EVOLUCION DEL MARCO TEORICO DE LA

INTEGRACION SENSORIAL1

A veces un problema normal. . . resiste [resolver,] revelando anomalías (problemas)...

Entonces comienzan las investigaciones extraordinarias que llevan a la profesión a un
nuevo conjunto de compromisos, una nueva base para la práctica de la ciencia: una
revolución científica. . .grandes avances que rompen con la actividad tradicional ligada a
la ciencia normal. (Kuhn, 1970, p. 6)
Nos sentimos honrados de ser los editores invitados para este número del American
Journal of Occupational Therapy, que explora la evidencia cientifica de la terapia
ocupacional para niños y adolescentes que tienen dificultades para procesar e integrar la
información sensorial. La terapia ocupacional que utiliza un enfoque integrador sensorial
(OT / SI) es uno de los enfoques más utilizados e investigados dentro de la terapia
ocupacional (Asociación Americana de Terapia Ocupacional [AOTA], 1996; Mulligan,
2002). Los terapeutas utilizan OT / SI para enmarcar su razonamiento clínico cuando
trabajan con personas cuyas restricciones de participación parecen estar relacionadas con
la dificultad para procesar e integrar la información sensorial. El cargo de realizar una
revisión basada en la evidencia de la literatura sobre este tema provino de la Asamblea de
Representantes (RA) de AOTA en 2004 por Carolyn Baum, entonces presidente de AOTA.
Con esta iniciativa, Baum y la A samblea de Representantes, reconocieron la valiosa
contribución que proporciona el marco de referencia de la integración sensorial para los
terapeutas ocupacionales y la urgente necesidad de generar y documentar pruebas.
A la luz del impacto del marco de referencia de la integración sensorial en la terapia
ocupacional, la tarea de realizar una revisión de la literatura basada en la evidencia
adquiere un significado importante. Los consumidores son más inteligentes en sus
elecciones en la variedad de opciones disponibles para las intervenciones, y los
administradores de las compañías de seguros, escuelas y centros de tratamiento exigen
que las intervenciones se basen en la evidencia. Al mismo tiempo, ha aumentado el
interés en aplicar los principios de integración sensorial en las intervenciones para niños
con autismo y otros diagnósticos clínicos. Con el aumento de la demanda pública, se ha
producido un aumento en los artículos teóricos y de investigación, tanto dentro como
fuera de la profesión de terapia ocupacional. Con ella se ha recibido una gran cantidad de
información, en parte conflictiva y confusa, con respecto a la terminología y la definición
del enfoque de intervención, incluido quién debe proporcionarla y qué resultados deben
1
Artículo publicado en la revista estadounidense de terapia ocupacional: publicación oficial de la Asociación
Americana de Terapia Ocupacional (junio de 2010)
esperarse. Por lo tanto, una "tormenta perfecta" ha llegado, y debemos aprovechar esta
oportunidad para emerger como líderes en la evolución de la teoría de la integración
sensorial y el tratamiento de las personas que experimentan limitaciones de participación
relacionadas con los problemas en el procesamiento e integración de la información
sensorial. Nuestra terminología debe ser clara, nuestro rol debe estar claramente
delineado, nuestra experiencia debe documentarse y nuestras intervenciones deben
basarse en la evidencia.
Un primer paso importante hacia este fin es apreciar que la integración sensorial es una
teoría en evolución (Schaaf y Smith Roley, 2006; Smith Roley, Blanche, y Schaaf, 2001). Al
igual que con muchas áreas de la ciencia, a medida que se revelan nuevos hallazgos a
través de la investigación y la práctica, los paradigmas teóricos se modifican y adaptan
para integrar y describir nuevos hallazgos, articularlos con el conocimiento existente y
clasificarlos de manera que guíen la práctica y la investigación. Thomas Kuhn (1970) llamó
a este proceso revolución científica: el proceso de crecimiento complejo y dinámico de la
evolución del conocimiento que resulta en un cambio de paradigma. Los cambios de
paradigma son una modificación en la percepción, o una ruptura con una visión tradicional
(Kuhn, 1970); tienen lugar en un intento por responder a los problemas, anomalías e
insuficiencias que surgen. La esperanza es que, a través de la revolución científica, se cree
un nuevo paradigma basándose en el conocimiento acumulado bajo paradigmas
anteriores al tiempo que aborda sus problemas o insuficiencias.
