SOLICITUD INDIVIDUAL

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

Nit. 860.011.153-6

INGRESO
Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Patrulleros de Polícia, Personal
X
ACTUALIZACIÓN DE DATOS no Uniformado, Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CLASE DE VINCULACIÓN: SUCURSAL: NUMERO DE PÓLIZA:

05 01 2023 ASEGURADO ESTATAL 3400004127-0

TOMADOR: NIT:
POLICÍA NACIONAL 800.141.397-5
INFORMACIÓN ASEGURADO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

MONTERROSA MARTINEZ WILFRIDO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
X C.C. C.E. NO. 72,429,875 BARRANQUILLA 01 02 2001
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

BARRANQUILLA 17 07 1982 X M F X SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE

GRADO: UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE: DEPENDENCIA:

SUBINTENDENTE MEBAR ESTACION DE POLICIA SOLEDAD CENTRO HISTORI

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: EMAIL:
ATLANTICO SOLEDAD wilfrido.monterrosa@correo.policia.gov.co
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONO FIJO:

CL 21 B 39-05 LAS MARGARITAS SOLEDAD 3017542192 53938432

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

ROSARIO DEL CARMEN MARTINEZ CONSUEGRAX :

C.C. C.E. T.I. NO. 32640245 MADRE
100

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

CLLE 21B NO. 39-05 BARRANQUILLA -3743667 09 03 1960

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN TOTAL DESIGNADO: 100%

HUELLA ÍNDICE DERECHO PARA USO EXCLUSIVO DE LA POLICÍA NACIONAL

RECIBIDO Y FECHA DE TALENTO HUMANO

WILFRIDO MONTERROSA MARTINEZ GRADO FIRMA Y POSTFIRMA

JEFE UNIDAD DE TALENTO HUMANO
C.C. 72,429,875
NOTA: ESTE FORMATO SERÁ VÁLIDO CUANDO SE INCLUYA EN LA HISTORIA LABORAL O EN EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN POR PARTE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DONDE
LABORA, ESTE FORMULARIO NO PODRÁ SER ENTREGADO DIRECTAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA UNIÓN TEMPORAL
CUALQUIER ENMENDADURA, BORRÓN, INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS PORCENTAJES DARÁ POR NULO EL FORMULARIO Y NO TENDRÁ NINGUNA VALIDEZ
EN CASO DE SINIESTRO.

EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN ANTE LA UNIÓN TEMPORAL DE SEGUROS NO REQUIERE DE INTERMEDIARIOS, NI ABOGADOS, TODA VEZ QUE LA COMPAÑÍA
PAGA LA INDEMNIZACIÓN DIRECTAMENTE AL BENEFICIARIO.