ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ANTICOAGULANTES ORALES Y
PARENTERALES

Mg. Julio C. Arana Delgado

Farmacología
USS
2022
INTRODUCCION

 El sistema de coagulación permite mantener en

equilibrio los factores que promueven el sangrado y
aquellos que lo inhiben.

 Participan elementos celulares, tisulares y sistemas

humorales procedentes de distintos sistemas del
organismo.
 Esquema de la Coagulación

Injuria Vascular

Subendotelio expuesto

Hemostasia Adhesión, Liberación, Agregación, Tapón Plaq.

Primaria

Hemostasia Coagulación ( Tapón hemostático)

Secundaria Formación de fibrina

Permeabilidad
del vaso FIBRINOLISIS
 Hemostasia Primaria

Purpuras Vasculares Alteraciones Plaquetarias

Congenitos y Adquiridos Trombocitopenias

Hemostasia Secundaria

Coagulopatías: Hereditarias y Adquiridas

Teoría Celular de la
Coagulación¡¡
 La hemostasia no es
El complejo posible sin plaquetas y
FT/FVII no sólo otras células que expresan
FT y otras sustancias pro-
activa el FX sino
anticoagulantes
también el FIX

El componente celular es de suma importancia en el proceso de

coagulación
Espitia. P. Actualidades en coagulación, Rev. Anestesiología.Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S143-S146
• La interacción entre el FT y el factor VIIa
: incrementa la actividad del factor VII
en 1 x 107.

• FVIIa/FT: activa a los factores X y IX,

y el factor Xa formado, genera pequeñas
cantidades de trombina de manera local

Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2011;

9(2)
• Las plaquetas se activan y degranulan,
al tiempo que se adhieren y agregan ,
cambio de polaridad de las cabezas (-)
de los fosfolípidos para permitir su
interacción con los FC

• Trombina : ávido reclutador de

plaquetas y retroalimenta de manera(+)
al sistema al poseer la capacidad de
activar a los factores V, VIII y XI

• IXa/VIIIa se ensambla en la superficie

plaquetaria y genera grandes cantidades
de factor X; El papel de este complejo
supera la del complejo VIIa/FT en la
producción de Xa, ya que es 50 veces
más eficiente
• Grandes cantidades de trombina se producen :
escisión proteolítica del fibrinógeno y
formación de monómeros de fibrina que se
polimerizan para consolidar el inestable
coágulo inicial de plaquetas en un firme
coágulo organizado de fibrina.

• La trombina a su vez activa al factor XIII y al

IFAT: inhibidor de fibrinólisis activado por
trombina. con efectos positivos adicionales en
la estabilidad del coágulo y en la resistencia a
los efectos de la plasmina
 de FVII generan trombina, Activación de plaquetas,
independientemente del FT, generación de IFAT,
a través de interacción activación del factor XIII e
directa con las plaquetas. incremento en la
producción de fibrina.
HEMOSTASIA
Lesión Endotelial

Vasoconstrici Colágeno
ón refleja
Plaquetas P. Plasma F III

Adhesión Coagulación Coagulación

intrínseca extrínseca
Liberación

Serotinina ADP
Agregación
Trombina
Reversible
COAGULO DE FIBRINA
Agregación Irreversible

Fgto. Fibrina
TROMBO
PLAQUETARIO
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS.

Fisiología de la activación y agregación plaquetaria

Mecanismos de acción
Indicaciones
FUNCION DE LAS PLAQUETAS

✓ Iniciar la coagulación.
✓ Crear un tapón plaquetario en respuesta a daño al
endotelio vascular
✓ Formación del trombo blanco plaquetario.
– Adhesión (Colágeno GP Ia/Iia, Receptor
IIb/IIIa, Factor Von Willebrand)
– Activación (Fosfolipasa C y A2)
– Agregación
 TAPÓN HEMOSTÁTICO
ADHESIÓN ACUMULACIÓN Y COHESIÓN

•Exposición a Colágeno •Síntesis de TxA2

•Unión con vWF •Secreción de ADP
•Unión del fibrinógeno
COAGULACIÓN SUPERFICIAL CONSOLIDACIÓN

•Fosfolípidos coagulantes •Contracción de

disponibles actinomiosina plaquetaria
ACTIVACION PLAQUETARIA
AMPLIFICACION DE LA AGREGACION PLAQUETARIA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1. Interferencia en la vía del Ác. Araquidónico

(AAS,Triflusal)

2. Modulación mecanismos relacionados AMPc y

GMPc: Dipiridamol, Cilostazol.

