S: ¿Quién es paciente y qué estado (consciencia) presenta el paciente que recibo?

O: ¿Qué presenta el paciente físicamente (dispositivos y condiciones físicas)?

A: ¿Qué actividades de cuidado de enfermería realicé en el turno?

P: ¿Qué se debe gestionar (interconsultas y exámenes) y que resultados se esperan de

exámenes?

11/05/22 7+00 S: Recibo paciente de sexo femenino de 45 años de edad, que se autopercibe
como hombre, quien se encuentra en su quinto día de hospitalización, consciente, alerta y
orientada en las tres esferas, en posición semi-fowler, en la unidad 3 del servicio de observación
urgencias. Refiere sentir leve dolor en miembro inferior derecho, O: presenta cánula nasal
pasando O2 a 2 litros por minuto, con catéter #22 en el dorso de la mano del miembro superior
izquierdo. Abdomen depresible no doloroso a la palpación, sin alteraciones genitourinarias.
Presenta herida de 5 cm de longitud y 2 cm de profundidad en la parte anterior del tercio medio
de la pierna derecha, se encuentra cubierta con gasas limpias y secas A: Se realiza curación de
herida en MID, sin complicaciones, no presenta signos de infección, se deja cubierta con gasa y
furacin (sulfaplata, fitostimoline, vaselina) P: (1 valoraciones médicas, 2 Procedimientos
ordenados por médico 3 actividades de enfermería ) valoración por ortopedia 18 de OCTUBRE a
las 15+00, curación diaria por parte de clínica de heridas, vigilar signos de infección y signos
vitales, AC. SV: TA 120/80 mmhg Fc 60 lpm FR 16 rpm T° 36.5 °c SpO2 98%

11/05/22 19+00 Entrego paciente en la unidad consciente y orientado, quien refiere sentir leve
dolor en miembro inferior derecho, tolerando vía oral. Presenta cánula nasal pasando O2 a 2
litros por minuto, campos pulmonares limpios, con catéter en miembro superior izquierdo,
abdomen blando a la palpación, con herida en miembro inferior derecho cubierta, con adecuada
perfusión distal; paciente con eliminación espontánea sin alteraciones. Se realiza curación y se
observa en proceso de cicatrización sin signos de infección, pendiente curación con iruxol cada
dos días, valoración por ortopedia 18 de octubre a las 15+00. SV: TA 120/80 mmhg Fc 60 lpm FR
16 rpm T° 36.5 °c SpO2 98%