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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Incontinencia urinaria en mujeres Una

revisión
Emily S. Lukacz, MD; Yahir Santiago-Lastra, MD; Michael E. Albo, MD; Dra. Linda Brubaker

Entrevista de audio del autor

IMPORTANCIALa incontinencia urinaria, la pérdida involuntaria de orina, es una condición de salud común que puede
Cuestionario de CMEa

disminuir la calidad de vida. Entre el diez y el veinte por ciento de las mujeres y hasta el 77 % de las mujeres que residen jamanetwork.com/aprendizaje y
en hogares de ancianos tienen incontinencia urinaria, pero solo el 25 % busca Preguntas de CMEpágina 1609

o recibir tratamiento.

OBSERVACIONESEsta revisión resume la evaluación y las opciones terapéuticas para las mujeres afectadas por la

incontinencia urinaria. La evaluación inicial debe enfocarse en comprender el efecto de la incontinencia en la

calidad de vida, las metas y preferencias de tratamiento del paciente, los resultados de tratamientos previos y la
presencia de condiciones concomitantes, como prolapso avanzado de órganos pélvicos, que pueden requerir
derivación. Se debe descartar infección y hematuria. En ausencia de infección urinaria o patología subyacente
grave (como cáncer o enfermedad neurológica grave) asociada con la incontinencia urinaria, el médico debe iniciar
ejercicios de los músculos pélvicos sin supervisión y modificaciones en el estilo de vida apropiados para la paciente
a fin de reducir sus síntomas. Estas recomendaciones pueden incluir pérdida de peso, hidratación adecuada, evitar
el exceso de líquidos, e intervalos regulares de micción que reducen los episodios de incontinencia de urgencia.
Los medicamentos de urgencia para la incontinencia, con una reevaluación oportuna de los síntomas, pueden
iniciarse sin una evaluación exhaustiva. Los tratamientos especializados para la incontinencia de urgencia incluyen
Afiliaciones de autor:Departamento de
onabotulinumtoxinA y neuromoduladores percutáneos o implantados. La cirugía para la incontinencia de esfuerzo,
Medicina Reproductiva, Universidad de
el cabestrillo mediouretral, se asocia con una mejoría de los síntomas en el 48% al 90% de las mujeres y tiene tasas
California–San Diego, La Jolla (Lukacz,
bajas de complicaciones con la malla (<5%). Brubaker); Departamento de Urología,
Universidad de California–San Diego, La
Jolla (Santiago-Lastra, Albo); Editor
asociado,JAMA(Brubaker).
CONCLUSIONES Y RELEVANCIALa incontinencia urinaria es común en las mujeres, aunque pocas buscan atención a
Autor correspondiente:Linda Brubaker,
pesar de las muchas opciones de tratamiento efectivas. Los médicos deben priorizar la detección de la MD, MS, Departamento de Medicina
incontinencia urinaria, identificar y tratar los factores modificables, incorporar la preferencia del paciente en la Reproductiva, Universidad de California–
evaluación y el tratamiento, iniciar una terapia médica y conservadora y derivar a especialistas cuando se San Diego, 9500 Gilman Dr, MC 0971, La
Jolla, CA 92093 (librubaker@ucsd.edu).
identifique una patología subyacente o las medidas conservadoras sean ineficaces.

Editores de sección:Edward Livingston,

JAMA. 2017;318(16):1592-1604. hacer:10.1001/jama.2017.12137
MD, editor adjunto, y Mary McGrae
McDermott, MD, editora sénior.

A principios del 50% de las mujeres adultas pueden experimentar tienen entre 1,5 y 2,3 veces más probabilidades de experimentar caídas, lo que lleva a un

norte
incontinencia urinaria, la pérdida involuntaria de orina.1Esta condición aumento general de la morbilidad, la mortalidad y los costos de atención médica.14

aumenta con la edad, afectando del 10% al 20% de todas las mujeres y
hasta el 77% de las mujeres mayores que residen en hogares de ancianos.2-7La
variabilidad en la definición de casos afecta las tasas de prevalencia.8Los datos
epidemiológicos más actuales sugieren una prevalencia global del 17% en
mujeres mayores de 20 años y del 38% en mujeres mayores de 60 años.5,7
Informes recientes indican que el 37,5% de las mujeres jóvenes (30-50 años) en
un entorno de atención primaria informan incontinencia de esfuerzo.9Según la
Encuesta nacional de atención médica ambulatoria y hospitalaria de 2009-2010,
se estima que 6,8 millones de mujeres tenían un diagnóstico principal o principal
queja de incontinencia urinaria; El 15,3% fueron atendidos en un ámbito de
atención primaria.10A pesar de esta alta prevalencia, la incontinencia sigue
siendo infradiagnosticada e infratratada. Solo el 25% de las mujeres afectadas
buscan atención y, de ellas, menos de la mitad recibe tratamiento.11La
incontinencia no tratada se asocia con caídas y fracturas, trastornos del sueño,
depresión e infecciones del tracto urinario.12-14Mujeres mayores con síntomas del
tracto urinario inferior, incluida la incontinencia urinaria,
Este artículo de revisión brinda a los médicos un enfoque gradual para la
evaluación y los tratamientos basados en la evidencia para la mayoría de las
mujeres con incontinencia urinaria, incluidas las indicaciones para la derivación a
un especialista en incontinencia. Todos los médicos que tratan a mujeres adultas
deben conocer la evidencia actual para la evaluación y el tratamiento de la
incontinencia urinaria.
Métodos
Esta búsqueda identificó artículos utilizando PubMed, EMBASE Ovid y la
Biblioteca Cochrane para identificar ensayos controlados aleatorios
multicéntricos de alta calidad; revisiones sistemáticas; metanálisis; y guías de
práctica de enero de 2000 a julio de 2017 que evaluaron la evaluación y el
tratamiento de la incontinencia urinaria. Los autores seleccionaron varios
ensayos de eficacia comparativa, aleatorizados, multicéntricos y emblemáticos