Tal es el estado de la evolución científica del marco de integración sensorial de referencia.
Varios modelos y taxonomías describen los constructos y subtipos teóricos asociados con
él, y se están generando nuevos conocimientos y se están desafiando los viejos
paradigmas. El paradigma original provino del trabajo inicial de Ayres sobre patrones de
disfunción perceptual-motora (Ayres, 1965) y evolucionó aún más con su trabajo sobre el
refinamiento de estos patrones a lo largo de los años 70 y 80 2. En su trabajo final, Ayres
(1989) propuso una tipología de disfunción en integración sensorial basada en una serie
de análisis factoriales y de conglomerados con las Pruebas de integración sensorial y
praxias (SIPT). Mulligan (1998) más tarde realizó un análisis factorial confirmatorio en más
de 10,000 niños utilizando las puntuaciones SIPT. Descubrió que la mejor opción para los
datos era un factor general de orden superior denominado disfunción práctica y cuatro
factores de primer orden: déficit de percepción visual, déficit de integración y
secuenciación bilateral, dispraxia y déficit somatosensorial.
Sobre la base de este trabajo y el de otros, Fisher, Murray y Bundy (1991) y Bundy et al.
(2002) propusieron un modelo que delinea dos subtipos principales de disfunción
integradora sensorial: la dispraxia y la modulación deficiente. Con el desarrollo de
herramientas de medición que evaluaron específicamente la modulación sensorial, como
el Perfil sensorial (Dunn, 1999) y la Medida de procesamiento sensorial (Miller Kuhanek,
2
Para una revisión más detallada, véase Bundy, Lane y Murray (2002); o Parham y Mailloux (2009).
Henry, Glennon, Parham y Ecker, 2008), los nuevos datos guiaron el desarrollo de modelos
que describían con más detalle la modulación sensorial. Los modelos describieron un
continuo lineal desde la sobreactividad y la subreactividad a la sensación (por ejemplo,
Fisher et al., 1991; Royeen y Lane, 1991) hasta modelos más complejos que describen
respuestas de comportamiento a la sensación sobre la base de la sensibilidad subyacente
propuesta (por ejemplo, modulación sensorial, registro bajo, búsqueda de sensaciones,
sensibilidad sensorial y evitación de sensaciones; Dunn, 1997; Dunn & Bennett, 2002).
Recientemente, un grupo de especialistas en terapia ocupacional propuso un cambio de
paradigma relacionado con la terminología para describir el problema clínico (Miller,
Anzalone, Lane, Cermak, & Osten, 2007). Su propuesta requería que la disfunción en
integración sensorial pasara a llamarse trastornos del procesamiento sensorial. Abogaron
por que su propuesta de nosología no pretende cambiar la terminología utilizada para
describir la teoría de la integración sensorial, ni la intervención o el proceso de evaluación;
solamente pretende cambiar la terminología para la categorización diagnóstica (Miller,
Anzalone, et al., 2007). Aunque la ampliación que hicieron Miller y sus colegas sobre el
trabajo de Ayres es admirable y progresista en términos de abrazar esta revolución
científica, es preliminar, y no hay consenso en el campo al respecto. Se necesitan pruebas
adicionales para generar evidencia empírica sobre estas clasificaciones y subtipos
propuestos.
