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Versión 4
FORMATO REVOCATORIA 02/08/2017
CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESOS DE
APOYO
Manifiesto que la IPS AYUDA CLINICA ASOCIADOS S.A.S., me ha explicado la naturaleza y propósito del
manejo o servicio, así como las ventajas, posibles complicaciones, molestias y riesgos, en particular los
siguientes:
_
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_
_ _ y he podido efectuar las preguntas relacionadas con dicho procedimiento las
cuales han sido respondidas en forma satisfactoria. Así mismo me ha sido explicado que no es posible
garantizar los resultados esperados del acto médico, procedimiento o Servicio a realizar y que es posible tener
que repetirlo en algunas ocasiones.
Conozco la posibilidad de que durante el desarrollo del procedimiento o intervención puedan presentarse
situaciones imprevistas que requiera de algún procedimiento adicional; por lo que autorizo la realización de
dichos procedimientos cuando fueren necesarios.
La presente autorización le expido en forma libre y así mismo manifiesto que he comprendido en su integridad
el formato que estoy firmando y por lo tanto los espacios en blanco en el documento han sido llenados antes
de ser suscrito por mí y explicados en su totalidad.
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“SOMOS PARTE INTEGRAL DE TU RECUPERACION”
GA-M-C-001
Versión 4
FORMATO REVOCATORIA 02/08/2017
CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESOS DE
APOYO
Nombre Usuario:
Edad: Historia Clínica No:
Unidad Funcional:
Diagnóstico:
INFORMACION
DECLARO
Que Revoco el consentimiento informado realizado para el o los procedimiento(s)
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_
_ _ y que él o la profesional
_ me ha explicado los riesgo de la no realización del procedimiento, los
cuales consisten en:
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_
Sobre la base de la adecuada información, el respeto a las decisiones adoptadas sobre la propia salud y aparejado en el favorecimiento
y estricta observación de los derechos relativos a la libertad para elegir de forma autónoma entre las distintas opciones que presente el
Profesional responsable, para negarse a recibir un procedimiento de diagnóstico, pronóstico o terapéutico, así como para poder en todo
momento revocar una anterior decisión sobre la propia salud.
Doy constancia de que me han explicados en lenguaje sencillo, claro y totalmente entendible para mí, los aspectos
relacionados con el procedimiento y se me ha permitido hacer todas las preguntas necesarias, las cuales han sido
resueltas satisfactoriamente, por lo anterior revoco el consentimiento informado para el o los procedimiento (s)
descritos en el párrafo superior y acepto estos riesgos bajo mi propia responsabilidad.
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“SOMOS PARTE INTEGRAL DE TU RECUPERACION”