DIRECTIVA SANITARIA N°129-MINSA/2021/DG/ESP

DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VACUNACIÓN CONTRA LA COVID-19 EN LA SITUACIÓN DE

EMERGENCIA SANITARIA EN EL PERÚ.

EXPRESIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: sábado 13 de febrero del 2021 Hora: 17: 00

Yo: KARINA ELIZABETH RODRIGUEZ ZUÑIGA, con DNI N°: 40293371 y N° Celular: 949862350

Declaro haber sido informado (a) de los beneficios y los potenciales efectos adversos de la Vacuna contra
la COVID 19 y resueltas todas las preguntas y dudas al respecto, consciente de mis derechos y en forma
voluntaria, en cumplimiento de la Resolución Ministerial N°848-2020/MINSA; SI ( ) NO ( ) doy mi
consentimiento para que el personal de salud, me apliquen la vacuna contra el COVID19.
SI ( ) NO ( ) Tengo comorbilidades que priorizan mi vacunación.

SI ( ) NO ( ) Tengo comorbilidades que contraindican la vacunación.

Firma o huella digital del paciente o Firma y sello del personal de salud que
representante legal informa y toma el consentimiento

DNI N° 40293371 DNI N° ..........................................

REVOCATORIA / DESISTIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO

Fecha: sábado 13 de febrero del 2021 Hora: 17: 00

Firma o huella digital del paciente o Firma y sello del personal de salud que
representante legal informa y toma el consentimiento

DNI N° 40293371 DNI N° ..........................................