Código: FOPECIV - 001

FORMATO
Versión: 2
INSPECCION DE EXCAVACION, RELLENO Y COMPACTACION Fecha: 3/30/2017

NOMBRE DEL PROYECTO: N° DE REGISTRO:

AREA: CLIENTE:

PLANOS: FECHA:

N° DEL SISTEMA: HOJA: DE:

ELEMENTO (s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

EXCAVACION:
. NIVEL SUPERIOR DE TERRENO: m.s.n.m. . PROFUNDIDAD DE EXCAVACION: m

. TALUD DE EXCAVACION: H:V . DIMENSIONES (largo x ancho x altura): mxmxm

NIVELACION CORRECTA: ( SI / NO ) LIBRE DE AGUA: ( SI / NO ) SUPERFICIE FIRME: ( SI / NO )

RELLENO Y COMPACTACION:

. NIVEL DE RELLENO: msnm . MATERIAL DE RELLENO: ( propio - cantera - otro )

. ALTURA A RELLENAR: m . MAX. ESPESOR DE CAPA: m

MARCA DEL EQUIPO: ………………………………………………………………………………………….. MODELO DEL EQUIPO: ……………………………………NUMERO DE SERIE DEL EQUIPO:………………….

NUMERO DE CERTIFICADO CALIBRACION: ………...………...……...…………………… F FECHA DE CALIBRACION: …………….……….…………FECHA DE VENCIMIENTO: ……………...….…....…

NUMERO DE CERTIFICADO CALIBRACION: ………...………...……...…………………… F FECHA DE CALIBRACION: …………….……….…………FECHA DE VENCIMIENTO: ……………...….…....…

22 . COMPACTACION SOLICITADA: % PROCTOR ( STANDARD / MODIFICADO )

. COMPACT. ALCANZADA: % PROCTOR ( STANDARD / MODIFICADO )

. FUNDACION / RELLENO APROBADO ( SI / NO )

INSPECCIONADO POR: FIRMA:_______________________________

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

APROBACION:

QC Ceyca: Supervisor Ceyca: Supervisor Cliente : QA Cliente:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma: Firma: