SOLICITUD INDIVIDUAL

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

INGRESO
Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Personal no Uniformado,
X
ACTUALIZACIÓN DE DATOS Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CLASE DE VINCULACIÓN: SUCURSAL: NUMERO DE PÓLIZA:

15 01 2020 ASEGURADO ESTATAL 945-15-994000000001

TOMADOR: NIT:
POLICÍA NACIONAL 800.141.397-5
INFORMACIÓN ASEGURADO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

ROMAN ERNESTO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
X C.C. C.E. NO. 13,873,259 BUCARAMANGA 17 11 1999
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

BUCARAMANGA 27 11 1980 X M F SOLTERO X CASADO UNIÓN LIBRE

GRADO: UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE: DEPENDENCIA:

PATRULLERO MEBUC ESTACION DE POLICIA NORTE

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: EMAIL:
SANTANDER PIEDECUESTA ernesto.roman@correo.policia.gov.co
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONO FIJO:

KR 7D 18 40 BOSQUES DE PIEDECUESTA PIEDECUESTA 3188975773 76653272

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

ANDRES CAMILO ROMAN MENDOZA :

C.C. C.E. X T.I. NO. 1095311272 HIJO(A)
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

CARRERA 7 D Nº 18 - 40 PIEDECUESTA -3188672880 07 05 2010

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

SONIA ROMAN ARENAS :

X C.C. C.E. T.I. NO. 63287942 MADRE
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

CARRERA 34 B NO. 108-28 BUCARAMANGA -6515085 20 03 1961

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN TOTAL DESIGNADO: 100%

HUELLA ÍNDICE DERECHO PARA USO EXCLUSIVO DE LA POLICÍA NACIONAL

RECIBIDO Y FECHA DE TALENTO HUMANO

ERNESTO ROMAN GRADO FIRMA Y POSTFIRMA

JEFE UNIDAD DE TALENTO HUMANO
C.C. 13,873,259
NOTA: ESTE FORMATO SERÁ VÁLIDO CUANDO SE INCLUYA EN LA HISTORIA LABORAL O EN EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN POR PARTE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DONDE
LABORA, ESTE FORMULARIO NO PODRÁ SER ENTREGADO DIRECTAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA UNIÓN TEMPORAL
CUALQUIER ENMENDADURA, BORRÓN, INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS PORCENTAJES DARÁ POR NULO EL FORMULARIO Y NO TENDRÁ NINGUNA VALIDEZ
EN CASO DE SINIESTRO.

EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN ANTE LA UNIÓN TEMPORAL DE SEGUROS NO REQUIERE DE INTERMEDIARIOS, NI ABOGADOS, TODA VEZ QUE LA COMPAÑÍA
PAGA LA INDEMNIZACIÓN DIRECTAMENTE AL BENEFICIARIO.