Nombre completo del Establecimiento N° de planilla

Provincia Departament
o
Cada renglón corresponde a una persona vacunada. Marcar con una cruz (X) al grupo que
pertenezca
Personas de 6 Personas de 2 a

Personal de
Personas Condicione Tipo de v acuna aplicada y lote

Embarazo
Personal
a 24 meses (*) 8 años FR (*)(**)

esencial
Residencia Fecha de Personas

Puerperio
salud
de s FR.
FECHA Apellido y Nombre DNI (Departamento / nacimient Únic Únic mayores Firma Código Motiv o FR (**)
9 a 64 años Código
municipio) o a a de 65 años Adyuv anta
1° 2° 1° 2° FR (**) Motiv o (**) Pediátrica Adulto
dosi dosi da
s s
7 Inmunocomprometido

8 Cardiológico

9 Respiratorio

10 Diabético

13 Obesidad Mórbida

14 Inmunodeficiencia
15 Conviviente
inmunocomprometido
99 Otros motivos no
contemplados anteriormente

TOTAL

(*) Aplicar dos dosis de vacuna antigripal, separadas entre sí al menos por 4 semanas. Excepto aquellos que recibieron al menos dos dosis de vacuna antigripal anteriormente, quienes deberán recibir solo una dosis.
Nombre completo del Establecimiento Período de ____/____/23 a ____/____/23
Provincia Departamento
Solo completar las casillas en blanco
Número de dosis
Grupo objetivo 1° dosis 2° dosis Única dosis Única dosis
Viraflu Viraflu Influvac Viraflu Influvac Viraflu Viraflu Influvac Fluxvir adultos
Viraflu adultos
pediátrica adultos adultos pediátrica adultos pediátrica adultos adultos >= 65 a
Personas de 6 a
24 meses
Personas de 2 a 8
años

Personal de salud

Personal
estratégico

Embarazo

Puerperio

Personas de 9 a
64 años
Personas
mayores de 65
ñ
Firma Responsable
Aclaración