S E C C I Ó
Sistema digestivo
C a p í t u l o
Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental
abdominal
F. Grill Díaz y B. Civantos Martín
Desde el punto de vista conceptual, el abdomen
se comporta como una cavidad cerrada por una
pared rígida como es el marco óseo (parrilla cos-
tal, columna vertebral y pelvis) y por una pared
elástica (la pared abdominal muscular y el dia-
fragma). La relación continua entre la pared y el
contenido abdominal es la presión intraabdominal
(PIA), que se modifica de manera fisiológica en
cada ciclo inspiración-espiración. La PIA puede
verse alterada de forma patológica cuando hay un
aumento del contenido abdominal (tanto de los
órganos sólidos como de las vísceras huecas, así
como por la presencia de sangre, ascitis o lesiones
ocupantes de espacio), e igualmente puede in-
crementarse por la presencia de causas que pro-
duzcan una limitación en la expansión de la pared
abdominal (como quemaduras o edema).
La hipertensión intraabdominal (HIA) y el
síndrome compartimental abdominal (SCA) son
patologías cada vez más prevalentes en el paciente
crítico y que se relacionan con un aumento de la
morbimortalidad. Su reconocimiento, diagnós-
tico y tratamiento son necesarios para mejorar la
supervivencia en este tipo de pacientes.
La World Society of the Abdominal Compart-
ment Syndrome (WSACS) ha propuesto por con-
senso unas definiciones sobre la medición de la
PIA y los criterios diagnósticos de la HIA/SCA.
1 Medición de la presión
intraabdominal y definiciones
La sensibilidad clínica para estimar la HIA o el SCA
es inferior al 40%, motivo por el cual es importante
recurrir a métodos de cuantificación más exactos.
La medición de la PIA es poco invasiva y de bajo
coste. Se han utilizado diferentes métodos, entre
ellos la medición de la presión en la vena cava in-
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
N 7
7.1
ferior o la presión intragástrica, pero actualmente
la técnica más utilizada es la medición de la presión
intravesical. Se utiliza un catéter urinario (sonda
Foley) al que se coloca un transductor de presión
con su punto «0» a nivel de la línea media axilar.
El paciente debe estar en decúbito supino y con
la musculatura abdominal relajada. Se inyectan
25 ml de suero salino para llenar la vejiga y se
mide el valor, en milímetros de mercurio, al final
de la espiración. Sin embargo, esta técnica no está
exenta de errores, y hay que tener en cuenta factores
que pueden afectar a la contracción del músculo
detrusor y, por lo tanto, aumentar la presión in-
travesical.
El valor normal de la PIA oscila entre valores
subatmosféricos y 0 mmHg, aunque se considera
una variación fisiológica hasta 12 mmHg. Otro
de los valores fisiológicos que se desprenden de la
PIA es la presión de perfusión abdominal (PPA),
considerada uno de los parámetros de predicción
de perfusión visceral y uno de los objetivos en
la reanimación. Se calcula como la diferencia
entre la presión arterial media (PAM) y la PIA
(PPA = PAM − PIA). Una PPA de al menos
60 mmHg ha demostrado mejoría en la super-
vivencia.
1.1 Hipertensión intraabdominal
Se considera HIA cuando la PIA es superior a
12 mmHg de forma continua o reiterada. Esto
permite clasificarla en las cuatro categorías clíni-
cas que se exponen a continuación.
1.1.1 Hipertensión intraabdominal
hiperaguda
Se denomina hipertensión intraabdominal hiper­
aguda cuando acontece en segundos o minutos
235
236
y no siempre es patológica (actividades como el
ejercicio, la risa o el estornudo pueden provocar
aumento de la PIA).
1.1.2 Hipertensión intraabdominal
aguda
La hipertensión intraabdominal aguda se desarro-
lla en un período de horas. Es la que se observa con
mayor frecuencia en pacientes quirúrgicos como
consecuencia de un traumatismo o una hemo-
rragia. Muchas veces se manifiesta como SCA.
1.1.3 Hipertensión intraabdominal
subaguda
Es la que se establece en días. Es la forma más
comúnmente observada en pacientes médicos,
como ejemplo, en caso de ascitis en la descom-
pensación aguda de la hepatopatía.
1.1.4 Hipertensión intraabdominal
crónica
Se denomina hipertensión intraabdominal cró-
nica a la que se desarrolla en meses (como en el
caso del embarazo) o en años (obesidad mórbi-
da, tumor intraabdominal, diálisis peritoneal), y
predispone a pacientes afectados a desarrollar un
SCA cuando están críticamente enfermos.
Sin embargo, hoy en día, la clasificación de
HIA más utilizada es según el valor de la PIA:
• HIA de grado I: PIA de 12 a 15 mmHg.
• HIA de grado II: PIA de 16 a 20 mmHg.
• HIA de grado III: PIA de 21 a 25 mmHg.
• HIA de grado IV: PIA > 25 mmHg.
1.2 Síndrome compartimental
abdominal
El SCA se define desde el punto de vista clásico
por los siguientes criterios:
• Estado patológico que causa un aumento
agudo de la PIA entre 20 y 25 mmHg.
• Presencia de disfunción multiorgánica o PPA
menor de 60 mmHg.
• Efecto beneficioso tras la descompresión in-
traabdominal.
Sin embargo, la WSACS ha definido el SCA
como una PIA superior a 20 mmHg de forma
continua (con o sin una PPA < 60 mmHg) y que
se asocia con fallo o disfunción de un órgano.
Entre los cambios fisiopatológicos hallados con
mayor frecuencia se describen: la acidosis me-
tabólica, la oliguria, la hipercapnia, la hipoxia,
la hipertensión intracraneal y la elevación de las
presiones en la vía aérea.
Según la duración y la causa del SCA, éste
puede clasificarse en tres grupos.
7. Sistema digestivo
1.2.1 Síndrome compartimental
abdominal primario
HIA aguda o subaguda como consecuencia de
un trauma o enfermedad en la región abdomi-
nopélvica: aneurisma aórtico abdominal roto,
traumatismo abdominal, hemoperitoneo, pan-
creatitis aguda, peritonitis secundaria, hemorra-
gia retroperitoneal, entre otros. Frecuentemente
requiere de una rápida intervención quirúrgica o
intervención por radiología vascular.
1.2.2 Síndrome compartimental
abdominal secundario
HIA subaguda o crónica que se produce como
resultado de una causa que no se origina en la
región abdominopélvica: sepsis, aumento de
la permeabilidad capilar, quemado crítico, o con-
diciones fisiopatológicas que requieren reposición
y reanimación masiva con fluidos. Es la causa
más común en pacientes médicos o quemados
críticos.
1.2.3 Síndrome compartimental
abdominal recurrente o terciario
Engloba todos aquellos SCA que se presentan en
pacientes con SCA primarios o secundarios ya
resueltos previamente con tratamiento médico
o quirúrgico. Puede aparecer a pesar de que el
paciente tenga el abdomen abierto o como un
nuevo episodio tras el cierre definitivo de éste.
2 Clínica
No hay una única expresión clínica de la HIA/
SCA. Aunque la mayoría de los pacientes pue-
den presentar distensión abdominal, ésta tiene
baja sensibilidad. Quizá la alerta se manifieste
a través de los cambios fisiopatológicos en una
población de pacientes con factores de riesgo
para el desarrollo de HIA/SCA.
La lista de factores de riesgo es muy amplia.
Dichos factores podrían clasificarse en dos gran-
des grupos: los que afectan primariamente al con-
tinente (pared abdominal, diafragma, pelvis) y los
que afectan directamente al contenido abdominal
(cuadro 7.1-1 y fig. 7.1-1).
3 Tratamiento de la hipertensión
intraabdominal y el síndrome
compartimental abdominal
El objetivo del tratamiento está orientado a
optimizar la presión de perfusión abdominal
disminuyendo la PIA. Es inicialmente médico,
aunque en grados muy severos es necesario el
tratamiento quirúrgico.
 7.1. Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal 237

