Bucaramanga, 21 de febrero del 2023

ASENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:

Lugar de nacimiento:

Adulto responsable:

Documento de identificación:

Teléfono:

Nos gustaría incluirte en el estudio de abuso sexual en infancia y adolescentes, que realiza la
Clínica San Pablo de Bucaramanga y que se les invita a participar en la entrevista. Si deseas
participar, te haremos una entrevista presencial en compañía de tu familia, las preguntas que te
realizaremos son fáciles de comprender y se responden en poco tiempo.

Quisiéramos que nos apoyaras, nuestros nombres son ______________, ____________ y somos
estudiantes de 7to semestre de la facultad de psicología de la UDES (Universidad de Santander) y
con tu ayuda la investigación tendrá mejores resultados.

Tu participación en el estudio consistiría en recolectar información de los hechos acontecidos,

conocer sobre el tema en relación a investigar contestando las preguntas que se te realizaran en
este proceso. El cual los test que se aplicaran son las siguientes:

 Test autoevaluativo multifactorial de adaptación infantil (TAMAI), el cual evalúan a la

persona en el ámbito personal, escolar, social y familiar, como también permite conocer el
estilo de educación implementado por los padres en sus hogares, duración 30 a 40
minutos.
 Inventario Clínico para Adolescentes de Millón (MACI), evalúa características de la
personalidad y síndromes clínicos de los adolescentes, duración 30 a 40 min.

Tu participación en el estudio en voluntaria, es decir, aún cuando tus padres hayan dicho que
puedes participar, si tu decides no participar puedes decir libremente no, así como también optar
por querer decir sí. También es importante que sepas que en algún momento de la entrevista no
quieres continuar, no habrá ningún problema, o si no quieres responder una pregunta en
particular, tampoco habrá problema. Si mientras se realiza el estudio tienes alguna duda puedes
preguntarnos todo lo que quieras saber.

Esta información será confidencial, si no es solicitado por el juez. Esto quiere decir que no diremos
a nadie tus respuestas, si no son necesarias en el penitenciario como prueba del caso o en un
debido caso proporcionar información a los padres si es requerida.

Si aceptas participar, te pido que por favor señales con un circulo alguna de estas dos respuestas.
Yo: ________________________________

SI, quiero participar No, no quiero participar

Firma del profesional

_____________________________________________________________

CC: 1007715298

CC1007791058

Excepción a la confidencialidad:
Conforme a lo dispuesto por la Ley 1581 de 2012 "Por la cual se dictan disposiciones generales para la
protección de datos personales", la Ley 1266 de 2008 "Por la cual se dictan las disposiciones generales del
hábeas data y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, en especial la
financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países y se dictan otras
disposiciones", el artículo 13 del Decreto 1377 de 2013, Compilado en el Capítulo 25 del artículo 2.2.2.25.3.1
del Decreto Único Reglamentario 1074 de 2015 en sus Capítulos 25 y 26; y, según lo dispuesto relacionado al
tratamiento de datos para menores por el Gobierno Nacional a través del artículo 12 del Decreto 1377 de 2013,
siguiendo los lineamientos planteados por la Corte Constitucional donde se establece que "el tratamiento de
datos personales de menores de edad debe cumplir dos requisitos: (i) que responda y respete el interés
superior, es decir derechos prevalentes, y (ii) que asegure el respeto de sus derechos fundamentales"