SOLICITUD INDIVIDUAL

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

INGRESO
Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Personal no Uniformado,
X
ACTUALIZACIÓN DE DATOS Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CLASE DE VINCULACIÓN: SUCURSAL: NUMERO DE PÓLIZA:

03 01 2018 ASEGURADO ESTATAL 1001706

TOMADOR: NIT:
POLICÍA NACIONAL 800.141.397-5
INFORMACIÓN ASEGURADO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

GIRALDO ARANGO JORGE ESTEBAN

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
X C.C. C.E. NO. 1,096,032,585 LA TEBAIDA 12 01 2005
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

LA TEBAIDA 16 07 1986 X M F SOLTERO CASADO X UNIÓN LIBRE

GRADO: UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE: DEPENDENCIA:

PATRULLERO DECUN SUBESTACION DE POLICIA CUMACA

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: EMAIL:
QUINDIO LA TEBAIDA jorge.giraldo2585@correo.policia.gov.co
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONO FIJO:

KR 8 8 #718 ALFONSO LOPEZ LA TEBAIDA 3237375560 67,479,804

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

LUZMILA ARANGO DE GIRALDO :

X C.C. C.E. T.I. NO. 24506020 MADRE
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

FINCA LA MASCOTA ARMENIA 3117039354 25 12 1948

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

OLGA LUCIA GIRALDO ARANGO :

X C.C. C.E. T.I. NO. 41920079 MADRE
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

VEREDA MURILLO - FINCA LA MASCOTA ARMENIA 7372235 12 07 1966

NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

LUZMILA ARANGO DE GIRALDO :

X C.C. C.E. T.I. NO. 24506020 ABUELA
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

FINCA LA MASCOTA ARMENIA 3117039354 25 12 1948

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN TOTAL DESIGNADO: 100%

HUELLA ÍNDICE DERECHO PARA USO EXCLUSIVO DE LA POLICÍA NACIONAL

RECIBIDO Y FECHA DE TALENTO HUMANO

JORGE ESTEBAN GIRALDO ARANGO GRADO FIRMA Y POSTFIRMA

JEFE UNIDAD DE TALENTO HUMANO
C.C. 1,096,032,585
NOTA: ESTE FORMATO SERÁ VÁLIDO CUANDO SE INCLUYA EN LA HISTORIA LABORAL O EN EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN POR PARTE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DONDE
LABORA, ESTE FORMULARIO NO PODRÁ SER ENTREGADO DIRECTAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA UNIÓN TEMPORAL
CUALQUIER ENMENDADURA, BORRÓN, INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS PORCENTAJES DARÁ POR NULO EL FORMULARIO Y NO TENDRÁ NINGUNA VALIDEZ
EN CASO DE SINIESTRO.

EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN ANTE LA UNIÓN TEMPORAL DE SEGUROS NO REQUIERE DE INTERMEDIARIOS, NI ABOGADOS, TODA VEZ QUE LA COMPAÑÍA
PAGA LA INDEMNIZACIÓN DIRECTAMENTE AL BENEFICIARIO.