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ANEXO 01: Formato N°GSE-001 (03/2012) Fecha:

día mes año

DECLARACIÓN JURADA DEL TRABAJADOR 20 ….

1. DATOS GENERALES
1.1 Empresa: CODIGO (NO llenar):

1.2 Apellidos y nombres del trabajador 1.3 Sexo (Masculino / Femenino) M F

A. Paterno: 1.4 Grupo Sanguíneo:

A. Materno: día mes año

Nombres: 1.5 Fecha de Nacim.: 20 ….

1.6 Docum. de Identidad: 1 DNI 2 CE 3 Pasaporte 4 CIP 5 Otro documento (especificar):

(Marque con una X)
1.7 Número de Doc. Identidad: 1.8 Nacionalidad:

1.9 Lugar de Nacimiento: Para nacidos en el extranjero,

Información del DNI, código de ubigeo: indicar el país:

1.10 Estado Civil: Soltero 1 Casado 2 Conviviente 3 Divorciado 4 Viudo 5 1.11 ¿Cuántos hijos tiene?

1.12 Teléfono: 1.13 Teléfono de Emergencia: 1.14 Nombre del Contacto:

2. DOMICILIO
2.1 Domicilio Actual (residencia permanente)

Departamento:
Provincia:
Distrito:

Urbanización / Barrio / AAHH:

Tipo de Vía: 1 Avenida 2 Calle 3 Jirón 4 Carretera 5 Pasaje 6 Otro tipo (especificar):

Nombre de la vía: N° de puerta: Mz Lote Piso

2.2 ¿Cuanto tiempo vive en este domicilio?

1 Menos de un año. Especifique cuántos meses: 2 Un año o más. Especifique el número de años: 3 Siempre he vivido en este domicilio

3. EDUCACIÓN
3.1 Nivel de Estudios 7 Sup. Técnica Incompleta 3.2 Si tiene Educación Superior, Indique la
1 Sin Estudios 4 Primaria Completa 8 Sup. Técnica Completa Especialidad:
2 Inicial 5 Secundaria Incompleta 9 Sup. Universitaria Incompleta
3 Primaria Incompleta 6 Secundaria Completa 10 Sup. Universitaria Completa

4. SOLO PARA NACIDOS EN MOROCOCHA O YAULI

4.1 MARQUE EL CENTRO POBLADO DONDE USTED HA NACIDO:
1 Alpamina 2 Manuelita 3 Ciudad de Morococha 4 Manuel Montero 5 Pucará
6 Cut Off 7 Pachachaca 8 Ciudad de Yauli 9 Otro lugar:

5. SOLO PARA RESIDENTES ACTUALES EN DISTRITOS DE MOROCOCHA O YAULI

5.1 MARQUE EL CENTRO POBLADO DE SU DOMICILIO ACTUAL
1 Alpamina 2 Manuelita 3 Ciudad de Morococha 4 Manuel Montero 5 Pucará
6 Cut Off 7 Pachachaca 8 Ciudad de Yauli 9 Otro lugar:

5.2 RESPONDA ÚNICAMENTE SI USTED VIVE MENOS DE 3 MESES EN EL DISTRITO DE MOROCOCHA O YAULI:
5.2.1 Indique la ubicacion de su domicilio anterior: 5.2.2 ¿Por qué vino a vivir a este distrito?
Departamento: 1 Por trabajo 2 Por salud
Provincia: 3 Por estudios 4 Por matrimonio
Distrito: 9 Otro
 5.3 EN SU DOMICILIO ACTUAL, USTED VIVE SÓLO O CON FAMILIA? Página 2
1 SOLO 2 CON FAMILIA

5.3.1 SI VIVE SOLO, pero mantiene económicamente a una familia o familiar(es), por favor 5.3.2 ¿Con qué familiares vive?
indicar el lugar de residencia de esta familia o familiar(es): Puede marcar todas las opciones que correspondan
Departamento: 1 Esposo/Esposa 2 Hijo(s)
Provincia: 3 Hermano(s) 4 Padres
Distrito: 5 Otros:

SOLO SI EL DOMICILIO DE LA FAMILIA QUEDA EN EL DISTRITO DE MOROCOCHA O YAULI: FIN: Pasar a la sección de firmas
5.3.1.1 ¿En qué centro poblado está ubicado el domicilio actual de la familia o familiar(es) que mantiene?
1 Alpamina 2 Manuelita 3 Ciudad de Morococha 4 Manuel Montero 5 Pucará
6 Cut Off 7 Pachachaca 8 Ciudad de Yauli 9 Otro lugar:

IMPORTANTE: La información aquí suministrada y suscrita por los firmantes tiene carácter de Declaración Jurada.
Fecha
Rep. Contratista
TRABAJADOR

Firma del trabajador Firma, nombre y sello del representante Contratista

6. DATOS LABORALES, A SER LLENADOS POR EL CONTRATISTA

6.1 Período de permanencia del trabajador en el Proyecto Toromocho: 6.2 Tipo de régimen laboral: 6.3 Tipo de mano de obra
día mes año día mes año 1 5 x 2 (Típico) 2 10 x 4 1 Calificada

del: 20 …. al: 20 …. 4 Otro: 3 14 x 7 2 No Calificada

6.4 Categoría: 1 Gerente 2 Superintendente 3 Jefe 4 Analista 5 Operador 6 Ayudante

7 Supervisor/Coordinador 8 Practicante 9 Capataz 10 Obrero/Peon 11. Otro:

6.5 Cargo / Puesto:

PROCESO DE APROBACIÓN: PARA SER LLENADO POR ÁREAS RESPONSABLES MCP

Firma y sello del Area Usuaria Fecha
1. AREA USUARIA

Accesos de trabajo a: 4 Mina 7 Morococha

1 Carhuacoto 5 Concentradora 8 Kingsmill
2 Lima 6 Huancayo 9 Planta de Cal
3 Tuctu 10. Otro:

Firma y sello del médico Apto No Apto Observaciones Fecha

2. EX. MÉDICO

Vencimiento:

Firma y sello del capacitador Apto No Apto Observaciones Fecha

3. INDUCCIÓN

Vencimiento:

Firma y sello del Administrador de Contratos MCP Vigencia del contrato Fecha
CONTRATOS
4. ADMIN. DE

día mes año día mes año

del: 20 …. al: 20 ….

RECIBÍ el Fotocheck y el Código de Conducta DEVOLVÍ el Fotocheck OBSERVACIONES

EMISIÓN FOTOCHECK

y Ética de Negocios de MCP conforme. conforme.

Recibido por: Firma:
Cargo:
Firma:
Fecha:
Fecha: