SOLICITUD INDIVIDUAL

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

Nit. 860.011.153-6

INGRESO
Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Patrulleros de Polícia, Personal
X
ACTUALIZACIÓN DE DATOS no Uniformado, Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CLASE DE VINCULACIÓN: SUCURSAL: NUMERO DE PÓLIZA:

18 01 2023 ASEGURADO ESTATAL 3400004127-0

TOMADOR: NIT:
POLICÍA NACIONAL 800.141.397-5
INFORMACIÓN ASEGURADO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

CALDERON GOMEZ CARLOS HUMBERTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
X C.C. C.E. NO. 1,100,974,801 SAN GIL 30 05 2017
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

SAN GIL 15 05 1999 X M F SOLTERO X CASADO UNIÓN LIBRE

GRADO: UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE: DEPENDENCIA:

PATRULLERO DECAU DEPARTAMENTO DE POLICIA CAUCA

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: EMAIL:
CAUCA PIENDAMÓ - TUNÍA ch.calderon@correo.policia.gov.co
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONO FIJO:
3188416847
AVENIDA PANAMERICNA KILOMETRO 38 NO REPORTADO PIENDAMÓ - TUNÍA 23772409
BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

DANIELA MUÑOZ VELASCO :

X C.C. C.E. T.I. NO. 1061543337 CONYUGE
30

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

PIENDAMO PIENDAMÓ - TUNÍA - 12 03 1998

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

MARLENY GOMEZ SANCHEZ :

X C.C. C.E. T.I. NO. 37892232 MADRE
70

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

KR 5A Nª 14 - 60 SAN GIL 3188416847- 23 11 1967

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN TOTAL DESIGNADO: 100%

HUELLA ÍNDICE DERECHO PARA USO EXCLUSIVO DE LA POLICÍA NACIONAL

RECIBIDO Y FECHA DE TALENTO HUMANO

CARLOS HUMBERTO CALDERON GOMEZ GRADO FIRMA Y POSTFIRMA

JEFE UNIDAD DE TALENTO HUMANO
C.C. 1,100,974,801
NOTA: ESTE FORMATO SERÁ VÁLIDO CUANDO SE INCLUYA EN LA HISTORIA LABORAL O EN EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN POR PARTE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DONDE
LABORA, ESTE FORMULARIO NO PODRÁ SER ENTREGADO DIRECTAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA UNIÓN TEMPORAL
CUALQUIER ENMENDADURA, BORRÓN, INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS PORCENTAJES DARÁ POR NULO EL FORMULARIO Y NO TENDRÁ NINGUNA VALIDEZ
EN CASO DE SINIESTRO.

EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN ANTE LA UNIÓN TEMPORAL DE SEGUROS NO REQUIERE DE INTERMEDIARIOS, NI ABOGADOS, TODA VEZ QUE LA COMPAÑÍA
PAGA LA INDEMNIZACIÓN DIRECTAMENTE AL BENEFICIARIO.