3. Interferencia con el complejo GP IIb/IIIa

- Antagonistas receptor de ADP:
Ticlopidina,Clopidogrel,Prasugel,Ticagrelor
- Bloqueo receptor GP IIb/IIIa:
abciximab, eptifibatida, tirofiban.
 Mecanismo de acción
 Clase I: Inh. de la
Cicloxigenasa (Aspirina,
Sulfinpyrazone, otros
AINES).
 Clase II: Inh. de la
fosfodiesterasa y la ADA,
...AMPc y Adenosina.
(Dipiridamol)
 Clase III: Tienopiridinas,
Bloqueadores de los
receptores de ADP
(P2Y12) (Clopidogrel,
Ticlopidina).
 Clase IV: Inh. de los
receptores y anticuerpos
IIb/IIIa (Abciximab,
Eptifibatide, Tirofiban).
1. Inhibidores Ciclooxigenasa
Acido Acetilsalicílico
Bloquea irreversiblemente la ciclooxigenasa
1 (COX1) ---producción de tromb. A2 (TXA2)
Efecto empieza 30 minutos y dura 7 días
Antiagregante plaquetario de referencia.
Dosis mas utilizada oscila entre 75 y 325
mg/dia ( uso crónico).
 Triflusal ( Disgren)

•Inhibe irreversiblemente la COX-1 plaquetaria.

•Inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria,
•Efecto vasodilatador, debido al incremento en
liberación de oxido nítrico por los neutrófilos.
•Dosis habitual es de 300-600 mg/dia.
 2. Boqueo Fosfodiesterasa

 Inhiben la acción de la fosfodiesterasa impidiendo el

paso de AMPc a AMP-----% de AMPc
intracitoplasmático-----disminución del calcio a dicho
nivel provocando inhibición de la función
plaquetaria.
Dipiridamol (Persantin)
•Tiene acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria por
acumulación de AMPc
• Efecto antiagregante a dosis muy superiores a las terapéuticas
 Cilostazol ( Pletal)

•Acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria

por acumulación de AMPc .
•A nivel cardiaco efecto inotrópico y cronotrópico
positivo.
•Efecto hipolipemiante que se observa en tratamientos de
al menos 12 semanas.
 3. Boqueo Receptores ADP

Bloquean el receptor de ADP plaquetario

cuya activación conduce a la activación
del complejo GPIIb-IIIa necesario para la
activacion plaquetaria
 TICLOPIDINA

 Perfil desfavorabler de efectos adversos frente al AAS

 Neutropenia, trombocitopenia grave pero reversible,
anemia aplásica, hipercolesterolemia, púrpura
trombocitopenica, diarrea, rash cutaneo
 La posible aparición de efectos adversos graves ha
conducido a su substitución progresiva por el
clopidogrel
 Clopidogrel
Inhibe selectivamente la unión del ADP a su
receptor ------activación subsiguiente del
complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP
Modifica de forma irreversible al receptor la
recuperación de la función plaquetaria
normal depende de la reposición.
Profármaco, que se metaboliza por el
citocromo P450 (CYP), a su metabolito activo
 Clopidogrel
 Dosis repetidas de 75 mg/día produce, desde el
primer día, una inhibición de la agregación
plaquetaria
 Equilibrio entre el día 3 y el día 7 (40-60 % de
inhibición )
 En 5 días siguientes tras la suspensión del
tratamiento se vuelve a valores normales de tiempo
de sangría y agregación
 Clopidogrel
RAMS : hemorragia gastrointestinal, diarrea,
dolor abdominal, dispepsia y rash cutáneo
Administrar con o sin alimentos, todos los días
a la misma hora.
No administrar con IBP
No administrar con inhibidores del cit P450
 Prasugrel
• Actividad similar al Clopidogrel
• Inicio de accion mas rapido y una menor variabilidad
interindividual que el clopidogrel
• Riesgo de hemorragias graves
• Es un Profarmaco
• Indicado en prevención de aterotrombosis en pacientes
con cardiopatia isquemica, angina inestable, infarto agudo
de miocardio, en combinación con ácido acetilsalicílico
 Ticagrelor
• Inhibe el receptor P2Y de forma directa y
reversible
• Es muy rápido, menos de 60 min, y su efecto
desaparece pronto tras la retirada
• Administración en 2 dosis diarias.
• El ticagrelor se perfila como el fármaco de
elección inicial, junto con el AAS
Inhibidores Parenterales de la GP IIb-IIIa

Anticuerpos
• abciximab
(ReoPro, Centocor/Lilly)

Peptido Cíclico
• eptifibatide
(INTEGRILIN®, COR/Key)

No-peptídicos
• tirofiban HCI
(Aggrastat, Merck)
 REACCIONES ADVERSAS DE LOS
ANTIAGREGANTES

• Riesgo de hemorragia
• AAS y Trifusal pueden agravar ulceras o provocarlas
•Dipiridamol: Cefaleas, mareos/ +10%
•Cilostazol: Palpitaciones, infarto de miocardio y angina
de pecho
•Ticoplidina . Discrasias sanguineas
•Clopidogrel diarrea, rash cutaneo
•Ticagrelor Elevación del ácido urico y creatinina,
disneas y bradiarritmia
 INDICACIONES TERAPÉUTICAS
ANTIAGREGANTES
•En los pacientes con un riesgo moderado -alto de sufrir
un episodio coronario AAS dosis de 75-162 mg/día.En
caso de alergia o intolerancia al AAS, está indicado el
clopidogrel a una dosis de 75 mg/día.

•La prevención primaria con antiagregantes

plaquetarios está indicada en los pacientes diabéticos
con factores de riesgo

•Los antiagregantes orales no están indicados en la

prevención primaria del accidente vascular cerebral
isquémico.
SISTEMA DE
COAGULACION
INTRODUCCION

 Cuando se lesiona un vaso sanguíneo, se ponen

en juego tres respuestas simultáneas y
consecutivas a la vez:
1. Vasoconstricción.
2. Adherencia plaquetaria.
3. Formación de fibrina.
 Estas dos últimas dan lugar al tapón hemostático
que controla el sangrado.
Inhibidores de Coagulación

 Antitrombina III. (IXa, Xa, XIa y XIIA)

 Cofactor II de la heparina.
 Heparan sulfato y heparina (endotelio)
 Macroglobulina alfa 2.
 Antitripsina alfa 2.
 Inactivador del C 1.
 Proteína C.
 Mecanismos
anticoagulantes normales
 Prostaciclina PGI2 inhibe agregación
plaquetaria.
 Antitrombina, heparan sulfato y proteina C
forman sistemas que tras su activación ejercen
el efecto anticoagulante.
 El TTPA (tiempo parcial de tromboplastina
activada) vigila sistema intrínseco, y el TP
(tiempo de protrombina) el extrínseco.
FARMACOS
ANTICOAGULANTES
Generalidades

 Estos fármacos inhiben la fase plasmática de la coagulación.

 Actúan sobre la síntesis hepática de factores (anticoagulantes

orales) o impidiendo la actuación de los factores ya formados
(heparinas).

 La heparina es generalmente utilizada en procesos agudos y los

anticoagulantes orales para le prevención de recurrencias y
manejo crónico.
 Coagulation Cascade
Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway
(surface contact) (tissue factor)

XIIa
VIIa
XIa
Heparin / LMWH
(AT-III dependent)
IXa
Hirudin/Hirulog
Xa (direct antithrombin)
aPTT Thrombin (IIa)
PT
Thrombin-Fibrin
Clot
Courtesy of VTI
HEPARINAS
 FASE PLASMATICA DE
COAGULACION
 Formación del complejo Protrombinasa:
- Vía intrínseca: contacto con subendotelio
XII—XI---XIa , XII y XI +Ca activan al IX; IX + V
+ C activan Xa.
- Xa + V + fosfolípidos+ Ca(protrombinasa)
- Protrombinasa convierte protrombina en
trombina.
- Vía Extrínseca III---XII +Ca------Xa.
HEPARINA
 Se encuentra en la mayoría de tejidos humanos
(hígado y pulmón).
 Se almacena en granulaciones de basófilos y
mastocitos.
 Mucopolisacárido de 16.000 dalton compuesta por
unidades de glicosamina sulfatada y ác. D-
gluocrónico conectados por enlaces glucosídicos.
 Posee carga negativa, une Sust. Básicas
(Protamina)
 Residuos de sulfato dan el poder anticoagulante.
 TIPOS DE HEPARINAS
 Heparina no fraccionada o clásica HNF.
 Heparinas de bajo peso molecular:
distintas fracciones de heparina clásica
 Compuestos heparinoides:
polisacáridos sulfatados diversos
semisintéticos o extraídos de tejidos animales.
MECANISMO DE ACCION
 HNF (heparina clásica)

- Acelera formación de complejos entre AT III y

factores de coagulación: II, IX, X, XI, XII, plasmina y
calicreína.
- No modifica alostericamnete AT III.
- Incrementa la velocidad de formación de
complejos AT III y trombina.
- HNF se une a Trombina por fuerzas electrostáticas
dependientes de longitud de molécula.
 Mecanismo de Acción
 HBPM (Heparinas de bajo peso molecular)
- No modifican unión de AT III con Xa, sin
embargo este no puede unirse a trombina.
- Mantiene esta propiedad hasta los 6.000 a
8.000 dalton.
- Relación antiXa/antiIIa, en HBPM es 3-4 y
en HNF es de 1.
- No inhiben trombina y puede actuar en
hemostasia fisiológica.
Por esta razón la heparina
clásica se llama
anticoagulante, y las HBPM
se llaman
antitrombóticas.
 Otras acciones de heparina

 Acción lipolítica: liberación de lipoproteinlipasa y TG lipasa

hepática.

 Acción sobre plaquetas: activan función plaquetaria aumentando

adhesividad al endotelio y modifica los mecansimos de acción
intraplaquetarios.

 Acción sobre fibrinolisis. HBPM.

 Farmacocinetica
Vías de administración:
• I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata
y dura 6 horas
• S.C., el efecto máximo es a las 3 horas y perdura 12 h
o más según la dosis administrada.

Eliminación: una forma rápida unida a células en -

doteliales y macrófagos, y otra forma lenta median-
te aclaramiento renal. No atraviesa la placenta.
• La relación dosis-respuesta no es lineal y la vida
media se incrementra al aumentar la dosis.
 FARMACOLOGIA

No se absorben por VO.

Vía de elección parenteral: IV para HNF
sódica y SC para HNF cálcica.
Se unen a proteínas aprox. 70%,
desaparecen rápido de plasma por
función renal y atrape de RES.
HBPM mejor absorción SC, eliminación
renal más lenta, menos unión a células
RES, VM más prolongada.
 EFECTOS INDESEABLES

 Hemorragia.
 Trombocitopenia.
 Osteoporosis.
 Necrosis dérmica.
 Inhibe producción de aldosterona.
 INDICACIONES Y USO

 Prevención de TVP.
 Tratamiento de TVP no quirúrgica.
 Prevención de reestenosis por PTCA.
 Tratamiento de TEP.
 Tratamiento de IMA.
 Tratamiento de Oclusiones arteriales.
 CID.
ANTICOAGULANTES
ORALES
Composición Química
 Mecanismo de Acción

 Antagonizan a la vitamina K.
 Varios factores proteínicos dependen de
ella como cofactor para su activación: II,
VII, IX y X.
 Bloquean la gammacarboxilación de
varios residuos de glutamato en trombina
y de factores mencionados.
 Este bloqueo produce moléculas
incompletas e inactivas por pérdida de
cadenas laterales necesarias para el
enlace de calcio.
• Al inicio del tratamiento la acción anticoagulante
depende de sólo la disminución del Factor VII
que tiene vida media corta ( 6 horas ) pero que
para que sea eficaz precisa de los otros factores
vitamino K dependientes cuya vida media es más
larga ( 3 – 5 días ).
• Esta es la base para la administración de Hepari-
na simultánea en los primeros 3 - 5 días en la
TEV.
Respuesta en Días de
Warfarina
 DOSIFICACION DE WARFARINA
•Dosis inicial entre 5 – 10 mg./ día por los dos
primeros días, con dosis diarias que se ajustan al
INR deseado.
•Grandes dosis de carga inicial presenta
complicaciones; exceso de anticoagulación y un
estado transitorio hipercoagulable.
•Dosis de 5 mg. de carga es menos probable que
produzca exceso de anticoagulación que 10 mg.
•A causa de las diferencias en la velocidad del
metabolismo de la Vit. K , la dosis de Warfarina
debe ser individualizada.
 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
TRATAMIENTO CON CUMARINICOS
1. Ingesta y absorción de la Vitamina K
2. Aclaramiento metabólico de los anticoagulantes
orales
3. Síntesis y aclaramiento de las proteínas de la
coagulación vitamino K dependientes
4. Fármacos o enfermedades que alteran la
coagulación sanguínea o la función plaquetaria
5. Factores genéticos
 Farmacología