1592 JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16(reimpreso) jama.com

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que tienen implicaciones importantes para la práctica clínica actual y construyeron
tablas de resumen de esa evidencia para la incontinencia de esfuerzo y de urgencia. Las
cohortes seguidas prospectivamente de estos ensayos también brindan los niveles más
altos de evidencia sobre la seguridad y eficacia a mediano plazo de las terapias más
comunes para la incontinencia en mujeres. Debido a los limitados ensayos comparativos
de eficacia entre todos los medicamentos disponibles para la incontinencia, calculamos
la reducción promedio en la frecuencia urinaria, los episodios de incontinencia de
urgencia y los efectos adversos comunes, utilizando la evidencia del ensayo utilizada
para el registro de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los
medicamentos recetados con mayor frecuencia. medicamentos
Detección y Evaluación de la Incontinencia
Historia
Muchas mujeres no comunican voluntariamente los síntomas de incontinencia a
su proveedor de atención primaria por vergüenza, falta de conocimiento o idea
errónea sobre el tratamiento.15,16Una vez que se detecta la incontinencia, el
médico debe determinar la gravedad de los síntomas y el deseo de tratamiento
lo antes posible. Un principio general de atención es la necesidad de equilibrar la
certeza diagnóstica con el riesgo o la invasividad de la terapia. En todas las
mujeres, el médico debe identificar y tratar las causas reversibles, como la
infección del tracto urinario, la ingesta excesiva de líquidos (> 2 l/día), el uso o el
horario de los medicamentos que pueden empeorar la incontinencia (es decir,
los diuréticos) y las condiciones comórbidas que contribuyen a la incontinencia.
(obesidad, estreñimiento, apnea del sueño, tabaquismo, demencia y depresión).
ÉlCajadescribe los signos o síntomas que sugieren una patología subyacente
grave, como cáncer o una enfermedad neurológica grave, que debe llevar a la
derivación inmediata a un especialista en incontinencia.
La mayoría de las mujeres no requieren una evaluación preliminar extensa
de la incontinencia urinaria porque los tratamientos iniciales no invasivos
pueden comenzar sin una clara diferenciación entre los 2 subtipos de
incontinencia urinaria más comunes, la incontinencia de esfuerzo y de urgencia.
La historia debe centrarse en el inicio, la duración, la gravedad, la frecuencia y el
efecto sobre la calidad de vida.Figura 1muestra 3 elementos simples en un
cuestionario validado para ayudar a los médicos a discernir los subtipos
comunes de incontinencia. Brevemente, el cuestionario describe varias
situaciones de la vida y pregunta a los participantes si experimentaron
incontinencia urinaria durante los últimos 3 meses (aunque sea una pequeña
cantidad), si experimentaron pérdida de orina involuntaria y cuándo la
experimentaron con mayor frecuencia.17
La incontinencia de esfuerzo se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina
con aumentos en la presión abdominal como el ejercicio o la tos. La etiología principal
es un mecanismo de cierre de la uretra que funciona mal y se asocia con la pérdida del
soporte anatómico o traumatismo por parto vaginal, obesidad y situaciones que
aumentan repetidamente la presión intraabdominal, como el estreñimiento crónico, el
levantamiento de objetos pesados y el ejercicio de alto impacto.18-23La incontinencia de
urgencia se caracteriza por un deseo imperioso y repentino de orinar que es difícil de
aplazar.24Las mujeres afectadas experimentan poca advertencia antes de los episodios
de incontinencia y un aumento en la frecuencia urinaria tanto de día como de noche. En
la mayoría de las mujeres, la incontinencia de urgencia es idiopática. Sin embargo, es
común en un subgrupo de mujeres con afecciones neurológicas sistémicas (p. ej.,
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión del nervio pélvico o espinal). Los
síntomas de la incontinencia por rebosamiento son similares a los de la incontinencia de
esfuerzo y de urgencia, pero este tipo de incontinencia
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RevisarRevisión clínica y educación
Caja. Indicaciones para la remisión a un especialista en incontinencia
Síntomas o examen físico preocupantes por enfermedad neurológica Historia
de incontinencia de por vida (presente desde la infancia) Infecciones
sintomáticas recurrentes del tracto urinario
Prolapso de órganos pélvicos más allá del himen
Residuos posmiccionales elevados (la opinión de un experto sugiere >1/3 del
volumen total o 100 ml en adultos, > 150 ml en pacientes mayores)
Cateterismo a largo plazo Dificultad
para pasar un catéter uretral
Incertidumbre diagnóstica o mala mejoría con el tratamiento
Síntoma dominante de dolor
Hematuria estéril (macroscópica o microscópica)
nencia se asocia con el vaciado incompleto de la vejiga. Es más común en
mujeres con enfermedad neurológica sistémica subyacente o
anormalidades anatómicas como obstrucción uretral. Muchas mujeres con
incontinencia experimentan síntomas coexistentes de estrés y urgencia,
generalmente llamados incontinencia urinaria mixta.
Investigaciones recientes sobre el microbioma urinario muestran que la
diversidad de la microbiota urinaria en mujeres con incontinencia de urgencia
puede diferir de la flora residente predominante de lactobacillus de mujeres
adultas continentes.25-28Dada la etiología incierta y la probable naturaleza
multifactorial de la incontinencia de urgencia, aún no se dispone de estrategias
de tratamiento individualizadas. La investigación futura en esta área puede
ayudar a caracterizar las poblaciones de mujeres que pueden beneficiarse más
de terapias específicas.
Examen
Las pautas de organizaciones internacionales y especializadas son en gran
medida consistentes en sus recomendaciones para la evaluación inicial de la
incontinencia, que incluye antecedentes, examen físico, pruebas de infección del
tracto urinario, pruebas de esfuerzo urinario y evaluación del residuo
posmiccional.29-34El análisis de orina se debe usar para identificar infecciones del
tracto urinario y detectar hematuria, piuria o glucosuria porque pueden
representar condiciones comórbidas asociadas con la incontinencia. Cuando la
anamnesis y el análisis de orina no proporcionan una etiología clara de los
síntomas de incontinencia, un diario miccional escrito que registre la cantidad y
el momento de la ingesta de líquidos y la diuresis durante 1 a 3 días puede
proporcionar información sobre los posibles factores modificables asociados con
los episodios de incontinencia.Figura 2muestra diarios de patrones de vaciado
anormales comunes. La mejora de los patrones de ingesta de líquidos puede
reducir los síntomas de urgencia y frecuencia en mujeres que beben grandes
cantidades de líquidos con poca frecuencia. La micción más frecuente y regular
puede reducir los síntomas en mujeres que tienen micción poco frecuente y de
gran volumen.
Se recomienda el examen pélvico cuando los hallazgos, como la detección
de una masa pélvica, alterarían la intervención planificada o influirían en la
selección del tratamiento. En las mujeres posmenopáusicas, los médicos deben
buscar atrofia vaginal, que puede tratarse eficazmente con estrógeno vaginal. El
examen pélvico puede identificar condiciones que requieren una pronta
derivación (Recuadro). Además, los médicos deben buscar prolapso de órganos
pélvicos más allá de la vagina porque se asocia con un mayor riesgo de retención
urinaria. Para estos pacientes, puede estar justificada la remisión a un
especialista para el tratamiento tanto del prolapso como de la incontinencia. Los
médicos pueden evaluar la integridad de los músculos del piso pélvico y
(Reimpreso)JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16 1593
 Revisión clínica y educaciónRevisar Incontinencia urinaria en mujeres

Figura 1. Cuestionario de las 3 preguntas sobre incontinencia

1. Durante los últimos 3 meses, ¿ha perdido orina (aunque sea una pequeña cantidad)? Sí No(cuestionario completado)

2. Durante los últimos 3 meses, ¿perdió orina (marque todo lo que corresponda):

una. ¿Cuándo realizaba alguna actividad física, como toser, estornudar, levantar objetos o hacer ejercicio?
b. ¿Cuando tenía ganas o la sensación de que necesitaba vaciar la vejiga, pero no podía llegar al baño lo suficientemente rápido?
C. ¿Sin actividad física y sin sentido de urgencia?

3. Durante los últimos 3 meses, ¿perdió orina con mayor frecuencia (marque solo una):

una. ¿Cuándo realizaba alguna actividad física, como toser, estornudar, levantar objetos o hacer ejercicio?
b. ¿Cuando tenía ganas o la sensación de que necesitaba vaciar la vejiga, pero no podía llegar al baño lo suficientemente rápido?
C. ¿Sin actividad física y sin sentido de urgencia?
d. ¿Con la misma frecuencia con la actividad física que con un sentido de urgencia?

Definiciones de tipo de incontinencia urinaria basadas en la respuesta a la pregunta 3

Respuesta Tipo de incontinencia

una. Más a menudo con actividad física. Solo estrés o estrés predominante
b. La mayoría de las veces con la urgencia de vaciar la vejiga Urgencia única o urgencia predominante

C. Sin actividad física ni sentido de urgencia Solo otra causa u otra causa predominante
d. Casi igualmente con la actividad física y el sentido de urgencia Mixta

La respuesta a la tercera pregunta permite clasificar el subtipo de

incontinencia. Reproducido con permiso de laAnales de Medicina Interna.17

durante el examen pélvico bimanual pidiéndole a la paciente que contraiga los someterse a una cirugía de incontinencia urinaria de esfuerzo. No se requiere la

músculos del piso pélvico (Figura 3).Las mujeres que no pueden aislar los evaluación del residuo posmiccional antes de prescribir medicamentos para la

músculos del piso pélvico o que no pueden realizar correctamente la contracción incontinencia de urgencia. Sin embargo, debido a que estos medicamentos pueden

de los músculos del piso pélvico a menudo se benefician de la fisioterapia causar retención urinaria, los médicos deben suspender el medicamento y proceder con

supervisada del piso pélvico en lugar de simples instrucciones verbales o folletos una evaluación adicional si se desarrollan síntomas vesicales nuevos o que empeoran.

sobre ejercicios pélvicos.

Evaluaciones adicionales
Cuando el diagnóstico no está claro o el tratamiento inicial no tiene éxito, la
consulta con un especialista en incontinencia puede determinar si se necesitan
estudios de diagnóstico adicionales. Las guías clínicas actuales ofrecen diferentes
recomendaciones sobre la utilidad de estas pruebas diagnósticas.29-34Todos los
médicos pueden realizar la prueba de esfuerzo urinario simple. Mientras está en
la posición litotómica o de pie, el paciente hace fuerza o tose con la vejiga
cómodamente llena mientras el médico observa directamente el meato de la
uretra en busca de fugas de orina. La fuga durante estas maniobras es
altamente sugestiva de incontinencia de esfuerzo (valor predictivo positivo de
78% a 97%).35Los estudios urodinámicos no son necesarios en la evaluación de la
incontinencia urinaria no complicada o antes de cada cirugía de incontinencia de
esfuerzo. Esta conclusión se basa en los resultados de un ensayo clínico
aleatorizado multicéntrico de 630 mujeres con síntomas de incontinencia
urinaria de esfuerzo. En mujeres con incontinencia de esfuerzo demostrable,
Tratamiento de la incontinencia basado en la evidencia
La selección del tratamiento se basa en la naturaleza del síntoma predominante
(incontinencia de esfuerzo versus incontinencia de urgencia), las metas y
expectativas de mejora o cura de la mujer, su nivel de compromiso con la
terapia, su tolerancia al riesgo o los efectos adversos y su situación financiera.
Algunas mujeres prefieren probar todas las opciones conservadoras antes que
las más invasivas. Otros pueden priorizar la conveniencia o la eficacia, aceptando
los riesgos de la cirugía o enfoques más invasivos. El asesoramiento individual
del paciente debe incluir información sobre la reducción esperada de los
síntomas, el compromiso de tiempo estimado, las complicaciones y los efectos
adversos, así como los gastos de bolsillo esperados.
Modificación del comportamiento y estilo de vida

definida como un resultado positivo en la prueba de esfuerzo de tos en el
ensayo, una evaluación preoperatoria en el consultorio proporcionó un resultado
de tratamiento no inferior a los 12 meses en mujeres que se sometieron a cirugía
de incontinencia de esfuerzo.36Las pruebas urodinámicas todavía se usan cuando
los especialistas buscan información específica sobre la fisiología de la vejiga y la
uretra o para caracterizar los subtipos de incontinencia urinaria.
Dentro de los 10 minutos posteriores a una micción medida, se debe
obtener un residuo posmiccional mediante cateterismo o ecografía. No existe un
valor normativo establecido para el residuo posmiccional. Los expertos
consideran normales menos de 100 ml para volúmenes evacuados de más de
200 ml o un tercio del volumen total evacuado. Se recomienda la medición
residual posmiccional cuando los pacientes reportan una micción incompleta,
tienen prolapso de órganos pélvicos más allá del himen o
Casi toda la terapia inicial para la incontinencia debe comenzar con medidas no
invasivas porque los beneficios están asociados con un bajo riesgo y un gasto
limitado. Los médicos pueden ofrecer estas modificaciones en el estilo de vida,
incluido el abandono del hábito de fumar, independientemente del subtipo de
incontinencia. Debe discutirse el manejo del estreñimiento y evitar el exceso de
líquidos, con reducción del consumo de cafeína, bebidas carbonatadas, bebidas
dietéticas y alcohol.37Las estrategias de manejo de líquidos promueven la ingesta
frecuente de pequeñas cantidades de líquido (es decir, 4-5 oz/hora) hasta 2 L por
día de agua predominantemente en lugar de grandes ingestas episódicas de
líquido (es decir, 36 oz en una bebida). Las medidas de micción cronometradas, o
la micción a intervalos que se adaptan a cada paciente (típicamente cada 2 a 3
horas) durante el día, pueden reducir los episodios de incontinencia de urgencia.
Aunque las revisiones sistemáticas no

1594 JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16(reimpreso) jama.com

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Figura 2. Diarios de patrones de evacuación anormales comunes

A Ejemplo de diario miccional con patrón de ingesta anormal

Hora Cantidad anulada, ml Cantidad y tipo de ingesta Fuga (sm, med, lg) ¿Urgencia presente? Actividad

B Ejemplo de diario miccional con patrón de micción anormal

Hora Cantidad anulada, ml Cantidad y tipo de ingesta Fuga (sm, med, lg) ¿Urgencia presente? Actividad

R, Los patrones de ingesta anormales, como volúmenes grandes e infrecuentes, pueden desencadenar volúmenes, puede estar asociado con urgencia e incontinencia de urgencia. Estos
síntomas de urgencia y frecuencia que se pueden reducir con patrones de ingesta mejorados. B, Patrones síntomas se pueden reducir con una micción más frecuente.
anómalos de vaciado, como vaciado muy poco frecuente de grandes

brindan evidencia sólida para respaldar estas estrategias, en la experiencia
clínica de los autores, la micción programada y la evitación de líquidos excesivos
son estrategias efectivas, especialmente para pacientes con incontinencia de
urgencia.38-40tabla 1resume los resultados de ensayos aleatorizados importantes
y emblemáticos sobre la incontinencia de urgencia. Un ensayo controlado
aleatorizado multicéntrico evaluó la eficacia de la modificación conductual
supervisada (incluida la instrucción de ejercicios de los músculos del piso pélvico,
estrategias para suprimir la urgencia, micción cronometrada y manejo de
líquidos) además de la terapia farmacológica (tolterodina) para la incontinencia
de urgencia. En comparación con el tratamiento farmacológico solo, el
tratamiento combinado tuvo más éxito, definido por una reducción superior al
70 % en los episodios de incontinencia (58 % para el tratamiento farmacológico
frente al 69 % para el tratamiento combinado). Las tasas de uso continuado de
drogas no fueron diferentes (41%) a los 8 meses.41
338 mujeres obesas y con sobrepeso informaron una reducción del 47 % en los
episodios de incontinencia promedio en comparación con una reducción del 28
% en el grupo de control (PAG= .01).44El grupo de tratamiento tuvo una reducción
media de peso de 7,8 kg (8 %) frente a una reducción media de 1,5 kg (1,6 %) en
el grupo de control, y estos pacientes tenían más probabilidades que los
controles de tener una reducción clínicamente significativa en todos los
episodios de incontinencia (47% frente a 28%;PAG< .01). Las mujeres del grupo
de tratamiento experimentaron una disminución de los episodios de
incontinencia semanales, desde una media inicial (DE) de 24 (18) episodios a 13
(15) episodios. El efecto fue más pronunciado para la incontinencia de esfuerzo,
con una reducción de 9 (11) a 4 (7) episodios (58 % frente a 33 %;PAG= .02).44
Ejercicio muscular del suelo pélvico
Las revisiones sistemáticas informan consistentemente la eficacia de los ejercicios de los

Fuerte evidencia apoya la recomendación de pérdida de peso en mujeres músculos del piso pélvico para mujeres con incontinencia urinaria.45-50Aunque no existen

con sobrepeso e incontinencia. Un ensayo clínico aleatorizado de un programa riesgos o gastos significativos para los ejercicios no supervisados, requieren

estructurado de pérdida de peso de 6 meses versus educación sola en compromiso personal y compromiso de tiempo. Los médicos pueden

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Figura 3. Evaluación del tono y la contracción de los músculos pélvicos durante el examen pélvico

Posición de examinar los dedos en la vagina

Movimiento de los músculos del suelo pélvico durante la contracción muscular voluntaria
Sínfisis púbica

Cuello uterino

Sección transversal
de la vagina
examinando los dedos
contrato ted
en la vagina
elevador del ano

elevador del ano

puborrectal
pubococcígeo
iliococcígeo Relajado
elevador del ano

Hacia arriba y hacia adentro

movimienot
de suelo pélvico

Ano

Tabla 1. Ensayos clínicos de referencia en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia (IUU)

