FORMATO Código: CA.SSMA.FT.

050

Revisión: 01
KARDEX DE ENTREGA DE EPP
Fecha de aprob.: 23/04/2022

DATOS DEL TITULAR

RAZÓN SOCIAL R.U.C. DOMICILIO

CONSORCIO ALEJANDRINO S.A. 20501519481

EMPRESA CONTRATISTA FECHA DE INGRESO

NOMBRE DEL TRABAJADOR PUESTO DE TRABAJO DNI/CE/PASAPORTE

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.

CARGO DE ENTREGA
ITÉM EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

1 Casco de Seguridad

2 Zapatos de seguridad con punta de acero

3 Zapatos de seguridad dielectricos

4 Botas de jebe con punta de acero

5 Zapatos de seguridad Staff

6 Casaca impermeable

7 Pantalon

8 Mameluco

9 Respirador de media cara

10 Orejeras P/casco

11 Careta de soldar

12 Careta de esmerilar

13 Traje de soldadura (casaca/pantalón)

14 Arnes de cuerpo entero

15 Línea de anclaje con absorvedor de impacto

16 Tapones aufitivos

17 Lentes de seguridad claro

18 Lentes de seguridad oscuro

19 Lentes de sobremontura

20 Guantes de cuero

21 Guantes de badana

22 Guantes de palma latex

23 Guantes de Jebe

24 Barbiquejo

25 Chaleco

26 Polo c/cinta reflectiva

27 Camisa

28 Cortaviento

29 Hombreras

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OBSERVACIONES

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