SOLICITUD INDIVIDUAL

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

Nit. 860.011.153-6

INGRESO
Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Patrulleros de Polícia, Personal
X
ACTUALIZACIÓN DE DATOS no Uniformado, Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CLASE DE VINCULACIÓN: SUCURSAL: NUMERO DE PÓLIZA:

04 01 2023 ASEGURADO ESTATAL 3400004127-0

TOMADOR: NIT:
POLICÍA NACIONAL 800.141.397-5
INFORMACIÓN ASEGURADO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

FORERO QUIROGA ROBERTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
X C.C. C.E. NO. 91,364,142 PAICOL 04 01 2023
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

LANDÁZURI 12 10 1984 X M F SOLTERO X CASADO UNIÓN LIBRE

GRADO: UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE: DEPENDENCIA:

PATRULLERO DEUIL ESTACION DE POLICIA PAICOL

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: EMAIL:
HUILA PALERMO roberto.forero@correo.policia.gov.co
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONO FIJO:

KR 7 3-25 ALTICO PALERMO 3108130154

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

ANA DELIA QUIROGA FORERO :

X C.C. C.E. T.I. NO. 28487520 MADRE
20

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

CL EL PROGRESO LANDÁZURI 3118459720-3118459720 20 03 1958

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

JOSE ANTONIO FORERO CABANZO :

X C.C. C.E. T.I. NO. 91360900 PADRE
15

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

CL EL PROGRESO LANDÁZURI 3194540509-3194540509 04 12 1963

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

DIANA LISETH CHINCHILLA CHALA :

X C.C. C.E. T.I. NO. 1080293325 CONYUGE
15

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

KR 7 3-25 PALERMO 3229441195- 03 11 1990

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

JUAN JOSE FORERO CHINCHILLA :

C.C. C.E. T.I. NO. 1080299145 HIJO(A)
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

KR 7 3 25 PALERMO 3108130154- 08 03 2020

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN TOTAL DESIGNADO: 100%

HUELLA ÍNDICE DERECHO PARA USO EXCLUSIVO DE LA POLICÍA NACIONAL

RECIBIDO Y FECHA DE TALENTO HUMANO

ROBERTO FORERO QUIROGA GRADO FIRMA Y POSTFIRMA

JEFE UNIDAD DE TALENTO HUMANO
C.C. 91,364,142
NOTA: ESTE FORMATO SERÁ VÁLIDO CUANDO SE INCLUYA EN LA HISTORIA LABORAL O EN EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN POR PARTE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DONDE
LABORA, ESTE FORMULARIO NO PODRÁ SER ENTREGADO DIRECTAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA UNIÓN TEMPORAL
CUALQUIER ENMENDADURA, BORRÓN, INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS PORCENTAJES DARÁ POR NULO EL FORMULARIO Y NO TENDRÁ NINGUNA VALIDEZ
EN CASO DE SINIESTRO.

EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN ANTE LA UNIÓN TEMPORAL DE SEGUROS NO REQUIERE DE INTERMEDIARIOS, NI ABOGADOS, TODA VEZ QUE LA COMPAÑÍA
PAGA LA INDEMNIZACIÓN DIRECTAMENTE AL BENEFICIARIO.