JRTE000055

Fecha: 06-10-2021
Págin 1 de 3
Póliza 41-100-218950-0

ESTADO DE CUENTA POR PÓLIZA CON TODOS SUS RECIBOS

Compañí 1 Sucursal: CARACAS Tipo: INDIVIDUAL

Ramo: 41 Producto: ASISTENCIA FUNERARIA Vigencia 01-10-2021 - 01-10-2022

Póliza: 218950 Certificado 0 Vigencia 01-10-2021 - 01-10-2022

Asegurado: V-15679276 ADOLFO ARRIOJA Fecha 21-09-2011

Canal de INTERMEDIARIO Frecuencia de Pago: Estatus: VIGENTE

SEMESTRAL

Sub Plan: COMERCIAL 2021-08

Módulo: I1 Moneda: BOLÍVARES

Dirección: C/A: 11 DE DICIEMBRE, URB. LA MONTA?ITA, E/C: 36,

Ciudad: BARCELONA Estado: ANZOÁTEGUI Teléfonos: 281-2775884

Nro. Documento Personas que integran el Grupo Asegurado Figura

V-15679276 ADOLFO ARRIOJA TITULAR

V-3686806 MARIA LAYA CONYUGE

Causa
Nro. Fecha Monto Prima Cuota Cobrada Diferencial Pendiente Fecha de Anulación
29389347 01/04/2022- 01/10/2022 14,17 14,17

29389346 01/10/2021- 01/04/2022 14,17 14,17

28781729 01/08/2021- 01/10/2021 4,72 4,72

21272230 01/04/2019- 01/10/2019 0,03 0,00

0,03 0,00 24-04-2019

19016932 01/10/2018- 01/04/2019 0,00 0,00

0,00 0,00 09-10-2018

17044223 01/04/2018- 01/10/2018 0,00 0,00

0,00 0,00 27-04-2018

17044222 01/10/2017- 01/04/2018 0,00 0,00

0,00 0,00 16-10-2017

15757913 01/04/2017- 01/10/2017 0,00 0,00

0,00 0,00 25-04-2017

15757912 01/10/2016- 01/04/2017 0,00 0,00

0,00 0,00 09-12-2016

14159282 01/04/2016- 01/10/2016 0,00 0,00

0,00 0,00 15-03-2016

14159281 01/10/2015- 01/04/2016 0,00 0,00

0,00 0,00 21-10-2015

12478213 01/04/2015- 01/10/2015 0,00 0,00

 JRTE000055

Fecha: 06-10-2021
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41-100-218950-0

ESTADO DE CUENTA POR PÓLIZA CON TODOS SUS RECIBOS

Causa
Nro. Fecha Monto Prima Cuota Cobrada Diferencial Pendiente Fecha de Anulación
0,00 0,00 12-03-2015

12478212 01/10/2014- 01/04/2015 0,00 0,00

0,00 0,00 31-10-2014

11290240 01/04/2014- 01/10/2014 0,00 0,00

0,00 0,00 23-04-2014

11290239 01/10/2013- 01/04/2014 0,00 0,00

0,00 0,00 09-12-2013

8388239 01/04/2013- 01/10/2013 0,00 0,00

0,00 0,00 10-04-2013

8372486 01/10/2012- 01/04/2013 0,00 0,00

0,00 0,00 02-10-2012

Resumen de Recibos

ULTIMA VIGENCIA ESTATUS CANTIDAD MONTO

01-10-2021 - 01-10-2022 Cobrado 0 0,00

Pendiente por Cobrar 2 28,34
Pendiente por Devolver 0 0,00
Anulado 0 0,00
Devuelto 0 0,00
Notificado 0 0,00
Exonerado 0 0,00

HISTÓRICO ESTATUS CANTIDAD MONTO

01-10-2012 - 01-10-2021 Cobrado 14 0,03

Pendiente por Cobrar 1 4,72
Pendiente por Devolver 0 0,00
Anulado 15 19.889.267,01
Devuelto 0 0,00
Notificado 0 0,00
Exonerado 0 0,00

Rechazos Bancarios
Fecha de
#Recibo #Cuota Respuesta Motivo de Rechazo Número de Cuenta Banco

Por Seguros La Fe
Nombre y Apellido:
C.I. No.:

Firma:
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