospital bajo la supervisión del personal facultativo y sanitario. Este hecho hace
plantear meticulosamente este período y prever cualquier complicación que pueda
suceder.
No obstante hay que resaltar que, cualquier menor complicación que suceda en
el postoperatorio, impide el alta del paciente a su domicilio y por tanto supone el
fracaso de la cirugía ambulatoria.
Cualquier referencia a los aspectos legales en relación con cualquiera de las

disciplinas médicas ha de estar necesariamente ligada con un análisis de la
responsabilidad de los profesionales. Los elementos de dicha responsabilidad, se
refieren a cuatro aspectos:
Actuación antijurídica. El ejercicio legítimo de la profesión exime al médico

cuando se persigue el fin salud, pero exige el consentimiento previo del
enfermo.
Dolo (voluntariedad) o culpa (inobservancia del deber objetivo de cuidado).
Evidencia del daño producido.
Relación de causalidad entre la acción u omisión y el daño producido.
Desde una perspectiva o esquema teórico debemos partir de la base de un

falso concepto sobre la relación médicopaciente, concepto que, sin embargo, está
profundamente arraigado en la conciencia social, basado en el esquema del enfermo
que se dirige al centro o profesional sanitario y consigue la curación de su dolencia.
Es evidente que, bajo dicho esquema, el profesional sanitario, se ve

constreñido a la consecución de un resultado favorable, lo que es del todo
incompatible con la inexactitud de la ciencia médica

411
Aspectos legales
Por el contrario, y dado que la medicina es en sí misma falible, al igual que es

resto de las ciencias, el profesional de la medicina debe actuar y transmitir hacia la
sociedad su actuación, bajo otro esquema muy distinto del anterior que ponga el
énfasis en otros parámetros de actuación, basados en la aplicación de los
conocimientos y técnicas según el estado de la ciencia médica en el momento en que
se produce la relación médico paciente.
Las diferencias entre uno y otro esquema son fundamentales, por cuanto
condicionan dos modos distintos de enfrentarse a la enfermedad y a su curación, y dos
actitudes también distintas cuando aparece el fracaso, o lo que es lo mismo, el
resultado no favorable en el tratamiento médico-quirúrgico. Pero esto nos lleva a
preguntarnos, ¿qué se entiende por resultado favorable? La respuesta no puede ser
otra que aquél que se produce siempre que el daño que se inflige como medio para
restablecer la salud sea menor que el daño que se intenta reparar.
Podemos, a la vista de estas consideraciones, encontrarnos ante tres tipos de

situaciones, donde el resultado y la actuación del profesional desembocan en posibles
situaciones con distintas consecuencias.
En primer lugar, podemos encontrarnos ante supuestos donde la actuación del

cirujano sí es realizada conforme a la lex artis ad hoc, produciéndose un resultado
favorable para el paciente. Ante esos supuestos, es claro que estamos frente a
conductas atípicas, es decir, no merecedoras de sanción judicial, y legítimas, dado que
se producen bajo el manto de legitimidad que permite al cirujano el ejercicio legítimo
de su profesión eximiéndole de responsabilidad, por entrar en juego la eximente
contenida en el artículo 20.7 del Código Penal.
En segundo lugar, existen supuestos donde el cirujano sí actúa conforme a la

lex artis ad hoc y sin embargo el resultado esperado de la intervención quirúrgica
termina con un resultado no favorable, ya sea por agravamiento o no mejora del
estado de salud previo del paciente. En este supuesto se da un salto cualitativo
respecto al anterior, ya que podríamos encontrarnos ante una conducta típica, esto es,
sancionada por el Derecho, sin embargo en estos supuestos, entra también en juego
la eximente del artículo anteriormente citado, pero precisa para su consideración la
existencia previa de consentimiento para adquirir efectos constitutivos.
En tercer lugar, podemos encontrar supuestos conde la actuación del cirujano

no es conforme a la lex artis ad hoc y, asimismo el resultado del tratamiento es no
favorable. Se trata, como a simple vista puede apreciarse del supuesto más grave de
los tres citados, ya que ésta sería una conducta típica, eventualmente merecedora de
sanción por el Derecho.
Las consecuencias a extraer se condensan en cuatro afirmaciones que deben

de tenerse en cuenta como normas a seguir en la actuación profesional, y que se
deducen de la propia naturaleza de la actividad médica, que no es una actividad de
resultado, sino de adecuación de medios:
Existe obligación de proporcionar todos los medios al alcance del profesional

para la recuperación o el mantenimiento de la salud; por el contrario, no existe
obligación de obtener resultados favorables.
El fracaso o error no equivale, ni siempre ni automáticamente, a

responsabilidad.

412
Aspectos legales
Debe actuarse conforme a los protocolos comúnmente aceptados y

elaborados bajo consenso de los profesionales.
La actualización constante de los conocimientos es el elemento definitorio que
separa al buen profesional del resto.
Con esos antecedentes, debe definirse un modelo de relación jurídica médico-

paciente que esté basado en la información que debe proporcionarse, y el
consentimiento que debe requerirse.
BREVE CONSIDERACIÓN ACERCA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

La aparición del término consentimiento informado es relativamente reciente.
La razón hay que buscarla en la mayor atención que merece el ámbito sanitario para el
derecho a partir de la proliferación de las reclamaciones judiciales por negligencia o
malpraxis, y es sabido que cuando el derecho comienza a prestar atención a un sector
de la actividad, comienza a producirse un cuerpo doctrinal por la necesidad
metodológica, propia de la mentalidad jurídica, de acuñar principios generales.
El concepto de consentimiento informado es una reciente aportación del

derecho a la medicina (nihil volitum quin praecognitum), siendo los primeros
antecedentes del mismo, en los términos que conocemos en la actualidad, los asuntos
Slater vs Baker & Stapelton en la Corte Británica de 1767 y, posteriormente, el asunto
Scholoendorff vs Society of New York Hospital en el que recayó sentencia del Juez
Cardozo en 1914 y donde se realiza la primera construcción doctrinal del concepto, al
considerar que "todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a
determinar lo que se debe hacer con su propio cuerpo, por lo que un cirujano que lleva
a cabo una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión, por
la que se pueden reclamar legalmente daños ".
Hasta la aparición del mismo, la doctrina se había ocupado preferentemente

del consentimiento y, en menor medida de la información, considerándose ambos
independientes, no siempre unidos con la indisolubilidad con que se formulan hoy en
día. De hecho la irrupción de ambos términos en los textos legales3 es históricamente
reciente, aún cuando constituye una práctica inveterada en el seno de las exigencias
deontológicas de la profesión médica.
El consentimiento informado es un presupuesto y elemento integrante de la lex

artis ad hoc, que se ha incorporado a nuestro derecho positivo en fechas recientes.
El deber del médico de informar al paciente del resultado de la exploración, del

diagnóstico establecido, del tratamiento terapéutico aconsejable a realizar en el caso
concreto, así como de los posibles riesgos y consecuencias que dicho tratamiento
puede comportar, es una obligación establecida con carácter de generalidad por el
legislador, como hemos señalado, la jurisprudencia y la doctrina, obligación a la que se
le ha conferido un amplio relieve, especialmente si el tratamiento consiste en una
intervención quirúrgica.
En este sentido es necesario distinguir dos aspectos en la información médica:

la información terapéutica y la información como requisito del consentimiento en su
fase de adhesión al tratamiento prescrito. En el primer supuesto, la información del
médico se convierte en un instrumento necesario e indispensable dentro de la
actividad terapéutica.

413
Aspectos legales
En el segundo, es decir, la información como requisito del consentimiento para

el tratamiento, se convierte en una obligación o deber médico de extraordinario relieve,
por cuanto para que el paciente pueda consentir con conocimiento de causa, tiene que
ser previamente informado del tratamiento terapéutico aconsejado y sus
consecuencias en función de la exploración realizada en el mismo y el diagnóstico
emitido. Este aspecto del deber de información exige, por otra parte la adaptación de
la misma a la capacidad del paciente.
Es unánime en la doctrina y la jurisprudencia4 actual la consideración de que la

información al paciente integra una de las obligaciones asumidas por el equipo
médico, y es requisito previo a todo consentimiento, al objeto de que el paciente pueda
prestar su conformidad al plan terapéutico de forma efectiva, y no viciada por una
información sesgada o inexacta, puesto que el tenor de la obligación médica
comprende no sólo la aplicación de las técnicas o intervenciones adecuadas en el
estado actual de la ciencia médica (núcleo principal de su deber prestacional), sino
también el deber de dar al paciente la información adecuada en cada caso, muy a
pesar de que no haya sido expresamente pactada (artículo 1258 del Código Civil).
El actual Código de Deontología Médica de 1990 recoge en términos

semejantes el término (artículos 10 a 12) y una larga serie de sentencias dictadas por
distintos tribunales, entre otras la del Tribunal Supremo de 19 de junio de 1990.
No obstante cabría hablar de dos conceptos y dos actos completamente

diferentes y separados en lo conceptual que se traducen en dos conceptos:
información previa al consentimiento. Puede haber consentimiento formal sin
información suficiente, en lo temporal porque desde que se da y recibe la información
hasta que se consiente, suele mediar tiempo y consulta con otros médicos, a veces en
lo personal porque puede ser que toda la información relativa a determinadas
patologías y riesgos la reciba un familiar o un allegado y el consentimiento lo presta el
propio enfermo y siempre en lo jurídico porque no son términos equivalentes sino más
bien uno es causa del otro, e incluso, a este fin tiende la regulación legal vigente en
España
En efecto, mientras el consentimiento puro y simple puede presumirse aunque

no conste por escrito (consentimiento presunto) porque es prácticamente imposible
realizar determinados actos quirúrgicos contra la voluntad del paciente, puede suceder
que el consentimiento, aún habiéndose prestado por escrito, sea ineficaz, inválido o
incluso nulo si se asienta sobre un defecto de información o, lo que es más grave y no
infrecuente, sobre una información sesgada incompleta o tendenciosa.
Por ello, la existencia del consentimiento ya sea presunto o formalmente

prestado no supone que sea válido mientras no se pueda acreditar que es fruto de la
información porque, versando aquél sobre cuestiones técnicas generalmente ajenas al
conocimiento del ciudadano medio, mal puede consentirse algo que se desconoce. La
información es un deber del médico, que tiene derecho a obtener el consentimiento en
términos tales que, si éste no lo otorga, la propia Ley General de Sanidad autoriza a
cursar el alta en situaciones en las que no concurra grave riesgo para el paciente.

414
Aspectos legales
BIBLIOGRAFÍA
1. Cfr. Decreto 12711984, de 11 de enero, regulador de las Especialidades

Médicas.
2. Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 25 de Abril de 1994. Ref.

Aranzadi 3073.
3. Articulo 10.5 de la Ley 14/1986, General de Sanidad.
4. Citamos la S.T.S. de 25 de abril de 1994, por ser la más completa en la definición

del concepto.

415
Dificultades en la implantación de la Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 35
Dificultades en la implantación de
la Cirugía Mayor Ambulatoria
M. Lomas Espadas, J. L. Porrero Carro
El desarrollo que en los últimos años han tenido las técnicas quirúrgicas, los
avances tecnológicos, la aparición de anestésicos de rápida metabolización y una
mejora sustancial en el control del dolor postoperatorio, junto al creciente gasto en
salud y al interés de los profesionales sanitarios por mejorar los ratios asistenciales,
han dado lugar a una importante disminución del periodo de hospitalización a
expensas de la reducción de las estancias pre y postoperatorias.
Un porcentaje importante de los individuos que demandan asistencia quirúrgica

pueden ser atendidos de su proceso sin necesidad de pernoctar en el hospital; este
tipo de asistencia sanitaria que conocemos con el nombre de Cirugía Mayor
Ambulatoria (CMA) forma parte de una entidad más amplia, que ha tenido un
excepcional desarrollo en los últimos años y que denominamos cirugía de Corta
Estancia (CE).
Entre las ventajas que oferta la CMA merece la pena resaltar: reducción del
coste por proceso, menor alteración del modo de vida del paciente quirúrgico,
disminución de la ansiedad que genera la hospitalización convencional, menor tasa de
infecciones nosocomiales y una más rápida recuperación postoperatoria que va a
condicionar mayor precocidad en la reincorporación a la actividad laboral habitual1.
La dificultad del sistema sanitario para funcionar sin internamiento y/o

conseguir estancias medias adecuadas a la complejidad del procedimiento realizado y
los prejuicios del personal sanitario han sido considerados como los impedimentos
más importantes para el desarrollo de las Unidades de CMA; es, por tanto obligada,
una adecuada formación del personal sanitario, la fijación' de unos objetivos concretos
y el desarrollo de un eficaz sistema de información que ayude a cambiar los hábitos
actuales de la población.
CONCEPTO Y DESARROLLO DE LA CMA

Consideramos como CMA a todo acto quirúrgico realizado en quirófano que
requiere cuanto menos una sedación con anestesia local amplia, anestesia general o
loco-regional, en el cual el paciente tras unas horas de vigilancia postoperatoria
regresa a su domicilio sin pernoctar en el hospital2.
El concepto de Cirugía Mayor Ambulatoria debemos entenderlo como una

forma de atención quirúrgica con un alto nivel de calidad en el que el principal
beneficiario es el usuario. Es necesario resaltar la clara diferencia entre la CMA y
aquellos actos quirúrgicos menores que una vez concluidos permiten el alta inmediata
del paciente y que conocemos como cirugía menor ambulatoria.

416
Los comienzos de la CMA se remontan al año 1909 en el que Nicoll comunica

sus resultados en niños en el Royal Hospital de Glasgow3. En 1955 Faquharson
publica en Edimburgo sus resultados con adultos intervenidos de hernia inguinal en
régimen ambulatorio, pero es en Estados Unidos donde se produce su espectacular
desarrollo en la década de los sesenta.
Al primer programa inaugurado en el Butterworth Hospital de Michigan le

sucedió la creación de una unidad semejante en la Universidad de California (Los
Ángeles) por los Drs. Cohen y Dillon. La gran diferencia de este hecho con respecto al
concepto clásico de anestesia general en pacientes ingresados hizo pensar a ambos
anestesiólogos que dicha practica sería totalmente segura si se lleva a cabo con
seriedad y bajo controles estrictos por parte del cirujano y anestesiólogo y agregaron:
"la seguridad del paciente no radica en si está ingresado o es ambulatorio. La
seguridad es una actitud y cuando se siguen buenos principios en la selección de
pacientes por el cirujano, con evaluación preanestésica y técnicas anestésicas
cuidadosas, no hay motivos para esperar más complicaciones que en individuos
hospitalizados"4.
El mayor estímulo para el desarrollo de la cirugía mayor en pacientes

ambulatorios viene dada por la apertura del Surgicenter en Phoenix a principios de
1970. Diseñada y gestionada por los anestesiólogos Drs. Reed y Ford, es una unidad
independiente y por completo autosuficiente; ellos mismos la definieron como "un
centro diseñado para brindar atención quirúrgica de calidad al paciente cuya operación
es demasiado delicada para el consultorio del médico, pero no tanto como para
requerir hospitalización”5.
En 1973 la Asociación Médica Americana aconsejó que los hospitales deberían

ser diseñados, organizados y equipados de forma que el mayor número de
procedimientos pudieran ser realizados sin internar al paciente; de esta forma se
conseguiría:
Hacer frente a la creciente demanda de actos quirúrgicos con clara tendencia

al alza.
Contrarrestar el progresivo retraso en la resolución de los procedimientos que

obligan a ingreso hospitalario.
Racionalizar el gasto sanitario para posibilitar la inversión en alta tecnología,

potenciación de la medicina preventiva y responder a las prioridades que en
cada momento la sociedad demande.
Proporcionar la menor alteración socio familiar y laboral del paciente.
El importante desarrollo de estas unidades y el creciente número de procesos

subsidiarios de ser intervenidos en régimen ambulatorio ha propiciado que a finales de
la década de los 80 se igualasen el número de procedimientos realizados en régimen
ambulatorio y hospitalizados, y se calcula que para el año 2000 el 65% de las
intervenciones quirúrgicas serán realizadas de forma ambulatoria.
VENTAJAS DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA1

Mínima alteración de la forma de vida del enfermo: la ausencia de
hospitalización permite al paciente equiparar el procedimiento quirúrgico a un

417
acto médico incruento, restando gravedad a la acción terapeútica y

reiniciando más precozmente su forma de vida habitual.
Atención más individualizada para el paciente: el enfermo quirúrgico

ambulatorio se convierte de hecho en el foco de atención de toda la acción
sanitaria, lo que contrasta con los enfermos hospitalizados que aún recibiendo
el mismo grado de atención quirúrgica, sus necesidades y deseos a menudo
ocupan un lugar secundario debido a la necesidad de atención a otros
pacientes con problemas de mayor gravedad.
Atenuación de la ansiedad del paciente: el ambiente que rodea estos centros,

la realización de un procedimiento en general menos grave que los
practicados comúnmente en el medio hospitalario y la independencia
ambiental con pacientes afectos de procesos de mayor gravedad es
perfectamente percibido por el paciente ambulatorio.
Reducción de costos sanitarios: cualquier ahorro en la atención sanitaria

beneficia al individuo sin importar quien cubra los gastos de su atención;
aunque es cierto que el interés primordial de todo acto quirúrgico es la
seguridad, resulta gratificante saber que el servicio proporcionado resulta más
económico sin menoscabo del requisito fundamental.
Menor riesgo de infección hospitalaria: la menor incidencia de infección

nosocomial en pacientes intervenidos en régimen ambulatorio supone una
ventaja adicional con importantes repercusiones económicas y clínicas.
Existencia de menos incapacidad y más pronta vuelta al trabajo: existen

estudios como el realizado por el Methodist Medical Center de Illinois, que
demuestran que el paciente ambulatorio se reincorpora a su actividad laboral
con mayor prontitud que el paciente hospitalizado, hecho que está en relación
con que la vuelta a casa el mismo día del acto quirúrgico es equiparada con
una intervención de pequeña complejidad, y por consiguiente la deambulación
se realiza con más prontitud y la vuelta a las actividades laborales se hace
más rápidamente.
Control del facultativo sobre el paciente: la existencia de importantes demoras

para la intervención de los pacientes en régimen de hospitalización normal,
ocasiona múltiples normas que dificultan el control del médico sobre el
paciente. La cirugía ambulatoria brinda una atención más personalizada y
eficiente a los pacientes subsidiarios de ser intervenidos bajo este régimen.
DESARROLLO DE LA CMA EN ESPAÑA

Dadas las ventajas objetivas de la realización de procedimientos en régimen
ambulatorio, es lógico pensar en un rápido desarrollo de la CMA en todos los países,
sea cual sea el régimen de financiación de su sistema sanitario.
En nuestro país, se produce un desarrollo más tardío, lento y disarmónico

basado en el interés de grupos quirúrgicos aislados; es necesario en este momento
destacar la importancia de los grupos de Toledo, Viladecans, Sevilla y Alcalá de
Henares, y que han dado lugar a:
La organización del Congreso de Cirugía de Corta Estancia en Toledo en el

año 1989.

418
La 1ª Reunión Internacional sobre Cirugía de la Pared Abdominal celebrada

en Alcalá de Henares en 1991, donde se trató de forma preferente la cirugía
ambulatoria de las hernias.
El Primer Congreso Nacional de Cirugía Ambulatoria celebrado en Barcelona

en 1992.
El desarrollo de la Guía de Organización y Funcionamiento de la Cirugía

Mayor Ambulatoria dirigida y coordinada desde el Ministerio de Sanidad y
Consumo en 1993.
Las Pautas y Recomendaciones para el desarrollo de la Cirugía Ambulatoria,

gestada bajo los auspicios de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña
y Baleares en 1993.
La creación de la sociedad Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (SECMA)

en 1994 con el objetivo de favorecer la investigación clínica, la elaboración de
protocolos de actuación, la organización de congresos, el establecimiento de
relaciones con sociedades internacionales y todas aquellas acciones que
puedan favorecer el desarrollo de la CMA en nuestro país.
A pesar de lo anteriormente expuesto el desarrollo de la CMA, al menos en la

Comunidad de Madrid, es extraordinariamente pobre, no disponiendo la red
hospitalaria de unidades adecuadamente construidas, organizadas y rentabilizadas.
Estos dos últimos años pueden marcar un punto de inflexión, dado el interés
demostrado por la Dirección General de Atención Primaria y Especializada en la
potenciación de la CMA y que viene recogida en los Contratos de Gestión de los
hospitales.
Aunque el interés de los profesionales posibilita la realización de CMA sin

disponer de unidades multidisciplinares con estructura y organización propia6,7, el
mayor impulso para promocionar la realización de procedimientos en régimen
ambulatorios, no sólo se consigue financiando los mismos, sino también y
principalmente con la creación de unidades, lo que obliga a un importante incremento
de la inversión para modernizar la red sanitaria pública.
CAUSAS QUE DIFICULTAN EL DESARROLLO DE LA CMA

En nuestro criterio, las causas que dificultan la implantación de programas de
CMA en nuestro país, y más concretamente en la Comunidad de Madrid, es
multifactorial, interviniendo de forma compartida los tres actores que forman parte del
proceso asistencial: el usuario y su familia, los profesionales sanitarios y las
instituciones financiadoras.
1. Usuario y familia
Es notoria en nuestro país la falta de percepción, por parte del ciudadano, de

que la financiación sanitaria está siendo soportada por él a través de los
presupuestos generales del Estado.
Dificultad para hacer un correcto seguimiento del curso evolutivo

postoperatorio en el hogar familiar como consecuencia de bajos niveles
socioeconómicos, equipamiento de las viviendas y condiciones familiares

419
inadecuadas; baste como ejemplo la situación del Área 11 de Madrid, con una
tasa de paro del 17%, una pirámide poblacional en la que los mayores de 65
años representan algo más del 20%, un porcentaje de viviendas sin teléfono
superior al 15% y un nivel educativo en el que solamente un 7% tienen
estudios universitarios.
Percepción del hospital comunitario como una conquista del estado de

bienestar que es preciso consumir.
Posibilidad de disfrutar de un postoperatorio que facilite un largo periodo de

baja laboral; es conocida la gran diferencia en el tiempo de reincorporación a
la actividad laboral habitual entre los trabajadores por cuenta ajena y los
autónomos. La cirugía ambulatoria desmitifica la gravedad que aporta la
hospitalización convencional, posibilitando que el dispositivo sanitario acorte
los tiempos medios de incapacidad laboral transitoria.
2. Profesionales sanitarios
La creencia en que la cirugía con hospitalización conlleva siempre una mayor

seguridad.
Necesidad de contar con un personal sanitario altamente cualificado que

minimice las complicaciones e ingresos postoperatorios8,9.
El temor a una menor capacidad de control sobre las complicaciones

postoperatorias.
El posible incremento de las reclamaciones administrativas y demandas

jurídicas por mala praxis.
La falta de implicación del clínico en la gestión de los recursos sanitarios.
La dificultad que supone la planificación, organización, desarrollo y puesta en

funcionamiento de un programa de CMA que debe cohesionar especialidades
distintas y personal sanitario con diferente grado de conocimientos y
responsabilidad en el desarrollo del procedimiento asistencial10.
La ausencia de unidades bien concebidas y organizadas que favorezcan la

iniciación de programas de CMA.
3. Instituciones financiadoras.
En nuestro país están representadas por el Ministerio de Sanidad y las

Compañías de Seguro Libre.
Existencia de un obsoleto sistema de financiación de la red hospitalaria

pública en el que no se paga por la actividad que se realiza sino por la que se
contrata; ello desmotiva a los equipos directivos para conseguir, de los
servicios clínicos, incrementos de actividad por encima de lo pactado con la
entidad financiadora. Esta situación está cambiando, y para los próximos
años la financiación de cada hospital se adecuará a la actividad real y a la
complejidad de sus procesos11.

420
Reticencia a una posible pérdida de control sobre la actividad quirúrgica y a

un desarrollo incontrolado de unidades de CMA que posibilite la ineficiencia
de las mismas.
La perversidad de un sistema retributivo para el personal sanitario que no
diferencia económicamente la cantidad y calidad del trabajo realizado.
La necesidad de contratación de un personal altamente cualificado que debe

obligatoriamente ser bien retribuido.
La decisión de nuestras autoridades sanitarias de priorizar las áreas

quirúrgicas de los hospitales de apoyo en detrimento de las áreas de
hospitalización médica; este hecho ha dificultado el desarrollo de unidades de
cirugía ambulatoria en los grandes hospitales, sobrecargados con enfermos
médicos a los que no se oferta una mejor asistencia de la que tendrían en
hospitales con menos equipamiento tecnológico y por tanto con un menor
costo cama/día.
En nuestro criterio es necesaria una rápida reflexión sobre todos estos puntos
con el fin de desarrollar un sistema organizativo eficaz y un marco legal que facilite la
creación de Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria; el retraso en la implantación de
la CMA está facilitando la ineficiencia de los actuales recursos de la red sanitaria
pública y privada, utilizando áreas de hospitalización para procedimientos que podrían
ser realizados en régimen ambulatorio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Davis J. F. Cirugía Mayor en pacientes ambulatorios. Clin. Quir. de Norteamérica.

Vol. 4, 1987.
2. Cirugía mayor ambulatoria. Guía de Organización y Funcionamiento. Ministerio

de Sanidad y Consumo. Dirección General de Aseguramiento y Planificación
Sanitaria. 1993.
3. Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J 1909; 2: 753-756.
4. Cohen D.D. Dillon J.A. Anesthesia for outpatient surgery JAMA 196: 1114. 1966.
5. Ford F., Reed W. The surgicenter: an innovation in the delivery and cost of
medical care. Ariz. Med. 26: 801. 1969.
6. Jiménez A., Resa J., Cerdan R., Lagos J., Escartin A., González M. Dificultades
para la implantación de la Cirugía Mayor en un Hospital Público. Cir. Esp. Dic.
1995; Vol 58; no 6, 476-479.
7. L'Huillier M.C., Mann C., Migliori G. Chirurgie ambulatoire dans les hopitaux
publics francais. La Presse Medicale 27; nº 8; Fevriere 1998; 347-350.
8. Grainger C, Griffiths R. Day surgery-how much is possible? A Delphi consensus

among surgeons. Public Health 1994; 108: 257-266.
9. Stephen Barrow, Alison D. Fisher, Derek M. Seex and Mohammed S Abdul.

General practitioner attitudes to day surgery. Journal of Public Health Medicine
1994; Vol. 16, Nº 3, 318-320.

421
10. Maestre J. M., Ansorena L., Ramos F., Ostolaza J. M. Planificación y puesta en
marcha del programa de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Sierrallana.
Todo Hospital Julio-Agosto 1996; 128, 37-42
11. Huguet M., Garí J., Veny J. F., Sarrias E., Font l., Recolons A. Financiación de
nuevos productos. Algunas reflexiones sobre la financiación de los hospitales.
Gestión Hospitalaria. Nº 1. 1995; 73-81.

422
Tendencias de futuro en Cirugía Mayor Ambulatoria
Capítulo 36
Tendencias de futuro en
A. Martín Duce
PASADO Y PRESENTE
Son múltiples las causas que han dado origen al desarrollo de la Cirugía Mayor
Ambulatoria, unas de carácter médico, como el desarrollo del instrumental
endoscópico o la aparición de nuevos fármacos anestésicos, y otras de tipo
económico-administrativo (grandes listas de espera o reducción del coste por proceso,
entre otras). Por último, las de tipo social, deseo de un alta precoz hospitalaria por
parte del paciente en orden a minimizar el estrés psicológico que el medio hospitalario
ocasiona y de evitar en lo posible, el cambio en la vida diaria que, lógicamente, toda
intervención quirúrgica conlleva.
La CMA es sin duda el gran logro quirúrgico de finales del siglo XX. Es en la
década de los años 90 cuando tiene lugar la "explosión" tecnológica y farmacológica.
Ello ha ocasionado una auténtica revolución de los procedimientos endoscópicos,
dando un gran auge a la cirugía mínimamente invasiva.
Por su parte, la anestesia ha progresado de forma llamativa en este campo,

gracias al desarrollo comercial de fármacos anestésicos intravenosos con muy corta
vida media. Estos permiten la sedación completa del paciente y su alta precoz del área
de reanimación al evitarse el riesgo postanestésico de la deprivación. (alfentanilo,
remifentanilo, propofol…). Igualmente, con el desarrollo de inductores halogenados
con estas mismas características, es posible realizar una anestesia inhalatoria, eficaz
y de corta duración (servofluorano, desfluorano...).
Se calcula que el 20% de las intervenciones quirúrgicas efectuadas en España

lo son en régimen de cirugía mayor ambulatoria, pudiendo llegar estas cifras hasta el
60% en especialidades como oftalmología. A pesar de que estos datos aún se
encuentran lejos del 60-70% ya logrado en algunos países, dado el ritmo de
progresión en la instauración de esta modalidad terapéutica en nuestro país, está
previsto alcanzar estos ratios en los próximos años.
Así, en 1988, en el territorio INSALUD se incrementó el número de

intervenciones quirúrgicas en un 32% con un total de casi cien mil procesos
realizados.
Sin embargo y, a pesar de la consolidación de la cirugía mayor ambulatoria en

los últimos años, como todo gran acontecimiento quirúrgico, ha precisado de un largo
periodo de instauración, desarrollo y convalidación.
Los orígenes de la CMA se remontan a 1909, año de publicación del trabajo de

James H. Nicoll1. En él se expone por vez primera una experiencia realizada desde
1899 y hasta 1909 en un total de 8.988 niños tratados quirúrgicamente de forma
ambulatoria. Cuatro son las principales conclusiones que el autor obtiene:

423
1. La mayor parte de la cirugía infantil es subsidiaria de ser realizada de forma

ambulatoria.
2. Dada la edad de los pacientes, el seguimiento domiciliario por parte de

personal especializado conlleva mejores resultados que la permanencia del
niño en el hospital. (origen de la atención domiciliaria).
3. Creación de hoteles sanitarios, concepto plenamente vigente en la actualidad,

los cuales van a posibilitar la permanencia de la madre junto a sus hijos
lactantes o muy pequeños.
4. La posibilidad real, dados los resultados, de extender esta práctica ambulatoria

a adultos sometidos a herniorrafia inguinal.
Previos acontecimientos históricos de carácter médico, como el descubrimiento

de la cocaína como anestésico local por parte del oftalmólogo vienés Kart Koller2, de la
anestesia troncular, de la conducción por William Halsted3 y de la anestesia raquídea
por Bier4, sirvieron para favorecer, en un primer momento, la práctica de la cirugía
ambulatoria. Sin embargo, en 1937 Hertzfelds dió una vuelta más de tuerca y publicó
una experiencia con más de 1.000 niños sometidos a herniorrafia con anestesia
general, con excelentes resultados.
Si bien, como hemos comentado previamente, tanto la evolución tecnológica

como farmacológica han ido haciendo progresar la cirugía mayor ambulatoria, esta
evolución ha caminado paralela a la consecuencia inevitable que estos avances
imponen, la creación de un nuevo sistema sanitario organizativo.
Fue Watersvuien en 1916 abrió un centro, pionero de los modernos

freestanding, en el que trató casos de cirugía menor y estomatología. Basado en los
principios de alta calidad a bajo coste, esta idea de edificio quirúrgico separado del
hospital, fue retomada por Charles Hill en Rhode lsland y plenamente desarrollada por
Ford y Reed7 en Phoenix, Arizona, bajo el nombre de Surgicenter.
De forma paralela y especialmente en EE UU, los hospitales fueron creando

sus unidades ambulatorias en un intento de no perder pacientes en beneficio de los
Surgicenter.
Más recientemente y como consecuencia de la competitividad, la menor

presión legislativa en este campo y la disminución del riesgo quirúrgico que el
desarrollo tecnológico conlleva, ha surgido la cirugía realizada en la propia consulta
médica. Dadas las ventajas inherentes de la misma, ésta ha presentado una gran
expansión en los últimos años en detrimento principalmente del tratamiento
hospitalario. De ser practicada el 90% de la cirugía ambulatoria en régimen
hospitalario en 1984, se pasó al 70% a principios de la década de los 90.
El apoyo anestésico ofrecido en estos establecimientos ha permitido

incrementar el tipo de procesos quirúrgicos subsidiarios de ser practicados. Siendo
procedimientos dentales y estéticos los inicialmente realizados, éstos se han ampliado
a otras especialidades, fundamentalmente otorrinolaringología, oftalmología,
ginecología, ortopedia, cirugía general y proctología.

424
PRESENTE Y FUTURO
La CMA, como moderna innovación metodológica en el tratamiento quirúrgico
de la enfermedad que es, se encuentra sujeta a una constante evolución y
perfeccionamiento.
Teniendo siempre presentes los principales objetivos para los que fue
desarrollada, satisfacción del paciente y ahorro económico, la CMA se enfrenta en la
actualidad a nuevos retos al intentar, en un esfuerzo por crecer, abarcar nuevas
patologías progresivamente más complejas, o incluir pacientes hasta fechas recientes
excluidos de los diferentes protocolos médicos.
El poder hacer frente a estos nuevos retos sin menoscabo de la seguridad del
paciente y por tanto de los resultados finales, ha obligado a la creación paulatina de
diferentes servicios sanitarios de cuidados postoperatorios.
1. Centros de recuperación
Basados en el concepto de freestanding, surgen también en Phoenix, Arizona,

en 1979, con el objetivo de atender la recuperación de los pacientes intervenidos en el
hospital, en los freestanding o en las consultas médicas. Más recientememente se han
aceptado pacientes en su primer o segundo día de postoperatorio.
Su especialización fundamental es la atención de enfermería, siendo los

cirujanos los que se desplazan a visitar a los pacientes, dar las órdenes de
seguimiento y el alta. El tiempo máximo de estancia de los pacientes en estos centros
no supera los tres días.
Se estima que con esta modalidad de tratamiento postoperatorio, hasta un 30%

de la cirugía podría ser transferida de los hospitales, lo que representaría un ahorro
económico entre el 30% y el 60% del coste del proceso.
2. Salas de recuperación hospitalaria
En un intento de hacer frente a la progresiva competencia que los centros de

recuperación externa ejercen, numerosos hospitales privados crean salas de
recuperación en alas o plantas del propio hospital, sistema posteriormente aplicado en
nuestro sistema sanitario público9.
Debido al tipo de paciente y al tratamiento no excesivamente agresivo

realizado, no es precisa una infraestructura completa de medios técnicos y de personal
altamente especializado, con lo cual los costos hospitalarios en relación a estos
pacientes descienden de manera significativa.
Esta nueva faceta de la gestión y del tratamiento postoperatorio es

extremadamente cómoda tanto para los pacientes, al evitarse el traslado a otro edificio
alejado del hospital, como para los cirujanos, al poder permanecer próximos al
enfermo ante potenciales complicaciones postoperatorias, así como disponer de forma
inmediata de toda la infraestructura diagnóstica y terapéutica del hospital, muy
superior a la de cualquier centro externo de recuperación.
Un tercer beneficiado, en caso de medicina privada, es la empresa pagadora

de los servicios médicos prestados, al tener que gestionar el pago a una única entidad.

425
Estas salas deben de estar próximas al servicio de urgencias, unidad

radiológica y laboratorios. Suelen estar en funcionamiento durante 24 horas de lunes a
viernes, quedando el sábado dedicado exclusivamente para el alta de los pacientes o
su traslado a una sala de hospitalización convencional en caso de ser preciso una
mayor tiempo de observación del paciente.
Es frecuente que aún estando físicamente incorporadas dentro del edificio

hospitalario, estas unidades funcionen económicamente como estructuras autónomas.
3. Enfermería domiciliaria
Basado en el mismo concepto seguido por los centros de recuperación es

decir, los cuidados de enfermería, tiene su principal diferencia con estos en que el
cuidado inmediato postoperatorio tiene lugar en el propio domicilio del paciente. Éste
es trasladado en ambulancia en la tarde del mismo día de la intervención,
acompañado por una enfermera con experiencia en tratamiento con sueroterapia,
narcóticos y antibióticos principalmente. Un turno rotatorio ininterrumpido de
enfermeras de presencia física durante dos días, con posibilidad de contacto telefónico
con el cirujano en todo momento, cubrirá el postoperatorio.
Gracias a este procedimiento, técnicas como la histerectomía vaginal han

podido ser incluidas en protocolos ambulatorios.
4. Salas de observación
Dada la creciente complejidad de las cirugías practicadas, existe un número

importante de pacientes en los cuales las 6 u 8 horas de control postoperatorio se
muestran insuficientes para que éstos puedan ser remitidos a su domicilio. Sin
embargo, su estado es lo suficientemente bueno como para no precisar un ingreso
hospitalario.
Ante este tipo de pacientes, surgen las salas de observación. En ellas, y con
carácter de no hospitalización, los pacientes permanecen un tiempo no superior a 24
horas10.
En medicina privada, habitualmente el coste del paciente es dependiente del

número de horas atendido en dicha sala.
5. Moteles médicos
No siendo instituciones con rango sanitario, el motel ofrece, tanto a los

pacientes como a sus familiares, unas instalaciones acondicionadas, confortables,
económicas y próximas al centro sanitario, en las cuales los familiares o amigos
cuidan del paciente11.
Por otra parte, en estos centros puede realizarse un seguimiento más

especializado mediante la atención de profesionales de enfermería según el modelo
domiciliario expuesto en el punto 3.
Aunque el personal trabajador del motel no tiene cualificación médica, sí se

encuentra entrenado en técnicas de resucitación cardiopulmonar.
Cada vez con más frecuencia son los propios hospitales los que, con este fin,
contratan y reservan, habitualmente de forma permanente, un cierto número de
habitaciones.

426
6. Hoteles hospital
Están pensados especialmente para la atención ambulatoria de pacientes

ancianos, de aquellos cuya residencia se encuentra lejana al centro hospitalario o de
los que no tienen familia o acompañantes12.
Pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos, tratamientos oncológicos

o intervenciones oftalmológicas como cataratas, son los más subsidiarios de poder
pasar la primera noche en un centro de estas características.
Como puede observarse, el futuro de la CMA no está basado únicamente en

los avances médicos y tecnológicos, siendo la gestión del modelo postoperatorio de
gran trascendencia al suponer un gran reto en los próximos años. Esto conlleva una
situación dinámica y en constante evolución que, sin duda, variará drásticamente el
panorama de actuación de la CMA en los próximos años.
CONCLUSIONES
Pese a ser una nueva forma de tratamiento que engloba la totalidad de las
especialidades quirúrgicas, la Cirugía Mayor Ambulatoria se presenta en el siglo XXI
como la forma más importante de gestión de los recursos sanitarios de e las existentes
en la sanidad.
Nacida a principios del siglo XX y no incorporada realmente a la práctica

habitual hasta los años 60-70, principalmente en EE UU, el éxito de la misma se ha
apoyado fundamentalmente en el desarrollo de nuevo instrumental quirúrgico, la
aparición de fármacos anestésicos con menor vida media y la demostración de un
ahorro significativo en cuanto al costo por proceso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nicoll J. The surgery of infancy. B Med J 1909 (Sep 18): 753-754.
2. Koller K. Historical notes on the beginning of local anesthesia. J Am Med Assoc

1928; 90: 1742-1743.
3. Halsted WS. Practica1 comments on the use and abuse of cocaine. New York M
J 1885 (Sep 12); 42: 294-295.
4. Bier A. Versuche über cocainisirung des rückenmarkes. Deutsche Ztschr f Chir

1899; 51: 361-369.
5. Herzfeld G. Hernia in infancy. Am J Surg 1938; 39: 422-425.
6. Waters RM. The down-town anesthesia clinic. Am J Surg 191 9; (suppl) 33:71-76.
7. Ford JL, Reed WA. The Surgicenter. An innovation in the delivery and cost of
medical care. Arizona Medicine 1969; 26: 801-804.
8. Postoperative recovery centers give same day surgery facilities way to expand
caseload. Same-Day Surgery 1988; 12(1): 6-7.

427
9. Hospitals heat up competition add inhouse recovery care. Same-Day Surgery

1993; 17: 89-90.
10. Kaye J. Observation: the healthcare link for continuity of care. Nursing
Management 1988; 19(8):62-63.
11. Patients hotels are a new twist in same day surgery arena. Same-Day Surgery
1986; 10(8): 93-94.
12. The patient can stay overnight, visit the doctor the next day and then go home.
Same-Day Surgery 1986; 10(8): 95-96.

428
Anexo Apéncide
Guía de tratamiento del dolor en

Mª J. Bassons, E. Larrañaga, J. Marín T. Pintanel, M. Puig
INTRODUCCIÓN: JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN

CIRUGÍA AMBULATORIA. CONSECUENCIAS DEL DOLOR MAL TRATADO
Se define como Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) a la atención de procesos
subsidiarios de cirugía, realizados con cualquier tipo de anestesia, que requieren
cuidados postoperatorios poco intensivos, por lo que no necesitan ingreso hospitalario
y los pacientes pueden ser dados de alta pocas horas después del procedimiento. La
CMA constituye un óptimo modelo organizativo de asistencia quirúrgica
multidisciplinaria que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una forma
segura y efectiva, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional.
Las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) son las estructuras

organizativas idóneas para suministrar dicha atención. La UCMA se define como la
organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinaria a
procesos mediante CMA y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y
organizativos de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y
eficiencia para realizar esta actividad. La CMA es, por tanto, una de las innovaciones
más importantes que afectan al proceso asistencial de los pacientes, puesto que
permite que pasen la noche antes de la intervención y la noche después en su
domicilio. En un estudio realizado en los diferentes países occidentales sobre 18
procedimientos comunes de CMA (1996/7), el 33,6% de estos procedimientos fueron
realizados sin ingreso en nuestro país. Gracias a los continuos avances anestésicos y
la menor agresividad de las técnicas quirúrgicas un número cada vez mayor de
procedimientos podrán realizarse sin ingreso hospitalario.
18 procedimientos 33,6%
comunes de CMA /1996/7) realizados sin ingreso
La prevención y tratamiento del dolor son vitales para completar con éxito
cualquier programa quirúrgico en CMA. El dolor no controlado se asocia a una mayor
incidencia de náuseas, vómitos, ansiedad, retraso en el alta del paciente e ingresos no
planificados. Todo ello repercute en una recuperación más lenta de la actividad
cotidiana de los pacientes y representa un "fracaso de la CMA".
Alrededor del 35% de pacientes sometidos a intervenciones de CMA

experimentan dolor moderado-intenso en su domicilio a pesar del tratamiento
analgésico. En gran medida, las explicaciones a este fenómeno se deben a la poca
consideración dada por los clínicos al dolor postoperatorio, a la gran variabilidad en la
percepción del dolor por parte de los pacientes y a la inadecuada utilización de las

429
técnicas y los fármacos analgésicos más efectivos, ya sea por desconocimiento de los
mismos o por temor a los efectos secundarios.
A pesar de las recomendaciones y las guías de prácticas clínicas publicadas

sobre dolor postoperatorio, la respuesta de los clínicos y hospitales ha sido desigual y
en muchos casos indiferente. Quizás la incorporación futura de estándares sobre el
tratamiento del dolor postoperatorio y la evaluación de los mismos a través de los
Procedimientos de Acreditación de Unidades, contribuyan a un mayor reconocimiento
de la importancia de un control óptimo del dolor postoperatorio en CMA.
El dolor postoperatorio tiene unas características bien definidas y conocidas:
a) su duración corta, de 1 a 7 días, alcanza su máxima intensidad en las primeras

24-48 horas, y disminuye paulatinamente en días posteriores;
b) está localizado en una zona concreta del cuerpo y va acompañado de ansiedad

y signos físicos, autonómicos y endocrinos (taquicardia, hipertensión,
hiperglucemia, lipólisis, aumento del. catabolismo, aumento de náuseas,
vómitos y retención urinaria, entre otras), que en su conjunto constituyen parte
de la respuesta fisiológica a la lesión o daño quirúrgico.
Teniendo en cuenta los conocimientos fisiológicos actuales sobre el

procesamiento y la integración de la sensación dolorosa, la mayor eficacia en el
tratamiento se obtiene cuando actuamos durante los tres períodos del proceso
quirúrgico:
preoperatorio. Valorar la actitud del paciente, información exhaustiva de todo

el proceso y la administración de ansiolíticos en algunos casos.
intraoperatorio. Empleo de la asociación de analgésicos y anestesia local o

locorregional.
postoperatorio. Utilización de pautas analgésicas adecuadas según la

intensidad del dolor previsible.
Los pacientes de CMA requieren un tratamiento analgésico eficaz, con escasos

efectos secundarios, que pueda ser administrado por vía oral/rectal, pautado por
escrito a dosis regulares, que eviten en todo momento la aparición del dolor
moderado-intenso. El dolor debe ser minimizado, no sólo en reposo sino a la
movilización, tanto durante la permanencia del paciente en la Unidad como en su
domicilio. La evaluación periódica de las pautas de tratamiento analgésico mediante
escalas analógicas visuales o cuestionarios son imprescindibles para individualizar y
430
optimizar las pautas en función de las necesidades analgésicas de los pacientes, el
tipo de cirugía y la duración de la intervención. La CMA requiere una atención
minuciosa a todos estos detalles sin olvidar la preparación psicológica y la educación
preoperatorio de los pacientes. La cooperación entre anestesiólogos, cirujanos,
diplomados en enfermería y médicos de atención primaria para la instauración de
protocolos y guías de tratamiento del dolor postoperatorio debe ser una actuación
prioritaria para cualquier unidad de CMA. Por estos motivos la ASECMA ha constituido
este grupo de trabajo multidisciplinar que ha elaborado estas recomendaciones con
el fin de mejorar la prevención y el tratamiento del dolor postoperatorio en CMA
VALORACIÓN DE L A INTENSIDAD DEL DOLOR

La percepción del dolor frente a un mismo estímulo quirúrgico tiene una gran
variabilidad inter-individual. Para una misma patología, la técnica quirúrgica, la
duración de la intervención y el tipo de anestesia utilizada pueden modificar la
intensidad del dolor postoperatono.
La intensidad del dolor se puede valorar mediante escalas visuales analógicas

(EVA) u otras escalas verbales; ambas .g son eficaces, reproducibles y pueden ser
adaptadas a pacientes pediátricos. El EVA se mide utilizando una línea de 10 cm,
dividida en segmentos de 1 cm, donde la ausencia de dolor EVA = 0, mientras que el
dolor máximo corresponde a un EVA = 10. En las escalas verbales (EV), se interroga
al paciente sobre la intensidad del dolor utilizando una escala numérica (0-10, por
ejemplo), y se anotan los valores obtenidos.
En base a la valoración objetiva de la intensidad del dolor, éste puede ser
considerado leve (valor del EVA o de la EV en un rango de 1 -3), moderado (4-6) e
intenso (7-10). La intensidad del dolor debe valorarse en reposo y en movimiento.
Como ejemplos de la intensidad del o dolor inducido por diversas intervenciones

incluimos:
Dolor leve: cataratas, miringoplastias, adenoides, legrados, conizaciones,

exéresis de fibroadenomas de mama, laparoscopias diagnósticas, otros.
Dolor moderado: extracción de cordales, hernia inguinal, varices, quistes

sacros, septoplastias, criopexias, artroscopias de rodilla, hemitiroidectomías,
colecistectomías laparoscópicas, esterilizaciones tubáricas por laparoscopia, otros.
Dolor intenso: hallux valgus, patología proctológica, artroscopias hombro,

varicocele, amigdalectomías, toracoscopias, otros.

431
ESTRUCTURA ORGANIZARIVA
El tratamiento del dolor postoperatorio es una tarea multidisciplinaria en la que
deben participar diplomados en enfermería, cirujanos y anestesiólogos, con el apoyo
de los médicos de asistencia primaria. Los protocolos de tratamiento deben elaborarse
de forma consensuada, y un miembro del equipo médico quirúrgico será el
responsable de su aplicación. Es importante disponer de una sala de recuperación
postquirúrgica, donde establecer y evaluar de forma individualizada el tratamiento del
dolor. Los pacientes serán dados de alta domiciliaria con información verbal y escrita
de la pauta analgésica que han de seguir. Es recomendable proporcionar al paciente
los analgésicos necesarios para el tratamiento domiciliario.
Los protocolos de tratamiento deben elaborarse de forma consensuada.
Es importante evaluar de forma individualizada el tratamiento del dolor.
PROCEDIMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar el dolor, o bien conseguir un nivel de
analgesia que permita la actividad habitual del paciente. En todos los casos, es
importante evitar la aparición de dolor de una intensidad superior a 3 en las escalas de
valoración del dolor (EVA, EV).
El tratamiento analgésico debe realizarse en los siguientes períodos:
1. VISITA PREOPERATORIA
Información sobre el tratamiento según el grado o intensidad de dolor esperado

en el postoperatorio, de acuerdo con la intervención quirúrgica. La información será
proporcionada por el cirujano o el anestesiólogo y debe incluir: las modalidades
analgésicas que pueden ser utilizadas, los métodos de valoración de la intensidad del
dolor y la duración del tratamiento.
2. INTRAOPERATORIO
El tipo de anestesia administrada (local, regional o general) puede modificar la

intensidad del dolor postoperatorio. La anestesia local y regional proporcionan una
analgesia residual superior a la anestesia general.

432
El inicio de la pauta analgésica depende de la duración de la intervención y de
la vida media de los fármacos administrados. Con el fin de que el efecto analgésico
preceda a la aparición del dolor postoperatorio, se administrarán los analgésicos antes
o durante la intervención.
La combinación de técnicas y modalidades analgésicas se denomina analgesia

multimodal o balanceada y se ha demostrado que es superior a la utilización de una
sola de ellas. Para ello se emplea la combinación de diferentes fármacos (opioides,
analgésicos no-opioides, anestésicos locales) y vías de administración (sistémica +
infiltración de la herida, bloqueos de campo, etc.). Ver Anexos 1 y 2.
3. POSTOPERATORIO EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA

(URPA)
Al ingreso en la URPA, debe valorarse la intensidad del dolor mediante EVA o

EV y registrarse junto a las constantes vitales.
En ausencia de dolor o dolor leve (EVA < 3), se iniciará la pauta analgésica
prevista para el domicilio, y se utilizará la vía oral o rectal.
La presencia de dolor moderado-intenso (VAS o EV superior 3) debe tratarse

de forma inmediata utilizando la vía endovenosa. Posteriormente se iniciará la pauta
analgésica prevista para el domicilio, y se utilizará la vía oral o rectal.
Para el dolor moderado (EVA 4-6), se aconseja la administración de uno o más

analgésicos, tales como antiinflamatorios no esteroideos (AINES), metamizol,
paracetamol u opioides menores.
El dolor intenso (EVA 7-10) se debe tratar con opioides mayores en bolos
repetidos, tales como el fentanilo (1 µg/kg, i.v.), morfina (0.05 mg/kg, i.v.), metadona
(0.05 mg/kg i.v.), etc. Se administran a dosis bajas repetidas hasta obtener analgesia
completa. La administración de opioides (mayores y menores) induce náuseas y
vómitos que pueden retrasar el alta hospitalaria.
El efecto del tratamiento ha de valorarse y registrarse después de la

administración del analgésico, y en caso de que no ceda el dolor, deben administrarse
dosis repetidas y descartar la presencia de complicaciones quirúrgicas. El paciente
tendrá que ser dado de alta sin dolor o con un EVA inferior a 3 (dolor leve).
4. POSTOPERATORIO DOMICILIARIO
Las pautas de tratamiento se prescriben en función de la intensidad del dolor

esperado (leve, moderado, intenso) y que utilizan las vías de administración oral o
rectal. Estas pautas, deberán intentar minimizar la sedación, y mantener el grado de
alerta y rendimiento del paciente, así como la incidencia de náuseas y vómitos.
El dolor leve por lo general cede con analgésicos no opioides (metamizol,

paracetamol, AINES). Para prevenir la aparición de dolor moderado e intenso se
emplean combinaciones de analgesicos opioides y no-opioides. Las más utilizadas
son: tramadol-metamizol, ibuprofeno-metamizol, paracetamol-codeína, ibuprofeno-
codeína, entre otras. En todos los casos, es aconsejable prescribir medicación de
rescate utilizando opioides menores (tramadol, codeína, buprenorfina, etc.) u
analgésicos no-opioides (metamizol, paracetamol, AlNES). Cuando se prescriben
AINES a pacientes con patología gastrointestinal previa, a ancianos, y/o cuando se

433
prescriben tratamientos superiores a 3-4 días, se aconseja la protección gástrica con
antagonistas H2 (ranitidina, famotinida) u omeprazol.
La analgesia se prescribirá utilizando una pauta horaria fija que debe seguirse
independientemente de la presencia o no de dolor, respetando el descanso nocturno.
Se informará a los pacientes de los posibles efectos secundarios de la medicación
analgésica y de la actuación que se ha de seguir en caso de que sea insuficiente o
aparezcan los citados efectos secundarios. La duración del tratamiento se establecerá
según el tipo de cirugía, y oscilará entre dos y siete días.
SEGUIMIENTO
El seguimiento domiciliario de los pacientes ambulatorios se realiza a las 24
horas del postoperatorio mediante un cuestionario telefónico o una visita domiciliaria,
ambos realizados habitualmente por el equipo de enfermería. El cuestionario debe
incluir la evaluación de la eficacia del tratamiento analgésico utilizando una escala
verbal para establecer la intensidad del dolor (EV), además de comprobar el
cumplimiento preciso del tratamiento y las dosis de medicación de rescate requeridas.
Esta información se utiliza para introducir cambios en el protocolo pautado, en caso de
analgesia insuficiente. En aquellos pacientes que debido al tipo de intervención
podrían padecer dolor intenso y prolongado, es aconsejable realizar un seguimiento
telefónico a las 48 y a las 72 horas, para establecer la eficacia del tratamiento.
PAUTAS ANALGESICAS RECOMENDADAS
Siempre que sea posible, se recomienda la infiltración de la herida quirúrgica

con anestésicos locales de larga duración (bupivacaína, por ejemplo), antes de
finalizar la intervención. Dicha infiltración irá acompañada de la administración
sistémica (oral, rectal) de analgésicos pautados según las características (intensidad,
duración) del dolor esperado.
Dolor leve: analgésicos no opioides tales como el paracetamol, el ibuprofeno,

el ketoprofeno, entre otros.
Dolor leve-moderado: analgésicos no opioides (metamizol, diclofenaco,

ketorolaco, ketoprofeno, paracetamol, otros), combinados o no con opioides menores
(codeína, tramadol), más analgesia de rescate.
Dolor moderado-intenso: analgésicos no opioides (metamizol, diclofenaco,

ketorolaco, ibuprofeno, ketoprofeno, paracetamol, otros) asociados a opioides
menores tipo codeína o tramadol más analgesia de rescate.
En la práctica clínica, se ha observado que algunos tipos de dolor

postquirúrgico se benefician especialmente de la administración de ciertos
analgésicos:
Dolor con un elevado componente inflamatorio: diclofenaco y AlNES en

general
Dolor de tipo cólico: metamizol, ketoprofeno y AlNES en general
Dolor visceral: metamizol, ketorolaco, opioides menores y AlNES

