ANEXO VIII: CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES Y LOS INTEGRANTES DEL GRUPO
FAMILIAR

Yo _____________________________________________________ identificado/a con

D.N.I_____________________, después de haber sido informado/a sobre el

procedimiento de evaluación psicológica y estando de acuerdo, doy consentimiento para

que se realicen las preguntas en relación al suceso por el que acudo a la evaluación, o las

que surjan como parte de la entrevista; así como se me apliquen las pruebas o

instrumentos psicológicos correspondientes.

Firmado digitalmente por

MENDIETA TREFOGLI Ana Maria
Alejandra FAU 20512807411 soft
Motivo: Doy V° B°
Lugar, ___________________ día________ mes ______________ año______
Fecha: 26.03.2021 16:34:02 -05:00

Firma: ______________________________________

Firmado digitalmente por

ALVARADO CORDOVA Ursula
Eliana FAU 20512807411 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 26.03.2021 16:29:37 -05:00

Firmado digitalmente por EGOAVIL

MAYORCA Maria Antonieta FAU
20512807411 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 26.03.2021 16:27:00 -05:00
Impresión dactilar
(I.D)

Firmado digitalmente por CRUZ

LAUREANO Henry Saturnino FAU
20512807411 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 26.03.2021 16:02:16 -05:00

Firmado digitalmente por RIOS

GARCIA Melchora Milagros FAU
20512807411 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 26.03.2021 16:14:27 -05:00

102