Cod.

: CIV-004
FORMATO - CONTROL DE CALIDAD Versión: XX

VERIFICACION TOPOGRÁFICA Fecha: D-M-A

Especialidad : Civil

NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACIÓN DE OPERACIONES MINA Y PLANTA PROTOCOLO Nº:

AREA: FECHA:

CODIGO DE FACILIDAD: CONTRATISTA:

PLANOS: HOJA: de

DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO (s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

Instrumento de verificación (equipo, marca, modelo, precisión, No. Serie, etc):

Presición angular: _______________ Precisión lineal: ________________

N° de certificado de calibración: _________________________ Fecha de calibración: ____________ Fecha de vencimiento: _____________

BM referencial (cota y coordenas) : _________________________________________________

Tolerancia en elevación: _____________________ Tolerancia en longitud : ___________________________

COTA Y COORD. NOMINAL COTA Y COORDENADAS REAL COMENTARIOS

UBICACION EN DIFERENCIA RESULT.

ESQUEMA / PLANO ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION ELEV. (m)

LEYENDA DE RESULTADO: C: CONFORME NC: NO CONFORME N/A: NO APLICA

TOPOGRAFO: __________________________________________ Firma : _________________________________

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

APROBACIÓN:

QC Contratista: Supervisor del Contratista: Supervisión GMI: Cliente SHP:

Nombre : Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma: Firma: