PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - PETAR R-MAYED-022

VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS

SECCIÓN I: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
FECHA: TURNO D N HORA INICIO: HORA FINAL: ÁREA
UBICACIÓN ESPECÍFICA: EMPRESA: PROPIO CONTRATISTA :____________________________________
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
SECCIÓN II: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL
¿Todos los integrantes del trabajo han participado en la elaboración del ATS? SI NO ¿Se encuentran equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado? SI NO

¿Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores? SI NO ¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ? SI NO

¿El personal a cargo de los trabajos de Alto Riesgo, ¿Ha sido certificado y autorizado por la Empresa? SI NO ¿Otros trabajos cercanos NO representan riesgo para este trabajo? SI NO

¿El personal cuenta con sus Equipos de Protección Personal para realizar la tarea y estas se encuentran en buenas SI NO ¿La maquinaria se encuentra en buen estado, previamente inspeccionada y adecuada para el área y trabajo? SI NO
condiciones? (Ver sección VII)
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente la zona de trabajo? SI NO ¿El personal trabajando cerca ha sido advertido del trabajo (colindancia)? SI NO
Las condiciones climáticas son adecuadas para el trabajo (lluvia, viento, neblina, etc.) SI NO Se cuenta con fuentes de hidratación, bidones con agua y vasos disponibles SI NO
SECCIÓN III: PLAN DE EVACUACIÓN ANTE CONTINGENCIA/EMERGENCIA
EQUIPOS DE EMERGENCIA
Botiquín de Primeros Auxilios SI NO Extintores SI NO Gabinetes CI SI NO
Otro:_____________________________
Camilla SI NO Duchas y/o lavaojos SI NO Aros salvavidas SI NO
¿Se indicó al personal del trabajo las rutas de evacuación y puntos de reunión en caso de emergencia? ¿Están libres de obstáculos? SI NO
SECCIÓN IV: TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Responsable del Trabajo)
ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A

¿Se ha revisado previamente el procedimiento de Trabajos en Altura/Uso de Andamios? ¿Se verificó el Procedimiento de Trabajos en Caliente?

¿Se cuenta con sistemas de protección anticaídas?

¿Se encuentra la zona de trabajo debidamente acondicionada para las actividades a desarrollar?
¿El personal utiliza arnés y líneas de vida, certificados y de acuerdo al estándar de la empresa?

¿Los puntos de anclaje en buen estado, apropiados y con resistencia suficiente (5000 lb)? ¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo? (Ver Sección VIII)

¿Se ha verificado y se cuenta con el certificado de la escalera, elevador hidráulico y/o andamios? ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a un radio de 11 metros?

TRABAJOS EN CALIENTE
TRABAJOS EN ALTURA

¿Los accesorios del andamio/ escalera se han inspeccionado previamente? ¿Se cuenta con biombos/mantas ignífugas para realizar el trabajo?

¿Se ha verificado la zona de trabajo previo al montaje de andamios, escaleras, etc.? ¿Brigada de rescate ha sido comunicada y se encuentra en alerta?

¿Se ha colocado la Tarjeta de Operatividad/Inoperatividad del Andamio/Escalera? ¿Drenajes, desagües, canaletas, cunetas u otro similar se encuentran protegidos?

¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables, mangueras y

¿Se verificó que el examen médico lo califica como apto para realizar el trabajo en altura?
conexiones en buen estado, libres de empalmes?
¿Las Herramientas portátiles que generan chispas cuentan con guardas?¿Los discos
¿Escaleras con el apoyo en la parte superior sobresalen al menos 1 metro del borde?
corresponden al equipo?
¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas a tierra?

Canastilla de elevador hidráulico en buen estado y sin daños evidentes en la estructura ¿Verificó el buen estado de equipos de Oxicorte y flameado: mangueras, acoples, válvulas anti
retorno, manómetros y condición del cilindro y capuchón?

ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A

S CONFINADOS

¿Se verificó el Procedimiento de Trabajos en Espacios Confinados? ¿Se encuentra la zona libre de gases, presión, productos químicos y/o sustancias calientes ?

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TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

¿Se ha realizado y anotado los valores de la evaluación del lugar de Trabajo? (Ver Sección VIII) ¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado?

¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado ? ¿Se cuenta con equipos de ventilación y/o extracción de aire?

¿Las condiciones de iluminación permiten visualizar el área de trabajo?

Tener en cuenta iluminacion adicinal. ¿Se ha establecido medio de comunicación eficiente desde el espacio confinado?

¿Se ha aplicado el procedimiento de bloqueo y etiquetado de energía peligrosa? ¿Equipo de protección respiratorio apropiado para el personal ingresante?

¿Está limitado el acceso de personas ajenas al lugar de trabajo? ¿Los trabajadores entrantes tienen arnés y línea de vida de doble gancho?
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS

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 ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A
¿Se verificó el Procedimiento de Trabajo de Excavaciones y Zanjas? ¿Se verificó el Procedimiento de Trabajo con Materiales Peligrosos?
¿Se colocó señalización y barreras para delimitar los trabajos de excavación y/o perforación ?
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) de los materiales que usan
¿Se han tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterráneas (suministro y lo tienen en el lugar de trabajo? ¿Han recibido capacitación?
eléctrico, sanitario, gas).

TRABAJOS CON MATERIALES PELIGROSOS

TRABAJOS DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

¿Se ha realizado la inspección de pre-uso de los equipos para excavación y/o perforación? ¿Se ha tomado en cuenta la matriz de compatibilidad de los productos?

¿El terreno es estable sin desmoronamiento por agentes externos (agua, presión, vibración,
tráfico)? ¿Los envases son originales y están correctamente identificados y rotulados con el nombre del
producto?
¿Se realizó el entibamiento y apuntalamiento previo?

Si la excavación tiene una profundidad de 1.20 considerarlo como un Espacio Confinado y se El personal que manipulará los productos químicos tiene sus EPP correspondientes según lo indicado
deberá realizar la evaluación del ambiente de trabajo. (Ver Sección VIII) en la Hoja de Seguridad?

El tránsito de vehículos o maquinarias deberá ser a más de 2 metros. ¿Se cuenta con equipo para respuesta a contingencias (kit para derrames o fugas)?

El material removido deberá ser alejado de la excavación una distancia igual a la mitad de la ¿Se requiere Equipo de Respiración Autónoma SCBA para realizar la tarea?
profundidad, siendo lo mínimo 1 m. para excavaciones manuales y 2 m. con maquinaria
¿Se cuenta con ducha y lavaojos de emergencia operativos maximo a 10 segundos caminando?
¿Se cuenta con pasarelas para el tránsito del personal sobre la zanja?
¿Brigada de rescate ha sido comunicada y se encuentra en alerta? ¿Brigada de rescate ha sido comunicada y se encuentra en alerta?
ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A ÍTEMS DE COMPROBACIÓN SI NO N/A
¿Se ha revisado el procedimiento de Bloqueo de energía - LOTOTO? ¿Se verificó el Procedimiento de Trabajos de Excavaciones y Zanjas?

¿Se cuenta con la autorización del jefe de área para el bloqueo? ¿Las grúas o camiones grúa cuentan con los certificados de operatividad vigentes?

¿ Se ha informado a personal del área sobre los trabajos a realizar? ¿Corte de fuentes de Los operadores y el rigger están capacitados y certificados para esta actividad
energía?
¿El personal conoce los puntos de Bloqueo del Equipo ? Elementos de izaje revisados antes de cada izaje, operativos y en buen estado
BLOQUEO DE ENERGÍA

BLOQUEO DE ENERGÍA
¿Se realizó el corte, bloqueo y etiquetado visible de las fuentes de energía: Eléctrica, Mecánica, La maniobra no afectara a líneas eléctricas aéreas u otras similares.
Neumática, Química, Hidráulica, Térmica?

¿Cada trabajador cuenta con su Tarjeta y su Candado de Bloqueo? Se han evaluado los vientos para controlar adecuadamente la carga.

¿La tarjeta de bloqueo se encuentra llenada y asegurada al equipo? El área de la maniobra se señalizó apropiadamente.

¿Se cuenta con Caja de Bloqueo Grupal? Se verificó que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo.

¿Se cuenta con herramientas aislantes para trabajos que impliquen energía eléctrica?
Se tiene conocimiento la tabla de capacidades de carga y se ha revisado los aspectos de la maniobra
(ángulo de izaje largo del brazo, peso de la carga).
¿Verificó energía cero "0" en el lugar de la operación?

¿Brigada de rescate ha sido comunicada y se encuentra en alerta? Las condiciones climáticas no serán inconveniente para el desarrollo normal y seguro de la maniobra.

SECCIÓN V: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO SECCIÓN VI: MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
N° Cargo/Ocupación Apellidos y Nombres Firma HORA SISTÓLICA DIASTÓLICA NORMAL ALTERADO OBSERVACIONES
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
Realizado por: Firma:
SECCIÓN VII: EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SECCIÓN VIII: MONITOREO DEL AMBIENTE DE TRABAJO
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL ALTURA ¿SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN CONTINUA DEL AMBIENTE DE TRABAJO? SI NO
EPP Básico Guantes de cuero/badana Filtro para partículas N95/P100 1ra Evaluación 2da Evaluación 3ra Evaluación
Parámetro
Hora:___________ Hora:__________ Hora:_________
Lentes Goggles / oxicorte Guantes dieléctricos Cartucho negro (Vapores orgánicos)
Careta transparente / para soldar Guante de cuero cromado Cartucho blanco (Gases ácidos) LEL (19.5%-23.5%) Valor= Valor= Valor=
Traje (Impermeable / Tyvek) Orejeras Cartucho amarillo (VO y Gases ácidos) O2 (20.8%) Valor= Valor= Valor=
Mandil y escarpines de cuero Tapón auditivo Cartucho verde (amoniaco) CO (<25 PPM) Valor= Valor= Valor=
Botas de jebe Respirador full face Respirador autónomo (SCBA) H2S (<10 PPM) Valor= Valor= Valor=
Zapatos dieléctricos Respirador media cara NH3 (<25 PPM) Valor= Valor= Valor=
Otros: ________________________________
Guantes de neoprene/nitrilo Respirador libre mant. N95 Monitoreo realizado por:.............................................. Firma: …...........................
LISTA DE HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES
N° DESCRIPCIÓN N° DESCRIPCIÓN
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
COLOQUE LA COPIA DE ESTE DOCUMENTO EN UN LUGAR VISIBLE DENTRO DE LA ZONA DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO DE ALTO RIESGO
SECCIÓN IX: AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
APROBACIÓN DE PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
RESPONSABLES SOLICITANTE EJECUTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
CARGO
FIRMA
DURANTE EL TRABAJO
NOMBRE Y APELLIDOS
AUDITOR (CARGO)
FIRMA
OBSERVACIONES DE AUDITORIA

Nota: En caso de encontrar observaciones que sean de Riesgo grave inminente, el trabajo será detenido. El Auditor es la persona que revisará y verificará la calidad del PETAR. Pueden ser: Gerente de la Unidad Operativa, Jefes de Área, Supervisores y SIGMA

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

RESPONSABLES SOLICITANTE (PROPIO) EJECUTANTE (PROPIO) CONTRATISTA (TERCERO)
NOMBRE Y APELLIDOS
FIRMA
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS
Versión Fecha Vigencia Autor Cambios
01 4/21/2021 4/21/2021 Mauro Paz -