FICHA DE EVALUACIÓN SOCIAL

Lugar y Fecha:

1) Datos generales del referente familiar del programa

Nombres y Apellido: ___________________________________________________________________

D.N.I:_______________________________________________________________________________
Edad: _______________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________
Estado civil: __________________________________________________________________________
Fecha de ingreso al programa: ____________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________
Localidad: ____________________________________________________________________________
Nro. Telefónico: _______________________________________________________________________

2) Situación socioambiental

I- Composición del grupo familiar conviviente

Vínculo
Nombre y Apellido con el/la Edad Estado civil D.N.I Escolaridad Ocupación Ingresos
referente

II- Aspectos habitacionales

Ubicación de la vivienda Urbana ( ) Rural ( )

Material predominante Material predominante en Material predominante en
Tipo de construcción
en las paredes los pisos los techos

Casa ( ) Ladrillos ( ) Cemento ( ) Loza ( )

Departamento ( ) Adobe ( ) Baldosa/mosaico ( ) Teja ( )
Conj. Hab. ( ) Chapa zinc ( ) Tierra ( ) Chapa zinc ( )
Casilla ( ) Chapa cartón ( ) Ladrillo ( ) Chapa cartón ( )
Rancho ( ) Cartón ( ) Otro:________________ Madera ( )
Plástico ( ) Cartón ( )
Madera ( ) Plástico ( )
Otro:______________ Otro:______________

Tenencia de la vivienda Ocupantes Servicios Baño

Propia ( ) Cantidad de Luz eléctrica ( ) Interno ( )

Alquilada ( ) personas:______ Agua potable ( ) Externo ( )
Cedida ( ) Cloacas ( )
Usurpada ( ) Habitaciones para Desagües ( ) Con descarga de agua ( )
Terreno fiscal ( ) dormir:_______ Sin descarga de agua ( )
Características de la zona:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

III- Situación de salud del grupo familiar

 Enfermedad:____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Discapacidad:____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________O
bra social:_____________________________________________________________________________________

IV- Situacion Económica

Situacion Laboral del referente:
Empleado / Desempleado ____________________________________________________________________________
Relación de Dependencia / Autónomo___________________________________________________________________
Ingreso____________________________________________________________________________________________
Antigüedad_________________________________________________________________________________________
Días y Horario laboral: ________________________________________________________________________________
Otro miembro de la familia que aporte ingresos: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

V- Redes sociales de apoyo

Organización familiar
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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Composición de la familia extensa

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Opinión de la familia extensa en relación a su incorporación en el Programa de Acogimiento Familiar:

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_________________________________________________________________________________________________

¿Cuenta con familiares y/o personas cercanas que puedan ayudar al cuidado del niño niña o adolescente?
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_________________________________________________________________________________________________
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Actividades de ocio y tiempo libre:

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__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________ _____________________________________________________

VI- Motivación

¿De quien parte la decisión? _________________________________________________________________________

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¿Cuál es la opinión de los miembros de la familia al respecto?_______________________________________________

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¿Tiene conocidos o familiares que hayan acogido o que hayan sido acogidos en su infancia o adolescencia?

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VII- Expectativa

¿Se imagina tomando contacto y/o interactuando con la familia del niño, niña o adolescente?
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¿Cómo se imagina al niño, niña o adolescente que desean acoger? (sexo, edad, con hermanos/as, rasgos físicos y de
personalidad, carácter, temperamento)
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¿Cuáles cree que son las necesidades de los niños, niñas y adolescentes candidatos a acogimiento?
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