Es esencial identificar las causas primarias de

Cuadro 7.1-1. Factores de riesgo HIA/SCA, ya que de ello dependen las conductas
de HIA/SCA iniciales para poder revertirlas.
• Que afectan directamente al continente: Es necesario evacuar el contenido intraluminal
pared abdominal, diafragma, pelvis mediante la colocación de una sonda gástrica o
• Ventilación mecánica rectal, la administración de procinéticos, mini-
• Utilización de presión positiva al final mizando o discontinuando la nutrición enteral, y
de la espiración procediendo a descompresión del colon.
• Ventilación en decúbito prono Deben evacuarse también las lesiones ocupan-
• Neumonía basal tes de espacio intraabdominales, identificándolas
• Traumatismo abdominal a través de ecografía y/o tomografía computariza-
• Hematoma de pared abdominal da, y considerando luego el drenaje percutáneo o
• Obesidad la evacuación por laparotomía.
• Quemado crítico con escara abdominal Las medidas de tratamiento dirigidas a me-
• Que afectan directamente al contenido jorar la distensibilidad de la pared abdominal
abdominal incluyen: optimizar la sedación, analgesia y la
• Gastroparesia relajación neuromuscular, evitar la posición se-
• Distensión gástrica misentada superior a 30 grados durante períodos
• Íleo paralítico prolongados, y la consideración de escarofascio-
• Obstrucción intestinal tomía en caso de lesión por quemadura crítica
• Hematoma retroperitoneal abdominal.
• Neumoperitoneo Deben optimizarse las medidas de reanima-
• Hemoperitoneo ción: evitar el exceso de aporte de fluidos, forzar
• Tumor intraabdominal el balance negativo si procede, mejorar la calidad
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Figura 7.1-1.  Efectos fisiopatológicos del aumento de la presión intraabdominal. PIA: presión
intraabdominal; HIA: hipertensión intraabdominal; SCA: síndrome compartimental abdominal; FC: frecuencia
cardíaca; PVC: presión venosa central; RVS: resistencia vascular sistémica.
238 7. Sistema digestivo

Figura 7.1-2.  Algoritmo de actuación en la hipertensión intraabdominal/síndrome compartimental

abdominal. HIA: hipertensión intraabdominal; PIA: presión intraabdominal; PPA: presión de perfusión
abdominal; SCA: síndrome compartimental abdominal.

de reposición con soluciones hipertónicas y/o
coloides, y utilizar técnicas dialíticas y de ultrafil-
tración.
Es necesario poner en marcha también medi-
das orientadas a la optimización de la perfusión
sistémica y regional, teniendo como objetivo
una PPA superior a 60 mmHg utilizando aminas
vasoactivas.
La figura 7.1-2 muestra el algoritmo de actua-
ción ante la HIA/SCA.
Bibliografía recomendada
Carrillo-Esper R, García-Escamilla MA.
Presión intraabdominal. Rev Mexicana
de Anestesiología. 2010;33(Supl 1):175-9.
 7.2. Actitud ante la hemorragia digestiva aguda
Cheatham ML, Malbrain M, Kirkpatrick A,
Sugrue M, Parr M, De Waele J et al. Results
from the International Conference of
Experts on Intra-abdominal Hypertension
and Abdominal Compartment Syndrome.
II. Recommendations. Intensive Care Med.
2007;33:951-62.
Losada H, Manterola C, Vial M, Pineda V.
Hipertensión abdominal y síndrome
C a p í t u l o
Actitud ante la hemorragia digestiva aguda
A. Alonso Ovies y A.L. Blesa Malpica
1 Definiciones. concepto
La hemorragia digestiva es una emergencia clí-
nica, frecuente, y con mortalidad importante. Su
espectro va desde el shock hipovolémico hasta
mínimas pérdidas sanguíneas.
La hemorragia digestiva puede ser alta (HDA)
o baja (HDB), y el límite el ángulo de Treitz. La
mortalidad es de un 6-8%.
2 Etiología. Factores de riesgo
2.1 Hemorragia digestiva alta
Las causas más habituales son: úlcera péptica,
varices esofágicas, malformaciones arteriove-
nosas, síndrome de Mallory-Weiss, tumores y
lesiones agudas de la mucosa (LAM). Las dos
primeras suman el 75-80% de los casos. Menos
frecuentes son la gastropatía hipertensiva, las
varices gástricas, la lesión de Dieulafoy, y otras.
2.2 Hemorragia digestiva baja
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las causas más frecuentes de HDB son: divertícu-
los cólicos (colon izquierdo), angiodisplasia cólica
(colon derecho), neoplasias, pólipos, isquemia
intestinal y enfermedad inflamatoria intestinal
(EII). La HDB de origen en intestino delgado es
poco frecuente (menos del 10% de los casos). La
etiología está relacionada con la edad: en mayo-
res de 50 años lo más común son divertículos,
angiodisplasia, tumores e isquemia intestinal,
mientras que en jóvenes prima la EII (infecciosa
o no), lesiones cólicas por sida y divertículos de
Meckel. La patología anorrectal es común en los
dos grupos de edad.
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
239
de compartimento abdominal.
Rev Chilena de Cirugía. 2005;57:2-6.
Malbrain M, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue
M, Parr M et al. Results from the International
Conference of Experts on Intra-abdominal
Hypertension and Abdominal Compartment
Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med.
2006;32:1722-32.
7.2
3 Formas de presentación
de la hemorragia digestiva grave
en cuidados intensivos
3.1 Pacientes con patología
digestiva previa
Úlcera gástrica o duodenal. Factores de riesgo
de hemorragia: ingesta de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), infección por H. pylori,
alcohol, esteroides, ácido acetilsalicílico (ASS),
anticoagulantes y estrés.
3.2 Pacientes con historial previo
de hepatopatía
Varices esofágicas en relación con hipertensión
portal. También gastropatía o colopatía hiperten-
sivas, o varices a cualquier nivel del tracto diges-
tivo. Existe mayor riesgo de sangrado cuando la
variz es de gran tamaño, existe dilatación de los
plexos venosos supravaricosos, ingesta de al­
cohol, gradiente de presión venosa portal supe-
rior a 12 mmHg o hepatopatía grave (estadio C
de Child).
3.3 Pacientes ingresados en la UCI
por otro motivo, que desarrollan
hemorragia digestiva durante
el ingreso
Lo más frecuente son las LAM en forma de
erosiones superficiales y difusas, de pequeñas
úlceras o de lesiones de Dieulafoy. Predisponen
a su desarrollo: la ingesta de AINE, el alcohol, la
hipertensión portal y el estrés fisiológico. En los
pacientes críticos existen dos factores de riesgo