SER-DRI41 A B C42 ROSETTA43

Diseño del estudio Etiqueta abierta, ECA en 2 etapas, superioridad doble ciego, ECA abierto, superioridad
Etapa 1, tratamiento ECA controlado con doble placebo,
Etapa 2, retirada del tratamiento superioridad

Grupos de comparación Anticolinérgico vs anticolinérgico Anticolinérgico vs 100 U Estimulación del nervio sacro frente a 200 U
y terapia conductual de onabotulinumtoxinA inyección de inyección de onabotulinumtoxinA

Nº de participantes inscritos 307 249 381

Nº de sitios 9 10 9
Nº de participantes evaluados Etapa 1, 269 241 364
Etapa 2, 237
Punto de resultado, mes 8 6 6
Edad, media (DE), años 57 (13,8) 58 (11,4) 63 (11,6)
Estrés concomitante 97 Sí (porcentaje no informado) No reportado
síntomas de incontinencia, %

(continuado)

proporcionar instrucciones simples de ejercicio para la paciente si es capaz de
contraer el músculo del suelo pélvico. Por lo general, se recomiendan treinta
contracciones por día (3 series de 10 contracciones mantenidas durante 10
segundos cada una); No se debe indicar a los pacientes que interrumpan el
chorro de orina mientras realizan sus ejercicios diarios. Existen numerosas
modalidades para ayudar con los ejercicios de los músculos del suelo pélvico,
pero no hay pruebas suficientes para sugerir que un programa de ejercicios
específico es superior a otro.50Una revisión sistemática de ensayos clínicos
centrados en los resultados de 12 meses para el entrenamiento muscular del
suelo pélvico supervisado informó tasas de curación de la incontinencia urinaria
de esfuerzo del 58,8 % a los 12 meses. Los pacientes considerados curados
informaron estar completamente continentes o no tenían evidencia de
incontinencia urinaria de esfuerzo en las pruebas físicas, con una reducción
significativa en sus episodios de incontinencia.51La adición de conos ponderados
vaginales, biorretroalimentación u otra retroalimentación puede mejorar estas
tasas de curación en comparación con el ejercicio solo.48,49Se debe alentar a las
mujeres a buscar una modalidad que facilite el cumplimiento.
Existe cierta evidencia de que los pesarios de control de la vejiga son
efectivos y pueden ser preferibles para mujeres que tienen incontinencia urinaria
de esfuerzo en situaciones específicas; por ejemplo, sólo durante el ejercicio.52
Tabla 2destaca ensayos importantes y de alto impacto sobre el tratamiento de la
incontinencia de esfuerzo. En un ensayo aleatorizado multicéntrico de pesario
versus terapia conductual con ejercicios del piso pélvico versus terapia
combinada, el 33 % de las mujeres tratadas con un pesario no informaron
incontinencia molesta en comparación con el 49 % en el grupo de terapia
conductual (PAG= .006). Aunque la satisfacción general a los 3 meses fue mayor
con el grupo de terapia conductual (75 % frente a 63 %;PAG= .02), no hubo
diferencias a los 12 meses, con un 50% de satisfacción global.53Los dispositivos
de inserción vaginal de venta libre, como Impressa, pueden proporcionar un
tratamiento no invasivo alternativo, aunque se carece de datos comparativos. La
adición de dispositivos vaginales a los ejercicios del suelo pélvico no es más
eficaz que cualquiera de las dos modalidades por sí sola.50,53Un ensayo aleatorio
reciente de China informó la eficacia de la acupuntura para la incontinencia de
esfuerzo.60Se necesitarán estudios futuros para determinar el papel

1596 JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16(reimpreso) jama.com

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Tabla 1. Ensayos clínicos de referencia en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia (IUU) (continuación)

SER-DRI41 A B C42 ROSETTA43

Resultados

Resultado primario Sin tratamiento farmacológico Diario 3-d: cambio en la media diaria de episodios de Diario 3-d: cambio en la media diaria de episodios de
(definición de éxito) y incontinencia urinaria de urgencia/día incontinencia urinaria de urgencia/día
Diario de 7 días: >70 % de reducción de episodios de IU/semana

resultado secundario UDI y OABq a las 10 semanas (antes de la retirada OABq-SF, PFDI, PFIQ OABq-SF, OAB-SAT-q
definición de la medicación)
Proporción de participantes con Proporción de participantes
Satisfacción informada por el paciente resolución completa de la con completa
incontinencia urinaria de urgencia resolución de urgencia
incontinencia urinaria
Resultado primario Interrupción exitosa de la terapia Media de episodios de incontinencia urinaria Media de episodios de incontinencia urinaria
de urgencia/día: de urgencia/día:
Estimación de la tabla de vida: Anticolinérgico, 3,4 BTA, -3.9
Terapia combinada, 41% BTA, 3.3 redes sociales, -3,3

Medicamentos, 41% (PAG= .81) Diferencia de medias, 0,63

0 % de diferencia (95 % IC, –12 % a 12 %) (IC del 95 %, 0,13 a 1,14) (PAG= .01)

Estimación de casos completados:

Terapia combinada, 36%
Medicación, 34%
2 % de diferencia (95 % IC, –10 % a 14 %)

Secundario Reducción del 70 % en los episodios de IU/ Resolución completa: Resolución completa:
resultados de la incontinencia semana: Terapia combinada, 69 % Anticolinérgico, 16 (13%) BTA, 20%
Medicamentos, 58% BTA, 30 (27%) redes sociales, 4%

11 % de diferencia (95 % IC, −0,3 % a 22 %) (PAG= .003) Diferencia de tratamiento, −16 % (IC 95
%, −26 % a −5 %) (PAG< .001)

Satisfacción Terapia combinada, 53% No reportado Puntuación media de OAB-SAT-q:

Medicamentos, 40% BTA, 67,7
13 % de diferencia (95 % IC, 1 % a 25 %) redes sociales, 59,8

Diferencia de medias, 7,8

(IC del 95 %, 1,6 a 14,1) (PAG= .01)

Calidad de vida
y la molestia de los síntomas
Cambio medio UDI en la puntuación desde el Cambio medio de OABq-SF desde el inicio: Cambio medio de OABq-SF desde el inicio:
inicio: Terapia combinada, 70 gravedad de los síntomas gravedad de los síntomas
medicación, 60 Anticolinérgico, –44,55 BTA, –46,7
(PAG< .001) BTA, –44,08 SNS, reducción de –38,6 puntos
(PAG= .87) Diferencia media, 8,1
Cambio medio en la puntuación OABq desde el (IC del 95 %, 3,0 a 13,3) (PAG= .002)
inicio: Terapia combinada, 37 Calidad de vida
medicación, 30 Anticolinérgico, 37,05 Calidad de vida
(PAG< .001) BTA, 37.13 BTA, 41,6
(PAG= .98) redes sociales, 38.1

Diferencia de medias, –3,6

Sin diferencias entre grupos (IC del 95 %, –8,7 a 1,5) (PAG= .17)
para el cambio desde el inicio en las puntuaciones
totales de PFDI-SF y PFIQ-SF

Complicaciones

Boca seca No reportado Anticolinérgico, 58 (46%) No reportado

BTA, 37 (31%)
(PAG= .02)

Estreñimiento No reportado Anticolinérgico, 36 (28%) No reportado

BTA, 25 (21%)
(P=.06)
Uso de catéter al mes No reportado Anticolinérgico, 0 TAB, 16 (8%)
BTA, 3 (3%) redes sociales, 0

6 meses (PAG= .11)

Anticolinérgico, 0 BTA, 4 (2%)

BTA, 1 (1%) redes sociales, 0

(PAG= .49) (PAGvalores no informados)

Infección del tracto urinario No reportado Anticolinérgico, 16 (13%) BTA, 66 (35%)

