UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

UNIVERSIDAD JORGE TADEO LOZANO

DIPLOMADO AUDITORIA DE LA CALIDAD EN SALUD

MODULO AUDITORIA ODONTOLOGICA

DR. JAVIER GUTIERREZ GIRALDO, OD. Ep. Admon Hospitalaria. Ep. Gerencia y Auditoría de la
Calidad en Salud. Ms. Executive en Gestión del Marketing

INTRODUCCIÓN
Todo servicio odontológico debe contar con una estructura organizacional
que permita orientar el proceso de auditoria y asociar los resultados con el
cumplimiento de su misión, visión, objetivos y metas.

DEFINICIONES
Auditoria General, definición(1): "la que abarca la parte de auditoria de
balance, la verificación mediante sondeos de las operaciones habituales de
una empresa para establecer la existencia de fraudes, errores y operaciones
no autorizadas".

Calidad en Salud, definición(2) "Conjunto de características técnico-

científico, humanas, financieras y materiales que debe tener la seguridad
social en salud bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que
integran el sistema para la correcta utilización del servicio por parte de los
usuarios".

La Auditoria de la Calidad en Odontología, definición: "Es aquella que

verifica que los procesos que conforman la totalidad de la atención de
pacientes en odontología se cumplan cabalmente de acuerdo a los
estándares de calidad previamente establecidos, buscando que los
resultados sirvan para retroalimentar el debido funcionamiento del servicio.

La diferencia fundamental de la auditoria en odontología con la auditoria

general es que esta no es de carácter punitivo sino por el contrario se
convierte en la garantía de la caridad del servicio. Se comparará la calidad
observada con la calidad deseada.

La auditoria interna es la autoevaluación permanente de la calidad de los

servicios que se presten.
La auditoría externa es la ejercida por las E.P.S.s de acuerdo a parámetros
de calidad establecidos y que normalmente parten de la exigencia del
cumplimiento de los requisitos de habilitación.

REGULACIONES

 Decreto No 1259 del 20 de junio de 1994. Por el cual se reestructura la

Superintendencia Nacional de Salud facultándola para vigilar el
cumplimiento del sistema obligatorio de la garantía de la calidad.

 Carta circular No 02 del 6 de judo de 1995 sobre Auditoria Medica

Superintendencia Nacional de Salud.

 Resolución 1995 de 1999 sobre normas para el manejo de la Historia

Clínica.

 Código de ética odontológica.

 Decreto No. 2309 del 15 de octubre de 2002, por el cual se define el

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Ministerio de Salud. (Deroga el Decreto 2174 de
1996).

 Resolución No. 1439 de por el cual se adoptan los formularios de

inscripción y de novedades para el registro especial de prestadores de
servicios de salud, los manuales de estándares y procedimientos y se
establecen las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera del
Sistema Unico de Habilitación de prestadores de servicios de salud y los
definidos como tales. (Deroga la Resolución 4252 del 14 de noviembre
1997)

 Resolución No. 001474 del 7 de noviembre de 2002, por la cual se definen

las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan los manuales de
estándares del Sistema Unico de Acreditación.

IDENTIFICACION DEL PROCESO DE ATENCION ODONTOLOGÍCO.

Para auditar un servicio de odontología es necesario que este tenga algún
tipo de organización en sus procesos, es decir, debemos poder observar cada
uno de los pasos que intervienen en la atención del paciente mediante un
flujograma donde puedan identificarse los posibles cuellos de botella.

METODOLOGIA
Ponderar el cumplimiento de todos los requisitos mediante el desarrollo de
una evaluación a la cual se podrá contestar solamente SI o NO y de acuerdo
a la importancia relativa para el proceso de auditoría dar un puntaje especial
a cada ítem a fin de producir un resultado matemático que se pueda describir
en el informe.

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE

HABILITACION.
Existe:
 Lista del personal con cargos respectivos?
 Hojas de vida completas?
 Contratos de trabajo de todo el personal?
 Organigrama
 Manuales de funciones para todos los cargos previstos?
 Guías de atención o protocolos de manejo científico?
 Actas de comités?
 Registros de pacientes?
 Un sistema para el manejo información estadística?
 Un sistema para el manejo de los insumos?
 Instrumento para el reporte de anomalías y un contrato de
mantenimiento de equipos?

AUDITORIA DE LOS PROCESOS DE PUNTO DE ATENCIÓN AL USUARIO.

Existe:
 Discursos para el personal de atención al usuario?
 Agenda por profesional?
 Disponibilidad de citas de acuerdo a los parámetros establecidos
previamente?
 Un mecanismo adecuado para comprobación de derechos y adjudicación
de citas?
 Planes de contingencia?
 Un adecuado proceso de atención telefónica?.

EVALUACIÓN DE LA BIOSEGURIDAD
Verificar:
 La existencia de un protocolo de bioseguridad.
 Las condiciones de bioseguridad del área física
 La utilización de barreras de protección
 La existencia de guardianes
 La existencia de un método para la neutralización y desecho del
mercurio
 El cumplimiento de los protocolos de esterilización (ciclos)
 Las actas de ciclos de desinfección o sanetización de superficies.
 El manejo de material de desechos contaminados
 La inscripción y utilización de rutas de salud

EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN DEL RECURSO HUMANO

Verificar:
  La existencia de instrumentos de evaluación de personal
 La periodicidad y resultados de la evaluación de personal
 La existencia de manuales de inducción y reinducción de personal
 Las actas de las reuniones del personal por áreas.
 Que se lleven a cabo procesos de actualización y acreditación del
personal
 La existencia de informes de auditoría entregados al personal.

AUDITORÍA DEL PROFESIONAL

Evalúe:
 El conocimiento del manual de funciones
 El conocimiento de los protocolos de manejo científico o guías de
atención
 El conocimiento de protocolos para el registro adecuado de
incapacidades y fórmulas
 El cumplimiento de las normas de bioseguridad

Audite:
 Tratamientos en paciente, observando que se cumplan las condiciones
de calidad pactadas previamente (en el caso de los procesos de atención
odontológicos y en general en aquellos donde se pueda hacer presencia
física)
Interrogue al paciente sobre:
 Puntualidad y trato del profesional
 Examen completo
 Formulación (explicaciones referentes a la vía de administración)
 Remisiones a exámenes de diagnóstico y/o especialista
 Resolución de motivo de consulta
 Explicación de dudas
 Entrega de recomendaciones de cuidados postquirúrgicos y otras.
 Explicación de cubrimientos.
 Remisión a programas de promoción y prevención
Evalúe:
 Las actividades realizadas con relación a los tiempos de trabajo estipulados
para cada una de ellas

AUDITORIA DE LAS ACTAS DE COMITÉS

Verificar
 Que se halla establecido un cronograma anualizado de las reuniones de
los comités
 La existencia de las resoluciones por las cuales se conforman los
diferentes comités y se adoptan los reglamentos.
 La existencia de un consecutivo de actas de comités
 Verificar la existencia de memorandos, instructivos o directrices
tendientes a resolver los problemas encontrados en los comités.
AUDITORÍA DEL PACIENTE
Interrogar al paciente sobre:
 Oportunidad, calidad y pertinencia de la atención recibida. Aplica para
todos los servicios.
 Frecuencia de citas
 Calidad de la atención del personal de punto de atención a usuario
 Calidad de la atención del personal administrativo
 Facilidad de comunicación telefónica
 Tiempo de estadía en sala de espera
 Difusión de mecanismos para el tramite de quejas y reclamos
 Resolución de quejas interpuestas
 Disponibilidad para la utilización del buzón de sugerencias
 Oportunidad de contestar encuestas de satisfacción
 Observación de mejoramientos continuos
 Comodidad de áreas de atención y espera

AUDITORÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Verificar la existencia y aplicación:
 De formatos preestablecidos para el registro de la historia clínica.
 De guías para el registro de historia clínica.
 De instrumentos para la evaluación de la historia clínica.
 De protocolo de auditoria de historias clínicas.
 De una metodología para la evaluación de historias clínicas.
 Que se lleven a cabo auditorias periódicas y sistemáticas de las historias
clínicas.
 La existencia de informes de resultados de auditorias de historias
clínicas.
 Que los informes de auditoría lleguen a todos los profesionales
involucrados en el proceso,

AUDITORIA DE LOS INFORMES ESTADÍSTICOS

La veracidad de la información estadística es fundamental para la adecuada

auditoria por esta razón debemos desarrollar instrumentos que nos permitan
totalizar la información, se sugiere;

 Total de pacientes atendidos por periodo.

 Total de pacientes atendidos por profesional por periodo.
 Pacientes de primera vez.
 Pacientes atendidos por patología.
 Numero de urgencias atendidas.
 Total de exámenes de laboratorio.
 Exámenes de laboratorio solicitados por médico.
 Tratamientos terminados.
 Tratamientos controlados.
  Total de obturaciones realizadas por material empleado
 Total de actividades realizadas por especialidad
 Total de remisiones por periodo
 Total de citas perdidas
 Análisis de los indicadores, etc.

AUDITORIA DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS

Se verificará:
 Tipo de organización.
 Existencia de flujogramas y procesos escritos.
 Registros de información
 Existencia de protocolos y guías de atención
 Programa de suministros
 Inventarios de papelería, incluyen instrumentos de control.
 Archivo de personal, incluye:
 Relación de personal
 Hojas de vida,
 Procesos de selección de personal.
 Contratación, inducción y reinducción
 Control de inventarios
 Solicitud de insumos
 Pedidos.
 Manuales para la elaboración adecuada de cuentas de cobro.
 Protocolos de auditoria administrativa.

AUDITORIA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS

Determinar que se mida mediante:
 Encuestas de satisfacción de usuarios
 Entrevistas directas al usuario
 Existencia y buen funcionamiento del departamento de atención al
usuario.

Determinar la existencia y facilidad de uso de:

 Buzones de sugerencias
 Formatos para seguimiento y resolución de quejas.

OBTENCIÓN DE INDICADORES

Uno de los principales objetivos de la auditoria consiste en la obtención de

indicadores que permita realizar mediciones y cálculos que nos permitan
optimizar nuestra labor.

PRODUCTIVIDAD
Para desarrollar indicadores de productividad en se requiere previamente
estandarizar los procedimientos y realizar un estudio de tiempos y
movimientos que permita establecer promedios de realización de
actividades.

• ELABORACIÓN DE INFORMES.

• ATENCIÓN DE QUEJAS Y RECLAMOS POR PARTE DE LOS USUARIOS.

• DISEÑAR SISTEMAS DE GARANTÍA DE LA CALIDAD

CARACTERISTICAS DE LA AUDITORIA INTERNA.

• Debe siempre estar relacionada con los objetivos v metas de la
institución.
• Buscará la optimización sin perjuicio de la calidad
• Serán un conjunto de procedimientos normas para la evaluación, que
tengan una relación entre si.
• Debe ser activa y. cambiante de acuerdo a los resultados obtenidos.
• Es continua y permanente
• Debe servir para la retroalimentación y el mejoramiento de los
procesos de atención
• Tendiente a lograr cero defectos.
• Implica el compromiso de todo el personal
• Es una herramienta gerencial que permite tener control sobre el
servicio.

CARACTERISTICAS DE LA AUDITORIA EXTERNA

• Es espontánea, se lleva a cabo sin previo aviso
• Es cíclica
• Se basa en los principios de equidad y objetividad Entrega informes
• Busca auditar los momentos de verdad
• Centra la auditoria sobre las debilidades del servicio
• Analiza los resultados de la auditoria interna
• Tramita las quejas de usuarios
 GUÍA PARA LA REALIZACION DE AUDITORIAS A LAS I.P.S.