434
En los Anexos 1 y 3, se muestran los fármacos analgésicos de uso más
frecuente en CMA y en los anexos 2 y 4 los protocolos más utilizados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aguilar JL, Mendiola MA, Valtentí P, Valdivia J, Pedrero A. Dolor agudo

postoperatorio. Introducción y fisiopatología. Pautas generales de tratamiento.
Rev Soc Esp del Dolor 1999; 6 (supp 111): 4-13.
2. Allvin R, Brasseur L, Crul B, Dhal J, Lehmann K, Nicosia F, Puig MM, Rawal N,

Richards S, Wheatley R. European Minimum Standards for the Management of
Postoperative Pain. Euro Pain Task Force. Pegasus Healthcare Intl, UK, 1998.
3. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth

Analg 1997; 85: 808-16.
4. Devine EC, Bevsek SA, Brubakken K, Johnson BP, Ryan P, Sliefert MK, Rodgers
B. AHCPR Clinical practice guideline on surgical pain management: adoption and
outcomes. Res Nurs & Health 1999; 22: 119-130.
5. Jiménez M, Catalá E, Casas JI, Aliaga L, Villar-Landeira JM. Analgesia del dolor
postoperatorio en cirugía ambulatoria. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 1995; 42:
125-131.
6. Joshi GP. Pain management after ambulatory surgery. Ambulatory Surgery 1999;
7: 3-12.
7. Kehet H. Multimodal approach to control postoperative pathology and

rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.
8. Khelet H, Werner M, Perkins F. Balanced analgesia. What is it and what are its
advantages in postoperative pain? Drugs 1999; 58: 793-797.
9. McQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann

Med 1995; 27(2): 249-56.
10. Rawal N, Hylander J, Nydhal OPA, et al. Survey of postoperative analgesia

following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41. 1017-22.
11. Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M, et al. Postoperative pain after inguinal

herniorraphy with different types of anesthesia. Anesth Analg 1990; 70: 29-35.
12. De Lathouwer C, Poullier JP. How much ambulatory surgery in the World in 1996-
1997 and trends? Ambul Surg 2000; 8: 191-210.
13. Guía de Organización y Funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1993.

435
ANEXOS
ANEXO 1. ANALGÉSICOS DE USO MÁS FRECUENTE EN CMA
Presentaciones adultos
Dosis Vía Dosis máxima

Genérico Nombre comercial Presentación Contenido habitual admin. en 24H
Acetilsalicilato de Lisina lnyesprin Oral Forte Sobres 1800 mg (= l g AAS) 1 sobre/6-8 h Oral 7 g/día
Codeina Contugesic Comprimidos 60 mg 1 comp./12 h Oral 360 mg/día
Dexketoprofeno Enantyum Comprimidos 12,5 mg 1 comp./4-6 h Oral 75 mg/día

Comprimidos 25 mg 1 comp./8 h Oral
Quiralam 25 Comprimidos 25 mg 1 comp./8 h Oral
Diclofenaco Voltaren Comprimidos 50 mg 1 comp./8 h Oral 200 mg/día

Ampollas 75 mg 1 amp./12 h EV-IM
Supositorios 100 mg 1 sup/12 h Rectal
Dolotren Comp. retard 100 mg 1 comp./12 h Oral
Comp. dispersable 46,5 1 comp./8 h Oral
Supositorios 100 mg 1 sup./12 h Rectal
lbuprofeno Espidifen Sobres 400-600 mg 400-600 mg/6 h Oral 3.2 g/día

Neobrufen Comprimidos 400-600 mg Oral
Sobres 600 mg Oral
Nurofen Comprimidos 200-400 mg Oral
Ketoprofeno Orudis Comprimidos 50 mg 1 comp./8 h Oral 150-200 mg/día

Comprimidos 100 mg 1 comp./12 h Oral
Supositorios 100 mg 1 sup./12 h Rectal
Ampollas 100 mq 1 amg./12 h IM
Ketorolaco Toradol, Droal Comprimidos 10 mg 1 comp./6 h Oral 90 mg/día

Ampollas 10-30 mg 1 amp./8 h EV-IM

436
Genérico Nombre comercial Presentación Contenido habitual admin. en 24H
Metamizol Nolotil, Lasain Cápsulas 575 mg 1-2 cáps16-8 h Oral 6g

Supositorios 1g Rectal
Ampollas 2g 1 arnp./6-8 h Oral, EV-IM
Paracetamol Gelocatil Comprimidos 650 mg Oral 4 g/día

Termalgin Comprimidos 500 mg 1-2 comp/6 h Oral
Efferalgan Comprimidos 0,5-1 g Oral
Paracetamol + codeina Termalgin-codeína Comprimidos 300 mg paracetamol 2 comp.16 h Oral 4 g/día

14 mg codeína paracetamol
Cod-Efferalgan Comprimidos 500 mg paracetamol 1 comp./6 h Oral 120 mg/día
30 mg codeina codeína
Propacetamol Pro-Efferalgan Ampollas 1 y 2 g (1 g=500 mg) 1-2 g/6 h EV 8 g/día

de paracetamol)
Tramadol Adolonta Cápsulas 50 mg 1-2 cáps./6 h Oral 400 mg/día

Ampollas 100 mg 1 mg/kg/6 h EV-IM
Solución 100 mg/ml Oral
Supositorios 100 mg 1 sup./6-8 h Rectal
EV: endovenoso / IM: intramuscular

437
ANEXO 2. PROTOCOLOS ANALGÉSICOS MÁS UTILIZADOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO (vía oral)
DOLOR LEVE
Infiltración de la herida (si procede) más una de las siguientes pautas:
- Metamizol 500 mg-1g c/6 horas
- Paracetamol 500 mg-1 g c/6 horas
- lbuprofeno 400 mg c/6 horas
DOLOR MODERADO
Protocolo 1
- Metamizol 2 g c/6 horas

- Rescate (uno de los fármacos siguientes):
lbuprofeno 400-600 mg c/6 horas

Paracetamol 1 g c/6 horas
Codeína 60 mg c/12 horas
Diclofenac 50 mg c/8 horas
Protocolo 2 (cirugía con elevado componente inflamatorio, COT, otras):
- Diclofenac 50 mg c/8 horas

- Rescate (uno de los fármacos siguientes):
Metamizol 2 g d6 horas como rescate

lbuprofeno 400-600 c/6 horas
Protocolo 3
- Ketorolaco 10 mg c/8 horas

- Rescate mediante uno de los fármacos siguientes:
Metamizol 2 g c/6 horas

lbuprofeno 400-600 mg c/6 horas
La medicación de rescate se utilizará si aparece dolor en el intervalo de

administración de las dosis de fármaco pautado como analgésico principal (metamizol,
diclofenaco).
DOLOR INTENSO
438
- Paracetamol (500-600m g)-codeína (30 mg) c/6 horas + tramadol 50-100 mg c/6 horas
(alternos)
- Tramadol 50-100 mg c/6 horas + ibuprofeno 400-600 mg c/6 horas (alternos)
- Dexketoprofeno 25 mg c/8 horas + tramadol 50-100 mg c/8 horas (alternos)
- Tramadol 50-100 mg c/6 horas + metamizol 2 g c/6 horas (alternos)
- Ketorolaco 10 mg c/8 horas + Tramadol 50-100 mg c/8 horas (alternos)

439
ANEXO 3. ANALGÉSICOS DE USO MÁS FRECUENTE EN CMA
Presentaciones pediátricas

Genérico Nombre comercial Presentación Contenido habitual admin. en 24 h.
A.A.S. Aspirina infantil Comprimidos 125 mg 10-15 mg/kg/4-6 h Oral 100 mg/kg/día
Adiro Comprimidos 200 mg Oral
Ibuprofeno Dalsy Jarabe 20 mg/ml 3-10 mg/kg/6 h Oral 20 mg/kg/día
Metamizol Nolotil Supositorios 500 mg 30 mg/kg/8 h Rectal
Paracetamol Apiretal Gotas 100 mg/ml 15 mg/kg/6 h Oral 60 mg/kg/día

Febrectal lactantes Supositorios 150 mg 25 mg/kg/6 h Rectal
Febrectal infantil Supositorios 300 mg Rectal
Paracetamol + codeína Apiretal-codeína Solución 1 ml = 25 mg paracetamol Oral 60 mg/kg/día

2,5 mg codeína Codeína 0.5 mg/kg 2 mg/kg/día
Propacetamol Pro-Efferalgan Ampollas 1 y 2 g (1 g = 500mg 30 mg/kg EV 120 mg/kg/día

de paracetamol)
Tramadol Adolonta Solución 1 instilación=12,5 mg 0,5-1 mg/kg/6-8 h Oral 4 mg/kg/día
EV: endovenoso

440
ANEXO 4. PROTOCOLOS ANALGÉSICOS MÁS UTILIZADOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGIA PEDIÁTRICA
AMBULATORIA u
Siempre que sea posible, es recomendable realizar en cirugía pediátrica bloqueos

periféricos de la zona quirúrgica (bloqueo ilioinguinal, dorsal del pene, etc.) o bien
infiltración de la herida.
DOLOR LEVE O MODERADO (herniorrafia, circuncisión, adenoidectomía)
- Metamizol 30 mg/Kg c/8 horas rectal

- Paracetamol 15 mg/kg c/6 horas ó 25 mg/kg rectal c/6 horas
- lbuprofeno 5-10 mg/kg c/6 horas oral
DOLOR INTENSO (amigdalectomía)

- Administración previa intraoperatoria de metilprednisolona 2 mg/kg EV
- Paracetamol 15 mg/Kg oral c/6 horas ó 25 mg/kg rectal c/6 horas + fármaco de
rescate: metamizol o ibuprofeno
- Tramadol en solución 0,5-1 mg/kg c/6 horas + fármaco de rescate: metamizol o
ibuprofeno
NOTA: A pesar de que es práctica habitual alternar la administración de distintos

analgésicos, no está demostrado que su eficacia sea superior a la administración
simultánea de los mismos disminuyendo la dosis de cada uno (por ejemplo, utilizando la
mitad de dosis de cada uno).
Considerar la posibilidad de añadir a todos los protocolos una benzodiacepina

(lorazepam) para asegurar el descanso nocturno durante la primera noche
postintervención y antiácidos en los grupos de riesgo.
Si existe intolerancia o alergia a AlNES el tratamiento recomendado es el

siguiente:
- Paracetamol-codeina c/6 horas
- Tramadol 50-100 mg c/6 horas
- Combinación de ambos según el tipo de dolor.
Si existe intolerancia o alergia a AlNES puede administrarse, en estos casos,

también, metamizol asociado a tramadol.

441
Epílogo

y Gestión Hospitalaria
J. Tapia Sáez, A. Casinello Apoita
La evolución del modelo de hospital público, financiado casi exclusivamente con

base en su tasa de ocupación hostelera, con subvenciones a la explotación y en el que
hablar de "Productos Intermedios" y "Cartera de Servicios" no parecía tener razón de ser,
ha seguido un curso progresivo de transformación orientado según la evolución de los
criterios y reglas de gestión empresarial, de modo que la premisa, "producir más, mejor y
a menor coste", según las necesidades del mercado, es condición sine qua non para su
razón de existencia.
Es a partir de 1993, con la introducción de los "Contratos Programa", actualmente

"Contratos de Gestión", por parte del INSALUD, cuando se inicia la financiación
presupuestaria de los hospitales de su red, en base a un contrato entre "partes" con un
compromiso a cumplir unos objetivos asistenciales pactados a priori. Se establecen
unidades de medida de la actividad asistencia1 (UPA, UPA ajustada, UCH). Surge la
financiación de los llamados "procedimientos extraídos", que se facturan a un precio
preestablecido e independiente de la estancia generada, y que en buena parte,
constituirán posteriormente los procesos susceptibles de CMA. Se van incorporando
criterios de control de calidad, con incentivos y penalizaciones económicas, y se consigue
frenar espectacularmente las históricas desviaciones presupuestarias, hasta entonces
habituales y crecientes.
La gestión hospitalaria se ve obligada a cumplir su contrato de un modo en el que

la eficiencia está previamente aceptada. En la búsqueda de una optimización de recursos
y en el contexto de los planes de mejora continua, se impone la necesidad de buscar
fórmulas que disminuyan la estancia media de los procesos atendidos, e, inclusive,
conseguir que procesos que requerían ingresos por la aplicación de tecnologías
convencionales, pasasen a asistencia ambulatoria mediante la aplicación de nuevas
tecnologías y protocolización de los criterios de inclusión de pacientes.
El gestor se ve ayudado por el espectacular avance de las nuevas tecnologías

médicas, que ha supuesto la incorporación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos,
por los cuales las estancias medias de los procesos han ido paulatinamente
reduciéndose, contemplándose de hecho como indicadores específicos de la eficiencia de
los servicios correspondientes. Por la misma razón, han dado lugar a la aparición de
procedimientos que no requieren el ingreso hospitalario, surgen los llamados "hospitales
de día" y la CMA.
Surge la paradoja de que siendo el impulsor de la introducción de procedimientos

susceptibles de CMA el propio profesional sanitario, en algunos casos, sea quien, por falta
de la herramienta de gestión necesaria que permita su incentivación económica, no

442
aproveche la mayor optimización de este recurso. También es cierto que el desarrollo de
la CMA en el sector privado, y por las formas de gestión del mismo, consigue un beneficio
económico comparativamente mayor que en el sector público, y su repercusión en el
profesional sanitario es igualmente más positiva. Sin embargo, los controles de calidad
asistencial con sus correspondientes protocolos de evaluación, no parecen haberse
implementado en el sector privado tan minuciosamente como en el sector público.
No obstante, por los datos referidos por INSALUD, en el Mapa de Recursos de

Atención Especializada para 1997, sobre los 95 hospitales propios o con concierto
sustitutorio, distribuidos en los cinco grupos de clasificación, en su cartera de servicios
solamente aparecen 24 unidades de CMA (Tablas I, II y III).
Tabla I
Distribución de unidades de CMA por comunidades autónomas de la red del INSALUD
Castilla
Aragón Castilla Extrema- La Total
Asturias Baleares Cantabria La Ceuta Madrid Melilla Murcia
León dura Rioja INSALUD
Mancha
0 2 2 1 5 2 0 2 7 0 3 0 24
Tabla II
Distribución de unidades de CMA por grupo de hospitales
Grupo 4 3 2 1 5 (*)
Número de hospitales 14 10 29 25 10 88
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº
Unidad CMA 4 29 5 50 8 28 5 20 2 20 24
Tabla III
Distribución (1993-1997) del número de procedimientos de CMA en hospitales de Madrid
(INSALUD)
1993 1994 1995 1996 1997

Procedimientos de
8.431 13.362 12.628 18.882 28.288
CMA efectuados
No se debe dudar, pese a las dificultades de gestión actuales, de la futura

representación que las Unidades de CMA tendrán en los Hospitales del Sector Público.
443
Conviene recordar que el Plan Estratégico del INSALUD para 1998-2001, recomienda
orientar y dirigir las medidas a adoptar, no sólo hacia la hospitalización, sino también
hacia todos los procedimientos que se realizan de forma ambulatoria, debiendo
impulsarse las modalidades de prestación sin ingreso.
La evolución de la CMA en el período 1996-1998, en la red de hospitales

INSALUD, significando que en 1998 se han incluido seis nuevos procedimientos, por lo
que se alcanza un total de 23 procedimientos susceptibles de CMA (Tabla IV).
Tabla IV
Evolución de la CMA en el período 1996-1998
1996 1997 1998 ∆97/96 ∆98/97
51.421 73.067 96.229 40,52% 31,54%
Esto es el resultado de la aplicación de las directrices que, mediante los contratos

anuales de gestión, la presidencia ejecutiva del INSALUD establece con los gerentes de
los hospitales de su red, propios y con concierto sustitutorio. Sirve de ejemplo las líneas
generales del contrato de gestión 1999, en las que al hacer referencia a la adecuación de
Ingresos/estancias y ambulatorización de procesos, establece como objetivos, reducir un
30% las estancias evitables, un 20% los procesos potencialmente ambulatorios, potenciar
la CMA y los procedimientos terapéuticos que permitan evitar ingresos.
No se debe omitir que en los referidos contratos de gestión, mediante controles a

monitorizar, se contemplan en el mismo orden tanto la "cantidad" de la producción
realizada, medida por las estandarizaciones correspondientes, como la "calidad" de cada
producto intermedio. La gestión de las unidades de CMA debe incorporar sistemas de
Información que permitan evaluar resultados. Su coordinación con la comisión o servicio
de calidad del propio hospital supone una garantía en el cumplimiento de los objetivos
planificados, ya sea por las Unidades clínicas de gestión, si las hubiese o por el servicio
responsable de la unidad de CMA.
El éxito o fracaso de la gestión de estas Unidades, debe venir también

determinado por los resultados obtenidos, analizados y auditados (cuanto menos
internamente) desde los criterios de "excelencia".

444

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Ana Mª Laza Alonso.

Manuel Lomas Espadas.

Francisco Lozano Sánchez.

Juan Marín Morales.

Rafael Mateos Dorado.

Enrique Monzó Abad.

Leticia Moral Iglesias.

Eduardo de la Morera Valenzuela.

Alfredo Nájera Tessainer.

Joaquín Pérez de Oteyza.

Juan Carlos de la Pinta García.

José Ramón Polo Melero.

José Porrero Carro.

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