Dirección General de Programas de Salud

Coordinación Nacional de Bancos de Sangre

Dirección General de Programas de Salud
Coordinación Nacional de Bancos de Sangre
Banco de sangre Lorenzo Hands
Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera CHET
CERTIFICMOS QUE: ______________________________
PERTENECE AL GRUPO: ________ RH: ________
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Coordinación Nacional de Bancos de Sangre
Banco de sangre Lorenzo Hands
Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera CHET
CERTIFICMOS QUE: ______________________________
PERTENECE AL GRUPO: ________ RH: ________

COOMBS DIRECTO: _________________________

COOMBS DIRECTO: _________________________
FECHA: ___/___/___
FECHA: ___/___/___
REALIZADO POR: LCDA______________________________
REALIZADO POR: LCDA______________________________

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Dirección General de Programas de Salud
Coordinación Nacional de Bancos de Sangre
Coordinación Nacional de Bancos de Sangre
Banco de sangre Lorenzo Hands
Banco de sangre Lorenzo Hands
Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera CHET
Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera CHET

CERTIFICMOS QUE: ______________________________

CERTIFICMOS QUE: ______________________________
PERTENECE AL GRUPO: ________ RH: ________
PERTENECE AL GRUPO: ________ RH: ________
COOMBS DIRECTO: _________________________
COOMBS DIRECTO: _________________________
FECHA: ___/___/___
FECHA: ___/___/___
REALIZADO POR: LCDA______________________________
REALIZADO POR: LCDA______________________________

Dirección General de Programas de Salud Dirección General de Programas de Salud

Coordinación Nacional de Bancos de Sangre Coordinación Nacional de Bancos de Sangre
Banco de sangre Lorenzo Hands Banco de sangre Lorenzo Hands
Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera CHET Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera CHET
CERTIFICAMOS QUE: ____________________________ CERTIFICAMOS QUE: ______________________________

PERTENECE ALGRUPO: __________ RH: __________ PERTENECE AL GRUPO: _____________RH:____________

COOMBS DIRECTO: _____________________________ COOMBS DIRECTO: ________________

FECHA: ____/____/_____ FECHA: _____/_____/______

REALIZADO POR LCDA: __________________________ REALIZADO POR: LCDA________________________

 Importante dejar el espacio de Banco de sangre libre para que el equipo pueda anotar las
transfusiones en el espacio correspondiente.
 La firma y sello del médico va en su espacio.
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Banco de sangre Lorenzo Hands

Cuidad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera CHET

SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Cedula: ______________________

Fecha de pedido: N°de Historia: Fecha de transfusión:

Servicio: ________________ sala: _____________ cama: _________

Diagnóstico: _________________________________________________________

Carácter de la transfusión
Hemoderivados Cantidad
Sangre Total
Con todas las pruebas:
Conc. Globular.
Plasma Fresco Congelado
Acto Quirúrgico:
Plaquetas Unidades

Tratamiento: Crioprecipitado unidades

Sin Coombs: Firma y sello del Médico:

Banco de sangre

Preparada por Hemoterapista:

Licenciada: ____________________________

 Importante dejar el espacio de Banco de sangre libre para que el equipo pueda anotar las
transfusiones en el espacio correspondiente.
 La firma y sello del médico va en su espacio.
Dirección General de Programas de Salud
Coordinación Nacional de Bancos de Sangre

 Importante dejar el espacio de Banco de sangre libre para que el equipo pueda anotar las
transfusiones en el espacio correspondiente.
 La firma y sello del médico va en su espacio.