 Se absorben rápido y completamente por

vía oral.
 Alimento no dificulta su absorción.
 Gran enlace con albúmina que impide su
penetración al LCR.
 Se metabolizan por oxidasas de función
mixta, son luego glucoronoconjugados,
excretandose por orina y heces.
 Atraviesan placenta y leche materna.
 Deben ser controlados con el tiempo de
protrombina.
 INDICACIONES
•Profilaxis TEV en cirugía ortopédica
•Profilaxis trombosis en catéteres centrales
•Tratamiento TEV
•F.A. no valvular
•Valvulopatía mitral
•Prótesis valvulares mecánicas y biológicas
•Miocardiopatía dilatada IMA
•IMA, prevención recurrencia o de TEV o infarto
cerebral
 COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
•El mayor riesgo de sangrado está relacionado con
el grado de anticoagulación.
•El riesgo incrementa con INR > 4.0. Tambión
cuando se asocia a AAS.
•Frecuencia dela hemorragia: variable, pero oscila
alrededor del 5 % trasun año tratamiento y 10 %
tras 24 meses.
•Para reducir su insidencia hay que tener en
cuenta las contraindicaciones
 CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Diátesis hemorrágica grave
Hemorragia gastrointestinal activa
Hipertensión arterial grave
Hemorragia intracraneal reciente
Aneurisma cerebral
RELATIVAS
Retinopatía hemorrágica, alcoholismo, S.malab-
ción, epilepsia, embarazo, falta colaboración, etc.
Influencia en Examenes
Auxiliares
 Fármacos Antifibrinolíticos
DEFINICION :
Inhiben la fibrinólisis normal o
aumentada

CONSECUENCIA :
Persistencia de la fibrina dando
tiempo a la regeneración tisular
 Fármacos
Antifibrinolíticos
CLASIFICACION
1.- NATURALES : Aprotinina
2.- SINTETICOS : -Acido - Epsilon - Aminocaproico
-Acido - Tranexamico

INDICACIONES
Síndromes hemorrágicos con fibrinolisis
aumentada
Nuevos
Anticoagulantes
Orales
Mecansimo de Accion
Farmacocinetica
Efectos Colaterales
Mecanismo de Acción
 Alternativas a los Dicumarínicos
No depender de Vitamina K
➢Tener al menos el mismo efecto antitrombótico SI
➢Menor riesgo de hemorragia intracraneal y otros tipos de sangrado SI
➢Menos efectos secundarios no esperados SI

➢Utilizable por vía oral SI

➢Pocas interacciones con alimentos y fármacos SI

➢Ventana terapéutica amplia a dosis habituales SI

➢Niveles de anticoagulación predecible sin necesidad de monitorización SI

➢Mejor aceptación y tolerabilidad a largo plazo SI

 Inhibidores de FXa

 Actúan en una etapa previa en la cascada

de la coagulación.
 Inhiben al FXa, parte del complejo
protrombinasa (FXa-FV) y al FXa asociado a
trombina.
 Igual que los inhibidores de la trombina, no
requieren monitorización de niveles de
anticoagulación y se administranen dosis fija.
 Rivaroxaban

 Rivaroxabán: Tiene 80% de biodisponibilidad, rápido

inicio de actividad, con máximo plasmático en 2 a 4
horas.
 Su T½ varía según la función renal, promediando de 5-
9 hs en los jóvenes y 11-13 hs en adultos mayores.con
clearance de creatinina <50 ml/min.
 La excreción es 66% renal (36% como droga y 30%
como metabolito) resto (28%) por deposiciones.
 Tiene baja interacción con otros fármacos, pero los
azoles e inhibidores de proteasa-VIH pueden aumentar
su nivel plasmático
 Otros fármacos
- Apixabán: Tiene biodisponibilidad >50%, su máximo plasmático y T½ son de
3 y 12 horas, respectivamente.
 La metabolización es principalmente hepática, sin inducción o inhibición a
nivel de citocromos y, por tanto, su interacción con otras drogas es
mínima.
 La excreción es fecal, siendo sólo 25% por vía renal.

- Edoxabán: Su máximo plasmático es en 1-2 horas, y acción máxima anti-FXa

en 1.5hs. Su T½ y biodisponibilidad son de 10-14 horas y 62%, respectivamente.
 La unión a proteínas plasmáticas es 55%, menor que apixabán (87%) y
rivaroxabán (90%).
 Su eliminación es 35% por vía renal
 Inhibidores de Trombina
Dagibatran
 Antagoniza competitivamente la trombina, inhibiendo tanto su
fracción soluble como la unida a fibrina.
 Esta última propiedad lo diferencia de las heparinas.
 Se usa en dosis fija, sin monitorización de su efecto, y debe
administrarse 2 veces/día (BID).
 Contraindicados en embarazo y lactancia.
 La prodroga, Dabigatrán etexilate, se metaboliza en el hígado a
Dabigatrán (forma activa).
 Su biodisponibilidad es 7.2%, con inicio de acción de 1.5-3 horas
con T1/2 de 12-17hs.
 Su excreción es renal (80%), está contraindicado en pacientes
con clearance de creatinina <30ml/min.
Nuevos Anticoagulantes vs. Warfarina
GRACIAS¡¡¡¡