Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 1

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

HUANCAVELICA
Proyecto de Mejora Continua de la Calidad en Salud – Nivel Gerencial

“CONTRIBUYENDO A LA FORMACIÓN DEL CAPITAL

HUMANO EN GESTIÓN DE LA SALUD – REGIÓN
HUANCAVELICA”
R.D.R. Nº 1267/GOB.REG-HVCA/DIRESA
“Con ética y responsabilidad elevemos nuestra calidad”

CURSO: EL MODELO DE GESTIÓN DE LA

CALIDAD EN SALUD II

SESIÓN 5: MARCO CONCEPTUAL Y

NORMATIVIDAD DE ACREDITACIÓN
Tutor: Lic. Clelia MANCHA DE LA CRUZ

Huancavelica, Marzo del 2017

Prohibido la reproducción del material sin autorización del autor – se permite copia en cualquier contenido sin que se alteren los
contenidos y se haga reconocimiento de autor
 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 2

MARCO CONCEPTUAL Y NORMATIVIDAD DE ACREDITACION

¿Qué es la Acreditación?

Es una forma de evaluación del funcionamiento de los establecimientos de salud, para lograr que los
usuarios reciban una atención de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato amable; la
cual se verifica por un equipo de evaluadores externos al establecimiento.

¿Qué esperamos lograr?

 Que todos los establecimientos de salud acreditados cumplan con requisitos (estándares)
mínimos de calidad.
 Que el personal de salud se interese y motive para mejorar continuamente sus servicios.
 Que los establecimientos de salud acreditados solucionen mejor las necesidades de salud de
la población.
 Que las personas salgan satisfechas con la atención de salud recibida.
 Que la población cuente con información sobre la calidad de atención que brinda los
establecimientos de salud acreditados.

¿Qué beneficios nos trae?

Para los usuarios/as de los establecimientos acreditados

 Atención rápida, completa y cuando la necesite.

 Mayor seguridad y menores riesgos de atención.
 Mejor solución de sus problemas de salud.
 Trato amable y respetuoso.
 Respeto a las creencias y costumbres de los usuarios/as.
 Mayor información para un uso adecuado de los servicios.

Para el personal del establecimiento de salud acreditado

1) Mejora la confianza y autorrealización personal.

2) Mejora su imagen y credibilidad ante la población.
3) Tiene la oportunidad de mejorar continuamente.
4) Mejora su relación con las autoridades, quienes pueden dar cuenta del buen uso de los recursos.
 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 3

Historia de la Acreditación en el Mundo

 1917: “American College of Surgeons” (ACS) compilo el primer conjunto de estándares

mínimos para que los hospitales estadounidenses prescindieran de servicios de salud
deficiente.
 1947: International Organization for Standardization (ISO)
 1951: Joint Commission on Acredittion of Healthcare Organizations (JACHO)
 1966: Avedis Donabedian, evaluacion de la calidad basada en estructuras, proceso y
resultado.
 1984. International society for Quality in Health care (ISQua)
 1993: OPS publica el libro “Estándares e indicadores para la acreditación de hospitales
en América Latina y le Caribe”.
 1989: European Foundation for Quality management (EFQM) modelo de la excelencia
 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 4

Ejemplo : Ante la presencia de

ÚLCERAS POR PRESIÓN en
un Paciente Hospitalizado

MRA2-6
Se puede identificar como
Se evalúa en el paciente
causales, el NO
hospitalizado el riesgo de desarrollar
CUMPLIMIENTO de *
úlceras de presión y se llevan a cabo
medidas preventivas

Procesos Transversales a la Organización

 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 5

Listado de Estándares PROCESOS DE GESTIÓN PARA LA

METODOLOGIA DE EVALUACIÓN DE
de Acreditación NT ACREDITACIÓN LOS PROCESOS DE GESTIÓN PARA LA
050- MINSA/DGSP-
V02 (Modelo de Gestión) ACREDITACIÓN
Se selecciona una IPRESS con la
finalidad de realizar un Diagnóstico de
los Procesos de Gestión para la
Acreditación, para establecer las
condiciones organizacionales previas al
inicio del Proceso de Acreditación.
Para ello se realiza una valoración del
nivel de cumplimiento de “Criterios de
los Estándares de Acreditación"
seleccionados de la NT N° 050-
MINSA/DGSP-V02- , pero presentados
en la lógica de un Modelo de Gestión,
tomando como referencia la organización
de los mismos en base a un MODELO DE
GESTIÓN.

ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MEDICO

DE APOYO NTS N° 050-MINSA DGSP (R.M 456-2007)

4.1 FINALIDAD: Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los
establecimientos de salud según su nivel cuenten con capacidades de brindar
prestaciones de calidad sobre la base de cumplimiento de estándares.

4.2 OBJETIVOS:

a. Ofrecen servicios de Salud con decisiones clínicas y no clínica preventiva

promocional se maneja con atributo de calidad.
b. Promover cultura de calidad en todo los establecimientos de salud a través de
cumplimiento de estándar

4.3 DISPOSICIONES GENERALES

 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 6

a. El proceso de Acreditación dos fases: Autoevaluación y evaluación externa

b. Comparten responsabilidades la comisión nacional Sectorial, la comisión
regional Sectorial y la Dirección de Calidad en Salud
c. El proceso de acreditación para el primer nivel de atención comprende una
Microrred.
d. La evaluación se realiza en base a estándares definidos por la Autoridad
Sanitaria Nacional.
e. La evaluación de cada fase de proceso de acreditación es a cargo de
evaluadores certificados.
f. Los estándares de calidad están enfocados en procesos como aspecto
central de la metodología de mejora continua.
g. El Establecimiento de Salud o SMA puede asistencia técnica al nivel
Nacional, regional o local
h. Para el primer nivel comprende Microrred o similar en otros subsectores
i. El proceso de Acreditación debe ser llevado con absoluto respeto,
imparcialidad, transparencia y confidencialidad.
j. El listado de estándares es el único instrumento para la evaluación periódica.
k. La revisión de los estándares de acreditación se realizara mínimo cada tres
años.

Principios

Definiciones Operacionales
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 7

Acreditación: Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la

comparación del desempeño del prestador de Salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar.

Atención en Salud: prestaciones que se brinda a la persona, familia y la

comunidad, para la promoción, prevención recuperación y rehabilitación.

Atributos de la Calidad: Requisitos que identifican la prestación

Autoevaluación: Fase inicial obligatoria de evaluación de Acreditación con el

equipo de Acreditación hace uso del listado de estándares de acreditación.

Constancia de Acreditación: Documento emitido por Comisión Nacional

Sectorial o la Comisión Regional Sectorial de Acreditación de Servicios de
Salud.

Criterios de Evaluación; Determina el grado de cumplimiento del estándar y

permite la calificación de manera objetiva.

Estándar; nivel de desempeño deseado, guía prácticas operativas.

Estándar de estructura, nivel de desempeño deseado sobre recursos

materiales necesarios para desarrollar la tarea asistencial asignada.

Estándar de Proceso, nivel de desempeño deseado de todos los pasos que

realizan para labor asistencial, recuperativa, rehabilitación de promoción de
salud o prevención de la enfermedad.

Estándar de resultado: Nivel de desempeño deseado para alcanzar un

determinado objetivo en Salud.

Estándares específicos: Niveles de desempeño deseado y definido de

manera concreta sobre aspectos propios de la realidad sanitaria diferenciada
por su complejidad naturaleza jurídica y prioridades territoriales.
 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 8

Estándares genéricos: Niveles de desempeño deseado y definido de

manera amplia.

Evaluación Externa: Es una fase necesaria para acceder tanto a la

constancia para la Acreditación como a la Resolución Ministerial o resolución
Ejecutiva Regional según corresponda de la condición de Acreditado.

Eventos Adversos, lesión, complicación, incidente o resultado inesperado

Guía del Evaluador, metodología a seguir en las fases de Acreditación.

Informe Técnico de la Autoevaluación: Contiene los resultados de la

Autoevaluación, en el cual se precisa el desarrollo de proceso ejecutado, las
observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones.
Informe Técnico de la Evaluación Externa: Contiene los resultados de la
evaluación externa y sirve para precisar el desarrollo del proceso ejecutado,
las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para
conocimiento de la autoridad institucional.
Informe Técnico de Seguimiento de la Acreditación: Contiene los
resultados de la evaluación de seguimiento anual, acargo de evaluadores
externos. Sirve para verificar el grado de cumplimiento de las
recomendaciones emitidas en el informe.
Listado de Estándares de Acreditación: Contiene los Estándares, los
atributos relacionados, referencias normativas y los criterios de evaluación en
función de los macroprocesos.

4.4 Disposiciones Específicas

a. Organización para la Acreditación

 Equipo de acreditación:
Unidad funcional designado oficialmente
 Equipo de Evaluadores internos:
Compuesto por 5 evaluadores, medico (2), Enfermero (1) evaluadores
de apoyo (2).
 Comisión Nacional Sectorial:
Gestiona el proceso evaluación externa en el ámbito nacional.
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 9

Lo conforma: MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil
(1) ACP (1)
 Comisión Regional Sectorial:
Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional.
Lo conforma: DIRESA (2), EsSalud (1), FFAA (1) PNP (1) Sociedad
Civil (1) ACP (1).
 Evaluadores externos:
Son seleccionados por la CNSA y la DCS y conformaran un listado
único de Evaluadores.
 Unidades Orgánicas de Calidad:
Dirección General de salud de las personas a través de la Dirección de
Calidad en Salud del Ministerio de Salud que se encarga de la
conducción del proceso de acreditación en el ámbito Nacional.
DIRESA/DISAS: Tiene la función de conducción del proceso de
acreditación a través de la instancia de responsable de calidad en su
ámbito.
Red de Servicios de Salud, cumple la función de conducción relativa al
proceso de acreditación a través de instancia responsable de calidad.
Microrred de Servicios de Salud, conduce el proceso de acreditación a
través del jefe del Establecimiento de Salud.
Evaluadores internos: realizan la autoevaluación aplicando los
estándares de acreditación
Evaluadores Externo: serán seleccionados por la comisión Nacional
Sectorial de Acreditación de servicios de Salud.

Fases de Acreditación:

1. Autoevaluación:
 A cargo de un equipo de evaluadores internos
 Es de carácter obligatorio
 Se realiza mínimo una vez al año
 Los establecimientos podrán realizar la autoevaluación
Lasa veces necesarias en un año.
2. Evaluación Externa:

 A cargo de un equipo de evaluadores externos

 Es de carácter voluntario/ Obligatorio para AUS
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 10

 Se realiza en un plazo no mayor a 12 meses de la última

autoevaluación aprobada.
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 11
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 12
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 13
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 14

Resultados de la evaluación

1. Los resultados de la evaluación para la acreditación se calificara

como sigue:

a. Acreditado calificación igual o mayor a 85% de los cumplimientos

de estándares.

b. No acreditado menos de 85% del cumplimiento de estandares.

 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 15

Otorgamiento de Acreditación: Una vez concluido el proceso de Acreditación la

Comisión Nacional Sectorial o la Comisión Regional Sectorial de Acreditación de
Servicios de Salud otorgara la Constancia.
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 16

Reclamos:

1. Pueden presentarse durante el proceso de evaluación

externa, a la presentación del informe técnico y a la
denegatoria de la constancia.
2. Los EESS en las regiones presentaran el reclamo en primera
Instancia a la CRSA y. los EESS de Lima a la CNSA
3. Los EESS en las regiones podrán elevar los reclamos en
segunda instancia a la CNSA y los EESS de Lima podrán
elevar en segunda instancia el reclamo al despacho de Vice
Ministerial.
4. El EESS no conforme con la sanción que cancela la
acreditación podrá interponer la reconsideración ante la
autoridad que la expidió.
5. La Resolución Ministerial o Resolución Ejecutiva regional que
resuelve el recurso de reconsideración señalado en el
numeral precedente pone fin al procedimiento administrativo.

Visitas de Seguimiento

1. La vigilancia del mantenimiento y mejora en el cumplimiento

de los estándares que permitieron la acreditación deberá
realizarse mediante visitas anuales de carácter obligatorio.
2. Las visitas de seguimiento a los establecimientos de Salud o
servicio médico apoyo acreditados estarán a cargo de un
equipo de evaluadores externos, convocados por la Comisión
Regional en coordinación con la DCS.
3. El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a partir de
la Acreditación y debe realizarse al cumplirse doce meses.
4. Durante la vigencia de la Acreditación se realizaran dos
visitas de seguimiento.