BTA, 40 (33%) SNS, 20 (11%);
(PAG< .001) Diferencia de riesgo, 23%
(IC del 95 %, –33 % a –13 %) (PAG< .001)

Revisión/cirugía del dispositivo No aplica No aplica BTA, 0

redes sociales, 6 (3%)

(PAGvalor no informado)

Abreviaturas: ABC, comparación anticolinérgico vs toxina botulínica; BE-DRI, el comportamiento mejora la
reducción de la incontinencia con fármacos; BTA, onabotulinumtoxinA; OABq, Cuestionario de Vejiga
Hiperactiva; OAB-SAT-q, Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva (rango,
0-100; las puntuaciones más altas indican una mejor satisfacción); OABq-SF, Cuestionario de vejiga
hiperactiva: forma abreviada (rango, 0-100; las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida y
las puntuaciones más altas en la gravedad de los síntomas indican una mayor gravedad de los síntomas);
PFDI, Inventario de Aflicción del Piso Pélvico; PFDI-SF, Inventario de malestar del suelo pélvico: forma
abreviada (rango,
0 a 300, donde los valores más altos indican mayor angustia); PFIQ, Cuestionario de Impacto
del Suelo Pélvico; PFIQ-SF, Cuestionario de Impacto del Piso Pélvico-Forma Corta (rango, 0 a
300, con valores más altos que indican un mayor efecto negativo en la vida diaria); ECA, ensayo
clínico aleatorizado; ROSETTA, Vejiga hiperactiva refractaria: neuromodulación sacra frente a
evaluación de toxina botulínica; SNS; estimulación del nervio sacro; UDI, Urogenital Distress
Inventory (rango, 0-100; puntuaciones más altas indican mayor angustia).

jama.com (Reimpreso)JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16 1597

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 1598
Tabla 2. Ensayos clínicos importantes en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo

ATLAS53ECA, Ward et al.54ECA, Ward et al.55 HERMANA56ECA, HERMANA57 TOMÚS58ECA, TOMÚS59

Estudio y Diseño Superioridad Superioridad De observación Superioridad De observación no inferioridad De observación

Grupos de comparación 3 Grupos: pesario, RMUS contra Burch Burch contra Cabestrillo mediouretral retropúbico
terapia de comportamiento, colposuspensión fascia del recto PVS (RMUS) versus cabestrillo
combinación mediouretral transobturador (TMUS)

Nº inscritos 446 344 344 655 482 597 597

Nº de sitios 9 14 11 8 8 8 8
Resultados, 366 279 121 520 357 565 516
Revisión clínica y educaciónRevisar

nº evaluado
punto de resultado 3 meses 6 meses 5 años 2 años 5 años 1 año 2 años

Edad del paciente, media 49 (11,9) 50 (8) 50 (8) 52 (10,5) 53 (10,5) 53 (11) 53 (11)
(DE), y
Prolapso concomitante No No No 380 (58) 380 (58) 77 (26) 77 (26)
cirugía, n (%)
Resultado primario: Definición de éxito

“Mucho mejor” o Estudios urodinámicos Prueba de almohadilla negativa General: Compuesto: Objetivo: Objetivo:
“muchísimo mejor” con sin estrés resultado Sin incontinencia Sin incontinencia de esfuerzo Resultado negativo de la prueba de esfuerzo Resultado negativo de la prueba de esfuerzo

JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16(reimpreso)

IGP-I y incontinencia (<1 g de pérdida de orina en la por autoinforme por autoinforme Resultado negativo de la almohadilla Resultado negativo de la almohadilla

sin estrés molesto
sintomas de incontinencia
en UDI
y almohadilla en 1 h) o diario Sin incontinencia (<15 g de pérdida de orina (<15 g de pérdida de
resultado negativo de la prueba de Estrés negativo en el diario en la almohadilla en 24 h) Sin orina en la almohadilla en
almohadilla (<1 g de pérdida de orina resultado de la prueba No más retratamiento 24 h) No más
en la almohadilla en 1 h) No más incontinencia de esfuerzo para la incontinencia de esfuerzo incontinencia de esfuerzo
incontinencia de esfuerzo tratamiento tratamiento
tratamiento Subjetivo:
Sin incontinencia de esfuerzo Subjetivo:
Incontinencia de esfuerzo por autoinforme Sin incontinencia de esfuerzo
específico: Sin incontinencia de esfuerzo por autoinforme
Sin incontinencia en diario 3-d Sin incontinencia de esfuerzo
por autoinforme Sin retratamiento en diario 3-d
Estrés negativo para la incontinencia de esfuerzo Sin retratamiento
resultado de la prueba para la incontinencia de esfuerzo
Sin más estrés
incontinencia
tratamiento

Resultado primario

IGP-I: RMUS 115 (66%) RMUS 58 (81%) General: PVS 100 (30,8%) Objetivo: Objetivo:

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Pesario 59 (40%), Burch 97 (57%) Burch 44 (90%) PVS 153 (47%) Burch 79 (24,1%) RMUS 235 (80,8%) RMUS 196 (77,3%)
conductual 72 (49%), (PAG= .099) (PAG= .21) Burch 125 (38%) (PAG= .05) TMUS 232 (77,7%) TMUS 190 (72,3%)
combinación 80 (53%) 9% de diferencia (PAG= .01) 3.0% de diferencia, 5.1% de diferencia,
Pesario vs conductual (IC del 95 %, -4,7 % a equivalencia cumplida no cumplió con la equivalencia

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(PAG= .49) 21,3 %) Incontinencia de esfuerzo (IC del 95 %, -3,6 % a 9,6 %) (IC del 95 %, −2,0 % a 12,1 %)
específico:
UDI: PVS 215 (66%) Subjetivo: Subjetivo:
Pesario 49 (33%), Burch 161 (49%) RMUS 181 (62,2%) RMUS 141 (55,7%)
conductual 71 (49%), (PAG< .001) TMUS 163 (55,8%) TMUS 127 (48,3%)
combinación 66 (44%) 6,4% de diferencia, 7.4% de diferencia,
Pesario vs conductual no cumplió con la equivalencia no cumplió con la equivalencia
(PAG= .006) (IC del 95 %, −1,6 % a 14,3 %) (IC del 95 %, −0,7 % a 15,5 %)

Pesario vs combinación
(PAG= .05)
Comportamiento vs combinación (
PAG= .42)
Incontinencia urinaria en mujeres

jama.com
(continuado)
 Tabla 2. Ensayos clínicos importantes en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo (continuación)

jama.com
ATLAS53ECA, Ward et al.54ECA, Ward et al.55 HERMANA56ECA, HERMANA57 TOMÚS58ECA, TOMÚS59
Estudio y Diseño Superioridad Superioridad De observación Superioridad De observación no inferioridad De observación

Resultados secundarios

Secundario > 75% de reducción en los episodios Incontinencia de esfuerzo Incontinencia de esfuerzo incontinencia de urgencia No reportado Media (SD) cambio UDI total: Cambio desde la línea de base en UDI total:
incontinencia de incontinencia de esfuerzo: informado: informado: tratamiento: RMUS 107 (48) RMUS −100
resultados Pesario 69 (46%) RMUS 54 (34%) RMUS 51 (29%) Burch 65 (20%) TMUS 110 (51) TMUS −107
conductual 68 (47%) Burch 37 (29%) Burch 46 (24%) PVS 87 (27%) (PAG= .41) (PAG= .13)
combinación 80 (53%) (PAG= .95) (PAG= .54) (PAG= .04)
Incontinencia urinaria en mujeres

