DISPLASIA BRONCOPULMONAR

INTRODUCCIN:
La displasia broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crnica que ocurre
ms frecuentemente en los recin nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer
que han necesitado ventilacin mecnica y oxigeno suplementario por un distrs
respiratorio siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad a largo plazo;
teniendo su inicio en la etapa neonatal. (1,2, 3)
Las primeras descripciones fueron realizadas por Wilson y Mikity en 1960 los
cuales hicieron reportes de pacientes prematuros inicialmente sin dificultad
respiratoria, que posteriormente presentan insuficiencia respiratoria progresiva y
alteraciones radiolgicas confirmadas por opacidades pulmonares difusas y
presencia de lesiones qusticas pulmonares. (4)
En 1967 Northway reporto el caso de 32 recien nacidos prematuros de ms de
1500g con Sndrome de distrs respiratorio y Enfermedad de membranas hialinas
los cuales rercibieron ventilacin mecnica prolongada con altas concentraciones
de oxigeno (>80%) produciendo dao pulmonar crnico caracterizado por
requerimientos prolongados de oxgeno, hiperinflacin, atelectasias y fibrosis.
Definindola como una lesin pulmonar secundaria al manejo ventilatorio de los
recin nacidos a concentraciones altas de oxgeno. (5, 4, 3, 1)

DEFINICIN:
Es una enfermedad pulmonar crnica de la infancia caracterizada por requerir
oxigeno suplementario >21% por un periodo mayor a 28 das en nios RM
pretermino con cuadro clinico de dificultad y hallazgos patolgicos en la radiografia
de torax, que se produce como consecuencia de la exposicin del pulmn
inmaduro del prematuro a noxas ambientales; es necesario anotar que la
enfermedad puede hacer su aparicin aun si el neonato no tiene antecedente de

soporte ventilatorio. (oxigeno, infecciones, barotrauma, volutrauma). En los aos

1979 y en 2002 National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD); National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); Office of Rare
Diseases (ORD) de los Estados Unidos de Norteamerica la redefinen con criterios
diagnsticos ms precisos. (Tabla 1), relacionando la edad gestacional, los
requerimientos de oxgeno y el apoyo ventilatorio, para clasificarla en leve,
moderada y severa. (1, 4, 5, 6, 7, 8)

Tabla 1: Criterios diagnsticos y clasificacin segn severidad del cuadro

clnico de la DBP

EPIDEMIOLOGIA E INCIDENCIA:
La incidencia reportada en Europa, Estados Unidos de Norteamerica y
Latinoamerica es similar, variando de manera inversamente proporcional a la edad
gestacional y al peso al nacer por lo cual tienen mayor riesgo los nios prematuros
y los ms enfermos; es por eso que 95% de los casos suelen tener menos de 34
semanas de gestacin de estos 75% son menores de 32 semanas.

Incrementndose el grupo de riesgo, debido a una mayor sobrevida de lactantes

extremadamente prematuros (24 semanas con peso menor de 1000 g). (1,2,5)
La incidencia en EUA, segn el peso al nacer, es de: entre neonatos de 501 750g es de 51%, entre los 751 1000g es de 34%, entre los 1001 1250g es de
15% y entre los 1251 1500g es del 6%. (1, 9)
En Latinoamrica sigue siendo la principal causa de morbilidad y enfermedad
crnica entre los RN pretermino, en 2002 Brasil reporto repoorto una incidencia del
26% entre RNP<1500g, Chile en 204 reporto una incidencia de 35% en
RNP<1500g y en el 2007 un estudio rralizado por la red NEOCOSUR proveniente
de la Argentina, Chile, Paraguay, Per y Uruguay, correspondiente al perodo
2002-2007, indican una frecuencia de DBP en prematuros de muy bajo peso al
nacer de 27,8% (8, 9)
PATOGNESIS:
Tiene claramente un oigen mulltifactorial habiendose identificado varios factores
de riesgo clsicos como vendran a ser: la prematuridad, el sndrome de distrs
respiratorio; las altas concentraciones de oxgeno; asi como en los ltimos aos se
han ido agregando otros factores involucrados en su patogenia.
Entre los factores de riesgo propios del nio se encuentran, adems de la
inmadurez de las estructuras tisulares del pulmn, otros factores como el dficit de
factores que podran proteger al pulmn del dao oxidativo, por ejemplo, la
disfuncin de la sustancia tensioactiva, la baja elasticidad de la pared torcica, la
mayor permeabilidad alveolocapilar, la baja distensibilidad de los alvolos (con
respecto a las vas areas de gran distensibilidad). La inmadurez se explica por
una menor actividad enzimtica antioxidante y por la presencia de la antiproteasa
(alpha 1 antitripsina) lo que incrementa la susceptibilidad del pulmn a lesiones
que limitan la funcin pulmonar asi como la capacidad de los tejidos para reparar
los daos. Entre los factores de riesgo asociados con la madre, se consideran el
empleo de indometacina, la terapia antenatal con glucocorticoides y la
corioamnionitis. (1, 3)
Toxicidad por Oxgeno (hiperoxia / hipoxia):

Las lesiones inducidas por este gas se atribuyen al incremento en la

generacin de radicales libres de oxgeno (anin superxido, radical
hidroxilo, perxido, radical hidroxiperoxilo, oxgeno singlete y perxido de
hidrgeno, por lo que pueden oxidar enzimas, inhibir la sntesis de
protenas y de DNA, adems de disminuir la sntesis de sustancias
tensioactivas que causan peroxidacin lpida y destruccin celular.
Ambos producen inflamacin con aumento de clulas (polimorfonucleares,
macrfagos, linfocitos), necrosis de pneumocitos tipo I e hiperplasia de
pneumocitos tipo II, con aumento en el nmero de fibroblastos en el
intersticio.
Aunque no se conoce la concentracin del oxgeno que es txica para el
organismo, algunos autores sealan casos de neonatos con DBP que
recibieron un FiO2 mayor al 40%, por tiempo prolongado. (1, 4, 5)
Volutrauma:
El rbol traqueobronquial inmaduro del prematuro y el dficit de surfactante
favorecen el colapso alveolar y la aireacin pulmonar no homognea, que
exigen la aplicacin de presiones ventilatorias elevadas para abrir las reas
no ventiladas. El trmino barotrauma se emple para describir la lesin
pulmonar secundaria a la ventilacin mecnica con presin positiva.
Recientemente el concepto de barotrauma se ha relacionado con el
excesivo volumen corriente o volutrauma, considerndose ste el
responsable ltimo del dao pulmonar.
Actualmente, el volutrauma es la mayor causa del incremento de casos de
DBP, derivada de la sobredistensin de va area y del parnquima
pulmonar, facilitada por el disbalance existente en el prematuro en la
distensibilidad de estas dos estructuras, favoreciendo la isquemia de las
vas areas y necrosis seguida por enfisema pulmonar intersticial y fugas
de aire que agravan la hipoxia e isquemia. Hay reas pulmonares
sobredistendidas

otras

pobremente

ventiladas,

hiperinflacin alternada con reas atelectsicas. (5, 10)

lo

que

produce

 Inflamacin e infeccin:
La infeccin intrauterina puede acelerar la maduracin del pulmn, la
respuesta inflamatoria puede ser el primer paso en dao pulmonar del nio
en gestacin y en la inflamacin progresiva e inhibicin del desarrollo del
pulmn. Dentro de los mediadores inflamatorios ms estudiados estn:
endotoxinas, interleukinas (IL-6, IL-1 IL 8, IL 11), factor de necrosis tumoral
y (TNF- y ), factor transformante de crecimiento (TGF-), protena
monoctica quimioatractiva (MCP 1,2 y 3); si bien muchos de estos
mediadores pueden estimular el desarrollo pulmonar, tambin daan la
septacin alveolar y la remodelacin vascular favoreciendo as el desarrollo
de la DBP.
Los leucotrienos causan una serie de alteraciones pulmonares como edema
intersticial, produccin de mucus y especialmente broncoconstriccin y
vasoconstriccin. Sin embargo, an se desconoce cul es el factor que
inicia y mantiene la respuesta inflamatoria que termina daando el pulmn.
Muchas bacterias han sido estudiadas como factor causal de infecciones
prenatales. Entre ellas cabe mencionar al Ureaplasma urealitycum,
Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, entre otras,
siendo los que ms causan una respuesta inflamatoria neonatal
Ureaplasma urealitycum y Mycoplasma hominis. El comn denominador de
todas ellas es que producen corioamnionitis. La incidencia de Sindrome de
distrs respiratorio es menor en estos infantes pero la incidencia de DBP es
mayor, ya que la corioamnionitis predispone a mayor dao pulmonar
producido por otros factores como ventilacin mecnica, uso de oxgeno,
aspiracin u otras infecciones post-natales. (1,3,4,5)
Hiptesis Vascular:
Los infantes con DBP tienen menor cantidad de alvolos, capilares
pulmonares y adems muchos de ellos estn distorsionados. Estudios de
autopsia en estos infantes han demostrado menor factor de crecimiento

endotelial vascular (VEGF) y tambin de sus receptores (VEGFR). Esto se

traduce en una mayor separacin entre los capilares y los alvolos
pulmonares, afectando la remodelacin. La administracin de VEGF en
ratas recin nacidas mostro una mejora de la alveolarizacin y la densidad
vascular. La hiptesis sugiere que las alteraciones producidas por la DBP
afectan los factores de crecimiento, en este caso especfico el VEGF,
alterando el desarrollo pulmonar. (5)
Ductus Arterioso Persistente y Administracin de Lquidos:
Se ha reportado que recin nacidos con Sndrome de distrs respiratorio
que reciben exceso de lquido, o no tienen una adecuada diuresis en los
primeros das de vida, tienen una mayor incidencia de DBP. Este exceso de
lquido favorece la mantencin o reapertura del ductus, el cual produce un
aumento del flujo hacia los pulmones, predisponiendo a un edema
pulmonar, el cual produce dao del intersticio, endotelio, epitelio y aumento
de TNF , PGF1 y mieloperoxidasa (producto de los neutrfilos), con
deterioro en la mecnica respiratoria, prolongando de esta forma la
necesidad de oxgeno suplementario y/o ventilacin mecnica. Esta
secuencia de eventos puede favorecer el desarrollo de DBP, especialmente
si se mantienen por tiempo prolongado. Se ha reportado que mientras
mayor es la duracin del ductus arterioso persistente, mayor es el riesgo de
DBP.
Tambin se ha demostrado que las infecciones nosocomiales producen
liberacin de citoquinas, que favorecen la reapertura del ductus arterioso
persistente, o bien que impiden una respuesta satisfactoria al cierre
farmacolgico de este, favoreciendo por ende su perpetuacin, con el
posible dao pulmonar. Se ha observado una fuerte asociacin entre
infeccin sistmica, ductus arterioso persistente y DBP.
El tratamiento con indometacina profilctica produce el cierre del ductus
arterioso persistente, disminuye los marcadores inflamatorios, pero no
disminuye el requerimiento de oxgeno a las 36 semanas de vida, tampoco

mejora la sobrevida, ni el dao neurolgico; por esta razn hay una

tendencia teraputica actual que propone no tratar en forma profilctica el
ductus arterioso persistente. (3,5)
Glucocorticoides:
Los glucocorticoides ayudan a la maduracin del surfactante y a una
madurez estructural pulmonar, adelgazando el mesnquima; sin embargo,
est demostrado que inhibe la alveolarizacin. Estos efectos son variables
dependiendo de la dosis, duracin del tratamiento y la edad gestacional.
Debemos recordar que el uso de dexametasona en el perodo pre y postnatal no previene la DBP aunque ayuda a la extubacin. Adems, se ha
asociado a problemas de retardo en el desarrollo morfolgico (menor
crecimiento) y neuropsicomotor. (5)
Nutricin:
La alveolarizacin disminuye por una malnutricin;

la deficiencia de

vitamina A y E, que son necesarias no slo para el crecimiento y desarrollo

pulmonar sino tambin por su accin antioxidante que ayuda en la
reparacin pulmonar, asi como ciertos aminocidos y elementos traza
(cobre, zinc, selenio, manganeso) han sido implicados en la DBP, los RN de
muy bajo peso al nacer (los que a su vez tienen una baja reserva de
nutrientes) presentan unas reservas calricas no proteicas mnimas que
pueden ser rpidamente deplecionadas e inducir un estado catablico. Es
por esa razn que la inadecuada nutricin de estos neonatos interfieren en
el crecimiento, la maduracin del pulmn, la reparacin de las lesiones
pulmonares, lo que potencia el efecto deletreo del oxgeno y el
volutrauma. (1,5,10)
Gentica:
Se ve que ciertas familias y poblaciones son ms susceptibles a
desarrollarla; por ejemplo, es ms frecuente en gemelos. Parecen existir

influencias hereditarias que regulan la sntesis de surfactante, desarrollo

vascular e inflamacin
La ve una mayor frecuencia de DBP en el sexo masculino esto tal vez
debido a que la produccin de protenas, podra estar genticamente
determinada, producindose diferencias en las respuestas de las citoquinas
pro y antiinflamatorias entre el sexo masculino y femenino. (2,4,5)
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