UNIVERSIDAD SANTA LUCÍA

ESCUELA DE ENFERMERÍA

Estimado participante, a continuación, se presenta un formulario, que forma parte

de una prueba de grado, se denomina Programa educativo sobre “PROMOCIÓN
DE LA SALUD MENTAL Y CALIDAD DE VIDA EN JÓVENES”, dirigido a
adolescentes del Colegio Técnico Profesional Mario Quirós Sasso, para optar por
el título de Licenciatura de Enfermería de la estudiante Sandra Chacón Bloise.
La información que proporcione, será de gran valor para la investigación, se
garantiza total confidencialidad de la misma, se agradece la colaboración
brindada.
El presente instrumento tiene por objetivo obtener información relacionada a los
conocimientos y vivencias que tienen los jóvenes en relación a la salud mental
hacia una mejor calidad de vida.
Instrucciones: El presente instrumento consiste en un cuestionario, el cual se
divide en tres partes y será aplicada por la estudiante de Enfermería encargada de
la investigación. Deberá marcar la opción que más se adecue a su respuesta.

I PARTE. INFORMACIÓN GENERAL

1. Edad:
( ) 12 a 13 años
( ) 14 a 15 años
( ) 16 a 17 años
( ) 18

2. Sexo:
( ) Masculino
( ) Femenino

3. ¿Quiénes viven en tu casa? (Puedes marcar varias opciones)

( ) Abuelos
( ) Padres
( ) Hermanos
( ) Tíos
( ) Otros familiares
( ) Ninguno de los anteriores

4. ¿Cómo te llevas con tu papá y mamá)?

( ) Muy bien
( ) Bien
( ) Más o menos
( ) Muy mal
II PARTE: SALUD MENTAL Y CALIDAD DE VIDA DEL DEL ADOLESCENTE
Indicaciones: Marque con una equis (x) la opción que representa la alternativa
más apropiada según su criterio.

5. ¿Usted realiza alguna de estas actividades? Puede marcar más de una

opción.
( ) Correr
( ) Caminar
( ) Bailar
( ) Jugar algún deporte.
( ) Ninguno de los anteriores

6. ¿Cuánto tiempo dedica a hacer ejercicios o deportes al día?

( ) 30 minutos
( ) 1 hora
( ) 2 horas
( ) Otra
( ) Ninguno

7. ¿Cuáles comidas realiza al día?

( ) Desayuno
( ) Almuerzo
( ) Cena
( ) Meriendas

8. ¿Señale los tipos de comida que ingiere diariamente?

( ) Comida rápida.
( )Comida casera

9. ¿Cuántas horas duerme en 24 horas?

( ) De 2 a 3
( ) De 4 a 6
( )7–8
( ) 9 o más

10. Sufre de alguno de estas situaciones:

( ) Estrés
( ) Ansiedad
( ) Diabetes
( ) Presión alta
( ) Otro
Coloca una X en el cuadro que corresponda a tu respuesta en cada caso.

Situación Si No
11 Tienes con quien hablar de las cosas importantes que te
suceden.
12 Compartes tiempo con tus padres y/o hermanos. (familia)
13 Compartes tiempo con tus amigos(as) fuera del colegio.
14 Sueles sentirte solo, deprimido
15 ¿Has visitado a un psicólogo o psiquiatra alguna vez?
16 Has fumado más de una vez al mes
17 Te has embriagado más de una vez al mes.
18 Has usado marihuana más de una vez al mes.
19 Has usado drogas ilegales (cocaina, heroína, LSD) más de
una vez al mes.
20 Te has sentido triste o nervioso(a) todo el tiempo.
21 Te preocupa mucho tu aspecto físico.
22 Has consultado por problemas emocionales o psicológicos
alguna vez.
23 Te has involucrado en peleas o riñas alguna vez.
24 Has intentado matarte alguna vez.
25 Tuviste relaciones sexuales alguna vez.

¡Muchas gracias!