1. IDENTIFICACION DEL SUJETO A AUDITAR

• Quiénes conforman el grupo odontológico, socios, antigüedad, razón social,
plataforma estratégica, horario de trabajo, etc.

2. VISITA DE ACREDITACION INICIAL

• Allí se estipularan las condiciones y requerimientos sobre los cuales se
realizaran las auditorías, haciendo énfasis en aquellos aspectos que se
consideren críticos del servicio.

• Se definirán los estándares de calidad, la frecuencia de presentación de

informes, así como los puntajes y las equivalencias de los resultados a
entregar.

• Se estipularan los mecanismos mediante los cuales sé retroalimentará el

servicio y los plazos que se darán para subsanar las deficiencias.

3. VISITA PARA AUDITORIA PERIODICA

• En estas visitas se realizarán, de acuerdo al conocimiento previo de las

debilidades del servicio, un análisis detallado de los diferentes procesos,
recogiendo la información pertinente en los papeles de trabajo.

• Se buscará analizar una muestra representativa de las historias clínicas.

• Se observaran pacientes de tratamientos para determinar el cumplimiento

de los estándares de calidad, presentándose siempre al paciente con un
discurso previamente elaborado, dirigido a exaltar los beneficios de la
revisión que se le realizará. Este proceso debe hacerse siempre en presencia
del odontólogo auditor interno o del profesional que este atendiendo el caso,
evitando emitir conceptos en presencia del paciente.

• Se revisaran agendas verificando que se cumplan las oportunidades de

citas pactadas.

• Se auditará el cumplimiento de los protocolos de bioseguridad.

• Se auditará el punto de atención al usuario, observando el desempeño de

los funcionarios y los tiempos de atención administrativa del paciente.

• Se interrogará a los pacientes en sala de espera a cerca de aspectos como:

comunicación telefónica, calidad de la atención de los empleados,
explicación adecuada de los cubrimientos, asignación oportuna de las citas.
• Se realizará un análisis de las quejas presentadas por los usuarios y/o
clientes internos del servicio en busca de obtener claridad y poder
resolverlas.
TALLER DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS

OBJETIVO El estudiante pondrá en practica los conocimientos adquiridos en

la clase magistral y entregará de manera posterior un informe de auditoria
de historia clínica elaborado de acuerdo al modelo establecido.

INSTRUMENTO APLICADO

Instrumento de evaluación para el registro de la historia clínica de DARSALUD

IPS.

TIEMPO DE DURACION DEL TALLER

4 Horas

ENTREGA DEL INFORME DE AUDITORIA

El resultado de la auditoría deberá ser entregado en informe posterior

dirigido al director clínico, Doctor Javier Gutiérrez Giraldo. Se deberán incluir
el estándar de ponderación y sus equivalencias.

Se podrán hacer las observaciones, sugerencias y recomendaciones que se

consideren pertinentes, así como se sugerirán plazos máximos para subsanar
las deficiencias encontradas en el proceso. Las hojas del informe deberán ir
foliadas y firmadas.

PLAZO DE ENTREGA DEL INFORME

8 Días
INSTRUCTIVO PARA LA UTILIZACION DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO
DE HISTORIAS CLINICAS

 Se analizaran 20 parámetros de calidad en los registros de la historia

clínica.
 La columna No. 1 corresponde a la primera historia clínica auditada y así
sucesivamente.
 El criterio de calidad será determinado libremente y se expresará en %
para cada uno de los parámetros evaluados.
 La calificación máxima y la mínima deberá ser establecida por el grupo de
auditores.
 Donde no aplique un parámetro de calidad, el grupo determinará la
política a seguir.
 El parámetro número 7 corresponde a la medicación que el paciente este
tomando en el momento de realizar los registros.
 El parámetro número 15 corresponde a la medicación que el profesional
tratante prescriba de ser necesario.
 La calificación total se obtendrá de la sumatoria de todos los totales
dividido por el número de historias clínicas auditadas.
 Se deberá relacionar la calificación obtenida con la equivalencia
correspondiente.
 Las casillas de observaciones servirán para que el auditor relacione el
numero de la historia clínica con el hallazgo, así como para hacer
anotaciones que ayuden a realizar el informe de auditoría.
 No olvide tener en cuenta el protocolo de auditoría, ya que este se ha
determinado como el estándar a utilizar.
 El informe de auditoría deberá estar foliado y firmado por los auditores en
cada una de sus páginas.
 INSTRUMENTO PARA LA EVALUACION DEL REGISTRO DE LA HISTORIA CLINICA

PARAMETROS DE EVALUACIÓN

% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Claridad
2 Letra legible
3 Uso de tinta negra
4 Identificación del paciente
5 Motivo de consulta
6 Anamnésis (registro)
7 Medicación
8 Antecedentes médicos
9 Antecedentes odontológicos
10 Hábitos
11 Evaluación del sistema estomatognático
12 Manejo adecuado del odontograma
13 Elaboración de remisiones )pertinencia)
14 Elaboración de contra – remisión
15 Medicamentos (medicación, indicación y
dosificación)
16 Evolución de fechas, número de diente,
lugar de cavidad y descripción técnica del
procedimiento
17 Instrucciones al paciente
18 Firma, registro y sello
19 Descripción técnica de Rx
20 Manejo adecuado de ordenes de servicio
(anexos)
Total 100

OBSERVACIONES

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
__________
 INFORME DE VISITA DE AUDITORIA

1. DATOS DE LA INSTITUCION
• Nombre de la I. P.S.
• NIT
• Representante legal
• Dirección
• Teléfonos
• Nivel de complejidad

2. FECHA DE LA VISITA
3. AUDITORES RESPONSABLES

4. INSTRUMENTO APLICADO
Protocolo de Auditoría Interno de DARSALUD I. P.S.

5. RESULTADO POR PROCESO AUDITADO

Aquí se tendrá en cuenta la calificación optima y la calificación obtenida por
cada ítem auditado.

6. CRITERIO DE CALIDAD
Aquí se determinará el porcentaje de registro mínimo que deberá tener una
historia clínica para que sea considerada adecuada.

7. PATRON DE CALIDAD
Aquí se determinará en forma cuantitativa el grado de cumplimiento del
criterio de calidad.

8. EQUIVALENCIA
Se sumarán las calificaciones de todos los ítems auditados y al total obtenido
por la IPS se le dará su equivalencia dentro de los parámetros previamente
establecidos así:
RANGO PARAMETRO INTERPRETACION
1 0 A 40% MALO
2 41 A 60% REGULAR
3 61 A 80% BUENO
4 81 A 100% EXCELENTE

9. HALLAZGOS NEGATIVOS
Aquí se describirán puntualmente los aspectos negativos encontrados dentro
de la auditoría.

10. OBSERVACIONES
Se realizarán observaciones aclaratorias.

11. RECOMENDACIONES
Se realizarán las sugerencias que se consideren pertinentes para el alcance
de los estándares de calidad pactados. Se estipulará el tiempo en que deben
estar corregidos los aspectos negativos encontrados.

12. CONCLUSIONES

Aquí se expresara en palabras el concepto del auditor sobre la calificación.

 BIBLIOGRAFIA

ANDRES SENLLE – JOAN VILAR, Ediciones Gestión 2000, ISO 9000 en

Empresas de Servicios.

DENIS R ARTER, Editorial Díaz de Santos, Auditorias de Calidad.

PAUL JAMES, Editorial Prentice Hall, Gestión de la Calidad Total.

RIAÑO GERMAN, Grupo Editorial Ecomedios, Auditorias de calidad en Salud.