(PAG> .05) Media (SD) cambio UDI estrés: No reportado

Urgencia reportada: Urgencia reportada: RMUS 61 (28)
RMUS 51 (32%) RMU 86 (40%) TMUS 62 (28) Cambio desde el inicio en el IIQ total:
Burch 42 (33%) Burch 77 (37%) (PAG= .82) RMUS −125
(PAG= .54) (PAG= .40) TMUS −124
Cambio medio (DE) IIQ total: (PAG= .89)
RMUS 127 (95)
TMUS 133 (98)
Satisfacción Pesario 94 (63%) No reportado No reportado PVS 280 (86%) PVS 271 (83%) RMUS 250 (85,9%) RMUS 257 (86,3%)
Conductual 110 (75%) Burch 257 (78%) Burch 240 (73%) TMUS 262 (90%) TMUS 263 (88,1%)
Combinación 118 (79%) (PAG= .02) (PAG= .04) (PAG= .14) (PAG= .58)
Pesario vs conductual
(PAG= .03)
Pesario vs combinación
(PAG= .003)

Incontinencia repetida No aplica No reportado RMÚS 4 (2,3 %) Burch 11 (3%) PVS 7 (2%) No reportado No reportado
cirugía Burch 5 (3,4%) PVS 2 (0,6 %) Burch 39 (12%)
(PAG= .74) (PAG< .001) (PAG< .001)

Complicaciones

Eventos adversos graves Ninguno No reportado No reportado PVS 43 (13%) Ninguno reportado RMUS 41 (13,8%) RMUS 45 (15,1%)
Burch 32 (10%) TMUS 19 (6,4%) TMUS 25 (8,4%)
(PAG= .20) (PAG= .003) (PAG= .011)

Eventos adversos Flujo vaginal: Eventos adversos totales: No reportado PVS 206 (63%) PVS 22 (9%) RMUS 110 (36,9%) RMUS 121 (40,6%)
Pesario (16%) RMUS 67 (39% Burch 156 (47%) Burch 23 (10%) TMUS 89 (29,8%) TMUS 98 (32,8%)
Conductual (6%) Burch 65 (45%) (PAG< .001) (PAGvalor no informado) (PAG= .07) (PAG= .05)
Combinación (9%) (PAG= .36)

Urgencia de novo No reportado No reportado RMUS 1 (1%) Ninguna diferencia PVS 3 RMU 0% RMU 0
incontinencia Burch 3 (4%) 3% cada grupo Burch7 TMUS 1 (0,3 %) TMUS 1 (0,3%)

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(PAGvalor no informado)) (PAGvalor no informado) (PAG= .5) (p > 0,99)
Cirugía o uso No aplica Cateterismo >8 meses: Cirugía: Cirugía: PVS 7 RMUS 8 (2,7%) RMUS 9 (3,0%)
de catéter RMUS 5 (3%) RMUS 4 (2%) PVS 19 (6%) Burch 1 TMUS 0% TMUS 0%
corregir Burch 11 (8%) Burch 5 (3%) Burch 0 (PAG= .004) (PAG= .002)

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disfunción miccional (PAG= .07) (PAG= .74) (PAGvalor no informado)

Uso de catéter <6 semanas

después de la operación:
PVS 181 (57%)
Burch 138 (43%)
(PAG= .04)

Tracto urinario No reportado RMUS 38 (22%) No reportado PVS 156 (48%) SPV 21 RMUS 40 (13,4%) RMUS 51 (17,1%)
infección Burch 46 (32%) Burch 105 (32%) Burch 21 TMUS 24 (8,0%) TMUS 32 (10,7%)
(PAG= .07) (PAG= .06) (PAGvalor no informado) (PAG= .04) (PAG= .03)

lesión de la vejiga No aplica RMUS 15 (9%) No reportado PVS 2 (0,6 %) No aplica RMUS 15 (5%) No aplica
Burch 3 (2%) Burch 10 (3%) TMUS 0%
(PAG= .013) (PAGvalor no informado) (PAGvalor no informado)

(Reimpreso)JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16

RevisarRevisión clínica y educación

(continuado)

1599
 Revisión clínica y educaciónRevisar Incontinencia urinaria en mujeres

de acupuntura para mujeres en los Estados Unidos, dada la disponibilidad

limitada y la falta de cobertura de seguro.

mejor"); PVS, cabestrillo pubovaginal; ECA, ensayo clínico aleatorizado; SISTER, ensayo de eficacia del tratamiento quirúrgico de la incontinencia de
esfuerzo; TOMUS, Prueba de cabestrillos mediouretrales; UDI, Urinary Distress Inventory (puntuación, 0-300; el número más alto indica más
medicamentos

(PAGvalor no informado)
No existen medicamentos aprobados por la FDA para la incontinencia de esfuerzo. Hay 6

RMUS 14 (4,7%)

RMUS 15 (5,4%)
TMUS 29 (9,7%)
medicamentos de la FDA en la clase de medicamentos primarios para la incontinencia
RMÚS 7 (2,3 %)

TMUS 9 (2,7%)
De observación

TMUS 6 (2%)

de urgencia (darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina y trospio).

TOMÚS59

(PAG= .045)
(PAG= .79)

Estos medicamentos se utilizan como tratamiento de segunda línea.32Tabla 3muestra la

magnitud de las mejoras informadas en los ensayos reglamentarios de la FDA sobre

medicamentos para el tratamiento de la incontinencia de urgencia. La mayoría de los

datos de eficacia de estos medicamentos provienen de estudios a corto plazo

respaldados por la industria con evidencia de nivel moderado a alto para respaldar la

eficacia en comparación con el placebo. No todos los medicamentos para tratar la

(PAGvalor no informado)

incontinencia de urgencia se han comparado directamente en cuanto a eficacia o

TMUS 13 (4,3%)

TMUS 28 (9,4%)
RMÚS 7 (2,3 %)

RMUS 5 (1,6 %)
TMUS 6 (2,0 %)

efectos adversos. La magnitud de las mejoras informadas en los ensayos reglamentarios

RMUS 12 (4%)
no inferioridad
TOMÚS58ECA,

de la FDA oscila entre una reducción del 53 % al 80 % en los episodios de incontinencia

(PAG= .79)

(PAG= .01)

urinaria y una reducción del 12 % al 32 % en la frecuencia urinaria, con tasas de mejora

con placebo del 30 % al 47 % para los episodios de incontinencia y del 8 % al 32 % en los

episodios de incontinencia. 15% para la frecuencia urinaria. La selección de

medicamentos generalmente se realiza de acuerdo con la disponibilidad del formulario,

los costos del paciente y factores clínicos específicos.

No reportado
De observación

No aplica

Los medicamentos anticolinérgicos bloquean los receptores

HERMANA57

Burch 1

muscarínicos en el músculo liso de la vejiga, lo que inhibe la contracción

del detrusor. Estos medicamentos se asocian con mejoras moderadas en
los episodios de urgencia, frecuencia e incontinencia de urgencia.61-65La
proporción de pacientes que informaron control de los síntomas con
angustia).

medicamentos anticolinérgicos es del 49 % (rango intercuartílico, 35,6

HERMANA56ECA,

Ninguna diferencia

%-58 %).51La discontinuación debido a efectos adversos (boca seca y

No reportado
Superioridad

No aplica

estreñimiento) es común, con menos del 50% de los pacientes que

continúan con la medicación prescrita más allá de los 6 meses y menos del
Abreviaturas: ATLAS, tratamientos ambulatorios para fugas asociadas con la incontinencia de esfuerzo; IIQ, Incontinence

36% más allá de 1 año.66Los pacientes pueden preferir la conveniencia de

Impact Questionnaire (puntuación, 0-300; un número más alto indica un mayor efecto de los síntomas); OR, razón de

la medicación diaria o un menor costo de medicación asociado con la

dosificación diaria múltiple. La dosificación de medicación una vez al día
probabilidades; PGI-I, Impresión Global de Mejoría del Paciente (evaluado de “mucho peor” a “mucho peor”).

también puede mejorar la adherencia al tratamiento.67Las pautas

De observación

RMUS 6 (3%)
No reportado

No reportado
Ward et al.55

especializadas recomiendan usar la formulación de liberación prolongada

sobre la de liberación inmediata para minimizar los efectos adversos.32
Tabla 2. Ensayos clínicos importantes en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo (continuación)

Las contraindicaciones para los medicamentos anticolinérgicos incluyen el

glaucoma de ángulo estrecho no tratado (una afección poco común). Esta clase
de fármacos puede agravar las arritmias cardíacas existentes. Aunque se informa
que dos medicamentos de esta clase, la solifenacina y la tolterodina, prolongan
Ward et al.54ECA,

RMUS 1 (1,8 %)

el intervalo QT, no se recomienda realizar un electrocardiograma de rutina antes

No reportado

No reportado
Superioridad

de recetar este medicamento. Investigaciones recientes plantean preguntas

sobre la asociación de la exposición anticolinérgica a largo plazo con la
demencia.68
Los agonistas β-3 también están disponibles para tratar la
incontinencia de urgencia. La estimulación de la vía β-3 promueve la
relajación del músculo liso de la vejiga para aumentar el almacenamiento
de orina. Mirabegron, el único fármaco de esta clase aprobado por la FDA,
ATLAS53ECA,

No reportado
Superioridad

No aplica

Síntomas neurológicos No informado

tiene una eficacia superior a la del placebo y no diferente de la de los

anticolinérgicos, y ha notificado tasas de control de los síntomas del 43,5 %
al 45,8 % a los 12 meses.51,65,69,70Los efectos adversos de Mirabegron
incluyen la posibilidad de aumentar la hipertensión. Puede proporcionar
efectos sinérgicos con medicamentos anticolinérgicos en mujeres que
Complicación de malla
Estudio y Diseño

tienen una respuesta insuficiente con la monoterapia.71-73

Dolor >6 semanas

La Tabla 3 muestra las tasas de los efectos adversos más comunes, estreñimiento
> 6 semanas

y sequedad de boca, según se informa en los estudios de registro de medicamentos

aprobados por la FDA para la incontinencia de urgencia. una sistemática

1600 JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16(reimpreso) jama.com

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 Incontinencia urinaria en mujeres RevisarRevisión clínica y educación

Tabla 3. Consideraciones para los medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la incontinencia de urgenciaa

Eficacia, %b Efectos adversos más comunes, %C

Reducción Reducción en Pacientes
Nombre genérico del medicamento Dosis en urinario Incontinencia Más probable
(Año de aprobación de la FDA) Opciones Frecuencia Episodios/día Estreñimiento Boca seca Consideraciones Especiales beneficiarse

Placebo 8-15 30-47 0-4.8 0-8 Efecto probable de la modificación del

comportamiento

anticolinérgicos
Oxibutinina oral 5 mg IR No 80 (ER) 15 (IR) 71 (IR) IR es económico, Sin seguro o con seguro insuficiente,
(RI, 1975; 5, 10, reportado 9 (10 mg ER) 35 (10 mg ER) con muchos efectos adversos, se prefiere la sano, de bajo riesgo
Urgencias, 1999) 15 mg de liberación rápida fórmula ER de preocupación por el deterioro de efectos cognitivos
cognitivo

Oxibutinina Parche, 18 62 (parche) 3 (parche) 9 (parche) Efecto adverso más bajo incapaz de tolerar
transdérmico (parche, 3,9 mg/día 22 56 (gel) 1 (gel) 8 (gel) perfil, pero las reacciones cutáneas formulaciones orales
2003; gel, 2011) Gel, 1 g/día son comunes (16 %)

tolterodina 2y 17 53 6 (4 mg ER) 23 (4 miligramos) Genérico, disponible Sin seguro/con seguro insuficiente

(RI, 1998; 4 mg de liberación rápida en el mostrador
Urgencias, 2000)

solifenacina 5y 23 54 5 (5 miligramos) 11 (5 miligramos) Las pastillas se pueden cortar por la mitad. Plan de medicamentos cubiertos/

Urgencias (2004) 10 miligramos 13 (10 miligramos) 28 (10 miligramos) copago alto

Darifenacina ER 7.5 y 32 64 15 (7,5 mg) 20 (7,5 miligramos) Sin prolongación del intervalo QT, Ancianos/riesgo de demencia,
(2004) 15 miligramos 21 (15 miligramos) 35 (15 miligramos) baja absorción en el SNC preocupaciones cardíacas

Cloruro de trospio 20 mg IR 20 59 9 (60 mg ER) 11 (60 miligramos) Sin interacción fármaco-fármaco, Ancianos/riesgo de demencia,
(RI, 2004; 60 mg de liberación rápida baja absorción en el SNC polifarmacia
Urgencias, 2007)

Fesoterodina ER 4y dieciséis 62 4 (4 miligramos) 19 (4 miligramos) Ensayos en ancianos plan de medicamentos cubiertos

(2008) 8 miligramos 6 (8 miligramos) 35 (8 miligramos) con comorbilidades

Mostrar seguridad

β-adrenérgicos: 25 y 12 54 2,2 (50 miligramos) 2,8 (50 miligramos) Caro, único fármaco en su clase Intolerante o
mirabegrón 50 miligramos (hipertensión nueva o peor 7,5 % incapaz de recibir
Urgencias (2012) frente a 7,6 % placebo) anticolinérgico

Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; ER, dosis de liberación prolongada una vez al día; bEficacia informada a partir de las reducciones promedio desde el inicio en los ensayos de la FDA
FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos; IR, liberación inmediata. informados en prospectos de preparaciones de liberación prolongada de dosis

aConsulte los prospectos completos (disponibles enhttp://www.rxlist.com) para prescribir máxima, excepto donde se indique.

datos. Los datos se basan en los resultados medios de los estudios regulatorios utilizados para la CEfectos adversos comunes para las preparaciones de liberación prolongada, excepto donde
aprobación de la FDA y no representan comparaciones verdaderas entre medicamentos. señalado. Las tasas de interrupción son inferiores al 5% por estos efectos adversos.

La revisión de 86 ensayos que compararon medicamentos anticolinérgicos reveló
comparaciones entre diferentes terapias para solo 4 medicamentos: oxibutinina,
tolterodina, solifenacina y fesoterodina. Los autores concluyeron que la
tolterodina de liberación inmediata puede estar asociada con menos sequedad
bucal en comparación con la oxibutinina de liberación inmediata, y las
formulaciones de liberación prolongada de estos medicamentos deben usarse
nencia en mujeres posmenopáusicas en comparación con placebo.75-77No hay
evidencia de la eficacia de los estrógenos sistémicos para el tratamiento de
cualquier forma de incontinencia urinaria; el estrógeno sistémico puede
empeorar la incontinencia.75
Procedimientos

con preferencia a las de liberación inmediata para minimizar la sequedad bucal; Cirugía de incontinencia de esfuerzo

la solifenacina puede tener mejor eficacia que la tolterodina de liberación Las mujeres cuyos síntomas predominantes de incontinencia de esfuerzo persisten a

inmediata; y la fesoterodina puede ser más eficaz que la tolterodina de liberación pesar de las medidas conservadoras pueden ser candidatas para la cirugía. La Tabla 2

prolongada, con más efectos adversos. No hubo datos suficientes para evaluar muestra importantes ensayos de tratamiento de la incontinencia de esfuerzo. La cirugía

otros anticolinérgicos o para comparar la calidad de vida, el costo o el éxito a es muy eficaz, con una mediana de tasas de curación del 84,4 % (rango intercuartílico,

largo plazo.74Los únicos estudios que comparan mirabegron con otros fármacos 74 %-90,1 %) a los 12 meses.51Históricamente, la cirugía estándar para la incontinencia

han sido patrocinados por la industria en el marco de la comparación de la de esfuerzo incluía una uretropexia retropúbica o un cabestrillo pubovaginal. Un ensayo

terapia combinada (es decir, mirabegron más solifenacina en dosis bajas) versus controlado aleatorizado multicéntrico de estos 2 procedimientos en 655 mujeres reveló

monoterapia. Un estudio reciente demostró una reducción significativa en los mayores tasas de éxito específicas para la incontinencia de esfuerzo (66 % frente a 49 %;

episodios de incontinencia de urgencia con 50 mg de mirabegron más 5 mg de PAG< .001), pero mayor morbilidad (6,1 % frente a 0 % de disfunción miccional que
solifenacina en comparación con 5 mg de solifenacina sola (71 % frente a 54 %; requiere reoperación) para el cabestrillo pubovaginal en comparación con la

diferencia media ajustada, –0,2;PAG= .03); sin embargo, no se logró una uretropexia.56,57Un ensayo aleatorizado europeo de colposuspensión retropúbica de

diferencia significativa en comparación con mirabegron 50 mg solo (61% de Burch versus cabestrillo mediouretral retropúbico en 344 mujeres no reveló diferencias

reducción). El estudio no fue diseñado para comparar mirabegron 50 mg vs en las tasas de éxito a los 6 meses y 5 años.54,55Actualmente, la cirugía que se realiza con

solifenacina 5 mg solo. El grupo de placebo tuvo una reducción del 42 % en los mayor frecuencia es el cabestrillo mediouretral, un procedimiento ambulatorio de 30

episodios de incontinencia y no se estudió la dosis de 10 mg que normalmente minutos en el que se coloca un cabestrillo de malla sintética a través de un abordaje

se prescribe para la solifenacina.73 retropúbico o transobturador.78,79El cabestrillo mediouretral es la operación contra la

Los estrógenos vaginales locales en dosis bajas (cremas, tabletas o anillos) están incontinencia más ampliamente estudiada, con eficacia documentada a corto plazo (62

aprobados por la FDA para el tratamiento de la atrofia vaginal. Aunque faltan ensayos % a 98 %) ya largo plazo (>5 años: 43 % a 92 %).79,80Las tasas de complicaciones son

comparativos multicéntricos no patrocinados por la industria, las revisiones sistemáticas

sugieren una mejora modesta en la incontinencia urinaria.

jama.com (Reimpreso)JAMA24/31 de octubre de 2017 Volumen 318, Número 16 1601

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 Revisión clínica y educaciónRevisar Incontinencia urinaria en mujeres

La erosión de malla baja y sintética ocurre en menos del 5% de los pacientes.79 aproximadamente de 6 a 12 meses.42Los riesgos del tratamiento incluyen retención

Las erosiones de la malla pueden requerir escisión debido a la secreción, el urinaria (8%-10%) e infecciones del tracto urinario (35%). Un gran ensayo clínico

sangrado y el dolor en la paciente y/o su pareja sexual masculina. El Trial of multicéntrico de medicación anticolinérgica oral demostró reducciones en los episodios

Midurethral Slings reveló tasas de éxito objetivas similares (77,7 %-80,8 %) y de incontinencia similares a aquellas con onabotulinumtoxinA (100 U) (68% y 66%,

satisfacción del paciente (85,9 %-90 %) al año, con pequeñas diferencias en el respectivamente) (Tabla 2).86Más participantes informaron resolución de la incontinencia

éxito subjetivo a los 2 años (55,7 % frente a 48,3 % para retropúbico frente a urinaria de urgencia después del tratamiento con onabotulinumtoxinA (13 % frente a 27

obturador). , respectivamente).58,59 %;PAG= .003).

Las mujeres con incontinencia de esfuerzo pueden someterse a una inyección de La neuromodulación sacra es un procedimiento quirúrgico ambulatorio en el que

volumen uretral, generalmente en un consultorio bajo anestesia local con un se implanta un electrodo a lo largo de la tercera raíz del nervio sacro para administrar la

cistoscopio. El material de carga se inyecta debajo de la capa mucosa de la uretra para estimulación nerviosa. Cuando una prueba a corto plazo tiene éxito, se puede implantar

aumentar la resistencia al flujo de salida. Faltan ensayos aleatorios multicéntricos de alta un estimulador externo permanente que dura aproximadamente 5 años. Después de la

calidad, pero las revisiones sistemáticas sugieren tasas de éxito más bajas en implantación, aproximadamente entre el 60 % y el 90 % de las mujeres reportan una

comparación con las de los procedimientos de cabestrillo.81,82Se han informado tasas de mejoría y entre el 30 % y el 50 % reportan curación.87Un ensayo aleatorizado

curación para los agentes de carga inyectables en el 24,8 % al 36,9 % de las mujeres a multicéntrico reciente de onabotulinumtoxinA, 200 U, en comparación con la

los 12 meses de seguimiento.51 neuromodulación sacra demostró una superioridad pequeña pero estadísticamente

significativa para la onabotulinumtoxinA A en la reducción de los episodios de

Procedimientos de incontinencia de urgencia incontinencia de urgencia a los 6 meses (−3,9 [72 %] frente a −3,3 [63 %],PAG= .01)]

Hay 3 tratamientos procedimentales aprobados por la FDA para mujeres con síntomas (Cuadro 1).43Las infecciones del tracto urinario (35 % frente al 11 %) y la necesidad de

persistentes de incontinencia de urgencia o intolerancia a la medicación. Todos estos cateterismo (8 % frente al 0 %) fueron más frecuentes con onabotulinumtoxinA,

tratamientos se basan en cambios en la regulación neural. mientras que las revisiones y retiradas del dispositivo ocurrieron en el 3 % de los

La estimulación percutánea del nervio tibial es un procedimiento en el consultorio pacientes.

en el que se administra estimulación eléctrica a través de una aguja de acupuntura en

doce sesiones semanales de 30 minutos, seguidas de una terapia de mantenimiento

mensual. Los estudios de estimulación percutánea del nervio tibial respaldados por la
Conclusiones
industria informaron una mejora subjetiva del 60 % (IC del 95 %, 49 % -75 %), con tasas

bajas de eventos adversos locales transitorios (8,5 %) y una eficacia similar a la de los
medicamentos anticolinérgicos.83-85
OnabotulinumtoxinA (100 U) se inyecta en la vejiga a través de un
cistoscopio con anestesia local en un consultorio. El fármaco bloquea la
liberación presináptica de acetilcolina para disminuir la activación del receptor
muscarínico involucrado en la contracción del detrusor. El tratamiento es eficaz
en aproximadamente el 65 % de los participantes durante aproximadamente
La incontinencia urinaria es común en las mujeres, aunque pocas buscan
atención a pesar de las muchas opciones de tratamiento efectivas. Los médicos
deben priorizar la detección de la incontinencia urinaria, identificar y tratar los
factores modificables, incorporar la preferencia del paciente en la evaluación y el
tratamiento, iniciar una terapia médica y conservadora y derivar a especialistas
cuando se identifique una patología subyacente o las medidas conservadoras
sean ineficaces.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para publicación:30 de agosto de 2017.
Divulgaciones de conflictos de intereses:Todos los
autores completaron y enviaron el Formulario ICMJE para la
divulgación de posibles conflictos de intereses.
El Dr. Lukacz informa haber recibido honorarios de
consultores de American Medical Systems/Astora,
Axonics y Renew Medical; recibir subvenciones de los
Institutos Nacionales de Salud; recibir regalías de
UpToDate; recibir fondos de subvención para un ensayo
clínico de Boston Scientific and Uroplastia; y recibir una
donación del fármaco del estudio de Pfizer. El Dr. Albo
informa haber recibido subvenciones de los Institutos
Nacionales de Salud y honorarios de consultoría de
American Medical Systems. El Dr. Brubaker informa
haber recibido subvenciones de los Institutos
Nacionales de Salud y honorarios editoriales de
UpToDate. No se informaron otras revelaciones.
Descargo de responsabilidad:Dr. Brubaker, unJAMAEditor
asociado, no participó en la revisión ni en la decisión de
publicar este artículo.
Presentaciones:Alentamos a los autores a enviar
artículos para su consideración como revisión.
Comuníquese con Edward Livingston, MD, al
Edward.livingston@jamanetwork.org o Mary
McGrae McDermott, MD, en
mdm608@northwestern.edu.
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