Consentimiento informado para

padres/madres/representante legal
PREVALENCIA DE BULLYNG Y FACTORES ASOCIADOS
EN ADOLESCENTES DEL COLEGIO CEBCI DE LA
CIUDAD DE CUENCA AO 2015
La
presente
investigacin
tiene
como
director
al. Y es realizada por Abraham
Orellana, Diego Ortega, Darwin Pullas, Daniel Rodas y Valeria Sanmartn,
estudiantes de la escuela de medicina de la facultad de ciencias mdicas de
la
universidad
de
cuenca
con
el
fin
de
realizar
los objetivos de la presente
investigacin son .

Estimados padres: nos dirigimos a ustedes muy respetuosamente para

informarles que requerimos la participacin de su hijo(a) en este estudio,
para lo cual su hijo(a) tendr que responder preguntas en un formulario.
Esto tomara aproximadamente unos 15 min.
La participacin de su hijo(a) en este estudio es estrictamente voluntaria y
podr negarse al mismo sin perjuicio alguno. La informacin que se
recoger se estrictamente confidencial y no se usara para ningn otro
propsito fuera de los de esta investigacin. Sus respuestas al cuestionario
sern codificadas usando un nmero de identificacin y por lo tanto sern
annimas.
Si Ud. decide que su hijo(a) participe en este estudio, su hijo(a) podr hacer
preguntas en cualquier momento durante su participacin en el. Igualmente
podr retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique
en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le
parecieren incomodas, tendr el derecho de hacrselo saber al investigador
o de no responderlas.
Yo ______________________________________ con C.C: __________________________
doy mi autorizacin para que mi hijo(a) participe en esta investigacin.
Se me ha explicado con claridad y he comprendido el espritu y lo que
implica la participacin de mi hijo(a) en esta investigacin. Entiendo que la
participacin es voluntaria y que al no hacerlo no tendr consecuencia
alguna. Reconozco que la informacin que se provea en el curso de esta
investigacin es estrictamente confidencial y no ser usada para ningn
otro propsito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido
informado que mi hijo(a) podr hacer preguntas sobre el proyecto en
cualquier momento y que podr retirarse del mismo cuando asi lo decida,
sin que esto acaree perjuicio alguno para la persona.

Me han indicado tambin que tendr que responder preguntas en una

encuesta, lo cual tomara aproximadamente 15 minutos.
Firma
del
padre/madre
________________________________________

responsable

legal:

Asentimiento Informado para Participantes de la

Investigacion
PREVALENCIA DE BULLYNG Y FACTORES ASOCIADOS
EN ADOLESCENTES DEL COLEGIO CEBCI DE LA
CIUDAD DE CUENCA AO 2015
La
presente
investigacin
tiene
como
director
al. Y es realizada por Abraham
Orellana, Diego Ortega, Darwin Pullas, Daniel Rodas y Valeria Sanmartn,
estudiantes de la escuela de medicina de la facultad de ciencias mdicas de
la
universidad
de
cuenca
con
el
fin
de
realizar
los objetivos de la presente
investigacin son .
La participacin de este estudio es estrictamente voluntaria. La informacin
que se recogra ser confidencial y no se usara para ningn otro propsito
fuera de los de esta investigacin. Sus respuestas al cuestionario sern
codificadas usando un numero de identificaion y por lo tanto sern
annimas.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en
cualquier momento durante su participacin en el. Igualmente podr
retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en
ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le
parecieren incomodas, tiene usted el derecho de hacrselo saber al
investigador o de no responderlas. Desde ua agradecemos su participacin.
Sus padres o representantes legales han sido informados adecuadamente
sobre la aplicacin del cuestionario y los fines para las cuales se realiza esta
investigacin y han accedido a que usted participe.

Yo ______________________________________ con C.C: __________________________

acepto participar voluntariamente en esta investigacin.

Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta

investigacin es estrictamente confidencial y no ser usada para ningn

otro propsito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido

informado que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier
momento y que puedo retirarme del mismo cuando asi lo decida, sin que
esto acaree perjuicio alguno mi persona. Me han indicado tambin que
tendre que responder preguntas en una encesta, lo cual tomara
aproximadamente 15 minutos.

FIRMA: ________________________