CRIDAI – LA PAZ HOJA 6

LOGO SISTEMA INFORMÁTICO DE GESTIÓN ACADÉMICA

INSTITUCIONAL FORMULARIO DE CONSOLIDACIÓN ANUAL
NOMBRE DEL HOSPITAL
Art. 8 Reglamento general del S.N.R.M.

DATOS PERSONALES
Nombres: Paterno:
C.I.: Materno:
Fecha de Nacimiento: E-mail:
Télefono: Célular:
Estado Civil: Dirección:
Género: Matrícula Profesional:
DATOS RESIDENCIA
Fecha de Ingreso: Hospital:
Nro Item: Años de Formación:
Regional: CRIDAI LA PAZ Gestión:
Especialidad/Subespecialidad: Nivel:

REPORTE ACADEMICO
CALIFICACION
EVALUACION ANUAL VALOR
NUMERAL LITERAL
Resultado del promedio de las evaluaciones continuas
50%
(mensuales).
Corresponde al examen teórico práctico (trimestrales o
30%
cuatrimestrales).
Corresponde al trabajo de investigación 20 %

TOTAL 100 %

ESTADO: APROBADO / REPROBADO

ESCALA DESGLOSE

REPROBADO 01 a 70% Suficiente 71 a 80 %

APROBADO 71 a 100% Bueno 81 a 90 %
Muy Bueno 91 a 95 %
Excelente 96 a 100 %

Fecha…………….
Firma y sello.

……………………………………………
……………………………………………
DOCENTE RESPONSABLE JEFE DE ENSEÑANZA

……………………………………………….
PRESIDENTE COMITÉ DOCENTE
ASISTENCIAL

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