Como consecuencia de esta evolución del conocimiento, existe confusión dentro y fuera
del campo de la terapia ocupacional, con respecto a la terminología para el problema
clínico (p. ej., disfunción de integracion sensorial versus trastorno del procesamiento
sensorial) y los subtipos propuestos (los subtipos de Ayres, como se cita en Dunn, 1997;
Fisher et al., 1991; Miller, Anzalone, et al., 2007, o Mulligan, 2000). Para complicar aún
más el problema, la terminología para el enfoque de la intervención se confunde a
menudo porque la literatura con frecuencia agrupa todas las intervenciones basadas en la
sensibilidad bajo la rúbrica de integración sensorial. Para abordar este último problema,
Smith Roley y Mailloux (2007) sugirieron que debemos distinguir la intervención basada
en los principios desarrollados por Ayres (que ahora se conoce como Integración Sensorial
de Ayres©) De otras intervenciones que usan estimulación sensorial simplemente como
un ingreso d einformacion al organismo, o como una recompensa por comportamientos
positivos. Por el contrario, la integración sensorial de Ayres incluye componentes
específicos (por ejemplo, un enfoque en actividades con propósito), requiere una
respuesta adaptativa y una participación activa del niño, y se proporciona en el contexto
del juego. Esta distinción es importante y útil, particularmente al realizar revisiones
basadas en la evidencia de esta área. Smith Roley y Mailloux (2007) señalaron: “Parte de
la controversia [sobre la efectividad del enfoque integrador sensorial] se deriva de las
numerosas publicaciones y programas de intervención que no reflejan realmente los
principios del trabajo de Ayres, pero que, sin embargo, se han asociado erróneamente con
la integración sensorial.” (p. CE-1)
Claramente, los datos y la literatura no son concluyentes con respecto a la terminología y
la clasificación de los enfoques de tratamiento, y se necesita más investigación. Por lo
tanto, estamos en lo que Kuhn (1970) denominaría la "etapa de crisis" de la revolución
científica: la etapa en la que surgen problemas o anomalías que no pueden explicarse por
los paradigmas existentes.
Para pasar de esta etapa a la creación de un nuevo paradigma, podríamos ver el trabajo
de Iarocci y McDonald's (2006) en el campo del autismo. Propusieron una agenda de
investigación para definir la integración sensorial en el autismo y sugirieron varios puntos
importantes. Primero, los investigadores y los profesionales deben evaluar los paradigmas
existentes reconociendo sus fortalezas y limitaciones, analizando los componentes de
cada modelo y examinando el rigor de la investigación que se utiliza para desarrollar los
modelos. En segundo lugar, se debe crear una definición rigurosa de la construcción
teorica basada en la neurociencia y la investigación conductual para generar hipótesis
comprobables que incluyan múltiples modalidades, utilizando múltiples métodos y
contextos, y en grupos de tiempo específicos, y utilicen grupos clínicos específicos. En
tercer lugar, recomendaron el uso de múltiples perspectivas como la neurociencia, la
teoría de sistemas dinámicos, las teorías del aprendizaje y la neurociencia cognitiva en el
trabajo sobre este tema y la documentación sistemática de los hallazgos.
Afortunadamente, ya ha habido un esfuerzo significativo hacia este fin. Una cohorte de
investigadores en terapia ocupacional está investigando aspectos de este fenómeno desde
la perspectiva de la neurociencia (por ejemplo, Brett-Green, Miller, Gavin y Davies, 2008;
Davies y Gavin, 2007; Davies, Chang y Gavin, 2009; McIntosh, Miller, Shyu , & Hagerman,
1999; Miller y otros, 1999; Parush, Sohmer, Steinberg, y Kaitz, 1997; Reynolds, Lane, y
Gennings, 2009; Schaaf y Benevides, 2007; Schaaf, Miller, Seawell, y O'Keefe, 2003 ;
Schneider et al., 2007), y una cohorte de investigadores de terapia no ocupacional está
aplicando su trabajo al estudio de aspectos específicos del procesamiento sensorial y la
integración sensorial3. Las investigaciones clínicas están examinando la viabilidad y la
utilidad de la terapia ocupacional utilizando un enfoque de integracion sensorial con
poblaciones clínicas específicas (Baranek, Wakefield y David, 2009; Miller, Coll y Schoen,
2007; Schaaf, Benevides, Kelly y Mailloux, 2009) . Hemos desarrollado herramientas que
mejorarán el rigor de nuestras investigaciones clínicas, que incluyen una medida de
fidelidad al tratamiento específica de la integración sensorial de Ayres (Parhamet al.,
2007, en prensa) y un método para documentar sistemáticamente los resultados clínicos
(Mailloux et al., 2007). Este trabajo sentará las bases para definir los constructos asociados
con la integración sensorial / procesamiento sensorial y conducirá a ensayos clínicos
aleatorios rigurosos de la intervención.
Una cosa está clara: a medida que continuamos conduciendo este trabajo, emergeremos
como líderes en esta área al ser sistemáticos, rigurosos y abiertos en nuestro enfoque.
3
consulte www.spdfoundation.net/library/summary.html para obtener un resumen de este trabajo.
Debemos evaluar críticamente la literatura existente por su rigor científico y sus filosofías
fundamentales, y debemos tener tolerancia y paciencia a medida que se desarrolla la
revolución científica. Debemos ser claros y articulados al comunicarnos con otros sobre lo
que hacemos como profesionales e investigadores. Por encima de todo, debemos utilizar
la evidencia para guiar nuestra práctica e investigación.
Este número especial AJOT da un primer paso en este viaje al documentar el estado actual
de la evidencia en nuestro campo. El primer artículo, de Arbesman y Lieberman (2010),
documenta el proceso que guió nuestras investigaciones. Los autores guiaron cuidadosa y
sistematicamente el trabajo de cada grupo de autores para garantizar que la revisión
basada en la evidencia siguiera un enfoque sistemático con métodos rigurosos.
El segundo artículo, de Lane y Schaaf (2010), proporciona una sinopsis y un análisis de la
evidencia de neurociencia que proporciona una base a los principios teóricos de la terapia
ocupacional utilizando un enfoque de integracion sensorial. Esta tarea fue a la vez
desalentadora y emocionante: reveló datos en la literatura de neurociencia
contemporánea que respalda muchas de las ideas originales de Ayres sobre el impacto de
la sensación, la participación activa y la actividad significativa en el desarrollo y la
expresión del cerebro.
El tercer artículo (Davies y Tucker, 2010) revisa la literatura relacionada con los subtipos
de disfunción integradora sensorial o trastornos del procesamiento sensorial.
La revisión de la intervención basada en la evidencia se dividió en dos áreas de interes: el
cuarto artículo (May-Benson y Koomar, 2010) revisa la evidencia de los tratamientos que
utilizaron el enfoque integrador sensorial, y el quinto artículo (Polatajko y Cantin, 2010)
examina otras intervenciones que el enfoque de integración sensorial. Estos artículos
deben ayudar a informar a los médicos sobre qué enfoques son más útiles con diferentes
poblaciones de niños.
Finalmente, el artículo de Koenig y Rudney (2010) sobre las dificultades de rendimiento
para niños y adolescentes con problemas en el procesamiento e integración de la
información sensorial proporciona un vínculo sólido con la intervención de terapia
ocupacional para abordar las restricciones de participación.
Esperamos que esta compilación de artículos sirva como guía para los terapeutas
ocupacionales que utilicen un enfoque de integración sensorial. Como reflexión final, es
importante explicar nuestra justificación para la terminología utilizada en este tema.
Cuando fue apropiado, optamos por describir el problema (es decir, niños y adolescentes
con dificultad para procesar e integrar información sensorial) en lugar de nombrar un
trastorno (disfunción de integración sensorial o trastorno de procesamiento sensorial).
Esta decisión se tomó después de mucha reflexión, discusión y análisis de la literatura.
Claramente, en este momento, ninguna masa crítica de investigación apoya la
denominación de un trastorno; por lo tanto, sentimos que sería presuntuoso y razonable
sugerirlo en este momento. Recomendamos describir el problema en lugar de nombrar un
trastorno hasta que haya más investigación para guiar la terminología. Consideramos que
era importante dejar claro a los investigadores y clínicos fuera del campo (quienes
seguramente leerán este volumen) que los niños y adolescentes con dificultades para
procesar e integrar información sensorial son una importante población clínica.
Por último, para reflejar con precisión la intención de cada artículo revisado,
recomendamos que los autores informen los datos con las etiquetas utilizadas por los
autores de cada artículo revisado.
Sin embargo, creemos firmemente que las intervenciones para niños con problemas de
participación relacionadas con la dificultad de procesamiento y la integración de la
información sensorial se contextualiza dentro del dominio profesional que los utiliza. Por
lo tanto, decidimos denominar a la terapia ocupacional que en su intervención utiliza un
enfoque integrador sensorial, como OT / SI, para reconocer y definir las intervenciones
que usaron esta perspectiva y diferenciarlas de las otras. Creemos firmemente que las
intervenciones que realizan como terapeutas ocupacionales, independientemente de su
inclinación teórica, se basará en el trabajo mejor práctica de la terapia. Lo invitamos a
continuar este diálogo académico realizando, participando y analizando críticamente las
nuevas investigaciones. Esperamos que acepte nuestro desafío de ser líderes en
investigación que proporcionen evidencia para esta importante área.
Reconocimiento
Los autores agradecen a Janice P. Burke por su cuidadosa revisión de este artículo y su útil
sugerencia.
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