Infracciones y Sanciones

1. Infracciones
 Adulteración de la información presentada en las
evaluaciones.
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 17

 Incumplimiento de las Condiciones que permitieron ser

acreditados.
 No levantamiento de las observaciones del equipo
evaluador externo.
2. Sanciones:
 Amonestación si incumple el mantenimiento de un
número de estándares inferior al 10% del total de
estándares inferior al 10% del total de estándares que
permitió la acreditación o incumple la implementación
progresiva de al menos 5% de las recomendaciones.
 Suspensión si incumple el mantenimiento de un
número de estándares del 10% al 25% del total que
permitió la acreditación.
 Cancelación de la Resolución cuando adultera
información presentada en las evaluaciones o
incumple el mantenimiento de un numero de
estándares mayor al 25%.

Incentivos para la Acreditación

1. Incentivos Inmediatos
 El MINSA y los gobiernos regionales deberán publicar
para conocimiento del publico la relación de
establecimientos de salud acreditado
 El MINSA y los gobiernos regionales podrán
establecer mecanismos adicionales de reconocimiento
a los establecimientos.

2. Incentivos Mediatos

 Tarifas escalonadas de seguro: se podrá promover

tarifas con incentivos de acuerdo a la condición de
acreditado.
 Intercambio de servicios de salud: considera la
condición de acreditado como elemento determinante
para el establecimiento de convenios entre
subsectores.
 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 18

Responsabilidades

1. De la Comisión Regional Sectorial de Acreditación

 Confiere o niega la constancia para la acreditación

 Propone al nivel nacional
 Propone incentivos de acreditación regional para la
sostenibilidad
 Promueve la participación social

2. De la Dirección Regional de Salud o Dirección de Salud.

 Brinda asistencia técnica

 Propone modificaciones
 Evalúa los resultados del proceso
 Maneja la información generada por los EE.SS.

3. De la Red de Servicios de Salud.

 Asistencia técnica
 Acciones de sensibilización y promoción
 Manejo, recepción y registro de informes.

4. Del Jefe del Establecimiento de Salud o Micro red o SMA.

 Define las acciones de planificación

 Lidera la formulación del Plan de Autoevaluación
 Designa formalmente al equipo.
 Promueve el cumplimiento de los estándares.
 Destina recursos para la realización de la
autoevaluación.
 Solicita la convocatoria de los evaluadores externos

Disposiciones Finales

1. Todos los actores pueden canalizar propuestas de ajustes.

2. Guía Técnica del Evaluador en 30 días posteriores.

3. Directiva que regula el accionar de las Comisiones Sectoriales de

Acreditación en 3 meses.

4. Directiva que regula la Generación de Capacidades en

Evaluadores en 3 meses.
Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 19

5. Reglamento que regula el Financiamiento de las Comisiones

Sectoriales de Acreditación en 12 meses.

6. Incentivos para el proceso de Acreditación en 12 meses.

7. Listado de estándares de acreditación para establecimientos III-2

en 18 meses.

8. Los casos no contemplados serán desarrollados en otras normas.

9. En Lima y Callao la conducción la asume la DGSP.

EESS Acreditados podrán suscribir convenios entre sí para la

contraprestación de servicios de salud.
 Marco Conceptual y Normatividad Acreditación 20

BIBLIOGRAFÍA

 Norma Técnica N° 050- MINSA/DGSP V02

 Affeldt J.E., Shanahan M. La acreditación voluntaria en Estados Unidos: una
perspectiva del control de calidad. Control de Calidad Asistencial.
 Arce, H. 2000. Tendencias, escenarios y fenómenos emergentes en la
configuración del sector salud en la Argentina.
 lArce. H. 1995. Acreditación de establecimientos de salud. En: Revista ITAES, N° 2,
Junio. V.1.
 Ashton, J. 2002. Acreditación y concesión de licencias. Exposición del Foro
Regional LACRSS.
 Gómez de León, P.; Pinto, D.; Incentivos para calidad en salud. En: Revista Vía
Salud, tercer trimestre 2001. Bogotá.
 Ministerio de Salud del Perú. 1996. R.M. N° 673-96-SA/DM, que aprueba la .Guía
para la aplicación del Manual de Acreditación de Hospitales.
 Ministerio de Salud del Perú. 1998. R.M. N° 261-98-SA/DM, que aprueba las
.Normas y Procedimientos para la Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo.